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ECN.PILLY 2016 - 4e dition
Maladies infectieuses et tropicales - Prparation ECN - Tous les items d'infectiologie
210 x 270 mm - quadrichromie - 324 pages - ISBN : 978-2-916641-65-2
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Editions ALINA Plus - 8, rue Froidevaux - 75014 Paris
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E.PILLY 2016 - 25e dition
Maladies infectieuses et tropicales
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ePOPI (www.epopi.fr) : guide numrique de traitement des maladies infectieuses et tropicales - rfrence
pour une bonne pratique mdicale. Site Web et application smartphone et tablette (ios et android) sur
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Infection VIH

Objectifs
Informer et conseiller en matire de
prvention de la transmission du VIH
Connatre les situations justifiant la
prescription dune srologie VIH
Interprter les rsultats dune srologie VIH
et en annoncer le rsultat
Reconnatre une primo-infection par le VIH
Prvenir et reconnatre les principales
complications infectieuses associes au VIH
Connatre et savoir dpister les principales
complications non infectieuses associes
au VIH
Connatre les grands principes du traitement
antirtroviral, de son suivi et de son
observance
Dpister une infection VIH au cours de la
grossesse et en organiser la prise en charge

Bases pour comprendre

Notes

1. Le VIH

Virus

CM
IT

UE6
N165

Membre de la famille des rtrovirus.

Grande variabilit gnomique :
types VIH-1 (le plus rpandu) et VIH-2 (essentiellement
en Afrique de lOuest).

Cycle de rplication (FUE6-165-1)

1re tape

Reconnaissance spcifique de la protine denveloppe

virale gp120 par le rcepteur primaire CD4 de la cellule hte, entranant une modification conformationnelle
de la gp120 capable alors de se fixer aux corcepteurs
membranaires CXCR4 ou CCR5
Puis adsorption et pntration du virus dans la cellule
cible (cellules porteuses des rcepteurs membranaires
ncessaires lentre du virus).

Al
in
a
Plu
s-

2me tape

Points importants

Connatre les modes de prvention.

Srologie avec accord du patient, annonce par un
mdecin lors dune consultation. Respect de la
confidentialit.
Pas durgence instaurer une trithrapie antirtrovirale (sauf dans le cadre des accidents dexposition au risque viral -AEV). Patient inform et ayant
compris la ncessit dune observance parfaite.
Traitement antirtroviral indiqu pour toute personne infecte par le VIH, quel que soit le taux de
lymphocytes T CD4.
Prophylaxies primaires des infections opportunistes.
5 classes principales dantirtroviraux, 4 cibles
principales : corcepteur CCR5, transcriptase
inverse, intgrase, protase.
La prescription des antirtroviraux rpond des
rgles quil convient de respecter au risque de voir
un chec virologique.
ducation thrapeutique et aide lobservance
assures par une quipe multiprofessionnelle
mdicosociale.
Dclaration obligatoire anonyme de la sropositivit VIH.

Rtrotranscription de lARN viral en ADN bicatnaire

grce la transcriptase inverse virale qui est responsable derreurs frquentes lorigine de la variabilit gntique du VIH, puis intgration au sein du gnome de la
cellule cible grce lintgrase virale.

tapes suivantes : production de nouvelles particules virales avec successivement :

transcription de lADN proviral en ARN messager viral

traduction des ARN messagers en protines virales
clivage, puis assemblage des protines virales aprs
intervention de la protase virale
formation de nouvelles particules virales libres dans
le secteur extracellulaire et pouvant infecter dautres
cellules. La cellule cible meurt.
La rplication du virus est intense : environ 1 10 milliards
de virions sont produits chaque jour par une personne
infecte non traite.

2. Physiopathologie de linfection VIH

Infection virale chronique voluant sur plusieurs annes.

Cellules cibles du VIH = cellules porteuses des rcepteurs membranaires ncessaires lentre du virus :
lymphocytes T CD4, monocytes/macrophages, cellules
dendritiques, cellules de Langerhans, cellules de la
microglie crbrale.
Ds la contamination :
rplication active du virus avec diffusion dans lorganisme, tablissement rapide de rservoirs viraux
(ganglions, tissu lymphode du tube digestif, systme nerveux central) avec intgration du VIH dans
le gnome des cellules htes.
induction de rponses immunes spcifiques humorales et cellulaires entranant, dans un premier
temps, une rduction et un contrle de la production virale.

197 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

Notes

FUE6-165-1 : Cycle de rplication du VIH avec sites daction des diffrents antirtroviraux
VIH-1
INHIBITEURS
CO-RECEPTEURS

CD4
CXCR4 ou CCR5

MATURATION

CM
IT

MEMBRANE

INHIBITEURS
FUSION

ATTACHEMENT/FUSION

ADN viral

TI

RTROTRANSCRIPTION

INHIBITEURS
INTGRASE

ADNc viral

DCAPSIDATION

ADN
cellulaire

INHIBITEURS
TRANSCRIPTASE
INVERSE
(NRTI, NNRTI)
ASSEMBLAGE

INHIBITEURS
PROTASE

CYTOPLASME

INT

Provirus

PROT

ARN viral

ARN pr m
viral

Grand ARNm

NOYAU

INTGRATION

5 TRANSCRIPTION

ARN pr m
cellulaire

Al
in
a
Plu
s-

Moyen ARNm

BOURGEONNEMENT

Dans un second temps, destruction progressive du

systme immunitaire : directement par infection des
lymphocytes T CD4 dont le nombre va diminuer progressivement (de 50 100/mm3 par an), et indirectement du fait dune activation immunitaire contribuant
la perte des lymphocytes T CD4 et responsable dune
inflammation dltre pour lorganisme.
Consquence = Syndrome dImmunodficience
Acquise ou Sida, dfini par la survenue de pathologies
opportunistes lies une immunodpression cellulaire
avance, en gnral lorsque le taux de lymphocytes T
CD4 est infrieur 200/mm3.
La mdiane dvolution entre primo-infection et Sida est
de 10 ans mais il existe une grande variabilit inter-individuelle entre les patients dits progresseurs rapides
(Sida en 2 3 ans) et ceux appels non-progresseurs.
On ne gurit pas du VIH lheure actuelle.

3. Les antirtroviraux

Pilly ECN - CMIT - 198

8 PISSAGE ET TRANSPORT

Petit ARNm

Ce sont des substances produites par synthse, capables

dinhiber la rplication virale du VIH et regroupes en
classes selon leur cible.
Les 4 cibles des antirtroviraux :
Les co-rcepteurs (CXCR4 ou CCR5)
La transcriptase inverse virale
Lintgrase virale
La protase virale

source : ECN-Pilly 2014

Les paramtres biologiques permettant

dapprcier le stade de linfection VIH sont :
1. le taux de lymphocytes T CD4 qui reflte le
capital immunitaire
2. la charge virale plasmatique VIH qui mesure
lintensit de la rplication virale.

