Direction gnrale de la Sant

Direction gnrale de laction sociale

Conduite tenir devant des infections respiratoires aigus basses

dans les collectivits de personnes ges
Objectifs
Eviter ou limiter limpact des foyers dinfections respiratoires aigus basses (IRAB) en
collectivits de personnes ges

Personnes ges en collectivit

Ces infections constituent la premire cause de mortalit dorigine infectieuse en
tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD). Les personnels
et visiteurs peuvent tre lorigine de lintroduction et/ou de la diffusion de lpidmie
Le tableau clinique des IRAB est souvent trompeur chez les personnes ges :
la fivre et la toux peuvent tre absents et les signes cliniques peu spcifiques (tat
confusionnel, anorexie, chute, altration de ltat gnral,...)

Prvenir et anticiper ...

Au quotidien : respect des prcautions standard pour le personnel
Lhygine des mains :
Avant et aprs tout contact direct avec un rsident
Aprs contact avec des liquides biologiques ou des objets potentiellement contamins
Aprs retrait de gants
Avant de prparer, de manipuler ou de servir des aliments et de nourrir un rsident
Produits hydro alcoolique (PHA)
Lhygine des mains par friction avec PHA doit tre privilgie (si mains non souilles, non
poudres et sches). Les PHA sont efficaces pour la dsinfection des mains et doivent tre
facilement accessibles. Si les mains sont visiblement souilles ou au retrait de gants
poudrs, elles doivent tre laves avec un savon liquide. Puis si ncessaire, une friction
avec un PHA est ralise sur les mains correctement sches.
Les instructions dhygine des mains doivent tre affiches pour les rsidents et les visiteurs

Le port de gants
Une paire de gant = un geste = un rsident
Cette mesure ne remplace pas le lavage des mains
Port de gant = pour tous contacts avec des liquides biologiques ou avec une muqueuse ou
une peau lse et en cas de lsions sur les mains

Le port de masque chirurgical

Si risque de projection de sang ou de liquides biologiques (aspiration, crachats,...)

Informer les visiteurs de reporter leur visite si eux-mmes souffrent dune

infection respiratoire aigu ou sinon de porter un masque

Anticiper
Prvoir laccs au matriel (masques, gants, PHA, tests diagnostics rapides1 grippe,...)
Organiser des formations pour le personnel

Ou TDR de la grippe.

Vaccinations recommandes (rsidents et / ou personnels)

Contre la grippe (tous les ans)
Pour les rsidents
Pour les professionnels de sant et tout professionnel en contact rgulier et prolong avec
les rsidents
Informer les visiteurs rguliers de lintrt de la vaccination contre la grippe ( voir avec leur
mdecin)

Contre le pneumocoque (tous les 5 ans)

Vaccination recommande chez les rsidents suivants : sujets splnectomiss,
drpanocytaires homozygotes, patients atteints dun syndrome nphrotique, insuffisants
respiratoires, insuffisants cardiaques, patients alcooliques avec hpatopathie chronique et
sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque
Avec le vaccin polyosidique 23-valent

Contre la coqueluche
Rappel lge adulte pour les personnels ( loccasion dun rappel dcennal dTPolio et avec
un vaccin dTcaPolio)

Ds le premier cas dinfection respiratoire aigu ...

Prcautions complmentaires de type gouttelettes
A mettre en place autour du rsident malade ds le dbut des symptmes
Renforcement de lhygine des mains
Maintien dans sa chambre2, dans la mesure du possible, et limitation des visites
Port du masque chirurgical, dans la mesure du possible, lorsquil quitte sa chambre
Port du masque chirurgical par le personnel lors des contacts troits (toilettes, changes,...)
Aration rgulire de la chambre

Personnel malade
arrt de travail ou dfaut port du masque

Mouchage, ternuement, expectoration
Se couvrir la bouche et le nez chaque fois que lon tousse ou ternue puis se laver les
mains
Se moucher et cracher dans des mouchoirs en papier usage unique puis se laver les
mains
Ces mouchoirs en papier et les masques usags sont jets dans un sac en plastique,
prsent dans la chambre, qui sera hermtiquement ferm avant transport

Dtection de nouveaux cas

Lidentification prcoce de cas groups est un point clef
Le mdecin diagnostiquant linfection doit en informer le mdecin coordonnateur ou le
directeur de ltablissement afin de prvenir et dtecter la survenue de cas groups

Cette mesure peut tre difficile mettre en place chez les personnes ges. Afin de limiter les syndromes de glissement, cette
mesure doit tre leve ds que possible.

