GUA DE PRCTICA CLNICA DE COLECISTITIS AGUDA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA
HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA
2015
I. NOMBRE Y CODIGO:
Clculo de la vescula biliar con colecistitis aguda
CI: 10, K80.0
Colecistitis Aguda sin clculo
CI: 10,
K81.0
II. DEFINICIN:
Es el proceso inflamatorio agudo de la Vescula Biliar bacteriana o
qumica. El 90-95% de los casos, es causado por la presencia de clculos
biliares que obstruyen el conducto cstico, la bilis atrapada se concentra
y causa irritacin y acumulacin de presin en la vescula, produciendo
proliferacin bacteriana, perforacin y peritonitis.
FRECUENCIA:
La Litiasis Vesicular se encuentra en el 10% de la poblacin adulta,
llegando a 50% en algunos pases. De estos el 10 a 20% desarrollarn
cuadros de Colecistitis Aguda con incidencia ms alta en el sexo
femenino (3:1 respecto a los varones). A partir de los 50 aos, pasa a ser
de 5 a 1.
La Colecistitis Aguda Alitisica es la inflamacin aguda de la vescula
biliar en ausencia de clculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos
de colecistitis aguda. En la ltima dcada se ha incrementado hasta un
16%, siendo ms comn en el sexo masculino (1.5:1). La enfermedad
tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras enfermedades, y en
ms del 50% no se descubre el factor desencadenante.
La colecistectoma en la colecistitis aguda conlleva un ndice de
mortalidad de menos de 0,2% y una tasa de morbilidad grave de menos
de 5%. La frecuencia en genera! de lesin de vas biliares es de 0.4%,
III. ETIOLOGA:
La Colecistitis Aguda Litisica es producida por clculos en el 90-95%
de los casos. Los clculos de colesterol son el 85%, el resto corresponde
a clculos pigmentarios.
La patogenia de la Colecistis Aguda Alitisica, con una incidencia 48%, no difiere de la del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de
gangrena y perforacin es ms alta. Todava no se ha dilucidado si es
debido a una caracterstica inherente de la enfermedad o si resulta del
diagnstico y tratamiento tardo. Tiene una etiologa multifactorial, pero

en la patognesis de la colecistitis alitiasica en la mayora de los casos

es por una reduccin en la capacidad de vaciamiento de la vescula,
siendo las principales causas: sepsis, traumatismos, afecciones del
colgeno, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes.
Otras etiologas pueden ser la volvulacin de la vescula biliar, la
angulacin del sifn vesicular, tumores benignos, quistes, el cncer
vesicular, y anomalas vasculares, excepcionalmente.
Los microorganismos implicados son por lo general entero bacterias,
siendo las principales: e. coli, streptococo, klebsiella, clostridium,
salmonella, proteus, enterobacter.
IV CUADRO CLNICO
a.
SNTOMAS
La mayora de los pacientes tienen sntomas previos de dispepsia
a grasas o episodios similares.
El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se
presenta generalmente post prandial.
Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en
epigastrio o en ambos sitios, tambin irradiacin alrededor del lado
derecho, hacia el ngulo de la escpula y hombro derecho. La
persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) ayudan a distinguir entre
la evolucin de la colecistitis aguda y un ataque de clico biliar vesicular.
La primera persiste por varios das, pero el ltimo rara vez dura ms de
unas horas.

La nusea y el vmito, ocurren en 60 a 70%, como fenmeno

reflejo relacionado con el aumento de la presin en la vescula biliar, A
menudo, el enfermo trata de provocarse el vmito en un intento de
obtener alivio.
b.
EXAMEN FSICO
Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del
paciente, con dolor agudo, palidez y sudoracin, en ocasiones
incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con
la respiracin.
El paciente suele permanecer inmvil en decbito supino, dado
que los movimientos producen un aumento del dolor; as mismo la
movilidad abdominal est reducida, sobre todo en la porcin
superior derecha del abdomen.