Informer et conseiller en matire

de prvention de la transmission
du VIH

1. pidmiologie de linfection par le VIH en

France (donnes 2013)

150000 personnes infectes par le VIH en France,

environ 6200 nouvelles contaminations par an. La proportion dhommes parmi les personnes dcouvrant leur
sropositivit augmente.
60% des personnes dcouvrant leur sropositivit ont
t contamines par rapports htrosexuels, un peu
plus dun tiers par rapports homosexuels.
les personnes de 25 49 ans reprsentent la majorit
des dcouvertes de sropositivit.
un tiers des personnes est diagnostiqu au stade Sida
ou avec moins de 200 CD4/mm3.

Infection VIH UE6 N165

Trois liquides biologiques peuvent contenir de grandes quantits de virus : le sang, le sperme, les scrtions vaginales.

Transmission sexuelle
Tout rapport sexuel avec une personne infecte par le
VIH est risque potentiel de transmission du VIH : rapports htrosexuels, homosexuels, oro-gnitaux. Un
seul contact peut suffire transmettre la maladie.
Facteurs augmentant le risque de transmission : rapport anal, lsion gnitale, saignement, co-existence
dune infection sexuellement transmissible, quantit de
virus importante dans les scrtions gnitales corrle
une charge virale plasmatique leve.
La transmission sexuelle du VIH est considrablement
rduite si linfection du partenaire est contrle par un
traitement antirtroviral, le risque infectieux tant corrl la charge virale. Cependant, un patient reste
contagieux mme en cas de charge virale indtectable
(le traitement antirtroviral permet alors une diminution
du risque de transmission de lordre de 92%).

Transmission par le sang et ses drivs

Notes

Le dpistage : situations justifiant la

prescription dune srologie VIH

Dpister un patient infect par le VIH implique une prise

en charge adapte permettant la fois un bnfice personnel et un bnfice en terme de sant publique.

Dpistage ciblant les populations risque

Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes,

migrants dAfrique subsaharienne, population des dpartements franais dAmrique et des autres Carabes, usagers de drogues intraveineuses, population en situation
de prcarit, prostitution.

Dpistage cibl selon les circonstances :

Devant toute situation risque ou tout symptme clinique et/ou biologique vocateur de primo-infection ou
dinfection VIH avance
Suspicion ou diagnostic dIST ou dhpatite C
Suspicion ou diagnostic de tuberculose
Projet de grossesse et grossesse
Interruption volontaire de grossesse
Premire prescription dune contraception
Viol
Entre en dtention ou en cours dincarcration
Dons de sang et dorganes

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Plu
s-

Transfusion sanguine, transplantation : risque quasi

nul depuis les srologies obligatoires et lutilisation des
tests molculaires pour le dpistage lors des dons du
sang et dorganes.
Partage de matriel dinjection contamin par du sang :
baisse trs importante de linfection par le VIH chez les
usagers de drogues intraveineuses suite aux mesures de
prvention (mise disposition de matriel usage unique).
Accident professionnel dexposition au sang (AES):
risque faible mais variable selon le stade clinique de la
personne source et de sa charge virale plasmatique, la
svrit de lexposition au sang, le port ou non de gants
(Cf. item UE11-362).

Mise disposition et promotion de lutilisation de

matriel strile usage unique et des traitements de
substitution des drogues opiaces chez les usagers de
drogues intraveineuses y compris dans les lieux de privation de libert (prison).
Mesures de prcaution universelles vis--vis du risque
dAES (port de gants, technique, rservoirs spciaux
pour aiguilles usages).

CM
IT

2. Transmission du VIH

Transmission mre-enfant (TME)

Essentiellement dans la priode prinatale (accouchement et allaitement) ou en cas de primo-infection pendant la grossesse.
Facteurs augmentant le risque de TME : infection VIH
stade Sida, charge virale plasmatique leve chez la
mre.

3. Prvention combine

La prvention combine repose sur la combinaison de

mthodes de prvention comportementales avec le dpistage et le traitement antirtroviral des personnes vivant
avec le VIH.

Les mthodes visant modifier les

comportements

Campagnes dinformation collectives, multiplication

des sources dinformation individuelle (Internet, centre
de dpistage anonyme et gratuit, planning familial,
associations).
Promotion de lutilisation du prservatif masculin et
fminin
Limites : usage non systmatique, msusage, rupture,
glissement
Avantages : participe la prvention de la plupart des IST.

Le dpistage peut aussi tre propos dans un parcours de soins, coordonn par le mdecin rfrent ou

ralis linitiative du patient dans un centre dinformation

et de dpistage anonyme et gratuit (CDAG).

Le dpistage doit tre propos largement et ce

dautant plus quil existe des situations risque.

4. Les moyens de prvention base

dantirtroviraux

Traitement des personnes atteintes

(TasP, pour Treat as Prevention).

Le traitement antirtroviral efficace i.e. permettant de

rendre la charge virale indtectable- des personnes vivant
avec le VIH rduit nettement le risque de transmission du
VIH leur(s) partenaire(s).

Traitement post-exposition (TPE) pour rduire

le risque dinfection par le VIH aprs un risque
significatif (Cf. item UE11-362).
Prvention de la transmission mre-enfant (PTME,
Cf. item UE2-26)

Traitement antirtroviral efficace chez la mre : rduction considrable du risque de transmission en cas
dindtectabilit de la charge virale VIH lors du der-

199 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

nier trimestre de grossesse. Le risque de transmission

passe de 20-25 % en labsence de traitement 0,3 %
lorsque la charge virale plasmatique est indtectable
laccouchement.
Proposer une srologie VIH toute femme enceinte au
1er trimestre de la grossesse et au 6me mois en cas de
prise de risque pendant la grossesse.
Prise en charge spcialise, la fois du point de vue
obsttrical et du point de vue infectieux.
Traitement prophylactique systmatique de lenfant
pendant les 4 premires semaines de vie.
Proscrire lallaitement lorsque cela est possible (pays
dvelopps).

Histoire naturelle de linfection VIH

2. La phase chronique
Peut durer plusieurs annes.
Risque de contamination du ou des partenaire(s) car
rplication virale active.
vnements cliniques mineurs :
manifestations cutano-muqueuses (dermite sborrhique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes,
molluscum contagiosum, candidose buccale (PUE6165-1) ou gnitale rcidivante, leucoplasie chevelue de
la langue) ;
manifestations gnrales (altration de ltat gnral,
fbricule, sueurs nocturnes abondantes) ;
diarrhe chronique.
Signes biologiques inconstants :
Leuco-neutropnie, thrombopnie, anmie, hypergammaglobulinmie polyclonale.

3. Le stade Sida (syndrome

dimmunodpression acquise)

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Plu
s-

Lvolution spontane (en labsence de traitement) de

linfection VIH peut tre divise en 3 phases : la phase
aigu ou primo-infection, la phase chronique asymptomatique et la phase finale, symptomatique. Durant ces
trois phases, le VIH se rplique activement entranant
progressivement une diminution du nombre de lymphocytes T CD4 (seuil critique dimmunodpression :
200/mm3).

Tout tableau fbrile inexpliqu doit conduire la

proposition puis la ralisation dun dpistage
du VIH.

