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Artigo Original - 519 -

AVALIAO EM SADE E REPERCUSSES NO TRABALHO DO AGENTE


COMUNITRIO DE SADE

Anglica Ferreira Fonseca1, Felipe Rangel de Souza Machado2, Vera Joana Bornstein3, Roseni Pinheiro4

Doutoranda do Programa de Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Professora-Pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV) da Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail:
afonseca@fiocruz.br
2
Doutor em Sade Coletiva. Pesquisador em Sade Pblica na EPSJV/Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: felipemachado@
fiocruz.br
3
Doutora em Sade Pblica. Professora-Pesquisadora da EPSJV/Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: vejoana@fiocruz.br
4
Doutora em Sade Coletiva. Professora Adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: rosenisaude@uol.com.br
1

RESUMO: Este artigo apresenta resultados de uma pesquisa qualitativa que analisa as caractersticas do processo de avaliao
relacionado ao trabalho do agente comunitrio de sade. A investigao foi desenvolvida em trs municpios, tendo nela participado
agentes de sade, seus supervisores e gestores da Ateno Primria com os quais foram realizadas entrevistas semiestruturadas e
grupos focais. A discusso foi organizada com base na anlise de contedo e apoiada na noo de processo de trabalho em sade.
Foram compostas quatro categorias: minimizao da carga de trabalho, produtivismo, controle de agravos e superviso. Estas
apontam o predomnio de prticas de avaliao, que enfatizam o alcance de resultados quantitativos, sobretudo relativos s metas de
cobertura e realizao de atividades com enfoque biomdico. As concluses sinalizam a importncia de pensar as limitaes deste
tipo de prticas avaliativas difundidas na Ateno Primria e de elaborar proposies terico-metodolgicas que contribuam para o
componente educativo do trabalho do agente comunitrio.
DESCRITORES: Agente comunitrio de sade. Avaliao em sade. Sade da famlia. Educao em sade.

HEALTH EVALUATION AND ITS CONSEQUENCES FOR THE


COMMUNITY HEALTH WORKERS
ABSTRACT: This paper presents the findings of a qualitative research which analyses the characteristics of the evaluation process of
Community Health Agents work. The research was undertaken in three different municipalities. Community Health Agents, their
supervisors, and Primary Health Care managers took part in the investigation, which consisted of semi-structured interviews and
focus groups. The discussion was organized according to content analysis, and based on the concept of health work process. Four
categories of analysis were proposed: work load minimization, productivism, disease control and supervision. These categories show
the predominance of evaluation practices that emphasize quantitative results, particularly those related to coverage targets and to the
performance of activities structured by the biomedical approach. Conclusions point to the importance of considering the limitations of
the kind of evaluation practices used in Primary Health Care, and to the need for elaborating theoretical and methodological frameworks
for evaluation that will effectively contribute to improve the health agents work.
DESCRIPTORS: Community health workers. Health evaluation. Family health. Health education.

LA EVALUACIN EN SALUD Y SUS REPERCUSIONES EN EL TRABAJO


DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
RESUMEN: Este artculo presenta resultados de una investigacin cualitativa que analiza las caractersticas del proceso de evaluacin
relacionado al trabajo del Agente Comunitario en Salud. La investigacin fue desarrollada en tres municipios, teniendo como sujetos:
agentes de salud, sus supervisores y gestores de Atencin Primaria. Fueron realizadas entrevistas semi-estructuradas y grupos focales.
La discusin fue organizada teniendo como base el anlisis de contenido, apoyada en la nocin de proceso de trabajo en salud. Fueron
establecidas cuatro categoras: minimizacin de la carga de trabajo, productivismo, control de enfermedades y supervisin. Estas
apuntan al predominio de prcticas de evaluacin enfatizando el alcance de resultados cuantitativos, sobretodo relativo a las metas
de cobertura y a la realizacin de actividades con enfoque biomdico. Las conclusiones sealan la importancia de pensar sobre las
limitaciones de las prcticas de evaluacin difundidas en la Atencin Primaria y de elaborar proposiciones terico metodolgicas que
contribuyan para el componente educativo del trabajo del agente en salud.
DESCRIPTORES: Agente comunitario de salud. Evaluacin en salud. Salud de la familia. Educacin en salud.

