AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE
SADE. REEMBOLSO DE DESPESAS MDICAS. COPARTICIPAO. REEXAME
DE PROVAS. INTERPRETAO DE CLUSULA CONTRATUAL. SMULAS NS 5 E
7/STJ.
INTERNAO.
TRATAMENTO
PSIQUITRICO.
LIMITAO.
IMPOSSIBILIDADE. SMULA N 302/STJ. 1. Tendo o tribunal de origem, com
base nas provas dos autos e no contrato, entendido que o reembolso das
despesas mdicas realizadas fora da rede credenciada era devido, a reviso
de tal entendimento esbarra nos bices das Smulas ns 5 e 7 do Superior
Tribunal de Justia. 2. Consoante orientao desta Corte, afigura-se abusiva
a clusula contratual que limita o tempo para a internao do beneficirio
do plano de sade. 3. Agravo regimental no provido. (STJ - AgRg no AREsp:
208417 SP 2012/0154422-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BAS CUEVA,
Data de Julgamento: 26/05/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao:
DJe 02/06/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SADE. DESPESAS. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRRGICO. MDICO NO
CREDENCIADO. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAO DE CLUSULAS
CONTRATUAIS. SMULAS NS 5 E 7/STJ. 1. A reforma do julgado, que
concluiu ser ilegal a recusa do plano de sade do reembolso do tratamento
realizado por mdico no credenciado em razo da emergncia do
procedimento, demandaria o reexame do contexto ftico-probatrio e a
interpretao de clusulas contratuais, procedimentos vedados na estreita
via do recurso especial, a teor das Smulas ns 5 e 7/STJ. 2. Agravo
regimental no provido. (STJ - AgRg no AREsp: 158320 SP 2012/0056208-9,
Relator: Ministro RICARDO VILLAS BAS CUEVA, Data de Julgamento:
09/09/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao: DJe 15/09/2014)

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA

POSTULANDO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DECORRENTES DE
PROCEDIMENTO CIRRGICO (NEUROCIRURGIA), REALIZADO POR MDICOS
NO CREDENCIADOS PELO PLANO DE SADE - DECISO MONOCRTICA
CONHECENDO DO RECLAMO PARA NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO
ESPECIAL. IRRESIGNAO DA OPERADORA DE PLANO DE SADE. 1. A
discusso acerca da legalidade da limitao do reembolso das despesas
mdico-hospitalares, em razo de tratamento realizado por mdicos no
credenciados, reclama interpretao de clusula do contrato de plano de
sade, bem como o reexame do contedo ftico-probatrio dos autos, o que
vedado ao STJ, no mbito do julgamento de recurso especial, ante o bice
inserto nas Smulas 5 e 7. Hiptese em que as instncias ordinrias
consideraram abusiva, no caso concreto, a clusula contratual limitativa do
reembolso, sob o fundamento de que, "conforme os valores constantes dos
autos, a restituio de apenas 6,5% do total gasto com despesas mdicas ,
sem dvida, restringir direito inerente natureza do contrato, conforme
previso do item 7.5 do regulamento, de tal modo que compromete o seu
objeto (artigo 51, 1, II, CDC)". 2. Agravo regimental desprovido. (STJ AgRg no AREsp: 102962 PA 2011/0301696-0, Relator: Ministro MARCO
BUZZI, Data de Julgamento: 10/09/2013, T4 - QUARTA TURMA, Data de
Publicao: DJe 19/09/2013)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SADE. AO DE COBRANA. REEMBOLSO

DE DESPESAS MDICAS. INTERNAO E REALIZAO DE CIRURGIA EM
HOSPITAL
NO
CREDENCIADO.
ATENDIMENTO
EMERGENCIAL.
INTERPRETAO DE CLUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS.
DESCABIMENTO. SMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL INDENIZVEL. RECURSO
DECIDIDO COM BASE NO ART. 557 DO CPC. POSSIBILIDADE. 1.- A concluso
do Tribunal de origem com relao ao carter emergencial do atendimento
realizado no marido da autora, fora da rede credenciada, com consequente
necessidade de ressarcimento das despesas com procedimento cirrgico,
no poder ser revista nesta sede excepcional, dada a necessidade da
interpretao de clusula contratual, bem como do reexame de
circunstncias fticas da causa, o que vedado pelas Smulas 5 e 7 desta
Corte. 2.- pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no sentido de
reconhecer a existncia do dano moral nas hipteses de recusa injustificada
pela operadora de plano de sade, em autorizar tratamento a que estivesse
legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
3.- No caso, admissvel o julgamento do recurso por deciso monocrtica,
com base no artigo 557, caput, do CPC, no havendo que se falar em
ausncia de fundamentao. 4.- Agravo Regimental improvido. (STJ - AgRg
no AREsp: 419240 PR 2013/0353328-7, Relator: Ministro SIDNEI BENETI,
Data de Julgamento: 19/11/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao:
DJe 03/12/2013)

