Incident 1

Bellingham, WA Two Caucasian males, aged 17 and 19 years, obtained

dextromethorphan over the internet for recreational use. They were discovered
dead in the bedroom of the 17-year-old following a sleepover. There was no
external evidence of trauma to either victim. A clear Ziploc bag of white
powdered material labeled dextromethorphan Hbr 100 grams, not for human
use was discovered in proximity to the bodies (approximately 47/100 g
residual), in addition to several empty cans of taurinecontaining sports drinks. No
additional drugs or drug paraphernalia were recovered. Interviews with friends
and family of the 17-year-old reported that the drug was obtained over the
internet from a company identified as Omega Fine Chemicals, Chemical API
and that the decedents had previously experimented with dextromethorphan for
recreational purposes on multiple occasions. Their use began with consumption
of overthe-counter cold medications, and escalated over time to the bulk powder
formulation. The purchase was made by a third party teen with payment by
credit card in the amount of $205. Law enforcement investigation suggested that
the decedents had obtained a large quantity of drug for potential distribution at
the local high school which the boys attended. They reportedly repackaged the
powder into gelatin capsules obtained at a local health food store. At least three
additional non-fatal overdoses, two of which resulted in documented emergency
room treatment, were linked to the repackaged product. Complete forensic
autopsies were conducted on both subjects. The autopsy results revealed two
healthy individuals with non-specific but common findings associated with an
opiate-type overdose: pulmonary edema, cerebral edema, presence of frothy
foam in oropharynx and major airways, and no signs of trauma or antecedent
natural disease. Heart blood was obtained due to extensive intravascular
postmortem coagulation. No residual capsules or pill fragments were present in
gastric contents. No identifiable powder was present in the nose to suggest
insufflation, and no intravenous puncture sites were identified. The
dextromethorphan is presumed to have been ingested orally. The cause of death
was established for the subjects based upon scene investigation, complete
forensic autopsies, and corroborating postmortem toxicology performed on
central whole blood. Toxicology revealed a heart blood dextromethorphan
concentration of 3230 g/L in the 17- year-old. The 19-year-old had heart blood
concentrations of 1890 g/L dextromethorphan and 20 g/L diphenhydramine.
Both individuals tested positive for the presence of cannabinoids by
immunoassay. The cause of death in both cases was determined to be acute
dextromethorphan intoxication, and the manner of death was ruled accidental in
nature. The absence of other significant drugs in these cases provides a useful
index of the potential lethal threshold for dextromethorphan.
Incident 2Danville, VA A third dextromethorphan death occurred in Danville, VA
and was linked to the same internet supplier of dextromethorphan. This 19-yearold male was known to be up late doing drugs. He was known to be asleep at
4:00 a.m., and at 11:00 a.m. he was heard snoring loudly. He was found on the
floor unresponsive at 2:45 p.m. An emergency 911 call was made, and he was
pronounced dead at 3:33 p.m. The only significant pathology finding in this

otherwise healthy teenager was pulmonary edema. He had dextromethorphan

concentrations of 1300 g/L in iliac blood, 700 g/L in vitreous humor, 19,000
g/kg in liver, and > 20,000 g/L in urine. The blood also tested positive for
alprazolam (< 10 g/L) and qualitatively positive for dextrorphan. The cause of
death was drug toxicity, dextromethorphan, and the manner of death was
accidental.
Incident 3Cape Coral, FL Two 19-year old-males were found dead in Cape Coral,
FL. They had iliac blood dextromethorphan concentrations of 950 and 3080 g/L.
In addition, these males combined the dextromethorphan purchased over the
internet from the same supplier as incidents 1 and 2, with the over-the-counter
medications Benadryl (diphenhydramine) and Robitussin HL. The postmortem
iliac blood diphenhydramine concentrations were 264 and 238 g/L (normal
therapeutic range of 3050 g/L). These individuals also had complete forensic
autopsies, and postmortem studies revealed no underlying natural disease
processes. Both individuals had heavy, wet, congested lungs. The cause of death
for both individuals was determined to be drug intoxication by ingestion of
dextromethorphan and diphenhydramine. One additional teenage male in Cape
Coral, FL survived the hyperdosing of dextromethorphan and diphenhydramine.
He informed the police that he became ill soon after ingesting the medications
and subsequently vomited. In addition, he was an estimated 70 pounds heavier
than his 2 friends who died. The surviving teenager told police that he had
purchased the powdered dextromethorphan on an internet website on multiple
occasions and had abused the same amount of medication in the past without ill
side effects. All three incidents and all five deaths were linked to the same
internet supplier of dextromethorphan, Chemical API, a chemical resale
company in Indianapolis, IN. The two men from Indianapolis who operated the
website bought the drug in bulk from India, repacked it, and sold it over the
internet. They later plead guilty to 3 counts of introduction of misbranded drugs
into interstate commerce and were sentenced to 77 months imprisonment (5).
The individual in VA who ordered the drug and provided it to the teenager who
died was convicted of involuntary manslaughter (6).

