BSA: porcentaje del rea de superficie corporal que afectan,

Sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrlisis epidrmica txica (NET) son reacciones

mucocutneas graves, ms comnmente provocadas por medicamentos, que se
caracteriza por una extensa necrosis y desprendimiento de la epidermis.
SJS y TEN se consideran variantes de un continuidad de la enfermedad y se distinguen
principalmente por la gravedad, con base en el porcentaje de superficie corporal
involucrada con ampollas y erosiones
SJS es la condicin menos grave, en el que el desprendimiento de la piel es <10 por
ciento de la superficie del cuerpo. Las membranas mucosas se ven afectados en ms
de 90 por ciento de los pacientes, por lo general en dos o ms sitios distintos (oculares,
oral y genital).
TEN implica desprendimiento> 30 por ciento de la superficie corporal. Las
membranas mucosas estn implicados en la mayora de los casos.
Sndrome de sobreposicin describe pacientes con desprendimiento de la piel de 10
a 30 por ciento de la superficie corporal.
Las estimaciones de la incidencia de sndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrlisis
epidrmica txica (NET), y SJS / TEN gama superposicin de dos a siete casos por
milln de personas por ao.
SSJ es ms comn, superando en nmero a las TEN por tanto como tres casos a uno.
En un gran estudio multinacional de casos y controles incluidos 379 casos de SSJ / NET
y 1505 controles, los siguientes agentes o grupos de agentes fueron ms comnmente
implicados

El alopurinol
anticonvulsivantes aromticos
sulfonamidas antibacterianas
La lamotrigina
La nevirapina
AINE oxicam

References:
Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson
syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333:1600.
Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently
marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol 2008; 128:35.
Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al. ALDEN, an Algorithm for Assessment of
Drug Causality in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis:
Comparison With Case-Control Analysis. Clin Pharmacol Ther 2010; 88:60.
References:
1.

Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or
toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333:1600.

2.

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necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study.
J Invest Dermatol 2008; 128:35.

3.

Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al. ALDEN, an Algorithm for Assessment of Drug

Causality in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Comparison With Case-Control
Analysis. Clin Pharmacol Ther 2010; 88:60.

En los nios, los medicamentos ms frecuentemente asociados con SSJ / NET son
antimicrobianos sulfonamidas, fenobarbital, carbamazepina y lamotrigina. Una
asociacin con acetaminofeno / paracetamol
ETIOPATOGENIA:
Infeccin - infecciones Mycoplasma pneumoniae y citomegalovirus son la siguiente
causa ms comn de SSJ / NET, particularmente en nios.
Otros - causas raras de SSJ / NET incluyen vacunas, enfermedades sistmicas, medio
de contraste, la exposicin qumica externa, hierbas medicinales y alimentos
Los casos de SSJ / NET se han reportado despus del trasplante de mdula sea.
La radioterapia, adems del tratamiento con frmacos antiepilpticos (por ejemplo,
fenitona, fenobarbital, carbamazepina).

La infeccin por VIH - Los pacientes con infeccin por el VIH se han notificado a
tener 100 veces ms riesgo de SSJ / NET que la poblacin general
El mecanismo de dao tisular no se conoce con precisin pero se sugiere una reaccin
inmune citotxica en contra de los queratinocitos que expresan antgenos de HSV o de
diversos medicamentos, que podran actuar como haptenos provocando antigenicidad
de los queratinocitos y generar reaccin que da por resultado apoptosis de
queratinocitos por efecto de los CD8 intraepiteliales.
Granulisina - granulisina es una protena citoltica producida y secretada por
linfocitos T citotxicos, clulas asesinas naturales (NK), y NK / T clulas.
Tanto el lquido y clulas de SJS / TEN obtenido de ampollas del paciente demostr
citotoxicidad cuando se incubaron con los queratinocitos, el efecto se redujo por el
agotamiento de granulisina.
Los niveles de granulisina en lquido de la ampolla estn correlacionados con la
gravedad de la enfermedad.
Adems, la inyeccin de granulisina de las ampollas del paciente en la piel del ratn
caus la formacin de ampollas y necrosis dependiente de la dosis.
El mecanismo mediante el cual los linfocitos T citotxicos y las clulas asesinas
naturales son estimulados para liberar granulisina es desconocida.
Los resultados de un estudio sugieren que la interaccin entre el CD94 /
NKG2C receptor en linfocitos T citotxicos y HLA-E, una molcula de MHC de clase Ib,
expresado por los queratinocitos en pacientes con SJS o TEN, puede promover la
degranulacin.

