Sepsis Neonatal

ngela Patricia Len Hernndez, MD.

Gloria Cecilia Ruz Montoya, MD.

Definicin y contexto clnico

Se define como el conjunto de sntomas de compromiso sistmico

acompaado de bacteriemia por un germen adquirido in tero. Hasta la
actualidad no se conoce una prueba diagnstica definitiva, exceptuando la
presencia de hemocultivos positivos o cultivos positivos de LCR u orina (por
puncin suprapbica o sonda). Infortunadamente la positividad de estos
cultivos es muy baja (3 a 20%), la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo de las pruebas utilizadas de rutina como hemograma, PCR y VSG
son muy bajas durante el periodo neonatal, haciendo de la sospecha clnica,
unida a la evaluacin, de factores de riesgo y evolucin, uno de los pilares
fundamentales en la toma de decisiones sobre inicio y duracin de terapia
antibitica.
Se describen los siguientes signos asociados a la presencia de sepsis:
pobre succin, vmito persistente o residuos (ver gua ECN), letargia,
distermias, apneas, desaturacin o aumento en los requerimientos de
oxgeno, cambios importantes en las tendencias de frecuencia cardiaca
(bradicardias-taquicardias), pobre perfusin, hipotensin, signos de
dificultad respiratoria o requerimiento de aumento en parmetros
ventilatorios.
Adems, alteraciones
en el
hipoglucemias, acidosis metablica.

metabolismo:

hiperglucemias

Esta gua est dirigida a los pacientes con cuadros adquiridos in tero o
durante el periodo perinatal y no contempla las sepsis de origen
nosocomial, las adquiridas en la comunidad, ni los cuadros infecciosos de
origen viral o parasitario.
Para efectos prcticos de seguimiento epidemiolgico y de manejo
consideraremos los siguientes trminos:
Recin nacido potencialmente infectado

Se debe considerar este diagnstico en los neonatos hijos de madres con

ruptura de membranas mayores de 18 horas, corioamnionitis materna, IVU
activa y sin tratamiento al momento del parto, fiebre materna en las ltimas
24 horas o infeccin materna activa al momento del parto, parto prematuro
desencadenado sin causa aparente, antecedentes de parto prematuro
previo o abortos espontneos.
Cada vez se describe con ms frecuencia los cuadros de corioamniotis
subclnica en los cuales
se evidencia nicamente cambios mnimos
inflamatorios al realizar patologa de la placenta o elevacin en las
alteraciones de la cascada inflamatoria a nivel fetal, mostrando las
limitaciones importantes de las
pruebas de evaluacin comnmente
utilizadas para diagnstico de corioamnionitis.

Los pacientes que presentan asfixia perinatal o meconio se han descrito

tambin como de alto riesgo.
Recin nacido potencialemnte infectado descartado

Paciente que a las 72 horas de vida no ha tenido evidencia clnica ni

paraclnica de infeccin con cultivos negativos.
Sepsis neonatal temprana

Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clnica

o paraclnica de infeccin durante los primeros siete das de vida.
Sepsis neonatal tarda

Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clnica

o paraclnica de infeccin luego de los primeros siete das de vida.
Fisiopatologa

Los grmenes ms frecuentemente involucrados son aquellos que

colonizan el tracto genital femenino: E. coli, Estreptococo beta hemoltico
del grupo B, Gardenella, Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden
encontrar otros estreptococos (incluidos los entrecocos), microorganismos
anaerobios y Haemophilus influenza.
Se presenta contaminacin, infeccin y procesos de amnionitis, con la
colonizacin y en algunos casos infeccin del feto, por va hematgena
transplacentaria o directa. Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la
asociacin de alteraciones en la cascada inflamatoria fetal y el desarrollo
de entidades como leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.
En la sepsis temprana se presentan ms frecuentemente episodios de
neumona o sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta ms
frecuentemente en sepsis tardas especialmente en los casos de infeccin
por listeria.
El adecuado diagnstico y seguimiento de madres consideradas de alto
riesgo y el uso de antibiticos periparto han sido determinantes en el
pronstico de los recin nacidos.
Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas

Se hospitalizar y se realizar hemograma completo, a todo recin nacido

que presente los factores de riesgo anteriormente mencionados.
Recuerde que un hemograma normal no descarta la posibilidad de
infeccin. La presencia de neutropenia, leucopenia o trombocitopenia se ha
visto ms asociadas a cuadros infecciosos.
Si los exmenes son normales y el paciente no presenta compromiso
clnico durante su observacin con hemocultivos negativos se dar de alta.
En los prematuros, o pacientes con patologas asociadas como EMH o que
tengan ms de un factor de riesgo asociado, se puede considerar adems

de lo anterior el inicio de antibitico previa toma de cultivos y reevaluacin

a las 72 horas para decidir continuacin de tratamiento antibitico.
Al momento de decidir inicio de antibiticos se debe realizar dos
hemocultivos, puncin lumbar (no hay estudios conclusivos y se sugiere su
realizacin en pacientes con hemocultivos positivos o con cuadros clnicos
floridos), y radiografa de trax (en los pacientes con sintomatologa
respiratoria).
No se recomienda el parcial de orina con urocultivo en el proceso
diagnstico de sepsis neonatal temprana.
Evaluacin inicial y manejo de urgencias

