DICOM

1. Qu es DICOM?
DICOM es el acrnimo de Digital Imaging and Communications in
Medicine y pasa por ser el estndar universal en imgenes mdicas digitales.
Como tal, proporciona todas las herramientas necesarias para el procesado de
imgenes y una representacin diagnstica precisa. No se trata simplemente de
un formato de archivo o de imagen, sino que constituye un protocolo universal
de transferencia, almacenamiento y visualizacin de datos, diseado para cubrir
todos los aspectos funcionales de la medicina contempornea.
Otro acrnimo importante y relacionado es PACS (Picture Archiving and
Communication Systems). El PACS es el sistema mdico consistente en el
necesario hardware y software- diseado para ejecutar imgenes mdicas.
Consta de:
1. Dispositivos de adquisin, tales como escneres CT o ultrasonidos.
2. Archivos de imagen digital. Donde se almacenan las imgenes.
3. Estaciones de trabajo. Donde los radilogos visualizan (leen las
imgenes.
El PACS est directamente relacionado con DICOM: ambos constituyen
el estndar universal en imagen mdica. Cada unidad DICOM tiene su propio
propsito, implementando slo un subconjunto de los requerimientos de DICOM
para la tarea. Es por ello que cualquier dispositivo o software PACS incluye un
DICOM Conformance Statement, que explica qu soporte a qu dispositivo da el
estndar DICOM. De esta forma, un escner CT usa DICOM para adquirir y
distribuir imgenes tomogrficas, una impresora DICOM para imprimir, un
archivo DICOM para almacenar y una consulta de datos DICOM, etc.

2. Cmo funciona DICOM?

DICOM utiliza su propio lenguaje. Todos los datos del mundo real
(pacientes, estudios, dispositivos, etc) se entienden como objetos con
propiedades o atributos. La definicin de stos se estandarizan de acuerdo a las
DICOM Information Object Definitions (IODs). Una Patient IOD, por ejemplo,
puede describirse por el nombre del paciente, ID, sexo, edad, peso, si es
fumador, etc. As, un paciente es el conjunto de atributos en que consiste.
DICOM contiene una lista de los atributos estndar (ms de 2000), conocida
como DICOM Data Dictionary.
Tan pronto como los datos se interpretan como atributos DICOM, pueden
ser transmitidos y procesados por varios softwares y dispositivos, conocidos
como Application Entities (AEs) en DICOM. Cada AE proporciona servicios a las
dems. Como cada servicio generalmente incluye intercambio de datos, es
natural asociar tipos de servicio con datos (IODs) que procesan. DICOM llama a
a esas asociaciones Service-Object Pairs (SOPs) y los agrupa en SOP Classes.
Por ejemplo, guardar una imagen de un CT en un archivo del PACS se
corresponde con el SOP de almacenamiento CT. En este ejemplo, la imagen CT
representa el IOD. El escner CT solicita el servicio de almacenamiento al
archivo y el archivo proporciona el mismo al escner. Por lo tanto, DICOM

