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Disfunciones Sexuales Femeninas

DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA


El trastorno por deseo sexual hipoactivo es la disfuncin sexual ms frecuente en mujeres y se trata en el
captulo 192. La anhedonia sexual (disminucin o ausencia del placer en la actividad sexual) no es un
diagnstico establecido. Casi siempre se incluye en el trastorno por dficit del deseo sexual, ya que la
prdida del placer casi siempre tiene como consecuencia una prdida del deseo (aunque la prdida de
deseo puede aparecer primero). Las causas ms probables son: depresin o uso de ciertas drogas
cuando la anhedonia es adquirida y global (con todos los compaeros sexuales y en todas las
situaciones); factores interpersonales si la anhedonia se limita a un compaero a una situacin
determinada; o factores represivos (p. ej., culpa, vergenza) debido a trastornos familiares o trauma
infantil cuando la anhedonia es permanente. La aversin sexual es el diagnstico probable en los casos
permanentes.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL


Incapacidad persistente o recurrente para alcanzar o mantener la respuesta de lubricacin y dilatacin
con la excitacin hasta completar el acto sexual.
Este trastorno aparece independientemente del foco adecuado, la intensidad y la duracin de la
estimulacin sexual. El trastorno puede ser mantenido o, ms frecuentemente, adquirido y restringido a
un compaero sexual. Las quejas de la paciente generalmente se relacionan con la ausencia del
orgasmo, aunque algunas mujeres lo expresan como no consigo excitarme.
Etiologa
La disminucin permanente de la capacidad para la excitacin sexual puede relacionarse con el
desconocimiento de la propia anatoma y funcin genital, particularmente de la funcin del cltoris, y de la
eficacia de la estimulacin y las tcnicas del compaero sexual. Este desconocimiento y la ansiedad se
refuerzan mutuamente; la ansiedad engendra desconocimiento y ste aumenta la ansiedad. Es frecuente
la asociacin del sexo con inmoralidad y del placer sexual con culpabilidad. El miedo a la intimidad puede
ser tambin un factor significativo.
Si el trastorno sigue a un perodo de funcionamiento sexual normal, debe considerarse la naturaleza de
la relacin actual. Generalmente, la disminucin del deseo sexual precede a una disminucin de la
excitacin, en la que el diagnstico primario es el de trastorno por deseo sexual hipoactivo. La causa
suele ser un conflicto marital y falta de armona. La depresin puede ser una de las causas y las
situaciones estresantes de la vida pueden contribuir.
Las causas fsicas incluyen trastornos locales (p. ej., endometriosis, cistitis, vaginitis), trastornos
sistmicos (p. ej., hipotiroidismo, diabetes mellitus, que tiene un gran impacto en los varones), trastornos
del SNC o perifrico (p. ej., esclerosis mltiple), enfermedades sistmicas (p.ej., distrofia muscular),
frmacos (p. ej., anticonceptivos orales, antihipertensivos, antidepresivos; los tranquilizantes tienen
efectos variables) y ciruga ablativa (p. ej., histerectoma, mastectoma), que puede afectar
negativamente la autoimagen sexual de la mujer.
Aunque las mujeres pueden ser orgsmicas durante toda su vida, la actividad sexual suele disminuir a
partir de los 60 aos a causa de la falta relativa de compaeros y los cambios fisiolgicos no tratados (p.
ej., atrofia de la mucosa vaginal, con la consecuente sequedad y coito doloroso). Aproximadamente un

15% de las mujeres posmenopusicas presentan una disminucin significativa del deseo sexual; en
ocasiones, la combinacin de testosterona y estrgenos constituye un tratamiento eficaz.
Diagnstico y tratamiento
La historia clnica y la exploracin permiten establecer la causa del trastorno como fundamentalmente
psicolgica, fsica o ambas y el grado de disfuncin. El mdico puede tratar los temas sexuales con la
paciente y obtener datos precisos, generalmente haciendo preguntas que deriven progresivamente
desde reas de conocimiento general hasta otras ms delicadas. Los factores orgnicos se investigan
posteriormente por la exploracin fsica y las pruebas complementarias apropiadas.
Puesto que un trastorno de la excitacin sexual conduce casi invariablemente a un trastorno orgsmico,
el tratamiento de ambos es similar (v.ms adelante).