Devant plusieurs cas dinfections respiratoires aigus ...

Prcautions complmentaires
Application des mesures gouttelettes prcdemment dcrites autour de chaque cas
Arrt ou limitation des activits collectives

Recherche active de nouveaux cas

Chez les rsidents et le personnel

Signalement de lpisode
A qui signaler ?
A la DDASS de votre dpartement et, si personnel malade, la mdecine du travail
Qui signale ?
Le mdecin coordonnateur ou linfirmire rfrente si ltablissement ne dpend pas dun
tablissement de sant
Le professionnel de sant charg du signalement des infections nosocomiales si
ltablissement est gr par un tablissement de sant
Que signaler ?
Toute survenue dau moins trois IRAB (en dehors des pneumopathies de dglutition) dans
un dlai de 8 jours chez les personnes partageant les mmes lieux (rsidant au mme
tage, mme service,...) quelles soient rsidentes de ltablissement ou membres de
personnel
Ce processus de signalement doit tre formalis par des procdures claires

Recherches tiologiques
De nombreuses tiologies peuvent tre lorigine de foyers dinfections respiratoires aigus.
Lobjectif est de rechercher les pathognes les plus frquents pour lesquels des mesures de
contrle spcifiques peuvent tre mises en place
Se reporter aux fiches correspondantes : coqueluche, grippe, lgionellose, infection
pneumocoque

Algorithme applicable pour les rsidents et les personnels

0 cas

1 cas

Prcautions standard : hygine des mains, port de gants et masque

si contact avec des liquides biologiques...
Vaccinations jour du personnel et des rsidents suivant les
recommandations du calendrier vaccinal pour grippe, pneumocoque,
coqueluche
Anticiper la survenue de cas : stock ou mise disposition de gants,
masques, tests diagnostics
Prcautions de type gouttelettes autour du cas

Cas groups
Prcautions de type gouttelettes autour des cas
Recherche de nouveaux cas chez les rsidents et les personnels

Recherche tiologique

Mesures de contrle spcifiques aux pathologies

Signalement si 3 cas en 8 jours

Investigations pidmiologiques
si critres de svrit

COQUELUCHE
Agent pathogne : Bordetella pertussis ou parapertussis
Mode de contamination : direct partir des scrtions respiratoires (gouttelettes et
transmission arienne)
Priode dincubation : 10 jours (extrmes 7 21 jours)
Dure de la contagiosit : contagiosit maximale pendant la phase catarrhale puis
diminution avec le temps. Elle peut tre considre comme nulle aprs 3 semaines
dvolution sans traitement antibiotique ou aprs 3 5 jours selon lantibiotique choisi
Recherche tiologique
Toux < 21 jours : diagnostic direct par culture et PCR (non encore rembours par
lassurance maladie) sur prlvement daspiration nasopharynge
Toux 21 jours : diagnostic clinique avant tout3. Diagnostic indirect du cas par PCR chez
les cas secondaires ventuels ou, dfaut et aprs avis spcialis, par srologie (recherche
danticorps anti-PT) chez le cas index si son dernier rappel vaccinal date de plus de 3 ans
Traitement : indiqu dans les trois premires semaines d'volution
azithromycine (3 jours) ou clarithromycine (5 jours)
Prise en charge du cas
Rsident : chambre seule (dans la mesure du possible) pendant sa phase de contagiosit
Hospitalisation selon tolrance clinique
Personnel : arrt de travail ou port du masque (3 ou 5 jours selon antibiotique choisi)

