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ISSN: 0486-6525
rca.icanh@gmail.com
Instituto Colombiano de Antropologa e
Historia
Colombia
Fassin, Didier
ENTRE LAS POLTICAS DE LO VIVIENTE Y LAS POLTICAS DE LA VIDA. Hacia una antropologa
de la salud
Revista Colombiana de Antropologa, vol. 40, enero-diciembre, 2004, pp. 283-318
Instituto Colombiano de Antropologa e Historia
Bogot, Colombia
Resumen
PARTIR DE LA REVISIN DE LAS DIFERENTES CORRIENTES DE LA ANTROPOLOGA MDIca, el artculo define los desafos tericos y metodolgicos que enfrenta
la antropologa en el campo de estudios de la salud. Por ello, la antropologa poltica de la salud propone una distincin fundamental entre lo viviente y lo vivo, en tanto la salud no constituye un problema ideolgico,
sino que integra una lgica social ms amplia. Por un lado, el desarrollo de
nuevas tecnologas mdicas y, por otro, la puesta en prctica de polticas
estatales sobre seguridad social, condicionan el acceso a los servicios de
salud, reflejando las relaciones de poder que pesan en el gobierno de la
vida y de la enfermedad.
Abstract
defines the theoretical and methodological challenges faced by anthropology in the field of health studies. As such, the political anthropology of
health posits a fundamental distinction between what lives and what is
alive, given that health itself is not an ideological problem. Rather, it integrates broader social logics. On one hand, the development of new medical
technologies, and on the other, the implementation of state policies regarding social security, condition access to health services, reflecting the existing power relations that weigh in on the government of life and disease.
KEY WORDS: Health, alive, live, health policies, immigrants.
Re v i s t a
C o l o m b i a n a
d e
A n t r o p o l o g a
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concepto como uno de los ms fecundos de su filosofa, Michel Foucault desarroll poco su teora del biopoder. En unas
pocas pginas, al final de La voluntad de saber (1976: 177-191),
enunci su famosa proposicin: Lo que podramos llamar el
'umbral de modernidad biolgica' de una sociedad ocurre cuando la especie se vuelve un desafo de sus propias estrategias
polticas. El hombre ha sido durante milenios lo que era segn
Aristteles: un animal vivo y adems capaz de una existencia
poltica; pero el hombre moderno es un animal en la poltica y
para l su vida como ser vivo est en duda. Es as como se
constituye el poder sobre la vida, que sabemos se ejerce segn
dos modalidades: por un lado, una anatmico-poltica del cuerpo
humano, mediante la cual las disciplinas someten al individuo a procedimientos que lo vuelven apto para el buen funcionamiento de la sociedad y, especialmente, de la economa; por
otro, segn una biopoltica de la poblacin en tanto las regulaciones, las medidas e intervenciones controlan la especie y
en particular los fenmenos relacionados con el nacimiento, la
enfermedad y la muerte. Las dos modalidades estn ligadas estrechamente: El establecimiento durante la edad clsica de esta
tecnologa de doble faz anatmica y biolgica, individualizante y especificante, dirigida hacia las puestas en escena del cuerpo y observadora de los procesos de la vida caracteriza un poder
cuya funcin ms alta no puede seguir siendo matar sino conceder la vida en una y otra parte. Esta teora, que haba comenzado a elaborar durante su curso en el Colegio de Francia y sobre
la que volvera marginalmente en artculos ulteriores, qued relativamente inacabada, puesto que ocho aos ms tarde, en los
otros dos volmenes de la Historia de la sexualidad, tom otra
alternativa, rica tambin: la exploracin de los procesos de subjetivacin por medio de los empleos del placer (1984) y el cuidado de s (1984). Por ms fugitivo que sea en la obra del filsofo
aunque algunos de los ltimos textos publicados lo retoman
de manera lateral mediante la tecnologa poltica de los individuos (1994: 813-828), este instante, en el que se esboza una teora del gobierno de la vida, es con seguridad una etapa esencial.