TRASTORNO ORGSMICO FEMENINO


Retraso o ausencia persistente o recurrente del orgasmo despus de una fase de excitacin normal en la
actividad sexual, considerada como adecuada en su foco, intensidad y duracin.
La mayor parte de las pacientes presentan un trastorno de la excitacin sexual y el orgasmo; en este
caso, el diagnstico no es de trastorno orgsmico. ste slo se diagnostica cuando existe una dificultad
leve o ausente en la excitacin.
El trastorno orgsmico puede ser permanente o adquirido, general o situacional. Aproximadamente un
10% de las mujeres nunca alcanza un orgasmo independientemente de la estimulacin o la situacin. La
mayora de las mujeres pueden alcanzar el orgasmo con la estimulacin del cltoris, pero cerca del 50%
llegan al mismo de forma regular durante el coito. Cuando una mujer responde a la estimulacin del
cltoris no coital pero no puede alcanzar el orgasmo durante el coito, se requiere una exploracin
sexolgica, en ocasiones con un ensayo psicoteraputico (individual o de pareja) para juzgar si la
incapacidad para el orgasmo coital es una variacin normal de la respuesta o si es debida a
psicopatologa individual o interpersonal.
Una vez que la mujer aprende a alcanzar el orgasmo, generalmente no pierde esta capacidad a menos
que exista una pobre comunicacin sexual, un conflicto en la relacin, una experiencia traumtica, una
alteracin del nimo o un trastorno fsico.
Etiologa
La etiologa es similar a la del trastorno de la excitacin sexual (v. anteriormente). Adems, larelacin
sexual que finaliza antes de que la mujer haya alcanzado el clmax (p. ej., debido a preliminares
inadecuados, desconocimiento de la anatoma y fisiologa del cltoris y vagina o eyaculacin precoz) y
que produce frustracin puede dar lugar a resentimiento y disfuncin o incluso a aversin sexual.
Algunas mujeres que presentan una vasocongestin adecuada pueden temer dejarse llevar durante la
relacin sexual. Este temor puede ser debido a sentimiento de culpabilidad tras una experiencia
placentera, miedo a abandonarse al placer que depende del compaero o temor a perder el control.
Los frmacos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, pueden inhibir el
orgasmo. La depresin es una de las causas que conducen a una disminucin de la excitacin sexual y
del orgasmo, por lo que debe explorarse el estado de nimo de la paciente.

Tratamiento
Deben tratarse los trastornos fsicos. Cuando predominan los factores psicolgicos, puede ayudar el
consejo de eliminar o reducir las causas; generalmente debe atenderse a los dos compaeros sexuales.
Los ejercicios de Masters y Johnson, en los que la pareja realiza en varios pasos desde el placer no
genital al genital sin culminacin en el coito, suelen beneficiar a las mujeres independientemente de su
nivel de inhibicin sexual. La psicoterapia individual o la terapia de grupo son eficaces en ocasiones.
La mujer debe comprender la funcin de sus rganos sexuales y su respuesta, incluyendo los mejores
mtodos para la estimulacin del cltoris y para incrementar la sensibilidad vaginal. Los ejercicios de
Kegel refuerzan el control voluntario del msculo pubocoxgeo. Consisten en contraer ste 10 a 15 veces
seguidas 3/d. En 2 o 3 meses mejora el tono muscular perivaginal con el consiguiente aumento del
control de las sensaciones y la calidad del orgasmo.
Las mujeres con trastornos orgsmicos permanentes deben ser remitidas a un psiquiatra. En cualquier
paciente, el mdico no especialista debe limitar el nmero de sesiones de asesoramiento a unas seis,
remitiendo los casos complejos al terapeuta sexual o al psiquiatra.

