HIPERTENCIN ENDOCRANEANA

Definicin:
Hipertensin intracraneana: PIC de 20 mm Hg o mayor. mantenida por ms de 15 minutos !!!
(Inicio del audio diapo 7)
Maniobra de Queckenstedt que es la puncin lumbar con
presin de la yugular y ver como aumenta la presin
intracraneana. Pero esas son las mediciones instantneas de
un momento, es una foto, pero no refleja el proceso en el
tiempo.
l tuvo la genialidad de decir yo quiero medir la presin
dentro del ventrculo, que es una maniobra que los
neurocirujanos usamos con frecuencia, hay que saber un par
de coordenadas y uno punciona con una aguja de punta
roma el ventrculo y luego introduce el catter o lo hace con
un estilete y el catter va encima y lo instala. Ese sistema se
conecta idealmente a un sistema con una llave de tres vasos,
una va a un reservorio que permite que el LCR que se est
acumulando y que est provocando una HT pueda derivarse
y al mismo tiempo permite que giremos la llave y midamos la presin dentro de este sistema y
vamos a tener posteriormente y luego vamos a tener la posibilidad de registrar lo que est
pasando si lo conectamos a un transductor.
El problema que se vio de un comienzo fue de que en los TEC muchas veces todas las capacidades
de reserva de LCR por lo tanto los ventrculos, estaban colapsados, por lo tanto resulta muy difcil
realizar una puncin all. Se desarrollaron una serie de sistemas que ya no estn en uso. Lo que s
se est usando es la instalacin de una fibra intraparenquimatosa, es decir, se mete un captor de
presin dentro del parnquima cerebral, hay que tener algunas precauciones, la primera medida
es que el paciente tenga una protrombina compatible (<60%). Hay distintos sistemas, uno que es
bastante utilizado es el sistema CAMINO el cual tiene en la punta del catter un pequeo espejito
que da con las pulsaciones de presin, se mueve y da una seal. Otro sistema es el que en la punta
lleva un globito en el cual se le instila 1 cc de SF y la pulsacin de presin se ejerce sobre las
paredes del globito y eso es lo que se registra.
Pregunta: Este procedimiento deja secuelas?
Respuesta: T sabes que hay estructuras o reas corticales que son bien importantes y otras de las
cuales no quiero decir que no tienen ninguna funcin, pero no tienen ninguna funcin conocida,
entonces el sitio de instalacin de preferencia es el lbulo frontal derecho en la persona diestra, si
es zurdo es preferible el hemisferio contralateral, porque se ah visto que no deja mayores
repercusiones, por lo momento no hay evidencia de lo contrario.

Morfologa de la curva de la PIC

Al registrar la curva de pulso posee tres
componentes
P1: Registro de presin cuando entra la
sangre bajo la presin sistlica.
P2: Resistencia a la presin sistlica
(rebote)
P3: Resistencia del sistema venosos
En condiciones normales de PIC, P1 es
muy alta y P2 baja.
Cuando hay agotamiento de la compliance la P2 (presin de rebote) aumenta por sobre la presin
sistolica.
Ahora si nosotros registramos la presin,
Lundberg describi las ondas A, llamadas
tambin ondas en rampla por su
morfologa, si se observa en el trascurso
del tiempo se observa que la presin
basal que ya esta por sobre la presin
normal va aumentando lentamente.

Las ondas B de lundberg que son secuencias rpidas

de variacin de presin.

Aqu un registro que nosotros hicimos hace tiempo atrs con sistema camino, en el cual vemos
ondas de pulso y vemos como La p2 est por encima o a la misma altura que la p1, es decir, ese
paciente que haba sufrido un impacto por proyectil en su cabeza, en su cerebro, est con su
compliance agotada; una pequea variacin ms de volumen y este paciente hace una
hipertensin muy importante.

Las ondas A, nuevamente tenemos lo que veamos en

forma esquemtica ahora viendo en un caso real.

Y las ondas B, todas en el mismo paciente, digamos,

este fue un libro sobre hipertensin endocraneana.

Entonces para qu nos sirve el monitoreo?

Indudablemente para controlar la efectividad
de nuestras medidas teraputicas, pero
tambin, es bueno ver qu relacin hay entre
el riesgo de una PIC aumentada y la clnica.

