Guía de Valoración de Incapacidad Laboral Temporal para Médicos de Atención Primaria (2. Edición)

Madrid, diciembre de 2015
GUA DE VALORACIN
DE INCAPACIDAD LABORAL
TEMPORAL PARA MDICOS
DE ATENCIN PRIMARIA (2. EDICIN)
Ministerio de Economa y Competitividad
Escuela Nacional de
Monografas
Instituto Medicina del Trabajo

de Salud
Carlos III
Escuela Nacional de
Instituto Medicina del Trabajo

de Salud
Carlos III
Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)
Escuela Nacional de Medicina del Trabajo

Instituto de Salud Carlos III
Avda. Monforte de Lemos, 3-5, Pabelln 13
28029 MADRID (ESPAA)
Tel.: +34 91 822 40 12
Direccin General
Instituto Nacional de la Seguridad Social
Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Padre Damin, 4-6
28036 MADRID (ESPAA)
Tel.: +34 91 5688300
Catlogo general de publicaciones oficiales

http://publicacionesoficiales.boe.es
Publicaciones Instituto de Salud Carlos III:
http://publicaciones.isciii.es
Instituto Nacional de la Seguridad Social
http://www.seg-social.es/Internet_1/LaSeguridadSocial/Publicaciones
Primera edicin: marzo de 2010

Segunda edicin: diciembre de 2015
Bajo Licencia Creative Commons.
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.1/es/
EDITA: ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DEL TRABAJO

Depsito Legal: M355792010
NIPO ePUB: 725150222
NIPO PDF: 725150217
Imprime: Agencia Estatal Boletn Oficial del Estado.
Avda. de Manoteras, 54. 28050 MADRID
2
Este documento ha sido realizado en cooperacin entre la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT)
del Instituto de Salud Carlos III y el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), contando adems con la
revisin de los contenidos por parte de las siguientes Sociedades Cientficas:
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
Direccin
Mara Jess Terradillos Garca
Mdico inspector jefe. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Coordinacin Cientfica
Mara Jess Terradillos Garca
Mara Jos Aguado Bened
Mdico inspector jefe. Direccin Provincial Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Toledo.
Manuel Garca Puerto
Mdico inspector jefe. Direccin Provincial. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Cantabria.
Javier Sainz Gonzlez
Mdico inspector jefe adjunto. Direccin Provincial. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Mara Jos Cabello Heranz
Mdico inspector. Direccin Provincial. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).Madrid.
Coordinacin Editorial
Jernimo Maqueda Blasco
Director. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Madrid.
Jorge Veiga de Cabo
Jefe de rea de Divulgacin Cientfica, Investigacin y Servicios. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo
(ENMT). Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Madrid.
Isabel Mangas Gallardo
Coordinadora Editorial. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III
(ISCIII). Madrid.
Colaboradores
Luis Snchez Galn
Subdirector General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
Madrid.
Emilio Jardn Dato
Mara Dolores Carbajo Sotillo
Mara Rosario Valero Muoz
3
Para citar esta monografa

Autora mltiple *. Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria (2.
edicin). Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de
Economa y Competitividad Ciencia. Madrid. 2015. Terradillos Garca, Mara Jess, Directora. Terradillos Garca, Mara Jess; Aguado Bened, Maria Jos; Garca Puerto, Manuel; Sainz Gonzlez, Javier;
Cabello Heranz, Maria Jos, coordinadores cientficos.
* Autora mltiple: AGUADO BENED, M. Jos; AMO CHECA, Berta; ARANDA CALAVIA, Esperanza; BITRIN LARDIS, ngel;
BRICEO PROCOPIO, Francisco; CABALLERO GONZLEZ, Carmen; CABELLO HERANZ, M. Jos; CALLES MARTN, M. Valle;
CANOVACA VEGA, Ana M.; CASTAN RODRGUEZ, M. Amparo; CUBERO ROVERA, Teresa; DE LA FUENTE MADERO, Jos
Luis; DE LA YDALGA NAVARRO, Javier Ignacio; DE MIGUEL PINAR, Teresa; DAZ HERRANZ, Carmen; DOMENE GARCA, Juan;
ELOLA OYARZBAL, Begoa; ESPLDORA GARCA, Lourdes; FERICHE LINARES, Rafael; FERNNDEZ GMEZ, Eduardo Jos;
FERNNDEZ-PACHECO LPEZ-PELEZ, Begoa; GALERA MORENO, Eduardo; GARCA CARRERAS, M. Carmen; GARCA DE
CELIS, M. Jos ; GARCA HERRERA, Manuel; GARCA MONTERO, Margarita; GARCA PUERTO, Manuel; GARCA RUIZ, Pablo;
GARCA SNCHEZ, Teresa; GARCA SANTANA, M. ngeles; GMEZ SNCHEZ, Manuel; GONZLEZ ROS, Isabel; HERREROS
PORTOLS, Gema; JARDN DATO, Emilio; LAMPREAVE MRQUEZ, Jos Luis; LATORRE VALENCIA, Dolores; LRIDA ARIAS, Teresa; LLAMUZA CASTELL, Celestina; LOBATO CAN, Rafael; LPEZ-GUILLN GARCA, Araceli; MANEIRO HIGUERA, Francisco;
MARCOS PREZ, Carmen; MARTN GALILEA, M. Jos; MARTN RILLO, ngel; MARTN RONCERO, Alicia; MEDINA ARRANZ,
Teresa; MIRANDA ALONSO, M. Paz; MORALES ROMERO, Ana; NEZ PERAZA, Beatriz; OLALLA GARCA, Mara Teresa; ORTELLS RAMN, M. Luisa; PREZ LEAL, Ins; PERIS ARMENGOT, Alfonso; RAMOS MARTN, Alicia; REGAL RAMOS, Ral; RIVERA
PORRAS, Jos Mara; ROCA MASEDA, Ramn; RODRGUEZ FERREIRO, Beln; RODRGUEZ GALLEGO, Begoa; RODRGUEZ
SUREZ, Susana; ROLDN LPEZ, Inmaculada; ROMERA IRUELA, Pilar; RUBIO DE LA TORRE, Francisco; RUIZ FERNNDEZ, Francisco de Borja; RUIZ RODRGUEZ, Carmen; SAINZ GONZLEZ, Javier; SNCHEZ GALN, Luis; SERENO MARTNEZ, Manuel;
TERRADILLOS GARCA, M. Jess; TOURN GARCA, Irene; VZQUEZ ESPIRREZ, Carlos; VICENTE PARDO, Jos Manuel.
Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.
NDICE
Autores ................................................................................................ 6
Prlogo ................................................................................................ 10
Presentacin ......................................................................................... 11
Introduccin .......................................................................................... 13
Captulo 1.
Introduccin a la incapacidad laboral: concepto y definiciones .....
15
Captulo 2.
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral ...................
30
Captulo 3.
Valoracin de puestos de trabajo ............................................
51
Captulo 4.
Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas .........
59
Captulo 5.
Valoracin de la incapacidad en oncologa ..............................
72
Captulo 6.
Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,
obesidad y trastornos de conducta alimentaria ...........................
88
Captulo 7.
Valoracin de la incapacidad en hematologa ...........................
112
Captulo 8.
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales ...................
140
Captulo 9.
Valoracin de la incapacidad en neurologa..............................
178
Captulo 10. Valoracin de la incapacidad en oftalmologa............................
245
Captulo 11. Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa .................
262
Captulo 12. Valoracin de la incapacidad en cardiologa ............................
282
Captulo 13. Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular ....
326
Captulo 14. Valoracin de la incapacidad en neumologa....................................
351
Captulo 15. Valoracin de la incapacidad en aparato digestivo ....................
374
Captulo 16. Valoracin de la incapacidad en patologas nefrolgicas y urolgicas ...................................................................................
414
Captulo 17. Valoracin de la incapacidad en ginecologa y obstetricia ...........
430
Captulo 18. Riesgo durante el embarazo y la lactancia natural .......................
458
Captulo 19.
Valoracin de la incapacidad en enfermedades de la piel y
faneras .............................................................................
467
Captulo 20. Valoracin de la incapacidad en patologa osteomioarticular ........
495
Captulo 21. Valoracin de la incapacidad en lesiones y envenenamientos .......
519
ndice
AUTORES
Captulo 1: Introduccin a la incapacidad laboral

AGUADO BENED, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Legal y Forense.
Mdico Inspector Jefe. INSS Toledo.
CABELLO HERANZ, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
GARCA PUERTO, Manuel. Mdico Inspector Jefe. INSS Cantabria.
SAINZ GONZLEZ, Javier. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Madrid.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.
Captulo 2: Normativa bsica en incapacidad laboral

GARCA PUERTO, Manuel. Mdico Inspector Jefe. INSS Cantabria.
SAINZ GONZLEZ, Javier. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Madrid.
Captulo 3: Valoracin de puestos de trabajo

ELOLA OYARZBAL, Begoa. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Vizcaya.
MARCOS PREZ, Carmen. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Toledo.
Captulo 4: Patologas infecciosas

DE LA FUENTE MADERO, Jos Luis. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alergologa. Mdico Inspector. INSS Mlaga.
GARCA MONTERO, Margarita. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Madrid.
GARCA RUIZ, Pablo. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Granada.
RODRGUEZ SUREZ, Susana. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Len.
Captulo 5: Oncologa
AMO CHECA, Berta. Mdico Inspector. INSS Toledo.
ESPLDORA GARCA, Lourdes. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Toledo.
LPEZ-GUILLN GARCA, Araceli. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Murcia.
MORALES ROMERO, Ana. Especialista en Oncologa Radioterpica. Mdico Inspector Jefe. INSS Cdiz.
ROCA MASEDA, Ramn. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina del
Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Lugo.
VICENTE PARDO, Jos Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Guipzcoa.
Captulo 6: Endocrinologa
GMEZ SNCHEZ, Manuel. Especialista en Nefrologa. Mdico Inspector Jefe. INSS Cceres
MARTN RILLO, ngel. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Valencia
Autores
RAMOS MARTN, Alicia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Vizcaya
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid
Captulo 7: Hematologa
CABALLERO GONZLEZ, Carmen. Especialista en Hematologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
CALLES MARTN, M. Valle. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Cceres.
SERENO MARTNEZ, Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Cceres.
Captulo 8: Psiquiatra
BRICEO PROCOPIO, Francisco. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Sevilla.
CANOVACA VEGA, Ana M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Crdoba.
FERNNDEZ GMEZ, Eduardo Jos. Mdico Inspector. INSS Badajoz.
GARCA SNCHEZ, Teresa. Mdico Inspector. INSS Sevilla.
GARCA SANTANA, M. ngeles. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Las Palmas.
LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector. INSS Crdoba.
NEZ PERAZA, Beatriz. Mdico Inspector. INSS Las Palmas.
OLALLA GARCA, Mara Teresa. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Mdico Inspector. INSS
Madrid.
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
DE LA YDALGA NAVARRO, Javier Ignacio. Mdico Inspector. INSS Vizcaya
Captulo 9: Neurologa
GARCA HERRERA, Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Islas Baleares.
GARCA SANTANA, M. ngeles. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Las Palmas
LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector. INSS Crdoba
NEZ PERAZA, Beatriz. Mdico Inspector. INSS Las Palmas
ORTELLS RAMN, M. Luisa. Especialista en Neurologa. Mdico Inspector. INSS Zaragoza.
RUIZ FERNNDEZ, Francisco de Borja. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector.
INSS Cantabria
VZQUEZ ESPIRREZ, Carlos. Especialista en Neurologa. Mdico Inspector. INSS Orense.
Captulo 10: Oftalmologa

CASTAN RODRGUEZ, M. Amparo. Especialista en Oftalmologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
BITRIN LARDIS, ngel. Especialista en Medicina Legal y Forense. Mdico Inspector. INSS Zaragoza.
DOMENE GARCA, Juan. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Valencia.
HERREROS PORTOLS, Gema. Especialista en Oftalmologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
Captulo 11: Otorrinolaringologa

CUBERO ROVERA, Teresa. Especialista en Otorrinolaringologa. Mdico Inspector. INSS Valencia
SNCHEZ GALN, Luis. Especialista en Otorrinolaringologa. Subdirector General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid
Captulo 12: Cardiologa

GARCA RUIZ, Pablo. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Granada.
GMEZ SNCHEZ, Manuel. Especialista en Nefrologa. Mdico Inspector Jefe. INSS Cceres.
PREZ LEAL, Ins. Especialista en Cardiologa. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina del
Trabajo. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Sevilla.
TOURN GARCA, Irene. Especialista en Anlisis Clnicos. Mdico Inspector. INSS Murcia.
Autores
RAMOS MARTN, Alicia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Vizcaya.
Captulo 13: Vascular

ARANDA CALAVIA, Esperanza. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Mdico Inspector.
INSS Zaragoza.
GARCA CARRERAS, M. Carmen. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Jefe de rea de
Incapacidad Temporal. MUFACE.
GARCA DE CELIS, M. Jos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Len.
Captulo 14: Neumologa

GONZLEZ ROS, Isabel. Especialista en Neumologa. Mdico Inspector. INSS Vigo (Pontevedra).
LAMPREAVE MRQUEZ, Jos Luis. Especialista en Medicina Nuclear. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS
Madrid.
MANEIRO HIGUERA, Francisco. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina
del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Cantabria.
MIRANDA ALONSO, M. Paz. Especialista en Alergologa. Mdico Inspector. INSS Valencia.
PERIS ARMENGOT, Alfonso. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Valencia.
RIVERA PORRAS, Jos Mara. Mdico Inspector. INSS Badajoz.
Captulo 15: Digestivo

ARANDA CALAVIA, Esperanza. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Mdico Inspector.
INSS Zaragoza.
LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector. INSS Crdoba.
RODRGUEZ GALLEGO, Begoa. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Mdico Inspector.
INSS Mlaga.
LOBATO CAN, Rafael. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Alicante.
SERENO MARTNEZ, Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Cceres.
Captulo 16: Nefrologa

RODRGUEZ SUREZ, Susana. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Len.
RUIZ RODRGUEZ, Carmen. Mdico Inspector. INSS Madrid.
Captulo 17: Ginecologa y obstetricia

ELOLA OYARZBAL, Begoa. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Vizcaya.
JARDN DATO, Emilio. Especialista en Medicina del Trabajo. Coordinador de EVIs. Subdireccin General
de Coordinacin de Unidades Mdicas. Madrid.
ROLDN LPEZ, Inmaculada. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Mdico Inspector. INSS Sevilla.
ROMERA IRUELA, Pilar. Mdico Inspector. INSS Valladolid.
Captulo 18: Riesgo laboral durante el embarazo y la lactancia natural

FERICHE LINARES, Rafael. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Granada.
Captulo 19: Dermatologa

LRIDA ARIAS, Teresa. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Islas Baleares.
MEDINA ARRANZ, Teresa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Toledo.
Autores
RODRGUEZ FERREIRO, Beln. Especialista en Dermatologa. Mdico Inspector. INSS La Corua.

RUBIO DE LA TORRE, Francisco. Especialista en Dermatologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
Captulo 20: Osteomuscular

DAZ HERRANZ, Carmen. Mdico Inspector. INSS Madrid.
FERNNDEZ-PACHECO LPEZ-PELEZ, Begoa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico
Inspector. INSS Madrid.
GALERA MORENO, Eduardo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Madrid.
LATORRE VALENCIA, Dolores. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Inspector. INSS Len.
MARTN GALILEA, M. Jos. Especialista en Reumatologa. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Mdico Inspector. INSS Zaragoza.
MARTN RONCERO, Alicia. Mdico Inspector. INSS Madrid.
DE MIGUEL PINAR, Teresa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
Captulo 21: Lesiones y envenenamientos

CABELLO HERANZ, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid
GALERA MORENO, Eduardo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Madrid.
LOBATO CAN, Rafael. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Alicante
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid
Autores
PRLOGO
Esta Gua de Valoracin de la Incapacidad Laboral Temporal va dirigida

fundamentalmente a los mdicos especialistas en medicina familiar y comunitaria, en
ejercicio, en el Servicio Pblico de Salud.
Las situaciones determinantes de la incapacidad temporal son aquellas en la que,
bien por enfermedad comn o profesional, bien por accidente, sea o no de trabajo,
el trabajador recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social y est impedido para
el trabajo. La competencia en materia de expedicin de partes de baja en este proceso
la tienen los mdicos de los servicios pblicos de salud, razn por la cual se considera
que esta Gua es una referencia importante.
Precisamente la emisin del parte mdico de baja por el mdico de los servicios
pblicos de salud es el acto que origina la iniciacin de las actuaciones que conducen
al reconocimiento del derecho al subsidio por incapacidad temporal.
La Gua, por tanto, es una herramienta, de tipo tcnico, til para la decisin
facultativa correspondiente en este campo.
Su objetivo es destacar los aspectos de las enfermedades que inciden en la
situacin funcional de los trabajadores y servir de ayuda en la tarea del mdico de
atencin primaria de realizar una valoracin del menoscabo laboral cuando va a
extender los partes de baja, confirmacin y alta de la prestacin de incapacidad
temporal.
Esta Gua que se estructura en captulos correspondientes con los principales
grupos de enfermedades ha sido elaborada por inspectores mdicos del Instituto
Nacional de la Seguridad Social y revisada por la Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria (SEMFyC), Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
(SEMERGEN) y Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG).
Felicito a todos los profesionales con cuyo trabajo se ha hecho posible esta
segunda edicin de la Gua, cuya consulta por los profesionales sin duda la convertir
en un referente entre las obras de estas caractersticas.

Mara Eugenia Martn Mendizbal
Directora General del Instituto Nacional

de la Seguridad Social
Madrid, 8 de julio de 2015
Prlogo
10
PRESENTACIN
La Segunda Edicin de esta gua, constituye la continuidad y actualizacin de

un proyecto editorial que se enmarca dentro de una poltica de cooperacin entre
el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Escuela Nacional de Medicina del
Trabajo del Instituto de Salud Carlos III en alianza con las Sociedades Cientficas
del mbito de ejercicio en la Atencin Primaria de Salud.
La mejora de la atencin al enfermo en una edad laboralmente activa tiene
una doble repercusin: Por un lado la buena gestin del proceso clnico y por
otro que el mdico acceda al conocimiento de las implicaciones del proceso sobre
la actividad profesional del paciente.
Estas implicaciones pueden considerarse en un sentido bidireccional: de una
parte la valoracin del impacto que la continuidad en una actividad profesional
tiene sobre la evolucin del proceso clnico y por otra la valoracin de las
limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad
profesional tiene la enfermedad.
Por ello, los periodos de incapacidad y su cualificacin deben manejarse
como un recurso teraputico y por lo tanto responde a unas indicaciones concretas
que el mdico debe conocer y aplicar razonablemente en su prctica clnica.
Consideramos que el proceso de atencin mdica es un proceso crtico y por
lo tanto el mdico de atencin primaria se constituye en un agente clave en el
manejo de la incapacidad laboral al objeto de conseguir un alto nivel de eficacia
y eficiencia clnica, para la persona y, en general, para el conjunto de la Sociedad.
Si tenemos en cuenta el punto de vista laboral, la calificacin de la incapacidad
debe manejarse buscando el espacio laboral de empleabilidad que garantice a la
persona una permanencia activa y productiva en la Sociedad del Trabajo, siempre
teniendo en cuenta el respeto a las necesidades del paciente. As, el manejo
correcto de la incapacidad, como prestacin de nuestro Sistema de Seguridad
Social es fundamental para mantener la equidad, justicia y su sostenibilidad.
Esta gua supone una ayuda para la interpretacin de la enfermedad desde el
punto de vista de la actividad profesional orientando el juicio clnico hacia la
valoracin de la incapacidad laboral.
Los diferentes captulos han sido redactados por mdicos Inspectores del
Instituto Nacional de la Seguridad Social de diferentes mbitos de especializacin
mdica. El contenido de cada uno de sus captulos ha sido revisado por las
Sociedades Cientficas vinculadas con la Atencin Primaria, garantizado su
adecuacin a la prctica clnica en este mbito de ejercicio.
Presentacin
11
Felicito a todos los profesionales con cuyo trabajo se ha hecho posible el

desarrollo de este proyecto editorial y de forma especial reconocer la labor de
coordinacin realizada por la Subdireccin General de Coordinacin de Unidades
Mdicas del Instituto Nacional de la Seguridad Social y de la Escuela Nacional de
Medicina del Trabajo.

Dr. D. Javier Arias Daz
Subdirector General de Investigacin

en Terapia Celular y Medicina Regenerativa,
Madrid, 25 de junio de 2015
Presentacin
12
INTRODUCCIN
Este trabajo busca dar respuesta al mdico asistencial que requiere hacer una
valoracin funcional de un paciente para definir su menoscabo laboral en aquellas
situaciones que pueden llegar a suponer una incapacidad laboral para el trabajo en
un determinado periodo de tiempo.
La consideracin de situaciones determinantes de incapacidad temporal se
corresponde con aquellos casos de enfermedad comn o profesional y accidente, sea
o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad
Social y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de trescientos
sesenta y cinco das, prorrogables por otros ciento ochenta das cuando se presuma
que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta mdica por curacin.
La aplicacin prctica de este concepto, establecido en el Real Decreto Legislativo
1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social, implica la participacin de los mdicos del Servicio Pblico
de Salud.
Los mdicos de atencin primaria, especialistas en medicina familiar y comunitaria,
son habitualmente los competentes para emitir los partes de baja, confirmacin y
alta, iniciando, manteniendo y finalizando as, la gran mayora de las situaciones que
tras el parte de baja pueden llegar a ser reconocidas con el derecho al subsidio por
incapacidad temporal por el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Desde el punto de vista mdico el inicio y seguimiento correcto de estos procesos
de incapacidad temporal necesita conocer el menoscabo funcional que las distintas
enfermedades producen en el trabajador que las padece, as como los requerimientos
funcionales de los distintos puestos de trabajo.
Entre otras entidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, consciente de
esta necesidad de conocimiento, ha procurado editar y colaborar en ediciones de
herramientas permanentemente actualizadas que ayuden al profesional a acceder a
esa informacin de una forma sencilla y eficaz.
Es por ello que destacan las recientes publicaciones de la tercera edicin del
Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal, as como la tercera edicin
tambin de la Gua de Valoracin Profesional.
Hay que aadir ahora esta segunda edicin de la Gua de Valoracin de
Incapacidad Laboral Temporal dirigida fundamentalmente a los mdicos especialistas
en medicina familiar y comunitaria en ejercicio en el Servicio Pblico de Salud.
Ser de gran utilidad adems para los mdicos internos residentes de dicha
especialidad, sobre todo cuando se encuentren adquiriendo habilidades y destrezas
en la determinacin del menoscabo laboral en las Unidades Mdicas del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, acreditadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad para la formacin en incapacidad laboral dirigida a los mdicos
de la especialidad de medicina de familia.
Introduccin
13
El proyecto y edicin de esta Gua es fruto de la colaboracin mediante un

Convenio Marco entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Instituto de
Salud Carlos III, a travs de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
Conjuntamente estas Instituciones han propiciado la implicacin directa de los
profesionales de distintos mbitos para la elaboracin de esta Gua. As los inspectores
mdicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social, expertos en la valoracin del
menoscabo laboral, han elaborado los captulos, pero con los contenidos sometidos
a la revisin por los propios mdicos de atencin primaria en el desarrollo de las
funciones atribuidas a las Sociedades Cientficas, como han sido la Sociedad Espaola
de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), Sociedad Espaola de Mdicos de
Atencin Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de
Familia (SEMG).
Esta segunda edicin de la Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral Temporal
para mdicos de atencin primaria ha investigado los aspectos de las enfermedades
que pueden menoscabar la situacin funcional de los trabajadores a partir de la
experiencia en medicina evaluadora de sus autores.
Este esfuerzo de investigacin hace que esta gua aporte criterios mdicos sobre
el menoscabo laboral agrupando las enfermedades ms frecuentes o importantes que
pueden dar lugar a incapacidad por aparatos o sistemas en forma de captulos
monogrficos donde se analizan y razonan los mecanismos y mediciones del
menoscabo laboral en el trabajador.
Se estudian desde esta perspectiva monogrfica de la incapacidad los captulos
correspondientes a enfermedades infecciosas, oncologa, endocrinologa, hematologa,
psiquiatra, neurologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, cardiologa y vascular,
neumologa, digestivo, nefrologa y urologa, ginecologa y obstetricia, dermatologa,
lesiones y envenenamientos, enfermedades osteomusculares, adems de sintetizar la
normativa, la valoracin del puesto de trabajo, y el riesgo durante el embarazo.
Dentro de cada captulo se identifican las patologas a tratar, se destacan
determinados aspectos de la anamnesis y exploracin fsica detenindose en las
pruebas complementarias necesarias para la valoracin funcional, as como algunas
cuestiones del pronstico y del tratamiento. Por ltimo se ofrecen esquematizados
los criterios para la evaluacin del menoscabo del trabajador, as como los aspectos
clave en el origen laboral de determinadas enfermedades.
No me cabe duda que el uso que se haga de esta gua ser la mejor recompensa
para todos y cada uno de los profesionales mdicos que en ella hemos participado y
determinar el xito de la dedicacin y esfuerzo empeado.