Hay fiebre en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en

ancianos en quienes consumen esteroides u otros
antiinflamatorios.
La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en
hipocondrio derecho con hipersensibilidad en el cuadrante superior
derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca de 50% de los
pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior
derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote,
Disminucin de ruidos intestinales es frecuente en (10%), a menos
que se haya producido peritonitis generalizada e leo paraltico. Se
puede identificar una masa palpable en la regin vesicular (40%)
que puede ser la vescula o el epipln adherido a sta por efecto
de la inflamacin. En etapas tardas puede significar el desarrollo
de un absceso pericolecstico.
La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras
(20%) y sugiere la posibilidad de coldoco litiasis concomitante, la
que puede ser de un 10 a 15% de todos los casos. El signo de
Murphy, que consiste en la interrupcin de la inspiracin por dolor
durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no
es un dato consistente, pero es casi patognomnico cuando se
presenta.
Recordar que: Cuando el diagnstico en un adulto con dolor
abdominal agudo, se excluye la apendicitis aguda, la enfermedad
quirrgica ms frecuente es la colecistitis aguda.
Es ms frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 aos, y que
puede haber:
Historia de clico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el
cuadrante superior derecho con rigidez muscular y Murphy (+).
Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo,
recurrente, con intervalo asintomtico de una o dos horas. Antecedente
de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas
grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologas
abdominales), tambin es frecuente que refieran episodios previos de
dolor abdominal de caractersticas similares.

La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda,

aunque
su
presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros
cuadros
como
coldoco litiasis y colangitis que amerita su estudio.

EXAMENES AUXILIARES
Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibilidad y
especificidad que no alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y
falsos positivos. El resultado de estos estudios depender en gran parte,
de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen y stos no debe
retrasar o sustituir a la intervencin quirrgica oportuna cuando los
datos clnicos lo indican.
1)
EXMENES DE LABORATORIO.
Hemograma completo; hay leucocitosis en 85% de los casos, pero
el recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios
o en los ancianos.
Bilirrubina srica; aumentada en 50% de los pacientes, tambin
hay incremento discreto de amilasa srica, de transaminasas y
fosfatasa alcalina.
2)
ESTUDIOS DE IMAGEN.
Radiografa simple de abdomen, viene determinada por la
exclusin de otras causas de abdomen agudo. Su utilidad es
escasa aunque puede identificar la clculos radiopacos que
constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de gas en la
pared vesicular o en la va biliar, y la presencia de neumoperitoneo
por perforacin o ruptura colecstica,
La ecografa (ECO) debe indicarse siempre que se sospeche una
colecistitis aguda. Recordar que los signos ecogrficos importantes
en un reporte son: engrosamiento de la pared vesicular mayor de
3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro
antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en su morfologa, bilis
ecognica, signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo),
pared vesicular engrosada y lquido pericolecstico, determinar
masas y aumento de volumen de los conductos biliares y
pncreas, de manera que puede ser til en casos complicados o
cuando el diagnstico es incierto,

Signos Topogrficos: Debe solicitarse en caso de duda diagnstica

o evaluacin
de compromiso de rganos adyacentes.

Colecistitis aguda litisica; distensin de la vescula biliar mayor de

5
cm.
En
el
dimetro antero-posterior y transversa!, engrosamiento y nodularidad
de
la
pared
de la vescula biliar, clculos de la vescula y/o en el conducto cstico,

borde
mal
definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado, anillo
delgado de lquido pericolecstico, aumento de la densidad de la bilis.
La prueba especfica de colecistitis aguda es la colegammagrafia con
cido iminodiactico (IDA) marcado con tecnecio-99m, delinea hgado y
vas biliares extrahepticas, vescula, y el flujo hacia el interior del
intestino delgado. En nuestro medio su disponibilidad es restringida.
SIGNOS DE ALARMA
Presencia de signos de Sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotermia y
leucoctosis/leucopenia), Sepsis Severa (con hipoxemia u oligura) o
Shock Sptico (con descompensacin hemodinmica) revela la presencia
de una complicacin y amerita el monitoreo hemodinmica estricto y el
uso de medidas de resucitacin agresivas previas a la ciruga.
Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias
en la evolucin de las enfermedades presentndose en el 5 al 10% y
producindose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes, por lo
que requieren un tratamiento quirrgico inmediato. La mortalidad total
por complicaciones llega al 20%. Se presentan generalmente al trmino
de la primera semana pero hacerlo al segundo o tercer da de
diagnosticada la enfermedad por las condiciones del paciente y la
variedad particular de la complicacin. El tratamiento quirrgico debe
ser temprano dentro de las primeras 72 horas.
Complicaciones de la Colecistitis Aguda:
a. Perforacin
1.
Con peritonitis localizada
2,
Con peritonitis generalizada
b.
Absceso percolecstico
c.
Empiema
b
Ruptura
e.
Gangrena
f.
Fistutzacin
Colecistointestinal:
- Colecistoduodenal
- Colecistoyeyunal
- Colecistocolnica
- Colecistoduodenocolnica
g.
leo Biliar.