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL PLANO DE SADE RECUSA EM

FORNECER TRATAMENTO MDICO DE URGNCIA ABUSIVIDADE DANO
MORAL CARACTERIZADO LIMITAO DE REEMBOLSO DOS VALORES COM
SERVIOS MDICOS E DESPESAS HOSPITALARES REJEIO. 1. Revela-se
abusiva a atitude do plano de sade de negar autorizao para internao e
realizao de exames em paciente com suspeita de pielonefrite aguda, sob
a alegao de ausncia de cumprimento de prazo de carncia. 2.
Caracteriza dano moral o abuso do direito da operadora de plano de sade
que, ao deixar de autorizar realizao de tratamento mdico, prolonga o
sofrimento de paciente. 3. Afasta-se a pretenso de limitao de reembolso
dos valores com servios mdicos e despesas hospitalares, pois a reparao
dos prejuzos suportados deve ser integral. 4. Recurso conhecido e
desprovido. (TJ-DF - APC: 20110710236296 , Relator: J.J. COSTA CARVALHO,
Data de Julgamento: 01/07/2015, 2 Turma Cvel, Data de Publicao:
Publicado no DJE : 13/07/2015 . Pg.: 121)

PLANO DE SADE. REEMBOLSO DE DESPESAS MDICAS. HEMATOLOGISTA.

AUSNCIA DE MDICO CREDENCIADO NA ESPECIALIDADE. Diante da
incontroversa inexistncia de mdicos hematologistas credenciados, caberia
r reembolsar o autor nos valores despendidos com o tratamento de sua
patologia, porquanto comprovadas nos autos as despesas, por meio de
notas fiscais, recibos com indicao completa dos procedimentos realizados.
A prpria demandada admite ser devido o reembolso, o qual no foi
realizado por no ter o demandante cumprido com os requisitos solicitados.

Contudo, pela documentao acostada pelo requerente, verifica-se que

cumpriu o procedimento para obteno do reembolso, o qual veio at
mesmo sinalizado pela preposta da r em audincia. Sentena confirmada
por seus prprios fundamentos. RECURSO IMPROVIDO. (Recurso Cvel N
71004300687, Primeira Turma Recursal Cvel, Turmas Recursais, Relator:
Marta Borges Ortiz, Julgado em 24/09/2013). (TJ-RS - Recurso Cvel:
71004300687 RS , Relator: Marta Borges Ortiz, Data de Julgamento:
24/09/2013, Primeira Turma Recursal Cvel, Data de Publicao: Dirio da
Justia do dia 26/09/2013)

APELAO
CVEL.
CIRURGIA
BARITRICA.
DESPESAS
MDICOHOSPITALARES. PROFISSIONAL NO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.
DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAO DE FAZER. TRNSITO EM JULGADO.
PLANO DE SADE. INRCIA. AGRAVAMENTO. QUADRO CLNICO. 1.
Comprovado nos autos que a situao clnica da autora indicava a
realizao de cirurgia baritrica, destinada reduo de peso oriundo de
obesidade
mrbida,
associada
a
comorbidades
que
degradam
progressivamente seu estado de sade, confirma-se a sentena que
compeliu o Plano de Sade a reembolsar o procedimento. 2. Ainda que haja
previso contratual de clusula atinente a reembolso, esta deve informar o
segurado/consumidor com clareza, sob pena de infringir a legislao
consumerista, impondo-se o reembolso integral. 3. Alm disso, mantendo-se
o plano de sade inerte diante da deciso j transitada em julgado em sede
de ao de obrigao de fazer, que o condena a autorizar e custear o
tratamento necessrio para a assegurao da sade da autora, o reembolso
integral nada mais que a converso em perdas e danos. 4. Apelao
desprovida. (TJ-DF - APC: 20130710161844 , Relator: J.J. COSTA CARVALHO,
Data de Julgamento: 15/04/2015, 2 Turma Cvel, Data de Publicao:
Publicado no DJE : 24/04/2015 . Pg.: 225).

JUIZADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. PROCEDIMENTO REALIZADO EM

HOSPITAL CREDENCIADO. EQUIPE MDICA CUSTEADA PELO SEGURADO.
REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MDICAS. SENTENA MANTIDA. 1.O
REQUERENTE ALEGOU, EM SNTESE, QUE EM 25 DE JULHO DE 2013, SE
SUBMETEU A UMA CIRURGIA COMPLEXA REALIZADA POR PROFISSIONAL
COM EXPERINCIA EM CIRURGIA DE CABEA E PESCOO EM PACIENTE
ONCOLGICO, CONFORME INDICAO DA MDICA QUE O ACOMPANHAVA, E
QUE ARCOU COM O PAGAMENTO DOS HONORRIOS DO CIRURGIO
ESPECIALISTA E SEU AUXILIAR NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS),
POIS A REQUERIDA NO POSSUA EM SEU QUADRO DE CREDENCIADOS
CIRURGIO COM ESSA ESPECIALIDADE. A REQUERIDA DEFENDEU A
EXISTNCIA DE MDICO CREDENCIADO APTO A REALIZAR O REFERIDO
PROCEDIMENTO E NEGOU PARCIALMENTE O PEDIDO DE REEMBOLSO DO
VALOR PAGO, RESSARCINDO APENAS R$ 1.741,44, SOB O ARGUMENTO DE
QUE O REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS RESTRINGE O

