E 5-007-M-10

Control del embarazo normal

P.-F. Ceccaldi, C. Duvillier, O. Poujade, P. Chatel, E. Pernin, C. Davitian,
D. Luton
El control prenatal del embarazo normal forma parte de un protocolo de
acompa
namiento que garantiza la deteccin sistemtica y la prevencin de las complicaciones maternas o fetales. El elemento ms importante de la prevencin es la informacin
a las embarazadas, sobre todo la relativa a algunas enfermedades infecciosas, y al consumo de txicos (alcohol, tabaco y otras sustancias). La continuidad en la asistencia
es fundamental para la seguridad y el bienestar tanto de la madre como del ni
no. La
organizacin de la asistencia perinatal cuenta con mdicos intra y extrahospitalarios,
con gineclogos-obstetras y con matronas. Estn previstas siete consultas prenatales,
detecciones sistemticas sanguneas y tres ecografas. La consulta del primer trimestre
es determinante, ya que detecta los embarazos con un riesgo especial y permite facilitar
a la embarazada un seguimiento ms adecuado. Gracias al seguimiento mensual, se
pueden detectar enfermedades o riesgos potenciales. Las sesiones de preparacin y las
consultas del nal del embarazo permiten preparar el parto y el posparto. Las consultas
no programadas, o urgentes, son parte integrante del seguimiento de un embarazo.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Control del embarazo; Parto; Perinatalidad; Proteccin materna e infantil;
Prevencin de las discapacidades

Plan

Introduccin

Principios legislativos del seguimiento del embarazo

normal (ejemplo del caso francs)

Perodo preconcepcional

Consejos higinico-dietticos durante el embarazo

Reglas de higiene
Actividad fsica
Alimentacin
Automedicacin

3
3
3
3
4

Consulta del primer trimestre

Exploracin fsica
Exmenes biolgicos
Ecografa del primer trimestre
Deteccin de la trisoma 21
Suplementos en la alimentacin
Declaracin de embarazo

4
4
5
6
6
7
8

Estimacin del riesgo obsttrico

Control del segundo trimestre

Seguimiento clnico
Exmenes biolgicos
Examen ecogrco del segundo trimestre
Visita del cuarto mes y sesiones de preparacin
al nacimiento
Motivos de una consulta de urgencia

EMC - Ginecologa-Obstetricia
Volume 51 > n 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)74762-4

9
9
9
10
11
11

Control del ltimo trimestre del embarazo

Exploracin fsica
Consulta de preanestesia
Exmenes biolgicos
Ecografa del tercer trimestre
Control del embarazo prolongado
Puerperio

Visita posnatal

12

Sntomas menores del embarazo

Nuseas, vmitos
Reujo gastroesofgico
Estre
nimiento, hemorroides
Vrices
Lumbalgias y citicas
Calambres
Sndrome del tnel carpiano
Leucorreas

12
13
13
13
13
13
13
13
13

Conclusin

13

11
11
12
12
12
12
12

 Introduccin
El seguimiento normal del embarazo, o el seguimiento
del embarazo normal, lo realizan tanto el mdico tratante
como una enfermera comadrona o un gineclogoobstetra. Consiste, en primer lugar, en tranquilizar y

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

acompa
nar a la futura madre, en proporcionarle consejos
higinico-dietticos, responder a sus preguntas y ayudarla
a sentirse bien tanto fsica como psquicamente durante
un perodo rico en cambios; por ltimo, sirve para prepararla para el parto y para la maternidad [1] . Sin embargo,
la certeza de la normalidad slo se tiene a posteriori, por
lo que est justicado realizar un conjunto de exmenes
clnicos y complementarios con el n de detectar una
anomala o un determinado riesgo y poder facilitar en
cualquier momento un seguimiento ms especializado.
En la actualidad, los mayores progresos se deben, por
un lado, a la mayor relevancia dada a la informacin y
proyectos personalizados de las pacientes y, por otro lado,
a la continuidad del programa asistencial en la ciudad, en
la clnica y en el hospital mediante redes de perinatalidad.
No hay que olvidar los consejos de la gua de control
del embarazo de 1996: Tranquilo pero vigilante, as debe
ser el ambiente de las consultas prenatales. Una actitud
demasiado arbitraria, un personal sanitario nervioso o un
seguimiento realizado por un personal mdico cambiante
acarrean efectos negativos. [2] .
En la mayora de los casos, el proceso siolgico del
embarazo y del parto termina con el nacimiento de un
ni
no con buena salud y sin ninguna complicacin para la
madre. El objetivo principal del seguimiento prenatal es la
prevencin de las complicaciones maternas y perinatales.
El riesgo perinatal incluye la mortalidad, pero tambin las futuras discapacidades. Hoy en da, la mortalidad
perinatal en Francia, que es la suma de la mortalidad intrauterina y neonatal hasta los 7 das, ronda el 8 de los
nacimientos. Las etiologas principales son la prematuridad, las malformaciones y los retrasos del crecimiento
intrauterino (RCIU), seguidos por la infeccin y la asxia
perinatal. Hay que destacar que los avances logrados en
obstetricia y en neonatologa que han provocado un descenso de la mortalidad perinatal han ido generalmente
acompa
nados de una disminucin paralela de futuras discapacidades.
Se estima que la mortalidad materna est comprendida
entre 9-13 fallecimientos por 100.000 nacimientos. Las
principales causas de mortalidad son las eclampsias, las
hemorragias, las septicemias y las trombosis venosas profundas.
El control mdico de los embarazos y de los partos
permite reducir la incidencia y la gravedad de las complicaciones. Esto se traduce en la mejora de los indicadores
de la mortalidad materna y perinatal observada en Europa
durante el siglo XX, mientras que en los pases menos
desarrollados dichos indicadores se han estancado. El descenso de la mortalidad perinatal se debe, por supuesto, a
la mejora de la educacin y de las condiciones de vida,
pero tambin a los avances mdicos y de los programas de
salud pblica a los que las mujeres pueden acceder: leyes
sociales, inversiones, organizacin de la oferta asistencial.
Tanto el contenido como la organizacin del seguimiento dieren segn los pases y las estructuras y,
adems, evolucionan con el tiempo. En Francia, el
nmero de exmenes complementarios sistemticos u
obligatorios es superior al de casi todos los dems pases.
Aun as, a pesar de este esfuerzo mdico, los indicadores
perinatales reejan una situacin que debe ser mejorada [3, 4] .
El principio subyacente mejor reconocido a escala internacional es el concepto de nivel de riesgo. Se trata de
identicar los factores de alto riesgo, que son de orden
mdico y psicosocial. A menudo, los factores de riesgo
estn presentes desde el comienzo de la gestacin o
incluso antes, y son fciles de identicar en la anamnesis.
Por este motivo, la primera consulta obsttrica y tambin
la consulta preconcepcional son de una importancia capital. Las pacientes reciben consejos y son controladas de
una forma ms estrecha o son derivadas a centros o mdicos especializados segn los riesgos existentes antes del
embarazo o aparecidos durante el seguimiento.

Cuadro 1.
Baja por maternidad de las asalariadas. Ejemplo del caso francs.
Naturaleza del
embarazo y
situacin familiar

Duracin total
de la baja
(semanas)

Perodo
Perodo
prenatal
posnatal
(semanas) (semanas)

< 2 ni
nos a su cargo 16

10

2 ni
nos a su cargo 26

18

Gemelar a

34

12

22

Triple o ms a

46

24

22

Hay que expedir un certicado mdico en el que certique el embarazo mltiple.

 Principios legislativos
del seguimiento
del embarazo normal
(ejemplo del caso francs)
En Francia, la ley estipula que cualquier mujer gestante
tiene derecho al control mdico de su embarazo y posparto, que consiste en exmenes prenatales y posnatales
obligatorios, realizados o prescritos por un mdico o una
comadrona. Estn previstas siete consultas mdicas obligatorias y ocho sesiones de preparacin al parto.
Una vez declarado el embarazo y hasta el nal del
quinto mes de la gestacin, slo los exmenes obligatorios estn cubiertos al 100% por la Seguridad Social (siete
consultas, ocho sesiones de preparacin, serologas obligatorias y determinacin del grupo sanguneo). Despus, a
partir del primer da del sexto mes, todos los gastos mdicos estn cubiertos al 100% y el seguro de maternidad
tambin permite la exencin del ticket moderador. Estas
ventajas son vlidas hasta el 12 da del posparto.
El primer examen mdico prenatal debe realizarse en el
curso de los primeros 3 meses de la gestacin (antes de la
16a semana de amenorrea [SA]) para consignar la declaracin de embarazo en el formulario correspondiente. Dicha
declaracin puede ser realizada por una comadrona, un
mdico generalista o un gineclogo-obstetra. Cuando,
tras un primer examen prenatal, en ocasiones realizado
por una comadrona, se detecta una situacin o antecedentes patolgicos, se deriva a la gestante a un mdico. El
seguimiento del embarazo naliza con un examen posnatal a las 8 semanas.
La duracin legal de la baja por maternidad est establecida por la legislacin francesa en 16 SA (Cuadro 1). La
baja est nanciada de manera automtica por el seguro
(en funcin de la fecha de inicio del embarazo indicada en
la declaracin). Las prestaciones varan segn las mujeres
tengan regmenes especiales, sean trabajadoras independientes o profesionales liberales.
Algunas situaciones pueden modular la duracin de la
baja por maternidad:
la paciente puede disfrutar de 14 das suplementarios
de descanso si el embarazo es patolgico (hecho que
debe constar en el certicado de baja laboral);
en caso de parto prematuro, la duracin total de la baja
por maternidad no se reduce (la baja prenatal se suma
a la baja posnatal);
en caso de parto tardo, la baja prenatal se prolonga
hasta el parto y la baja posnatal no se reduce;
no superior a 6 sema en caso de hospitalizacin del ni
nas posnatales, la madre puede incorporarse a su trabajo
y conservar los das de baja para cuando salga su hijo
del hospital;
en caso de embarazo normal y si la mujer lo desea, existe
la posibilidad de diferir 3 semanas de la baja prenatal
hasta la baja posnatal. En este caso, es necesario expedir un certicado mdico que justique que el estado
de salud de la madre le permite seguir trabajando. Las
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Control del embarazo normal  E 5-007-M-10

semanas se pueden diferir de golpe o a medida que se

necesite (sin sobrepasar las tres).
El padre tiene derecho a 3 tres das de permiso, otorganadir otros 11
dos por su empleador, a los que se pueden a
das laborables consecutivos. En caso de nacimiento mltiple, podr disfrutar de 1 semana suplementaria. Estos
permisos se tomarn en el curso de los 4 meses posteriores
al nacimiento.