nombra a los solicitantes de servicio Service Class Users (SCUs) y a los

proveedores, Service Class Providers (SCPs). Los roles SCU/SCP pueden
cambiar dependiendo del proceso lgico.
El lenguaje de DICOM
Los datos clnicos se presentan en una amplia variedad de formatos. Las
distancias pueden medirse en milmetros, el tiempo en segundos, los nombres
de los pacientes tpicamente se escriben con caracteres alfanumricos, etc.
Cmo se relaciona DICOM con esta multitud de formatos de datos?
Se definen 27 tipos de datos bsicos, conocidos como value
representations (VRs), diseados para contener todos los posibles datos
clnicos. Cualquier cosa escrita en DICOM debe corresponder con uno de estos
27 tipos. Cada VR tiene su nombre abreviado de dos letras, una definicin de lo
que representa, una descripcin de qu caracteres se permiten en este dato y
una longitud de dato prefijada.
Tipos de datos en DICOM:
- Cadenas de caracteres (3): CS (Code String, cadena corta con
espacios sin significado), SH (Short String, cadena corta, 16
caracteres), LO (Long String, 64 caracteres, 2)1.
- Textos con prrafos (3): ST (Short Text, 1024), LT (Long Text, 10240),
UT (Unlimited Text, 264 caracteres).
- Nombres de dispositivos, personas y casos (3): AE (Application Entity,
16), PN (Person Name, 64), UI (Unique Identifier, 64, identifica una
amplia variedad de objetos).
- Fechas y tiempo (4): DA (Date, YYYYMMDD), TM (Time,
HHMMSS.FFFFFF), DT (Date Time, concatenacin), AS (Age String,
das, semanas, meses y aos).
- Nmeros en formato texto (2): IS (Integer String, 12), DS (Decimal
String, 16).
- Nmeros en formato binario (10): SS (Signed Short, 2), US (Unsigned
Short, 2), SL (Signed Long, 4), UL (Unsigned Long, 4), AT (Attribute
Tag, 4), FL (Floating Point Single, 4), FD (Floating Point Double, 8),
OB (Other Byte String, una cadena de bytes no definida en otro VR),
OW (Other Word String, 2), OF (Other Float String, 4).
- Otros (2): SQ (Sequence of Items), UN (Unknown).
La parte PS3.6 del estndar contiene el DICOM Data Dictionary completo,
que se usa para codificar todos los atributos del estndar DICOM. Todos estos
atributos deben estar formados por combinaciones de estos 27 tipos de datos.
Para ordenar la lista de ms de 2000 elementos, stos se dividen en grupos
numerados, ordenados por similitud general. Los grupos se organizan en
elementos individuales: es decir, cada objeto se numera por s mismo como
(Grupo, Elemento), tambin conocido como tag (etiqueta). Los elementos
etiquetados son, precisamente, los llamados atributos, o elementos de DICOM.
Un objeto DICOM es una coleccin de elementos (o atributos). Por
ejemplo, consideremos una imagen mdica digital. Tendr varios atributos como
anchura, altura, colores, fecha, etc. Todos esos atributos pueden encontrarse en
1

Cada caracter se representa por un byte.

el DICOM Data Dictionary y sern traducidos a elementos DICOM, cada uno con
su propia etiqueta y valor. La secuencia de estos elementos traducidos, que
describen la imagen completamente, forman un objeto DICOM.
Jerarqua de la informacin en DICOM
Veamos cmo estructura su informacin DICOM. El orden jerrquico
utilizado es Paciente-Estudio-Serie-Imagen. Es decir:
- Un paciente puede tener mltiples estudios.
- Cada estudio puede incluir una o ms series de imgenes.
- Cada serie tiene una o ms imgenes.
Esta jerarqua refleja lo que ocurre en la realidad: un paciente llega a un
hospital, donde varios estudios pueden serle programados (por ejemplo,
exmenes de RM, CT y US). Es posible, adems, que necesite algn otro estudio
de seguimiento ms adelante. Cada estudio puede tener mltiples series de
imgenes (por ejemplo, reconstrucciones CT variando los protocolos de
adquisicin). Y, en cada serie, naturalmente, puede haber una o ms imgenes.
Para implementar esto, DICOM asigna una clave ID a cada nivel de
jerarqua. Para el nivel de paciente, sta es el ID de paciente (Patient ID). Todos
los pacientes deben tener IDs que los identifiquen unvocamente. El mismo
principio se aplica a los otros tres niveles: en el nivel de estudio, cada estudio
tendr su Study Instance UID, cada serie su Series Instance UID y cada imagen
su SOP Instance UID.
La informacin se presenta dividida en mdulos. Por ejemplo, el Mdulo
de Identificacin del Paciente agrupa toda la informacin identificativa: las
etiquetas de datos para el nombre del paciente, ID, fecha de nacimiento, etc. Es
posible dejar valores en blanco en un mdulo. Su principal objetivo no es
recolectar toda la informacin del paciente, sino presentarla en bloques
estructurados y relacionados entre s. Por ejemplo, si nuestro paciente se somete
a un estudio clnico, se aadir un Mdulo de Estudio Clnico con el registro de
todos los atributos relacionados con el mismo.
Las DICOM Information Entities (IEs) se construyen a partir de mdulos
de forma directa. Para cada IE, DICOM simplemente lista unos cuantos mdulos
que deberan incluirse. Por ejemplo, la IE Comn de un paciente debera listar el
Mdulo del Paciente, el Mdulo de Identificacin y el Mdulo de Estudio Clnico.
Las IEs representan el siguiente nivel de complejidad en el modelo de
informacin de DICOM.