La presencia de Ictericia, asociado a fiebre estara relacionado a una

colangitis por coledocolitiasis o por fstula colecisto-coledociana
(sndrome de Mirizzi).
V.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis aguda: En pacientes jvenes el dolor estar ms
probablemente causado por apendicitis (localizacin subheptica),
mientras que en el anciano es ms probable la colecistitis
Dispepsia simple; en pacientes jvenes, con antecedentes, pueden
producirse agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de
diferenciar de una colecistitis. Llegan al hospital con un aspecto de
menor afectacin y un dolor menos intenso, es decir, no
impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de
colecistitis. Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no
localizado, y cuando este se localiza es ms frecuente en
epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada,
lcera duodenal penetrante o perforada.
lcera gstrica aguda o perforada.
Pancreatitis aguda; con la clnica no es posible diferenciar entre
ambos procesos. La presencia de hiperamilasemia orienta el
diagnostico hacia la pancreatitisSe incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rpido
del volumen del hgado o por inflamacin heptica, como;
hepatitis, hepatitis alcohlica aguda, insuficiencia cardiaca
derecha, entre otras.

VI.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA.
Todo paciente con un cuadro clnico sugestivo de Colecistitis Aguda
evaluado por el Cirujano Asistente o Residente de 3er ao, deber ser
hospitalizado.
1. PLAN DE TRABAJO
a. Teraputica
NPO (Nada por Va Oral)
Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 0.9% de acuerdo al
estado de hidratacin y capacidad cardiovascular. Cambiar a
Dextrosa al 5% al segundo da de hospitalizacin.

Uso
de
Analgsicos
Antiinflamatorios
asociados
a
antiespasmdicos: Ketorolaco 30-60 mg EV c/8h o Metamizol 1g EV
c/8h o Diclofenaco 75 mg EV c/8h + hioscina 10 mg EV c/8h
El uso de antibitcoterapia profilctica est recomendado para
prevenir las infecciones postoperatorias en las colecstectomas
electivas.
Diagnosticada la Colecistitis Aguda Litiasica, el antibitico de
elecccion es la Cefazolina 1 gr. EV. c/8h

Uso de sonda nasogstrica en caso de vmitos o distensin

abdominal y de sonda vesical en caso de compromiso
hemodinmico.
El uso de vendaje elstico de miembros inferiores es obligatorio en
pacientes mayores de 40 aos y obesos antes del ingreso a SOP
Proteccin gstrica eventual segn sntomas gstricos asociados y
comorbilidad con Ranitidina 50 mg Ev c/8h u Omeprazol 40mg Ev
c/24h.
Uso de Antiemticos como metoclopramida 10 a 30 mg. EV. c/8h.
condicional a vmitos.
b. Exmenes Auxiliares
Ecografa Abdominal
Tomografa Abdomen Superior (En duda Diagnostica o
comorbilidades)
Hemograma y hematocrito,
Glucosa. Urea y Creatinina
Amilasa srica
Bilirrubinas,
Fosfatasa
Alcalina
y/o
Gamma
Glutamil
Transpeptidasa
Examen de orina.
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a Medicina
Interna y/o Cardiologia
Evaluacin Neumolgica, Cardiolgica, etc.; segn la patologa
concomitante del paciente.
Evaluacin Gastroenterolgica, en caso de sospecha de
coledocolitiass en ausencia de signos de sepsis para la realizacin
de una Colangio Pancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE)
previa a la ciruga o se realiza referencia a centro de mayor

complejidad en los casos que requieran adems soporte

hemodinmico
Evaluacin por gastroenterologa y/o Medicina Interna en los casos
que cursen con hiperamilasemia

