TEMA 1: TABAQUISMO

INTRODUCCIN
Se considera adiccin tabquica o tabaquismo, el consumo habitual de
productos elaborados del tabaco, en forma que supone un riesgo para la
salud a medio o largo plazo.
La esperanza de vida se ve acortada, para cualquier rango de edad, a causa
del uso del tabaco (una persona entre 30-35 aos, que fume 2 paquetes
diarios, vivir 8 9 aos menos).
Las tasas de mortalidad asociadas a tabaco con proporcionales a la tasa de
consumo diario y a los aos como fumador.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL TABAQUISMO
Aunque numerosas investigaciones conductuales, han contribuido a
establecer, tcnicas para la prevencin y el abandono del tabaquismo, muy
pocas se han orientado a precisar los mecanismos que ponen en marcha el
hbito.
PRIMEROS MODELOS TERICOS para explicar la adquisicin del
tabaquismo

Tomkins, propuso la aplicacin de su teora general de la afectividad.

Razones tpicas para probar los cigarrillos: curiosidad, conformidad con
los patrones del grupo de compaeros, la rebelda, el inconformismo, y la
identificacin con los adultos.
Estas razones representan casos especiales de fumar por afectos
positivos (generan sentimientos de afectividad positiva) o fumar por
afectos negativos (reducen el sentimiento de afectividad negativa).
El modelo afectivo sugiere que fumar se emplea como una forma de
regular los estados emocionales internos, produciendo reacciones
emocionales positivas, y reduciendo las reacciones emocionales
negativas, provocadas por diversas situaciones.

Modelo ecolgico de Mausmer:

Parte de la configuracin del comportamiento basndose en 3
componentes, como un esquema procesual lgico repetido en la mayora
de los modelos cognitivos.
Componente de input: ambiente con sus 3 componentes (biolgico,
social y fsico).

Componente mediador: los mecanismos fisiolgicos afectados por el

consumo del tabaco y las seales producidas por varios aspectos del
consumo de un cigarrillo ("eventos dentro de la cabeza").
Componente de output: la conducta.
Segn ste modelo, "fumar un cigarrillo", consiste en una red integrada
de inputs, "eventos dentro de la cabeza" y conductas colaterales
asociadas.
Fumar cumple:
Funciones derivadas de las propiedades estimulares del cigarrillo
(proporcionar placer, reducir la tensin, etc.).
Funciones relacionadas con los aspectos sociales de fumar (cohesin
social, etc.).
MODELO ANALTICO FUNCIONAL

Desde una aproximacin funcional, las CONDUCTAS ADICTIVAS se

pueden explicar de la misma forma que cualquier otra conducta, es decir,
como el resultado de alguna combinacin o interaccin de:
Factores de control (organismo con unas caractersticas biolgicas y un
repertorio comportamental concretos).
Estado motivacional determinado (privacin social, dolor, deseo de
placer, etc.).
Condiciones contextuales generales y especficas determinadas.
Consecuencias
automticas
y/o
sociales
derivadas
de
la
autoadministracin de la sustancia.
Las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas, pueden variar de
un sujeto a otro, dado que las consecuencias automticas del consumo,
interaccionan con las variables especficas.
El comportamiento adictivo puede ser adquirido a travs de:
Exposicin a modelos de consumo.
Moldeado directo de la conducta.
Seguimiento de instrucciones.
La va de adquisicin determinar, en parte, la fuerza de la conducta y su
resistencia al cambio.
El tipo de sustancia tb determina aspectos importantes del patrn de
adquisicin.
Condiciones generales necesarias y suficientes para iniciar el consumo:
1. Un individuo motivado para comenzar a consumir la droga:
a) Por tener modelos o instrucciones que sealen las consecuencias.

b) Por encontrarse inmerso en situaciones aversivas y no disponga de

respuestas alternativas de escape.
c) Porque su repertorio personal "permita" plantearse sta opcin.
2. Una sustancia disponible.
Ambas, 1 y 2, delimitaran la ocurrencia primaria del consumo, a partir de la
cual, si se da:
3. Un organismo sensible a las consecuencias automticas y sociales que
acompaan al consumo, de modo que si las automticas son aversivas, las
sociales sean potentes. Esto otorgara una funcionalidad a la experiencia
que facilitara o perjudicara la bsqueda de nuevas experiencias o
ensayos.
4. La repeticin funcional de las condiciones 1 y 2 que llevaron al
primer contacto (sumando el aspecto motivacional por haberse expuesto
a las consecuencias reforzantes de la sustancia).
5. La persistencia de las condiciones mencionadas en 3 para algunas
drogas, o su cambio adaptativo en caso de otras, como el tabaco.
El inters consiste en delimitar con precisin las condiciones que producen
un sujeto motivado, especialmente si se pretende la prevencin.
Todo modelo debe ser lo suficientemente general como para incluir los
niveles de interaccin, y a partir de ah, particularizar las opciones posibles
o procesos de moldeado conducentes al consumo crnico de sustancias.
Difcilmente pueden encerrarse en un modelo terico, la gran cantidad de
situaciones que, dadas unas ciertas condiciones personales y contextuales,
conduzcan a un individuo a convertirse en adicto al uso de una sustancia.
El modelo terico del tabaquismo, tiene sus races en los postulados
tericos aplicados al tabaquismo por Hunt, Matarazzo, y especialmente
Fester, y el modelo conductual desarrollado principalmente por Pormeleau.
Se trata de enlazar funcionalmente, hechos que aparecen reiteradamente
en los estudios que han analizado la adquisicin y el mantenimientos de la
conducta de fumar:
1. El reforzamiento social, tpicamente representado en la forma de
presin social de los compaeros, se tiene por el principal responsable de
la adquisicin del hbito de fumar, en tanto que facilitador del contacto

o de la primera experiencia con la sustancia.

2. En virtud con su asociacin con fumar, algunas situaciones (paquete
vaco, estar en un bar, etc.), pueden servir como EC que elicitan
respuestas encubiertas que incrementan la posibilidad e fumar.
Esas mismas situaciones tb pueden servir como Ed que representan la
ocasin para obtener el reforzamiento proporcionado por fumar.
Adems, los estmulos derivados de las situaciones preparatorias de
fumar (visin de un cigarrillo), pueden cumplir el papel de reforzar
secundaria o condicionalmente a los comportamiento precedentes (tomar
el paquete de cigarrillos), y ser Ed de los estmulos que les siguen
(encender un cigarrillo).
3. Las caractersticas intrnsecas a la naturaleza de la sustancia
empleada, que facilitan la rpida generalizacin de fumar a numerosas
actividades y situaciones de la vida cotidiana del fumador (fumar no
dificulta normalmente el nivel de ejecucin, incluso lo incrementa o
favorece la capacidad de actuacin en el trabajo, el estudio o la relacin
social).
Para que pueda producirse la adquisicin del hbito de fumar tiene que
ocurrir:
a) Algn tipo de control incitador a la prueba del primer cigarrillo.
b) La emisin de la respuesta de aproximacin al producto o contacto con
el primer cigarrillo.
c) Algn tipo de control resulte incompatible con, o que compense el efecto
de, las primeras reacciones al consumo que resultarn aversivas.
d) Nuevas aproximaciones que se producirn dependiendo de la sensibilidad
diferencial a las contingencias sociales extrnsecas, y a las intrnsecas
(automticas provocadas por la inhalacin del humo).
La mayora de los fumadores inician su consumo de tabaco en la
adolescencia, entre los 13 y 18 aos.
La adolescencia es un periodo en el que los aspectos como la presin social
de los compaeros y amigos ya iniciados en la conducta de fumar, la
imitacin de modelos (padres, hermanos, etc.), la rebelda, la curiosidad y el
deseo de riesgo y aventura, poseen un extraordinario inters.
Todas stas variables, consideradas desde el punto de vista epidemiolgico,
representan situaciones de alto riesgo para el inicio de fumar.
Todo esto controla extrnsecamente la aversividad de las primeras
experiencias de fumar. Ser cuestin de tiempo que, si ste control
persiste, el individuo caiga bajo el control de los propios efectos fisiolgicos
y psicolgicos del tabaco, y se habite a las estimulacin aversiva de las

primeras experiencias.
Un modelo coherente con la realidad el comportamiento a explicar, debera
otorgar ms importancia a los aspectos fisiolgicos de fumar,
especialmente a la accin adictiva de la nicotina.
La compleja cadena conductual de fumar un cigarrillo, tiene numerosos
eslabones y por tanto, numerosos reforzadores condicionados, pero la
accin final implica la ingestin de ciertas dosis de nicotina y la exposicin a
sus efectos.
Hall y Ginsberg muestran una considerable consistencia inter e
intrafumadores:
Los fumadores noveles incrementan gradualmente su consumo de
cigarrillos hasta alcanzar un nivel de uso diario, que permanece estable a
lo largo del tiempo.
Los fumadores crnicos mantienen un nivel cte de nicotina en sangre ,
cambiando parmetros de su conducta de fumar para lograrlo.
Las propiedades farmacolgicas de la nicotina son anlogas a las de otras
sustancias psicoactivas.
Conductualmente, la nicotina funciona como un reforzador positivo por
fortalecer las conductas que preceden a su administracin , y que su poder
reforzante es mayor bajo un programa intermitente de administracin, y
cuando determinados estmulos ambientales, asociados a su consumo, estn
presentes.
Se ha demostrado el fenmeno de sobredosis en individuos sin tolerancia al
producto, o por la ingesta de grandes dosis en individuos tolerantes.
En el caso de la tolerancia, la dosis diaria de fumadores crnicos es mucho
mayor que la tolerada por los noveles. Los niveles de tolerancia pueden
variar a lo largo del da. Normalmente descienden durante el sueo y
aumentan a lo largo del da.
La dependencia, o aparicin de sntomas o reacciones, se ha mostrado en
forma de alteraciones de la tasa cardiaca, del sueo, ansias por fumar,
irritacin y dificultades de concentracin entre otras.
Algunas de stas reacciones se han relacionado con los niveles de nicotina
en sangre, aunque hay datos contradictorios, pues algunos sntomas de
retirada, no desaparecen con la administracin de chicles de nicotina, lo que
indicara la existencia de otras variables de control conductuales.

La explicacin total de la conducta de fumar, debe incorporar stos

fenmenos mencionados, a las variables conductuales sealadas.
MANTENIMIENTO DE LA CONDUCTA DE FUMAR
Las variables responsables del mantenimiento de fumar comprenden:
Las relativas a los efectos de la nicotina.
Las relativas a la evitacin del sndrome de retirada.
Las derivadas de la prdida de las consecuencias positivas de tipo social
e interpersonal.
MODELOS DE CORTE FARMACOLGICO:
Se centran en el papel de la nicotina como variable determinante.
a) MODELO DEL EFECTO FIJO DE LA NICOTINA:
El comportamiento de fumar se mantiene porque la nicotina estimula
centros neurales especficos, inductores de reforzamiento.
Por ejemplo, altera el nivel de catecolaminas, reduce los potenciales
evocados producidos por la estimulacin externa, cambia los niveles de
neuraminas, incrementa el ritmo cardiaco y produce relajacin muscular.
b) MODELO DE REGULACIN NICOTINICA:
Fumar sirve para regular el nivel de nicotina del organismo.
Cada fumador, tiende a mantener un punto o "nivel ptimo" de nicotina en
sangre. El nivel de nicotina es regulado por un mecanismo interno que lo
mantiene dentro de ciertos lmites, regulando la frecuencia de fumar.
Evidencias:
Los que pasan a fumar cigarrillos bajos en nicotina, incrementan el
nmero.
La administracin oral o IV de nicotina, reduce el consumo.
MODELO DE REGULACIN MULTIPLE (Leventhal y Cleary):
Modelo integrador de los anteriores, y que supera sus limitaciones, pues los
modelos de corte farmacolgico no explican algunos hechos como:
1. Las altas tasas de recada que se observan entre los 3 meses y el ao, de
l abandono del tabaco, cuando los niveles de nicotina en sangre llevan
mucho tiempo a 0, y los sntomas de la retirada han desaparecido.
2. Los fumadores no regulan su toma de nicotina lo bastante como para
compensar las reducciones experimentalmente inducidas.
3. La ingesta oral de nicotina slo reduce parcialmente el consumo de
cigarrillos.
4. El hecho de que fumar responda a los cambios emocionales y a seales

ambientales.
5. La dificultad de quitarse de fumar bajo condiciones de estrs.
6. Las diferencias en el patrn de adquisicin del tabaquismo (entre 3
meses y 2 aos para la mayora).
Asuncin central del modelo: La regulacin emocional es la clave, y las
alteraciones de la homeostasis emocional estimulan la conducta de fumar.
Combina variables emocionales con variables fisiolgicas. Las cadas de los
niveles de nicotina, provocan un estado emocional negativo o disfrico, que
tb puede ser provocado por ciertas estimulaciones externas.
El modelo postula 2 fuentes de control para los "deseos, ansias o urgencias
por fumar", provenientes de los efectos de la nicotina en s misma, y de las
estimulaciones externas que provocan estados afectivos negativos:
1. Fumar se potencia porque produce un estado emocional positivo que
controla el efecto emocional negativo.
2. Fumar proporciona ciertos cambios en la actividad del organismo, con el
consiguiente aumento en alerta y la facilitacin del enfrentamiento a
situaciones difciles.
El modelo tb postula la existencia de una "memoria emocional" que
proporcionara el mecanismo de integracin y mantenimiento de la
combinacin de ciertas estimulaciones externas, las seales internas
derivadas de la cada del nivel de nicotina, y las reacciones emocionales. Por
tanto, combina aspectos farmacolgicos y conductuales, e incorpora
constructos hipotticos cognitivos.
Otros modelos han surgido de la aplicacin de la teora del proceso
oponente de motivacin adquirida, propuesta por Solomon y Corbit.
EVALUACIN
La evaluacin debe permitir obtener la informacin necesaria para llevar a
cabo el anlisis funcional de la conducta de fumar en el individuo concreto, y
en el contexto en el que se produzca, para poder elegir el tto ms
apropiado.
DIMENSIONES A EVALUAR:
1. TASA DE FUMAR O FRECUENCIA POR UNIDAD DE TIEMPO:
Nmero de cigarrillos fumados en un intervalo temporal determinado,

generalmente 1 da.
Su medida se puede llevar a cabo de forma directa mediante tcnicas de
autorregistro, respuesta a cuestionarios (ambas son tcnicas de
autoinforme), o mediante la observacin.
De forma indirecta: contando el nmero de cigarrillos consumidos, las
colillas o los paquetes vacos (son formas muy disruptivas y poco
sensibles).
2. CONTEXTO:
La medida de los cigarrillos fumados
de otros datos como la situacin en
estaba desarrollando, el deseo de
iniciativa propia o no.
Se utilizan autorregistros, registros

se ha de acompaar de la anotacin
la que se fum, la actividad que se
fumar previo, si se produjo por
de otras personas y cuestionarios.

3. TOPOGRAFA O FORMA DE FUMAR:

Esta evaluacin es compleja y requiere que se lleve a cabo en condiciones
de laboratorio o clnica, aunque existen algunos aparatos porttiles.
8 variables especficas pueden medirse:
Frecuencia de inhalacin: Nmero de veces que un cigarrillo est en
contacto con los labios del fumador, producindose una calada.
Duracin de la inhalacin.
Intervalo entre inhalaciones o tiempo entre 2 caladas.
Cantidad o porcentaje de tabaco fumado: diferencia de peso del
cigarrillo antes y despus de fumarlo.
Duracin del cigarrillo o tiempo entre el encendido y su terminacin.
Volumen de inhalacin o volumen total de aire y humo inhalado dentro
de los pulmones del fumador.
Intensidad de inhalacin o volumen de inhalacin dividido por la
duracin de la inhalacin.
Distribucin de la inhalacin o localizacin sobre el cigarrillo de cada
ocurrencia de inhalacin o calada.
El autoinforme no es adecuado. La observacin es ms fiable pero poco
prctica.
Medidas propuestas por Fredericksen: Anlisis del monxido de
carbono alveolar, o el empleo de pletismgrafos y pneumotacgrafos.
4. MEDIDAS FISIOLGICAS DE CONTRASTE Y VALIDACIN de las
anteriores:
Se realizan sobre los fluidos corporales que portan los productos o
subproductos derivados del tabaco (sangre, orina y saliva). Conviene

emplear al menos 2 de ellas.

Incluyen:
Carboxihemoglobina en sangre.
Nicotina en sangre o en orina.
Cotinina en sangre, orina o saliva.
Tiocianato en saliva.
Contenido de CO2 del aire espirado: la ms sencilla pero la menos
informativa.
Hay que precisar la distincin entre la medida como tal y su funcin como
marcador de la actividad de fumar.
Slo posibilita distinguir entre niveles de consumo (para establecer
categoras de fumadores poco precisas) y entre fumadores y no
fumadores (para determinar si un individuo se abstiene o no de fumar).
La fiabilidad de ste tipo de medidas se basa en la sensibilidad
(porcentaje de fumadores correctamente identificados mediante una
determinada medida) y la especificidad (porcentaje de no fumadores
correctamente identificados).
Su empleo es obligado en el tto e investigacin del tabaquismo, debido a
la debilidad del resto de medidas, casi todas mediante el autoinforme
del sujeto.
5. TOLERANCIA/DEPENDENCIA:
Cuestionarios de tolerancia.
Escalas de dependencia.
Medida del nivel de consumo de nicotina.
6. SNDROME DE ABSTINENCIA:
Escalas de sintomatologa.
7. SUSTANCIA:
Forma de consumo.
Clase y marca de tabaco.
Clase de cigarrillos.
TRATAMIENTO
En los aos 60 se empezaron a utilizar los primeros ttos: condicionamiento
aversivo con drogas, estimulacin elctrica y rfagas de aire caliente
sobre la cara, que, resultaban efectivas pero presentaban elevadas tasas de
recadas.
Otros como las tcnicas de psicoterapia individual resultaron poco eficaces.

Aos 60-70: De los ttos aversivos, se pas a los primitivos "programas

multicomponentes" (combinaban mltiples tcnicas) que resultaron poco
eficaces aunque carentes de aversividad.
Continu la investigacin de los procedimientos aversivos, que desemboc en
la aparicin del procedimientos de "fumar rpido" que presentaba tasas
elevadas de efectividad (60% tras 6 meses de seguimiento), pero
representaba un peligro potencial para la salud, por lo que continu la
bsqueda de tcnicas no aversivas.
Aos 80:
Programas de "autocontrol" (no aversivos siendo el propio fumador su
protagonista): result de eficacia muy moderada.
Aparecieron los programas cuyo componente principal consiste en un
procedimiento de reduccin progresiva de la toma de nicotina, y que
incorporaba algunos componentes de los procedimientos de autocontrol.
Estos programas se convirtieron en una alternativa seria a los
procedimientos aversivos, por lo presentar sus problemas y resultar de
efectividad similar.

Aos 90: No aportaciones.

6 maneras bsicas de convertirse en exfumador (de menor a mayor
complejidad):
1. Decidir por uno mismo dejar de fumar y hacerlo por los propios medios.
2. Lo mismo pero ayudndose de materiales de autoayuda.
3. Asistir a alguna de las formas de tto grupal, educativo o clinics.
4. Participar en algn programa desarrollado en el lugar de trabajo.
5. Participar en alguna experiencia comunitaria o experimento psicolgico
para dejar de fumar.
6. Ponerse en manos de un profesional y someterse a un tto clnico
individual para el tabaquismo.
TRATAMIENTOS MDICO-FARMACOLGICOS
Procedimientos o intervenciones destinadas a lograr la abstinencia o
reduccin de fumar que incluyen stas 3 condiciones juntas:
1. El empleo de alguna sustancia-medicamento, sustitutivo del tabaco o
similar.
2. Generalmente es administrada por un mdico o farmacutico.
3. El sujeto adopta un rol de paciente ms o menos declarado o aceptado.

Pueden ser de 2 tipos:

1. Homeoptico o naturista: Consisten en planes dietticos e higinicos,
combinados con la ingestin de productos naturales.
La dieta y las actividades se dirigen a:
a) Evitar factores excitantes (alcohol, caf, etc) que inciten a fumar.
b) Conseguir efectos relajantes que ayuden a la abstinencia.
c) Depurativos para lograr la desintoxicacin.
Las sustancias intentan:
Prevenir el aumento de la fatiga.
Promover efectos relajantes.
Estos ttos se guan por un principio "isoteraputico": proporcionar al
organismo cantidades mnimas de un determinado compuesto, idntico a
la sustancia de la cual se quiere desintoxicar (se emplean medicamentos
fabricados con diluciones homeopticas de tabaco y sus residuos, a muy
bajas concentraciones).
2. Tratamientos farmacolgicos.
Los TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS pueden dividirse en 4 tipos:
1. Tratamientos con frmacos antagonistas de la nicotina: El nico por
va oral es la mecalamina, pero su empleo actual es muy raro.
2. Frmacos sintomticos del sndrome de abstinencia:
Colinidina (antihipertensivo).
Algunos antidepresivos tricclicos como la imipramina y cloxepin.
3. Sustitutos de la nicotina:
La lobelina: alcaloide obtenido de una variedad de la planta del tabaco.
Unico sustitutivo eficaz: la nicotina, ingerida de otra forma.
Chicles de nicotina: Contienen de 2-4 gr por unidad, una resina que
permite su lenta liberacin y un pH alcalino que aumenta la absorcin
por la mucosa bucal.
Los resultados de los estudios de revisin indican que:
Los fumadores que los utilizan continan libres de fumar mientras lo
estn tomando pero despus recaen.
Resulta ms eficaz en los fumadores que mantienen una mayor
dependencia de la nicotina.
La efectividad aumenta cuando se combina su empleo con otros
procedimientos (sobre todo con los procedimientos conductuales).
Del 3-7% desarrolla dependencia.

Su empleo presenta algunas limitaciones:

No se puede utilizar con todos los fumadores porque su
administracin produce efectos similares al tabaco sobre el SNC.
Contraindicado en fumadores con cardiopata isqumica, lceras
ppticas, esofagitis, diabticos, mujeres embarazadas.
Efectos secundarios:
Hipo.
Dolor de garganta.
Dispepsia.
Sensacin de malestar en la boca.
Solucin nasal de nicotina: Cuando el chicle est desaconsejado (lceras
o problemas dentales). Permiten una absorcin ms rpida de la nicotina.
Parches de nicotina: liberacin de 0,75 mg/hora (18 mg/da).

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Los ttos psicolgicos ofrecen las opciones ms serias disponibles hoy en da.
El hecho de que la demanda de ayuda sea tan elevada ha hecho que se
acaben aplicando la prctica totalidad de tcnicas, estrategias o
procedimientos de intervencin de los que hoy dispone la psicologa en
general y la terapia de la conducta en particular.
TRATAMIENTO POR HIPNOSIS
Simon y Salzberg, describen 4 aproximaciones:
1. Sugestin directa por el hipnotizador o terapeuta para dejar de fumar.
2. Sugestiones para la alteracin de la percepcin del propio hecho de
fumar.
3. Desarrollo de aversin a la conducta de fumar o hipnoaversin.
4. Empleo de autohipnosis como suplemento al tto hipntico principal.
Existen dificultades metodolgicas que impiden la extraccin de
conclusiones claras sobre la eficacia de la hipnosis: descontrol sobre qu
sujetos son incluidos, mezcla de la hipnosis con otros procedimientos sin la
evaluacin diferencial correspondiente, y casi total ausencia de evaluaciones
bioqumicas o de terceros.
TERAPIAS DE GRUPO Y CLINICS PARA DEJAR DE FUMAR
Se aplican a pequeos grupos de fumadores y su funcionamiento vara en

funcin del nmero de integrantes, del nmero de sesiones, el marco terico

y el enfoque de las sesiones.
Distinguir entre las terapias de grupo con sesiones diarias y con sesiones
semanales, por el diferente grado de camaradera entre los miembros, que
repercute en el apoyo social de unos individuos sobre otros (la interaccin
con el grupo refuerza el mantenimiento de la abstinencia).
La mayora de stas terapias se practican en forma de CLINICS para dejar
de fumar:
Se desarrollan en varias sesiones a los largo de 1 o ms semanas, y que
incluyen conferencias, discusiones de grupo, informacin sobre el tabaco y
sus consecuencias, y desarrollo de un clima "grupal" que motiva al abandono
del tabaco.
Schwartz distingue 3 fases bsicas:
1. Fase de desarrollo de la autoestima y la comprensin del problema.
2. Prcticas de abstinencia bajo condiciones controladas.
3. Fase de mantenimiento.
Ejemplo: "Plan de 5 das para dejar de fumar", desarrollado en USA por la
Iglesia Adventista del Sptimo Da en 1960: 5 reuniones de 1Y MEDIA A 2 horas, durante 5 noches consecutivas, para grupos de entre 15-100
personas.
Existen problemas para valorar su eficacia por la variedad de
procedimientos que encierran y las diferentes variables simplificadas:
orientacin psicolgica del terapeuta, nmero de sesiones, nmero de
miembros, mtodos auxiliares, etc.
Resulta difcil establecer qu es lo que realmente funciona en el clinic.
A pesar de que solo un 20% continan abstinentes al ao de seguimiento, es
la forma de tto ms demandada.
TRATAMIENTO CON TCNICAS AVERSIVAS
Existen 2 posibilidades:
1. Presentar algn tipo de estimulacin aversiva, incondicionada o
condicionada, contingente con la conducta de fumar (estimulacin
aversiva o empleo de rfagas de aire caliente). Se aplicaron en los 60.
2. Convertir el propio acto de fumar en aversiva (procedimientos
basados en la saciacin de fumar).

Procedimientos de castigo de la conducta de fumar

Razonamiento: Si fumar se hace contingente con la presentacin de la

estimulacin aversiva, acabar por convertirse en algo indeseable.
Powell y Azrin, estudiaron la eliminacin del tabaquismo mediante el empleo
de pitilleras, que administraban shocks elctricos, cuando eran abiertas,
lo que permita su aplicacin en el contexto natural de cada fumador.
Datos sobre la eficacia:
Whaley y cols informaron de la eliminacin del tabaquismo en 17
fumadores crnicos.
Powel y Azrin, con slo 3 sujetos de 20 voluntarios, no consigui
resultados.
Todos volvieron a fumar una vez se retir el tto.

Procedimientos de saciacin:
Base terica: Prdida de la capacidad reforzante para un individuo, de un
reforzador positivo que se hace disponible en una cantidad excesiva.
Aplicado inicialmente con xito para eliminar comportamientos muy
desadaptativos en pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados.
Resnick lo aplic al tabaquismo.
Requiere que cada fumador incremente considerablemente el consumo de
cigarrillos durante cierto periodo de tiempo, hasta el "punto de saciacin"
(el fumador no puede ms).
Con la repeticin del proceso, se espera que fumar se convierta en algo
desagradable.
Los sujetos que lo practican experimentan sensaciones desagradables como
mareos, aturdimiento, temblores, escozor en los ojos, nauseas y dolor de
garganta. El 50% vomita alguna vez.
Riesgo de agravar la salud de fumadores que presenten trastornos
coronarios o pulmonares, o de producir arritmias cardiacas.
Tori desarrollo un procedimiento con reducido riesgo para la salud,
denominado saciacin del sabor.
Implica ensayos de saciacin en los que se limita la sobretoma de nicotina
que acontece en los procedimientos de saciacin clsicos.
No implica la necesidad de doblar o triplicar el consumo de cigarrillos, y,
adems, tiene ensayos en los que el fumador no tienen que inhalar e humo
dentro de su tracto respiratorio.
Ha conseguido resultados similares o superiores.

Algunos autores denominaron retencin del humo a un procedimiento similar

al de Tori (se demostr que eran replicaciones sistemticas de la saciacin
del sabor.

Procedimiento de fumar rpido

Desarrollado a principios de los 70 (Harris y cols).
Consiste en que los fumadores toman caladas de un cigarrillo cada 6 seg,
hasta que empiezan a sentirse mal o hasta cumplir un lmite fijado
anteriormente.
Se trata del procedimiento aversivo ms utilizado en la clnica e
investigacin, slo o en combinacin con otros.
Existen muchas versiones que incluyen variaciones en cuanto al nmero de
sesiones, a su desarrollo en grupo o individualmente, a la inclusin de otros
componentes , a la programacin de sesiones peridicas de
recondicionamiento, o al desarrollo de sesiones en el hogar.
Precauciones:
1. Que el fumador posea buena salud fsica.
2. Que no tenga sobrepeso significativo.
3. Que no haya padecido enfermedades cardiovasculares.
4. Que su presin arterial est controlada.
5. Que tenga menos de 40 aos.
La amenaza de los efectos secundarios, ha provocado la bsqueda de
alternativas.
Erickson y cols, compararon un procedimiento de fumar rpido, con otro
denominado "rapid puffing" (caladas rpidas), orientado a reducir los
riesgos, y consistente en retener el humo en la boca y expulsarlo despus.
Sesiones de 3 ensayos con 3 cigarrillos en cada ensayo.
Se trata de un procedimientos similar al de Tori.
Otra variante: "fumar truncado".
(FALTAN DOS APARTADILLOS: CENTRANDO LA ATENCION, COSTO DE
RESPUESTA)
Tratamiento por aversin al sabor:
Emplean sustancias que producen un sabor desagradable (normalmente
chicles de acetato de plata), cuando se fuma un cigarrillo despus de
haberlas tomado.
Marston y McFall, utilizaron una pastilla, diseada para disolverse en la boca
y esparcir un compuesto que produca un sabor desagradable si su toma era

seguida por el consumo del cigarrillo.

En la 1 sesin, los fumadores reciban una hoja de instrucciones que deban
seguir.
Produce molestias bucales como efectos secundarios.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIN GRADUAL
Existen 2 posiciones diferentes:
1. Los partidarios de que los fumadores dejen de fumar completamente a
partir de un da determinado.
2. Los que postulan una retirada progresiva del tabaco.
Casi todos los tipos de tto son aplicables a ambas opciones, aunque han
aparecido tcnicas de reduccin gradual, que han culminado en el
procedimiento de reduccin progresiva de la toma de nicotina.

Incremento progresivo del intervalo entre cigarrillos

Estudio de Azrin y Powell: Disearon una pitillera que permita programar el
tiempo que permaneca cerrada.
Trataba de reducir la conducta de fumar cigarrillos de los participantes,
hasta un nivel considerado mdicamente como inocuo (en los 60, no ms de
medio paquete diario).
La respuesta de tomar la pitillera y abrirla para conseguir un cigarrillo,
haca que sta permaneciera cerrada durante l tiempo programado,
impidiendo el acceso a nuevos cigarrillos. El tiempo programado se hacia
cada vez mayor.
Resultados:
Se consigui reducir el consumo de tabaco, aunque no se ha demostrado
que sea capaz de conseguir la abstinencia.
La estrategia se ha restringido a su empleo parcial, como uno de los
componentes de programas ms complejos.

Reduccin gradual del nmero de cigarrillos

En los 70, la observacin de varios hechos, hizo que algunos se plantearan
cambiar el objetivo de la total abstinencia de fumar, por otro ms realista.
La mayora de los programas presentaban tasas de recada de hasta el
70%.
Las tasas de abandono de los ttos eran moderadamente altas.
Aparecieron los cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alquitrn,
pero su consumo se compensaba aumentando el numero de cigarrillos o

cambiando la topografa de fumar (incrementando el n de caladas o su

intensidad).
Adems, la inhalacin de los gases producidos en la combustin del
tabaco, se demostraron como de riesgo para la salud.

Todo esto propici el desarrollo de procedimientos cuyo objetivo era

conseguir una reduccin en el consumo de tabaco acompaado de un
descenso de los riesgos para la salud. Se trataba de una especie de "fumar
seguro" o "fumar en forma controlada", que se integraron bajo el rtulo de
"tcnicas o estrategias para fumar controlado".
Definicin de Frederiksen: Complejo programa de tto a travs de
modificaciones en las diferentes dimensiones de la conducta de fumar:
1. Sustancia: Contenido de alquitrn y nicotina de los cigarrillos.
2. Tasa: Descenso en el nmero de cigarrillos fumados.
3. Topografa: Cambios en la frecuencia e intensidad de las caladas.
Muy pocas intervenciones asumen los 3 objetivos. Como mucho se centran en
1 o 2.
Frederiksen y Simon abordaron el control de la conducta de fumar de forma
indirecta, sto es, modificando la topografa de fumar.
Actualmente se plantea que estos programas persiguen un objetivo utpico,
que pueden mantenerse por algn tiempo, pero que inevitablemente
conducir al fumador a incrementar progresivamente el nmero de
cigarrillos.
PROCEDIMIENTOS DE AUTOCONTROL
La conducta de fumar es un ejemplo de conducta de autocontrol, porque:
Fumar cigarrillos va inmediatamente seguido de consecuencias de tipo
positivo para el individuo, pero a largo plazo, provoca consecuencias
negativas.
Reducir o eliminar la conducta de fumar, implica condiciones negativas a
corto plazo, pero la probabilidad de consecuencias positivas demoradas.
La eficacia de los diversos procedimientos no se ha visto respaldada por los
resultados de los estudios, principalmente por los datos contradictorios de
os estudios realizados.
Adems, los ttos especficos aplicados, bajo el rtulo genrico de
autocontrol, son tan dispares entre s y contienen componentes tan

diversos, que se hace muy difcil una comparacin global de los resultados.

Fumar sealizado
Procedimiento diseado por ShaPiro y cols, en principio como mtodo para
reducir el consumo de tabaco, aunque la abstinencia tb se puede conseguir.
Existen fuertes asociaciones entre la respuesta de fumar y ciertos eventos
estimulares especficos de la vida cotidiana del fumador, que llegan a
convertirse en poderosas seales que controlan la conducta de fumar.
El procedimiento pretenden extinguir la relacin funcional entre fumar y
ciertas seales, haciendo que fumar quede bajo el control de algn tipo de
seal ajena a la vida cotidiana del individuo y artificial en su naturaleza.
Disearon 2 tipos de dispositivos que podan ser programados para emitir
una seal auditiva cada cierto intervalo de tiempo. El fumador deba fumar
slo cuando la seal auditiva sonara. Programando los dispositivos al azar se
impide la formacin de nuevas seales que se producira por la reiterada
seal auditiva con ciertas actividades de las personas o de lugares.
Los dispositivos pueden programarse con intervalos cada vez mayores.
Otros como Lowe, han desarrollado un procedimiento denominado "extincin
de seales", tomando el ejemplo de procedimientos empleados para el tto
de la obesidad.
Los fumadores identifican las 3 seales predominantes para fumar en su
caso, y evitan sistemticamente fumar en presencia de esas seales,
durante cierto tiempo antes de comenzar la abstinencia de fumar.
El segundo procedimiento es idntico al "fumar focalizado" descrito
anteriormente.

Reduccin progresiva de la toma de nicotina (nicotine fading)

Parte de la consideracin de las propiedades reforzantes de la nicotina
como el principal factor de mantenimiento de la conducta de fumar.
Diseado por Foxx y Brown.
Posibilidad de ser aplicado a fumadores de alto riesgo.
Componentes del programa:
1. Componente bsico de reduccin semanal progresiva de la cantidad de
nicotina ingerida, lo que permite metas semanales factibles.
2. Componente de cambio a marcas de cigarrillos con menor contenido en
nicotina y alquitrn, lo que permite mantener al principio, un consumo de
cigarrillos similar al habitual.

3. Componente de autorregistro, que proporciona al fumador una

informacin acerca de sus progresos, permitiendo el reforzamiento
condicionado cuando el individuo realiza sus grficas diarias y semanales,
y comprueba que ha cumplido los criterios de reduccin establecidos.
4. Componente adicional: Reduccin del nmero de cigarrillos consumidos al
da.
Recomendacin de aadir el desvanecimiento de los controles externos
impuestos por el programa, para facilitar el traspaso del control y la
generalizacin a las condiciones cotidianas de cada individuo.
Observaciones de Lichstenstein y Brown:
Las personas que se someten a stos programas experimentan sntomas
de retirada moderados o leves, difusos y no especialmente aversivos,
experimentado sobre todo cuando se encuentran en los grados ms bajos
de su programa de reduccin.
El cumplimiento o adherencia al tto, aumentan los sentimientos de
confianza en uno mismo.
Existen factores de naturaleza moderadamente aversiva que podran
tener lugar en la fase central de reduccin de la nicotina, pues los
fumadores informan de no disfrutar de los cigarrillos bajos en nicotina y
alquitrn. Las experiencias de fumar durante las semanas que dura el
tto, pueden llegar a ser, ni no aversivas, al menos carentes de placer, lo
que puede actuar a favor del principal objetivo.

COMBINACIN DE TCNICAS O PAQUETES DE TRATAMIENTO

Ciertas combinaciones de tto, han sido probadas en estudios controlados,
con resultados contradictorios.
Programas multicomponente
A principios de los 80, algunos autores los propusieron como una posible
solucin a la escasa eficacia de los procedimientos no aversivos.
El prototipo de stos programas , consta de 3 fases sucesivas:
1. Fase preliminar o de preparacin.
2. Fase central o de abandono del tabaco.
3. Fase de mantenimiento de la abstinencia.
Su secuencia es relativa pues algunas fases pueden solaparse en el tiempo, y
algunos de los componentes pueden ser comunes.
Estructura bsica por Lichtenstein y Brown:

FASE 1: El objetivo es la preparacin del fumador para el abandono del

tabaco, basndose en 3 actuaciones:
a) El fumador debe decidir la fecha en la que abandonar el tabaco (mnimo
una semana despus). Se permite algn tipo de reduccin progresiva del
consumo, en el periodo previo a la fecha de quitarse, pero nunca ms del
50% de los niveles originales, o de 12 cigarrillos diarios.
b) Durante un cierto tiempo, el fumador debe autorregistrar su consumo,
as como el lugar, tiempo y situacin o actividad, mediante fichas de
autorregistro.
c) Hay que incrementar la motivacin del fumador para dejar el tabaco,
informando de los riesgos de su consumo, pero, sobre todo, centrndose
en los cambios positivos que se derivarn de su abandono.
El fumador realizar un ejercicio escrito con sus razones para dejar de
fumar y para seguir fumando, y los cambios que espera conseguir. Estas
razones sern valoradas y discutidas por el psiclogo para fortalecer su
motivacin.
Se puede establecer la entrega de depsitos de dinero que sern
devueltos contingentemente al cumplimiento del programa.
FASE 2: Esta fase de abandono, implica la aplicacin de alguno de los
procedimientos disponibles para quitarse de fumar.
Se pueden emplear (en orden creciente de dificultad):
a) Contratos conductuales para dejar de fumar.
b) Procedimientos de autocontrol.
c) Reduccin progresiva de la toma de nicotina.
d) Procedimientos aversivos.
La estrategia a utilizar depender de distintas variables.
Muchos programas emplean alguna combinacin de estrategias.
FASE 3 o de mantenimiento. Realmente se solapa con la fase anterior.
Se recomiendan estrategias para prevenir recadas:
Instruir al exfumador para que mantenga un estilo de vida equilibrado
programando actividades que sustituyan a la conducta de fumar.
Identificar las situaciones de alto riesgo e instruir sobre la manera de
hacerles frente.
Programar la autoadministracin de recompensas para mantener la
abstinencia.
Propiciar la bsqueda de apoyo social.
Bsicamente, todo programa multicomponente contiene:

1.
2.
3.
4.

Alguna estrategia para preparar el abandono del tabaco.

Un procedimiento o combinacin de varios para quitarse de fumar.
Alguna estrategia de autorregistro.
Procedimientos para conseguir el mantenimiento de lo logros.

Estos programas no ofrecen niveles de eficacia superiores a los de otros

programas ms simples, como la reduccin progresiva de la toma de nicotina.
Incluso se ha demostrado mayor eficacia de programas ms sencillos.
Hiptesis: La efectividad del programa multicomponente depende
exclusivamente del componente central que se emplee como tcnica
teraputica bsica.
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN CONTEXTOS NATURALES
Teniendo en cuenta las dimensiones pandmicas del tabaquismo, es utpico
pretender una solucin exclusivamente profesional o clnica del problema.
Hay que considerar aproximaciones ms "ecolgicas" o naturales al
problema, es decir, trasladar el campo de operaciones desde las clnicas,
ambulatorios y hospitales, hasta el contexto social natural donde se
encuentran los fumadores.
Intervenciones que transcurren en el medio social natural del fumador:
Programas o mtodos autoaplicados.
Programas aplicados en el lugar de trabajo.
Programas mediante campaas de informacin y/o educacin pblica,
realizadas a travs de los medios de comunicacin o de los sistemas
sanitarios o educativos.
Estos programas se pueden dividir en grupos generales, dependiendo de
su complejidad, de los medios de diseminacin utilizados, y del objetivo
buscado:
1. Emisin de campaas o mensajes que sealen la conveniencia de dejar de
fumar.
2. Emisin de programas completos en forma de guas o libros, folletos,
etc., que indiquen como dejar de fumar.
3. Programas antitabaco desarrollados en el lugar de trabajo.
4. Programas destinados a la prevencin de fumar.
PROGRAMAS COMUNITARIOS Y CAMPAAS ANTITABACO
Actualmente, casi la totalidad de los pases desarrollados, se han

concienciado sobre los riesgos de fumar y sobre la necesidad de actuar

socialmente contra el consumo de tabaco, siendo USA el pas modelo, por la
sistemtica y el control de la aplicacin de las acciones emprendidas.
A partir de los 70, numerosas organizaciones pblicas, profesionales y
privadas relacionadas con la salud, tomaron la lucha antitabaco como
objetivo prioritario para la salud pblica.
Con ello, se ha conseguido reducir significativamente la prevalencia de
fumadores en USA, mediante el empleo sistemtico y generalizado de
estrategias y acciones como:
a) Prohibiciones o restricciones de fumar en numerosos lugares y
actividades.
b) Reduccin de las sustancias peligrosas para la salud contenidas en los
cigarrillos.
c) Restricciones a la publicidad por consumo de tabaco.
d) Diseminacin de informacin sobre los riesgos de fumar entre la
poblacin.
e) Campaas educativas y preventivas.
f) Ayuda a los fumadores que deseen quitarse de fumar.
Este mismo proceso se ha generalizado a numerosos pases, especialmente
desde que la OMS lo recomendara.
Leventhal y Cleary sealan que los mensajes que emplean contenidos
relacionados con la vulnerabilidad personal al dao fsico, son los ms
exitosos para reducir el consumo de tabaco, aunque a veces tb tengan
efectos inesperados.
Flay muestra que ciertas condiciones aumentan la efectividad de la
campaa:
1. Presentar diferentes spots en lugar de repetir siempre los mismos.
2. Que la difusin o diseminacin de los mensajes est asegurada por la
legislacin vigente.
3. Que sea una campaa dura.
4. Que sea una campaa intensa.
Otros principios que ayudan son:
La canalizacin y diseminacin de la informacin.
La puesta en marcha de actividades antitabaco suplementarias.
Las campaas producen resultados mixtos dependientes de las actividades
concretas implicadas.

PROGRAMAS DIRIGIDOS A PROMOCIONAR EL AUTOTRATAMIENTO

El autotratamiento es la forma de eliminacin del hbito ms frecuente
(2/3 de los fumadores no aceptaran acudir a una clnica para lograrlo).
Empleo de GUAS o mtodos para dejar de fumar:
Objetivo: Promocionar el autotratamiento del tabaquismo con programas de
autocuidado.
Dos tipos:
1. Los que se distribuyen a travs de editoriales (libros, cassettes, vdeos).
2. Los que se distribuyen a travs de los medios de comunicacin (radio, tv,
prensa, etc.).
Evaluacin global: Eficacia entre el 10-20%.
La mayora de las guas incluyen ttos de autocontrol.
Generalmente, el programa de actuacin que proponen tiene 2 fases:
1. Fase de preparacin que se centra en proporcionar informacin.
2. Fase de intervencin, dirigida a la programacin de una serie de
actividades que ayuden a superar la retirada del tabaco y prevengan las
recadas.

En cuanto al empleo de los medios de comunicacin, Flay destaca sus

ventajas:
a) Se orientan a fumadores que no desean asistir a tto profesional.
b) De estructuran para llevarse a cabo en la privacidad del hogar (incluye
un programa autoaplicado).
c) Inciden en el contexto social creando un clima social favorable a no
fumar.
d) Permiten mostrar habilidades (modelamiento) que los medios escritos no
permiten.
e) Su costo de aplicacin es muy bajo.
f) Permiten la autoatribucin del xito y el fortalecimiento de la
autoestima.
Estos programas poseen un diseo similar a los distribuidos por otros
medios.
Un factor comn: La prdida de abstinentes o recadas, que se producen al
poco tiempo de finalizar los programas. Esto se ha pretendido controlar de
varias maneras como mediante los telfonos de ayuda (en otras ocasiones, el

telfono se ha utilizado como medio de aplicacin del programa).

PROGRAMAS PARA DEJAR DE FUMAR APLICADOS EN EL LUGAR DE
TRABAJO
Numerosas empresas han llegado a estar motivadas por la repercusin
social, de salud y econmica que representa el consumo del tabaco por sus
empleados, en vista de que:
Los fumadores utilizan los servicios de salud un 50% ms que los no
fumadores, y presentan tasas ms elevadas de accidentes laborales y de
invalidez, representando mayores cargas econmicas.
Los riesgos de fumar se incrementan para los trabajadores de sectores
que presentan un alto riesgo de trastornos cardio pulmonares.
Fumar en el puesto de trabajo afecta tb a la salud de los trabajadores
no fumadores (fumadores pasivos).
Los programas antitabaco aplicados en el trabajo presentan numerosas
ventajas:
1. Posibilidad de conseguir un nmero considerable de fumadores
dispuestos a quitarse de fumar.
2. Permite enrolar en el programa a personas que probablemente nunca
hubieran acudido en busca de ayuda profesional, con lo que se expande la
oferta de programas de salud a sectores menos motivados.
3. Facilita el control experimental de la experiencia y la obtencin de datos
de seguimiento a largo plazo.
4. Permite llevar a cabo programas con una estructura mantenida de
contactos con los participantes, en lugar de programas de contacto nico
o espordico.
5. Permite la posibilidad de realizar cambios ambientales.
La mayor parte de las estrategias de intervencin, permiten su empleo en el
lugar de trabajo.
Estos programas representan un extraordinario potencial para el tto del
tabaquismo, por alcanzar a la mayora de la poblacin adulta, que representa
la mayor parte de los fumadores.

ELECCIN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO, CONSIDERACIONES

FINALES
El consumo de tabaco es el nico ejemplo de un comportamiento, al que se
ha aplicado la practica totalidad de los procedimientos teraputicos
disponibles en la y clnica, con anexo de ttos mdicos, farmacolgicos y
otros.
Representa un tpico paradigma de conducta de autocontrol, en la que las
consecuencias negativas slo son probables, y cuando aparecen, lo hacen a
medio o largo plazo.
Paradjicamente, tratar el tabaquismo, ni tiene el reconocimiento de su
grado real de dificultad.
El criterio de abstinencia de la Sociedad Americana del Cncer, define el
xito como la abstinencia completa, durante al menos 1 ao despus del tto.
Sin embargo, los mejores programas consiguen tasas de abstinentes al ao
entre el 25-40%.
Resulta imposible recomendar, sin ms, una de las estrategias como tto de
eleccin, pues hay que tener en cuenta el perfil comportamental de cada
fumador.
As, fumadores con:
a) Escaso o abundante apoyo social.
b) Estabilidad o inestabilidad emocional.
c) Estrs agudo o crnico, o estilo de vida relajado.
d) Presencia o ausencia de seales por o en contra del consumo de tabaco.
e) Abundantes o escasos repertorios potencialmente alternativos.
f) Pobre o rica historia previa en autocontrol,
requieren diferentes procedimientos de tto.
Los programas de tto del tabaquismo se dividen genricamente en:
1. Programas autoaplicados (en ningn caso se establece relacin pacienteterapeuta).
2. Programas desarrollados en grupo o comunidad (s existe un terapeuta).
3. Programas individualizados (aplicados a un fumador a modo de
"paciente").
PROGRAMAS AUTOAPLICADOS:

Su relacin coste-eficacia hace que se consideren como estrategias de

mucha utilidad para dejar de fumar.
El objetivo es no dejar pasar el momento motivacional para ofrecer una

forma sencilla y barata de dejar de fumar.

Las caractersticas ms destacables de las guas son su sencillez,
economa de aplicacin a cualquier persona y contexto.
Inconvenientes:
El dejar la implantacin del programa al arbitrio del fumador, puede
resulta un inconveniente.
El que todas las guas propongan un cambio general en numerosos hbitos
relacionados con la salud, puede representar un obstculo, pues hay
personas que slo quieren dejar de fumar sin cambiar otros aspectos de
su vida.
Dos aspectos crticos:
a) Casi todas las guas recomiendan eliminar la presencia de todo lo que
pueda recordar al tabaco desde el primer da, as como evitar las
situaciones de riesgo. Esto no debe mantenerse a largo plazo para evitar
que, en algn momento, su presencia fortuita, acte como detonante o
favorecedor de la recada.
b) Descuido de recomendaciones para el mantenimiento y prevencin de
recadas.
Estos mtodos autoaplicados resultan tiles para personas que:
Tengan fuerte capacidad de autocontrol.
Cuenten con ayuda o colaboracin de otras personas cercanas.
Estn fuertemente motivados a dejar de fumar.
Tengan cierta historia de autonoma e iniciativa en la solucin de
problemas.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO COLECTIVO O GRUPAL
Los clnics representan el punto intermedio de evidente utilidad para
determinado tipo de fumadores, ya que reducen los costes de los ttos
individualizados, pero mantienen la posibilidad de una interaccin estrecha
con un terapeuta.
Mejores resultados para:
Fumadores entre los 30-50 aos de edad.
Clase social media o media-alta.
Residentes en ciudades.
Cultura media.
Resulta una opcin vlida que puede ser mejorada incluyendo:
1. Evaluaciones bioqumicas y de funcin pulmonar que proporcionen
feedback y sirvan de contraste a los autoinformes de abstinencia.
2. Estrategias de mantenimiento adecuadas a cada participante.
3. Contratos de contingencias individuales y colectivos.

