MECANISMO DE ACCIN DE LA RESISTENCIA A LAS

QUINOLONAS
Resumen
Las fluoroquinolonas son una clase importante de agentes
antibacterianos de amplio espectro. La primera quinolona descrito fue
el cido nalidxico, que mostr un estrecho espectro de actividad. La
evolucin de las quinolonas a molculas ms potentes se basa en los
cambios en las posiciones 1, 6, 7 y 8 de la estructura qumica del
cido nalidxico. Las quinolonas inhiben la actividad de ADN girasa y
topoisomerasa IV , dos enzimas esenciales para la viabilidad de las
bacterias. La adquisicin de resistencia a quinolonas es
frecuentemente relacionado con (i) mutaciones cromosmicas, como
las de los genes que codifican las subunidades A y B de los objetivos
de protena (gyrA, gyrB, parC y PARE), o mutaciones que causan la
reduccin acumu drogas - la, ya sea por una absorcin disminuida o
por un aumento de flujo de salida, y (ii) genes de resistencia a
quinolona asociados con plsmidos que han sido tambin descrito, es
decir, el gen qnr que codifica un pentapptido, que bloquea la accin
de las quinolonas en la ADN girasa y topoisomerasa IV; el (6) -IB gen
aac-cr que codifica una acetylase que modifica el grupo amino del
anillo de Azin piper- de la bomba de eflujo de fluoroquinolonas y
codificada por el gen qepA que disminuye los niveles de frmacos
intracelulares. Estos mecanismos mediadas por plsmidos de
resistencia confieren bajos niveles de resistencia pero proporcionan
un fondo favorable en el que puede ocurrir la seleccin de adicionales
mecanismos de resistencia a quinolonas cromosmicamente
codificadas.
Las fluoroquinolonas son una clase importante de agentes
antibacterianos de amplio espectro, cuyos espectros de actividad ha
sido paralelo a las modificaciones en la estructura de la primera
quinolona, cido nalidxico. El cido nalidxico, que puede ser
considerada como la primera generacin de quinolonas, fue introducido para uso clnico en 1962 y se administr inicialmente para el
tratamiento de infecciones del tracto urinario Gram-negativas en
humanos y Posteriormente, las estructuras moleculares de las
quinolonas se modificaron para mejorar sus propiedades y perfiles
farmacocinticos Sobre la base principalmente de sus espectros
antibacterianos, frmacos de quinolona se clasifican en generaciones.
La segunda generacin de quinolonas comenz con fluoroquinolonas
obtenidos mediante la fluoracin de la molcula de quinolona en la
posicin C6. La primera fluoroquinolona, norfloxacina, se sintetiz en
1978 y se hizo disponible para uso clnico en 1986. La ciprofloxacina,
una de las fluoroquinolonas ms utilizados, se introdujo en el mercado
clnico en 1987. Los medicamentos de fluoroquinolona son activos

contra una amplia gama de patgenos Gram-negativas y Grampositivas y muestran una mejor absorcin oral y distribucin
sistmica. Por lo tanto, las aplicaciones clnicas de estos compuestos
se han ampliado para el tratamiento de infecciones del tracto
respiratorio inferior, la piel y las infecciones de tejidos blandos, las
enfermedades de transmisin sexual y las infecciones del tracto
urinario. Sin embargo, esta segunda generacin de fluoroquinolonas
tiene una actividad limitada contra una serie de bacterias y
anaerobios Gram-positivas clnicamente relevantes. Desde 1987, las
variaciones estructurales de las fluoroquinolonas han proporcionado
numerosos agentes nuevos adecuados para el tratamiento de una
variedad de infecciones bacterianas. En la tercera generacin de
quinolonas, fluoroquinolonas ms potentes se desarrollaron, como
levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacina , que exhiben una mejora
de la actividad bactericida contra bacterias Gram-positivas. La cuarta
generacin de frmacos de quinolona, como gemifloxacina, muestra
una buena actividad frente a cocos grampositivos y la actividad
significativa contra anaerobios EFC.

ESTRUCTURA DE LAS QUINOLONAS

Desde la perspectiva estructural, quinolonas son hetero- ciclos con
una estructura de ncleo bicclico (Fig. 1). El grupo cido lic carboxi
en la posicin 3 y el carbonilo en la posicin 4
Fig. 1. Estructura de las quinolonas representativas.

parece ser esencial para la actividad de las quinolonas. Adems, los

sustituyentes voluminosos en una cara del ncleo bicclico, es decir,
en las posiciones 1 y 7 y / o 8, estn permiso sible y parecen jugar un
papel relevante para determinar el espectro de antibiticos de

quinolona. Con respecto a estos sustituyentes, la mayora de las

quinolonas se pueden organizar en tres categoras principales:
piperanicil-, forma de cadenas laterales pirrolidinilo y piperidinyl-.
Quinolonas basada en piperacinil suelen tener una amplia cobertura
de gramnegativos, pero un espectro grampositivos limitada (por
ejemplo, ciprofloxacina y levofloxacina). Por otro lado, quinolonas
piperidinyl- y por motivos de pirrolidinilo tienen un espectro ms
equilibrado (por ejemplo, gemifloxacina).

MECANISMO DE ACCIN
Quinolonas inhiben la sntesis de ADN apuntando dos topoisomerasas
tipo II esenciales, girasa ADN y topoisomerasa IV (Topo IV). Ambos
objetivos permiten doble molcula de ADN de cadena para pasar a
travs de otro, seguido de religacin de la hebra original, cambiando
de este modo el nmero de enlace del ADN por dos en cada etapa
enzimtica. Aunque ambas enzimas muestran un alto grado de
similitud en sus estructuras y funciones, su funcin especfica durante
difiere de replicacin de ADN
ADN girasa es una enzima que se encuentra slo en las bacterias.
Esta enzima utiliza la energa de hidrlisis de ATP para introducir
supercoils negativos en el ADN. Esta actividad de superenrollamiento
unidireccional es causada por la envoltura quiral del ADN alrededor de
un dominio especializado de la enzima antes de la lnea de paso.
Superenrollamiento del ADN negativo es esencial para la
condensacin de cromosomas, aliviando la tensin torsional durante
la replicacin, y la promocin de la fusin local para los procesos
vitales tales como la iniciativa transcripcin por la ARN polimerasa.
ADN girasa es una diana excelente para quinolonas, ya que no est
presente en las clulas eucariotas y es esencial para el crecimiento
bacteriano. Esta enzima comprende dos subunidades, A (97 kDa) y B
(90 kDa), que forman un tetrmero A2B2. La subunidad A est
codificado por el gen gyrA y est implicado principalmente en la
rotura del ADN y la reunin, mientras que la subunidad B est
codificada por el gen gyrB y exhibe actividad ATPasa. Para desarrollar
la actividad de superenrollamiento, la ADN girasa genera un par de
roturas de cadena simple de un primer (G o puerta) segmento de ADN
en el que los extremos rotos son 4 pb aparte. Estos dos extremos del
ADN se separan, formando de este modo una puerta transitoria, a
travs de la cual el segundo (T o hebra transportado) segmento de
ADN, envuelto alrededor de la ADN girasa, es entonces pasado. En
este proceso, el C-terminal de la subunidad GyrA es responsable de la
nica actividad de superenrollamiento negativo del ADN girasa. Esta