Luis Snchez Galn
Subdirector General de Coordinacin

de Unidades Mdicas del Instituto Nacional
de la Seguridad Social
Madrid, 6 de septiembre de 2015
Introduccin
14
Captulo 1
INTRODUCCIN A LA INCAPACIDAD LABORAL: CONCEPTO
Y DEFINICIONES
SEGURIDAD SOCIAL
La ORGANIZACIN INTERNACIONAL DEL TRABAJO (O. I. T.) define la Seguridad
Social como:
La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie
de medidas pblicas contra las privaciones econmicas y sociales que, de otra
manera, derivaran de la desaparicin o de una fuerte reduccin de sus ingresos
como consecuencia de enfermedad, maternidad accidente de trabajo o enfermedad
profesional, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y tambin la proteccin en forma
de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos.
La CONSTITUCIN ESPAOLA de 1978, en su Artculo 41, recoge que:
Los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para
todos los ciudadanos que garanticen la asistencia y prestaciones sociales suficientes
en casos de necesidad...
La LEY DE BASES DE SEGURIDAD SOCIAL contempla los principios de lo que
hoy es nuestra Seguridad Social. El sistema de la Seguridad Social, regulado por Real
Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (Ley General de la Seguridad Social),
est configurado por la accin protectora en sus modalidades contributiva y no
contributiva, se fundamenta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad e
igualdad.
La accin protectora de la Seguridad Social comprende:
a. La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad (comn o
profesional) y de accidentes (sean o no de trabajo).
b. La recuperacin profesional
c. Prestaciones econmicas en las situaciones de:
incapacidad temporal,
maternidad,
paternidad,
riesgo durante el embarazo,
riesgo durante la lactancia natural,
cuidado de menores afectados por cncer u otra enfermedad grave,
incapacidad permanente (en sus modalidades contributiva y no contributiva),
jubilacin (en sus modalidades contributiva y no contributiva),
desempleo (en sus niveles contributivo y asistencial),
muerte y supervivencia.
Introduccin a la incapacidad laboral:

Concepto y definiciones
15
las que se otorguen en las contingencias y situaciones especiales que

reglamentariamente se determinen por Real Decreto, a propuesta del
Ministro de Empleo y Seguridad Social.
d. Prestaciones familiares (en sus modalidades contributiva y no contributiva)
e. Prestaciones de servicios sociales que puedan establecerse en materia de
reeducacin y rehabilitacin de invlidos y de asistencia a la tercera edad.
El sistema de S. S. ofrece dos tipos de prestaciones: Contributivas y No
Contributivas:
Dentro de las prestaciones contributivas estn comprendidos los espaoles
que residan en Espaa y extranjeros que se encuentren legalmente en Espaa
siempre que ejerzan su actividad laboral en territorio nacional y sean:
Trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia.
Socios trabajadores de Cooperativas de Trabajo Asociados.
Funcionarios Pblicos, Civiles o Militares.
Estudiantes.
Dentro de las prestaciones no contributivas estn comprendidos todos los
espaoles, hispanoamericanos, portugueses, brasileos, andorranos y filipinos
que residan en territorio espaol. En cuanto a nacionales de otros pases
depender de lo establecido en Acuerdos, Convenios, Tratados u otros
instrumentos ratificados.
No obstante lo anterior, el Gobierno de Espaa establece medidas de proteccin
social para espaoles no residentes en Espaa.
INCAPACIDAD LABORAL
Se define como el estado transitorio o permanente de una persona que, por
accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral. Conceptualmente
puede entenderse la incapacidad laboral como un desequilibrio entre las capacidades
funcionales y los requerimientos de un puesto de trabajo, pudiendo ser ese
desequilibrio transitorio (incapacidad laboral temporal) o permanente (incapacidad
laboral permanente).
El diccionario de la Real Academia Espaola recoge incapacidad laboral como
un trmino de Derecho: Situacin de enfermedad o de padecimiento fsico o psquico
que impide a una persona, de manera transitoria o definitiva, realizar una actividad
profesional y que normalmente da derecho a una prestacin de la Seguridad Social.
Incapacidad Temporal: Situacin del trabajador que se encuentra temporalmente
impedido para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social
Incapacidad Permanente: Situacin del trabajador que, despus de haber sido
sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatmicas o funcionales
graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que
disminuyan o anulen su capacidad laboral.

16
Contingencia: Se entiende como contingencia las distintas maneras de proteccin

de una baja por IT. Se consideran dos tipos de contingencias o causas que pueden
originar incapacidad laboral:
Contingencias Profesionales:
Enfermedad Profesional.
Accidente de Trabajo.
Contingencias Comunes:
Enfermedad Comn.
Accidente no laboral.
Enfermedad Profesional: La contrada a consecuencia del trabajo ejecutado
por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe
por las disposiciones legales (Cuadro de Enfermedades Profesionales: Real Decreto
1299/2006, de 10 de noviembre) y que est provocada por la accin de los elementos
o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.
Accidente de Trabajo: Toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin
o por consecuencia del trabajo que ejecute.
Se incluyen aqu:
a. Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo.
b. Los que sufra el trabajador con ocasin o como consecuencia del desempeo
de cargos electivos de carcter sindical, as como los ocurridos al ir o al volver
del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos.
c. Los ocurridos con ocasin o por consecuencia de las tareas que, aun siendo
distintas a las de su categora profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento
de las rdenes del empresario o espontneamente en inters del buen
funcionamiento de la empresa.
d. Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza anloga,
cuando unos y otros tengan conexin con el trabajo.
e. Las enfermedades, no incluidas en el artculo siguiente, que contraiga el
trabajador con motivo de la realizacin de su trabajo, siempre que se pruebe
que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecucin del mismo.
f. Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador,
que se agraven como consecuencia de la lesin constitutiva del accidente.
g. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza,
duracin, gravedad o terminacin, por enfermedades intercurrentes, que
constituyan complicaciones derivadas del proceso patolgico determinado
por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el
nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curacin.
Enfermedad Comn: Alteraciones de la salud que no tengan la consideracin
de Enfermedad Profesional ni de Accidente de Trabajo.
Accidente no laboral: El que, conforme al artculo 115 de la LGSS, no tenga la
consideracin de Accidente de Trabajo.

17
INCAPACIDAD TEMPORAL
Prestacin econmica encuadrada en el Sistema Nacional de Seguridad Social.
La Ley General de la Seguridad Social en su artculo n. 128 enumera las
situaciones que pueden ser determinantes de Incapacidad Temporal (IT) y, por tanto,
dar derecho a una prestacin econmica de la Seguridad Social:
Las debidas a enfermedad comn o profesional y a accidente, sea o no de
trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad
Social y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de
trescientos sesenta y cinco das, prorrogables por otros ciento ochenta das
cuando se presuma que durante ellos el trabajador pueda ser dado de alta
mdica por curacin.
Los perodos de observacin por enfermedad profesional en los que se
prescriba la baja en el trabajo durante los mismos, con una duracin mxima
de seis meses, prorrogables por otros seis cuando se estime necesario para el
estudio y diagnstico de la enfermedad.
As pues, podemos observar cmo es preciso que se cumplan dos condiciones
indispensables para que, dentro del marco jurdico de la Seguridad Social, se
reconozca la situacin de IT:
Que las consecuencias de la enfermedad o accidente produzcan una alteracin
de la salud de tal intensidad que, a juicio mdico, el paciente est impedido
para el trabajo, de modo que se justifique el alejamiento temporal de su
puesto de trabajo. Es decir, cualquier alteracin de la salud del trabajador NO
COMPORTA AUTOMTICAMENTE el nacimiento de la prestacin por
incapacidad temporal.
Que dichas alteraciones precisen asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Se admite, no obstante, que la asistencia sanitaria se preste por medios
privados siempre que el control de la situacin se realice por el facultativo del
Servicio Pblico de Salud.
Requisitos para el acceso a la prestacin por incapacidad temporal
Tienen derecho a la prestacin por incapacidad temporal los trabajadores
integrados en cualquier rgimen de la Seguridad Social que se encuentren en la
situacin clnico-laboral referida en el concepto de incapacidad temporal y que
adems cumplan 2 requisitos:
a. Estar afiliado y en alta o situacin asimilada al alta en un rgimen de la
Seguridad Social.
b. En caso de Enfermedad Comn, acreditar un periodo mnimo de cotizacin
previo de 180 das en los cinco aos inmediatamente anteriores al momento
del hecho causante (fecha de la baja mdica, en general).
En el supuesto de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional,
no se exige ningn perodo previo de cotizacin.

18
Duracin de la incapacidad temporal

Artculo 128 de la LGSS: 365 das prorrogables por, como mximo, otros 180
das (si se prev que en ese perodo prorrogado se puede producir la mejora del
trabajador para ser dado de Alta). En todo caso, la duracin mxima de la incapacidad
temporal ser de 365 + 180 = 545 das.
Segn el artculo 128.1 de la Ley General de la Seguridad Social el nico organismo
competente para realizar la prrroga, llegados los 365 das, es el Instituto Nacional
de la Seguridad Social.
Prestacin econmica por incapacidad temporal
Consiste en un subsidio equivalente a un tanto por ciento sobre la base
reguladora, que se fija y determina en la LGSS y en los Reglamentos que la desarrollan,
y vara en funcin de la contingencia que ha originado la incapacidad:
CONTINGENCIA COMN (Enfermedad comn o accidente no laboral):
Los tres primeros das corren a cuenta del trabajador (salvo que por
Convenio Colectivo se haya pactado que estos tres das corran a cargo de
la empresa), no percibiendo subsidio de incapacidad temporal por parte
del sistema de Seguridad Social en estos 3 das.
60% de la Base Reguladora desde el 4. da hasta el 20. da inclusive.
75% de la Base Reguladora desde el 21. da en adelante.
CONTINGENCIA PROFESIONAL (Enfermedad Profesional y accidente de
trabajo):
75% desde el da en que se produzca el nacimiento del derecho a la
prestacin (generalmente, el da siguiente al de la baja en el trabajo, estando
a cargo del empresario el salario ntegro correspondiente al da de la baja).
Tanto en caso de Contingencias Profesionales como Comunes, por negociacin
colectiva en la empresa puede el empresario cubrir los porcentajes que restan para
que el trabajador reciba un subsidio equivalente al 100% de la Base Reguladora
(Mejora voluntaria de la accin protectora del Rgimen General: artculo 191 y
siguientes de la LGSS).
Por otra parte, todas las prestaciones econmicas que tengan su causa en accidente
de trabajo o enfermedad profesional se aumentarn, segn la gravedad de la falta, de
un 30 a un 50% cuando la lesin se produzca por incumplimiento de medidas en
materia de Seguridad e Higiene en el trabajo (art. 123 LGSS). La responsabilidad del
pago de tal recargo recaer directamente sobre el empresario infractor.
Pago de la prestacin econmica por IT
Correr a cargo de:
IT derivada de contingencias comunes:
Los 3 primeros das no cobra nada el trabajador (salvo que por convenio
colectivo se haya pactado que estos tres das corran a cargo de la empresa).
19
Del 4. al 15. incluidos corren a cargo del empresario, pagndolo y

financindolo l mismo.
Del 16. en adelante corre a cargo del INSS o la MCSS correspondiente,
segn con qu entidad tenga contratado el riesgo la empresa.
IT derivada de contingencias profesionales:
Si es accidente de trabajo:
El da del accidente corre a cargo del empresario.
A partir del da siguiente el subsidio corre a cargo del INSS o MCSS que
tenga cubiertos estos riesgos.
Si es enfermedad profesional:
Desde el primer da de ausencia al trabajo, el subsidio lo paga el INSS
o la MCSS (la entidad con la que la empresa tenga contratados los
riesgos).
Prdida o suspensin del derecho al subsidio por incapacidad temporal
El derecho al subsidio por incapacidad temporal podr ser denegado, anulado o
suspendido en los siguientes supuestos:
a. Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener la
prestacin.
b. Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena estando en situacin
de IT; incluso puede dar lugar a despido por trasgresin de la buena fe
contractual.
c. Cuando el beneficiario rechace o abandone sin causa razonable el tratamiento
que le fuera indicado. En este caso corresponde a la entidad responsable del
pago la apertura de un expediente administrativo que contenga argumentacin
mdica justificativa de la decisin tomada.
La prestacin se suspende cuando se acredita por el Servicio Pblico de Salud
que el beneficiario ha abandonado el tratamiento mdico; no se trata de una sancin
ni debe emitirse alta mdica, reponindose la prestacin cuando reanude el
tratamiento, computndose este periodo de suspensin para la duracin total de la
prestacin.
As mismo se puede suspender cuando, requerido el trabajador para
reconocimiento mdico por la Mutua responsable del pago de la prestacin,
incomparece a la citacin. Si posteriormente justifica la incomparecencia, se repondr
el pago. En caso contrario, ser causa de extincin del subsidio.

20
Diferencias en las caractersticas del subsidio por Incapacidad Temporal segn la contingencia del hecho causante
Contingencia
Cotizacin previa
Enf. comn
Acc. no laboral
Enf. profesional
Acc. trabajo
180 das de cotizacin previa en

los 5 aos anteriores
NO REQUIERE
NO REQUIERE
NO REQUIERE
Nacimiento del derecho Desde el cuarto

da
Desde el cuarto
da
Desde el primer
da
Desde el primer
da
Cuanta de la prestacin Del 4. al 20.

da: 60 % B. R.
Desde el 21.
da: 75 % B. R.
Del 4. al 20.
da: 60 % B. R.
Desde el 21.
da: 75% B. R.
75% B. R. desde
el primer da
75% B. R. desde
el primer da
Posibilidad recargo por NO

falta medidas Seguridad
e Higiene
NO
Del 30 al 50% de
la prestacin
Del 30 al 50 %
de la prestacin
Extincin del derecho al subsidio por Incapacidad Temporal

El derecho al subsidio se extingue:
a. Por el transcurso del plazo mximo establecido para la situacin de IT.
b. Por ser dado de alta mdica el trabajador, con o sin declaracin de incapacidad
permanente. Tambin se extingue la IT cuando se emite el alta por curacin
del trabajador o cuando, en caso de accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales, se emite el alta con secuelas constitutivas de unas posibles
lesiones permanentes no invalidantes o secuelas constitutivas de incapacidad
permanente parcial. En ambos casos, el trabajador podr ser beneficiario de
una cantidad a tanto alzado, en funcin de las secuelas.
c. Por haber sido reconocido al beneficiario el derecho al percibo de la pensin
de jubilacin.
d. Por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para
los exmenes y reconocimientos establecidos por los mdicos adscritos al
INSS o a la MCSS.
e. Por fallecimiento.
Gestin de la incapacidad temporal
La empresa puede elegir concertar las contingencias, tanto Comunes (Enfermedad
Comn y Accidente no Laboral) como Profesionales (Enfermedad Profesional y
Accidente de Trabajo) con:
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS); en caso de ser una empresa
con actividades encuadradas en el Rgimen Especial de trabajadores del
mar, ser el Instituto Social de la Marina (ISM);
Mutua Colaboradora con la Seguridad Social (MCSS);
Constituirse como empresa autoaseguradora, es decir, colaboradora
voluntaria en la gestin de la Seguridad Social. Para ello deber cumplir
una serie de requisitos. En este caso asumir directamente el pago, a su
21
cargo, de las prestaciones de asistencia sanitaria y recuperacin profesional

y el subsidio correspondiente por IT en caso de contingencias profesionales
(EP y AT). Tambin pueden asumir directamente el pago, a su cargo, de las
prestaciones econmicas por incapacidad temporal derivada de
contingencias comunes, en las condiciones que establezca el Ministerio de
Empleo y Seguridad Social.
No asumirn en ningn caso las prestaciones de asistencia sanitaria por
contingencias comunes.
Las empresas que se acojan a esta forma de colaboracin tendrn derecho
a reducir la cuota a la Seguridad Social, mediante la aplicacin del coeficiente
que, a tal efecto, fije el Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
Posibilidad de gestin de la Seguridad Social para prestaciones de incapacidad temporal
Entidad
INSS/ISM
MCSS
EMPRESA AUTOASEGURADORA
Contingencia
Prestacin
econmica
C.C.
S (por medio del SPS)
C.P.
C.C.
C.P.
S (medios propios)
C.C.
C.P.
S
S

S (medios propios)
Prestacin sanitaria
Independientemente de la posibilidad de colaboracin voluntaria en la gestin

por parte de las empresas, est la colaboracin obligatoria, que consiste en el pago
por la empresa a sus trabajadores, a cargo de la Entidad Gestora o Colaboradora (es
decir, INSS/ISM o MCSS), de las prestaciones econmicas por IT, compensndose su
importe en la liquidacin de las cotizaciones sociales que aqulla debe ingresar. Es
el denominado pago delegado.
No obstante, existen determinadas circunstancias en las que el pago se efectuar
de manera directa (pago directo) por la entidad responsable del mismo (INSS/ISM o
MCSS):
Cuando se trate de entidades y organismos excluidos del pago delegado.
Por incumplimiento de la obligacin patronal del pago delegado.
Empresas con menos de diez trabajadores y ms de seis meses consecutivos
de abono del subsidio, que lo soliciten reglamentariamente.
Extincin de la relacin laboral estando el trabajador en situacin de IT.
Cuando se trate de representantes de comercio, profesionales taurinos y
artistas. En el caso de estos ltimos, cuando la duracin del contrato no
exceda de 30 das.
Por pasar a la prrroga de IT despus de agotar 365 das de IT.
Tras agotamiento de la IT por el transcurso del plazo mximo, durante la
prrroga de efectos de la prestacin hasta la calificacin de la IP.
Por iniciar expediente de IP, tras la resolucin de la Entidad gestora.

22
1. Parte de baja
Contingencias Comunes: Lo emite el Mdico del Servicio Pblico de Salud

(generalmente el Mdico de Atencin Primaria) EXCEPTO cuando se trate de
una recada tras alta por inspeccin mdica del I. N. S. S. Debe realizarse tras
el oportuno reconocimiento mdico del asegurado (artculo 2.2 del RD
625/2014).
Contingencias Profesionales:
Concertadas con una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social: lo emite
el mdico de la Mutua correspondiente.
Concertadas con el INSS o ISM: lo emite el MAP.
2. Partes de confirmacin
Hasta la publicacin del RD 625/2014 los partes de confirmacin se extendan

al 4. da de la baja y luego semanalmente hasta el alta. En el caso de las contingencias
profesionales el parte de confirmacin se expeda a los 7 das y los posteriores
semanalmente. Con la publicacin del citado RD y la Orden ESS/1187/2015, de 15 de
junio, que lo desarrolla, la periodicidad ha cambiado. Dicha Orden entrar en vigor
el da 1 de diciembre de 2015; una vez que eso suceda, los distintos Servicios de
Salud de las CCAA y las MCSS tendrn que adaptar sus sistemas informticos a la
nueva normativa y de acuerdo con los nuevos modelos.
En el RD 625/2014, que entr en vigor el 1 de septiembre de 2014, y la Orden
ESS/1187/2015 que lo desarrolla, se describen cuatro grupos de procesos, segn la
duracin prevista en el momento de la baja; evidentemente, con las actualizaciones
o modificaciones de diagnstico, los procesos podrn ir cambiando de un grupo a
otro con el oportuno parte de confirmacin en que se modifica el diagnstico:
a. Duracin estimada inferior a cinco das: se emite el parte de baja y alta en el
mismo acto mdico.
b. Duracin estimada entre cinco y treinta das: El primer parte de confirmacin
se expedir a los siete das y de permanecer la incapacidad los sucesivos se
extendern con un mximo de catorce das entre ellos.
c. Duracin estimada entre treinta y uno y sesenta das: Primer parte de
confirmacin a los siete das y los sucesivos, como mximo, cada veintiocho
das.
d. Duracin estimada de sesenta y uno o ms das: El primer parte de confirmacin
a los catorce das y los siguientes, como mximo, cada treinta y cinco das.
Partes
Duracin estimada IT RD 625/14

< 5 das IT
5-30 das
31-60 das
> 60 das
BAJA
1.er PARTE
NO
7 DAS
7 DAS
14 DAS
2. y SIGUIENTES PARTES
14 DAS
28 DAS
35 DAS
ALTA
JUNTO CON BAJA
La modificacin del diagnstico puede realizarse en un parte y recoger la nueva duracin estimada.

23
3. Parte de alta
El parte de alta pone fin a la situacin de Incapacidad Temporal. Puede ser

emitido por los siguientes facultativos:
1. Mdico del Servicio Pblico de Salud o (Mdico de Mutua para las contingencias
profesionales en caso de estar cubiertas por esta):
Curacin o mejora: Cuando el estado del asegurado permite su
reincorporacin laboral, aunque no se haya producido la curacin total y
contine recibiendo asistencia mdica.
Fallecimiento o jubilacin.
Propuesta de Incapacidad: El mdico del SPS inicia un procedimiento para
que se reconozca una posible Incapacidad Permanente. El asegurado
contina sin tener que acudir a su puesto de trabajo y percibiendo la
prestacin de IT. En caso de que se deniegue la IP por considerarse que no
se encuentra incapacitado, se extinguir la prestacin de IT; para que est
entonces en IT ser necesaria una nueva baja (ver apartado recadas).
Pasa a control del INSS por haber transcurrido 365 das.
2. Inspector Mdico del SPS: Adems de por las anteriores causas, puede emitir
el alta por inspeccin, que implica que durante los siguientes seis meses
todo nuevo proceso de IT debe ser autorizado por la Inspeccin.
3. Inspector mdico del INSS:
Alta por propuesta de Incapacidad: En las mismas condiciones del emitido
por el facultativo de atencin primaria.
Alta por inspeccin: Ver apartado recadas.
4. Prrroga de IT
Agotado el plazo de 365 das de IT, el INSS a travs de los Equipos de Valoracin
de Incapacidades es el nico competente para:
reconocer la situacin de prrroga expresa de IT, con un lmite de 180 das
ms, o bien
determinar la iniciacin de un expediente de incapacidad permanente, o bien
emitir el alta mdica (por curacin/mejora o por incomparecencia). En este
caso, el INSS ser el nico competente para emitir una nueva baja mdica en
los 180 das posteriores por la misma o similar patologa.
La Ley 40/2007 establece el procedimiento a seguir cuando un paciente que ha
sido dado de alta por el INSS tras el transcurso de 365 das de IT no est de acuerdo
con esta decisin. En este caso, el trabajador, en el plazo mximo de cuatro das
naturales, podr presentar su disconformidad. sta ser valorada en primer lugar
por la Inspeccin Mdica del SPS que dispondr, a su vez, de siete das naturales
para comunicar al INSS si est de acuerdo con la decisin tomada de emitir el alta o
bien si discrepa de la misma, proponiendo la reconsideracin de la resolucin de
alta, siempre especificando y fundamentando su discrepancia.
Si la inspeccin mdica del SPS confirma la decisin que se hubo tomado
de emitir el alta, o si transcurrido el plazo de 7 das naturales no se hubiera
24
pronunciado, a los once das naturales siguientes a la fecha de resolucin de

alta del INSS, esta adquirir plenos efectos.
Si, por el contrario, la inspeccin mdica manifiesta su discrepancia con el
alta dentro del plazo establecido, el INSS tendr 7 das naturales para volver
a valorar el expediente en sesin de EVI y pronunciar de nuevo la decisin
final, que ser comunicada al interesado y a la inspeccin mdica del servicio
pblico de salud. En este caso, el INSS podr resolver:
reafirmndose en la primera resolucin de alta.
reconsiderando la resolucin de alta. En este caso se emitir una nueva
resolucin de prrroga de IT.
Este procedimiento solamente es aplicable tras el alta al agotamiento de los 365
das de IT; para el resto de casos de alta o de no reconocimiento de una IP, el paciente
que no est de acuerdo debe recurrir a una Reclamacin Previa.
5. Agotamiento de 545 das de IT
Transcurridos los 545 das, por imperativo legal (artculo 131 bis de la LGSS) es
necesario que se examine al asegurado para el reconocimiento, en su caso, del grado
de incapacidad permanente que le corresponda. No obstante, en aquellos casos en
los que, continuando la necesidad de tratamiento mdico por la expectativa de
recuperacin o la mejora del estado del trabajador, con vistas a su reincorporacin
laboral, la situacin clnica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada
calificacin, esta podr retrasarse por el perodo preciso, sin que en ningn caso se
puedan rebasar los setecientos treinta das naturales sumados los de incapacidad
temporal y los de prolongacin de sus efectos.
6.Recadas
1. Tras el alta de un proceso, durante los siguientes 180 das debe hacerse
constar por el Mdico del SPS si el nuevo proceso de IT debe considerarse
recada del anterior, en cuyo caso deben acumularse los periodos. En caso de
que no lo realice el Mdico que emite la baja, la Inspeccin Mdica del SPS
tiene competencia para ello.
2. Tras el alta por inspeccin por parte de la Inspeccin Mdica del SPS toda
nueva baja durante los siguientes 180 das por cualquier motivo debe ser
autorizada por dicha Inspeccin.
3. Tras el alta emitida por un inspector del INSS, si el interesado precisara una
nueva baja antes de transcurridos 180 das, el mdico del SPS debe valorar si
dicha nueva baja ser por similar o diferente patologa; si es similar patologa
NO DEBERA EMITIR PARTE DE BAJA, SINO REMITIR AL TRABAJADOR AL
INSS, donde solicitar la nueva baja y ser el inspector del INSS quien decidir
si emite esta baja o no (en caso de emitirla, el posterior control corresponder
al INSS).
Si el Mdico del SPS considera que es diferente patologa, emitir el parte de
baja. No obstante, dicho nuevo parte ser igualmente valorado en el INSS,
que en definitiva es el Organismo que determinar si la patologa es o no
diferente. Si se considerara patologa similar, el parte de baja emitido por el
Mdico del SPS ser anulado.
25
4. Tras una denegacin de Incapacidad Permanente originada por alta por

propuesta de Invalidez, si la denegacin es por no causa de Incapacidad, toda
nueva baja en los siguientes 180 das debe ser autorizada por el INSS. En caso
de que sea por similar motivo, la gestionar dicho organismo, anulndose la
baja del SPS; en caso de ser por distinta patologa, la IT ser gestionada por
el Mdico del SPS que la emita, sin perjuicio de los oportunos controles que
se establezcan. Si la denegacin se produce porque las lesiones no son
definitivas y debe continuar tratamiento, vuelve a la situacin de IT, si se
encontraba en esta situacin, sin necesidad de autorizacin, por decisin
colegiada del EVI.
5. Tras un alta de un proceso entre los 365 das y los 545 das, toda nueva baja
en los siguientes 180 das debe ser calificada por el INSS como diferente o
similar patologa; en caso de que sea por similar motivo, la gestionar dicho
Organismo; en caso de ser por distinta patologa, la IT ser gestionada por el
Mdico del SPS que la emita, sin perjuicio de los oportunos controles que se
establezcan.
6. Tras una denegacin de IP en un proceso de ms de 545 das, en los siguientes
180 das ser necesaria la autorizacin por parte del INSS para un nuevo
proceso por similar patologa y por una sola vez. Si se trata de patologa
diferente, deber reunir los requisitos de alta o asimilada y cotizacin suficiente
desde la denegacin de la IP. En todo caso, deber de haberse emitido un
parte de baja por el Mdico del SPS.
7. Inicio de valoracin de IP
La valoracin de la Incapacidad Permanente puede ser iniciada por:

1. El interesado: en cualquier momento.
2. Por propuesta del Servicio Pblico de Salud (Mdico del SPS o Inspector) o
de la Mutua.
3. De oficio:
A propuesta del INSS.
A propuesta de la Inspeccin de Trabajo.
4. Por agotamiento de plazo: Transcurridos 545 das de IT.
5. En asegurados de MUFACE o MUJEJU, el rgano de personal que corresponda.
Grados de IP: Una vez iniciado un proceso de Incapacidad Permanente, este
puede dar lugar a las siguientes situaciones:
1. No grado de Incapacidad por no objetivarse esta: El EVI considera que no
existe Incapacidad Permanente.
2. No grado por no agotadas posibilidades teraputicas: El asegurado debe
continuar tratamiento al considerarse que sus lesiones no son permanentes.
3. Lesiones Permanentes no Invalidantes: Slo para contingencias profesionales.
El proceso, una vez terminado, no incapacita laboralmente pero la situacin
ha dejado secuelas que deben ser indemnizadas con arreglo a un baremo
aprobado por Orden Ministerio de Empleo y Seguridad Social 66/2013.

26
4. Incapacidad Permanente Parcial: Es la situacin que ocasiona una disminucin

en el rendimiento superior al 33% permitiendo realizar las tareas fundamentales
de su profesin. Corresponde una indemnizacin a tanto alzado.
5. Incapacidad Permanente Total para la profesin habitual: Es la situacin que
incapacita al trabajador para la realizacin de la mayor parte de las tareas de
su profesin habitual, permitiendo realizar otras distintas. Se corresponde
con una prestacin del 55% de la base reguladora; cumplidos los 55 aos sin
que el trabajador ejerza otra actividad laboral la prestacin se incrementar
en un 20% si lo solicita el trabajador.
6. Incapacidad Permanente Absoluta para toda profesin: El trabajador no puede
ejercer ninguna actividad laboral. Corresponde a un 100% de la base reguladora
7. Gran Invalidez. Adems de estar calificado como Incapacitado Permanente,
independientemente del grado, el trabajador necesita ayuda de tercera persona
para las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) o esenciales, no solo
para las instrumentales. La prestacin tiene un incremento para este fin.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA VALORACIN
DE LA INCAPACIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO
Como ya se ha recogido anteriormente, el trmino de INCAPACIDAD se refiere
etimolgicamente a la falta de capacidad, es decir, la dificultad o imposibilidad de
hacer algo; cuando dicho trmino se aplica al mundo laboral, se traduce en la
dificultad o imposibilidad de trabajar o de desempear un puesto de trabajo.
El trmino Incapacidad se utiliza en este mbito como la situacin sobrevenida
de forma involuntaria e imprevista y debe tenerse en cuenta que el trmino opuesto,
la capacidad, est determinada por distintos aspectos: culturales, fsicos, educacionales,
econmicos, etc., que de por s limitan la incorporacin laboral de todos los individuos
a todos los puestos (es decir, no todos podemos realizar todas las tareas). As, puede
decirse que la INCAPACIDAD LABORAL sera la situacin del trabajador que viniendo
realizando una determinada tarea, le sobreviene, de forma involuntaria e imprevisible,
una disminucin o anulacin de su capacidad laboral. No deben entenderse como
INCAPACIDAD LABORAL determinadas situaciones de tipo social o laboral no ligadas
a la repercusin que una lesin o enfermedad pueda causar sobre las capacidades del
individuo (por ejemplo, desempleo, cierre de la empresa, nuevas tecnologas, cambio
de ubicacin del puesto de trabajo, etc.).
La situacin de incapacidad laboral puede conllevar una prdida de ganancia:
tal circunstancia es la que se trata de proteger con el subsidio por IT.
Factores de los que depende la incapacidad
Al igual que ocurre con cualquier patologa, la valoracin funcional de los
pacientes debe hacerse de manera individualizada, pues no todos los que padezcan
una misma enfermedad van a ver mermadas sus capacidades de la misma forma y,
fundamentalmente, porque sus limitaciones van a estar ntimamente relacionadas
con los requerimientos del puesto de trabajo. La propia motivacin e incentivacin,
la actitud del interesado, va a influir en la superacin de las limitaciones causadas por
la lesin.

27
As pues, la determinacin de si un trabajador que presenta determinada lesin

o enfermedad est incapacitado para el desempeo de su puesto de trabajo est
condicionado por tres factores principales:
La Enfermedad o Lesin.
Los requerimientos del puesto de trabajo.
El propio trabajador.
Por tanto, en la evaluacin de la situacin del trabajador/paciente debe hacerse
tanto la valoracin mdica como la del puesto de trabajo (ver el captulo
correspondiente).
Valoracin mdica de la capacidad:
Con cierta frecuencia la valoracin de un determinado paciente se realiza en
base a la enfermedad; sin embargo, debe realizarse de manera individualizada, pues
al igual que se utiliza la mxima no existen enfermedades, sino enfermos puede
decirse que no existen enfermedades incapacitantes, sino trabajadores incapacitados.
El problema radica en poder realizar una valoracin objetiva de las limitaciones,
pues muchas veces entran en juego factores no mdicos, como ya se ha comentado,
que pueden influir en la actitud del trabajador para conseguir una prestacin
econmica (rentismo).
Los mtodos de valoracin mdica
En todos los pases con un sistema de Seguridad Social que contemple la
proteccin de la enfermedad como causa de incapacidad para el trabajo se establecen
sistemas de valoracin, ms o menos apropiados. En Espaa muchos han sido los
sistemas que se han publicado con destinos distintos: Medicina del Trabajo, informes
periciales de Responsabilidad Civil, informes de daos corporales, etc. Esta
multiplicidad indica la dificultad para encontrar un mtodo adecuado e inequvoco
de valoracin.
Una de las clasificaciones de los mtodos de valoracin los divide en dos grupos:
a. Mtodos negativos: la valoracin se realiza en base a unos listados que
recogen caractersticas fsicas o patologas concretas que impiden la realizacin
de determinada profesin (en realidad, impiden la posibilidad de acceso a
desempear dicha profesin), como son los cuadros de exclusiones mdicas
para ingresar en el cuerpo de seguridad del Estado) o bien que impiden la
obtencin del permiso para realizar determinada actividad (por ejemplo,
permiso de conduccin de vehculos a motor).
b. Mtodos positivos: generalmente se realiza la valoracin en base a
determinadas frmulas que se suelen aplicar sobre personas enfermas, muchas
veces para determinar lesiones que puedan dar lugar a una indemnizacin.
Ejemplo de ellos es el baremo de indemnizacin de accidentes de trfico.
Otro medio de valoracin es el mtodo emprico, el primero que se utiliz para
evaluar una determinada incapacidad. Se basa en la experiencia del evaluador, sin
aplicacin de unas reglas o criterios determinados. Est sujeto a error al no
fundamentarse en ningn mtodo objetivo y cuantificable, pero tal defecto podra
obviarse o al menos disminuirse con una adecuada sistemtica de trabajo y con
protocolos de actuacin que busquen la uniformidad de criterios.
28
BIBLIOGRAFA
1. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social (B. O. E. n. 154, de 29 de junio).
2. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social. (B. O. E n. 291, de 5 de
diciembre de 2007).
3. Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007,
de 4 de diciembre, de medidas en materia de seguridad social, en relacin con la prestacin de incapacidad
temporal. (B. O. E n. 235, de 29 de septiembre de 2009).
4. Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del
sistema de la Seguridad Social, la ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de
orden social. (B. O. E. n. 198, de 19 de agosto de 1995).
5. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestin y control
de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 das de su duracin (B. O. E. n. 175, de 21
de julio de 2014).
6. Gisbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y toxicologa. Ed. Elsevier Masson.
7. Rodrguez Jouvencel, M. Manual del Perito Mdico. Ed. J. M. Bosch.
ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO

ANL
AT
CC
CP
EC
EP
EVI
INSS
ISM
IP
IT
LGSS
MCSS
SPS
MAP
Accidente no Laboral.
Contingencias Comunes.
Contingencias Profesionales.
Enfermedad Comn.
Equipo de Valoracin de Incapacidades.
Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Instituto Social de la Marina.
Incapacidad Permanente.
Incapacidad Temporal.
Ley General de la Seguridad Social.
Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.
Mdico de Atencin Primaria.

29
Captulo 2
NORMATIVA ESPAOLA BSICA EN INCAPACIDAD LABORAL
El artculo 41 de la Constitucin Espaola de 1978 establece el derecho de los

espaoles a la Seguridad Social. El sistema espaol de Seguridad Social se configura
segn la accin protectora del mismo en dos modalidades: contributiva y no
contributiva, y se fundamenta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad
e igualdad. De este modo el Estado, por medio de la Seguridad Social, garantiza a las
personas comprendidas en el campo de aplicacin de sta, as como a los familiares
o asimilados que tuvieran a su cargo y siempre que se cumplan los requisitos exigidos,
la proteccin adecuada frente a las contingencias y en las situaciones que contempla
la Ley que regula el sistema de Seguridad Social espaol: Ley General de Seguridad
Social.
Una de las primeras prestaciones que el sistema de Seguridad Social cre fue la
de Incapacidad Temporal (IT) para dar amparo y cobertura al trabajador y su familia
ante situaciones de enfermedad o accidente que le imposibilitaran obtener ingresos
por su trabajo. El problema surge cuando se estudia la evolucin de esta prestacin;
as, en los ltimos aos hemos asistido a un importante crecimiento del gasto
econmico correspondiente a la prestacin de Incapacidad Temporal debido a
mltiples factores relacionados con la evolucin del mercado laboral y con el gran
aumento de poblacin protegida por el sistema de Seguridad Social, pero igualmente
por la propia configuracin de la prestacin que, en gran nmero de ocasiones, ha
servido como refugio de otras situaciones que no encajan en su mecanismo de
cobertura.
El Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), es la norma que recoge
todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento
jurdico, incluyendo todas las modificaciones y nuevas normas que van surgiendo
con posterioridad, por lo que a fecha actual dicho Texto Refundido se compone de
234 artculos, 66 disposiciones adicionales, 22 disposiciones transitorias, 1 disposicin
derogatoria y 7 disposiciones finales. Pues bien, los artculos 128 a 133 de esta norma
recogen la normativa bsica acerca de la prestacin por incapacidad temporal de
nuestro sistema de Seguridad Social y los artculos 136 a 149, sobre la prestacin de
incapacidad permanente en sus 2 modalidades: contributiva y no contributiva.
Adems, los artculos 150 a 152 establecen la regulacin bsica de las lesiones
permanentes no invalidantes.
El gasto en IT ha soportado crecimientos anuales en torno al 14%, cifras que no
se explican nicamente desde un punto de vista sanitario y, fundamentalmente, que
el sistema no puede soportar, de ah que a partir de la publicacin de la Ley General
de la Seguridad Social la legislacin haya ido ampliando progresivamente la normativa
para establecer la dinmica de gestin y control de la prestacin, siempre en aras de
conseguir un uso racional y adecuado del gasto.
Hay que tomar en consideracin que el nmero de jornadas perdidas derivado
de accidentes y enfermedades es un factor que incide directamente en la productividad
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral
30
de las organizaciones empresariales y en la competitividad de sus productos y

servicios. Por todo ello, conjugar el derecho del trabajador a una proteccin suficiente
en casos de enfermedad y accidente con el mantenimiento de la prestacin en los
estrictos trminos para los que est concebida es la difcil tarea a la que todos los
agentes competentes en la declaracin y mantenimiento de esta situacin deben
aplicarse con honestidad y profesionalidad.
En este captulo se har una revisin de la normativa espaola existente en
materia de Incapacidad, siendo la primera referencia para la Constitucin Espaola,
como se ha reflejado anteriormente.
1.CONSTITUCIN ESPAOLA DE 27 DE DICIEMBRE DE 1978 (BOE N. 311,
DE 29 DE DICIEMBRE DE 1978), ARTCULO 41
Los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para
todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes
ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y
prestaciones complementarias sern libres.
2.
REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1994, DE 20 DE JUNIO, POR EL
QUE SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY GENERAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL (BOE N. 154, DE 29 DE JUNIO)
I. Incapacidad temporal
Artculo 128: Concepto.
Artculo 129: Prestacin econmica.
Artculo 130: Beneficiarios.
Artculo 131: Nacimiento y duracin del derecho al subsidio.
Artculo 131-bis: Extincin del derecho al subsidio.
Artculo 132: Prdida o suspensin del derecho al subsidio.
Artculo 133: Perodos de observacin y obligaciones especiales en caso de
enfermedad profesional.
Disposicin adicional trigsima sptima: Ampliacin de la proteccin por
incapacidad temporal para los trabajadores por cuenta propia o autnomos.
Disposicin adicional cuadragsima: Remisin de datos mdicos necesarios
para el reconocimiento de las prestaciones econmicas de la Seguridad
Social.
Se entender otorgado el consentimiento del interesado a efectos de la
remisin, por parte de las instituciones sanitarias, de los informes,
documentacin clnica y dems datos mdicos relevantes para la resolucin
en los procedimientos de declaracin de incapacidad Permanente y de
reconocimiento o mantenimiento de prestaciones por Incapacidad
Temporal, Orfandad o asignaciones familiares por hijo a cargo.
Las entidades gestoras de la Seguridad Social podrn solicitar la remisin
de los partes mdicos de incapacidad temporal expedidos por los servicios
31
pblicos de salud, las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social y las

empresas colaboradoras, a efectos del tratamiento de los datos contenidos
en los mismos.
Las entidades gestoras y las entidades colaboradoras de la Seguridad Social
podrn facilitarse recprocamente los datos necesarios para el reconocimiento
y control de las prestaciones por riesgo durante el embarazo y riesgo
durante la lactancia natural.
La inspeccin mdica de los servicios pblicos de salud podr solicitar la
remisin de los datos mdicos, necesarios para el ejercicio de sus
competencias, que obren en poder de las entidades gestoras de la Seguridad
Social.
Disposicin adicional quincuagsima segunda: Competencias sobre los
procesos de Incapacidad Temporal.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social, y, en su caso, el Instituto Social
de la Marina, a travs de los Inspectores Mdicos adscritos a dichas
entidades, ejercern las mismas competencias que la Inspeccin de Servicios
Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo
Servicio Pblico de Salud, para emitir un alta mdica a todos los efectos en
los procesos de incapacidad temporal hasta el cumplimiento de la duracin
mxima de trescientos sesenta y cinco das.
Esta disposicin fue aadida a la Ley General de la Seguridad Social (LGSS)
por la disposicin adicional decimonovena, cinco, de la Ley 35/2010,
de 17 de septiembre, de medidas urgentes para la reforma del mercado
de trabajo.
A tal efecto se dict la Resolucin de 15 de noviembre de 2010, de la
Secretara de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha
en la que determinadas Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de
la Seguridad Social y del Instituto Social de la Marina asumiran
competencias en relacin con la gestin de la prestacin por incapacidad
temporal.
II. Incapacidad permanente
MODALIDAD CONTRIBUTIVA:
Artculo 136: Concepto y clases.
Artculo 137: Grados de incapacidad.
Artculo 138: Beneficiarios.
Artculo 139: Prestaciones.
Artculo 140: Base reguladora de las pensiones de incapacidad permanente
derivada de contingencias comunes.
Artculo 141: Compatibilidades en el percibo de prestaciones econmicas por
incapacidad permanente.
Artculo 142: Norma especial sobre incapacidad derivada de enfermedad
profesional.
Artculo 143: Calificacin y revisin.
32
MODALIDAD NO CONTRIBUTIVA:
Artculo
Artculo
Artculo
Artculo
Artculo
Artculo
144:
145:
146:
147:
148:
149:
Beneficiarios.
Cuanta de la pensin.
Efectos econmicos de las pensiones.
Compatibilidad de las pensiones.
Calificacin.
Obligaciones de los beneficiarios.
3.REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1995, DE 24 DE MARZO, POR EL QUE

SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY DEL ESTATUTO DE LOS
TRABAJADORES (BOE N. 75, DE 29 DE MARZO DE 1995)
Artculo 48: Suspensin con reserva de puesto de trabajo
Establece la reserva del puesto de trabajo en casos de:
Incapacidad Temporal: mientras dure la misma.
En los supuestos de declararse al trabajador una incapacidad permanente
total para la profesin habitual, absoluta para todo trabajo o gran invalidez,
cuando, a juicio del rgano de calificacin, la situacin de incapacidad vaya
a ser previsiblemente objeto de revisin por mejora que permita su
reincorporacin al puesto de trabajo: Durante un perodo de dos aos.
Maternidad (parto, adopcin o acogimiento): 16 semanas (ampliables en 2
semanas ms por cada hijo a partir del segundo).
Paternidad (nacimiento de hijo, adopcin o acogimiento): 13 das (ampliables
en 2 das ms por cada hijo a partir del segundo).
Riesgo durante el embarazo: hasta que la trabajadora pueda incorporarse a
un puesto compatible con su estado o, en todo caso, hasta que se produzca
el parto (ver captulo especfico de este tema).
Riesgo durante la lactancia natural: hasta que la trabajadora pueda
incorporarse a un puesto compatible con su estado o, en todo caso, hasta
que el lactante cumpla 9 meses.
4.
REAL DECRETO 1300/1995, DE 21 DE JULIO, POR EL QUE SE
DESARROLLA, EN MATERIA DE INCAPACIDADES LABORALES DEL
SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL, LA LEY 42/1994, DE 30 DE
DICIEMBRE, DE MEDIDAS FISCALES, ADMINISTRATIVAS Y DE ORDEN
SOCIAL. (BOE N. 198, DE 19 DE AGOSTO DE 1995)
Determina las competencias del Instituto Nacional de la Seguridad Social en
materia de incapacidades laborales, establece la constitucin, composicin y
funciones de los equipos de valoracin de incapacidades y concreta el procedimiento
para la evaluacin de la incapacidad en orden al reconocimiento, inicialmente o en
los supuestos de revisin de grado, de las prestaciones econmicas por invalidez
permanente as como las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades
de carcter definitivo, no invalidantes, derivadas de contingencias profesionales.
33
5.ORDEN DE 18 DE ENERO DE 1996 POR LA QUE SE DESARROLLA EL

REAL DECRETO 1300/1995, DE 21 DE JULIO, SOBRE INCAPACIDADES
LABORALES DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL. (BOE N. 23,
DE 26 DE ENERO DE 1996)
Determina y establece el procedimiento a seguir para la actuacin del INSS o, en
su caso, del Instituto Social de la Marina, en el ejercicio de sus competencias en
materia de incapacidades laborales, de conformidad con el referido Real Decreto.
6.REAL DECRETO 575/1997, DE 18 DE ABRIL, POR EL QUE SE REGULAN
DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIN Y CONTROL DE LA
PRESTACIN ECONMICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL POR INCAPACIDAD
TEMPORAL. (BOE N. 98, DE 24 DE ABRIL), MODIFICADO POR EL
REAL DECRETO 1117/1998, DE 5 DE JUNIO (BOE N. 145, DE 18 DE
JUNIO), Y DESARROLLADO POR LA ORDEN DE 19 DE JUNIO DE 1997
(BOE N. 150, DE 24 DE JUNIO DE 1997), QUE A SU VEZ FUE MODIFICADA
POR LA ORDEN DE 18 DE SEPTIEMBRE DE 1998 (BOE N. 230, DE 25 DE
SEPTIEMBRE DE 1998)
Este Real Decreto se inscribi en el programa del Gobierno de lucha contra el
uso indebido de la proteccin social y el fraude, tratando de dotar de una mayor
eficacia y transparencia a la gestin de incapacidad temporal y de asegurar la
efectividad en el percibo de la prestacin econmica de la Seguridad Social, evitando
los riesgos de abusos y fraudes pero respetando, al mismo tiempo, los derechos de
quien efectivamente est en la situacin de incapacidad prevista en la Ley.
Regulaba los mecanismos de colaboracin entre las diferentes entidades gestoras
de la Seguridad Social y el Sistema Nacional de Salud y la forma de expedicin de los
partes de baja y altas mdicas, as como el establecimiento de determinados controles
en la comprobacin del mantenimiento del derecho a la prestacin para conseguir
un mayor rigor en la constatacin de la enfermedad y de su repercusin en la
capacidad de trabajo del interesado.
DEROGADO actualmente por el Real Decreto 625/2014 y por la Orden
ESS/1187/2015 que lo desarrolla y aprueba los nuevos modelos de partes
mdicos de incapacidad temporal. Dicha Orden entrar en vigor el 1 de
diciembre de 2015.
7.
REAL DECRETO 1993/1995, DE 7 DE DICIEMBRE, POR EL QUE SE
APRUEBA EL REGLAMENTO SOBRE COLABORACIN DE LAS MUTUAS
DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE
LA SEGURIDAD SOCIAL (BOE N. 296, DE 12 DE DICIEMBRE DE 1995)
Este Reglamento ha sufrido varias modificaciones normativas posteriores.
Regula la colaboracin en la gestin del sistema de la Seguridad Social, entre
otros, en la gestin de:
las prestaciones econmicas y de la asistencia sanitaria de las contingencias
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales,
34
la prestacin econmica por incapacidad temporal derivada de contingencias

comunes,
las prestaciones por riesgo durante el embarazo y riesgo durante la
lactancia natural,
la prestacin econmica por incapacidad temporal en el Rgimen Especial
de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autnomos,
las prestaciones econmicas por cese en la actividad de los trabajadores por
cuenta propia,
la prestacin econmica por incapacidad temporal de los trabajadores por
cuenta propia incluidos en el Rgimen Especial Agrario
la prestacin por cuidado de menores afectados por cncer u otra enfermedad
grave.
Regula as mismo las condiciones para realizar dicha gestin, tratando
aspectos tales como el ejercicio de la opcin y su formalizacin, rgimen de
la prestacin, registros, seguimiento y control de las prestaciones, rgimen
financiero y contabilidad y dems caractersticas de funcionamiento.
Este RD es modificado por RD 625/2014 en su artculo 16 en cuanto a
documentacin y libros de reclamaciones. En cuanto a la denominacin de
las mutuas, actualmente son Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social,
en virtud de la Ley 25/2014).
8.
LEY 13/1996, DE 30 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS FISCALES, ADMI
NISTRATIVAS Y DEL ORDEN SOCIAL. (BOE N. 315, DE 31 DE DICIEMBRE
DE 1996)
Artculo 78: Colaboracin en materia de incapacidad temporal.
Se establece la colaboracin entre las Mutuas de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (actualmente MCSS) y
el Sistema Nacional de la Salud en la gestin de la incapacidad temporal
mediante mecanismos para que el personal facultativo sanitario de ambos
sistemas pueda acceder a los diagnsticos que motivan la situacin de
incapacidad temporal, con las garantas de confidencialidad en el
tratamiento de los datos que se establezcan.
Tambin recoge que los mdicos adscritos a las correspondientes Entidades
Gestoras o Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social podrn formular
propuestas de alta mdica de los procesos de incapacidad temporal como
consecuencia de la actividad de control a la que vienen obligados los
trabajadores para la percepcin de las prestaciones.
El INSS, las Mutuas, el INSALUD y los Servicios de Salud de las Comunidades
Autnomas podrn establecer los oportunos Acuerdos a efectos de la
cooperacin y coordinacin necesaria en la gestin de la incapacidad
temporal, teniendo en cuenta los criterios que establezca, en su caso, el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud.
35
9.REAL DECRETO LEGISLATIVO 3/2000, DE 23 DE JUNIO, POR EL QUE

SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LAS DISPOSICIONES LEGALES
VIGENTES SOBRE EL RGIMEN ESPECIAL DE SEGURIDAD SOCIAL DEL
PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA (BOE
N. 154, DE 28 DE JUNIO DE 2000)
10.REAL DECRETO LEGISLATIVO 4/2000, DE 23 DE JUNIO, POR EL QUE
SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY SOBRE SEGURIDAD
SOCIAL DE LOS FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (BOE N. 154,
DE 28 DE JUNIO DE 2000)
11.
LEY 24/2001, DE 27 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS FISCALES,
ADMINISTRATIVAS Y DEL ORDEN SOCIAL (BOE N. 313, DE 31 DE
DICIEMBRE DE 2001), NMERO 4 DEL ARTCULO 34
Introduce en el nmero 1 del artculo 131 bis de la LGSS como motivo de
extincin del derecho al subsidio de incapacidad temporal la incomparecencia
injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exmenes y reconocimientos
establecidos por los mdicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o
a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad
Social.
12.LEY 30/2005, DE 29 DE DICIEMBRE, DE PRESUPUESTOS GENERALES
DEL ESTADO PARA EL AO 2006 (BOE N. 312, DE 30 DE DICIEMBRE
DE 2005), DISPOSICIN ADICIONAL CUADRAGSIMA OCTAVA
Modifica el artculo 128 de la LGSS, atribuyendo al Instituto Nacional de la
Seguridad Social una vez agotado el plazo mximo de incapacidad temporal
a travs de los rganos competentes para evaluar, calificar y revisar la
incapacidad permanente del trabajador, la competencia para reconocer la
prrroga expresa, determinar el inicio de un expediente de incapacidad
permanente o emitir el alta mdica.
Aade un nuevo prrafo (prrafo 2.) al apartado 1 del artculo 131 bis de
la LGSS, estableciendo que, una vez transcurrido el plazo mximo de IT, si el
trabajador es dado de alta sin declaracin de incapacidad permanente, slo
podr generarse un nuevo proceso de incapacidad temporal por la misma o
similar patologa si media un perodo de actividad laboral superior a seis
meses.
13.
LEY 40/2007, DE 4 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS EN MATERIA DE
SEGURIDAD SOCIAL. (B. O. E N. 291, DE 5 DE DICIEMBRE DE 2007)
Artculo 1: Incapacidad temporal.
Introduce la posibilidad de presentar disconformidad al alta emitida por el
Instituto Nacional de la Seguridad Social tras el agotamiento del plazo mximo
de incapacidad temporal.
36
Artculo 8: Incapacidad temporal y desempleo.

Da una nueva redaccin al apartado 1 del artculo 222 del texto refundido de
la Ley General de la Seguridad Social, diferenciando, en cuanto a su relacin
con la prestacin de desempleo, las situaciones de incapacidad temporal por
contingencias comunes y profesionales.
Disposicin adicional decimosptima: Rgimen Especial de Seguridad Social
de los Funcionarios Civiles del Estado.
Introduce modificaciones en el texto refundido de la Ley sobre Seguridad
Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto
Legislativo 4/2000, de 23 de junio.
Disposicin adicional decimonovena: Procedimiento de revisin de altas en
casos de incapacidad temporal:
Reglamentariamente se regular el procedimiento administrativo de revisin,
por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y a instancia del interesado,
de las altas que expidan las entidades colaboradoras en los procesos de
(Desarrollada posteriormente por el Real Decreto 1430/2009, de 11 de
septiembre. Ver apartado correspondiente).
14.
REAL DECRETO 1430/2009, DE 11 DE SEPTIEMBRE, POR EL QUE
SE DESARROLLA REGLAMENTARIAMENTE LA LEY 40/2007, DE 4
DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL,
EN RELACIN CON LA PRESTACIN DE INCAPACIDAD TEMPORAL.
(BOE N. 235, DE 29 DE SEPTIEMBRE DE 2009)
Artculo 1: Comunicacin informtica por parte de los servicios pblicos de
salud del cumplimiento del duodcimo mes en los procesos de incapacidad
temporal.
Comunicacin por parte del Servicio Pblico de Salud al interesado,
cuando expida el ltimo parte de confirmacin antes de agotar el plazo
mximo de incapacidad temporal, de que a partir de ese momento el nico
competente para el control de su situacin ser la entidad gestora.
Comunicacin mediante procedimiento informtico de que se ha llegado a
tal circunstancia a la entidad gestora.
Una vez cumplido el plazo indicado, el servicio pblico de salud no emitir
partes de confirmacin de la baja mdica.
La entidad gestora efectuar las comunicaciones que procedan al interesado,
a la empresa, al servicio pblico de salud y, en su caso, a las entidades
colaboradoras y al Servicio Pblico de Empleo Estatal.
Artculo 2: Pago de la prestacin econmica por incapacidad temporal.
Establece la responsabilidad del pago de la prestacin econmica por
incapacidad temporal tras la declaracin de expresa de prrroga de
37
incapacidad temporal por parte de la entidad gestora una vez transcurrido el

plazo mximo.
Artculo 3: Procedimiento de disconformidad con el alta mdica emitida por
las entidades gestoras.
Regula el procedimiento a seguir en caso de que el interesado quiera
manifestar su disconformidad al alta emitida por las entidades gestoras tras
el transcurso del plazo mximo de incapacidad temporal.
Artculo 4: Procedimiento administrativo de revisin de las altas mdicas
expedidas en los procesos de incapacidad temporal.
Establece que el interesado podr iniciar ante la entidad gestora un
procedimiento administrativo de revisin frente a las altas mdicas
emitidas por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
de la Seguridad Social y por las empresas colaboradoras en los procesos de
incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales emitidas
antes del agotamiento del plazo mximo de duracin de IT.
Modificado por la Disposicin final tercera del Real Decreto 625/2014:
Apartado 2: Respecto al plazo para poder instar la revisin del alta mdica
emitida por la entidad colaboradora por parte del interesado mediante
solicitud presentada ante la entidad gestora competente: cambia de cuatro
a diez das hbiles.
Apartado 4: Respecto al plazo de la mutua para que aporte los antecedentes
relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e
informe sobre las causas que motivaron la emisin del alta mdica: cambia
de dos a cuatro das hbiles.
Apartado 5: Respecto al deber del servicio pblico de salud de informar al
interesado sobre la posibilidad de iniciar este procedimiento especial de
revisin cuando solicite una baja mdica derivada de contingencia comn
y, del reconocimiento mdico, se desprendiera la existencia de un proceso
previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el
que se hubiera emitido un alta mdica, el plazo que se le deber informar
que tiene cambia de cuatro a diez das hbiles siguientes al de notificacin
del alta mdica. Adems, con carcter inmediato comunicar a la entidad
gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad
temporal que pudieran estar relacionados.
Artculo 5: Reducciones de aportaciones empresariales a la Seguridad Social
en caso de traslado de un trabajador con enfermedad profesional a un puesto
compatible con su estado.
Cuando a un trabajador se le diagnostique una enfermedad profesional en un
grado que no d lugar a prestacin econmica, si la empresa lo traslada a un
puesto compatible con su estado, o si es contratado por otra empresa para
un puesto compatible, sta se beneficiar de una reduccin del 50% en las
cotizacin a la Seguridad Social por contingencias comunes.
La existencia de enfermedad profesional lo certificar el equipo de valoracin
de incapacidades del INSS. La compatibilidad del nuevo puesto con el estado
38
de salud del trabajador lo constatar la Inspeccin de Trabajo y Seguridad

Social.
Artculo 6 (aadido por la Disposicin final tercera del Real Decreto
625/2014): Establece el Procedimiento administrativo de determinacin de
la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal.
Artculo 7 (aadido por la Disposicin final tercera del Real Decreto
625/2014): en cuanto a la prolongacin de efectos de la incapacidad temporal
y agotamiento de la misma.
15.LEY 26/2009, DE PRESUPUESTOS GENERALES DEL ESTADO PARA EL
AO 2010 (BOE N. 309, DE 24 DE DICIEMBRE)
Disposicin final tercera, punto cuatro: modifica el artculo 128 de la LGSS en
cuanto al cmputo del plazo mximo de duracin de incapacidad temporal,
pasando de doce meses prorrogables por otros seis a 365 das, prorrogables
por otros 180 das.
As mismo, modifica la redaccin del artculo 131bis de la LGSS:
En cuanto al perodo de actividad laboral que debe mediar para poder
generarse un nuevo proceso de incapacidad temporal por la misma o
similar patologa una vez transcurrido el plazo mximo sin haber sido
declarado el trabajador como incapacitado permanente, que pasa de 6
meses a 180 das.
En cuanto al plazo mximo establecido de duracin de incapacidad temporal
transcurrido el cul deber ser examinado el incapacitado a efectos de su
posible calificacin de incapacidad permanente, pasa de 18 meses a 545
das.
En cuanto a la posible demora de calificacin, el perodo mximo que sta
podr retrasarse, pasa de los 24 meses a los 730 das siguientes a la fecha
en que se haya iniciado la incapacidad temporal.
16.RESOLUCIN DE 3 DE FEBRERO DE 2010, DE LA SUBSECRETARA DEL
MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, POR LA QUE SE PUBLICA EL ACUERDO
DE ENCOMIENDA DE GESTIN ENTRE LA MUTUALIDAD GENERAL DE
FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO Y EL INSTITUTO NACIONAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA 2010 PARA LA REALIZACIN DE
DETERMINADOS RECONOCIMIENTOS MDICOS (BOE N. 35, DE 9
DE FEBRERO DE 2010)
El objeto de la encomienda es la realizacin de reconocimientos mdicos a los
funcionarios incluidos dentro del campo de aplicacin del Rgimen Especial de la
Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado que estn en la situacin de
incapacidad temporal por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social con el
fin de poder hacer efectivo el control y seguimiento de tal situacin, de conformidad
con lo previsto en el artculo 19 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social
de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000,
de 23 de junio, en la redaccin dada por la Ley 2/2008, de 23 de diciembre, de
39
Presupuestos Generales del Estado para el ao 2009, y su normativa reglamentaria

de desarrollo.
Este Acuerdo de encomienda de gestin se prorrog expresamente para los aos
2011, 2012, 2013 y 2014.
17.RESOLUCIN DE 23 DE ENERO DE 2015, DE LA SUBSECRETARA DEL
MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, POR LA QUE SE PUBLICA EL ACUERDO
DE ENCOMIENDA DE GESTIN ENTRE LA MUTUALIDAD GENERAL DE
FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO Y EL INSTITUTO NACIONAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA 2010 PARA LA REALIZACIN DE
DETERMINADOS RECONOCIMIENTOS MDICOS (BOE N. 21, DE 24
DE FEBRERO DE 2015)
Presenta determinadas variaciones respecto al Acuerdo de encomienda de gestin
para el ao 2010:
La periodicidad de envo de la relacin de las funcionarios respecto de los
cuales se solicita su control pasa de ser semanal a ser diaria.
Se incluye la posibilidad de solicitud de valoracin de recada de un proceso
previo.
Se establece el plazo mximo de siete das naturales para resolver por parte
del INSS los reconocimientos solicitados por los mutualistas tras serles
denegada su solicitud de licencia por enfermedad (inicial o cualquiera de sus
prrrogas) por existir contradiccin entre el parte de enfermedad y el sentido
del informe emitido por las unidades mdicas que dependan o presten su
colaboracin con el rgano de personal competente para expedir la licencia.
Se determina que MUFACE asumir el coste de las posibles exploraciones y
pruebas diagnsticas requeridas por parte del INSS para la valoracin de sus
mutualistas, en la forma establecida en los conciertos que tenga suscritos
para la prestacin de la asistencia sanitaria a aqullos.
Se incluye la realizacin de reconocimientos mdicos a mutualistas a los
efectos de la posible concesin de la prrroga de incapacidad temporal ms
all del plazo mximo de duracin establecido.
18.LEY 35/2014, DE 26 DE DICIEMBRE, POR LA QUE SE MODIFICA EL
TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
EN RELACIN CON EL RGIMEN JURDICO DE LAS MUTUAS DE
ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA
SEGURIDAD SOCIAL (BOE N. 314, DE 29 DE DICIEMBRE DE 2014).
Artculo nico, punto 2: Modificacin del texto refundido de la Ley General
de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20
de junio: nueva redaccin de la disposicin adicional undcima: Gestin
por las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social de la prestacin
econmica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes:
Posibilidad de formular propuestas motivadas de alta mdica dirigidas a
la Inspeccin Mdica de los Servicios Pblicos de Salud. Las Mutuas
40
comunicarn simultneamente al trabajador afectado y al Instituto Nacional

de la Seguridad Social, para su conocimiento, que se ha enviado la
mencionada propuesta de alta.
La Inspeccin Mdica de los Servicios Pblicos de Salud deber comunicar
a la Mutua y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en un plazo
mximo de cinco das hbiles desde el siguiente a la recepcin de la
propuesta de alta, la estimacin de la misma, con la emisin del alta, o su
denegacin, en cuyo caso acompaar informe mdico motivado que la
justifique. La estimacin de la propuesta de alta dar lugar a que la mutua
notifique la extincin del derecho al trabajador y a la empresa, sealando
la fecha de efectos de la misma.
Si la Inspeccin Mdica considera necesario citar al trabajador para
revisin mdica, sta se realizar dentro del plazo de cinco das previsto en
el prrafo anterior y no suspender el cumplimiento de la obligacin
establecida en el mismo. En el caso de incomparecencia del trabajador el
da sealado para la revisin mdica, se comunicar la inasistencia en el
mismo da a la Mutua que realiz la propuesta. La Mutua dispondr de un
plazo de cuatro das para comprobar si la incomparecencia fue justificada
y suspender el pago del subsidio con efectos desde el da siguiente al
de la incomparecencia. En caso de que el trabajador justifique la
incomparecencia, la Mutua acordar levantar la suspensin y repondr el
derecho al subsidio, y en caso de que la considere no justificada, adoptar
el acuerdo de extincin del derecho y lo notificar al trabajador y a la
empresa, consignando la fecha de efectos del mismo, que se corresponder
con el primer da siguiente al de su notificacin al trabajador.
Cuando la Inspeccin Mdica del Servicio Pblico de Salud hubiera
desestimado la propuesta de alta formulada por la Mutua o bien no
conteste a la misma en la forma y plazo establecidos, sta podr solicitar
la emisin del parte de alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social
o al Instituto Social de la Marina, de acuerdo con las atribuciones conferidas
en la disposicin adicional quincuagsima segunda. En ambos casos, el
plazo para resolver la solicitud ser de cuatro das siguientes al de su
recepcin.
Son actos de control y seguimiento de la prestacin econmica aqullos
dirigidos a comprobar la concurrencia de los hechos que originan la
situacin de necesidad y de los requisitos que condicionan el nacimiento o
mantenimiento del derecho, as como los exmenes y reconocimientos
mdicos. Las MCSS podrn realizarlos a partir del da de la baja mdica
y, respecto de las citaciones para examen o reconocimiento mdico, la
incomparecencia injustificada del beneficiario ser causa de extincin
del derecho a la prestacin econmica, de conformidad con lo establecido
en el artculo 131 bis, en los trminos que se establezcan reglamentariamente.
Las mutuas podrn realizar pruebas diagnsticas y tratamientos
teraputicos y rehabilitadores para evitar la prolongacin innecesaria de
los procesos de IT, previa autorizacin del mdico del Servicio Pblico
de Salud y consentimiento informado del paciente. Los resultados de
estas pruebas y tratamientos se pondrn a disposicin del facultativo del
Servicio Pblico de Salud que asista al trabajador a travs de los servicios
41
de interoperabilidad del Sistema Nacional de Salud, para su incorporacin

en la historia clnica electrnica del paciente.
Tales pruebas y tratamientos se realizarn principalmente en los Centros
asistenciales gestionados por las Mutuas utilizando los medios destinados
a la asistencia de patologas de origen profesional y, con carcter subsidiario,
podrn realizarse en centros concertados. En ningn caso las pruebas y
tratamientos supondrn la asuncin de la prestacin de asistencia sanitaria
derivada de contingencias comunes ni dar lugar a la dotacin de recursos
destinados a esta ltima.
Las mutuas podrn celebrar convenios y acuerdos con las Entidades
Gestoras de la Seguridad Social y con los Servicios Pblicos de Salud,
previa autorizacin del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, para la
realizacin en los Centros asistenciales que gestionan, de reconocimientos
mdicos, pruebas diagnsticas, informes, tratamientos sanitarios y
rehabilitadores, incluidas intervenciones quirrgicas, que aqullos les
soliciten.
Las comunicaciones que se realicen entre los mdicos de las Mutuas, los
pertenecientes al Servicio Pblico de Salud y las Entidades Gestoras se
realizarn preferentemente por medios electrnicos, informticos o
telemticos, siendo vlidas y eficaces desde el momento en que se reciban
en el centro donde aqullos desarrollen sus funciones.
Disposicin adicional primera: Denominacin de las Mutuas Colaboradoras
con la Seguridad Social.
Todas las referencias a las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social realizadas en las normas legales y
reglamentarias, se entendern hechas a las Mutuas Colaboradoras con la
Seguridad Social (en adelante en este texto: MCSS).
19.REAL DECRETO 625/2014, DE 18 DE JULIO, POR EL QUE SE REGULAN
DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIN Y CONTROL DE LOS
PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS PRIMEROS 365
DAS DE SU DURACIN (BOE N. 175, DE 21 DE JULIO DE 2014)
Este Decreto entr en vigor el 1 de septiembre del 2014, si bien en su Disposicin
transitoria primera respecto a la emisin de los partes mdicos de incapacidad
temporal estableca que stos permaneceran sin modificacin en tanto no se
aprueben los nuevos modelos; los nuevos modelos han sido aprobados por la
Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio (BOE n. 147, de 20 de junio), que entrar en
vigor el 1 de diciembre de 2015 (en el momento de elaboracin de esta gua an
no est vigente).
Las principales modificaciones que introduce este RD son importantes por su
relevancia y por su repercusin en la actividad diaria del mdico de atencin primaria
y surge de la necesidad de adaptar determinados aspectos del control de la prestacin
econmica de la Seguridad Social por incapacidad temporal a las nuevas herramientas
de las administraciones pblicas en la era de las comunicaciones por va electrnica.
42
Por otra parte, se brinda la oportunidad al mdico de atencin primaria de que

determine cundo tiene que hacer un seguimiento de la enfermedad de su paciente
en funcin del diagnstico y de los requerimientos del puesto de trabajo sin
condicionarlo a que semanalmente deba expedir un parte mdico de confirmacin
de la baja.
Actualmente se ha dado un nuevo paso tcnico en la estimacin terica de la
duracin de una situacin de incapacidad temporal teniendo en cuenta no slo la
patologa del trabajador, sino tambin su edad y su ocupacin, pretendiendo as
dotar al facultativo de una herramienta de respaldo tcnico, fundamentada en el
anlisis de amplias bases de datos y en la experiencia de profesionales expertos en
la materia que le oriente en su decisin.
El conocimiento del Cdigo Nacional de Ocupacin a travs de los partes mdicos
de incapacidad temporal que transmiten los Servicios Pblicos de Salud supondr un
avance en el conocimiento del comportamiento de esta prestacin econmica, que
permitir la comparacin de datos a nivel internacional.
Lo dispuesto en este Real Decreto se aplicar nicamente durante los primeros 365
das de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante.
Las principales disposiciones que establece este Real Decreto son:
Artculo 1: Lo dispuesto es aplicable durante los primeros 365 das de
incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante.
Artculo 2: Declaraciones mdicas de baja y de confirmacin de la baja
en los procesos de incapacidad temporal.
La declaracin de la baja mdica se formular en el correspondiente parte
mdico de baja, expedido por el mdico del servicio pblico de salud,
excepto si la causa de la baja es un accidente de trabajo o una enfermedad
profesional y el trabajador est adherido a una mutua para la gestin de la
prestacin por tales contingencias, en cuyo caso los partes de baja,
confirmacin y alta sern expedidos por los servicios mdicos de la propia
mutua.
Todo parte mdico de baja ir precedido de un reconocimiento mdico.
Para dotar de mayor respaldo tcnico a las actuaciones mdicas, se pondrn
a disposicin de los facultativos las tablas de duracin ptimas tipificadas
por procesos patolgicos as como tablas sobre el grado de incidencias en
las distintas actividades laborales.
PARTE DE BAJA:
Incluir los siguientes datos:
Datos personales del trabajador.
Fecha de la baja.
Contingencia.
Cdigo diagnstico.
Cdigo Nacional de Ocupacin del trabajador.
Duracin estimada del proceso.
43
Si es Recada de proceso anterior (En ese caso: fecha del proceso que
lo origina).
Fecha en la que se har el prximo reconocimiento mdico.
Cdigo del Centro de Salud.
PARTE DE CONFIRMACIN:
Se extendern en funcin del periodo de duracin que estime el mdico
que los emite. A estos efectos se establecen cuatro grupos de procesos:
a. DURACIN ESTIMADA INFERIOR A 5 DAS NATURALES:
Se emitir el parte de baja y el de alta en el mismo acto mdico.
La fecha del alta puede ser la de la baja o cualquiera de los 3 das
naturales siguientes a sta.
Si a la fecha del alta el trabajador no se hubiera recuperado, tras
reconocimiento mdico el facultativo podr emitir parte de
confirmacin.
b. DURACIN ESTIMADA ENTRE 5 Y 30 DAS NATURALES:
El mdico emitir el parte de baja y har constar la fecha de la prxima
revisin (mximo 7 das naturales).
En la fecha de revisin: parte de alta o parte de confirmacin si
persiste incapacidad.
Tras el primer parte de confirmacin, los siguientes debern emitirse
con una diferencia mxima de 14 das naturales entre s.
c. DURACIN ESTIMADA ENTRE 31 Y 60 DAS NATURALES:
En la fecha de revisin: parte de alta o parte de confirmacin si
persiste incapacidad.
Tras el primer parte de confirmacin los siguientes debern emitirse
d. DURACIN ESTIMADA DE 61 DAS O MS:
En la fecha de revisin: parte de alta parte de confirmacin o parte
de confirmacin si persiste incapacidad.
Tras el primer parte de confirmacin los siguientes debern emitirse
Siempre que se produzca una modificacin o actualizacin del diagnstico
se emitir un parte de confirmacin que recoger, adems del nuevo
diagnstico, la duracin estimada de la baja y, en funcin de sta se emitirn
los siguientes partes de confirmacin.
44
Artculo 3: Determinacin de la contingencia causante de la incapacidad