Insiden 1Bellingham, WA Dua laki-laki Kaukasia, berusia 17 dan 19 tahun, diperoleh

dekstrometorfan melalui internet untuk digunakan rekreasi. Mereka ditemukan
tewas di kamar tidur dari berusia 17-tahun berikutnya menginap. Tidak ada bukti
eksternal trauma korban baik. Sebuah kantong plastik yang jelas dari bahan
bubuk putih berlabel "dekstrometorfan Hbr 100 gram, tidak untuk digunakan

manusia" ditemukan di dekat dengan tubuh (sekitar 47/100 g residu), di samping

beberapa kaleng kosong dari taurin minuman olahraga yang mengandung. Tidak
ada obat tambahan atau kepemilikan obat itu ditemukan. Wawancara dengan
teman dan keluarga dari pemain berusia 17 tahun melaporkan bahwa obat itu
diperoleh melalui internet dari perusahaan yang diidentifikasi sebagai "Omega
Fine Chemicals, Kimia API" dan bahwa orang yang mati sebelumnya
bereksperimen dengan dekstrometorfan untuk tujuan rekreasi pada beberapa
kesempatan. Penggunaannya mulai dengan konsumsi lebih dari the-counter obat
dingin, dan meningkat dari waktu ke waktu untuk formulasi bubuk massal.
Pembelian tersebut dilakukan oleh remaja pihak ketiga dengan pembayaran
dengan kartu kredit dalam jumlah $ 205. Investigasi penegakan hukum
menyarankan bahwa dari orang yang mati telah memperoleh sejumlah besar
obat untuk distribusi potensial di sekolah menengah setempat yang dihadiri
anak-anak. Mereka dilaporkan dikemas ulang bubuk ke dalam kapsul gelatin
yang diperoleh di toko makanan kesehatan setempat. Setidaknya tiga overdosis
non-fatal tambahan, dua di antaranya mengakibatkan didokumentasikan
pengobatan gawat darurat, yang terkait dengan produk dikemas ulang. Otopsi
forensik selesai dilakukan pada kedua mata pelajaran. Hasil otopsi
mengungkapkan dua individu yang sehat dengan temuan non-spesifik tetapi
umum yang terkait dengan candu-jenis overdosis: edema paru, edema serebral,
kehadiran busa berbusa di orofaring dan saluran udara utama, dan tidak ada
tanda-tanda trauma atau penyakit alami yg di. Jantung darah diperoleh karena
luas intravaskular postmortem koagulasi. Tidak ada kapsul sisa atau fragmen pil
hadir dalam isi lambung. Tidak ada bubuk diidentifikasi hadir di hidung untuk
menyarankan insuflasi, dan tidak ada situs tusukan intravena diidentifikasi.
Dextromethorphan yang dianggap telah tertelan secara lisan. Penyebab
kematian didirikan untuk mata pelajaran berdasarkan adegan investigasi, otopsi
forensik yang lengkap, dan menguatkan toksikologi postmortem dilakukan pada
darah sentral seluruh. Toksikologi mengungkapkan hati konsentrasi
dekstrometorfan darah 3230 mg / L pada tahun 17- berusia. 19 tahun memiliki
konsentrasi darah jantung 1890 mg / L dekstrometorfan dan 20 mg / L
diphenhydramine. Kedua orang dinyatakan positif kehadiran cannabinoids oleh
immunoassay. Penyebab kematian di kedua kasus bertekad untuk menjadi
intoksikasi akut dekstrometorfan, dan cara kematian diperintah kecelakaan di
alam. Tidak adanya obat penting lainnya dalam kasus ini memberikan indeks
berguna potensi ambang batas mematikan untuk dekstrometorfan.
Insiden 2-Danville, VA A kematian dekstrometorfan ketiga terjadi di Danville, VA
dan dikaitkan dengan pemasok internet sama dekstrometorfan. Ini laki-laki 19
tahun dikenal sebagai "obat melakukan" terlambat. Dia dikenal tertidur pukul
4:00, dan pada jam 11:00 ia mendengar mendengkur keras. Dia ditemukan di
lantai responsif pada 02:45 Sebuah darurat 911 panggilan dibuat, dan ia
dinyatakan meninggal pada 3:33 Satu-satunya temuan patologi yang signifikan
dalam remaja sehat ini edema paru. Dia memiliki konsentrasi dekstrometorfan
1300 mg / L dalam darah iliaka, 700 mg / L di humor vitreous, 19.000 mg / kg
dalam hati, dan> 20.000 mg / L dalam urin. Darah juga dinyatakan positif
alprazolam (<10 mg / L) dan kualitatif positif bagi dextrorphan. Penyebab