 Perodo preconcepcional
El concepto de perodo preconcepcional y la consulta
que implica fue introducido en Francia en 2009 por la
Haute Autorit de Sant (HAS) en un documento de
informacin para los profesionales [5] . Se trata de evaluar
durante este perodo los factores de riesgo individuales
(antecedentes, tratamiento en curso, adicciones) que pueden interferir con el embarazo y de adaptar desde el
principio la conducta prctica; tambin se trata de evaluar la repercusin de una posible enfermedad materna
sobre la gestacin, as como el efecto de esta ltima sobre
aqulla.
Es asimismo el momento de comprobar si el calendario
vacunal est al da y de proponer la deteccin sistemtica
de las infecciones de transmisin sexual y de otras que
puedan inuir en el embarazo:
serologas de los virus de la inmunodeciencia humana
(VIH) 1 y 2, slis (Treponema pallidum haemagglutination assay [TPHA], venereal disease research laboratory
[VDRL]), hepatitis C, hepatitis B (anticuerpos anti-HBs
en las mujeres vacunadas y antgeno HBs en las dems),
toxoplasmosis;
vacunacin difteria-ttanos-poliomielintis (DTPolio),
obligatoria;
recuerdo de la vacuna contra la tos ferina (Repevax)
no
para los padres y personas del entorno del futuro ni
nos;
si el ltimo refuerzo se hizo hace ms de 10 a
vacunacin sarampin-paperas-rubola (SPR) si la serologa de la rubola es negativa;
vacunacin contra la varicela cuando no existe el antecedente clnico de haberla padecido, que se comprobar
en la cartilla sanitaria, o en pacientes procedentes de
pases con baja prevalencia (Varivax, Varilrix, dos dosis
con 1 mes de intervalo).
Esta consulta es la ocasin perfecta para iniciar la informacin sobre las normas higinico-dietticas especcas
de la gestacin: prevencin de la toxoplasmosis en las
mujeres no inmunizadas, riesgos asociados a las adicciones (tabaco, alcohol, drogas, etc.) [6] . Por ltimo, en
previsin de un futuro embarazo, se recomienda prescribir un suplemento de cido flico (0,4 mg/da). Lo ideal
es comenzar con este suplemento 1 mes antes de la concepcin y mantenerlo hasta las 14 SA junto con una
alimentacin rica en folatos. Si no se produce el embarazo, se recomienda alternar ciclos de suplemento de 3
meses con otros durante los cuales se interrumpe dicho
tratamiento. Se debe aumentar la posologa a 5 mg/da
en aquellas pacientes con antecedentes de obesidad o de
defectos del cierre neural en un embarazo anterior.
Es necesario insistir en la importancia de esta consulta
para las mujeres en edad de procrear, consulta que ha
sustituido a la prenupcial, ya que ms del 50% de los
embarazos se producen fuera del matrimonio.

 Consejos
higinico-dietticos durante
el embarazo
El embarazo normal no tiene ningn carcter patolgico y por lo tanto no requiere de grandes cambios en el
EMC - Ginecologa-Obstetricia

tipo de vida de la mayora de las mujeres. Las principales medidas preventivas son evitar cualquier exposicin a
txicos como el tabaco [7] , el alcohol [6] , el cannabis y otras
drogas.

Reglas de higiene
Son importantes para reducir el riesgo de contraer algunas enfermedades infecciosas. Existe una regla universal,
que es el lavado de las manos. Las otras medidas preventivas estn menos codicadas, porque no se ha demostrado
su ecacia o porque su aplicacin es complicada y puede
resultar excesiva. Se pueden distinguir dos aspectos:
enfermedades llamadas infantiles: existe un riesgo
para el feto, principalmente con el citomegalovirus
(CMV), el parvovirus B19 y la varicela. Parece por lo
nos peque
nos
tanto razonable evitar el contacto con ni
que presenten enfermedades eruptivas. El principal
consejo, adems del lavado frecuente de manos, es evinos menores
tar el contacto con la orina y la saliva de ni
nos (evitar compartir los cubiertos);
de 4 a
infecciones de transmisin sexual: si existe un diagnstico de infeccin en la pareja, el protocolo es conocido
(en el caso particular de la hepatitis B, la paciente puede
ser vacunada durante el embarazo y la pareja segn la
serologa). El problema se plantea con el herpes genital
y el CMV, aunque a menudo son asintomticos.

Actividad fsica
La mayor parte de las actividades profesionales no
representan un factor de riesgo de parto prematuro.
El deporte es benecioso, salvo el violento (jogging) o
el aerbico.
Los viajes habituales estn autorizados, aunque se debe
recordar y valorar en las pacientes el riesgo tromboemblico asociado a largos viajes sentadas [8] . El cinturn de
seguridad debe usarse en cualquier momento del embarazo, porque en caso contrario, no slo aumenta el riesgo
para la madre, sino que la mortalidad fetal se multiplica
por 2,8 en caso de accidente de automvil. Se recomienda
no viajar a zonas endmicas de malaria, ebre amarilla,
etc.
Las relaciones sexuales carecen de riesgo.

Punto importante
Prevencin del tabaquismo en la madre [7]
Todos los componentes del tabaco pasan la
barrera placentaria y a la leche materna. Los efectos deletreos para el feto se deben sobre todo
al monxido de carbono, que posee una mayor
anidad por la hemoglobina que el oxgeno.
El tabaquismo favorece un gran nmero de
complicaciones.
Gestacionales:
embarazo
extrauterino,
aborto, hematoma retroplacentario, parto
prematuro.
Fetales: RCIU.
Posnatales: asma e infecciones respiratorias.
El uso de tratamientos nicotnicos sustitutivos es
perfectamente posible durante el embarazo.

Alimentacin
No es necesario comer para dos, pero se recomienda
comer mejor: la alimentacin debe ser variada, fraccionada, rica en productos lcteos (calcio) y en frutas y

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

Punto importante
Exposicin maternofetal al alcohol, sndrome de alcoholizacin fetal [6]
El alcohol pasa la barrera placentaria.
El sndrome de alcoholismo fetal completo
incluye anomalas fsicas (microcefalia, dismora),
retraso del desarrollo y retraso mental.
Un consumo crnico de ms de dos copas al
da o episodios de alcoholizacin aguda pueden
provocar un sndrome de alcoholismo fetal.
Una exposicin menos importante puede tener
un efecto menos denido, pero con disminucin
de las capacidades intelectuales del ni
no.
No existe ningn umbral por debajo del cual el
riesgo de toxicidad sobre el cerebro fetal sea nulo,
en funcin de la predisposicin gentica del feto.
Por todo ello, se recomienda que las mujeres
embarazadas no beban nada de alcohol.
verduras frescas (oligoelementos y vitaminas) [9] . Las necesidades calricas durante el primer trimestre oscilan entre
1.900 y 2.300 kcal/da y entre 2.000 y 2.400 kcal/da
durante los dos trimestres siguientes. Los glcidos (sobre
todo las fculas) deben constituir el 50% de la racin calrica, las protenas el 20% y los lpidos el 30%. El aporte
hdrico debe ser de 1,5-2 l/da para prevenir infecciones de las vas urinarias bajas. La principal precaucin es
la prevencin de la listeriosis y de la toxoplasmosis en
mujeres no inmunizadas [10, 11] . Tambin conviene evitar el
consumo de pescados carnvoros (lucio, lucioperca, etc.)
durante el embarazo, porque tienen en su carne una concentracin ms importante de metales pesados, como el
mercurio o el plomo.

Punto importante
Prevencin de la listeriosis, que se debe proponer a todas las mujeres embarazadas [10]
Evitar los quesos elaborados con leche cruda,
consumir con preferencia los pasteurizados.
Evitar la charcutera de tipo pats. Mejor los
productos preenvasados que sern consumidos
rpidamente despus de su compra.
Evitar productos de pesca crudos (pescados
ahumados, moluscos).
Evitar el consumo de semillas crudas (soja).
Cocinar la carne en su punto.
Lavar bien las verduras frescas y las hierbas aromticas.
Conservar los alimentos cocinados o los que se
van a consumir lejos de los alimentos crudos.
Respetar las fechas de caducidad.
Lavarse bien las manos y limpiar los utensilios de
cocina despus de manipular alimentos crudos.
Limpiar y desinfectar la nevera con agua y leja
todas las semanas. Mantener su temperatura a
+4 C.

Automedicacin
La automedicacin, por desgracia, es frecuente entre
las embarazadas, y el ejemplo ms extendido es el de los

Punto importante
Prevencin de la toxoplasmosis, que se
debe recomendar a las pacientes con serologa negativa [11]
Consumir la carne muy hecha (nunca cruda o
poco hecha salvo si ha sido congelada).
Lavar bien verduras y hortalizas y bajo el chorro
de agua aquellos alimentos con tierra, sobre todo
si van a ser consumidos crudos. Si es posible, consumirlos cocinados o pelados.
Consumir nicamente las hortalizas crudas lavadas por uno mismo y, por lo tanto, evitar comerlas
fuera de casa.
Lavado cuidadoso de las manos despus de
haber manipulado carne cruda o tierra, y antes de
cada comida.
Evitar el contacto con la cama de los gatos.
La congelacin de los alimentos mata el parsito
de la toxoplasmosis. Aun as, cocinar bien la carne.
Uso de guantes para labores de jardn.
analgsicos de tipo paracetamol [12] . La mejor forma de evitarla es informarlas sobre los riesgos y consecuencias de
cualquier medicamento sobre la gestacin: as, los frmano, como
cos pueden tener un efecto deletreo sobre el ni
ocurre con los antiinamatorios no esteroideos (AINE),
nn y al conducto arterioso, tambin en
que afectan al ri
el momento del parto. Cuando las pacientes presentan
una enfermedad crnica, lo mejor es que consulten antes
de cualquier embarazo con su mdico tratante el efecto
del tratamiento que reciben. Asimismo, se puede plantear durante esta consulta la posibilidad de una lactancia
materna en estas circunstancias.