TRATAMIENTOS INDIVIDUALIZADOS
Una solucin para fumadores que no puedan, quieran o se atrevan a iniciar el
autotratamiento, hayan fracasado, o no se adecuen a las caractersticas de
un tto en forma de clinic.

Los tto mediante la aplicacin de medios farmacolgicos (a excepcin del

chicle de nicotina y los ttos homeopticos), estn en franco desuso, y sus
resultados son muy confusos.
Tanto el chicle como la inhalacin y los parches, estn pensados para
casos de fumadores duros, si estn muy motivados para dejar de fumar
y, preferentemente en combinacin con un tto conductual.

Las tcnicas aversivas ofrecen los mejores resultados, sobre todo el

"fumar rpido". Sin embargo, Schwartz seala que el porcentaje real de
xito del tto es del 56%.
Los datos sobre su eficacia real son contradictorios, y adems se
mantiene la polmica sobre sus repercusiones negativas. En seguimientos
superiores a 1 ao, la eficacia se sita alrededor del 30% (similar a otros
procedimientos no aversivos).
Una forma de evitar los potenciales problemas de salud es el
procedimiento de saciacin del sabor de Tori.
Un aspecto a mejorar es el criterio empleado para su finalizacin
(finalizar tras 5, 8 10 sesiones segn el esquema de tto prefijado,
independientemente de la conducta del participante). Sera mejor sin
interrupciones en los fines de semana, y hasta que el fumador decidiera
por s mismo dejar de fumar por encontrar aversiva la sustancia.
El coste de respuesta carece de los problemas de salud anteriores, y es
sencillo de aplicar. Adems, ofrece la posibilidad de ser preparado en
formato "autoaplicado".
Podra recomendarse con ciertos cambios o aadidos, para fumadores
ligeros o medios, o para fumadores fuertemente motivados para dejar
de fumar.
En conjunto, los procedimientos aversivos
Presentan un campo de aplicacin reducido por diferentes motivos:
El rechazo que generan.
Porque su aplicacin controlada por profesionales, incrementa su

coste.
Por tener que realizarse en un contexto clnico profesional, lo que
representa el problema de la generalizacin al contexto natural.
Todo ello hace que sean programas recomendables slo para casos
extremos de fumadores "duros", que hayan fracasado con otros
mtodos, o que estn en una situacin de alto riesgo (excluir fumar
rpido y saciacin).

Programas de reduccin progresiva de la toma de nicotina: Pueden

disearse para ser autoaplicados, y pueden aplicarse en cualquier tipo de
fumadores.

Los programas multicomponentes no consiguen resultados satisfactorios.

TEMA 2: ALCOHOLISMO
INTRODUCCIN
El alcohol que bebemos, pertenece a la familia farmacolgica de los
depresores del SNC. Pero, en concentraciones bajas, sus efectos son
estimulantes, reducen la tensin y pueden ayudar a enfrentarse a

situaciones sociales.
El consumo de alcohol es, actualmente, un problema que rebasa los lmites
de la patologa mdica propiamente dicha, afectando a la vida social,
familiar, y transformndose, en muchos casos, en un problema grave de
salud mental.
Adems, su consumo en cantidades relativamente elevadas, es responsable
del desarrollo de lesiones hepticas, alteraciones intestinales, pancreticas,
sndromes neurolgicos, etc., siendo responsable de la muerte de una 20000
personas al ao en Espaa.
La familia del alcohlico, sufre directamente las consecuencias a travs de
relaciones conflictivas con la pareja, agresividad, etc., que se pueden
graduar en 4 niveles:
Desajuste conyugal.
Separacin conyugal.
Disgregacin familiar.
Degradacin familiar.
Una exposicin prolongada al alcohol produce dependencia fsica, y, cuando
se deja de beber de repente, el sndrome de abstinencia puede ser grave e
incluso mortal.
Los trastornos de abstinencia se alivian instantneamente con alcohol,
benzodiacepinas o barbitricos.
El alcoholismo se da ms frecuentemente en el varn. La mujer con
problemas de alcohol comienza a beber ms tardamente. Pero, en los
ltimos aos se aprecia un cambio en los patrones de bebida tradicionales,
hacia el modelo anglosajn: beber el fin de semana cantidades importantes,
hasta llegar a la embriaguez.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL ALCOHOLISMO
Existen varias teoras explicativas de las conductas adictivas, que se pueden
agrupar en 6 generales:
1. Mdico/biolgicas.
2. Psicodinmicas.
3. De aprendizaje.
4. De personalidad.
5. Sociales.
6. Comprehensivas.

La teora que ms se ha desarrollado en el campo del alcoholismo es la

TEORIA DEL APRENDIZAJE SOCIAL, basada en los estudios de Bandura,
que permite integrar los factores individuales y los sociales.
Hasta los 80, la explicacin de las conductas adictivas se fundamentaba en
el modelo moral (el adicto no es capaz de resistir la tentacin por su pobre
o baja moralidad), y en el modelo biolgico (la persona depende de una
sustancia qumica, y sa dependencia es causada por factores biolgicos y
de predisposicin gentica).
Estos modelos, implican un gran reduccionismo.
Una hiptesis que ha ido tomando fuerza en los ltimos aos es la hiptesis
de la automedicacin: Los pacientes que desarrollan conductas adictivas, lo
hacen porque sufren unos trastornos endgenos con sustrato biolgico que,
directa o indirectamente, les abocan al consumo de sustancias psicoactivas
como forma de autotratamiento.
En contraposicin con stos modelos, el modelo conductual o modelo basado
en la teora del aprendizaje, considera a las conductas adictivas como un
patrn de hbito que se ha adquirido. Los mismos principios que explican la
adquisicin del hbito, se deben utilizar para erradicarlo.
EL MODELO DEL APRENDIZAJE SOCIAL
Este modelo explica la conducta como un fenmeno de adquisicin que sigue
unas leyes (del CClsico, del COperante y del C social).
La teora cognitiva-social parte de que:
1. La conducta adictiva est mediada por las cogniciones, compuestas de
expectativas o creencias sobre los efectos de la conducta de consumo.
2. Estas cogniciones estn acumuladas a travs de la interaccin social en
el curso del desarrollo, y a travs de experiencias con los efectos del
consumo.
3. Los determinantes principales del consumo son los significados
funcionales unidos a la conducta de consumo (pe, para aliviar el estrs
que excede su capacidad de afrontamiento), combinada con la eficacia
esperada de las conductas alternativas.
4. Los hbitos de consumo se desarrollan, de modo que cada episodio de
consumo puede exacerbar posteriormente la formacin del hbito, por el
increment de estrs y por limitar las opciones alternativas.
5. La recuperacin depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento
alternativas.

La primera formulacin de la teora del aprendizaje social aparece en

Bandura.
Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia al beber normal y
al abuso del alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje,
cognicin y reforzamiento.
La conducta de beber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social,
efectos anticipatorios del alcohol, experiencia directa de los efectos del
alcohol como refuerzos o castigos, y dependencia fsica.
Algunos determinantes situacionales importantes: sucesos vitales
estresantes, presiones en el trabajo y familiares, papel de las redes
sociales y el apoyo social. Estos factores varan a lo largo del tiempo.
El consumo de alcohol estara determinado por:
a) Indicios ambientales antecedentes, que pueden, a travs de
condicionamiento clsico, elicitar la urgencia de beber.
b) Las consecuencias conductuales de beber, que pueden actuar como
reforzamiento positivo, negativo o estmulo aversivo.
c) Aprendizaje vicario, en que la persona sirve como modelo de la conducta
de beber de otros.
d) Variables personales, como habilidades sociales y de competencia en el
afrontamiento de conflictos interpersonales.
e) Procesos autorregulatorios.
f) Factores cognitivos, expectativas aprendidas.
Pero, los efectos del consumo de alcohol, varan en las personales, y son una
funcin compleja de diversas influencias psicosociales como:
a) La historia de aprendizaje social de la persona.
b) Sus cogniciones.
c) La situacin fsica y social en la que beber ocurre.
Abrams y Niaura, consideran que sta teora se asienta en 9 principios
bsicos:
1. El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarrollo
psicolgico y en la socializacin dentro de una cultura.
2. Distintos factores de predisposicin (# individuales) pueden interactuar
con los agentes de socializacin y con las situaciones, para determinar
los patrones iniciales del consumo.
3. Las experiencias directas con el alcohol se van incrementando.
4. Si la percepcin que tiene la persona de su eficacia es de baja eficacia,
puede darse un episodio de uso abusivo de alcohol.
5. Si el consumo contina, la tolerancia adquirida a las propiedades directas

6.
7.

8.

9.

de reforzamiento, actuar incrementando la cantidad de alcohol

ingerida, para obtener los mismos efectos.
Si el nivel de consumo aumenta y se sostiene en el tiempo, hay riesgo de
desarrollar dependencia fsica y/o psicolgica.
Cada episodio de abuso de alcohol tiene consecuencias recprocas, tanto
individuales como sociales, que pueden incrementar el estrs a travs de
las distintas interacciones persona-ambiente.
La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales
del consumo de alcohol, variar, tanto entre individuos como dentro de
cada individuo a lo largo del tiempo.
La recuperacin depender de la habilidad individual para explorar
modelos alternativos de afrontamiento.

La tesis central de la teora del aprendizaje social es que "el uso

responsable del alcohol, depende d e la autorregulacin cognitiva en un
mundo estresante, donde ocurren muchos acontecimientos".
En el inicio del abuso del alcohol, hay 3 influencias directas:
1. Influencia de la familia y de los grupos de pares.
2. Influencia de modelos: Los medios de comunicacin de masas sugieren
los modelos deseables e indeseables, y, en el caso del alcohol, el modelo
que sugiere es el de consumidor.
3. Desarrollo de experiencias relacionadas con el alcohol: Los factores
previos inciden de manera importante en la experiencia directa con el
alcohol, creando expectativas que se van a cotejar con la situacin real
de bebida.
Conforme se vaya utilizando el alcohol como estrategia de
afrontamiento, ms difcil va a resultar buscar estrategias de
afrontamiento alternativas, donde no est presente el alcohol.
Si esto se va repitiendo a lo largo del tiempo, el dficit en habilidades
sociales puede ser crnico y el abuso de alcohol incrementarse hasta
hacerse crnico.
El sujeto bebe, en un momento dado, en funcin de su historia de
aprendizaje social. Para la teora del aprendizaje social son, sin embargo,
los factores cognitivos los que modulan todas las interacciones personaambiente. Por ello, la decisin ltima de beber o no, est en funcin de las
expectativas de autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el
contexto situacional en el que se encuentra.
El por qu los alcohlicos continan bebiendo a pesar de las consecuencias

negativas, y el por qu tras un periodo de abstinencia vuelven a beber

peligroso, es explicado por sta teora a travs de 2 conceptos: la
querencia y la prdida de control.
ORIENTACIN GENERAL DE LA EVALUACIN DEL ALCOHOLISMO
El clnico se puede encontrar con 2 tipos de problemas por uso de
sustancias:
1. Problemas agudos, que se presentan durante la intoxicacin y la
abstinencia: recogidos en la seccin de trastornos orgnicos mentales
en el DSM-IV.
2. Problemas crnicos: categora de TRASTORNOS POR EL USO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
2 tipos:
a) Dependencia de sustancias psicoactivas: forma ms grave del
trastorno.
Para su diagnstico se necesitan como mnimo 3 de los 7 sntomas
siguientes, que ocurren durante un periodo de 12 meses:
1. Tolerancia notable, necesitando incrementar las cantidades de la
sustancia.
2. Sntomas de abstinencia.
3. El uso de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un periodo
ms largo de lo que la persona pretenda.
4. Deseo persistente y 1 o ms esfuerzos pero suprimir o controlar
el consumo.
5. Empleo de gran cantidad de tiempo para conseguir la sustancia,
consumirla y recuperarse.
6. Uso continuado de la sustancia a pesar de ser consciente de sus
consecuencias.
b) Abuso de sustancias psicoactivas: Cuando el sujeto no presenta
sntomas suficientes para el diagnstico de dependencia. El
diagnstico conlleva tener 1 o ms de los siguientes sntomas:
1. Consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abandono de
las obligaciones (laborales, acadmicas o del hogar).
2. Uso recurrente de la sustancia en situaciones que comportan un
grave riesgo fsico para el sujeto.
3. El consumo de la sustancia tiene repercusiones e tipo legal en el
individuo.
4. Uso continuado de la sustancia a pesar de que sus efectos llevan a

que el consumidor experimente continuos problemas sociales y

personales.
La evaluacin del alcoholismo debe considerarse desde una perspectiva
multidimensional (interrelacin de factores biolgicos, psicolgicos y
ambientales).

El clnico debe confeccionar una historia clnica, en la que se incluyan las

circunstancias personales y familiares, la historia del consumo y los
datos alcohlicos actuales.
Es necesaria una amplia exploracin mdica y la utilizacin de
marcadores biolgicos (GGT, VCM, CDT).

Cuestionarios especficos para diagnosticar la dependencia: "Test para

el diagnstico del alcoholismo MALT".

Evaluar parmetros de consumo (severidad del problema, dependencia

del alcohol, frecuencia y cantidad, etc.), se utilizan cuestionarios de tipo
autoinforme como el MAST, MALT, CBA y AUDIT.

Hay que evaluar otros posibles problemas asociados como la ansiedad

("Ansiedad manifiesta de Taylor" "ansiedad estado-rasgo"), depresin
("Inventario de la depresin de Beck"), dficit de asertividad
("Inventario de Asertividad de Rathus"), escalas de ajuste ,marital,
locus de control, etc., as como el estadio de cambio del sujeto.

Evaluar trastornos asociados con la dependencia del alcohol, la

existencia de trastornos mentales y de abuso pasado.
Trastornos asociados ms frecuentes: Personalidad antisocial, otros
abusos de sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia
social.
A veces, en personas mayores, se solapa la sintomatologa alcohlica con
la de otros trastornos.

Hacer un anlisis de las tipologas propuestas para el alcoholismo:

Alcoholismo primario La persona presenta una etiopatogenia
preferentemente ambiental, con un desarrollo tardo y lento de su
dependencia, fruto de una alcoholizacin progresiva.
Alcoholismo secundario Existe una psicopatologa de base que le
predispone al alcoholismo, suele tener historia familiar previa de
alcoholismo, iniciarse precozmente y desarrolla pronto su dependencia.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

El modelo clsico de enfermedad, se centra en la abstinencia y en el
mantenimiento de la abstinencia durante toda la vida. Considera que el
sujeto no es responsable de su problema, por existir una predisposicin
biolgica.
Pero, el modelo conductual se centra en cambiar las conductas que estn en
relacin directa con el consumo de alcohol, atribuyendo la responsabilidad
del problema y de su cambio al individuo.
Se dirige a disminuir la preferencia del individuo por el alcohol,
incrementando su preferencia por otras actividades que posibiliten un
funcionamiento adaptativo a largo plazo.
Para algunos individuos, es posible entrenarlos en un uso de la sustancia no
problemtica, es decir, en el "beber controlado".
Estos ttos se llevan a cabo en el propio medio del sujeto, y no en rgimen
hospitalario. Slo en la desintoxicacin podra ser necesario una corta
estancia en el hospital.
Las intervenciones conductuales se dividen en 2 grandes bloques:
1. Dirigidos a la abstinencia.
2. Dirigidos al "beber controlado".
TRATAMIENTOS ORIENTADOS A LA ABSTINENCIA
TERAPIA AVERSIVA
Objetivo: Reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol,
utilizando distintos estmulos o imgenes.
Se espera conseguir una respuesta condicionada negativa a los indicios
asociados con la bebida (color, sabor, olor).
Ya, Kantorovich en 1929, emparejaba la vista, el olfato y el sabor de
bebidas alcohlicas, con una descarga elctrica.
En los 60, se utiliz ampliamente sta terapia con schock elctrico.
Tambin se ha utilizado la aversin qumica para producir nusea
(apomorfina, disulfiram), la aversin olfativa y la aversin encubierta a
travs de la imaginacin.
El procedimiento de la parada respiratoria (Anectine) lleva dcadas sin
usarse.
Procedimiento:
Se le administra el frmaco emtico y cuando el paciente comienza a sentir

nuseas, se el da una bebida alcohlica.

El paciente tiene que oler, saborear, dar vueltas en la boca y luego tragarse
la bebida.
Se puede dar una droga estimulante (bencedrina) para facilitar el proceso
de condicionamiento y eliminar cualquier efecto hipntico de la droga
emtica.
Actualmente, la utilizacin de emticos es un procedimiento habitual, pero
ms como elemento de prevencin de la recada.
El procedimiento aversivo ms utilizado actualmente es la aversin
encubierta, especialmente, la sensibilizacin encubierta.
Cautela: Una consecuencia imaginaria altamente aversiva (previamente
evaluada pro el cliente como ansigena), se hace contingente con una
conducta desadaptativa de aproximacin. Este estmulo puede ser relevante
o irrelevante para el problema. Los vmitos son la consecuencia imaginada
ms frecuente, pero tb otros como las araas, gusanos, ratas, etc.
A veces se incluyen procedimientos de alivio de la aversin en los que el
cliente finaliza las escenas desagradables contingen5te con la imaginacin
de una respuesta apropiada (rechazar la bebida).
Procedimiento habitual:
Se elaboran varias escenas de bebida habituales del cliente, que luego se
emparejaran con la escena aversiva (nusea). Igualmente, se presentan
escenas de escape (alternativas sin bebida a continuacin de la escena
aversiva, como vaciar la botella o abandonarla junto a sugerencias de
autoestima), y de evitacin (alternativas de bebida, previas a que ste
llegue a experimentar ninguna reaccin desagradable, incluyendo
sugerencias de alivio y autoestima).
Para su aplicacin es necesario que el sujeto est sobrio, y que no tenga
problemas como trastornos gastrointestinales, enfermedad cardiaca,
depresin severa o psicosis.
Las sesiones suelen realizarse 2 veces/semana, con duracin de 60 minutos.
Cada escena de 8 minutos, de 6-8 escenas por sesin. Suelen ser suficientes
8 sesiones.
Una variacin del procedimiento: Sensibilizacin asistida, en la que se le
presenta tb un olor desagradable para incrementar la sensacin de nusea.
Sensibilizacin emotiva: se presentan escenas al sujeto distintas de la
nusea, con el objetivo de que le produzcan una gran emocin o descarga de
sentimientos.

La sensibilizacin encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica

dentro de un paradigma de condicionamiento clsico, y se combina con otras
estrategias.
Ventajas: es una tcnica segura, fcil de aplicar e incorpora estmulos de la
vida cotidiana del paciente.
Con la sola utilizacin de procedimientos aversivos, no se pueden mantener
as ganancias del tto a largo plazo.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y EN HABILIDADES
DE AFRONTAMIENTO
Muchas personas con dependencia del alcohol, carecen de adecuadas
habilidades interpersonales e intrapersonales.
Los estudios han mostrado que, si enfrentamos a bebedores sociales duros,
a situaciones interpersonales estresantes, consumirn menos alcohol si se
les proporciona una estrategia de afrontamiento alternativa. Adems, las
situaciones de recada se dan cuando existe frustracin e incapacidad de
expresar la ira, resistir la presin social, estado emocional negativo
intrapersonal, etc.
Este entrenamiento parte del modelo de aprendizaje cognitivo social. Suele
ser componente de muchos programas de intervencin de amplio espectro,
es uno de los elementos de los programas de tto del alcoholismo, y una
estrategia bsica para la prevencin de recada.
Destaca el programa de Monti, dirigido, tanto a habilidades sociales e
interpersonales, como a las habilidades intrapersonales (Ver tabla 2, pg 93).
Es un programa bien estructurado, con 3 tipos de entrenamiento:
1. Entrenamiento en habilidades de comunicacin (13 tpicos).
2. Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del humor (13
tpicos).
3. Afrontamiento de las urgencias de beber (8 tpicos).
Este tipo de programas se ha mostrado muy til en:
Personas con problemas orgnicos secundarios al abuso crnico del
alcohol.
Personas con mayor educacin y menor nivel de ansiedad.
En personas con severa dependencia es ms eficaz que las intervenciones
breves.
PROGRAMAS MULTICOMPONENTE O DE AMPLIO ESPECTRO

1. ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL CONDUCTUAL:

Sirve para lograr la abstinencia y tb para lograr el beber controlado,
pudiendo ser aplicado individualmente o en grupo, e incluso en formato
de autoayuda.
Se trata de un procedimiento educativo, donde el terapeuta va
introduciendo los # componentes en cada sesin, y el cliente realiza las
tareas para casa.
El cliente tiene un papel activo; Es el "responsable" del cambio.
Tcnicas que incluye:
a) Autoobservacin de la conducta, para analizar la conducta de beber.
Con ello, se consigue que el sujeto dirija su atencin a la bebida y
modere su consumo. Esto facilita construir la situacin de bebida en
la sesin de tto.
b) Planificacin de objetivos a conseguir. Puede ser tanto la abstinencia
como el beber controlado. En ambos casos, es necesario pasar por un
periodo de sobriedad.
c) Manejo del consumo, a travs de la tcnica de control de estmulos
para eliminar los estmulos ambientales (antecedentes). Se utiliza
autorregistro.
d) Modificacin de la topografa o del patrn de uso del alcohol para
minimizar la intoxicacin u otras consecuencias negativas. Incluir:
cmo beber y qu beber, beber ms lentamente, espaciar las bebidas
entre sorbo y sorbo, mezclar la bebida con agua, tomar bebidas sin
alcohol entre bebidas alcohlicas, etc.
e) Modificacin de las consecuencias del uso del alcohol y de las
conductas relacionadas, reforzando la reduccin del uso del alcohol e
incrementando su implicacin en conductas adaptativas.
f) Elaborar un sistema de refuerzos en funcin de la consecucin de los
objetivos. Deben ser realistas, seleccionados del medio natural del
cliente y que le resulten realmente reforzantes.
g) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas:
entrenamiento en rechazar ofrecimiento de bebidas, habilidades
asertivas, etc.
Programa de Hester:
Consta de 8 sesiones de 90 minutos, en grupos de 8-10 personas, con
sesiones adicionales mensuales a lo largo de los siguientes 6 meses.
Este tipo de programas se ha utilizado, tanto para bebedores sociales

como para los altamente dependientes, pero hay algunos para los que no
es til: severa dependencia, pocas habilidades cognitivas o capacidad
cognitiva deteriorada.
2. APROXIMACIN DE REFUERZO COMUNITARIO:
Hunt y Azrin, llevaron a cabo un tto operante comprensivo para
alcohlicos para reducir su ingestin de alcohol e incrementar su
funcionamiento adaptativo.
El programa se centra en aspectos familiares, sociales, laborales y
recreativos.
Es un programa orientado a la abstinencia, con gran peso de tcnicas
motivacionales y de reforzamiento positivo, aunque tb puede ser
utilizado para el beber controlado.
Componentes del programa:
a) Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otra persona que pueda
observarlo y reforzar diariamente su uso diario.
b) Para los que tienen pareja, se incluye a ambos en "consejo
matrimonial de reciprocidad" para incrementar las habilidades de
comunicacin y reforzarse mutuamente las interacciones.
c) Los clientes sin empleo participan en el "Club de trabajo" donde
analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados
en bsqueda de empleo (deben hacer 10 llamadas /da a sus posibles
empleadores).
d) Se identifican actividades sociales y recreativas en las que no est
disponible el alcohol. Tienen tb un "Club Unidos" que es un bar sin
alcohol al que pueden acudir con su familia el sbado por la noche a
divertirse.
e) Los clientes son entrenados especficamente en rehusar el alcohol
(entrenamiento por parte del terapeuta) y en controlar las urgencias
de beber (estrategia de sensibilizacin encubierta).
El programa pretende reemplazar las conductas desadaptativas de
bebida por otras nuevas, consistentes en estrategias de afrontamiento
adecuadas que impidan beber.
Ventaja: Incluir elementos muy importantes de mantenimiento.
Elementos importantes para conseguir las metas propuestas:
Anlisis funcional.
"Prueba de sobriedad": negociar con el cliente un periodo de tiempo
donde estar sobrio (nunca menos de 60 das). Se negocia un periodo
de prueba, con la introduccin de disulfiram para ayudar a conseguir

los das de abstinencia. Si se puede introducir a la esposa es mejor.

Planificar parte del plan de trabajo en funcin de 2 escalas : la de
felicidad y la de objetivos del consejo.

Una de las partes fundamentales de ste programa es la del

entrenamiento en habilidades bsicas (de comunicacin, de solucin de
problemas y de rehusar beber).
Por ser un programa comprensivo, a veces es necesario aplicar terapia
marital.
Entrenamiento en estrategias de prevencin de recadas.
TERAPIA COGNITIVA:
PROBLEMAS

ENTRENAMIENTO

EN

SOLUCIN

DE

Las tcnicas cognitivas, se pueden aplicar independientemente para

problemas asociados, o dentro de un programa para la prevencin de la
recada.
El entrenamiento en solucin de problemas ha cobrado gran importancia en
los ltimos aos.
Se encuentra en muchos de los programas de tto por su racionalidad, la
facilidad de explicacin al sujeto y la eficacia de su puesta en prctica.
TRATAMIENTO DE OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL
ABUSO DEL ALCOHOL
La dependencia del alcohol, ndice en todas las reas de la vida, por lo que el
tto tendr que incidir en los aspectos deteriorados, tanto a nivel fsico,
como psicolgico y social.
Solucionar esos problemas es un elemento facilitador del mantenimiento de
la abstinencia a corto y a largo plazo, y un modo de evitar la recada.

TERAPIA MARITAL Y FAMILIAR CONDUCTUAL

El tto consiste en pasar de reforzar el consumo de alcohol, a reforzar la
abstinencia, implicndole al tiempo en actividades satisfactorias sin alcohol.
La terapia familiar y marital ayuda a estabilizar la relacin y mejora la
conducta de bebida de los alcohlicos consiguindose el descenso o el
abandono del alcohol. La aproximacin conductual es la ms adecuada
(aunque la menos utilizada).
Hay que desarrollar ms los programas dirigidos a la esposa que tiene un
esposo alcohlico, y que no quiere acudir a tto, como el de Sisson y Azrin:

ensean al miembro no alcohlico modos para que se reduzcan los abusos

fsicos, animarle a al sobriedad y a que busque tto profesional.

MANEJO DE LA ANSIEDAD Y EL ESTRS

La relacin no suele ser estrs-alcoholismo sino ms bien alcoholismoproblemas de estrs y de ansiedad. Evidencias:
Distintos trastornos de ansiedad (agorafobia, pnico, TAG, etc.) se dan
ms frecuentemente en bebedores El alcohol funcionara como un
ansioltico, pero que, tomado durante largo tiempo produce, por el
contrario, elevar los niveles de ansiedad.
El uso abusivo de alcohol, estimula el SNAutnomo, causando sntomas de
ansiedad severa. Esa sobreestimulacin desciende gradualmente y puede
desaparecer despus de 2 semanas sin beber.
Los programas especficos pretenden:
Alterar la percepcin del grado de amenaza que se le atribuye al
estresor.
Alterar su estilo de vida para reducir, tanto la frecuencia como la
severidad de los estresores externos.
Capacitar para utilizar estrategias de afrontamiento activas que inhiban
o reemplacen las respuestas de estrs incapacitantes.
Se puede utilizar cualquiera de las tcnicas existentes: entrenamiento en el
manejo de estrs, tcnicas de relajacin, tcnicas cognitivas, biblioterapia,
y cambio del estilo de vida.

LA DEPRESIN
La depresin es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo.
Suele caracterizarse pro cambios en el estado de nimo, ansiedad o
ausencia de placer, lo que conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el
alcohol para olvidar.
La depresin puede comenzar antes del problema con el alcohol (ms
frecuente en mediana edad), o el alcohol puede conducir a la depresin.
Saber si una persona tiene asociado un problema de depresin es
importante, pues si no se trata, es muy difcil que deje de beber, y el riesgo
de suicidio es mayor.
Adems, el trastorno depresivo es una causa comn de recada, incluso
despus de largo tiempo de sobriedad.

A nivel teraputico, si la persona tiene ambos trastornos, lo primero es que

deje de beber para, a continuacin, mantener la abstinencia del alcohol al
tiempo que se trata su depresin ("Es intil atacar el trastorno depresivo
cuando el paciente continua bebiendo").
El alcohol funciona a veces como una ansioltico o un antidepresivo.
El porcentaje de trastorno depresivo mayor puede encontrarse en el 65%
de las mujeres y en el 41% de los varones.
Los tipos de intervencin pueden ser farmacolgicos o psicolgicos (terapia
cognitivo-conductual de Beck).
LA PREVENCIN DE LA RECADA
La recada es ele elemento ms importante en los siguientes meses a
abandonar el tto, por lo que conviene desarrollar estrategias de prevencin
de la recada, que actualmente, se consideran una parte ms del tto.
El modelo ms conocido es el de Marlatt y Gordon.
Asunciones:
Los procesos de abandono son distintos a los del mantenimiento del
cambio de conducta.
La prevencin de la recada tiene ms xito cuando el cliente acta con
confianza, como su propio terapeuta, una vez finalizado el tto.
Los riesgos de recada son complejos e implican factores individuales,
situacionales, fisiolgicos y socioculturales.
La recada y el proceso de recuperacin es un proceso continuo y no el
punto final o episodio que se iguala al fracaso del tto.
El modelo de prevencin de la recada le da un gran peso al cliente como
responsable de su cambio de conducta, y por tanto, del mantenimiento de
dicho cambio.
El entrenamiento en la prevencin de la recada tiene que tener en cuenta el
incremento de las estrategias de afrontamiento ante el estrs, que puede
ser responsable de situaciones de riesgo.
PROGRAMAS DE BEBER CONTROLADO
LA BEBIDA CONTROLADA: EL TRATAMIENTO ALTERNATIVO A LA
ABSTINENCIA?
Estos programas, parten de la dificultad de controlar totalmente el alcohol

en muchos bebedores. En esos casos, pueden ser una alternativa con

ventajas, desventajas y contraindicaciones.
Ya Davies en 1962 apunt que era posible llegar al control del beber.
Estudio de Sobell y Sobell: Los sujetos alcohlicos "gamma" en la tipologa
de Jellinek, varones, sin problemas psiquitricos y de clase social baja,
fueron asignados a un programa de abstinencia, de beber controlado o a un
grupo control.
Conclusiones: Los sujetos del programa de beber controlado funcionaban
mejor que los del grupo de abstinencia.
La polmica estaba servida y lleg a lmites extremos.
Quiz el gran error fue considerarlo como "el tratamiento" para el
alcoholismo. El beber controlado es una alternativa ms.
PERSONAS
ADECUADAS
CONTROLADO

PARA

UN

PROGRAMA

DE

BEBER

El objetivo de la abstinencia, que suele ser tpico en las personas que

acuden a tto, es el adecuado cuando:
La persona quiere conseguirla como meta.
Tiene un deterioro fsico considerable.
Tiene una fuerte dependencia del alcohol.
Tiene una fuerte demanda interna para conseguir la abstinencia.
Usa mediacin incompatible con el alcohol.
Ha tenido xito en programa s previos de abstinencia o ha fracasado en
programas de beber controlado.
Candidatos a un programa de beber controlado:
Rechazo de la abstinencia como meta.
Demandas externas muy fuertes para beber socialmente (profesin).
Joven con buen apoyo familiar y laboral.
Fracaso en ttos previos orientados a la abstinencia.
Diferencia importante entre ambos modelos es que el de la abstinencia se
fundamenta, en muchas ocasiones, en un modelo de enfermedad, y el modelo
del beber controlado, en un modelo de autocontrol de la conducta.
Hoy hay acuerdo en la existencia de una relacin positiva entre menor
severidad de la dependencia y mayor xito de los programas de bebida
controlada, aunque esto no implica que los fuertemente dependientes no
consigan el beber controlado.
En nuestro medio, el nivel de dependencia de los que acuden a tto es muy

alto, por lo que, slo en pocos casos (jvenes con niveles de dependencia
menores), el beber controlado es adecuado.
EL PROGRAMA DE BEBER CONTROLADO
Son programas conductuales que ensean al sujeto un conjunto de
estrategias para que puedan conseguir la abstinencia o el control de la
bebida.
Constan de:
Delimitacin del objetivo.
Autorregistro.
Anlisis funcional de las situaciones de bebida.
Cambios especficos en la conducta de beber.
Refuerzo por conseguir el objetivo marcado.
Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la
prevencin de la recada.
Programa de Sobell y Sobell:
Aplicado a bebedores problema: Suelen ser jvenes, con buen nivel
educativo, y con empleo, han tenido pocos episodios severos de sndrome
de abstinencia, su historia de abuso est entre 5-10 aos, se ven
distintos a las otras personas y no estn dispuestos a hacer cambios
importantes en su vida. Sobell y Sobell lo aplicaron a bebedores "duros"
en situaciones relacionadas con estados emocionales negativos, estados
emocionales positivos y situaciones de presin social, prueba de control
personal, etc.
Se trata de una intervencin de automanejo, pues el objetivo es hacer
una intervencin breve, donde sea el sujeto el que ponga en prctica por
s mismo, muchas de las estrategias que se les ensean. Adems, stos
sujetos, estn ms motivados para un tto y no se les aplica el apelativo
de "alcohlicos" (las concepciones tradicionales de que el alcoholismo es
una enfermedad progresiva, ha impedido el tto de personas que an no
tienen dependencia).
Este programa dura pocas sesiones (@ 4 sesiones), se lleva a cabo de
modo ambulatorio, poco intensivo pero con tareas para casa, da gran peso
a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que la persona
finalmente se automaneje o produzca el autocambio (con problemas
graves de dependencia se puede utilizar, pero ms intensivo y teniendo
en cuenta todas las variables).
Cuando son 4 sesiones, duran sobre 1 hora, las 2 primeras una vez a la
semana y las otras 2, cada 2-3 semanas.

Realizada la evaluacin y explicado el tto, se le presentan las

recomendaciones para reducir el consumo de alcohol: no consumir ms
de 3 unidades/da, no beber ms de 4 das/semana, no beber en
situaciones de riesgo, no beber ms de 1 unidad/hora, dilatar 20 minutos
el tiempo entre la decisin de beber y el beber real para evaluar las
razones, etc.
Se llevar a cabo un autorregistro del consumo.
Se le entrenar en el anlisis conductual de su conducta de beber y se
les proporcionar tareas para casa.
Entrenamiento en la identificacin de problemas, en hacer planes para
evitar los problemas, anticipar la situaciones de riesgo.
Entrenamiento en habilidades de solucin de problemas y en prevencin
de recadas.
En las sesin se revisan las tareas y el autorregistro, y se le entrena en
estrategias adecuadas para incrementar el control.

CONCLUSIN
Mltiples estudios han demostrado que las tcnicas conductuales consiguen
muy buenos resultados, siendo hoy las ms eficaces, pero se sigue tratando
a una parte de los alcohlicos en rgimen de internamiento y bajo un modelo
de enfermedad.
Razones:
Hegemona econmica conseguida por los programas basados en el
modelo de enfermedad.
Aceptacin por parte de la poblacin del modelo de enfermedad en las
adicciones.
La diferencia en el entrenamiento profesional en el tto de las adicciones
(orientacin de la enfermedad en los mdicos vs orientacin conductual
en los psiclogos).
Pennypacker indica que os cientficos acadmicos no estn bien preparados
ni poseen adecuadas habilidades para introducir un buen producto en el
mercado. Los datos, aun siendo muy buenos, no son una condicin necesaria
y suficiente para la transferencia de tecnologa.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO
EVALUACIN
CAMBIO

INCREMENTO

DE

LA

MOTIVACIN

PARA

EL

Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesin,
dentro del proceso de evaluacin, ha cobrado gran relevancia la necesidad
de incrementar la motivacin para el cambio.
Hoy existen un conjunto de estrategias que se pueden llevar a cabo en la
entrevista inicial, y que permiten incrementar el nmero de sujetos que se
retienen para el tto.
Otras estrategias, como al observacin y los contratos conductuales, tb
facilitan e incrementan la motivacin.
ESTADIOS DE CAMBIO
Prochaska y Diclemente proponen un modelo transterico, en donde los
estadios del cambio, han mostrado ser un elemento predictivo de asistir o
no asistir a un tto, y sobre la eficacia del mismo.
Su modelo, entiende las conductas adictivas como continuo en la intencin
de dejar la conducta adictiva, no como un fenmeno de todo o nada.
Aunque su modelo es tridimensional (integra estadios, procesos y niveles de
cambio), el mayor impacto est en los estadios de cambio, pues
representan una dimensin temporal que permite comprender cuando
ocurren los cambios a nivel cognitivo, afectivo o conductual.
6 ESTADIOS DE CAMBIO:
1. Estadio de precontemplacin: La conducta no es vista como un problema
y el sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar en los prximos 6
meses.
2. Estadio de contemplacin: La persona empieza a ser consciente de que
existe un problema, busca activamente informacin, y se plantea el
cambio seriamente en los prximos 6 meses.
3. Estadio de preparacin para la accin: El sujeto se ha planteado
modificar su conducta en los prximos 30 das, adems de haber hecho
un intento de abandono de 24 horas en el ltimo ao.
4. Estadio de accin: Los individuos han iniciado activamente la
modificacin de su conducta, llegando a lograrlo con xito.
5. Estadio de mantenimiento: El sujeto ha permanecido abstinente un
periodo superior a 6 meses. Ejecuta estrategias para prevenir la recada
y afianzar las ganancias logradas.
6. Estadio de finalizacin: Cuando despus del estadio de mantenimiento
no se produce la recada.
El cambio a travs de los estadios implica un patrn en espiral.
La recada es fruto de la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento,

provocando un movimiento cclico hacia atrs (estadios 1 y 2).

Este modelo ha mostrado su utilidad en un amplio conjunto de conductas
adictivas y no adictivas.
MOTIVACIN PARA EL CAMBIO: LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Es habitual que una parte de los sujetos no reconozca el problema en la
entrevista inicial (considere que bebe lo "normal".
Programa de ENTREVISTA MOTIVACIONAL de Miller y Rollnick:
Permite abordar la falta de motivacin en sujetos que se encuentran en
fases de precontemplacin o contemplacin.
Siguen varias estrategias motivacionales (tabla 4 pg 113):
1. Dar informacin y ac0nsejar: informacin clara y objetiva e indicarle
claramente que debe dejar de beber. Identificar su problema y los
riesgos que tiene.
2. Quitar obstculos: Facilitarle que pueda acudir al tratamiento.
Conseguir una intervencin breve en un periodo corto de tiempo, facilita
que acudan y se impliquen en el tto.
3. Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir: La sensacin
de que ha elegido por l mismo aumenta su motivacin personal, facilita
asistir al tto y mejora la adherencia al mismo.
4. Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea
deseable: Identificar las consecuencias positivas de beber para
eliminarlas o disminuirlas. Procedimientos de toma de conciencia de las
consecuencias perjudiciales. Analizar los pros, contras, costes y
beneficios, etc.
5. Promover la empata: La empata, la escucha reflexiva, la capacidad de
comprenderlo, favorece que el cliente presente menores niveles de
"resistencia" al cambio.
6. Dar feedback continuo: Devolver la informacin que recoge, etc.
7. Clarificar objetivos: Los objetivos tienen que ser realistas, alcanzables
y aceptados por el cliente.
8. Ayuda activa cuando no acude al tto: llamada, carta, etc.
OTRAS TCNICAS MOTIVACIONALES: AUTOOBSERVACIN Y
CONTRATOS CONDUCTUALES
Un primer paso dentro del tto es la realizacin del AUTORREGISTRO de
consumo. Su funcin es:
Que la persona observe su conducta lo que facilita la puesta en marcha
de mecanismos de control.
Ayuda a reconstruir la situacin de bebida que se ha producido los das

previos a la sesin de tto.

Importante explicar en qu consiste el autorregistro, cmo lo debe cubrir,
dnde y qu se pretende con el mismo. Hay que ser realistas ya que, es ms
importante una buena adherencia al autorregistro con algunas limitaciones
en la recogida de informacin, que el abandono de su cumplimentacin por
pretender un elevado nivel de purismo.
Cuando el tto se realiza en grupo, se aprecia una mayor adherencia a su
cumplimentacin.21
El algunos sujetos resulta de gran utilidad la utilizacin de CONTRATOS
CONDUCTUALES que facilita la funcin de mantenerlos en el tto y que el
sujeto vaya consiguiendo metas.
Constituyen un importante elemento motivacional para el cambio a corto
plazo, que se va consolidando semana a semana.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA DEJAR DE BEBER
Un posible problema es decidir cul es el objetivo que desea el sujeto, y
cul el que le vamos a proponer: abstinencia o beber controlado.
La realidad de la mayora se adecua a programas de abstinencia, dado que su
nivel de deterioro suele ser importante, y con frecuencia se asocian
problemas fsicos incompatibles con beber alcohol.
Una vez que la persona acepta participar en el tratamiento, va a pasar por
VARIAS FASES:
1. Fase de desintoxicacin:
Una vez la persona ha decidido llevar a cabo un tto, es necesario que
deje de beber.
Si la persona bebe cantidades importantes de alcohol, puede ser
necesario su internamiento, durante 1 o 2 semanas, debido al sndrome
de abstinencia.
Tambin puede realizarse ambulatoriamente, recetando tranquilizantes.
Es muy importante que tenga el apoyo de la esposa/o, o de algn familiar
para superar los primeros das sin alcohol.
En los casos en que la cantidad de alcohol no es excesivamente grande, o
la persona considera que tiene cierto control sobre su conducta, la
desintoxicacin puede llevarse a cabo ambulatoriamente, sugirindole
que deje de beber el fin de semana.
Es importante que beba abundantes lquidos y que est en un ambiente

ocupado pero relajado y de descanso, sin situaciones de ansiedad.

2. Fase de deshabituacin psicolgica: aplicacin de tcnicas
psicolgicas especficas:
Una vez que la persona ha superado la dependencia fsica, hay que
superar el craving (querencia o deseo intenso de beber), es decir, la
dependencia psicolgica.
El riesgo de recada es importante das o semanas despus de dejar de
beber, por lo que es frecuente que se den interdictores, valorando su
utilidad y necesidad, y cuando se tenga una persona que controle su
utilizacin.
En sta fase se aplicarn todas las estrategias de intervencin
necesarias, en funcin del anlisis funcional realizado anteriormente (ver
tablas 7, 8, 9, pgs 118-120).
3. Tratamiento en grupo (cuando es necesario):
Cuando es posible formar un grupo de alcohlicos, y cuando la persona
acepta, puede resultar de gran ayuda.
4. Terapia marital (cuando es necesario).
Cuando las personas acuden a tto podemos encontrarnos con personas en
las que las relaciones maritales son malas pero pueden recomponerse, o
con parejas en las que ya se ha producido la ruptura.
No olvidar que la dependencia del alcohol se asocia a problemas de
celotipia.
Adems, en culturas vincolas como la nuestra, la concepcin que a veces
se tiene del alcohol es de que es bueno, alimenta, ect.
5. Intervencin en otros problemas psicopatolgicos asociados.
Depresin: La depresin se asocia con frecuencia al alcoholismo.
Es necesario intervenir a nivel farmacolgico o psicolgico, utilizando
tcnicas cognitivo-conductuales (Beck), pero, incidiendo al principio en
los aspectos conductuales, y ms adelante en los cognitivos.
Las estrategias de solucin de problemas resultan muy tiles, pues sirven
para cubrir ste trastornos y otros problemas asociados.
Ansiedad: Es un elemento que va parejo al alcoholismo.
Relaciones interpersonales: Usar el alcohol como estrategia de
afrontamiento para solucionar los problemas, conduce al que bebe en
exceso a tener pocas o malas relaciones interpersonales, fuera del
mbito de las personas con las que bebe, o a utilizar la bebida para
superar sus limitaciones. Se puede aplicar un entrenamiento en

asertividad y habilidades sociales, facilitado si se lleva a cabo en grupo.

6. Prevencin de la recada.
Tan difcil es el abandono del alcohol como el mantenimiento de la
abstinencia.
La recada tiene mayor riesgo de producirse en los primeros meses
despus de la abstinencia.
Hay que hacerle ver a la persona que puede recaer, y diferenciar entre
la "cada" (consumo aislado o desliz) y la "recada" (restablecimiento de
un hbito previamente eliminado como consecuencia de no superar las
situaciones de cada).
En el proceso de recada interactan 3 factores cognitivos:
a) La autoeficacia: Relacionada con la capacidad percibida de afrontar
situaciones de alto riesgo de forma exitosa.
b) Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir: Los
efectos esperados por una persona respecto a una droga, pueden ser
diferentes que sus efectos reales. Los que tienen expectativas
positivas de los efectos que van a conseguir tienen mayor riesgo de
recada.
c) Las atribuciones de causalidad: En la medida en que la causa del
consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales,
percibidos como incontrolables, la probabilidad de seguir consumiendo
ser mayor, que si la atribucin se realiza a factores inestables,
externos y especficos (error momentneo al afrontar una situacin
de riesgo concreta).
Los procesos de recada estn precedidos por unos determinantes
inmediatos o circunstancias precipitantes, y unas reacciones
consecuentes.
Tradicionalmente, se consideraba que la prdida de control era el
mecanismo responsable de seguir con el consumo, pero Marlatt ha
descrito un modelo para explicar por qu el consumo inicial tiene como
resultado la continuacin de la conducta, a travs del efecto de la
violacin de la abstinencia (EVA).
La intensidad del EVA vara en funcin de diversos factores:
Grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la
abstinencia.
Duracin del periodo de abstinencia.
Valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el
individuo.
El EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, especficas y

controlables.
El EVA se caracteriza por 2 elementos cognitivo-afectivos:
1. Efecto de disonancia cognitiva La ocurrencia de la conducta
adictiva es disonante con la definicin cognitiva que uno tiene como
abstinente, lo que crear un estado emocional negativo de conflicto o
culpa que puede ser reducido por la repeticin de la conducta de
recada.
2. Efecto de atribucin personal El sujeto atribuye la ocurrencia de
la conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales, lo
que disminuye su resistencia a futuras tentaciones.
No existe un patrn nico de recada. Las recadas ocurren de distinta
forma, en respuesta a la distinta vulnerabilidad de las personas a las
diferentes situaciones que elicitarn, en primer lugar una cada
espordica, y, posteriormente, la recada en el consumo.
Este modelo propone asociaciones recprocas entre caractersticas
personales, conducta y ambiente.
Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt las recadas que se
deben a factores propios del individuo (intrapersonales), y a
determinantes o reacciones ante los eventos ambientales o
interpersonales (interpersonales). En algunos casos influyen factores
fisiolgicos (derivados de los efectos de la abstinencia).
Dentro de un programa especfico de prevencin de recada debe
haber:
a) Informacin de que las recadas son posibles.
b) Hacerle ver la diferencia entre cada y recada.
c) Asumir su papel en el proceso de cada y recada.
d) Analizar los factores que le han llevado en el pasado a caer o recaer.
e) Entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento ante
situaciones de alto riesgo.
f) Entrenamiento en toma de decisiones hacia el consumo en situaciones
de alto riesgo.
g) Entrenamiento en estrategias globales de afrontamiento y de estilo
de vida para mantenerse abstinente.
7. Mantenimiento y seguimiento:
Una vez conseguidos los objetivos teraputicos se pasar la seguimiento.
En personas con un nivel de dependencia ms grave, puede ser necesario
una fase de rehabilitacin psicosocial ms amplia, con un programa de
apoyo importante en los meses o aos posteriores al alta teraputica.
El alcohol es una droga socialmente aceptada y potenciada, por lo que, las

personas que tienen problemas con l, acuden a tto en una fase tarda,
con un estado fsico, psicolgico y social lamentable, haciendo ms difcil
el tto y la recuperacin.
En stas personas sin recursos, la fase posterior de rehabilitacin
psicosocial es imprescindible.
Entre los recursos disponibles en nuestro medio para sta funcin
contamos con:
Talleres teraputicos para alcohlicos (terapia ocupacional).
Pisos teraputicos.
Comunidades teraputicas.
Asociaciones o grupos de alcohlicos rehabilitados.
Asociaciones de autoayuda para drogodependientes y ONGs.
Entidades benficas (Critas).
Cursos para toxicmanos organizados desde institutos de empleo.
PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL PROBLEMA
4 aspectos, en el tto del alcoholismo, van a ampliar la intervencin en los
prximos aos.
1. POTENCIACIN DE LAS INTERVENCIONES BREVES:
Las intervenciones breves, de bajo contacto, y llevadas a cabo casi
siempre por el medico de cabecera, tienen un impacto enorme en el tto
del alcoholismo (Marlatt: "Es la aproximacin ms eficaz de las
existentes").
Pero, ste tipo de intervenciones no se dirigen a sujetos con problemas
severos de alcoholismo.
Diferenciar entre intervenciones mnimas (de muy poco tiempo como el
consejo del mdico, no dedicndole ms de 5 minutos), e intervenciones
breves (la persona, una vez que asume que tiene un problema, pasa a
beber moderadamente o reduce el riesgo de su consumo de alcohol).
Utilizacin de biblioterapia: manual de tto o de folletos estructurados,
con un sistema de autoevaluacin y con normas a seguir.
Riesgo: potenciacin indiscriminada de las intervenciones breves. Puede
tener como consecuencias el no continuar investigando con la misma
intensidad en el desarrollo de nuevos tto efectivos para el alcoholismo;
Adems, la necesidad de reducir el elevado coste del tto del alcoholismo
(15% del gasto total en USA), puede levar a planteamientos teraputicos
poco rigurosos.
2. EMPAREJAMIENTO (MATCHING) DEL SUJETO AL TTO PTIMO:

Emparejamiento o matching de cada sujeto dependiente del alcohol o con

problemas de alcohol, a las alternativas teraputicas que mejor se
ajustan para superar dichos problemas ("no hay ninguna aproximacin de
tto particular que sea efectiva para todas las personas con problemas de
alcohol").

Miller indica que los programas pueden emparejar a los clientes de 4

formas:
1. Asignar a los sujetos a "objetivos" de tto alternativos: abstinencia o
beber controlado.
2. Asignar a los clientes a tto en funcin de la "intensidad" de la
intervencin (de mnima a internamiento de larga duracin).
3. Utilizar distintas intervenciones en funcin del "contexto" (modelo
de enfermedad vs modelo de entrenamiento en habilidades).
4. Ofrecer varias opciones para el "mantenimiento" de sus ganancias
despus del tto, proporcionndoles posibilidades de cuidado y
reinsercin alternativos.
De la investigacin sobre el emparejamiento se pueden extraer 2
conclusiones:
a) Conforme los clientes tienen problemas ms graves, parecen
funcionar mejor los ttos intensivos, mientras que en los que no tienen
problemas tan severos, funcionan de forma similar los programas
intensivos y los menos intensivos.
b) Aquellos clientes con una alta sociopata debern ser tratados con
intervenciones basadas en el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento, mientras que los bajos en sociopata obtendrn
mejores resultados o similares con un tto orientado a la mejora de
sus relaciones.
La importancia del emparejamiento ha llevado a que se ponga en marcha,
en USA, el proyecto MATCH, que comenz en 1993, de 5 aos de
duracin, con la participacin de 1600 pacientes.
En l, se asigna a los clientes, segn sus necesidades a 3 tipos de ttos
distintos:
a) Programa de 12 pasos de Alcohlicos Annimos.
b) Habilidades de afrontamiento cognitivo-conductual.
c) Terapia de incremento motivacional.
Hoy, existe una necesidad de adecuar para cada sujeto un tto concreto.
3. DISEO DE TTOS ADECUADOS ESPECFICAMENTE A GRUPOS
PARTICULARES COMO JVENES, MUJERES Y PERSONAS DE MAS
EDAD:
Cuando el problema abarca a casi toda la sociedad, se hace necesario
adecuar los ttos a grupos sociales concretos.
4 grupos reciben atencin:

a) Jvenes: El los ms jvenes ha surgido un nuevo tipo de consumidor

que no exista hace 10 aos, y que precisa una intervencin nueva.
Las autoridades sanitarias estn sensibilizadas y se llevan a cabo
recomendaciones y programas preventivos.
b) Mujeres: La mujer ha tenido siempre un estigma importante cuando
es bebedora abusiva, teniendo ms problemas que los varones.
Adems, su menor peso, mayor cantidad de agua y menos
metabolizacin del alcohol, la hace an ms vulnerable. El sndrome
del alcohlico fetal es una consecuencia importante, pero tb estn
presentes los que afectan al varn: cirrosis, lceras, trastornos
menstruales y de la fertilidad, cncer de mama.
Tienen menor prevalencia de consumo que los varones y un
comportamiento de beber ms solitario en casa y a escondidas.
c) Policonsumidores de drogas ilegales: El alcohol es otra droga que les
sirve de refugio a lo largo de su carrera adictiva. La intervencin
debe ser especfica, comprensiva y, en muchas ocasiones, a largo
plazo.
d) Personas mayores: Se encuentran aqu a personas que han
sobrevivido a su consumo, con problemas fsicos y neuropsicolgicos
importantes, y a otros que han comenzado a beber tardamente.
4. DIFUSIN DE LOS TTOS EFICACES Y LA NECESIDAD DE SU
ASUNCIN POR PARTE DE TODOS LOS PROFESIONALES:
Es muy importante diseminar los procedimientos eficaces para no seguir
utilizando los ineficaces.

TEMA 3: JUEGO PATOLGICO

INTRODUCCIN
La preocupacin por los efectos negativos del juego, y los intentos por
controlarlos, aparecen ya en el antiguo Egipto, Grecia y Roa, y en algunas
religiones como el Islamismo y el Judasmo.
Pero, el inters cientfico por el juego patolgico no se desarrolla hasta
pocas muy recientes. De hecho, no se convierte en un trastorno
psicopatolgico hasta 1980, apareciendo en el DSM-III como uno de los
"trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados".
CARACTERIZACIN
JUGADORES

DEL

JUEGO

PATOLGICO

TIPOS

DE

El participar en juegos de azar, en cantidades excesivas, acaba

convirtindose en un problema. Pero, la barrera entre el problema/no
problema no est clara, tratndose ms bien de un continuo en el que no
existe un mismo punto de corte para todas las personas.
La diferencia entre un juego problemtico y el juego patolgico, estriba en
la capacidad de la persona para controlar de forma voluntaria su implicacin
en el juego, pero, la percepcin de la persona sobre su propia capacidad
puede estar alterada, sobre todo en jugadores patolgicos (ilusin de
control).
Custer y Milt caracterizan el juego patolgico como: "Enfermedad adictiva
donde el sujeto es empujado por un abrumador e intolerable impulso a
jugar. El impulso persiste y progresa, consumiendo cada vez ms tiempo,
energa y recursos emocionales y materiales. Finalmente, invade y
frecuentemente destruye, todo lo que es significativo en la viola de la
persona".
Lesieur caracteriza la evolucin de una persona, desde las conductas de
juego ldicas hasta el desarrollo del juego patolgico, como una espiral de

deterioro progresivo.
Para caracterizar a los # tipos de jugadores, se han establecido varias
clasificaciones.
Las diferentes categoras slo representan puntos de corte de un continuo
en el que frecuentemente, el comportamiento de los jugadores puede estar
a caballo entre varias de ellas.
1. JUGADOR SOCIAL O CONTROLADO:
Juega ocasional o regularmente, por entretenimiento, satisfaccin,
interaccin social, etc, pero tiene un control total sobre la conducta y
puede dejar de jugar cuando lo desea, independientemente de la
frecuencia con la que juegue y de las ganancias o prdidas. Sin embargo,
cuanto ms intensa, frecuente y peligrosa sea la forma de jugar, ms
fcil ser que evoluciones a la categora de jugador problema.
2. JUGADOR PROBLEMA:
Juega de forma frecuente o diaria, con un gasto habitual de dinero que
ocasionalmente le acarrea problemas. Tiene menos control sobre sus
impulsos, y, aunque atiende regularmente a su familia y trabajo, llevando
una vida normal, el aumento de la regularidad del juego le exige gastar el
tiempo y el dinero con mayor intensidad y dedicacin.
Se considera al jugador problema como una persona con un alto riesgo de
convertirse en jugador patolgico.
3. JUGADOR PATOLGICO:
Dependencia emocional del juego, con prdida de control, siendo
imposible resistir a los impulsos de jugar. El funcionamiento cotidiano se
ve alterado comprometiendo los intereses familiares, personales y
sociales.
Presenta unas conductas de juego descontrolado que responde a las
siguientes pautas:
Frecuencia del juego e inversin de tiempo y dinero muy altas.
Apuesta de una cantidad de dinero superior a la planeada.
Pensamientos recurrentes y deseo compulsivo de jugar, sobre todo
cuando ha perdido.
Otras caractersticas distintivas:
Necesidad subjetiva de jugar para recuperar el dinero perdido.
Fracaso reiterado en el intento por resistir el impulso de jugar.
Distorsiones o sesgos cognitivos.
DEFINICIN DEL JUEGO PATOLGICO
Para el DSM-III, la caracterstica o rasgo bsico del juego patolgico es

el "fracaso crnico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a

jugar, y a la conducta de jugar, que compromete, lesiona o altera los
intereses personales, familiares y vocacionales".
El DSM-IV, seala los siguientes criterios para establecer el diagnstico:
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente,
como indican al menos 5 de los siguientes tems:
1. Preocupacin por el juego.
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para
conseguir el grado de excitacin deseado.
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o
detener el juego.
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el
juego.
5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o
para aliviar la disforia.
6. Despus de perder dinero, se vuelve otro da para intentar
recuperarlo.
7. Se engaa a la familia, terapeutas y otros para ocultar el grado de
implicacin en el juego.
8. Se cometen actos ilegales (falsificacin, robo, etc.) para financiar el
juego.
9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales, debido al juego.
10. Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la
desesperada situacin financiera causada pro el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de
un episodio manaco.
CARACTERIZACIN CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLGICO
Los anlisis ms completos de las conductas que emiten los jugadores
patolgicos cuando estn jugando, han sido desarrollados por Ladouceur.
Las conductas ms caractersticas, de acuerdo a las 3 dimensiones bsicas
fueron:
A. CONDUCTAS MOTORAS:
1. Cada vez apuesta ms que la anterior, lo que le leva a que la ltima
apuesta sea la ms elevada.
2. Tiene un nivel previo de apuesta determinado por las apuestas
anteriores (comienza con un nivel intermedio entre el nivel inicial y
final de la sesin previa).

3. Busca aumentar el riesgo asumido en las apuestas a lo largo de la

sesin (aumentando la cantidad de dinero que apuesta, o con apuestas
de ms riesgo).
B. CONDUCTAS COGNITIVAS: Para obtener la informacin, entren a los
jugadores para que dijeran en voz alta todo lo que pensaban.
1. El 85% de las verbalizaciones que emitan eran irracionales , con
independencia del juego a que se dedicaran, y reflejaban distintos
tipos de distorsiones cognitivas.
2. De entra todas las distorsiones cognitivas, sobresalan:
La ilusin de control: Piensa que tiene una estrategia que le
permite ganar, y que el azar no controla completamente los
resultados del juego.
Las predicciones sobre los resultados: El jugador percibe una
importante dependencia entre una jugada y la siguiente. No
considera que las secuencias del juego son independientes y
aleatorias entre s, es decir, que el azar determina cada jugada.
3. Cuando se modificaban, mediante tcnicas de reorganizacin
cognitiva, las creencias errneas, y el jugador llegaba a entender y a
aceptar que la jugada estaba determinada por el azar, el juego perda
el inters, producindose un cese de la conducta de juego, por la
prdida de la falsa ilusin de control.
C. CONDUCTAS FISIOLGICAS:
Incremento notable de la frecuencia cardiaca, mostrndose una
correlacin positiva entre los pensamientos errneos y ste incremento.
Sharpe y cols evidenciaron un incremento significativo de la
conductancia de la piel, la frecuencia cardiaca y el electromiograma
frontal, ante situaciones estimulares relacionadas con el juego.
PREVALENCIA DEL JUEGO PATOLGICO
La prevalencia del juego patolgico en Espaa es elevada, porque su
legalizacin ha ido acompaada de condiciones favorecedoras, como:
a) Gran variedad y oferta de juegos.
b) Alta disponibilidad y accesibilidad a los mismos.
c) Gran permisividad y aceptacin social.
d) Potenciacin oficial.
e) Intensa publicidad.
Existen 2 tipos de estudios:
1. ENCUENTAS GENERALES SOBRE LA SITUACIN DEL JUEGO EN

ESPAA:
Se trata de estudios de opinin.
La encuesta contenida en el Libro Blanco del Juego pone de relieve que el
79,2% de las personas de 16 aos o ms, juega en mayor o menor medida.
2. ESTUDIOS SOBRE LA REALIDAD DEL JUEGO PATOLGICO EN
ESPAA:
No hay ningn estudio sobre la prevalencia en el mbito nacional, pero los
estudios regionales, permiten una estimacin adecuada.
El estudio ms completo es el realizado por Becoa (1991-1993):
Muestra compuesta por 1615 personas mayores de 18 aos,
representativa de 7 ciudades gallegas. 7 psiclogos clnicos entrenados,
realizaron las encuestas, estableciendo en su caos en diagnstico de
juego patolgico, segn los criterios del DSM-III-R.
Resultados:
Prevalencia promedio del 1,73% de jugadores patolgicos, y del 1,6%
de jugadores problema.
Sexo: 2 hombres por cada mujer.
Edad: predominio en edades comprendidas entre los 18-30 aos.
Nivel de estudios: predomina en personas con niveles menores de
estudio.
Nivel de ingresos en general bajo pero el de la familia superior a la
media. El 43% de los jugadores patolgicos identificados en ste
estudio no tiene ingresos directos (estudiantes, amas de casa y
parados).
El juego en que participan en mayor medida es: mquinas recreativas
de tipos B y C (tragaperras), lotera primitiva, ONCE, bingo y
bonoloto.
El juego que provoca un mayor gasto mensual es el de las mquinas
recreativas B y C (43%), seguido de las recreativas tipo A (no
conceden premio en metlico aunque prolongan la partida) ( 21%), el
bingo (21%) y la lotera nacional (11%).
FACTORES IMPLICADOS EN EL JUEGO PATOLGICO
Los conocimientos acerca de los factores que determinan la aparicin y el
mantenimiento del juego patolgico son reducidos y dispersos.
FACTORES DEMOGRFICOS

Edad:

Existe cierta predileccin por distintos tipos de juegos segn la edad de

los jugadores: las loteras atraen a los de ms edad, las mquinas
recreativas tipo A (alargan la partida pero no dan premios en metlico) a
los ms jvenes, y los juegos de cartas a todas las edades.

Sexo:
Algunos juegos son ms tpicos de hombres (quinielas) y otros de las
mujeres (bingo).

Nivel socioeconmico:
La ruleta se da en un nivel socioeconmico superior que las mquinas
recreativas tipo B (tragaperras).
Matizaciones: Las carreras de caballos tienen un componente
aristocrtico en el Reino Unido, mientras que en Australia se organizan
para las clases trabajadoras.

Contexto histrico-cultural y legislacin:

Legalizar nuevas formas de juego incrementa la cantidad de dinero
invertido, las posibilidades de jugar y el nmero de personas que juegan.

Aceptacin social (poltica, sociolgica y personal) del juego:

En cada sociedad se favorecer determinados tipos de juego. La
atraccin hacia un tipo de juego depende de la accesibilidad histrica al
mismo, no por la ley sino por reglas sociales y costumbres.

Consideraciones adicionales:
1. El tipo u nmero de juegos legalizados no hace referencia a la posibilidad
de acceso a los mismos. La legalizacin de un juego no tiene por qu
implicar un incremento desmesurado del nmero de personas que
participan en l.
2. El acceso al juego s determina las probabilidades de practicarlo. Cuanto
mayor es el acceso, mayor es la prctica.
3. Hay juegos con un mayor poder adictivo que otros.
4. Las primeras experiencias con el juego (positivas o negativas) facilitarn
o disminuirn el acceso posterior al mismo.
FACTORES DE PERSONALIDAD
Se han estudiado rasgos como extroversin, psicoticismo y neuroticismo con
resultados contradictorios.
Se han buscado diferencias en factores ms especficos, en especial el

factor de "bsqueda de sensaciones" en sus 4 escalas (desinhibicin

comportamental, susceptibilidad al aburrimiento, bsqueda de experiencias,
bsqueda de emociones y aventuras), pero los resultados tb han resultado
contradictorios.
Estos estudios representan importantes limitaciones metodolgicas.
FACTORES FAMILIARES
La APA ha sealado varios factores familiares predisponentes al juego:
Disciplina familiar inapropiada.
Exposicin al juego durante la adolescencia.
Valores familiares que se apoyan sobre todo en smbolos materiales y
financieros.
Falta de hincapi familiar en el ahorro, etc.
Por ser consideraciones demasiado genricas, en la siguiente versin slo se
menciona que los padres de personas con juego patolgico, padecen juego
patolgico y dependencia del alcohol con ms frecuencia que la poblacin
general.
FACTORES BIOLGICOS

A partir de la teora que relaciona el fallo de control de los impulsos con

una regulacin hemisfrica inadecuada, Carlton,
encontr que los
jugadores patolgicos sufren un dficit en el nivel de activacin EEG
en tareas verbales frente a las no verbales.
Posibilidad de que el dficit se relacione con una disminucin de la
secrecin de serotonina (5-HT).

Roy postula la existencia de una disfuncin del sistema noradrenrgico

(niveles elevados de noradrenalina).

Cominos: Base gentica que predispone a las adicciones, concretamente,

una variante del gen receptor de dopamina D2, se halla en el 51% de los
jugadores patolgicos, comparado con el 26% de los controles.

Blaszczynxki: Posibilidad de que el juego patolgico est mediado por

ciertas endorfinas. Diferencias en el nivel de b-endorfinas en sangre
entre jugadores de diversos tipos de juegos (disminuidas en los que
apostaban a caballos). Quizs incrementen los niveles a travs del juego.

NIVEL DE ACTIVACIN

Los estudios sealan un aumento del nivel de activacin asociado a la

conducta de juego, observada en todos los jugadores con independencia de
su frecuencia de juego y de la problemtica ligada.
Pero, sta activacin es significativamente mayor en el jugador patolgico.
Incluso es mayor en jugadores habituales (no patolgicos) que en los
ocasionales.
El aumento del nivel de activacin depende de varios factores: tipo de
juego, conductas que se pueden realizar en l (jugar a mquinas recreativas
con premio est acompaado de una mayor activacin que apostar a carreras
de caballos).
CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Las conductas de juego patolgico, en especial los juegos de azar, estn
controlados por un programa de razn variable (la conducta de juego
resulta premiada de vez en cuando de forma aleatoria, slo cuando el
jugador ha realizado cierto nmero de conductas), lo que hace que la tasa
de conductas sea muy alta y estable.
El reforzamiento positivo parece jugar un papel ms importante en los
primeros momentos (desarrollo y mantenimiento del juego); Posteriormente
puede ser ms decisivo el reforzamiento negativo (evitar un estado
desagradable de deterioro econmico y de ansiedad por haber perdido).
DISTORSIONES COGNITIVAS
Es sorprendente que una persona arriesgue dinero jugando, cuando la
esperanza matemtica de ganancia es negativa, y tanto ms cuanto ms
juegue.
Los heursticos y los sesgos, determinan la seleccin de decisiones cuyos
resultados, no slo no son ptimos, sino que llegan a ser absurdos.
Las distorsiones cognitivas asociadas al juego tienen la funcin de reducir
la incertidumbre de una tarea probabilstica, infravalorando al
influencia del azar.

ILUSIN DE CONTROL Los jugadores desarrollan la creencia, no slo

de que el azar no controla completamente los resultados del juego, sino
que, poseen ciertas estrategias que les permitirn ganar.
Conforme aumenta el grado de cronificacin del problema de juego, ms

intensa se va haciendo sta distorsin. a ruleta, el blackjack e incluso

las mquinas recreativas, estn diseadas de forma que los jugadores
deban tomar decisiones, desarrollndose la sensacin de estar
influyendo en el resultado.

SESGO DE LAS EXPLICACIONES POST HOC:

Retrospectivamente, las personas no se sorprenden de lo ocurrido, e
incluso creen que predijeron el resultado. Esto es un obstculo para el
aprendizaje, porque, se cree que los resultados adversos pueden ser
predichos en el futuro.

ATRIBUCIN FLEXIBLE:
Tendencia a atribuir los xitos a las habilidades propias (factores
personales), y los fracasos a factores de otro tipo (externos).

HEURSITCO DE REPRESENTATIVIDAD:
Se crea una dependencia entre eventos que en principio son
independientes, considerando cada una de las jugadas como sucesos
relacionados, de modo que el resultado de las primeras jugadas,
determinar el resultado de las siguientes. Esta distorsin lleva al
jugador patolgico a realizar predicciones y a pensar que los resultados
se pueden anticipar, atendiendo a las jugadas anteriores (se dice que una
mquina recreativa est "caliente" cuando lleva muchas jugadas sin dar
premios)

HEURSITCO DE DISPONIBILIDAD:
La facilidad con que un evento puede ser rescatado de la memoria afecta
a la probabilidad de los juicios. Es esperable que a travs de la
publicidad que se hace de los ganadores de la lotera, se recuerden
mejor los episodios de ganancias que los de las perdidas, y por eso, se
juzguen como ms probables.

CORRELACIN ILUSORIA:
De acuerdo con alguna idea estereotipada, se considera que ciertas
variables covaran cuando en realidad no es as (base de muchas
supersticiones del juego).
Este pensamientos supersticioso se pueden manifestar en
comportamientos extravagantes (decir palabras cariosas a la mquina,
darle la espalda, etc.), y dar lugar a hbitos peculiares (ir a jugar
vestido siempre con la misma prenda).

FIJACIN EN LAS FRECUENCIAS ABSOLUTAS:

En la valoracin del xito se tiene en cuenta la frecuencia absoluta ms
que la frecuencia relativa, esto es, se mide el xito del juego
considerando slo cuanto se gana sin tener en cuenta lo que se ha
perdido.

MODELOS EXPLICATIVOS
MODELOS DE ESTADOS DE NECESIDAD
Afirman que el juego es una conducta que va a satisfacer alguna
carencia del sujeto. Las razones para jugar se pueden reconstruir como
necesidades. Son modelos circulares con escaso valor explicativo.
MODELO DE JACOBS
Ciertas personas predispuestas debido a alteraciones de la actividad
fisiolgica, adquieren la adiccin como un intento de controlar la situacin
de estrs crnico que supone su alteracin.

Los factores predisponentes son:

1. Nivel alterado de activacin psicofisiolgica (deprimido/hipotensivo o
excitado/hipertensivo), y que resulta aversivo.
2. Estado alterado de identidad caracterizado por profundos sentimientos
de inferioridad, incapacidad y rechazo.
La alteracin en la activacin lleva a buscar actividades que la modifiquen;
los sentimientos de inferioridad favorecern las actividades solitarias, y las
fantasas compensatorias harn que se perciba como xito lo que en
realidad no lo es.
TEORA DE McCORMICK Y RAMIREZ
5 factores de predisposicin en el juego:
1. Predisposicin biolgica: vulnerabilidad hereditaria (escasa evidencia).
2. Fracaso en la socializacin: actuar de forma no competente en el medio
social, no internalizar valores sociales, desarrollar actitudes
competitivas en vez de colaboradoras.
3. Contacto con situaciones estresantes en las primeras etapas de la vida.
4. Estilo de personalidad y posibles trastornos de sta.
5. Contactos recientes con situaciones o eventos estresantes.
Estos 5 factores, separados o conjuntamente, conducen a una conducta de
juego cuando se da el factor clave que es la exposicin al juego. Entonces,
aparecer un estado de necesidad caracterizado pro un afecto negativo o
disestrs.
Estas conductas de juego producen sensacin de alivio, euforia y bienestar
temporal.
TEORA DE LA REVERSIN DE BROWN
Basada en la activacin (arousal) y en la teora de la reversin de Apter.
Propone que hay 2 sistemas metamotivacionales, asociados con los
estados tlico y paratlico, y con un nivel ptimo de activacin:
Estado tlico: Aquel en el que el individuo est orientado hacia alguna
meta, disfruta del placer de la anticipacin de la misma y prefiere los
estados de baja activacin.
Estado paratlico: El sujeto est orientado a algn aspecto de su
conducta y sus sensaciones relacionadas, disfruta del placer de las
sensaciones inmediatas, y prefiere estados de alta activacin.
La relacin entre activacin y tono hednico (placer) tiene forma de X:

La baja activacin, placenteramente experimentada como relajacin en el

estado tlico, es interpretada como aburrimiento cuando se est en el
estado paratlico.
La alta activacin, experimentada displacenteramente como ansiedad en el
estado tlico, es reinterpretada como excitacin placentera en el estado
paratlico.
La teora de la reversin ayuda a entender al conducta del juego, ya que:
1. Las personas que estn habitualmente en estado paratlico se vern mas
atradas por el juego, ya que disfrutan con la excitacin que produce
(harn apuestas mayores), mientras que, las personas que habitualmente
estn en estado tlico considerarn que el juego provoca ansiedad
(disminuirn sus apuestas).
2. Existen diferentes razones para jugar dependiendo del estado en que se
encuentre la persona:
En un estado tlico de alta activacin se puede jugar para inducir un
estado paratlico en el que esa activacin se interprete como
placentera.
En un estado paratlico de baja activacin se puede jugar para
vencer el aburrimiento.
3. Durante el juego se produce la reversin dependiendo de los resultados :
Las prdidas sitan al jugador en un estado tlico y las ganancias en un
estado paratlico. Otras reversiones son espontaneas y se dan bajo las
condiciones: contingencias, frustracin de actividades y saciacin.
4. El jugador patolgico permanece jugando a pesar del disestrs que
producen las prdidas porque ha aprendido que ese periodo de ansiedad
que se da en el estado tlico, es posteriormente reforzado por alguna
ganancia.
Brown considera 3 estadios en el desarrollo y mantenimiento del
juego:
a) Estadio de iniciacin: Tras un periodo de falta de activacin percibida
como desagradable, la persona se siente aliviada por la subida
repentina de la activacin.
b) Estadio de la "edad de oro": Se trata de mantener el nivel de
activacin que le resulta placentero, aumentando la conducta de
juego.
c) Estadio de adiccin: Cuando el nivel de activacin deseable slo se
alcanza por su continua manipulacin a travs del juego.

La mayor evidencia de la teora es la correlacin entre el estado paratlico

y el incremento de las apuestas.
MODELO DE DICKERSON Y ADCOCK
Ms dirigido a explicar el mantenimiento del juego que su desarrollo.
Variable central: El arousal.
2 factores modulan el nivel de arousal:
1. Los estados de nimo: Lo modulan directamente: determinados estados
de nimo lentifican la consecucin del nivel ptimo de arousal, por tanto,
prolongan el juego.
2. La ilusin de control: Lo modula indirectamente: Interacta con el
estado de nimo, apareciendo cuando ste es elevado.
Hay estudios que evidencian la falta de ilusin de control en los sujetos
deprimidos. Por tanto, si el nivel de arousal es equivalente en los jugadores,
un jugador regular pero no deprimido debera jugar ms tiempo que uno
regular y deprimido.
Sin embargo, el modelo propone lo contrario: A mayor intensidad de estado
de nimo deprimido se requiere mayor duracin de la conducta de juego
para alcanzar el nivel de arousal ptimo.
MODELO DE SHARPE Y TARRIER
La explicacin de la conducta de juego se explica por los principios del CC y
CO.
El programa de reforzamiento incluye:
El reforzamiento continuo del incremento de la activacin contingente
con el juego.
El reforzamiento intermitente o variable que supone la ganancia
monetaria.
La combinacin de stos refuerzos facilita la rpida adquisicin y el
incremento de la resistencia a la extincin.
Este patrn de reforzamiento hace que la conducta de juego se mantenga
largo tiempo, permitiendo que los estmulos relacionados con el juego se
asocien, a travs de CC, con los estados de activacin autonmica que los
acompaan, y con los sesgos cognitivos que se producen durante el juego
(relacin entre pensamientos, situaciones y activacin).
Una vez en ste punto, un dficit de habilidades de coping se considera un
factor de predisposicin o vulnerabilidad hacia el juego problemtico.

Adems, las prdidas en el juego provocan problemas que se resolveran

usando stas mismas habilidades, por lo que se entrara en un circulo vicioso.
Las habilidades de coping son:
a) Capacidad para controlar la activacin autonmica
b)
" para recusar los pensamientos irracionales.
c)
" para aplazar la toma de decisin y el uso de habilidades de
solucin de problemas.
d) Capacidad para aplazar el reforzamiento.
El modelo atribuye un papel importante a los pensamientos asociados con la
conducta de juego ("sin stas cogniciones operando durante el juego, los
jugadores dejaran de jugar"). Pero, los autores consideran que stas
cogniciones aparecen despus de repetidas conductas de juego, en las que lo
fundamental son los refuerzos.
EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS DE JUEGO
El punto de referencia de la evaluacin del juego patolgico es el desarrollo
de un adecuado anlisis funcional.
ENTREVISTA CONDUCTUAL
Debe centrarse sobre todo en la descripcin actual del problema y en las
variables que controlan la conducta del juego.
Aunque, tambin conviene hacer un recorrido rpido por la historia de
juego: cundo empez, en qu tipo de juegos, a qu atribuye la aparicin del
problema (puede indicar un dficit de habilidades de coping), el nmero y
duracin de las recadas (factor pronstico).
De los 3 niveles de respuesta, las conductas motoras son de las que ms
informacin vamos a extraer por medio de la entrevista:
Preguntas sobre frecuencia, intensidad y duracin de las conductas.
Preguntas que ayuden a establecer los estmulos antecedentes: tipo de
local, das de la semana, horario, amigos jugadores, mquinas a las que
juega, etc.
Preguntas sobre los estmulos consecuentes: uso que hace de las
ganancias o si pide dinero o intenta recuperarlo si pierde.
De las conductas cognitivas obtenemos los aspectos ms generales:
Preguntas sobre los estados de nimo y los pensamientos que acompaan
a la conducta de juego.

Delimitar los hbitos de juego sirve para una primera indagacin sobre
posibles distorsiones cognitivas (rituales asociados, etc.).
Una vez realizado el recorrido topogrfico y funcional de la conducta, hay
que investigar el funcionamiento general del jugador, para localizar otras
posibles reas en las que el juego haya repercutido negativamente:
a) Personal.
b) Econmico (deudas).
c) Laboral (anticipos, despidos).
d) Familiar (relacin de pareja, si alguien lo sabe).
e) Social (si debe dinero a alguien, si ha dejado las actividades de ocio por
falta de tiempo o dinero, etc.).
f) Legal (problemas con la justicia).

CUESTIONARIOS

Cuestionario de juego patolgico de South Oaks (SOGS):

En la adaptacin espaola (Echebrua) consta de 16 tems para llegar a
un diagnstico segn criterios del DSM-III-R.
Es el instrumento ms fiable y valido para realizar el diagnstico, y el
ms utilizado.
El contenido de los tems es muy variado, abarcando diversas reas, lo
que permite una visin ms completa (aunque puntuaciones idnticas
podran reflejar realidades muy distintas), y permite detectar
problemas de juego incipientes,
Se valora con 1 punto las contestaciones afirmativas, sumndose todos lo
puntos, de modo que 3-4 puntos indican problemas leves de juego, y 5
ms puntos jugador patolgico,
Slo se puede considerar como una prueba inicial para detectar
problemas, el punto de partida para realizar el anlisis conductual.
Fernandez-Montalvo han desarrollado un cuestionario basado en ste
(Cuestionario Breve de Juego patolgico, CBJP), compuesto por 4 tems,
con 2 alternativas de respuesta (s/no). Las puntuaciones oscilan de 0-4
con el punto de corte en 2.

Cuestionario de evaluacin de Variables Dependientes del Juego

(Echebrua y Baez):
Consta de 5 tems:
3 evalan topogrficamente el juego: frecuencia, cantidad de dinero

gastado, tiempo dedicado, etc.

2 evalan la frecuencia con que se piensa en el juego y la necesidad de
jugar.
Su brevedad y el exhaustivo listado de juegos, permite establecer
claramente el patrn de juego del sujeto y su valoracin subjetiva.
2 versiones: para el paciente y para el familiar (muy general).

Inventario de Pensamientos sobre el juego (Echebrua y Bez):

Dividido en 4 partes diferenciadas:
1. Evala los sesgos cognitivos en relacin con la conducta de juego (15
tems).
2. Evala los sesgos cognitivos en relacin con la adiccin al juego (6
tems).
3. Estilo de control y locus atribucional en relacin con la adiccin al
juego (6 tems).
4. Se pide que describa los pensamientos que pasen por su mente, antes,
durante y despus de jugar (3 preguntas abiertas).

AUTORREGISTRO
El autorregistro de conductas motoras, fisiolgicas y cognitivas, ofrece
varias ventajas:
Identificar stas conductas de forma ms precisa e inmediata que las
entrevistas o los cuestionarios.
Posibilidad de contrastar stos datos con registros de personas
prximas, para determinar la fiabilidad de la informacin aportada.
Ayuda a los pacientes a percatarse con mayor exactitud de las pautas de
juego y a aceptar con mayor agrado la intervencin.
Pueden actuar de forma reactiva, facilitando que el sujeto modifique sus
conductas, al tomar conciencia de ellas.
El registro de pensamientos es el ms complicado. Para evaluarlos,
Ladouceur propone un sistema de registro en el que, se entrena al jugador a
identificar sus pensamientos mientras realiza diversas actividades,
expresndolos en voz alta, para posteriormente continuar "pensando en voz
alta" en una situacin de juego.
REGISTROS PSICOFISIOLGICOS

La importancia de la alteracin de los niveles de activacin fisiolgica en la

conducta de juego, ha levado a evaluar estas respuestas de manera ms
precisa.
Se ha confirmado el aumento de la tasa cardiaca mientras se emiten
conductas de juego, y que sta activacin es paralela al grado de implicacin
en el juego.
Un registro ms completo implicara:
Respuesta dermoelctrica (RDE).
EGM frontal.
Respuesta vasomotora perifrica.
El detectar la presencia de respuestas condicionadas de activacin ante
situaciones de juego, es relevante para determinar la necesidad y eficacia
del tto.
INTERVENCIN EN PROBLEMAS DE JUEGO PATOLGICO
INTRODUCCIN
En la corta historia del tto del juego patolgico se identifican 4 fases:
1. Al no existir modelos explicativos, ni procedimientos especficos de
intervencin, se asimil el problema del juego a otros trastornos para los
que se dispona de ttos contrastados: adicciones, TOC, etc.
2. Tb en los primeros momentos se suele probar alguno de los ttos de los
que se dispone para ver si son eficaces. Estas intervenciones son muy
sencillas, explican el problema basndose en 1 2 variables, dirigiendo el
tto a modificar aspectos muy concretos.
3. Conforme se desarrolla la investigacin y se identifican las variables
relevantes del problema, los procedimientos comienzan a hacerse ms
complejos para abordar todos los aspectos implicados, y aunque son ms
eficaces suelen ser muy largos.
4. Desarrollo de programas de intervencin relativamente estndares
pero flexibles, para que puedan ajustarse a cada caso concreto.
Aparicin de programas autoaplicados y preventivos.
Actualmente, el tto del juego patolgico ha superado las 2 primeras fases, y
est a caballo entre las 2 ltimas.
Antes de considerar los ttos, es preciso considerar cual es el objetivo
teraputico:
Abstinencia completa del juego (defendido sobre todo en los primeros

momentos y en la consideracin del juego como una adiccin ms).

Juego controlado socialmente aceptable (se apoya en la necesidad de
crear una alternativa de tto ms atractiva para el jugador,
especialmente en las fases tempranas, lo que permitir reducir el
rechazo y/o abandono del tto, y crear un cambio en la consideracin de
un episodio de juego (no como un fracaso)).
La defensa de las 2 posturas cuenta con escaso apoyo experimental, no
pudindose establecer cul de los 2 objetivos es mejor, por lo que la
propuesta ms adecuada puede ser considerar la abstinencia completa como
el objetivo ms habitual. Es necesario identificar las variables que permitan
predecir si un jugador es capaz de mantener un juego controlado.
TRATAMIENTOS
GRUPOS DE AUTOAYUDA
Los ms conocidos son los de "Jugadores Annimos".
En "jugadores Annimos" se considera el juego patolgico como una
enfermedad crnica y progresiva, que puede ser detenida pero no curada,
por lo que cualquier participacin futura en el juego, conducir a la prdida
de control y a la recada.
Implica reuniones en grupo semanales en las que cada jugador expone su
caso, problemas y soluciones.
Los grupos constituyen una red de apoyo social que anima a los sujetos a
continuar controlando su problema.
Los datos que evalan la eficacia son escasos, pero los estudios realizados
revelan un elevado abandono desde las primeras sesiones (estudio de
Stewart y Brown: 22% tras la primera reunin, 50% tras la 3, y 70% tras
la 10), y xito teraputico del 8% tras 1 ao).
Considerar el problema como una enfermedad incurable puede llevar a
concepciones muy negativistas que no ayudan.
El programa puede ser ms til en pacientes con una dependencia del juego
muy arraigada y con muchos problemas vinculados al juego patolgico, pero
no en pacientes que buscan ayuda en las primeras fases del problema.
Puede ser positivo mantenerse en contacto con stos grupos, despus del
abandono del juego con cualquier mtodo.

TERAPIA FARMACOLGICA

La aplicacin de frmacos al tto se intenta justificar por la supuesta

existencia de un trastorno qumico subyacente, con disminucin del nivel de
serotonina del LCR.
3 bloques:
1. Basndose en la presencia de conductas de juego en ciertos episodios
manacos de trastornos bipolares, se ha utilizado el carbonato de litio y
los neurolpticos. Esta intervencin result til para reducir dichas
conductas.
2. Basndose en la similitud con el TOC, se han utilizado los ISRS
(fluoxetina), o los antidepresivos potentes (fluvoxamina).
3. Basndose en la hiptesis de que el juego es una adiccin no ligada al uso
de sustancias, pero en la que se da una sobreproduccin de endorfinas,
se ha aplicado naltrexona (antagonista de los derivados opiceos).
Evaluacin:
Difcil por escasos estudios, con fallos metodolgicos y por asociarse
programas de psicoterapia.
No se sabe cuales son las vas de actuacin por la que stos frmacos
reducen las conductas de juego, ni si los dficits de serotonina son causa
o efecto del juego patolgico.
En general se considera que ste tipo de ttos trivializa el problema,
adems de facilitar una actitud "pasiva" y "mgica" por parte de los
jugadores, actitud poco adecuada para una implicacin personal en el
proceso de cambio.
TCNICAS AVERSIVAS
En un principio, se utilizaron las tcnicas aversivas como nico tto (estudios
escasos y referidos a estudios de caso).
El modo habitual consiste en asociar una descarga elctrica a las
conductas de juego. En algunos casos se ha utilizado la sensibilizacin
encubierta.
Posteriormente se han utilizado las tcnicas aversivas dentro de programas
multicomponente.
Actualmente, su uso (especialmente sensibilizacin encubierta) es muy
escaso, especialmente cuando el objetivo es el juego controlado.
DESENSIBILIZACIN IMAGINADA Y RELAJACIN

Dado que en muchos casos la conducta de juego se asocia a alteraciones en

el nivel de activacin fisiolgica o a la presencia de ansiedad, se utilizan
procedimientos dirigidos a disminuir la activacin (tcnicas de relajacin)
y la ansiedad (desensibilizacin sistemtica).
McConaghy, ha utilizado la desensibilizacin sistemtica, basndose en la
hiptesis del "mecanismo de ejecucin conductual" como explicacin del
mantenimiento del juego.
Desde ste supuesto, los procedimientos dirigidos a reducir la ansiedad
deberan ser ms eficaces que las tcnicas aversivas.
Ambas modalidades teraputicas, relajacin y desensibilizacin, se han
mostrado eficaces para la reduccin del impulso a jugar y de la conducta de
juego (tasas de xito parcial o total del 50-70% tras 1 ao de seguimiento).
A pesar de esto, si se aplican stos ttos en exclusiva, es posible que no se
aborden todos los aspectos implicados, pues a veces, la conducta de juego
se lleva a cabo sin tensin o activacin elevada, de forma automtica;
adems, no permite manejar los sesgos cognitivos o la mejora de reacciones
sociales, familiares o laborales.

TCNICAS DE EXPOSICIN Y CONTROL DE ESTMULOS

El procedimiento consiste en exponer al jugador a situaciones que
desencadenan su conducta de juego, pero en condiciones en que sta no
pueda llevarse a cabo, y se faciliten conductas alternativas.
Objetivo: Conseguir la habituacin a los estmulos que anteceden a la
conducta de jugar, y por tanto, la extincin de la misma, favoreciendo que la
persona haga algo distinto.
Los procedimientos basados en evitar todos los estmulos asociados al juego
son compatibles. La combinacin de ambas tcnicas presenta resultados
esperanzadores.
La aplicacin de stas tcnicas es relativamente reciente, y puede que su
uso se deba a la eficacia obtenida en el tto del TOC.
Sin embargo, parece que son procedimientos eficaces para controlar slo
alguno de los factores implicados.
TERAPIA COGNITIVA
Debido a la relevancia de las distorsiones cognitivas en el desarrollo y

mantenimientos de las conductas de juego, es importante utilizar

procedimientos que permitan controlar tales sesgos cognitivos. Sin
embargo, los trabajos publicados son escasos, y cuando se han utilizado ste
tipo de tcnicas, estaban integradas en programas multimodales.
Bannister utiliz conjuntamente terapia racional-emotiva, sensibilizacin
encubierta y un frmaco (Valium).
Ladouceur: En su programa de tto, las tcnicas cognitivas constituyen el
procedimiento central.
Tcnicas cognitivas ms indicadas: Reorganizacin cognitiva, tcnicas de
solucin de problemas o inoculacin de estrs.
Han de estar acompaadas por otras que controlen la activacin fisiolgica o
favorezcan el desarrollo de conductas alternativas.

OTROS PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS

Terapia de grupo:
Algunos estudios han sealado la conveniencia de la terapia de grupo, sola, o
mejor, en combinacin con otras intervenciones teraputicas, debido a la
ventaja que supone para el mantenimiento del control del juego, al
proporcionar un importante apoyo social y proveer de modelos de actuacin
a los jugadores durante el tto, y, especialmente, en los momentos
posteriores para el mantenimiento del control del juego.

Tcnicas de autocontrol para las conductas de juego

Si el objetivo es el jugar controlado, puede ser til ensear a jugar de
forma ms adecuada, es decir, con cierto autocontrol.
Quizs, las personas ms indicadas para llevar a cabo ste tipo de tarea,
sean jugadores que controlan sus conductas de juego (en vez de
terapeutas), por tener un acceso ms directo al problema.
Rosecrance ha propuesto un programa de autocontrol con el apoyo de
jugadores activos no problemticos. Las estrategias eran diferentes para
cada sujeto segn sus caractersticas.
No hay informacin sobre la eficacia real de ste tipo de intervencin.

PROGRAMAS MULTICOMPONENTE
Los programas de intervencin "simples", tienen dos limitaciones bsicas:
1. Se centran slo en alguno de los factores que mantiene la conducta de
juego.
2. Se centran en la supresin de la conducta de juego, dando escasa
relevancia a problemas asociados, que, en muchas ocasiones, actan como
factores precipitantes de episodios de recada.
Por ello, se han desarrollado programas multicomponente.
Actualmente, es el tipo de programa ms indicado, ya que permite un
abordaje ms completo y adecuado, a la complejidad del problema.
PROGRAMAS DESARROLLADOS EN RGIMEN DE INTERNAMIENTO
Indicado para jugadores que carecen de un sistema de apoyo familiar o
social, con ideas de suicidio, o con una desorganizacin grave de sus
conductas, debido a mltiples dependencias.

Programa desarrollado en la "Brecksville Unit" del "Cleveland Veterans

Administration Medical Center" en Ohio:
Objetivo: Abstinencia del juego y restablecimiento de un funcionamiento
social adecuado.
El tto se lleva a cabo en una unidad de alcoholismo. Dura entre 2-4
semanas.
Incluye: Evaluacin, presentaciones didcticas sobre la adiccin y la
educacin para la salud, relajacin, terapia de grupo, ejercicio fsico,
etc., a s como reuniones frecuentes de "Jugadores Annimos".
El alta viene acompaada de una planificacin cuidadosa de la
recuperacin financiera, del apoyo profesional y del contacto con
"Jugadores Annimos".
Resultados: 55% de xito al ao de seguimiento.

Programa de Lesieur y Blume:

Realizado en una unidad de toxicomanas, a pacientes con mltiples
dependencias.
Incluye: Psicoterapia individual o de grupo, educacin sobre los efectos a
largo plazo del alcohol, del juego y de las drogas, terapia de apoyo y
familia, psicodrama y asistencia a reuniones de "Alcohlicos y Jugadores
Annimos".

Resultado: Abstinencia del 64% (si consideran los abandonos baja al 2037%).
Schwartz y Lindner: 4 meses. 50% al ao y 22% a los 2 aos.
En general, los programas multicomponente en rgimen de internamiento
obtienen, al ao de seguimiento, una eficacia del 50% considerando la
abstinencia completa, y entre un 80-90% de reduccin de la conducta de
juego.
La relacin coste/eficacia es poco favorable.

PROGRAMAS DESARROLLADOS EN RGIMEN AMBULATORIO

Actualmente, la alternativa de tto ms recomendada es la de programas
multicomponente en rgimen ambulatorio.
Dos de los programas ms adecuados son:

PROGRAMA DE LADOUCEUR Y COLS

Es un programa de amplio espectro, que aborda diferentes conductas y
problemas del jugador, pero que se centra principalmente en los aspectos
cognitivos.
El objetivo de llegada es la abstinencia completa.
Tcnicas y fases:
1. Reestructuracin cognitiva:
Ladouceur piensa que se ha producido alguna distorsin cognitiva, por la
que el jugador tiene "sensacin de control", piensa que tiene una
estrategia para poder vencer el azar (ilusin de control).
Por tanto, el primer objetivo ser modificar esa distorsin, por medio
de:
Anlisis de los hbitos de juego: Deben determinar si perciben el
juego como determinado por el azar o por la habilidad.
Informacin sobre el juego: Se proporciona:
a) La definicin y ejemplos de las actividades de juego.
b) La distincin entre juego de azar y habilidad.

c) Las caractersticas de los juegos legales e ilegales.

d) La descripcin y la distincin entre jugadores sociales y
patolgicos.
Explicacin de la nocin de irracionalidad: El terapeuta muestra la
importancia de los pensamientos irracionales en el mantenimiento de
la conducta de juego.
Identificacin de los pensamientos irracionales: Se escuchan las
verbalizaciones del sujeto grabadas con el mtodo de pensar en voz
alta, sealando cada verbalizacin errnea. Se debe conseguir el
criterio de un 80-85% de verbalizaciones inadecuadas identificadas.
Comprensin de la nocin de racionalidad: Se explican las diferentes
categoras de verbalizaciones racionales.
Correccin cognitiva. El terapeuta corrige algunas de las
verbalizaciones irracionales emitidas por el jugador. Despus ser el
propio jugador el que las reemplace por otras ms adecuadas.
Tambin se le mandan registros para casa con el objetivo de que
centre su atencin en identificar si piensa que el azar controla el
juego, o quin lo controla.
Una vez identificado el pensamiento errneo, debe decirse frases
como "no tengo ningn control sobre el juego", o, "no existe ninguna
prueba de que vaya a ganar".

Al final de sta fase, el jugador ha llegado a cambiar su percepcin y

pensamientos errneos con respecto al juego, percibindolo como un
verdadero juego de azar, por lo que ya no les atrae el juego.
Sin embargo, indican que todava tienen ganas de jugar, por que, aunque
saben que no van a ganar, el juego les libera de otros problemas.

2. Solucin de problemas:
Consiste en establecer una forma de proceder estndar que permita
definir de manera operativa los problemas, generar mltiples soluciones
alternativas, seleccionar las ms adecuadas y comprobar su eficacia.
Entre stas estrategias estn las tcnicas de relajacin.
Tras sta fase, el jugador deja de jugar.
3. Prevencin de recadas:
Se trabaja la identificacin de situaciones, eventos o estmulos que
constituyen factores de riesgo que precipiten una recada.
Una vez identificados, se les entrena en habilidades para hacerles
frente, y en habilidades para superar los posibles momentos crticos.

PROGRAMA DESARROLLADO POR ECHEBRUA Y BEZ

Objetivo: La abstinencia.
Ha sido aplicado a pacientes con dependencia a mquinas recreativas,
exclusivamente, o en combinacin don el bingo/casino.
Tiene 2 componentes fundamentales:
1. Control de estmulos y exposicin gradual en vivo con prevencin de
respuesta:
El objetivo es que el sujeto se exponga a las condiciones que le inducen a
jugar, que experimente deseos de llevar a cabo la conducta, pero que
sepa resistirse. A la vez, se establece un cierto control estimular sobre
el dinero y las situaciones o circuitos "peligrosos".
Consta de 6 sesiones individuales de 1 hora de duracin (excepto la 2
que dura 11 hora) con una periodicidad semanal.
(ver pgs 185-187).
2. Terapia de grupo cognitivo-conductual:
Se leva a cabo simultneamente con la anterior. Consta de 6 sesiones de
1 hora, con periodicidad semanal. Los grupos son de 5 o 6 pacientes,
dirigidos por un terapeuta. El objetivo central es modificar las
alteraciones cognitivas de los jugadores.
(leer pgs 188-190).
Estos autores, llevaron a cabo un estudio para determinar la eficacia
diferencial de los 2 grandes componentes de ste programa.
Utilizaron 1 grupo control y 3 grupos experimentales:
1. Terapia individual de control de estmulos y exposicin gradual en vivo
con prevencin de respuesta.
2. Terapia de grupo cogntiivo-conductual.
3. Las dos terapias juntas.
Resultados:
Las 3 modalidades son eficaces para detener rpidamente la conducta
de juego, pero no para mantener la abstinencia.
Inferioridad del tto combinado sobre las otras 2 intervenciones parece
que pasar de 2 sesiones a ninguna favorecera la aparicin de recadas).
PROGRAMAS AUTOAPLICADOS:

Fernandez-Montalvo y Echebrua, han elaborado un programa de

autoayuda para dejar de jugar.
Dura 5 semanas. Se comienza con un control estimular exhaustivo que luego
se va debilitando, para pasar gradualmente a la exposicin, y a la realizacin
de actividades alternativas al juego, y al autorrefuerzo continuado por los
logros alcanzados.
Una vez concluido el programa, se dan una serie de indicaciones para
prevenir recadas.
Incluyen: Tcnicas de relajacin, de solucin de problemas y de
afrontamiento de la presin social, as como estrategias para prevenir las
cadas.
Son formas de accin sencillas y eficaces para muchas personas que no
pueden o no quieren acudir a tto con un psiclogo especializado
(leer programa de tto propuesto pgs 192-202).
CONSIDERACIONES FINALES
Debido al aumento de la prevalencia del juego patolgico en la poblacin
jven (ya han dispuesto de modelos), se hace imprescindible el
establecimiento de programas de prevencin como el de Gaboury y
Ladouceur.
Las investigaciones futuras deberan dirigirse hacia:
La realizacin de estudios epidemiolgicos que abarquen otras reas o
comunidades, para tener una imagen ms ntida del problema de juego en
Espaa, y poder detectar posibles factores sociales y/o legales, que
favorecen el desarrollo.
El desarrollo de investigaciones que permitan establecer claramente qu
componentes estn implicados en el problema del juego, y qu funcin
cumplen en el mantenimiento del mismo.
En los ttos multicomponente, se precisa poner de manifiesto la
aportacin que cada componente hace a la totalidad.
La falta de recursos asistenciales, especialmente pblicos, colabora a
incrementar la gravedad del problema y el n de personas directa o
indirectamente afectadas.