conclusin se ha hecho sobre la base de las observaciones que los

mutantes que carecen de la C-terminal pierden su capacidad para
formar bobinas super negativos.
Adems de quinolonas, de origen natural inhibidores de la girasa de
ADN bacterianas, tales como cumarinas, que incluyen novobiocina,
son tambin agentes antibacterianos. Las cumarinas inhiben la
actividad ATPasa de la girasa de ADN por competicin con ATP por la
unin a la subunidad GyrB. Sin embargo, debido a los efectos
secundarios, hasta la fecha pocos frmacos farmacuticamente tiles
se han derivado de las cumarinas. La topoisomerasa IV tiene dos
funciones en la clula. En primer lugar, sirve como una enzima
decatenating que resuelve cromosomas hijos interrelacionados
despus de la replicacin del ADN. La topoisomerasa IV se requiere en
las fases terminales de la replicacin del ADN para desvincular
cromosomas hijos recin replicados. Estos enlaces deben ser retirados
con el fin de segregar los cromosomas (y plsmidos) en las clulas
hijas de manera que la divisin celular se puede completar. La
segunda funcin, compartido con el ADN girasa, de Topo IV es relajar
supercoils positivos. Al igual que el ADN girasa, Topo IV utiliza un
modo de hebra doble pasaje; Sin embargo, el mecanismo de este
pasaje difiere. La girasa envuelve el ADN alrededor de s mismo,
mientras Topo IV no lo hace. La topoisomerasa IV es tambin una
erotetramer Het- hecho de dos subunidades A (PARC) y dos
subunidades B (Pare) . ParC est codificado en el gen parC (tambin
llamado gen grlA en Staphylococcus aureus) y ParE est codificado en
el gen parE. Estas subunidades comparten cerca del 35% de
identidad con Grya y GyrB del ADN girasa.
Durante el ciclo cataltico, Topo IV se une el segmento de puerta (G)
del ADN. Tras la unin de un segundo segmento de ADN, el segmento
de transporte (T), las subunidades Pare dimerizan alrededor del
segmento de ADN T. La enzima entonces escinde el segmento G, pasa
el segmento T a travs de la pausa y vuelve a sellar el dplex roto.
ParC son las subunidades responsables de la unin del ADN y la
reaccin de escisin y la religacin, mientras que ParE son
responsables de la unin de ATP y la hidrlisis.
Sin embargo, algunos microorganismos tales como Mycobacterium
spp., Campylobacter spp., Corynebacterium spp. y Helicobacter pylori
no poseen Topo IV y se ha demostrado que la ADN girasa de
Mycobacterium smegmatis presenta una actividad decatenating
mejorada y, por lo tanto, probable que asume el papel de Topo IV en
estos microorganismos. La principal funcin fisiolgica, tanto de la
ADN girasa y Topo IV, es la replicacin y la transcripcin del ADN y
Topo IV adems de la decatenation de replicones hija tras la
replicacin de ADN. La ADN girasa tambin puede desempear un

papel en la organizacin del cromosoma como se ha sugerido que se

organiza en dominios supercoiled negativos.
Como se mencion anteriormente, los frmacos de quinolona son
activos frente a las topoisomerasas de tipo II y actan bloqueando la
replicacin del ADN y la inhibicin de la sntesis y la divisin celular. El
mecanismo de la inhibicin de quinolona se produce a travs
formacin de un complejo ternario de escisin con la enzima
topoisomerasa de ADN y la Figura 2 . Sin embargo, los detalles
moleculares de el modo de accin de estos frmacos no estn claros.
Se acepta que para las quinolonas para inhibir la actividad de la ADN
girasa, deben formar una interaccin estable con el ADN complejo de
ADN girasa. Para superar la falta de datos cristalogrficos para el
complejo ternario, herramientas computacionales,

Fig. 2. A. modelo de unin quinolona-ADN Cooperativa de

Shen et al. para la inhibicin de la ADN girasa. Cuatro
molculas de quinolonas son auto-asociado. Las quinolonas se
unen al ADN a travs de enlaces de hidrgeno a las bases
desapareados.
B. Modelo de Maxwell et al. por la unin a ADN y GyrA (ADN girasa) o
Parc (Topo IV) quinolona. Las mutaciones en el ADN girasa o Topo IV
que confieren resistencia a quinolonas se agrupan principalmente
dentro de una pequea regin (QRDR). Las mutaciones ms comunes
de la QRDR incluyen Ser-Asp-83 y 87 para GyrA, o Ser-Glu-80 y 84
para ParC. tales como acoplamiento molecular, son tiles para
predecir las estructuras de complejos de protena-ligando y
proporcionar informacin sobre los modos de interaccin entre
ligandos y receptores. Varios estudios de acoplamiento haber llevado
a cabo con el sitio de unin a ATP de la subunidad GyrB (o fuera de la
regin QRDR de GyrA. Un estudio de acoplamiento de las
fluoroquinolonas a la regin QRDR del ADN girasa recientemente
propuso una hiptesis estructural de su modo de unin Se encontr

que Asp-87 es crtica en la unin de los frmacos de quinolona, ya

que interacta con el nitrgeno cargado positivamente de las
fluoroquinolonas. Adems, Arg-121, situado al lado de la tirosinacentro activo, se postula a ser otro punto de unin relevante

MECANISMOS DE RESISTENCIA
La adquisicin de resistencia a quinolonas puede estar relacionado
con: (i) mutaciones cromosmicas en los genes que codifican las
protenas diana, o mutaciones que causan la acumulacin del frmaco
reducida, ya sea por una absorcin disminuida o por un aumento de
flujo de salida, y (ii) genes plsmidos situado asocia con resistencia a
quinolonas.

RESISTENCIA A QUINOLONAS MEDIADA POR

CROMOSOMAS
Enterobacteriaceae. El proceso mediante el cual cepas susceptibles
vuelven altamente resistentes a las fluoroquinolonas se piensa que es
el resultado de una serie de pasos secuenciales. En general, en
enterobacterias el primer paso es a menudo una sola mutacin en el
gen gyrA, que confiere quinolona de bajo nivel de resistencia
[concentracin mnima inhibitoria (CMI) de loxacin ciprof- de l-1 0,125
a 0,25 mg]. La adquisicin de una segunda mutacin, ya sea en el
codn de aminocido se asocia Ser-80 o en el codn de aminocidos
Glu-84 del gen parC con un nivel moderado de resistencia a la
ciprofloxacina (1-4 mg l-1). Una tercera mutacin, el segundo en gyrA,
se asocia con un alto nivel de resistencia a la ciprofloxacina (8-64 mg
l-1), y un cuarto de mutacin, la segunda en el Parque, se asocia con
el ms alto nivel de resistencia (128 mg l-1) (Tabla 1) Por lo tanto, se
necesitan varias mutaciones para producir un alto nivel de resistencia
a quinolonas.
Las mutaciones ms importantes que conducen a un fenotipo
resistente a las quinolonas en Escherichia coli estn en el gen gyrA,
principalmente aminocidos Ser-83-Leu y Asp-87-Asn (esta posicin
de vez en cuando se puede cambiar a Val, Tyr y Gly), y en el gen parC
cambiando ing Ser-80-Arg (Ile tambin se puede encontrar) y Glu-Val84 (Gly tambin se pueden encontrar)Nakamura y colleageus (1989) encontraron que las mutaciones en el
gen gyrB tambin contribuyen a la resistencia a quinolona de bajo
nivel. Yoshida y colleageus (1991) evaluaron mutaciones en gyrB y
encontraron dos mutaciones: Asp-426-Asn (asociada con un mayor

nivel de quinolona y la resistencia a fluoroquinolonas) y Lys-447- Glu

(asociada con hipersusceptibilidad que define fluoroquinolo- pero
nalidxico resistencia a los cidos). Sin embargo, en E. coli aislados
clnicos esto no parece ser un fenmeno comn, ya que un cambio de
Asp-Asn-426 slo se encontr en uno de cada 27 de E. coli aislados
clnicos investigados.
No se encontraron mutaciones en el gen parE en 27 aislados clnicos
de E. coli (Ruiz et al., 1997). Sin embargo, Sorlozano y colleageus
(2007) han descrito recientemente la adquisicin de una nueva
mutacin no detectada previamente en el QRDR del gen parE en la
posicin 458 (Ser Ala). Las mutaciones mencionadas anteriormente
pueden ser extrapolados a otras enterobacterias. Adems de
mutaciones puntuales en el gen gyrA, la disminucin de la
susceptibilidad a las fluoroquinolonas puede ser debido a la
acumulacin disminuida de la quinolona o a la presencia de algn
mecanismo de resistencia a quinolonas mediada por plsmido (ver
seccin especfica). Por otra parte, el flujo de salida de overepression
Tabla 1. Las sustituciones de aminocidos ms frecuentes
encontradas en GyrA y Parc de diferente enterobacterias

bombas tambin pueden desempear un papel en el alto nivel de

resistencia en las cepas con dos o tres mutaciones.
La disminucin de la acumulacin del frmaco puede estar asociado
con: (i) una regulacin al alza de ciertas protenas de la envoltura
celular, lo que puede facilitar la extrusin de estos agentes - estas
protenas son sistemas de eflujo que pueden ser especficos de un
frmaco o pueden tener una amplia especificidad dependiente de la
energa, entonces llamado transportadores de mltiples frmacos, y
(ii) disminucin de la permeabilidad a menudo relacionada con
disminucin de la expresin de las porinas, que son protenas de

