TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ENSAIO CLNICO

Leandro da Fonte Feix1, 2
Loreci Menna Barreto3

Resumo
O presente artigo apresenta uma reviso terica sobre o Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC), bem como um caso clnico ilustrativo envolvendo o diagnstico comrbido de depresso maior. Este estudo de caso descreve a aplicao da terapia
cognitivo-comportamental no tratamento de um adulto com TOC, com sintomas de
colecionismo. So mostrados tambm a evoluo do tratamento e alguns resultados
preliminares, como o esbatimento da sintomatologia depressiva. Os resultados
preliminares so discutidos luz da Terapia Cognitivo-comportamental.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental; transtorno obsessivo-compulsivo;
colecionismo; depresso maior.
Abstract
The present article shows a theoretical revision of Obsessive-Compulsive Disorder
(OCD), as well as an illustrative clinical case with a co-morbid Major Depression
diagnostic. This case study describes the application of cognitive-behavioral therapy in
the treatment of an adult man with OCD involving compulsive hoarding symptoms.
Were presented also the evolution of the treatment and some preliminary results, such as
remission of the depression symptoms. The preliminary results are argued on the light
of the Cognitive-behavioral therapy.
Keywords: Cognitive-behavioral therapy; obsessive-compulsive disorder; hoarding;
major depression.
INTRODUO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) uma das mais comuns

psicopatologias e est associada com um grau elevado de sofrimento e desadaptao. O
TOC foi descrito inicialmente por Esquirol, no ano de 1838, e por muito tempo foi
considerada uma doena mental intratvel. Somente na dcada de 80, com os avanos
das pesquisas em psicoterapia e farmacologia, comearam a ser testados modelos de
interveno para o seu tratamento. Segundo os manuais de psicopatologia (APA, 1995;
Kaplan, Sadock & Grebb, 1997), o TOC classificado como um transtorno de

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contato: (51) 99199641 E-mail: leandrofeix@terra.com.br.

2

Psiclogo. Mestrando em Psicologia Social e da Personalidade (PUCRS). Bolsista do CNPq.

Psicloga. Diretora do Centro Wallace Mandell (CWM) Preveno e Tratamento em Sade Mental e
nas Dependncias Qumicas.
3

ansiedade, caracterizado pela presena de obsesses e ou compulses, suficientemente

severas para ocupar parte significativa do tempo do paciente, causando desconforto e
comprometendo seu desempenho profissional e seus relacionamentos interpessoais.
As obsesses podem ser definidas como pensamentos, idias, sensaes ou
sentimentos intrusivos que, mesmo considerados absurdos, estranhos ou exagerados, o
paciente no consegue afast-los da mente. As obsesses mais comuns envolvem temas
como sujeira ou contaminao, dvidas, impulsos de agredir, de dizer coisas horrveis,
impulsos de praticar atos ou gestos de contedo sexual, de economizar ou guardar, de
simetria, exatido, alinhamento ou de temas religiosos (pecado, culpa, escrpulos,
blasfmias).
A compulso um comportamento consciente, estereotipado e recorrente como
contar, verificar ou evitar. Os rituais, ou compulses, geralmente, no possuem conexo
realstica direta com o que desejam prevenir ou neutralizar e so claramente excessivos
(Cordioli & Heldt, 2003). Alm disso, os mesmos podem ser de dois tipos, quais sejam:
observveis ou encobertos (atos mentais como contar, repetir um nmero). As
compulses mais comuns so as de lavagem das mos ou do corpo, verificao ou
controle; repeties; de ordem, arranjo, simetria, seqncia ou alinhamento; colecionar
ou armazenar objetos. Existem ainda compulses mentais (encobertas) como repetir
palavras, frases, nmeros e oraes. As obsesses aumentam a ansiedade da pessoa,
enquanto que as compulses diminuem.
Kaplan, Sadock e Grebb (1997) estimam que a prevalncia do transtorno
obsessivo-compulsivo na populao geral seja de 2 a 3%. Por essa razo, considerado
o quarto diagnstico psiquitrico mais comum nos Estados Unidos, atrs das fobias, dos
transtornos relacionados a substncias e do transtorno depressivo maior. O TOC um
transtorno crnico que, muitas vezes, se inicia na infncia e acomete principalmente
indivduos jovens at os trinta anos, podendo durar toda a vida (Cordioli & Heldt,
2003). Apenas em 15% dos casos o transtorno se desenvolve aps os 40 anos (Jenike,
2004). A incidncia ainda ligeiramente maior em mulheres (APA, 1995). De acordo
com pesquisas genticas esse transtorno parece ter componente gentico importante,
uma vez que a taxa de concordncia entre gmeos monozigticos pode chegar em 87%
(Jenike, 2004).
Os portadores de TOC procuram, em mdia, cerca de trs a quatro mdicos e
passam nove anos buscando tratamento, antes de receber o correto diagnstico (Jenike,