TEMA 4: OBESIDAD Y TRASTORNO ALIMENTARIO COMPULSIVO

INTRODUCCIN
En la ltima dcada se ha prestado una gran atencin a las repercusiones
psicolgicas y sociales que genera la obesidad, debido sobre todo a la
evaluacin negativa que las sociedades occidentales realizan de las personas
obesas.
Ello ha favorecido el incremento del nmero de personas que siguen dietas,
y el incremento de trastornos alimentarios, como anorexia nerviosa, bulimia
nerviosa y el trastornos alimentario compulsivo (TAC), incluido en el DSMIV como un caso especial del "trastorno de conducta alimentaria no
especificado", con el nombre de "sobreingesta compulsiva".
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD
Obesidad: Definida por la mayora como acumulacin excesiva de grasa
corporal.
Resulta difcil estimar cundo la cantidad de tejido adiposo es excesiva.
En la prctica, se suele asociar el trmino obesidad a un exceso de peso, lo
que supone no tener en consideracin la variabilidad individual y tnica, la
envergadura sea y musculatura, y la que viene determinada por los cambios
a lo largo de la vida.
Se considera a un sujeto como obeso cuando est por encima del 20% del
peso ideal, en relacin con su complexin, talla y edad.

Las clasificaciones ms aceptadas eran las de Garrow y Stunkard que

establecan 3 grados de obesidad.
En 1991, Brownell y Wadden propusieron una nueva clasificacin,
vinculada al proceso de seleccin de la mejor alternativa teraputica
para un sujeto dado.
4 niveles de obesidad:
1. Entre el 5-20% de sobrepeso.
2. Del 21-40%.
3. Del 41-100%.

4. Superior al 100%.
En 1992, Bray establece una clasificacin en funcin del Indice de Masa
Corporal (IMC), que tiene en cuenta la relacin peso/talla (IMC = kg/m2).
5. "Clase 0": IMC de 20-25. Grado 0 de obesidad y muy poco riesgo
para la salud.
6. "Clase I": IMC de 25-30. Grado1 y riesgo bajo.
7. "Clase II": IMC 30-34. Grado 2 y riesgo moderado.
8. "Clase III": IMC de 35-40. Grado 2 y riesgo alto.
9. "Clase IV": IMC > 40. Grado 3 y riesgo muy elevado.

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA DEL TRASTORNO ALIMENTARIO

COMPULSIVO (TAC) O POR ATRACN
El DSM-IV determina que pertenecen a la categora de TAC:
A. Episodios recurrentes de atracones. Un atracn debe cumplir las
siguientes caractersticas:
1. Ingesta de gran cantidad de comida, durante un periodo discreto de
tiempo (2 horas). (A menudo no se cumple ste criterio).
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio.
B. Los atracones se asocian a 3 (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Ingesta mucho ms rpida de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Ingesta de grande cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
4. Comer a solar para esconder su voracidad.
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin, o gran culpabilidad
despus del atracn.
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 das /semana
durante 6 meses.
E. El atracn no se asocia a conductas compensatorias inadecuadas, y no
aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o
bulimia nerviosa.
TAC vs bulimia nerviosa:
Las caractersticas de los atracones de las personas con TAC son
idnticas a las de las personas con bulimia nerviosa (BN), aunque el
criterio 1 de A, a veces no se cumple en el TAC.
El TAC se da con mayor frecuencia en mujeres, mientras que la BN se da
exclusivamente en mujeres.
La edad de inicio del TAC parece ms tarda que de la BN (acuden a tto
en la dcada de los 30 vs dcada de los 20).

El TAC se da con mayor frecuencia en obesos: entre el 20-30% entre los

pacientes obesos que acuden a tto, frente a un 2% de personas de peso
normal.
MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD Y EL TAC
MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD
EL BALANCE ENERGTICO
La mayora de las obesidades son consecuencia de un desequilibrio entre la
cantidad de caloras ingeridas, y la cantidad de caloras gastadas.
Generalmente, el desequilibrio es consecuencia del consumo de dietas
hipercalricas y de insuficiente actividad fsica El balance energtico
positivo conduce a la ganancia de peso.
El mantenimiento de un balance positivo durante un tiempo prolongado,
conduce a un incremento de la cantidad de tejido adiposo por:
Aumento del tamao de los adipocitos (hipertrofia).
Aumento en el nmero de adipocitos o clulas grasas (hiperplasia).
La tasa metablica basal de un individuo es bastante estable pero se
enlentece mediante la restriccin alimentaria, y se acelera mediante la
prctica de ejercicio fsico.
TEORA DEL PUNTO FIJO
Esta teora explica por qu, los obesos que han seguido muchas dietas,
tienen cada vez mayores dificultades para perder peso.
Cada individuo tiene un peso ideal que est biolgicamente programado, y
que, mediante una serie de procesos reguladores, se mantiene constante.
El punto fijo del sujeto es influido por la nutricin, la actividad fsica y la
tasa metablica.
Presentar un balance energtico positivo durante un periodo de tiempo
prolongado, producir un cambio a un nivel superior en el "punto fijo" de
su peso (el incremento de tejido adiposo no podr ser modificado de forma
natural).
Sin embargo, la realizacin, durante un periodo prolongado, de ejercicio
fsico y la ingesta de alimentos con bajo contenido en grasas, conducir a
que el "punto fijo" se site a un nivel ms bajo, consiguiendo que los niveles
normales de tejido adiposo se mantengan sin la necesidad de realizar dietas.

EL MODELO CONDUCTUAL DEL APRENDIZAJE

Explica los aspectos motivacionales que justifican por qu el obeso mantiene
conductas de sobreingesta y sedentarismo.
Gran parte de las conductas emitidas por los sujetos son mantenidas por los
reforzamientos a corto y largo plazo, siendo mucho mas potentes los que se
reciben a corto plazo.
La ingesta es seguida a corto plazo por gran nmero de refuerzos
positivos:
Disminucin del hambre percibida.
Satisfaccin y placer por el alimento consumido.
Desaparicin de las rumiaciones y urgencia por consumir el alimento.
La realizacin de ejercicio fsico, es seguida a corto plazo por
reforzamientos negativos:
Buscar tiempo y dejar de hacer otras actividades.
Fatiga, agujetas, etc.
No producir una perdida de peso inmediata e incrementar
temporalmente el apetito.
Adems, ante las presiones sociales, el obeso inicia una dieta de la cual tb
se obtienen consecuencias positivas y negativas a corto plazo.
A corto plazo: Conduce a la prdida de peso, por lo que el sujeto recibir
aprobacin social y mejorar su autoestima, an cuando implique esfuerzo
(consecuencias negativas).
A largo plazo: Disminuye la tasa metablica y el gasto energtico, haciendo
cada vez ms difcil perder peso.
HIPTESIS DE LA INGESTA EMOCIONAL
Kaplan y Kaplan proponan que la sobreingesta era una conducta aprendida
utilizada por el sujeto obeso como mecanismo para reducir la ansiedad.
Robbins y Fray concluyen que: En los obesos, la conducta de ingesta est
inducida por el estrs y que, debido a la falta de discriminacin entre
respuestas emocionales y hambre, comen de forma inadecuada en respuesta
a la activacin emocional, manteniendo ste comportamiento a causa de las
cualidades reforzantes del alimento, ms que a su capacidad de reducir el
estrs.

Ruderman, dise una investigacin para estudiar la relacin entre la

activacin emocional y la conducta de sobreingesta y encontr que los
obesos ingeran menos en la condicin de ansiedad alta que baja (resultados
inconsistentes con los anteriores).
Recientemente, Allison y Heshka revisan la mayora de estudios publicados,
y sealan que existe una pobre relacin entre la sobreingesta y los
estados emocionales negativos.
Propone como explicaciones alternativas:
1. El seguimiento de dietas conduce a la ingesta emocional.
2. La posible relacin observada entre ingesta emocional y obesidad,
probablemente est mediada por rasgos de personalidad y variables
situacionales.
3. La exposicin de los obesos al tto puede elicitar autoinformes de ingesta
emocional que son artefactuales.
4. La conceptualizacin sobre la relacin ansiedad-ingesta, puede promover
entre los obesos la creencia de que comen ms en respuesta a estmulos
emocionales.
5. La informacin proporcionada por lo obesos durante el tto puede
provocar realmente la ingesta emocional.
MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE EL TAC
MODELO DE LA RESTRICCIN ALIMENTARIA O DE LA DIETA
Herman y Mack elaboran el modelo ms ampliamente aceptado para explicar
el TAC; El modelo de la "Restriccin alimentaria" sostiene que los sujetos
restrictivos o que hacen dietas de forma crnica, deshiniben su conducta
alimentaria en situaciones como estados emocionales, depresin, consumo de
alcohol o cuando violan una dieta.
Adems, la restriccin alimentaria continuada conduce a la privacin de
energa, a la experimentacin de hambre y a la urgencia por consumir
alimentos.
Recientemente, Heatherton y Polivy han reformulado ste modelo. El
"modelo espiral" de los efectos de la dieta sobre la sobreingesta sostiene
que, los sujetos con metas altas sobre su peso y figura (o baja autoestima),
siguen dietas, pero, stos objetivos no son alcanzados lo que hace que su
autoestima siga bajando y se incremente su afecto negativo potencindose
la necesidad de seguir haciendo dieta, lo que generar nuevos fracasos
Conducir a la perpetuacin de la sobreingesta o al desarrollo de trastornos

alimentarios en sujetos vulnerables.

OTROS MODELOS DEL TAC
El TAC es un problema multicausado, con interaccin entre factores
biolgicos, psicolgicos y socioculturales, lo que ha conducido a la
formulacin de modelos biopsicosociales (Hsu).
Ventaja: Es difcil que se omitan aspectos relevantes del trastorno.
Desventaja: Son demasiado genricos y amplios.
EVALUACIN
El clnico que inicia el proceso de evaluacin de los pacientes con stos
trastornos, tiene que ser especialmente sensible al contexto biolgico,
psicolgico, familiar y sociocultural del problema.
Esta informacin slo puede ser obtenida a travs de mltiples tcnicas de
evaluacin y de una amplia batera de instrumentos.

EVALUACIN DEL GRADO DE OBESIDAD Y LA DISTRIBUCIN DE

LA GRASA CORPORAL
La evaluacin de la acumulacin de grasa corporal de forma precisa y
directa es fundamental, pero, la mayora de los procedimientos empleados
son de difcil aplicacin en la prctica clnica.
Por ello, los procedimientos ms utilizados consisten en mediciones
indirectas del tejido adiposo:
El peso: Para determinar el peso ideal se comparan los valores obtenidos
con valores normativos de tablas estandarizadas.
A partir del peso ideal, se ha establecido como peso deseable entre el
90-120% del peso ideal.
Razn talla/peso o Indice de Masa Corporal (IMC): Es de fcil manejo y
el ms prctico de todos los ndices ponderales.
Ventaja: Emplea el mismo punto de corte para hombres y mujeres
adultos.
El IMC entre 20-25 es el que presenta menor riesgo de enfermedad y
muerte (Garrow).
Mediciones de las circunferencias de cintura y cadera: La razn entre
ambas mediciones (cintura/cadera) indica la cantidad de grasa acumulada
en zonas corporales de riesgo.
Un ndice > 0,85 para mujeres y del 1 para hombres, refleja un patrn

androide o abdominal, claramente asociado con un incremento de la grasa

visceral y riesgo de hipertensin, hiperinsulinemia, diabetes y
enfermedades cardiovasculares.
Conviene incluir un anlisis histrico de las oscilaciones del peso del
sujeto, que recoja los mximos y mnimos desde los 21 aos.
La presencia de stos ciclos tendr repercusiones en el diseo del tto.

EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

La informacin respecto al diagnstico y caractersticas especficas

del sujeto obeso o con TAC, se puede obtener mediante una entrevista
estructurada, como la EDE de Cooper y Fairburn, que es la ms empleada
en todos los trastornos del comportamiento alimentario.
Requiere entrenamiento para su manejo.
En su versin 12, ha sido abreviada para incluir slo los tems necesarios
para el diagnstico de conductas clave, la creacin de subescalas y la
especificacin de los criterios diagnsticos, y la subescala de bulimia ha
sido eliminada.
Esta entrevista evala aspectos conductuales clave como la sobreingesta
y el empleo de mtodos extremos para controlar el peso.
Mide, en trminos de frecuencia absoluta y nmero de das en que
ocurren, 3 formas especficas de sobreingesta:
1. Episodios bulmicos objetivos.
2. Episodios bulmicos subjetivos.
3. Episodios de sobreingesta objetivos.
4 mtodos (subescalas) extremos de control del peso:
1. Restriccin alimentaria.
2. Preocupacin por la ingesta.
3. Preocupacin por la silueta.
4. Preocupacin por el peso.
La EDE proporciona 3 puntuaciones:
Relativas a la frecuencia y gravedad de conductas y aspectos clave
de los trastornos alimentarios.
Las referidas a las subescalas.
Una puntuacin global sobre la gravedad total de la psicopatologa del
trastorno alimentario.
Ventaja: Tiene propiedades psicomtricas adecuadas.
Su principal desventaja: Ser retrospectiva respecto a los 3 ltimos

meses (es necesario confirmar los datos mediante autorregistros).

Evaluacin del balance energtico:

Hasta hace poco se centraba casi exclusivamente en la cantidad de
alimentos ingeridos por el sujeto, pero, los datos sugieren que los obesos
subestiman la cantidad de alimentos que ingieren, y que anotan en sus
registros cantidades inferiores.
Hay que sospechar de subestimacin de la ingesta cuando el paciente no
pierde peso y est informando de que ingiere menos de 30Kcal/Kg/da
(35 Kcal para hombres).

Respecto al tipo de alimentacin, se considera que su cambio es

prioritario, ya que el objetivo del tto de la obesidad es disminuir los
riesgos para la salud. Se realiza mediante el registro de cada ingesta,
por parte del sujeto, y su posterior anlisis del clnico.

Tb conviene analizar el estilo alimentario del paciente: Hay que conocer

los patrones de ingesta del sujeto, donde y cundo consume alimentos,
las circunstancias emocionales y sociales que favorecen la ingesta, la
presencia de comportamientos alimentarios restrictivos.
Esto se evala, en un primer momento mediante la entrevista (EDE), y en
un segundo momento, mediante autorregistros diarios de alimentacin.
Por ltimo, mediante cuestionarios como el DEBQ y el TFEQ.
Ambos tienen una escala referente a la restriccin voluntaria de la
ingesta.
El TFEQ contiene escalas que evalan la ingesta emocional, la
externalidad, los problemas de recadas, los ataques de sobreingesta y
las sensaciones percibidas de hambre.

EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS COMPENSATORIAS

Una de las condiciones necesarias para diagnosticar a un sujeto de TAC, es
la ausencia de conductas compensatorias.
La informacin recogida mediante la entrevista, debe completarse con
registros del sujeto.
Recordar que muchas veces, los pacientes no proporcionan voluntariamente
informacin sobre stas prcticas.
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA
Un incremento de la actividad fsica contribuye positivamente a la prdida

de grasa, a diminuir el riesgo cardiovascular y a mejorar la imagen corporal.

3 tcnicas:
1. Cumplimentacin de autorregistros por parte del sujeto de la actividad
fsica, tanto cotidiana (escaleras vs ascensor etc.), como la estructurada
(deporte), sealando la frecuencia, duracin y vigorosidad con que es
realizada.
2. Empleo de un podmetro, que proporciona feedback al sujeto lo que
resulta motivante.
3. Prueba de ajuste cardiorespiratoria, para comprobar el cumplimiento
de la prctica de ejercicio fsico, y su eficacia en el funcionamiento
cardiovascular.
La prueba ms conocida es el "test del escaln".
Desventaja: Debe ser realizada bajo control mdico.
Es necesario evaluar mediante entrevista clnica la motivacin del sujeto
para la realizacin de ejercicio, su preocupacin por la exposicin en pblico
durante la prctica, los apoyos sociales y los recursos medioambientales a
su disposicin.
EVALUACIN DE LA IMAGEN CORPORAL
La imagen corporal repercute negativamente de 2 formas en los
pacientes obesos y en los que presentan TAC:
1. Exceso de preocupaciones relacionadas con el peso y con la figura.
2. De carcter social: sentimientos de ridculo y de bajo reconocimiento
social, e incluso de discriminacin que sufren en ciertos contextos.
Actualmente, disponemos de diversos instrumentos para evaluar sta rea:
Entrevista EDE, que contiene 2 subescalas referidas a la preocupacin
por la figura y el peso.
El inventario EDI que dispone de una subescala de insatisfaccin
corporal.
El cuestionario BSQ.
Respecto a la evaluacin de la sobreestimacin o distorsin del tamao del
cuerpo, el mtodo ms fcil es el de Slade y Russell: El sujeto estima las
medidas de # partes de su cuerpo, moviendo 2 luces simtricas a lo largo de
un calibrador. Posteriormente, el evaluador obtiene las mediciones reales.
Sirve para obtener un indicativo del error de estimacin que tiene el sujeto.
EVALUACIN DE LA PSICOPATOLOGA SECUNDARIA

Los sujetos obesos que siguen ttos conductuales en programas

universitarios, comparados con la poblacin general que tiene sobrepeso,
difieren en que tienen mayor sobrepeso, mayor sintomatologa relacionada
con la ingesta compulsiva, y mayor psicopatologa.
Depresin: Va asociada al TAC, produciendo tanto un incremento de los
episodios de ingesta compulsiva, como del peso.
Ansiedad: Prevalencia en pacientes con TAC del 20%.
Abuso de sustancias: Prevalencia entre 12-15% en obesos con TAC.
Trastornos de personalidad: Un 14% cumple criterios para personalidad
limtrofe, un 9% de personalidad evitativa, y un 36% de cualquier
trastornos del eje II.

DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL DEL TTO DE LA OBESIDAD Y DEL

TAC
LA OBESIDAD

Dcada de los 70:

La investigacin se centr en demostrar que los programas
conductuales eran superiores a los mtodos de prdida de peso.
Los estudios mostraron que se podan reducir considerablemente las
tasas de abandono, al tiempo que se alcanzaban prdidas de peso
superiores a las logradas con otras intervenciones.
A pesar de su xito inicial, stas intervenciones conductuales,
abordaban el problema de forma simple, lo que condujo a que se tuviera
cuidado a la hora de aplicarlas.

Dcada de los 80:

La investigacin aport datos sobre la importante INFLUENCIA DE
LOS FACTORES BIOLGICOS Y GENTICOS en el desarrollo y
mantenimiento de la obesidad:
Stunkard:
Fuerte relacin entre el peso de los adoptados y el IMC de sus
padres biolgicos.
Ninguna relacin entre padres e hijos adoptivos.
Estudio de gemelos mono y dicigticos que sirvieron en las fuerzas
armadas durante la II Guerra Mundial y Guerra de Corea,
encontrndose que la estimacin de la heredabilidad para el IMC era
del 0,77 en el momento de quinta y de 0,84 25 aos despus.
Los factores genticos explican alrededor del 80% de la varianza, y
la magnitud de sta contribucin permanece estable a lo largo de la vida
adulta.
Respecto a la naturaleza de los mecanismos implicados en el desarrollo y
mantenimiento de la obesidad, Keesy formul la Teora del Punto Fijo,
que postula que el peso es regulado biolgicamente.
Estudios de Bjorntorp sobre la morfologa de los adipocitos: demostr
que, uno de los obstculos ms importantes para la prdida permanente
de peso, es el incremento irreversible del nmero de clulas grasas como
consecuencia de la ganancia de peso.

A pesar de stos descubrimiento, los TTOS CONDUCUTALES llegaron a

convertirse en la forma principal de abordar el problema.
Wilson: Aunque las evidencias mostraban una fuerte predisposicin
gentica a la obesidad, esto no significaba que los ttos conductuales
fueran ineficaces.
Esto favoreci que se desarrollaran programas ms complejos, con los
que se obtuvieron prdidas de peso ms importantes y estables, y
capaces de ser mantenidas durante periodos prolongados de tiempo.
Datos de metaanlisis:
Bennett analiz 105 estudios que empleaban terapia de conducta y
encontr una media de prdida de peso de 6,64 Kg en el
postratamiento, y de 5,38 kg en el seguimiento.
Westover y Lanyon: Analizaron 22 trabajos sobre las variables ms
relacionadas con el mantenimiento del peso perdido durante el tto,
encontrando 3 categoras bsicas:
a) Factores relacionados con la adhesin al tto y el empleo de
habilidades conductuales aprendidas durante el tto.
b) Factores relacionados con la vigilancia de las fluctuaciones de
peso una vez finalizado el tto. La vigilancia pona al sujeto en
alerta para incrementar el empleo de estrategias conductuales.
c) Factores intraindividuales: sexo, estrs personal y ambiental,
porcentaje de tejido adiposo antes del tto, cantidad de peso
perdido al inicio del tto y, confianza del sujeto en su habilidad
para perder peso.
Wadden y Barlett analizaron en 65 estudios el cambio que se haba
producido en los resultados de los ttos conductuales desde 1974
hasta 1990.
El incremento de las prdidas de peso en los ltimos aos, se atribuye
a la mayor duracin de los ttos, y a su mayor complejidad: las clsicas
estrategias de autocontrol se han complementado con educacin
nutricional, estrategias para incrementar la actividad fsica y mejorar
las relaciones interpersonales, y la aplicacin del modelo de
prevencin de recadas aplicado a la obesidad.
Algunos autores han incorporado tb en sus programas las dietas de
muy bajo contenido calrico (VLCD) que duran entre 10 semanas y 1
ao, y las prdidas de peso entre 16 y 25 kilos. Sin embargo, genera
tasas de abandono mayores (55%) y tasas de recuperacin del peso
de entre el 59-82% a los 2 aos.

Dcada de los 90:

El trabajo de Garner y Wooley acta como revulsivo. Apuntan que los

riesgos atribuidos a la obesidad pueden ser dudosos.

Se cambian los objetivos del tto proponindose cambios ms ajustados

a la realidad, # a los meramente relacionados con alcanzar el peso ideal,
se analiza el efecto yoy (efectos fsicos y psicosociales de los ciclos
repetidos de prdida-recuperacin de peso), se analizan las
caractersticas de los sujetos que participan en programas
estructurados (generalmente en clnicas universitarias), vs las
caractersticas de los sujetos que logran perder y mantener el peso
mediante programas no estructurados (centros de ayuda como los
Vigilantes del Peso), se plantea la necesidad de ajustar los ttos a los
sujetos, y se valora la importancia de la prevencin como estrategia
ms eficaz para combatir la obesidad adulta.

Recientemente, Glenny y cols realizan un anlisis exhaustivo,

relacionados con las estrategias cognitivo-conductuales, cuyos
resultados son:
1. Los ttos de larga duracin (+ de 20 sesiones) son ms eficaces que los
de duracin ms corta.
2. La inclusin de la pareja en las sesiones teraputicas no incrementa la
eficacia del tto.
3. El entrenamiento en la identificacin de claves que desencadenan la
ingesta, y la prctica en evitacin de esas claves, resulta eficaz para
la prdida de peso.
4. Los contratos monetarios asociados a la prdida de peso son
herramientas eficaces.
5. La representacin grfica diaria del peso es til para perder peso y
para mantener la prdida.
6. Proporcionar a los sujetos programaciones de las comidas y la lista de
la compra puede resultar til.
7. La prctica de ejercicio fsico es una estrategia ms eficaz que la
educacin sobre su importancia.
8. El ejercicio moderado (andar) no es ms eficaz que el ejercicio ligero
(estiramientos).
9. La prctica de ejercicio fsico y la educacin nutricional producen
perdidas de peso superiores a las de los grupos control.
10. La eficacia del contacto teraputico continuado despus de la
intervencin no est clara. Sin embargo, despus de un tto exitoso es
efectivo para mantener el peso perdido, cuando se combina con
terapia de la conducta y entrenamiento en la prevencin de la recada.

11. La adicin de grupos de autoayuda, puede facilitar el mantenimiento

del peso perdido.
12. Los programas que tienen como objetivo el cambio de estilo de vida,
producen prdidas de peso leves, pero que se mantienen de forma
prolongada.
Existe un conjunto de intervenciones que han analizado la utilidad de la
terapia farmacolgica, sola o en combinacin con terapia de conducta.
Los resultados no han sido concluyentes.
Destaca que,
Los pacientes que consideraban vlidos sus esfuerzos para perder peso,
obtuvieron mejores resultados que los obesos que atribuyeron sus logros
al frmaco, consecuencia de lo cual no aplicaban las estrategias
conductuales aprendidas durante el tto.
Los estudios que emplearon ISRS encontraron que los sujetos obtenan
prdidas de peso a corto plazo superiores a las obtenidas mediante
programas conductuales; pero, recuperaban la mayora del peso al cabo
de 1 ao, aun cuando siguieran tomando medicacin.
En los ltimos aos, se ha renovado el inters por los frmacos
supresores del apetito, debido a:
1. La posibilidad de combinar 2 agentes farmacolgicos (supresor +
serotoninrgico)., que puede resultar ms eficaz que los frmacos por
separado.
2. El tto farmacologico de larga duracin puede llegar a ser una
alternativa viable para determinados pacientes (fenfluramina +
fentermina en el mbito de terapia de conducta, es un tto
prometedor).
EL TRASTORNO ALIMENTARIO COMPULSIVO (TAC)
La mayora de los estudios se han centrado en la BN (hasta hace poco, el
TAC no haba sido definido).
El TAC es un problema comn, causante de un gran malestar psicolgico y
fsico, tanto por ir acompaado de obesidad, como por su comorbilidad con
otras patologas psicolgicas.

3 TIPOS DE TRATAMIENTOS:
1. TERAPIA COGNIIVO-CONDUCTUAL:
Los primeros estudios sistemticos realizados han aplicado una
adaptacin de los programas que se venan administrando para pacientes
con BN, adaptando los objetivos del tto a las caractersticas de los
pacientes con TAC, que presentan como principal queja o meta de tto, la
reduccin del peso y la disminucin de sus atracones.
Este paquete de tto congnitivo-conductual es eficaz a corto plazo para
tratar el TAC, reduciendo la frecuencia
de los atracones, y la
psicopatologa secundaria asociada al trastorno.
Adems, los pacientes que eliminan sus atracones durante ste tto,
pierden ms peso que los que no los eliminan (tratar y eliminar los
atracones primero, es una condicin necesaria para perder peso).
Mediante ste tipo de terapias se consiguen tasas de abstinencia entre
el 20-76%, y unas tasas de abandonos del 16%.
2. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP):
Introducida pro Klerman como una terapia no introspectiva para el tto
de la depresin.
En su adaptacin para el TAC, consta de 3 estadios:
a) Se explica el punto de partida que rige la terapia, a saber, que los
estados emocionales negativos, consecuencia de problemas
interpersonales, son los que activan los atracones, y se identifican las
dificultades interpersonales implicadas.
b) Se establece un contrato por el que se asume que el centro de
atencin de la terapia, sern los problemas identificados, y que se
trabajar sobre ellos, clarificndolos y cambindolos.
c) Se evalan los progresos realizados hasta el momento, y se tratan los
problemas que pueden aparecer con la finalizacin de la terapia
Ofrece resultados prometedores, aunque, cuando se ha aplicado a
pacientes con TAC que haban fracasado con tto cognitivo-conductual, no
proporcion ninguna mejora Se necesitan ms estudios de replicacin
de la TIP para poder determinar su verdadero alcance.
3. TERAPIA FARMACOLGICA:

Antidepresivos tricclicos: Son tiles para reducir los episodios de

voracidad, pero no producen cambios en el peso o en la reduccin de la
sintomatologa depresiva.
Walsh y Devlin sealan que, la administracin de un tto farmacolgico a
ste tipo de pacientes, debe tener en cuenta las 3 dimensiones del
trastorno:
a) La alteracin somtica: obesidad.
b) La alteracin conductual: atracones.
c) La alteracin psicolgica: malestar por la imagen, comorbilidad con
otros sntomas.
Sin embargo, la mayora de los estudios slo ha considerado 1 o 2
dimensiones.
PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TTO DE LA OBESIDAD Y DEL
TAC
El 25% de los obesos que acuden a tto, presentan TAC, comparado con el
2% de los obesos de la poblacin general:
Es muy probable que el comportamiento alimentario compulsivo aumente
a medida que aumente el grado de adiposidad.
Y que la ingesta compulsiva implique mayor psicopatologa.
Brownell y Rodin caracterizan el TAC como un trastorno alimentario
sobrepuesto a la obesidad. Los sujetos con TAC responden bien a los ttos
para la BN, pero fracasan ante los programas tradicionales para perder
peso Parece necesario que el tto del TAC en obesos, preceda al tto de
la obesidad.
Kirschenbaum sealan 8 elementos de los programas de prdida de peso,
que tienen fundamentacin emprica:
1. Una completa evaluacin psicolgica.
2. Un componente conductual-cognitivo completo.
3. Un componente nutricional completo.
4. Enfasis claro en el incremento de la actividad fsica.
5. Profesionales bien entrenados en terapia de conducta.
6. Sesiones semanales durante al menos 1 ao.
7. Proporcionar asistencia para promover apoyo y manejo de situaciones
sociales.
8. Empleo de dietas de muy bajo contenido calrico cuando sea conveniente.
A pesar de esto, pocos programas contienen stos 8 elementos.

Otros aspectos fundamentales:

El objetivo del tto deber ser el cambio de estilo de vida y el desarrollo de
habilidades para el control de la recada. La prolongacin del tto al menos
durante 1 ao facilitar el cambio.
La terapia cognitivo-conductual siempre se ha caracterizado por centrarse
en los pensamientos, emociones y conductas desadaptadas.
Pero, en los ltimos aos, algunos clnicos, creen necesario promover la
AUTOACEPTACIN para que se produzca realmente el cambio.
Esta propuesta surge de Linehan, de su "terapia conductual dialctica": El
foco de atencin est en el equilibrio entre la autoaceptacin y el cambio.
Esto quiere decir que un sujeto debe tener presente que, en el inicio y
mantenimiento de un trastorno dado, confluyen multitud de factores,
algunos de los cuales nunca podrn ser modificados (factores genticos);
por tanto, los cambios que se propondrn en el tto, tendrn que estar en
consonancia con la aceptacin de las limitaciones.
La propuesta de Linehan, ha sido adaptada por Wilson para el tto de los
trastornos del comportamiento alimentario.
Las motivaciones e la mayora de stos sujetos estn relacionadas con
factores socioculturales, que les producen malestar psicolgico y
marginacin social. Pocos sujetos tienen presentes los factores biolgicos y
genticos. Por ello, es necesario incluir en el programa de tto la "promocin
de la autoaceptacin".
En resumen, los objetivos de nuestro programa de tto son:
1. El cambio del estilo de vida del sujeto (cambio en los patrones
alimentarios y de actividad fsica), lo que facilitar la supresin de la
conducta de sobreingesta y la prdida de peso.
2. Alcanzar un peso "razonable y saludable".
3. Promocionar la autoaceptacin para mantener la motivacin del sujeto y
mejorar su bienestar psicolgico y social.
4. Dotar al sujeto de habilidades de prevencin de la recada.
La terapia cognitivo conductual se rige por 2 principios bsicos:
a) Educacional.
b) Referido a la participacin activa del sujeto.
INFORMACIN SOBRE EL TRASTORNO

Hay que sealar la multiplicidad de factores que pueden afectar a stos

trastornos, informando de la importancia de los factores genticos en la
dotacin del peso corporal.
Explicar qu es el balance energtico, y la importancia de la ingesta,
actividad fsica y tasa metablica, para que ste sea 0, positivo o negativo..
Informar sobre el papel que juega la estimulacin ambiental en la conducta
de ingesta, y la influencia de los factores conductuales y sociales.
Informar de cmo los estados emocionales positivos o negativos, pueden
favorecer el incremento o disminucin de la ingesta..
Con relacin al TAC, sealar cmo la autoevaluacin negativa conduce a
priorizar la preocupacin por el peso y la figura, lo que facilita el desarrollo
de un comportamiento alimentario catico, crendose el circulo vicioso
ingesta compulsiva-afecto negativo-preocupacin por el peso y figura, que
ser necesario interrumpir.
Despus, analizar con el sujeto qu factores son los que se dan en su
problema, descubriendo posibles errores o falsas atribuciones que el sujeto
hace de su problema.
Despus se pasar a informar sobre el tiempo que durar el tto, los costes,
las prescripciones que deber cumplir, y el esfuerzo personal necesario para
perder peso, as como los beneficios que el sujeto obtendr.
Es fundamental que la valoracin ponga de manifiesto que el sujeto
encuentra ms aspectos positivos que negativos para perder peso, y que,
entre sus razones fundamentales, se encuentran las relativas a la salud, ms
que las relativas a motivos estticos.
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS
Generalmente, el nico objetivo del paciente es perder los kilos de ms que
tiene, con el mnimo esfuerzo y con la mxima rapidez.
El estudio reciente de Foster y cols, pone de manifiesto que los objetivos y
expectativas de los pacientes, no concuerdan con las recomendaciones de
los profesionales, siendo necesario ayudarles a aceptar cambios en el peso
ms modestos, pero que puedan ser mantenidos.
Es importante destacar que el tto, va orientado al cambio de estilo de vida y
a prdidas de peso lentas pero estables.
Los pacientes con TAC tendrn como objetivo terapetico el desarrollo de
un estilo de alimentacin ms estructurado, disminuyendo las cantidades de
alimento por ingesta, la adquisicin de patrones de actividad fsica

moderados.
Para los pacientes obesos, adems de la prdida del 10% del peso corporal,
debern alcanzar un patrn alimentario estructurado, reduciendo la ingesta
de alimentos de alto contenido en grasas, y la prctica regular de ejercicio
fsico.
PROMOCIN DE LA AUTOACEPTACIN
Segn Wilson, los aspectos que debern ser aceptados por los pacientes
con TAC y los obesos, en el curso de la terapia son:
1. El peso y la figura no se pueden moldear a voluntad.
2. La distribucin de la grasa corporal est bajo un control gentico muy
poderoso.
3. Para perder peso, es necesario modificar el comportamiento alimentario,
disminuir la ingesta y aumentar la actividad fsica consistentemente.
4. Se debe perder peso por motivos de salud mas que por motivos
estticos.
5. Los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados y se
mantienen con dificultad con el tiempo.
Para alcanzar la autoaceptacin se deber trabajar empleando:
Tcnicas educacionales para modificar el comportamiento alimentario y
los patrones de actividad fsica.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva, para modificar el pensamiento
dicotmico propio de stos sujetos, y para mejorar la autoestima y
aceptar la imagen corporal.
Potenciar la relacin teraputica, para facilitar la autoaceptacin y
mejorar la adherencia al tto.
MODIFICACIN DEL TIPO DE ALIMENTACIN Y ESTILO DE COMER
Respecto a la modificacin del tipo de alimentacin, hay que educar al
paciente en las bases de una buena nutricin, que facilite los cambios
progresivos en su alimentacin que le conduzcan a la prdida de peso
deseada.
La informacin versar sobre:
Las dietas populares y su desmitificacin.
Los grupos bsicos de alimentos, su contenido nutricional y su valor
calrico.
Se revisarn los autorregistros realizados durante la evaluacin, para

determinar el tipo de alimentos que consume en exceso o en defecto, y el

contenido calrico de su alimentacin.
Se le ensear a analizar los requerimientos calricos y a obtener el
"balance energtico", y los cambios que se requerirn para lograr la prdida
de peso.
Para facilitar los cambios en el tipo de alimentacin, se le ensear a
manejar tablas calricas, y tablas de equivalentes de alimentos.
La recomendacin de los expertos respecto al contenido calrico de las
ingestas diarias es:
Desayuno: del 20-25% de la ingesta calrica.
Comida: del 35-40%.
Merienda: Del 10-20%.
Cena: Del 15-25%.
Se fijarn los objetivos semanales, que se incluirn en un contrato
conductual semanal, que se revisar en cada sesin.
El sujeto realizar un autorregistro diario que se revisar en cada sesin,
proporcionando feedback positivo cuando se hayan cumplido las
prescripciones, y revisando las dificultades encontradas.
Respecto a la modificacin del estilo de alimentacin:
Se realizar un anlisis de los datos recogidos en la evaluacin sobre: los
horarios de las ingestas, la frecuencia (picar entre horas), el estilo de
comer (velocidad, repetir, etc.), la conducta de ingesta frente a la
estimulacin ambiental externa e interna (estados emocionales,
fisiolgicos), los hbitos de compra, almacenamiento y preparacin de los
alimentos, las ingestas en situaciones sociales, celebraciones, etc.
El clnico puede realizar un registro con los hbitos inadecuados.
Posteriormente, se programar un cambio para cada semana de intervencin
(conviene empezar por la organizacin de los horarios).
Recomendacin bsica: Realizar las 3 comidas principales del da, y 2
pequeos tentempis.
Finalizado el anlisis, se proporcionarn pautas de control de estmulos,
pautas para modificar el estilo de comer y entrenamiento en la bsqueda
de conductas alternativas a comer.
Los objetivos de la modificacin de los estilos de comer, se incluirn
semanalmente en un contrato conductual, y sern sumativos.
Slo se prescribir un cambio por semana (pe: de control de estmulos, no
almacenar alimentos a la vista; de compra, no comprar alimentos por su

aspecto externo).
No se asignar una nueva tarea hasta que la prescrita no se haya cumplido,
al menos, en un 85% de las veces durante la semana.
MODIFICACIN DE LOS PATRONES DE ACTIVIDAD FSICA
Es necesario convertir la prctica de ejercicio fsico en un hbito, creando
un estilo de vidas activo, para lo que habr que incorporar pautas de
ejercicio fsico y aumentar al actividad fsica cotidiana.
Objetivo: Proporcionar al sujeto educacin acerca de los efectos
beneficiosos del ejercicio fsico en la aptitud fsica, y en la salud.
El poseer sta informacin, contribuir a que el sujeto adopte un cambio de
actitud como un primer paso para la modificacin de sus comportamientos
sedentarios.
Deber evaluarse el nivel de motivacin y las expectativas en referencia a
la incorporacin de la actividad fsica en el tto, las actividades rutinarias y
los patrones de ejercicio fsico actuales, y el tiempo y recursos disponibles.
Requisito fundamental inicial: Que el terapeuta tenga los conocimientos
bsicos sobre la actividad fsica, los tipos de ejercicios ms beneficiosos en
el tto de la obesidad, y los que pueden resultar peligrosos.
El cambio conductual pretende incrementar la actividad fsica de 2
formas:
1. Instigando al paciente obeso a que incremente su ejercicio cotidiano
mediante instrucciones como emplear escaleras en lugar de ascensor,
etc.
Ventaja: Puede incluirse pronto, favoreciendo el cambio de estilo
sedentario, aunque produce cambios de peso escasos.
2. Diseando un programa especfico de ejercicio fsico estructurado
para cada sujeto, incrementando gradualmente la calidad y cantidad.
Ventaja: Permite que cada individuo seleccione el tipo de ejercicio que va
a realizar y la cantidad por la que va a empezar.
Semanalmente, se programar minuciosamente con el paciente, la actividad
fsica que se va a realizar y sus caractersticas.
Estas especificaciones formarn tb parte del contrato conductual.
Paralelamente, el paciente completar semanalmente un autorregistro de su
actividad fsica.
En cada sesin, se revisarn y comentarn los aspectos positivos y negativos
de las prescripciones.
La funcin de los autorregistros es doble:

a) Permite comprobar si el paciente obeso ha cumplido las prescripciones

estipuladas.
b) Ejerce un efecto teraputico sobre el paciente: la obligacin de su
cumplimiento fuerza al paciente a cumplir las prescripciones.
El terapeuta puede elaborar una tabla informativa que clasifique diferentes
tipos de ejercicio con relacin a las calorias consumidas mediante su
prctica.
No olvidar que, el cambio hacia un estilo de vida activo en los pacientes
obesos es difcil, por lo que puede ser necesario que el terapeuta utilice
estrategias para mejorar la adhesin al programa como: reforzar
verbalmente al paciente, establecer en el contrato, a largo plazo, algn tipo
de recompensa por el cumplimiento de las prescripciones o castigo por el
incumplimiento.
El control estricto de los patrones de actividad fsica se ir suavizando a
medida que el paciente adquiera mayor conciencia de sus beneficios,
aprenda a programar las actividades por s mismo, tenga un mayor control
interno del cumplimiento de las prescripciones, y realice las pautas de
actividad fsica como un hbito ms, formando parte de un nuevo estilo de
vida ms activo.
La adherencia al ejercicio fsico es uno de los factores que marcan la
diferencia entre los sujetos exitosos y no exitosos a largo plazo, en el
mantenimiento de las prdidas de peso alcanzadas durante las
intervenciones conductuales.
Grilo y cols proponen una serie de recomendaciones:
Generales:
Enfatizar la consistencia en la prctica y la diversin ms que el tipo y
cantidad.
Empezar por el nivel en que se encuentra la persona.
Animar al sujeto a que defina las actividades rutinarias como "ejercicio".
Potenciar la autoeficacia, etc.
Especficas:
Prescripciones concretas: Proporcionar informacin relativa a los
beneficios fsicos y psicolgicos de andar, incrementar el uso de
escaleras, etc.
Estrategias conductuales: Empleo de la actividad fsica como una
conducta alternativa a la de comer, identificacin de metas distintas a

las de perder peso, y control de estmulos.

MEJORA DE LA CONDICIN PSICOLGICA

El objetivo en sta rea debe ser doble:
1. Identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones
generadoras de ansiedad que favorezcan la aparicin de rumiaciones
sobre la ingesta, para dotar al sujeto de habilidades conductuales y
cognitivas para hacerles frente.
Se revisar la informacin obtenida mediante la evaluacin, incluyendo en
el anlisis los estados emocionales que pueden facilitar el control de la
ingesta, y que pueden favorecer o disminuir la probabilidad de seguir
pautas de ejercicio fsico.

El entrenamiento en relajacin puede ser til para reducir la

activacin emocional elevada.
Ensear al sujeto estrategias de resolucin de problemas
conductuales y cognitivos.
Realizar una reestructuracin cognitiva de sus pensamientos
desadaptados.

2. Promover la autoaceptacin y la mejora de la autoestima:

Analizar con el sujeto los sentimientos y pensamientos de ineficacia,
culpa, frustracin, tristeza e incluso depresin.
Estos, pueden ser consecuencia de fracasos en ttos anteriores, de
haberse planteado metas irreales, de haber experimentado rechazo y
marginacin social, de su incorrecta asociacin entre la vala y xito
personal con un ideal esttico determinado, etc.
La reestructuracin cognitiva permite detectar, analizar y modificar
creencias irracionales, distorsiones cognitivas (relacionadas con el miedo
a engordar, la imagen corporal negativa, el peso, la restriccin
alimentaria, los alimentos autoprohibidos, la baja estima y el
perfeccionismo) y dilogos internos inapropiados.
El terapeuta trabajar con el sujeto las consecuencias fsicas y
psicolgicas que le producen el mantenimiento de determinados tipos de
pensamientos y actitudes ("Es necesario estar delgado para tener xito
en la vida").
La autoaceptacin no implica complacencia o conformismo, sin posibilidad
de cambio, sino que, supone el reconocimiento de la vala personal

centrados en valores distintos del peso y la figura, e implica el rechazo

de la presin social arbitraria y cambiante, y la aceptacin de la
naturaleza biolgica del peso y la figura.
El programa desarrollado por Rosen y cols, con mujeres obesas para
mejorar su imagen corporal, consista en:
1. Proporcionar informacin que permitiera cuestionar los estereotipos
negativos hacia la obesidad.
2. Modificar los pensamientos intrusivos sobre insatisfaccin corporal y
las creencias de sobrevaloracin de la apariencia fsica.
3. Exponer al sujeto situaciones relacionadas con la imagen corporal que
evitaba.
4. Eliminar conductas de chequeo.
Estas mujeres no recibieron apoyo para cambiar su conducta alimentaria
ni su actividad fsica, pero obtuvieron mejoras en la sintomatologa
psicolgica, en la autoestima y disminuyeron los episodios de
sobreingesta y los sentimientos de culpa frente a las ingestas, aunque no
produjeron cambios en el peso.
Los pacientes con TAC pueden beneficiarse de ste programa.
Segn algunos autores, el abordaje perceptivo no parece el ms
importante, aunque conviene realizar un entrenamiento en:
1. La estimacin correcta del cuerpo.
2. Modificar errores sobre el concepto de peso ideal.
3. Aprendizaje correcto de estimacin de peso en familiares amigos y
conocidos.
4. Analizar la influencia de los estereotipos culturales.
Por el momento, no existen estudios que muestren la eficacia de
trabajar la autoaceptacin en el tto de la obesidad y en el TAC, pero, se
hipotetiza que la promocin de la autoaceptacin mejorar la auotestima,
y conducir a cambios ms duraderos en el comportamiento alimentario y
en los patrones de actividad fsica de los pacientes.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE RECADAS

Los ensayos realizados para determinar la utilidad de los programas de
prevencin de recadas no han tenido el xito que se esperaba, aunque han

mejorado el mantenimiento de las perdidas de peso.

Posibles causas de los fracasos:
Haber entrenado al os sujetos en muchas estrategias de prevencin de
recadas en un breve espacio de tiempo, sin permitir que adquieran
habilidad y dominio suficiente.
Entrenamiento demasiado genrico, sin tener en cuenta las diferencias
individuales.
Por eso, Head y Brookhart incorporan 4 elementos fundamentales:
1. Evaluacin del estilo de vida y recomendaciones para reducir las
actividades e intereses que correlacionan con la sobreingesta y la falta
de ejercicio.
2. Reconocimiento de situaciones de alto riesgo comunes a toda la
poblacin, y especficas de cada individuo (pe, despus de una discusin
con la pareja).
3. Generacin de estrategias apropiadas para afrontar las situaciones de
alto riesgo especficas.
4. Prctica en vivo y/o imaginaria del empleo de estrategias en situaciones
de alto riesgo.
El clnico debe tomar la decisin de cundo conviene incorporar stas
estrategias. Existen algunos criterios que indican el momento:
a) Cuando se han modificado o desaparecido los indicadores de salud
alterados.
b) Se ha alcanzado el peso meta.
c) El sujeto ha cambiado y mantiene el contenido de su alimentacin.
d) El sujeto ha adoptado y mantiene unos patrones alimentarios ms
correctos y un nivel de actividad fsica que responde al gasto energtico.
e) El sujeto tiene habilidades de autorreforzamiento y tienen apoyo social.
Sin embargo, frecuentemente, se inicia cuando se observa que el sujeto no
tiene dificultades en el cumplimiento de las prescripciones semanales, y se
han obtenido cambios significativos en los indicadores de salud y peso.
Esta fase debe ser lo suficientemente larga como para que el sujeto
adquiera la habilidad y dominio en el manejo de las estrategias entrenadas,
y no debe finalizar sin informar al sujeto de los elementos principales
que han sido detectados como favorecedores del cambio:
a) Prctica continuada de ejercicio fsico cotidiano y estructurado.
b) Autorregistro continuo de los hbitos alimentarios, actividad fsica y
peso.

c)
d)
e)
f)

Planificacin y programacin de las ingestas.

Bsqueda y mantenimiento de apoyo social.
Control sobre el posible incremento de peso.
Empleo de estrategias de prevencin de recada en las situaciones de
alto riesgo, pues su "no empleo" est fuertemente asociado a ganancias
de peso.

FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Antes de finalizar el tto se debe realizar con el sujeto un balance del
mismo.
Despus se iniciar una programacin de seguimiento, orientado a
comprobar que el sujeto sigue manteniendo el control sobre sus cambios:
Primera fase: Sesiones mensuales en las que se proporcionar al sujeto
actividades a realizar en el mes, y se establecer un contrato para su
cumplimiento.
Entre las sesiones se podrn mantener contactos telefnicos o por correo
en los que se analicen los autorregistros.
A partir del ao: Es cuando los sujetos presentan mayores dificultades
para mantener los cambios. Se establecern sesiones cada 6 meses (o
menos), para valorar que el sujeto sigue teniendo el control.
PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TTO DE LA OBESIDAD Y DEL TAC
TEMAS RELEVANTES EN EL MBITO DE LA OBESIDAD
Wilson: "Slo se podr progresar en el tto de la obesidad cuando se
conozcan mejor los mecanismos implicados" (ms que seguir insistiendo en
teoras explicativas del cambio de la conducta).
Algunos autores han intentado formular modelos alternativos como el
"modelo de dependencia de la comida" de Goodrick y Foreyt, pero, la comida
no es ninguna sustancia psicoactiva, por tanto, ni la obesidad ni el TAC
pueden tratarse como una adiccin.
Adems, el modelo no ofrece propuestas teraputicas novedosas (coincide
con las propuestas de Brownell en su programa "LEARN").
La sugerencia de Garner y Wooley de dirigir las intervenciones ms hacia el
cambio global de estilo de vida que hacia la prdida de peso, tampoco es
novedosa.

Ms interesante es la "promocin de la aceptacin" que persigue una mejora

de la calidad de vida para el sujeto con obesidad, aunque tenga que
mantener la condicin de obeso.
Actualmente, se acepta que la obesidad es un trastorno crnico
bsicamente biolgico, por lo que hay esperanzas en las terapias de carcter
biologista, como la ciruga para la obesidad mrbida (aunque tienen efectos
secundarios y alto coste).
Respecto a la terapia farmacolgica, los efectos de la farmacoterapia son
limitados en el tiempo, aun cuando se sigan administrando los frmacos (en
contraposicin, Weintraub encontr
que el empleo continuado de
fenfluramina + fentermina produca prdidas de peso mantenidas a los 3
aos y medio).
La investigacin debera dirigirse a un mayor desarrollo de las terapias de
carcter biologista (frmacos y ciruga).
Sin embargo, el descubrimiento de una pldora "anti-obesidad" segura y
eficaz, seguir generando los mismos problemas de adherencia que se
producen en otros trastornos crnicos (diabetes, HTA, etc.).
El papel de las terapias cognitivo-conductuales, seguir siendo importante
para mejorar, por un lado, la adherencia a la pldora "anti-obesidad", y de
otra, como complemento para ser administrado durante los descansos de los
frmacos. Del mismo modo, son tiles para cambiar hbitos y actitudes
relacionadas con la alimentacin, la ingesta compulsiva, el seguimiento
crnico de dietas, la actividad fsica y la imagen corporal.
En el mbito del tto de la obesidad existen 2 grupos contrapuestos de
profesionales:
Los que indican que todas las dietas fracasan.
Los que piensan que no todas las dietas fallan.
El enfrentamiento puede ser debido a que no sabemos realmente si hacer
dieta es beneficioso o perjudicial para la salud, y no se sabe con precisin
los efectos positivos y/o negativos de los ciclos repetidos de prdida y
recuperacin del peso (Venditti, encontr que se asociaban a la ingesta
compulsiva).
La forma ms segura de combatir a obesidad adulta crnica, es mediante el
tto de la obesidad infanto-juvenil. Por ello, es necesario desarrollar
programas para la prevencin en nios y adolescentes.