temporal.
El servicio pblico de salud, el Instituto Social de la Marina o las mutuas o
podrn instar ante el INSS la revisin de la consideracin inicial de la
contingencia de la baja por ellos emitida (procedimiento regulado en el
artculo 6 del RD 1430/2009).
El facultativo de la mutua que asista a un trabajador y considere que
presenta una patologa de carcter comn, podr remitirlo al SPS para su
tratamiento con un informe mdico que recoja la patologa, el diagnstico,
el tratamiento dispensado y la motivacin de la contingencia como comn.
Si a la vista de este informe el mdico del SPS emite parte de baja por
contingencia comn y el beneficiario no est de acuerdo, podr formular
reclamacin ante el INSS. Por su parte, el mdico del SPS podr su
discrepancia con la consideracin de la contingencia que otorg la mutua
sin perjuicio de que el parte mdico produzca plenos efectos.
Artculo 4: Informes complementarios y de control.
INFORMES COMPLEMENTARIOS:
a. Procesos de duracin inicial prevista <30 das naturales: si, a pesar
de esta previsin, la baja se prolonga ms de 30 das naturales, el primer
parte de confirmacin emitido una vez superados estos 30 das deber
ir acompaado de un informe complementario.
b. Procesos de duracin inicial prevista >30 das naturales: se emitir
un informe mdico complementario junto con el 2. parte de confirmacin.
c. L
os informes complementarios debern actualizarse cada dos partes
de confirmacin.
d. Contenido:
Dolencias padecidas.
Tratamiento mdico prescrito.
Pruebas mdicas en su caso realizadas.
Evolucin de las dolencias.
Incidencias sobre la capacidad funcional del trabajador.
INFORMES DE CONTROL TRIMESTRAL:
Se emitirn trimestralmente desde el inicio de la baja mdica.
Los realizar la inspeccin mdica del SPS o el mdico de atencin primaria
bajo la supervisin de su inspeccin mdica.
Debern justificar expresamente la necesidad, desde el punto de vista
mdico, de mantener el proceso de IT.
A los informes mdicos complementarios, de control y pruebas mdicas
realizadas en la I. T tendrn acceso los Inspectores mdicos del INSS/
ISM y los facultativos de mutuas (en procesos por contingencias comunes
protegidos por dicha mutua).
45
Los inspectores mdicos del SPS y del INSS/ISM tendrn acceso,

preferentemente va telemtica, a la documentacin clnica de atencin
primaria y especializada (disposicin adicional 40 de la LGSS).
Artculo 5: Declaraciones mdicas de Alta mdica en los procesos de IT.
PARTE DE ALTA:
El parte de alta mdica se emitir generalmente por el correspondiente
facultativo del SPS o de la Mutua, segn sea un proceso derivado de
contingencias comunes o de contingencias profesionales protegidas por
mutua, si bien puede ser extendido tambin por los inspectores del SPS o
del INSS/ISM.
El proceso de IT se extinguir cono efectos del da siguiente al de su
emisin, sin perjuicio de que el trabajador siga recibiendo asistencia
sanitaria por parte del SPS.
Artculo 6: Propuestas de alta mdica formuladas por las mutuas en los
procesos derivados de contingencias comunes.
Las mutuas, a travs de los mdicos adscritos a ellas, podrn formular
propuestas motivadas de alta, comunicndoselo simultneamente al
trabajador.
Sern dirigidas a la Inspeccin Mdica del SPS, quien las remitir
inmediatamente a los facultativos responsables de la IT para que se
pronuncien bien confirmando la baja o bien admitiendo la propuesta
mediante la expedicin del parte de alta.
Si se confirma la baja, el mdico de atencin primaria enviar un informe
motivado sobre la necesidad de permanencia en IT a la Inspeccin Mdica
del SPS y los controles mdicos que se deban realizar, quien lo trasladar
a la mutua en 5 das.
En caso de que la inspeccin mdica del SPS no reciba respuesta del
facultativo o no est de acuerdo con la continuidad de la baja, podr acordar
el alta mdica.
En caso de no notificacin de la Inspeccin mdica del SPS a la mutua en
el plazo establecido, la mutua podr solicitar el alta al INSS, quien deber
resolver en 4 das.
Artculo 7: Tramitacin de los partes mdicos y expedicin de altas mdicas
por el INSS.
El facultativo que expida los partes de baja, confirmacin y alta entregar
dos copias al interesado:
Una para entregar a la empresa en los tres das siguientes (parte de
baja y confirmacin) y en las 24 horas siguientes (parte de alta).
Otra para el propio interesado.
El SPS remitir los partes de baja, confirmacin y alta al INSS va telemtica
en el primer da hbil siguiente a su expedicin.
46
Las empresas remitirn al INSS, a travs del sistema RED (Remisin

Electrnica de Datos) el parte que le ha presentado el trabajador tras
cumplimentar los apartados que le corresponden en los tres das hbiles
siguientes a su recepcin.
El INSS distribuir y reenviar los partes correspondientes a las mutuas y
al ISM en el primer da hbil a su recepcin.
Cuando un inspector mdico del INSS expida el parte mdico de alta, se
trasladar en el primer da hbil siguiente una copia al SPS y otra a la
mutua (en caso de trabajadores protegidos por la misma) para que se
declare extinguido el proceso.
Cuando el alta sea emitida por un inspector mdico del INSS, en los 180
das naturales siguientes a la fecha de alta slo podr emitirse una nueva
baja por la misma o similar patologa por un inspector mdico del INSS.
Artculo 9: Requerimiento a los trabajadores para reconocimiento mdico.
Las mutuas y el INSS podrn citar a los trabajadores en IT para reconocimiento
mdico.
La citacin al trabajador se le comunicar con una antelacin mnima de 4
das hbiles, informndole de que, en caso de no acudir, se suspender
cautelarmente la prestacin econmica que si en el plazo de 10 das no
queda justificada la incomparecencia, se extinguir el derecho al subsidio.
El inspector mdico del INSS podr expedir el alta mdica por
incomparecencia.
Disposicin final segunda: Informe de maternidad.
El informe de maternidad slo es necesario cuando:
La trabajadora inicie el descanso maternal con anterioridad al parto: deber
constar la Fecha Probable de Parto.
Fallecimiento del hijo (tras ms de 180 das de permanencia en seno
materno).
En los dems supuestos no se requerir el informe de maternidad.
Disposicin final tercera: Modificacin del Real Decreto 1430/2009.
Procedimiento especial de revisin de altas mdicas emitidas por las
mutuas:
El interesado podr instar la revisin de la alta mdica en el INSS en el
plazo de los 10 das hbiles siguientes al de su notificacin mediante:
Solicitud en la que manifestar los motivos de su disconformidad con
dicha alta mdica.
El historial mdico, o copia de la solicitud de dicho historial a mutua.
Lo comunicar a la empresa.
La mera iniciacin del procedimiento especial de revisin suspender
los efectos de la alta mdica.
47
Procedimiento administrativo de determinacin de la contingencia de IT:

Podr iniciarse a partir de la fecha de emisin del parte de baja:
De oficio: a iniciativa propia del INSS o a peticin de la Inspeccin
de Trabajo y Seguridad Social.
A instancia del trabajador.
A instancia de las mutuas o de las empresas colaboradoras.
El plazo para presentar alegaciones por parte del SPS, la mutua o la empresa
colaboradora es de cuatro das hbiles.
El plazo para presentar alegaciones por parte del trabajador es de 10 das
hbiles.
El EVI deber emitir informe preceptivo sobre la contingencia del proceso.
El Director Provincial del INSS dictar resolucin en el plazo mximo de 15
das hbiles desde que reciba las alegaciones de todas las partes.
Prolongacin de efectos de IT y agotamiento de la misma:
Una vez transcurrido el plazo mximo de duracin de IT, la calificacin de la
incapacidad permanente podr demorarse prolongndose loes efectos de la
IT siempre que no se sobrepasen los 730 das naturales siguientes a la fecha
en que se iniciase la IT.
20.
ORDEN ESS/1187/2015, DE 15 DE JUNIO, POR LA QUE SE
DESARROLLA EL REAL DECRETO 625/2014, DE 18 DE JULIO, POR
EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE GESTIN Y
CONTROL DE LOS PROCESOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS
PRIMEROS 365 DAS DE DURACIN (BOE N. 147, DE 20 DE JUNIO
DE 2015)
Esta Orden entrar en vigor el da 1 de diciembre de 2015:
Aprueba los nuevos MODELOS DE PARTES mdicos de baja/alta y de
confirmacin de IT.
Distingue cuatro TIPOS DE PROCESOS de IT en funcin de su duracin
estimada, de acuerdo con el artculo 2 del RD 325/2014:
Proceso de duracin estimada muy corta: 5 das naturales.
Proceso de duracin estimada corta: de 5 a 3 das naturales.
Proceso de duracin estimada media: de 31 a 60 das naturales.
Proceso de duracin estimada larga: 61 das naturales.
Mantiene la PERIODICIDAD en la emisin de los partes de confirmacin
en funcin de la duracin prevista de la baja establecida en el RD 625/2014.
Recoge la elaboracin de los INFORMES COMPLEMENTARIOS y DE
CONTROL establecida en el RD 625/2014. Estos informes debern estar
disponibles para su consulta por los inspectores mdicos del INSS/ISM y de
los facultativos de las mutuas (cuando les corresponda a stas la cobertura
del proceso) en 5 das hbiles.
48
Establece que, con independencia de la duracin estimada del proceso, el

facultativo expedir el ALTA MDICA en los siguientes casos:
Por curacin o mejora que permite realizar el trabajo habitual.
Por propuesta de incapacidad permanente.
Por maternidad.
Tambin podrn emitir un ALTA MDICA LOS INSPECTORES MDICOS
DEL SPS Y DEL INSS/ISM. El alta emitida por los inspectores mdicos del
INSS/ISM ser transmitida al SPS y a la mutua (si le corresponde la cobertura
econmica de la IT) telemticamente de manera inmediata o, en todo caso,
en el primer da hbil desde su expedicin.
Si el trabajador no acude a la revisin mdica prevista en los partes de baja y
confirmacin, se podr emitir el alta mdica por INCOMPARECENCIA.
TRASLADO A OTRO SPS: cuando un trabajador en situacin de IT pase a
recibir la asistencia sanitaria en un SPS distinto del que se la estaba prestando,
se reflejar en el parte de confirmacin inmediatamente anterior, indicando,
adems, la fecha en que deber realizarse la siguiente revisin mdica por el
nuevo SPS.
PASE A CONTROL DEL INSS: Cuando el facultativo del SPS correspondiente
emita el ltimo parte de confirmacin anterior al agotamiento de los 365 das
de IT, en lugar de reflejar en el mismo la fecha de la siguiente revisin,
cumplimentar el apartado pase a control del INSS y no podr emitir ms
partes de confirmacin a partir de ese momento. Comunicar tal circunstancia
al trabajador en el acto del reconocimiento mdico.
Si se trata de un proceso cuyo subsidio corresponde a una mutua, el INSS
comunicar a la misma el momento en que el proceso alcanza los 330 das
de IT; si el proceso adems deriva de contingencias profesionales, la mutua
podr entonces, siempre antes de que alcance los 345 das de duracin, hacer
al INSS una propuesta motivada de actuacin que podr ser:
Para que el INSS determine una prrroga de la IT
Para que el INSS determine el Alta
Para que el INSS determine el inicio de un expediente de IP
Dicha propuesta NO SER VINCULANTE PARA EL INSS.
Tras el alta por los inspectores mdicos del INSS/ISM, en los 180 das naturales
siguientes slo ellos sern competentes para emitir UNA NUEVA BAJA POR
LA MISMA O SIMILAR PATOLOGA; dichas bajas sern comunicadas al SPS
y a la mutua (si le corresponde la cobertura econmica) y ser el propio
INSS/ISM quien realice el control de ese nuevo proceso desde el principio,
sin que se expidan partes de confirmacin.
Si las mutuas, una vez formulada propuesta de alta al SPS sin que ste la haya
expedido o haya contestado en plazo, formulan SOLICITUD DEL ALTA AL
INSS:
Si no procede el alta, se lo comunicar a la mutua va telemtica de manera
inmediata.
49
Si procede el alta, el inspector mdico del INSS expedir el correspondiente

parte y se le transmitir telemticamente de manera inmediata al SPS y a la
mutua.
La REMISIN DE LOS PARTES de baja, confirmacin y alta se realizar va
telemtica.
La legislacin espaola relacionada con la incapacidad incluye otras normas
no recogidas en este captulo, pero puede decirse que desde el punto de vista
mdico la que se ha incluido es la ms interesante, al tratarse de los principios
bsicos de calificacin de incapacidad, tanto temporal como permanente, y
de los instrumentos de gestin que se han ido desarrollando para conseguir
una gestin racional y evitar un uso indebido de las prestaciones econmicas
derivadas de las situaciones de incapacidad laboral.
ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPTULO
BOE
EVI
INSS
ISM
IP
IT
LGSS
MCSS
SPS
Boletn Oficial del Estado.

Equipo de Valoracin de Incapacidades.
Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Instituto Social de la Marina.
Ley General de la Seguridad Social.
Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.
50
Captulo 3
VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO
La pretensin de este captulo es proponer al mdico de atencin primaria una

aproximacin a la valoracin del trabajo que desarrolla su paciente.
El mdico de atencin primaria es el primer gestor, coordinador, confidente e
informador del trabajador-paciente. Para realizar su labor con el mayor rigor debe de
ser conocedor de cuestiones bsicas y siempre en relacin con el trabajo, puesto o
tareas que el paciente desarrolla en su vida laboral.
La valoracin de la aptitud para trabajar viene definida por la evaluacin de la
capacidad psicofsica del individuo para realizar su trabajo que supone una
compatibilidad entre las condiciones de salud de una persona y las exigencias de un
determinado trabajo.
Ni qu decir tiene que la valoracin de las tareas que el trabajador realiza en su
puesto de trabajo supone la evaluacin de las capacidades psicofsicas del trabajador
y la apreciacin de aquellas sin las cuales el trabajador no puede llevar a cabo las
funciones esenciales de su trabajo as como una evaluacin de los riesgos a los que
est sometido el trabajador; tal tarea es un tema complejo, ampliamente estudiado
por los Especialistas en Medicina del Trabajo y desarrollado por las Sociedades de
Prevencin en la actualidad.
No podemos dejar de contemplar una realidad que, a pesar de no ser la ideal, es
lo que podemos encontrar hoy en da, y es que un trabajador no sabe muy bien cul
es su profesin o en qu trabaja ya que a lo que nos enfrentamos hoy son personas
que trabajan.
Ello nos lleva a considerar que a veces es difcil conocer la actividad real del
trabajador, profesin, pero en realidad no es un tema que deba preocupar en principio
a su mdico de atencin primaria, ya que en primera instancia debe ocuparse de la
salud de sus pacientes y considerar si puede o no hacer las tareas propias que est
desarrollando en el momento de la atencin. Problema diferente ser cuando el
trabajador presente enfermedad crnica o grave que afecte su capacidad y donde el
mdico de familia deba valorar la conveniencia o no de solicitar una incapacidad
permanente, momento en el cual ser la Inspeccin mdica del INSS y el Equipo de
Valoracin de Incapacidades quien deber consignar la profesin real del trabajador.
Deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones:
Tanto para la Incapacidad Temporal (IT) como para la incapacidad Permanente
(IP), en cualquiera de las contingencias del accidente o enfermedad, es preciso tener
en cuenta el puesto de trabajo que desarrolla el paciente. De hecho, en la definicin
de ambas entra en juego el trabajo, es decir, no tendra sentido la IT/IP sin el trabajo.
Ambas definiciones se recogen en el Texto refundido de la LGSS art. 128 y art. 136:
Se entiende por Incapacidad Temporal: la situacin en la que se encuentra
cualquier trabajador que por enfermedad (comn o profesional) o accidente
(sea o no de trabajo) est impedido para el desempeo de las tareas
Valoracin de puestos de trabajo
51
fundamentales de su puesto de trabajo, mientras recibe asistencia sanitaria

(Art. 128.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social).
Se entiende por Incapacidad permanente: La situacin del trabajador que
despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y sin necesidad de
que est dado de alta mdicamente, presenta reducciones anatmicas o
funcionales, graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente
definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral.
En ambos casos se hace referencia a la profesin del trabajador, pero pueden
existir controversias en la valoracin segn se trate de una IT o una IP.
En la IT: la profesin que se considera es aqulla que el trabajador est realizando
inmediatamente antes de comenzar la IT; de hecho, la IT se expide en relacin al
puesto que el trabajador desempea en ese momento y cuyas tareas fundamentales
no puede realizar debido a la enfermedad o accidente (laboral o no).
Habr situaciones en que el paciente precise tratamiento o asistencia especializada
y no sea necesariamente preciso alejarle de su puesto de trabajo, por ser perfectamente
capaz de realizar las tareas fundamentales; entre estas situaciones contemplaremos:
rehabilitacin, listas de espera quirrgicas en procesos cuya patologa a intervenir no
modifique la capacidad laboral del trabajador, tratamientos mdicos, espera de
pruebas diagnsticas, estar pendiente de consultas de revisin.
As mismo, habr patologas que pueden ser causa de IT inicialmente, durante el
proceso agudo, pero posteriormente permitan el desarrollo de su trabajo sin estar
curadas en su totalidad.
En determinadas ocasiones el Mdico del Trabajo de la empresa, tras valorar al
trabajador y siempre que lo considere oportuno, podr formular propuesta de
Readaptacin del Puesto de Trabajo de modo que se modifiquen las condiciones del
mismo para que el trabajador pueda continuar desempeando sus tareas, de acuerdo
a sus capacidades, sin que se vea afectada su salud.
Como ejemplo: Administrativo-contable, que jugando al paddle siente dolor en
rodilla derecha, cursa con inflamacin y dolor e inicialmente se pauta tratamiento
mdico y vendaje compresivo durante unos das para disminuir la inflamacin de
dicha rodilla. Tras mejora de la clnica con exploracin donde se pone de manifiesto
maniobras meniscales positivas pero funcional sin otros signos, se le prescribe RNM,
posteriormente se confirmar o no la lesin meniscal.
Desde el momento de la mejora clnica podra considerarse el alta mdica ya
que las tareas fundamentales de la profesin /trabajo del paciente no se ven limitadas,
no precisa carga de peso, subir y bajar escaleras, mantener posturas de hiperflexin
de rodillas. Este trabajador adems podra caminar y conducir por lo que no se
encontrara impedido para sus ocupaciones.
Si el mismo paciente fuese un jugador de baloncesto, por poner un caso extremo,
aunque la lesin es la misma y la gravedad tambin, las repercusiones son muy
diferentes, haciendo imposible que un jugador de baloncesto pueda continuar su
actividad con dicha lesin antes de ser reparada.
En la IP: se tiene en cuenta la profesin a la que el trabajador dedicaba su
actividad fundamental durante los 12 meses anteriores a la fecha en que se hubiese
iniciado la incapacidad temporal de la que se derive la incapacidad permanente
52
(art. 137.2 LGSS; art. 11 Orden 15-04-1969) o, a efectos prcticos, aqulla a la que
el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el perodo de tiempo
anterior a la iniciacin de la incapacidad que reglamentariamente se determine.
TERMINOLOGA
1. Riesgo/factor de Riesgo: Es la posibilidad de que un trabajador sufra un
determinado dao derivado del trabajo (Ley 31/95 de Prevencin de Riesgos
Laborales).
Combinacin de la probabilidad y consecuencia(s) de un suceso identificado
como peligroso (OHSAS 18002).
Para calificar un riesgo desde el punto de vista de su gravedad, se valorarn
conjuntamente la probabilidad de que se produzca el dao y la severidad del mismo.
2. Dao: Se considerarn como daos derivados del trabajo las enfermedades,
patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo.
3.Profesin: la RAE la define como empleo, facultad u oficio que una persona
tiene y ejerce, con derecho a retribucin. Se registran por el Cdigo CNO: Cdigo
nacional de ocupaciones.
4. Condicin peligrosa: Cualquier caracterstica del entorno de trabajo, de las
instalaciones o de los equipos de trabajo que pueda generar riesgos para la seguridad
y salud del trabajador.
5. Peligro de especial gravedad: Aquella situacin de riesgo que de forma
manifiesta y sin perjuicio de la ulterior y obligatoria evaluacin de riesgos pueda
derivar en un dao grave para la seguridad y/o salud del trabajador.
6. Trabajador especialmente sensible a determinado/s riesgo/s: Aquellos
trabajadores que por sus caractersticas personales, estado biolgico o por su
discapacidad fsica, psquica o sensorial, debidamente reconocidas, tengan una
susceptibilidad superior al resto de los trabajadores, frente a un determinado riesgo.
7. Apto: Aquel trabajador que, tras un reconocimiento mdico de Vigilancia de
la Salud, es calificado como tal por los facultativos competentes en virtud de la
normativa legal vigente, tras considerar que rene las condiciones requeridas para el
desempeo del puesto de trabajo.
8.Puesto de trabajo: es el conjunto de actividades que un trabajador realiza,
desglosado en tareas fundamentales y no fundamentales. Las primeras son las que
ms influyen para determinar si un trabajador con una determinada patologa puede
realizarlas o no, lo cual nos llevara a una Incapacidad Temporal (IT) o Permanente
(IP) (la diferencia sera la caracterstica de secuelas definitivas, es decir, que aunque
se paute tratamiento mdico o quirrgico, no existe posibilidad de mejora en el
tiempo).
Por ejemplo: no realizar las mismas tareas un comercial de una inmobiliaria que
un comercial de una empresa de vinos. El ltimo tiene dentro de las tareas
fundamentales llevar muestras, lo que implica carga de peso, con lo cual en la
valoracin de las tareas del segundo debe contemplarse el riesgo de manipulacin
manual de cargas.
53
9. Equipo de trabajo: Se entender como equipo de trabajo cualquier mquina,

aparato, instrumento o instalacin utilizada en el trabajo.
10. Actividad econmica (CNAE): cdigo referido a la actividad de la empresa.
11. Tareas fundamentales: aquellas que se consideran esenciales, se realizan en
cada puesto de trabajo la mayor parte del tiempo y definen por s mismas la profesin
del trabajador.
12. Contingencia: laboral o comn.
13. Condiciones de trabajo: cualquier aspecto del trabajo con posibles
consecuencias negativas para la salud de los trabajadores, incluyendo, adems de los
aspectos ambientales y los tecnolgicos, las cuestiones de organizacin y ordenacin
del trabajo.
Al respecto, la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales define como condicin
de trabajo: ... cualquier caracterstica del mismo que pueda tener una influencia
significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador.
Quedan especficamente incluidas en esta definicin:
1. Las caractersticas generales de los locales, instalaciones, equipos, productos
y dems tiles existentes en el centro de trabajo.
2. La naturaleza de los agentes fsicos, qumicos y biolgicos presentes en el
ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o
niveles de presencia.
3. Los procedimientos para la utilizacin de los agentes citados anteriormente
que influyan en la generacin de los riesgos mencionados.
4. Todas aquellas otras caractersticas del trabajo, incluidas las relativas a su
organizacin y ordenacin, que influyan en la magnitud de los riesgos a que
est expuesto el trabajador.
14. Unidades Mdicas de los Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales
(propios o ajenos) de las Empresas: son las encargadas de realizar la Vigilancia de
la salud de los Trabajadores mediante reconocimientos mdicos orientados a la
prevencin y/o deteccin de alteraciones en relacin a los riesgos a los cuales estn
expuestos los trabajadores, cada uno en su puesto de trabajo. Dichos reconocimientos
mdicos se realizan segn los protocolos especficos legalmente vigentes y su
finalidad es mantener al trabajador en una tarea acorde con sus aptitudes psicofsicas.
Para ello disponen de las Evaluaciones de Riesgo que son realizadas en la empresa
por los Tcnicos de Prevencin, con el fin de conocer a qu riesgos estn expuestos
los trabajadores cada uno en su puesto de trabajo y qu medidas de proteccin/
prevencin (tanto colectivas como individuales) se han adoptado para aquellos
riesgos que no han podido eliminarse de forma completa.
15. La Evaluacin de los riesgos laborales es el proceso dirigido a estimar la
magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obteniendo la informacin
necesaria para que la organizacin est en condiciones de tomar una decisin
apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas y, en tal caso, sobre el
tipo de medidas que deben adoptarse.
En definitiva se trata de realizar un buen ajuste entre el puesto de trabajo y el
hombre, valorando si esa adaptacin es espontnea o bien precisa de modificaciones.
54
Por lo tanto, en la valoracin del trabajo debemos de considerar que intervendrn

profesionales que realizaran el estudio de los riesgos y de finalmente de las aptitudes.
55
Todo ello encaminado a conocer los riesgos a los que est sometido el trabajador
y establecer el criterio de aptitud del trabajador durante el reconocimiento. El
trabajador en todo momento dispondr de un informe de aptitud con un contenido
mnimo, recogido en la Gua de recomendaciones para la valoracin de la aptitud de
los trabajadores, recientemente publicada por la AEEMT.
Una vez realizado este estudio debemos de considerar las herramientas disponibles
que ayuden al Mdico a valorar los requerimientos y las aptitudes que el paciente
tiene y que el trabajo precisa. De entre todas las herramientas que se disponen, se
propone un profesiograma sencillo, que podra ser til para hacer una rpida
valoracin de las tareas que el paciente realiza y de los requerimientos del puesto de
trabajo. Se trata de realizar por un lado una valoracin clnica y por otro los factores
de riesgo asociados a la realizacin de determinadas tareas y que estn presentes en
el medio de trabajo.
Con este sencillo profesiograma y una graduacin de requerimientos puede el
Mdico de Atencin Primaria hacer una aproximacin bsica a las capacidades que
necesita el trabajador y compararlas con la patologa y sus repercusiones.
De esta forma y conociendo que existen determinados factores y una exposicin
determinada a los mismos, presentes en el trabajo, el mdico de atencin primaria
podr establecer si las condiciones psicofsicas de la persona son adecuadas para la
realizacin de las funciones esenciales de su trabajo.
Requerimientos
Carga fsica
Carga biomecnica
Manejo de cargas
Trabajo de precisin
Sedestacin
Bipedestacin
Marcha por terreno irregular
Carga mental
Grado
1
Columna
Hombro
Codo
Mano
Cadera
Rodilla
Tobillo / pie
Esttica
Dinmica
Comunicacin
Atencin al pblico
Toma de decisiones
Atencin / Complejidad
Apremio
Audicin
56
Requerimientos
Visin
Grado
1
Agudeza visual
Campo visual
Olfato
Dependencia (falta de autonoma)
Movilidad tren superior
Movilidad tren inferior
Movilidad cabeza y cuello
Esfuerzo fsico
Grado
Grado
Grado
Grado
1:
2:
3:
4:
Baja intensidad o exigencia.