2004). Em funo disso, parece existir uma tendncia dessa psicopatologia ser
subdiagnosticada e no tratada adequadamente.
Os sintomas do TOC podem consumir muito tempo da pessoa, seja na execuo
de rituais, ou pensando sobre as suas obsesses, impedindo-a de envolver-se com
atividades mais produtivas. Um agravante deste quadro que esse comprometimento
sempre acompanhado de muita angstia, aflio, sentimentos de impotncia e culpa,
diminuio da auto-estima e, eventualmente, depresso.
As manifestaes, ou sintomas mais comuns so: necessidade repetida de lavar
as mos ou o corpo, de repetir coisas, de fazer verificaes, contagens (rituais ou
compulses); ou ento ter a mente invadida por pensamentos, palavras, frases que o
paciente no consegue afastar mesmo que as considere absurdas. comum ainda aos
portadores de TOC terem temores absurdos ou exagerados e, em razo disto, evitar tocar
em objetos - mesmo os mais comuns como: trincos de porta, sofs, mveis, dinheiro,
corrimo de escadarias, ou freqentar lugares considerados sujos ou contaminados.
Alm dessas manifestaes, os portadores do transtorno podem apresentar
comportamentos de armazenamento de objetos, tambm chamado de colecionismo.
Cermele, Mellendez-Pallito e Pandina (2004) definem o comportamento de
colecionismo como sendo a aquisio e reteno, repetidamente, de grande quantidade
objetos inteis ou com pouca utilidade. Outra caracterstica deste sintoma a
dificuldade em se desfazer de tais objetos. De acordo com esses autores, o colecionismo
verificado em cerca de 25% dos pacientes com TOC, podendo ser um sintoma chave
para o adequado diagnstico.
Dentre os objetos colecionveis esto, jornais velhos, revistas, cartes,
recipientes, contas, remdios velhos, caixas, roupas velhas, panfletos, fitas, etc. Frost e
Hartl (1996 citado em Cermele, Mellendez-Pallito & Pandina, 2004) propuseram a
seguinte definio clnica para a compulso de armazenamento:
(...) a aquisio e dificuldade de se desfazer de um grande nmero de objetos
que representam pouca utilidade e valor; (2) ambientes (salas, quartos, etc.)
abarrotados desses objetos, impedindo a adequada utilizao desses espaos;
(3) estresse significativo ou prejuzo no funcionamento causado pelo
colecionismo (p.217).

Alguns estudos (por exemplo, Seedat & Stein, 2002) sugerem que o
colecionismo ocorre atravs de um espectro, variando do no patolgico ao
excessivamente debilitante. Esses mesmos autores apontam que os portadores de TOC
com compulses por colecionismo vm demonstrando maior ansiedade, depresso,
dificuldades de interao familiar e social, em comparao com os demais portadores.

Em termos cognitivos, observa-se, nesses pacientes, dficits no processamento da

informao acarretando: dificuldade na tomada de deciso, em funo dos complexos
sistemas de categorizao do mundo e da baixa confiana na memria. Em virtude desse
funcionamento o portador dessa patologia apresenta julgamentos inacurados. Alm
disso, especificidades como insight pobre, ou limitado, com relao a essa compulso
tende a resultar baixa motivao ao tratamento, e prognstico reservado.

Aspectos Cognitivos do TOC

Segundo Riggs e Foa (1999) os obsessivos-compulsivos possuem expectativas
de resultado negativo extraordinariamente altas. Os pacientes tendem a superestimar as
conseqncias negativas para uma variedade de aes. So conhecidos no grupo de
relaes scias como negativistas, crticos e detalhistas. Os autores apontam que o
contedo dos pensamentos obsessivos inclui exageros das preocupaes dos indivduos
normais sobre: sade, morte, bem-estar dos outros, sexo, religio etc. Dessa maneira,
indivduos com TOC freqentemente apresentam esquiva fbica de situaes que
evocam essas obsesses.
Rang (2003) destaca que, os pensamentos intrusivos evocam respostas
cognitivas, sob a forma de pensamentos automticos negativos relacionados
responsabilidade ou culpa por danos prpria pessoa ou a outros. Os portadores de
TOC no conseguem estabelecer separaes entre pensamentos e aes, para eles:
pensar algo o mesmo que fazer algo. Assim, a avaliao negativa do pensamento
intrusivo gera desconforto e leva compulso, no intuito de neutralizar tal pensamento.
McFall e Wollershein (citado em Riggs & Foa, 1999) assinalam que os
obsessivos-compulsivos mantm crenas errneas, tais como a de que a pessoa tem de
ser completamente competente em todas as reas, para valer a pena. Alm dessas,
acreditam que pessoas que fracassam em viver os ideais (regras e normas)
perfeccionistas deveriam ser severamente punidas e, que certos rituais mgicos podem
impedir catstrofes. Crenas errneas como essa, conduzem a percepes inacuradas
das ameaas, o que, por sua vez, provocam a ansiedade.
O trabalho da terapia cognitiva propiciar a correo dessa avaliao negativa
das obsesses, reduzindo a ansiedade. Pacientes com rituais de verificao por
assumirem elevada responsabilidade pelo bem-estar de outras pessoas devem
reconhecer, atravs de um trabalho cognitivo, o exagero e o grau de irracionalidade

desse sentimento de responsabilidade. A correo dessa distoro diminui o desconforto

que, por conseqncia, diminui as obsesses.

Tratamento
Por muitos anos o TOC foi considerado entre os mais intratveis dos transtornos
psicolgicos. A psicoterapia psicodinmica, bem como as medicaes mostraram pouca
efetividade na melhora dos sintomas obsessivos-compulsivos (Riggs & Foa, 1999).
Todavia, o avano das pesquisas em psicofarmacologia e, o advento de tratamentos
cognitivos,

principalmente

comportamentais,

melhoraram

consideravelmente

prognstico desse transtorno (Maj et al., 2005).