EL FUTURO DE LA INVESTIGACIN EN EL TAC

Uno de los primeros aspectos a resolver es la confirmacin del TAC como
entidad diagnstica # de la BN.
Ser necesario realizar un mayor nmero de investigaciones para explicar la
etiologa, curso y mantenimiento de ste trastorno.
La "teora de la restriccin alimentaria" (empleada para explicar el
desarrollo y mantenimiento del BN y del TAC) puede que no sea aplicable a
una parte importante de los pacientes con TAC, al menos a los que inician la
infesta compulsiva antes de la restriccin de su alimentacin.
Importante estudiar la comorbilidad del TAC con otros trastornos
psicopatolgicos. Son necesarios estudios sobre la diferencia de los
pacientes que tienen asociados trastornos afectivos con los que tienen
asociados trastornos de la personalidad, as como sus implicaciones
teraputicas y su pronstico.

TEMA 5: ANOREXIA Y BULIMIA

INTRODUCCIN
La anorexia y la bulimia nerviosa (BN) son 2 trastornos de la conducta
alimentaria.
Ambos, estn asociados a una idea sobrevalorada de la delgadez, a una
excesiva preocupacin por el peso, y a un miedo desproporcionado a
engordar, que alteran las conductas de ingesta y facilitan la aparicin de
comportamientos anmalos, cuya finalidad es evitar la ganancia de peso.

A finales de los 70, comenz a conceptualizarse la BN como un trastorno

diferente, y fue incluida en los sistemas de clasificacin en 1980.
CARACTERIZACIN CLNICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
ACTUALES
La ANOREXIA NERVIOSA se caracteriza por:
1. Prdida significativa de peso corporal, fruto de la decisin voluntaria de
adelgazar, que se consigue mediante la restriccin drstica de la ingesta,
especialmente de alimentos calricos, y otro tipo de conductas, como
ejercicio fsico excesivo, vmitos o abuso de laxantes.
2. Miedo intenso a ganar peso, a pesar de que se adelgace.
3. Alteracin de la imagen corporal: se sobrevaloran las dimensiones del
propio cuerpo y la autoestima depende del cuerpo y la figura.
4. Presencia de importantes alteraciones fsicas, que afectan
especialmente al eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, con aparicin de
amenorrea en las mujeres y de prdida de inters y potencial sexual en
los hombres.
2 subtipos:
Anorexia restrictiva.
Anorexia bulmica: cursa con episodios de atracones, tanto objetivos
como subjetivos, seguidos de conductas purgativas.
La BULIMIA NERVIOSA se caracteriza por:
1. Presencia de fuertes episodios en los que la persona ingiere grandes
cantidades de comida en un corto periodo de tiempo, con sensacin de no
poder parar.
2. Estos episodios van seguidos de sentimientos de autorrepulsa y culpa que
originan conductas como: induccin de los vmitos, abuso de purgantes,
etc.
Otra forma de compensar el atracn es la restriccin alimentaria,
aunque no suele ser tan drstico como en la anorexia nerviosa.
3. Gran preocupacin de la silueta y prdida de peso, estando la
autoevaluacin del individuo determinada por ellos. Sin embargo, los
sujetos se mantienen en un peso normal.
2 subtipos:
Bulimia purgativa: Uso de vmitos y laxantes.
Bulimia no purgativa: Conductas diferentes como el ayuno y el ejercicio
fsico.
Los aspectos que ms permiten distinguir ambos trastornos son que, la

restriccin diettica, la prdida de peso, el miedo a engordar y la distorsin

de la imagen corporal, son mucho ms acusados en la anorexia.
Los que tienen alteraciones de la ingesta, sin cumplir criterios de anorexia o
bulimia, se diagnostican de "trastorno de la conducta alimentaria no
especificado" segn el DSM-IV, o el de anorexia nerviosa atpica o bulimia
nerviosa atpica, segn el CIE-10.
EPIDEMIOLOGA

La ANOREXIA NERVIOSA, en el mundo occidental, afecta al 0,2-0,8%

aprox. Al 1-3% si se considera slo la poblacin adolescente femenina.
Ha experimentado un incremento muy importante en los 50 aos, y
parece que se encuentra ligado a una serie de factores socioculturales.
Las posibilidades de que el trastorno se cronifique, a pesar de recibir
tto, oscila en torno al 25%. Adems, frecuentemente, salen de la
anorexia y desarrollan BN (entre el 25-33% de los bulmicos, han tenido
historia previa de anorexia).
La anorexia presenta la tasa de mortalidad ms alta de los trastornos
psiquitricos, en torno al 8-10%.
La edad de comienzo est entre los 12-25 aos. El mayor riesgo entre los
14-19 aos.
Respecto a la BULIMIA, los datos son escasos por no existir sntomas
fsicos aparentes que permiten detectarlo.
Se considera que actualmente es ms frecuente que la anorexia, con un
espectacular crecimiento a partir de los 80.
Afecta aproximadamente al 2-3% de la poblacin femenina adolescente
y juvenil.
La BN tb puede cronificarse, aunque suele cursar de forma ms
episdica que la anorexia.
La tasa de mortalidad es bastante ms baja.
Edad de comienzo ms tarda, en trono a los 16-18 aos, afectando a
chicas de mayores edad, de 25 aos o ms.

Estos trastornos son mucho mas frecuentes en mujeres que en hombres, en

proporcin de 10:1, pero, esta mayor prevalencia en mujeres no se asocia al
sexo biolgico sino al papel otorgado alas mujeres en la sociedad.
MODELOS EXPLICATIVOS

Se trata de trastornos complejos en los que se ven implicados mltiples

factores.
Los FACTORES se pueden clasificar en 3 tipos:
1. FACTORES PREDISPONENTES O DE VULNERABILIDAD:

VARIABLES PERSONALES:
Ser mujer (importancia del ideal esttico provocado pro la sociedad).
Ser adolescente (ms vulnerables a las crticas y valoraciones de los
dems).
Tener o haber tenido en algn momento sobrepeso (mayor
preocupacin por la imagen y seguimiento de dietas, as como
comentarios o burlas de otros).
Existencia de un excesivo perfeccionismo y baja autoestima.
VARIABLES FAMILIARES:
Presencia de una madre obesa o muy preocupada por el cuerpo
(modelado).
Conflictos familiares.
Presencia de psicopatologa en la familia.
VARIABLES SOCIALES:
Presin social hacia la delgadez.
2. FACTORES PRECIPITANTES:
Normalmente el cuadro se desencadena partiendo de algn
acontecimiento estresante (cambio de colegio, desengao amoroso,
fracaso escolar, etc.) o relacionado directamente con el cuerpo o la
imagen corporal (incremento rpido de peso, burlas, cambios corporales,
etc.), que provocan miedo a engordar, y que el sujeto comience a realizar
dietas.
La experimentacin de hambre (debido a la restriccin alimentaria)
provoca atracones en la bulimia y en la anorexia bulmica, y la sensacin
de estar dominado pro el hambre y la comida, en la anorexia restrictiva.
3. FACTORES DE MANTENIMIENTO:
El principal: la dieta restrictiva.
Produce a largo plazo la disminucin del ritmo metablico basal, lo que
facilita la probabilidad de ganar peso, y ayuda a cronificar el cuadro.

La dieta produce frustracin y baja sensibilidad a claves internas (pe, las

que sealan saciedad), y contribuye a la aparicin de episodios bulmicos.
Aparte del reforzamiento negativo que supone la reduccin de la
ansiedad, los comportamientos anorxicos y bulmicos son reforzados
positivamente por la reaccin de las personas del entorno.
EVALUACIN
El tto de stos trastornos implica un enfoque multidisciplinar.
La evaluacin de los aspectos biomdicos (estado nutricional, ctes vitales,
equilibrio electroltico, etc.), es un aspecto esencial previo a cualquier
evaluacin psicolgica, especialmente en el caso de pacientes anorxicas con
importantes prdidas de peso, o en bulmicas con conducta de vmito muy
frecuente.
Puesto que frecuentemente stos pacientes no tienen conciencia de
enfermedad u ocultan la informacin, se recomienda utilizar ms de una
fuente de informacin, y contrastar los datos aportados.
REAS A EVALUAR
PESO CORPORAL
Esta evaluacin es fundamental por 2 razones:
1. El infrapeso constituye un ndice diagnstico de la anorexia nerviosa.
2. Aporta informacin de hasta qu punto la percepcin que la paciente
tiene de estar gorda es real o no.
Los 2 ndices ponderales ms utilizados para conocer si una persona
presenta alteraciones del peso son:
a) El Indice de Peso Relativo (IPR):
IPR = Peso real / Peso ideal x 100.
IPR = 100 La persona tiene el peso que le corresponde a su edad y talla.
IPR > 120 Obesidad.
IPR < 80 Infrapeso.
El peso ideal se refiere al peso esperado para la edad y talla del sujeto,
y se busca en unas tablas estandarizadas.

Este ndice es cada vez menos utilizado, pues no se sabe hasta qu punto
las tablas son extrapolables a todas las poblaciones.
Pero, el DSM-IV lo utiliza para considerar si existe infrapeso en el caso
de la anorexia.
b) El Indice de Masa Corporal de Quetelet (IMC):
IMC = Peso en Kg / altura en m2.
IMC entre 20-25 Masa corporal normal.
IMC > 25 Sobrepeso.
IMC entre 10-20 Ligero infrapeso.
IMC < 17 Severo infrapeso.
Este ndice no presenta los problemas del IPR, y es buen indicador del
estado nutricional del paciente, por lo que es el ms utilizado.
La CIE-10 lo utiliza como criterio diagnstico de la anorexia (IMC <
17,5).
Adems de conocer el peso actual del paciente, es necesario obtener
informacin sobre:
Cambios experimentados (mximo y mnimo peso).
Factores a los que se pueden atribuir esos cambios.
Expectativas que tiene el paciente respecto al peso a conseguir.
CONDUCTA DE INGESTA
Es importante conocer el patrn alimenticio que presenta el paciente:
1. Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente.
2. Pauta de ingesta seguida: nmero, horarios, lugar, forma, etc.
3. Conductas restrictivas que presenta el paciente: alimentos prohibidos,
nivel de ansiedad que provocan, etc.
4. Presencia de atracones o de sentimientos de prdida de control respecto
a la comida: estmulos desencadenantes, frecuencia, conductas
purgativas posteriores, etc.
5. Conocimientos nutricionales y actitudes hacia la comida.

CONDUCTAS PURGATIVAS
El vmito, el uso de laxantes, el uso de diurticos, el excesivo consumo de
agua, el excesivo ejercicio fsico, o el ayuno prolongado, estn presentes,
tanto en la bulimia como en la anorexia.
Pueden aparecer como consecuencia de los atracones o con independencia
de ellos.
Hay que conocer su frecuencia, si aparecen de forma regular, si siguen algn
ritual, qu estmulos los facilitan, y cuales son sus consecuencias (alivio,
culpa).
IMAGEN CORPORAL
Las alteraciones de la imagen corporal constituyen un sntoma central, tanto
en la anorexia como en la bulimia.
Constituyen tanto un desencadenante del trastorno como un importante
factor de mantenimiento.
Es necesario considerar varios aspectos:
a) Grado de distorsin que existe en la percepcin de la imagen
corporal: La mayora de las mujeres tienden a sobreestimar sus
dimensiones corporales, especialmente los glteos y caderas.
La evaluacin implica que el sujeto estime el tamao de su figura
corporal, bien mediante la manipulacin de marcadores mviles (barras,
luces simtricas a lo largo de un calibrador), o mediante la seleccin
entre una serie de siluetas #.
La distorsin se calcula mediante el Indice de Percepcin Corporal
(BPI) = Tamao estimado en los calibradores / tamao real x 100.
b) Grado de satisfaccin con el propio cuerpo:
Se trata de evaluar la valoracin del cuerpo, las ideas errneas y
atribuciones respecto a su figura, el grado de satisfaccin, y los estados
emocionales generados.
Las distorsiones pueden deberse, no tanto a alteraciones perceptivas en
s mismas, sino a la manera en que stos pacientes interpretan y
representan su propia percepcin corporal.
Tb hay que evaluar si existe un deseo exagerado de adelgazar.
c) Las conductas de evitacin que la persona realiza para ocultar su
imagen: ropa ancha, evitar el baador, no mirarse al espejo, etc.

d) Las conductas de reaseguracin respecto al cuerpo: Mirarse una y otra

vez en el espejo, medirse las partes del cuerpo, pesarse continuamente,
etc.
FACTORES COGNITIVOS
Hay que evaluar y detectar las creencias irracionales y las distorsiones
cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, el peso y la imagen
corporal.
Identificar el contenido concreto de las creencias y distorsiones, para
poder desmontarlas durante el tto.
Evaluar tb el nivel de autoexigencia y el nivel de autoestima, pues baja
autoestima + perfeccionismo son factores que ayudan a perpetuar el
trastorno, a la vez que facilitan el aislamiento social que presentan muchas
pacientes.
PSICOPATOLOGA ASOCIADA
Fundamentalmente, trastornos de ansiedad (fobia social, TOC, y TAG),
depresin, y dificultad en el control de impulsos (drogas, alcohol, conductas
agresivas).
En algunos casos (ansiedad o depresin) son causa y a la vez consecuencia
del trastorno; En otros (TOC y trastornos del control de impulsos) no est
claro su papel.
Constituye un factor importante de cara al pronstico y a la hora de decidir
la pertinencia o no de ingreso hospitalario.
AMBIENTE FAMILIAR
Conocer el ambiente familiar es determinante de cara al tto, ya que la
colaboracin familiar en el mantenimiento de dietas, de las pautas de
alimentacin, etc, es imprescindible.
Por ello, es importante conocer las creencias e ideas irracionales que la
familia tiene respecto al peso y la comida, la actitud hacia la enfermedad,
las pautas de refuerzo y de castigo que sigue, etc.
La aparicin del trastorno, facilita la existencia de conflictos familiares,
derivados de la preocupacin, lo que aumenta la ansiedad, ayudando a
cronificar el trastorno.
ESTADO ACTUAL EN EL TTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y
BULIMIA NERVIOSA

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Restauracin del peso corporal y mejora de la condicin fsica de la

paciente.
Eliminacin de los hbitos alimentarios inadecuados e instauracin de un
patrn de conducta normalizado.
Modificacin de las creencias disfuncionales respecto a la comida, peso y
figura.
Eliminacin de la sintomatologa asociada al trastorno.
Mejora de las relaciones familiares y sociales.

El tto es largo, con promedio de 2-4 aos.

Dependiendo del estado de emanacin y desnutricin del paciente, lo
primero que hay que decidir es si el tto se realizar en rgimen ambulatorio
y hospitalario.
Treasure y cols, proponen criterios para decidir la hospitalizacin:
Mdicos:
a) IMC < 14 o descenso rpido de peso (> 20% en 6 meses).
b) Aparicin de sncope.
c) Hipoglucemia.
d) Desequilibrio electroltico.
Psicolgicos:
a) Alto riesgo de suicidio.
b) Situacin familiar conflictiva.
c) Aislamiento social extremo.
d) Fracaso de tto anterior ambulatorio.
De cualquier modo, siempre que sea posible se aconseja el tto ambulatorio,
manteniendo al sujeto en su medio natural, y que, si es necesaria la
hospitalizacin sea breve.
Una alternativa: hospital de da.
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

Neurolpticos, para eliminar las ideas delirantes respecto al peso y la

imagen corporal:
Clorpromazina No producen ni cambios cognitivos, ni ganancias de peso.

Sulpiride Tampoco se observan mejoras clnicas significativas.

Antidepresivos (tricclicos, IMAO y fluoxetina), para eliminar la

sintomatologa depresiva y aumentar el apetito No producen mejoras
significativas.

Estimulantes del apetito Resultados insatisfactorios.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES:
Los procedimientos operantes de manejo de contingencias han sido las
tcnicas ms utilizadas, aplicadas sobre todo en el marco de la
hospitalizacin, con el objetivo de conseguir un aumento del peso y de la
ingesta del paciente.
Son ms eficaces si se proporciona feedback sobre el aumento de peso
conseguido y sobre las caloras ingeridas.
Es aconsejable reforzar, no slo la ganancia de peso sino tb el cumplimiento
de la pauta de comida establecida.
Los sistemas de economa de fichas, con ganancias y prdidas de puntos,
pueden ser utilizados en ocasiones, ya que las fichas funcionan como
mediadores entre el objetivo alcanzado y la obtencin de los reforzadores
acordados.
Para tratar los miedos (a la gordura, ganancia de peso, etc) se puede
utilizar la desensibilizacin sistemtica, aunque su utilizacin es muy
escasa, prefirindose procedimientos de tipo cognitivo.
Para la eliminacin de los vmitos y de los atracones, se suelen aplicar las
tcnicas de exposicin + prevencin de respuesta.

TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Principal objetivo: Eliminacin de pensamientos disfuncionales, para
reemplazarlos por otros que promuevan patrones de comida y actividad ms
saludables.
Se basan en una adaptacin de la terapia cognitiva de Beck.
Un ejemplo es la propuesta de Garner y Benis, cuyos principales objetivos
teraputicos son:
Normalizacin del peso y de la ingesta.

 Mejora de la autoestima.
Mejora de la autoconciencia y confianza personal.
Para ello, proponen el desarrollo de # procedimientos.
Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el mbito de la BN, stos
procedimientos
no
han
sido
suficientemente
estructurados
y
sistematizados, por lo que resulta difcil evaluar su eficacia.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES
Dada la gravedad del problema, el empleo de grupos control de no tto o de
lista de espera, ha sido muy escaso, por lo que la mayora de los trabajos
dirigidos a evaluar la eficacia de las intervenciones, lo constituyen diseos
de caso nico, realizados en el contexto de la hospitalizacin, dirigidos
a la recuperacin del peso, y en los que se ha utilizado el refuerzo positivo
y negativo, y la informacin acerca de la ganancia de peso lograda y de la
cantidad de comida ingerida.
En la mayor parte de stos trabajos se informa de mejoras significativas,
pero, se limitan a evaluar las ganancias de peso, no considerando el resto de
la sintomatologa anorxica, y carecen de seguimientos a largo plazo.
Respecto a los ttos cognitivo-conductuales, los resultados son an ms
confusos, debido al escaso nmero de estudios, a la ausencia de grupos
controles, la presencia de mltiples variables contaminadoras, las
diferentes variables dependientes consideradas, y a la diversidad de
tcnicas empleadas.
En cuanto al tto farmacolgico, los datos indican que los psicofrmacos no
promueven la ganancia de peso, ni modifican el resto de la sintomatologa,
aunque pueden ser tiles para el tto de la psicopatologa asociada.
Mantenimiento de las ganancias:
El 50% de los anorxicas recaen en el primer ao.
En un seguimiento de 10 aos se encontr que un 23, 7% se recuperaron
totalmente, un 64% desarrollaron sntomas bulmicos, y un 6%
fallecieron.
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Desaparicin de los atracones y de las conductas purgativas.

Desarrollo de pautas de alimentacin normalizadas.

Modificacin de las actitudes e ideas disfuncionales respecto al peso y la
imagen corporal.
Desaparicin de la sintomatologa asociada (ansiedad, depresin).

Normalmente, el tto se lleva a cabo en rgimen ambulatorio, aunque se

aconseja el ingreso hospitalario en caso de:
a) Presencia de atracones muy grandes y repetitivos.
b) Presencia de vmitos inmediatos y muy frecuentes.
c) Presencia de alteraciones orgnicas consecuentes.
d) Existencia de depresin con alto riesgo de suicidio.
e) Alteracin del control de los impulsos (drogas, alcohol, conductas
autolesivas).

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Los frmacos ms utilizados son:

ANTIDEPRESIVOS (clorimipramina, imipramina, desipramina, etc.).

Su utilizacin se justifica por la alta asociacin que pareca existir
entre la bulimia y la depresin.
Sin embargo, aunque los antidepresivos ayudan a reducir la
sintomatologa bulmica, no estn claros los mecanismos de accin, ya que
actan tanto en pacientes con mucha sintomatologa depresiva, como en
pacientes con poca sintomatologa.
Por ese motivo, se postula que stos frmacos pueden tener un efecto
directo sobre los mecanismos cerebrales del control hambre-saciedad.
Los resultados hablan de una reduccin de los atracones y vmitos, en
torno al 60% a los 2 meses de tto, pero, a los 6 meses, 1/3 de recadas,
incluso continuando con el tto.

Mas recientemente se han utilizado los ISRS (fluoxetina).

Se justifica por considerar que la serotonina se encontraba involucrada
en la etiologa de la BN, ya que:
Niveles altos de serotonina produce sensaciones de saciedad y
plenitud.
El frmaco posee un potente efecto inhibidor del apetito con
inhibicin selectiva de ingesta de carbohidratos.
Sin embargo, esto no explica el hecho de que otros frmacos
antidepresivos, sin efecto sobre la serotonina, sean efectivos.
Ventajas de su utilizacin:
Su aplicacin produce menos efectos secundarios que los antidepresivos
(pueden producir aumentos de peso).
Pero, todava se desconocen sus efectos a largo plazo.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
a) ENFOQUE CONDUCTUAL:
Dirigidos a reducir los atracones y a eliminar los vmitos, sin abordar
directamente los aspectos cognitivos.
Combinan: componentes de informacin y educacin, con tcnicas de
control de estmulos para evitar los atracones, con refuerzos por la
consecucin de los objetivos, y con tcnicas de exposicin + prevencin
de respuesta, como forma de hacer frente a la urgencia de vomitar.

Medidas:
a) Planificar comidas regulares (5-6 comidas/da), evi6tando que
transcurran periodos largos sin comer (el ayuno prolongado es unos
de os principales desencadenantes del atracn).
b) Tcnicas de control de estmulos, que suelen incluir instrucciones
relativas a:
Comer siempre en el mismo lugar de la casa, sentado y utilizando
el plato y cubiertos.
No realizar otra actividad mientras se come.
Una vez servido, no dejar a mano comida extra que facilite
repetir.
Servirse lo que se vaya a comer.
Hacer la compra elaborando una lista con lo que se desea adquirir.
Ir a la compra cuando no se tiene hambre y no llevar exceso de
dinero.
Procurar tener en casa alimentos que haya que preparar para su
consumo.
c) Desarrollar actividades alternativas al atracn, para que las ponga
en marcha cuando aparezca la urgencia del mismo, para lo que suele
utilizarse la tcnica en resolucin de problemas.
d) Tcnicas de exposicin + prevencin de respuesta: Se fundamenta
en el modelo de la reduccin de la ansiedad para explicar el
mantenimiento de la bulimia (el ciclo atracn-conducta purgativa, se
mantiene por el efecto a corto plazo de reduccin de la ansiedad).
Se mantiene la prevencin de respuesta hasta que disminuye
significativamente la ansiedad. Al principio, las sesiones suelen durar 1
2 horas, y es aconsejable hacerlas de manera intensiva. Adems,
conviene planificar exposiciones en situaciones de la vida cotidiana del
paciente.
2. ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL:
Dirigidos a tratar los aspectos cognitivos.
La mayora de stos trabajos se fundamentan en el trabajo pionero de
Fairburn (20 sesiones).
Su propuesta teraputica parte del supuesto de que las ideas
disfuncionales, respecto a la comida y al propio cuerpo, constituyen el eje
central del trastorno bulmico.
El tto que propone consta de 3 fases:
a) Tcnicas conductuales para el control del atracn y de las

conductas purgativas: Consta de 8 sesiones a razn de 1/semana (en

los casos ms graves se puede comenzar por 2/semana).
OBJETIVOS:
Establecer una adecuada relacin teraputica.
Explicar el modelo cognitivo del mantenimiento de trastorno.
Pactar una frecuencia semanal de control de peso.
Informar sobre las consecuencias negativas de las dietas y las
conductas purgativas.
Reducir la frecuencia de los atracones con la introduccin gradual
de comidas regulares y desarrollo de actividades alternativas.
Buscar la cooperacin de los familiares y/o amigos en el tto.
En la 1 sesin se indicar que el objetivo fundamental del tto es que
la persona adquiera control gradualmente sobre los atracones y vaya
desarrollando un patrn adecuado de alimentacin. Tarea: empezar a
llevar un autorregistro de comidas que realizar durante todo el tto.
2 sesin: Se comenzar revisando y analizando los autorregistros.
Entre la 3 y 8 sesin se introducirn las tcnicas conductuales
para el control del atracn y conductas purgativas.
Estrategias conductuales:
Prescripcin de un patrn de comidas regulares.
Utilizacin de actividades alternativas al atracn.
Control de estmulos.
Control de la conducta del vmito
Control del uso de laxantes y diurticos.
b) Modificacin de los componentes cognitivos del trastorno.
De la 9 a la 16 sesin (8 sesiones). Periodicidad semanal.

OBEJTIVOS:
Mantenimiento de los logros conseguidos hasta el momento.
Reducir o eliminar la utilizacin de dietas restrictivas.
Control de los antecedentes del atracn.
Modificacin de las ideas distorsionadas respecto a la figura y al
cuerpo.
c) Se prepara al paciente para al terminacin del tto, abordando la
prevencin de recadas.
4 sesiones con periodicidad quincenal (si los sntomas han mejorado
significativamente).
OBJETIVOS:
Promover que el paciente ponga en marcha las estrategias
aprendidas en las fases 1 y 2.
En la ltima sesin (n 20) se har una evaluacin del resultado del
tto, y se planificaran las sesiones de seguimiento, a los 3, 6, 12 y 18
meses.
Esta propuesta inicial ha sido modificada, aadiendo al paquete
teraputico bsico otras tcnicas como la relajacin, o exposicin +
prevencin de respuesta.
Raich propone un programa individual o grupal, en pacientes con bulimia y
anorexia purgativa:
Fase 1: Motivar al paciente para el cambio de la conducta alimentaria
inadecuada, al establecimiento de un patrn de conducta regular y a la
eliminacin de conductas purgativas.
Fase 2: Se realiza reestructuracin cognitiva para modificar los
pensamientos desadaptativos, y se van introduciendo los "alimentos
prohibidos de forma gradual" (introduccin de la tcnica de exposicin +
prevencin de respuesta, y de tcnicas dirigidas a la modificacin de la
imagen corporal).
Fase 3: Prevencin de recadas.
3. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP):
Su aplicacin es relativamente reciente.
El objetivo es el estrs personal y las relaciones interpersonales.
Parte del supuesto de que los atracones, a menudo comienzan en el
contexto de unas relaciones interpersonales insatisfactorias, que
provocan ansiedad y depresin, que son desencadenantes del atracn,
levando a la perdida de control sobre la comida.

El objetivo por tanto es, intervenir sobre la baja autoestima y los

sentimientos de ineficacia, as como ensear al sujeto a ser eficaz en
situaciones interpersonales.
La adaptacin realizada por Fairburn, consta de 3 fases:
a) Identificacin de las dificultades interpersonales implicadas.
b) Realizacin de un contrato para trabajar dichas dificultades y
focalizar el tto.
c) Preparar al paciente para la conclusin del tto y la prevencin de
recadas.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES
Los ttos expuestos se han mostrado ms eficaces que el tto farmacolgico y
que las terapias no directivas.
Si se considera como ndice de mejora la abstinencia de los atracones y
vmitos, la eficacia se estima en torno al 47-50%, sin diferencias
significativas entre los 3 ttos.
Aproximadamente un 13% abandonan los ttos.
Mantenimiento de la mejora en el 80-90% al cabo de 1 ao y el 71% al cabo
de 2 aos.
Eficacia diferencial entre intervenciones conductuales y cognitivoconductuales:
No diferencias en cuanto a la reduccin de los atracones y conductas
purgativas.
La terapia cognitivo-conductual es mas eficaz para la disminucin de la
preocupacin acerca del peso y de la dieta, facilitando una mejor
identificacin de las seales de plenitud, un mejor funcionamiento social
del paciente, y una menor tasa de recadas.
La adicin de frmacos antidepresivos al tto cognitivo-conductual no
aumenta su eficacia.
La mediacin antidepresiva puede estar indicada si existen sntomas
depresivos importantes, si existe una alta tasa de atracones y conductas
purgativas, siendo precisa una reduccin rpida de los mismos.
Respecto a la adicin de la tcnica de exposicin con prevencin de
respuesta, los resultados son contradictorios:
Algunos indican que es ms eficaz que la reestructuracin sola, mientras que
otros encuentran resultados equivalente. Las discrepancias pueden
explicarse por el diferente contenido de los ttos cognitivo-conductuales (en
algunos casos es bsicamente reestructuracin cognitiva, mientras que en

otros se incluye la introduccin paulatina de alimentos, lo que ya implica una

forma de auotexposicin).
En cuanto a la TIP frente al tto cognitivo-conductual, se encuentra una
reduccin similar de vmitos y atracones en ambas modalidades, aunque
menor tasa de recadas con el tto cognitivo-conductual.
PERSPECTIVAS FUTURAS: LA PREVENCIN
Se hace imprescindible el desarrollo de programas preventivos eficaces.
PREVENCIN PRIMARIA
Dirigida a prevenir la aparicin del trastorno.
Dada la importancia de las dietas como precursores del trastorno, se ha
centrado en identificar las conductas de dieta y modificarlas en la poblacin
vulnerable, por medio de programas educativos y de formacin.
En cuanto al culto a la delgadez, Slade propone actuar sobre los # medios
de comunicacin, las industrias de la moda y de productos dietticos.
Hamilton y Waller se centran en la puesta en marcha de programas de
educacin para la salud en los colegios, afrontando de manera crtica los
mensajes publicitarios, e informacin de los padres sobre la naturaleza y
severidad de stos trastornos.
Pero, los resultados son bastante decepcionantes.
PREVENCION SECUNDARIA
Encaminada a la deteccin e intervencin precoz, para inhibir la
cronificacin del trastorno.
2 condiciones para la prevencin secundaria tenga xito:
a) Disponer de instrumentos de screening, sensibles, sencillos y fiables para
identificar sntomas y signos tempranos (EAT de Garner y Garfinkel)
b) Identificar a personas de alto riesgo (SCANS de Slade y Dewey, que
consta 5 escalas: insatisfaccin y prdida de control, ansiedad personal y
social, perfeccionismo, problemas en la adolescencia y necesidad de
control del peso).
Tener en cuenta que, normalmente, las personas que presentan este
trastorno, muestran bastante resistencia a aceptar y buscar ayuda lo que
dificulta la intervencin temprana.
Solucin intermedia: Libros de autoayuda que aumenten la autoconciencia

del problema.
PREVENCIN TERCIARIA
Objetivo: Reducir el deterioro producido una vez que el trastorno se ha
cronificado.
Un objetivo importante sera la reduccin de la mortalidad y la morbilidad
de los casos crnicos.
Este tipo de prevencin, apenas ha recibido atencin en los trastornos de
alimentacin.

TEMA 6: DOLOR CRNICO

INTRODUCCIN
DEFINICIN DE DOLOR CRNICO
El dolor, cumple una funcin biolgica adaptativa, pues nos ensea a
identificar objetos y situaciones que pueden resultar peligrosos para
nuestra salud e integridad. Funciona como una seal de alarma (los inslitos
casos de analgesia congnita, sufren numerosos accidentes en la infancia).

Pero, el dolor slo cumple sta misin beneficiosa, cuando su percepcin se

produce de forma temporal, en funcin del dao o enfermedad, y su
remisin depende de la propia curacin de stos, es decir, cuando se trata
de "dolor agudo".
Sin embargo, cuando el problema de dolor se prolonga ms all de la
curacin de la enfermedad (lumbalgias), aparece recurrentemente
(migraa), o se produce a causa de una patologa conocida pero difcil de
tratar (artritis o cncer), pasa a constituir un problema para el individuo.
Hablamos de "dolor crnico" cuando permanece durante un periodo superior
a 6 meses y es resistente a la teraputica convencional.
PREVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRNICO
La mayor parte de los datos se basan en encuestas realizadas en EEUU, en
las que aparece como dolor ms frecuente las cefaleas (73%), seguidas de
dolor de espalda (56%), musculares (53%) o articulares (51%), dolor de
estmago 46%, y dolor perimenstrual (40%).
Con excepcin del dolor articular, que generalmente aumenta con el edad,
los dems tipos de dolor se dan ms en jvenes, desempleados,
trabajadores a tiempo total y madres que trabajan fuera de casa.
Respecto a la poblacin europea, la mayor prevalencia corresponde al dolor
en la zona del cuello y hombros (30,2%), seguida de la zona lumbar (23, 2%).
No se dispone de estudios epidemiolgicos a escala nacional, pero, los datos
de la Encuesta Nacional de Salud, ilustran la magnitud del problema en
nuestro pas:
El 28,6% de los frmacos ms consumidos son las medicinas para bajar la
fiebre y/o dolor.
El sntoma principal est en el dolor de huesos, columna y
articulaciones (41,4% del total, seguido del dolor de cabeza con un
17,1%.
Adems de por su prevalencia, la magnitud del problema del dolor crnico
puede inferirse de las consecuencias econmicas y sociales que su
padecimiento genera, con gastos directos (consultas mdicas, pruebas
diagnsticas y frmacos) e indirectos (pensiones de invalidez, bajas
laborales).
Debe considerarse el impacto que el padecer dolor crnico tiene sobre el
entorno social del paciente. El padecer dolor crnico, condiciona las
relaciones sociales, laborales, familiares y de ocio, por eso, muchos

pacientes presentan otros problemas como ansiedad, depresin (tb en

familiares), abuso de alcohol y tranquilizantes.
REVISIN DE LOS MODELOS EXPLICATIVOS
La concepcin mecanicista del dolor (Descartes), prevaleci durante siglos,
y puede ser considerada precursora de la primera teora cientfica del
dolor, pero slo tiene en cuenta el sustrato fsico, olvidando los aspectos
psicosociales.
La PRIMERA TEORA CIENTFICA DEL DOLOR:
La TEORA DE LA ESPECIFICIDAD O TEORA SENSORIAL (fruto de la
doctrina de las energas especficas de Mller), postula que el dolor es el
producto final de la transmisin lineal del estmulo nociceptivo.
Aunque ste modelo resulta globalmente adecuado para explicar los
aspectos bsicos del dolor agudo, existen problemas de dolor persistente
que no pueden ser explicados por l:
Pacientes con dao objetivamente equivalente que varan en sus informes
de severidad del dolor, o que tras recibir el mismo tto, responden de
forma muy diferente.
Individuos asintomticos en los que se observa evidencia de dao
orgnico, o personas con una patologa mnima que se quejan de dolor
intenso.
Intervenciones quirrgicas que interrumpen vas nerviosas y no consiguen
aliviar el dolor.
Por todo esto, han surgido una serie de MODELOS INTEGRADORES:
TEORA DE LA PUERTA de Melzack y Wall: Al abrirse la puerta (situada
a nivel del asta dorsal de la mdula espinal), dejara pasar la aferencia
nociceptiva hacia los centros superiores, mientras que al cerrarse
impedira su paso, modulando as la percepcin del dolor . Contempla tb una
va inhibitoria descendente que, procedente de los centros superiores,
se integrara a nivel medular completando el flujo de informacin
nociceptiva y sus vas de modulacin.
Una de las consecuencias ms relevantes de sta teora fue la definitiva
integracin de los aspectos psicolgicos dentro de la experiencia del dolor:
el dolor pasa a considerarse como una experiencia perceptiva compleja y
multidimensional, en la que se integran aspectos perifricos (sensoriales)
con aspectos centrales (cognitivos y afectivos).
Melzack y Casey propusieron la existencia de 3 DIMENSIONES DEL

DOLOR:
1. Dimensin sensorial-discriminativa: Aspectos sensoriales de la
percepcin del dolor (magnitud y caractersticas espacio-temporales). Es
la parte ms perifrica de la percepcin.
2. Dimensin motivacional-afectiva: Aspectos emocionales del dolor
(agradable o desagradable y conductas consecuentes de alejamiento o
acercamiento). Est mediada por estructuras situadas a un nivel
intermedio (formacin reticular, sistema lmbico y tlamo).
3. Dimensin cognitivo-evaluativa: Aspectos cognitivos (pensamientos,
experiencia pasada, atencin etc.). Integra toda la informacin de los
restantes niveles con uno superior que conforma la percepcin final del
dolor. Mediada al ms alto nivel del SNC (nivel cortical).
Segn este modelo tridimensional, el dolor percibido es el resultado de las
interacciones entre stas 3 dimensiones. El peso especfico de cada
dimensin variar entre las personas, y en la misma persona en #
situaciones.
El dolor es controlado (reducido) de forma natural por el organismo a travs
de # estructuras del SNC.
Desde el punto de vista neuroqumico, a travs de sustancias como los
opiceos endgenos (encefalinas, endorfinas) y algunas monoaminas
(serotonina).
El papel de dichas sustancias en procesos emocionales (depresin) reitera la
importancia que tienen los aspectos emocionales en el dolor.
EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO
En la prctica clnica, la mayora de los pacientes de dolor crnico objeto de
evaluacin psicolgica, proceden del mbito mdico, o bien estn siendo
tratados por un equipo multidisciplinar.
En cualquier caso, la primera precaucin antes de comenzar la intervencin
psicolgica, es haber descartado la existencia de alguna causa orgnica
responsable del dolor, que fuese susceptible de tto mdico o quirrgico.
DOS GRANDES BLOQUES DE INFORMACIN:
CARACTERIZACIN Y MEDIDA DEL DOLOR EN SI MISMO
Nuestro conocimiento sobre las caractersticas cuantitativas y cualitativas
del dolor, quedar limitado al informe que nos aporte el paciente.
Medida de PARMETROS CUANTITATIVOS:

La medida de la intensidad puede resultar compleja, debido al carcter

subjetivo de su cuantificacin.
Diversos instrumentos:
Escala analgica visual: Comparar la magnitud del dolor con la longitud
de una lnea de 10 cm, con etiquetas verbales a ambos extremos de la
lnea. Se trata de un instrumento fcil de administrar, vlido y sensible
al cambio. Problema: algunos pacientes con bajo nivel cultural no
entienden lo que se les pide.
Escalas verbales o numricas (cuando los informes ser realiza de forma
retrospectiva o cuando se realizan mediciones reiteradas). Utilizan un
nmero determinado de adjetivos cuantitativos que describen los
diferentes niveles posibles de dolor, y el sujeto tiene que elegir aquel
que mejor refleje su dolor. En las escalas numricas el sujeto cuantifica
la intensidad del dolor segn los nmeros de la escala.
Escalas basadas en imgenes de expresiones faciales: Constituye una
alternativa para personas con bajo nivel de comprensin del lenguaje
escrito. Debe sealar cual de las caras representa mejor su experiencia
de dolor. Tb se utilizan con nios menores de 6 aos.
Autorregistros "diarios del dolor": Se hace que el paciente valore la
intensidad del dolor utilizando una escala numrica-verbal.
Si el dolor es continuo (lumbalgia) ser suficiente con anotar el dolor en
algunos momentos fijados a lo largo del da, o cuando se produzca un
cambio apreciable en su intensidad.
Si es episdico (migraa) conviene anotar su ocurrencia a lo largo de
todo el episodio.
Adems se pueden sealar los frmacos que ingiere y las situaciones que
asocie con el surgimiento y/o agravamiento del dolor.
Medida de PARMETROS CUALITATIVOS:
La localizacin y caractersticas descriptivas del dolor, resulta til para el
diagnstico y tto mdico de los problemas de dolor crnico, aunque su
utilidad en el mbito psicolgico es ms restringida.
Instrumentos utilizados:
Cuestionario del Dolor de McGill: Las caractersticas descriptivas del
dolor se valoran mediante 78 adjetivos, distribuidos en 20 grupos, y
encuadrados en las 3 dimensiones del dolor:
1. Dimensin sensorial-discriminativa: adjetivos que reflejan cualidades
temporales, espaciales, de presin y de temperatura.

2. Dimensin motivacional-afectiva: adjetivos de tensin, miedo, castigo

y sntomas autonmicos.
3. Dimensin cognitivo-evaluativa: aspectos evaluativos globales como la
insoportabilidad del dolor.
Adems, se debe reflejar la localizacin del dolor, valindose de 2
figuras esquemticas del cuerpo humano (de frente y de espaldas), y la
intensidad, utilizando una escala numrico-verbal de 5 puntos.
ASPECTOS PSICOLGICOS RELACIONADOS CON EL DOLOR
Existe un amplio conjunto de variables con posibles influencias, directas o
indirectas, en el problema global del paciente de dolor crnico.
VARIABLES PSICOFISIOLGICAS
Pueden actuar como desencadenantes del dolor o bien como respuesta
producida por el dolor.
Las ms usuales en ste tipo de evaluacin son las que pueden estar
implicadas en el proceso de activacin autonmica: tensin
electromiogrfica, temperatura perifrica, frecuencia cardiaca y
conductancia de la piel.
VARIABLES CONDUCTUALES
La persona que padece dolor crnicamente, suele desarrollar ciertas
conductas encaminadas a comunicar, directa o indirectamente, su
padecimiento a las personas que le rodean. Estas "conductas de dolor" son
susceptibles de ser reforzadas en el medio ambiente del sujeto.
La importancia de stos comportamientos como objeto de evaluacin y tto,
radica en su protagonismo en el mantenimiento del problema global del
paciente, al perpetuar comportamientos como el sedentarismo y la
dependencia (desadaptativos para la buena evolucin y recuperacin).

El nivel global de actividad del paciente puede ser valorado mediante

registros diarios (autoinformes) del tiempo empleado en cada actividad:
sentado, tumbado, de pie, o realizando otro tipo de actividad
Pero, el mtodo autoinforme, no resulta adecuado para la evaluacin de
algunas conductas, por lo que habr que recurrir a la observacin directa.
Desventaja: La artificialidad del ambiente (habitualmente limitado al mbito
hospitalario) impide observar la respuesta de las personas allegadas al
paciente ante sus conductas de dolor, y limita la generalizacin a las

situaciones de la vida diaria.

VARIABLES EMOCIONALES
Generalmente, se asume una relacin bidireccional entre el dolor y la
emocin: las emociones como ansiedad o depresin, pueden ser
desencadenadas por culpa del dolor, y, el dolor puede surgir o exacerbarse
en stos estados emocionales.
En los momentos iniciales de padecimiento del dolor, se suelen producir
reacciones de ansiedad e ira, pero, cuando el problema se cronifica, la
alteracin emocional ms frecuente es la depresin.

STAI-E: Cuestionario para valorar la ansiedad.

BDI o Inventario de depresin de Beck: para valorar la depresin.
Inventario de expresin de la ira de Spielberger: para valorar la ira.
VARIABLES COGNITIVAS
Las creencias de los pacientes sobre el origen y significado del dolor,
pueden influir en la implicacin y adherencia de stos al tto, por lo que
deben ser inicialmente valoradas.
Esta valoracin puede hacerse mediante entrevista o mediante #
cuestionarios (pg 343): CEQ, PBQ, PIBQ, SOPA, PAIRS, PBAPI, PCQ.
La evaluacin de las estrategias de afrontamiento que la persona utiliza,
debe realizarse en los momentos iniciales y a lo largo de todo el tto, para
valorar su eficacia.
Se pueden realizar mediante # cuestionarios (pg 344): WOC, CSQ, VPMI,
CPCI.
TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL DOLOR CRNICO
El dolor crnico es probablemente el trastorno psicofisiolgico en el que la
aproximacin cognitivo-conductual ha demostrado ms ampliamente su
utilidad clnica.
En esto puede haber influido la gran aceptacin en el mbito mdico del
acercamiento multidisciplinar a ste tipo de problemas, en el que la etiologa
suele se desconocida o dudosa, y en el que hay escasa eficacia de los
analgsicos para mitigar algunos tipos de dolor, sobre todo conforme avanza
el proceso de cronificacin.

El objetivo de la mayora de las tcnicas psicolgicas, no es abordar y

eliminar directamente el dolor, sino que se debera centrar en conseguir
que el sujeto acepte el trastorno crnico que padece y aprenda una
serie de estrategias para reintegrarse a su vida normal, a pesar del
dolor.
La intervencin psicolgica suele comenzar por la identificacin de los
distintos aspectos implicados en cada caso concreto, y el anlisis de las
relaciones funcionales entre ellos.
Algunos aspectos, como la activacin fisiolgico-emocional, pueden
representar un papel antecedente, a veces causal, en el surgimiento del
dolor.
Otros, como la inactividad, pueden ser una consecuencia.
Sin embargo, existen problemas asociados al dolor, como la depresin, en los
que la relacin funcional es compleja, y la distincin causa-efecto resulta
imposible.
TCNICAS DE REGULACIN FISIOLGICA
Los aspectos fisiolgicos implicados en la percepcin del dolor, han sido los
que ms atencin han recibido, y los primeros en ser considerados como
objeto de tto conductual. Se basa en el supuesto de que si el dolor se
produce por una alteracin de una respuesta fisiolgica, la regulacin de esa
respuesta solucionar el problema.
Son los procedimientos de eleccin para abordar cualquier trastorno de
dolor crnico, debido a la facilidad de su administracin y a su eficacia.
Los 2 procedimientos ms utilizados son:
ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK
Su utilizacin se remonta a comienzos de los 70, en que se utiliz el
feedback electromiogrfico (EMG) para el tto de las cefaleas tensionales.
La eficacia de stas tcnicas se atribuye a su capacidad para regular la
respuesta fisiolgica objeto de entrenamiento, y a su valor para poner en
marcha una serie de variables cognitivas relacionadas con su administracin
(pruebas: disminucin del dolor cuando se utiliza biofeedback falso, o
cuando se entrena a los sujetos a modificar la respuesta en el sentido
contrario al hipotetizado).
Esto pone de manifiesto la implicacin de variables como las cognitivo-

atribucionales, en el proceso de mejora:

Expectativas de mejora: pueden producirse desde el primer momento de
la intervencin, derivadas de la apariencia paramdica del instrumento
de BF.
Expectativas de autoeficacia o la percepcin de control : generadas por
el propio proceso de entrenamiento.
CEFALEA PRIMARIA:
Es el trastorno de dolor en que ms se han utilizado las tcnicas de BF.
Cefalea tensional y componentes musculares de las cefaleas mixtas: Se
utiliza el entrenamiento en BF EMG dirigido a disminuir la tensin de los
msculos pericraneales.
La eficacia est entre un 48-61%, segn os autores
Migraa y componentes vasculares de las cefaleas mixtas:
Entrenamiento en BF de temperatura perifrica, registrada mediante
un sensor de temperatura colocado en el extremo de uno de los dedos.
Se pretende que el paciente aprenda a incrementar su temperatura
digital (por encima de 35C), y as regular la labilidad vascular perifrica.
El BF EMG tb se puede utilizar pero con menor eficacia.
Eficacia de alrededor del 35%, aunque se incrementa notablemente
cuando se asocia con estrategias autgenas de relajacin.
DOLOR TEMPOROMANDIBULAR:
Se supone producido por hbitos disfuncionales (rechinar de los dientes o
apretar la mandbula) en respuesta a los estresores cotidianos.
El entrenamiento en BF se dirigir a disminuir el nivel de respuesta EMG de
los msculos maseteros.
Los electrodos suelen situarse de forma unilateral, aunque, en los casos en
los que la respuesta EMG se presente de forma asimtrica, se aconseja la
colocacin bilateral, y el empleo de BF de 2 canales.
Para el bruxismo durante el sueo, suele emplearse un sistema de alarma
que se activa cuando el nivel EMG supera un umbral preestablecido.
El BF EMG es el tto ms eficaz en trastornos musculoesquelticos, como el
dolor temporomandibular o el dolor de espalda.
LUMBALGIA CRONICA
Se asume la existencia de una contraccin muscular sostenida de los
msculos paravertebrales, que puede ser la causa del dolor, u el efecto de
las posturas adoptadas a causa del mismo.
En realza entrenamiento en BF EMG para disminuir la contraccin de los
msculos paravertebrales.

El BF de 2 canales puede ser til para ensear a los pacientes a contraer

unos de los lados mientras se relaja el otro.
FIBROMIALGIA
Se asume que un exceso de tensin muscular puede ser uno de los factores
implicados, por lo que que suele recomendar el BF EMG, o la relajacin
asistida mediante BF.
Schwartz recomienda la utilizacin de BF de mltiples canales, para dar
informacin de la actividad muscular de las diferentes reas musculares
afectadas (el EMG frontal de un solo canal no sera valido para tratar un
trastorno con implicaciones musculares tan generalizadas).
DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA
Sherman piensa que la causa del dolor es un incremento de la tensin de los
msculos residuales, por lo que se utiliza BF EMG para disminuir dicha
tensin muscular.
En los casos en los que el paciente se queja de dolor ardiente, se asume un
problema de vasoconstriccin perifrica, por lo que se aplica BF termal para
incrementar el flujo sanguneo perifrico.
LA RELAJACIN
La relajacin es la tcnica psicolgica ms empleada en el tto del dolor, en
solitario o formando parte de un programa de tto. Asmismo, debido a su
eficacia para reducir la ansiedad, suele utilizarse en la prevencin del dolor
agudo.
En los problemas de dolor crnico es til por:
1. Su poder para disminuir la actividad simptica que en algunos
trastornos (migraas o cefalea tensional) puede contribuir al surgimiento
del episodio. Aqu, la relajacin actuara a nivel preventivo.
2. Como tcnica reductora de la ansiedad que aparece en las situaciones
estresantes, o generada como consecuencia del propio dolor. En
momentos en que dolor est presente, la relajacin puede constituir una
tcnica distractora que ayude afrontar su aversividad. Su uso puede
extenderse al tto de problemas derivados del dolor como el insomnio.