En el ensayo titulado Artificiality and enlightment: From sociobiology to biosociality (1996: 91-111), Paul Rabinow no se equivoca. Retomando la dicotoma del biopoder, propone ver en la
revolucin de la biologa y de las biotecnologas que representa
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la iniciativa para el genoma humano un sobrepaso y una reformulacin de la anatmico-poltica y de la biopoltica: Yo creo,
escribe, que los dos polos del cuerpo y de la poblacin se encuentran rearticulados en lo que podramos llamar una racionalidad posdisciplinaria. Las perspectivas de las pruebas genticas
que permiten la racionalizacin de la responsabilidad individual
y poblacional de las enfermedades parecen anunciar para l la
constitucin de grupos organizados con base en nuevas identidades y prcticas, realizando lo que denomina la biosocialidad. Por ejemplo, escribe, no es difcil imaginar grupos formados
en torno al cromosoma 17, locus 16 256, sitio 654 376 alelo variante
con sustitucin de una guanina: grupos as tendrn mdicos especialistas, laboratorios, textos, tradiciones y una pesada panoplia de guardias pastorales ayudndoles a vivir, compartir,
transformar y comprender su suerte. As comenzar una era de
la artificialidad que marcar la tercera gran crisis de la historia
de la humanidad, segn Franois Dagognet (1988): despus de la
revolucin galileica que transform nuestra relacin con el universo, y de la revolucin francesa que instituy la idea de la produccin de la sociedad por el hombre, esta ltima ruptura de la
historia de nuestra mirada girara en torno a la vida misma.
Tal lectura posdisciplinaria del biopoder, por ms seductora
que sea, enfrentara el riesgo de ceder ella misma ante las seducciones de las sirenas cientficas que anuncian, con los descubrimientos y las potencialidades de la gentica molecular, el
advenimiento de una nueva humanidad, si no fuera completada
por otra lectura, atenta a los fenmenos ms difusos pero no
menos significativos de las formas actuales del gobierno de la
vida y de las realidades menos espectaculares pero igualmente
fecundas sobre el cuerpo. Al lado de las transformaciones por la
ciencia de las representaciones y de las prcticas de s, es importante tener en cuenta las mltiples manifestaciones de las relaciones de poder en lo ms profundo del ser humano, en las
diferencias de la esperanza de vida entre categoras sociales o
entre pases, e igualmente en los mltiples dispositivos de proteccin y de asistencia social desplegados nacional e internacionalmente. Cuando obra en el cuerpo la gobierno-mentalidad
(gouvernementalit), definida por Michel Foucault (1994) como
el encuentro entre las tcnicas de dominacin ejercidas sobre
los otros y las tcnicas de cada uno, sta se expresa tanto en las
tecnologas mdicas como en las polticas. De tanto enfocarse en
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los progresos de la biologa, sea para regocijarse de las perspectivas que ofrece o, inversamente, para denunciar sus peligros, uno
podra olvidar las realidades triviales* del biopoder que revelan
las polticas sanitarias y sociales as como la incorporacin del
orden poltico. Veramos entonces reproducirse en el trabajo de
anlisis realizado por las ciencias sociales lo que en la produccin
de las reglas de accin de las sociedades ya condujo a reducir los
retos morales de la intervencin
* Se han conservado las palabras sealadas sobre el cuerpo a las nicas cuesen itlicas en el texto original (N. del t.).
tiones, perfectamente fundamentadas despus de todo, de la biotica, mientras que los
innumerables y delicados problemas planteados por la salud pblica quedaran esencialmente en la sombra.
Propongo agrupar esas realidades triviales dentro del vocablo
salud. As puede definirse la salud como la relacin del ser fsico
y psquico, por un lado, y del mundo social y poltico, por otro.
Esto significa que es a la vez otra cosa y mucho ms que el anverso de la enfermedad al que se la aproxima a menudo, o que la
idea de bienestar global que las instituciones sanitarias se aseguran de promocionar. Esta relacin no es una particularidad de lo
viviente, preexistente en la normalidad de un orden fisiolgico,
biolgico o sensible y conducente a hablar de buena o mala salud. Al contrario, histricamente construida, es objeto de competencias y luchas entre agentes que se esfuerzan por imponer
visiones diferentes sobre lo que concierne a la salud, es decir, lo
que hace falta social y polticamente tratar como un problema de
salud. A su vez, esta relacin determina tambin las prcticas
ordinarias y especializadas, las formas institucionales e ideolgicas del tratamiento de los desrdenes del cuerpo y de la mente.