membrana externa que se forman canales para la difusin pasiva y

slo estn presentes en las bacterias Gram-negativas
Transportadores de eflujo activos se han clasificado en cinco
superfamilias: (i) la mayor superfamilia facilitador (MFS), (ii) el
cassette (ABC) de la familia de unin a ATP, (iii) la resistencia /
nodulacin / divisin (RND) familia, (iv ) la familia pequea resistencia
a mltiples frmacos (SMR) y (v) el multirresistente y extrusin
compuesto txico (MATE) familia. Estas bombas de eflujo antibitico
utilizan la energa de la fuerza protn-motriz para expulsar a los
antibiticos, con la excepcin de la familia ABC que utiliza la energa
generada a partir de la hidrlisis de ATP. Una caracterstica notable de
algunas de estas transacciones es porteadores amplia gama de
sustratos que son reconocidos por una sola protena de la bomba.
El enterobacterias, como la mayora de las bacterias Gram-negativas,
estn protegidos por la accin de los transportadores de salida a
mltiples frmacos, que por lo general pertenecen a la familia RND
seguido por los miembros de la familia MFS y se expresan de forma
constitutiva que lleva a su fenotipo de resistencia intrnseca y brindar
respuesta inmediata a estructuralmente diversos agentes
antimicrobianos mediante su sobreexpresin.
Hay muchos genes que se asumen para codificar una protena
transportadora de drogas en Enterobacteriaceae debido a las
similitudes de secuencia en sus marcos de lectura abierta (ORFs). Sin
embargo, slo AcrAB / TolC sobreexpresin se ha demostrado que
desempean un papel importante como una bomba de eflujo principal
implicado en la extrusin de las quinolonas.
Esta bomba de salida, que pertenece a la familia de la RND
supervisin, es un sistema de tres componentes: Acra y genes AcrB
se transcriben-co de la misma opern y las protenas resultantes son
AcrA, la protena de fusin de membranas (MFP) y AcrB, la protena de
transporte dependiente de la energa anclada en la membrana
interna, respectivamente. El tercer componente es TolC, la protena
de membrana externa. La inactivacin de los genes AcrB o TolC en
cepas susceptibles fluoroquinolona muestra su contribucin a los
niveles de resistencia intrnseca a las fluoroquinolonas y otros
antibiticos (tetraciclinas, cloranfenicol, b-lactmicos, trimetoprim,
rifampicina, AMI- noglycosides y compuestos txicos) debido a una
expresin constitutiva
Adems de AcrAB sobreexpresin hay situaciones particulares
descritas en E. coli y Salmonella enterica Typhimurium serotipo (S.
Typhimurium) cuando se han obtenido mutantes resistentes a
fluoroquinolonas

'In vitro' despus de la inactivacin acrAB. Estos mutantes han

llegado a este fenotipo mediante la sobreexpresin de otra bomba de
eflujo, AcrEF (tambin un miembro de la familia RND), que puede ser
un mecanismo compensatorio y cuya especificidad de sustrato es
muy similar a la de AcrAB.
Los mecanismos de resistencia por el cual puede AcrAB se
sobreexpresa son aquellos que afectan a los genes reguladores que
determinan los niveles de protena. AcrAB genes estn regulados por
los cuatro factores de transcripcin conocidos. Rob, Mara y SoxS son
activadores de la transcripcin que pertenecen a la familia xlys / AraC
y promover la expresin acrAB mediante la unin a la marbox
encontrado aguas arriba del opern acrAB; mientras que AcrR es el
represor local para esta bomba, localizada aguas arriba del gen ACRA
pero transcrito en la direccin opuesta (Fig. 3)
La protena SoxS pertenece a la regulon soxRS. En este sistema, el
gen soxS solamente se transcribe en presencia de una forma oxidada
de la protena SoxR (Fig. 3). Entre E. coli aislados clnicos que
muestran un fenotipo MAR, es frecuente encontrar la sobreexpresin
de SoxS. Constitutivos soxS expresin puede ser desencadenado, en
principio, por mutaciones en el gen soxR que hacen que la protena
constitutivamente activa, por mutaciones en el promotor soxS que se
convierten en su propia transcripcin con- constitutivamente o por
mutaciones en otros genes que regulan el redox estado de SoxR.
Hasta la fecha, slo las mutaciones distribuidas al azar dentro del gen
soxR se han encontrado como un factor responsable del aumento de
la expresin soxS en E. coli y S. typhimurium aislados clnicos, ya que
estas mutaciones conducen SoxR para estar en un estado activado
permanente.
La protena MarA pertenece al opern marORAB, donde MarR es un
represor transcripcional (Fig. 3). Una vez MarA se transcribe puede
AutoActivate la propia opern mediante la unin a la marbox aguas
arriba de la marRAB pro- promotor). Hasta la fecha, las mutaciones
que activan la sobreexpresin de MarA slo se han encontrado en E.
coli, por lo general dentro de la secuencia codificante de Marr, y
centrar su efectos sobre AcrAB, porque cuando se inactiva esta
bomba, la sobreproduccin de MarA vuelve intil a aumentar la
resistencia a fluoroquinolonas.

Fig. 3. Regulacin de acrAB, tolC y genes ompF involucrada en

la disminucin de la acumulacin interna de las quinolonas.
Mara, SoxS y Rob son los activadores de la transcripcin que
activan estos genes. AcrR es el represor local y slo afecta a
la expresin AcrAB.
La protena Rob tambin pertenece a la misma familia de activadores
pero difiere en tamao, ya que slo su dominio N-terminal, que es el
dominio de unin a ADN, muestra homologa con tanto Mara y
protenas Soxs. Se ha demostrado que Rob activa muchas genes
reguladores que conducen a un efecto global, aunque la magnitud de
sus efectos es modesta (Fig. 3). No hay datos clnicos se han
reportado hasta la fecha que une la resistencia a fluoroquinolonas con
Rob sobreexpresin.
El ltimo de los cuatro reguladores para AcrAB es AcrR, el represor
que controla la expresin acrAB; slo afecta el nivel de estas dos
protenas estructurales (Fig. 3) Escherichia coli, S. enterica y
Klebsiella pneumoniae clnica, as como mutantes MAR seleccionados
'in vitro' se sobreexpresan AcrAB mediante la adquisicin de
mutaciones dentro de la transcripcin ADN que inactivan el gen.
Adems de estos loci reguladores generalmente se encuentran en
Enterobacteriaceae, se ha informado de que algunas especies
bacterianas tienen un homlogo de Mara, llamado Rama, que
pertenece a la misma familia de activadores de la transcripcin. Este
gen fue descrita por primera vez en K. pneumoniae (George et al.,

1995), pero tambin est presente en monella nella spp.,

Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae. Sin embargo, est
ausente en E. coli. La protena resultante, que tambin se ha
demostrado que se unen a la marbox, cuando se sobreexpresa en una
cepa de E. coli susceptibles, permiti que este microorganismo para
mostrar un fenotipo MAR relacionada tanto con el aumento de flujo de
salida y la prdida del porina OmpF (ver ms abajo para la regulacin
de porin ). Esto se puede explicar suponiendo que Rama puede
desencadenar el mismo efecto que MarA o SoxS. La sobreexpresin
del gen Rama se ha detectado en algunos resistentes a las
fluoroquinolonas clnica K. pneumoniae cepas en concordancia con los
niveles elevados de AcrAB cuando ni MarA ni SoxS se sobreexpresa.
Adems, Rama sobreexpresin en cepas MAR sobreexpresan AcrAB se
ha justificado por la presencia de mutaciones en la regin codificante
del represor que conduce a su inactivacin. Adems, una delecin en
el sitio de unin Ramr putativo aguas arriba Rama impide vinculante
Ramr y, por tanto, su efecto represor sobre Rama. Los efectos
reguladores de Rama en la adquisicin de resistencia a
fluoroquinolonas pueden jugar un papel clave en las cepas que
carecen de una alteracin del nivel de cualquiera de los otros
reguladores, como Mara, SoxS o AcrR, lo que sugiere que el papel de
estos reguladores no es tan significativa como en E. coli. Sin
embargo, otros estudios ponen en peligro estas conclusiones revelan
que Rama inactivacin en algunos aislamientos clnicos de S.
Typhimurium que muestran un fenotipo MAR no da lugar a ningn
cambio en la susceptibilidad ciprofloxacino.
Estas mutaciones en los loci reguladores se adquieren de forma
individual, ya que slo uno de estos genes est completamente
afectadas. Sin embargo, una excepcin se ha reportado en K.
pneumoniae cuando ambos mecanismos genticos, el aumento de la
expresin de Rama y ACRR inactivacin, a veces se han encontrado a
la vez (Schneider et al., 2003). Una explicacin razonable podra ser
que algunos de estos factores transcripcionales (Mara, Soxs o ROB)
muestran efectos de superposicin ya que muchos de los genes de
sus regulons son los mismos.
A pesar de la propuesta de todos estos mecanismos se necesita ms
investigacin para una explicacin completa, por ejemplo, cuando: (i)
la resistencia a fluoroquinolonas ha a sido reportado tiempos no estar
vinculado a Maror, soxRS o mutaciones ACRR, incluso cuando AcrAB
est en exceso en E . cepas de E. coli y Salmonella, lo que sugiere
que las mutaciones en loci cromosmicos no identificado pueden
activar otros mecanismos de regulacin que aumentan flujo de salida
a travs de AcrAB, (ii) un nivel creciente de SoxS relacionados con la
resistencia a quinolonas fluoro- se ha informado con una ausencia de
un efecto AcrAB inductores, lo que sugiere que formas alternativas