 Consulta del primer

trimestre
La primera exploracin prenatal responde a unos objetivos determinantes para iniciar el seguimiento:
conrmar el embarazo, determinar la fecha de inicio y
la fecha probable de parto (Fig. 1);
evaluar los factores de riesgo;
prescribir las pruebas de laboratorio y la primera ecografa;
proporcionar una serie de consejos de higiene de vida;
establecer un plan de control adaptado al contexto.

Exploracin fsica
La edad gestacional se dene en semanas de amenorrea
por el primer da de la fecha de la ltima regla. Se supone
que la gestacin comienza el 14 da en las mujeres que
tienen un ciclo de 28 das, y la fecha del trmino es 9
meses ms tarde (41 SA), aunque de hecho la duracin
media del embarazo sea de 40 SA y 4 das, equivalente a
285 das.

Anamnesis
En primer lugar, se buscan antecedentes personales y
familiares que pudieran inuir en el embarazo:
edad, situacin socioeconmica y conyugal, exposiciones profesionales maternas, tratamientos en curso,
conductas adictivas (tabaco, alcohol, drogas);
desarrollo de los embarazos anteriores y sus resultados,
incluidos los abortos;
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Control del embarazo normal  E 5-007-M-10

Cuadro 2.
Conducta prctica con una mujer RhD-negativa no inmunizada
contra el antgeno D.
Informar sobre la inmunizacin anti-D y su prevencin
Documentar el grupo RhD de la pareja (cuando el padre es
RhD-negativo [y est seguro], es posible no administrar
inmunoglobulinas anti-D)
Deteccin de aglutininas irregulares en el 6 mes de embarazo
(entre las 26 y 28 SA)
Se puede determinar el genotipo fetal RhD en la sangre materna
(en un laboratorio especializado), para limitar la prolaxis Rh a
nos RhD+
mujeres embarazadas de ni
Proponer (con informacin y consentimiento) una prolaxis
especca anti-D (200 g, lo antes posible, durante las primeras
72 h, por va i.v. mejor que i.m. en este caso) en las situaciones
con riesgo de inmunizacin, como en caso de metrorragias,
traumatismo abdominal, intervenciones invasivas despus del
embarazo (aborto, embarazo extrauterino, parto)
En lo sucesivo, se propone una inyeccin sistemtica de
inmunoglobulina anti-D en las 28 SA, 300 g por va i.m.

Figura 1.

Gestograma.

antecedentes familiares (hipertensin arterial [HTA],

diabetes, enfermedades tromboemblicas, enfermedades genticas);
antecedente personal de herpes genital, que requiere
una prevencin de recidivas en el ltimo trimestre de la
gestacin con un comprimido diario de valaciclovir [13] .

Exploracin fsica general y obsttrica

La exploracin fsica comienza con la medicin de la
talla, el peso y la presin arterial.
La exploracin ginecolgica es indispensable:
conrma el embarazo: tero aumentado de volumen,
esfrico, blando, en anteexin;
se debe descartar el dolor o la metrorragia. Cuando
no existen estos signos clnicos ni tampoco antecedentes ginecolgicos u obsttricos particulares (embarazo
extrauterino, aborto espontneo, esterilidad) o no hay
duda sobre la edad gestacional, no es necesario realizar
una ecografa o una determinacin sangunea de gonadotropina corinica humana (-hCG) para completar
la exploracin fsica;
con la inspeccin, se buscan lesiones (condilomas, herpes), cicatrices y mutilaciones. Como signos especcos
del embarazo, se observan unos rganos genitales externos edematizados, una hiperpigmentacin vulvar y un
aumento de las secreciones vaginales;
el examen de las mamas revela unos senos tensos,
con hipervascularizacin subcutnea y aparicin de los
tubrculos de Montgomery;
el examen con espculo busca una vaginitis y permite
realizar un frotis cervicouterino si no se ha realizado
nos;
ninguno en los ltimos 2 a
si existe el antecedente de amenaza de parto prematuro o de aborto espontneo tardo, se debe hacer una
citologa vaginal en busca de una vaginosis;
tiras reactivas de orina: glucosuria, albuminuria y nitritos en la orina.
Para las mujeres que no tienen un seguimiento mdico
regular, se recomienda completar la consulta con una
exploracin fsica general que incluya auscultacin cardaca y palpacin de las mamas.

Exmenes biolgicos
La eleccin de las serologas obligatorias se explica por
razones histricas, que varan en funcin de los pases (cf
infra). La conveniencia de la prueba de deteccin sisteEMC - Ginecologa-Obstetricia

Cuando se pone esta inyeccin en las 28 SA, no es necesario

repetir la determinacin de aglutininas irregulares durante este
embarazo (en caso contrario, control en los meses 8 y 9 de
acuerdo con el calendario clsico)
Si una nueva inmunoprolaxis est indicada durante las 9
semanas posteriores a una primera inyeccin de anti-D, es
posible no renovarla, salvo si existe un riesgo elevado de
hemorragia maternofetal
SA: semanas de amenorrea; i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular.

mtica de la infeccin por el VIH es la ms incontestable,

aunque sea voluntaria. El concepto de informacin y
consentimiento debe prevalecer siempre, incluso para las
pruebas tradicionales obligatorias [14] .

Exmenes obligatorios
Son los siguientes:
grupo sanguneo (ABO, Rhesus completo y Kell)
(Cuadro 2): dos determinaciones;
bsqueda de aglutininas irregulares (RAI); si el resultado es positivo, hay que identicar y cuanticar los
anticuerpos;
serologa de la toxoplasmosis (inmunoglobulinas G
[IgG] e IgM), si no se dispone de un documento escrito
que demuestre la inmunidad adquirida de la paciente;
en caso de presencia de IgM, es necesaria una consulta
especializada para determinar si se trata o no de una
seroconversin reciente;
serologa de la slis (TPHA, VDRL);
serologa de la rubola si no existe un documento
escrito que demuestre la inmunidad adquirida de la
paciente; en caso de serologa positiva, la inmunidad
suele ser antigua, aunque hay que repetir el anlisis ms
adelante en caso de duda, sobre todo si la mujer nunca
ha sido vacunada o en caso de erupcin o contagio
reciente, si es necesario con determinacin de IgM;
La bsqueda del antgeno HBs y el hemograma completo (HC), obligatorios en el sexto mes, pueden
realizarse en este mismo anlisis. Sin embargo, en Francia, el seguro de enfermedad slo reembolsa el 70% de
los gastos si se hacen antes del sexto mes, y el 100%
despus, por maternidad.

Serologa del virus de la inmunodeciencia

humana
En Francia, es obligatorio proponer dicho examen. Esta
primera consulta es un buen momento para informar a la
gestante sobre los riesgos del VIH, as como para proponer una prueba de deteccin a su pareja. Si el resultado es
positivo, la paciente debe ser informada personalmente
y se realiza un segundo anlisis. La prueba de deteccin

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

se puede repetir durante el embarazo cuando la conducta

sea de riesgo (pareja seropositiva, parejas mltiples, toxicomana).

Otras pruebas de laboratorio

El recuento de hemates debe realizarse en el curso del
primer trimestre si la paciente tiene antecedentes de
anemia.
En Francia, la gua de la HAS de 2005 recomienda
solicitar una electroforesis de la hemoglobina para
las pacientes de origen africano, antillano o de otras
zonas de riesgo de hemoglobinopata; esto requiere una
informacin y un consentimiento explcito porque se
trata de una deteccin gentica [5] . Dicha prescripcin
tiene dos tipos de consecuencias. Podra ser bueno para
la mujer si se detectara una hemoglobinopata poco sintomtica hasta el embarazo: dobles heterocigotos S/C o
S beta talasmicos y se podra concertar una consulta
prenatal si la pareja es tambin heterocigota.
La deteccin de infecciones urinarias y de bacteriurias
asintomticas es sistemtica y se realiza en cada consulta mediante tiras reactivas, ya que se asocian a un
mayor riesgo de parto prematuro.
La citologa vaginal est recomendada en mujeres con
antecedentes o factores de riesgo de parto prematuro. La
deteccin de la vaginosis bacteriana (desaparicin de la
ora lctica de Dderlein y proliferacin de una ora de
sustitucin) es un factor de riesgo reconocido de parto
prematuro. Su tratamiento con metronidazol o clindamicina reduce dicho riesgo. La citologa vaginal deber
hacerse en presencia de sntomas como leucorreas sospechosas, aunque la vaginosis puede ser asintomtica.
Se pueden prescribir otras pruebas cuando existen factores de riesgo o signos de alarma, pero en ningn caso
son obligatorias. Es muy importante que las pacientes
estn bien informadas sobre los motivos de su prescripcin. En Francia, las indicaciones para la serologa
CMV siguen siendo controvertidas, a pesar del consenso existente entre la sociedad mdica competente y
una reciente sntesis de la HAS contraria a la deteccin
sistemtica en la prctica corriente [15, 16] . La deteccin
de la hepatitis C es necesaria cuando existe un riesgo
de exposicin. La determinacin de la glucemia en ayunas es obligatoria al comienzo del embarazo para toda
paciente que tenga una predisposicin a la diabetes
o sea diabtica. Por ltimo y de entrada, se realizar
un estudio de la funcin tiroidea (FT4, hormona estimulante del tiroides [TSH]) en caso de antecedentes
personales o familiares de distiroidismo.