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

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INTRODUO
No Brasil, o enfoque da Ateno Primria
Sade (APS) assume a Sade da Famlia como
principal estratgia de reorientao do modelo
de ateno. Elementos considerados estruturais e
funcionais da APS, tais como basear-se na famlia
e na comunidade, desenvolver aes intersetoriais,
implementar gesto otimizada o que inclui a
avaliao e oferecer recursos humanos apropriados so tambm centrais na Estratgia Sade da
Famlia (ESF), que, tal como proposto para a APS,
organiza-se a partir de uma perspectiva coletiva,
constituda pela lgica da territorializao.
Em relao aos recursos humanos apropriados, para a APS, prope-se a composio de
equipes multiprofissionais, operando um deslocamento em relao nfase anterior no cuidado
exclusivamente mdico e incluindo na equipe os
trabalhadores comunitrios de sade. Internacionalmente, foi a partir do relatrio da Conferncia
de Alma Ata, que as experincias com trabalhadores comunitrios ganharam maior impulso e foram
institucionalizadas. Neste momento, estes agentes
eram frequentemente leigos e tinham atuao supervisionada por profissionais de nvel superior.1
No Brasil, diversos autores2-3 ressaltam a
importncia, ainda nos anos 1970, das mulheres
agentes de sade ligadas s instituies religiosas, cuja atuao era permeada pelas concepes
do Movimento Popular em Sade e se orientava
no sentido de reconfigurar as relaes entre os
profissionais de sade e as classes populares. No
contexto governamental, encontramos as primeiras experincias de trabalho de agentes de sade
nos anos de 1980, no mbito do projeto Devale
(Projeto de Expanso de Servios Bsicos de Sade
e Saneamento em rea Rural, Vale do Ribeira), um
brao do Programa de Interiorizao das Aes
de Sade e Saneamento (PIASS), em So Paulo.4
Estes trabalhadores eram recrutados na prpria
comunidade em que moravam e passavam a ser
responsveis por atividades comunitrias e de
ateno individual sade com as mesmas caractersticas das experincias internacionais, ou seja,
trabalhadores leigos desenvolvendo atividades
supostamente de baixa complexidade.
No final dos anos 1980, o governo do Cear
desenvolveu uma experincia cujos resultados
foram tomados como a base para a expanso e
organizao, em 1991, do Programa Nacional de
Agentes Comunitrios de Sade. Desse modo
superava-se o carter local dessas experincias
que passaram a um outro patamar de institucio-

Fonseca AFF, Machado FRS, Bornstein VJ, Pinheiro R

nalidade ao configurarem um programa nacional.


Com a visibilidade atingida por essas experincias,
inmeras questes permanecem em debate na
busca por delimitar tanto a forma de relao desses
trabalhadores com o Estado, quanto o perfil de
atuao e de formao desses profissionais.
Entendemos que tais questes no remetem
apenas s indefinies sobre o papel destes trabalhadores, mas tambm aos projetos do setor sade
e de APS postos em curso em cada pas. Estudos
mostram que, em particular na Amrica Latina,
as concepes de APS variam, tendo como norte,
por vezes, um modelo de APS mais abrangente, e,
por vezes, mais seletivo. Neste segundo modelo,
a opo pela focalizao em algumas aes de
sade para grupos populacionais especficos, sem
a preocupao com a coordenao e a continuidade do cuidado com os outros nveis de ateno.5
Neste panorama so apresentados dilemas
que atravessam o processo de construo da identidade do Agente Comunitrio de Sade (ACS)
no SUS e que se expressam a partir das seguintes
tenses: a) ser um agente da comunidade ou dos
servios; b) ter um treinamento abreviado ou a
formao em nvel tcnico; c) ter como foco de
atuao o controle de riscos associados s doenas ou uma concepo mais abrangente de sade,
relacionada ao exerccio da cidadania; d) ter um
vnculo empregatcio precrio ou estvel; e e)
fundamentar o trabalho no voluntarismo ou no
profissionalismo.4,6-7
Deve-se observar que as polticas e prticas
de sade que se instituem nos diversos planos de
formulao e implementao geram efeitos sobre
o processo de trabalho do ACS. Assim, propomos
neste artigo apresentar as formas de avaliao
presentes em relao ao trabalho do ACS, utilizando como substrato de discusso os resultados
de uma pesquisa emprica sobre a avaliao do
trabalho do ACS.
A formulao e a anlise da pesquisa fundamentaram-se em conceitos tericos relacionados
ao processo de trabalho em sade, avaliao
em sade e s diferentes formas de conduo do
trabalho de educao em sade, considerando ser
esta a principal finalidade de seu trabalho.
As primeiras discusses a respeito do conceito de processo de trabalho em sade8 recuperam
quatro componentes do processo de trabalho que
devem ser analisados conjuntamente, a fim de se
produzir uma compreenso sobre aspectos da
realidade. So eles: 1) o objeto do trabalho; 2) os
instrumentos; 3) a finalidade; e 4) os agentes.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

Avaliao em sade e repercusses no trabalho do Agente...