kematian adalah keracunan obat, dekstrometorfan, dan cara kematian adalah

kecelakaan.
Insiden 3-Cape Coral, FL Dua berusia 19 tahun-laki ditemukan tewas di Cape
Coral, FL. Mereka memiliki konsentrasi dekstrometorfan darah iliaka dari 950 dan
3080 mg / L. Selain itu, laki-laki ini dikombinasikan dengan dextromethorphan
dibeli melalui internet dari pemasok yang sama seperti insiden 1 dan 2, dengan
over-the-counter obat Benadryl (diphenhydramine) dan Robitussin HL.
Konsentrasi diphenhydramine darah iliaka postmortem adalah 264 dan 238 mg /
L (kisaran terapeutik normal 30-50 mg / L). Individu-individu juga memiliki otopsi
forensik yang lengkap, dan studi postmortem mengungkapkan tidak ada proses
penyakit yang mendasarinya alami. Kedua individu memiliki berat, basah, sesak
paru-paru. Penyebab kematian baik untuk individu bertekad untuk menjadi obat
keracunan oleh konsumsi dekstrometorfan dan diphenhydramine. Satu laki-laki
remaja tambahan di Cape Coral, FL selamat hyperdosing dari dekstrometorfan
dan diphenhydramine. Ia memberitahu polisi bahwa ia jatuh sakit setelah
menelan obat dan kemudian muntah. Selain itu, ia diperkirakan 70 lebih berat
dari teman-temannya 2 yang meninggal. Remaja yang masih hidup mengatakan
kepada polisi bahwa ia telah membeli bubuk dekstrometorfan di sebuah situs
internet pada beberapa kesempatan dan telah menyalahgunakan jumlah yang
sama dari obat di masa lalu tanpa efek samping sakit. Semua tiga insiden dan
semua lima kematian terkait dengan pemasok internet sama dekstrometorfan,
"Kimia API", sebuah perusahaan penjualan kimia di Indianapolis, IN. Dua orang
dari Indianapolis yang dioperasikan website membeli obat dalam jumlah besar
dari India, dikemas ulang itu, dan menjualnya melalui internet. Mereka kemudian
mengaku bersalah 3 tuduhan pengenalan obat misbranded ke perdagangan
antarnegara dan dijatuhi hukuman 77 bulan penjara (5). Individu dalam VA yang
memerintahkan obat dan diberikan kepada remaja yang meninggal dihukum
karena pembunuhan disengaja (6).

Discussion Clinical signs and symptoms of dextromethorphan intoxication are

reported by users after having ingested doses of 100400 mg and include
euphoria, laughing, stupor, and hyperexcitability. In mild to moderate
intoxication, mydriasis, nystagmus, diaphoresis, nausea, and vomiting are
documented. With increasing dosage, intoxication becomes more severe and is
associated with hallucinations, delusions, a plodding ataxic gait (described by
users as zombie-like walking), agitation, and extreme somnolence. With more
intensive usage (~6001500 mg), abusers may experience a dissociative
psychotic state with hallucinations, delusions, paranoia, coma, and death. Toxic
effects from supratherapeutic dosing include a racing, irregular heartbeat;
seizures; serotonin syndrome; hyperthermia; and rhabdomyolysis (14,79).
Dextromethorphan is a non-controlled drug, structurally related to the opiate
codeine, with which it shares its antitussive properties. But, unlike codeine, it has
no opiate-like analgesic activity. It is the principal active ingredient in many
multisymptom cough and cold preparations, many of which additionally contain
an analgesic (acetaminophen, aspirin), decongestant (phenylephrine,

