Caso clnico VI de

neurologa

CURSO

DE PATOLOGA Y TERAPUTICA DE
LOS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO.
Docente responsable: Jorge Alonso Ramires Quiones
Integrantes de grupo expositor:
1.
Harry Anibal Aicachi Centeno
2.
Heydi Merly Cabana Carhuas
3.
Betto Jhoset Apaza Pinto

CASO CLNICO

EXAMEN FSICO GENERAL AL INGRESO:

Se expone un caso clinico con los siguientes

datos:

Paciente en regular estado general, regular estado

de nutricin, regular estado de hidratacin.
Piel: tibia, elstica, hidratada.
Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares, no estertores.
Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos de
buena intensidad, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no signos de
irritacin peritoneal.

DATOS DE FILIACIN:
Nombre: L.P.Q.
Edad: 67 aos
Sexo: Masculino
Natural: Lima
Procedencia: Surco
Grado de instruccin: Superior completa
Ocupacin: Empresario
Dominancia: Diestro
Familiar responsable: Esposa
ANAMNESIS:
Tiempo de enfermedad: 2h 45m
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Relato:
Familiar refiere que mientras paciente se
encontraba tomando desayuno present de forma
brusca dificultad para articular bien las palabras,
no se entenda lo que deca y notaron adems
que tena la cara derecha desviada. Al intentar
ponerlo de pie notaron que tena debilidad en la
pierna derecha, arrastraba el pie para caminar.
Lo colocaron en el mueble y llamaron rpidamente
a una ambulancia. Al llegar el personal de la
ambulancia, refieren que prcticamente no poda
mover el lado derecho del cuerpo y ya no
responda a las preguntas que se le realizaba. Por
tal motivo es llevado con urgencia a este centro
hospitalario llegando a la puerta con 2h 45m de
enfermedad.
ANTECEDENTES:
Antecedentes fisiolgicos: No contributorios.
Antecedentes patolgicos: HTA diagnosticada
hace 10 aos en tratamiento con Losartn 50mg
cada 12 horas y Amlodipino 5mg cada 24 horas.
Niega Diabetes. Niega dislipidemia. Refiere que
fuma entre 1-2 cigarrillos al da. Niega
hospitalizaciones previas. Niega cirugas previas.
RAMs: Niega.
Antecedentes familiares: No contributorios.

EXAMEN NEUROLGICO AL INGRESO:

Despierto, conectado con el entorno, no responde
al
interrogatorio,
moviliza
extremidades
izquierdas, hemiparesia directa derecha no
proporcional a predominio fascio-braquial,
hemihipoestesia
superficial
derecha,
tono
muscular conservado, reflejos osteotendinosos
conservados, pupilas isocricas, fotorreactivas, no
impresiona alteracin de nervios craneales,
asimetra facial izquierda, afasia global, Puntaje
NIHSS: 13 puntos. Escala de coma de Glasgow:
15 puntos.
DIAGNOSTICOS PROPUESTOS:
Diagnostico sindrmico:
Sd motor (Hemiparesia derecha a
predominio fascio-braquial)
Sd. Sensitivo (hemihipoestesia superficial
derecha)
Sd. afsico. (afasia global)
Diagnostico topogrfico:
Infarto de territorio dependiente de ACM
izquierda.
Diagnostico etiolgico:
Etiologa vascular
Diagnostico nosolgico:
ACV isqumico
D/C
tipo
cardioembolico.
Otros diagnsticos:

aterotrombtico

vs

Trombolizado
HTA

EXMENES AUXILIARES

Hemograma completo: Leucocitos 15000,

frmula normal.
Glucosa: 162 mg/dl
Perfil renal: N
Perfil de coagulacin: INR: 1,3.
Perfil lipdico: N
Perfil heptico: N
HbA1c: N
Estudio inmunolgico
RM difusin/perfusin
Doppler transcraneal
Ecografia de arterias carotidas
ECG
Ecocardiograma Doppler

Fig.1. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) segn

sunaturaleza.AIT:ataque.isqumico.transitorio;ECVA:enferemdad.cerebro.
vascular.aguda;LACI:infarto lacunar; PACI: infarto parcial de la circulacin
anterior; POCI: infarto de la circulacin posterior; TACI: infarto completo
de la circulacin anterior10.