Alm de destacar o fato de que esses componentes foram historicamente construdos, as


autoras acentuam que a intencionalidade/finalidade que d sentido ao processo de trabalho
um elemento fundamental para a constituio dos
objetos de trabalho. Para enfrentar as questes da
pesquisa, tomamos a educao em sade como
finalidade principal das atividades desenvolvidas
pelo ACS. Neste sentido, a questo orientadora de
nossos estudos (Como tem sido avaliado o trabalho do ACS?) teve como questo secundria: quais
as possveis consequncias que a avaliao pode
trazer ao trabalho educativo do ACS?
Algumas pesquisas diferenciam duas formas
da conduo, pelo ACS, do trabalho educativo.
Uma caracterizada pelo seu aspecto de convencimento da populao por parte do profissional, em
que este se julga o detentor do saber assumindo
um carter prescritivo normativo. Outra, fundamentada no dilogo, no reconhecimento do saber
do outro, na reflexo crtica sobre a realidade, no
fortalecimento da autonomia.7,9
Situamos a avaliao como um fator importante na configurao de intencionalidades do
trabalho em sade, podendo ser includo entre
os mecanismos de regulao presentes no setor.
A avaliao integra-se regulao, uma vez que
esta pode ser conceituada como a capacidade de
intervir nos processos de prestao de servios,
alterando ou orientando a sua execuo. Essa interveno pode ser feita por intermdio de mecanismos indutores, normalizadores, regulamentadores
ou restritores.10:26 Os principais mecanismos, por
meio dos quais a avaliao opera a orientao do
trabalho, so a seleo das prticas implementadas
que vo se constituir como objetos de avaliao e a
construo do mtodo de avaliao que ser abordado. Ao conferir valor a determinadas prticas
e estabelecer a forma de abord-las, por meio de
indicadores, a avaliao ir induzir as aes e os
modos de agir e, portanto, influir no processo de
trabalho, sendo isso mais ou menos importante,
em funo do status atribudo avaliao nos
contextos em que ela se desenvolve.
A institucionalizao da avaliao em sade, em particular na APS, implica em interferir
em uma dimenso que extrapola a formulao
e implementao de polticas em nvel macro,
para atingir o cotidiano dos servios, afetando o
modo como propomos (e gerimos) o deve ser do
trabalho. A institucionalizao da avaliao visa
(...) integr-la em um sistema organizacional no
qual esta seja capaz de influenciar o seu comportaTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

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mento, ou seja, um modelo orientado para a ao


ligando necessariamente as atividades analticas
s de gesto das intervenes programticas.11:419
A cultura avaliativa, uma vez instituda, ir
afetar a formao dos sujeitos envolvidos.12 Ao
relacionar avaliao com o cotidiano, vincula-se
as possibilidades de institucionalizao da avaliao aos interesses que as pessoas poderiam ter
em avaliar a prpria prtica e transformar o
fazer.13 Essa elaborao sustentada pela premissa de que existe um nvel decisrio, em que os
atores sociais intervm, mobilizando recursos para
responder aos problemas postos pelo presente, e
que este nvel no est, necessariamente, na mesma
esfera de quem avalia. A avaliao, como prtica
que atravessa esse cotidiano, teria a capacidade
de gerar aprimoramento profissional e efeitos
positivos ao trabalho dos profissionais avaliados.

ASPECTOS METODOLGICOS
O presente estudo apresenta parte dos
resultados da pesquisa Estudos multicntricos
integradores sobre tecnologias avaliativas de
integralidade em sade na ateno bsica, desenvolvido em parceria entre o Laboratrio de
Pesquisa sobre Prticas de Integralidade em Sade/Instituto de Medicina Social - Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (Lappis/IMS/UERJ)
e a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), com
financiamento do CNPq.
A pesquisa de campo foi realizada entre os
meses de maro e julho de 2007 em trs municpios
com perfis diferentes: Rio Branco-AC (300.000 hab.
e cobertura da ESF de 26,8%), Cuiab-MT (550.000
hab. e cobertura de ESF de 26,5%) e Pira-RJ (25.000
hab. e cobertura da ESF de 100%). Teve como base
um desenho metodolgico que emprega tcnicas
qualitativas de pesquisa social. Utilizamos a anlise de contedo14 para o tratamento dos dados
coletados, incorporando o conceito de inferncia, ou seja, afirmando o exerccio de ir alm da
descrio das falas, no sentido de interpret-las.
Fundamentalmente, o propsito da anlise de contedo, bem como o de outras tcnicas da pesquisa
qualitativa, atingir um nvel mais profundo das
falas, ultrapassando os sentidos manifestos do material.15:308 Na presente pesquisa o movimento de
ultrapassar os sentidos manifestos foi realizado a
partir da composio de categorias temticas, tendo em vista relao entre a avaliao do trabalho
do ACS, e os sentidos mais recorrentes no material
e atribuveis s prticas de avaliao.

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Em relao s tcnicas de coleta de dados, realizamos entrevistas e grupos focais. Foi utilizado
um roteiro para as entrevistas semiestruturadas.
Entrevistaram-se ACSs, enfermeiros supervisores
dos ACS e gestores da ateno bsica. A segunda
tcnica, grupo focal, foi adotada por permitir, a
partir das trocas efetivadas nas interaes grupais,
captar compreenses, percepes, crenas e atitudes sobre um tema. Para que no houvesse relaes
hierrquicas os grupos focais foram realizados
somente com ACSs.
O roteiro das entrevistas continha questes
abertas sobre os seguintes assuntos: a compreenso do papel do trabalho do ACS na APS; as formas
de avaliao do trabalho do ACS e sua relao com
a superviso; e a compreenso sobre a dimenso
educativa e as expectativas frente aos objetivos da
APS nas localidades pesquisadas. Para os grupos
focais foram propostas discusses em torno de
situaes: 1) contradio entre vises o morador
entende que ele tem um problema de sade que a
equipe de sade do PSF no ratifica; 2) o morador
tem um problema de sade diagnosticado pela
equipe mas que negado por este usurio; e 3)
a equipe de sade e o morador esto de acordo
com a existncia de um problema de sade, mas
a unidade no dispe das formas de resolv-lo ou
dar o encaminhamento. Propunha-se aos grupos
um exerccio de memria, recordando e debatendo
as situaes com este delineamento e a atuao
educativa. Aps essa etapa que propunha colocar em evidncia o trabalho educativo, dava-se
seguimento discusso abordando diretamente
as diversas formas como o trabalho do ACS era
avaliado. Os objetivos e temas de debate eram: 1)
como voc percebe que seu trabalho avaliado?
buscava-se os contextos e as formas concretas;
2) o que valorizado no seu trabalho?; e 3) o que
voc acha que deveria ser valorizado?
A preparao do material para a anlise
consistiu na transcrio de todas as entrevistas e
grupos focais. Entrevistou-se cinco supervisores
do PSF, trs gestores municipais,cinco gestores AB,
oito ACS, e sete grupos focais com ACS.
A partir da leitura do material coletado e com
base na literatura consultada, construmos uma
tipologia dos elementos constitutivos do campo de
pesquisa. Assim, este artigo tratar analiticamente
do tema como o trabalho do ACS avaliado?
Para efeito de exposio, e como garantia
de anonimato, optamos por apresentar e discutir
indistintamente as experincias observadas nas
cidades pesquisadas. A nica diferenciao apre-

Fonseca AFF, Machado FRS, Bornstein VJ, Pinheiro R

sentada ser entre os grupos profissionais entrevistados. Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada
no Comit de tica em Pesquisa do IMS/UERJ
(n 22/2006) e que os entrevistados assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
seguindo as determinaes do Conselho Nacional
de tica em Pesquisa.

APRESENTAO E DISCUSSO DOS


RESULTADOS
A partir da anlise das falas dos entrevistados elaboramos algumas categorias que apiam as
reflexes sobre a relao que vem sendo construda
entre as prticas de trabalho e de avaliao, (1) Minimizao da carga de trabalho, (2) Produtivismo,
(3) Controle de agravos de sade, e (4) Superviso.
A primeira categoria foi construda a partir da recorrncia, nas falas, de um conjunto de
atividades diversificadas que ganham lugar no
processo de trabalho, mas que na avaliao so
consideradas como uma nica ao. O que ganha
visibilidade nessa situao o resultado final, e o
que minimizado o esforo empreendido para
realizar tais atividades. As principais atividades
cuja carga de trabalho minimizada na avaliao
relacionam-se visita domiciliar, busca ativa de
casos, e atividades administrativas.
Na famlia dela, por exemplo, no s ir e fazer
um visita rpida num tempo normal. Olha, o marido
alcolatra e no quer se tratar, a mulher perdeu o
gosto pela vida, ele nem liga mais para ela. Eu falo com
ela que ela tem que se cuidar, se produzir mesmo, mas
ela no ta nem a. A filha dela tem anemia e anemia
profunda, raquitismo. A gente buscou tratamento para
todo mundo, mas ningum se trata e no leva a filha. A
gente volta e conversa, fala, reclama, mas no adianta.
J fiquei vrios dias trabalhando s em funo desta
famlia, mas no adiantou nada (ACS).
Esta fala nos indica que a realizao de atividades como a busca ativa e a visita domiciliar
associam-se a um fenmeno que a sociologia
denomina de intensificao do trabalho. 16:69
Utiliza-se tal conceito nas situaes em que, para
um trabalhador atingir determinado resultado de
trabalho (em geral aquele focalizado na avaliao),
so necessrios esforos quantitativa ou qualitativamente mais intensos. No trabalho do tipo
intelectual ou emocional esses resultados podem
ser encontrados na melhoria da qualidade e da
quantidade dos servios. 16:69
Formulou-se a categoria Produtivismo
entendendo que as prticas de monitoramento,
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Avaliao em sade e repercusses no trabalho do Agente...

frequentemente voltadas para a contabilizao do


trabalho do ACS, tm a intencionalidade de interferir na sua organizao e, ao fim, constituem-se
como forma primordial de avaliao. Os principais
elementos que compem esta categoria so: o no
de exames e de visitas, cobertura de vacinao,
reduo nos indicadores especficos de morbi-mortalidade. A nfase na compreenso do trabalho do
ACS, a partir de sua dimenso de produtividade,
pode ocasionar distores na qualidade do trabalho, muitas vezes no perceptveis aos prprios
profissionais. A fala seguinte evidencia possveis
conseqncias deste tipo de prtica para a qualidade do trabalho educativo, que fica diludo ante
a priorizao do alcance de metas.
A Ana [ACS] a campe [de indicadores].
Ganha em tudo, ganha em tudo... e ela t falando que
ela tem uma comunidade muito carente e que os indicadores esto associados Bolsa-Famlia, e ela fala
isso pras pessoas. Se no cumprir os procedimentos da
Sade, corta a Bolsa. Como o pessoal muito duro, s
vezes, o nico rendimento a Bolsa, a pessoa tem uma
maior (ACS).
A referncia a uma presso pela produtividade permeia grande parte das falas dos entrevistados, como demonstra a que destacamos:
[...] toda a produtividade encaminhada pra
gente, pra eu avaliar os 53 Mdulos de Sade. Porque
eu acho que a gente tem que olhar item por item: quantos atendimentos de consulta de enfermagem; quantos
atendimentos ambulatoriais; quantos curativos foram
feitos [...] se eu tenho um processo no municpio de
diarria ou de infeco respiratria aguda, tem que pelo
menos aparecer um alto nmero alto de nebulizaes
[...]. Ento, tem que mensalmente, pelo menos, fechar a
produtividade, observar a produtividade das unidades e
a conversar com esse profissional - enfermeiro, mdico,
tcnico, ACS enfim... Ento, eu estou sempre avaliando
(Gestora da APS).
Se, do ponto de vista da gesto, em seu nvel
mais central, a produtividade pode apresentar
recomendaes suficientemente claras sobre
elementos que devam ser melhor investigados
a fim de aprimorar a qualidade da ateno, no
caso dos trabalho do ACS, tal nfase produtivista indica que a expectativa sobre este trabalho
recai exclusivamente nos seus resultados mais
facilmente mensurveis. Tal mensurao parte da
centralidade conferida aos dados coletados para o
Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB),
repercutindo em nvel local a nfase atribuda
pelo Ministrio da Sade (MS) apropriao
desse banco de dados como dispositivo de moniTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

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toramento/avaliao. Mesmo sendo o SIAB til


ao planejamento, sobretudo por fornecer dados
para a tomada de decises, utilizar este sistema
como um instrumento privilegiado de avaliao
pode implicar na valorizao apenas do monitoramento da produtividade na ESF, abandonando
a perspectiva de avanar no aprimoramento da
qualidade do processo de trabalho.
Ao contrrio disto, para avaliao de um
trabalho em sade que tenha nfase na educao,
necessrio levar em conta os benefcios sociais
no diretamente ligados sade.17 Sem desvalorizar propsitos como a ampliao de cobertura,
combinando alto impacto e baixo-custo, os autores destacam a importncia do fortalecimento
comunitrio. Objetivos com esta caracterstica,
no entanto, apresentam grandes dificuldades de
serem ajustados a medidas unidimensionais.
Fica evidente que, embora reconheamos a
centralidade destes aspectos no trabalho do ACS,
eles so minorados na medida em que no so
incorporados nas avaliaes mais sistematizadas.
Resultados de pesquisa realizada no Cear18 reiteram essa preocupao, na medida em que identificam que as avaliaes realizadas nos servios
de sade usam, quase que exclusivamente, uma
abordagem quantitativa tradicional. A inovao
posta pela ESF requer uma correspondente inovao nas prticas de avaliao.19 A insero da comunidade na avaliao um elemento destacado
como necessrio para proporcionar transformaes das prticas de sade locais19:719 reforando
a pertinncia das abordagens qualitativas para a
consecuo desse objetivo.
As experincias narradas, e que deram origem
categoria produtivismo, tm forte ligao com a
nfase na busca por efetivar orientaes de carter
biomdico. Assim, no por acaso, a anlise das falas
proporcionou a formulao da terceira categoria
de nosso estudo, controle de agravos de sade,
que inclui as atividades voltadas para o alcance
de resultados definidos por sua dimenso clnica,
em uma perspectiva biomdica. So exemplos a
captao de casos de cncer de mama, vacinao,
acompanhamento de crianas de baixo peso e de
pessoas com hipertenso e diabetes, entre outros.
A problematizao que trazemos no presente
texto, contextualizada em torno do trabalho do
ACS, leva em conta as conseqncias da avaliao
centrada em critrios que combinam produtividade e atos de carter biomdico. Assim, cabe pensar
sobre o modo pelo qual este tipo de avaliao contribui para a manuteno do modelo assistencial

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cuja substituio a ESF define como um de seus


princpios norteadores, e, ainda, em que grau a
avaliao tem minimizado no apenas a carga
de atividades, mas tambm a complexidade que
atravessa o trabalho do ACS.
adequado fazer distino entre as avaliaes que so formuladas e implementadas a partir
dos nveis centrais e aquelas que se destinam a
expressar as particularidades das experincias nos
nveis locais. O trabalho do ACS, especificamente
sua dimenso educativa, deve ser considerado
uma dessas particularidades que requerem incluso nas propostas regulares de avaliao. O ponto
central nessa avaliao seria o redirecionamento
das prticas cotidianas, o que requer o estabelecimento de um dilogo sobre dificuldades e potencialidades desse trabalho. Parte do exerccio de
identificar as dificuldades da avaliao do trabalho
do ACS vem sendo desenvolvido em espaos privados de superviso, naquilo que denominamos
de avaliaes assistemticas.
A categoria Superviso emergiu do conjunto
das falas dos entrevistados. Ela se refere ao contexto no qual se processa a avaliao do trabalho
do ACS. Foi recorrente nas falas dos gestores e
supervisores apontar-se as situaes de superviso como o espao privilegiado de tal avaliao.
Portanto, sobretudo pelas supervises que se
concretiza a nfase de uma avaliao que busca
captar o cumprimento de metas relacionadas s
prioridades programticas, a includas as formuladas na ESF e aquelas que so incorporadas pela
ESF, mas que tm sua origem em programas de
sade tradicionais. Esse contexto se reproduz em
reunies de equipe, que acontecem de forma rpida e h uma pauta a ser seguida para o controle das
atividades (...) tal fato diminui as possibilidades
de participao ativa do grupo comprometendo
um dos propsitos do trabalho em equipe que
a educao continuada de seus integrantes.20:685
A superviso e a avaliao realizadas pelos
profissionais de enfermagem so, muitas vezes,
identificadas pelos profissionais das equipes de
sade, sobretudo pelo seu sentido punitivo e
disciplinador, que no alimenta o processo de
tomada de deciso e nem visa readequao do
projeto assistencial.21 Alm disso, os momentos de
superviso freqentemente constituem-se como
um processo no sistemtico de avaliao do
trabalho. Concordando com esta autora, nosso estudo revela que muitos ACSs sequer reconhecem
este momento como um espao institucionalizado
de avaliao.21

Fonseca AFF, Machado FRS, Bornstein VJ, Pinheiro R

Na falas dos ACS que compem o material


da pesquisa, no est presente a relao entre
avaliao e superviso. O inverso ocorre nas entrevistas com os responsveis pelas supervises,
que, no bojo desta pesquisa, dizem perceber as
circunstncias da superviso como momento
privilegiado de avaliao do trabalho. Conforme
afirmou um entrevistado: a gente avalia o tempo
inteiro, n? Porque quando a gente senta com cada
um, a gente avalia ali na rea dele os dados dele, faz ele
pensar junto com a gente, alguns caminhos, algumas
estratgias (supervisor).
A avaliao assistemtica feita pela superviso dos ACSs produzida, sobretudo, a partir
de um conjunto de elementos implcitos, que,
conforme observamos na nossa pesquisa, recaem
sobre aspectos pouco precisos da relao que os
ACSs estabelecem com o seu prprio trabalho e
com os usurios.
Na teoria sobre avaliao possvel distinguir entre os tipos de avaliao tendo como base o
carter implcito ou explcito de trs dos seus componentes: o processo de avaliao, o julgamento e
o uso que se faz desse julgamento22. Assim, quando
a avaliao do trabalho do ACS assume um carter
explcito e formalizado, sobretudo em relao ao
processo de produo de informao, ele o faz a
partir da adoo de critrios e instrumentos tradicionais, quantitativos, do planejamento orientado
pela epidemiologia.
Em todos os campos da pesquisa, observamos que tanto os gestores, quanto os supervisores
e os ACSs reconhecem a reduo de taxas de morbidade, a deteco precoce de eventos clnicos e
o alcance de metas de cobertura da comunidade
como critrios de avaliao. Em relao ao segundo componente, o julgamento, talvez seja difcil de
determinar o quanto este elemento tem sido, no
que se refere ao trabalho do ACS, explcito na sua
formulao ou explicitado apenas atravs de seus
efeitos, ou seja, das decises tomadas tendo como
base os resultados da avaliao. Assim, podemos
dizer que a prpria repercusso da avaliao na
ESF merece mais investigao.
O Ministrio da Sade definiu, j na implantao da ESF, alguns princpios operacionais que
deveriam ser cumpridos pelos municpios e que
permitiram estabelecer as bases e critrios a serem
elegidos para a definio de padres de qualidade que pudessem ser aplicados nos processos de
avaliao.23:65 A existncia de critrios explcitos
para avaliao certamente se constitui como um
dos elementos centrais desta prtica. Porm, ao
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