El paciente en estudio de sepsis o caso confirmado se considera de alto

riesgo, y por lo tanto de acuerdo a su condicin clnica debe tener
monitorizacin en cuidado intensivo o intermedio (ver criterios de admisin
UCI, intermedios), realizando las pruebas diagnsticas anteriormente
descritas.
Manejo hospitalario general
Tratamiento antibitico

En el momento en que est indicado el tratamiento antibitico, los

antibiticos de eleccin inicial sern Ampicilina asociada a aminoglucsido.
En los casos en los cuales se inicie tratamiento antibitico, pero no se
encuentre evidencia clnica ni paraclnica de infeccin y los cultivos sean
negativos, se suspender el tratamiento antibitico a las 72 horas.
En los casos en los cuales se evidencie compromiso clnico o paraclnico
se dejar tratamiento por siete das.
Cuando se documenta que el agente causal es Estreptococo del grupo B,
el frmaco de eleccin ser una penicilina; sin embargo, a menudo se
administra aminoglucsido por sinergismo in vitro.
En los casos en los cuales se tengan cultivos positivos o compromiso
sistmico evidente, se prolongar el tratamiento por 10 a 14 das.
Si se confirma meningitis, el tratamiento ser de dos semanas para
Estreptococo del grupo B y listeria y de tres semanas para Gram negativos
(considere el uso de cefotaxime en este caso).
En todo neonato que se encuentre hospitalizado por ms de 72 horas en
la unidad, se debe cubrir la posibilidad de bacteria Gram negativa
resistente, adems de las bacterias habituales al momento de inicio de la
terapia antibitica (ver gua sepsis nosocomial).
Se debe estar alerta y manejar las diferentes manifestaciones de
compromiso sistemtico como son:
Respiratorias

Monitora de gases, oximetra y garanta de oxigenacin adecuada, vigilar

signos de dificultad respiratoria.
Cardiovasculares
Vigilancia de perfusin distal, presin arterial y gasto urinario, utilizando
inotrpicos en caso necesario.
Hematlogo
Evaluar signos de sangrado o hematomas sugestivos de CID,
considerando uso de plasma fresco, crioprecipitados, vitamina K e infusin
de plaquetas segn el caso.
Metablicos
Hipoglucemia, hiperglicemia, acidosis, alteraciones hidroelectrolticas.
Neurolgicas
Apneas y convulsiones.
Sistmicas
Distermias.
Evaluacin de otras terapias
Uso de factor estimulante de colonias en pretrmino de muy bajo peso al
nacer con neutropenia severa: se ha demostrado alguna utilidad, pero no
hay estudios suficentes para recomendar su uso rutinario.
Uso de inmunoglobulina: los resultados de los estudios realizados son
contradictorios, no recomendamos su uso rutinario en recin nacidos
pretrmino para prevencin o tratamiento de sepsis.
Manejo mdico intensivo

Pacientes con inestabilidad hemodinmica o respiratoria,

desequilibrios metablicos o hidroelectrolticos severos.

apneas,

Recomendaciones de alta/salida

Una vez se ha completado el tratamiento antibitico, se dar de alta para

continuar el control por pediatra general, si no hay otra patologa asociada.
En caso de meningitis, se considerar paciente de alto riesgo neurolgico
y se realizar seguimiento por consulta externa de neonatologa con
potenciales evocados auditivos y visuales.
Se remitir a neurologa peditrica y a terapia fsica en caso necesario.
Pruebas de funcin renal o heptica segn las recomendaciones de la
terapia antibitica utilizada.
Cuidado ambulatorio