MODALIDADES

RELAJACIN PROGRESIVA: Iniciada por Jacobson en 1938. Es la ms

utilizada debido a su especificidad en la tensin muscular y su potencia

como reductora de ansiedad.
Actualmente, alguna modalidad de la relajacin progresiva, forma parte
de los programas multicomponente para el tto del dolor crnico que se
imparten en la Clnicas del Dolor.
Todas las versiones tienen en comn el hacer que el sujeto aprenda las
diferencias entre las sensaciones de tensin y distensin, profundizando
en stas ltimas.
Su aplicacin al dolor crnico no difiere de las aplicaciones para otros
problemas, pero se ha de identificar previamente las zonas de dolor para
no agravar el problema, disminuyendo la credibilidad y la adherencia al
mismo.
Es uno de los ttos ms beneficiosos para el tto de la cefalea tensional.
Tb suele emplearse en el tto de la migraa, aunque es ms frecuente
utilizar estrategias combinadas de relajacin.

RESPIRACIN DIAFRAGMTICA: Tcnica rpida y sencilla de

aprender, que puede servir para profundizar la desactivacin producida
pro la relajacin progresiva o para afrontar situaciones estresantes.
Una forma puede ser la relajacin controlada por claves. Por ejemplo,
Philips propone entrenar al sujeto a liberar la tensin coincidiendo con
una exhalacin lenta y prolongada, al tiempo que repite la palabra clave.

ENTRENAMIENTO AUTGENO: Desarrollado por Schultz en los 30.

Objetivo: Que sea el propio sujeto el que, mediante autosugestiones,
aprenda a relajarse a voluntad.
Su uso completo est poco documentado en el tto del dolor crnico, pero,
si lo est el uso de frases autgenas derivadas del mtodo original, para
potenciar el efecto de otros mtodos de relajacin o del entrenamiento
en BF termal.

Comparacin de estrategias de relajacin vs BF en el tto de

cefaleas:
Segn Jessup y Gallegos, el balance coste-eficacia sera favorable a
las tcnicas de relajacin. No obstante, hay que sealar la especial
eficacia del BF con algunos tipos de pacientes de migraa, como nios
o pacientes con largo padecimiento de cefalea, y refractario a otros
ttos.
Las tcnicas de BF aplicadas a problemas de dolor crnico son
susceptibles de reflejar el efecto de factores inespecficos
(placebo), especialmente el efecto de sugestiones como las referidas

de calor y pesadez caractersticas del entrenamiento autgeno (uno

de los motivos de la eficacia de su combinacin en el tto de la
migraa).
La utilizacin de las tcnicas de relajacin en otros sndromes de dolor
crnico (lumbalgias, dolos temporomandibular, fibromialgia) resulta
difcil de valorar, debido a que su utilizacin suele formar parte de un
tto ms amplio.
Sin embargo, la riqueza de stas combinaciones radica en su adaptacin
al problema global del paciente, abordando de forma integrada los #
componentes.
Un ejemplo: Programa de Fogel para el tto de la tensin muscular
paraespinal cervical: Tcnicas de bloqueo anestsico para controlar el
dolor, introduce despues la relajacin y ejercicios de respiracin, y al
final, entrenamiento en BF EMG.
TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS CONDUCTUALES

Inicialmente desarrollado por Fordyce.

Objetivos prioritarios:
Extincin de las conductas de queja y evitacin.
Incremento gradual de actividades adecuadas.
Progresiva reduccin del uso de analgsicos.
Su aplicacin est restringida a una serie de condiciones:
Cronicidad mnima de 4 meses.
Evidencia de reforzamiento de las conductas de dolor.
Que se puedan instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las
conductas de dolor.
Que no exista causa orgnica conocida, o que sea mnima o cuestionable.
Que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento.
TCNICAS MS EMPLEADAS:
PROGRAMACIN GRADUAL DE ACTIVIDADES Y EJERCICIO
Objetivo: Revertir la inactividad para eliminar las consecuencias que
origina (disminucin de las actividades gratificantes y distractoras,
incremento de la dependencia de los dems, disminucin de la tolerancia al
ejercicio, aumento de tensin, miedo a realizar cualquier actividad, etc.).
Secuencia:
a) Se establece el nivel basal de actividad y tolerancia al ejercicio de cada
sujeto.

b) Se contrasta con el paciente la informacin de los autoinformes y se

integra con una explicacin detallada acerca de los perjuicios de la
inactividad y los beneficios del programa.
c) Se comienza el programa planteando siempre las metas por debajo del
nivel de tolerancia del paciente, para ir incrementndolas gradualmente.
REFORZAMIENTO SOCIAL
Objetivo: Reorganizacin de las contingencias de reforzamiento que
suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado.
Es difcil de conseguir cuando el paciente permanece en su medio habitual;
Por ello, muchos programas prevn el ingreso hospitalario, durante el cual, el
personal sanitario reforzar los comportamiento adaptativos (actividad,
ejercicio), y dejar de prestar atencin a los desadaptativos (inactividad y
conductas de dolor).
Es importante que los familiares aprendan las pautas de reforzamiento a
seguir.
CONTINGENCIAS DE MEDICACIN
Objetivo: Disminucin gradual de los analgsicos.
La intervencin debe comenzar por establecer la lnea base de
medicamentos, respetando al principio la dosis total diaria, pero
sustituyendo la pauta de medicacin contingente con el dolor por otra
basada en la divisin de la dosis total en intervalos temporales fijos (la toma
de medicacin de convierte en un potente reforzador de las conductas de
dolor). Posteriormente, se reduce gradualmente la dosis hasta eliminar la
medicacin (si se toma diluido, se intenta que la cantidad de lquido
permanezca cte, mientras que se disminuye la medicacin).
ESTRATEGIAS DE AUTOCONTROL
Resulta imprescindible para que los pacientes puedan generalizar lo
aprendido a su vida ordinaria.
Componentes:
La autoobservacin: Mediante autorregistros diarios el paciente toma
conciencia de los comportamientos a modificar, lo que le ayuda a conocer
las seales de riesgo y a poner en marcha las estrategias aprendidas.
El autorefuerzo: Se pretende que paciente aprenda a autoreforzarse
cada vez que emita una conducta adecuada, y que evite el reforzamiento,
cuando se produzca alguna conducta inadecuada.

La eficacia de stos programas es difcil de valorar, por aplicarse stas

tcnicas combinadas, y a veces junto a otras estrategias cognitivoconductuales.
Lo habitual es observar reducciones iniciales del dolor, que a largo plazo se
mantienen entre el 20-30%.
TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES
Cuando con el tto se consigue disminuir el dolor, es frecuente observar tb
mejora en el estado emocional, as como el tto de la alteracin emocional,
suele tener efectos positivos sobre el dolor percibido.
Pero, esto no es siempre as, pues a veces se observa una clara
independencia entre ellos.

El miedo y la ANSIEDAD pueden reducir el dolor slo cuando el miedo o

la ansiedad estn producidos por una situacin que no tiene que ver con
el dolor (soldado malherido que huye del enemigo).
Pero, cuando la ansiedad se deriva del padecimiento del dolor, se produce
un aumento en la percepcin del propio dolor, con lo que el bucle doloransiedad-dolor se retroalimenta a s mismo.
Las tcnicas de regulacin fisiolgica (relajacin y BF) reducen la
ansiedad en base al control sobre la activacin simptica.

En los trastornos de dolor crnico, la DEPRESIN es el problema

emocional ms frecuentemente observado.
Suele ser una consecuencia lgica del estilo de vida de os pacientes con
dolor crnico.
Adems, suele producir un agravamiento en el propio problema de dolor,
al incrementarse las limitaciones conductuales y las cogniciones
negativas autoreferidas, con lo que el crculo vicioso dolor-depresindolor se perpeta.
A pesar del reconocimiento de la influencia de la depresin sobre el
dolor, el tto de la depresin no ha llegado a ser uno de los componentes
principales en el tto del dolor crnico, lo que no significa que el abordaje
de la depresin haya quedado fuera de los programas. De hecho, se
incluyen tcnicas con claro poder sobre los sntomas depresivos, como la
programacin de actividades gratificantes o la reestructuracin
cognitiva.

TCNICAS COGNITIVAS
El inters por los aspectos cognitivos del tto se desarroll paralelamente al
de los aspectos conductuales, a finales de los 70.
Una de las aportaciones ms fructferas es la adaptacin de la TCNICA
DE INOCULACIN DE ESTRS al mbito del dolor crnico de Turk.
Consta de las mismas 3 fases:
1. Educacional.
2. Adquisicin de habilidades especficas.
3. Aplicacin prctica.
Objetivos:
Facilitar informacin sobre las caractersticas del dolor, para eliminar
las ideas irracionales y reducir el miedo.
Sealar, cmo la valoracin cognitiva, las expectativas, ect., tienen una
influencia emocional inmediata, produciendo cambios negativos (estrs,
ansiedad, etc.).
Dotar al paciente de estrategias para afrontar esos cambios, desde el
punto de vista evaluativo-cognitivo, atencional, fisiolgico y
comportamental.
---------------Los PROGRAMAS COGNITIVO CONDUCTUALES que actualmente se
utilizan, suelen aplicarse en grupo e integrados en programas
multidisciplinares ms amplios, en el contexto de las Clnicas del Dolor.
Estos programas integran todas las tcnicas que puedan resultar eficaces
para cubrir cada objetivo.
Objetivos, segn Turk y Meichenbaum:
a) Combatir la desmoralizacin ayudando a los pacientes a cambiar su
actitud hacia el dolor de insoportable a manejable.
b) Ensearles que existen tcnicas de afrontamiento y habilidades que
pueden ayudarles a adaptarse y responder al dolor.
c) Ayudarles a reconceptualizar la perspectiva de ellos mismos como
pasivos e indefensos, pasando a ser activos y competentes.
d) Ayudarles a que aprendan las asociaciones entre pensamientos,
sentimientos y conducta, y despus a alterar los patrones automticos y
desadaptativos.
e) Ensearles habilidades especficas de afrontamiento.
f) Alentar la autoconfianza y animarles para que atribuyan los resultados
positivos a su propio esfuerzo.

g) Ayudarles a anticipar sus problemas y generar soluciones, que faciliten el

mantenimiento y la generalizacin.
Para conseguir stos objetivos se recurre a una serie de estrategias que se
encuadran en 6 fases:
1 y 2: Evaluacin inicial y reconceptualizacin:
Se realizan simultneamente. El objetivo es disear el programa de tto ms
adecuado, preparando al paciente para su aplicacin.
Imprescindible conocer y valorar las creencias, expectativas y atribuciones
causales que el paciente tiene acerca de su dolor. Las creencias muy
arraigadas (perduracin del dolor) habr que tratarlas, para que no
dificulten el cumplimiento de las prescripciones teraputicas.
3: Adquisicin y consolidacin de habilidades:
Eleccin de las estrategias teraputicas a aplicar y el orden. En general,
stos programas estn compuestos por un conjunto de tcnicas que abarcan
desde estrategias de regulacin fisiolgica, a tcnicas cognitivas
(autoinstrucciones, resolucin de problemas, control y redireccin de la
atencin).
4: Ensayo y aplicacin:
Es fundamental que el paciente entrene y consolide las estrategias
aprendidas
5: Generalizacin y prevencin de recadas:
La utilizacin de las habilidades debe generalizarse a una amplia gama de
situaciones. Es importante que le paciente aprenda a evaluar sus progresos y
a atribuirlos a sus propios esfuerzos.
6: Seguimiento:
Realizar sesiones de seguimiento a los 3, 6, y 12 meses, para revisar el
mantenimiento de las ganancias teraputicas y resolver las dificultades.
La EFICACIA de los programas cognitivo-conductuales, ha sido
documentada en diversas investigaciones con pacientes de dolor
temporomandibular, dolor lumbar o de cefaleas.
Algunos autores sealan que el empleo aislado de alguna tcnica conductual
o cognitiva, parece tener menor efectividad que la adecuada combinacin de
ambos tipos de estrategias.
(leer programa de tto propuesto, pg 359-369)

PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO

El desarrollo, en los prximos aos del tto psicolgico del dolor, pasa por 3
ejes fundamentales:
1. La integracin con al actividad mdica: El abordaje psicolgico es
complementario, no alternativa al mdico. El verdadero problema es la
inexistencia de un abordaje psicolgico temprano en asistencia primaria,
y en centros especializados. Es necesario desarrollar protocolos de tto
que recojan conjuntamente el tto mdico y psicolgico del problema.
2. La identificacin de las variables responsables de la eficacia
teraputica.
3. El desarrollo de nuevos recursos teraputicos: Ha de tener 2 puntos
centrales:
a) Ayudar a la persona afrontar un problema que puede no tener una
solucin definitiva, por lo que habr de dotarle de recursos que
faciliten una mejor adaptacin a ella.
b) Tratar de manejar y potenciar efectos teraputicos menos
conocidos, pero que tienen un importante efecto teraputico.
Destacan 2 reas:
El uso de la hipnosis.
El ajuste de las expectativas del paciente, concretamente la
relativa a su papel activo o pasivo de cara al tto, con respecto a la
eficacia de ste.

TEMA 7: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

LA CARDIOPATA ISQUMICA
Principal causa de mortalidad de los pases industrializados (alrededor del
50% de todas las muertes).

PRINCIPALES MANIFESTACIONES

El infarto de miocardio: Necrosis o muerte del tejido cardiaco por la

falta de oxigenacin. Placa de ateroma o trombo en arteria coronaria.
El dolor es el sntoma ms frecuente, acompaado a veces de nauseas,
sudoracin, vmitos, mareo y ansiedad. Existen formas de presentacin
indoloras, ms frecuentes en mujeres, con disnea y progresin a EAP. El
IAM representa el 43% de todos los episodios coronarios en hombres,
mientras que slo el 33% en mujeres.

La angina de pecho: Sndrome clnico episdico debido a una isquemia

miocrdica transitoria, por un aporte insuficiente de oxgeno al corazn.
Representa el 39% de episodios coronarios en hombres y el 50% en
mujeres.

Muerte sbita o paro cardiaco: Muerte repentina sin sintomatologa

cardiaca previa. Representa el 10% de los episodios de CI, tanto en
hombres como en mujeres.

Insuficiencia coronaria: Es resultado de la angina de pecho o el IAM,

provocado por aporte insuficiente de flujo sanguneo al corazn, a travs
de las arterias coronarias., Incidencia del 8% en hombres y del 10% en
mujeres.

CAUSAS DE LA CARDIOPATA ISQUMICA (CI)

La CI es una enfermedad multifactorial.
Su lesin bsica es la FORMACIN DE LA PLACA DE ATEROMA.
Se trata de un proceso largo en el tiempo, que se inicia en edades
tempranas. El comienzo es la lesin de la pared interior de la arteria, lo que
posibilita la posterior acumulacin de lpidos. Se va disminuyendo la
capacidad de la arteria coronaria, de modo que, durante un episodio
emocional o ejercicio (mayor requerimiento de oxgeno), se puede producir
un IAM o una angina de pecho.
Los mecanismos que facilitan la creacin de la placa son de 2 tipos:
1. Mecnicos: con mximo efecto en las curvas de las arterias.
2. Qumicos: acta a travs de las lipoproteinas de baja densidad.
En stos procesos tienen gran importancia las catecolaminas (epinefrina y
noradrenalina), que se liberan en los procesos emocionales, especialmente en
respuesta al estrs:

Por una parte elevan el flujo sanguneo (fc y presin arterial),

provocando turbulencias.
Por otro, movilizan los lpidos ms de lo metablicamente necesario,
facilitando la agresin de las paredes arteriales o daando directamente
el tejido cardiaco.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

1. Inherentes:
Edad: Los de ms edad tienen mayor propensin a desarrollar CI.
Sexo: Los hombres tienen la misma incidencia que las mujeres 15 aos
mayores, aunque sta diferencia se va acortando progresivamente.
Diabetes: Se asocian con un aumento de la prevalencia de la
arteriosclerosis cardiovascular.
Historia familiar de enfermedades coronarias: Mayor probabilidad
de padecer el trastorno.
2. Tradicionales:
Hiperlipidemia: Niveles elevados de colesterol en sangre (sobre todo
de LDL) y de triglicridos.
Hipertensin arterial (HTA): Tambin incrementa el riesgo.
Tabaquismo: Se relaciona directamente con el IAM y con la muerte
sbita (doble de riesgo que los no fumadores).
Obesidad: El exceso de peso en la zona abdominal y los cambios
bruscos de peso.
Falta de ejercicio fsico habitual o vida sedentaria.
Ingesta de alcohol y de cafena.
3. Emocionales: Explican el 50% de la varianza en la incidencia de episodios
de CI:

Patrn de conducta tipo A: Los hombres entre 45-64 aos y con

patrn de conducta tipo A, tienen el doble de riesgo de angina e
infarto, que los que poseen el patrn tipo B. En el caso de las mujeres,
las que presentan el tipo A tienen el doble de riesgo de padecer
enfermedad coronaria y el triple de la angina de pecho.
El patrn de conducta tipo A aparece como un factor de riesgo
independiente de todos los anteriores.

La ira y la hostilidad (junto con la agresividad forman el sndrome

AH).
La ira es una emocin primaria que se presenta cuando una persona es
bloqueada; La hostilidad es una actitud cognitiva relativamente
estable, que se desarrolla como consecuencia de haberse sometido a
repetidas situaciones de ira, que a su ves facilita futuras respuestas
de ira; La agresividad es la forma de afrontamiento de la
ira/hostilidad, pero, al estar socialmente penalizada, obliga a utilizar
afrontamientos alternativos, que no requieren la hiperactivacin
fisiolgica de la ira y hostilidad, tornndose sta activacin en
perjudicial para la salud.
Ira y hostilidad no son factores de riesgo independientes de los
dems, sino que interactuan con algunos de ellos (HTA, fumar y beber
ms, no realizar ejercicio, estrs psicosocial, etc.).
El riesgo que supone la ira y la hostilidad en el desarrollo de la CI es
de 61 superior a los que poseen bajos niveles.

Reactividad cardiovascular al estrs:

Cambios en varios parmetros fisiolgicos (presin sistlica,
diastlica, fc, etc.) en respuesta a los estmulos medioambientales.
Evidencia de asociacin entre reactividad autonmica y
neuroendocrina, y enfermedad coronaria.

Apoyo social:
Ofrece une efecto de proteccin respecto a la morbilidad y
mortalidad de la CI (asociaciones entre bajos niveles de apoyo social
e incremento de la mortalidad, o con alta prevalencia de CI).
La falta de apoyo social es un predictor de mortalidad independiente
del factor tipo A, pero no del tipo B (Mortalidad en tipo A +
aislamiento social = 69%, Tipo A + apoyo social = 17%).
El apoyo social tiene un efecto directo en la mortalidad que no est
mediado por ninguno de los factores cardiovasculares o bioqumicos,
mientras que el los Tipo B, no se encuentra tal efecto.

EVALUACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Evaluacin de la conducta tipo A:
Entrevista estructurada (Rosenman): El ms eficaz pero el ms complejo
en su uso, pues se trata de realizar una observacin de la comunicacin
no verbal al tiempo que se realiza la entrevista.
Inventario de Actividad de Jenkins: Gran difusin de ste tipo de
medidas en autoinformes.

Escala de Tipo A de Framingham.

Escala Valorativa de Bortner.

Evaluacin de la Ira (Tabla 6, pg 388)

Inventario de Expresin de la Ira Estado-Rasgo (STAXI): Recin te
pero gran difusin.
Inventario de Ira de Novaco: Mayor tradicin y especificidad en el
campo de la CI.
Evaluacin de la hostilidad (Tabla 7, pg 388)
Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee.
Escala de Hostilidad de Cook-Medley.
Evaluacin de la reactividad al estrs (Tabla 8, pg389)
Estos 2 primeros, son especficos para medir al reactividad al estrs:
Inventario de Vulnerabilidad al Estrs: Uso principalmente preventivo.
Escala de percepcin de Estrs Laboral: Uso en el caso de haber sufrido
ya un episodio coronario.
Para medir los estilos de afrontamiento al estrs, destacan:
Estimacin de Afrontamiento (COPE).
Inventario de Estilos y Estrategias de Afrontamiento.
Evaluacin del apoyo social (Tabla 9 pg389)
Destaca la Escala de Soporte Social Percibido.

EL TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA

INTERVENCIN PREVENTIVA
Se centra en la reduccin de los factores de riesgo, tanto tradicionales
como emocionales.
Su aplicacin puede realizarse de forma individual o grupal.
Todos los participantes deben ser evaluados en cada factor de riesgo
especificado, para ser incluidos o no en cada mdulo de intervencin
MDULOS
DE
TRADICIONALES:

LA

INTERVENCIN

SOBRE

FACTORES

Mdulo anti-hipertensin.
Mdulo anti-tabaco: Especial cuidado en relacin a los periodos de
sndrome de abstinencia iniciales, por lo que debe suavizarse la
intervencin para no provocar cambios bruscos que puedan afectar al
sistema cardiovascular.
Mdulo de control de dieta: Cuidado con alimentos ricos en cidos
grasos saturados.
Mdulo de ejercicio fsico:
La realizacin de ejercicio fsico produce beneficios sobre mltiples
factores de riesgo: incremento del colesterol HDL, mejora del
funcionamiento cardiovascular, prdida de peso, reduccin de la PA,
Rebaja el patrn de conducta Tipo A. Por eso, ste mdulo es
especialmente til para el mantenimiento a largo plazo de los resultados
obtenidos.
El ejercicio a emplear ha de ser de tipo aerbico.

MDULOS DE LA INTERVENCIN SOBRE FACTORES EMOCIONALES

Intervencin sobre el Tipo A
Tcnicas:
Educacin de riesgo coronario: Es el menos utilizado y el menso
especfico, por incluir los riesgos tradicionales y no los emocionales.
Se educa sobre la relacin que existe entre los comportamientos que
potencian los factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de la
enfermedad coronaria.
Responsable de un 18% de los beneficios del programa.
Educacin del riesgo Tipo A:
Sesiones educativas sobre la asociacin existente entre la conducta Tipo

A y la enfermedad coronaria.
Responsable de un 39% de los efectos positivos.
Relajacin:
Las ms utilizadas son la relajacin progresiva y el yoga.
Responsable del 18% de los efectos positivos.
Reestructuracin cognitiva:
Identificacin las cogniciones Tipo A y su posterior modificacin.
Aporta el 37% de los efectos positivos de la intervencin.
Confrontacin imaginada:
Imaginar situaciones de alta activacin y/o confrontacin, para practicar
habilidades especficas de afrontamiento, mediante la relajacin y la
reestructuracin cognitiva.
Aporta el 21% de los efectos positivos.
Afrontamiento Tipo B:
Entrenamiento mediante "rol play" para desarrollar habilidades de
afrontamiento tpicas del patrn B (alternativas a las manifestadas de
Tipo A).
Aporta el 15% de los beneficios.
Soporte emocional:
Es ms una condicin de control que una verdadera intervencin, de mido
que no aportan nada a los beneficios de la intervencin.

El mejor programa de intervencin sobre el patrn de conducta Tipo A,

estara configurado por:
Educacin del riesgo Tipo A.
Reestructuracin cognitiva.
Confrontacin imaginada.
El tiempo que se requiere es muy desigual: 5 sesiones de 1 hora separadas
por un corto espacio de tiempo (Suinn y Bloom), o 30 sesiones de 1 hora, a lo
largo de 3 aos (Friedman).
Factor importante: Mantener sesiones recordatorias sobre lo entrenado,
durante un periodo de 3 aos, con periodicidad anual.
Intervencin sobre la ira y la hostilidad
2 fases:
Fase 1:
Slo para personas con niveles extremos de hostilidad y una falta total de
control sobre la respuesta emocional.
Se centra en aumentar el autocontrol, utilizando la autoobservacin para
aumentar la autocociencia de la persona sobre su comportamiento.

Tcnicas: Interferencia de las respuestas emocionales, mediante

estrategias de demora o detencin de pensamiento.
Fase 2:
Entrenamiento de habilidades de afrontamiento pasivas , reestructuracin
cognitiva, solucin de problemas y entrenamiento en habilidades
comportamentales.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Aspecto importante: Secuencia de tiempo desde la aparicin del episodio
coronario hasta la iniciacin del programa de intervencin.
Muchas personas mueren repentinamente tras un IAM, y aproximadamente
la mitad de ellas, lo hacen e plazo de 1 hora despus del episodio.
La razn de esas muertes suele ser la adopcin de decisiones errneas por
parte del paciente, la familia y/o el mdico: Varios trabajos muestran que,
despus de experimentar sntomas de cardiopata, las personas demoran la
bsqueda de ayuda mdica apropiada ms all de la primera hora crucial
(aproximadamente 3 horas).
Este es el intervalo de tiempo en el que los factores psicolgicos
representan su papel ms importante.
Existe una tendencia a no identificar correctamente los sntomas en
alrededor de un 70% de las personas, que tienden a negar o a minimizar la
sintomatologa.
La forma de abordar ste problema, radica en la realizacin de un proceso
educacional sobre la sintomatologa ms comn del IAM, involucrando a las
personas del entorno que intervienen en el proceso de decisin.
Otro aspecto: Las condiciones psicolgicas en las que se encuentra el
paciente una vez ha ingresado en la Unidad coronaria, que estn
relacionadas con la morbilidad y mortalidad.
Estas manifestaciones psicolgicas pueden ser de ansiedad (80%),
depresin (58%), hostilidad (22%), y agitacin (16%).
La ansiedad y la depresin no aparecen asociados en el tiempo:
Ansiedad: Aparece en los primeros momentos de la fase aguda y va
desapareciendo a medida que se supera.
Depresin: Comienzan al superarse la fase aguda y van aumentando
progresivamente a medida que el paciente se recupera, y es dado de alta.
El programa de tto psicolgico debe empezar una vez se supera el tto
mdico de la fase aguda, y debe realizarse en coordinacin con el equipo
mdico.

Objetivo: Prevencin de futuras reincidencias.

El lugar donde se lleva a cabo el tto no es indiferente, por lo que, siempre
que sea posible, es preferible desarrollarlo en conjunto con el equipo mdico
y en el mismo lugar donde se desarrolle ste.
Su aplicacin, con excepcin del mdulo individual, puede realizarse
individualmente o en grupo.
Evaluacin de factores de riesgo
Tratamiento individual

Tratamiento en grupo
Adherencia al tto
Intervencin antihipertensin
Intervencin anti-tabaco
Intervencin anti-alcohol
Control de dieta
Ejercicio fsico
Programa Tipo A
Tratamiento Ira-Hostilidad
Reinsercin social

Seguimiento y sesiones recordatorias

Mdulo de tto individual:

Funciona como un apoyo a los restantes mdulos especficos. En principio
debe establecerse como una tutora que dirige al paciente durante la
intervencin, como una terapia de mnimo contacto, pero, en la prctica,
esto no suele ser as.
Mdulo de adherencia al tto:
Objetivos:
Aumentar la adherencia al tto mdico.
Preparar al paciente para posibles intervenciones mdicas y recuperacin
de periodo postoperatorio.
Adherencia al tto psicolgico, especialmente cuando el paciente no
entiende su finalidad o lo rechaza.
Mdulo de reinsercin social:
Especialmente cuando se mantiene un severo tto mdico y/o se han
producido fuertes incapacidades. Los 2 campos ms habituales son el

laboral y el sexual. Programas de informacin y programas de actividades y

entrenamiento en habilidades especficas.
Es necesario incluir los programas de prevencin y tto en un marco global de
intervencin que aborde todos los factores de riesgo.
LA HIPERTENSIN ESENCIAL
Prevalencia del 20% en la poblacin adulta, 4% en poblacin infantil y del
50% en mayores de 65 aos.
Es una factor de riesgo del que se deriva la CI, la ICC, la insuficiencia renal,
la claudicacin intermitente o la patologa cerebrovascular.
El lmite entre normotensin e hipertensin se establece en 140/90 mmHg.
Hasta los 50 aos, las mujeres padecen menos hipertensin que los hombres
(factores hormonales preventivos), pero, a partir de ah las diferencias
desaparecen.
2 tipos de hipertensin:
1. Hipertensin esencial o primaria: Su origen no puede ser determinado
orgnicamente. Constituyen el 95% de todas las hipertensiones.
2. Hipertensin secundaria: Es debida a un fallo orgnico, muchas veces,
como consecuencia de los daos generados por una HTA esencial no
tratada, o por interaccin de sustancias farmacolgicas.
Se puede considerar a la HTA esencial como un trastorno atpico debido a la
ausencia de sintomatologa especfica. Cuando se manifiesta lo hace
produciendo daos irreparables o incluso la muerte.
Por ello, una de las principales dificultades es la deteccin precoz.
CAUSAS DE LA HIPERTENSIN ESENCIAL
La HTA es muy reactiva a todo tipo de actividad emocional, cognitiva, y en
general, psicolgica. Todas las emociones generan cambios temporales en los
sistemas fisiolgicos, especialmente la activacin del sistema
cardiovascular, que conlleva elevaciones de la presin arterial.
El estrs tb es causa de activacin fisiolgica, causando entre otros, la
elevacin de presin arterial.
Existen importantes diferencias en cuanto a las respuestas de las personas
ante el estrs (patrones individuales de respuesta psicofisiolgica).
ESTABLECIMIENTO DE LA HTA ESENCIAL:

El establecimiento de la HTA esencial pasa por varias fases:

Presin normal.
Presin reactiva.
Hipertensin borderline.
Hipertensin esencial.
La causa del aumento de la reactividad no est totalmente determinada.
Se han estudiado principalmente factores de predisposicin gentica
(mayor frecuencia de reactividad beta) y factores psicosociales o
ambientales (los trabajos epidemiolgicos resaltan que, en condiciones de
desastres naturales, guerras o entornos de trabajo peligrosos, hay mayor
incidencia de elevaciones de presin).
Otras condiciones: Ingesta de sustancias cardioactivas (cafena, alcohol,
frmacos, etc.).
El paso de la fase reactiva a la hipertensin borderline, no supone slo
una continuacin de los factores anteriores, sin ola actuacin de nuevos
factores que deterioran los mecanismos hemodinmicos, encargados de
contrarrestar los desajustes metablicos fruto de la hiperresponsividad
(feedback negativo), y que se concretan en un decremento sinergtico del
tono vagal. Tambin se produce un aumento de las retenciones de Na, que
causan disminucin del lquido eliminado, aumentando el volumen sanguneo.
La cronificacin de la elevacin de la presin o HTA esencial, se ve
facilitada por determinados excesos, como el consumo de grasas, el alcohol
o el tabaco.
En resumen, el desarrollo de la HTA es un continuo, que pasa por diversas
fases, antes de su cronificacin final. El desarrollo de cada fase, no tiene
por qu significar irremisiblemente el comienzo de la siguiente; para
avanzar, es necesario que determinados factores coincidan en un momento
dado.
EVALUACIN DE LA HIPERTENSIN
Dadas las caractersticas asintomticas de la hipertensin, habitualmente
su deteccin y diagnstico se va a realizar en el contexto mdico, donde las
determinaciones de los niveles de presin son realizadas de forma
"asituacional" (precaucin ante la "hipertensin de bata blanca", a causa de
la reactividad a las propias condiciones de medida).
Para controlar stas situaciones, es conveniente realizar una medida
"situacional" de la presin arterial, que nos permita verificar si se estn

dando tales actuaciones emocionales.

Formas:
Registrar otros ndices de la activacin emocional, al tiempo que se
realiza la medida de la presin (conductancia de la piel o fc).
Utilizacin de un sistema de medida ambulatorio, que proporcione un
muestreo de 24 horas.
El segundo paso es verificar si, adems de la hipertensin, se dan otros
factores de riesgo coronario.
En tercer lugar, realizar una evaluacin de los factores hemodinmicos,
para establecer el grado de cronificacin en que se encuentra la
hipertensin: se trata de una evaluacin psicofisiolgica, en la que habr que
medir la presin sistlica, diastlica y la fc, basalmente, bajo la influencia
de afrontamiento activo (choque preavisado), y afrontamiento pasivo (tarea
de cold pressor).
Realizar la evaluacin de factores psicosociales y los facilitadores que
puedan estar incidiendo en el mantenimiento de la elevacin.
Se centrar en detectar los cambios en las situaciones o estilos de vida,
especialmente, el estrs relacionado con el trabajo o la familia, las
habilidades sociales, los estilos de afrontamiento, la ira, hostilidad.
Como factores facilitadores se evaluarn los hbitos alimenticios o la
ingesta de alcohol.
INTERVENCIN PSICOLGICA

Evaluacin situacional de factores de riesgo

Control farmacolgico

Hemodinmica

Desensibilizacin Tratamiento genrico

Tto especfico
Sistemtica

Tto personalizado

Control ingesta
temperatura

Relajacin
perifrica
Solucin de problemas
tocontrol

Reactiva: BF de fc
Borderline:

BF

de

sistlica o conductancia
de la piel
Esencial: BF de presin

BF de
presin

Recordatoria

diastlica o relajacin
autgena

Seguimiento

Para tratar la "hipertensin de bata blanca" se realizar

desensibilizacin sistemtica a las situaciones de medida.
Si tras ello se consiguen valores de normotensin, y se mantienen tras el
seguimiento, la intervencin se dara por terminada, pero, si despus de
la DS, los valores siguen siendo de HTA, se continuar la intervencin
con el tto genrico.

La intervencin genrica se realiza mediante un paquete teraputico

basado en mtodos indirectos para el control de la presin arterial
(adecuada relacin coste-eficacia):
Control de la ingesta.
Relajacin (relajacin progresiva).
Solucin de problemas (reducir las formas de afrontamiento activo a
las situaciones en las que no haya otra alternativa).
Autocontrol (para intentar demorar y/o controlar las reacciones
emocionales explosivas).
Despus de ste tto, el 69% ha alcanzado niveles de presin normales,
tras lo cual habr que hacer el seguimiento con sesiones recordatorias.
Pero, puede ocurrir que la reduccin obtenida no sea suficiente, por lo
que habra que aplicar el tto personalizado.

Tratamiento personalizado: Se iniciar con una evaluacin hemodinmica

para saber en qu momento de desarrollo o fase se encuentra su
hipertensin.
Presin reactiva: BF de contractilidad miocardial o de frecuencia
cardiaca.
Borderline: BF de presin sistlica o de conductancia de la piel.
Esencial: BF de presin diastlica
o con entrenamiento en
relajacin autgena hasta la fase de relajacin cardiovascular.

Para los casos de hipertensin esencial tratada con frmacos o

hipertensin en mujeres embarazadas, se utilizar el tratamiento
especfico.

Objetivo: No es reducir la presin arterial ya bajo control, sino

mantener el control reduciendo los frmacos.
El tto ms eficaz es el BF de temperatura perifrica.
No olvidar que, las personas que han desarrollado hipertensin, tienen
facilidad para volver a producir esas elevaciones. Por ello, es especialmente
importante, realizar sesiones de seguimiento y recordatorias con una
frecuencia entre 6-8 meses, durante los 2 aos siguientes a la terminacin
del tto.
LAS ARRITMIAS CARDIACAS
CAUSAS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
El ESTRS es un proceso emocional que puede ejercer cambios en la
frecuencia cardiaca de forma bidireccional (tanto elevaciones como
disminuciones), y, stos cambios se manifiestan de forma tnica o fsica.
Cuando se anticipa la posible aparicin de un estresor, la frecuencia
cardiaca disminuye momentneamente, pero, cuando se produce la presencia
del estresor o su mantenimiento, la frecuencia se eleva de forma mantenida
hasta su desaparicin o control.
En la respuesta al estrs, se producen tb estereotipias de respuesta o
respuestas "preferidas", que pueden implicar la elevacin de la frecuencia
cardiaca.
El mecanismo de formacin de una respuesta estereotipada, proviene de la
repetida activacin de la inervacin simptica sobre el corazn, que lleva a
generar fallos homeostticos (falta de eficacia del mecanismos de
retroalimentacin o estimulacin vagal).
Estos fallos pueden ser consecuencia de:
Alta tasa de activacin de la respuesta al estrs en periodos cortos de
tiempo.
Cierta predisposicin gentica.
Factores de tipo ambiental: ingesta de sustancias cardioactivas.
Debilitamiento de un rgano producido pro traumatismo o proceso
infeccioso.
EL MIEDO, LA IRA Y LA FRUSTRACIN, son emociones negativas que
producen importantes alteraciones de la frecuencia cardiaca.
Miedo: Ante la presencia de estmulos temidos, no slo desagradables, se
producen elevaciones de la fc. Estas elevaciones se habitan con la
presentacin repetida del estmulo.

Si el estmulo no es temido (aunque sea desagradable), no se presenta la

aceleracin del ritmo cardiaco, pudindose incluso producir deceleracin
provocado por al respuesta de orientacin.
La ira y la frustracin, producen elevaciones de la fc menores que las del
miedo, pero muy superiores a otro tipo de emociones, positivas o negativas
(felicidad, sorpresa, repugnancia).
La MOTIVACIN produce aumento de la fc tonificante durante todo el
tiempo que dura el desempeo de la tarea (motivante). Esas elevaciones
estn estrechamente vinculadas a la motivacin apetitiva.
La COMPETITIVIDAD tb facilita la elevacin tonificante de la fc.
EVALUACIN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
La autoobservacin en periodos de no presencia de la taquicardia puede ser
desencadenante de su aparicin o producir una elevacin en la fc.
La mejor alternativa es la realizacin de un autorregistro, en el que se
anote su aparicin, cuando se produzca y se manifieste sensorialmente, as
como las condiciones antecedentes y consecuentes.
Aumentar la autobservacin puede ser contraproducente en ste tipo de
trastornos.
Respecto a la contracciones ventriculares prematuras, que s van
acompaadas de percepcin sensorial, para evitar los efectos negativos que
supondran las reacciones emocionales desencadenantes por una autoobservacin, el registro de incidencias junto a los antecedentes y
consecuentes, son el sistema ms efectivo de auto-registro que podemos
utilizar.
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
Dos fases:
1. Maniobras fisiolgicas que provocan la descarga de la rama
parasimptica del SNA, para la reduccin puntual de las crisis:
a) Maniobras de Valsalva o reflejo del vmito: contrayendo
violentamente los msculos abdominales con la glotis cerrada,
forzando el vmito, o bebiendo pequeos sorbos manteniendo la
respiracin.
b) Presin del globo ocular.
c) Presin del seno carotdeo.

2. Entrenamiento para adquirir control sobre la frecuencia cardiaca

mediante tcnicas de BF y/o relajacin:
Especialmente en taquicardias sinusales y contracciones ventriculares
prematuras, se han utilizado tcnicas de desactivacin general, como la
relajacin muscular, meditacin, etc., para reducir la actividad del
sistema nervioso simptico.
El tto de mayor eficacia es el entrenamiento mediante BF en el control
de la actividad cardiaca.
No tiene como objetivo reducir la fc sino establecer su control completo.
Consta de 30 sesiones aprox: las 10 primeras se entrena a elevar la fc,
las 10 siguientes se entrena a reducirla, y las 10 ltimas se alternan
ensayos de subida y bajada de fc.
El grado de eficacia que se obtiene con el BF de frecuencia cardiaca,
est directamente relacionado con la capacidad de discriminacin sobre
la propia actividad cardiaca, antes del entrenamiento.
Un aspecto importante: la generalizacin fuera del lugar de
entrenamiento y su mantenimiento en el tiempo; por eso, se propone un
programa de entrenamiento tan largo, para que se produzca un
sobreaprendizaje, y con un entrenamiento bidireccional.
Es posible realizar un entrenamiento ms corto, acompaado de tcnicas
de relajacin, pero los resultados no estn muy establecidos.
Las tcnicas de BF y las de relajacin no son tcnicas competitivas
sino complementarias, pues los efectos sobre la fc se ejercen por vas
diferentes:
BF: Decremento de la actividad simptica.
Relajacin: Incremento de la actividad vagal.
La conjuncin de ambas tcnicas potenciar o facilitar el control de la
fc.
LA ENFERMEDAD Y EL FENMENO DE RAYNAUD
Afeccin circulatoria perifrica, que genera una isquemia en los dedos
de las extremidades acompaada de dolor, al que Raynaud denomin
"sncope local en forma simple".
Afecta aproximadamente al 20% de la poblacin, ms frecuente en mujeres
que en hombres (5:1), siendo de tipo secundario en los hombres (fenmeno
de Raynaud).
Suele manifestarse antes de los 25 aos (50%) y antes de los 40 en un 77%.

Ciertos trabajos o actividades asociadas a la exposicin a temperaturas

fras y al uso de equipos que producen vibraciones, parecen especialmente
vulnerables.
Topogrficamente se presenta en un 55% en los dedos de las manos, en un
2% en los de los pies, y en un 43% aparicin conjunta.
3 etapas caracterizadas por la # coloracin de la piel:
1. Color blanco acerado.
2. Color azulado o ciantico.
3. Enrojecimiento (consecuencia de la hipercirculacin o hiperemia
reactiva), y es cuando a parece el dolor.
Distinguir entre:
"Enfermedad de Raynaud" "Raynaud primario": Se produce sin la
existencia de trastornos circulatorios o arteriales, y es de carcter
funcional.
"Fenmeno de Raynaud" "Raynaud secundario": Se produce como
consecuencia de otro tipo de afecciones que no tienen por qu ser de
origen vascular (lesiones traumticas, intoxicaciones, etc.), aunque
habitualmente se debe a insuficiencia arterial, general o episdica.
Caractersticas de la enfermedad de Raynaud:
a) Que los episodios sean desencadenados por situaciones emocionales
intensas y/o por exposicin al fro.
b) Que los episodios sean intermitentes, con cambios en la coloracin.
c) Que se produzca una presentacin simtrica o bilateral en el cuerpo.
d) Ausencia de lesiones oclusivas en las arterias perifricas e
irregularidades vasomotoras.
e) Antigedad de al menos 2 aos.
f) Que no haya gangrena.
CAUSAS DEL RAYNAUD
Raynaud atribuy la enfermedad a una sobreactivacin del sistema
nervioso simptico.
Mittelmann y Wolff demostraron que la tensin emocional poda reducir el
flujo sanguneo digital.
Cuando se realiza una simpatectoma, dejan de encontrar estmulos
emocionales que produzcan tal reaccin.
Graham aisl la hostilidad y la ansiedad como las emociones ms
responsables de las crisis de Raynaud.

Pero, la hiptesis del fallo local no puede desecharse totalmente.

Mendlowitz y Naftchi sugirieron 2 desrdenes separados:
1. La vasculatura es normal y el tono vasomotor es elevado por sobreactivacin del simptico.
2. El tono vasomotor normal produce una sobreactivacin patolgica en la
vasculatura local.
Surwit sugiere que los pacientes con enfermedad de Raynaud muestran
niveles significativamente mas bajos de norepinefrina en plasma en
respuesta al fro y en presencia de niveles altos de cortisol (# del fenmeno
de Raynaud). La enfermedad podra relacionarse con excesos en la
corteza suprarrenal en lugar de con la actividad del sistema nervioso
simptico.
EVALUACIN DEL RAYNAUD
La evaluacin implica la existencia previa de un diagnstico de enfermedad
de Raynaud.
Establecimiento de una lnea base mediante un auto-registro que recoja la
frecuencia y duracin de los episodios y los antecedentes y consecuentes.
Tb se puede incluir la intensidad del dolor mediante una escala analgica, la
fase hasta la que ha llegado el episodio (color de la piel), y el tiempo de
recuperacin.
TRATAMIENTO DEL RAYNAUD
El
tto
es
de
tipo
monotcnica,
PROCEDIMIENTOS DE BF.

utlizndose

principalmente

BF de temperatura perifrica de una de las extremidades afectadas,

para ensear al paciente a elevar la temperatura. Dadas sus dificultades,
suelen usarse otras tcnicas que ayuden como la relajacin (sobre todo
entrenamiento autgeno), o la hipnosis para inducir sugestiones de calor
en las extremidades a entrenar. El uso de stas 2 tcnicas de ayuda
(hipnosis y relajacin) ni solas ni conjuntamente, logran la efectividad del
BF.
En algunos pacientes, el uso previo de entrenamiento autgeno, puede
interferir negativamente en el posterior entrenamiento de BF de
temperatura.

BF de actividad vasomotora (volumen del pulso sanguneo) de alguna de

las extremidades afectadas.

Tiene un nmero ms limitado de trabajos pero una gran efectividad, por
lo que se propone como el mejor mtodo.
Este feedback refleja los cambios en vasodilatacin/vasoconstriccin de
forma ms inmediata que el de temperatura perifrica, facilitando el
proceso de entrenamiento.

BF termogrfico, que proporciona un mapa trmico de la extremidad a

entrenar. Complejidad del sistema. Ms adecuado para otros tipos de
trastornos vasculares perifricos, y su utilizacin en la enfermedad de
Raynaud, es sobre todo para la generalizacin de lo aprendido a otras
extremidades distintas de la entrenada.

Anillos termosensibles: banda que cambia de color segn la temperatura.

Utiles para la fase de generalizacin del entrenamiento en BF de cualquier
tipo, y para detectar el comienzo de los episodios de Raynaud.
La relajacin acta por distintas vas que el BF para provocar los efectos
sobre la vasculatura perifrica:
BF: Incremento de la actividad beta-adrenrgica.
Relajacin: reduccin de la actividad alfa-adrenrgica.
La conjuncin de ambas tcnicas podra potenciar el control sobre la
vasodilatacin perifrica, y la eficacia del tto.

TEMA 8: CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN CLNICA EN

NIOS Y ADOLESCENTES

INTRODUCCIN
A partir de la 2 mitad del s XX, se empieza a producir, de forma
sistemtica y generalizada, la investigacin sobre el tto de los problemas de
conducta de nios y adolescentes, en el marco de la psicologa cientfica.
EVOLUCION HITSTRICA DE LA INTERVENCIN CON NIOS Y
ADOLESCENTES
FASE PRECLNICA
Los indicios se encuentran a finales del s XVII.
Se produce, en las familias de mayor nivel socioeconmico, un cambio en la
concepcin de la infancia y la adolescencia, con mayor aumento de la
preocupacin por su desarrollo y preocupacin. (Rousseau ya sostena que la
infancia tiene sus propias formas de ver, de pensar y de sentir).
En 1801 fue entregado a Itard el "nio salvaje de Aveyron" para que lo
tratase: El tto tena por objeto el entrenamiento en habilidades sociales y
el dominio de aprendizajes instrumentales, se basaba en la repeticin de la
estimulacin sensorial. Resultados pobres y atribuidos a retraso mental.
En 1841, Seguin dio a conocer su "mtodo fisiolgico" (tto
multicomponente) para entrenar a retrasados mentales. Los resultados
probaron la eficacia del tto.
INICIO DE LA PSICOLOGA CLNICA
El inicio de la Psicologa clnica se sita en 1896, ao en el que Witmer
funda la primera clnica psicolgica parta el tto de problemas especficos
de nios y adolescentes. Por ello, se le considera el fundador de la disciplina.
El centro de su inters estuvo en los problemas psicoeducativos. El tto se
llevaba a cabo con ejercicios repetitivos de estimulacin sensorial.
Enfasis en la explicacin de las relaciones entre la deprivacin ambiental y
problemas como la dislexia.
Sin embargo, el inters de Witmer por aplicar los conocimientos
psicolgicos, fue considerado prematuro por sus contemporneos, que se
vean ms como investigadores que como clnicos.
Esto coincidi con la aparicin de las teoras de Freud, que llevaron a que,
los intereses psioeducativos de Witmer cedieran en lugar al estudio y tto

de los problemas neurticos internalizados por el nio, en el contexto de las

primeras relaciones materno/paterno filiales.
La conjuncin de ambos hechos: actitud investigadora vs aplicada y el
nacimiento de la psicoterapia, produjo un "parn" que durar hasta mitad
del s XX.
A partir de ahora y hasta mitad del s XX, la intervencin teraputica
infanto-juvenil estar fundamentalmente mediada por la "holy trinity": un
asistente social que entrevistaba a los padres, un psiclogo que
administraba y aplicaba pruebas de evaluacin, y un psiquiatra que aplicaba
el tto El psiclogo tendra durante esa fase un papel limitado y
subordinado.
PRIMERAS INTERVENCIONES CON NIOS Y ADOLESCENTES
DERIVADAS DE LA PSICOLOGA CIENTFICA: APORTACIONES DE
LOS REFLEXLOGOS Y LA TRADICIN NORTEAMERICANA
Las primeras intervenciones en nios y adolescentes, se inscriben en el
contexto de la psicologa del aprendizaje, en su primer periodo de
desarrollo cuyas caractersticas son:
Uso del modelo terico-experimental de Paulov.
Diseo y aplicacin de intervenciones en las que no se realiza un anlisis
funcional de las variables relevantes.
Estas intervenciones se sitan en los trabajos de los reflexlogos rusos y
los psiclogos de la "tradicin norteamericana":

Al mismo tiempo que los rusos Pavlov y Becheterev, Twitmer estudi en

1902 el reflejo de la rodilla.
Krasnogorski intent condicionar una respuesta de deglucin en un nio
de 14 meses, utilizando como EC la visin de comida, como EI el alimento,
y como RC/I la respuesta de deglucin.
Trat a nios con (epilpticos y retrasados mentales) y sin problemas.
Cuando les exiga discriminaciones difciles, los nios mostraban un
comportamiento neurtico similar al demostrado por Paulov con los
perros.
Mateer: Intent generalizar a su pas el inters ruso por aplicar los
principios del CC, a los problemas de conducta humanos.
Replic los trabajos de Krasnogorski, pero tb incluy a bebs, y ampli la
investigacin a la adquisicin del olvido, el entrenamiento en

discriminacin y la inhibicin del reflejo condicionado. Consider las

variables demogrficas.

Burnham calific al condicionamiento clsico como la aportacin

fundamental para la pedagoga y la higiene mental.
La higiene mental era operacionalizada por l, como el desarrollo de los
reflejos condicionados apropiados y necesarios para la salud fsica y
social.
Sugiri, dise y aplic tcnicas muy similares a las actuales: papel de las
consecuencias, moldeamiento, control del estmulo, autoinstruccin, DS,
etc.

