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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA


CARRERA DE MEDICINA
Asignatura:

GASTROENTEROLOGA
Docente: Dra. XIMENA VSQUEZ CABRERA

Ciclo: VI

Paralelo: A

PANCREATITIS AGUDA
CONCEPTO:
La pancreatitis aguda (PA) es una de las primeras causas de hospitalizacin de urgencia en
gastroenterologa. Su incidencia mundial vara entre 13-45 casos por cada 100.000 personas.
La mortalidad global es del 3-5%, pero puede alcanzar el 30% en las formas graves.

FISIOPATOLOGA
La PA es una inflamacin ms o menos importante de la glndula pancretica que puede
afectar a los tejidos adyacentes. Esta inflamacin puede conducir a una necrosis y se
acompaa de la liberacin sistmica de una cantidad ms o menos importante de citocinas pro
inflamatoria, responsable de las posibles fallas orgnicas principalmente renales, pulmonares
y cardiovasculares. Sea cual sea la causa, la inflamacin se desencadena por la liberacin in
situ de las enzimas pancreticas activadas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos clnicos

Frecuenci
a (%)

Dolor abdominal
Vmitos
leo reflejo
Estado de shock
Disnea
Oliguria o anuria
Signos
neurolgicos
Signos de
infeccin
Hemorragia

90
50
30
10
15
10-15
5
4
3

DIAGNOSTICO:
La determinacin de la amilasemia no aporta nada en trminos de sensibilidad o
especificidad, Por lo que la determinacin de la amilasemia se ha abandonado.
La determinacin de la lipasemia slo debe realizarse en caso de urgencia, ante un dolor
abdominal agudo compatible con un origen pancretico, no debe realizarse ante un dolor
abdominal no sugestivo de PA (trastornos funcionales intestinales, por ejemplo), durante el
seguimiento de una PA o de una pancreatitis crnica, para detectar precozmente un cncer
pancretico y an menos para un chequeo.
La asociacin de un dolor compatible con una lipasemia superior a tres veces lo normal (n)
establece el diagnstico de PA, por lo tanto la determinacin de lipasemia es la nica prueba
til para el diagnstico de pancreatitis aguda.
SIGNOS RADIOLGICOS
Los signos tomogrficos son el aumento del tamao de la glndula, el infiltrado de la grasa
peripancretica que conduce a su densificacin, la presencia de zonas parenquimatosas que
ya no captan contraste o colecciones de necrosis cuyas localizaciones principales son la
cavidad posterior de los epiplones y las goteras parietoclicas (lo que traduce una PA
necrosante).

La tomografa computarizada debe realizarse de urgencia slo en caso de duda en el contexto


de una urgencia abdominal no etiquetada. Si no, se debe realizar entre el 3 y 4 da en un
paciente rehidratado con funcin renal corregida, con el fin de valorar la gravedad radiolgica
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
El 70-80% de las PA son benignas, edematosas. Su evolucin es rpida hacia la curacin
clnica y anatmica. La mortalidad es prcticamente nula. El problema fundamental es
determinar su causa.
La PA puede ser grave en su forma necrosante, en la que la mortalidad alcanza el 30%.
La conferencia de consenso de la International Association of Pancreatology llevada a cabo
recientemente, mantiene la puntuacin sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS),
que se calcula al ingreso del paciente y a las 48 horas y que puede repetirse ms tarde. Se
define por la presencia de al menos dos de los cuatro criterios siguientes:

temperatura inferior a 36 C o superior a 38 C;


Pulsaciones superiores a 90/min;
Frecuencia respiratoria superior a 20/min;
Leucocitosis inferior a 4109/l o superior a 12109/l.

La persistencia de un SIRS a las 48 horas se asocia a la presencia de fallo orgnico y a la


mortalidad, con una sensibilidad del 77-89% y una especificidad del 79-86%.
La mejor forma de valorar la gravedad anatmica es mediante una TC con inyeccin de
contraste.
Es necesario inyectar contraste. Para este fin, la realizacin de la TC debe atrasarse hasta las
72 o 96 horas tras el inicio de los sntomas por dos motivos:
slo pasado este tiempo son visibles las lesiones anatmicas; una TC demasiado
precoz podra minimizar o pasar por alto estas lesiones;
Es necesario que pase este tiempo para restituir un volumen plasmtico suficiente y,
de esta forma, proteger los riones, incluso restablecer una funcin renal normal si
inicialmente estaba alterada por la deshidratacin celular.

La gravedad anatmica de las lesiones puede ser cuantificada mediante la puntuacin de


Balthazar, que tiene en cuenta dos tipos de necrosis y que se expresa en cifras (del 0 al 10)
en vez de en letras.