pseudoephedrine), antihistamine (chlorpheniramine, brompheniramine,

pheniramine), and/or the expectorant/mucolytic agent guafenesin. Some the
many popular brand name product families of which dextromethorphan is a
constituent are Robitussin, Coricidin, Alkaseltzer, Benylin, Dimetapp, Triaminic,
and Theraflu. It is also periodiJournal of Analytical Toxicology, Vol. 33, March 2009
100 cally available over the internet via chemical resellers. Drug culture websites
promoting dextromethorphan awareness are careful to point out the dangers of
using formulations compounded with other sedatives, most notably
chlorpheniramine, which contribute to its toxicity (3,4,10). Dextromethorphan is
the d-isomer of 3-methoxy-N-methyl-methorphinan. The lisomer,
levomethorphan, is a prodrug for the potent analgesic levorphanol (the lanalogue of the dextromethorphan metabolite dextrorphan). When the
stereochemical identity of the drug is in question, a chiral analysis should be
considered. Separation of the enantiomers has been demonsrated by capillary
electrophoresis on cyclodextrin phases (11,12). Dextromethorphan is
metabolized via CYP2D6 to dextrorphan and via CYP3A4/5 to 3methoxymorphinan, which is further oxidized to 3-OH-morphinan (13).
Approximately 20% of the dextrorphan is conjugated as the glucuronide
metabolite, and 80% is free. Both dextromethorphan and dextrorphan are NMDA
receptor antagonists. Dextrorphan has greater NMDA antagonist activity allowing
it to bind more readily to the PCP1 receptor of the NMDA receptor complex (14).
NMDA receptor binding is responsible for the hallucinogenic and dissociative
effects of phencyclidine and ketamine and most likely accounts for the
hallucinogenic and dissociative effects of dextromethorphan and dextrorphan.
Genetic polymorphism of CYP2D6 exists with about 10% of the Caucasian
population being poor metabolizers of 2D6 substrates like dextromethorphan
(13). Because both dextromethorphan and dextrorphan exhibit PCP1 binding,
both extensive and poor metabolizers of dextromethorphan will likely experience
the dissociative and hallucinogenic effects of the drug if the dose is sufficiently
high. Inhibitors of CYP2D6 such as amitriptyline may increase blood
concentrations of dextromethorphan with corresponding toxicity (15). Both
dextromethorphan and dextrorphan have sigma agonist activity, contributing to
the increased muscle tension, tachycardia, tachypnea, and mydriasis often
identified in recreational dextromethorphan users. The sigma activity is also
linked to motor function (16), and there is speculation that this link may be
involved in the peculiar plodding gait (zombie walking, sea legs, or robo
shuffle) often reported in dextromethorphan intoxication (7). Dextromethorphan
and dextrorphan also both inhibit reuptake of serotonin, and have competitive
5HT1 agonist activity, creating the potential for interaction with selective
serotonin reuptake inhibitors such as paroxetine (17) and fluoxetine (18), and the
commonly co-ingested antihistamines chlorpheniramine and, to a lesser extent,
diphenhydramine (19). Overdosing or co-ingestion of drugs with serotonergic
effects can lead to serotonin syndrome, a life-threatening condition diagnosed by
the presence of serotonergic agents and the presence of at least three of the
following symptoms: mental status change, agitation, myoclonus, hyperreflexia,
diaphoresis, shivering, tremor, diarrhea, incoordination, and fever (20). The
serotonergic properties of all other co-ingested drugs should be considered when