Atualmente, o padro ouro para o tratamento do TOC, de acordo com o
consenso de especialistas da rea (March, et al., 1998 & Abramowitz, 1998), envolve a
associao entre antidepressivos e a terapia cognitivo-comportamental. Dentre os
antidepressivos mais utilizados no tratamento esto os antidepressivos inibidores
seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e alguns antidepressivos no seletivos,
como a clomipramina. Mavissakalian (2005), em uma reviso sobre a farmacoterapia do
TOC, sugere que a primeira abordagem de tratamento farmacolgico seja a
clomipramina, tendo em vista o baixo custo dessa medicao e quantidade de pesquisas
realizadas.
Dentre o manancial de estratgias teraputicas da abordagem cognitivocomportamental para o tratamento do TOC, aquela que possui comprovada eficcia a
terapia de Exposio e Preveno de Respostas ou Rituais (E/PR). O trabalho em
terapia, portanto, a exposio aos estmulos obsessivos e a preveno estrita do
comportamento ritualstico (Cordioli, 2003). Dessa forma, atravs de exposies
repetidas e prolongadas dos pacientes s situaes temidas, seguido da preveno da
compulso, o paciente habitua-se a experimentar e suportar a ansiedade. Naturalmente,
devido ao enfrentamento sistemtico, a valncia da ansiedade diminui at chegar em um
nvel insignificativo em termos clnicos.
Alm do tratamento de E/PR muitos terapeutas vm somando intervenes
cognitivas, com o intuito de desafiar e modificar as crenas centrais desses pacientes
(Jenike, 2004). Essa combinao de interveno (psicofrmacos e terapia cognitivocomportamental) para o tratamento do transtorno vem obtendo sucesso num intervalo de
70 a 80% dos casos (Jenike, 2004; Abramowitz, 1998).

Na prxima seo apresentado um caso clnico ilustrativo de um paciente com

prejuzos significativos em diversas reas de sua vida, em virtude do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo. So apresentados, tambm, o incio do tratamento e a sua
evoluo.

Caso Clnico
PG 50 anos de idade, sexo masculino, casado pela segunda vez, baixo nvel
scio-econmico, desempregado h 11 anos, portador de diabetes e hipertenso, foi
encaminhado para atendimento psicoterpico, pelo Servio de Atendimento Psicolgico
de uma universidade do Rio Grande do Sul. Desde 2002, o paciente relatou estar com
dificuldades sexuais (disfuno ertil), sintomas depressivos, ansiedade e, nos ltimos
meses, vontade de terminar com sua prpria vida. Com relao disfuno ertil, o
paciente buscou auxlio mdico, onde foi detectado um problema orgnico, devido ao
diabetes.
PG possui escolaridade de nvel mdio e, no passado, trabalhou sempre na rea
administrativa at o ano de 1993. A partir da, no conseguiu arranjar mais emprego,
mesmo enviando mais de 1000 currculos (sic) para empresas.
Durante a primeira entrevista o paciente se mostrou muito ansioso (chegou uma
hora antes da sesso) e deprimido, relatando ter adquirido uma arma de fogo para acabar
com sua vida. Embora ainda no tivesse coragem para tanto, a avaliao inicial ficou
focada no tema do suicdio e da depresso de PG Posteriormente, foi confirmada a
hiptese diagnstica de Depresso Maior aps a administrao do Inventrio Beck de
Depresso (BDI=19). Esse escore obtido no inventrio sugere a presena de sintomas
depressivos moderados. Alm disso, foi verificada a trade cognitiva da depresso (Beck
et al., 1997), qual seja: viso negativa de si, do mundo e do futuro. PG percebia-se como
imprestvel e inadequado, percebia os outros (mundo) como ameaadores e o futuro
com poucas esperanas.
O

paciente

possua

crenas

centrais

de

impotncia,

incapacidade

indesejabilidade, de modo que para no entrar em sofrimento deveria evitar situaes

sociais e dar o mximo de si em situaes de desempenho (traos obsessivos). A partir
dessas crenas, o paciente desenvolveu baixas auto-estima e confiana em si. Observouse que PG tinha um funcionamento de acatar ordens, de responsabilidade excessiva com
as coisas e os outros e necessidade de agradar os outros.

Dentro desse contexto inicial, buscou-se uma avaliao psiquitrica, objetivando

esbater a sintomatologia depressiva. A conduta teraputica inicial foi administrao de
10mg de Clomipramina e sesses semanais de psicoterapia cognitivo-comportamental.
A principal estratgia psicoteraputica adotada foi o automonitoramento. Aps quatro
sesses, grande parte dos sintomas depressivos havia sido esbatidos, entretanto a
ansiedade do paciente continuava elevada.
Com o fortalecimento da aliana teraputica, PG foi aos poucos revelando outros
sintomas ao terapeuta. Em seu relato, foram observados sintomas do espectro obsessivocompulsivo, tais como o colecionismo, obsesses e compulses. PG relatou que
armazenava (colecionava) selos, ingressos de eventos, agendas velhas, dinheiro antigo,
autgrafos de celebridades, postais, fotografias com artistas famosos e recortes de
jornal. Relatava que essas coisas que ele guardava, poderiam ser teis ou valiosas no
futuro. Por morar em uma residncia pequena, o paciente guardava seus objetos em
caixas que ocupavam um considervel espao da sala, o qual ele apelidara de
trincheira.
Foi aplicada a escala de Yale-Brown (Y-BOCS) para avaliar os sintomas
obsessivos-compulsivos (Cordioli, 2003) em PG A partir da avaliao desta, foi
constatado o diagnstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Y-BOCS=19), com
sintomas moderados e insight pobre, segundo o DSM-IV (APA, 1995). Desse momento
em diante, se reavaliou a dosagem do antidepressivo Clomipramina para 75mg e iniciou
o trabalho psicoterpico para o tratamento do TOC.
A terapia foi reorientada buscando avaliar o teor das obsesses que o paciente
apresentava, bem como as compulses. Foi detectado que PG possua excessiva
responsabilidade pelo bem-estar dos demais (obsesso) e, em funo disso, todos os dias
ao ler o jornal, recortava as notcias e classificava por assuntos (compulso). Aps isso,
as enviava para pessoas do seu crculo de convivncia, com o pensamento de que
aquelas informaes pudessem lhes ser teis. Por exemplo, as informaes sobre sade
eram direcionadas para o posto de sade da comunidade onde morava; j aquelas
notcias sobre educao eram entregues a sua esposa que era professora.
Embora o paciente no tivesse conscincia sobre os prejuzos diretos de seus
sintomas na sua vida (insight pobre), esse seu ritual de recortes de notcias ocupava
cerca de trs horas todas as manhs, impedindo-o de realizar outras atividades. Alm
disso, a responsabilidade auto-atribuda pelo bem-estar dos demais, era constantemente
motivo de desapontamento e fracasso pessoal, uma vez que no conseguia superar suas

expectativas. Assim, quando ele fracassava em agradar o outro, reforava e validava

suas crenas centrais de indesejabilidade e incapacidade, e experienciava humor
deprimido.
O tratamento ficou centrado, em uma primeira etapa, na psicoeducao sobre o
Transtorno Obsessivo-Compulsivo, enfocando aspectos essenciais sobre a ansiedade,
alm de educar sobre a organizao e funcionamento do paciente com o ambiente.
Nessa oportunidade, PG fora instrudo sobre como deveria agir em situaes sociais, s
quais exigia uma postura assertiva. Para isso, implementou-se o Treinamento de
Habilidades Sociais (Caballo, 1999), com tcnicas de role play e feedback para
melhorar a performance do mesmo em situaes sociais.
Cabe ressaltar que, o tratamento do TOC s iniciou aps o esbatimento dos
sintomas depressivos e do estabelecimento de uma aliana teraputica slida. Outro
foco, no menos importante, trabalhado nas sesses iniciais foi o fortalecimento do
vnculo, tendo em vista que o paciente se deparar, na seqncia do tratamento, com os
estmulos temidos. Durante as sesses intermedirias, buscou-se atravs do
automonitoramento e da reestruturao cognitiva trabalhar as crenas distorcidas do
paciente a cerca de si, do mundo e do futuro.
Nesse momento, foram iniciadas algumas exposies aos estmulos que
geravam ansiedade, com o objetivo de confrontar o medo excessivo do paciente (Riggs
& Foa, 1999), provocando a habituao. Esse foi um momento delicado na terapia, pois
alm da cooperao do paciente, exigiu-se uma autntica vontade de mudana, tendo em
vista que o engajamento s ocorreria se o vnculo teraputico tivesse robustez. Dessa
forma, optou-se por iniciar a exposio com os estmulos menos ansiognicos e,
gradativamente, ir aproximando das obsesses mais relevantes. Aps a exposio, o
paciente era impedido de executar as compulses.
Embora o tratamento de PG no tenha chegado ao final, pode ser observado
significativo avano em sua evoluo. A figura 1 apresenta uma comparao das
sintomatologias, depressiva e obsessiva-compulsiva, do paciente na avaliao inicial e
nas sesses intermedirias do tratamento. O grfico aponta um esbatimento do
Transtorno Depressivo Maior (BDI=2) e uma melhora dos sintomas obsessivoscompulsivos (Y-BOCS=12). Entretanto, no houve um esbatimento por completo do
Transtorno Obsessivo Compulsivo.