ESTUDIO ETIOLGICO
Pancreatitis biliar
La litiasis biliar es responsable de cerca del 40% de las PA. Los factores de riesgo son los
mismos que los de la litiasis biliar (mujer, sexta dcada de la vida, sobrepeso, embarazos y
dietas adelgazantes mltiples, antecedentes familiares, etc.). La presencia de pequeos
clculos biliares aumenta el riesgo de desarrollar una PA.
Pancreatitis alcohlica
El alcoholismo crnico e importante es responsable aproximadamente del 40% de las PA. Por
el contrario, menos del 5% de los pacientes alcohlicos crnicos va a padecer una PA. El
contexto habitual es un varn de unos 40 aos de edad que consume 100- 150 g de alcohol al
da desde hace 10-15 aos. El tabaquismo es un cofactor etiolgico
Pancreatitis obstructiva
Se puede desencadenar una PA por una estenosis ductal sea cual sea la causa.
La presencia de un tumor es la tercera causa ms frecuente tras la litiasis biliar y el
alcoholismo crnico. Se debe insistir en su bsqueda ante una PA sin causa evidente en un
paciente de ms de 50 aos.
Pancreatitis metablica
La hipertrigliceridemia superior al umbral de 10 mmol/l es una causa de pancreatitis. Por lo
tanto, su determinacin al ingreso es fundamental.
La hipercalcemia superior a 3 mmol/l puede provocar una PA, sea cual sea la causa de la
hipercalcemia (hiperparatiroidismo, metstasis seas, etc.). La toxicidad es provocada por el
calcio y no por la parathormona (PTH). Por lo tanto, no tiene sentido determinar la PTH en
ausencia de hipercalcemia.
PRINCIPIOS TERAPUTICOS
Pancreatitis benigna
La PA benigna requiere pocas medidas: hospitalizacin en una unidad general, suspensin de
la va oral de unos das de duracin, analgsicos y perfusin hidrosdica para mantener un

estado normal de hidratacin. No es necesario ningn tratamiento adicional. El problema


fundamental es encontrar la causa, sobre todo biliar. Es necesario solventar el problema biliar
(muy a menudo mediante colecistectoma) antes de reiniciar la alimentacin oral.
La nutricin enteral por sonda nasoyeyunal de inicio en las primeras 48-72 horas es la forma
de eleccin; se asocia a un menor coste y una menor incidencia de complicaciones que la
nutricin parenteral
Para monitorizar las necesidades de fluidoterapia es muy til la diuresis. La TA, la presencia
(en urgencias o a las 24 horas de ingreso) de hemoconcentracin (hematocrito > 44%) y/o
elevacin de urea/creatinina son otros parmetros que sirven como gua. Se puede
administramos una sobrecarga con suero fisiolgico (500-1.000 cc en 30-60 minutos,
repetible hasta la estabilizacin) a aquellos pacientes con signos de deshidratacin,
hipotensin, hematocrito > 44%, urea o Creatinina elevadas o sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica. Posteriormente, pautamos un total de 3 a 4 l diarios.
En cuanto a la analgesia se ha probado que la indometacina rectal, procana en infusin
continua y el fentanilo en parche transdrmico son mejores que el placebo. No se ha
demostrado que la morfina empeore la evolucin de la enfermedad, a pesar de que
clsicamente ha estado proscrita por la posibilidad de producir espasmo del esfnter de Oddi
Pancreatitis grave
Se deben administrar analgsicos, incluso del tercer escaln en caso necesario
El tratamiento se basa en la suspensin de la alimentacin oral y en la hiperhidratacin
precoz y rpida.
Se debe iniciar de forma urgente una nutricin artificial por va enteral a travs de una sonda
de alimentacin nasogstrica, no por motivos nutricionales, sino para reducir la translocacin
bacteriana, fuente de la infeccin de la necrosis en la mayora de los casos. La nutricin
enteral es el nico tratamiento que ha demostrado una disminucin de la mortalidad.
Los inhibidores de la bomba de protones para prevenir lceras de estrs slo estn indicados
en caso de falla orgnica, sobre todo pulmonar.
No est indicada una antibioticoterapia preventiva (incluso en caso de fiebre e leucocitosis,
presentes en cualquier PA grave). Se iniciar una antibioticoterapia adaptada slo en caso de
que se haya demostrado una infeccin de la necrosis o una infeccin extrapancretica
(pulmonar, etc.)
No es necesario extirpar la necrosis estril, pero s la necrosis infectada, por va radiolgica,
endoscpica o quirrgica en funcin de su localizacin.
En caso de PA biliar, se realiza un cateterismo retrgrado endoscpico asociado a una
esfinterotoma (colangiopancreatografia retrgrada endoscpica [CPRE] con esfinterotoma
endoscpica) slo en caso de obstruccin biliar persistente, que es infrecuente.
En estudios recientes se descubri que la heparina tiene efectos antiinflamatorios y podra
mejorar la microcirculacin sangunea pancretica, por lo que se usa heparina de bajo peso
molecular en PA moderada a grave para evitar la enfermedad tromboemblica; estos estudios
sugieren que adems podra tener efectos beneficiosos en la propia PA.
BIBLIOGRAFIA:

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http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v69n1/v69n1a2.pdf

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J. Hernndez-Calleros-Pancreatitis aguda - Departamento de Gastroenterologa.


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