Ecografa del primer trimestre

La ecografa del primer trimestre de la gestacin debe
ser realizada entre las 11 y las 13 SA + 6 das, perodo
que optimiza los datos recogidos. La biometra reeja la
fecha de concepcin con un margen aproximado de error
de 5 das. En caso de embarazo mltiple, es indispensable
denir la corionicidad. La ecografa del primer trimestre permite detectar las malformaciones ms importantes,
con una rentabilidad diagnstica que a menudo sobrepasa
las especicaciones bsicas solicitadas. En este examen, la
medicin de la translucencia nucal es sistemtica (Fig. 2).
Como ocurre con los anlisis de sangre, la prescripcin
nada de una informacin
de las ecografas debe ir acompa
clara y la mujer ser libre para rechazar la deteccin de
las anomalas fetales. En Francia, el informe debe incluir
como mnimo los elementos recomendados por el Collge
Francais dEchographie Ftale [CFEF] (Cuadro 3), y las
medidas de la longitud cefalocaudal, del dimetro biparietal y de la translucencia nucal deben ir documentadas
con imgenes.

5
1

3
4

Figura 2. Medicin ecogrca de la translucencia nucal segn

no
el indicador de Herman. 1. Corte sagital (2 puntos); 2. tama
del feto superior o igual al 75% (1 punto); 3. amnios visible
(1 punto); 4. cursores electrnicos bien situados (2 puntos); 5.
ni exin ni extensin (1 punto); 6. translucencia visible en la
espalda (2 puntos).

Cuadro 3.
Detalles del informe de la ecografa del primer trimestre (segn
el Collge Francais dEchographie Ftale [CFEF]).
Nmero de embriones
Movilidad espontnea
Actividad cardaca (medir la frecuencia cardaca si es inusual)
Biometra (mm): longitud cefalocaudal y dimetro biparietal
Contorno de la caja craneal y ausencia de particularidad de la
lnea media
Abdomen: cierre de la pared abdominal, visualizacin o no del
estmago y de la vejiga
Presencia de cuatro miembros con tres segmentos cada uno
Volumen amnitico (subjetivo)
Aspecto del trofoblasto (placenta)
Masa anexial sospechosa o malformacin uterina
Medida de la translucencia nucal (mm y 10 mm)

Deteccin de la trisoma 21
La trisoma 21 es la ms frecuente de las anomalas
cromosmicas. Su prevalencia aumenta con la edad de
nos y 59/10. 000 para
la madre: 7/10. 000 a los 20-24 a
nos. Esta cromosomopata es
las mujeres mayores de 35 a
adems la ms accesible al diagnstico prenatal. El mdico
o la comadrona deben proponer de manera sistemtica
una deteccin de la trisoma 21 [17] . Tras una informacin
clara, escrupulosa y adecuada, la paciente dar su consentimiento, pero sabiendo que tiene derecho a rechazar la
prueba de deteccin.
Segn la edad gestacional, existen tres estrategias de
deteccin.

Deteccin combinada
Hoy en da, la principal deteccin propuesta es una
deteccin combinada que se realiza durante el primer trimestre del embarazo, entre las 11 + 0 y 13 + 6 SA; asocia
la medicin de la translucencia nucal (en funcin de la
longitud cefalocaudal) (Fig. 2) y la determinacin de los
marcadores sricos en la sangre materna (protena plasmtica A asociada al embarazo [PAPP-A] y la fraccin libre de
la -hCG). Es el mejor mtodo, con una tasa de deteccin
del 75-100% y con un 5% de falsos positivos. En Francia, el desarrollo de esta estrategia de deteccin requiere
la modicacin del marco reglamentario de la deteccin
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Control del embarazo normal  E 5-007-M-10

prenatal de la trisoma 21. Este mtodo, sin embargo,

plantea un problema de reproducibilidad y requiere un
indicador de calidad de la ecografa, como el indicador de
Herman (imagen excelente si es de 8-9; correcta si es de
4-5 e insuciente si no). La mejora de la prctica se basa
en la formacin de los profesionales en el seno de una red
perinatal [18] .

Deteccin integrada
Cuando no se renen las condiciones para poder organizar una deteccin combinada en el primer trimestre,
porque, por ejemplo, no se dispone de los marcadores
sricos de este perodo de la gestacin, se puede proponer
una estrategia de deteccin secuencial en dos tiempos, que
consiste en la medicin de la translucencia nucal durante
el primer trimestre y en la determinacin de los marcadores sricos durante el segundo, ya que el clculo del
riesgo de trisoma 21 en el segundo trimestre incorpora la
informacin obtenida de la medicin de la translucencia
nucal.

Deteccin del segundo trimestre

La deteccin por los marcadores sricos del segundo trimestre (hCG y alfafetoprotena) sigue siendo de utilidad.
Es necesario mantener esta estrategia para que las mujeres
que no se han podido someter a la deteccin combinada
del primer trimestre (por retrasos o porque la medicin de
la translucencia nucal no era vlida) puedan tener acceso
a las pruebas de deteccin. Por otra parte, se considera
que una concentracin elevada de alfafetoprotena es un
marcador de determinadas malformaciones fetales (espina
bda en particular) y requiere un estudio ecogrco dirigido para su deteccin.
En cambio, no se recomienda realizar una deteccin secuencial independiente que incluye una medicin
interpretable de la translucencia nucal, la determinacin
de los marcadores sricos del segundo trimestre y un clculo del riesgo en este perodo sin integrar el conjunto
de los resultados de las pruebas precedentes. Asimismo,
no est justicado proponer de entrada un diagnstico
nos.
prenatal sistemtico a las mujeres mayores de 38 a
En Francia, la HAS considera adems que las mujeres, despus de escuchar las recomendaciones del mdico,
deben tener la posibilidad de elegir la tcnica para un
posible diagnstico prenatal: biopsia de las vellosidades
corinicas a partir de las 11 SA o amniocentesis a partir
de las 15 SA. La paciente puede recibir un asesoramiento
gentico y una informacin clara sobre las dicultades
tcnicas propias de la biopsia de las vellosidades corinicas, la seguridad de cada tcnica y la rapidez para
nalar que las dos tcobtener el diagnstico. Hay que se
nicas tienen el mismo riesgo de prdida fetal, que es del
0,5-1%. La Seguridad Social cubre estas pruebas en caso
nos en el momento de
de edad materna superior a 38 a
la amniocentesis, antecedente de anomala cromosmica
no anterior, anomala equilibrada del cariotipo
en un ni
en uno de los miembros de la pareja, riesgo superior
o igual a 1/250 para los marcadores sricos, anomala
ecogrca (con independencia del trimestre). Cualquier
mujer que desee someterse en Francia a una amniocentesis fuera de estos casos deber pagarla (alrededor de
400 euros).
Como la aceptacin de la deteccin depende del grado
de comprensin de la informacin proporcionada por
el profesional, es necesario que sta ltima se adapte
a cada mujer y, adems, que todos los que intervienen en el protocolo de deteccin estn informados y
formados en las nuevas modalidades. Esta informacin
debe ayudar a las mujeres a tomar decisiones en las tres
fases (deteccin, diagnstico e interrupcin mdica del
embarazo).
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Suplementos en la alimentacin
Siempre que la alimentacin sea equilibrada, los complementos son intiles [19] . El nico suplemento que se
administra de manera sistemtica es el cido flico [20] .

Punto importante
Suplemento de cido flico [20]
El cido flico (vitamina B9 ) es uno de los pocos
tratamientos considerados de gran inters: en el
perodo periconcepcional, para la prevencin de
los trastornos del cierre del tubo neural (espina
bda) y para la prevencin de las anemias.
Su prescripcin es sistemtica en las situaciones
siguientes.
Ante un antecedente de defecto de cierre del
tubo neural y en las pacientes obesas; la dosis es
de 5 mg durante el mes anterior a la concepcin y, despus, durante los primeros 2-3 meses
del embarazo (los defectos de cierre se producen
durante la cuarta semana de la embriognesis).
Se recomienda la misma pauta a las mujeres epilpticas tratadas, porque, en su caso, el riesgo de
defecto de cierre del tubo neural es mayor.
Las anemias por carencia en folatos, que se
observan sobre todo en embarazadas fumadoras y/o alcohlicas y/o con carencias alimentarias;
tambin en los embarazos mltiples.
Si no hay antecedentes, se recomienda un suplemento de folatos, en una dosis de 0,4 mg/da
durante los 2 meses anteriores a la concepcin
y hasta la octava semana de embarazo. Es el nico
suplemento que se recomienda de manera sistemtica para la gestante.

Se recomienda una alimentacin rica en legumbres, verduras frescas de hoja, quesos azules y ctricos.
Hierro: se prescribe en caso de anemia, asociado al cido
flico. La anemia se detecta mediante un HC que debe
realizarse entre el tercer y el cuarto mes de la gestacin, segn las ltimas recomendaciones. Si la cifra
de hemoglobina es inferior a 11 g/dl, se recomienda
dar un suplemento para evitar una repercusin en el
feto (RCIU y parto prematuro) o hasta que se corrija
la anemia, controlada en un HC realizado 6 semanas
ms tarde. La dosis de hierro recomendada es de 30
mg/da, y se administrar desde el inicio del embarazo
en los casos siguientes: adolescentes, embarazos seguidos, menorragias importantes y alimentacin pobre en
hierro hemnico [9] . En cambio, su prescripcin sistemtica no es conveniente porque estos suplementos no
suelen ser bien tolerados en el plano digestivo, y un
exceso de hierro puede provocar complicaciones, principalmente hepticas. Por ltimo, se prescribir una
electroforesis de la hemoglobina, en funcin del origen
nalar que tanto el t como el
de la paciente. Hay que se
caoln limitan la absorcin del hierro.
La carencia de vitamina D favorece las hipocalcemias neonatales y tambin estara relacionada con
la preeclampsia [21] . En las situaciones con riesgo de
carencia, se recomienda un suplemento de 100.000 UI
en una dosis nica al comienzo del tercer trimestre:
escasa exposicin al sol, pieles oscuras, embarazos muy
seguidos, embarazo mltiple, adolescencia, regmenes
alimentarios pobres en calcio. El esquema teraputico
propuesto puede ser un suplemento de vitamina D,

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

administrado en dosis nica durante el sptimo mes,

o, si no, 400 UI/da durante los dos primeros trimestres
y despus 1.000 UI/da en el ltimo trimestre.
No se recomienda la suplementacin sistemtica con
vitaminas A, E y K, B6 y B12 ni con oligoelementos. El
magnesio se utiliza en el tratamiento de los calambres
musculares.
Por lo que se reere al suplemento de yodo, no existe
un acuerdo sobre el tema. No obstante, la carencia de
yodo puede tener consecuencias importantes sobre el
desarrollo neurolgico fetal. Por este motivo, algunos
autores recomiendan una suplementacin sistemtica
desde el comienzo del embarazo para todas las mujeres (150 g). Cuando existen factores de riesgo de
carencia, como en determinadas zonas geogrcas franna, Macizo central, Alpes), hay tabaquismo,
cesas (Breta
embarazos seguidos o vmitos de repeticin, el ministerio de Sanidad de este pas recomienda un suplemento
de 150 g. En Francia, de hecho, se recomienda este
suplemento porque la situacin es de carencia moderada [22] .