El tratamiento quirrgico es de urgencia dentro de las primeras horas

de enfermedad si hay criterios de colecistis aguda, asociado a
Piocolecisto o colangitis aguda.
S la evolucin del paciente ha sido favorable con remisin del dolor y
dems sintomatologa, a febril y con tolerancia oral adecuada, el
paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza en forma
diferida de manera electiva en las prximas semanas. Si la evolucin
del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis u
otros signos de sepsis) se indicar la colecistectoma de urgencia.
Antibiticoterapia Profilctica
Las cefalosporinas han sido ampliamente usadas para este fin y
consideradas efectivas como profilaxis para cirugas biliares. La
cefazolina 1 gr. EV 30 min. antes de la Ciruga es el antibitico de
eleccin en cirugas electivas programadas.
Sin embargo, stas no presentan actividad contra los Enterococos. En
todo caso el medicamento de eleccin como 2da. Opcin es la
Amikacina que si cubre y eventualmente se usa en asociacin con la
cefalosporina pero como tratamiento..
Est demostrado que la ampicilina-sulbactam ha demostrado mejor
prevencin de infecciones comparado con las Cefalosporinas, pero en
nuestro medio no es de uso rutinario.
c. PROCEDIMIENTOS (CIRUGA):
COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL
COLECISTITIS AGUDA (ciruga de emergencia)
Incisin de eleccin: Kocher,
Aspiracin o secado con gasa de lquido libre y liberacin de
adherencias.
Colocacin sistemtica de compresas y separadores.
Aspirar con aguja No 14-18 el contenido de la vescula tensa y
distendida, para facilitar la sujecin del rgano y la diseccin de
las estructuras del tringulo de Calot.
S hay pus en vescula, lquido peritoneal o exudado al abrir la
cavidad peritoneal, se deber obtener muestra para cultivo y
enviar a patologa la vescula biliar.

Disecar con extremo cuidado el infundbulo y conducto cstico, el

que puede estar muy friable, para no lesionar las vas biliares
extra hepticas.
Identificar el conducto y arteria cstica, el conducto heptico
comn. Ligadura y seccin de la arteria cstica y conducto cistico
con Seda Negra 0.
En caso de requerir colangiografa intraoperatoria, sta se realiza
mediante la insercin de una sonda de alimentacin No 6 u 8 a
travs del conducto cstico fijado por ligadura simple seda 2/0 y
se administra lentamente 20 mi de contraste hidrosoluble
Iopamidol diluido 1:1 con solucin fisiolgica.
Diseccin directa despegando la vescula del lecho con bistur
monopolar.
Extirpacin de la Vescula Biliar.
Electrofulguracin
del
lecho
vesicular
y
hemostasia
o
peritonizacion co vicryl 3/0 o catgut cromico 2/0
Lavado local del sitio quirrgico con Cloruro de Sodio al 0.9% y
control de hemostasia.
Colocar drenaje laminar segn preferencia del cirujano, evaluando
la probabilidad de sangrado o billirragia
Cierre por planos:

> Peritoneo: Acido Poligliclico # 0 Puntos Continuos.

> Aponeurosis: Acido Poligliclico # 0 # 1 Puntos Continuos,
> Irrigacin a presin con suero fisiolgico (opcional) luego del
cierre del peritoneo y aponeurosis.
> TCSC: Acido Poligliclico 1 # 2/0 Puntos Separados (opcional)
> Piel: Nylon # 3/0 Puntos Separados o subcuticulares,
COLECSTITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA (ciruga de
emergencia)
Incisin de eleccin: Kocher.
Aspiracin de absceso perivesicular.
Procedimientos y colecistectoma igual que en CA no complicada.
Lavado local con Cloruro de Sodio al 9%o.
Drenaje laminar por contraabertura.
Cierre por planos:
> Peritoneo: Acido Poligliclico # 0 Puntos Continuos.
> Aponeurosis: Acido Poligliclico # I Puntos Separados v Cruzados,