Moderada intensidad o exigencia.
Media-alta intensidad o exigencia.
Muy alta intensidad o exigencia.
Adems de la valoracin del puesto se deben de tener en cuenta as mismo las

enfermedades del trabajo que son la consecuencia de la exposicin, ms o menos
prolongada, a un riesgo que existe en el ejercicio habitual de una profesin. Este
concepto engloba las enfermedades profesionales y las enfermedades relacionadas
con el trabajo:
Las enfermedades relacionadas con el trabajo son las originadas por sustancias
o agentes causantes que provienen del trabajo pero no se encuentran en el cuadro
de enfermedades profesionales, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo
por causa exclusiva el trabajo, definindose el accidente de trabajo como toda lesin
corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que
ejecute por cuenta ajena (art. 115 LGSS), si bien desde el ao 2003 (Real Decreto
1297/2003, de 10 de octubre) tambin se contempla para los trabajadores autnomos
que voluntariamente tengan contratadas las contingencias profesionales, exceptuando
el accidente de trabajo in itnere. Salvo prueba en contrario, se presume que toda
lesin que sufra el trabajador durante el tiempo o lugar de trabajo es accidente de
trabajo.
Las enfermedades no incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales,
siempre que se pruebe que ste constituy la causa exclusiva de su aparicin, sern
consideradas accidentes de trabajo.
Los mdicos de atencin primaria constituyen el punto de entrada al Sistema
Nacional de Salud en Espaa, por lo que es esencial que estn capacitados para
identificar o al menos sospechar las patologas de origen laboral.
Adems, el Real Decreto 1299/2006 asigna a los facultativos del Sistema Nacional
de Salud y a los facultativos de los servicios de prevencin de riesgos laborales la
obligacin de comunicar aquellas enfermedades de las que se sospeche el origen
laboral:
A nivel individual: el adecuado diagnstico y tratamiento de los trabajadores
que acuden a la consulta se ver facilitado si ante determinados problemas de
salud se busca una posible relacin con el trabajo.
57
A nivel colectivo: la notificacin de la sospecha de enfermedad profesional

conlleva actuaciones preventivas en los centros de trabajo.
Se define la enfermedad profesional como:
La contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las
actividades que se especifican en el cuadro aprobado por las disposiciones de
aplicacin y desarrollo de esta Ley, y siempre que la enfermedad proceda por la
accin de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada
enfermedad profesional.
La Ley establece las enfermedades, su relacin con un agente determinado y
delimita las tareas o profesiones en las que se reconoce su existencia, precisando de
relacin causal estricta.
Para la deteccin de la patologa laboral, las herramientas clnicas son idnticas
a las usadas para el diagnstico clnico, salvo que la historia laboral tiene un peso
an mayor en el diagnstico etiolgico y ser til el siguiente modelo de formulario:
Son consistentes los sntomas con el diagnstico?
NO
Hay una relacin temporal clara entre exposicin y enfermedad?
NO
Empeoran los sntomas durante la jornada de trabajo?
NO
Mejoran durante las vacaciones o al estar fuera del lugar de trabajo?
NO
Tiene sentido biolgico la causa (plausibilidad biolgica)?
NO
Hay otros trabajadores, con exposicin similar, que presentan una

sintomatologa semejante? (consistencia)
NO
Hubo una exposicin confirmada?
NO
Fue suficiente la intensidad o frecuencia de dicha exposicin?
NO
Hay evidencia epidemiolgica para validar una relacin

causa-efecto?
NO
En base a ello, a la historia clnica y laboral del paciente y a herramientas de

sospecha el mdico de atencin primaria puede realizar la Declaracin de Sospecha
de Enfermedad Profesional, que a travs del rgano competente de las Comunidades
Autnomas har llegar a la Entidad Gestora para su valoracin.
58
Captulo 4
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
PATOLOGA
CIE-9-MC
CIE-10
TE (das)
J00
J01
J02-9
J03.90
J04; J05
J06
J20
J32.4
J12
J13
J18
J10; J11
J91
J85
4
7
4
4
7
7
10
7
20
20
20
7
14
90
K35.2
K61.0; K61.1
K67
K81.0
30
30
60
30
APARATO RESPIRATORIO
Resfriado Comn
Sinusitis Aguda
Faringitis Aguda
Amigdalitis Aguda
Laringitis y traquetis Aguda
Infeccin Aguda vas Superiores
Bronquitis Aguda
Sinusitis crnica
Neumona Viral
Neumona por Neumococo otras bacterianas
Neumona por organismos no especificado
Gripe
Pleuresa
Absceso del pulmn
Exacerbacin aguda de la EPOC
460
461
462
463
464
465
466
473
480
481; 482
488
487
511
513
APARATO DIGESTIVO
Apendicitis Aguda
Abscesos regin anal y rectal
Peritonitis
Colecistitis Aguda
540
566
567
575
SISTEMA NERVIOSO Y RGANOS DE LOS SENTIDOS

Infeccin viral del Sistema Nervioso
Meningitis (viral, bacteriana)
Encefalitis. Mielitis
Abscesos intracraneales e intraespinales
Queratitis
Conjuntivitis
Otitis media Aguda
048
320; 321; 322
323
324
370
372
382
A88.0
G01; G02; G03.9
G05.3
G06.2.
H16.10
G33.10
H67.9
45
45
60
60
4
7
10
N15.9
N30.00
N34.1; N34.2
14-30
7
7
APARATO GENITOURINARIO
Infecciones renales
Cistitis
Uretritis
590
595
597
Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas
59
PATOLOGA
Prostatitis bacteriana aguda

Orquitis y Epididimitis
CIE-9-MC
CIE-10
TE (das)
601.0
604
N41.0
N45.4
20
20
L02.02; L02.03
L03.818
L03.019
L05.01
M86.10
7
10
15
30
60
PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Fornculo
Celulitis
Abscesos dedos
Quiste pilonidal con absceso
Osteomielitis y otras infecciones seas
680
682
681
685.0
730
CLNICA, EXPLORACIN, DIAGNSTICO Y VALORACIN FUNCIONAL

Recogidos en las tablas siguientes:
60
Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales vas
respiratorias alta.
Procesos
autolimitados
con mayor
expresin de
sntomas entre el
2 y 3 da.
INFECCIN
AGUDA VAS
SUPERIORES.
RESFRIADO
COMN GRIPE
Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales rinorrea,
obstruccin
nasal, hiposmia,
fiebre, dolor
facial, halitosis y
SINUSITIS AGUDA malestar tico.
Segn la duracin
de la enfermedad
puede ser
calificada como
aguda 4 semanas
y crnica con
ms de 12 meses
de enfermedad.
Clnica
Proceso
Principalmente
clnico en la
forma aguda.
Se pueden
completar con
exmenes va
endoscpica,
TAC.
Exclusivamente
clnico.
Exploraciones
complementarias
Efectos secundarios
al tratamiento
Antibioterapia
Trimetropin
sulfametosazol.
Corticoesteroides nasales,
descongestivos
sistmicos.
No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
Tratamiento
No existen.
sintomtico y de En algn caso
sostn.
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal
o en pacientes de
riesgo.
Tratamiento
De 1 a 10 das.
De 1 a 7 das.
Tiempo
de estabilizacin
1. Patologa infecciosa en aparato respiratorio
En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Complicaciones
agudas: otitis,
celulitis orbitaria
diseminacin
intracraneal.
Complicaciones
crnicas: episodios
laringitis, asma,
meningitis,
problemas de
visin, aneurismas y
cogulos.
En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
clnica derivadas del
dolor.
En ocasiones
pueden condicionar
secuelas que
determinen una
incapacidad
permanente por
dficit auditivo.
Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
clnica.
Limitaciones
61
BRONQUITIS
AGUDA
LARINGITIS Y
TRAQUETIS
AGUDA.
FARINGO
AMIGDALITIS
AGUDA
Proceso
Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales vas
respiratorias
bajas. Tos,
Expectoracin
mucopurulenta
Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales de vas
areas. Intensa
expresin clnica
con comienzo
brusco, dolor
de cabeza,
mialgias, nuseas,
amgdalas
inflamadas
exudado pultceo
o blanquecino
o amarillento
con erupcin
escarlatiforme,
adenopata
cervical anterior,
aliento ftido.
Clnica
Diagnstico
clnico.
Si la clnica
persiste: RX
simple trax
para descartar
una neumona.
Exclusivamente
clnico.
Descartar si
es vrica o por
estreptococo,
(criterios de
Centor).
Analtica y
cultivo de
garganta para
Estreptococo
Beta-hemoltico
Grupo A
(EbhGA).
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
sintomtico y de
sostn.
Antibioterapia.
Tratamiento
sintomtico
y de sostn.
Antibioterapia
para EbhGA.
Tratamiento
No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
Efectos secundarios
al tratamiento
De 1a 10 das.
De 1 a 5 das.
Tiempo
de estabilizacin
En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Complicaciones
Agudas: FA
por EbhGA:
extensin a zonas
adyacentes (otitis
media, sinusitis,
mastoiditis absceso
periamigdalino o
retrofarngeo,
Complicaciones
crnicas: La Fiebre
reumtica es
excepcional, la
anemia crnica
y la malnutricin
(excepcionales
en procesos no
detectadas o mal
tratadas).
En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
dolor y el estado
general.
Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
dolor.
Limitaciones
62
Clnica
Afectacin del
estado general
importante,
fiebre, disnea y
sntomas locales
vas respiratorias
bajas. Dolor
pleural.
Proceso
NEUMONA
(VIRAL
NEUMOCOCO
OTRAS
BACTERIANAS)
PLEURESIA.
ABSCESO
PULMN
Diagnstico
clnico.
RX simple trax.
Cultivo de
esputo.
Analtica sangre.
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
sintomtico y de
sostn.
Antibioterapia
especfica al
agente causante.
Tratamiento
No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
Efectos secundarios
al tratamiento
De 1 a 20 das.
Hasta 90 das
cuando hay
complicaciones
o en pacientes
de riesgo.
Tiempo
de estabilizacin
En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Complicaciones
crnicas:
Atelectasias,
abscesos pulmn
en procesos no
detectados, mal
tratados o en
pacientes de riesgo.
Secuelas
Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpetua la
dolor y el estado
general.
Subsidiarios de algn grado de incapacidad si hay deterioro crnico de la
funcin pulmonar.
Limitaciones
63
COLECISTITIS
AGUDA
PERITONITIS
ABSCESOS
REGIN ANAL Y
RECTAL
APENDICITIS
AGUDA
Proceso
Analticas
sanguneas.
Exploracin:
Abdomen tabla.
Ecografa
abdominal.
Analticas
sanguneas.
Exploracin:
Abdomen tabla.
Ecografa
abdominal.
Afectacin del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos.
Analticas
sanguneas, de
orina, cultivos.
Tacto rectal.
Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales y
regionales.
Afectacin del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos
Analticas
sanguneas.
Exploracin:
Punto de Mc
Burney.
Ecografa
abdominal.
Exploraciones
complementarias
Afectacin del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos.
Clnica
Identificacin y
tratamiento de la
causa.
Ciruga.
Antibiticos.
Identificacin y
tratamiento de la
causa.
Ciruga.
Antibiticos.
Antibiticos.
Extirpacin
apndice.
Tratamientos ms
habituales
Tiempo de estabilizacin clnica

Secuelas
En algn caso
De 14 a 30 das.
ajustar dosis de tto.
segn la funcin
renal.
Los iatrognicos de
la ciruga.
En algn caso
De 25 a 60 das.
ajustar dosis de
tratamiento segn la
funcin renal.
Los iatrognicos si
precisa ciruga.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Los iatrognicos de De 25 a 30 das. En principio

la ciruga.
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Complicacin:
peritonitis,
absceso pared,
dehiscencia.
No existen. Ajustar De 25 a 30 das En principio
dosis tratamiento
si hay xito
segn funcin renal.
teraputico no
habr secuelas.
Efectos secundarios
del tto.
2. Patologa infecciosa en aparato digestivo
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpetua la clnica
derivadas del dolor.
Limitaciones
habitualmente
temporales.
Subsidiarios de IP
en procesos con
complicaciones
severas y dficit
funcional digestivo
a nivel de pared
abdominal.
Limitaciones
habitualmente
temporales.
Limitaciones
habitualmente
temporales.
Limitaciones
64
PANCREATITIS
AGUDA
INFECCIOSA
Proceso
Afectacin
severa del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos.
Clnica
Analticas
sanguneas.
Exploracin
clnica.
Ecografa
Abdominal.
Exploraciones
complementarias
Identificacin y
tratamiento de la
causa.
Ciruga.
Antibiticos.
Tratamientos ms
habituales
Tiempo de estabilizacin clnica
En algn caso
De 14 a 30 das.
ajustar dosis de
tratamiento segn la
funcin renal.
Los iatrognicos
si precisa de la
ciruga.
Efectos secundarios
del tto.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
Limitaciones
habitualmente
temporales. En
situaciones de
deterioro severo
de la funcin
pancretica
valorar IP para
determinadas
profesiones.
Limitaciones
65
QUERATITIS
INFEC. VIRAL
DEL SIST.
NERVIOSO.
MENINGITIS
(VIRAL,
BACTERIANA)
Sntomas locales,
fotofobia,
lagrimeo,
secreciones.
Por la clnica.
Oftalmoscopia.
De 45 a 60 das.
De 5 a 7 das.
Posibles.
De 45 a 60 das.
Ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal y
respiratoria
Posibles.
Ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
Efectos secundarios Tiempo de estabilidel tto.

zacin clnica
Colirios. Ciruga
Los iatrognicos
si complicaciones de la ciruga.
y evolucin a
queratitis crnicas
severas.
Analticas
Antibiticos.
sanguneas, de
Asistencia
orina, y cultivos. Hospitalaria
TAC RMN, Ciruga
Tratamientos ms
habituales
Afectacin
severa del estado
general, fiebre
ENCEFALITIS.
MIELITIS ABSCE- y sntomas
SOS INTRACRA- neurolgicos
NEALES E INTRA- centrales y
perifricos.
ESPINALES
Exploraciones
complementarias
Analticas
Antibiticos.
sanguneas, de
Asistencia
orina, y cultivos.
Hospitalaria.
TAC, RMN, ciruga.
Clnica
Afectacin
severa del estado
general, fiebre
y sntomas
neurolgicos
centrales y
perifricos.
Proceso
3. Patologa infecciosa en el sistema nervioso y rganos de los sentidos
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
Limitaciones habitualmente temporales derivadas

del dolor mientras se perpeta
la clnica. Valorar
IP en pacientes
con indicacin de
ciruga. Revisar
la agudeza visual
residual.
Limitaciones
habitualmente
temporales derivadas del dolor
mientras se perpeta la clnica.
Valorar IP si dao
neurolgico permanente.
Limitaciones
habitualmente
temporales derivadas del dolor
mientras se perpeta la clnica.
Valorar IP si dao
neurolgico permanente.
Limitaciones
66
CONJUNTIVITIS
OTITIS
Sntomas locales,
fotofobia,
lagrimeo,
secreciones.
Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales. Otalgia,
otorrea aguda,
sntomas
inespecficos,
fiebre, rinitis
Clnica
Proceso
Colirios
antibiticos.
Tratamientos ms
habituales
Por la
Antibiticos.
sintomatologa
clnica. Otoscopia.
Por la clnica.
Oftalmoscopia.
Cultivo exudado.
Exploraciones
complementarias
No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
No existen.
De 7 a 10 das.
De 5 a 7 das.

zacin clnica
Limitaciones
Limitaciones
habitualmente
temporales
derivadas del
dolor mientras
se perpeta la
clnica.
En principio
Limitaciones
si hay xito
habitualmente
teraputico no
temporales
habr secuelas.
derivadas del
Complicaciones
dolor mientras
agudas:
se perpeta la
Mastoiditis aguda. clnica. Valorar IP
Parlisis facial.
en pacientes con
Perforacin
complicaciones
timpnica.
severas y/o
Hipoacusia.
secuelas de
Complicaciones
tratamiento,
crnicas:
hipoacusias o
mastoiditis
clnica de vrtigo.
crnica, colesteatoma, hipoacusia
permanente.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
67
ORQUITIS Y
EPIDIDIMITIS
PROSTATITIS
BACTERIANA
AGUDA
ETS
URETRITIS
CISTITIS
PIELONEFRITIS
Proceso
Afectacin
del estado
general, fiebre y
sntomas locales
y regionales
urolgicos.
Afectacin
del estado
general, fiebre y
sntomas locales
y regionales
urolgicos.
Clnica
Tacto rectal.
Analticas
sanguneas, de
orina, sedimentos
urinarios y cultivos.
Analticas
sanguneas, de
orina, sedimentos
urinarios y cultivos.
Exploraciones complementarias
Antibiticos.
Antibiticos.
Tratamientos
ms habituales
No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
No existen.
En algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
Efectos secundarios
del tto.
De 5 a 20 das.
De 3 a 30 das.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
4. Patologa infecciosa en aparato genitourinario
En principio,
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
En principio,
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor
urolgico.
Insuficiencia
Renal aguda, o
crnica si dao
renal permanente.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor
urolgico.
Limitaciones
68
Analticas
sanguneas,
de cultivos de
material de la
zona afectada.
FORNCULO
Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
ABSCESOS DEDOS
enrojecimiento de
la piel.
Analticas
sanguneas.
Cultivos de
material de la
zona afectada.
Analticas
sanguneas,
de cultivos de
material de la
zona afectada.
Afectacin
del estado
general, fiebre.
Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
enrojecimiento de
la piel.
Clnica
Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
enrojecimiento de
la piel.
CELULITIS
Proceso
Antibiticos.
Antibiticos.
Antibiticos.
Tratamientos ms
habituales
No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
De 7-10 das.
De 3-7 das.
De 7-10 das.

zacin clnica
5. Patologa infecciosa en piel y tejido celular subcutneo
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
En principio,
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Posibles
complicaciones:
sepsis, linfangitis,
necrosis.
Secuelas
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin. Si se
produce alguna
complicacin
puede valorarse
un dao
permanente.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin.
Limitaciones
69
OSTEOMIELITIS
Y OTRAS
INFECCIONES
SEAS
Analticas
Antibiticos y
sanguneas,
analgsicos.
de cultivos de
material de la
zona afectada.
Radiografas,
Gammagrafa y/o
biopsia de hueso.
Afectacin
del estado
general, fiebre.
Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
enrojecimiento de
la piel.
QUISTE
PILONIDAL CON
ABSCESO
Antibiticos.
Drenaje y
extirpacin del
quiste y trayectos
fistulosos.
Diagnstico clnico. El examen

para objetivar
que existe un
quiste pilonidal.
Normalmente
permanecen asintomticos. Dolor,
inflamacin absceso y fiebre.
Tratamientos ms
habituales
Clnica
Proceso
No existen.
De 30 a 60 das.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.
No existen.
30 das.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

zacin clnica
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Posibilidad de
complicacin:
Evolucin a una
osteomielitis
crnica.
En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Secuelas
Limitaciones habitualmente temporales mientras

se perpeta la
clnica derivadas
del tratamiento
quirrgico.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin
e impotencia
funcional. Si se
produce una
osteomielitis
crnica en cada
caso valorar
segn evolucin
puede dar lugar a
procesos de IT o
incluso una IP.
Limitaciones
70

EbhGA
ETS
IFN-gamma (ELIG)
IT
IP
PCT
SDRA
TE
TMP-SMX
VDRL
Estreptococo Beta hemoltico Grupo A.

Enfermedades de Transmisin Sexual.
Deteccin Interfern.
Prueba cutnea Tuberculosis.
Sndrome Distress Respiratorio Adulto.
Tiempo Estndar de duracin de IT.
Trimetropin Sulfametoxazol.
Venereal Disease Research Laboratory.
71
Captulo 5
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ONCOLOGA
En su manual clnico titulado Medicina general y cncer, Estape y Burgos

asignan al mdico de Atencin Primaria, diferentes de reas de actuacin, que son las
que siguen:
Colaboracin en la prevencin primaria,
Diagnstico precoz.
Actuacin rpida.
Colaboracin en el tratamiento.
Informar del pronstico.
Apoyo psicolgico, que el mdico de atencin primaria dosificar a demanda.
Considerar si debe extender el RECURSO TERAPUTICO que es el REPOSO
LABORAL al caso concreto del paciente, apartndole de su trabajo o de todo
trabajo de modo TEMPORAL o bien de manera PERMANENTE, al considerar
el reposo como una terapia ms, puntual o crnica, a prescribir.
Dentro del trmino neoplasias debemos contemplar, adems de las malignas:
Neoplasias benignas, que, como indica su propia denominacin, no deben
hacer temer por la vida del enfermo pero s pueden conllevar tratamientos
ms o menos agresivos que, a su vez, pueden alterar las capacidades de la
persona.
Carcinomas in situ, que implican un seguimiento natural del proceso y que
en principio no supondran limitaciones permanentes pero s, en determinados
casos, temporales.
En Neoplasias de evolucin incierta, naturaleza no especificada o no
primarias, el pronstico empeora y ser la situacin clnica del paciente lo
que motivar una incapacidad temporal o permanente segn se precise.
La valoracin clnico-laboral de cualquier patologa supone correlacionar dos
aspectos fundamentales:
Situacin funcional del paciente: mientras hay limitaciones funcionales
incompatibles con la actividad laboral habitual, est justificada una situacin
de incapacidad temporal; una vez recuperada la capacidad funcional
(independientemente de estar pendiente de pruebas diagnsticas o
tratamientos) procede la reincorporacin laboral.
Requerimientos de su actividad laboral habitual.
En cuanto a la patologa tumoral, la situacin de Incapacidad Temporal est en
relacin con el pronstico, estadio y secuelas derivadas de los tratamientos. En
general slo procedern estas situaciones en estadios iniciales (tumores muy
localizados, sin afectacin ganglionar ni metastsica).
Valoracin de la incapacidad en oncologa
72
Se deber tener en cuenta que, en muchos casos, la situacin de incapacidad

puede venir determinada por las secuelas de los tratamientos realizados ms que por
la patologa neoplsica en s.
En estadios avanzados los enfermos sern subsidiarios de situaciones de
Incapacidad Permanente o incluso de complemento de ayuda de tercera persona
(Gran Invalidez).
Un alto porcentaje tumores de piel, respiratorios, vejiga pueden estar en
relacin con la actividad laboral, pudiendo ser considerados Enfermedades
Profesionales.
En este captulo se incluyen las neoplasias pulmonares, de rganos genitourinarios,
de mama y de piel. El resto de tumores se valorar en otros apartados especficos.
1. NEOPLASIAS PULMONARES
PATOLOGAS
Neoplasias malignas de trquea, bronquios y pulmn.