pueden estar implicados, y (iii) la inactivacin del gen AcrB se lleva a

cabo y hay una disminucin importante de la resistencia en los
mutantes resistentes a quinolona, pero en contraste , las condiciones
de tipo salvaje no se alcanzan, lo que sugiere que otro mecanismo
puede contribuir.
Adems, el perfil de protena de membrana externa tambin se ha
estudiado en las cepas con un alto nivel de fluoroquinolonas
resistencia nolone. Se ha encontrado que las principales protenas de
la membrana externa de E. coli, OmpF y OmpC [como sus protenas
anlogas en otras especies bacterianas, como OmpK35 y OmpK36,
respectivamente, que se encuentra en K. pneumoniae, cuando
downregulated Juega un papel en la disminucin de la permeabilidad
de la membrana externa dad y reduciendo as la acumulacin interna
del antibitico que conduce a un aumento de dos a cuatro veces en la
MIC de fluoroquinolonas. Estos dos genes, ompF y ompC, son
transcripcionalmente regulados, dependiendo de la temperatura y la
osmolaridad de los medios de comunicacin, por el sistema regulador
de dos componentes OmpR-EnvZ que Medi-ates tanto control positivo
y negativo. Tambin hay un control post-transcripcional de las
pequeas molculas de ARN regulador MICC y micF que regulan
negativamente OmpC y expresin OmpF respectivamente. MICC es
complementaria a la secuencia lder del ARNm ompC , mientras que
micF es parcialmente complementario al extremo 5 'del ARNm ompF.
El promotor micF contiene un marbox de modo que se enciende por
Mara, SoxS. Rob y Rama lo que puede regular a la baja la expresin
OmpF independientemente de la produccin OmpC (Fig. 3). Esto
explica por qu es ms frecuente encontrar solamente una prdida
OmpF o disminucin de cepas resistentes a fluoroquinolonas,
mientras que pocos casos han informado solamente una reduccin
OmpC, o ambas protenas al mismo tiempo.
Esta deficiencia en porinas ha informado de lograr slo un efecto
significativo cuando se producen mutaciones dentro de la QRDR o
eflujo meca- nismo aparecen simultneamente. Adems, un perfil de
protena alterada parece estar vinculado con sion AcrA
sobreexpresin.
A pesar de esta informacin general, otros sistemas de flujo de salida,
as como situaciones particulares afectan a las bacterias de forma
individual:

(i) Escherichia coli. En cuanto a la resistencia a quinolonas, slo

cuatro bombas de salida han sido capaces de mostrar una clara
implicacin en eflujo quinolona por la sobreexpresin de un plsmido:
(i) AcrAB y (ii) AcrEF que confieren un ocho y un aumento de cuatro
veces en la norfloxacina y cido dixic nali- la resistencia

respectivamente, (iii) MdfA, que pertenece a la superfamilia MFS y (iv)

YdhE (tambin llamado NORE), perteneciente a la superfamilia MATE.
Estas dos ltimas protenas, MdfA y YdhE, confieren un aumento de
ocho veces en la resistencia a la norfloxacina y no afectan la
susceptibilidad cido nalidxico (Tabla 5). Sin embargo, otro estudio ha
demostrado que la inactivacin de E. coli W3110 en la cepa de
cualquiera de la mdfA o genes acrEF no provocan ningn cambio en la
susceptibilidad fluoroquinolona.
Cuando AcrAB sobreexpresin es en combinacin con otras bombas
de resistencia a mltiples frmacos, tales como MdfA o YdhE, se ha
demostrado que confiere un efecto sinrgico (7 y 11 veces mayor en
la ciprofloxacina y norfloxacina resistencia respectivamente).
A pesar de este efecto, se ha sugerido que los niveles de resistencia
mediada por la sobreexpresin o simult- nea individuo de bombas
pueden tener un lmite superior, un aumento de aproximadamente 10
veces en la resistencia de drogas, porque cuando un alto nivel
determinado de expresin para estas protenas se alcanza, la
correlacin con alto flujo de salida del antibitico y su MIC ya no se
proporciona.
(ii) enterica Salmonella. Cepas resistentes a las fluoroquinolonas han
sido capaces de mostrar un incremento en la expresin sustancial de
ACRF, EmrD o mdlB (una parte de AcrB), mientras que la
sobreexpresin de TolC, MdtB, MDTC o EMRA tambin se consigue,
pero en menor medida (Chen et al., 2007). Sin embargo, la
inactivacin individual de AcrEF, MdtABC, EmrAB, MdlAB o incluso
ACRD (pero manteniendo un AcrAB activo) no da lugar a ningn
cambio significativo en el MIC de cualquier nolone fluoroquinolonas, lo
que sugiere que la limitada o se juega ningn papel.
(iii) Klebsiella pneumoniae. Se han encontrado Otros ORFs para
extruir quinolonas. Un ejemplo de estas bombas son dos miembros de
MFS: (. Ogawa et al, 2006) KmrA que se ha informado que se
sobreexpresa en una K. pneumoniae aislado clnico que muestra el
fenotipo MAR y KdeA, un homlogo de MdfA de E. coli, cuya nivel de
expresin es similar en el mismo aislado clnico y en la cepa ATCC, lo
que sugiere un posible papel en la resistencia intrnseca en Klebsiella
(Tabla 5).

Non-fermentacin de bacterias Gram-negativas. En los

microorganismos, tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, una nica mutacin en el gen gyrA es suficiente
para causar que los niveles clnicamente importantes de resistencia a
las fluoroquinolonas como estas bacterias ya muestran una
resistencia intrnseca a estos agentes antibacterianos, probablemente

debido a la baja permeabilidad o la expresin constitutiva de algunos

bomba (s) de flujo de salida o la interaccin entre ambos. Por lo tanto,
esta disminucin de la susceptibilidad (bajo nivel de resistencia)
puede favorecer la adquisicin de una mutacin y aumentar la CIM de
las fluoroquinolonas.

Pseudomonas aeruginosa. Adems de las mutaciones en los genes

diana, modificaciones del ADN que aumentan el flujo de salida de los
antibiticos por la sobreexpresin de los sistemas de bombas de
eflujo juegan un papel importante en el desencadenamiento de
resistencia. El ms importante grupo de bombas de eflujo encontrado
en P. aeruginosa es la familia RND. Nueve bombas de eflujo RND
diferentes se han caracterizado (Tabla 5): (i) MexAB-OprM fue la
primera opern encontrado en 1993 con homologa sustancial a acrAB
/ TolC de E. coli que confiere resistencia a mltiples antibiticos,
incluyendo quinolonas tales como cido nalidxico y ciprofloxacina en
los mutantes nalB. MexAB-OprM ha informado a desempear un papel
principal en conferir resistencia intrnseca a varios antibiticos,
incluyendo quinolonas, debido a su expresin constitutiva. Se extruye
una amplia gama de diversos antibiticos no relacionados:
quinolonas, macrlidos, tetraciclinas, lincomicina, cloranfenicol,
novobiocina y b-lactmicos (excepto imipenem) son susceptibles de
ser bombeada, (ii) MexCD-OprJ era descrito en 1996 como la bomba
de salida cuya sobreexpresin fue responsable de la de tipo nfxB MAR
fenotipo, (iii) en 1997, mexEF-OPRN se demostr que confieren
resistencia a los antibiticos en tipo nfxC mutantes, (iv) MexXY se
estudi en E. coli en 1999 por su capacidad de causar resistencia a
los antibiticos en conjuncin con TolC o OprM, (v) mexJK se
caracteriz en 2002 , (vi) mexHI-OPMD se inform por su MARfenotipo asociado en 2003, (vii) mexVW fue encontrado en 2003 y
podra ser seleccionado para su sobreexpresin en los mutantes MAR,
(viii) mexPQ-Opme, y (ix) mexMN en 2005 revel las dos ltimas
bombas de eflujo RND caracterizados hasta la fecha. Un gran nmero
de estas bombas de salida estn compuestos por un opern de tres
genes (MexAB-OPRM, MexCD-OprJ, mexEF-OPRN, mexHI-OPMD y
mexPQ- Opme), siendo el primer gen del MFP, la segunda la de
protena de eflujo , y la tercera gen de la protena de la membrana
externa. Las otras cuatro bombas son slo dos opern gen comn
(MexXY, mexJK, mexVW y mexMN). A pesar de la falta de un gen que
codifica final para una porina, esto no significa que no se necesita. De
hecho, todos estos cuatro bombas pueden trabajar junto con OprM o
incluso con una porina hasta ahora no caracterizada . Esto puede ser
la razn por una secuencia de promotor como se ha encontrado
aguas arriba del gen OprM que permite la expresin dbil para
garantizar el funcionamiento de las otras bombas de eflujo de dos

