CASO CLNICO

DATOS DE FILIACIN

Edad: 2 meses 14 das

Fecha de nacimiento: 01 de marzo de 2013

Fecha de ingreso: 01 de marzo de 2013

Sexo: masculino

Etnia: mestizo

Procedencia: Cuenca

MOTIVO DE CONSULTA: peso bajo, dificultad respiratoria.

ENFERMEDAD ACTUAL (Antecedentes postnatales): Recin nacido con
peso bajo, llora inmediatamente al nacer, con frecuencia cardiaca de 80 latidos
por minuto y cianosis distal por lo que se administra oxgeno a presin positiva
por 20 segundos con respuesta favorable. A los 5 minutos recuperado por
completo con Score de Downes de 0. Se comunica a neonatologa para su
ingreso por bajo peso. A las 48 horas de su ingreso comienza a presentar
distensin abdominal y disminucin de los RHA.
Antecedentes Prenatales: Madre de 15 aos; G:1, P: 0, HV: 0. Con 33,4 SG
por ecografa. Se realiza 4 controles prenatales con 3 ecografas. Toma hierro y
vitaminas desde el primer trimestre. Se coloca una dosis de vacuna
antitetnica. Hospitalizada al primer trimestre de gestacin con diagnstico de
Infeccin del Tracto Urinario recibiendo tratamiento que no especifica. Al
momento del parto con ITU no indica tratamiento. Referida del Hospital de
Paute con Diagnstico de Preeclampsia severa y Ritmo silente con dosis de
maduracin pulmonar que no especifica. En esta casa de salud se le prescribe
Hidralazina y Sulfato de Magnesio. No se expone a txicos ni radiaciones.
Antecedentes Natales: Recin nacido sexo masculino que nace por cesrea
por preeclampsia ms ritmo silente, bajo anestesia general. Ruptura de
membranas intracesrea. Lquido amnitico claro. Peso 1800 g. Talla 42 cm. PC:
30 cm. Ballard 37 SG. Se administra naloxona 0.2 mg inmediatamente al nacer.
Antecedentes Patolgicos Familiares: No refiere.
Fuente: mixta (madre e historia clnica)

EXAMEN FSICO:
SIGNOS VITALES:
FC: 140
x

FR: 59 x

T:
C

36,5

PESO: 1800 g.

TALLA: 42 cm.

Piel: rosada, cubierta de vrmix casesoso. Boca: paladar ntegro.

Cabeza: normoceflica. Fontanela: normotensas. Anterior 2x 1 cm. Posterior
1x1cm.
Trax: campos pulmonares ventilados. Abdomen: Blando, depresible. RHA
normales.
RIG: genitales masculinos, testculos en escroto. RAP: ano permeable.
Ex. Neurolgico: reflejos primarios presentes.
EXMENES

Perfil
Heptico
Biometra Hemtica
Protenas
Leucocitos
totales
Neutrfilos
Globulinas
Linfocitos
Albmina
Monocitos
INDICE A/G
Hemoglobina
Bilirrubina total
Hematocrito
Plaquetas
Bilirrrubina
Perfil
(01/04/13)
directa
Heptico
Bilirrubina
Protenas
4.4
g/dl
indirecta
totales
Fosfatasa
Globulinas
1.6
g/dl
Alcalina
Albmina
2.8
g/dl
TGO
INDICE A/G
2
TGP
Bilirrubina total 0.62
TP
mg/dl
TPT
Bilirrrubina
0.4mg/dl
directa
Bilirrubina
indirecta
TGO
TGP
TP
TPT

0.2
mg/dl
45 U/L
29 UI/L
27.45
seg
36 seg

COMPLEMENTARIOS:
(01/03/
13)
(01/03/2013)
5.3 g/dl 10200/ul
45.9%
1.9 g/dl 47.9%
3.4 g/dl 4.65%
2
22.6 mg/dl
1.8
69 %
mg/dl
126000/ul
0.3
mg/dl
1.5
mg/dl
17 UI/L
91
13
35
40

U/L
UI/L
seg
seg

EVOLUCIN:

*
1/03/2013: Paciente
con quejido respiratorio, tiraje
subcosatal leve (Score de Downes 3). A las
15h40 Hto 69%.
4/03/2013:
Paciente
con
abdomen
distendido, tenso y RHA disminuidos. Rx

toracoabdominal se observa infiltrado en campos pulmonares, distensin

abdominal, edema interasa.
Md. Fernanda Viteri B.
R1 Pediatra