Si nosotros tenemos un paciente con un TEC grave,

es decir, un paciente que en la escala de coma de
Glasgow tiene 8 puntos o menos, que por definicin
es un paciente que est en coma, si la TAC est
alterada tiene una probabilidad del 50-60% de
tener una PIC aumentada. Ahora, si este mismo
paciente tiene una TAC normal pero tiene ms de
40 aos y en algn momento de su evolucin desde
que tuvo el accidente, hasta que nosotros lo
recibimos ha hecho una hipotensin arterial con
presin sistlica menor de 90 mmHg, tiene la
misma probabilidad de tener una PIC aumentada
que el paciente que esta con la TAC alterada. Es decir si nosotros vemos (al revs) una tac, esto es
al revs, nosotros no podemos predecir, si este paciente tuvo un TEC leve o un TEC grave si no

conocemos los antecedentes clnicos de l, es decir, siempre estos exmenes hay que verlos en
relacin con la clnica del paciente. Desgraciadamente nosotros como mdicos no podemos
reemplazar nuestro examen clnico ni por RMN, ni por espectroscopia, ni por ninguna otra cosa.
Ahora si el paciente tiene una TAC normal, pero no es mayor de 40, no tiene una presin menor de
90 mmHg, pero presenta reflejos anormales, tambin tiene un porcentaje alto, una alta
probabilidad de tener una PIC elevada. Es del 13%.
Si la TAC es normal, sin factores de riesgo, tambin entre un 10-20%.
Un TEC moderado que por definicin es aquel que en la escala de coma de Glasgow tiene entre 9 y
12 puntos, tiene una probabilidad de tener una PIC elevada del 3% y si es un TEC leve entre 13 y
15 puntos de un 1%. No podemos dar una garanta pero si la probabilidad de tener una presin
intracraneana elevada, va en estrecha relacin con la clnica, con la condicin clnica del paciente.

Los mecanismos de regulacin

Tenemos una condicin
normal con un volumen
venoso y arterial determinado,
el volumen cerebral y el LCR.
Existen dos posibles
mecanismos de
compensacin. Si se agrega
una masa empieza a salir LCR
y por otro lado disminuye el
volumen venoso. Si la masa en
mayor se agota la
compensacin por LCR y
sistema venoso lo que provoca una abolicin de la compliance cerebral.
Se puede inyectar con una bomba automtica un volumen
determinado por va raqudea 5 veces la produccin de
LCR/min, de 0.3 ml/min a 1.5 ml/min y no pasa nada
porque estamos en fase de compensacin pero hay un
punto de quiebre cuando se agota la compliance y los
espacios de reserva en el que se genera un aumento de
presin en forma exponencial (pequeas variaciones de
volumen determinan grandes cambios de PIC)

Autorregulacin:
en un rango de
60-55 mmHg de
presin arterial y
una PAM de 140
vamos a tener
una perfusin
constante
independiente
de la presin
debido a que
disminuye el
dimetro de los
vasos
sanguneos por
donde pasa
menos cantidad
de sangre con
mayor presin por lo tanto se mantiene la perfusin constante.
Si tenemos hipotensin arterial la consecuencia que es isquemia de tejido cerebral, absolutamente
de peligro para el tejido del cerebro. Si nosotros tenemos una elevacin por sobre los 140 mmHg
en el PAM, la hipertensin arterial severa producir un edema cerebral. Esta segunda curva de
aqu abajo representa la condicin del paciente con un TEC que para mantener una presin de
perfusin constante necesita una PAM mayor que en un cerebro normal de entre 70 y 80 mmHg.
Por lo tanto, esto ya anticipa que una de las condiciones ms nefastas para el cerebro va a ser
presencia de una hipotensin en el contexto de un cerebro traumatizado. Otro concepto en
relacin con la HEC y la fisiopatologa cerebral es la PPC (presin de perfusin cerebral) que es el
delta entre la PAM y la PIC, es decir a mayor PIC nosotros tenemos que mantener una PAM mayor
para mantener la misma diferencia de perfusin y esa diferencia de presiones entre PAM y PIC es
la que determina la PPC, que como dije en un cerebro sano se exige una diferencia de presin de
al menos 50 mmHg y en un cerebro daado al menos 70 -80. Ese es un concepto bien importante
en relacin con el manejo de lo que es un TEC.

Ahora, hablamos del volumen circulante cerebral, ese no es un volumen constante, puede estar
influenciado por mltiples factores como lo es la PAM, la PCO2; esto es bien importante, la
presin parcial de CO2 es el factor principal que va a determinar el grado de contraccin o de
dilatacin de la pared, sobre todo de la venas y si son muy extremos tambin de las arterias. Es