> Irrigacin a presin con suero fisiolgico luego del cierre de!
peritoneo y aponeurosis.
> Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido
despus de 4 5 das (En casos seleccionados puede realizarse un
cierre primario de piel),
COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA (ciruga de
emergencia)
Incisin de eleccin: Mediana o Kocher ampliada (Subcostal
bilateral).
Procedimientos y colecistectoma igual que en CA no complicada
Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiolgico
tibio hasta obtener lquido claro (usualmente entre 9-10 litros).
Uso de drenaje laminar en zona de absceso o plastrn.
Omentectoma parcial segn el caso.
Cierre por planos igual que en CA+PL.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA ( gold stndar)
CONTRAINDICA CIONES
Absolutas: que son las mismas que para la colecistectoma abierta
(falta de
tolerancia
a
anestesia
general
o
una
coagulopata
incontrolable,
descompensacin hemodinmica)
Relativas:
ciruga abdominal previa en el cuadrante superior
derecho del
abdomen, embarazo, cncer de vescula, cirrosis con hipertensin
portal,
coagulopata controlada, enfermedad cardiopulmonar severa controlada.
TCNICA QUIRRGICA:

Ubicacin de los trocares :

Tcnica Americana y Tcnica Americana Modificada(posicin decbito
supino y piernas pegadas)( posicin decbito supino y piernas abiertas)
TI: (10 mm.) ombligo o
T2: (10 mm.) epigstrico o
T3: {5 mm.)
hipocondrio derecho o T4: (5 mm.) flanco derecho.
Tcnica Francesa (posicin decbito supino brazos pegados,
piernas
separadas)
o TI: (lOmm.) ombligo
o T2: (5 mm.) epigstrico
o T3: (10 mm,) flanco izquierdo
o T4: (5 mm.) flanco derecho

Neumoperitoneo entre 12- 14mm.Hg.

Paciente en posicin supina en Fowler y lateralizado a la izquierda.
Exploracin de la cavidad e identificacin de vescula biliar.
Liberacin de adherencias con diseccin roma, hdro diseccin o
con monopolar.
Diseccin del triangulo de Calot e identificacin del conducto y
arteria cstica.
Clipaje por 3 del conducto cstico (1 proximal y 2 dista!) y seccin
de ste.
En caso de requerir colangografa transoperatoria, sta se realiza
de manera similar a la tcnica convencional.
Clipaje por 2 de la Arteria Cstica (1 proximal y distal) o 1 clip
proximal y/o electro fulguracin..
Diseccin y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar y
colecistectoma.
Extraccin de la vescula embolsada si hay perforacin por T1.
Lavado de cavidad en caso de peritonitis.
Colocacin de drenaje laminar condicional.
Desinfeccin del orificio del trocar umbilical con clorhixina 4%.
Si se reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estril,
adems
del
cambio de guantes,
Aspiracin del neumoperitoneo
Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sinttica
absorbible:
Acido Poligliclico # 0 o 1, y piel con sutura sinttica no absorbible
monofilamento: nylon # 3/0 puntos intradrmicos o separados.
Causas de conversin a ciruga abierta:
Dificultad en la tcnica quirrgica.
Falta de identificacin de las estructuras del tringulo de Calot
Plastrn Vesicular
Sangrado no controlado.
Falla en el equipo.
Fstula Colecisto-coledociana.
Cncer de Vescula Biliar.
Lesin compleja de la va biliar.
COLECISTOSTOMA PERCTANEA
Est indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para
la ciruga. (Edad, enfermedades asociadas, etc.). Drenaje percutneo de