DISPAREUNIA
Coito doloroso o intento frustrado del coito.
Etiologa
La dispareunia es generalmente introital pero tambin puede aparecer antes, durante o despus de la
relacin sexual. La causa puede ser un factor psicolgico o un traumatismo local (p. ej., laceracin del
himen, lesiones del meato uretral). Despus de un traumatismo pueden aparecer ulceraciones
superficiales dolorosas. Otras causas incluyen una lubricacin inadecuada, generalmente secundaria a
preliminares inapropiados o insuficientes; presin vigorosa sobre una uretra sensible durante el coito;
penetracin inapropiada; lesin del introito debido a alteraciones inflamatorias (p. ej., vestibulitis);
infecciones (p. ej., abscesos de las glndulas de Bartolino o sus conductos); inflamacin de las glndulas
sudorparas labiales; irritacin secundaria al uso de preservativos de mala calidad o con lubricacin
inadecuada; reacciones alrgicas al contenido de espumas y geles anticonceptivos y a los preservativos;
anomalas del tracto genital femenino (p. ej., tabique vaginal congnito, himen rgido) y enfermedades
dermatolgicas (p. ej., liquen escleroso). La causa psicolgica ms frecuente es el vaginismo (v. ms
adelante).
La dispareunia adquirida no se relaciona con el primer coito y con frecuencia se desarrolla aos
despus del mismo. Sus causas incluyen: involucin menopusica con sequedad y adelgazamiento de la
mucosa vaginal, engrosamiento del introito secundario a perineorrafia tras episiotoma o reparacin
plstica de la vagina, retroflexin uterina marcada con prolapso ovrico al fondo de saco, endometriosis,
vaginitis, divertculo suburetral y enfermedad inflamatoria plvica. La radioterapia para el tratamiento de
neoplasias malignas tambin puede ser causa de dispareunia. Los factores psicolgicos y otros
relacionados son similares a los implicados en el trastorno orgsmico femenino (v. anteriormente). La
estimulacin sexual inadecuada o su inhibicin psicolgica pueden dar lugar a una lubricacin vaginal
inapropiada y a dolor coital.
Diagnstico

El dolor durante o tras el coito es el sntoma fundamental. La localizacin y la naturaleza del dolor
pueden ser tiles para el diagnstico; por ejemplo, el dolor con la penetracin profunda puede ser
indicativa de una lesin uterina y/o del ligamento ancho. Los antecedentes mdicos generales y sexuales
y la exploracin fsica y plvica generalmente revelan el diagnstico. Las lesiones locales del introito y el
desplazamiento uterino u otras patologas plvicas pueden detectarse con la exploracin, para la que
puede ser necesaria anestesia (v. Vaginismo, ms adelante).
Profilaxis y tratamiento
La exploracin de ambos compaeros sexuales antes del matrimonio o la actividad sexual, una
explicacin clara de los rganos sexuales y reproductores, sus funciones y los factores fisiolgicos y
psicolgicos relacionados con la relacin sexual y el consejo sobre tcnicas sexuales pueden ayudar a la
prevencin de algunos problemas. Lo ms importante es escuchar a la pareja y responder a sus
preguntas. Las lesiones o defectos deben corregirse si es posible. Por ejemplo, un anillo himenal
engrosado puede ampliarse en la misma consulta previa aplicacin de lidocana al 1%.
El tratamiento de las lesiones no complicadas es sencillo. Es importante evitar las relaciones sexuales
temporalmente. Debe aplicarse externamente una crema anestsica (p. ej., dibucana al 1%, lidocana al
1 o 2%). Los baos de asiento pueden aliviar las molestias vulvares. El uso de un lubricante hidrosoluble
inmediatamente antes del coito generalmente evita el dolor y el espasmo muscular. En algunos casos, la
penetracin posterior evita la presin en la uretra con sensibilidad aumentada y reduce el dolor. Para el
tratamiento del vaginismo, ver ms adelante. Los preparados locales de estrgenos o el tratamiento
sustitutivo con estrgenos orales (v. cap. 236) son tiles en mujeres con vaginitis posmenopusica.
Los quistes o abscesos deben tratarse quirrgicamente; los labios inflamados deben mantenerse limpios
y secos. Para el tratamiento de la vulvovaginitis, ver captulo 238. Si existen inflamacin y dolor vulvar,
puede aplicarse localmente una compresa hmeda con solucin de acetato de aluminio diluido. Si el
dolor es severo est indicado un analgsico por v.o., p. ej., codena, 30 a 60 mg, con paracetamol, 500
mg, cada 4 h. Si la paciente es portadora de un diafragma mal dispuesto que lesiona los ligamentos
uterosacros, ste debe recolocarse o extraerse.
Son recomendables las charlas formativas con ambos compaeros sexuales. Sin embargo, si la
dispareunia es de larga evolucin o si los factores psicolgicos subyacentes no pueden corregirse, la
paciente debe ser remitida a un psiquiatra.