Avaliao inicial X Sesses intermedirias

20
15
10
5
0
BDI

Y-BOCS

BDI

Avaliao inicial

Y-BOCS
Sesses intermedirias

Figura 1: Avaliao inicial x Sesses intermedirias.

Mesmo assim, aos poucos o paciente retornou as suas atividades normais de

vida. Com uma melhor auto-estima, se matriculou em curso tcnico, com o intuito de no
futuro se reingressar no mercado de trabalho. A ansiedade do paciente, tambm
diminuiu e, aos poucos, foi conseguindo honrar seus compromissos na hora exata, sem
antecipaes exageradas. De um modo geral, PG aprendeu atravs da psicoterapia a
administrar melhor o seu tempo livre e aproveit-lo produtivamente. Foi constatada,
tambm, uma melhora significativa nas reas afetivo-sexual. Conseqentemente,
melhorou sua qualidade de vida, retomando gradativamente o convvio social e
atividades de lazer.

CONSIDERAES FINAIS

PG demonstrou sintomas de depresso e ansiedade, que caracterizaram

respectivamente os transtornos Depressivo Maior e Obsessivo-compulsivo. Alm
desses, o paciente manifestava compulso por coleo de objetos sem utilidade. A partir
do caso se pode observar a evoluo do tratamento do TOC em um paciente com insight
pobre e prognstico reservado.
O ganho teraputico obtido com o paciente PG resultado de basicamente trs
fatores. Primeiramente, o nvel de confiana estabelecido na relao teraputica foi
crucial para que as intervenes surtissem efeito. Segundo, o paciente estava apto e
motivado para engajar no modelo cognitivo de tratamento, para reestruturar suas
crenas centrais, fazer mudanas no seu processo de julgamento e tomada de deciso
sobre a necessidade de manter todas suas colees, e simultaneamente deter o controle

sobre elas. Finalmente, foi necessrio ter o conhecimento e respeito sobre o apego
emocional que o paciente possua sobre suas colees, para trabalh-las,
gradativamente, em terapia os fatores cognitivos e comportamentais que as reforavam.
Todavia, fatores como a co-morbidade com o Transtorno Depressivo Maior, o
insight pobre com relao s compulses de colecionismo do TOC, impossibilitaram um
esbatimento por completo dos sintomas, at o presente momento. Conforme destacam
Cermele, Mellendez-Pallito e Pandina (2004) os pacientes que experienciam pouco
estresse ou disfuncionalidade em razo do colecionismo devem ser trabalhados em nvel
motivacional no momento inicial da psicoterapia. Assim, no seguimento de nosso
tratamento esto previstas mais exposies e prevenes de rituais, com o intuito de
abordar as demais dificuldades do paciente, que ainda interferem em seu cotidiano.

Agradecimento
Agradeo Dra. Carmen C Freitas (CWM) e s Psiclogas Loreci Menna Barreto
(CWM) e Profa. Helosa Maria Rodrigues Furtado (PUCRS) pelas valiosas discusses e
contribuies que foram fundamentais para a elaborao deste trabalho.

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