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FORMULARIO
DE RECLAMACIN DE ASISTENCIA MDICA
Todos los campos de este formato debern estar totalmente llenos con letra clara y legible. Sin borrones, tachones o enmendaduras.
Cualquier informacin fraudulenta privar a usted de los beneficios de su plan contratado

A.- DECLARACIN DE CLIENTE RECLAMANTE

1.- Tipo de plan: AZUL

TOTAL

ELEGIR

2.- No. de Contrato

3.- Nombre de empresa

Flia.

Ciudad

Usuario

Valor total del reclamo USD:

Por este medio certifico que las respuestas aqu dadas son verdaderas. Adems autorizo a los profesionales e instituciones que me
prestaron atencin mdica, a proporcionar toda la informacin requerida por Ecuasanitas en la persona autorizada para el efecto.

Documentos entregados: Nro. de hojas de:

Recetas

Pedidos de Exmenes

Resultados de Exmenes

Facturas Mdicas, medicinas y otras

Historia clnica, protocolo,epicrisis

Firma del Titular

B.- DECLARACIN DE PROFESIONAL PRESTADOR DEL SERVICIO MDICO

Nombres y apellidos del paciente
C.I.

Fecha de atencin
Edad

Gnero

Telfono

Nombre del Mdico Tratante

RUC

Especialidad del Mdico

Direccin consultorio

Ciudad
En caso de

Tiempo de Evolucin de:

Sntomas
Enfermedad

Diagnsticos
presuntivos o definitivos

Telfono

CIRUGA Indicar el procedimiento realizado:

ENF. CRNICA Indicar el medicamento utilizado:
por cuanto tiempo
MATERNIDAD Indique fecha de ltima mestruacin
da
mes
ao
Es atencin mdica de cortesa?

Si

No

Sello con registro MSP

Firma del Mdico Tratante

C.- PARA USO EXCLUSIVO DE AUDITORIA MDICA - ECUASANITAS S.A.
Fecha afiliacin

Da

Mes

Cobertura de preexistencias?

Ao

Atencin por: ODA nmero:

Tratante de: Cuadro mdico
Servicios negados anteriormente:

Saldo

No

-Pree. Anteriores:

Libre eleccin
Si

Si: Monto

No

Cules:
En Dislipidemias, fecha de inicio de tratamiento:

-Pree x Dg. Actual:

Auditora mdica
Aprobado:
Negado:
Devolucin
provisional:

Firma y sello de auditor/a mdico

Ecuasanitas cancelar el reembolso nicamente al titular del contrato. En caso de delegar este trmite a otra persona deber el
titular llenar la autorizacin respectiva y adjuntar copia de su cdula de identidad as como de la persona encargada de cobrar el
reembolso, quien nicamente puede ser un familiar directo y que conste dentro del contrato

Yo

Titular del contrato No.

Autorizo a
Autorizo depsito en la Cuenta Cte.
Firma del Titular C.I.:

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D. AUTORIZACIN PARA COBRO DE REEMBOLSO EN EFECTIVO, CHEQUE O DEPSITO EN CUENTA BANCARIA

C.I. No.
O de Ahorros

del Banco
Firma persona autorizada C.I.:

para cobrar reembolso.

Cta. No.

FORMULARIO DE RECLAMOS DE ASISTENCIA MDICA

El usuario de Plan Azul, Plan Total, Plan Elegir, para el trmite de reembolso, sobre servicios mdicos deber presentar hasta 90 das
despus de la atencin, los documentos que se detallan como requisitos, los mismos que facilitarn la liquidacin y el respectivo
reembolso al menor tiempo posible.
Ecuasanitas reconocer nicamente las atenciones prestadas por los mdicos titulados o especialistas.
REQUISITOS INDISPENSABLES
Ud. deber llenar todos los campos del formulario de reclamacin de Asistencia Mdica en forma completa y legible.
No se aceptarn formularios, facturas, recetas, pedidos mdicos u otros documentos con tachones, borrones, enmendaduras, rotos o en
mal estado.
Las facturas o notas de venta originales debern cumplir con todos los requisitos del S.R.I. y en ellas constar el nombre del paciente. Las
facturas por atenciones de menores de edad debern ser emitidas por parte del titular o del contrato o tutor del menor de edad, con el
detalle de la atencin del paciente.
ECUASANITAS se reserva el derecho de auditora de todos los documentos habilitados para reembolso.
Todo trmite que no cumpla con los requisitos exigidos por la Compaa, no sern considerados para el pago.
El usuario deber presentar de acuerdo al caso los documentos originales que se detallan a continuacin:
Formulario original de reclamacin de Asistencia Mdica.
Facturas originales (desglosadas por servicios).
Recetas con nombre del paciente, fecha de atencin, nombre, firma y sello del mdico e indicaciones de la medicina prescrita.
Pedido de exmenes y procedimientos, con nombre del paciente, fecha de atencin, firma y sello del mdico tratante.
Resultados de exmenes e informes mdicos.
Por emergencia, todos los documentos mencionados anteriormente y la Hoja 008 de emergencia.
En caso de hospitalizaciones, adicional a los documentos indicados en el prrafo anterior se debe presentar una copia histrica clnica
completa (anamnesis, examen fsico, protocolo operatorio, protocolo de anestesia, epicrisis, indicaciones, notas de evolucin, parte de
anestesia, pedidos y resultados de exmenes y procedimientos. Por atencin de maternidad ficha de recin nacido.
Por accidente de trnsito o asalto, Ud. deber entregar formulario, facturas, pedidos de exmenes, originales, resultados adicionalmente
prueba de alcoholemia, parte policial y copia de historia clnica si es el caso.
Por Coordinacin de beneficios, Formulario original de reclamacin de asistencia Mdica Ecuasanitas.
Documento original de liquidacin emitido por la otra empresa de medicina Prepagada o Aseguradora.
Copias certificadas de todos los documentos presentados en la otra compaa de seguros.
El tiempo para presentacin de documentos ser de acuerdo a las condiciones de cada contrato.
Por reembolsos de gastos mdicos en el exterior, en Plan Elegir, formulario original de reclamacin de Ecuasanitas con la declaracin del
reclamante, facturas, pedidos mdicos, recetas y dems documentos originales.
Traduccin al espaol de estos documentos, si el caso lo amerita.
Certificacin del Consulado o Embajada que indiquen la validez y legalidad de los documentos originales presentados.

Fecha de presentacin:
Devuelto por:
1ra. vez
2da. vez

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