Cuadro 4.
Calendario del seguimiento de un embarazo normal (ejemplo
del caso francs).
Control

Pruebas
obligatorias

Otras pruebas

En cada
consulta

Albuminuria,
glucosuria

PA, peso, examen

obsttrico, deteccin
del riesgo de maltrato

1.er trimestre

Grupo Rh, AI a
Serologas de
rubola b ,
toxoplasmosis b ,
VDRL-TPHA
Declaracin de
embarazo

Antecedente,
anamnesis, tipo de vida
Serologa VIH
Ecografa (11-13 SA)
Proponer deteccin
combinada HT21

4. mes

Proponer deteccin
secuencial HT21

5. mes

Ecografa (20-22
semanas)

6. mes

Declaracin de embarazo
Despus de realizar la primera exploracin fsica y a la
vista de los exmenes biolgicos y ecogrcos, se debe
proporcionar a la paciente el formulario correspondiente
a la declaracin de embarazo. La fecha estimada del inicio
del embarazo se corrige si la diferencia entre el estudio
ecogrco y la fecha de la ltima regla es superior a 7
na de las informaciones
das. Dicha declaracin se acompa
necesarias y se le explica el calendario del seguimiento
ulterior (Cuadro 4).
El conjunto de los elementos recopilados permite evaluar el nivel de riesgo prenatal y orientar a la mujer
embarazada hacia el seguimiento ms adecuado. Aunque
la gestante no presente un factor de riesgo determinado, se
le debe pedir que se inscriba en un centro de maternidad.
En caso de exposicin profesional a productos txicos
o de riesgo de parto prematuro, la paciente deber ser
derivada al mdico del trabajo para un traslado temporal.
Por ltimo, la primera consulta obsttrica es una
ocasin ideal para dar una serie de consejos higinicodietticos y para prescribir el cido flico [20] .

 Estimacin del riesgo

obsttrico
El concepto de nivel de riesgo es fundamental para
tratar de adaptar el seguimiento a cada paciente, en concreto en obstetricia [23] . En realidad, la palabra riesgo
abarca conceptos y nalidades diversas: qu profesional
de la obstetricia se encarga del seguimiento (comadrona,
mdico general, obstetra)?, en qu lugar se realiza el
seguimiento (consulta particular, servicios de proteccin
materna e infantil, maternidad)?, se necesitan asistentes
asociados (asistentes sociales, psiclogo, mdicos especialistas)?, qu nivel de centro asistencial elegir para el
parto?, y qu tipo de asistencia despus del parto?
As, la primera consulta tiene como reto principal la
bsqueda de afecciones mdicas, psiquitricas u obsttricas que puedan necesitar un seguimiento especializado
(Cuadro 5). Tambin, existen situaciones que presentan
un mayor riesgo de complicaciones perinatales, en particular, de parto prematuro (Cuadro 6). Se trata sobre todo
de factores sociales, psicolgicos y/o conductuales. Al nal
de esta consulta, se podrn denir los embarazos de bajo
riesgo, que conviene no sobremedicar, pero tambin se
podr intensicar la prevencin o incluso el control especializado de aquellas pacientes que ms lo necesiten.
En Francia, la organizacin asistencial en funcin de
los riesgos es, desde hace poco, un objetivo consensuado.

Recuento
hemates c , AgHBs c ,
grupo 2a
determinacin c

Deteccin sangunea de
diabetes

7. mes

Ecografa (32-34
semanas)
Folatos y yodo, hierro,
vitamina D
Preparacin al parto

8. mes

Frotis vaginal
(estreptococo B)
Consulta de
preanestesia

9 mes

AI

HC, plaquetas, TP, TPTA

PA: presin arterial; AI: aglutininas irregulares; TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay; VDRL: venereal disease research laboratory;
VIH: virus de la inmunodeciencia humana; SA: semanas de amenorrea; HT21: prueba de la trisoma 21; HC: hemograma completo;
TP: concentracin de protrombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada.
a
En las mujeres Rhesus D negativas, ver Cuadro 2.
b
Hay que repetir estas serologas en los casos siguientes: si no hay
prueba de inmunizacin anterior y es positiva, repetir en la consulta
siguiente; si negativa para rubola, repetir hasta los cuatro meses; si
negativa para la toxoplasmosis, repetir cada mes y en la sangre del
cordn en el momento del parto.
c
Se pueden realizar estos exmenes a partir del primer trimestre.

Cuando se detecta una enfermedad materna, es muy

importante evaluar el efecto de sta sobre el desarrollo
del embarazo y a la inversa, garantizando, cualquiera que
sea el nivel de riesgo, un seguimiento adecuado por un
equipo mdico (especialista en la enfermedad en cuestin)
y sanitario (hospitalizacin a domicilio, psiclogo) [5] .
Como estas afecciones pueden aparecer en cualquier
momento de la gestacin (Cuadro 5), el riesgo obsttrico
debe ser reevaluado en cada consulta.
Existen, por ltimo, situaciones de riesgo obsttrico
para el parto propiamente dicho que requieren una preparacin y una capacidad asistencial adecuadas (Cuadro
7), pero que no siempre necesitan un seguimiento en
un centro especializado durante todo el embarazo, como
ocurre con las enfermedades crnicas, ya sean de origen
neurolgico, como la epilepsia, o endocrino, como una
diabetes anterior a la gestacin o los distiroidismos. As,
por ejemplo, en el caso de las afecciones tiroideas, hay que
conseguir que la dosis de reemplazo de L-tiroxina sea la
correcta durante el embarazo. El eutiroidismo materno es
muy importante para el desarrollo fetal en una fase precoz del embarazo. Se recomienda por lo tanto medir la
TSH en cuanto existe un proyecto de embarazo y desde
el momento del diagnstico en cualquier paciente hipotiroidea bajo terapia de reemplazo o con antecedentes de
distiroidismo. Si la mujer ya est embarazada, es necesario
determinar las cifras de FT4 y de TSH [24] .
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Control del embarazo normal  E 5-007-M-10

Cuadro 5.
Embarazos de riesgo que justican una consulta con el
especialista.
Factores de riesgo detectables desde la primera consulta (o
en el control preconcepcional)
Antecedentes obsttricos: preeclampsia, RCIU grave, hematoma
retroplacentario, muerte fetal o perinatal, prematuridad,
abortos espontneos iterativos ( 3)
Patologa mdica: HTA, diabetes, nefropata, lupus,
distiroidismo, epilepsia, VIH, trombocitopenia;
hemoglobinopata, trastornos psiquitricos, trombolia,
trombosis venosa profunda
Alcoholismo, toxicomana
Antecedentes personales o familiares de enfermedad gentica:
mucoviscidosis, miopata, hemoglobinopata, malformaciones
y exposicin in utero al dietilestilbestrol, anomalas
cromosmicas

arteriopata obliterante de los miembros inferiores con un

ndice de presin sistlica superior a 0,6 [25] . Las recomendaciones son idnticas para las mujeres que presenten una
afeccin venosa crnica asociada, pero, en este caso, la
fuerza de contencin se eleva a 20-36 mmHg.

 Control del segundo

trimestre
Los objetivos de las consultas son comprobar el correcto
desarrollo del embarazo, responder a las cuestiones de la
mujer, adoptar las medidas necesarias en caso de anomala y, casi siempre, tranquilizar y dar consejos sencillos.
Las principales enfermedades que deben detectarse son el
riesgo de parto prematuro, la HTA, el RCIU, la diabetes, la
macrosoma y el hidramnios.

Factores de riesgo que aparecen durante el embarazo

Embarazo mltiple

Seguimiento clnico

Metrorragias

Anamnesis

Enfermedad gravdica: preeclampsia, diabetes, etc.

Los movimientos activos del feto se perciben a partir del

quinto mes (antes en las multparas que en las primparas).
Los signos de alarma que deben ser objeto de una deteccin sistemtica son las metrorragias, las contracciones
uterinas, la ebre, las leucorreas no siolgicas y la sintomatologa urinaria funcional.
Una actividad uterina perceptible es siolgica a partir
del sexto mes y tiende a aumentar hasta el nal del embarazo (no superior a 1-4 contracciones/h, una docena al
da); la fatiga y la ansiedad aumentan dicha percepcin.

Amenaza de parto prematuro

Infecciones urinarias o genitales
Seroconversin toxoplasmosis, rubola, isoinmunizacin Rh
Retraso de crecimiento intrauterino
Hidramnios u oligoamnios
Malformacin fetal
RCIU: retraso de crecimiento intrauterino; HTA: hipertensin arterial;
VIH: virus de la inmunodeciencia humana.

Cuadro 6.
Principales factores de riesgo previos al embarazo.
Tabaquismo
nos y > 38 a
nos
Edad 17 a
Primpara
Multpara 4
Bajo nivel socioeconmico
Aislamiento de la madre
Intervalo corto entre dos embarazos
Malas condiciones de trabajo
Mala alimentacin
Anemia
IMC > 35 o < 18
Embarazo por fecundacin in vitro
IMC: ndice de masa corporal.