Lo que se denomina comportamientos en materia de prevencin
y de enfermedad, polticas de salud y sistemas de cuidados, realidades que varan en el tiempo y segn los contextos nacionales
o locales, representa la traduccin de esta relacin. Es entonces
esto lo que requiere ser aprehendido, no de manera abstracta,
sino mediante los objetos concretos en los cuales se realiza: un
programa de reduccin de riesgos para usuarios de drogas por va
intravenosa en los suburbios franceses o de disminucin de la
mortalidad materna en las montaas andinas, un dispositivo de
proteccin social o una consulta gratuita para los pobres, una
modalidad de subsidio para los recursos sanitarios o una intervencin humanitaria en los campos de refugiados. Lgicamente,
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punto de vista poltico, es compartida cada vez ms por los antroplogos. Intentar de todos modos dirigir la reflexin hacia
algunas vas ms nuevas de las cuales har una sntesis, ligando
al final polticas de lo vivo y polticas de la vida.
DE
LA ENFERMEDAD A LA SALUD
1960 EN EL SENO DE
la antropologa estadounidense (Scotch, 1963), no forma un corpus homogneo. Como lo han sealado sus analistas, especialmente en Francia (Mitrani, 1982; Sindzingre y Zemplni, 1982;
Walter, 1983), se organiza en torno a teoras heterogneas y polos
mltiples que slo razones prcticas, en particular la demanda
social dirigida a los antroplogos sobre el tema, a saber la construccin de un territorio cientfico propio, las llevarn a agruparse o a ser reunidas. Entre la antropologa biolgica que busca
los fundamentos genticos del mestizaje (Benoist, 1966) y la antropologa cultural orientada hacia las interpretaciones autctonas de la enfermedad (Foster, 1976), entre la etnopsiquiatra
que busca los lazos entre cultura y psiquismo (Devereux, 1970)
y la etnomedicina que recoge el saber y las prcticas culturales
(Genest, 1978), entre el anlisis de rituales teraputicos (Corin,
1978) y el estudio de los itinerarios de las curas (Janzen, 1978),
resulta muy difcil presentar una visin unificada de este campo reivindicado de nuevo (Fabrega, 1971). No obstante, hay dos
elementos comunes a la mayor parte de estos trabajos. Por un
lado, su focalizacin sobre la enfermedad: el enfermo y sus dolencias, el terapeuta y sus medicinas, o, dicho de otro modo, el
individuo en las interacciones entre lo biolgico y lo social, entre el poder y el saber. Forma elemental del acontecimiento
(Aug, 1984), la enfermedad aparece como lugar de encuentro
de la experiencia singular del enfermo o del terapeuta y de su
socializacin en el grupo. Por otro, su enfoque en trminos de
cultura: las representaciones y las prcticas de pueblos lejanos
o en ocasiones prximos, pero diferentes, o dicho de otro modo,
el hablar siempre del otro y aprehenderlo bajo el ngulo de sus
diferencias. La medicina como sistema cultural (Kleinman,
1980) apela a la bsqueda de los modelos de interpretacin y
tratamiento de la enfermedad singularizando cada una de las
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culturas. A la concepcin individualizante de la enfermedad responde la construccin substancializante de la cultura. Mas all
de las diferencias que pueden ser detectadas, la antropologa
mdica en la edad clsica est ligada fundamentalmente a este
doble presupuesto.