Exceptuando los casos de meningitis o la asociacin con otras patologas,

se realizar seguimiento por pediatra.
Bibliografa

1. Carr R, Modi N, Dore C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections. Cochrane
Database Syst Rev. 2003; (3): CD003066. Review.
2. Bernstein HM, Pollock BH, Calhoun DA, Christensen RD. Administration of recombinant granulocyte
colony-stimulating factor to neonates with septicemia: A meta-analysis.J Pediatr. 2001; 138 (6) :91720.
3. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, Helfand M, Peipert JF, Westhoff C. Screening for bacterial vaginosis in
pregnancy. Am J Prev Med. 2001; 20 (3 Suppl): 62-72.
4. Jenson HB, Pollock BH. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for
prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatrics. 1997; 99 (2): E2.
5. Egarter C, Leitich H, Husslein P, Kaider A, Schemper M. Adjunctive antibiotic treatment in preterm
labor and neonatal morbidity: a meta-analysis.Obstet Gynecol. 1996; 88 (2): 303-9.
6. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, Schemper M. Antibiotic treatment in
preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol. 1996; 174 (2): 589-97. PMID: 8623790 [PubMed - indexed for MEDLINE].
7. Vamvakas EC, Pineda AA. Meta-analysis of clinical studies of the efficacy of granulocyte transfusions
in the treatment of bacterial sepsis. J Clin Apheresis. 1996; 11 (1): 1-9.
8. Lacy JB, Ohlsson A. Administration of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of
infection in preterm infants: meta-analyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995; 72 (3): F151-5.
9. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr
(Phila). 1993; 32 (3): 130-4.
10. Cordero L, Kuehn L, Kumar RR, Mekhjian HS. Impact of computerized physician order entry on clinical
practice in a newborn intensive care unit. J Perinatol. 2004; 24 (2): 88-93.
11. Griffin MP, OShea TM, Bissonette EA, Harrell FE Jr, Lake DE, Moorman JR. Abnormal Heart Rate
Characteristics Are Associated with Neonatal Mortality. Pediatr Res. 2004 Jan 22.
12. Fluegge K, Greiner P, Berner R. Late onset group B streptococcal disease manifested by isolated
cervical Lymphadenitis. Arch Dis Child. 2003; 88 (11): 1019-20.
13. Haque K, Mohan P. Pentoxifylline for neonatal sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4):
CD004205. PMID: 14584009 [PubMed - in process]
14. Singh SA, Dutta S, Narang A. Predictive clinical scores for diagnosis of late onset neonatal septicemia.
J Trop Pediatr. 2003; 49 (4): 235-9. PMID: 12929886 [PubMed - indexed for MEDLINE].
15. Kaempf JW, Campbell B, Sklar RS, Arduza C, Gallegos R, Zabari M, Brown A, McDonald JV.
Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducing postnatal
dexamethasone use in infants born between 501 and 1250 grams. Pediatrics. 2003; 111 (4 Pt 2):
e534-41.
16. Griffin MP, OShea TM, Bissonette EA, Harrell FE Jr, Lake DE, Moorman JR. Abnormal heart rate
characteristics preceding neonatal sepsis and epsis-like illness. Pediatr Res. 2003; 53(6): 920-6. Epub
2003 Mar 19.
17. Murray NA. Evaluation and treatment of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Acta
Paediatr Suppl. 2002; 91 (438): 74-81. Review.
18. Persson E, Trollfors B, Brandberg LL, Tessin I. Septicaemia and meningitis in neonates and during
early infancy in the Goteborg area of Sweden. Acta Paediatr. 2002; 91(10): 1087-92.
19. Breton JR, Peset V, Morcillo F, Cano J, Sarrion A, Perez-Belles C, Gobernado [Neonatal meningitis due
to Enterococcus spp.: presentation of four cases] Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20 (9): 443-7.
20. Rubin LG, Sanchez PJ, Siegel J, Levine G, Saiman L, Jarvis WR; Pediatric Prevention Network.
Evaluation and treatment of neonates with suspected late-onset sepsis: a survey of neonatologists
practices. Pediatrics. 2002; 110 (4): e42.
21. Kaiser JR, Cassat JE, Lewno MJ. Should antibiotics be discontinued at 48 hours for negative late-onset
sepsis evaluations in the neonatal intensive care unit J Perinatol. 2002; 22 (6): 445-7.
23. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA, Donovan EF, Stark
AR, Tyson JE, Oh W, Bauer CR, Korones SB, Shankaran S, Laptook AR, Stevenson DK, Papile LA, Poole
WK. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal
Research Network. Pediatrics. 2002; 110(2 Pt 1): 285-91.
24. Pessoa-Silva CL, Miyasaki CH, de Almeida MF, Kopelman BI, Raggio RL, Wey SB. Neonatal late-onset
bloodstream infection: attributable mortality, excess of length of stay and risk factors. Eur J
Epidemiol. 2001; 17 (8): 715-20.
25. Berner R. Group B streptococci during pregnancy and infancy. Curr Opin Infect Dis. 2002; 15 (3): 30713. Review.
26. Remintong. Infectius Diseases of the Fetus and Newborn Infant.Ed. Saunders. Fifth edition. 2001.