decir, a menor presin de PCO2, mayor constriccin vascular, disminucin del volumen circulante
cerebral, por lo tanto disminucin de la PIC porque est creando un espacio de reserva adicional.
El metabolismo cerebral: evidentemente que a mayor tasa metablica, de la corteza sobre todo,
hay mayores requerimientos de O2; y estos mayores requerimientos de O2 deben ser aportados
por un mayor flujo de sangre.
La temperatura cerebral que con los captores que nosotros utilizamos hoy en da, tenemos la
posibilidad de ver la temperatura en el tejido cerebral, que es un indicador ms fidedigno que la
temperatura axilar, incluso que la temperatura rectal.
Y la presin intratorcica siempre hay que cuidar que la presin dentro del trax sea negativa, sea
la adecuada, porque el drenaje venoso va desde arriba hacia abajo. Lo mismo con la presin
venosa.
Herniacin Transtentorial
La herniacin es una complicacin de gravedad por
elevacin de la presin, en neuropatologa es el
desplazamiento de tejido cerebral desde su lugar de origen
hacia el de otra estructura, por una gradiente de presin. El
crneo esta compartimentalizado por la hoz cerebral
dividiendo en derecha e izquierda y la tienda del cerebelo,
que separa lo supratentorial (cerebro y porcin alta del
troncocerebral) de la infratentorial (cerebelo, y porciones
medias y bajas del tronco), es por eso que al aumentar la
presin se produce una gradiente de presin que se
traduce en desplazamiento de las estructuras (en este caso) del lbulo temporal a travs de las
cisuras de la tienda hacia abajo, comprimiendo el mesencfalo (pednculos cerebrales) esto se
expresa en un sndrome clnico bien conocido sndrome de enclavamiento y esta es la
herniacin de mayor frecuencia.
La herniacin del amgdala cerebelosa y cerebelo por el
agujero mango es la de menor frecuencia.
En la misma condicin fisiopatolgica la herniacin con
compromiso del tercer par, debe tenerse presente por la
presentacin clnica del cuadro.
El drenaje del tronco cerebral es centrfugo, las venas de
menor calibre se encuentran en el centro, es lgico pensar
que mientras ms pequeo sea el vaso menor sea el grosor
de su pared, por lo mismo estn predispuestas a romperse primero ante un elevacin de la
presin venosa, por lo tanto vamos a tener un cuadro de hemorragia pontina central o Hemorragia

de Duret, que termina con la vida del paciente. El paciente se va presentar en coma profundo con
las pupilas dilatadas, prcticamente en muerte cerebral.
La herniacin tonsilar se produce cuando hay gradiente de presin dentro de la fosa posterior y
hacia el foramen. Hay variedad de otras hernias sin gran repercucin clnica, por ejemplo la hernia
ascendente de fosa posterior generalmente el paciente no se da cuenta que la tiene, o la
herniacin subfalsial por debajo del borde libre de la hoz del cerebro, tejido cerebral que pasa por
debajo hacia el lado contrario.
En que consiste el
sd. de herniacin
transtentorial?(pregu
nta de prueba)

2.

3.

4.
5.

1.
e produce un
compromiso
progresivo de
conciencia, porque
en el mesencfalo
existe una estructura
llamada Sustancia
reticular activante,
que nos permite
mantener nuestro
estado de vigila, por
lo tanto un dao en
ella significa
compromiso
progresivo del estado de conciencia, llegando a la somnolencia, sopor, y por ultimo al coma,
hoy en da est en desuso por su subjetividad, y se remplaza por la GCS.
El compromiso del nervio motor ocular comn, produce una parlisis de las fibras que
contraen la pupila por lo tanto predominio de los
dilatadores.
El compromiso de la va piramidal se va traducir en dficit
motor y piramidalismo contralateral (elevacin de tono
muscular, hiperreflexia, presencia de reflejos anormales
como reflejo plantar extenso.)
La compresin de la vena mesencefalica o de Duret.
En muy raros casos pacientes que luego de encontrarse
profundamente inconsiente al despertar se quejan de un
trastorno de la visin, esto es porque la arteria cerebral posterior que irriga la corteza de la
calcarina se origina por debajo la tienda del cerebelo por lo tanto tiene que subir de

infratentotiral a suprantentorial y si hay una herniacin pude comprimirla provocando un

infarto al lado correspondiente a la compresin y una hemianopsia a contralateral.
Entonces eso es lo que configura el sndrome de herniacin transtentorial.
Escala de Coma de Glasgow, considera las respuestas oculares, motoras y verbales. Fue creado en
Glasgow, Escocia, hace 45 aos atrs, la principal crtica que se le ha hecho es sobre el paciente
intubado que no puede hablar, sin embargo se sigue ocupando, pero se mira de manera relativa.

Primero Qu es lo que se considera para

respuesta ocular? Que al momento del
ingreso el paciente venga con los ojos
abiertos observando que es lo que pasa, se
puede dar que al llegar lo haga con los ojos
cerrados y al hablarle, reaccione y esto ya
sera una respuesta de menor intensidad, 3
de 4. Si abre solo a estmulos dolorosos
(compresin supra orbitaria, maniobra de
Foix, etc.), esto es mayor compromiso de
conciencia, 2 de 4. Finalmente sin
respuesta se le asigna solo 1 de 4 puntos.

En cuanto a lo verbal, si el paciente est

orientado y da las respuestas
adecuadas, se le asigna el puntaje
completo 5 de 5 puntos. En segundo
lugar puede ser confusa, lo que restara
un punto ms, 4 de 5. En el siguiente
nivel, el paciente no solo est confuso,
sino que tambin es inapropiada, por
ejemplo decirle al Dr.: "Dame una
piscola guatn" xD. Se puede reducir
tambin a solo emitir sonidos guturales
y sin sentido, 2 de 5. Por ltimo si
simplemente no hay respuesta, es 1
solo punto.