TEM de ingreso:
No se observan cambios significativos.
EVOLUCIN:
Paciente fue sometido a tromblisis IV con
alteplase con una dosis de 63mg (total).
Evolucin favorable. Sali de alta a los 7 das sin
complicaciones.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Llamamos Enfermedad Cerebrovascular o Ictus al
trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una
alteracin transitoria o definitiva de la funcin de
una o varias partes del encfalo. Hay diferentes
tipos de ictus segn la naturaleza de la lesin. El
85% de los ictus es isqumico, mientras que el
resto es hemorrgico1.
El ictus isqumico es considerada una causa
importante de discapacidad y de mortalidad. En las
ltimas dcadas se han efectuado diversos ensayos
clnicos y estudios experimentales que han dado
un impacto favorable al manejo del paciente con
este trastorno2.

Fig.2. Frecuencia de subtipos de ictus. Fuente BADISEN. Criterios SSSTOAST. En el subtipo cardioemblico se incluyen tanto las fuentes
cardioemblicas mayores como menores9.

EPIDEMIOLOGA:
El ACV agudo constituye la tercera causa de
muerte y la principal de discapacidad en los
Estados Unidos. En ese pas se presentan
anualmente 500.000 casos nuevos y 200.000 casos
recurrentes. En 2000 la prevalencia total del ACV
se calcul en 4,7 millones de personas y los costos
aproximados del tratamiento agudo y de las
consecuencias a largo plazo se estimaron en US$
51,2 billones por ao3.
FACTORES DE RIESGO:
Factores de riesgo para accidente cerebrovascular
isqumico incluyen condiciones modificables y no

modificables. Identificacin de factores de riesgo

en cada paciente un descubrir pistas a la causa de
la carrera y el plan de prevencin secundaria y
tratamiento ms adecuado.
Factores de riesgo no modificables incluyen
los siguientes (aunque hay probablemente muchos
otros)4:
- Edad.
- Raza.
- Sexo.
- Origen tnico.
- Historia de la migraa5.
- Displasia fibromuscular.
- Hereditaria: Antecedentes familiares de
accidente cerebrovascular o ataques
isqumicos transitorios (TIAs).
En un estudio prospectivo de 27.860 mujeres
mayores de 45 aos que participaban en el estudio
de salud de las mujeres, Kurth et al encontraron
que la migraa con aura es un fuerte factor de
riesgo
o cualquier
tipo
de accidente
cerebrovascular. La incidencia ajustada de este
factor de riesgo al ao fue similar a los de otros
factores de riesgo conocidos, incluyendo la
presin arterial sistlica 180 mmHg o superior,
cuerpo ndice de masa de 35 kg/m2 o mayor,
historia de diabetes, historia familiar de infarto de
miocardio y tabaquismo.5,6
Factores de riesgo modificables son los
siguientes4:
- Hipertensin (el ms importante).
- Mellitus de diabetes.
- Enfermedad cardiaca: fibrilacin auricular,
enfermedad
valvular,
insuficiencia
cardaca, estenosis mitral, anomalas
estructurales, lo que permite la derivacin
de derecha a izquierda y agrandamiento
auricular y ventricular.
- Hipercolesterolemia.
- Estenosis carotdea.

as, conseguir una mejor recuperacin funcional

del paciente7.
Evaluacin de un paciente con sospecha de
accidente cerebrovascular isqumico agudo.8
Todo Paciente

Pacientes
seleccionados

DIAGNSTICO:
La identificacin rpida del ictus, su diagnstico
etiopatognico y su adecuado tratamiento, con la
aplicacin de terapias especficas (fibrinolticos)
en la fase aguda, cuidados generales en unidades
de ictus y tratamiento preventivo especfico para
cada subtipo de ictus, es vital para disminuir el
dao cerebral irreversible, evitar recurrencias y,

TRATAMIENTO:

TAC o RMN Encfalo sin

contraste.
Dosaje de glucosa en sangre.
Saturacin de oxgeno.
Electrolitos en sangre/Pruebas
de funcin renal.
Hemograma completo que
incluya conteo de plaquetas.*
Marcadores de isquemia
cardiaca.*
Tiempo de protrombina
INR.*
Tiempo de activador parcial
de tromboplastina.*
Electrocardiograma*
Tiempo de Trombina y/o
Tiempo de Coagulacin con
Ecarina si se
sospecha de que el paciente
est
tomando
directo
inhibidores de la
trombina o inhibidores directo
del factor Xa
Pruebas de funcin heptica
Screen toxicolgico
Dosaje de alcohol en sangre
Test de embarazo
Gases arteriales en sangre ( en
sospecha de hipoxia)
Radiografa de trax (en
sospecha de enfermedades
pulmonares)
Puncin lumbar (Si se
sospecha
de
hemorragia
subaracnoidea y
la TAC Encfalo es negativa
para sangre)
Electroencefalograma ( Si se
sospecha de convulsiones)