Neoplasia malignas de la pleura.
Neoplasias malignas de otros sitios del aparato respiratorio.
CIE-9
CIE-10
162
163
165
C34
C38.4
C39
Las neoplasias de rganos respiratorios e intratorcicos tienen una incidencia

del13%, siendo el cncer de mayor mortalidad el pulmonar (mortalidad del 19,4%).
En los varones el cncer de pulmn es el segundo en orden de incidencia tras el de
prstata, si bien es ms elevada la mortalidad del cncer de pulmn (27,4%). En la
mujer el cncer de pulmn es el 4. por orden de incidencia tras los tumores
ginecolgicos.
Los factores de riesgo fundamentales para desarrollar cncer de pulmn son los
siguientes: tabaco, asbesto, radn (importante a la hora de valorar la contingencia
de la IT).
Existen dos tipos principales de cncer de pulmn:
De clulas no pequeas (posible origen en clulas epiteliales).
De clulas pequeas o microctico (se piensa que se origina en las neuronas
o en las clulas productoras de hormonas).
El conocimiento del estadio es fundamental para que el onclogo decida cul es
el mejor tratamiento y puede ayudar a predecir el pronstico del paciente.
Determinacin del estadio para el cncer de clulas no pequeas
Una forma de determinar el estadio de este tipo de cncer es definir si puede ser
intervenido y resecado en su totalidad.
Estadio
I
II
Afectacin general
No
S (pulmn circundante)
Operable
QT
S
S
S
S
73
Estadio
Afectacin general
III
- A: Ipsilateral
- B: Contralateral
S (metstasis a rganos distantes)
IV
Operable
QT
No
No
Tendencia a diseminarse al cerebro, los huesos, el hgado y las glndulas

suprarrenales.
Determinacin el estadio del cncer de clulas pequeas
Dado que casi todos ya se han diseminado fuera del pulmn cuando se detectan,
son muy pocos los pacientes a los que se realiza ciruga y todos reciben quimioterapia.
Algunos se pueden beneficiar de la radioterapia concomitante.
Estadio limitado
El cncer est localizado en un lado del trax y compromete a una sola regin
del pulmn y de los ganglios linfticos adyacentes. Esta regin se puede tratar con
radiacin. Aproximadamente el 40 % de los pacientes presentan estadio limitado.
Estadio extendido
El cncer se ha diseminado a otras regiones del trax o fuera del trax y no se

puede tratar en su totalidad con radiacin. La mayora de los pacientes (60%) tiene
estadio extenso y solo reciben tratamiento con quimioterapia.
Estadio
Limitado
Extendido
RT
QT
S
No
S
S
A la hora de decidir la incorporacin a la vida laboral es muy importante tener

en cuenta que la mayora de los pacientes presentan de base insuficiencia respiratoria
(EPOC), por lo que estaran limitados para trabajos que requieran esfuerzos
moderados.
Tipo
Clulas no pequeas
Clulas pequeas
Operable
Estadios I y II: S
Estadios III y IV: No
No
Tratamiento
Seguimiento
Ciruga + QT
QT
Limitado: RT + QT concomitante (3meses)
Extendido: QT
Los 2 primeros aos cada 3

meses.
Del 2. al 5. ao: cada 6 m.
Del 5. al 10. ao: anual.
Los pacientes con metstasis seran candidatos a incapacidad permanente, y

aqullos que hayan recibido RT presentan con gran frecuencia secuelas restrictivas
que les limitaran cuando menos para esfuerzos moderados.
74
Clnica
Pruebas complementarias
Neoplasia Disnea.
Estadiaje: Rx, TAC,
pulmonar/ Sndrome general.
PET-TAC, RM.
pleural
Tos/expectoracin. Confirmacin
histolgica: citologa
Dolor torcico/
esputo, biopsia).
pleural.
Repercusin
psquica (depresin/
negacin).
Proceso
Efectos secundarios del

tratamiento
Tiempo
de estabilizacin
Ciruga:
Restriccin
Tto. potencialmente
secundaria
a
tto.
curativo (estadios I-II): IT
-Lobectoma.
quirrgico.
larga duracin (tiempo
-Segmentectoma.
estndar mnimo: 180
Secuelas
-Neumectoma.
das).
radioterapia/
Radioterapia.
quimioterapia:
Estadios avanzados o
Quimioterapia.
restriccin,
mal pronstico: IT hasta
alteracin intersticial, confirmar diagnstico.
inmunosupresin
Despus.: valorar IP.
Tratamiento
Tto. Curativo:
-Limitacin de esfuerzos
variable en funcin de
pruebas funcionales tras
ciruga/RT/QT.
-Limitacin secuelas
psquicas.
-Limitacin estado general
(karnofsky, ECOG).
Mal pronstico/ tto.
paliativo: difcil actividad
laboral.
Limitaciones
75
2. NEOPLASIAS DE RGANOS GENITOURINARIOS

CIE-10
Tiempo
estndar de IT
CIE-9
Neoplasias malignas de rganos genitourinarios

Neoplasia maligna de tero, parte no especificada

"
"
de crvix uterino

"
"
de placenta

"
"
del cuerpo uterino

"
"
del ovario y otros anexos uterinos

"
" de otros rganos genitales femeninos y
de los no especificados

"
"
de la prstata

"
"
del testculo
"
" del pene y de otros rganos genitales
masculinos

"
"
de la vejiga

"
" del rin, de otros rganos urinarios y
rganos urinarios no especificados
179-189
179
180
181
182
183
184
C55
C53
C58
C54
C56
C57
185
186
187
C61
C62
C63
120
120
90
188
189
C60
C64; C65
90
120
60-210
120
90
120
210
180
Cncer de vejiga (Sistema de Estadificacin: TNM segn la AJCC)

La estadificacin se realizar terminada la investigacin clnica y radiolgica y la
histopatolgica de la biopsia. Si est indicada la ciruga, se realizar una segunda
estadificacin basndose en el examen histopatolgico de la muestra obtenida por
RTU o Cistectoma.
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del estadiaje, que condicionar
el tratamiento ms o menos agresivo y el pronstico, as como de las secuelas y
complicaciones derivadas del tratamiento: la amputacin o reseccin vesical, la
derivacin ureteral practicada, la funcin renal mantenida y la presencia de reservorio
externo (bolsa colectora); en cualquier caso son procesos de larga estancia en IT. A
la remisin completa del proceso y correcta funcionalidad vital deber valorarse el
Alta.
Este tipo de tumores, en algunos casos, guarda relacin manifiesta con txicos
industriales, como las aminas aromticas empleadas en la industria del caucho y
como colorante en diversas actividades profesionales, peluqueros, esteticistas, pintura,
tintoreras, cuero, automvil, metal, papel, protsicos dentales. El cncer de vejiga
tiene un periodo de latencia largo y el tumor puede aparecer hasta 30 y 50 aos
despus de la exposicin.
Los tumores que infiltran ms all de la pared vesical y originan metstasis en
ganglios regionales, as como los inextirpables o recidivantes tras cistectoma total,
seran causantes de un menoscabo permanente por su precariedad pronstica y
limitacin funcional.
76
Proceso
Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Tiempo estabilizacin
Secuelas
Pronstico
Limitaciones
Carcinoma de vejiga
Depender del estadio y del tratamiento. Polaquiuria. Dolor al orinar. Dolor

plvico. Hematuria.
Generales y Cistografa. Urografa. Biopsia, TAC, RNM.
Qx: RTU nica o sucesivas, Cistectoma; QT; RT; Inmunoterapia vesical;
Extirpacin ganglionar.
Derivacin abdominal (Urostoma). Bolsa colectora. Incontinencia. Bloqueo
flujo renal. Insuficiencia renal. Linfedema.
Son procesos de duracin incierta, pero la media no sera inferior a 180
das, debindose considerar segn la situacin la necesidad de prolongar
la IT incluso llegando a 545 das en ciertos trabajos en que se considere va
a poder reincorporarse; si no se prevn posibilidades de reincorporacin
laborar, valorar IP.
Urostoma. Incontinencia. Uso de colector.
El pronstico depender del estadio, con supervivencias de ms de 5 aos
variando desde el 98% en estadios 0, 88% en estadio I, 63% en II, 46%III y
15%IV.
Considerar Alta si no hay presencia tumoral y existe correcta funcionalidad
vital.
Considerar limitaciones para trabajos con esfuerzos fsicos y/o aumento de
prensa abdominal.
Puede haber limitaciones para actividades en ambientes calurosos por riesgo de que se despegue la bolsa, trabajos en industria alimentaria, trabajos
que no dispongan de wc cercano.
En estadios III y IV el pronstico debe hacer pensar en una IP.
Cncer de prstata (Sistema de Estadificacin: TNM segn la AJCC)

El carcinoma de prstata es un tumor que predomina en hombres de edad
avanzada: la mediana de edad en el momento del diagnstico es de 72 aos.
Los nuevos tratamientos y pruebas diagnsticas suponen una menor agresividad,
una recuperacin ms rpida y una elevada supervivencia, procurando una mejor
calidad de vida.
Entre los factores pronsticos, destacar el grado tumoral, si es alto existe ms
probabilidad de enfermedad metastsica ganglionar y a distancia. El sistema ms
utilizado es el de Gleason basado en el aspecto glandular y su arquitectura y que
punta de 1 a 5 en dos reas diferentes del cncer. Si la suma de las dos puntuaciones
es superior a 7 indica peor pronstico. Tambin la afectacin de glndulas seminales
est asociada a peor pronstico.
Al valorar la capacidad laboral valoraremos la situacin funcional tras el
tratamiento. Al presentarse en edad avanzada puede suponer la presencia de
comorbilidad incapacitante que habr que valorar combinadamente, pero en procesos
no avanzados y resueltos se proceder a cuestionarse el alta mdica.
77
Proceso
Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Secuelas
Pronstico
Limitaciones
Cncer de Prstata
Depender del estadio y del tratamiento. Disminucin del flujo urinario.

Urgencia miccional. Nicturia. Vaciado vesical incompleto. Dolor de espalda.
Tacto rectal, PSA en sangre, PCA 3 en orina, ECO, Biopsia, TAC, RNM, Gammagrafa.
Qx, Prostatectoma, RT, HT, Terapia Biolgica, QT cncer diseminado Linfadenectoma.
Incontinencia, Impotencia.
Son procesos de duracin variable segn estadio, as podemos tener procesos en estadios iniciales con incorporaciones medias a los 150 das, mientras que en otros casos a los 365 das habr que valorar la posibilidad de
mejora o el pase a IP.
Incontinencia. Proctitis. Linfedema. Dolor.
El pronstico depender del estadio pero hoy en da es muy bueno. Para
todas las etapas la tasa relativa de supervivencia a 5 aos es de ms de 99%,
a 10 aos es de 98%, y a 15 aos es de 93%. La tasa relativa a los 5 aos en
etapa Local es del 100%, Regional del 100% a Distancia 28%.
Considerar Alta si no hay presencia tumoral y correcta funcionalidad vital.
En estadio IV o cncer recidivado el pronstico debe hacer pensar en IP.
ncer de ovario (Sistema de Estadificacin: FIGO, International Federation of

C
Gynecology and Obstetrics)
Se trata de un tipo de tumor de mal pronstico, excepto en estadio A tratado con
ciruga radical. La principal dificultad que presenta este tumor es su diagnstico
precoz.
Proceso
Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Secuelas
Pronstico
Limitaciones
Cncer de Ovario
Los sntomas de cncer ovrico son con frecuencia vagos: hinchazn o dolor abdominal, sangrado entre reglas
ECO, marcadores tumorales (CA-125), laparoscopia, TAC.
Qx: Ovariosalpingectoma bilateral, Histerectoma. QT. Linfadenectoma.
Infertilidad
Son procesos que suelen llegar a los 365 das de IT.
Habr que valorar la posibilidad de mejora en etapas iniciales y en el resto
el pase a IP.
Dependientes del tumor.
La tasa de supervivencia global para las pacientes con carcinoma de ovario
oscila entre el 76- 78% al ao y entre el 45-53% a los cinco aos.
La tasa de mortalidad del cncer de ovario es elevada debido a que el diagnstico suele realizarse en estadios avanzados de la enfermedad. En Estadio
III y IV la supervivencia a los 5 aos es del 20-30%. Los tumores germinales
de presentacin en jvenes tienen muy buen pronstico.
En procesos de buena respuesta, pacientes jvenes, puede valorarse la
vuelta al trabajo, siempre que su desarrollo fuera posible, evitando trabajos
de corte fsico. En otros casos el pronstico debe hacer pensar en IP.
78
Adenocarcinoma de endometrio (Sistema de Estadificacin: FIGO)

El cncer de endometrio es el cncer ms comn de los rganos del sistema
reproductivo femenino. Tumor de mejor pronstico. En estadios iniciales tras el fin
del tratamiento quirrgico, radioterapia y quimioterapia, valorar la reincorporacin
laboral. En estadios avanzados con gran afectacin funcional valorar la incapacidad
permanente.
Proceso
Adenocarcinoma de endometrio
Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Secuelas
Pronstico
Limitaciones
Sangrado vaginal.
Generales, marcadores tumorales, Biopsia, ECO, TAC, RNM.
Qx, Histerectoma, RT, Braquiterapia, QT, Linfadenectoma.
Infertilidad. Incontinencia urinaria. Prolapso vaginal
Son procesos que suelen llegar a los 365 das de IT; en ese momento habr
que valorar la posibilidad de mejora en etapas iniciales y en el resto el pase
a IP.
Dependientes del tumor.
En Estadio I-II: supervivencia entre el 98% y el 68%; en Estadio III en torno
al 58%- 47% y para Estadio IV la supervivencia a los 5 aos es del 15%.
Dependern de la etapa y Ttos .seguidos. En muchos casos se producir la
vuelta a la vida laboral activa.
3. CNCER DE MAMA
Identificacin de patologas
Neoplasia maligna de la mama femenina

Neoplasia maligna de la mama masculina y otras NEOM
CIE-9
CIE-10
Tiempo
estndar de IT
174
175
C50
C50
240
120
La estadificacin del cncer de mama se realizar terminada la investigacin

clnica y radiolgica y la histopatolgica de la biopsia. Si est indicada la ciruga, se
realizar una segunda estadificacin basndose en el examen histopatolgico de la
muestra obtenida y en la biopsia selectiva del ganglio centinela.
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del estadiaje, que condicionar
el tratamiento ms o menos agresivo y el pronstico, as como de las secuelas y
complicaciones derivadas del tratamiento: la amputacin, la tcnica quirrgica
utilizada para la reconstruccin de la mama, los efectos locales del tratamiento
radioterpico, la cardio-toxicidad, las secuelas psicolgicas de la patologa oncolgica
y la particular repercusin en la esfera sexual del paciente.
Estamos ante procesos de incapacidad temporal de larga duracin que con
frecuencia pueden fragmentarse en un primer tiempo para el tratamiento oncolgico
propiamente dicho y un segundo tiempo para el tratamiento de reconstruccin mamaria.
No es conveniente valorar la funcionalidad hasta la remisin completa de la
patologa oncolgica con un primer control sin evidencia de progresin.
79
Clnica
Depende del estadiaje. El sntoma de inicio ms frecuente es el bulto en el pecho

(90%). Otros sntomas frecuentes son la retraccin o deformidad del pezn, un bulto
a nivel de la axila o la supuracin del pezn.
Con frecuencia es el resultado de programas de deteccin precoz encontrndose el
paciente asintomtico al diagnstico.
En el curso de la enfermedad, los sntomas ms frecuentemente relatados por las
pacientes son dolor postmastectoma, dolor de miembro superior, linfedema, neuropata txica, afectacin crnica de miembro superior en forma de sndrome braquial,
efectos secundarios de los tratamientos hormonales y las terapias biolgicas tales
como sofocos, fatiga, cansancio generalizado, dolor osteomuscular,
En algunos casos, las pacientes van a desarrollar un trastorno adaptativo reactivo a
la situacin vivida.
En los estadios ms avanzados prevalece el mal estado general sobre sntomas concretos.
Exploraciones
Mamografa, Ecografa, RNM, PET.
Complementarias Puncin PAAF o Tru-cut. Biopsia incisional.
Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela.
Marcadores Tumorales en sangre perifrica: CA 15.3, CA, CEA.
Marcadores en tejido tumoral Ki 67, P 53.
Pruebas genticas cuando existen antecedentes de primer orden o el tumor aparece
antes de los 30 aos (BRCA1, BRCA2).
Receptores Hormonales RPG (RE, RP).
HER 2 (su sobreexpresin significa tumor ms agresivo).
Anatoma Patolgica. Tipo histolgico.
Tratamiento
Ciruga, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, terapia biolgica, tratamiento

psicolgico, tratamiento rehabilitador,
Efecto del tratamiento
Ciruga: Dolor postmastectoma, seromas, cicatrices, hipo o hiperestesias, linfedema,

dolor neuroptico.
Quimioterapia: Nuseas, vmitos, anafilaxia, flebitis, alteraciones metablicas, hematolgicas y cutneo-mucosas, alteraciones cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas. Neuropata sensitiva y motora.
Deterioro cognitivo: Dificultad de concentracin, prdidas de memoria reciente.
Cuadros de astenia crnica posquimioterapia. Su valoracin es muy difcil pero son
una realidad que, en un porcentaje reducido de casos, puede ser invalidante. Puede
mejorar con rehabilitacin.
Radioterapia: dermatitis con eritema, fibrosis, plexopatas, mielopatas, lesiones cardiacas, edema del brazo y de la mama
Hormonoterapia: sofocos, hemorragias, sntomas menopusicos
Terapia biolgica: toxicidad cardaca, sndrome pseudogripal
Ciruga reparadora: Pueden aparecer asimetras, dolor en la mama reconstruida, ptosis, contractura capsular, deformidad de la pared torcica, retardo en la cicatrizacin,
seromas y hematomas, necrosis de colgajos, infeccin, aspecto insatisfactorio.
Tiempo de
estabilizacin
El tiempo ptimo de IT est en 240 das. Hay que tener en cuenta que pueden requerir de nuevos procesos de IT para la reconstruccin mamaria posterior.
80
Secuelas
Se ha de distinguir entre dos situaciones clnicas diferenciadas:

-Cncer de mama potencialmente curable (estadios I, II, III) en que la invalidez, si
existe, ser derivada en cualquier caso de la toxicidad aguda y/o crnica producida por los tratamientos antioncolgicos.
-Cncer de mama metastsico (estadio IV). Esta entidad conduce de manera virtualmente universal, a la incapacidad permanente. La mayor parte de los casos de
cncer de mama metastsico no debutan con la enfermedad diseminada al inicio
sino que se tratad de recidivas de la patologa.
Linfedema: Existe linfedema cuando al medir dos permetros simtricos en ambas
extremidades existe una diferencia superior a 1,5 o 2 cm: Leve, moderado y grave.
Limitacin de la funcionalidad del brazo.
Dolor neuroptico.
Alteraciones psicopatolgicas.
Pronstico
Depende de:
- Estadiaje tumoral y pronstico.
- Tratamientos realizados.
- Respuesta a los mismos.
- Servidumbre teraputica.
- Secuelas permanentes.
- Recidivas de la enfermedad.
Limitaciones
Dependern de la etapa al diagnstico y los Ttos. seguidos.

-Tumores en estadios iniciales 0, I, II, y con buen pronstico, tratados nicamente
con QT y/o RDT, no precisarn agotar los plazos de IT.
-Tumores en estadios III y IV, precisan de forma habitual tratamientos oncolgicos de larga duracin y con tcnicas ms agresivas por lo que nos plantearemos
la reincorporacin laboral finalizado el tratamiento. Valorar siempre los efectos
secundarios del tratamiento oncolgico. Frecuentemente agotan los plazos de
Valorar la capacidad laboral segn se alcance la recuperacin completa teniendo
en cuenta tambin las posibles secuelas del tratamiento realizado.
Valorar la repercusin psicolgica de la patologa y los resultados del tratamiento
realizado.
Valorar la reconstruccin mamaria si procede.
Valorar la funcionalidad del brazo homolateral a la mama intervenida.
4. PATOLOGA TUMORAL EN PIEL

CIE-9
CIE-10
Melanoma maligno de la piel

Otras neoplasias malignas de la piel y las no especificadas
Carcinoma basocelular de piel del labio
Carcinoma de clulas escamosas de piel del labio
Carcinoma basocelular de prpado, incluyendo canto
Carcinoma de clulas escamosas de prpado, incluyendo canto
Carcinoma basocelular de piel del odo y Conducto Auditivo Externo
Carcinoma de clulas escamosas de piel del odo y Conducto Auditivo Externo
Carcinoma basocelular de otras partes y las no especificadas de cara
Carcinoma de clulas escamosas de otras partes y las no especificadas de cara
172
173
173.01
173.02
173.11
173.12
173.21
173.22
173.31
173.32
C43
C44
C44.01
C44.02
C44.11
C44.12
C44.21
C44.22
C44.31
C44.32
81
CIE-9
CIE-10
Carcinoma basocelular de cuero cabelludo y piel de cuello
173.41
C44.41
Carcinoma de clulas escamosas de cuero cabelludo y piel de cuello

Carcinoma basocelular de piel del tronco con excepcin de escroto
Carcinoma de clulas escamosas de piel del tronco con excepcin de escroto
Carcinoma basocelular de piel de los miembros superiores, con inclusin de
hombro
Carcinoma de clulas escamosas de piel de los miembros superiores, con
inclusin de hombro
Carcinoma basocelular de piel de los miembros inferiores, con inclusin de
la cadera
Carcinoma de clulas escamosas de piel de los miembros inferiores, con inclusin de la cadera
Carcinoma basocelular de otros sitios especificados de la piel
Carcinoma de clulas escamosas de otros sitios especificados de la piel
Carcinoma basocelular de piel, sitio no especificado
Carcinoma de clulas escamosas de piel, sitio no especificado
173.42
173.51
173.52
173.61
C44.42
C44.51
C44.52
C44.61
173.62
C44.62
173.71
C44.71
173.72
C44.72
173.81
173.82
173.91
173.92
C44.81
C44.82
C44.91
C44.92
De todas las neoplasias cutneas la ms conocida es el MELANOMA por su

potencial letalidad y porque ha aumentado la incidencia en los ltimos aos.
Es importante mantener informacin sobre factores de riesgo de cncer cutneo,
como el FOTOTIPO cutneo, exposicin a radiaciones previas, inmunosupresin,
susceptibilidad gentica.).
Melanoma
Clnica
Lesin melnica sospechosa (asimetra, borde, color, dimetro 6mm, evolucin y diferencia con otras lesiones (el principal factor etiolgico en el
melanoma es la luz solar a travs de las radiaciones UV).
Diagnstico
Clnico de sospecha, dermatoscopia.

Biopsia/extirpacin con mrgenes de 2 mm y una vez confirmado histolgicamente se realizara la adecuada ampliacin de mrgenes para confirmar
el dx.
Anlisis completo con perfil heptico y LDH, estudio de coagulacin y Rx
de trax.
Estudio de extensin para estadificacin del tumor.
En estadios III y IV (TC, PET-TC Y GAMMAGAFIA OSEA) SI clnica sugerente de metstasis seas.
Evolucin
Depende en primer lugar del estadio en el momento del diagnstico. La

probabilidad de enfermedad ganglionar, aumenta con el espesor (ndice de
Breslow (1)) del tumor primario
82
Tratamiento
Reseccin amplia y la tcnica del ganglio centinela.

La mayora de las guas clnicas recomiendan adyuvacin con interfern en
altas dosis en estadios IIB Y III.
Ciruga de las metstasis si estas son localizadas.
Radioterapia paliativa tiene utilidad en metstasis cerebrales sintomticas y
paliacin del dolor en metstasis seas.
La QT tradicional ha demostrado unas tasas de respuesta modesta, en torno
al 20% en primera y segunda lnea de tto.
Dos nuevas estrategias teraputicas han cambiado el tratamiento de la enfermedad metastsica: la inmunoterapia con ipilimubab y el tto. con vemurafenib, cuando existe mutacin de BRAF. Estos frmacos han mejorado las
tasas de respuesta y la supervivencia de los pacientes incluidos en varios
estudios prospectivos aleatorizados.
Factores pronsticos
HISTOLGICOS: (peor pronstico):

- ndice de Breslow, a mayor espesor, peor pronstico.
- ndice de Clark, mayor invasin peor pronstico.
- Ulceracin, peor pronstico.
- Regresin: peor pronostico
- ndice mittico o =a 1 mitosis por mm2, peor pronstico.
- Invasin vascular y perineural.
- Ausencia de infiltrado inflamatorio, peor pronstico.
CLNICOS:
- Localizacin en tronco, cabeza y cuello, peor pronstico.
- Tipo tumoral, peor pronstico el melanoma nodular.
- Satelitosis y metstasis en el transito, peor pronstico.
- Infiltracin ganglionar, peor pronstico.
- LDH elevada, peor pronstico.
- Localizacin y n. de metstasis.
- Intervalo libre de enfermedad.
Supervivencia
A largo plazo de los pacientes con metstasis a distancia es < 10%
Grados funcionales orientativos
GRADO 0
Ciruga con bordes libres, no datos de mal No tratamiento, revisiones durante 5 aos.
pronstico, no biopsia de ganglio centi- IT durante el postoperatorio.
nela, cicatriz quirrgica sin repercusiones
funcionales y asintomtico
GRADO 1
Ciruga con bordes libres.

