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(Resumen)
El sndrome de ovario Poliqustico es una endocrinopata comn y de
etiologa desconocida, que afecta hasta el 20 % de las mujeres en el
mundo, y cuyas manifestaciones clnicas incluyen irregularidades
menstruales, signos de hiperandrogenismo y obesidad. Se ha
encontrado asociacin con resistencia a la insulina, con incremento del
riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y eventos cardiovasculares. As
mismo, se describe riesgo de preeclampsia, hiperplasia endometrial,
cncer endometrial e infertilidad. Este sndrome es un desorden
heterogneo, con evidencia gentica basada en estudios de familias con
herencia autosmica dominante y se ha identificado un alto nmero de
genes candidatos, tres de los ms estudiados han sido el gen del
receptor de insulina, la regin codificadora de globulina fijadora de
hormonas sexuales y el gen relacionado con el receptor de andrgenos .
ANTECEDENTES HISTRICOS:
1921: Achard y Thiers publican un caso de La mujer barbuda con Diabetes.
1935: Stein y Michael Leventhal, quienes hicieron conocer la asociacin de
poliquistosis ovrica y amenorrea, hiperandrogenismo y obesidad; en el estudio
patolgico, se observaron ovarios con mltiples quistes en su periferia, corteza
engrosada y albugnea blanca nacarada.
1947: Kierland: Acantosis nigricans en mujeres con hiperandrogenismo y diabetes
1949: Meigs, emple el acrnimo de sndrome de Stein Leventhal para
designar a la entidad de poliquistosis ovrica asociada a la triada de amenorrea,
hiperandrogenismo y obesidad.
1968: Acantosis Nigricans e Diabetes Mellitus Insulinoresistentes en hermanas y
gemelas con rasgos acromegaloides.
1976: Kahn: Insulinoresistencia severa en 3 mujeres adolescentes no obesas.
1980: Burghen asoci la Insulinoresistencia con el SOP
1987: Dunnaif : Insulinoresistencia y SOP en mujeres no obesas y obesas
Es la famosa la mujer
barbuda -cuadro del
espaol
Jos
de
Ribera- que muestra
un caso severo de
virilizacin
e
hirsutismo,
correspondiente
a
Magdalena
Ventura
de los Abruzos
INTRODUCCIN
El Sndrome Ovario Poliqustico (SOPQ) es el trastorno endocrinolgico frecuente
en mujeres en edad reproductiva y menos frecuente en nias y senectud, que se
caracteriza por varias alteraciones endocrinas y mltiples quistes ovricos. Los
quistes son en realidad mltiples folculos inmaduros que se desarrollan en los
ovarios y que son visibles en la ecografa.
Su etologa es desconocida, se cree que sera multifactorial, como ser el
incremento de los andrgenos ovricos, o ser secundaria a una disfuncin
hipotlamo-hipofisaria, hiperandrogenismo adrenal, e incluso a hiperinsulinismo,
entre otras. El conocimiento de la insulinorresistencia, independiente de la
obesidad ha implicado en su fisiopatologa.
Gradualmente el nombre vari a sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ), ya
que en la mayora d los casos no se encontraba el tipo morfolgico de ovario
descrito por Stein y Leventhal y se consider como patologa fundamental el
hallazgo de mltiples pequeos quistes en los ovarios, asociados a oligomenorrea
o amenorrea, obesidad, acn, hirsutismo e infertilidad.
Con el paso del tiempo, se ha llegado a reconocer que las mujeres con ciclos
menstruales regulares, hiperandrogenismo y/u ovarios poliqusticos (OPQ) pueden
tener el sndrome. Tambin en aquellas mujeres que tienen OPQ sin evidencia
clnica de exceso de andrgenos y con o sin evidencia de disfuncin ovrica.
La ecografa muestra muchas mujeres con ovarios poli qusticos sin que
necesariamente tenga alteraciones menstruales y menos las caractersticas de
SOPQ. Es decir, el SOQ es DIFERENTE al SOPQ.
Por ello, el SOPQ se mantiene como un sndrome y no tiene un criterio diagnstico
nico tal como hiperandrogenismo u OPQ - que sea suficiente para hacer el
diagnstico clnico. Tambin, el SOPQ queda como diagnstico de exclusin, pues
se debe descartar trastornos que simulan el fenotipo del SOPQ.