El paciente tiene un tiempo de enfermedad que se

encuentra dentro de la ventana teraputica para
trombolizarlo.
Se adminsitrarn 0,9 mg/kg, siendo la dosis
mxima 90 mg; 10% de la dosis total se administra
en bolo durante un minuto, el resto de la dosis se
administra en infusin continua durante una hora.

Figura N 3: Cascada de accin de plamingeno a plasmina.

Pregunta nmero 1:

Terapia
tromboltica:
Disolucin
fibrina presente en trombo oclusivo
restablecimiento flujo.
Principal complicacin: Hemorragia
(plasmina enzima inespecfica).

Qu es la tromblisis?
Es un tratamiento que consiste en recanalizar
precozmente una arteria intra o extracraneal
ocluida mediante la lisis del trombo o coagulo que
la obstruye, mediante la conversin del
plasmingeno en plasmina, lo cual resulta en
degradacin de la fibrina y disolucin del
coagulo.13

Tratamiento tromboltico con rtPA14

Tipos
Terapia tromboltica intravenosa
Rt-PA.
Estreptoquinasa.
Terapia tromboltica intraarterial
Vertebrobasilar.

Criterios de exclusion

Bases moleculares del sistema fibrinoltico

Bioqumica del sistema fibrinoltico
Proenzima inactivada: Plasmingeno
Forma activa: Plasmina
Activadores: Activador del plasmingeno
tisular (t-PA) y activador del plasmingeno
tipo urocinasa (u-PA)
Plasmina degrada fibrina a productos
solubles de degradacin del fibringeno
Inhibidores
del
sistema:
PAI-1,
Neuroserpina

Criterios de inclusin
Pacientes con ictus isqumico agudo de
menos de 4,5 horas de evolucin en los
que no concurra alguno de los
siguientes criterios de exclusin.

1. Hemorragia intracraneal en TC.

2. Evolucin de los sntomas > 4,5 horas o
desconocimiento de la hora de inicio.
3. Sntomas menores o en mejora franca
antes del inicio de la infusin.
4. Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS
> 25) o de neuroimagen.
5. Sntomas sugestivos de hemorragia
subaracnoidea aunque la TC sea normal.
6. Tratamiento con heparina en las 48 horas
previas y TTPa elevado o con HBPM a
dosis anticoagulantes en las 12 horas
previas.
7. Ictus en los tres meses previos.
8. Contaje de plaquetas por debajo de
100.000.
9. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por
encima de 400 mg/dl, que no se corrigen.
10. Presin arterial sistlica > 185 mmHg,
presin arterial diastlica > 105 mmHg o
necesidad de medidas agresivas para bajar
la tensin arterial a estos lmites.
11. Diatesis hemorrgica conocida.

12. Tratamiento con anticoagulantes orales.

Puede considerarse tratamiento con rtPA si
INR 1,7.
13. Sangrado grave reciente o manifiesto.
14. Historia de hemorragia intracraneal.
15. Antecedentes de HSA por rotura
aneurismtica.
16. Historia de lesin del sistema nervioso
central (aneurismas, neoplasias, ciruga
intracraneal o espinal).
17. Retinopata hemorrgica (p. ej. retinopata
diabtica).
18. Antecedentes de masaje cardiaco, parto o
puncin en vaso sanguneo no accesible en
los 10 das previos.
19. Endocarditis bacteriana, pericarditis.
20. Pancreatitis aguda.
21. Enfermedad ulcerativa gastrointestinal
documentada en los tres meses previos.
Varices
esofgicas.
Malformaciones
vasculares intestinales conocidas.
22. Neoplasia con aumento del riesgo de
sangrado.
23. Enfermedad heptica severa (insuficiencia
heptica, cirrosis, hipertensin portal,
hepatitis activa).
24. Ciruga mayor o trauma significativo en
los tres meses previos.
Pregunta nmero 2:
Comentario sobre algunos aspectos importantes
sobre el estudio ECASS III Thrombolysis with
Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic
Stroke.
Tromblisis con alteplase solo a sido aprobada
hasta las 3 horas desde el inicio de los sntomas
del paciente sin embargo esto es un problema
debido a que muchos llegan un poco tarde y no
pueden acceder a este tratamiento, en este estudio
se evala los efectos si se extiende entre 3 a 4.5
horas; es un estudio de casos y controles doble
ciego con los siguientes criterios de inclusin y
exclusin
El punto objetivo primario fue evaluar a los 90
das del stroke la respuesta o la situacin del
paciente con una escala de Rankin modificada
donde 1-2 es favorable y 3-6 es no favorable.