REEMBOLSO DAS DESPESAS FEITAS PELO ASSOCIADO AT O LIMITE DO

VALOR CONSTANTE EM SUA TABELA GERAL DE AUXLIOS, POR SE TRATAR DE
ATENDIMENTO DA ESPCIE "LIVRE ESCOLHA". 2.EM SUAS RAZES, A
RECORRENTE SUSTENTA QUE UMA DAS FORMAS DE UTILIZAO DO
SERVIO DE ASSISTNCIA SADE O SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA,
SEGUNDO O QUAL PERMITE QUE O RECORRIDO REALIZE O PROCEDIMENTO
COM PRESTADOR NO CREDENCIADO RECORRENTE, CONTUDO, O
REEMBOLSO DAS DESPESAS CONTRADAS LIMITADO AO VALOR DA TABELA
GERAL DE AUXLIOS DO PLANO PARA CADA SERVIO. COM ISSO, O CUSTEIO
INTEGRAL DAS DESPESAS CONTRADAS NO POSSUI QUALQUER RESPALDO
CONTRATUAL NEM NA LEGISLAO QUE REGULA A ASSISTNCIA PRIVADA
SADE. REQUER A REFORMA DA SENTENA, JULGANDO IMPROCEDENTES OS
PEDIDOS INICIAIS. 3. CEDIO QUE NAS RELAES DE CONSUMO, A
CONTROVRSIA DEVE SER SOLUCIONADA SOB O PRISMA DO SISTEMA
JURDICO AUTNOMO INSTITUDO PELO CDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR (LEI 8.078/1990), QUE POR SUA VEZ REGULAMENTA O
DIREITO FUNDAMENTAL DE PROTEO DO CONSUMIDOR (ART. 5, XXXII, DA
CONSTITUIO FEDERAL). ASSIM, CONSIDERANDO AS CARACTERSTICAS
DAS PARTES ENVOLVIDAS NA DEMANDA, MANIFESTO QUE A RELAO
JURDICA ESTABELECIDA DE NATUREZA CONSUMERISTA, APLICANDO-SE
CONTROVRSIA AS NORMAS PREVISTAS NO ENUNCIADO DIPLOMA LEGAL.
4.AS NORMAS DE PROTEO AO CONSUMIDOR LEVAM EM CONSIDERAO A
RELEVNCIA SOCIAL E ECONMICA, ALM DO INTERESSE E UTILIDADE DOS
CONTRATOS DE ADESO ELABORADOS PELAS SEGURADORAS DE SADE,
VALORES QUE CONSISTEM NA PROMOO DA PROTEO VIDA E NA
PRESERVAO DA SADE DO SEGURADO. DESSA FORMA, SUAS CLUSULAS
CONTRATUAIS SE INTERPRETAM, EQUILIBRADAMENTE, EM FAVOR DO
CONSUMIDOR, EM GERAL, PARTE HIPOSSUFICIENTE NA RELAO JURDICA
QUE SE ESTABELECE. 5. DIZER: O OBJETO DA PRESTAO DOS SERVIOS
DE SEGURO DE SADE EST DIRETAMENTE LIGADO AOS DIREITOS
FUNDAMENTAIS SADE E VIDA, OS QUAIS DEMANDAM TRATAMENTO
PREFERENCIAL E INTERPRETAO FAVORVEL AO CONSUMIDOR. NESSES
TERMOS, CONSIDERAM-SE ABUSIVAS QUAISQUER CLUSULAS CONTRATUAIS
QUE, A PRETEXTO DE LIMITAR A COBERTURA DO PLANO, CRIAM
VERDADEIROS OBSTCULOS REALIZAO DOS PROCEDIMENTOS OU AO
REEMBOLSO DE SEUS VALORES, TORNANDO INCUO O CONTRATO E
PROVOCANDO
EVIDENTE
DESEQUILBRIO
NA
RELAO
JURDICA
ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES. 6.IN CASU, A RECORRENTE NO
CONSEGUIU EM MOMENTO ALGUM COMPROVAR QUE POSSUA MDICO
CREDENCIADO ESPECIALISTA EM CIRURGIA ONCOLGICA DE CABEA E
PESCOO, DESSA FORMA, NO COMPROVOU A EXISTNCIA DE FATO
IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS
TERMOS DO ART. 333, II, DO CPC. PORTANTO, COMPROVADO QUE A
ESCOLHA DO PROFISSIONAL NO OCORREU MEDIANTE LIVRE ESCOLHA DO
RECORRIDO, MAS SIM EM DECORRNCIA DA AUSNCIA DO PROFISSIONAL
NECESSRIO NA REDE CONVENIADA DA R, FAZ JUS O RECORRIDO AO
REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MDICAS. 7.O CDC (LEI N. 8.078/90)
DISPE, EM SEU ART. 51, IV E 1, III, QUE SO NULAS DE PLENO DIREITO
AS CLUSULAS ABUSIVAS, AS INCOMPATVEIS COM A BOA-F E AS QUE
DESEQUILIBRAM O CONTRATO. ACRESCENTE-SE QUE, EM RAZO DA
INTERPRETAO MAIS FAVORVEL AO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE

ADESO, CONSIDERA-SE ABUSIVA CLUSULA DE DIFCIL COMPREENSO OU

QUE RESTRINGE CONTEDO, CONTRARIANDO A PREVISO DO ARTIGO 54,
4 DA MESMA NORMA. 8.EM QUE PESE A NECESSIDADE DE OBSERVNCIA
DOS LIMITES CONTRATUAIS PARA O JULGAMENTO DA PRETENSO DE
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MDICO-HOSPITALARES, A PARTE
REQUERIDA NO LOGROU DESINCUMBIR-SE DOS NUS DE COMPROVAR
NOS AUTOS O CUMPRIMENTO AO DEVER DE PRESTAR INFORMAO CLARA,
PRECISA E DE FCIL COMPREENSO, INSCULPIDO NOS ARTIGOS 6, 31 E 54,
4 DO CDC, BEM COMO DE COMPROVAR O CONHECIMENTO PRVIO DO
SEGURADO QUANTO AO NO REEMBOLSO DE VALORES PARA
PROCEDIMENTOS FEITOS DENTRO DA REDE CREDENCIADA DA LOCALIDADE,
BEM COMO QUAIS SO OS PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS URGENTES OU
EMERGENCIAIS. 9.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENA
MANTIDA. 10.FICA A PARTE RECORRENTE CONDENADA AO PAGAMENTO DE
CUSTAS PROCESSUAIS E HONORRIOS ADVOCATCIOS, ESTES FIXADOS EM
10% DO VALOR DA CONDENAO, NOS TERMOS DO PARGRAFO NICO DO
ARTIGO 55 DA LEI N. 9.099/95. 11.A SMULA DE JULGAMENTO SERVIR DE
ACRDO, CONFORME REGRA DO ARTIGO 46 DA LEI N. 9.099/95. (TJ-DF ACJ: 20130111507436 DF 0150743-96.2013.8.07.0001, Relator: CARLOS
ALBERTO MARTINS FILHO, Data de Julgamento: 29/04/2014, 3 Turma
Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicao:
Publicado no DJE : 09/05/2014 . Pg.: 341).

