COVE MATERNIDAD SEGURA

SEGUNDO SEMESTRE 2015

EVENTOS CENTINELA

Juan Carlos Forero Forero

Auditor de Calidad
Coordinacin Nacional de Calidad

MORTALIDAD MATERNA
SEGUNDO SEMESTRE 2015

SUCURSAL
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
ALFABETA
NIVEL DE ESCOLARIDAD
OCUPACIN
SEMANAS EPS
LUGAR
FRMULA OBSTTRICA
CONTROLES PRENATALES
CLASIFICACIN RIESGO
CLASIFICACIN MM
DIAGNSTICO
EVITABILIDAD
FECHA EVENTO

DATOS IMPORTANTES

VILLAVICENCIO

MONTERIA

MARGARITA PUERTAS CARDONA

41 AOS
SI
PRIMARIA
OTROS TRABAJOS DE SERVICIOS
54
CLNICA META
G:4, P:3.
7: MG: 6, ME: 1.
ALTO
DIRECTA
ECLAMPSIA
NO EVITABLE
07/29/2015
No planificacin familiar.
IPS FINAL: Preeclampsia: Inicio Sulfato
Magnesio, antihipertensivo (se suspende).
Sntomas vasoespasmo (cefalea,
epigastralgia), manejo con antiacidos.
Eclampsia: Hemorragia Intraparenquimatosa.

MAYERLIN MARIMON BOTO

24 AOS
SI
BACHILLER
AGENTE DE VENTAS
69
CLNICA MONTERIA
G:1, P: 0
8: MG: 4, ME: 4.
ALTO
DIRECTA
CHOQUE HIPOVOLMICO
EVITABLE
07/31/2015
No control adecuado postcesrea.
Fallas codigo rojo y administracin
hemoderivados.
Procedimiento quirrgico no oportuno.

MORTALIDAD MATERNA
SEGUNDO SEMESTRE 2015
OTRAS MORTALI DADES
POR DETERMINAR
DORA INES RODRGUEZ LOZANO
Sucursal: BOGOTA

Gestacin 22 semanas, g: 2, p:1, v:1.

Riesgo: Bajo.
Controles: 3 MG y 2 Esp.
22 semanas: Hospital Occidente de
Kennedy (Paro)

INDIRECTAS

YADIRA FIGUEROA VESCA

Sucursal: BUCARAMANGA

Parto 37 semanas (18 marzo 2015).

ACV Isqumico (16 junio 2015).
Dx: Esquizofrenia.
No planificacin familiar.
Ecografa tomada semana 15 de
gestacin.

JHEIMY JURADO SANABRIA

Sucursal: BUCARAMANGA

Melanoma Maligno.
No planificacin familiar.
No se explica IVE.

MORTALIDAD PERINATAL
SEGUNDO TRIMESTRE 2015
MATRIZ BABIES
GRUPOS DE PESO

ANTEPARTO

500-999 gr
1000 a 1499 gr
1500 a 2499 gr
2500 a 3999 gr
4000 o ms gr
59%
9%
0%
19%
13%

INTRAPARTO

NEONATAL TEMPRANA
MENOS 24 HRS

1 AL 6 DIA

NEONATAL TARDIA

28%

6%

16%

9%

0%

9%

0%

13%

6%

13%

SALUD MATERNA
CUIDADOS PRENATALES
ATENCIN DEL PARTO
ATENCIN RECIN NACIDO
ATENCIN NEONATO AIEPI

MORTALIDAD PERINATAL
SEGUNDO TRIMESTRE 2015

Se evidencia que el 30 % ingresa tarde al control prenatal.

En el 27 % de los casos se presenta falta de adherencia al control prenatal.
El 21 % de las gestantes tenan indicacin de valoracin y seguimiento por nutricin,
lo cual no fue realizado.
Respecto al manejo del duelo, se evidencia que en la mayoria de los casos no se
realiza.
Se evidencia mejoria respecto a la auditora del trimestre anterior en el
manejo de infeccin de vias urinarias y vaginosis.
Se observa que en la mayoria de los casos no se explica la sentencia 355 (IVE).
Respecto a la atencin final, se evidencia an fallas en el seguimiento del trabajo de
parto.
La evitabilidad de los eventos paso del 28 % al 20 % del 1ro al 2do trimestre.

MORTALIDAD PERINATAL
SEGUNDO TRIMESTRE 2015
RECOMENDACIONES
1. Fortalecimiento de demanda inducida para llegar a mayor nmero de protegidas.
2. Promover la importancia del control prenatal a todas las gestantes.
3. Exigir a los profesionales de salud la explicacin a las gestantes sobre la sentencia 355
(IVE).
4. Establecer un proceso de manejo de duelo a nuestras maternas y grupo familiar.
5. Captacin temprana a las protegidas con muerte perinatal al programa de
planificacin familiar.

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

SEGUNDO TRIMESTRE 2015

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA SEGUNDO TRIMESTRE 2015 IPS PRIMARIA

18

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

EVALUACIN
INADECUADA E
INCUMPLIMIENTO DE
PROTOCOLOS

DEFICIENCIAS EN LA
HISTORIA CLNICA

NO HUBO
IDENTIFICACIN
ADECUADA DEL RIESGO

NO HAY INGRESO
OPORTUNO A CONSULTA
PREVENTIVA

CUARTA

11

DESCONOCIMIENTO
DEBERES / DERECHOS
SEXUALES Y
REPRODUCTIVOS

PRIMERA
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

FALTA DE ADHERENCIA AL
PROGRAMA PREVENTIVO

SEGUNDA

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

SEGUNDO TRIMESTRE 2015

La principal falla que se detecta en la EPS es la deficiencia en demanda inducida.

Se evidencia en la ips de atencin final como principal demora la evaluacin e

incumplimiento de protocolos principalmente en el seguimiento durante el
trabajo de parto (13 %).

Se considera el 63 % no evitable, 32 % evitable y el 5 % por determinar.

Por patologa: transtornos hipertensivos del embarazo el 55 %, hemorragia postparto el 24 % y otras patologas el 21 %.

El 26 % presenta fallas en lo relacionado con planificacin familiar.

Control prenatal: Ingreso tardio en el 21 % y no adherencia al mismo en un 18 %.

No seguimiento apropiado por nutricin (13 %).

Mejoria importante inicio ASA (2), manejo de vaginosis (4) e infeccin de vias
urinarias.

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

SEGUNDO TRIMESTRE 2015
RECOMENDACIONES

Fortalecimiento de demanda inducida.

Aumentar cobertura de protegidas en el programa de planificacin familiar con

factores de riesgo y criterios de vulnerabilidad (HTA, enf. Inmunes, enf.
Siquiatricas, Enf. Renal, Cancer, adolescentes, aosas).

Fomentar a nivel de sucursales el programa de planificacin familiar a las

protegidas en edad fertil.

Promover la esterilizacin definitiva a la poblacin de riesgo.

Implementar cita preconcepcional.

Socializar a los profesionales de salud los criterios para remisin oportuna y

adecuada a nutricin.

GRACIAS