VAGINISMO
Contraccin involuntaria y condicionada (espasmo) de los msculos de la parte inferior de la vagina
como resultado de un deseo inconsciente de la mujer de evitar la penetracin.
El dolor del vaginismo puede impedir la penetracin, resultando a menudo en una ausencia de
consumacin del matrimonio. Algunas mujeres con vaginismo obtienen placer por el orgasmo clitoriano.
Etiologa
El vaginismo es una respuesta aprendida, con frecuencia debida a dispareunia, que causa dolor al
intentar el coito. Incluso tras eliminar la causa de la dispareunia, el recuerdo del dolor puede perpetuar el
vaginismo. Otras causas son el miedo al embarazo, el temor a ser controlada por un hombre o a perder
el control o al dolor durante el coito (una idea errnea de que la relacin sexual es necesariamente
violenta). Si la mujer tiene estos temores, el vaginismo es generalmente primario (permanente).

Diagnstico y tratamiento
A menudo la aproximacin del examinador a la paciente ya evidencia una reaccin de evitacin por su
parte. La observacin de un espasmo vaginal involuntario durante la exploracin plvica confirma el
diagnstico. La historia clnica y la exploracin fsica pueden definir las causas fsicas o psicolgicas.
Puede ser necesario un anestsico local o general para evitar el espasmo incluso inducido por la
exploracin plvica ms cuidadosa.
Los trastornos fsicos dolorosos deben ser corregidos (v. Dispareunia, anteriormente). Si el vaginismo
persiste a pesar de ello, son eficaces las tcnicas de relajacin muscular como la dilatacin gradual. Con
la paciente en posicin de litotoma, se introducen en la vagina dilatadores de goma o plstico de tamao
consecutivo, comenzando por el ms pequeo, que se mantienen durante 10 min. En su lugar pueden
utilizarse dilatadores rectales para jvenes, que son ms cortos y producen menos molestias. Puede ser
preferible que la misma paciente se site los dilatadores en la vagina. Realizar los ejercicios de Kegel
mientras el dilatador est colocado ayuda a la paciente a desarrollar un control de su musculatura
vaginal. Para ello, contrae los msculos paravaginales tanto tiempo como sea posible y despus los
relaja mientras se concentra en la sensacin que esto produce. Se pide a la paciente que coloque una
mano en la cara interna del muslo y que contraiga y relaje los msculos; esto ayuda porque
generalmente relaja ambos muslos y posteriormente los msculos paravaginales. La dilatacin gradual
debe realizarse al menos 3 veces a la semana, en el hogar o supervisada por el mdico. La paciente
debe realizar un procedimiento similar con sus dedos 2 veces al da.
Si la paciente tolera la insercin de los dilatadores mayores sin molestias, se intenta la relacin sexual.
Este proceso debe acompaarse de un asesoramiento adecuado. La exploracin sexolgica antes de
comenzar la dilatacin gradual suele ser til; en presencia de la pareja, el mdico identifica las partes
anatmicas mientras la paciente se autoexamina utilizando un espejo. Esta tcnica suele eliminar la
ansiedad en ambos compaeros y facilita la comunicacin acerca de temas sexuales.

Fuente: http://manualmerck.tripod.com/MMCap243.htm