genes en el caso de que MexAB no es funcional. Sin embargo, no

todas estas bombas son capaces de extruir quinolonas; hay dos
excepciones: MexJK-OPRM y MexMN- OprM, aunque en este ltimo
caso se duda- ful debido a un bajo nivel de expresin de la bomba.
Todos estos operones tienen su propio promotor en la regin aguas
arriba, y en algunos casos la presencia de un gen regulador aguas
arriba desde el promotor ha sido demostrada. MexR se transcribe de
forma divergente desde MexAB y acta como un represor local para
este opern mediante la unin al promotor. Dos nuevas ORFs han sido
recientemente caracterizado como represores adicionales de la
bomba. El gen NALC es un miembro de la familia TetR / AcrR situado
aguas arriba de un opern de dos genes. Se ha sugerido que las
protenas resultantes de este opern pueden modular los niveles de
MexR y causar un efecto negativo indirecto sobre los genes MexABOprM. Nald es otro miembro de la familia TetR / AcrR, que se une a un
segundo promotor del opern MexAB-OprM, causando un efecto
represor por un mecanismo directo, como MexR. La sobreexpresin de
esta bomba ha sido implicada en la adquisicin de quinolona
resistencia entre los aislados clnicos, y varios estudios han informado
de una relacin entre la presencia de mutaciones en cualquiera de los
loci de regulacin y un aumento en MexAB- OprM, MexCD-OprJ, la
segunda bomba de eflujo caracterizado, no parece que se expresa
durante el crecimiento bajo condiciones de laboratorio, por lo tanto
ningn papel en la resistencia intrnseca se ha relacionado con l.
Aguas arriba de este opern, un ORF, nfxB, transcribir de forma
divergente ha sido reportado para codificar una protena represora de
la bomba. La sobreexpresin del opern MexCD-OprJ confiere la
capacidad de extrusin con respecto a las quinolonas, macrlidos,
lincomicina, Novo-biocin, penicilinas (excepto carbenicilina y
sulbenicilina), cefemos (excepto ceftazidima), flomoxef y meropenem,
y con tetraciclinas especificidad ms bajas y chlorampheni- col. Este
fenotipo aparece en cepas clnicas como consecuencia de mutaciones
en el gen nfxB, con dos cambios de aminocidos: Asp-Gly-56 y Ala124-Glu, encontrndose la mayor frecuencia. Altos niveles Sin
embargo, algunos casos han informado de MexCD-OprJ no vinculados
con una mutacin en nfxB. Curiosamente, las cepas clnicas de P.
aeruginosa aisladas de pacientes con fibrosis qustica, que han
evolucionado a un fenotipo resistente a las quinolonas, muestran
MexCD-OprJ sobreexpresin como mecanismo predominante.
Alternativamente, tambin se han demostrado niveles incrementados
de esta bomba a aparecer debido a la inactivacin de los genes
MexAB-OprM, en un intento de compensar la prdida de la principal
actividad bomba de eflujo. Sin embargo, en esta situacin, los niveles
de pro- dujo no son tan altos como los alcanzados por una mutacin
dentro nfxB; As, el fenotipo final muestra mayores niveles de

susceptibilidad a todos los antibiticos en comparacin con las cepas

que tienen un funcional MexAB-OprM. Despus de esta correlacin
inversa, los niveles MexAB- OprM disminuyen cuando se pulsa
sobreexpresin MexCD-OprJ.
MexEF-OprN es la tercera bomba de salida ms relevantes descrito
hasta la fecha con respecto a la resistencia a quinolonas. Esta bomba
de eflujo, que se puede extruir fluoroquinolonas, cloranfenicol,
trimetoprim y tetraciclina , tiene una estructura gentica particular:
aguas arriba de la mexe no hay gen represor transcrito de forma
divergente, pero hay un ORF, llamado MEXT, la codificacin una
protena, que pertenece a la familia LysR de activadores de la
transcripcin, y se transcribe en la misma direccin que los otros tres
genes. MEXT es esencial para la activacin mexEF-OPRN. Ade- ms,
adyacente a y activado por el MEXT es un gen adicional, que se
transcribe de forma divergente, denominada MEXS [QRH
anteriormente (Kohler et al., 1999)], que no codifican una protena
reguladora, ya que es, de hecho, una oxidorreductasa , pero puede
conferir el fenotipo MAR de mejora de MexEF-OprN sobreexpresin. El
mexEF-OPRN no se expresa bajo crecimiento estndar en condiciones
de laboratorio. Adems, su expresin no se activa en presencia de los
antibiticos susceptibles de ser bombeada. Sin embargo, las cepas de
tipo salvaje pueden mostrar un grado diverso de expresin en
condiciones basales (Li et al., 2000). El opern puede ser activado por
cualquiera de una mutacin en MEXT o una mutacin en MEXS.
Similar a lo que ocurre con MexCD-OprJ, MexEF-OprN sobreexpresin
es tambin un mecanismo predominante en cepas clnicas de P.
aeruginosa que se han aislado de pacientes con fibrosis qustica con
un fenotipo quinolona-resistencia. Adems, es posible encontrar
ambas bombas sobreexpresin se pulsa al mismo tiempo.
La primera opern de dos genes era caracterizado MexXY. La
especificidad de sustrato de esta bomba se basa en exportadores
quinolonas ING, macrlidos, tetraciclinas, lincomicina, cloranfenicol,
aminoglicsidos, penicilinas (excepto carbenicilina y sulbenicilina),
cefemos (excepto din cefsulo- y ceftazidima) y meropenem.
Aguas arriba de mexx, un gen adyacente, mexZ, se ha caracterizado,
que se transcribe en la direccin opuesta y codifica un miembro de la
familia TetR / AcrR (Ramos et al., 2005). MexZ es una protena
represora que se une al promotor de la bomba y inhibe la expresin
MexXY. En contraste con los otros miembros de esta familia, MexZ no
interacta con el respectivo sustrato transportador de medicamentos
mltiples para encender el opern correspondiente, aunque se sabe
que los frmacos activan la bomba de eflujo. Una implicacin en la
contribucin a la resistencia intrnseca se ha informado, aunque sin
papel significativo en las quinolonas de extrusin se ha demostrado
en las cepas de tipo salvaje. La prevalencia de sobreexpresin en

MexXY puede ser importante, ya que se encuentra como un

mecanismo de bomba de eflujo implicado en conferir el fenotipo de
resistencia a quinolona entre clnica P. aeruginosa aislamientos.
Algunos estudios tienen revel que esta bomba se puede activar en
un gran porcentaje de los aislamientos clnicos estudiados, y la
caracterizacin de las mutaciones del gen mexZ parece ser la
variacin gentica responsable de la sobreexpresin. Adems, se ha
sugerido que una interaccin entre las diferentes bombas de eflujo
puede tener lugar .
El mexHI-OPMD y mexPQ-Opme son los otros dos operones de tres
genes actualmente descritos en P. aeruginosa. Cuando se
sobreexpresa 'in vitro', MexHI-OPMD puede extruir norfloxacina, cido
nalidxico, kanamicina, espectinomicina, carbenicilina, tetraciclina,
cloranfenicol y rifampicina, mientras que MexPQ-Opme confiere
resistencia a las quinolonas, tetraciclinas, eritromicina, Kitasamycin,
rokitamicina y cloranfenicol. Los otros tres restantes operones de dos
genes, mexJK, mexVW y mexMN, el trabajo en conjunto con OprM,
pero slo MexVW se ha reportado para conferir resistencia a
quinolonas en ensayos "in vitro", as como la tetraciclina,
cloramfenicol y eritromicina; mientras que MexJK nica extruye
eritromicina y tetraciclina y cloranfenicol y tianfenicol MexMN. Hasta
la fecha, ninguno de estos cinco bombas ha conocido un ORF que
codifica una protena reguladora del opern, y ninguna expresin
constitutiva en el crecimiento basal o implicacin en conferir
quinolona fenotipo de resistencia por medio de su sobreexpresin se
ha detectado.