Alrededor del mundo al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen
ovarios poliqusticos, una condicin en la cual los ovarios se agrandan y
desarrollan mltiples y pequeos quistes. Cerca de las tres cuartas partes de
estas mujeres tienen SOPQ, el que se caracteriza por uno o ms sntomas que
incluyen anomalas menstruales, hirsutismo, obesidad e infertilidad. El sndrome
clnico de hiperandrogenismo con oligomenorrea o amenorrea se halla en el 1% al
4% de estas mujeres. Corresponde aproximadamente a un 75% de los casos de
infertilidad anovulatoria
Las autoras.
DEFINICIN DE SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOPQ)
El sndrome de ovarios Poliqustico (SOPQ), tambin es llamado sndrome de
disfuncin ovrica, poliquistosis ovrica, sndrome de Stein Leventhal.
La definicin utilizada hasta hace poco por el Instituto nacional de salud del nio y
desarrollo humano de EE.UU. se basa en 3 criterios:
1. Evidencia de hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico
2. Anovulacin crnica.
3. Exclusin de otras causas: dficit parcial de 21 hidroxilasa, tumores
secretores de andrgenos, prolactinoma, sndrome de Cushing.
La Sociedad Europea De Reproduccin Humana Y Embriologa Y La Sociedad
Americana De Medicina Reproductiva; concluyeron que el SOPQ es un sndrome
de disfuncin ovrica. Aunque las caractersticas cardinales son el
hiperandrogenismo y la morfologa del ovario Poliqustico, no existe un criterio
nico suficiente para hacer el diagnstico clnico. Manifestaron los criterios de
Rtterdam para el diagnstico del SOPQ.
Criterios de Rtterdam para el diagnstico del SOPQ:
Se puede hacer el diagnostico a una mujer con dos de las siguientes tres
manifestaciones:
1. Oligoovulacin o anovulacin.
2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo.
3. Ovarios poliqusticos.
FISIOPATOLOGA:
La etiologa es desconocida, existiendo diversas hiptesis y teoras que han sido
planteadas acerca de la fisiopatologa del SOPQ:
Teora mecnica; propuesta por Stein y Leventhal, quienes afirmaban que la
causa de la enfermedad era la tnica ovrica engrosada, que no permita a los
folculos alcanzar la superficie.
Hiptesis clsica: como la de exceso de estrona (derivado de la aromatizacin
perifrica de androstenediona) o la que propugna una alteracin primaria en la
secrecin de gonadotropina (elevacin en la concentracin de LH junto con un
descenso de FSH durante la fase folicular) no explican todos los cambios
fisiopatolgicos del SOPQ.
Otras hiptesis:
Adrenarquia exagerada
Resistencia a la insulina/hiperinsulinemia
Trastorno funcional del eje hormona de crecimiento /IGF -1
Disfuncin adrenarquica
Factores genticos
DIAGNSTICO
Segn los criterios de Rtterdam, el diagnstico de SOPQ se puede hacer a una
mujer con dos de las siguientes tres manifestaciones:
1. Oligoovulacin o anovulacin,
2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo,
3. Ovarios poliqusticos.
Se debe descartar otros trastornos con signos similares, como hiperplasia
suprarrenal congnita, tumores secretores de andrgenos o sndrome de Cushing.
Los ovarios poliqusticos con funcin ovrica normal y sin hiperandrogenismo no
pueden ser considerados SOPQ sin un estudio exhaustivo. EI descarte de la
hiperplasia suprarrenal no clsica de deficiencia de 2l-hidroxilasa puede hacerse
determinando los valores basales matutinos de 17-hidroxiprogesterona, que varan
entre 2 y 3.
La evaluacin inicial en las mujeres que presentan oligo/anovulacin puede
tambin incluir la determinacin de FSH y E2 en sangre, de manera de excluir el
hipogonadismo hipogonadotrpico o la falla ovrica prematura, caracterizada por
concentraciones bajas de E2 y altas de FSH. De acuerdo a la clasificacin de la
OMS, el SOPQ es parte de la anovulacin normogonadotrpica normoestrogenica
(OMS 2). Se debe recordar que la LH se encuentra elevada con frecuencia en
estas pacientes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse el diagnostico diferencial con las siguientes patologfas:
Hirsutismo idiopatico.
Deficiencia enzimatica suprarrenal.
Tumor ovarico 0 suprarrenal productor de androgenos.
Hipertecosis estromal.
Sfndrome de Cushing.
Prolactinoma.
Acromegalia.
latrogenia.