La respuesta motora, que quizs es la ms

importante, primero se evala si el paciente
sigue rdenes, "mueva la pierna, mueva la
mano izquierda, etc.," si cumple esto se le
asignan 6 puntos. Si el paciente localiza, es
decir si es capaz de reconocer y alegarse de un
estmulo doloroso, baja a 5 puntos. Si
presenta una flexin, ya no es un movimiento
dirigido al estmulo, sino que es un
movimiento ms descoordinado, pero de
flexin, son 4 puntos. La decorticacin,
movimientos repetidos incoordinados de flexin, donde la corteza est perdiendo influencia en
actividad de SNP, recibe 3 puntos. Si descerebra, que son las sinergias extensoras, que en el
lenguaje ms duro de urgencias, se dice "acelerando la moto", recibe solo 2 puntos. Finalmente si
no hay respuesta, se le asigna 1 punto.

La importancia de esto es que en la clasificacin del

TEC, leve, moderado o grave, se hace en funcin de
esta escala.
Grave: GCS entre 3 y 8, todo paciente que
decimos esta en verdadero coma.

Moderado: GCS entre 9 y 12.

Leve: Entre 13 y 15.

El saber esta clasificacin es importante, ya que los TEC graves y moderados, son patologa GES y
tienen una serie de reglamentos en cuanto al procedimiento.
La proporcin de leve, moderado y grave es 8:1:1, es decir solo el 20% son moderados o graves.
Break

Traumatismo Encfalo Craneano

El TEC es quizs una de las grandes epidemias
de la edad moderna, las causas ms
frecuentes estn ac enumeradas.

Una de las cosas que llaman la atencin,

es la falta de datos estadstico nacionales,
solo se menciona que 280/100.000 nios
por ao sufren TEC. Por otra parte en
Estados Unidos, hay cifras ms concretas,
ellos indican que hay aproximadamente
150/100.000 habitantes por ao, si
extrapolamos esa cifra a la realidad
nacional, nos tendramos que plantear
que en Chile hay ms o menos 22.000
casos por ao, esto nos da una idea de la
magnitud de esto. En EE.UU se estiman
270.000 hospitalizaciones, 70 a 90 mil casos de discapacidad, tambin es la primera causa de
muerte entre los 0 y 40 aos. Determina aproximadamente 52.000 fallecimientos por ao y los
gastos directos e indirectos suma 6.000 millones de dlares, por lo tanto afecta tambin a la
sociedad y no solo al individuo. Como ya dijimos el grupo etreo que ms se afecta es entre os 0 y
40 aos.
Ahora si nosotros hablamos de TEC y de lesin
cerebral traumtica, debemos diferencia el dao
neuronal primario, que no es susceptible a
tratamiento, porque es la expresin del dao
causado por la energa recibida al momento del TEC,
es decir hay un momento de milsimas de segundo
que se produce un dao directo que no tiene
manejo teraputico. Ah es donde cobran
importancia las medidas preventivas (cinturn de
seguridad, no beber antes de conducir, cascos en
motociclistas, arneses y seguridad en andamios de trabajo, etc.).
Esto es muy distinto del dao secundario, que est determinado por factores como la hipotensin,

hipoxemia, hipertermia, hper o hipocarbia, convulsiones (hipersincronisation) y la hiperglicemia

(las 7 "H"s malas, por su nombre en ingls).
Qu papel juegan estos factores?
El descenso de a PAM por debajo de los 90 mm de Hg,
aumenta la mortalidad en ms del doble.

La hipoxia ha demostrado aumentar los daos

estructurales y la mortalidad.

La hiperglicemia en si no aumenta el riesgo pero es

un traductor de este, porque expresa la intensidad
de lo que fue el traumatismo, en respuesta a la
cantidad de adrenalina que se libera a mayor
trauma, provocando gluclisis y aumentando la
glicemia, por lo tanto la hiperglicemia es un factor
pronstico. Tambin al entregarle glucosa a una
neurona que est en anaerobiosis aumentar la
acidosis, provocando ms dao isqumico.

La hipertermia, nosotros hablamos al principio

de la regulacin del volumen circulante
cerebral, que se relaciona con la actividad
metablica de la corteza que aumenta en un
7% por cada grado de temperatura. Se
correlacin con mayor mortalidad y peor
pronstico neurolgico, se ha visto que los
infartos experimentales son de mayor tamao,
que eleva la PIC y libera ms glutamato, por lo

tanto eleva la acidosis y es ms txico para el cerebro.

Las crisis convulsivas, hay que diferenciar
dos cosas:

Crisis agudas: que se dan en los

primeros 7 das post TEC, que no
son sinnimos de epilepsia
traumtica.

Epilepsia traumtica son aquellas

que se dan posterior a los 7 das.

Ahora qu problema hay con esas crisis,

primero que son muy frecuentes, entre un 5 a un 10% de los traumatismos graves y en ms del 20
% hay alteracin en el EEG. La crisis convulsiva por hiperactividad de la corteza tambin demanda
mayor consumo de O2, mayor volumen circulante y mayor PIC.

- Hay presencia de una zona de mayor densidad en el scanner que es traduccin de la presencia de
sangre fresca en el espacio subaracnoideo, por lo tanto este paciente ha tenido una lesin cortical
de dao vascular, de la cual se ha originado un sangramiento.

- La contusin, focos confluentes de sangre, rodeados posteriormente por una zona de edema y en

el scanner lo negro que rode a la sangre es traduccin de un edema, tambin provocado por el
traumatismo.

- Esas son todas lesiones primarias, a las cuales uno les tiene que agregar lo que se llama dao
axonal difuso, que es una interrupcin de la fibra de sustancia blanca que puede estar localizado
subcortical, a nivel del cuerpo calloso o a nivel del tronco.
- Son los pctes que nosotros vimos que estaban con compromiso grave de conciencia, con Glasgow
8 o menos, y que nosotros le hacamos la medicin de PIC, y esa PIC era normal.
- Si el pcte est con un grave dao neurolgico, y nosotros constatamos que no tiene una presin
elevada, lo ms probable es que tenga este mecanismo de interrupcin de fibras blancas.
- Y la interrupcin es la que determina la presencia de estos cuerpos. Que son acumulacin del
flujo plasmtico de los axones, que como est cortado no puede seguir. Y se acumula en el cabo
distal de la fibra, por lo tanto no es una cosa que uno se la imagina sino que tiene un sustrato
anatomopatologico bien definido.

Otra clasificacin del TEC, es el TEC cerrado y el TEC abierto.

- Que es un TEC abierto? A semejanza de traumatologa que hablan de fracturas cerradas y
abiertas. La diferencia es la presencia de lesin en el caso nuestro de la duramadre, y en el de los
traumatlogos de periostio. Si la duramadre esta indemne es un TEC cerrado.

- Los TEC abiertos pueden ser muy aparentes, el tipo que le llego un piedrazo o que se peg en el
borde de la cuneta y que tiene una herida contusa, que tiene sus fragmentos seos y entre los
fragmentos se est liderando o LCR, o la presencia de detritus de tejidos cerebral necrtico.
Si nosotros lo recogemos con una compresa y vemos que hay puntiaitos de sustancia enceflica,
esta claro el diagnostico.
- Pero hay otras que lo que afectan fundamentalmente es la base del crneo que no son tan
aparentes, porque se produce o una ruptura del piso anterior del crneo o de la fosa media a nivel
del peasco, y vamos a tener pacientes que le est saliendo un lquido sanguinolento por la oreja o
la nariz.
Entonces la primera pregunta que nos tenemos que hacer esto es sangre?, est sangrando el pcte,
tiene una epistaxis? O esto es vaciamiento de LCR mezclado con sangre. Eso lo pueden determinar
muy fcilmente, que si hay una salida de lquido colocar una compresa limpia, recoger un poco de
lquido y si est asociado con LCR van a ver una mancha central que corresponde a la sangre y una
mancha de menor intensidad de color que difunde bastante del centro hacia la periferia, que
corresponde a LCR.
- Nosotros tambin siempre tenemos que tener presente que hay un traumatismo, un TEC abierto
si nosotros demostramos que hay presencia de aire dentro del crneo.

Complicaciones del TEC:

- Precoces: El hematoma subdural agudo, hematoma extradural, hematoma intracerebral y las
crisis convulsivas precoces. Esto es antes de los 7 das post TEC.
- Tardas: Epilepsia postraumtica (1-2% de los pacientes que han sufrido un TEC grave), el absceso
cerebral, el hematoma subdural crnico, la hidrocefalia, y como una cosa muy especial la fractura
crecedora del lactante.

Que hacemos con un pcte cuando nos enfrentamos en esta situacin?

1. Restaurar y/o mantener la normotensin, el flujo sanguneo cerebral y una presin de perfusin

cerebral normal.
2. Un nivel de oxigenacin normal, es decir evitar la hipoxemia.
* Los puntos 1 y 2 se aplican en el momento en que llega el vehculo de emergencia al lugar del
accidente, no cuando el pcte este ingresando en el servicio de urgencia, que puede ser media hora
ms tarde, una hora mas o incluso un da ms tarde.

- Pero nosotros debemos mantener y recordar que es lo que dice el ATLS, el abc, la presin arterial
es importante, la ventilacin y la circulacin. Y nosotros como neurocirujanos estamos en el lugar
E, es decir primero que todo tiene que estar establecido, y debe estar superado todos los
problemas que puedan afectar la circulacin o la ventilacin del pcte; despues se vera todo lo
dems.
- Todo esto dirigido a evitar el dao cerebral secundario.
- Ahora si nosotros nos vemos enfrentado a un pcte con un TEC, que es lo que le tenemos que
controlar.
ECG, la PIC, el control de la diuresis, la presin venosa central, la temperatura corporal. En el
laboratorio ver como est el hematocrito, los gases arteriales, la glicemia y ms adelante la
osmolaridad y por ultimo controlar la PAM.
- De todas estas medidas, salvo el punto 2, que es la medicin de la PIC, van a disponer en
cualquier centro hospitalario.

- Ahora lo primero es que el pcte este en una posicin adecuada, que significa eso, que si nosotros
hemos descartado al presencia de un shock hipovolmico, lo vamos a colocar a 30 grados sobre la
horizontal tronco y cabeza, con la cabeza en posicin neutra, ni flectada, ni irada, ni nada de eso.
- Mantener una temperatura corporal de 37 grados, con medidas fsicas, ya sea compresas fras,
antipirticos, paracetamol, etc.
- Descartar compromiso de otros rganos, eso es fundamental. Tenemos que descartar que esto
sea un politraumatismo. Un 30-40% de los casos nosotros vemos lesiones asociadas, abdominales,
torcicas o de extremidades.
- E iniciar de inmediato la profilaxis anticonvulsiva. Lo que ms se recomienda es la fenitoina.
* Tienen que diferenciar lo que es el tratamiento de carga y de mantencin, lo que se recomienda
como tto de carga son 300 mg cada 8 horas por va EV, no hay estmago que aguante esa dosis
por va oral, vomitan todos. O en su alternativa usar fenobarbital.
La dosis de mantencin son 100 mg cada 8 horas por va oral.

- Una de las cosas que por favor recuerden siempre, es que el pcte que es rescatado en el lugar del
accidente, potencialmente es un pcte que tiene una fractura de columna. Entre el 7-11%, Y de esos
un % importante se localiza a nivel de la columna cervical.
Uds me imagino que han visto un rescate del SAMU, como lo hacen.. ehhh nadie dice nada.
1ero. Pcte sobre tabla espinal.
2do. Usar apoyo de cabeza para que no pueda movilizar la cabeza durante el transporte.
Eso con la idea de que todo pcte con TEC es pcte portador de una fractura de columna inestable,
hasta que se demuestre lo contrario. Y para demostrarlo la primera medida son radiografas
adecuadas.
- Aqu lo que uds. tienen, un pcte en el cual se ha perdido la homogeneidad en la lnea corporal
dorsal, se produjo una angulacin a ese nivel, en c2, c3. Ac lo que ven es una diastesis, hay una
separacin de las apfisis espinosas entre s, que tambin es indicio de que hay una lesin
traumtica, que si bien no es sea, es ligamentosa. Y esta es una lesin que es absolutamente
inestable.
Cul es la importancia de esto? Hay muchos pctes que nos llegan a nosotros en la cual la
indemnidad de la medula esta conservada y que si no se manejan en la forma adecuada
posteriormente terminan con la tetraplejia, paraplejia, por no haber tomado los cuidados
correspondiente.

- Seguimos en el nivel bsico, primera cosa que hay que hacer con l paciente, una oxigenacin
adecuada, es decir una saturacin de oxigeno sobre el 95%, un volumen plasmtico adecuado,
para lo cual necesitamos un catter venoso central por va subclavia con una presin venosa
central de 10 cm o mayor, no ocupar la vena yugular interna porque es el drenaje de sangre desde
el cerebro hacia la vena cava superior, y si hay una obstruccin venosa se va a elevar la presin
dentro del crneo, tambin hay que ver control de electrolitos y de osmolaridad plasmtica.
- Una presin de perfusin cerebral. Recuerdan lo que es? Delta PAM menos PIC. De mayor de 70.
Porque si no el cerebro est en una condicin de hipoxia y se pueden producir danos secundarios

- Hay que pensar que el pcte despus de las primeras 24 horas necesita alimentarse, hay que
alimentarlo de alguna manera, si esta inconsciente es por va parenteral, sobretodo en la fase
aguda donde hay paralisis de las paredes del estmago, el pcte est en peligro de regurgitar el
contenido gstrico, de hacer una neumona por aspiracin, se recomienda no usar la sonda
nasogstrica, sino que la sonda nasoyeyunal, justamente para evitar la regurgitacin de contenido
gstrico y neumona aspirativa. O usar una gastrostoma donde se pone un tubito que va directo al
estmago, por la cual se da la comida pasada previamente por la licuadora.
- Hay que estar muy alertas, y ah la importante la clnica, el examen, la escala de coma de
Glasgow, porque no todas las lesiones cerebrales se van a presentar en un primer momento, sino
que se pueden presentar, 6, 24, 48 horas despus. Entonces hay que buscar la presencia de
colecciones de aparicin tarda que van a necesitar eventualmente la remocin quirrgica.
- Est contraindicado el uso de corticoides, hubo un tiempo en el cual se deca que se usara, y los
usbamos en cantidades industriales. Nosotros vamos a mantener y vamos a controlar todos los
mecanismos de apoptosis, los procesos inflamatorios que se inducen por la presencia de sangre y
por la presencia de tejido destruido, a nivel de los focos de contusipn.
- Se ha visto que es un arma de doble filo, porque favorece la aparicin de infecciones, es
inmunosupresor y tiene efectos colaterales sobre la mucosa gstrica, sobre la musculatura, etc.
- Entonces no ofrecen ventaja, entonces estn contraindicados.
- La sedacin y analgesia, hay que recordar que un pcte politraumatizado realmente sufre de
dolor, tiene fracturas de extremidades, de costillas, etc, y ese dolor es el que muchas veces nos va
a provocar que el pcte este con una activacin psicomotora tremenda, entonces el uso de
sedantes (preferible el midazolam) va a disminuir esa inquietud pero tambin podemos
tranquilizar al pcte dndole una analgesia adecuada.

- Cuando a pesar de todas

estas medidas teraputicas iniciales, el pcte sigue progresando en el deterioro, vemos que el pcte
presenta sntomas sugerentes de una herniacin transtentorial con deterioro neurolgico
progresivo de su nivel de ccia, etc. Por muchos aos se us el manitol, solucin al 15%, 0.25, 0.75 g
por kg de peso, cada 4-6 horas, la administracin en bolo n 15-20 min, eventualmente asociado a
furosemida. El pcte normotenso y la osmolaridad menos de 720 mOsmoles por litro.
- Esto en el servicio lo hemos reemplazado por soluciones hipertnicas de cloruro de sodio, pero
yo no s en qu circunstancias se van a ver uds. ms adelante. Ahora cual es la desventaja del
manitol, se han descrito muchas, entre ellas afecciones renales graves por necrosis tubular.
- Las soluciones hipertnicas hay que usarlas con cautela, uno tiene que tener la posibilidad de
poder realizar controles de electrolitos plasmticos a repeticin durante el transcurso del da y
evitar que este supere los 152 mEq por litro.
- Estas ya son manejo en el cual el captor de PIC va a ser de gran utilidad, porque va a indicar el
momento adecuado para iniciar tratamiento y cual es la efectividad de nuestro tto.
- La hiperventilacin es una medida importante, la PCO2 hay que mantenerla entre 30 y 35. Es
decir no es una hiperventilacin muy agresiva, porque si nosotros bajamos de 25 mmHg podemos
tener problemas de vasoespasmo arterial e hipoxia tisular secundaria, que van a provocar un dao
neurolgico permanente.

- Por ltimo, existe la posibilidad de usar el propofol que por un lado disminuye el metabolismo
cerebral por lo tanto disminuye la PIC, y por otro lado es un excelente sedante, el pcte se
inmoviliza prcticamente con lo que evitamos maniobras de valsalva, etc.
- No es recomendable usarlo en nios menores de 15 aos y la indicacin siempre es TEC grave, es
decir un score de 8 o menos en la escala de Glasgow y averiguar previamente si el pcte presenta
hipovolemia o una hipotensin arterial, la dosis indicada, 1 a 2 mg por kg por hora.
- Y si a pesar de todo no tenemos una respuesta adecuada, si el pcte se mantiene con un nivel de
PIC por encima de lo que nosotros podemos tolerar, podemos considerar el coma por barbitricos,
y lo que nos gusta mucho a algunos cirujanos es la craniectoma descompresiva, el cerebro sera
una cajita y si a esta cajita le abrimos una gran ventana nosotros al cerebro le damos la posibilidad
de escapar.

- Entonces cuales son las indicaciones? La falla del tto conservador a pesar de todas las medidas.
Pctes menores de 60 aos y mayores de 15, esas son ms bien criterios de los comits de tica, de
que uno tiene que evitar su esfuerzo teraputico en las personas de edad y que a lo mejor en los
nios no esta tan demostrado que sea tan efectivo, etc.
- Lo que se logra crear es un volumen adicional al disponible y a lo mejor con esas medidas
nosotros podemos controlar mucho mejor la situacin del pcte.

- Ahora entre las complicaciones del TEC figura el hematoma subdural, sangramiento entre la cara
interna de la dura y la corteza, es el espacio subdural, que algunos discuten que existe como tal.
- Aqu tienen la tpica imagen de un hematoma subdural agudo, producto sangramiento por
laceracin de vasos corticales, lo tpico es que tiene una gran extensin sobre la convexidad del
cerebro, es una estructura convexa-cncava. Convexa hacia afuera, cncava hacia adentro que se
extiende por sobre grandes porciones del hemisferio y que generalmente determinan un
desplazamiento importante de la lnea media, que es mayor a la proporcin del hematoma que
tenemos ac.