Cuadro 7.
Factores de riesgo obsttricos que inuyen en el parto.
Placenta de insercin baja
tero cicatricial
Macrosoma
Embarazo prolongado 42 semanas
Presentacin transversa o podlica al nal del embarazo

La estimacin del riesgo tromboemblico tambin es

capital al comienzo del embarazo, no slo evaluando
los riesgos familiares, sino tambin mediante una exploracin fsica (estado varicoso). El uso de medias de
contencin de 15-20 mmHg est recomendado para todas
las embarazadas. Debern llevarlas tambin durante las
primeras 6 semanas del posparto o durante ms tiempo
en caso de cesrea. Sin embargo, es necesario respetar las
contraindicaciones mdicas de las medias de compresin
como la microangiopata diabtica de larga evolucin,
la trombosis sptica, la egmasia cerlea dolens y la
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Exploracin fsica mensual

Toma de la presin arterial. Una presin arterial superior a 140/90 mmHg, conrmada en una segunda toma,
corresponde a una HTA crnica anterior al embarazo (si
existe antes de las 20 SA) o a una HTA gravdica (preeclampsia si est asociada a una proteinuria > 300 mg/24
h) que requiere un tratamiento especializado.
Control del peso materno. El aumento medio de peso
es de 1 kg/mes. La obesidad o un aumento de peso
excesivo, as como, por el contrario, un estancamiento
ponderal estn asociados a un aumento de los riesgos
obsttricos [26, 27] .
Auscultacin de los ruidos del corazn fetal, con un
estetoscopio de Pinard o con un aparato Doppler.
Palpacin y medida de la altura del tero (vejiga vaca,
entre la snsis pbica y el fondo uterino), que traduce
el crecimiento fetal (Fig. 3) [28] . Entre el cuarto y el sptimo mes, se multiplica por 4 el nmero de meses para
obtener la altura uterina media (Cuadro 8), o bien se le
resta 4 al nmero de SA, y se restan 2 cm los ltimos
2 meses. La altura del tero debe aumentar entre dos
exmenes sucesivos con 1 mes de intervalo. Ante una
anomala (exceso o aumento demasiado rpido, insuciencia), se debe completar la exploracin fsica con
una ecografa y un estudio etiolgico adaptado a las
observaciones.
El tacto vaginal sistemtico para la deteccin del riesgo
de parto prematuro, en una mujer asintomtica, es
controvertido. Su objetivo es comprobar el cierre y la
longitud del cuello uterino (normal > 2 cm). En el
futuro, podra ser sustituido por la medicin ecogrca
de la longitud cervical uterina.
Uso de tiras reactivas urinarias, que sirven tanto para
descartar una proteinuria presente en una embarazada
hipertensa como la presencia de nitritos o de sangre en
un marco de infeccin de orina.

Exmenes biolgicos
Los exmenes se resumen en los Cuadros 4 y 9 [29] .

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
400

Nom :
PERIMTRE ABDOMINAL

375

DIAMTRE BIPARITAL
LONGUEUR FMORALE
350
p3/p10/p50/p90/p97
Collge Franais d'cographie
Ftale et Inserm U 155 (1998)
Collge Franais d'cographie Ftale

325

120

300

110

275

100

250

90

225

80

200

70

175

60

150

50

125

40

100

30

75

20

50

10

25

0
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Figura 3. Curvas de crecimiento fetal (segn el Collge

Francais dEchographie Foetale, www.cfef.org) [28] . Permetro
abdominal, dimetro biparietal, longitud femoral.
Cuadro 8.
Variacin y medida de la altura uterina durante el embarazo.
Edad gestacional

mes de embarazo si no se han realizado durante el primer trimestre. En el segundo trimestre, se considera que
existe una anemia cuando la hemoglobina es inferior al
umbral de 10,5 g/dl. Cuando la proteinuria es superior a
una cruz en la tira reactiva urinaria, es necesario buscar
una infeccin urinaria y una preeclampsia: HTA asociada
a una albuminuria de 24 horas.

Altura uterina

4. mes (16-20 SA)

16 cm

5. mes (20-24 SA)

20 cm

6. mes (24-28 SA)

24 cm

7. mes (28-32 SA)

28 cm

8. mes (32-36 SA)

30 cm

9. mes (36-40 SA)

32 cm

SA: semanas de amenorrea.

Cuadro 9.
Principales modicaciones biolgicas durante el embarazo [29] .
Hematocrito (aumento del volumen plasmtico): Hb normal
> 10,5 g/100 ml

Deteccin de la diabetes gestacional

La incidencia de la diabetes gestacional en los pases
desarrollados oscila entre el 3 y el 10%. La diabetes gestacional se asocia a una macrosoma fetal y al riesgo de
traumatismo obsttrico. Tambin predispone a la madre a
padecer ms adelante una diabetes de tipo 2. Tras el estudio HAPO de 2008, se recomienda realizar una deteccin
especca de la diabetes gestacional [30] . En la primera consulta o en la consulta prenatal, se buscan factores de riesgo
maternos de diabetes:
nos;
edad materna superior o igual a 35 a
ndice de masa corporal superior o igual a 25 kg/m2 ;
no
antecedente personal de diabetes gestacional o de ni
con macrosoma (ms de 4 kg);
antecedente de diabetes de tipo 2 en familiares de primer grado.
Si existe al menos un factor, hay que medir la glucemia
en ayunas (G0 ): si G0 es superior o igual a 0,92 g/dl, se
trata de una diabetes gestacional; si G0 es superior o igual
a 1,26 g/dl, se trata de una diabetes de tipo 2 anterior al
embarazo.
Si la G0 es normal y existe al menos uno de los factores
de riesgo citados, se propone a la paciente una prueba de
hiperglucemia provocada por va oral con 75 g de glucosa
administrada a lo largo de 2 horas, entre las 24 y las 28
SA. Si el valor es anormal, se conrma el diagnstico de
diabetes gestacional y se inicia un tratamiento.

Punto importante
Valores de la glucemia
G0 : 5,1 mmol/l (0,92 g/l)
Glucemia en 1 h: 10 mmol/l (1,80 g/l)
Glucemia en 2 h: 8,5 mmol/l (1,53 g/l)

Si los valores son normales entre las 24 y 28 SA, no

est justicado repetirlo ms adelante de manera sistemtica. En cambio, la deteccin de biometras superiores
al percentil 97 o de un hidramnios, en una mujer que
inicialmente no presentaba ningn factor de riesgo, hace
necesaria la bsqueda de una diabetes gestacional (Fig. 4).

Leucocitos (polimorfonucleares)
Velocidad de sedimentacin
Lpidos totales, triglicridos, colesterol, fosfolpidos, cidos
grasos libres
Coagulacin: bringeno , factores XI, XIII , protena S ,
dmeros D
Prolactina
Bicarbonatos y pCO2
Creatininemia y uricemia
Fosfatasas alcalinas (de origen placentario)
Glucemia en ayunas
Hb: hemoglobina; pCO2 : presin parcial de dixido de carbono.

La serologa de la toxoplasmosis debe repetirse mensualmente si es negativa, en busca de una seroconversin.

Asimismo, se repite la serologa de la rubola si es negativa, pero slo hasta las 20 SA. Las pruebas de deteccin de
la hepatitis B y de las anemias son obligatorias en el sexto

10

Examen ecogrfico del segundo

trimestre
Se realiza entre las 22 y 24 SA y se centra en la
morfologa fetal, su biometra (crneo, abdomen, fmur)
y los anexos fetales (cordn, placenta, lquido amnitico) [31] . El objetivo principal de la ecografa del segundo
trimestre es descartar posibles malformaciones fetales.
La tasa de deteccin de anomalas mayores ha aumentado de manera considerable en las tres ltimas dcadas,
pero los padres deben saber que alrededor de un tercio
de estas malformaciones no se detectan en la ecografa
estructural. La misma observacin vale para la trisoma 21, pero en este caso existen otros medios de
deteccin.
La determinacin del sexo fetal es casi siempre able,
pero el resultado slo debe ser comunicado con el acuerdo
de los padres. Aqu tambin existe un riesgo de error,
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Control del embarazo normal  E 5-007-M-10

Figura 4. rbol de decisiones. Deteccin de la diabetes gestacional. HGPO: hiperglucemia provocada por
va oral.

Primera consulta: bsqueda

de los factores de riesgo

un factor de riesgo

Ninguno

No deteccin
sistemtica

G0

0,92 g/l

0,92 g/l

Diabetes gestacional

HGPO 75 g entre
las 24 y 28 SA
(valores lmites)
G0 : 0,92 g/l
G1 : 1,80 g/l
G2 : 1,53 g/l

Diabetes gestacional ante

un valor superior al lmite

generalmente sobreestimado por el pblico, mientras que

el de la no deteccin de una malformacin suele ser
pasado por alto.
El Doppler no est indicado como prueba de deteccin
de rutina. El Doppler de las arterias uterinas se realiza en
pacientes con un riesgo vascular, que tengan un antecedente de muerte fetal intrauterina o en presencia de un
RCIU.

movimientos fetales disminuyen bruscamente o desaparecen durante ms de 6-12 horas (menos de 10

movimientos a lo largo de 5 horas, por ejemplo), la gestante debe consultar de urgencia.

Visita del cuarto mes y sesiones

de preparacin al nacimiento

Las consultas del (sptimo) octavo y noveno mes son

atendidas de manera obligatoria por el equipo obsttrico
del centro que se va a encargar del parto.
Sus objetivos son:
Asegurarse de que la mujer ha entendido bien los motivos de las consultas de cara al parto, el centro donde va
a tener lugar y cmo llegar;
evaluar el pronstico obsttrico;
prever las distintas modalidades de parto: espontneo,
programado, por va natural o por cesrea.