El hiperandrogenismo bioqumico oculto puede ser descubierto usando agonistas
de GnRH (GnRH-a) en mujeres ovulatoriaS con ovario Poliqustico (OPQ): con
esta prueba, las respuestas suprarrenales permanecen normales.
Acetato de ciproterona
EI acetato de ciproterona (ACP) es un potente progestageno, con efecto
antiandrogeno moderadamente potente y dbil accin glicocorticoide. Bloquea la
union de dihidrotestosterona (DHT) a su receptor con una afinidad del 12,5%
(comparada con la DHT). Ademas, reduce la actividad de la 5a-reductasa y altera
la produccion de androgenos. De este modo, suprime la produccion androgenica
de origen ovarico y disminuye la testosterona plasnuitica, ademas de bloquear el
receptor andrognico.
Presenta una vida media biologica larga, en parte. porque se almacena en tejido
adiposo. Esta disponible a dosis de 2 mg combinado con 35 flg de etinilestradiol o
en comprimidos de 50 mg. Aunque bajo tratamiento con 2 mg de ACP y 35 flg de
etinilestradiol el crecimiento del vello se reduce, habitual mente es necesario
utilizar dosis mas elevadas de ACP para tratar el hirsutismo. La pauta habitual
consiste en administrar 50 a 100mg de ACP en los primeros 10das del ciclo
menstrual junto con un estrgeno los das 1 a 21 del ciclo, suspendiendo durante 7
das ambas medicaciones. Esta combinacin ha demostrado ser tan eficaz como
los agonistas de GnRH en suprimir los niveles de LH y testosterona, siendo los
resultados clfnicos de ambos tratamientos similares.
Normalmente es bien tolerado. Si es administrado sin estrogenos, con cierta
frecuencia produce irregularidades menstruales, manchado y amenorrea. En altas
dosis favorece el aumento de peso, probablemente deri vado de su efecto
glicocorticoide. Se ha publicado algun caso de hepatotoxicidad severa, siendo
poco frecuente su aparicin cuando es administrado cclicamente. En ocasiones
produce descensos en la concentracion de HDL y LDL colesterol.
A pesar de la considerable mejora en el perfil androgenico, el tratamiento con
etinilestradiol/acetato de ciproterona no altera la accin de la insulina sobre el
SOPQ y esta resistencia a la insulina no parece estar determinada por la
frecuencia de pulso de la insulina"OR1L. a hiperinsulinemia y la resistencia a la
insulina parecen empeorar espontneamente en el SOPQ, pero no el
hiperandrogenismo. El tratamiento prolongado estrgeno - progestageno
contrarresta esta tendencia, probable mente al mejorar el patron de distribucion de
la grasa corporal, pues se reducen los depsitos grasos del abdomen.
Espironolactona
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona. Originalmente usada para
tratar la hipertensin por su antagonismo mineralocorticoide. Posteriormente, se
observo que las pacientes hirsutas que tomaban este frmaco presentaban un
descenso en el crecimiento del vello, ya que se una al receptor andrognico con
una afinidad relativa del 67%, comparada con DHT. Adems, es un progestgeno
muy dbil, inhibe directamente
Directamente la 5-reductasa e inhibe las enzimas 17- hidroxilasa y 17,20-liasa,
ambas necesarias para la sntesis andrognica resultando en un descenso
moderado en los niveles de testosterona. La eficacia del tratamiento con
CONCLUSIN
Despus de hacer un recorrido por los aspectos genticos, moleculares y
hormonales del trastorno endocrino con mayor presentacin clnica en mujeres
jvenes, podemos concluir la importancia genrica de determinar la transicin o la
inclusin diagnstica de marcadores moleculares que expresan un riesgo elevado
de desarrollo del sndrome secundario a la activacin gnica por los factores
ambientales debido a la representacin de grandes potencialidades mdicas y
teraputicas de aplicacin en el quehacer del mdico general y del especialista.
Con ello, se posibilita una aproximacin diagnstica integradora y completa en un
futuro mediato, con fcil acceso y oportunidad para las pacientes y sus familias.
Como producto de dicha transicin, emerge la necesidad de implementar medidas
preventivas orientadas al cambio en los estilos de vida que incluyen el control
mdico de peso, actividad fsica regulada e ingesta calrica que responda al perfil
metablico de cada paciente. Con ello, se impacta en la salud pblica en relacin
a la enfermedad cardiovascular, principal causa de mortalidad en nuestro medio, y
permite al personal de salud establecer acciones diagnsticas tempranas, iniciar
un tratamiento oportuno y propender por una rehabilitacin ampliada.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS