Actualizacin imprescindible para estar alerta | 17 AGO 15

Chikungunya en nios
Dentro de las enfermedades infecciosas emergentes, la infeccin por el virus chikungunya ha comenzado a sonar fuerte en los
informes de salud pblica a nivel mundial, a continuacin los puntos clave para su diagnstico y prevencin. .
Autor: Nicole Ritz, Markus Hufnagel, and Patrick Grardin The Pediatric Infectious Disease Journal 2015, Volume 34, Issue 7, p 789-791

Chikungunya es una enfermedad viral transmitida por artrpodos causada por el virus
Chikungunya (CHIKV). Primariamente descripto durante un brote en el sur de Tanzania en
1952, el virus deriva su nombre de la lengua Makonde y significa que comienza a
retorcerse o el que se encorva. Estos descriptores se refieren al sello distintivo de la
enfermedad en adultos, la artralgia incapacitante severa, que conduce a una
incapacidad para permanecer de pie o caminar.
CHIKV es un virus de ARN monocatenario con polaridad positiva (Gnero Alphavirus, familia
Togaviridae) que se transmite a los humanos a travs de la picadura del mosquito Aedes.
En los ltimos aos, Aedes aegypti y Aedes albopictus antropoflicos han sido identificados
como los principales vectores. Originalmente nativo del sudeste de Asia, A. albopictus
(tambin llamado mosquito tigre) se ha adaptado con xito a climas ms fros
propagndose a nivel mundial. Junto a la ampliacin de la distribucin geogrfica del vector,
una adaptacin gentica en la glicoprotena E1 de la envoltura (sustitucin A226V) ha
llevado a un aumento de la infectividad y a la diseminacin acelerada del CHIKV en A. albopictus. Adems, las exposiciones durante viajes
internacionales han contribuido a la expansin global del chikungunya.

Epidemiologa
Aunque las epidemias por CHIKV pueden haber ocurrido desde el siglo 18, revisiones de casos retrospectivas sugieren que pueden haber sido mal
clasificadas como brotes de dengue. El CHIKV probablemente se origin en frica, donde el virus circula en un ciclo selvtico/enzotico involucrando
a los mosquitos que habitan los bosques (Aedes furcifer/taylori, Aedes africanus y Aedes luteocephalus) y a primates no humanos o murcilagos
como huspedes reservorio. De hecho, los anlisis filogenticos muestran que CHIKV deriva de un antepasado que en el transcurso de 500 aos
evolucion en 2 filogrupos distintos: el subtipo de frica Occidental y el subtipo del Centro Sur de frica Oriental (CSAO). Este ltimo genotipo se
introdujo en Asia hace 70-90 aos y result en el subtipo asitico. Estos estudios luego demostraron que los genotipos de frica Occidental y CSAO
comparten un grado de superposicin geogrfica, y que dentro del subtipo CSAO, el linaje del Ocano ndico y el linaje del subcontinente Indio han
surgido independientemente.
Entre los aos 1950 y la dcada del 2000, CHIKV ha causado numerosos brotes, principalmente en frica, Asia y regiones del Pacfico. Desde su
resurgimiento en el 2004 en la costa este de frica (junto con su posterior propagacin a las islas vecinas del Ocano ndico, India, sudeste de Asia y
del Pacfico), CHIKV ha causado 2-3 millones de casos autctonos y miles de casos importados en todo el mundo. Esta cifra incluye al menos 3
brotes pequeos en Europa: 1 en el norte de Italia en 2007 y 2 en Francia en 2010 y 2014. En los 3 brotes, el caso ndice fue un viajero que regresaba
de la India y/o Camern.
La transmisin autctona subsecuente del CHIKV se produjo a travs del A. albopictus local. En diciembre del 2013, el chikungunya fue reportado por
primera vez en el continente americano, con casos iniciales apareciendo en Saint Martin, una isla en el noreste del Caribe. Un ao ms tarde (es
decir, el 5 de diciembre de 2014), la Organizacin Panamericana de la Salud inform la presencia de chikungunya en 49 pases o territorios,
incluyendo regiones del Caribe, Amrica Central, Amrica del Sur y Amrica del Norte, con una carga total de 975.678 casos sospechosos y 18.892
casos confirmados por laboratorio. Estos brotes destacan el riesgo significativo de una pandemia por chikungunya y la posibilidad de endemicidad
establecida en pases con climas templados.

Patogenia
Despus de la picadura de un mosquito Aedes infectado, CHIKV se inyecta en la dermis y se dirige localmente al tejido conectivo, clulas epiteliales y
fibroblastos donde se lleva a cabo la replicacin viral. Adems, durante la fase de viremia ( 5-7 das), los monocitos circulantes son responsables de
su diseminacin en el torrente sanguneo. Los sitios de infeccin secundaria incluyen los msculos y las articulaciones donde los fibroblastos son las
principales clulas diana. CHIKV tambin puede ser identificado en las clulas epiteliales y endoteliales de muchos rganos en particular en el hgado,
el bazo y el cerebro.
La fase aguda de la infeccin se caracteriza por una respuesta fuerte del interfern tipo I generado por los fibroblastos infectados y otros tipos de
clulas. Esta respuesta es por lo general de corta duracin, se limita principalmente a la fase de viremia, y puede ser ms pronunciada en los
lactantes. La respuesta del interfern tipo I parece ser prolongada en adultos con artritis crnica. La inmunidad adaptativa contra CHIKV es menos
conocida y solamente se desarrolla despus de la primera semana, cuando la replicacin viral ha sido limitada por la inmunidad innata.
Inmunoglobulinas CHIKV especficas protegen contra la infeccin, pero ambas clulas B y T puede contribuir con la patognesis y con la enfermedad
articular a largo plazo.

Manifestaciones clnicas
Hasta la fecha, pocos estudios observacionales han detallado las caractersticas clnicas del chikungunya en nios. Sin embargo, ponen de relieve el
hecho de que los nios pueden tener una presentacin clnica diferente a la de los adultos (Tabla 1). La magnitud de los sntomas y su diversidad
parecen describir una curva con forma de U, con un mximo ocurriendo en lactantes pequeos y ancianos y un mnimo en nios mayores. Adems,
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la tasa de infeccin asintomtica entre los nios vara segn los diferentes informes de brotes (rango 35-40%).

Fiebre
Despus de un periodo de incubacin de 2-4 das (rango 1-12 das), los adultos tpicamente se presentan con fiebre de inicio sbito, artralgia grave,
cefalea, fotofobia y erupcin cutnea. La fiebre suele ser de alto grado, tanto en nios como en adultos. En nios son frecuentes las convulsiones
febriles, que ocurren comnmente ms all del rango de edad tpico de 6 meses a 6 aos. Por lo general, estas convulsiones duran 3-5 das, con un
mximo de 10 das.

Manifestaciones cutneas y hemorrgicas

Las lesiones cutneas se presentan en aproximadamente el 50% de los adultos. En nios, sin embargo, los estudios de la India y la Runion sugieren
que son menos comunes, en particular en los menores de 2 aos de edad. Las lesiones cutneas ms frecuentemente reportadas son cambios
pigmentarios en el rea centrofacial, erupcin maculopapular y lceras similares a la aftosa intertriginosa. El exantema generalmente est presente
durante 5 das, con hiperpigmentacin a veces despus de la erupcin. Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden exhibir extensas lesiones
cutneas bullosas con ampollas que cubren hasta el 35% de la superficie corporal. Las manifestaciones hemorrgicas que incluyen epistaxis,
sangrado gingival y prpura tambin se observan en aproximadamente el10% de los casos peditricos.

Manifestaciones musculoesquelticas
Mialgias, artralgias y artritis a menudo estn presentes en los adultos con chikungunya pero tpicamente menos en los nios (entre el 30%-50% de los
nios afectados). En los pacientes adultos, las articulaciones de los dedos, las muecas, los tobillos, los codos y las rodillas son los sitios ms
comnmente afectados. El edema sin otros signos de sinovitis normalmente es reportado con un patrn simtrico, distal, poliarticular. Rara vez se
reporta la destruccin permanente de las articulaciones afectadas. Otras manifestaciones reumticas incluyen tenosinovitis, tendinitis o bursitis en
las fases aguda y subaguda (<90 das). En la actualidad se reconoce que en los adultos las artralgias pueden persistir durante aos.

Manifestaciones neurolgicas
El compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) es potencialmente ms significativo que lo antes documentado, especialmente en nios. Durante
el brote de chikungunya en La Runion, el 25% de los nios desarroll sntomas neurolgicos, mientras que en la India el 14% de todos los nios con
sospecha de infeccin del SNC tena chikungunya. Entre ellos, una alta proporcin (40-50%) tena manifestaciones graves, incluyendo status
epilptico, convulsiones complejas y encefalitis. La incidencia de la encefalitis fue en forma de U, con una carga significativa en los menores de 1 ao
de edad, as como en los mayores de 45 aos (Grardin P y col, comunicacin personal del 15 de enero de 2015).
En La Runion, 2 de los 22 nios (9%) con manifestaciones neurolgicas fallecieron. Se reportaron sntomas neurolgicos a largo plazo, tanto en
nios como en adultos en un estudio de La Runion que incluy a ms de 1.000 personas, 28% de los cuales estaban por debajo de los 20 aos de
edad. Dos aos despus de la infeccin aguda, se reportaron trastornos cerebrales (incluyendo dificultades de atencin y memoria) en
aproximadamente el 75% de los sujetos infectados con CHIKV y trastornos neurosensoriales (incluyendo visin borrosa y alteraciones en la audicin)
en casi un 50%. Estos hallazgos muestran claramente que el chikungunya en nios no siempre es una infeccin benigna o no fatal. Ms bien, puede
dar lugar a secuelas a largo plazo.

Infeccin perinatal
La infeccin perinatal por CHIKV fue descripta por primera vez durante el brote de la Runion del 2005.
Aunque la transmisin intrauterina del CHIKV se consider excepcionalmente rara o ausente en el embarazo precoz, se elev a casi el 50% cuando
las madres presentaron viremia en la semana inmediatamente anterior al parto. Los neonatos infectados desarrollaron sntomas alrededor de los 4
das (rango: 3-7) de vida. Los signos ms comunes incluyeron fiebre, erupcin cutnea y edema. Otras observaciones frecuentes fueron petequias,
trombocitopenia y linfopenia. Las complicaciones incluyeron hemorragias intracerebrales, status epilptico y fallo multiorgnico, lo que llev a requerir
ventilacin mecnica en una cuarta parte de los neonatos. Los resultados a largo plazo de los sobrevivientes fueron pobres: la mitad de los nios
exhibieron un rendimiento neurocognitivo disminuido a los 2 aos de edad.

Diagnsticos diferenciales
El diagnstico diferencial de los nios febriles con antecedente de viaje reciente o residencia en reas tropicales es amplio. Debe incluir malaria,
dengue, fiebre tifoidea, gripe, hepatitis, leptospirosis e infeccin por rickettsias. Adems, en las zonas donde estos virus estn presentes, se debe
considerar la infeccin con el virus del Nilo Occidental y otros virus pertenecientes al grupo de los Flavivirus, Togavirus, Bunyavirus y Reovirus,
particularmente si hay afectacin del SNC.
Entre las enfermedades enumeradas, el dengue es la infeccin ms capaz de imitar al chikungunya. En este sentido, los signos clnicos incluyendo
artralgia y exantema no pueden ser utilizados de forma confiable para distinguir entre el dengue y el chikungunya. En general, sin embargo, el
exantema aparece ms temprano en el curso del chikungunya que en el dengue. Adems, la trombocitopenia es ms frecuente en los pacientes con
dengue; sin embargo, hasta el 50% de los nios con chikungunya tambin tienen trombocitopenia leve.

Diagnstico
La infeccin por Chikungunya debe sospecharse cuando un nio se presenta con fiebre de alto grado de inicio agudo, exantema y/o artralgia y/o
edema que no se explica de otra manera por una causa infecciosa diferente. El diagnstico de chikungunya es ms probable si un nio ha visitado o
vivido en un rea endmica/epidmica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los casos pueden aparecer en lugares donde el chikungunya
no es endmico. Para la confirmacin de laboratorio del chikungunya, se requieren pruebas virolgicas y serolgicas. Durante los primeros 5 das de
la infeccin, el virus se puede encontrar en la sangre mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) transcriptasa reserva.
En muestras obtenidas posteriormente, los ensayos de inmunoabsorcin ligada a enzimas pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM y/o IgG
anti-chikungunya. Los anticuerpos IgM aparecen entre los das 2 y 7 despus de la aparicin de la enfermedad, mientras que los anticuerpos IgG se
detectan con frecuencia despus de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda tanto
las pruebas serolgicas como virolgicas de las muestras recogidas durante la primera semana despus de la aparicin de los sntomas. Los
anticuerpos IgM presentan un pico a las 3-5 semanas luego del inicio de los sntomas y declinan 2 meses ms tarde, pero pueden persistir durante
aos. Se considera que los anticuerpos IgG son detectables durante toda la vida.

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Tratamiento
No existe un tratamiento especfico para el chikungunya. El manejo, por lo tanto, se centra en una adecuada hidratacin, antipirticos y analgsicos.
Algunos expertos recomiendan no utilizar salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden precipitar las manifestaciones de
sangrado. Otros recomiendan excluir la fiebre por dengue antes de prescribir AINEs. Aunque los sntomas de los pacientes con dolor articular
persistente puede ser un reto a la hora de manejarlos, se han utilizado AINEs junto con corticosteroides o metotrexato con xito en los pacientes
adultos. Tambin se ha demostrado que la ribavirina mejora la artralgia/artritis crnica en algunos pacientes adultos, pero su beneficio en la infeccin
peditrica aguda permanece desconocido.

Prevencin
Vacunas
En el ao 2000, una vacuna viva atenuada contra el CHIKV fue desarrollada por el ejrcito de Estados Unidos y utilizada en un estudio aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo. Las tasas de seroconversin fueron altas (98%), pero la vacuna se asoci temporalmente con artralgia en el 8%
de los vacunados. Por estas razones, se suspendi una evaluacin adicional de la vacuna. Actualmente, se estn investigando estrategias
alternativas para el desarrollo de una vacuna contra el chikungunya segura y eficaz.

Erradicacin del vector

Las medidas preventivas incluyen la reduccin de los sitios de cra para Aedes spp., que principalmente moran en hbitats de contenedores llenos de
agua naturales y artificiales. Durante los brotes, tambin pueden utilizarse insecticidas o realizar fumigacin del espacio.

Proteccin personal contra la picadura de mosquito

Al igual que con la malaria, la ropa apropiada minimiza la exposicin de la piel. Es importante tener en cuenta que los mosquitos Aedes pican durante
el da. Se deben aplicar repelentes de insectos que contengan N, N-dietil-3-metilbenzamida, IR3535 (3- [N-acetil-N-butil] ster etlico de cido
aminopropinico) o icaridin (1-cido piperidincarboxlico 2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiliester) sobre la piel expuesta. Adems, los mosquiteros tratados
con insecticida son vitales para los lactantes y nios que duermen durante el da.