CM
IT

Notes

1. La primo-infection

Dix 15 jours aprs la contamination (extrmes :

5-30jours), un peu plus de la moiti des sujets prsentent
un tableau souvent fbrile, polymorphe, appel primoinfection.
dure mdiane de 2 semaines
phase de rplication virale intense.
grande variabilit de la prsentation clinique
( TUE6-165-1) :
Diagnostics diffrentiels : les autres causes de fivre
aigu et de syndromes mononuclosiques (Cf. item
UE7-213).

Le stade Sida est dfini par lensemble des pathologies

opportunistes majeures (infections et tumeurs) lies
limmunodpression induite par le VIH. Ces pathologies
sont dautant plus frquentes que le taux de lymphocytes T CD4 est infrieur 200/mm3.
Dans tous les cas, la restauration immunitaire (la
remonte du taux de lymphocytes T CD4), passant par
un traitement antirtroviral efficace, est fondamentale
pour le contrle de ces maladies.
Un patient qui a eu une infection opportuniste classant
Sida (TUE6-165-2) restera dfinitivement au stade Sida
mme si le taux de lymphocytes T CD4 remonte sous
traitement antirtroviral efficace. Cela traduit le fait,
quen dpit dune augmentation du nombre de lymphocytes T CD4, les fonctions immunitaires de ces cellules
sont dfinitivement altres.

TUE6-165-1 : Primo-infection VIH : quand y penser ?

Pilly ECN - CMIT - 200

Signes cliniques prsents

dans 75% des cas, peu
spcifiques

Symptmes par ordre dcroissant de frquence :

Fivre (90%)
Syndrome pseudo-grippal persistant plus de 7 jours
Asthnie
Polyadnopathies
Pharyngite
Eruption maculopapuleuse gnralise
Ulcrations gnitales ou buccales
Candidose orale
Signes digestifs : diarrhe aigu, nauses/vomissements, douleurs abdominales
Manifestations plus svres et plus rares :
neurologiques : syndrome mning avec mningite lymphocytaire, troubles
encphalitiques, mononvrite (paralysie faciale) ou polyradiculonvrite
pulmonaire : pneumopathie interstitielle

Signes biologiques
aspcifiques

Thrombopnie (75%)
Leucopnie (50%)
Lymphopnie ou hyperlymphocytose avec syndrome mononuclosique
Cytolyse hpatique

Infection VIH UE6 N165

PUE6-165-2 : Sarcome de Kaposi - Lsion nodulaire

violace indure

TUE6-165-2 : Principales pathologies opportunistes

selon le taux de lymphocytes T CD4

De 500 200

Candidose orale
Tuberculose
Maladie de Kaposi (PUE6-165-2)
Lymphome

De 200 100

Les affections sus-cites +

Candidose oesophagienne
Pneumocystose

Moins de 100

Toutes les affections sus-cites +

Toxoplasmose crbrale
Infection CMV
Cryptococcose neuromninge
Infection mycobactries atypiques
Leucoencphalopathie multifocale
progressive JC virus

Photo Y. Hansmann - CMIT - Alina Plus

Manisfestations possibles

Interprter les rsultats dune

srologie VIH et annoncer le rsultat

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PUE6-165-1 : Candidose orale

CM
IT

Taux de
lymphocytes T
CD4 (/mm3)

Notes

Photo JJ. Morand - CMIT - Alina Plus

Le polymorphisme clinique des manifestations et leur

absence de spcificit dans la plupart des cas doit
conduire rechercher trs largement une infection VIH.
Ce diagnostic repose principalement sur la mise en vidence danticorps anti-VIH.

1. Les marqueurs virologiques plasmatiques

Trois types de marqueurs virologiques plasmatiques peuvent

tre utiliss (cits par ordre dapparition, FUE6-165-2) :
lARN-VIH = mise en vidence du virus dans le plasma
sanguin par dtection molculaire. Il est dtectable ds
le 10me jour aprs la contamination. La quantification
de lARN-VIH plasmatique est appele charge virale.
lantigne p24 du VIH-1, dtectable environ 15 jours
aprs la contamination, au moment de la primo-infection et persistant 1 2 semaines avant de se ngativer (mise en place de la rponse anticorps).

FUE6-165-2 : volution des tests diagnostiques biologiques au cours de linfection VIH

Ac anti-VIH

ARN-VIH

Seuil de dtection
des marqueurs

Agp24
J0
Contage

8-10

15

22-26

Temps (jours)

201 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

les anticorps anti-VIH, dtectables en moyenne 22

26jours aprs la contamination.

2. Les outils virologiques

Tests de dpistage
Tests de rfrence : mthodes immuno-enzymatiques
de type ELISA lecture objective de dtection combine (mise en vidence des Ac anti-VIH-1 et -2 et de
lAg p24).
Tests rapides (mise en vidence des Ac anti-VIH-1
et-2). Ils sont moins sensibles que les tests ELISA au
cours de la primo-infection. Ils constituent un recours
pour les situations durgence (comme les accidents
dexposition au sang et sexuels) ou pour promouvoir
de nouvelles stratgies de dpistage.

Tests srologiques de confirmation

Technique de rfrence : Western-Blot. rvlation par
une raction immuno-enzymatique de la prsence
danticorps dirigs contre diffrentes protines du VIH.

Quantification de la virmie plasmatique par

mesure de lARN viral (charge virale)

Consultation post-test

Le rendu du rsultat du test doit tre fait lors dune

consultation ddie.
Un test ngatif doit faire idalement lobjet dun rendu
mdicalis, tre loccasion dun dialogue et dune information sur les conduites de prvention.
Le rsultat dun premier test positif doit tre donn
sous rserve de sa vrification sur un deuxime prlvement.
Le deuxime test permet :
dviter dventuelles (mais rares) erreurs
de revoir le patient aprs quelques jours pour :
dlivrer des messages personnaliss
rpondre aux questions du patient.
Lannonce doit tre franche et sincre, sans brutalit ni
moralisme.
Aborder diverses questions portant sur :
la situation du patient dans lhistoire naturelle de
linfection
le suivi, les perspectives de traitement, le pronostic
sous traitement
la transmission, les mesures de prvention
les ventuelles consquences dans la vie familiale,
professionnelle, les projets de procration
lannonce du rsultat du test. Attention au maintien du
secret mdical : tout faire pour convaincre le patient
dannoncer sa pathologie son (ses) partenaire(s) afin
dorganiser le dpistage de celui (ceux)-ci
le dpistage de lentourage
la dclaration daffection de longue dure (ALD) avec
prise en charge 100%
la dclaration obligatoire anonymise : dclaration
obligatoire dinfection par le VIH et dclaration obligatoire de Sida.
Identifier les diffrentes personnes-ressources, selon
les cas :
mdecin rfrent
mdecin spcialis dans la prise en charge de linfection VIH
assistant(e) social(e)
psychologue (ou psychiatre)

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Plu
s-

Principe = amplification gnomique (PCR), avec seuil

de dtection de 20 50 copies/mL.
Avantage : positivit plus prcoce que les srologies,
valeur pronostique.
Limite : fentre virologique = laps de temps entre contamination et dtection du virus dans le sang (8-10jours).