Watson y Lashley, tb iniciaron, a partir de 1915 el estudio de la

aplicacin del CC en humanos.
Watson fue el gran precursor de la aplicacin de la modificacin/terapia
de la conducta a los nios.
Watson y Rayner, realizaron un trabajo sobre las emociones
condicionadas. Hallaron evidencia emprica y experimental con la
posibilidad de condicionar (generar) y descondicionar (inhibir/eliminar)
fobias El miedo poda aprenderse, y las respuestas emocionales podan
generalizarse
a
otros
estmulos/situaciones
distintos,
del
estmulo/situacin condicionado inicialmente.
Propusieron 4 procedimientos para eliminar la respuesta emocional
condicionada:
1. Exposicin prolongada a los estmulos elicitadores de miedo.
2. Recondicionamiento mediante estimulacin tctil de zonas ergenas.
3. Recondicionamiento a travs de la comida.
4. Imitacin de la actividad motora.

Jones prob la eficacia de otros procedimientos (deshabituacin,

engatusamiento verbal, adaptacin negativa, represin, distraccin, etc.)
para eliminar las respuestas de miedo, de los que solo se mostraron
eficaces:
El condicionamiento directo Pretenda asociar gradualmente y en vivo
el estmulo temido con un estmulo #, agradable y positivo para el nio, y
aproximar gradualmente el estmulo temido al nio mientras ste coma.
Imitacin social Situar al nio con miedo a un determinado estmulo,
junto a otros nios que no lo padecan, de modo que los nios sin el miedo
interactuaran con el temido son mostrar ninguna reaccin de miedo, tras
lo cual el nio imitaba la conducta de sus compaeros.
La intervencin ms paradigmtica en ste tiempo fue la realizada por

Jones con el nio Peter, cuyo proceder supuso el inicio de una de las
caractersticas de los ttos aplicados en terapia de conducta que es la
verificacin de la eficacia de los ttos, as como el desafo a las creencias
que sostenan la necesidad de tratar, no la conducta manifiesta sino sus
causas subyacentes.
Los trabajos realizados por Jones, Watson y Rayner, constituyen un
precedente bsico de las intervenciones teraputicas conductuales con
nios y adolescentes.

Dunlap sostena que era posible erradicar los hbitos indeseables

mediante "ejecucin voluntaria" de la conducta indeseable. Como
consecuencia de sto, su tcnica de "prctica negativa".
Defensor del enfoque cientfico del proceso teraputico.
Sostena la relevancia de los principios del aprendizaje, pero pensaba que
las intervenciones deban contemplarse desde una perspectiva ms
amplia de los procesos psicolgicos, y de la situacin particular del
sujeto.

Los Mowrer iniciaron el tto de un grupo de 35 nios, entre los 3 y 13

aos, con enuresis nocturna.
Lo relevante es la conceptualizacin del problema en trminos de CC, el
enfoque cientfico del tto, y la discusin de los resultados.
Esta discusin les permiti criticar el concepto psicoanaltico de la
"sustitucin de los sntomas", y el concepto general de enfermedad del
modelo biomdico tradicional, adems de proporcionar opiniones
novedosas sobre la naturaleza de la conducta problemtica: Enuresis
nocturna como un trastorno de la respuesta a las seales que precedan
a la miccin (generadas por la distensin de la vejiga).
EI: el despertar (acompaado de la contraccin del esfnter).
EC: distensin de l avejiga.
Hiptesis: si se lograba entrenar a los nios para que se despertasen a
tiempo, podran anticipar la distensin total de la vejiga.
Artefacto: timbre que sonaba cuando el nio comenzaba a orinarse.
Entrenamiento: despertarse y contraer el esfnter repetidamente, hasta
lograr terminar sustituyendo la respuesta de miccin La distensin de
la vejiga terminara produciendo la contraccin del esfnter, y la
consiguiente inhibicin de la respuesta de miccin.
Para minimizar el carcter intrusivo del tto (reclusin en un centro
hospitalario), recurrieron al tto de paraprofesionales (padres sobre
todo), que tras un entrenamiento adecuado, aplicaban la tcnica en el

hogar del nio. Esta mediacin de los padres se convertir en otra de

las caractersticas de la intervencin conductual con nios y
adolescentes.
El "monopolio" del modelo terico-experimental de Paulov, terminar tras la
2 Guerra Mundial, y el liderazgo comenzar a ser compartido con el modelo
de C. operante de Skinner, a los que se unir ms tarde el modelado de
Bandura.
LAS INTERVENCIONES EN EL MARCO DEL MODELO CONDUCTUAL
INICIO Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIN CON NIOS Y
ADOLESCENTES
La primera persona que aplic un tto de corte conductual a nios, fue Jones
(constat que una respuesta emocional poda ser tratada directamente con
xito, sin necesidad de hacerlo con las supuestas causas subyacentes).
3 ENFOQUES PSICOLGICOS COINCIDEN TRAS LA 2 GUERRA
MUNDIAL:
1. Escuela sudafricana (Wolpe):
Aplicaciones de la "desensibilizacin sistemtica" al tto de problemas
relacionados con la ansiedad (tics, tartamudez, problemas fbicos, etc.),
pero, se aplic indistintamente a nios y a adultos, por lo que no se trata
de la contribucin ms significativa.
"Tcnica de las imgenes emotivas" (Lazarus): diseada para ser aplicada
especficamente a nios con problemas fbicos, para solucionar los
problemas que presentaba la DS, cuando se aplicaba a nios pequeos.
2. Escuela inglesa (Eysenck):
En sta fase, las aplicaciones son escasas y no aportan nada relevante.
3. Escuela norteamericana (Skinner):
Intervenciones muy frecuentes en los problemas de nios y
adolescentes.
Estos programas se centran bsicamente en el estudio y aplicacin de las
tcnicas operantes a problemas de conducta de nios y adolescentes
normales y con problemas (retraso mental, autismo, esquizofrenia, etc.).
Aplicacin de una nueva tcnica basada en el refuerzo: "economa de
fichas" (Ayllon y Azrin).

FASE DE CONSOLIDACIN (inicio de 1970)

Se prosigue e incrementa el diseo de tcnicas especficas para el tto de
nios y adolescentes: "entrenamiento autoinstruccional" de Meichenbaum,
"entrenamiento en habilidades cognitivas de resolucin de problemas
interpersonales" de Spivack y Shure, o "tcnica de la tortuga" de Schneider
y Robin.
EVOLUCIN HISTRICA EN ESPAA
ANTECEDENTES
Nuestro primer antecedente histrico es Juan Luis Vives (1492-1540):
Aportaciones clnicas y educativas.
Papel de la experiencia como fuente cierta de conocimientos.
Necesidad de formular operativamente los conceptos en trminos
conductuales.
Huarte San Juan (1592):
Papel de las diferencias individuales (precursor de la y Diferencial).
Papel del ambiente en el control de la conducta.
Rodriguez Pereira (1715) (padre de la logopedia):
Mtodo original para el tto del lenguaje en los sordomudos donde emple
y subray el papel del modelado.
Papel de las consecuencias que siguen a la conducta verbal en su
mantenimiento y modificacin.
S XIX: Otros espaoles relacionados con la modificacin de la conducta:
Avendao y Cardenera: economa de fichas.
Lafora: utiliz por primera vez la expresin "modificacin de la
conducta". Papel de la "retirada de la atencin" en el control de la
conducta, la regulacin del castigo para que fuese eficaz, el papel del
modelado, el ambiente y las variables organsmicas.
IMPLANTACIN
Se extiende desde 1939-1979.
3 momentos:
1. Gestacin (1939-1969):
Creacin de la Escuela de Psicologa de la Universidad de Madrid.

Aparecen los primeros artculos conductuales.

2. Inicio (1970-1974):
Se sientan las bases posibilitando a implantacin definitiva de la
modificacin de la conducta con nios. Trabajos de anlisis operante del
comportamiento infantil.
3. Implantacin (1974-1979):
Aceleracin en sta fase.
Celebracin de congresos con apartados especficos sobre la
modificacin de conducta en infancia.
CONSOLIDACIN Y EXPANSIN
Abarca desde 1980 hasta hoy.
Aparecen congresos especficos como el "I Simposium Nacional sobre la
importancia de las Terapias Cognitivo-Conductuales en la Psicopatologa
Infanto-Juvenil" (1984).
Se generaliza la investigacin y la aplicacin de las tcnicas de
modificacin de la conducta a la prevencin y tto de los problemas
clsicos (enuresis, encopresis, retraso mental, malos tratos, etc.).
Aparece una coleccin de monografas "Ojos Solares", con el objetivo de
la evaluacin y tto de problemas de conducta propios de nios y
adolescentes, escritas por autores espaoles.
Tcnicas especficas o variantes novedosas de las ya existentes:
escenificaciones emotivas diseadas para el tto de fobias en nios
menores de 9 aos, automoldeamiento gradual filmado y trucado para el
tto del mutismo selectivo en nios pequeos.
LA SITUACIN ACTUAL
Hasta los 60, el tto de los problemas infanto-juveniles, estuvo guiada por el
modelo del condicionamiento clsico.
Durante las dcadas de los 60 y 70, ser protagonista el
condicionamiento operante, al que se unir, posteriormente, el
condicionamiento vicario.
En aquel momento, la intervencin implicaba la especificacin de las
conductas problema, para que pudieran ser modificadas..
Actualmente, los cambios han sido lo suficientemente importantes y
numerosos, como para afirmar que se ha gestado una situacin distinta, que
se caracteriza por:
Consideracin de la intervencin teraputica como un proceso de toma

de decisiones o de confirmacin de hiptesis.

Importancia de las variables evolutivas en la determinacin del tto.
Paso de un nivel de anlisis molecular a otro de naturaleza ms molar.
Ampliacin de la intervencin a contextos de salud.
Introduccin de los avances tecnolgicos procedentes de otras
disciplinas.

LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN NIOS Y ADOLESCENTES

HOY: CARACTERSTICAS ESPECFICAS Y ENFATIZADAS
CARACTERSTICAS GENERALES de la intervencin teraputica:
1. Tiene por objeto la conducta del nio/adolescente y las variables que la
controlan en ese momento.
2. Se fundamenta en principios tericos y hallazgos empricos de la y
cientfica, especialmente, de la y del aprendizaje.
3. Supone que la mayor parte de la conducta se adquiere, mantiene y
modifica por los mismos principios, tanto si es adecuada como si no lo es.
4. Concede gran importancia al mtodo cientfico, tanto en la evaluacin de
las conductas como en el diseo y aplicacin de los ttos y valoracin de
sus efectos.
5. Implica una interdependencia cte entre evaluacin y tto.
6. Enfatiza ms los determinantes actuales de las conductas que los
histricos.
7. Conlleva la evaluacin de la eficacia de la propia intervencin (cambios
objetivos de la conducta, mantenimiento en el tiempo y grado de
generalizacin).
Pero, la intervencin teraputica con nios y adolescentes, presenta
particularidades que vienen determinadas por la singularidad de los cambios
del desarrollo bio-psico-social, que se experimentan en ese periodo.

CARACTERSTICAS PARTICULARES
Quin solicita la intervencin? Implicaciones de la
autonoma en la determinacin de la conducta problema:

carencia

de

Un nio no suele interpretarse a s mismo como necesitado de ayuda, sino

que son los padres, profesores, pediatra, etc., los que detectan la conducta
que entienden inadecuada, y solicitan la intervencin de un experto.
Por ello,

El terapeuta debe:
Determinar si la conducta considerada problema por los adultos, lo es
realmente. Para ello, se hace necesario la intervencin observacionalcorrelacional (descriptivo), para evaluar en tales adultos, su informacin
sobre el curso evolutivo, las habilidades de crianza y educativas que
poseen, y su estado psicolgico.
Evaluacin de la conducta considerada problema en relacin con
criterios evolutivos, centrndose, tanto en la conducta manifiesta (y los
criterios de validacin social y ajuste actual y futuro), como la conducta
encubierta.
Valoracin de la necesidad de intervenir en el curso del contexto
evolutivo:
Las variables evolutivas implicadas en el desarrollo infantil, pueden afectar
en la consideracin de una conducta como s/no problemtica. Por ello, hay
que contemplar los criterios normativos evolutivos, que permitirn situar la
conducta en el contexto del desarrollo, y determinar si existe o no
desviacin en relacin con los estndares evolutivos normales para su edad.
Segn Evans y Nelson, hay que considerar, la edad y el grado de desarrollo
alcanzado por el nio o la nia, a la hora de realizar un diagnstico y de
elegir un tto (una misma conducta problema en nios de la misma edad y
sexo, puede merecer # pronstico y tto, dependiendo de la edad de inicio
del problema).
Determinados miedos, la enuresis, o la dislexia, son problemas evolutivos
que no requieren tto a los 2 o 4 aos, pero s ms adelante.
Adems, conductas calificadas como problemticas a determinada edad,
pueden ser objeto de atencin y refuerzo sistemtico por los adultos, en
edades previas.
El sexo tb constituye una variable relevante: en general, a medida que
progresa la edad de las chicas, muestran un exceso de conductas
encubiertas con sentimientos disfricos y de soledad y dolencias
somticas; en cambio,, los chicos, suelen incrementar las respuestas
verbales de contenidos desproporcionados (fanfarronadas) y disminuyen
sus respuestas agresivas.
El estudio de las variables evolutivas en el curso del desarrollo ha
posibilitado el hallazgo de indicios, cuyo posterior estudio sistemtico, ha
dado lugar a modelos tericos sobre la vulnerabilidad, gnesis y evolucin de
los trastornos de conducta, como por ejemplo, el aprendizaje de coercin,
el mutismo selectivo o el de tartamudez.

Necesidad de enfatizar la conducta manifiesta

Varios hechos justifican el que los terapeutas/modificadores de conducta
infantil, pongan el nfasis en la observacin y registro de la conducta
manifiesta, sobre todo, en el momento de la seleccin de los objetivos
teraputicos y en el de valoracin de los efectos del tto.
Dichos hechos son:
La especificidad de la conducta, en relacin con la situacin, es tanto
mayor cuanto menor es la edad del nio, o que produce desacuerdo de los
adultos a la hora de informar respecto a la gravedad de un
comportamiento infantil y/o juvenil.
La conceptualizacin de una conducta como problemtica, tanto por
exceso como por defecto, est relacionada con la concepcin que tienen
los adultos del problema (informacin, creencias), con las habilidades de
que disponen y con su propio estado psicolgico, lo que tb implica una
limitacin del informe individual emitido.
Hasta los 10-11 aos, los nios no adquieren las habilidades de
autoobservacin y evaluacin, para informar sobre s con unas garantas
mnimas.
Posibilidad muy limitada de realizar registros psicofisiolgicos en stas
edades debido a su alto coste y su carcter intrusivo.
Todo esto supone implicaciones para la seleccin de las estrategias a
emplear en la evaluacin, y en el tto.
La observacin de la conducta, maximiza el nfasis en la conducta
manifiesta y minimiza el hecho inferencial.
En cuanto a las tcnicas, las ms empleadas, hasta los 10-11 aos son las
operantes.
A partir de sta edad, hacia los 12-13 aos la posibilidad de empleo de otras
tcnicas inicia una progresin creciente, hasta el ltimo tramo de la
adolescencia (16-18 aos) en la que se emplearan casi tantas tcnicas como
las que se emplearan en adultos.

Enfatizar no quiere decir restringir ni limitar.

Bragado indica que, en el contexto infanto-juvenil, las respuestas
manifiestas, tb se acompaan de experiencias subjetivas y respuestas
psicofisiolgicas, segn el nivel de desarrollo.
Colaboracin de paraprofesionales: el papel de los adultos y los
compaeros

El entrenamiento de personas ajenas al mbito profesional del psiclogo, no

es especfico del mbito infanto-juvenil, pero, los problemas de conducta de
los nios, suelen asociarse a situaciones muy concretas, por lo que, la
intervencin ms rentable es la que modifica el comportamiento en el
contexto en el que se produce (el cambio se consigue ms rpidamente, los
adultos y los compaeros que interactan cotidianamente con el nio, son los
que han generado y/o estn manteniendo, involuntariamente, la mayora de
las conductas problema).
El entrenamiento de padres se constituye como una modalidad muy
relevante dentro del entrenamiento de paraprofesionales, ya que, los padres
suelen contar con todos los elementos ms significativos para los nios (al
menos hasta los 13 aos).
El entrenamiento de padres persigue bsicamente, la modificacin de las
modalidades de interaccin padres-hijos, para fomentar la conducta social,
y disminuir la probabilidad de ocurrencia de la conducta desadaptada.
Habilidades del terapeuta de conducta infantil
El terapeuta infantil ha de realizar su trabajo en el seno de una atmsfera
relajada y agradable (motivadora), donde parezca que todo fluye
"espontneamente, de forma natural" (realmente todo est analizado,
estudiado, planificado e interpretado).
El terapeuta de conducta nunca debe de intervenir en contra de la tica y/o
los intereses del nio, pero esto no siempre es fcil.
El terapeuta debe conocer, respetar y aplicar las consideraciones sociales,
ticas y legales que recoge, tanto la legislacin vigente como su Cdigo
Deontolgico (COP):
Los derechos dl nio obligan al terapeuta a informarles y a decirles la
verdad.
A ser tomados en serio.
Participar en la toma de decisiones (adems es bsico para conseguir
colaboracin).
Derecho a la confidencialidad.
Recibir ttos eficaces que resulten lo menos intrusivos que sea posible.
Papel de las variables ambientales
Resulta necesario, aunque no suficiente para garantizar el xito del tto,

proceder de acuerdo a una gua que nos permita orientarnos en relacin con
la toma de decisiones respecto a la seleccin de las estrategias de
evaluacin y tto que pueden resultar ms eficaces.
Mash y Terdal proponen seguir la siguiente secuencia:
Concretar la naturaleza del problema (pblica, privada, aprendizaje
generalizado, o no consolidado, etc.).
Especificar de la forma ms concreta y operativa posible las
caractersticas del nio/adolescente y las de su familia.
Concretar el contexto en el que se va a llevar a acabo la intervencin
teraputica.
Concretar las caractersticas que deben cumplir el terapeuta y los
coterapeutas.
Delimitar operativamente las caractersticas del tto a aplicar.
Respecto a las caractersticas del nio/adolescente: Detenerse en la
evaluacin de las habilidades cognitivas, el desarrollo del lenguaje, los
determinantes biolgicos pasados y/o actuales, la edad cronolgica y las
caractersticas familiares (nivel socioecp0nmico y/o cultural, relaciones
parentales y estado psicolgico de stos).
Planificar en qu lugares/situaciones se va a llevar a cabo al intervencin
teraputica, el tiempo libre requerido, el nivel de entrenamiento que se
precisa de partida, el nivel educativo y la accesibilidad de los coterapeutas.
Respecto a las caractersticas del tto a aplicar: Conocer el nivel de
entrenamiento previo que puede requerir, tanto del terapeuta como de los
coterapeutas, a s como la cantidad y tipo de recursos tcnicos requeridos.

TEMA 13

RETRASO MENTAL

SISTEMA DE EVALUACIN E INTERVENCIN

Caractersticas generales de la evaluacin
El retraso mental se plantea como una dificultad esencial para el
aprendizaje y ejecucin de algunas habilidades de la vida diaria. Las
principales limitaciones hacen referencia a aspectos de la inteligencia
conceptual, prctica y social.

1) Diagnstico del retraso mental

La identificacin del retraso mental en una persona requiere 3 criterios
diagnsticos:
a) Funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media: CI
igual o inferior a 70-75 en una evaluacin realizada por un psiclogo.
b) Ese funcionamiento limitado en inteligencia ocurre a la vez que otras
limitaciones de habilidad de adaptacin (al menos en 2 reas): comunicacin,
auto-cuidado, vida en el hogar, salud, etc. En este apartado hay que tener en
cuenta la edad cronolgica del individuo.
c) El retraso mental se manifiesta antes de los 18 aos: es cuando se
asumen las funciones de adulto en la cultura occidental, en otras sociedades
se podra adoptar otro criterio. Desde la APA se propone una extensin a
los 23 aos debido a la prolongacin de la etapa educativa.
En la edad adulta suele disminuir la prevalencia del retraso mental porque
las exigencias del entorno no son tan altas. Es la valoracin de la necesidad
o no de proporcionar apoyos para el funcionamiento habitual del individuo, la
que define la existencia de retraso mental.
La evaluacin del retraso mental consiste en: un diagnstico formal (es
necesaria una persona competente en tests psicolgicos) y en una
descripcin funcional de las capacidades, limitaciones y necesidades de la

persona (debe plantearse por un equipo multidisciplinar, en el que se

incluyan personas que conviven un mayor nmero de horas con la persona).

2) Instrumentos de evaluacin de las habilidades de adaptacin

Junto a los tests psicolgicos de inteligencia y las escalas de apreciacin
o inventarios de comportamiento adaptativo global y especficos, se deben
utilizar otros mtodos ms flexibles y con ms validez ecolgica como
observacin directa del comportamiento y el anlisis de datos. La seleccin
de las personas del entorno prximo se debe hacer con rigor y contar
siempre con ms de un informante. Tienen que tener un conocimiento
temporal directo prolongado (al menos 3 meses). Si los datos son
contradictorios al compararlos con otras pruebas, se cuestionar la
informacin y se apelar a la observacin directa.
3) Dimensiones de la evaluacin
Desde los aos 90 se propone una perspectiva global e integral de las
necesidades de las personas con retraso mental. Se plantea un enfoque
multidimensional dirigido a relacionar las necesidades individuales con los
niveles de apoyo que necesita. Hay 4 dimensiones a evaluar en estas
personas:
Dimensin I: Funcionamiento Intelectual y Habilidades Adaptativas
Dimensin II: Consideraciones Psicolgicas/Emocionales
Dimensin III: Consideraciones Fsicas/Salud/Etiolgicas
Dimensin IV: Consideraciones Ambientales
El proceso de evaluacin se plantea desde perspectivas ecolgicas y dirigido
a desarrollar programas de intervencin y apoyo al individuo. Requiere
determinar la existencia de retraso mental frente a otros posibles
diagnsticos y describir las potencialidades y limitaciones existentes. Se
deben conocer los entornos diarios del individuo que facilitan o impiden su
desarrollo y satisfaccin.
Fases del proceso de evaluacinintervencin
La evaluacin funcional queda estructurada en 3 pasos:
Primer paso: diagnstico diferencial del retraso mental
Dimensin I: funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas.
Determinar su eleccin para recibir los apoyos necesarios se diagnostica
retraso mental s:
1) el funcionamiento intelectual est en torno al 70-75, o es inferior.
2) hay discapacidades significativas en 2 o ms reas de habilidades
adaptativas.
3) la edad de comienzo es inferior a los 18 aos.

 Segundo paso: clasificacin y descripcin

Dimensin II: consideraciones psicolgicas/emocionales
Dimensin III: consideraciones fsicas/salud/etiolgicas
Dimensin 1V: consideraciones ambientales
Identificar los puntos fuertes y dbiles, as como la necesidad de apoyos.
Describir:
a) Los puntos fuertes y dbiles del individuo en relacin a los aspectos
psicolgico/emocionales.
b) El estado general fsico y de salud del sujeto e indicar la etiologa de su
discapacidad.
c) El entorno habitual del sujeto y el ambiente ptimo que podra facilitar
su continuo crecimiento y desarrollo.
Tercer paso: perfil e intensidad de los apoyos necesarios
Identificar el tipo y la intensidad de los apoyos necesarios en cada una de
las 4 dimensiones siguientes:
I: Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas
II: Consideraciones psicolgicas/emocionales.
III: Consideraciones fsicas/de salud/etiolgicas.
IV: Consideraciones sobre el entorno

Primer paso: diagnstico de retraso mental

Debe basarse en:
Nivel de funcionamiento intelectual, no debe superar los 70-75 puntos
en un test administrado individualmente por un profesional cualificado y con
experiencia en el trabajo con personas con retraso mental. Es necesario
servirse de otros medios de evaluacin y utilizar el juicio clnico para
determinar si una puntuacin de CI es vlida o no.
Limitaciones en habilidades adaptativas, su anlisis de realizar dentro
de los entornos comunitarios tpicos para los iguales en edad, y hay que
relacionarlo con las necesidades individualizadas de apoyo. Las habilidades
de adaptacin se caracterizan por:
Diferenciar 10 reas de habilidades adaptativas, con contenido
especfico y distinto, que permiten planificar muchos programas de
habilitacin y rehabilitacin.
Las conductas problemticas o inadaptadas se engloban en el rea
psicolgica-emocional, no considerndolas parte de esta dimensin.
La edad es importante para entender la prioridad o importancia de
determinadas habilidades. Hay que enfocarlas en funcin de la edad
cronolgica y desarrollo de la persona.
Aportar datos de mayor importancia que los de la inteligencia para
entender las dificultades y programar sus apoyos.

reas de las habilidades de adaptacin:

Comunicacin: habilidades que incluyen la capacidad de comprender y
transmitir informacin a travs de mecanismos simblicos (palabra hablada
o escrita, lenguaje de signos..) o no simblicos (expresin facial, gestos,
tocar..). Habilidades de nivel ms elevado de comunicacin (escribir una
carta) estaran tambin relacionadas con habilidades acadmicas
funcionales.
Auto-cuidado: aseo, comida, vestido, higiene y apariencia fsica. Todas
relacionadas con aspectos personales de comportamiento dentro de casa.
Habilidades de vida en el hogar: funcionamiento dentro del hogar
(cuidado de la ropa, tareas del hogar) y habilidades asociadas
(comportamiento en el hogar y en el vecindario).
Habilidades sociales: intercambios sociales con otros individuos
(mantener una interaccin con otros, reconocer sentimientos).
Utilizacin de la comunidad: habilidades relacionadas con la adecuada
utilizacin de los recursos de la comunidad, y las habilidades relacionadas
(transporte pblico, comprar en tiendas, parques).
Autogobierno: realizar elecciones, aprender a seguir un horario, resolver
problemas, mostrar asertividad adecuada, autodefensa...
Salud y seguridad: mantenimiento de la salud y habilidades relacionadas
(identificar sntomas de enfermedad, prevencin de accidentes...).
Acadmicas funcionales: habilidades cognitivas y relacionadas con
aprendizajes escolares, que tienen adems una aplicacin directa en la vida
(escribir, leer). Esta rea no se centra en los logros acadmicos
correspondientes a un determinado nivel sino en la adquisicin de
habilidades acadmicas funcionales en cuanto a vida independiente.
Ocio y tiempo libre: desarrollo de intereses variados de tiempo libre y
ocio que reflejen las preferencias y elecciones personales, y si es en
pblico, las normas asociadas a la edad y a la cultura (jugar con otros,
respetar el turno).
Trabajo: poseer un trabajo con dedicacin exclusiva o parcial en la
comunidad, en funcin de unas habilidades y un comportamiento.
Segundo paso: clasificacin y descripcin
Es una de las primeras tareas que se realizan. hemos de estudiar el
funcionamiento de la persona en las reas de habilidades de adaptacin. En
esta rea se identifican los puntos fuertes y dbiles de la persona en
distintas facetas. Siempre se estudia a la persona en sus deficiencias pero
tambin se deben estudiar sus capacidades.
Tambin se debe obtener informacin de las dimensiones psicolgicas-

emocionales, de salud y ambientales, que nos puede aportar informacin

para el programa de apoyo que establezcamos.

Consideraciones psicolgicas y emocionales

En personas con retraso mental la prevalencia de trastornos
psicolgicos o alteraciones psicolgico-emocionales es bastante alta,
llegando a duplicar la tasa de la poblacin sin retraso mental.
Desde una perspectiva de evaluacin e intervencin, la
recomendacin estara en aunar las perspectivas comportamentales y las
farmacolgicas avanzadas. Algunos estudios recientes han encontrado que la
intervencin psicofarmacolgica, no muy prolongada ni de dosis elevadas,
puede ser muy eficaz para reducir sntomas especficos y para alcanzar un
nivel de funcionamiento cognitivo ms integrado, aumentando su eficacia
cuando se combina con un tratamiento interdisciplinar.
Consideraciones fsicas, de salud y etiologa
Las personas con retraso mental pueden presentar problemas
relacionadas con la movilidad, deficiencias visuales o auditivas, o tener
problemas con la obesidad, hipertensin, crisis epilpticas, etc. requieren
una atencin especial en esta dimensin.
Para el diagnstico del estado de salud de cualquier persona se requiere
la colaboracin de sta. En el caso de personas con discapacidad pueden
existir problemas derivados de:
1) Dificultad en reconocer los sntomas.
2) Dificultad en describir los sntomas.
3) Ausencia de cooperacin en el examen fsico (ej. no saber responder a
respire profundamente).
4) Presencia de problemas mltiples de salud. Hay que conocer los efectos
e interacciones de otros problemas de salud, as como los tratamientos que
se le estn proporcionando.
5) Influencia de alteraciones previas. Hay que distinguir entre las
alteraciones previas y las actuales.
La etiologa del retraso mental es importante en la clasificacin porque:
1) Puede estar asociada a otros problemas de salud que influyen en el
funcionamiento fsico.
2) La etiologa puede tratarse: un diagnstico precoz permite un
tratamiento adecuado.
3) Es necesaria la informacin epidemiolgica para disear y evaluar
programas de prevencin.
4) La comparacin de estas personas, con propsitos de investigacin o

clnicos, depende de la formacin de grupos lo ms homogneos posibles,

compuestos por individuos con iguales o similares etiologas.
Ms del 50% de los casos tienen ms de un factor causal posible, por eso
se adopta una perspectiva multidimensional y se habla de causas:
biomdicas, sociales, comportamentales y educativas.
Es importante realizar una evaluacin psicosocial para identificar posibles
factores sociales, comportamentales y educativos que puedan estar
ocasionados por o contribuir a la ocurrencia del retraso mental. Es
importante la informacin sobre la historia de los padres. El examen fsico
puede proporcionar evidencia de una etiologa asociada con el retraso
mental como en el Sndrome de Down.
Generalmente no existe una clara etiologa o alteracin biomdica
concreta, entonces hay que enumerar las causas ms probables, y realizar
un diagnstico diferencial. As se optimizar la probabilidad de realizar un
diagnstico correcto.

Consideraciones ambientales
Hay que identificar los aspectos del ambiente que facilitan o impiden
el crecimiento, desarrollo y bienestar del individuo. Los ambientes ms
positivos son los que fomentan el bienestar, proporcionan oportunidades, y
promueven la estabilidad.
Un entorno ptimo debe ofrecer oportunidades de: compartir los lugares
habituales que definen la vida en la comunidad; experimentar la autonoma,
toma de decisiones y control; aprender y realizar actividades funcionales y
significativas; percibir que se ocupa un lugar vlido en la comunidad y
participar en la comunidad, sintiendo que se forma parte de una red social
de familiares y amigos.
Los factores ambientales ms importantes relacionados con el fomento
del bienestar incluyen:
Bienestar fsico (salud y seguridad personal).
Bienestar material (confort material y seguridad econmica).
Bienestar social (actividades comunitarias y cvicas).
Estimulacin y desarrollo cognitivo.
Ocio y tiempo libre adecuado.
Trabajo interesante y remunerado.
Un ambiente ptimo debe ofrecer estabilidad, un ambiente predecible y
susceptible de control. La estabilidad es importante para la mejora del
aprendizaje y la afiliacin emocional, facilita la formacin de sistemas de
apoyo social y reduce el estrs. Para la evaluacin de estas caractersticas
es necesario observar a la persona en su ambiente.

Tercer paso: Perfil e intensidad de los apoyos necesarios

Constituye la intervencin: determinacin de los apoyos necesarios en
cada una de las dimensiones.
Requiere que un equipo interdisciplinar determine el tipo e intensidad de
los apoyos que la persona necesita en cada una de las 4 dimensiones.
Anteriormente la intervencin y expectativas de logro venan determinadas
por el CI y por las etiquetas diagnsticas a que daban lugar los niveles
ligero, medio, severo y profundo. Ahora la prestacin de los apoyos es el
ncleo de la intervencin o intervenciones y se debe organizar en torno a las
dimensiones evaluadas en el paso anterior.
Los apoyos se definen como aquellos recursos y estrategias que
promueven los intereses y las causas de individuos con o sin discapacidades;
que les capacitan para acceder a recursos, informacin y relaciones de
trabajo
y
vida
integrada,
y
que
incrementan
su
interdependencia/independencia, productividad, integracin en la comunidad
y satisfaccin.
Hay distintas fuentes de apoyos (uno mismo, otros, la tecnologa o los
servicios), y su intensidad y duracin puede variar en funcin de las
personas, situaciones y momentos vitales. Deben abarcar todas las posibles
facetas de su vida de la persona (hogar, trabajo, salud). El principal objetivo
de los apoyos es fomentar una integracin con xito, por eso son preferibles
los apoyos naturales.
Directrices para asegurar la eficacia de los apoyos:
Los apoyos naturales han de ocurrir en entornos ordinarios e integrados.
Han de llevarse a cabo por individuos que trabajan, viven, etc., en ese
entorno.
Han de ser individualizados.
Deben coordinarse a travs de un responsable.
Los resultados obtenidos han de someterse a una evaluacin.
Se plantea un modelo de apoyos con 4 niveles de intensidad:
1) Intermitente: apoyo cuando sea necesario (la persona no necesita
siempre de ellos). Se caracteriza por su naturaleza episdica. Pueden ser de
alta o de baja intensidad.
2) Limitado: apoyos intensivos y de consistencia temporal, por tiempo
limitado pero no intermitente. Pueden requerir menos profesionales y menos
costes que otros ms intensivos.
3) Extenso: apoyos caracterizados por una implicacin regular, al menos en
algunos entornos (el hogar o el trabajo) y sin limitacin temporal (a largo
plazo).
4) Generalizado: apoyos caracterizados por su constancia, elevada
intensidad; proporcionada en distintos entornos, con posibilidad de

sustentar la vida. Suelen requerir ms personal y mayor intrusin que los

apoyos extensivos o los de tiempo limitado.
Frente a una concepcin esttica del retraso mental se destacan las
posibilidades de desarrollo y crecimiento personal, y frente a una
consideracin absoluta como etiqueta inherente a la persona se subraya su
relatividad en funcin de los medios o ayudas que le ofrezca su entorno.
PERSPECTIVAS FUTURAS EN LA ATENCIN A PERSONAS CON RETRASO
MENTAL
Se utiliza un nico cdigo diagnstico de retraso mental que se aleja de la
concepcin previa, basada en el CI y que estableca 4 categoras que han
dejado de utilizarse (ligero, medio, severo y profundo). La persona es
diagnosticada como retrasado mental o no, basndose en el cumplimiento
de los tres criterios de: edad de aparicin, habilidades intelectuales
significativamente inferiores a la media y limitaciones en dos o ms de las
diez reas de habilidades adaptativas establecidas.
Ahora se utilizaran descripciones ms funcionales basadas en el nmero
de apoyos que necesita el sujeto, por ej. una persona con retraso mental
que necesita apoyos limitados en habilidades de comunicacin y habilidades
sociales que estableceran mejor los objetivos de intervencin.
Se asume y aplica la nocin de rechazo cero: dar a todas las personas
los apoyos necesarios para fomentar su independencia/interdependencia,
productividad e integracin en la comunidad.
Tambin se refleja el hecho de que muchos sujetos no presenten
limitaciones en todas las reas y no necesitan apoyos en las reas no
afectadas. Frente a una orientacin de mantenimiento, ahora se destacan
las nociones de crecimiento y desarrollo personal, lo que implica ofrecer
unos servicios continuados y variados. Las necesidades personales se
evalan clnicamente y nunca en funcin slo de su pertenencia a una
categora diagnstica.
As, el enfoque de 3 pasos permite analizar separadamente todas las
reas, a la vez que reconoce su interdependencia. Facilita el diseo de
enfoques de tratamiento. Permite una descripcin ms adecuada de los
cambios a lo largo del tiempo y se centra en la posibilidad que tiene el
entorno de proporcionar los servicios y apoyos que incrementaran las
oportunidades de llevar una vida personal satisfactoria.
Implicaciones educativas
Se destaca la necesidad de evaluar fundamentalmente el desempeo
actual del estudiante, no su potencial. Los resultados se plasman en un perfil
individualizado de los apoyos necesarios, indicando la intensidad de los
mismos en cada una de las dimensiones.

Se aboga por una evaluacin basada en la observacin directa, en el

juicio clnico, en la interaccin con el estudiante y en entrevistas con
terceros. Se rechaza la utilizacin de las etiquetas diagnsticas para el
emplazamiento del estudiante porque ha dado lugar a:
Emplazamientos rgidos y a veces casi automticos en funcin del CI.
Refuerzo de juicios sobre la capacidad basados en el CI y etiquetas
perjudiciales.
Decisiones de emplazamiento tomadas antes de la confeccin de
programas individualizados.
Se considera fundamental desarrollar programas individualizados
debiendo el equipo educativo asumir funciones tales como:
Evaluaciones multidisciplinares.
Traducir estos datos a un perfil de apoyos necesarios para compensar
las reas con carencias.
Desarrollar planes sobre cmo proporcionar los servicios cuando sea
necesario.
Disear programas que incluyan al estudiante en actividades educativas,
sociales y recreativas con iguales sin discapacidad y proporcionar apoyos
para favorecer la integracin con xito.
Evaluar el progreso y realizar mejoras, basndose en, al menos en una
evaluacin anual, analizando adems de los apoyos, el grado de satisfaccin
del estudiante y su familia.
Una evaluacin debe ser necesariamente: informal, continuada y
multifactica, y ha de contemplar la recogida y anlisis de datos
provenientes de diferentes vas. Los mtodos de evaluacin incluyen:
interaccin con el estudiante; observacin directa; entrevistas con los
proveedores de cuidado; entrevistas y observaciones para evaluar la
actividad del estudiante; as como sus preferencias y tcnicas alternativas
para evaluar los progresos y los efectos de los apoyos proporcionados.
Los apoyos naturales son mejores porque son menos intrusivos y ms
eficaces.
Uno de los principales apoyos a escala escolar son las adaptaciones de la
instruccin y del currculum. Ambas son crticas para el xito de la
integracin escolar. Lo mejor es el programa escolar individualizado y
ensear las habilidades integradas en las rutinas funcionales, ms que
aisladas. Este es el principio de instruccin integrada. En la medida en que
sea necesario se considera como una opcin vlida la instruccin
individualizada fuera del contexto del grupo de iguales.

Servicios sociales para adultos

El nuevo paradigma constituye una tercera fase en la evolucin de los
servicios, cambiando hacia un modelo de apoyos funcionales. La prestacin
de servicios se concibe como un continuo, asumiendo un entorno lo menos
restrictivo posible, como un complemento ante la insuficiencia de los apoyos
naturales existentes.
Los servicios deben tomar 3 tipos de decisiones,
tomando como referencia las 4 dimensiones planteadas:
Diagnstico de retraso mental: se da ms peso a las habilidades
adaptativas que al funcionamiento intelectual.
Clasificacin y descripcin.
Determinacin de los sistemas de apoyo.
Se insiste en: la necesidad de buscar entornos comunitarios tpicos para
los iguales en edad al individuo y se considera que la comunidad y la familia
constituyen el entorno ms natural; formar a profesionales desarrollando
conocimientos sobre habilidades adaptativas.
El entorno se evala en la medida en que facilita la integracin en la
comunidad que es el nico contexto significativo en el que se puede hablar
de retraso mental. El diagnstico slo puede ser realizado dentro del
contexto de la comunidad.
La severidad de la discapacidad se ha excluido de la definicin. Se
agrupan los servicios por niveles o intensidades de apoyo (no segn un nivel
de funcionamiento concreto).
El apoyo individual para superar las limitaciones en habilidades
adaptativas es crucial en la nueva definicin. En este paradigma de apoyo no
es el individuo el que se ve forzado a ajustarse, sino que los servicios estn
orientados al consumidor. Hay que mantener un enfoque centrado en el
individuo y no en los grupos o tipos de clientes y contar con mecanismos
como la coordinacin de servicios.
Los cambios que vendrn
Actualmente despus de haber pasado por los modelos biolgicos,
psicomtricos y psicopatolgicos estamos la mayora ante un modelo
funcional centrado en disear la mejor y ms eficaz ayuda al individuo. Se
trata de un modelo multidimensional e interdisciplinar que no habla de
personas con problemas sino de personas diferentes en su comportamiento.
No deben ser identificadas como personas con trastornos psicolgicos,
aunque los presenten con ms frecuencia que otras personas y requerirn
ser siempre evaluadas en esta dimensin, pero la mayor parte no requerir
ayuda.
Se espera avanzar en:
La determinacin de los apoyos

La evaluacin de la inteligencia
La evaluacin de las habilidades de adaptacin
En la comprensin de los trastornos psicolgicos en esta poblacin
Se discute el cambio de la etiqueta o trmino diagnstico de retraso
mental por su inadecuacin y prejuicio.

TEMA 14

TRASTORNOS ASOCIADOS A LA VEJEZ

1.
LA DEMENCIA
1. Tratamiento de las demencias
Dos tipos de estrategias: Un tratamiento especfico de aquellos
comportamientos (secundarios) y tratamientos generales llamados de
psicoestimulacin.
1.1. Tratamientos especificos
Trastornos tales como el vagabundeo o la deambulacin, incontinencia
urinaria y fecal, conductas sexuales inapropiadas y problemas relativos al
autocuidado (el aseo y la alimentacin), son algunos de estos desrdenes de
la conducta. Este tipo de trastornos no aparecen de forma homognea y
suelen aparecer en un periodo intermedio de la enfermedad.

Vagabundeo
Es uno de los ms comunes y se suele definir como una deambulacin
inquieta sin propsito aparente. Este comportamiento suele concluir con la
prdida del paciente al abandonar el rea de seguridad (zona preparada
para el paciente).
Los tratamientos ms utilizados para paliar este desorden, desde una
perspectiva mdica tradicional son, la sedacin del paciente y las
restricciones ambientales. Ninguno de los dos promueve un cambio en la
conducta, sin embargo desde la terapia de conducta se ha demostrado que
la deambulacin suele estar controlada por estmulos ambientales. Por todo
ello se han propuesto tratamientos alternativos menos restrictivos (control
estimular)
Hussian propone que esta conducta puede ser modificada, reduciendo
su frecuencia al eliminar algunas de las restricciones y modificando algunas
seales ambientales complejas por otra ms sencillas. Actualmente, en
muchos centros asistenciales (residencias y centros de da), existen rutas
de deambulacin donde los pacientes pueden moverse sin restricciones y
sin peligros potenciales.
Incontinencia
Es uno de los trastornos conductuales ms perturbadores y difciles
de tratar y afecta a ms del 20 % de la poblacin mayor de 65 aos,
aumentando su prevalencia entre los institucionalizados. La incontinencia
funcional es la que con mayor frecuencia est asociada a personas mayores
que cursan algn tipo de demencia; sus causas suelen ser la inmovilidad y el
deterioro cortical.
La evaluacin debera incluir: una anamnesis, un examen fsico, un
anlisis funcional y un anlisis con cultivo de orina. Adems, es muy
recomendable revisar la medicacin nocturna.
En el tratamiento hay que tener en cuenta que la incontinencia, en la
demencia, suele deberse a una incapacidad para comunicar sus necesidades,
o para encontrar el aseo por dficit en la orientacin espacial,
enlentecimiento en el reflejo sensitivo y una frecuente dificultad para la
movilidad.
Generalmente, en las residencias asistidas, se suele utilizar el uso del
paal y las sondas vesicales como medida paliativa, aunque sus consecuencias
negativas son superiores a las positivas y slo debera utilizarse en casos de
demencia severa y en situaciones de inmovilidad permanente.
Panella, propone tres elementos fundamentales para la intervencin
de la incontinencia: (a) estrategias fsicas, que conllevan la manipulacin de

estmulos fsicos que elicitan una mejor utilizacin del bao; (b)
responsabilidad compartida, el paciente comparte con los cuidadores la
responsabilidad de su aseo; y (c) establecimiento de contingencias, donde
los cuidadores establecen sistemas de contingencias mientras el paciente se
encuentra en el bao.
As pues, la mayora de los programas de intervencin, se basan en el
control estimular. Se utilizan tambin incitaciones y sugerencias. Otros
tratamientos introducen, adems, la confeccin de un horario siguiendo con
los incitadores y contingencias con elogios y/o feedback correctivo.
Hay que sealar que, a pesar de que stas son las intervenciones al
uso, no se logran grandes resultados con ello. Por lo que estos programas
deberan tener una orientacin preventiva.

Otros comportamientos alterados

El exhibicionismo y la masturbacin pblica, Generalmente este tipo
de conductas suelen ser atribuidas, errneamente, a la prdida del control
inhibitorio, cuando en realidad suelen estar reforzadas por contingencias
ambientales y sociales. La presencia de estas sugieren el ingreso del mayor
en centros asistenciales, donde suele ser paliado mediante la sedacin, las
restricciones fsicas y el aislamiento social del paciente. Estas medidas
pueden llegar, a perturbar an ms al enfermo.
La intervencin psicolgica con este tipo de alteraciones
comportamentales ha de estar enfocada no a eliminar el problema, sino ms
bien a limitarlo a lugares y situaciones apropiadas. El procedimiento
conductual ms efectivo en este tipo de conductas es el control estimular,
donde la conducta es reforzada, siempre que se realice dentro de los
mrgenes situacionales seleccionados, si no es as, la actividad es
interrumpida.
Otro tipo de conductas alteradas, son las relacionadas con la
alimentacin y el autocuidado. La causa ms comn suele ser la apraxia ideomotriz, la desorientacin y la confusin. Las conductas inapropiadas a la
hora de la comida como comer con las manos, robar la comida, etc., pueden
ser tratados con resultados positivos con tcnicas de reforzamiento
diferencial y el tiempo fuera.
1.2. Tratamientos generales
Atienden, principalmente, los sntomas primarios o cognitivos de la
enfermedad.

Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR)

Es uno de los mtodos ms utilizados para mejorar o mantener las

habilidades cognitivas. Sobre todo, se hace hincapi en la desorientacin

temporo-espacial. Hay otros procesos implicados durante el proceso de
intervencin: las habilidades mnsicas, el uso del lenguaje y la comunicacin,
adems de la interaccin social que el enfermo tiene con el resto de los
participantes y el equipo.
Una de las ventajas que supone este tratamiento es que no se
requiere ser un experto para utilizarlo, tan solo es necesario un
entrenamiento especfico del procedimiento, adems de poseer una serie de
cualidades personales tales como: entusiasmo, flexibilidad, paciencia y
creatividad.
Los componentes fundamentales del procedimiento de intervencin
son:
Programa de 24 Horas, o TOR informal: Se presenta informacin
actualizada al paciente, con datos como: el da, la hora y el lugar, adems
de repasar los nombres de cada uno de los participantes. Todas las
verbalizaciones exactas de los pacientes son reforzadas y las
inadecuadas son ignoradas. Para lograr un mayor efecto de congruencia,
el ambiente es acondicionado con un soporte informativo de eventos
relevantes que ayuden a la persona en su esfuerzo de orientacin.
Sesiones intensivas de TOR, o de grupos formales: Sirven como
suplemento a la anterior, aunque pueden ser aplicadas de forma
independiente. Suelen dividirse en: (a) bsico, donde se hace hincapi en
presentar informacin actualizada sobre el da, la hora, el mes y los
nombres de los participantes; y (b) estndar, donde tambin se utiliza
estimulacin sensorial, discusin sobre los conceptos de presentepasado, teniendo como objetivo el desarrollo de las relaciones
interpersonales de los participantes. Los grupos suelen componerse de 3
a 6 pacientes, con una duracin por sesin de entre 30 a 60 minutos.
Terapia de actitudes: Basndose en la personalidad de cada participante,
y utilizada por los miembros del equipo de forma individualizada,
dependiendo de las necesidades de cada paciente. En ella se resaltan
actitudes de bondad, amistad y cordialidad.
Existe una modalidad de TOR, desarrollada en el Reino Unido, en la cual
se pone un mayor nfasis en encontrar una situacin social ms cordial y
ecolgica.(Ejem. Cafetera)
Existen datos contradictorios de la efectividad de la TOR. Si bien
parece claro que las asquisiciones sobre la orientacin poseen una escasa
generalizacin, sin embargo, parece posible que aporte beneficios a los
participantes aunque stos no hayan sido precisados en las investigaciones.

Programas de Psicoestimulacin

Se basan en el concepto de neuroplasticidad (respuesta de adaptacin

del S.N.C. ante nuevas situaciones estimulantes, dando como resultado el
restablecimiento del equilibrio alterado). Tal neuroplasticidad parece
existir ampliamente en la vejez. Sin embargo, en las personas con demencia,
este restablecimiento neuronal tambin se da con resultados de menor
intensidad y en estados de demencia muy avanzados, con un gran deterioro
neuronal, los efectos parecen ser casi nulos.
La psicoestimulacin no conlleva sobrecargar al paciente con todo tipo
de estmulos, ya que puede perjudicarle ms que beneficiarle; se trata, ms
bien, de ofrecer al paciente un programa de estimulacin lo ms
individualizado posible y adecuado a sus capacidades residuales, que
previamente han sido evaluadas, as como a su patrn funcional perturbado.
Boada y Trraga, han concebido el Programa de Psicoestimulacin
Integral (PPI), que agrupa a los pacientes segn subtipos de funciones
afectadas y grado de severidad. Este programa consta de:
Taller de psicoestimulacin cognoscitiva, cuyo objetivo es la
recuperacin y mantenimiento de los procesos mentales superiores.
Terapias fsicas, donde se llevan a cabo talleres de cinesiterapia y
musicoterapia, sesiones de relajacin y masaje, juegos de activacin
fsica, etc.. Su objetivo es la movilizacin del paciente.
Taller ocupacional, donde se realizan tareas manuales.
Durante las comidas y sobremesas se llevan a cabo terapias de
reminiscencia y musicoterapia, con el fin de estimular la memoria, el
lenguaje, la participacin e integracin social.