evaluating a potential dextromethorphan death. Some literature suggests the

possibility of bromide toxicity resulting from ingestion of dextromethorphan in its
common hydrobromide salt form. However, in one reported overdose case where
this was investigated, bromide concentrations were not elevated (21). Normal
antitussive use of dextromethorphan requires doses of 2030 mg up to four
times a day in divided doses, for a total daily dose of 90120mg, although some
users may administer higher doses for cough relief. A single acute oral dose of
dextromethorphan (60 mg) resulted in average peak plasma concentrations at
2.1 h of 5.2 g/L for dextromethorphan and 879 g/L for conjugated dextrorphan
(22). Individuals ingesting 30 mg of dextromethorphan four times daily for seven
days achieved peak plasma concentrations of 2.4 g/L (range 0.55.9 g/L) in
rapid metabolizers and 207 g/L (182231 g/L) in poor metabolizers (23).
Therapeutic use of dextromethorphan is generally not detected in routine
toxicology screening. The drug has very low cross-reactivity on opiate or PCP
immunoassays, and an analytical cut-off concentration of 20 g/L has been
recommended for laboratories performing drug impaired driver testing (24). A
specific ELISA assay for dextromethorphan is available (25). The presence of
dextromethorphan is an incidental finding in many polydrug deaths and is
usually within normal therapeutic concentrations. Drug concentrations in forensic
casework are typically reported in whole blood as it was in these cases. The
whole blood-to-plasma ratio for dextromethorphan in humans has not been
established, but it has been reported as 1.76:1 in rats (26), so the corresponding
plasma concentrations in the subjects reported here may be as little as 0.57
times the reported whole blood concentrations. Median whole blood
dextromethorphan concentrations of 51 g/L (range 51800 g/L) have been
reported in impaired drivers in Wisconsin (27). A series of five drivers with
documented abuse histories of recreational dextromethorphan abuse in
Washington State had a median concentration of 790 g/L (range 4701220
g/L) after consumption of up to 1500 mg of dextromethorphan (28). In many of
these cases, other drugs compounded with dextromethorphan in cough and flu
preparations were also present, most notably the sedating antihistamine
chlorpheniramine. Only a limited number of deaths have been attributed
specifically to dextromethorphan. Kintz and Mangin (29) reported an adult
suicidal poisoning with dextromethorphan and terfenadine. Blood toxicology
results showed a dextromethorphan concentration of 5090 g/L, total
dextrorphan concentration of 1400 g/L, and the antihistamine terfenadine at a
concentration of 7200 g/L. The terfenadine concentration is highly elevated and
undoubtedly contributed to this death. Rammer et al. (30) reported two deaths
with blood dextromethorphan concentrations. The first, a suicidal ingestion by an
18-year-old woman, had blood dextromethorphan and dextrorphan
concentrations of 9200 and 2900 g/L, respectively. The second had blood
dextromethorphan and dextrorphan concentrations of 3300 and 1500 g/L,
respectively. Yoo et al. (31) reported nine combined dextromethorphan and
zipeprol deaths with a median dextromethorphan concentration of 1800 g/L
(range from 1100 to 18,000 g/L); however, in all but the 18,000 g/L
dextromethorphan case, the zipeprol concentrations alone appeared high
enough to account for death. Dextromethorphan-related deaths are also reported

in the Journal of Analytical Toxicology, Vol. 33, March 2009 101 Journal of
Analytical Toxicology, Vol. 33, March 2009 pediatric literature, usually involving
infants (less than 1 year old). In these cases, multiple drugs are typically present
as a result of inappropriately large doses of cough or flu preparations for the
child for therapy or sedation. Boland et al. (32) reported the death of a twomonth old infant with brompheniramine (400 g/L), ephedrine (14,000 g/L), and
dextromethorphan (500 g/L), and Marinetti et al. (33) reported six infant deaths
with dextromethorphan present in concentrations ranging from 30 to 550 g/L.
The cause of death in four of these cases was certified as multiple drug
intoxication. The acute doses reported by the user community for the
dissociative, hallucinogenic drug experience with dextromethorphan [1501500
mg or more (3,4)] are well above the normal recommended antitussive dose and
will result in blood concentrations well in excess of therapeutic values. Severe
toxicity associated with dextromethorphan abuse was documented in the case of
a 15-year-old boy who ingested 600 mg (300 mg in the evening and 300 mg in
the morning for a total of 9.7 mg/kg), resulting in seizures, mydriasis, nystagmus,
cyanosis, and apnea, although blood drug concentrations were not reported (34).
The deaths reported here were all of otherwise healthy males in their late teens.
Each had some history of abusing dextromethorphan and was taking large
amounts of the drug specifically for its intoxicating/hallucinogenic effects. The
blood dextromethorphan concentrations were all in excess of 950 g/L, which
suggests a lower threshold for lethality than previously reported cases. The
principal findings in each case were of heavy congested lungs, a common finding
in drug overdose deaths. None of the deaths was witnessed, so the
symptomology necessary to diagnose serotonin syndrome was not documented;
however, that, and generalized CNS depression, are the most likely mechanisms
of death. As was true in this case, sale or distribution of a drug for illicit use that
results in the death of another creates liability for the provider and may lead to
criminal prosecution.
http://jat.oxfordjournals.org/content/33/2/99.full.pdf