Consultation pr-test
La demande dune srologie VIH doit toujours tre
accompagne dune information claire :
le motif de la demande : signes dappel cliniques ou
biologiques ; facteurs de risque de contamination,
la signification dune ventuelle sropositivit et ses
consquences :
possibilits thrapeutiques pour le patient
mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s)
sexuel(s).
labsence dinformation pralable au test va lencontre dune politique de prvention : si le test est
ngatif, aucun discours de prvention naura t fait et
il est trop tard pour quil soit entendu quand le rsultat
est ngatif.
Laccord verbal du patient est recueillir systmatiquement sauf urgence diagnostiquer le VIH (ex : accidents
dexposition au sang et sexuelle, suspicion de pathologies opportunistes) et patient ne pouvant donner son
consentement (ex : coma).

CM
IT

Notes

3. Stratgie diagnostique de linfection VIH

Cas gnral de ladulte

Dpistage par un test ELISA lecture objective de

dtection combine :
rsultat ngatif : absence de sroconversion vis--vis
du VIH et donc absence dinfection VIH, sauf dans le
cas dune exposition datant de moins de 6 semaines.
Dans ce cas, il faut rpter le test de dpistage
6semaines plus tard.
rsultat positif : test de confirmation (Western Blot)
linitiative du biologiste sur le mme chantillon sanguin.
Confirmation par Western Blot dun test Elisa positif :
Western-Blot positif : il est obligatoire de valider la
positivit du test de dpistage sur un second prlvement avant de poser le diagnostic dinfection VIH. Ce
deuxime prlvement permet dliminer une ventuelle erreur didentit. Linfection VIH nest tablie que
lorsque le rsultat de lanalyse de confirmation est
positif et que des rsultats concordants sont obtenus
sur un second prlvement sanguin.
Western-Blot ngatif : le diagnostic dinfection VIH est
exclu.

Pilly ECN - CMIT - 202

4. Annoncer les rsultats dune srologie VIH

Traumatisme pour le patient :
toujours ressenti comme un choc,
parfois aggrav par un sentiment de culpabilit.
Importance de linformation avant et aprs le test et de
lcoute prolonge.
Annonce faite par le mdecin qui a prescrit le test.

Infection VIH UE6 N165

Complications infectieuses associes

au VIH (connatre et prvenir)

Notes

Il existe 2 types dinfections associes au VIH :

les infections non opportunistes pouvant survenir en
labsence dimmunodpression : infections communautaires classiques, qui peuvent tre plus frquentes
du fait de limmunodpression,
les infections opportunistes lies limmunodpression (CD4<200/mm3) dues des agents infectieux
dont la pathognicit est largement majore par limmunodpression.

CM
IT

ditticien(ne)
consultant en ducation thrapeutique
personne de confiance.
Ne pas prtendre lexhaustivit en un temps mais
plutt proposer de revoir le patient autant de fois que
ncessaire.
Assurer la confidentialit.
Ne pas prescrire dantirtroviraux tant que le patient ny
est pas prpar.

1. Infections non opportunistes

Elles sont prsentes dans le tableau TUE6-165-3.

TUE6-165-3 : Les principales infections non opportunistes : agents infectieux, diagnostic et prvention
Diagnostic

Prvention

N1 Streptococcus
pneumoniae
N2 Haemophilus
influenzae

Cf. item UE6-151

Vaccination antipneumococcique

Salmonella non
typhiques
Campylobacter spp

Cf. item UE6-172

Pas de prvention spcifique en dehors des

rgles dhygine alimentaire

Cf. item UE6-162

Manifestations cliniques
prolonges
Risque accru de
complications

Vaccin anti-grippal et, le cas chant, traitement

prophylactique post-exposition et traitement
curatif par les inhibiteurs de la neuraminidase

Cf. item UE6-158

Utilisation du prservatif
Dpistage (dpistage srologique par TPHA-VDRL
recommand au dcours de toute exposition
sexuelle risque et de faon annuelle chez les
personnes ayant des partenaires multiples) et
dpistage et traitement du/des partenaires
Vrifier les statuts vis--vis des autres IST, des
hpatites A, B et C en tenant compte des dlais
de sroconversion
Vaccinations antiVHA et antiVHB chez les
hommes homosexuels

Cf. item UE6-163

Chez tous les patients : renforcer les messages

de prvention, rechercher systmatiquement
une infection par le VHC et le VHB lors de la
dcouverte dune infection VIH, maintenir une
surveillance srologique annuelle chez les sujets
dont lexposition au risque persiste

7% des patients
linfection VIH aggrave
lhistoire naturelle et le
pronostic de lhpatite B

vaccination antiVHA si srologie VHA ngative

vaccination antiVHB si srologie VHB ngative
(schma renforc double dose)
recherche des anticorps anti-Delta chez tout
porteur de lAg HBs

20% des patients

linfection VIH aggrave
lhistoire naturelle et le
pronostic de lhpatiteC

vaccination antiVHA si srologie VHA ngative

vaccination antiVHB si srologie VHB ngative
(schma renforc double dose)

Al
in
a
Plu
s-

Pneumonies
bactriennes

Agents infectieux

Infections
digestives

Grippe
saisonnire

IST

Syphilis
Gonococcies
Lymphogranulomatose
vnrienne rectale
(Chlamydia trachomatis)
Condylomatoses
anognitales (Human
papillomavirus, HPV)

Co-infections
par les virus
des hpatites
B et C

Hpatite B

Hpatite C

203 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

Notes

TUE6-165-4 : Principales infections opportunistes (IO)

Infection
opportuniste

Seuil de CD4
risque (/mm3)

Agent
responsable

Prsentation clinique

Tuberculose
(Cf. item UE6-155)

Pas de seuil

Mycobacterium
tuberculosis
(bactrie)

Atteinte extra-pulmonaire frquente : ganglionnaire, pleurale, osseuse,

mninge surtout chez les patients qui ont un nombre de CD4 bas

CM
IT

Proportion leve de patients qui ont une radiographie de thorax

normale quand les CD4 sont bas.

Candidose
sophagienne

< 200

Candida spp
(champignon)

Candidose orale associe dysphagie douleurs rtrosternales

Pneumocystose
pulmonaire

< 200

Pneumocystis
jirovecii
(champignon)

Toxoplasmose
crbrale

< 200

Toxoplasma
gondii
(ractivation
endogne de
kystes latents,
parasites)

Dficit neurologique focal dans environ la moiti des cas

Tout tableau neurologique central dans ce contexte
dimmunodpression doit faire voquer le diagnostic (pilepsie,
cphales tenaces, )
Fivre inconstante
Quelques rares formes extra-crbrales, notamment oculaires

Cryptococcose

< 100

Cryptococcus
neoformans
(champignon)

Mningite ou mningo-encphalite dinstallation progressive

Cphales, fivre inconstante, syndrome mning, syndrome
dhypertension intracranienne
Parfois, atteinte dissmine (pulmonaire, urinaire, cutane)

Leucoencphalopathie
multifocale
progressive
(LEMP)

< 100

Polyomavirus :
Virus JC
(virus)