3. Imgenes mdicas en DICOM

Mapas de bit DICOM
Una imagen digital es una matriz rectangular de pxeles, es decir,
minsculos puntos de diferente color que forman la imagen real. Por ejemplo,
una imagen tpica de CT tiene 512x512=262144 pxeles. Si escribimos esos
pxeles lnea a lnea empezando desde la esquina superior izquierda tendremos
una secuencia de 262144 valores de pxel, que pueden almacenarse en un
registro. Esencialmente, este archivo es la imagen mapa de bits raw (bruta).
Los atributos que DICOM considera importantes en una imagen son:
- Anchura y altura. Su producto a menudo se refiere como resolucin
espacial de imagen y es igual al nmero de pxeles total en la imagen.

Valor de pxel. Cada pxel puede ser una mezcla de varios valores
muestrales. El caso ms tpico es el color de pxel, que comprende tres
valores diferentes (RGB). Ya que el valor de cada escala contribuye al
brillo de pxel, la mezcla de los tres constituye el color. En imgenes
en escala de grises, sin embargo, los pxeles suelen almacenarse con
una sola escala monocromtica por pxel, que corresponde a la
luminosidad del pxel en la escala de grises. Cuando se usan
muestreos de 2 bytes (16 bits), se obtienen 216=65536 posibles niveles
de gris. En cualquier caso, la eleccin del muestreo de pxel
permenece constante para todos los pxeles de una imagen.
- Bits usados para almacenar un pxel, Bs. DICOM llama a este
parmetro bits de almacenamiento (bits stored). Por ejemplo, si
tenemos una imagen en escala de grises donde cada pxel usa 8 bits,
entonces Bs=8 y el nmero de grises en esta imagen ser 2Bs=28=256.
Si incrementamos el nmero de stored bits a 10, tendremos 210=1024
grises por muestra, etc. Es decir, el nmero de bits stored es el
responsable de la profundidad del color: muesta cmo de rica es la
imagen. Es similar a la resolucin espacial, pero en el dominio de la
luminosidad: cuanto ms, mejor.
- Bits adjudicados por pxel, Ba. Es esencialmente Bs, redondeado a
un mltiplo de 8 (un byte). Muestra cunta memoria ser usada para
almacenar un valor de pxel. Claramente, BsBa.
- High bit, Bh. Corresponde al ltimo valor de Bs dentro del segmento
de longitud Ba.
Veamos un ejemplo: una muestra se almacena en Bs=10 bits, pero
contando desde el bit nmero dos. Como DICOM almacena los valores de high
bit Bh y de bits stored Bs, podemos recuperar la primera posicin low bit como
Bh + 1 - Bs y el resto seguir a la misma. La parte complicada en la manera
histrica de codificar es cmo DICOM puede aprovechar los bits no usados. En
nuestro ejemplo, Ba - Bs = 6 bits: los bits 0-1 y 12-15 no contienen ningn dato,
as que desperdiciamos el 6/16=37.5% del espacio de almacenamiento. Para
ocuparlo, DICOM sola almacenar informacin adicional. Esta forma de codificar
es confusa, por lo que, hoy en da se utilizan otras tcnicas, como la compresin
de imgenes.
Compresin de imgenes
Consideremos una tpica imagen de CT con anchura=altura=512, en
escala de grises (una muestra por pxel) y bits stored=12. Cunta memoria
ocupar el almacenamiento de esta imagen?
Para almacenar 12 bits, necesitamos 2 bytes. Si el nmero total de pxeles
es 512x512, necesitaremos 2x512x512=524288 bytes. Sin embargo, las
imgenes CT no vienen solas, sino en series y estudios, cada uno conteniendo
de cientos a miles de imgenes. En nuestro caso, simplemente 200 imgenes
CT ocuparan 100 MB. Cmo tratamos con un volumen de datos tan grande?
Con la compresin de imgenes, cogemos los dos bytes de pxel y los
reordenamos en una forma mucho ms corta. Esto reduce significativamente el
tamao de la imagen original. DICOM incluye algoritmos de compresin bien
conocidos como RLE, JPEG, JPEG2000, JPEG-LS y ZIP. Todos estos
algoritmos se desarrollaron separadamente, resultando en estndares ISO y