la vescula guiado por ECO / TAC utilizando anestesia local por Radiologa
Intervencionista con presencia del Cirujano.
3. LUGAR Y FORMA DE ATENCIN
a.
Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: rea de
observacin
o
en las diferentes servicios de hospitalizacin.
b.
Procedimiento quirrgico: En sala de operaciones.
c.
Post-Operatorio: En el servicio de Ciruga en caso que requiera
monitoreo y manejo intensivo se trasladar a las unidades de Cuidados
intensivos CIQ, UCI o SOC Trauma shock.
d. Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio extremo.
4 TRATAMIENTO (POSTOPERATORIO)
a.
COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
NPO por 12-18 horas, de acuerdo a la anestesia empleada
(regional o general) excepto indicacin del cirujano o
anestesilogo
Probar tolerancia oral con lquidos claros y continuar con dieta
blanda inmediatamente.
La antibiticoterapia profilctica ser descontinuada en el postoperatorio, salvo indicacin del cirujano principal de continuarla
por no ms de 24 horas por evento quirrgico reportado. Esta
ser colocada durante la induccin anestsica
Analgesia horaria endovenosa o intramuscular hasta el segundo
da y continuar por va oral.
Deambulacin precoz.
b.
COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica,
Alimentacin oral progresiva: Nada por va oral (NPO) en caso de
presentar leo x 1-2 das, dieta lquida, luego progresar a blanda y
completa.
La antibiticoterapia ser de acuerdo al cuadro clnico y
enfermedades

procesos
infecciosos
concomitantes,
establecindose en forma escalonada las asociaciones antbiticas
.
Los antibiticos deben tener cobertura para grmenes gram (-) y
gram (+) y para grmenes anaerobios segn el caso
La cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres das y
luego, en ausencia de fiebre o complicacin infecciosa, debe ser

rotada a va oral con cefalexina o cprofloxacino con una duracin

de 7-10 das.
Movilizacin precoz del dren laminar en PO1 (para "romper" el
tapn de fibrina) y en forma paulatina a partir del P03 hasta su
retiro definitivo, exclusivamente por el Residente o Asistente
responsable.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial, lavado diario
de la herida operatoria abierta usando irrigacin a presin con 1
litro de suero fisiolgico 1 a 2 veces al da.
Analgesia horaria EV. los primeros das, luego rotarla a va oral.
Deambulacin precoz.

Afronte de la herida operatoria al cuarto da, en ausencia de

infeccin con cinta adhesiva o puntos separados con Nylon 3/0
CONSIDERACIONES ESPECIALES
a.
Cuando el paciente con diagnstico de Colecistitis Aguda cursa con
shock
sptico y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado en CIQ, UCI o
Shock Trauma, con la finalidad de dar apoyo hemodinmico, ventlatorio,
fluidoterapia, antibiticoterapia de amplio espectro, inotrpicos, etc. en
un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a la
accin quirrgica.
b.
Los pacientes con cuadro florido de Colecistitis Aguda y con
Pancreatitis
Aguda concurrente que persista con signos de sepsis deben ser
sometidos
a
colecistectomia de emergencia.
c.
En caso de asociarse una coledocoltiiasis con colangitis o fstula
biliar,
stos
problemas deben de solucionarse definitivamente una vez realizada la
colecistectoma.
CRITERIOS DE ALTA
a.
COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
En colecistectomas convencionales, paciente afebril, con buena
tolerancia oral, sin ictericia, herida operatoria en buenas condiciones,
con dolor postoperatorio mnimo. Alta a las 48 72 horas.
En caso de Colecstectoma laparoscpica, alta a las 24 horas. Se puede
considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacin del
cirujano.
b.
COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA

Paciente afebril temperatura menor igual a 38C por 48 horas,

tolerando dieta blanda, con dolor postoperatorio mnimo, sin ictericia,
herida operatoria en buenas condiciones infeccin mnima controlada,
sin dren intra-abdominal. Alta entre el 3er.-5to. da post-operatorio ,
segn evolucin clnica o indicacin del cirujano
El paciente deber salir con indicaciones medicas escritas, dadas por el
mdico Residente tratante donde figure: la dieta, los antibiticos y
analgsicos a recibir especificando la cantidad y el horario a emplear,
adems debe incluirse los signos de alarma a tener presente. Deber ser
citado al consultorio externo de ciruga para su evaluacin y despus
para el retiro de puntos cierre de la herida operatoria a los siete das y
posteriormente para su control y alta definitiva.
VII. COMPLICACIONES
a.Infeccin de sitio quirrgico: que vara desde infeccin de herida
operatoria,
absceso subaponeurtico hasta coleccin residual intraabdominal
b.Dehiscencia del mun cstico: Que vara desde un bilioma, fstula con
bilirragia hasta peritonitis biliar.
c.Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cstica o de lecho
vesicular (heptico)
d.Hematoma de pared abdominal
e. Evisceracin
f. Lesin de la va biliar.
g. Lesin Intestinal
VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA;
Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirrgicas o
sobrepase su capacidad en sala de operaciones, tendr que transferir a
los pacientes durante el preoperatorio asi como aquellos paciente que
requieran procedimientos mayores pre y
post operatorios. La
transferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los
diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de tumo
y mediante la redaccin de la hoja referencia. Pacientes con diagnstico
de Colecistitis Aguda menores de 14 aos, sern; interconsultados al
servicio de ciruga peditrica durante el tumo regular. Pacientes con
hallazgos intra-operatrios anatomo-patolgcos de neoplasia"
maligna, se evaluara su manejo en consultorio externo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Baraeco G.B.Colangiografa operatoria y ciruga biliar Bol.

Ac.Pcr.Cir.1950.155-73
2. Barboza E,Del Castillo M.Bilibactcria:significado clnico en ciruga bilia
Diagnosticle! 1984,
3. Barboza E. Del Castillo M Absceso Sub.frnico. XXI Congreso Peruano de |
Ciruga 1978
4. Barboza B.E. Colecistitis aguda: Intervencin temprana. Tesis Doctoral,
UPC1976
5. otuzzo E.GuerraL Estudio de los procesos biliares benignos UPCHComunicacin personal Hospital Cayetano Heredia. 1976.
6. Eduardo Barboza. Osear Vidare. Edgar Nez: La Ciruga Temprana en
Colecistitis Aguda; 1975-1984-Revista de la Sociedad de Cirujanos
Generales.
7. Assaa A, Kopelman D, Hashmona M.F.mergency minilaparotomy
cholecystectomy trial-implications for te laparoscopic era. World J Surg
1997:21:34-539
8. Bingener J.Richards ML, Sehwesinger WH, et al. Laparoscopic
cholecistectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch
Surg 2003; 138:531-555
9. Hsch CH.Early minilaparoscopic cholecystectomy in patients with acule
cholecystitis.Am J Surg 2003; 185:344-348
10. Kiviluoto T. Siren J, Luukkonen P, et al. -Randomised tria! of laparoscopic |
versus open cholecystectomy for acule and gangrenous cholecystitis. Lan
;e1| 199831;351;32-325.
11. Lai PB, Kwong KHn Leung KL, Kwok SP, et af Randornized Iria of earl/ versus
delaycd laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Br J Surg
1998;85:764-777.
12. Nahrwold DL. Acute colecistitis. En; Textbook of Surgery. Editado por DC |
Sabislon Jr.Fifleenlh edilion.WB Saunders Company.Phladelphia, 1997.
13. Patino JF. Colecistitis aguda. En: Lecciones de Ciruga. Por JF Patino.
Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires-Bogot, 2001.
14. Sehwesinger WH, Sirinck K_R, Strodel WE. Laparoscopic eholecysteeton:y |
for biliary tract cmergcncics: statc of the art. World J Surg 1999: 23:334-342,
15. Dos Santos E. Variaciones anatmicas de la Arteria Cistica en la
Colecistectoma LAPAROSCPICA Rev EndosQuirg 1999, 3:8-10
16. Wcstphal J:F. Biliarytrael nfutions. A gude to drug Ireatment.
Drug;999;57:81-89
17. Milicrs.Early Cholecistectomy for acute cholecystitis Am J Surg 1994;
167:552.
18. Makela JT, Kivineme H. Acute cholecystitis n the clolerly
Hepatogastroenterology 2005 52:999-1004.
19. EspmozaGR Lpez KF. Patologa biliar iitisica en parientes mayores de

7S aos Reu Chil Cir 1997; 49: 153-156.