MESURES DE LUTTE SPECIFIQUES A PRENDRE DANS LA COLLECTIVITE

Sont considrs risque :
Sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche (nourrissons non protgs
par la vaccination,...) ou de dcompenser une pathologie sous-jacente (asthme, BPCO,)
Personnes en contact avec des sujets fragiles (femmes enceintes, parents ou fratrie de
nourrissons non vaccins,)
Rsidents
Renforcement des prcautions complmentaires de type gouttelettes autour du/des cas
Identification des rsidents exposs pour information
Recherche de cas (y compris parmi les rsidents et personnels ayant quitt ltablissement)
Antibioprophylaxie des contacts proches (personnes partageant la mme chambre) et des
contacts occasionnels risque et non protgs par la vaccination
Personnel de ltablissement
Information du personnel et des visiteurs sur le risque de contamination, sur la surveillance
clinique pendant 3 semaines aprs le dernier contact potentiellement infectant
Recherche de tousseurs : identification, traitement et viction rapide du personnel ayant
une toux suspecte ou port de masque, en attendant confirmation/infirmation du diagnostic
Antibioprophylaxie du personnel risque expos au cas et non protg par la vaccination
Mise jour des vaccinations du personnel soignant selon calendrier vaccinal
Le dlai minimal sparant ladministration dun vaccin contenant les valences dT dun vaccin
dTcaP est de deux ans mais peut tre ramen un mois en situation de cas groups.
Surveillance active la recherche de nouveaux cas pendant les trois semaines aprs
le dernier contact potentiellement infectant

Une toux voluant depuis plus de 7 jours doit, en l'absence d'une autre tiologie, faire voquer le diagnostic de coqueluche :
- toux nocturne, insomniante avec des quintes vocatrices c'est--dire aboutissant une reprise inspiratoire difficile associe
un chant du coq, des vomissements, un accs de cyanose voir des apnes ;
- notion de contage avec une dure dincubation compatible (7 21 jours).

GRIPPE
Agent pathogne : virus Influenza de type A, B ou C
Mode de contamination
Direct, de personne personne par des scrtions respiratoires
Ou de faon indirecte par les mains souilles par ces scrtions
Priode dincubation : 1 3 jours
Dure de la contagiosit
Maximale pendant les 2 premiers jours des symptmes et variable (de 3 5 jours chez
ladulte, parfois jusqu 10 jours chez lenfant, voire plus chez les immunodprims)
Recherche tiologique
En priode de circulation grippale : recherche directe du virus par TDR de la grippe, sur un
prlvement nasal4 effectu dans les 48 premires heures du dbut des symptmes. Cette
recherche est raliser chez tout malade prsentant un syndrome grippal dans les 3 jours
suivant un premier cas dans la collectivit
Lors dune flambe pidmique dans la rgion, le TDR peut tre ralis ds le premier cas de
syndrome grippal en particulier si des cas multiples apparaissent le mme jour
En dehors de la priode de circulation grippale : rester prudent sur linterprtation des TDR
Srologie non adapte ce type dinvestigation
Prise en charge et traitement
Mise en place des prcautions complmentaires de type gouttelettes
Traitement adapt par le mdecin traitant

MESURES DE LUTTE SPECIFIQUES A PRENDRE DANS LA COLLECTIVITE

Rsidents
Renforcement des prcautions complmentaires de type gouttelettes autour du/des cas
Maintien en chambre qui sera lev ds que possible (au plus tard une semaine aprs le
dbut des symptmes)
Limitation des visites et des regroupements au sein de la collectivit pendant la dure de
lpidmie
Lors de cas groups (au moins deux cas, confirms par TDR, en 3 jours) : mise en place
dune prophylaxie post-exposition par oseltamivir, dans les 48 heures qui suivent un contact
avec une personne ayant prsent un syndrome grippal, chez les rsidents vaccins ou non.
Le traitement prophylactique post-exposition sera prescrit jusqu'au septime jour aprs le
dbut des symptmes du dernier cas
Personnel
Arrt de travail des personnels malades jusqu gurison ou dfaut port de masque
chirurgical
Autre
Signalement la DDASS de toute survenue dau moins trois IRAB dans un dlai de 8 jours
chez les rsidents ou le personnel dun mme tablissement et de toute pidmie de grippe
documente dans une collectivit
Sans oublier, en amont
Vaccination antigrippale annuelle des rsidents et des personnels
Evoquer avec les visiteurs rguliers lintrt de leur vaccination contre la grippe
4
En absence de TDR de la grippe, le diagnostic peut tre ralis en laboratoire sur un prlvement nasal (kit de prlvement
virologique)
cf. paragraphe Comment faire un prlvement nasal ? en page 8.

LEGIONELLOSE
Maladie dclaration obligatoire
Agent pathogne : Legionella, essentiellement Legionella pneumophila
Les lgionelles sont des bactries dont lhabitat principal est leau douce, prolifrant
prfrentiellement entre 25 et 42C. Il en existe prs de 50 espces. Le srogroupe 1 (Lp1)
est le plus souvent lorigine de la maladie (90% des cas)
Mode de contamination
A partir de lenvironnement par inhalation des arosols diffuss sous forme de
microgouttelettes (diamtre < 5 ) deau contenant les bactries
Pas de contamination interhumaine
Priode dincubation : de 2 10 jours (exceptionnellement plus longue)
Dure de la contagiosit : ce nest pas une maladie contagieuse
Recherche tiologique
Test rapide et simple
Recherche de lantigne urinaire
valable uniquement pour Lp1 (positif partir du
deuxime ou troisime jour de lapparition de la maladie, peut rester positif jusqu deux mois,
voir plus, malgr lantibiothrapie ou la gurison)
Autres examens5
Prlvement broncho-pulmonaire fortement recommand pour mise en culture/isolement de
la souche et tude pidmiologique
Srologie : sroconversion tardive, valeur rtrospective pour les lgionelloses non Lp1
Prlvements de lenvironnement ds suspicion du diagnostic
Recherche dune source environnementale de contamination dans ltablissement : les
installations de production et de distribution deau chaude sanitaire (douche, robinet, rservoir
deau chaude) et les installations produisant des arosols et des microgouttelettes deau
(systmes de refroidissements, fontaines dcoratives,)6
Traitement
macrolides
fluoroquinolones
association de ces 2 antibiotiques dans les formes svres ou chez les immunodprims

MESURES DE LUTTE SPECIFIQUES A PRENDRE DANS LA COLLECTIVITE

Prvention
Interdiction temporaire des douches ou pose de filtres en prsence dun cas confirm de
lgionellose ou si rsultats danalyse deau positifs sur lensemble du rseau deau chaude
sanitaire
Recherche de lgionelles dans lenvironnement
Recherche annuelle dans les installations de production et de distribution deau chaude de
ltablissement
Traitement des installations en cas de positivit des recherches et nouvelles analyses
Diagnostic du rseau, suppression des bras morts et entretien rgulier des circuits deau et
des installations susceptibles de diffuser des arosols contamins par les Legionella
Traabilit de toutes les mesures entreprises dans un carnet sanitaire
Entretien
Purge rgulire des points deau chaude peu ou pas utiliss
Condamnation des points deau chaude inutiles et non utiliss

La radiographie de thorax est un lment important du diagnostic.

Autres lments voquer : prsence dune tour arorfrigrante dans un primtre proche de ltablissement et notion de
voyage rcent.
6

INFECTION A PNEUMOCOQUE
Agent pathogne : Streptococcus pneumoniae
Il peut exister des porteurs asymptomatiques de pneumocoque au niveau des voies
respiratoires suprieures
Mode de contamination
Direct, de personne personne par des gouttelettes de scrtions respiratoires
Ou de faon indirecte par les mains souilles par ces scrtions
Priode dincubation
Variable
Lintervalle de temps entre la colonisation et lapparition ventuelle dune infection est de
quelques jours un mois
Dure de la contagiosit
Jusqu disparition des signes infectieux, soit 48 72h aprs la mise en route dune
antibiothrapie efficace
Recherche tiologique 7
Antignurie : recherche dans les urines dun antigne de paroi commun tous les
pneumocoques, quel que soit leur srotype (ce test peut rester positif plusieurs semaines
aprs lpisode infectieux ou aprs une antibiothrapie)
Examen cytobactriologique des expectorations (ECBE) : ralisation difficile, excellente
spcificit mais sensibilit mdiocre
Hmoculture(s) : raliser, si les conditions locales le permettent, avant toute
antibiothrapie
Srologie non adapte ce type dinvestigation
Traitement 8
Lantibiothrapie des pneumonies doit toujours couvrir le pneumocoque.
Si arguments en faveur dun pneumocoque
amoxicilline doses efficaces
Ou sinon
amoxicilline-acide clavulanique
cphalosporines de troisime gnration injectables (cfotaxime ou ceftriaxone)
fluoroquinolones antipneumococciques (lvofloxacine ou moxifloxacine)

MESURES DE LUTTE SPECIFIQUES A PRENDRE DANS LA COLLECTIVITE

Rsidents
Renforcement des prcautions complmentaires de type gouttelettes autour du/des cas
Maintien en chambre qui sera lev ds que possible (lors de la disparition des signes
infectieux soit 48 72h aprs la mise en place dune antibiothrapie efficace)
Aucun argument en faveur dun dpistage ou dune antibioprophylaxie systmatique des
autres rsidents
Personnel
Arrt de travail jusqu gurison ou port de masque chirurgical lors des soins
Recherche systmatique de porteurs de pneumocoque : inutile
Autre
Vaccination anti-pneumococcique par le vaccin 23-valent de certains rsidents (cf. page 2)

La radiographie de thorax permet habituellement de confirmer une suspicion clinique.