Apelao Cvel. Plano de sade. Prejudicial de mrito de prescrio.

Rejeitada. Reembolso de despesas mdico-hospitalares em centro
especializado estrangeiro. Cncer uterino extremamente raro e agressivo.
Dever de reembolso integral por parte da seguradora. Inexistncia de
clusula contratual clara e objetiva sobre a limitao do reembolso. Dano
moral. Ocorrncia. Valor indenizatrio mantido. Recurso no provido por
unanimidade. I - Caso aplicado o prazo anual na hiptese em tela (art. 206,
1, II), este iniciaria na data do efetivo pagamento das despesas
hospitalares no exterior (17/09/2008) e findaria em 17/09/2009. Ocorre que,
a segurada props protesto interruptivo de prescrio em 24/08/2009,
portanto, antes do trmino do prazo nuo, razo pela qual evidente a
inocorrncia da prescrio da pretenso. II - O contrato em voga prev
expressamente a garantia de reembolso de despesas efetuadas pelo
segurado, com liberdade de escolha de mdicos e estabelecimentos
mdico-hospitalares no Brasil e no exterior. III - Embora seja possvel s
seguradoras a imposio de limitaes para efeito de reembolso, tal
restrio s se justifica quando o segurado optar por hospital ou profissional
no credenciado. Na hiptese em voga, contudo, no houve a opo
contratualmente prevista, pois a seguradora no apontou a existncia de
centros especializados aptos a realizar o tratamento da patologia
apresentada pela segurada. IV - O reembolso das despesas efetuadas por
interveno mdica especializada no disponvel na rede credenciada deve
ser arcado integralmente pela Seguradora. V - E possvel a previso de
clusulas limitativas dos direitos do consumidor, desde que escritas com
destaque, permitindo imediata e fcil compreenso por parte do
consumidor, em razo do dever de informao previsto pela legislao
consumerista. No caso, o referido dever no foi observado no contrato

estipulado entre as partes ora litigantes, pois nele no consta de forma clara
e objetiva a forma de clculo dos limites de reembolso, razo pela qual
abusiva a limitao imposta pela seguradora. VI - Os danos morais so
evidentes, em decorrncia do sofrimento e da angstia sofridos pela
segurada ao ter o reembolso integral negado pela seguradora. Afinal, tal
negativa ocorreu no momento em que a segurada ainda encontrava-se em
evidente estado de fragilidade, tanto fsico, quanto psicolgico, em razo da
recuperao do longo tratamento de sade ao qual teve de se submeter,
sendo bvias as leses sua esfera ntima. VII - Mantido o valor
indenizatrio de R$3.000,00 fixado pela sentena a quo, por no se mostrar
desproporcional, bem como por ter sido fixado em parmetro bem inferior
quele adotado por esta Corte em casos anlogos. VIII - Recurso no provido
por unanimidade. ACRDO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes
autos do recurso apelatrio n. 370.537-9 em que figuram como partes as
acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrgio Tribunal de
Justia que compem a 3 Cmara Cvel, por unanimidade, em negar
provimento ao recurso, na conformidade do relatrio, do voto e da ementa
que integram este julgado. Recife, EDUARDO SERTRIO CANTO
Desembargador Relator. (TJ-PE - APL: 3705379 PE , Relator: Francisco
Eduardo Goncalves Sertorio Canto, Data de Julgamento: 30/04/2015, 3
Cmara Cvel, Data de Publicao: 12/05/2015).

PLANO DE SADE. Obrigao de fazer cumulada com indenizao.