Acinetobacter baumannii. La resistencia intrnseca en A. baumannii

que deje que se convierta en el paradigma de las bacterias tantes
multiresis- se ha atribuido al bajo nmero y tamao de las porinas
simultneamente con la expresin constitutiva de bajo nivel de la
bomba (s) de flujo de salida. La principal porina contribuyen a la
resistencia intrnseca caracterizado hasta ahora ha sido HMP- AB, un
homlogo de OmpA de Enterobacteriaceae y OprF de P. aeruginosa.
La primera bomba de eflujo caracterizado se encontr que se
codificada en el opern adeABC, que codifica tres protenas
consecutivos (AdeA, ADEB y ADEC) formar una bomba de eflujo RND
(Tabla 5), que muestra homologa con los operones de tres genes
descritos en P . aeruginosa. Los sustratos susceptible a la extrusin
son: aminoglucsidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas, eritromicina,
cloranfenicol, trime- toprim y cefotaxima (imn et al., 2001). El papel
esencial para el funcionamiento de flujo de salida no parece ser la
misma que desempea cada miembro de la bomba, como la
inactivacin de ADEB conduce a una disminucin del MIC a todos
estos agentes antimicrobianos, mientras que la inactivacin de ADEC

no parecen tener ninguna consecuencia en el fenotipo MAR, lo que

significa que ADEC puede ser sustituido por otro porina. La expresin
del opern adeABC est regulada por la ADERS, una de dos sistema
de componentes de regulacin que se co-transcribe en la direccin
opuesta. Se estudiaron las cepas resistentes a gentamicina adquiridos
'in vitro' que muestra un fenotipo MAR y dos tipos diferentes de
mutaciones aparecieron: en el aminocido Thr un codn-1.533-Met en
AdeS y en el codn de aminocido Pro-Leu-1163 en Ader. Estos
resultados han sugerido que la MAR fenotipo aparece como
consecuencia de la sobreexpresin adeABC, que a su vez puede ser
una respuesta cuando las mutaciones en loci reguladores estn
presentes. La implicacin clnica de la sobreexpresin de esta bomba
se muestra como cepas recuperadas de dos brotes diferentes. En un
grupo, los mutantes MAR mostraron un alto nivel de expresin de
genes adeABC; mientras que en el segundo grupo, el fenotipo MAR no
estaba vinculada con esta sobreexpresin bomba de eflujo.
adeIJK es la segunda bomba de eflujo RND caracterizado A. baumannii
(Tabla 5). Se extruye b-lactmicos, cloranfenicol, tetraciclinas,
eritromicina, fluoroquinolonas, trimetoprim, cido fusdico,
novobiocina, lincosamidas y rifampicina. No ha sido posible clonar
estos genes en los plsmidos de expresin probablemente porque es
txico. Esta bomba se encuentra en todos los aislados clnicos y de
laboratorio, as como los homlogos correspondientes de las otras
especies de Acinetobacter Bacter, lo que implica un papel potencial
en la resistencia intrnseca. Abem es otra bomba de eflujo
caracterizado A. baumannii que pertenece a la superfamilia de MATE,
que muestra una alta homologa con YdhE de E. coli. Los sustratos
susceptibles de ser bombeada con esta bomba de salida son las
fluoroquinolonas y gentamicina, mientras que aquellos con menor
afinidad incluyen kanamicina, la eritromicina, el cloranfenicol y
trimetoprim. Estn disponibles en la actualidad no hay datos clnicos.

Stenotrophomonas maltophilia. En este grupo de microorganismos

tenotrophomonas maltophilia necesitan una atencin especial debido
a la adquisicin de resistencia a quinolonas no est relacionado con
mutaciones en el gyrA y / o genes Parc. Resistencia a quinolonas se
adquiere por su alta eficiencia de las bombas de eflujo, lo que reduce
las concentraciones intracelulares de quinolona a un nivel en el que
los objetivos de quinolona no estn bajo desafo (Tabla 2). Hasta hoy,
dos sistemas de flujo de salida se han cado identificacin de este
patgeno (Tabla 5): SmeDEF y SmeABC
Los estudios sobre la prevalencia de smeDEF y smeABC
sobreexpresin se han llevado a cabo. Se ha demostrado que la
sobreexpresin smeDEF puede ocurrir en aproximadamente 32% de

los aislados clnicos probados, mientras que la sobreexpresin

smeABC se puede encontrar en el 59%. Ambos sobreexpresiones
estn relacionados con quinolonas-resistentes.

Tabla 2. Las sustituciones de aminocidos ms frecuentes

encontradas en GyrA y Parc de la no-fermentativa bacilos
gramnegativos.

Los microorganismos que carecen de Topo IV. Campylobacter jejuni,

Corynebacterium spp., Helicobacter pylori y otros microorganismos
carecen de Topo IV. En estos microorganismos una sola mutacin en
el gen gyrA produce un alto nivel de resistencia a la ciprofloxacina,
mientras que una doble mutacin en el gen gyrA es necesario para
producir un alto nivel de resistencia a la moxifloxacina (Tabla 3).
Aunque esta especie puede llegar a ser resistentes ciprofloxacin- slo
con la adquisicin de una mutacin puntual en gyrA, tambin se han
descrito mecanismos de eflujo. La bomba principal flujo de salida se
encuentra en C. jejuni fue apodado CmeABC. Este sistema puede
exportar fluoroquinolonas, eritromicina, rifampicina, tetraciclina,
cloranfenicol, b-lactmicos y bromuro de etidio. Sus niveles de
expresin no slo se han detectado en las cepas de tipo salvaje, sino
tambin en los dos tipos de mutantes Mar, los seleccionados 'in vitro'
por la exposicin a los aislamientos de antibiticos y clnicos.
Estos resultados sugieren que esta bomba de eflujo juega un papel en
la resistencia intrnseca a los antibiticos que se pueden transportar
debido a su expresin constitutiva, as como para conferir altos
niveles de resistencia a fluoroquinolonas. Adems, la inactivacin de
esta bomba conduce a un aumento en la susceptibilidad a nes
fluoroquinolo- en cepas de tipo salvaje y disminuye el fenotipo de
resistencia por debajo de los puntos de rotura clnicos en cepas
resistentes. Entre los aislados clnicos es posible encontrar varias
situaciones: (i) las cepas que muestran los niveles mximos de
resistencia a la ciprofloxacina sustrato regin de unin y en el
promotor cmeABC

Un segundo sistema de eflujo RND codificada por cmeDEF contribuye a la resistencia intrnseca en C. jejuni. Sin embargo, su
sobreexpresin en C. jejuni aislados clnicos no contribuye a la eflujo
ciprofloxacina.

Bacterias gram-positivas. La primera mutacin asociada con la

resistencia a fluoroquinolona en S. aureus se encuentra generalmente
en el gen Parc (gen grlA en esta microorganismos) (Tabla 4), por lo
tanto Topo IV se considera el objetivo principal para las
fluoroquinolonas. Una mutacin en el aminocido codn de Ser-80
(cambiando a Phe) del gen grlA produce una MIC de norfloxacina de 4
mg l-1, mientras que una doble mutacin en el codn de aminocido
Ser-80 del gen grlA adems una mutacin en el aminocido codn de
Ser-84 (cambiando a Leu) aumenta la MIC de norfloxacina a 16 mg l-1
y tres mutaciones, dos en el gen grlA y tercera en el gen gyrA,
generar una MIC de norfloxacina de 128 mg l -1 (Tabla 4).Sin
embargo, en Streptococcus pneumoniae el objetivo principal puede
ser tanto la ADN girasa y Topo IV, dependiendo de la fluoroquinolona.