Confrence de consensus SPILF Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte
immunocomptent - 15 mars 2006.

Comment faire un prlvement nasal ?

Ce geste est techniquement simple et peu invasif. Le virus grippal est intracellulaire : pour isoler ce
type de virus, il faut donc prlever des cellules en grattant les muqueuses. Plus le prlvement est
effectu prcocement (dans les 48 premires heures du dbut des symptmes), plus il permet
l'identification du virus grippal.
Lors de la ralisation dun TDR de la grippe au lit du patient, utiliser les couvillons fournis. Pour une
analyse ralise en laboratoire, utiliser un couvillon strile qui sera ensuite plac dans un tube
contenant un milieu de transport pour virus (kit de prlvement virologique).
Rassurer le patient. En position assise, lui faire incliner lgrement la tte en arrire en lui maintenant
le menton. Insrer lcouvillon dans la narine et prlever le plus possible de cellules en grattant les
parois internes des fosses nasales. Retirer lcouvillon en effectuant un mouvement circulaire afin de
ramener le maximum de cellules. Le liquide du TDR ou le milieu de transport du kit de prlvement
virologique doivent devenir troubles quand lcouvillon est mis dans le flacon.
Si TDR de la grippe
poursuivre lanalyse immdiatement
Si analyse ralise en laboratoire
leur adresser lchantillon le plus rapidement possible et le
conserver + 4C en attendant.

Rfrences
Guide des conduites tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigus basses dans les
collectivits de personnes ges - Conseil suprieur d'hygine publique de France (CSHPF) du 18
novembre 2005. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infections_persagees/circ_489.pdf
Calendrier vaccinal 2008. Avis du Haut conseil de la sant publique. BEH 2008; 16-17:131-148.
http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/beh_16_17_2008.pdf
Situation pidmiologique et virologique de la grippe en France et bilan hebdomadaire des foyers
dIRA survenus en collectivits de personnes ges. Bulletin hebdomadaire de surveillance de la
grippe (possibilit dinscription sur liste de diffusion)
http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm
Coqueluche
Avis du Haut conseil de la sant publique (HCSP) relatif aux recommandations vaccinales contre la
coqueluche (19 mars 2008) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/avis_080319_coqueluche.pdf
Rapport relatif la conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (HCSP - 08 septembre
2008) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/hcspr20080905_coqueluche.pdf
Grippe
Avis du CSHPF du 16 janvier 2004, relatif la prophylaxie chez les personnes risque lors dune
pidmie de grippe dans une collectivit, en priode de circulation du virus grippal
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_160104_grippe_collectivite.pdf
Protocole de mise en place de la chimio-prophylaxie dans une collectivit de personnes risque lors
dune pidmie de grippe, en priode de circulation du virus grippal. Complment la circulaire N
444 du 17 septembre 2004
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_collectivite/protocole.htm
Lgionellose
Circulaire n 2005-493 DGS/SD 7A/DHOS/E4/DGAS/SD2 d u 28 octobre 2005 relative la
prvention du risque li aux lgionelles dans les tablissements sociaux et mdico-sociaux
dhbergement pour personnes ges.
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2005/05-11/a0110069.htm
Lgionellose/actualisation aot 2008 :
http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/dossiers/sante/legionellose/legionellose-sommaire.html
Infection pneumocoque
Rapport du Comit technique des vaccinations (CTV) et du CSHPF. Conduite tenir devant des cas
groups dinfections invasives pneumocoque dans une collectivit (CSHPF : 14 janvier 2005 - CTV :
12 mai 2005) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_140105_pneumo_collect.pdf
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocomptent - Socit
de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF) - 15 mars 2006
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Inf_respir_court-2006.pdf
Ralisation de ce document :
DGS: D. Escourolle, S. Henry, K. Shakouri - DGAS: J-P. Flouzat - InVS : S. Vaux
HAS: J. Carlet - CCLIN Paris nord: D. Landriu - Rseau des GROG: A. Mosnier
CNR Coqueluche CNR Grippe France-Nord - CNR Legionella CNR Pneumocoques