Tabla 1. Diferencias en las manifestaciones clnicas de Chikungunya en nios

Comentario:
Dentro de las enfermedades infecciosas emergentes, la infeccin por el virus chikungunya ha comenzado a sonar fuerte en los informes de salud
pblica a nivel mundial. Pese a que las epidemias por este virus ya han sido descriptas muchos aos antes, y a que su cuadro clnico es bien
conocido, ha sido foco de atencin en la actualidad debido a la ampliacin de la distribucin geogrfica del vector y a la expansin del virus a nivel
mundial.
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Dado que los signos y sntomas en nios pueden variar con respecto a las manifestaciones en la poblacin adulta, los profesionales de la salud
deben tener un alto nivel de sospecha de esta enfermedad, sobre todo en pacientes que han viajado a zonas endmicas, para alcanzar un manejo
adecuado y disminuir la posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Adems, se debern tomar las medidas preventivas pertinentes en las
zonas afectadas con el fin de erradicar la presencia del vector y disminuir la posibilidad de transmisin del virus.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol

Referencias
1. Burt FJ, Rolph MS, Rulli NE, et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379:662671.
2. Tsetsarkin KA, Vanlandingham DL, McGee CE, et al. A single mutation in chikungunya virus
affects vector specificity and epidemic potential. PLoS Pathog. 2007; 3:e201.
3. Powers AM, Logue CH. Changing patterns of chikungunya virus: re-emergence of a zoonotic
arbovirus. J Gen Virol. 2007; 88:23632377.
4. Volk SM, Chen R, Tsetsarkin KA, et al. Genomescale phylogenetic analyses of chikungunya virus reveal independent emergences of recent
epidemics and various evolutionary rates. J Virol. 2010; 84:64976504.
5. Pan American Health Organization. Number of reported cases of chikungunya fever in the Americas, December 5, 2014; 2014. Available at:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ topics&view=article&id=343&Itemid=40931.
Accessed January 16, 2015.
6. Schwartz O, Albert ML. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nat Rev Microbiol.
2010; 8:491500.
7. Sebastian MR, Lodha R, Kabra SK. Chikungunya infection in children. Indian J Pediatr. 2009; 76:185189.
8. Ernould S, Walters H, Alessandri JL, et al. [Chikungunya in paediatrics: epidemic of 2005 2006 in Saint-Denis, Reunion Island]. Arch Pediatr. 2008;
15:253262.
9. Robin S, Ramful D, Zettor J, et al. Severe bullous skin lesions associated with Chikungunya
virus infection in small infants. Eur J Pediatr. 2010; 169:6772.
10. Robin S, Ramful D, Le Seach F, et al. Neurologic manifestations of pediatric chikungunya infection. J Child Neurol. 2008; 23:10281035.
11. Lewthwaite P, Vasanthapuram R, Osborne JC, et al. Chikungunya virus and central nervous
system infections in children, India. Emerg Infect Dis. 2009; 15:329331.
12. Grardin P, Fianu A, Malvy D, et al. Perceived morbidity and community burden after a Chikungunya outbreak: the TELECHIK survey, a
populationbased cohort study. BMC Med. 2011; 9:5.
13. Ramful D, Carbonnier M, Pasquet M, et al. Motherto-child transmission of Chikungunya virus infection. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26:811815.
14. Grardin P, Sampriz S, Ramful D, et al. Neurocognitive outcome of children exposed to perinatal mother-to-child Chikungunya virus infection: the
CHIMERE cohort study on Reunion Island. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8:e2996.
15. Laoprasopwattana K, Kaewjungwad L, Jarumanokul R, et al. Differential diagnosis of Chikungunya, dengue viral infection and other acute febrile
illnesses in children. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31:459463.
16. Chang LJ, Dowd KA, Mendoza FH, et al; VRC 311 Study Team. Safety and tolerability of chikungunya virus-like particle vaccine in healthy adults: a
phase 1 dose-escalation trial. Lancet
2014; 384:20462052.

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