Tabla 3. Las sustituciones mayora de aminocidos que se

encuentran en GyrA y Parc de diferentes microorganismos
que carecen de la topoisomerasa IV.

Tabla 4. Las sustituciones de aminocidos que se encuentran

en GyrA y Parc de diferente cocos grampositivos.

Adems de mutaciones puntuales en los genes que codifican las

protenas diana, resistencia a la adquisicin por parte de la
recombinacin intra o interespecfica se ha demostrado. Sin embargo,
en los aislados clnicos apuntan mutaciones son ms frecuentes que
los recombinantes.
Transportadores de eflujo de drogas de las bacterias Gram-positivas
pertenecen principalmente a MFS superfamilia, aunque los miembros
de las familias SMR y ABC tambin se han caracterizado. Adems,
tambin se han observado miembros de la familia MATE aunque se
cree que existen slo en bacterias Gram-negativas.
Staphylococcus aureus. La primera bomba de eflujo caracterizado a
partir de una cepa clnica norfloxacina-resistente fue Nora (Tabla 5),
un miembro de la superfamilia MFS que cuando se sobreexpresa a
partir de un plsmido produjo una MIC superior para norfloxacina y
ciprofloxacina. El papel de Nora en cepas susceptibles de quinolona
qued claro despus de su inactivacin, como la cepa resultante
muestra una disminucin de ocho veces en el MIC de la norfloxacina,
adems de un aumento de tres veces de la misma acumulacin
interna antibitico. Se han reportado los mecanismos por los que Nora
se sobreexpresa en aislados clnicos.
La primera mutacin identificada ligada a este fenotipo era una
mutacin en el promotor de Nora ms probable es que resulta en la
prevencin de la unin de represor. En otros casos altos niveles de
NorA el resultado de una mayor estabilidad de su ARNm. Los niveles
elevados de NorA tambin estaban relacionados con el sistema
regulador de dos componentes ArlSR. La inactivacin de ARL result
en un incremento en la produccin de Nora. La tercera opcin es la
presencia de un regulador transcripcional, MGRA (anteriormente
NorR), que se ha demostrado que se unen especficamente al
promotor de Nora.
Se supona previamente a desempear un papel positivo en la
expresin de Nora; Sin embargo, un nuevo estudio ha demostrado

que, de hecho, este regulador provoca un efecto negativo en los

niveles de Nora, lo que sugiere que el primer papel como activador
podra ser debido a los altos niveles de la protena MGRA.
Recientemente, otro regulador, conocido como Norg, se ha propuesto.
Esta protena es capaz de unirse a su propio promotor, lo que significa
que se puede autorregula, y promotor Nora aunque no ha dado lugar
a ningn aumento en las transcripciones norA.
Curiosamente no se puede obligar a la promotora MGRA, mientras
MGRA puede unirse a promotor NORG, lo que indica que MGRA puede
jugar un efecto ms global que NORG hace

Tabla 5. transportadores de eflujo fluoroquinolona

caracterizan al da y su implicacin clnica.

Alternativamente, otras bombas se han descrito con la capacidad de

las quinolonas de extrusin. Este puede ser el caso de PNOP, NORC,
MEPR y MRDS (Tabla 5). PNOP es un miembro de la superfamilia MFS y
bombea norfloxacina y ciprofloxacina como lo hace Nora pero adems
puede reconocer moxifloxacina y sparfloxacin como sustratos,
haciendo que, cuando se sobreexpresa, un aumento de ocho veces en
los pases de ingresos medios de los primeros dos antibiticos y un
aumento de cuatro veces en los otros. Se ha informado de una
expresin de bajo nivel en las cepas de tipo salvaje que sugieren que
puede desempear un papel en la determinacin de la susceptibilidad
en cepas quinole susceptibles como lo hace Nora. Esta bomba est

regulada negativamente por MGRA, que se une directamente al

promotor norB que contiene motivos de unin a menos que los
encontrados en el promotor Nora que resulta en una interaccin ms
dbil. Adems, NORG se ha demostrado que se unen directamente al
promotor norB y causar un efecto positivo mediante el aumento de
las transcripciones norB. Sin embargo, la inactivacin de NORG en
una cepa de tipo salvaje no da lugar a ningn cambio en el MIC de
fluoroquinolonas.
NORC es otro miembro de MFS y muestra homologa sustancial con la
protena PNOP. Su sobreexpresin causa un aumento de cuatro veces
en el CIM de norfloxacino y moxifloxa- aumento doble cin y
reproducible en el CIM de floxacina cipro- y esparfloxacino, lo que
resulta en el mismo perfil de sustrato como PNOP. Su regulacin se
basa en el efecto negativo que MGRA causa sobre su transcripcin.
La sobreproduccin de la MFS MRDS conduce a un aumento del doble
en el CIM de norfloxacino. Ninguna expresin basal se ha detectado
en condiciones estndar de laboratorio que sugiere que la activacin
debe ocurrir con el fin de detectar. No se han notificado claro papel de
MGRA sobre la expresin MRDS.
La ltima bomba de eflujo es un miembro de la superfamilia MATE
llamada MEPA (Tabla 5). Esta protena est codificada dentro de un
opern mepRAB de tres genes. El primer gen codifica para un
regulador transcripcional con fuerte homologa con Marr, que acta
como un represor de su propia transcripcin y expresin MEPA. El
segundo gen codifica la bomba de eflujo, mientras que el tercer gen
codifica para una protena con homologa a cualquier protena con
funcin conocida. Dos 'in vitro' seleccionan los mutantes resistentes a
fluoroquinolonas sobreexpresa esta bomba como consecuencia de
mutaciones dentro de la regin de codificacin mepR- En un caso, que
conduce a una protena truncada y la consiguiente falta de actividad
represora; sin embargo, ninguna mutacin de nucletidos detectable
se encontr en el opern de la segunda cepa, lo que sugiere que otro
loci regulador debe estar implicado en conferir aumento de los niveles
de esta bomba. En ambos cepas mutantes guiones MEPR y mepRAB
transcripcin pueden ser detectados.
Hay pocos informes sobre la prevalencia de la sobreexpresin de
estas bombas de eflujo en aislados clnicos. El reciente informe ha
analizado la prevalencia de todas las bombas de eflujo conocidos (con
excepcin de MRDS) y sugiere que alrededor del 50% de las cepas
clnicas evaluadas tena al menos un sistema de flujo de salida
implicados en la resistencia a quinolonas. El aumento de expresin de
Nora y PNOP eran los mecanismos ms predominantes, aunque
tambin se observ la sobreexpresin de NORC y MEPA. La
sobreproduccin concomitante de varias bombas (20% de las cepas

effluxing) tambin fue descrito, siendo los niveles aumentados de

PNOP y NORC lo que predominaba. Las mutaciones tales como
mutaciones puntuales, inserciones o deleciones en MEPR, Nora, Norb
y NORC promotores, fueron descritos en las cepas que expresan
sobre- respectivamente. Adems, las mutaciones en los genes
estructurales, tales como las mutaciones que conducen a una
protena truncada-MEPR, tambin fueron encontrados. Sin embargo
no mutacin que afecta los niveles de protena MGRA fue visto.

Streptococcus pneumoniae. Bomba de salida como un mecanismo

de resistencia a fluoroquinolonas en S. pneumoniae no est bien
aclarada. Hasta la fecha, slo dos bombas de eflujo se han
caracterizado (Tabla 5). El primero es PMRA, una protena
perteneciente a la superfamilia MFS que muestra homologa
sustancial con NorA, y cuya sobreexpresin conduce a un aumento en
el MIC de norfloxacina y floxacina cipro- que puede disminuir hasta
cuatro veces despus de la adicin reserpina. Adems, la
acumulacin de bromuro de etidio se disminuye en la cepa que
sobreexpresa este sistema de eflujo pero vuelve totalmente a los
niveles de tipo salvaje cuando PMRA se ha inactivado, lo que sugiere
su papel como un sistema de eflujo. Su prevalencia entre los aislados
clnicos se ha informado; sin embargo, un claro papel no ha sido
dilucidado ya que muestra niveles variables de expresin entre las
cepas resistentes y norfloxacina--susceptible, as como las cepas
resistentes no siempre muestran un fenotipo afectado por reserpina.
En general, parece adems de QRDR mutaciones y no est bien
asociado con cepas que muestran un alto nivel de resistencia a la
norfloxacina. Adems, se han encontrado cepas sensibles que
muestran mayores niveles de PMRA sin un efecto de la reserpina.
Su expresin basal en cepas de laboratorio y aislados clnicosfluoroquinolona susceptibles deja pensar en un posible papel en la
determinacin de los tibilities ceptibles intrnsecas de estos agentes
en condiciones normales (sin exposicin al frmaco). Sin embargo, su
papel en la adquisicin de resistencia nolone fluoroquinolonas puede
limitarse.
El segundo sistema de flujo de salida caracterizado es el formado por
dos transportadores ABC, PATA y PatB. Sin embargo, no est claro si
podran interactuar de manera que constituyan un sistema de flujo de
salida heterodmera como ocurre en otros ria grampositivos terias, o
tal vez se trata de dos sistemas independientes que tanto
contribuyen al fenotipo de multirresistencia final. Su sobreexpresin
slo se ha encontrado en los mutantes resistentes, donde su
inactivacin ha conducido a una prdida de fenotipo de resistencia
multirresistente. Sin embargo, reserpina slo parece inhibir la