Hay que recordar que estas son lesiones que siempre van Ilustracin 1. Hematoma subdural
asociadas con contusiones corticales, por lo tanto vamos a
tener, adems, del hematoma, edema cerebral y esto
har que se desplace la lnea media. Esto de las
contusiones y el hematoma subdural siempre vale para
los h. subdurales agudos, los crnicos tienen otro
mecanismo.
El hematoma extradural es aquel que se produce en
pacientes que tienen una fractura a nivel de la escama del

temporal, por qu? Porque en esa zona atraviesa la A. Meningea Media y las esquirlas seas
producen un corte de ese vaso y comeinza a vaciarse sangre que esta bajo condiciones de presin
arterial, por lo que estos pacientes pueden presentar rapidamente un deterioro importante a nivel
de conciencia. Entonces, el origen es arterial.
Ahora esos TEC que producen h. extradurales no siempre son de gran intensidad sobre el
parnquima, por lo tanto vamos a tener un paciente que en primer instante puede estar
inconciente, recupera sus sensores y, a medida que se acumula la sangre aumenta la presin
intracraneal y el paciente empieza a sufrir consecuencias de una hermiacin transtentorial,
compresin y alteracin de la funcin de la sustancia reticular superior, a nivel del mesencfalo
con compromiso progresivo de conciencia. Es decir, son pacientes que tienen una fase de
compromiso de conciencia, una fase en la que despiertan y otra fase en la que vuelven a
comprometerse. Esa es la diferencia con el subdural agudo, que ocurre sin adquirir vigilia.
La tpica imagen del hematoma extradural es que
tiene una forma de lenteja, es convexo hacia el
parnquima. Puede tener distintos componentes
de sangre, generalmente cuando es una etapa
muy aguda, sangre que todava est licuada. Lo
blanco es sangre que est coagulada.
El hematoma Intracerebral muchas veces no se
producen por el golpe directo sobre el craneo
sino por el fenmeno de contragolpe. La densidad del tejido seo y del cerebro son muy distintas,
tienen distintos tiempos de aceleracin y desaceleracin y ese desfase hace que el cerebro se
desplace dentro del craneo y se produzca una lesin por contragolpe al chocar con su propio
armazn seo.
Un hematoma subdural crnico bilateral, que no es tan infrecuente, por un lado tendr sangre
antigua y por otro lado un sangramiento en agudo sobre otro hematoma. Cual es el origen de
estos? No son de origen arterial, sino de las venas puentes, las que unen el retorno venoso de la
corteza cerebral a la regiondel seno sagital superior. Es ms frecuente en ancianos con cierto
grado de atrofia y que tienen mayor movilidad dentro del craneo, produciendo ms estiramiento
de esos vasos. Partes ms solidas del hematoma se acumulan en parte posterior y adelante partes
ya ms licuadas, que se ven ms negras.
Una de las complicaciones tardas es el absceso cerebral. La hemorragia puede producirse
subaracnoideamente o intraventricular. Ese sangramiento masivo a la larga puede detemirnar una
hidrocefalia, porque se produce un proceso inflamatorio de las leptomeninges y un sellamiento
por tejido cicatrizal del espacio subaracnoideo. El LCR se produce en plexos coroideos sobre todo
en ventrculos laterales y pasa por el agujero de monroe al tercer ventrculo, de ah al acueducto
de silvio y pasa al cuarto ventrculo, luego a cisternas de la base y por ltimo, sobre la convexidad,
se extiende por espacio subaracnoideo y se reabsorve en un 80% a nivel del seno sagital superior y
20% a nivel de la vaina de las races espinales, entonces se produce una obstruccin de esa

circulacin a nivel de la convexidad por inflamacin, por hemorragia y se produce la dilatacin

ventricular por retencin de lquido a nivel de los ventrculos.
Por ltimo, los hundimientos, que son impactos localizados de baja energa (cadas), desplazan
fragmentos seos al interior crneo. Tienen indicacin quirrgica por posible lasceracin de la
duramadre (premisa: siempre transformar TEC abierto en cerrado), tambin puede estar
provocando sangramiento del parnquima y si no hay nada de lo anterior, la compresin crnica
sobre corteza inducir formacin de cicatriz glial lo que puede provocar la aparicin de una
epilepsia postraumtica.
Por ltimo: la brecha osteomenngea, el decir la fractura del piso anterior. TEC abierto con ruptura
de la dura, tiene aspecto bien clnico (ojos de mapache). En la imagen se observa que dentro del
crneo hay una acumulacin de aire, que demuestra una comunicacin entre el interior del crneo
y las fosas nasales: o sea hay riesgo de meningitis en cualquier momento. Son siempre fracturas
cerca de la lnea media que comunican los conductos nasales con el cerebro. Tiene tratamiento
quirrgica con abertura or detrs de la insercin del pelo.
Factores de Riesgo

La pregunta es a quin admitimos. Hay ciertas consideraciones.

Reposo por dos das porque o sino el paciente no puede levantarse por una ortoestasia.

Suero glucosado no porque la glucosa se consume y se transforma en agua libre, lo que est
absolutamente contraindicado.

Generalente no se complican luego de 48

horas.
Lidocana se da para evitar reflejos.
A pacientes se les instala S. Foley porque son
intensamente diurticos.