Avaliao em sade e repercusses no trabalho do Agente...

atentarmos aos treze princpios operacionais, citados no referido texto e dos quais so derivados os
critrios, percebemos a centralidade ocupada por
itens que remetem cobertura, cadastramento e
alimentao do sistema de informaes.
Ao mesmo tempo em que existem procedimentos de avaliao baseados nos critrios
anteriormente descritos, ou seja, fundamentados
em uma racionalidade orientada pela relao
objetividade-quantificao, a partir da fala dos supervisores, foi possvel entender que a apreciao
do trabalho do ACS feita a partir de elementos
pouco precisos (e no explcitos) como a realizao
da escuta ao paciente, a abordagem utilizada
ou, simplesmente, humanizao. A perspectiva de aprimoramento da avaliao, na fala dos
supervisores entrevistados, deveria centrar-se
exatamente nesta dimenso pessoal.
Acho que uma pessoa que tem um comprometimento, que gosta do que faz, n? Nem sempre aquele
que chega pra gente no final do ms com todos os dados
excelentes um bom ACS. s vezes, faz a visita domiciliar, mas no tem um comprometimento. Faz porque tem
que apresentar um dado no final do ms. Ento, aquele
que se compromete, aquele que gosta de se envolver com
atividades educativas, se envolve com a Unidade, com a
equipe tcnica, com o mdico, enfermeiro, que interage
com todo mundo e no aquela pessoa que simplesmente
tem todos os dados 100% (supervisor de ACS).
Se pensada em termos conceituais, esta
prtica no poderia ser considerada como uma
avaliao. A ideia de avaliao deve incluir ao
menos duas caractersticas24. A primeira seria a
coleta sistemtica de informaes sobre o trabalho realizado e os resultados obtidos; a segunda
consistiria na elaborao de julgamentos sobre o
material coletado, visando subsidiar o processo
de tomada de decises. Assim, a prtica avaliativa, na forma como realizada pela superviso,
s assume o contedo do conceito de avaliao
se pensada pela sua segunda caracterstica: o
julgamento.
Ao no privilegiar a dimenso coletiva para
a definio de seus padres e critrios, bem como
para o compartilhamento de seus resultados, esta
forma de avaliar personaliza duplamente a avaliao, ao sustentar seus referenciais na perspectiva
pessoal do avaliador e ao focalizar a atuao do
indivduo dissociado do processo de trabalho da
equipe. Experincias de avaliao com esse contorno fragilizariam o papel formativo, cujo sentido
seria avaliar o valor intrnseco ou extrnseco do
objeto no intuito de melhor-lo,25 o que implicaria
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

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em fornecer informaes sobre o desenvolvimento


de programas, tendo como principal beneficiada
a prpria equipe. 26
Nesses termos, a avaliao do trabalho do
ACS, realizada de forma sistemtica e incorporando as especificidades do trabalho educativo,
poderia ser inserida como um elemento pedaggico, contribuindo para a qualificao do trabalho de toda a equipe. Esta prtica de avaliao
se diferencia daquelas que so habitualmente
desenvolvidas nos momentos de superviso, por
requerer a participao da equipe e a pactuao
de critrios, o que teria como repercusso lgica o
envolvimento com os resultados pretendidos com
o trabalho do ACS na ESF.
A perspectiva avaliativa ora analisada encontra referncia e justificativa em um determinado
modo de produzir e validar o conhecimento, que
se institui para alm dos contextos locais. Podemos
dizer que as metodologias de avaliao no se
originam em uma esfera autnoma da produo-reproduo do conhecimento cientfico ou mesmo
da rea da sade em particular e, assim, a avaliao tomada como uma prtica social pode vir a se
afirmar como um espao da reproduo de valores
do atual modo de produo em sade. As caractersticas da avaliao do trabalho do ACS que
focalizamos em nosso estudo guardam sintonia
com a preponderncia que a rea da epidemiologia
assume na sade coletiva e que se reflete nos diversos territrios em que sua influncia se exerce.
Ao registrarmos a crtica, em particular aos
aspectos quantitativos, no pretendemos questionar a validade e nem a pertinncia deste tipo
de avaliao em qualquer mbito, visto que atendem, em grande parte, necessidade de produzir
informaes capazes de orientar a formulao de
polticas nos nveis centrais de gesto. Contudo,
reiteramos sua limitao para, sozinha, dialogar
com as prticas cujo enriquecimento depende
de um aprofundamento no universo de questes
que so objeto preferencial de anlise das cincias
sociais em sua interao com a sade.