La visita del cuarto mes es una de las medidas estrella

del plan de perinatalidad elaborado en Francia en 2004.
Se puede hacer sola o en pareja, y antes o despus, segn
las circunstancias. Su objetivo es identicar situaciones de
vulnerabilidad, as como evaluar la necesidad de informaciones complementarias y las expectativas de la mujer (de
namiento perinatal [32] . En prinla pareja) sobre el acompa
cipio, esta visita forma parte de las sesiones de preparacin
al nacimiento. En esta ocasin, tambin se puede hablar
del proyecto de nacimiento.
Los cursos de preparacin al nacimiento propiamente
dichos tratan sobre el desarrollo siolgico del embarazo
y, sobre todo, sobre el parto, la lactancia y los cuidados
necesarios para el recin nacido. Las comadronas son las
que se encargan fundamentalmente de dar estos cursos
que, en total, incluyen ocho sesiones de 1 hora cada una.

Motivos de una consulta de urgencia

Punto importante
Cualquier mujer embarazada debe saber a qu
lugar acudir en caso de problema intercurrente:
disminucin de los movimientos activos;
contracciones uterinas anormales;
expulsin de lquido;
sntoma anormal como ebre, metrorragias,
signo funcional de HTA (cefaleas, rpida aparicin
de edema, trastorno visual) o urinario (escozor
miccional, dolor lumbar unilateral).

En el tercer trimestre, la madre percibe todos los das

los movimientos fetales de forma habitual. En caso de
duda, basta con concentrarse en un lugar tranquilo. Si los
EMC - Ginecologa-Obstetricia

 Control del ltimo

trimestre del embarazo

Exploracin fsica
La evaluacin del pronstico obsttrico del parto
plantea menos problemas en una multpara, sin un antecedente particular como el tero cicatricial, que en una
primpara. Depende del tipo de presentacin y del volumen fetal y de la pelvis de la gestante.
El elemento principal es la presentacin fetal. En caso
de presentacin podlica, las posibles opciones son tratar
de hacer una versin por maniobras externas, programar
una cesrea sistemtica, programar un parto por va natural, siempre que las condiciones sean favorables desde
un punto de vista fetal (exin de la cabeza y biometras compatibles) y materno (motivacin pelvimetra
tomogrca segn los equipos).
La estimacin del peso fetal es ms imprecisa cuanto
ms cerca est el nal de la gestacin. Se basa en la exploracin fsica, sobre todo en la altura uterina, as como en
la ecografa del tercer trimestre.
La exploracin fsica de la pelvis examina los tres niveles
de la pelvis sea:
la exploracin de delante hacia atrs de la concavidad
sacra del coxis hacia el promontorio normalmente no
alcanzado, as como la altura y la abertura de la ojiva
pbica o arcada inferior del pubis;
el estrecho medio: espinas citicas o isquiticas;
el estrecho inferior por evaluacin del dimetro biisquitico.
Cuando se detecta una anomala en la exploracin
fsica, la radiopelvimetra no suele ser determinante; en
general, slo el desarrollo del trabajo de parto permite
concluir sobre la posibilidad de parir por la va natural.

11

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

Las principales indicaciones de la radiopelvimetra,

habitualmente realizada por tomografa computarizada,
son la presentacin podlica, el embarazo gemelar en la
primpara y, para algunos equipos, el tero cicatricial.

Consulta de preanestesia
Se realiza incluso con las mujeres que no piensan solicitar una analgesia peridural y, por supuesto, con las
que presentan una enfermedad o tienen una cesrea
programada. En esta ocasin, se evalan los principales antecedentes de la embarazada, sobre todo los que
puedan representar un riesgo hemorrgico (medicamentos, localizacin placentaria) o que puedan modicar las
modalidades de parto.

Exmenes biolgicos
Se recomienda hacer un frotis vaginal en busca del
estreptococo B entre las 35 y 38 SA [33] .

Ecografa del tercer trimestre

El objetivo de esta ltima ecografa sistemtica es esencialmente obsttrico. En ella se comprueba:
el crecimiento fetal;
la morfologa y localizacin de la placenta en relacin
con el oricio interno del cuello uterino (placenta previa);
la cantidad de lquido amnitico, que se evala en caso
de duda segn el mtodo de la cisterna magna o de los
cuatro cuadrantes: una medida de los cuatro cuadrantes
superior a 25 cm evoca un hidramnios, y si es inferior
a 5 cm, un oligoamnios;
se realiza un estudio morfolgico para descartar una
malformacin de diagnstico tardo como una ventriculomegalia cerebral, una cardiopata, una uropata
obstructiva, etc.;
la presentacin fetal.
Los exmenes por Doppler no son sistemticos; se solicitan cuando existen antecedentes, embarazo mltiple,
enfermedad vascular materna o retraso del crecimiento
intrauterino.

Control del embarazo prolongado

Por denicin, el embarazo prolongado es aqul cuya
duracin supera las 41 SA y 41 + 6 SA, y postrmino el
que supera las 42 SA. En Francia, entre el 15 y el 20%
de las mujeres tienen un embarazo prolongado, mientras que slo el 1% de las gestantes tienen un embarazo
postrmino.
El embarazo prolongado aumenta el riesgo de oligoamnios, de anomalas del ritmo cardaco fetal (RCF), de
emisin intrauterina de meconio, complicaciones neurolgicas, traumatismos obsttricos (macrosoma fetal cinco
veces ms frecuente) y sepsis neonatal. Tambin provoca
complicaciones en la madre, con aumento de la tasa de
cesreas, de lesiones perineales de alto grado, de hemorragia posparto y, por ltimo, de infeccin (corioamniotitis y
endometritis). Por lo tanto, todas las gestantes deben saber
que tienen que acudir a la consulta el da de la fecha probable de parto si para entonces todava no se ha producido.
Los objetivos de la exploracin son triples:
conrmar que el clculo de la edad gestacional y de la
fecha probable de parto son correctos;
evaluar el bienestar fetal;
valorar las condiciones de una posible provocacin o
induccin del trabajo de parto.
El control del nal del embarazo se realiza entre dos
y tres veces por semana a partir de las 41 SA. Consiste en el registro del RCF, la medicin ecogrca de la
cantidad de lquido amnitico y el recuento de los movimientos fetales. Existen factores individuales, familiares y,

12

probablemente, genticos (tnicos) que inuyen en el

riesgo de presentar complicaciones por embarazos postrmino. As, aunque este concepto ha sido cuestionado
recientemente, se recomienda iniciar dicho control 1
semana antes cuando la gestante es de origen africano o
indio (concepto tnico).

Punto importante
RCF normal
Frecuencia de base entre 120-160 latidos por
minuto (lpm)
Trazado oscilante con oscilaciones de 5-15 lpm
alrededor de la frecuencia de base
Presencia de aceleraciones durante los movimientos activos
Ausencia de enlentecimiento
Segn los resultados de esta prueba, se contemplan dos
posibilidades:
esperar y controlar con regularidad entre las 41 y 42 + 6
SA si el estado del feto es satisfactorio, pero informando
a la madre sobre los riesgos fetales que realmente
aumentan a partir de las 42 SA y que, por lo tanto,
habr que tener en cuenta y valorar frente a los posibles
inconvenientes del parto provocado;
induccin del trabajo de parto o maduracin cervical en
funcin de las condiciones locales, directamente ante
signos inquietantes (disminucin de los movimientos activos, alteracin del RCF, oligoamnios, lquido
nido) o si las condiciones locales son muy
amnitico te
favorables.

Puerperio
El seguimiento durante el puerperio permite comprobar la buena evolucin del posparto: subida de leche,
cicatrizacin perineal, ausencia de signos de complicaciones: ebre, signos infecciosos, signos tromboemblicos.
En esta fase, tambin se evala la calidad de la relacin
madre-ni
no.

 Visita posnatal
La visita posnatal obligatoria se realiza en el curso de las
8 semanas posteriores al parto. En ella se analizan diferentes puntos relativos tanto a la experiencia del parto como
a la del puerperio:
bsqueda de signos de depresin posparto;
respuesta a posibles cuestiones sobre la lactancia
materna en curso [34] ;
vuelta a la actividad sexual y a una contracepcin que
depende del tipo de lactancia y de los deseos de la
paciente;
prescripcin sistemtica de rehabilitacin pelviperineal;
vacunacin de las pacientes no inmunizadas contra la
rubola si no se ha hecho durante su estancia en la
maternidad o al salir, y comprobar la serologa negativa
de la toxoplasmosis en las pacientes no inmunizadas.

 Sntomas menores
del embarazo
Los peque
nos males del embarazo son frecuentes y
estn relacionados con los cambios siolgicos, con la
impregnacin hormonal del organismo y con el aumento
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Control del embarazo normal  E 5-007-M-10

del tama
no del tero. Estos cambios, adems, conllevan
sin duda un aspecto psicosomtico que requiere una atencin as como una respuesta farmacolgica.

Nuseas, vmitos

 Conclusin
En denitiva, el seguimiento clnico debe adaptarse a
cada mujer y a cada embarazo, segn su nivel de riesgo
evaluado al comienzo.

Pueden aparecer de forma precoz con el embarazo; se

deben al aumento de la hCG y suelen desaparecer en
el segundo trimestre. Los tratamiento naturales son los
primeros que se recomiendan (jengibre en cpsulas, estimulacin del punto de acupuntura de Neiguan). Si es
necesario, se puede recurrir a los antihistamnicos o a los
antiemticos de la clase de los neurolpticos. Los vmitos del segundo o tercer trimestre requieren un estudio
etiolgico.

Puntos esenciales
La fecha probable de parto se calcula en funcin
de la fecha de la ltima regla, y en caso de duda,
mediante una ecografa realizada antes de las 12
SA.
Es importante evaluar los riesgos gravdicos
desde el comienzo del embarazo, para poder derivar a la embarazada al servicio mejor adaptado a
su afeccin (o riesgo).
Son siete las consultas obligatorias durante el
embarazo, as como otras pruebas complementarias.
En el ltimo trimestre, es obligatorio acudir a
una consulta en la maternidad que se encargar
del parto.
Las tres ecografas recomendadas se realizan en
las 12, 22 y 32 SA. La deteccin de la trisoma
21 se basa en el anlisis del riesgo a partir de los
antecedentes, en la ecografa de las 12 SA y en los
marcadores sricos.
Durante el embarazo, los nicos suplementos
recomendados son el de cido flico, cuya administracin debe comenzar lo antes posible, el de
la vitamina D en el sptimo mes y el del yodo en
funcin de la zona geogrca.