Sin que las transformaciones producidas en el campo hayan
sido coordinadas, diversos movimientos emprendieron desde
hace poco ms de una dcada su reconfiguracin. Puede proponerse una lectura, sin pretender dar una visin exhaustiva,
para sealar algunos de sus ejes de fuerza. Para comenzar, la
antropologa de la enfermedad, en terrenos alejados (Aug, 1986)
o prximos (Fainzang, 1989), confronta la legitimidad de la autonoma disciplinaria de la antropologa mdica: las ciencias sociales no pueden reducir la enfermedad a simple objeto, aunque
ello resulte particularmente iluminador frente a la unin del
cuerpo fsico y el mundo social, pero no se justifica en ningn
caso fundar un campo aparte tal como intentaron sus promotores. Tras esta discusin epistemolgica el objetivo es rechazar
las miradas demasiado culturales que han prevalecido durante
largo tiempo: el estudio de la ideologa de las sociedades, cuya
relacin con la enfermedad y el infortunio ofrece una rejilla de
lectura privilegiada, permite la articulacin fuerte entre lo simblico y lo poltico. Enseguida, la antropologa de la experiencia, sea que se interese por los relatos de los enfermos (Kleinman,
1988) o por las representaciones de los mdicos (Good, 1994),
pretende sobrepasar los lmites de la enfermedad, que en la
antropologa mdica siguen estando con demasiada frecuencia
prisioneros de la construccin biomdica: al interesarse en el
sufrimiento de los pacientes y en la racionalidad de los profesionales se ponen en movimiento categoras de anlisis y formas de comprensin que desbordan el registro clnico. Sin
abandonar del todo el enfoque cultural de la enfermedad, que
conduce, por ejemplo, a buscar formas particulares de sufrimiento o de racionalidad en funcin de contextos particulares, estos
trabajos suponen una puesta en duda parcial a partir de la bsqueda de rasgos ms universales contenidos en la nocin misma de experiencia, concebida como expresin de la subjetividad.
Para terminar, la antropologa mdica crtica abre un tercer frente, sea que se inscriba en la perspectiva histrica (Taussig, 1987)
o que proponga un enfoque contemporneo (Scheper-Hughes,
1992): contra el funcionalismo implcito en numerosos estudios
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ms indecisas, es justamente donde los retos se tornan ms cruciales para el mundo contemporneo y, desde luego, para las
ciencias sociales. No se trata de meter la antropologa en el diapasn de los problemas de sociedad, de someterla a una supuesta demanda social o de hacer de ella una ciencia especializada
que formula recomendaciones, sino considerar que esas realidades aparentemente triviales de la salud son al menos tanto como
la enfermedad y la medicina portadoras de sentido y requieren
en consecuencia un trabajo de interpretacin. A este respecto,
son paradjicamente los historiadores antes que los antroplogos quienes han abierto el camino. Los trabajos pioneros de Edwin
Ackerknecht (1948) sobre la higiene y el anti-contagionismo, de
Henry Hatzfeld (1971) sobre el desarrollo de la proteccin social
francesa y de Carlo Cipolla (1976) sobre los comits sanitarios
italianos de finales de la edad media, mostraron hasta qu punto las investigaciones en salud pblica podan aclarar las grandes evoluciones de las ideas y de las instituciones, exploracin
que se prolonga en obras recientes sobre las ciencias y las tcnicas (La Berge, 1992), sobre las representaciones y las sensibilidades (Vigarello, 1993) o sobre las poblaciones y sus dinmicas
(Bourdelais, 1994). La historiografa colonial abord tambin los
problemas de poder y de saber, las relaciones de dominacin y
de violencia, los desafos sociales y polticos que ponan en evidencia el estudio de las endemias (Lyons, 1988), las epidemias
(Ranger, 1992), las hambrunas (Vaughan, 1992) o la psiquiatra
(McCulloch, 1994), que tenan lugar en el continente africano.