CONSIDERAES FINAIS
Em decorrncia da anlise realizada na pesquisa, destacamos a perspectiva da avaliao do
trabalho do ACS como uma prtica social que se
conforma em um espao de superposio entre
trs processos no consolidados, relativamente
recentes e ainda em disputa. Tais processos seriam
o enfoque de APS implementado no Brasil, o perfil

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de atuao do ACS e as avaliaes em sade efetivadas pelos diferentes nveis da ateno.


Para superar a carncia de referncias consensuais e oferecer estruturas metodolgicas e
conceituais aplicveis para a avaliao, a sade
pblica recorre s referncias em reas tradicionais de saber que, nesse caso, remetem clnica,
epidemiologia e medicina. Assim, do ponto
de vista da pesquisa cientfica se observa a nfase
nos mtodos quantitativos. A avaliao em sade
posta em curso no SUS, embora no seja necessariamente caracterizada como pesquisa cientfica,
tem composto seus procedimentos em estreita
vinculao com reas cientificamente estruturadas.
Essas reflexes ajudam a elucidar os resultados observados a partir da pesquisa, sintetizados
nas categorias minimizao da carga de trabalho,
produtivismo, controle de agravos de sade e
superviso. A primeira e a segunda categorias fortalecem seu poder de construto capaz de contribuir
para o entendimento da avaliao do trabalho do
ACS, quando pensadas de modo articulado. Tanto
a minimizao da carga de trabalho quanto o produtivismo decorrem da focalizao em resultados
finais, mensurveis, remontam ao gerencialismo
caracterstico das origens da avaliao, mas que, a
despeito das elaboraes crticas que suscitaram,
predominam entre as prticas cotidianas de gesto.
A terceira categoria, a de controle de agravos
de sade, dialoga com as tradies epistemolgicas das quais deriva a epidemiologia clnica e
perpassada por um objetivismo que, ao invs de
colocar em discusso as prticas de educao em
sade a fim de qualific-las, reifica sua face prescritiva. Embora leve a uma dissociao de uma concepo emancipatria de educao, a centralidade
no controle dos eventos clnicos, no contexto social
no qual se d o trabalho do ACS, gera resultados
avaliveis luz de uma perspectiva objetivista e
prescritiva, aos quais se atribui um valor positivo.
Ao contrrio disto, defendemos que proposies diversas a esta prtica e a estas tradies
epistemolgicas, apontariam para a superao
das limitaes postas pela vinculao do trabalho
do ACS difuso de comportamentos especficos
com base na identificao de fatores de risco.
Entendemos ainda que esta forma de pensar o
trabalho do ACS tem orientado uma vertente de
avaliao centrada na produo de atividades,
identificadas com as diretrizes dos programas
verticais de sade.
A partir da anlise da categoria superviso
possvel constatar o carter subjetivista e hierar-

Fonseca AFF, Machado FRS, Bornstein VJ, Pinheiro R

quizado da avaliao do trabalho dos ACSs. Tais


avaliaes so restritas aos valores e percepes
dos supervisores, frequentemente a cargo exclusivo dos enfermeiros, a respeito da qualidade das
intervenes desenvolvidas, sem critrios explcitos. Trata-se de avaliaes informais, muitas
vezes improvisadas e opacas, que podem elaborar
saberes importantes e teis, mas que tm contra si
o fato de serem pouco democrticas e sublinharem
a assimetria das relaes na equipe de sade, na
medida em que apenas o avaliador ocupa um lugar
de produtor de conhecimento sobre o trabalho,
restando ao avaliado apenas transmitir informaes requeridas.
Ao revisitarmos as categorias construdas
na pesquisa, percebemos que elas revelam formas especficas de atuar na gesto do trabalho do
ACS. Neste caso, a gesto tende a induzir que o
trabalho volte-se para a produo de fenmenos
mensurveis sem dar centralidade discusso de
processos que podem qualific-lo em sua dimenso educativa.
Preocupa-nos esta orientao, pelo seu
potencial de enfraquecimento da perspectiva de
reverso do modelo e a manuteno da nfase no
carter biomdico da ateno em sade e tambm,
por perpetuar a ambiguidade em torno do perfil
profissional do ACS. Conforme discutimos ao longo do texto, o modo de avaliar os ACSs repercute
fortemente sobre a forma como estes trabalhadores
desempenham suas atividades e contribuem para
construir sua identidade profissional. Acreditamos
que esta induo alcana benefcios restritos se
considerarmos as potencialidades apresentadas
pelo trabalho educativo em sade.

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Av. Brasil, 4365 (EPSJV Sala 311)
21040-900 Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ
E-mail: afonseca@fiocruz.br
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Recebido: 20 de junho de 2011


Aprovao: 19 de abril de 2012