FECHA DE LA SOLICITUD

DIA

MES

AO

SOLICITUD DE EXTINCIN DE ASIGNACIN FAMILIAR

CDIGO TIPO DE BENEFICIARIO (*)

IDENTIFICACIN DEL BENEFICIARIO:

.
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DOMICILIO: CALLE

NOMBRES

N DEPTO

RUN

COMUNA

CIUDAD

REGIN

CORREO ELECTRNICO

IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE (Slo si es distinto del beneficiario):

.
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DOMICILIO: CALLE

NOMBRES

N DEPTO

RUN

COMUNA

CIUDAD

REGIN

CORREO ELECTRNICO

IDENTIFICACIN DE CAUSANTES QUE SE SOLICITA EXTINGUIR:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

.
.
.
.
.
) CDIGO CAUSA DE EXTINCIN: VER CUADRO AL REVERSO DEL FORMULARIO

CDIGO CAUSA DE EXTINCIN

(1)

RUN

.
.
.
.
.

FECHA EXTINCIN AUTORIZADA (*)

DIA

MES

AO

(*) Los datos contenidos en estos casilleros son de exclusiva responsabilidad de la entidad administradora.

IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR (Slo en caso de trabajadores afiliado al IPS):

.
NOMBRE O RAZN SOCIAL

RUT

FIRMA, FECHA Y TIMBRE RECEPCIN ENTIDAD ADMINISTRADORA

FIRMA DEL SOLICITANTE

CDIGOS DE CAUSAL DE EXTINCIN DE UN CAUSANTE

CDIGO

CAUSAL DE EXTINCIN DE UN CAUSANTE

1
2
4
5
6
7
8

Fallecimiento del Causante

Fallecimiento del Beneficiario
Causante que no presenta Certificado de Alumno Regular
Causante que deja de vivir a expensas del beneficiario, ya sea por inicio de relacin laboral u obtener una pensin u otra causa
Causante Soltero o viudo que pierde dicha calidad por contraer matrimonio
Causante cnyuge que se divorcia o anula matrimonio con el beneficiario
Trmino de la medida de proteccin del menor o deja de estar a cargo de Institucin del Estado
Causante que, a pesar de vivir a expensas del beneficiario, recibe ingreso superior al permitido por el lmite legal
(mayor o igual a medio ingreso mnimo) por ms de 3 meses de un ao calendario
Causante mayor de 18 aos que no estudia o que se deja sin efecto la declaracin de invalidez
Beneficiario pierde la calidad de tal por trmino de la relacin laboral y que no percibe beneficio por cesanta ni pensin
Renuncia del beneficiario de asignacin familiar que opta por subsidio familiar
Beneficiario cambia de trabajo a un empleador afiliado a otra entidad administradora
Empleador del beneficiario se afilia a otra entidad administradora (del IPS a una CCAF, de una CCAF a otra o de una CCAF al IPS)
Beneficiario cambia su situacin previsional porque pasa de trabajador a pensionado, de trabajador activo a cesante o de pensionado de la
Ley N 16.744 a pensionado de vejez o de pensionado con retiro programado a renta vitalicia
Beneficiario actual solicita la extincin del reconocimiento para que el causante sea reconocido por otro beneficiario
Beneficiario tiene reconocido a un mismo causante ms de una vez o un mismo causante se encuentra reconocido por ms de un beneficiario

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