Reflujo gastroesofgico
La prevencin consiste en medidas dietticas (evitar la
cafena, las bebidas gaseosas y las comidas grasas, fraccionar las comidas) y en medidas posturales (posicin vertical
despus de las comidas, sobreelevacin de la cabecera de
la cama). Se pueden prescribir anticidos, y si no son sucientemente ecaces, los anti-H2 o los inhibidores de la
bomba de protones como ltimo recurso.

Estre
nimiento, hemorroides
El estre
nimiento es frecuente. Para evitarlo, se proponen medidas dietticas (buena hidratacin, consumo de
agua rica en magnesio, de bras vegetales, de frutas y de
verduras), el ejercicio fsico diario y los laxantes osmticos. La primera medida para prevenir las hemorroides
nimiento [35] . Se deben evitar los alimenes tratar el estre
tos muy especiados, la cafena, el alcohol y la carne. El
tratamiento local consiste en la aplicacin de una crema
anestsica y los venotnicos si es necesario.

Vrices
Las medias de contencin de tipo I o II pueden aliviar
los sntomas, pero no previenen la aparicin de las vrices.
Para mejorar el retorno venoso, se recomienda elevar las
piernas en posicin decbito; tambin se debe evitar la
exposicin a una fuente de calor de tipo calefaccin por
suelo radiante.

 Bibliografa
[1]
[2]

Lumbalgias y citicas
Los ejercicios en el agua, los masajes y las sesiones de
educacin postural (recomendadas en la preparacin para
el parto) tienen una ecacia demostrada.

[3]
[4]

Calambres
El consumo de agua y de alimentos ricos en magnesio
suele ser ecaz.

[5]

Sndrome del tnel carpiano

Los sntomas no suelen ser graves, y aunque el dolor se
calma generalmente con paracetamol, se debe consultar
con un especialista en las formas muy invalidantes.

[6]
[7]

Leucorreas
Las leucorreas son normales durante el embarazo siemnen de dolores, escozor en la
pre que no se acompa
miccin, picores o un olor desagradable. En estos casos,
se debe realizar una citologa vaginal para descartar una
vaginosis.
EMC - Ginecologa-Obstetricia

[8]

Vendittelli F, Janky E. Suivi clinique et paraclinique

dune grossesse normale. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2001;30:518.
Thoulon JM, Fleurette F, Collge national des gyncologues
et obsttriciens francais. Paris: Socit francaise de mdecine
prinatale, Fdration nationale des associations de sagesfemmes. Paris: Mdecine Prinatale. Guide de surveillance
de la grossesse. Paris: ANDEM; 1996. 176 p.
Vilain A, De Peretti C, Herbet JB, Blondel B. La situation prinatale en France en 2003 : premiers rsultats de
lEnqute nationale prinatale; 2005, 8 p.
Blondel B, Kermarrec M, Direction de la recherche dleedSP,
Paris. DGdlSDGS, Paris. INdlSedlRMINSERM. Enquete
nationale prinatale 2010 : les naissances en 2010 et leur
volution depuis 2003. 2011. 118 p.
Pauchet-Traversat AF, Dosquet P, Haute Autorit de sant.
Saint-Denis: Syndicat national des gyncologues et obsttriciens de France. Comment mieux informer les femmes
enceintes ? Recommandations pour les professionnels de
sant. Paris: HAS, 2005.
Nordmann R, Acadmie nationale de mdecine. Paris:
Consommation dalcool, de tabac ou de cannabis au cours
de la grossesse, 2004.
Alliance contre le tabac. Paris, information. Appr, Ligue
nationale contre le cancer. Paris, Rseau europen hpital sans
tabac, Rseau hpital sans tabac. Paris. Grossesse et tabac.
Confrence de consensus. 2005. 480 p.
Aubel N, Brin M, Equy V, Moreau-Gaudry A. Facult de
mdecine Joseph-Fourier. Universit de Grenoble 1. La Tronche FRA. Voyage et grossesse. Place des professionnels
de sant dans le conseil aux femmes enceintes. Rev Prat
2009;59:238.

13

E 5-007-M-10  Control del embarazo normal

[9]
[10]
[11]

[12]

[13]
[14]

[15]

[16]
[17]

[18]

[19]
[20]

Ayoubi JM, Hirt R, Badiou W, Hininger-Favier I, Favier M,

Zraik-Ayoubi F, et al. Nutrition et femme enceinte. EMC
Gyncologie/Obsttrique 2012 [Article 5-042-A-10].
Goulet V, Laurent E. La listriose de la femme enceinte et
du nouveau-n en France : volution de 1984 2006. Bull
Epidemiol Hebd 2008;(1415):10710.
Haute Autorit de sant. Saint-Denis: Toxoplasmose et
rubole au cours de la grossesse : quelles recommandations
pour la prvention et le dpistage ? Focus. HAS Actual Prat
2010;(20):1.
Lacroix I, Hurault C, Sarramon MF, Guitard C, Berrebi A,
Grau M, et al. Prescription of drugs during pregnancy: a
study using EFEMERIS, the new French database. Eur J Clin
Pharmacol 2009;65:83946.
Haddad B, Blanchier H, Huraux-Rendu C, Huraux
JM. Herps gnital et grossesse. Gynecol Obstet Fertil
2002;(457458):237.
Mignon F. Agence nationale pour le dveloppement de
lvaluation mdicale. Recommandations et rfrences mdicales. Gyncologie - obsttrique : la surveillance biologique
de la femme enceinte en bonne sant et sans antcdents
pathologiques. Concours Med 1996;118:312.
Moty-Monnereau C, Leroy V, Deligne J, Latapy C, RumeauPichon C, Blum-Boigard C, et al. Dpistage prnatal des
cytomgalovirus en France : une augmentation des pratiques
de prescription de 2000 2003. Rev Epidemiol Sante Publique
2005;53:591600.
Audibert F. Pour ou contre le dpistage systmatique
du CMV chez la femme enceinte. Gynecol Obstet Fertil
2002;30:9941004.
Haute Autorit de sant. valuation des stratgies de dpistage de la trisomie 21: recommandation en sant publique de
la Haute Autorit de sant (juin 2007). Gynecol Obstet Fertil
2007;35:10718.
Letourneau A, Benachi A, Egoroff C. Mise en place du dpistage de la trisomie 21 au premier trimestre dans un rseau
prinatal de sant : exemple du rseau Prinat 92-Sud. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42:64754.
Berkane N, Uzan S. Supplmentation de la femme enceinte.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33(Suppl. 1):S336.
Dehe S, Vodovar V, Verite V, Goujard J. Prvention primaire
des anomalies de fermeture du tube neural par supplmentation priconceptionnelle en acide folique. Bull Epidemiol
Hebd 2000;(21):879.

[21] Benachi A, Cordier AG, Courbebaisse M, Souberbielle JC.

Vitamine D et grossesse. Presse Med 2013;42:137782.
[22] Luton D, Alberti C, Vuillard E, Ducarme G, Oury JF,
Guibourdenche J. Iodine deficiency in northern Paris area:
impact on fetal thyroid mensuration. Plos One 2011;6:
e14707.
[23] Lemery D, Boubli L, Blondel B. Dossier grossesse risque.
Concours Med 2010;132:31839.
[24] Ducarme G, Bertherat J, Vuillard E, Polak M, Guibourdenche
J, Luton D. Pathologies thyroidiennes et grossesse. Rev Med
Interne 2007;28:31421.
[25] Bura-Rivire A. Thrombophilie et grossesse : maladies chroniques et grossesse. Rev Prat 2012;62:93742.
[26] Galtier F, Bringer J. Poids et grossesse : avant, pendant, aprs.
Cah Nutr Diet 2003;38:28790.
[27] Deruelle P, Vambergue A. Diabte et obsit : un dfi obsttrical ! Med Mal Metab 2012;6:2949.
[28] Crequat J, Duyme M, Brodaty G. Biomtrie 2000. Tables
de croissance ftale par le Collge francais dchographie
ftale (CFEF) et lInserm U 155. Gynecol Obstet Fertil
2000;28:43545.
[29] Godeau P, Herson S, Piette JC. Trait de mdecine. Paris:
Flammarion Mdecine; 2004.
[30] Bismuth E, Bouche C, Caliman C, Lepercq J, Lubin V, Rouge
D, et al. Management of pregnancy in women with type 1
diabetes mellitus: guidelines of the French-Speaking Diabetes Society (Societe francophone du diabete [SFD]). Diabetes
Metab 2012;38:20516.
[31] Sureau C, Henrion R. Rapport du Comit national technique
de lchographie de dpistage prnatal. Paris: Ministre des
solidarits, de la sant et de la famille; 2005. 71 p.
[32] Morel C. Violences conjugales et grossesse. Dossiers Obstet
2002;(303):189.
[33] Larsen JW, Sever JL. Group B Streptococcus and pregnancy:
a review. Am J Obstet Gynecol 2008;198:4408 [discussion
44850].
[34] Haute Autorit de sant. Allaitement maternel. Mise en uvre
et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de lenfant.
www.has-sante.fr/portail/jcms/c 240729/fr/allaitementmaternel-mise-en-oeuvre-et-poursuite-dans-les-sixpremiers-mois-de-vie-de-lenfant.
[35] Abramowitz L, Sobhani I. Complications anales de la
grossesse et de laccouchement. Gastroenterol Clin Biol
2003;27(3 Pt 1):27783.

P.-F. Ceccaldi (pf.ceccaldi@bjn.aphp.fr).

C. Duvillier.
O. Poujade.
P. Chatel.
E. Pernin.
C. Davitian.
D. Luton.
Dpartement de gyncologieobsttrique, Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Universit Paris-VII, 5, rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Ceccaldi PF, Duvillier C, Poujade O, Chatel P, Pernin E, Davitian C,
et al. Control del embarazo normal. EMC - Ginecologa-Obstetricia 2015;51(4):1-14 [Artculo E 5-007-M-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

14

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

EMC - Ginecologa-Obstetricia