PRESENTACIN CLNICA
Prdromo - Fiebre, a menudo superior a 39 C (102,2 F), y similares a la gripe
sntomas preceden por uno a tres das el desarrollo de lesiones mucocutneas
La fotofobia y conjuntival picazn o ardor y dolor al tragar pueden ser los primeros
sntomas de afectacin de la mucosa.
Malestar general, mialgias, artralgias y estn presentes en la mayora de los pacientes.
Los signos y sntomas que deben alertar al clnico sobre la posibilidad de StevensJohnson / sndrome txico necrlisis epidrmica (SSJ / NET) incluyen fiebre> 38 C
(100,4 F), mucositis, sensibilidad de la piel, y ampollas
Las lesiones cutneas - Placas circulares u ovales como una papula eritematosa o
vesicula que desarrolla un halo de eritema rodeado por una zona palida con un halo
externo de eritema tiro al blanco
De tamao variable y tienden a coallescer formando reas circinadas
Puede haber ampollamiento con zonas denudadas evidentes
sanguneas principalmente en mucosas orales o vulvalres.

que forman costras

La afeccin renal, hematuria y clulas epiteliales en orina (necrosis tubular aguda)

Muchos casos de SSJ / NET pueden presentar eritema difuso.

L.

La piel es a menudo sensible al tacto y el dolor de la piel puede ser prominente y fuera
de proporcin con los hallazgos cutneos.
Las lesiones comienzan en la cara y el trax antes de extenderse a otras reas y se
distribuyen simtricamente
El cuero cabelludo es tpicamente perdon, y palmas y plantas rara vez se involucr
A medida que la enfermedad progresa, vesculas y bullas forma y en cuestin de das
la piel comienza a desprenderse.
La epidermis necrtica se desprende como papel mojada y deja extensas zonas
denudadas
Signo Nikolsky puede ser positivo.

El signo Asboe-Hansen o "seal de propagacin bulla" (una extensin lateral de bullas

con presin)

Lesiones mucosas - la participacin de la mucosa se produce en aproximadamente

el 90 de los casos de SSJ / NET y puede preceder o seguir a la erupcin de la piel
Costras y erosiones dolorosas pueden ocurrir en cualquier superficie de la mucosa
Oral - La mucosa oral y el borde bermelln estn casi invariablemente involucrados,
con erosiones hemorrgicas dolorosas cubiertas con una membrana de color blanco
grisceo

Conducen a la
deshidratacin.

ingesta

oral

deteriorada

con

la

consecuente

desnutricin

Ocular - Ocular participacin se presenta en aproximadamente el 80 por ciento de los

pacientes. El cambio ms comn en los ojos es una conjuntivitis severa con una
secrecin purulenta

Ulceracin de la crnea es frecuente, y puede ocurrir uvetis anterior o panoftalmitis. El

dolor y fotofobia acompaan sntomas.
Urogenital - La uretritis se desarrolla en un mximo de dos tercios de los pacientes,
y puede conducir a la retencin urinaria. Erosiones genitales son frecuentes.
Vaginitis erosiva y ulcerativa, bullas vulvar y vaginal sinequias, y puede dar lugar a
secuelas anatmicas a largo plazo. Estos incluyen labial y adherencias vaginales y
estenosis, chorro urinario obstruido y retencin urinaria, cistitis recurrente, o
hematocolpos.
Las anormalidades de laboratorio - anomalas hematolgicas, en particular la
anemia y linfopenia, son comunes
La eosinofilia es inusual; neutropenia est presente en alrededor de un tercio de los
pacientes, y se correlaciona con un mal pronostico.
CURSO CLINICO La fase aguda de Stevens-Johnson / sndrome txico necrlisis epidrmica (SSJ /
NET) tiene una duracin de 8 a 12 das y se caracteriza por fiebre persistente, la
participacin de la membrana mucosa grave y descamacin epidrmica que se pueden
generalizar y dar lugar a grandes, reas dolorosas de la piel desnuda.
Reepitelizacin puede comenzar despus de varios das, y por lo general requiere de
dos a cuatro semanas
Complicaciones.
Fase aguda - prdida masiva de fluidos a travs de la piel desnuda, desequilibrio
electroltico, shock hipovolmico con insuficiencia renal, bacteriemia, resistencia a la
insulina, el estado hipercatablico, y el sndrome de disfuncin orgnica mltiple.