20.Indar AA. Acute Coiccistitis BMJ 2002; 325:639-643.
21.Nakeeb A, Comuzzie Ag, Martn L, Sonnenberg CE, Swartz-Basilc D, Kissebah
AI1 et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg 2 -02| 842849.
22.Papi C, Catarci M, D^-Ambrosio L, Gili L, Koch M, Ciras CiB ct al. Timii.g of
colecistitis: a meta-analysis. Am J Gasfxoctitcrol 2004; 99: 147-155.
23.Ros A, Gustafsson L, Kroofk H, Nordgren CE, Thorell. A, Wallin G et aL
Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: a
prospectiva, randomised, single-blind study. Ann Surg 2001; 234:741-749,
24.Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A et al,
Management of major bilary complications after laparoscopic
cholecystectomy. Aun Surg 1993;217:532-540; discussion 540-54L
25.Metcalfe MS , Ong T, Bruening MH, Iswariah , Wemyss-Holden SA,
Maddern GJ. Ts laparoscopic intraoperative cholangogram a matter of
routine? Am J Surg 2004; 187:475-481.
26.Cuschieri A, Croce Ef Faggioni A, Jakimowicz J, Lacy A, Lezoche E et al. EAES
ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective
randomised trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg
Endose 1996; 10:11304135.
27.Urbach DR.Khahanchee YS, Jobe BA, Standage BA, Hansen PD, Swanstrom
LL. Cost-efective management of common bile duct stones: a decisin
analysis of the use of endoscopic retrograde cholangiopancrcatografphy
(ERCP), intraoperative cholangiography, and laparoscopic bile duct
exploration, Surg Endose 2001; 15:4-13.
28.Del Castillo M. Colecistitis aguda : tcnica convencional vs laparoscpica,
estudio comparativo.(tesis doctorado en medicina). Lima, Per:Universidad
Peruana Cayetano Heredia-Escuela de postgrado Vctor Alzamora Castro,
1996/75pp.
29.Uriol R. Letalidad postoperatoria de la enfermedad ltiasica biliar: incidencia
y probables factores de riesgo. HNCH.1986-1990. (tesis licenciado en
medicina). Lima, Per: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1992,53pp.
30.Caballero RCotecistectoma Laparoscpica en el HNHC 1997-1998.(tesis de
bachiller en Medicina) Lima, Per:Universidad Peruana Cayetano Heredia,
1999.
31.Valdivia E, Ciruga Laparoscpica: evaluacin de las primeras 200
colecistectomas laparoscpicas en el Hospital Edgardo Rebagliati Martina.
(Tesis de Bachiller en Medicina )Lma, Per: Universidad Peruana Cayetano
Heredia, 1994.
32.Bautista J, et al. Ciruga Laparoscpica en el Servicio de Ciruga General N 4
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Trigoyen . Rev Med IPSS 1993;2(4)
33.Salazar F. Curvas de Aprendizaje en Colecistectoma LAPAROSCPICA: Un
Anlisis de 400 casos, (Tesis de Ballicher en Medicina ) Lima, Per:
Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1999.

34.Kum CK, Go PMY, Isaac JR, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Br J Surg 1994; 81:1651-1654.
35.Larach J. Manejo de la Coledocolitiasis durante la colecistectoma
LAPAROSCPICA. Rev. Med Hered 1993;4(2):83-S4.
36.Baracco V. La Colistectomia LAPAROSCPICA. Experiencia personal de 500
casos. Rev A Per Cir 2001; L (l-2):55-60.
37.Rengifo L. Ciruga Laparoscpica en el Hospital Regional de Pucallpa:enero
1997-juno 2001. Rev. A Per Cir 2001; L(l-2): 61-67.
38.Dervisoglou A, Tsiodras S, et al. The Valu of Chemoprophylaxis Against
Enterococcus
Species
in
Elective
Cholecystectomy.
Arch
Surg
2006;141:1162-1167
39. Varsha Grupta P. NaliniA. Comparative inVitroActivities of SevenNew
8~Lactams, Alone and in Combination with B-Lactamase Inhibitors, Againts
Clinicai Isolates Resistant to Third Generation Cephalosporins. Thc Brazilian
Journal of Infectioua Diseases. 2006; 101:22-25.