Affection dmylinisante de la substance blanche

Troubles neurologiques dapparition progressive, selon les localisations
crbrales des lsions :
Dficit moteur/sensitif
Troubles du comportement, troubles cognitifs
Syndrome crbelleux
Classiquement, ni cphale ni hypertension intracranienne, ni fivre

Infections CMV

< 50

Cytomgalovirus
(virus)

RETINITE A CMV
ncrose hmorragique de la rtine : troubles visuels dpendant de
lextension et de la localisation des lsions (ccit si atteinte de la macula)
AUTRES LOCALISATIONS
digestives : sophagite, gastroduodnite, colite, cholangite
neurologiques : encphalite, ventriculite, myloradiculite, nvrite,
mningite

Mycobactrioses
atypiques

< 50

Mycobacterium
avium
intracellulare
(bactrie)

Le plus souvent infection dissmine

Fivre, altration de ltat gnral, sueurs nocturnes
Cytopnies
Localisations : ganglionnaire, moelle osseuse, hpatique, splnique,
digestive, pulmonaire, cutane

Al
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Plu
s-

Toux sche et fivre puis dyspne et anomalies auscultatoires

(installation sur plusieurs semaines)
Pas datteinte extrapulmonaire
Souvent rvle comme une pneumopathie interstitielle ne
rpondant pas une antibiothrapie classique
Dissociation clinico-biologique : hypoxmie plus importante que ne
le laisse supposer le tableau clinique

Pilly ECN - CMIT - 204

ARV : antirtroviral - IGRA : IFN-Gamma Release Assay - CV : charge virale - LCS : liquide crbro-spinal - CI : contre-indication

Infections VIH UE6 N165

Notes
Diagnostic

Prvention
Secondaire

Mise en vidence du bacille de Koch (expectorations, tubages gastriques,

LBA, prlvements tissulaires) :
lexamen microscopique (mise en vidence de bacilles-alcooloacido-rsistants)
en culture
Examen anatomopathologique : granulome pithliode gigantocellulaire,
particulirement vocateur de Mycobacterium tuberculosis en prsence de
ncrose caseuse

Dpistage systmatique
de linfection tuberculeuse
latente (ITL) par test
immunologique (de
prfrence, tests IGRA)
Traitement des ITL le cas
chant

Non indique

Le diagnostic clinique suffit le plus souvent. En cas de doute :

Prlvements (oraux, sophagiens)
Aspects endoscopiques vocateurs (dpts blanchtres, muqueuse
rythmateuse)

Non recommande

Non recommande

Mise en vidence de Pneumocystis jirovecii dans prlvements respiratoires

(liquide de lavage bronchiolo-alvolaire, expectorations induites)

Si CD4<200/mm3
(et/ou <15% des
lymphocytes totaux) :
Cotrimoxazole

Cotrimoxazole jusqu ce que :

CD4>200/mm3 et >15% 2 reprises
au moins 3mois dintervalle
ou CV indtectable + ARV depuis plus
de 3 mois
+ CD4 entre 100 et 200/mm3

TDM ou IRM crbrale sans et avec injection en urgence :

abcs crbraux souvent multiples
aspect typique en cocarde aprs injection de produit de contraste, entour
dun halo hypodense ddme (diagnostic prsomptif)
Srologie toxoplasmique :
si ngatif = diagnostic peu probable
si positif = non contributif
PCR dans le LCS (en labsence de CI la PL) :
peu sensible mais trs spcifique.
Test thrapeutique : en labsence damlioration clinique ou radiologique
aprs 15 jours de traitement : biopsie crbrale strotaxique
(diagnostic de certitude)

IgG anti-Toxoplasma + et
CD4<100/mm3 :
Cotrimoxazole

Mmes molcules que le traitement

curatif mais mi-dose, poursuivre jusqu
ce que CD4>200/mm3 pendant 6 mois
sous ARV efficaces

LCS :
Cellularit faible, hyperprotinorachie et hypoglycorachie inconstantes
Coloration lencre de Chine pour mise en vidence du champignon
lexamen direct puis culture
Antigne cryptococcique dans le sang et le LCS
IRM crbrale le plus souvent normale

Non recommande

Fluconazole per os de dure prolonge

IRM crbrale :
Lsions multiples de la substance blanche
Hypo-intenses en T1
Hyper-intenses en T2
Pas ddme ni effet de masse
Pas de prise de contraste
Dtection du virus JC par PCR dans le LCS
Biopsie crbrale si doute diagnostique

Non

Non

Mise en vidence dune rplication CMV dans le sang par PCR chez les
patients avec srologie CMV positive en IgG
Rtinite : fond dil angiographie en cas de doute diagnostique
Localisations digestives : endoscopies avec prsence de lsions
inflammatoires ulcres macroscopiquement, prsence de cellules
inclusions virales intranuclaires vocatrices de CMV en histologie
Atteinte neurologique : mise en vidence du CMV dans le LCS par PCR

Si srologie CMV
IgG+ et CD4<100/
mm3: surveillance PCR
CMV rgulirement et
surveillance fond dil si
PCR CMV+

RETINITE A CMV : maintien du

valganciclovir jusqu ce que les
lymphocytes T CD4 soient suprieurs
100/mm3 pendant au moins 3 mois

Isolement de la mycobactrie :
Hmocultures sur milieu spcifique (lyse-centrifugation),
Prlvement biologique (moelle)
Granulomatose lexamen anatomopathologique dune biopsie tissulaire

Surveillance clinique
et ARV

Pas de prvention secondaire

Al
in
a
Plu
s-

Radiographie du thorax : syndrome interstitiel ou alvolo-interstitiel

bilatral diffus (PUE6-165-3)

CM
IT

Primaire

IgG anti-Toxoplasma:
rgles hygino-dittiques
+ contrle annuel de la
srologie.

UE6 N165 Infection VIH

2. Les infections opportunistes (IO)

Les IO surviennent en cas de prise en charge tardive de
linfection VIH ou chez des patients dj suivis, lors dune
rupture dobservance.
Les plus frquentes : pneumocystose pulmonaire, tuberculose, infections CMV, candidose oesophagienne,
toxoplasmose crbrale.
Pour certaines dentre elles, il existe des moyens efficaces
de prvention primaire et/ou secondaire.
Caractristiques cliniques, diagnostiques et prventives
des principales infections opportunistes observes en
France mtropolitaine : Cf. TUE6-165-4.
PUE6-165-3 : Pneumocystose pulmonaire

Complications non infectieuses

associes au VIH (connatre et
savoir dpister)

1. Cancers classant Sida (TUE6-165-5)

Lymphomes malins non Hodgkiniens

CM
IT

Notes

un stade prcoce de la maladie (CD4 > 200/mm3), ils

sont de type Burkitt et associs lEBV dans 30-40 %
des cas. Ils sont principalement ganglionnaires.
un stade avanc (CD4 < 100/mm3), ils sont le plus
souvent immunoblastiques et presque toujours lis
lEBV (infection des lymphocytes B par EBV). Ils sont
surtout extra-ganglionnaires, touchant le tube digestif
et le cerveau.