El segundo punto objetivo es una evaluacin

global neurolgica del paciente a los 90 das
evaluando sntomas de sangrado intracraneal y
otros serios eventos adversos. La tabla 2 que
podemos observar nos detalla la poblacin
demogrficamente, sus caractersticas para poder
evaluar diferencias significativas que rechacen el
estudio, como el valor de p es mayor de 0.05
podemos decir que ninguna diferencia es
estadsticamente significativa. En la siguiente
tabla podemos observar los resultados como
dijimos en punto principal es la evaluacin a los
90 das segn la escala de Rankin modificada y
cmo podemos observar el grupo que uso
anteplase tienen un es 34% mejor que a los que no
usaron medicacin con un valor p de 0.04 Lo que
nos da a entender de que a los 90 das el grupo que
uso alteplase tuvo mejor recuperacin que los
pacientes que no usaron nada, esto orienta ms y
nos da un mayor rango de posibilidades de
atencin a los pacientes. La ventana teraputica se
ampliara muchsimo ms y recordemos que en
nuestro medio el transporte del paciente es muy
dificultoso por lo que esta hora y media ms nos
dara una posibilidad del3 4% con respecto a no
darles nada.
Sin embargo en el segundo punto a la evaluacin
global de los sntomas referidos por los pacientes
de descubri que la mayora de ellos presentabas
mayores complicaciones hemorrgicas, y sntomas
de hemorragias intracraneal estadsticamente
significativo con un p 0.001; la relacin de muerte
no es significativa debido al p 0.68.
Haciendo una evaluacin general el uso de
alteplase es mejor a pesar de que genere muchos
ms problemas hemorrgicos el uso de anteplase a
la larga (90 das) permite al paciente estar en
mucho mejor estado que un paciente que no recibe
tratamiento, como se dijo antes esta es una
oportunidad para los pacientes que por causas de
distancia o trfico no pueden legar dentro de las
tres horas al centro mdico para que le puedan
trombolisar, pero no debemos por esto esperar y
tomarnos el lujo de teniendo al paciente en el
hospital esperar para darle tratamiento ay que se
ha visto con varios estudios que el tiempo es
fundamental para el mejoramiento el paciente,
siendo as que en menos tiempo le administremos
la droga el paciente tendr un mejor pronstico de
recuperacin12.

Pregunta nmero3:
Cules son los signos tempranos en tomografa
de la presencia de un infarto cerebral?
En la patologa isqumica, fundamentalmente en
infartos de arteria cerebral media o infartos
carotdeos, es capaz de detectar los siguientes
signos precoces de isquemia15.
A. Hipodensidad tenue en la regin frontal
izquierda.
B. Hipodensidad del ribete insular derecho.
C. Mala diferenciacin de la sustancia
gris/blanca con borramiento parcial de los
surcos en el territorio de la arteria cerebral
media izquierda.
D. Mala defi nicin e hipodensidad del ncleo
lenticular derecho.
E. Arteria
cerebral
media
izquierda
hiperdensa, presencia espontanea de mayor
densidad en el trayecto de la ACM en la
TAC simple16.

Pregunta nmero 4 :
Qu es el mismatch difusin
perfusin?
Mismatch difusin:
La diferencia (mismatch) entre la RNM difusinperfusin es muy til para el diagnstico del ACV
isqumico en las primeras 3 a 6 horas y en fases
tardas (48 h).
Permite estimar el contraste en la imagen entre el
tejido cerebral daado y el rea de perfusin
alterada, que representa el rea de penumbra

isqumica correspondiente al tejido aun sano en

riesgo de daarse.
La discordancia entre estas dos reas (mismatch)
es una aproximacin a la extensin de la penumbra
isqumica, y se correlaciona con el progresivo
aumento en el volumen del infarto11.

El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI

Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital
de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008.

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