Irresignao da r em face da sentena que a condenou ao reembolso
integral das despesas mdicas arcadas pelo autor e ao pagamento de R$
10.000,00, a ttulo de indenizao por danos morais. Sentena mantida. 1.
Cobertura do procedimento. Rizotomia percutnea com ou sem
radiofrequncia Alegao da seguradora r de que o procedimento no est
no rol da ANS. Descabimento. Procedimento est no rol da ANS, conforme
Anexo I da Resoluo Normativa 338. Ademais, obrigao de cobertura do
plano de sade, diante da expressa prescrio mdica. Enunciado 29 desta
3 Cmara de Direito Privado. Condenao ao reembolso integral.
Manuteno. Ausncia de comprovao, pela seguradora, de profissional
especializado na rede credenciada. Reembolso parcial possvel apenas no
caso do segurado livremente escolher rede no credenciada. Falta de
informao ao consumidor limita sua liberdade de escolha. No caso, no se
trata de livre escolha, mas de recusa anterior. Reembolso integral mantido.
Pedidos no acolhidos. 2. Indenizao por danos morais. Negativa de
cobertura. Danos morais evidentes. Angstia, dor fsica e preocupao.
Manuteno da indenizao em R$ 10.000,00, eis que fixada com
razoabilidade, proporcionalidade e em conformidade com os valores
arbitrados por esta 3 Cmara. Termo inicial dos juros de mora.
Responsabilidade civil contratual. Termo inicial a data de citao.
Precedentes dos STJ. Pedido no acolhido. Recurso no provido. (TJ-SP - APL:
10053312620148260625 SP 1005331-26.2014.8.26.0625, Relator: Carlos
Alberto de Salles, Data de Julgamento: 12/06/2015, 3 Cmara de Direito
Privado, Data de Publicao: 12/06/2015).

APELAES CVEIS. SEGUROS. PLANO DE SADE. APLICAO DO CDIGO

DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO DE URGNCIA. COBERTURA
DEVIDA INDEPENDENTEMENTE DE OS MDICOS INTEGRAREM A REDE
CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. 1.O contrato de
seguro ou plano de sade tem por objeto a cobertura do risco contratado,
ou seja, o evento futuro e incerto que poder gerar o dever de indenizar por
parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espcie contratual a
boa-f, na forma do art. 422 do Cdigo Civil, caracterizada pela lealdade e
clareza das informaes prestadas pelas partes. 2.H perfeita incidncia
normativa do Cdigo de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos ou seguros de sade, como aquele avenado entre as partes,
podendo se definir como sendo um servio a cobertura do seguro mdico
ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos
procedimentos clnicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato
aos seus clientes, os quais so destinatrios finais deste servio. Inteligncia
do art. 35 da Lei 9.656/98. Alis, sobre o tema em lume o STJ editou a
smula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Cdigo de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de sade. 3. incontroverso nos autos,
de modo que independe de prova, nos termos do artigo 334, III do Cdigo
de Processo Civil, que a autora teve de se submeter a procedimento de
urgncia. 4.Destarte, no crvel que a r pretendesse que a autora, a qual
apresentava deslocamento de retina, diagnosticada em atendimento de
urgncia, procurasse um mdico, distinto daquele posto disposio pelo
nosocmio, a fim de realizar o procedimento, em evidente descaso com a
sade da beneficiria e violao a legislao que rege a matria. 5.
Verificado o carter emergencial do procedimento, no h como justificar a
negativa de cobertura integral dos procedimentos, por no integrarem a
rede credenciada. Inteligncia dos artigos 1 e 35-C da Lei 9.656 de 1998.
6.Reembolso integral das despesas suportadas pela parte autora. 7.Danos
morais. Somente os fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilbrio
psicolgico do indivduo so considerados para tanto, sob pena de banalizar
este instituto, atribuindo reparao a meros incmodos do cotidiano.
Negado provimento ao apelo da demandada e dado parcial provimento ao
recurso da parte autora. (Apelao Cvel N 70056073992, Quinta Cmara
Cvel, Tribunal de Justia do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado
em 30/10/2013). (TJ-RS - AC: 70056073992 RS , Relator: Jorge Luiz Lopes do
Canto, Data de Julgamento: 30/10/2013, Quinta Cmara Cvel, Data de
Publicao: Dirio da Justia do dia 04/11/2013).