Al
in
a
Plu
s-

Photo F. Lucht - CMIT - Alina Plus

Maladie de Kaposi

chez les homosexuels masculins dans la population caucasienne ; chez les htrosexuels et les enfants en Afrique
lie au pouvoir oncogne vasculaire du virus HHV-8
lsions cutanes infiltres, violaces, nodulaires ou en
plaques
lsions muqueuses (palais), frquentes
extension cutane et diffusion viscrale (poumon, tube
digestif) favorise par le dficit immunitaire
diagnostic clinique et histologique (prolifration angiomateuse et fibroblastique).

Cancer du col utrin

la dysplasie du col de lutrus est frquente chez les

femmes vivant avec le VIH quelles reoivent ou non un
traitement antirtroviral ;
frottis cervical annuel et colposcopie la moindre anomalie dcele.

2. Cancers non classant Sida (TUE6-165-5)

Frquence plus leve que dans la population gnrale : maladie de Hodgkin, cancer bronchique, cancer
du canal anal, hpatocarcinome chez les patients co-

TUE6-165-5 : Les principales complications non infectieuses associes au VIH

Cancers
classant
Sida

Cancer non
classant sida
(Liste non
exhaustive)

Type de cancer

Diagnostic

Dpistage

Lymphome malin
non hodgkinien

Altration de ltat gnral fbrile

Syndrome tumoral

Examen clinique rgulier

Pas de dpistage spcifique

Maladie de Kaposi

Nodules infiltrs, violacs

Lsions cutano-muqueuses
sont les plus frquentes

Examen clinique rgulier

Pas de dpistage spcifique

Cancer du col de
lutrus

Frottis cervical annuel et colposcopie la moindre

anomalie dcele.

Cancer du canal
anal

Examen proctologique annuel chez les patients

homosexuels masculins ou tout patient avec
antcdent de condylomes ano-gnitaux et les
femmes avec dysplasie ou cancer du col de lutrus

Hpatocarcinome
Pilly ECN - CMIT - 206

Co-infection par VHC ou VHB

Cirrhose

Echographie hpatique semestrielle associ un

dosage de lalpha foetoprotine

Infection VIH UE6 N165

Notes

FUE6-165-3 : Association dantirtroviraux prfrentiellement

+ 1 Inhibiteur de la protase boost par du ritonavir

Tnofovir + emtricitabine ou
Abacavir + lamivudine

CM
IT

2 inhibiteurs nuclosidiques
de la transcriptase inverse

+ 1 Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse

+ 1 Inhibiteur de lintgrase

infects par le VHB et/ou le VHC. Il existe un dpistage

pour certains dentre eux uniquement
Prsentation initiale plus agressive et volution clinique
pjorative
Rle des cofacteurs viraux et/ou dexposition (ex. HPV,
tabac).

troviraux doivent tre commencs dans les 48 heures

pour prvenir linfection VIH chez la personne expose.
Cf.itemUE11-362).
Tous les patients vivant avec le VIH ont une indication de traitement antirtroviral quel que soit le taux
de lymphocytes T CD4

Al
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Plu
s-

Comment ?

Connaitre les grands principes du

traitement antiretroviral

1. Principes du traitement antirtroviral

Objectif

Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes T

CD4 >500/mm3 en rendant la charge virale VIH plasmatique indtectable (< 50 copies/mL)
Ainsi la mortalit et la morbidit (frquence des infections opportunistes) diminuent. Les patients en succs
thrapeutique (charge virale indtectable et taux de
lymphocytes T CD4 > 500/mm3) ont une esprance de
vie qui sapproche de celle de la population gnrale.
noter que le traitement ne permet pas lradication du
VIH. Tout arrt des antirtroviraux conduit la reprise
de la rplication virale et la baisse parfois rapide du
taux de lymphocytes T CD4.

Qui et quand ? (indications)

Dans tous les cas, linstauration dun traitement antirtroviral doit tre prpare pour optimiser ladhsion au traitement : rle de lquipe multidisciplinaire dducation thrapeutique et dducation la
sant (mdecins, pharmaciens, infirmires, consultation
ddu
cation thrapeutique et daide lobservance,
travailleurs sociaux, psychologues, entourage familial,
associations de patients). Le traitement doit tre bien
compris et accept du patient.
Il ny a pas durgence initier un traitement antirtroviral dans le cadre dune infection VIH. Mieux vaut
diffrer linitiation dun traitement antirtroviral que de
prendre le risque quil soit mal pris et quil conduise la
slection de virus rsistants ( diffrencier de la situation des accidents dexposition au sang o les antir-

De nombreux antirtroviraux sont disponibles dans

5classes diffrentes (Cf. infra)
Il est recommand de raliser un test gnotypique
de rsistance lors du diagnostic de linfection par le
VIH. Ce test recherche la prsence de mutations qui
sont associes une rsistance aux antirtroviraux au
niveau du gne de la transcriptase inverse, du gne de
la protase et du gne de lintgrase.
Les combinaisons de trois molcules antirtrovirales,
appeles trithrapies, permettent dobtenir une efficacit antirtrovirale durable et limitent le risque de slection de rsistances.
En premire intention (FUE6-165-3), on privilgie une
trithrapie simple en 1 prise par jour, comportant 2inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
associs , soit 1 inhibiteur non nuclosidique de la
transcriptase inverse (INNTI), soit 1 inhibiteur de protase (IP), soit 1 inhibiteur dintgrase (II). Il existe des
formes combines qui favorisent lobservance et qui
permettent une seule prise/jour.
Le traitement antirtroviral doit tre maintenu vie.

Points importants

Prescription initiale par un mdecin hospitalier, puis

suivi conjoint par le spcialiste et le gnraliste.
La plupart des antirtroviraux sont disponibles en pharmacie de ville.
Importance du respect des posologies, des horaires de
prise par rapport aux repas, pour assurer des concentrations sriques optimales.
Attention aux interactions mdicamenteuses.

207 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

Le traitement antirtroviral en rsum :

unique moyen de contrle de la charge virale
plasmatique VIH donc, indirectement, de la
restauration immunitaire
vie
pour tous les patients vivant avec le VIH, quel
que soit le taux de lymphocytes T CD4.

2. Les 5 classes dantirtroviraux disponibles

et leurs principaux effets indsirables

(molcules, effets secondaires/prcautions
demploi et interactions mdicamenteuses)

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

Les inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de

la transcriptase inverse (INTI)
TUE6-165-6 : INTI
Prcautions demploi

Molcules*

Prcautions demploi

Nvirapine

Hpatite cytolytique
mdicamenteuse. Do
surveillance des transaminases
x 2 par semaine pendant 2 mois,
puis une fois au 3me mois, puis
rgulirement

Efavirenz

Zidovudine

Cytopnie (surveillance de
lhmogramme)

Lamivudine ou
Emtricitabine

Adaptation posologique la
fonction rnale

Abacavir

Syndrome dhypersensibilit
labacavir associ lallle
HLA-B*5701. Do :
dpistage de lallle HLA-B*5701
avant toute prescription dabacavir.
contre-indication dfinitive de
toute prescription dabacavir
chez les patients prsentant ce
groupe tissulaire

Tnofovir

Nphrotoxicit (insuffisance rnale

et /ou tubulopathie proximale).
Do : protinurie, clairance de la
cratinine, phosphormie avant
linstauration du traitement puis
rgulirement

Rilpivirine

Effet secondaires court terme de la classe des

inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase
inverse
Rash cutan plus ou moins svre, dans les 6 premires
semaines de traitement. Plus frquent avec la nvirapine
quavec les autres molcules de la classe. Sil existe des
signes de svrit (fivre leve, atteinte des muqueuses,
atteinte cutane extensive), le traitement doit tre immdiatement arrt et est dfinitivement contre-indiqu.

Interactions mdicamenteuses nombreuses

Les INNTI sont inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome
P450 et il existe donc des interactions mdicamenteuses
avec les autres mdicaments utilisant cette voie de mtabolisme (ex. : rifampicine, stroprogestatifs, inhibiteurs
de la protase).

Les inhibiteurs de la protase (IP)

Molcules commercialises et utilises en 2015
TUE6-165-8 : IP

* Dnomination commune internationale

Molcules*

Prcautions demploi

Effets secondaires court terme de la classe des

inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de la
transcriptase inverse

Atazanavir/ritonavir**

Hyperbilirubinmie libre, rversible

arrt du traitement
Lithiase rnale
Interaction avec les inhibiteurs
de la pompe protons qui sont
donc contre-indiqus en cas de
traitement par atazanavir

Darunavir/ritonavir**

Rash cutan

Interactions mdicamenteuses

Il ny a pas dinteraction mdicamenteuse spcifique

A prendre au cours dun repas

Interaction avec les inhibiteurs
de la pompe protons qui sont
donc contre-indiqus en cas de
traitement par rilpivirine

* Dnomination commune internationale

Troubles digestifs

Pilly ECN - CMIT - 208

Troubles neuropsychologiques
plus marqus linitiation
Contre-indication chez la femme
enceinte pendant le 1er trimestre

Etravirine

Al
in
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Plu
s-

Molcules
commercialises et
utilises en 2015*

TUE6-165-7 : INNTI

CM
IT

Notes

Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase

inverse (INNTI)
Molcules commercialises et utilises en 2015

Lopinavir/ritonavir**
* Dnomination commune internationale
** Afin dobtenir des concentrations dIP suffisantes au site de linfection,
il est indispensable dajouter du ritonavir qui joue le rle de potentialisateur pharmacologique (boost) en inhibant le cytochrome P450, voie du
mtabolisme des IP

Infection VIH UE6 N165

Effets secondaires court terme de la classe des

inhibiteurs de la protase
Troubles digestifs (douleurs abdominales, acclration du transit)
Troubles mtaboliques
Hpatite mdicamenteuse

Il sagit principalement de :
lipodystrophie cytopathie mitochondriale
toxicit cardiovasculaire
toxicit rnale
toxicit osseuse (ostoporose)
toxicit mtabolique.

Notes

Induction ou inhibition enzymatique (CYP P450 en particulier CYP3A4) > interactions mdicamenteuses +++
(rifampicine, stroprogestatifs oraux, )

Les inhibiteurs de lintgrase (INI)

Molcules commercialises et utilises en 2015
TUE6-165-9 : INI
Molcules*

Prcautions demploi

Raltgravir
Dolutgravir

aucune

Elvitgravir**

Prise en charge initiale dun patient

vivant avec le VIH

1. Objectifs

La prise en charge initiale doit tre globale :

tablir une relation de confiance facilitant le suivi ultrieur et ladhsion aux propositions thrapeutiques
prendre en compte les problmes dinsertion, de couverture sociale et les problmes psychologiques avec
mise en place de mesures de soutien et daccompagnement
valuer le statut immunovirologique de linfection VIH:
dosage des lymphocytes T CD4 et mesure de la charge
virale plasmatique
rechercher des comorbidits et des complications de
linfection VIH, notamment infectieuses et tumorales,
pouvant ncessiter un traitement
dbuter un traitement prventif des infections opportunistes le cas chant.

Al
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a
Plu
s-

* Dnomination commune internationale

** Molcule commercialise seulement dans un comprim unique associant tnofovir, emtricitabine et cobicistat.

CM
IT

Interactions mdicamenteuses nombreuses

Effets secondaires de la classe

Les INI offrent un excellent profil de tolrance en particulier sur le plan mtabolique. Des cas de troubles digestifs
sont rapports.

Interactions mdicamenteuses

Les INI ont un faible mtabolisme hpatique et de ce fait sont

peu souvent responsables dinteraction mdicamenteuse.
Ils peuvent en revanche subir des interactions mdicamenteuses par des molcules inductrices comme la rifampicine.

Les inhibiteurs du corcepteur CCR5

lheure actuelle, cette classe contient un seul mdicament : le maraviroc

Effets secondaires (TUE6-165-10)

Interactions mdicamenteuses nombreuses

Les interactions mdicamenteuses sont nombreuses,

notamment avec les autres antirtroviraux. Il est donc
ncessaire dadapter les posologies de maraviroc et des
autres antirtroviraux de lassociation et de surveiller les
concentrations plasmatiques rsiduelles des antirtroviraux.

2. Donnes recueillir et explorations

initiales (TUE6-165-11)
3. Attitude thrapeutique

Selon lvaluation clinique, immunologique et virologique,

plusieurs traitements peuvent tre proposs un patient
infect par le VIH, par ordre durgence :
Le traitement curatif des infections opportunistes,
en cas dinfection(s) opportuniste(s) volutive(s)
(TUE6-165-4)
Le traitement prventif/prophylactique primaire
des infections opportunistes, en cas de risque rel
de survenue de certaines infections opportunistes
(TUE6-165-4)
Le traitement antirtroviral.

3. Toxicit long terme des antirtroviraux

Les traitements antirtroviraux eux-mmes exposent

une morbidit propre, notamment moyen et long terme

TUE6-165-10 : Inhibiteurs du CCR5

Molcules*

Effets secondaires spcifiques

Prcautions demploi

Maraviroc

Tolrance globalement bonne

Dtermination pralable du tropisme de la

souche virale pour le corcepteur CCR5
(gnotropisme)

* Dnomination commune internationale

209 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

TUE6-165-11 : Donnes cliniques et paracliniques recueillir la prise en charge dun patient infect par le VIH
Donnes de
linterrogatoire

Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale et relationnelle, statut

virologique du (des) partenaire(s), dsir denfant, activit professionnelle, conditions de
ressources et de logement, couverture sociale
Antcdents mdicaux (en particulier vnements potentiellement lis au VIH, infections
sexuellement transmissibles) et chirurgicaux
Facteurs de risque cardiovasculaire, alcool, substances illicites, traitements de substitution
Statut vaccinal

CM
IT

Notes

Examen clinique complet, notamment :

poids
primtre ombilical
tour de hanches
examen cutan et des muqueuses

Bilan biologique

valuer le statut immunovirologique

Typage lymphocytaire CD4/CD8
ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale)
Dpister les co-infections et IST
Marqueurs de lhpatite virale B : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc
Srologie de lhpatite virale C
Srologie de lhpatite virale A
Srologie de la syphilis (TPHA, VDRL)
Consultation gyncologique avec ralisation dun frottis cervico-vaginal
si absence de bilan rcent
Examen proctologique chez les personnes ayant des antcdents de condylomes
ou des pratiques sexuelles anales
Dpister les IO pour lesquelles il existe une prvention primaire
Srologie de la toxoplasmose
Srologie du CMV
Diagnostiquer les IO si immunodpression profonde (CD4 < 200/mm3)
Dpister la tuberculose latente si antcdent de tuberculose ou exposition tuberculeuse
et/ou taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3
radiographie thoracique
test IGRA
Raliser le bilan prthrapeutique
Hmogramme avec plaquettes
Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines
Cratininmie
Glycmie jeun
Bilan lipidique jeun : cholestrol total, HDL, LDL, triglycrides
Recherche dune protinurie (bandelette urinaire)
lectrocardiogramme si facteurs de risque cardiovasculaire
ou si lge est suprieur 50 ans
Gnotypage VIH (mutations de rsistance, sous-type viral)
HLA B57*01
Ostodensitomtrie si facteurs de risque dostoporose

Al
in
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Plu
s-

Examen clinique

Suivi au long cours dun patient

vivant avec le VIH

1. Planifier le suivi du patient

Pilly ECN - CMIT - 210

Le spcialiste et le gnraliste assurent conjointement le

suivi. Une synthse annuelle hospitalire par le spcialiste
est recommande.
En cas de problme ou de modification thrapeutique, le
gnraliste contactera le spcialiste.

2. Prise en charge rgulire (TUE6-165-12)

Maintien de lefficacit virologique
Observance thrapeutique
Dpistage des IST et co-infections le cas chant

Prvention des IO, le cas chant, ou arrt prvention

primaire ou secondaire des IO en fonction du taux de
lymphocytes T CD4
Prvention de la transmission du VIH
Prvention des complications (mesures hyginodittiques)
Lutte contre les addictions
Lutte contre le tabagisme

3. Frquence et contenu des valuations pour

les patients sous traitement antirtroviral

Frquence : dans un dlai de 2 4 semaines

aprs linitiation du traitement, puis tous
les 3 6 mois selon lvolution clinique et
biologique.

Infection VIH UE6 N165

Trois critres majeurs : efficacit, observance

et tolrance

Surveillance clinique

Surveillance biologique
numration-formule sanguine, plaquettes, transaminases
cholestrol, triglycrides, glycmie
selon les cas : cratinine, calcmie, phosphormie,
bilan urinaire (protinurie/cratininurie)

4. Vaccinations (Cf. item UE6-143)

Qui et quand ? (indications)

Diminution de limmunognicit des vaccins lie limmunodpression

Vacciner de prfrence lorsque la charge virale VIH est
indtectable et, si possible, quand les CD4 > 200/mm3
BCG contre-indiqu quel que soit le statut immunitaire
Tous les vaccins vivants attnus sont contre-indiqus
si CD4 < 200/mm3

Comment ?

Vaccination antittanique et antidiphtrique : chez

tous les patients selon le calendrier vaccinal.
Vaccination anti-hpatite B : chez tous les patients
sans marqueur srologique dinfection par le VHB (le
plus souvent par schma vaccinal renforc).

Al
in
a
Plu
s-

Recherche dventuels effets indsirables selon les

molcules : digestifs, neuropsychiques, cutans, mta-

Notes

CM
IT

valuation de lefficacit : contrle immunologique et

virologique
une fois acquise, lindtectabilit de la charge virale
VIH se maintient aussi longtemps que le traitement
est correctement pris, en labsence dinteractions
pharmacologiques lies des mdicaments associs
le bilan est alors ralis tous les 3 4 mois, tous les
6mois si les CD4 sont > 500/mm3 :
lymphocytes T CD4 et charge virale
paramtres biologiques (NFS, transaminases,
glycmie, cratininmie, bilan lipidique) variant
en fonction des traitements prescrits.
si rplication persistante ou rebond virologique :
avis spcialis auprs du mdecin rfrent, dans
un dlai bref.
valuation rgulire de lobservance du traitement
antirtroviral, lment dterminant du succs thrapeutique.
valuation de la tolrance du traitement antirtroviral
court et moyen termes.

boliques, allergiques, lypodystrophie (lipoatrophie ou

lipohypertrophie)

TUE6-165-12 : Suivi dun traitement antirtroviral

Frquence

Objectifs

Clinique

J15, M1, M2, M3, puis au minimum tous

les 3 6 mois

Tolrance du traitement
Observance
Dtection manifestations cliniques VIH,
syndrome de reconstitution immunitaire

Charge virale

M1, M3, M6, puis selon volution

Charge virale infrieure au seuil de

dtection au 6e mois

Lymphocytes T CD4

M3, M6, puis selon volution

Restauration immunitaire > 500 CD4/mm3

NFS, plaquettes

chaque bilan

Toxicit hmatologique

Transaminases

chaque bilan

Toxicit hpatique (tous les ARV)

Cratinine + clairance
cratinine estime

chaque bilan

Toxicit rnale

Autres paramtres biologiques

de tolrance : lipase, CPK,
phosphore, lactates, etc.

Selon antriorit et traitement en cours et

clinique

Toxicit

Lipides, glycmie jeun

Au moins 1 fois par an

Impact mtabolique des ARV

Srologie syphilis

1 fois par an ou selon contexte clinicopidmiologique

Ncessit traitement spcifique

Srologies Hpatites A, B, C

1 fois par an si antrieurement ngative

chez les sujets dont lexposition au risque
persiste

Contamination rcente

Frottis cervico-vaginal

1 fois par an si antrieurement normal,

bi-annuel + colposcopie si antrieurement
anormal ou CD4 < 200/mm3

Infection HPV ?
Dpistage cancer du col

Anuscopie + cytologie anale

1 fois par an chez homosexuels et

bisexuels masculins

Infection HPV ?
Dpistage cancer anal

Examens

211 - Pilly ECN - CMIT

UE6 N165 Infection VIH

Pour en savoir plus

-
Prise en charge mdicale des personnes vivant avec le VIH
recommandations du groupe dexperts. Rapport 2013. Edition La
documentation franaise. www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_
Morlat_2013_mise_en_ligne.pdf

CM
IT

Vaccination anti-hpatite A :
chez les patients risque dexposition au VHA (homosexuels masculins, usager de drogues intraveineuses,
voyage en zone dendmie)
en cas de co-infects par le VHB ou le VHC,
en cas dhpatopathie chronique.
Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les
patients (1 dose de vaccin conjugu 13-valent suivie,
au moins 2 mois plus tard, dune dose de vaccin polyosidique 23-valent)
Vaccination annuelle contre la grippe saisonnire :
chez tous les patients.
Vaccination anti-amarile (fivre jaune) : chez les
patients voyageant en zone dendmie, si CD4 > 200/
mm3 et > 15 % des lymphocytes (vaccin vivant attnu,
contre-indiqu si CD4 < 200/mm3).

Al
in
a
Plu
s-

Notes

Pilly ECN - CMIT - 212