contribucin PATA a la resistencia, mientras que PatB no se vera

afectada. Curiosamente, cuando PATA ha sido inactivados, un
aumento en la expresin PATB ocurre, pero no viceversa. Entre los
aislados clnicos altos niveles de Pata y PatB se han encontrado como
un mecanismo de resistencia, en lugar de PMRA sobreexpresin,
alrededor del 25% de los aislamientos evaluados. Actualmente, se
piensa que tal vez PMRA no es el principal sistema de flujo de salida
caracterizado, ya que parece que la sobreexpresin de PATA / B es
ms frecuente entre los aislados clnicos. Sin embargo, otros sistemas
podran estar implicados y no riamente sario reserpina susceptibles.

RESISTENCIA A QUINOLONAS MEDIADA POR

PLSMIDOS
En 1998, el primer mecanismo mediada por plsmidos de resistencia
a las quinolonas se describe en K. pneumoniae (Martnez-Martnez et
al., 1998). Esto fue debido al gen qnrA, que codifica para una protena
de repeticin pentapptido. Como era de esperar de su estructura,
determinantes qnr no parecen producir un cambio en la quinolona
intracelular se acumulen ni tampoco que causan la inactivacin de
drogas. Los efectos directos de la Qnr se han estudiado utilizando
ensayos supercoling ADN. Al menos cuando se realiza "in vitro", Qnr
protege el ADN girasa de la inhibicin de la cin ciprofloxa-. Esta
proteccin es dependiente de la concentracin Qnr y es inversamente
proporcional a las concentraciones de ciprofloxacina. Por otra parte,
Topo IV, el objetivo secundario de las quinolonas en enterobacterias,
tambin parece estar protegido de las quinolonas por Qnr.
Sin embargo, la expresin de los resultados de pptidos qnr en la
resistencia a quinolonas de bajo nivel. Desde el primer informe de
este mecanismo de resistencia a las quinolonas, un gran nmero de
estudios dirigida a encontrar este gen en diferentes colecciones de
cepas clnicas han sido reportados. Hasta el presente, tres genes qnr
han sido identificados: el gen qnrA encuentra en K. pneumoniae, y
ms tarde se encontr en otros Enterobacteriaceae; qnrS, primero se
describe en Shigella flexneri y el gen qnrB situado en plsmidos que
se encuentran en K. pneumoniae, Citrobacter koseri, E. cloacae y E.
coli.
Despus de la primera encuesta de prevalencia del gen qnrA en 3 50
Gram-negativos aislados en los que este gen no se encontr, varios
informes sugirieron que este plsmido fue ampliamente distribuido y
estaba presente en todos Enterobacteriaceae clnicamente relevante.
Aunque estos genes no tienen han encontrado en no fermentadores
bacilos Gram-negativos tales como P. aeruginosa y A. baumannii, es
importante sealar que el gen qnrS se ha encontrado en Aeromonas
spp. aislado tanto de medio ambiente y muestras clnicas.

El gen qnrA ha sido recientemente identificado en el cromosoma de

las especies de origen hdrico Shewanella algas. El contenido de G +
C del gen qnrA-como de S. algas coincide con el del genoma
exactamente, lo que sugiere que este microorganismo puede ser el
origen del gen qnrA. Por otra parte, Vibrionaceae tambin puede
cons- tituir un depsito para quinolona resistencia determinantes Qnr
similares. Sin embargo, un gen-qnr como se ha encontrado
recientemente en Enterococcus faecalis, lo que sugiere que la
expresin de este gen puede explicar la resistencia intrnseca de E.
faecalis a las fluoroquinolonas.
Si Qnr es el nico mecanismo de resistencia a quinolo- nes presentes,
el MIC de la ciprofloxacina se incrementar slo para l-1 0,25 mg, por
lo tanto, siendo considerada susceptible. Aunque la accin de Qnr
resulta en resistencia a quinolonas de bajo nivel, esta susceptibilidad
reducida facilita la seleccin de mutantes con resistencia de alto
nivel. Se cree que este bajo nivel de resistencia al agente
antibacteriano hace posible que las poblaciones de bacterias para
elevar las concentraciones que facilitan la ocurrencia de mutaciones
secundarias y por lo tanto el alto nivel de resistencia.
Recientemente, un nuevo mecanismo de resistencia a quinolonas
transferible ha sido reportado: la inactivacin enzimtica de ciertas
quinolonas. La variante cr de aac (6 ') - Ib codifica una
acetiltransferasa aminoglucsidos que confiere susceptibilidad
reducida a ciprofloxacino por N-acetilacin de su piper- amina azinyl.
Aac (6 ') - Ib-cr tiene dos cambios de aminocidos, Trp-102-Arg y AspTyr-179, que en conjunto son necesarias y suficientes para la
capacidad de la enzima para acetilar ciprofloxacina. El aac (6 ') - Ib
gen codifica una acetiltransferasa aminoglucsido comn responsable
de la resistencia a los aminoglucsidos tales como kanamicina,
amikacina y tobramicina. Un plsmido contencin ing esta nueva
variante de aac (6 ') - Ib fue clonado resulta en pases de ingresos
medios a la kanamicina de 64 mg / ml, como se esperaba, y un
aumento de tres a cuatro veces en la CIM de ciprofloxacino en E. coli
DH10B. A continuacin, esta nueva variante fue llamado aac (6 ') - Ibcr para la resistencia a la ciprofloxacina. No slo aac (6 ') - Ib-cr ha
sido descrita para causar bajo nivel cipro- floxacina resistencia, sino
que tambin acta de forma aditiva, junto con Qnr para generar
resistencia a la ciprofloxacina. De hecho, cuando ambos qnrA y aac (6
') - Ib-cr estn presentes en la misma bacteria, el nivel de resistencia
a la ciprofloxacina se multiplic por cuatro ms que eso conferida por
qnrA solo, con una CMI de ciprofloxacino de 1,0 mg ml- 1, un valor
cerca del punto de rotura clnica para la susceptibilidad. Adems, la
presencia de aac (6 ') - Ib-cr solo aument sustancialmente la
frecuencia de seleccin de mutantes cromosmicos tras la exposicin
a cipro- floxacina. Por otra parte, el aac (6 ') - Ib-cr gen tambin se ha

situado con frecuencia en el mismo elemento gentico como el gen

blaCTX-M. Park y sus colegas (2006), en el anlisis de 313
enterobacterias con una CIM de ciprofloxacino 0,25 mg l-1,
encontraron que el 14% realiza aac (6 ') - Ib gen-cr.
Una nueva quinolona-resistencia mediada por plsmidos mecanismo
ha sido recientemente descrito. Este nuevo mecanismo consta de un
gen llamado qepA que codifica para una bomba de eflujo. QepA
mostr alta similitud con miembros de la Major Facilitador
Superfamilia res- ponsables de resistencia a quinolonas hidrfilos
tales como norfloxacina y ciprofloxacina. Este gen est situado en una
10 kb regin flanqueada por dos copias de IS26.
Recientemente, tras el anlisis de la prevalencia de los genes qepA y
qnr en una coleccin de 751 E. coli aislados clnicos, Yamane y sus
colegas (2008) encontraron slo dos cepas (0,3%) que llevaron a este
gen y no encontraron ninguna aislar llevar los genes qnr. Tras el
reciente descubrimiento de la resistencia por la proteccin de objetivo
y la inactivacin enzimtica, flujo de salida representa un tercio nuevo
mecanismo mediada por plsmidos de resistencia a las
fluoroquinolonas. Ninguno de estos ltimos mecanismos afecta a la
accin del cido nalidxico.