Infeccin bacteriana. Sepsis y shock sptico, lo ms a menudo causada

por S. aureus y P. aeruginosa, son la principal causa de muerte en estos pacientes
Las complicaciones pulmonares (por ejemplo, neumona, neumonitis intersticial) son
frecuentes.
Los sntomas de presentacin incluyen tos y la frecuencia respiratoria elevada.
Vigilancia clnica estricta es necesaria para estos pacientes, debido al riesgo de
progresin a sndrome de distrs respiratorio agudo.
Las complicaciones gastrointestinales pueden resultar de necrosis epitelial del esfago,
el intestino delgado o el colon. La diarrea, melena, pequeas ulceraciones intestinales,
perforacin del colon y el intestino invaginacin intestinal se han reportado en algunos
pacientes .
El pronstico de los pacientes individuales puede ser evaluada rpidamente en las
primeras etapas de la enfermedad mediante la aplicacin de un sistema de puntuacin
pronstica llamada SCORTEN, basado en siete variables clnicas y de laboratorio

Histopatologa.
Arquetipo de la dermatitis de interfase de tipo vacuolar.
Infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular e intersticial, superficial, que
borra la interfase dermoepidrmica, con exocitosis, espongiosis y
vacuolacin, necrosis de queratinocitos aislados que pueden dar amplias
zonas necrticas de epidermis, se pueden formar ampollas o vesculas.
EVALUACIN DEL PACIENTE Y DIAGNSTICO
Los hallazgos clnicos e historia - No hay criterios diagnsticos universalmente
aceptados de sndrome de Stevens-Johnson / sndrome txico necrlisis epidrmica (SSJ
/ NET),
A pesar de estas limitaciones, el diagnstico de SJS o TEN sera apropiado en un
paciente con las siguientes caractersticas clnicas:
Una historia sugerente de la exposicin al frmaco o enfermedad. La exposicin al
frmaco comnmente precede a la aparicin de los sntomas por una a cuatro semanas
(promedio de 14 das), pero puede resultar en la reexposicin inicio de los sntomas en
tan poco como 48 horas
Un prdromo de enfermedad febril aguda de comienzo y malestar
Lesiones en tiro al blanco o eritema difuso que progresan a vesculas y bullas
signo de Nikolsky positivo y / o "signo propagacin bulla"
lesin ocular, oral, y / o mucositis genitales con erosiones mucosas dolorosas
La necrosis y desprendimiento de la epidermis de grado variable
Biopsia de piel - biopsia de piel para su examen histopatolgico de rutina y de
inmunofluorescencia directa,
En las primeras etapas de la enfermedad, los queratinocitos apoptticos se encuentran
dispersos en la capa basal de la epidermis y hay un infiltrado inflamatorio perivascular
mononuclear en la dermis papilar compuesto principalmente de linfocitos T
Este infiltrado no es diagnstico, y puede ser visto en una amplia variedad de
condiciones, incluyendo un sencillo exantema inducido por frmacos.
A medida que las lesiones progresan, bullas subepidrmico franca desarrollar, con
necrosis grosor epidrmico completo. La inmunofluorescencia directa es siempre
negativa.

Dx diferencial:
El eritema multiforme - El eritema multiforme generalmente se presenta con
lesiones diana tpicos, atpicos o lesiones targetoid planteadas que se encuentran
predominantemente en las extremidades

pustulosis exantemtica aguda generalizada - Los casos graves de pustulosis

exantemtica aguda generalizada puede ser difcil de diferenciar de SSJ / NET
Tpicamente desarrolla dentro de unos pocos das de la exposicin al frmaco
responsable, con mayor frecuencia un antibitico betalactmico, y se resuelve sin
tratamiento en una o dos semanas despus de la interrupcin del tratamiento.

sndrome de la piel
epidermoltica producidas
los recin nacidos y los
rpidamente
por
el

escaldada por estafilococos - causado por toxinas

por ciertas cepas de estafilococos y por lo general se ve en
nios pequeos. Presenta eritema generalizado seguido
desarrollo
de
ampollas
flcidas
y
descamacin

pnfigo paraneoplsico - pnfigo paraneoplsico es un trastorno poco comn que

puede representar a la presentacin inicial de un tumor maligno o producirse en un
paciente con un proceso neoplsico conocido, como el linfoma no Hodgkin en adultos o
la enfermedad de Castleman en nios. Los pacientes pueden desarrollar una
enfermedad mucocutnea grave con ocular y ampollas orales y lesiones en la piel

Tratamiento:
hospitalizarlo de preferencia en una Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de
Quemados para proporcionar manejo integral temprano.
El transporte hacia las mismas debe realizarse evitando el traumatismo de la piel.
Suspensin temprana de medicamentos no destinados a sostener una funcin vital
Uso de camas fluidificadas
nutricin enteral hipercalrica e hiperprotica mediante una sonda de silicona