aplicaciones distintas. DICOM simplemente los adopta. Todos los objetos

DICOM con pxel comprimidos se codifican con un VR especfico.
Cualquier algoritmo de compresin intentar encontrar y cortar cualquier
informacin redundante haciendo el archivo ms corto. La eficiencia de este
recorte se cuantifica por el ratio de compresin:
=

Tamao original
Tamao comprimido

A mayor ratio, mejor compresin. Cada algoritmo ofrece su propia

estrategia para maximizar Rcomp, pero conceptualmente y en la prctica, todas
las tcnicas de compresin pueden clasificarse en: reversibles e irreversibles.
Compresin reversible (sin prdidas, lossless)
La compresin reversible no cambia la imagen. Tras comprimir y
descomprimir, se obtiene el archivo original, pxel por pxel. Esto se hace
reagrupando y renombrando los bytes de pxel. Por ejemplo, consideremos la
secuencia de valores de pxel: 1000, 1001, 1002, 1002, 1000, 1000, 1001,
1057 Una compresin reversible tratar de explotar la repeticin de los valores
ms frecuentes como 1000 y sustituyndolos por smbolos ms cortos. Por
ejemplo, si reemplazamos 1000 por a, se obtiene: a, 1001, 1002, 1002, a, a,
1001, 1057 Como a es ms corto que 1000, nuestra cadena de datos se ha
vuelto ms corta y mientras que recordemos que a equivale a 1000, podemos
recuperar la cadena original.
Toda imagen natural siempre tiene algo repetitivo a comprimir. Los pxeles
vecinos tienden a menudo a tener valores similares, as como una imagen puede
tener grandes reas con el mismo valor de pxel (como, por ejemplo, en un fondo
negro). Sin embargo, la repetitividad de pxel puede explotarse solo en ciertas
condiciones y para una imagen mdica media, Rcomp estar entre 2 y 4, lo que
significa que la imagen comprimida ocupar entre la mitad y un cuarto de la
original. Esto est bien, pero no es tanto como se consigue con compresin
irreversible.
Compresin irreversible (con prdidas, lossy)
La compresin irreversible sacrifica algo de la informacin original para
conseguir un ratio de compresin mucho ms alto. Este sacrificio se hace para
forzar a una redundancia adicional de datos para que pueda ser complementada
con una compresin reversible. Tomemos la secuencia anterior: 1000, 1001,
1002, 1002, 1000, 1000, 1001, 1057 Ahora, la secuencia se modifica
escogiendo un nivel de gris con un error aceptable (por ejemplo, un 0,1%), de
modo que los valores 1001 se reemplazarn por 1000: 1000, 1000, 1002, 1002,
1000, 1000, 1000, 1057 Aplicando ahora la compresin reversible,
obtendramos: a, a, 1002, 1002, a, a, a, 1057 Este resultado es mucho ms
corto que con una compresin reversible pura. En otras palabras, mientras la
compresin lossless toma ventaja de los pxeles iguales, la compresin lossy
aprovecha los pxeles casi iguales.
Los algoritmos actuales de compresin irreversible alcanzan valores del
ratio de compresin de hasta 100. Para imges mdicas medias, un valor
razonable de dicho ratio est entre 10 y 20. Obviamente, el margen de error no
puede ampliarse indefinidamente: en cierto punto, se aadirn artefactos. El

equilibrio entre un alto Rcomp y la degradacin visible de la imagen es un arte en