Terapia de Reminiscencia (TR)

En la que se propone el concepto de repaso de la vida. Durante una
sesin de TR se anima a los pacientes a recordar su pasado, ayudando a la
persona a retener y poner en perspectiva sus experiencias en la vida. Para
ello es necesario crear un ambiente relajado y amistoso, adems de un buen
conocimiento del paciente por parte de los terapeutas. Para apoyar el
proceso de intervencin se puede utilizar estmulos de carcter visual
(fotos del pasdo). Todo ello no slo parece ayudar al paciente, sino que
permite a los terapeutas un mayor conocimiento de ste y, por tanto un
mayor acercamiento emocional. Resaltar que el terapeuta ha de ser
extraordinariamente cuidadoso ya que existe el riesgo de que se desaten
procesos emocionales intensos que puedan perjudicar al paciente.
2. HABILIDADES FUNCIONALES
Se definen como el nivel de independencia para desenvolverse en la
vida cotidiana y se operacionalizan a travs de las Actividades de la Vida

Diaria (AVDs). En concreto, AVD I o Bsicas y las AVD II o Instrumentales.

Las AVD I comprenden habilidades tales como el vestido, bao, movilidad o
control de esfnteres. Las AVD II hacen referencia a actividades
relacionadas con el manejo del dinero, la realizacin de la compra, etc.
La dependencia fsica aumenta con la edad, entre el grupo de edad de
85 y ms aos, se estima que aproximadamente el 80% de las personas que
lo componen padecen algn tipo de inhabilidad. Las habilidades ms
afectadas son las referidas a la movilidad y dficit en habilidades
relacionadas con el aseo personal que se traducen en un rechazo y
aislamiento social de la persona. Estos dos ltimos aspectos no estn
considerados en todos los instrumentos que evalan estas habilidades.
Es necesario tambin resear las repercusiones negativas que se dan
en la figura de los cuidadores y familiares. Las reacciones suelen ser de
fatiga, sobrecarga y tensin, con los consiguientes efectos nocivos en la
salud y en la satisfaccin. Otro factor determinante de discapacidad
funcional est relacionado con las caractersticas fsicas del ambiente, tales
como las barreras arquitectnicas y la carencia de medidas para prevenir
accidentes y orientar a la persona.
2.1. Evaluacin de las habilidades funcionales
Inicialmente requiere un estudio mdico que analice los dficit fsicos
y enfermedades y tambin las distintas variables psicosociales, amn de un
anlisis funcional que permita establecer los antecedentes y consecuentes
de los comportamientos deficitarios y los recursos del cliente. Uno de los
instrumentos de evaluacin ms utilizados es el ndice de Katz.
2.2. La intervencin en las habilidades funcionales
Requiere de una colaboracin interdisciplinar de la fisioterapia y
terapia ocupacional el papel del psiclogo es potenciar el mximo nivel de
independencia en la persona mayor. Las primeras aproximaciones
interventivas se hicieron en el mbito residencial, pero el objetivo actual de
mantener en el propio hogar y tambin se realizan intervenciones dirigidas
al personal cuidador.
El primer tipo de intervenciones dirigidas a la poblacin mayor son
relativas al aprendizaje o reaprendizaje de conductas de autocuidado. Las
tcnicas conductuales ms utilizadas son el refuerzo (primario y
secundario), la incitacin pero tambin aquellas que propician la prctica de
habilidades. En concreto: encadenamiento hacia delante y hacia detrs, en
las conductas de arreglo personal; moldeado, principio de Premack, tiempo
fuera, instrucciones y feedback
para el entrenamiento en la
autoalimentacin; economa de fichas, feedback, desensibilizacin

sistemtica para incrementar la deambulacin autnoma.

Todas las intervenciones destinadas a mejorar tales habilidades
especficas precisan de los siguientes pasos: delimitacin progresiva de las
tareas, planificacin del tiempo adecuado para la consecucin de objetivos,
establecimiento de oportunidades para llevar a cabo la conducta, incitacin
para su consecucin, reforzamiento adecuado de los progresos (ignorando
las conductas inapropiadas) y una visin retrospectiva del avance del
entrenamiento.
Por otra parte existen tratamientos que facilitan las ayudas fsicas y
la reorganizacin ambiental, por ejemplo, dispositivos protsicos, iluminacin
adecuada, instalacin de rampas, distribucin del mobiliario, etc. Tambin
existen una serie de programas multimodales (dirigidos a la propia persona
mayor o a los cuidadores) que buscan el entrenamiento de varias
habilidades.
Hay que resaltar que la reinstauracin de estas habilidades en
personas mayores que, adems, sufren una demencia, slo ser posible si se
tienen presentes estas condiciones; hacer mayor hincapi en la repeticin
continua de los procedimientos conductuales y en el control estimular,
establecer horarios ms rigurosos para facilitar la instauracin de hbitos,
incitaciones ms directivas y especial consideracin en la inmediatez de los
refuerzos despus de la ejecucin de la conducta deseada.
3. LA DEPRESIN
Es uno de los trastornos ms comunes que se dan en la vejez, aunque
esto no quiere decir que se d en mayor medida que en otros grupos de
edad, s es cierto que en los grupos de ms edad se encuentra ms
sintomatologa depresiva, debido a los eventos traumticos que confluyen en
la vejez.
Los sntomas que distinguen mejor a los pacientes depresivos mayores
de los ms jovenes son (por orden de importancia): prdida de inters,
insomnio, pensamientos suicidas e hipocondriasis.
Tiene una especial relevancia el diagnstico diferencial entre la
depresin y la demencia, sobre todo teniendo en cuenta el factor de
irreversibilidad que se asocia a la demencia.
Caractersticas clnicas para diferenciar la demencia de la
pseudodemencia.
Caracterstic Depresin con problemas cognitivos Demencia
as
1. Inicio de la Usualmente especifica
Determinada slo dentro de unos
enfermedad
lmites amplios
2. Duracin
Breve tiempo antes de pedir ayuda Usualmente larga duracin

3. Progresin Desarrollo rpido de los sntomas

4. Historia

Es comn
la existencia de
problemas anteriores
5. Quejas
Quejas frecuentes y detalladas de
prdidas cognitivas.
6. Esfuerzos Mnimo esfuerzo incluso en tareas
simples
7. Afecto
A menudo cambios generales con
una fuerte sensacin de malestar
8.
Notable prdida, usualmente en el
Habilidades principio
sociales
9.Disfuncion No es comn
es nocturnas
10. Atencin A menudo intacta
y
concentraci
n
11.
Prdida Ocurre igual para hechos recientes
de memoria y remotos. Lagunas de memoria
frecuentes
12. Ejecucin Muy variable

Desarrollo lento de los sntomas a

lo largo del curso de la
enfermedad
No
es
comn
problemas
anteriores
Quejas infrecuentes y vagas de
prdidas
Normalmente, existe esfuerzo
por ejecutar las tareas
Habitual ausencia de preocupacin
con afecto lbil y superficial
Se conservan intactas en estados
iniciales
A menudo acentuada
Usualmente defectuosa

Ms severa para acontecimientos

recientes que para remotos Son
infrecuentes lagunas en otros
periodos
Consistentemente baja

Contemplar la totalidad de los factores etiolgicos de este trastorno,

supone la adopcin de un modelo biopsicosocial, que permita comprender,
evaluar y tratar los diversos factores que interactan.
En resumen, siguiendo a Hughes, las causas ms relevantes que
predisponen y precipitan la depresin en personas mayores son las
siguientes:
Factores predisponentes: sexo femenino; historia depresiva previa;
antecedentes
familiares
de
depresin;
enviudar;
pobreza;
institucionalizacin; Salud pobre; carencia de relaciones sociales;
personalidad (rasgos obsesivos y neurticos); cambios en el S.N.C.
(cambios en los niveles de neurotrasmisores, aumento de las estructuras
ventriculares).
Factores precipitantes: eventos vitales (enfermedad, dependencia,
prdidas sensoriales); jubilacin; medicacin; dificultades relacionales y
econmicas.

3.1. Procedimientos de evaluacin

Es preciso realizar un examen mdico que descarte enfermedades
fsicas, as como los potenciales efectos secundarios de los frmacos en
curso y un diagnstico diferencial con la demencia.
Desde el punto de vista psicolgico, ser precisa la valoracin de la
gravedad de los sntomas depresivos, la determinacin de las condiciones
ambientales antecedentes y consecuentes del problema (a travs del
anlisis funcional) y la especificacin de los repertorios conductuales del
sujeto. Dentro de las condiciones potencialmente relevantes de la depresin
en personas mayores cabe destacar, de un lado, el sistema de refuerzos
disponible y, de otro, los repertorios conductuales mediadores como son las
habilidades sociales y las actividades placenteras que realiza el sujeto.
3.2. Intervencin
Tanto la terapia cognitivo-conductual, como otros tipos de
psicoterapia pueden ser efectivas pero es del primer modelo del que se
tienen datos valorativos ms positivos, sobre todo en lo relativo a sus
efectos a largo plazo. Segn DeVries las variables que parecen influir en la
eficacia de las intervenciones en el mbito psicolgico son: la intensidad
inicial del estado depresivo, la ausencia de desrdenes de la personalidad, la
calidad de relaciones sociales, y un nivel adecuado de funcionamiento
intelectual.
El xito de estas terapias depende de que se adapten a las
singularidades de las personas mayores. Baja percepcin, falta de control,
atribucin inadecuada y contar con tiempo extra para la reestructuracin
cognitiva de los mismos, debido a que se suelen mostrar ms reacias a la
modificacin de sus ideas y creencias. Por otra parte, conviene resaltar la
influencia negativa de determinadas actitudes del terapeuta que pueden
influir en la efectividad de las intervenciones, como el estereotipo de que
los problemas en la vejez son irreversibles o la adopcin de una actitud
sobreprotectora.
Los tratamientos estructurados ms utilizados son: terapia
conductual (Lewinsohn), terapia cognitivoconductual de (Beck), y el modelo
psicoeducativo (Lewinsohn).

Tratamiento conductual de la depresin

En las intervenciones se utilizan autorregistros diarios para hacer
patente la relacin entre el humor y el nivel de actividad y se desarrollan
estrategias para planificar el incremento de actividades placenteras y la
disminucin de las negativas. A su vez, suele ser necesaria la promocin de

habilidades de automanejo, tales como la relajacin, para aminorar la

aversin producida por acontecimientos interpersonales negativos y el
entrenamiento en habilidades interpersonales para incrementar la
posibilidad de ocurrencia de interacciones positivas con otras personas.

Tratamiento cognitivoconductual
Desarrollada por Beck y ha sido adaptada para su uso con personas
mayores por Emery. Como en la terapia conductual, se ensea a los
pacientes la relacin entre pensamientos y fluctuaciones del estado de
nimo. La comprensin de esta relacin se facilita mediante la realizacin
previa de registros diarios. Tambin, se ensea a identificar las
distorsiones cognitivas. La generacin de alternativas adecuadas se potencia
mediante estrategias cognitivas concretas, incluyendo la reatribucin,
confrontacin de la realidad, el listado de pros y contras sobre decisiones.
Se les ensea a hacer frente al dolor crnico o a la dependencia fsica
modificando la percepcin de los sntomas somticos. Tambin se ha
utilizado en pacientes con la enfermedad de Alzheimer, en una fase
temprana.
Intervencin psico-educativa
Se asocia fundamentalmente al aprendizaje social (Bandura). Estos
programas se basan en el aprendizaje vicario, simblico y en los procesos de
autorregulacin, asignando al individuo un papel importante en la
modificacin de su propio ambiente. En concreto se ensean tcnicas para la
planificacin del tiempo, tcnicas de autocontrol de pensamientos, de
solucin de problemas, de relajacin, estrategias para el fomento de la
interaccin personal junto con el intercambio de sentimientos y afectos en
el grupo. Precisa de una actuacin interdisciplinar. Los tratamientos
complementarios son: la terapia farmacolgica (antidepresivos), la terapia
nutricional; el ejercicio fsico, en un caso lmite la terapia electro-convulsiva
(riesgo de suicidio, rechazo de comida y retardo psicomotor). La adecuada
combinacin de los tratamientos depender de cada persona, sin despreciar
los programas estndar de prevencin o psico-educativos de la depresin.
4. TRASTORNOS DEL SUEO
Es una de las principales quejas con una prevalencia que oscila entre
un 25 a un 40%. Durante el proceso de envejecimiento la estructura global
del sueo parece sufrir algunas variaciones:
El tiempo total de sueo nocturno es menor.
La latencia del inicio del sueo aumenta, este incremento est
inversamente relacionado con el tiempo total que la persona permanece

dormida.
Incremento del estadio 1 del sueo NREM. En este estadio se produce un
corto y ligero adormecimiento, que en las personas mayores se
acrecienta, siendo considerado este aumento como un signo de alteracin
del sueo.
El estadio 4 del sueo NREM (llamado sueo profundo) sufre una
importante reduccin.
El sueo REM permanece estable, aunque sufre una leve disminucin.
Algunos medicamentos pueden suprimirlo.
Sin embargo, el proceso de envejecimiento, por s solo, no explica las
alteraciones en el sueo que un alto porcentaje de personas mayores
padecen, ya que hay muchos mayores que duermen bien, Es importante
establecer un ndice de eficacia del sueo, donde se establezca la relacin
entre diferentes parmetros: tiempo de permanencia en la cama, tiempo
total de sueo, latencia del sueo, nmero de despertares, y tiempo total
que el sujeto permanece despierto despus de iniciar el sueo.
La relacin entre los dos primeros parmetros es lo que en mayor medida
est afectado en las personas mayores, lo cual se ve asociado al incremento
del resto de los parmetros.
Por lo que se refiere a las potenciales causas psicolgicas del insomnio,
podemos apuntar las siguientes: la accin de algunos frmacos, el alcohol, la
cafena, la nicotina, el estrs, la depresin y la ansiedad. Otras causas, son
la inactividad y los hbitos referidos al sueo. A la hora de intervenir en
trastornos de sueo en mayores, el proceso debe comenzar por tranquilizar
e informar al cliente de cmo se produce el sueo, qu cambios se suelen
producir con normalidad a lo largo del ciclo vital.
Bootzin y cols, procedieron a evaluar las intervenciones del insomnio. Los
tratamientos fueron: formacin progresiva en relajacin, instrucciones para
el control estimular, e informacin y apoyo.
En general, los resultados fueron bastante satisfactorios, pero, sobre
todo, los efectos ms positivos recayeron en una disminucin de los
despertares nocturnos. Es importante resaltar que la combinacin de
tcnicas de relajacin, de control estimular y la informacin necesaria para
la higiene del sueo, resultaron ser los tratamientos ms eficaces del
insomnio crnico.
5. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia es un problema que tiene implicaciones muy negativas
para la persona que lo padece y tambin para los cuidadores y/o familiares.
La prevalencia de este trastorno han llevado, errneamente, a considerar
que esta patologa es consecuencia de la edad.

La incontinencia puede ser debida a condiciones biolgicas o

psicosociales personales. La que est en funcin de variables biolgicas, se
clasifica en tres tipos: incontinencia de urgencia, referido al control del
S.N.C., incontinencia de esfuerzo, producida por la falta de control
voluntario de los msculos esfinterianos e incontinencia por rebosamiento
causada por una vejiga atnica.
La de ndole psicolgico y social incontinencia funcional puede ser
causada por distintas variables de ndole psicolgico y social. Algunos de los
factores que contribuyen a ella son: dficit en la movilidad, inhabilidad para
vestirse, desvestirse y otras conductas necesarias para la secuencia del
aseo, alteraciones en el estado mental, alteraciones motivacionales,
variables ambientales (barreras fsicas, poca intimidad, etc), y deseo de
atraer la atencin del personal cuidador.
5.1. Evaluacin
Una vez que se han descartado determinantes biolgicos ha de evaluarse,
mediante el anlisis funcional los antecedentes y consecuentes ms directos
de la conducta problema.
5.2. Intervencin
Se instauran hbitos de evacuacin destinados a establecer horarios
fijos de evacuacin est o no presente la necesidad. Tambin se establecen
horarios de ingesta de frmacos y lquidos. E1 objetivo de estas
estrategias, no es modificar la funcin vesical, sino mantener al paciente
seco.
Por otra parte, existen tratamientos destinados a instaurar un patrn
normal de evacuacin e incrementar la estabilidad vesical los cuales
consisten en incrementar gradualmente los intervalos entre las
evacuaciones con el fin de corregir la costumbre de una evacuacin
frecuente.
Es importante mencionar las estrategias preventivas que suponen los
entrenamientos para el fortalecimiento de la musculatura plvica. En
relacin con el manejo de contingencias ambientales, se han descrito una
serie de estrategias que parecen efectivas, tales como la combinacin de
planes de aseo y refuerzo verbal inmediato. Los resultados ms
prometedores provienen de la tcnica de biofeedback manomtrico en la
cual se ensea a los pacientes a controlar, de forma voluntaria, las
respuestas esfinterianas y de la vejiga.
El diseo ambiental protsico tambin ha dado buenos resultados.
Esta aproximacin incluye la colocacin de barras de seguridad en el
inodoro, localizadores de los servicios y la utilizacin de diferentes tipos de

orinales. En relacin con este ltimo dispositivo urinario, por el impacto

emocional que supone, deben ser cuidadosamente examinadas sus ventajas e
inconvenientes.
6. PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD DURANTE LA VEJEZ:
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
Para la prevencin de patologas, la eliminacin de mitos y prejuicios
sobre la vejez y el envejecimiento es fundamental. Ser preciso entender
tambin no slo el concepto de vejez normal, sino tambin el concepto de
envejecimiento ptimo.
La actuacin sobre determinadas variables comportamentales
relativas a hbitos de salud, ser la forma ms adecuada para prevenir el
envejecimiento patolgico y potenciar el ptimo funcionamiento fsico,
psicolgico y social. Los principios del aprendizaje son tiles cuando se
pretende incrementar hbitos adaptativos o estilos de vida saludables. No
fumar, no beber en exceso, hacer ejercicio, son considerados hbitos
saludables que colaboran a llevar una vida sana. Los estilos de vida
saludables son factores modificables, a la vez que predictores de
morbimortalidad.
Alentados por la Organizacin Mundial de la Salud, se estn llevando a
cabo cursos y programas con el objetivo de informar y formar a las
personas mayores, de forma permanente y continuada, sobre como
envejecer con xito. Esta experiencia viene siendo dirigida por FernndezBallesteros en la que adems del entrenamiento en hbitos saludables, otros
aspectos que se incluyen en este programa son: la utilizacin de estrategias
mnsicas y enriquecimiento cognitivo, la informacin para la mejora de las
relaciones sexuales, el aumento de las actividades agradables, el fomento
de las redes sociales y mejora de las habilidades interpersonales.
En definitiva un psiclogo especializado en terapia de conducta tiene
mucho que hacer en el tratamiento de la vejez patolgica, pero tambin en
su prevencin, as como en la promocin del envejecimiento saludable y con
xito.

TEMA 15

ESQUIZOFRENIA

ESTADO ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

De la desinstitucionalizacin a la rehabilitacin psicosocial
No hace mucho tiempo, estas personas eran confinadas en psiquitricos
sin ms tratamiento que el farmacolgico, esto favoreca la cronificacin y
el deterioro progresivo de estos pacientes.
En los 60 la aparicin de frmacos antipsicticos ms eficaces, presiones
econmicas y reformas sociales, polticas y legales facilitan el desarrollo de
un modelo de intervencin comunitaria. Se atiende a estas personas en su
propia comunidad en su entorno familiar. Es la era de la
desinstitucionalizacin.
En los aos 70 y 80 se desarrollan nuevas terapias como asesoramiento
en rehabilitacin, terapia del rol principal y entrenamiento en habilidades
sociales. Estas terapias presentaban ventajas en comparacin con la
hospitalizacin tradicional. El objetivo debe ser restablecer el equilibrio
emocional, adquirir y recuperar habilidades perdidas, proporcionar redes de
apoyo social y el menor apoyo posible de los profesionales. Surge en los 90
un nuevo modelo llamado rehabilitacin psicosocial o rehabilitacin
psiquitrica que de funda en los modelos de vulnerabilidad-estrs.
Psiquitrico hace alusin al tipo de paciente y no a la filosofa ni a la
metodologa empleada.
La rehabilitacin se centra en capacitar al individuo para poder
desenvolverse, de aqu que sea importante la evaluacin y potenciacin de
las habilidades y apoyos que posee el paciente y no solo de sus limitaciones,
y que se preocupe por aspectos como el alojamiento, el empleo, las
relaciones sociales, etc. factores que influyen en la adaptacin social. Las
tcnicas cognitivas-conductuales son ms eficaces que otros tratamientos,
tanto en el manejo de sntomas psicticos, como en los dficits y
deterioros.
Principales reas de intervencin en la rehabilitacin de la persona que
padece esquizofrenia.
La terapia debe abarcar todas las reas que se encuentren deficitarias o
alteradas. Adems de los problemas asociados a los sntomas psicticos,
estos pacientes tienen problemas asociados como alteraciones emocionales,
riesgo de recadas y desadaptacin social.
Tratamiento de sntomas psicticos: delirios y alucinaciones
La medicacin neurolptica, en la dcada de los 50, avanz en la reduccin
de la sintomatologa positiva de la esquizofrenia. Se estima que un 30 a 40
% experimentan recadas y que entre el 25-50% siguen experimentando

delirios y alucinaciones a pesar de estar bajo los efectos de la medicacin.

Tambin producen efectos colaterales que facilitan el incumplimiento total
o parcial de la prescripcin mdica.
Tradicionalmente se ha pensado que los delirios eran una forma de pensar
cualitativamente diferente a las creencias normales. Se insista en que eran
insensibles a cualquier evidencia o explicacin alternativa, y por tanto,
inmodificables. Actualmente se ha demostrado que los delirios, a veces, son
sensibles a otras explicaciones, y por tanto pueden ser modificados.
Para explicar el mecanismo del pensamiento delirante se ha aludido a la
presencia de sesgos atribucionales que facilitan la aparicin de inferencias
errneas. Las personas que presentan ideas delirantes muestran lo que se
conoce como sesgo atribucional autosirviente (presente tambin en
personas normales), consiste en hacer atribuciones externas de los hechos
negativos e internas de los positivos. Es una forma de proteger la
autoestima ya que estos pacientes tienen un esquema negativo de s mismo y
atribuyen las amenazas, los fracasos y las experiencias negativas a causas
externas extremas.
Los primeros trabajos utilizaron estrategias puramente conductuales,
como el reforzamiento social de los temas no delirantes y la extincin. Se
produca reduccin de las conversaciones delirantes pero se desconoca si
haba desaparicin de este tipo de ideas.
Partiendo de los modelos cognitivos expuestos se ha desarrollado un
modo de intervencin que evita la confrontacin directa con la idea
delirante. El procedimiento propuesto se basa en: la provocacin del
pensamiento delirante, anlisis de la evidencia de cada creencia, la
identificacin del sesgo cognitivo subyacente y en el debilitamiento del
pensamiento delirante a travs de la bsqueda de evidencia emprica en
contra de las creencias. Se comienza por las ideas ms perifricas y que
menos resistencia provocan en el paciente y se avanza hasta el ncleo de la
idea delirante. Este procedimiento produce una reduccin significativa en la
conviccin del delirio en un nmero importante de pacientes, aunque no en
todos.
En las alucinaciones el sujeto atribuye de forma errnea sus
experiencias internas a fuentes externas. Slade y Bentall consideran que
las alucinaciones estn producidas por un fallo en los mecanismos que
permiten discriminar entre sucesos internos y externos. Si lo que se
atribuye de modo errneo es el habla interna o el pensamiento, las
alucinaciones sern auditivas, si son imgenes mentales sern visuales. Esta
hiptesis est avalada por cantidad de trabajos experimentales
Existen una serie de condiciones que facilitan la aparicin de
alucinaciones debido a que dificultan la discriminacin: la presencia de

niveles de activacin fisiolgica muy elevada, una estimulacin ambiental

muy restringida o desestructurada, frente a una organizacin ambiental muy
organizada (las alucinaciones aumentan en situaciones de deprivacin
sensorial o cuando se somete al paciente a un ruido blanco de intensidad
media y disminuye cuando se le pide que atienda a una lectura o a una
conversacin), y la existencia de altas expectativas respecto a la aparicin
de la alucinacin (sujetos normales son capaces de sufrir alucinaciones en
visiones msticas colectivas).
Atendiendo a las creencias que los pacientes tienen a cerca de las
alucinaciones, Chadwick y Birchwood realizaron un estudio encontrando que
la angustia ocasionada por las voces estaba asociada a las creencias que los
pacientes tenan sobre ellas. Si crean que eran malvolas, se angustiaban, si
las crean benvolas se tranquilizaban, independientemente del contenido
(algunas se identificaban como benvolas a pesar que incitaban al suicidio y
el asesinato).
Estos trabajos han dado lugar a un nuevo enfoque en el tratamiento de
las alucinaciones, el objetivo no es ensear al paciente a distraer la atencin
de las alucinaciones, con lo que slo se consigue resultados a corto plazo,
sino focalizar al paciente en la alucinacin con el fin de conseguir la
reatribucin de la experiencia desde un origen externo a un origen interno y
el debilitamiento de las creencias asociadas con la experiencia alucinatoria.
La mayor parte de los trabajos se han centrado en las alucinaciones
auditivas, por ser las ms frecuentes.
El procedimiento propuesto por Bentall consiste en hacer que los
pacientes oigan cada vez ms sus voces, a travs de una serie de pasos. Se
les pide que describan sus caractersticas fsicas (tono, volumen,
localizacin), hablen del contenido de las voces y lo relacionen con
experiencias de su vida y que intenten modificarlas. Tambin se les pide que
observen sus propias reacciones a las voces y sus creencias sobre ellas. Se
insiste en la reatribucin de las experiencias como autogeneradas, como
sensaciones internas.
Jakson y Chadwick proponen un procedimiento similar pero basado en las
creencias que tiene el sujeto a cerca de las voces. Se le explica que el
malestar proviene de las creencias que l tiene de stas. Se revisan las
creencias, el terapeuta cuestiona cada una, da explicaciones alternativas y
se comprueban de forma emprica. Una forma de mostrarle que puede
controlar las voces es ponerle bajo situaciones que faciliten o no la aparicin
de las alucinaciones, haciendo que el sujeto avive y reprima las voces varias
veces, lo que proporcionar una prueba de que su creencia es incierta. Los
resultados indican una reduccin de las alucinaciones con este
procedimiento.

Los procedimientos cognitivos-conductuales constituyen estrategias

eficaces para la reduccin de los sntomas psicticos.
Rehabilitacin de los dficit cognitivos
An no se conoce del todo la tipologa y naturaleza de las alteraciones
cognitivas asociadas a la esquizofrenia. Se hipotetiza que tienen un
componente gentico y por ello se consideran relativamente estables. Por
otro lado las alteraciones estructurales no se dan normalmente en pacientes
esquizofrnicos y cuando se detectan son mucho ms difusas que las de
personas que han sufrido un dao cerebral.
Parece que existen dos ejes deficitarios:
1) Implica la existencia de una alteracin cognitiva general que se
plasmara entre otras cosas en la presencia de deterioros en el CI y un bajo
rendimiento en bateras neuropsicolgicas. No aparece en todos los
pacientes y parece relativamente estable, no se incrementa con el paso del
tiempo. No se sabe si el dficit es general o es consecuencia de dficit ms
especficos, p.ej. atencionales o de memoria.
2) Dficit altamente especficos, dficit atencionales, sobre todo en la
seleccin de estmulos relevantes y filtrado de los irrelevantes, y para
mantener y dirigir la atencin (atencin selectiva y sostenida). Tambin
parecen demostradas las alteraciones en la memoria, especficamente en la
memoria a largo plazo donde los aspectos semnticos y episdicos son los
ms alterados
El lenguaje tambin se encuentra alterado, son dficit menores y no se
encuentran en todos los pacientes. Estn muy relacionados con la presencia
de trastornos del pensamiento. Finalmente se habla de dficit en la funcin
ejecutiva general, hace referencia a ciertos procesos cognitivos encargados
de la integracin y coordinacin de las diversas funciones. Se usa el test de
Wisconsin y aunque los datos no son unnimes, gran parte de ellos han
puesto de manifiesto la presencia de un deterioro significativo en esta
funcin.
Se aprecian dos posturas teraputicas:
1) Rehabilitar directamente el dficit cognitivo: dado que es posible que
los dficit cognitivos estn en la base de los trastornos de conducta que
presentan estos pacientes. Bien porque interfieren la puesta en marcha de
determinadas habilidades o bien porque facilitan la aparicin de sntomas
negativos que, segn algunos autores, compensan los dficit en el filtrado de
la informacin y hacen frente a la sobreestimulacin a la que se ven
sometidos como consecuencia de ello.
Un ejemplo es el programa de Adam y cols que presentan un estudio de
caso de un paciente con dficit de habilidades sociales (dificultades para

atender y discriminar estmulos internos y externos). Se le entren en

atencin y amplitud de memoria (recordar dgitos, textos), atender a los
mensajes de los otros (postura, contacto visual) y una vez adquiridas las
habilidades se le introdujeron distractores. Adems se le entren para
atender a estmulos internos adecuados (ej. recuerdos) y no atendiese a
estmulos internos inadecuados (delirios, obsesiones). El entrenamiento se
llev a cabo en cinco sesiones de una hora y se produjo mejora en las tareas
entrenadas y las habilidades interpersonales que se mantuvieron a los seis
meses de seguimiento. El hecho de que se trate de caso nico limita la
generalizacin de los resultados.
Benedecit y cols. llevaron a cabo un entrenamiento dirigido a mejorar la
velocidad de procesamiento, la memoria, la formacin de conceptos y la
solucin de problemas. Los resultados fueron mejora del grupo entrenado
respecto al grupo de control.
Se est trabajando actualmente en programas de rehabilitacin de
pacientes con lesiones cerebrales. Vzquez, Florit y Lpez estn aplicando
el Entrenamiento en el Proceso Atencional (muy utilizado en la rehabilitacin
de la atencin) a un grupo de pacientes esquizofrnicos. Intentan evaluar si
el tratamiento permite mejorar el rendimiento en determinadas tareas
atencionales.
2) Tratar el aspecto funcional del problema: ya que as se rehabilitara
indirectamente el funcionamiento cognitivo. se cree que un programa de
rehabilitacin psicosocial que incluyese entrenamiento en habilidades
sociales, en solucin de problemas, en habilidades de la vida cotidiana, etc.
producira de forma indirecta cambios en el funcionamiento cognitivo sin
que haya necesidad de un entrenamiento especfico. Quiz sea ms
adecuado ensear estrategias para compensar los dficit que rehabilitarlos.
Ambas posturas no son excluyentes y muchos programas las combinan
comenzando por un entrenamiento directo de las funciones alteradas y se
contina con un entrenamiento ms global. Ejemplo: Terapia Psicolgica
Integrada (Brenner y Roder). Es un programa estructurado, compuesto de
cinco subprogramas:
diferenciacin cognitiva, percepcin social,
comunicacin verbal, habilidades sociales y resolucin de problemas
interpersonales. Est orientado al tratamiento tanto de los trastornos
cognitivos (atencin de memoria y de comunicacin verbal) como a los
dficit de la conducta social. Se organiza jerrquicamente, ya que estos
autores consideran que primero es necesario desarrollar los procesos
cognitivos bsicos para poder desarrollar las conductas de interaccin ms
complejas.
Los tres primeros mdulos se dirigen a mejorar el funcionamiento
cognitivo del paciente.

 El mdulo de diferenciacin cognitiva consta de tres etapas: 1)

mejorar los procesos atencionales con ejercicios con tarjetas, donde se le
pide al sujeto que seleccione una entre todas las que poseen unas
determinadas caractersticas. 2) est dirigida a trabajar la memoria
semntica y el pensamiento abstracto y asociativo con ejercicios p. ej. de
sinnimos y antnimos. 3) trata de desarrollar estrategias ejecutivas
adecuadas de bsqueda de conceptos, el terapeuta selecciona un objeto y
los participantes deben adivinar, mediante preguntas a las que el terapeuta
slo puede contestar s o no.
El mdulo de percepcin social mejora la atencin selectiva ya que
estos pacientes no focalizan la atencin y deben aprender a descartar los
estmulos irrelevantes. Son desbordados si hay mucha informacin,
especialmente en situaciones sociales o emocionales. El entrenamiento en
percepcin social se basa en la utilizacin de diapositivas que describen
situaciones sociales. stas varan segn su nivel de complejidad (cantidad de
estmulos que contiene) y carga emocional. El entrenamiento se divide en
tres etapas: 1) descripcin de las diapositivas, 2) interpretacin de lo
que pasa, 3) supone un nivel de abstraccin muy superior y consiste en dar
un ttulo a la imagen.
El mdulo de comunicacin verbal. Su objetivo es modificar las
alteraciones del lenguaje en estos pacientes a travs de tareas de escucha,
repeticin de preguntas y respuestas y comunicacin libre.
La Terapia Psicolgica Integrada se aplica a grupos entre 5 y 7 pacientes,
sesiones de 30/60 minutos, 3 veces por semana, con dificultad creciente
respecto a la complejidad y estructuracin de las tareas. Esta Terapia
produce una mejora de las funciones cognitivas pero no mejora el
funcionamiento social, lo que pone en entredicho el modelo de Brenner que
asume que la mejora del funcionamiento cognitivo tiene un efecto sobre
todos los niveles de organizacin de la conducta. La rehabilitacin cognitiva
del paciente esquizofrnico es an algo imprecisa.
Entrenamiento en habilidades sociales
Los dficit en el funcionamiento social e interpersonal es uno de los
sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Son persistentes en el tiempo
y con frecuencia, anteriores a la aparicin de la enfermedad, constituyen
una caracterstica sobresaliente del funcionamiento premrbido de estos
pacientes. Estn presentes incluso cuando los sntomas positivos y negativos
estn en remisin. Estos dficit han sido descritos en funcin del escaso
contacto ocular, expresin facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de
respuesta o sincrona deficiente, incapacidad para percibir correctamente
las situaciones sociales, dificultad para expresar emociones y opiniones,

para mantener conversaciones, para reconocer las emociones de los dems.

Todo ello interfiere en el normal ajuste del paciente.
El entrenamiento en habilidades sociales sigue su estructura clsica:
instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y tareas de casa.
Tratando de ajustar estos procedimientos a las caractersticas especficas
de estos pacientes. Se puede realizar tanto en forma individual como grupal.
El grupal parece el ms ventajoso ya que potencia las interacciones sociales,
produce ms modelado y permite ms posibilidades en el role-playing.
Los contenidos entrenados varan segn los autores pero en general todos
incluyen: habilidades conductuales bsicas (contacto ocular, postura, tono),
habilidades conversacionales y de solucin de problemas sociales
(percepcin correcta de la situacin y seleccin de respuesta apropiada). No
solo hay que ensear habilidades, sino entrenar en situaciones de la vida
cotidiana que impliquen conductas complejas que integren las distintas
habilidades.
El entrenamiento en solucin de problemas sociales muchos autores lo
incluyen en el entrenamiento en habilidades sociales y otros lo entrenan de
forma independiente. Un ejemplo es La Terapia Psicolgica Integrada de
Roder y cols. que incluye un subprograma de habilidades sociales y otro de
resolucin de problemas interpersonales. En este ltimo se presentan
diapositivas encadenadas con contenidos de situaciones problema que son
objeto de entrenamiento. Primero se entrenan problemas estandarizados y
despus se concentran en problemas personales de los miembros del grupo.
La presentacin de las diapositivas es gradual, se pasa del material ms
simple al ms complejo. Se usan tcnicas de solucin de problemas junto con
tcnicas de exposicin prolongada. El objetivo es desensibilizar y
neutralizar las emociones presentes en el afrontamiento del problema ya
que stas dificultan su afrontamiento.
En cuanto a efectividad los estudios de los aos 70 informan de
resultados positivos pero se encuentran problemas metodolgicos (no
existencia de grupo control, heterogeneidad diagnstica, no control de
efectos de medicacin psicotrpica y confusin en el tipo de medidas para
evaluar resultados). En los 80, usando un mayor rigor metodolgico, los
resultados siguen siendo algo contradictorios.
Benton y Schroeder intentan clarificar la situacin realizando un metaanlisis con 27 trabajos publicados y sealan aspectos que no reciben la
suficiente atencin: 1) las caractersticas de los entrenamientos y su
duracin, ya que en general los estudios no lo especifican. 2) las
caractersticas de los sujetos y variables tales como grado de cronificacin
y severidad, subtipos, grado de motivacin social etc. 3) evaluar
directamente el impacto del entrenamiento en las habilidades perceptivas y

cognitivas, dado que esto permitira una mejor evaluacin del alcance del
mismo.
Los resultados del meta-anlisis son los siguientes:
a) El entrenamiento en habilidades sociales mejora significativamente el
funcionamiento social de los sujetos, utilizando medidas conductuales como
nivel de ejecucin en situaciones de role-playing, o en interacciones de
grupo, etc. Mejora la imagen que tiene de s mismo (ms asertivo y menos
ansioso).
b) Este entrenamiento tiene un impacto moderado en otras reas
(sintomatologa positiva).
c) En la generalizacin de las habilidades no existen diferencias
significativas, observndose una ejecucin ligeramente peor en la vida real.
Parece ser que se contradice con resultados hallados en otros trabajos,
siendo este el punto ms dbil de este tipo de intervencin.
d) Las diferencias entre sujetos tratados y no tratados aumentan a lo largo
del tiempo.
e) Reduce el nmero de recadas utilizando como indicador las
rehospitalizaciones.
En resumen, produce cambios en el comportamiento interpersonal
(mejora en habilidades conductuales y reduccin de ansiedad social), es
cuestionable el grado de generalizacin de las habilidades, a pesar de que
actualmente se insiste en la importancia de entrenar las actividades en el
medio natural del sujeto. Se requiere ms investigacin sobre los efectos
que los dficit cognitivos y la sintomatologa psictica tienen en la conducta
social.
Entrenamiento en habilidades de la vida diaria.
El objetivo principal de la rehabilitacin es conseguir que el paciente lleve
una vida independiente y lo ms normalizada posible. Esto implica la puesta
en marcha de hbitos y competencias: higiene y cuidado personal, atencin a
las enfermedades, preparacin de comidas, cuidado de la casa, manejo del
dinero, del presupuesto y del transporte, desarrollo de intereses y
competencias laborales.
El hecho de que la esquizofrenia aparezca al final de la adolescencia
implica que el sujeto an no se ha independizado ni adquirido algunas de
estas habilidades y adems la sintomatologa psictica interfiere la puesta
en marcha de estas actividades y los sntomas negativos hacen que el
paciente ni se interese por las actividades rutinarias.
El procedimiento seguido en el entrenamiento de estas habilidades
implica la secuencia clsica de: instrucciones, modelado, ensayo conductual,

feedback y prctica en la vida real. Se insiste en el refuerzo material y

social, la economa de fichas se utiliza con xito. Los dficit en los hbitos
de autocuidado son una manifestacin importante de la sintomatologa
negativa. A veces un problema previo es la falta de actividad total del
paciente. Las estrategias de planificacin y asignacin de actividades que se
usa en pacientes depresivos son tiles en estos casos.
Para hacer frente a problemas imprevistos se entrena al paciente en la
solucin de problemas segn el esquema de DZurilla y Goldfried. Tambin
es de utilidad el entrenamiento de autoinstrucciones de Meichembaun. Un
ejemplo de este tipo de programas lo constituye el programa de Liberman.
Est formado por diversos mdulos, cada uno de ellos subdividido en
diferentes reas. Se aplica tanto de forma individual como grupal. Dispone
de material escrito (manual para el entrenador y manual para el paciente) y
audiovisual (vdeos en los que se muestran las distintas habilidades). Dos
sesiones semanales, de una hora de duracin. Cada mdulo puede llevar
entre 3 y 4 meses. Se informan resultados satisfactorios.
Intervencin familiar.
En un principio los investigadores se interesaron por el ambiente
familiar como causa de la aparicin de la enfermedad. Posteriormente el
inters se centra en el estudio del rol que la familia juega en el curso de la
enfermedad ms que en la etiologa de la misma.
La emocin expresada (EE) es un constructo propuesto por Browm y
Rutter que alude a un ambiente familiar hipercrtico, que manifiesta
hostilidad hacia el paciente y excesiva implicacin emocional en forma de
sobreproteccin o sobrepreocupacin. La EE no es solo un factor de riesgo
sino tambin una variable explicativa de la recada. La presencia de una
elevada EE implica una concepcin errnea, por parte de la familia, sobre la
enfermedad que lleva a expectativas no realistas, dficit en habilidades de
comunicacin y escasa capacidad de resolucin de problemas. Aunque se
desconoce el peso real de la EE en las recadas, los programas de
intervencin en familia se dirigen de forma prioritaria a paliar estos dficit.
Todas las intervenciones coinciden en proporcionar informacin sobre la
enfermedad y desarrollar estrategias para disminuir la tensin familiar y
afrontar conflictos. La mayor parte de ellas suelen ser en grupo y varan en
duracin segn los programas.
El de mayor impacto es el de Falloon y cols. Los principales componentes
son:
Establecimiento de una alianza teraputica con la familia: potenciar el
papel teraputico de la familia y hacerse cargo de lo que supone convivir con
una persona que presenta serios problemas de conducta.

Evaluacin conductual de cada individuo y de la familia en su conjunto:

con el fin de establecer unos objetivos de cara al tratamiento y poseer un
criterio con el que poder comparar al finalizar el tratamiento.
Psicoeducacin sobre la enfermedad y su manejo: es un elemento bsico
en la intervencin. El objetivo es informar sobre las caractersticas de la
enfermedad, su nivel de gravedad, papel de la medicacin y papel que la
familia puede jugar en el manejo de la misma.
Entrenamiento en habilidades de comunicacin (verbal y no verbal): el
objetivo es entrenar a las familias en habilidades de comunicacin bsicas
que le permitan manejar de forma adecuada las tensiones y conflictos
familiares, evitando la descarga masiva de emociones. Se aconseja entrenar
la expresin de sentimientos, emociones y necesidades como: 1) iniciar
conversaciones y hacer sugerencias positivas 2) reconocer las acciones
positivas de los dems 3) realizar solicitudes de modo positivo 4) escuchar
activamente y mostrar empata 5) expresar de forma constructiva
sentimientos negativos.
Entrenamiento en resolucin de problemas: se debe intentar que las
familias automaticen el proceso que deben seguir a la hora de solucionar un
problema (definicin del problema, generacin de alternativas).
Adiestramiento en tcnicas conductuales especiales: se instruir a las
familias en habilidades que le permitan afrontar otras posibles necesidades
que pudieran surgir en la familia.
Las investigaciones demuestran que con este tipo de intervencin se
reduce de forma significativa el porcentaje de recadas. Otros autores
aconsejan incluir otras variables como: mejora del funcionamiento social,
disminucin de la carga familiar, incremento del nivel de satisfaccin y
disminucin de los costes econmicos del tratamiento.
Los factores responsables de la eficacia son: educacin sobre la
enfermedad, apoyo que proporciona el contacto con otras familias y la
adquisicin de estrategias de afrontamiento tiles por parte de las familias.
Hay que tener en cuenta que un mejor conocimiento de la enfermedad no se
traduce en cambios en la evolucin del problema si no va acompaado de la
adquisicin de habilidades.
Tratamiento de las alteraciones emocionales.
A menudo las personas que sufren esquizofrenia presentan otros
sntomas asociados como alteraciones del estado de nimo, sentimientos de
ansiedad, soledad, hostilidad, etc. Para el tratamiento de estos sntomas son
de utilidad las estrategias cognitivo-conductuales utilizadas para el manejo
de la ansiedad, la ira o la depresin. Debe aplicarse con flexibilidad y
adaptndose a las posibilidades del paciente.

Prevencin de recadas.
La esquizofrenia suele caracterizarse por la alternancia de episodios
agudos y periodos de remisin. Cada nueva recada aumenta la probabilidad
de recidivas futuras, sntomas residuales y mayores niveles de discapacidad
social. Es por tanto un objetivo importante del tratamiento el evitarlas.
El tratamiento con neurolpticos se ha mostrado eficaz. David y col
encontraron que sin medicacin antipsictica, casi la totalidad de los
pacientes recaen en el periodo de tres aos, mientras que con medicacin el
porcentaje se reduce al 35%. La combinacin de tratamiento farmacolgico
con rehabilitacin psico-social reduce el porcentaje al 21%. De estos datos
se deduce que las recidivas forman parte de la evolucin de la enfermedad.
Los programas diseados para prevenir las recadas se han centrado en 4
objetivos bsicos:
Reduccin del estrs. Los acontecimientos estresantes y un ambiente
familiar negativo incrementan la vulnerabilidad y pueden precipitar un
episodio.
Aumento de la cooperacin en la toma de medicacin. Un nmero
importante de recadas puede ser explicado porque los pacientes no tomen
la medicacin prescrita.
Restriccin del uso de drogas. El uso y abuso de drogas y alcohol puede
precipitar las recadas. Muchos pacientes suelen hacer un uso excesivo de
estas sustancias. Tambin el abuso de sustancias psicoactivas es importante
en estos pacientes.
Entrenamiento del paciente y sus familiares en la identificacin y
control de los prdromos (los sntomas que anuncian una recada), las
recadas estn precedidas por sntomas disfricos no psicticos como
ansiedad, disforia, sensibilidad interpersonal, retraimiento y pensamientos
psicticos de bajo nivel (ideas de alusin y pensamientos paranoides). No
todos los pacientes muestran sntomas prodrmicos.
Hay que tener en cuenta aquellos individuos con historia de recidivas
repetidas o situacin de alto riesgo tales como no cumplan con el
tratamiento farmacolgico, tratamiento de dosis bajas, vivir solos, o
entorno familiar con elevados niveles de emocin.
CONSIDERACIONES BSICAS PARA EL TRATAMIENTO
No es posible proponer un programa tipo de intervencin pero s se pueden
tener en cuenta una serie de consideraciones practicas:
1) Ha de tener una perspectiva multidisciplinar dada la gran variedad de
factores (biolgicos, personales, familiares y sociales) implicados en la
aparicin y mantenimiento de la misma.

2) La medicacin neurolptica es un elemento esencial en el tratamiento de

la enfermedad. Es imprescindible que el terapeuta potencie la adherencia al
tratamiento.
3) La intervencin psicolgica debe derivarse de una evaluacin detallada e
individualizada del paciente que d cuenta de los dficit y recursos de ste,
planificando un programa individualizado.
4) Antes de comenzar la intervencin se debe realizar un anlisis funcional
del caso que permita saber por qu se mantienen cada uno de los sntomas.
ste le ayudar a conocer cul es el sntoma o el dficit nuclear en cada
momento y por el que se debe comenzar la intervencin (de dficit bsicos a
complejos).
5) La intervencin psicolgica debe tener dos objetivos: el tratamiento y la
rehabilitacin. Se debe reducir la sintomatologa, restablecer el equilibrio,
corregir secuelas y dficits que el trastorno ha dejado.
6) La intervencin debe llevarse a cabo en el medio habitual del paciente en
coordinacin con los familiares y recabando recursos y apoyos del entorno
social.
7) Si la persona se encuentra en un brote psictico agudo conviene esperar
a que la sintomatologa psictica remita ya que las posibilidades de
respuesta en ese estado son pequeas, si los sntomas persisten hay que
proceder dentro de los lmites de la capacidad del individuo.
8) Es imprescindible fomentar la adherencia al programa de tratamiento
incrementando el inters y la motivacin utilizando fundamentalmente el
refuerzo social y/o material.
9) Es aconsejable empezar por tareas que exijan unas demandas mnimas y
pasar progresivamente a tareas ms complejas.
10)Usar metodologa variada (vdeo, juegos, diapositivas) para potenciar la
atencin y la motivacin.
11) Es importante que el terapeuta tenga presente las alteraciones
cognitivas que muchos pacientes presentan y compensar las deficiencias, p.
ej. presentar la informacin de forma sencilla, clara, jerarquizada y
repetida, dar poca informacin a la vez, organizar el ambiente de manera
que sea mnima la posibilidad de distraccin. As mismo, organizar el
ambiente de manera que minimice la distraccin.
12)Se debe introducir una misma rutina en las sesiones de entrenamiento
para facilitar la focalizacin de la atencin y el aprendizaje.
13) Es aconsejable llevar a cabo entrenamientos intensivos, 2 o 3 sesiones a
la semana, con el fin de que los periodos intersesiones no sean muy largos,
para evitar el olvido de lo aprendido.
14)Se deben introducir sesiones cua de repaso de habilidades que
favorezcan el sobreaprendizaje.

15)Las sesiones de entrenamiento no deben ser excesivamente largas, ni

siquiera cuando se realizan en grupo, para evitar que se cansen (no
sobrepasar 1 hora de duracin), aunque esto est relacionado con el tipo de
entrenamiento y la fase del trastorno (en las fases iniciales o ms agudas,
sesiones breves).
16)Es importante evaluar la tolerancia del sujeto y mantener el contenido
emocional de las sesiones en niveles tolerables para l.
17)Normalmente se combinan sesiones grupales e individuales. En las
sesiones grupales puede haber pacientes con comportamientos desajustados
que interfieran el normal desarrollo del grupo, en estos casos puede ser til
la extincin, el tiempo fuera o el coste de respuesta.
18)Es imprescindible la puesta en marcha de estrategias que faciliten la
aplicacin de lo aprendido en el contexto clnico a las situaciones de la vida
cotidiana: algunas estrategias son:
Realizar ensayos mltiples en contextos y situaciones lo ms variadas
posibles y lo ms cercanas al contexto habitual del paciente, entrenndose
un nmero variado de respuestas en las mismas situaciones.
Planificar tareas para casa con los propios sujetos con niveles de
dificultad creciente y llevar a cabo un sistema de registro.
Implicar en el entrenamiento a personas del entorno natural
Entrenar comportamientos que estn apoyados y reforzados en el
ambiente del sujeto.
Ir atenuando progresivamente las contingencias de reforzamiento en la
clnica para aproximarse progresivamente a lo que es el esfuerzo en el
medio habitual del paciente.