Diskusi tanda dan gejala keracunan dekstrometorfan klinis dilaporkan oleh

pengguna setelah tertelan dosis 100-400 mg dan termasuk euforia, tertawa,
pingsan, dan hyperexcitability. Dalam ringan sampai sedang mabuk, midriasis,
nystagmus, diaphoresis, mual, dan muntah didokumentasikan. Dengan
meningkatnya dosis, keracunan menjadi lebih parah dan berhubungan dengan
halusinasi, delusi, gaya berjalan lamban ataxic (digambarkan oleh pengguna
sebagai "zombie-seperti berjalan"), agitasi, dan mengantuk ekstrim. Dengan
penggunaan yang lebih intensif (~ 600-1500 mg), pelaku mungkin mengalami
keadaan psikotik disosiatif dengan halusinasi, delusi, paranoia, koma, dan
kematian. Efek toksik dari dosis supratherapeutic termasuk balap, denyut
jantung tidak teratur; kejang; sindrom serotonin; hipertermia; dan
rhabdomyolysis (1-4,7-9). Dekstrometorfan adalah non-dikendalikan obat,
struktural terkait dengan kodein opiat, dengan saham yang sifat antitusif nya.
Tapi, tidak seperti kodein, ia tidak memiliki aktivitas analgesik opiat-seperti. Ini

adalah bahan aktif utama di banyak multisymptom batuk dan dingin persiapan,
banyak yang tambahan mengandung analgesik (asetaminofen, aspirin),
dekongestan (fenilefrin, pseudoefedrin), antihistamin (klorfeniramin,
brompheniramine, pheniramine), dan / atau ekspektoran yang / mukolitik agen
guafenesin. Beberapa banyak keluarga produk nama merek yang populer yang
dekstrometorfan adalah konstituen yang Robitussin, Coricidin, Alkaseltzer,
Benylin, Dimetapp, Triaminic, dan Theraflu. Hal ini juga periodiJournal Analytical
Toxicology, Vol. 33, Maret 2009 100 Cally tersedia melalui internet melalui
reseller kimia. Situs budaya obat mempromosikan kesadaran dekstrometorfan
berhati-hati untuk menunjukkan bahaya menggunakan formulasi diperparah
dengan obat penenang lain, terutama klorfeniramin, yang berkontribusi terhadap
toksisitas (3,4,10). Dekstrometorfan adalah d-isomer dari 3-metoksi-N-methylmethorphinan. The lisomer, levomethorphan, adalah prodrug untuk antalgin
analgesik kuat (l-analog dari metabolit dextrorphan dekstrometorfan). Ketika
identitas stereokimia obat dipertanyakan, analisis kiral harus dipertimbangkan.
Pemisahan enansiomer telah Demonsrated oleh elektroforesis kapiler pada fase
siklodekstrin (11,12). Dekstrometorfan dimetabolisme melalui CYP2D6 untuk
dextrorphan dan melalui CYP3A4 / 5-3-methoxymorphinan, yang selanjutnya
dioksidasi menjadi 3-OH-morphinan (13). Sekitar 20% dari dextrorphan yang
terkonjugasi sebagai metabolit glukuronat, dan 80% gratis. Kedua
dekstrometorfan dan dextrorphan adalah antagonis reseptor NMDA. Dextrorphan
memiliki aktivitas antagonis NMDA yang lebih besar memungkinkan untuk
mengikat lebih mudah untuk reseptor PCP1 kompleks reseptor NMDA (14).
Reseptor NMDA mengikat bertanggung jawab atas efek halusinogen dan
disosiatif dari phencyclidine dan ketamin dan kemungkinan besar account untuk
efek halusinogen dan disosiatif dari dekstrometorfan dan dextrorphan.
Polimorfisme genetik CYP2D6 ada dengan sekitar 10% dari populasi Kaukasia
menjadi metabolisme miskin 2D6 substrat seperti dekstrometorfan (13). Karena
kedua dekstrometorfan dan pameran dextrorphan PCP1 mengikat, baik
metabolisme luas dan miskin dekstrometorfan kemungkinan akan mengalami
efek disosiatif dan halusinogen obat jika dosisnya cukup tinggi. Inhibitor CYP2D6
seperti amitriptyline dapat meningkatkan konsentrasi darah dari
dekstrometorfan dengan toksisitas (15) yang sesuai. Kedua dekstrometorfan dan
dextrorphan memiliki aktivitas agonis sigma, memberikan kontribusi untuk
ketegangan meningkat otot, takikardia, takipnea, dan midriasis sering
diidentifikasi pada pengguna dekstrometorfan rekreasi. Kegiatan sigma juga
terkait dengan fungsi motorik (16), dan ada spekulasi bahwa link ini mungkin
terlibat dalam aneh lamban kiprah ("zombie berjalan", "kaki laut", atau "robo
shuffle") sering dilaporkan di keracunan dekstrometorfan (7). Dekstrometorfan
dan dextrorphan juga baik menghambat reuptake serotonin, dan memiliki
aktivitas 5HT1 agonis kompetitif, menciptakan potensi interaksi dengan selective
serotonin reuptake inhibitor seperti paroxetine (17) dan fluoxetine (18), dan
antihistamin klorfeniramin umum bersama-tertelan dan, untuk pada tingkat lebih
rendah, diphenhydramine (19). Overdosis atau co-konsumsi obat dengan efek
serotonergik dapat menyebabkan sindrom serotonin, suatu kondisi yang
mengancam jiwa didiagnosis dengan kehadiran agen serotonergik dan kehadiran
setidaknya tiga dari gejala berikut: status mental berubah, agitasi, mioklonus,

hiperrefleksia, diaphoresis, menggigil, tremor, diare, inkoordinasi, dan demam

(20). Sifat serotonergik dari semua obat co-tertelan lainnya harus
dipertimbangkan ketika mengevaluasi kematian dekstrometorfan potensial.
Beberapa literatur menunjukkan kemungkinan toksisitas bromide yang dihasilkan
dari mengkonsumsi dekstrometorfan dalam bentuk garam hidrobromida umum
nya. Namun, dalam satu kasus overdosis di mana dilaporkan ini diselidiki,
konsentrasi bromida tidak meningkat (21). Penggunaan antitusif normal
dekstrometorfan membutuhkan dosis 20-30 mg hingga empat kali sehari dalam
dosis terbagi, untuk dosis total harian 90-120mg, meskipun beberapa pengguna
mungkin mengatur dosis yang lebih tinggi untuk bantuan batuk. Sebuah dosis
oral akut tunggal dekstrometorfan (60 mg) mengakibatkan konsentrasi plasma
puncak rata 2,1 jam dari 5,2 mg / L untuk dekstrometorfan dan 879 mg / L untuk
dextrorphan terkonjugasi (22). Individu menelan 30 mg dekstrometorfan empat
kali sehari selama tujuh hari mencapai konsentrasi plasma puncak 2,4 mg / L
(kisaran 0,5-5,9 mg / L) di metabolisme yang cepat dan 207 mg / L (182-231
mg / L) di metabolisme miskin ( 23). Penggunaan terapi dekstrometorfan
umumnya tidak terdeteksi dalam skrining toksikologi rutin. Obat ini memiliki
sangat rendah reaktivitas silang pada opiat atau PCP immunoassay, dan
konsentrasi cut-off analisis dari 20 mg / L telah direkomendasikan untuk
laboratorium melakukan pengujian obat gangguan driver (24). Sebuah uji ELISA
spesifik untuk dekstrometorfan tersedia (25). Kehadiran dekstrometorfan adalah
temuan insidental di banyak kematian polydrug dan biasanya dalam konsentrasi
terapeutik normal. Konsentrasi obat dalam kerja kasus forensik biasanya
dilaporkan di seluruh darah itu dalam kasus ini. Seluruh rasio darah-ke-plasma
untuk dekstrometorfan pada manusia belum ditetapkan, tetapi telah dilaporkan
sebagai 1,76: 1 pada tikus (26), sehingga konsentrasi plasma yang sesuai dalam
mata pelajaran dilaporkan di sini mungkin sesedikit 0,57 kali melaporkan
konsentrasi darah keseluruhan. Konsentrasi dekstrometorfan darah seluruh
median dari 51 mg / L (kisaran 5-1.800 mg / L) telah dilaporkan di driver cacat di
Wisconsin (27). Serangkaian driver lima dengan didokumentasikan
penyalahgunaan sejarah penyalahgunaan dextromethorphan rekreasi di
Washington State memiliki konsentrasi median 790 mg / L (kisaran 470-1220
mg / L) setelah konsumsi sampai 1500 mg dekstrometorfan (28). Dalam banyak
kasus, obat lain diperparah dengan dextromethorphan di batuk dan flu persiapan
juga hadir, terutama klorfeniramin antihistamin sedatif. Hanya sejumlah
kematian telah dikaitkan secara khusus untuk dekstrometorfan. Kintz dan
Mangin (29) melaporkan keracunan bunuh diri dewasa dengan dekstrometorfan
dan terfenadine. Hasil toksikologi darah menunjukkan konsentrasi
dekstrometorfan dari 5090 mg / L, konsentrasi total dextrorphan 1400 mg / L,
dan terfenadine antihistamin pada konsentrasi 7200 mg / L. Konsentrasi
terfenadine sangat tinggi dan tidak diragukan lagi berkontribusi pada kematian
ini. Dorongan kuat-kuat et al. (30) melaporkan dua kematian dengan konsentrasi
dekstrometorfan darah. Yang pertama, konsumsi bunuh diri oleh seorang wanita
18 tahun, memiliki dekstrometorfan darah dan konsentrasi dextrorphan dari
9200 dan 2900 mg / L, masing-masing. Kedua memiliki dekstrometorfan darah
dan konsentrasi dextrorphan dari 3300 dan 1500 mg / L, masing-masing. Yoo et
al. (31) melaporkan sembilan dekstrometorfan dan zipeprol kematian gabungan

dengan konsentrasi dekstrometorfan median 1800 mg / L (berkisar dari 1.100

menjadi 18.000 mg / L); Namun, dalam semua tetapi 18.000 mg / L kasus
dekstrometorfan, konsentrasi zipeprol saja muncul cukup tinggi untuk
menjelaskan kematian. Kematian-dekstrometorfan terkait juga dilaporkan dalam
Journal of Analytical Toxicology, Vol. 33, Maret 2009 101 Journal of Analytical
Toxicology, Vol. 33, Maret 2009 sastra anak, biasanya melibatkan bayi (kurang
dari 1 tahun). Dalam kasus ini, beberapa obat biasanya hadir sebagai akibat dari
dosis tidak tepat besar batuk atau flu persiapan untuk anak untuk terapi atau
obat penenang. Boland et al. (32) melaporkan kematian seorang bayi berusia
dua bulan dengan brompheniramine (400 mg / L), efedrin (14.000 mg / L), dan
dekstrometorfan (500 mg / L), dan Marinetti dkk. (33) melaporkan enam
kematian bayi dengan hadir dekstrometorfan dalam konsentrasi mulai 30-550
mg / L. Penyebab kematian dalam empat kasus telah disertifikasi sebagai
beberapa keracunan obat. Dosis akut dilaporkan oleh masyarakat pengguna
untuk disosiatif, pengalaman obat halusinogen dengan dextromethorphan [1501500 mg atau lebih (3,4)] adalah jauh di atas dosis antitusif direkomendasikan
normal dan akan menghasilkan konsentrasi darah jauh melebihi nilai terapeutik .
Toksisitas berat terkait dengan penyalahgunaan dextromethorphan
didokumentasikan dalam kasus seorang anak 15 tahun yang tertelan 600 mg
(300 mg di malam hari dan 300 mg di pagi hari untuk total 9,7 mg / kg),
mengakibatkan kejang, midriasis , nistagmus, sianosis, dan apnea, meskipun
konsentrasi obat darah tidak dilaporkan (34). Kematian yang dilaporkan di sini
adalah semua laki-laki sehat di akhir remaja. Masing-masing memiliki beberapa
sejarah menyalahgunakan dekstrometorfan dan mengambil sejumlah besar obat
khusus untuk / efek halusinogen yang memabukkan. Konsentrasi
dekstrometorfan darah semua lebih dari 950 mg / L, yang menunjukkan batas
bawah untuk mematikan dari kasus yang dilaporkan sebelumnya. Temuan utama
dalam setiap kasus yang dari paru-paru sesak berat, umum ditemukan kematian
overdosis obat. Tak satu pun dari kematian disaksikan, sehingga symptomology
diperlukan untuk mendiagnosis sindrom serotonin tidak didokumentasikan;
Namun, itu, dan umum depresi SSP, adalah mekanisme yang paling mungkin
kematian. Seperti yang benar dalam kasus ini, penjualan atau distribusi obat
untuk digunakan terlarang yang menghasilkan kematian lain menciptakan
kewajiban untuk penyedia dan dapat menyebabkan penuntutan pidana.
http://jat.oxfordjournals.org/content/33/2/99.full.pdf