s mismo. No osbtante, algunas consideraciones son:
1. Las imgenes con compresin lossy deben ser etiquetadas como tal.
2. Los software CAD (Computer-Aided Diagnosis) constituyen
herramientas para evaluar la compresin de la imagen.
En la actualidad, las compresiones lossy se han vuelto relevantes en
varios sistemas teleradiolgicos donde las imgenes deben ser transmitidas a
menudo por redes con escaso ancho de banda. La responsabilidad por el uso de
este tipo de compresin recae en los radilogos.
Interpolacin de imgenes
Notemos que cuando una imagen tiene 256x256 pxeles, por ejemplo, y
se visualiza en un monitor con una resolucin superior, por ejemplo, 1024x1024
pxeles, la imagen parecer minscula a fines radiolgicos. Por ello, el PACS
realiza algo que cualquier otro software de imagen no hace: siempre interpolan
las imgenes pequeas para hacerlas ms grandes, de modo que pueda
aprovecharse todo el rea de un monitor.
La interpolacin (zoom digital) es el proceso de cambiar la resolucin
original de una imagen digital incrementando artificialmente su nmero de
pxeles. Esto se hace mediante un algoritmo de interpolacin que inserta nuevos
pxeles entre los originales. Esto puede provocar una dominancia de los pxeles
artificiales (aadidos por el programa), por lo que estas imgenes deben tomarse
con cautela.
La interpolacin puede ser de mejor o peor calidad segn la potencia del
algoritmo usado. Adems, tiene otro artefacto imposible de evitar y es la
borrosidad a un zoom suficientemente grande al no poder aadir detalles finos y
bordes.
Profundidad de la escala de grises
Consideremos una imagen de CT con 10 bits de almacenamiento. Esto
produce 1024 niveles de gris. Siempre y cuando la imagen se mantenga en su
formato DICOM original, mantendr sus 1024 niveles de gris, por lo que podr
ser mostrada y visualizada con monitores o software adecuados. Por otra parte,
cuando la imagen se exporte a un formato no DICOM, como JPEG o BMP, que
soporte slo 256 niveles de gris o sea comprimida con una tcnica errnea, no
hay manera de preservar los 1024 niveles originales.
Consideremos la funcin ventana/nivel, disponible en cualquier software
DICOM o del PACS, que es usada para ajustar el rango de escala de grises
momentneo. Por ejemplo, si estamos viendo una imagen CT con 1024 niveles
de gris, podramos navegar en los 1024 niveles originales- entre los huesos, el
hgado, el cerebro y otras ventanas. Cada una de estas ventanas simplemente
toma la correspondencia del subrango [C0,C1] con el rango de 1024 niveles
original y lo ajusta al de 256 disponible en el monitor. En otras palabras, esto es
muy similar a hacer zoom en una ventana y recorrer un rango de niveles
concreto.
Podemos discutir sobre el efecto que los diferentes monitores producen
en la escala de grises ptima de visualizacin. De lejos, las propiedades ms
importantes del monitor son la luminancia y el contraste. El contraste es el ratio
entre el blanco ms brillante y el negro ms oscuro que el monitor puede

reproducir. Por ejemplo, un contraste de 1000:1 significa que el tono ms brillante

es 1000 veces ms brillante que el ms oscuro. La luminancia del monitor se
expresa tpicamente en nits (cd/m2) y mide la cantidad de luz producida por el
monitor. Naturalmente, a mayor luminancia y contraste se diferenciarn mejor
los tonos de la imagen, obteniendo una imagen de mayor calidad. DICOM
describe esta diferenciacin con el concepto de Just Noticeable Difference
(JND), la diferencia ms pequea en la escala de grises que el humano medio
puede observar en condiciones de visibilidad.
Tericamente, la JND depende de la luminancia del monitor. Por ejemplo,
a unos buenos 500 cd/m2, los ojos humanos pueden distinguir 700 niveles de
gris. Al margen de esto, la JND puede ser usada para calibrar monitores
radiolgicos.
Formas de onda
Las formas de onda (waveforms) no son imgenes, pero casi en muchos
aspectos. Representan medidas de algunas cualidades fsicas muestreadas a
intervalos de tiempo constantes. Por ejemplo, el pulso arterial y respiratorio se
pueden registrar en DICOM. En cada caso, el proceso de captura puede
representarse con varios canales de seal (sonido estreo, por ejemplo). A este
respecto, las formas de onda son muy similares a las imgenes. Pero mientras
las imgenes se caracterizan por coordenadas espaciales (x e y), las formas de
onda tienen una amplitud monodimensional variable en el tiempo.