Desde este punto de vista, la seleccin de textos recogida por
Steven Feierman y John Janzen (1992) constituye un verdadero
manifiesto para una antropologa histrica de la salud: ms an
que las declaraciones tericas liminares, es el valor de los estudios de caso que, a partir del anlisis de las condiciones socioeconmicas de produccin de la tuberculosis en Sudfrica
(Packard, 1992) o de los modos de legitimacin sanitaria de las
polticas de urbanismo en frica central (Curtin, 1992), revelan
las lgicas de poder y sus efectos sobre el cuerpo en el orden
colonial. Lo que pone de manifiesto la historia, bien sea en manos de los historiadores o de los antroplogos (Dozon, 1985), es
que el estudio de la salud comienza ah donde la enfermedad,
saliendo de la relacin supuestamente confidencial entre el paciente y el terapeuta, incluye al cuerpo social: la investigacin
sobre la endemia de tifo en Sudfrica en la primera mitad del
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legitimacin de grupos reconocidos competentes para intervenir sobre la enfermedad, como los chamanes, los morabitos o
los mdicos; finalmente, el control sobre la vida, poniendo en
accin la gestin colectiva de la salud como bien pblico, desde
las antiguas prcticas propiciadoras hasta los programas de prevencin modernos. En el fondo, se trata de constituir una antropologa poltica de la salud con sus respectivas declinaciones en
antropologa poltica del cuerpo, de la medicina y de la salud
pblica. Para ello, ahora es necesario comprender mejor cmo
el doble trabajo de objetivacin y de subjetivacin de la salud
organiza esta antropologa.
OBJETIVACIN
Y SUBJETIVACIN
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prevencin de la delincuencia donde estn instalados los elegidos de la salud y de la seguridad como en los barrios donde se
codean asociaciones y policas, los primeros se esfuerzan por
imponer sus lgicas sanitarias en contraposicin a las lgicas de
seguridad de los segundos. Como este ejemplo pretende mostrarlo, el estudio de los fenmenos de salud debe entonces evitar
tanto la traba del positivismo que supondra que la salud preexiste y que el trabajo de conocimiento, ya sea mdico o biolgico,
no tiene otro objetivo que el reconocer lo que ya es, y el peligro
del relativismo, que reducira la salud a un simple efecto de convencin entre agentes que convienen decir lo que resulta de ella,
independientemente de toda realidad material (Woolgar y Pawluch, 1985). El constructivismo aqu empleado pretende ligar los hechos biolgicos y los sociolgicos, estableciendo en particular
cmo el trabajo de objetivacin es indisociable del trabajo simultneo de subjetivacin.
De lo que se trata ms exactamente es de aprehender no la lnea
de demarcacin entre lo que depende de la salud y lo que no hace
parte de ella, ni tampoco la actividad de los agentes que pretenden desplazar esa lnea reformulando las cuestiones de sociedad
mediante problemas sanitarios. Antes que la operacin de definicin y de construccin en s misma, son los retos que la sostienen
los que nos interesan, como intent mostrarlo en otro texto (1999).
Qu es lo que ocurre en las discusiones y las controversias que
buscan hacer del mesotelioma un cncer profesional, del genoma
un soporte hereditario de los comportamientos, del maltrato infantil un problema de salud pblica, de los consumidores de drogas por va intravenosa un grupo de riesgo? Qu es lo que se
busca en las relaciones de saber y de poder que movilizan estas
definiciones y estas construcciones? Tales son las preguntas que
plantea a la antropologa la produccin de la salud. Las respuestas iluminan los retos eminentemente polticos, en el sentido de
que atraviesan los tres fundamentos de lo poltico: para comenzar, implican relaciones de poder y de legitimidad sobre los
territorios, segn palabras de Max Weber (1978); luego, conciernen las fronteras entre el espacio pblico y la esfera privada, lo
que Julien Freund (1986) pone en exergo; finalmente, y en una
acepcin ms amplia, tocan el problema de vivir juntos, es decir, el problema de la pluralidad humana y de sus consecuencias
en trminos de comunidad y de solidaridad, para retomar la definicin de Ana Arendt (1995). De hecho, la salud somete estas
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GLOBALIZACIN
Y SIGNIFICACIN
ENTRE
lo local y lo global, para retomar una oposicin geertziana
convocan a la reflexin sobre lo que est en juego para la
antropologa en general y para la antropologa de la salud en
OS DESLIZAMIENTOS DE ESCALA QUE ACABAN DE SER EVOCADOS
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No se trata slo de constatar la difusin planetaria de los conocimientos, las tecnologas y los productos de la medicina. Es an
ms extenso y, puede pensarse, de manera ms decisiva todava,
el movimiento de las ideas, las imgenes, los procedimientos y
los mtodos. Los instrumentos de medicin, ya sean indicadores,
encuestas o test estadsticos, las nociones y los grupos de riesgo,
el principio de precaucin o la vigilancia epidemiolgica, los programas al igual que las campaas de vacunacin o de educacin
sanitaria, son productos de las relaciones cientficas y polticas
internacionales. Antes que regresar a las lecturas difusionistas que
no tendran ms pertinencia hoy que la que tuvieron en el pasado, lo que debe ser planteado es, para retomar la expresin de
Marc Aug (1994), el problema de la contemporaneidad de los
mundos. Se trata entonces de detectar cmo se elaboran y se
intercambian los instrumentos intelectuales mediante los cuales
las realidades del cuerpo son aprehendidas: esta es la invitacin
que propone el estudio de Allan Young (1996) sobre la invencin
del sndrome de estrs postraumtico para rendir cuenta de las
taras fsicas de los veteranos estadounidenses de la guerra de Vietnam y de su universalizacin por medio del DSM-IV, convertida en
la Biblia de la psiquiatra mundial.
No hay que confundirse respecto del carcter de novedad
radical de estos fenmenos. La globalizacin de la salud, tanto
como de la economa o de la cultura, no es enteramente indita. Como intent mostrarlo siguiendo las peripecias del debate
entre universalismo y particularismo en la salud pblica internacional, entre la medicina colonial y la medicina humanitaria
(1997), no asistimos a una evolucin lineal, pero s, por un lado,
a la tensin permanente entre posiciones contradictorias, y, por
otro, a las inversiones cclicas de las relaciones de fuerzas que
se dan entre ellas. An ms significativo, la relectura de los
fenmenos contemporneos presente en los trabajos de historiadores invita no slo a relativizar su aparente excepcionalidad, al introducir en ella impresiones de dj-vu (ya visto), sino,
sobre todo, a descubrir las realidades actuales mediante la revelacin de sus aspectos escondidos. En este sentido es revelador
que la crtica ms radical sobre la manera como ha sido planteado en frica el problema de las causas y los desarrollos del sida
provenga de historiadores. En efecto, desde una perspectiva histrica, con base en los trabajos realizados sobre la tuberculosis y
la sfilis durante el periodo colonial, Randall Packard y Paul Epstein
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CONCLUSIN:
I PROBABLEMENTE SITUACIONES NUEVAS Y DESAFOS INDITOS VEN drn a presentarse ante los antroplogos, quienes en el futuro trabajarn sobre estas realidades en las que el cuerpo es
sometido a los exmenes de la poltica, es an ms seguro que
sern igualmente confrontados a hechos que requerirn las
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deben ser pensadas en conjunto, para as comprender los valores implcitos que orientan las representaciones de lo viviente y
de la vida. As mismo, las elecciones estratgicas efectuadas por
las empresas farmacuticas en la bsqueda de nuevas molculas o el abandono de antiguos medicamentos no estn desvinculados de las realidades epidemiolgicas de las enfermedades
parasitarias o infecciosas en el tercer mundo, y los unos y los
otros traducen jerarquas implcitas de humanidad entre poblaciones solventes y no solventes y modalidades de expresin de
las bo-polticas que las ciencias sociales deben aprehender.
Si bien no puede evidentemente pretender el monopolio sobre este campo de investigacin, la antropologa de la salud, tal
como he querido defenderla en este texto, puede aportar una
contribucin particular. Como antropologa, tiene la vocacin
de unir la mirada minuciosa y atenta del trabajo etnogrfico y la
perspectiva ms amplia del comparativismo, implcito o explcito, que siempre ha puesto en obra. En tanto que se interesa
por la salud, ella teje a partir de realidades ordinarias los lazos
entre las polticas de lo viviente y las polticas de la vida que,
con seguridad, estarn entre los desafos cruciales de los tiempos que se avecinan.
R EFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
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