Breslow > 1 mm. Biopsia de ganglio centinela, con tto. posterior segn resultados.
Cicatriz sin secuelas funcionales.
IT durante postoperatorio o tiempo de tto.

con INF.
Revisin durante 10 aos. Extremar precauciones a exposicin solar los fototipos
bajos.
83
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Secuelas quirrgicas, linfedema, infeccio- Puede haber limitaciones para tareas de esnes de repeticin, cicatrices antiestticas, fuerzo con extremidad afecta, exposicin
rigideces, amputaciones).
o contacto con el pblico y/o tareas que
requieran integridad funcional de las extremidades.
Metstasis a distancia, repercusiones fsicas Limitacin para cualquier actividad.
y psicolgicas. Mal pronstico vital, puede
estar o no sometido a ttos. paliativos.
Metstasis seas o cerebrales con gran Limitacin para cualquier actividad laboral,
afectacin motora, que impida deambula- incluso precisa ayuda de 3. persona para
cin, bipedestacin.
ABVD.
(1) INDICE DE BRESLOW: es el factor pronstico ms importante en enfermedad localizada; indica el grado
de invasin tumoral y predice su capacidad metastsica. Sirve para estadificacin tumoral y es uno de los criterios
necesarios para establecer indicacin de la biopsia del ganglio centinela.
(2) NIVEL DE INVASIN DE CLARK: Indica el nivel de infiltracin anatmico tumoral de la lesin. Los niveles I y
II suele corresponder a lesiones en fase de crecimiento radial y los niveles III, IV y V corresponde a fase de crecimiento vertical. Un mayor nivel de Clark suele acompaarse de un elevado ndice de Breslow.
Carcinoma basocelular
Es el cncer ms frecuente en seres humanos. La prevalencia e incidencia es
difcil de conocer en Espaa, pues no siempre se incluyen en el registro de tumores.
Clnica
La lesin inicial suele ser una pequea ppula indurada blanco-griscea

recubierta por finas telangiectasias.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin.
DERMATOSCOPIA.
Biopsia.
Curso y Pronstico
CRECIMIENTO LENTO Y CURSO biolgico POCO AGRESIVO.

Mnimo potencial metastatizante.
Su agresividad local le confiere una considerable morbilidad cosmtica y
funcional.
Tratamiento
El objetivo es la eliminacin completa del tumor con un resultado funcional

y cosmtico bueno.
Extirpacin con mrgenes bien definidos (clnica e histolgicamente): en
general se recomienda un margen de extirpacin no inferior a 4mm para
los BCP de bajo riesgo y 6-10 mm para los de alto riesgo y cierre directo a
ser posible.
TECNICAS DESTRUCTIVAS: crioterapia con termografa, el curetaje, la electrociruga o el lser ablativo (co2).
Ciruga de control microgrfico de bordes (ciruga de Mohs).
LA RADIOTERAPIA SE RESERVA PARA TUMORES DE 1 cm).
Tto biolgicos: interfern alfa -2. intralesional y la fotodinmica.
La Aplicacin de crema de imiquimobal 5% tambin se ha demostrado eficaz
y segura.
84
Caractersticas del carcinoma basocelular de bajo y alto riesgo
Tamao segn localizacin
ZONA L
ZONA M
ZONA H
BORDES
TTO. RECIBIDO
RADIOTERAPIA PREVIA
INMUNOSUPRESIN
TIPO HISTOLGICO
AFECTACIN PERINEURAL
Bajo riesgo
Alto riesgo
< 20 mm
< 10 mm
< 6 mm
BIEN DEFINIDOS
PRIMARIO
NO
NO
Nodular, superficial
NO
> 20 mm
> 10 mm
> 6 mm
MAL DEFINIDOS
RECURRENTE
S
S (Trasplantados, VIH, etc.)
Esclerodermiforme
S
Carcinoma espinocelular, de clulas escamosas o carcinoma epidermoide

Es en frecuencia el 2. cncer de piel. Aparece casi siempre sobre una precancerosis
como consecuencia de la accin de varios carcingenos ambientales u ocupacionales
(UV, arsnico, hidrocarburos) y factores individuales del paciente (fototipo, profesin,
inmunosupresin). Se diagnostica mediante biopsia cuando se sospecha invasin
de una lesin precancerosa.
Las opciones teraputicas son ciruga convencional o controlada con microscopia
de Mohs) y la radioterapia.
Clnica
Ppula o ndulo firme, levemente eritematosos de bordes mal definidos y

superficie lisa o escamosa. Se han descrito varias formas clnicas (nodular,
nduloulcerosa, vegetante y superficial).
Diagnstico
Histolgico y general.
Tratamiento
Ciruga y RT.
Caractersticas de carcinoma epidermoide de alto riesgo
Dimetro
Profundidad
Afectacin extra cutnea
Localizacin
Contexto
Grado de diferenciacin histolgica
Estado inmunolgico
Infiltrado inflamatorio
> 2 cm
4 mm. Nivel de Clark IV o V.
Huesos, msculo, nervio
Oreja, labio.
Cicatriz crnica, sinus pilonidal, quemadura,
Grados 3 o 4 de Broders
Inmunosupresin (trasplantados).
Ausente
85
Carcinoma espinocelular metastsico
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
T1N0M0
IT tras la Qx del tumor y hasta desaparecer los efectos
secundarios de los tto. no Qx.
T2, T3 N0M0.
T4N0M0
Subsidiarios de IP por las secuelas de los tratamientos
realizados (deformidades, perjuicio esttico, alteraciones
Cualquier T, N1M0.
funcionales).
Cualquier T, Cualquier T,
cualquier N, M1.
CRITERIOS DE VALORACIN DEL ENFERMO ONCOLGICO

El mdico de Atencin Primaria es un elemento importante que influye en el
diagnstico precoz y en la derivacin del enfermo oncolgico.
En general, todo paciente sometido a quimioterapia, radioterapia u otro tipo de
tratamiento antineoplsico activo est, en principio, incapacitado temporalmente
para la actividad laboral, debido a los efectos secundarios derivados de los mismos,
debindonos guiar por los estndares de duracin de estos procesos para saber el
tiempo medio de baja.
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente oncolgico ser sometido a una
serie de reconocimientos peridicos para valorar la respuesta al tratamiento y posibles
efectos secundarios de los mismos. El primer reconocimiento suele hacerse a los tres
meses de finalizado el mismo. En este momento y, una vez valorado dicho resultado
(libre de enfermedad) y el estado general del paciente, es cuando el mdico de
atencin primaria debe plantearse la reincorporacin de ste a su actividad laboral.
En los tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pronstico,
que puedan requerir slo ciruga y/o radioterapia, no ser necesario agotar la
incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan, en principio, una larga
duracin. Por el contrario, los tumores en estadio ms avanzado suelen precisar
tratamientos oncolgicos de larga duracin y la reincorporacin laboral en estos casos
no debe plantearse hasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el
primer estudio de extensin. La incapacidad temporal se prolongar el tiempo necesario,
no siendo infrecuente agotar el periodo mximo y a veces condicionar una incapacidad
permanente, bien definitiva o revisable. Igualmente, nos podemos encontrar con
tumores en estadios avanzados en los que existe una respuesta parcial a los tratamientos
oncolgicos o presentan una progresin del tumor durante los mismos. En estos casos,
no se requiere agotar los plazos mximos legalmente establecidos para la incapacidad
temporal, siendo susceptibles de una propuesta de incapacidad permanente antes de
que transcurra el plazo mximo de incapacidad temporal.
La patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las limitaciones funcionales
derivadas del propio tumor, o bien de las secuelas de las distintas teraputicas
empleadas, y es necesario tener en cuenta una serie de factores pronsticos que nos
pueden dar una idea acerca de la evolucin previsible de dicho proceso. Los factores
pronsticos, de gran importancia en los procesos tumorales, permiten hacer una
previsin de la enfermedad a medio-largo plazo. Factores pronsticos como la presencia
de sntomas, la prdida ponderal y la afectacin del estado general, la presencia de
enfermedades asociadas al proceso oncolgico y la reduccin de las dosis de tratamiento
86
por intolerancia al mismo, conllevan un peor pronstico. Igualmente, factores

pronsticos como estadios avanzados, la positividad de marcadores tumorales tras
finalizar el tratamiento (reflejan existencia de actividad tumoral), la respuesta parcial a
los tratamientos oncolgicos o la progresin del tumor durante los mismos son, entre
otros, indicadores de un pronstico desfavorable.
Grados Funcionales:
La valoracin definitiva de los pacientes oncolgicos se debe realizar una vez se
hayan agotado todas las posibilidades teraputicas.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social ha elaborado un manual para sus
mdicos inspectores que establece unos criterios orientativos para la valoracin de
las limitaciones funcionales y las capacidades laborales en las patologas oncolgicas.
En base a distintos parmetros (tipo de neoplasia, pronstico, tratamiento recibido y
respuesta al mismo, secuelas, estado general ndice de Karnofsky, etc.) se definen
cinco grados funcionales, siendo el grado cero aqul que no condiciona ninguna
limitacin clnico-laboral y el grado cuatro el que presenta limitaciones muy severas
para cualquier tipo de actividad laboral, incluso dficit importante o imposibilidad
para la realizacin de la mayora de las actividades bsicas de la vida diaria y el
autocuidado, pudiendo precisar incluso ayuda de una tercera persona.
IT
IP
QT
RT
Tto
Quimioterapia.
Radioterapia.
Tratamiento.
87
Captulo 6
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ENDOCRINOLOGA,
DIABETES, OBESIDAD Y TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALIMENTARIA
1.OBESIDAD
I. Identificacin de patologas
PATOLOGA
CIE-9
CIE-10
Sobrepeso, obesidad y otros tipos de

hiperalimentacin
Sobrepeso y obesidad
278
E66
278.0
E66
Obesidad no especificada
Obesidad mrbida
Sobrepeso
Sndrome de hipoventilacin y obesidad
Adiposidad localizada
Hipervitaminosis A
Hipercarotinemia
Hipervitaminosis D
Otras hiperalimentaciones
278.00
278.01
278.02
278.03
278.1
278.2
278.3
278.4
278.8
E66.9
E66.8
E66.9
E66.2
E65
E67.0
E67.1
E67.3
E67.8
La obesidad se define como un aumento del peso corporal debido a un exceso

de grasa, que hace peligrar seriamente la salud (Santos Muoz, 2005). El Consenso
SEEDO Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad 2007 define al sujeto
obeso como el que acumula un porcentaje de grasa por encima de los valores de
referencia considerados como normales (un 12- 20% ms de grasa en los varones y
un 20%-30% ms en las mujeres adultas).
II.Anamnesis
II.1Antecedentes
II.1.1.Antecedentes familiares: enfermedades genticas o endocrinas

asociadas a obesidad.
II.1.2. Antecedentes personales:
Historia de su obesidad: edad de comienzo, hbitos de actividad fsica y de
alimentacin, tratamientos dietticos, farmacolgicos o quirrgicos seguidos
hasta la fecha y su eficacia, efectos secundarios, etc.
Endocrinopatas, trastornos de la conducta alimentaria, medicamentos que
inducen ganancia de peso.

obesidad y trastornos de conducta alimentaria
88
Posible sndrome metablico (obesidad central, aumento de triglicridos,

colesterol HDL reducido, aumento de presin arterial, aumento de glucosa
plasmtica en ayuno).
II.1.3. Puesto de trabajo: tipo de tareas a realizar, requerimientos del puesto.
II.2 Situacin alegada
Limitaciones propias del excesivo peso (movilidad, uso de determinados

equipos personales,)
Complicaciones derivadas de la obesidad y las patologas asociadas cuyo
manejo, tratamiento y pronstico se ven perturbados por la misma.
Posibles efectos de los frmacos, dietas o complicaciones de las intervenciones
quirrgicas realizadas para el tratamiento de la obesidad.
Sintomatologa alegada: astenia, dolores articulares, disnea, ngor, alteraciones
psicolgicas, etc.
Posibles comorbilidades: Sd. depresivo, meniscopata, miocardiopata dilatadaisqumica, ictus, etc.
Se considera comorbilidad mayor en caso de: HTA, enfermedad CV,
dislipemia, DM tipo 2, SAHS, Osteoartrosis grave e infertilidad. Hablamos de
comorbilidad menor si hay: varices, colelitiasis, depresin, incontinencia
urinaria de esfuerzo, alteraciones menstruales, hipertensin intracraneal
idioptica o reflujo gastroesofgico, entre otras.
III. Exploraciones especficas
Pesar y tallar al paciente (bscula y cinta mtrica). La valoracin subjetiva del
peso estimado por el paciente suele ser siempre una estimacin a la baja de
su peso real.
ndice de masa corporal (IMC) y clasificacin del grado de obesidad: IMC=
Peso (kg) / talla (m)2
Tabla 1. Clasificacin de la obesidad basada en el IMC, segn la OMS y la SEEDO
OMS
SEEDO
IMC
Normopeso
18,5 24,9 kg/m2
Sobrepeso (Obesidad grado I) 25 29,9 kg/m2
Obesidad grado II
30 34,9 kg/m2
Obesidad grado III
35 39,9 kg/m2
Obesidad grado IV
40 kg/m2
IMC
Peso insuficiente
< 18,5 kg/m2
Normopeso
18,5 24,9 kg/m2
Sobrepeso grado I
25 26,9 kg/m2
Sobrepeso grado II (Preobesidad) 27 29,9 kg/m2
Obesidad de tipo I
30 34,9 kg/m2
Obesidad de tipo II
35 39,9 kg/m2
Obesidad de tipo III
40 40,9 kg/m2
Obesidad de tipo IV (Extrema)
50 kg/m2
Obesidad de tipo IV
60 kg/m2
(Superobesidad)

89
El IMC tiene una buena correlacin con la masa de grasa total. Es menos exacto
en sujetos jvenes, ancianos o con gran desarrollo muscular.
Permetro o circunferencia de la cintura (Cc). Se considera que incrementa
el riesgo cardiovascular si Cc88 cm en mujeres y 102 cm en hombres.
La distribucin de la grasa perifrica se clasifica en funcin del ndice cintura
/cadera (relacin entre el permetro circunmtrico de cintura respecto de la
cadera, medido a nivel de crestas iliacas y a nivel de los pezones en espiracin
no forzada) en:
Androide (ndice > 0,9 en mujeres y >1 hombres).
Ginecoide (ndice < 0,9 en mujeres y <1 en hombres).
Homognea (ndice =1).
Aunque el 95% son obesidades primarias, deberemos atender a los rasgos
caractersticos de posibles obesidades secundarias: cara de luna llena,
hipogonadismos, rasgos dismrficos, etc. (ver tabla).
Observar e inspeccionar la marcha (ampliacin de la base de sustentacin,
agilidad, dolor articular con la deambulacin, deformidad de rodillas,
claudicacin, etc.).
Debido a la asociacin entre obesidad y otras enfermedades, debemos
explorar la presencia de factores de riesgo cardiovascular: interrogar sobre
el diagnstico de hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa o Diabetes
Mellitus, enfermedad coronaria o cerebrovascular, colelitiasis, osteoartritis,
insuficiencia cardiaca, apnea/hipopnea del sueo, patologa vascular perifrica
(frialdad, varices, etc.), cuadros psiconeurolgicos asociados (ansiedad,
depresin, psicosis, deterioro cognitivo, otras) y objetivar cules de ellas se
encuentran compensadas con el tratamiento prescrito.
Auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal y valoracin de hernias
abdominales u otras anomalas con mayor prevalencia entre la poblacin
obesa.

90
Especfica
Inespecfica
OBESIDAD
Primaria
OBESIDAD
Secundaria
Clnica
Proceso
SOBREPESO GRADO II
Objetivo: prdida de 5-10% del
peso corporal.
OBESIDAD GRADO I
IMC: 30-34,9.
Objetivo: prdida de 5-10%
del peso corporal. Control por
endocrinologa. Seguimiento de
comorbilidades.
Pruebas complementarias para las

Comorbilidades asociadas
-Analtica (glucemia, perfil renal, heptico,
lipdico, uratos)
-.Test de sobrecarga oral a glucosa
(sospecha DM2).
-.ECG, ecocardiograma, Holter, Prueba
de esfuerzo (cardiopatas, arritmias,
valvulopatias).
-.Rx trax, Polisomnografia, espirometra
(SAHOS, hipoventilacin alveolar).
-.Ecografa abdominal (esteatosis, SOP,
clculo renal, hernias, tumores litiasis
biliar).
OBESIDAD GRADO II
IMC: 35-39,9.
Objetivo: Prdida >10% del peso
corporal. Seguimiento en unidad
de obesidad.
SOBREPESO GRADO I
Adems de lo anterior, debe hacerse conIMC: 25-26,9. No justificado si trol peridico del IMC.
el peso es estable, la distribucin Al menos cada 2 aos.
de la grasa es perifrica y no hay
enfermedad asociada. Justificado
si FRCV o distribucin central de
la grasa.
3.-Adipmetro/TAC- RM abdominal L4.

4.-DEXA, impedancia bioelctrica, etc.
La grasa abdominal 100 cm2 en asiticos y
130 cm2 en caucsicos se suele asociar con
alteraciones metablicas.
Similar al grupo anterior. Si no hay

resultados tras 6 meses se valorar Dietas
de muy bajo contenido calrico y/o
ciruga baritrica si hay comorbilidades
graves.
Dieta. Ejercicio Fsico progresivo. (Aadir

ejercicio aerbico 3-5 das por semana > 30
min y ejercicios de resistencia 2-3 veces/
sem).
Cambio de estilo de vida y Control peridico de IMC.
Asociar Frmacos si no se consigue objetivo
en 6 meses.
IMC: 18,5-22. No justificado.

IMC: 22-24,9. No justificado
salvo incrementos de peso > 5
kg/ao y/o FRCV asociados.
Asociacin con patologas concretas:

-.Valoracin de la capacidad intelectual ante
rasgos dismrficos
-.Pruebas de imagen (RM, TAC), Campi-metra, etc.
Efectos secundarios y contraindicaciones
Orlistat (Xenical)
Inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica.
Logra prdidas mantenidas5% de peso en
3 meses. Efectos secundarios: flatulencia,
urgencia fecal, deposiciones oleosas.
No se recomienda su uso durante ms de 2
aos consecutivos.
Otros:
Fentermina/Topiramato (Qsymia),
Liraglutida (Victoza).
Naltrexona+ Bupropion (Contrave)
Lorcaserin (Belviq).
SE HA PROHIBIDO EL USO EN
ESPAA DESDE 01.02.2010 de
Sibutramina (Reductil) y Rimonabant
(Acomplia) por eventos CV y riesgo
suicida respectivamente.
Consejos sobre alimentacin saludable, Se desconoce el nivel de respuesta que

fomento de la actividad fsica (caminar, cada genotipo tendr a la dieta/ ejercicio.
abandonar ascensor, tareas domsticas).
Tratamiento en funcin del IMC (SEEDO)
1.Calculo del IMC. Pesar en bscula, tallar con cinta mtrica.

2.Calculo ndice c/c. Calcular permetro
de la cintura y cadera.
Bsica: Determinacin de la grasa corporal: NORMOPESO
Expl. complementarias
IV.Pruebas complementarias. Diagnstico. Tratamiento (tabla)

91
5.Afecciones
virales
En funcin de
la afeccin de
protenas, receptores y neuropptidos que
intervienen en
el metabolismo
de las grasas.
4.Mutaciones
genticas puntuales
Alteraciones
neurolgicas,
cefalea,
trastornos de la
visin, etc.
2.Alteracin
Hipotalmica
(Traumatismos,
neoplasias,
patologa
inflamatoria)
Alteraciones
menstruales,
cansancio,
estreimiento,
malestar,
obesidad
troncular, cara
de luna llena,
infertilidad,
hirsutismo,
acn, etc.
Rasgos
dismrficos y,
en ocasiones,
retraso mental.
1.Alteracin
Gentica
(Prader Willi,
Sd. Bardet
Biedl, Sd.
Wilson)
3.Alteraciones
Hormonales
(hipotiroidismo,
Sd. De Cushing,
Sd. De ovarios
poliqusticos)
Clnica
Proceso
-.Analtica hormonal especifica.

-Estudio gentico.
-.Estudio metablico, ecografa fetal.
-Niveles de Frmaco
-Valoracin intelectual
OBESIDAD GRADO IV O EXTREMA

IMC 50.
Implica gravedad.
Tratamiento de eleccin: Ciruga
-.Derivacin biliopancretica.
Tratamiento de eleccin: Ciruga
Entre un 20-50% de los pacientes

requiere reconversin a otra tcnica
baritrica a largo plazo.
Complicaciones postquirrgicas:
1)Precoces:
Tcnicas Quirrgicas:
Nuseas, vmitos, dolor abdominal
Restrictivas:
- Alteraciones del ritmo intestinal.
-.Banda gstrica ajustable.
- Infecciones de la herida quirrgica (3-6%).
-Gastrectoma vertical.
- Hemorragias.
-.Gastroplastia tubular plicada.
- Fstulas o fugas.
(En pacientes con alto riesgo quirrgico el .- lceras de boca anastomtica.
baln intragstrico, logra prdida de 15- 20 2)Tardas:
Kg en 6 meses).
.- Dficits nutricionales de vitaminas, Fe, Ca,
.Malabsortivas/Restrictivas:
etc.
-Bypass gstrico.
- Reganancia de peso.
Malabsortivas:
.- Secuelas estticas (faldn graso abdominal, seudoelefantiasis, etc.).
-Cruce duodenal.
OBESIDAD GRADO III O MR- Tratamiento de eleccin: dietas bajas en

BIDA
energa (800- 1500 Kcal) +/- ciruga.
IMC 40-49,9.
Implica gravedad.
Asocia Comorbilidad Mayor.
Objetivo: prdida >20% del peso
corporal.
Control y seguimiento en Unidad
de obesidad.

92
8.Discapacidad o minusvala psquica.
7.Frmacos:
insulina y ADO,
antidepresivos,
psicofrmacos,
ACO,
Corticoides.
6.Desequilibrios nutricionales fetales y

alteraciones del
metabolismo
de la Insulina.
Diabetes.
Proceso
Alteracin de
la conducta
alimentaria/
saciedad.
Incrementos de
peso corporal
moderado y
autorregulado
tras abandonar
el tratamiento.
Macrosoma
fetal.
Clnica

93
V. Obesidad y actividad laboral

Se ha descrito que las personas que tienen discapacidad laboral o invalidez
permanente para el trabajo tienden a tener hbitos de vida menos saludables (tabaco,
obesidad y sedentarismo) que las personas que se mantienen en activo laboralmente.
De otra parte, las personas que desempean actividad fsica laboral de esfuerzo,
tienen menos tendencia a ser obesas que las que realizan actividad ligera o sedentaria.
La obesidad es un condicionante para padecer lesiones musculoesquelticas en
aquellas profesiones con exigencias de posturas forzadas o bipedestacin mantenida,
en mayor medida que los trabajadores con IMC normal. Aquellos trabajadores
desempean trabajos ms estresantes tienen un riesgo incrementado en 1,19 veces
ms de padecer obesidad.
Incapacidad temporal
Un paciente obeso precisar Incapacidad temporal cuando alguna

comorbilidad asociada (insuficiencia venosa, Sd. Apnea-hipopnea,
cardiopata,) impida el desempeo de su actividad laboral, y su duracin se
ajustar a cada una de estas patologas.
Los pacientes sometidos a tratamiento farmacolgico especfico para la
obesidad (Orlistat) pueden precisar en ocasiones de un perodo de IT cuando
presentan efectos secundarios limitantes (nuseas, reflujo gastroesofgico,
diarrea, etc.), de conformidad al tiempo estndar de estos diagnsticos. A
veces es necesario un perodo de varias semanas hasta la adaptacin a estos
efectos secundarios.
En pacientes que hayan sido sometidos a ciruga baritrica el perodo de
Incapacidad Temporal ser ms prolongado, segn criterios individualizados.
Incluir el tiempo de recuperacin postquirrgico (1-3 semanas) y los
perodos de adaptacin a las tcnicas realizadas (en restrictivas: ingestas
frecuentes y poco abundantes y en malabsortivas: diarrea y esteatorrea), y la
resolucin de las comorbilidades asociadas (a veces varios meses), con lo cual
el proceso de Incapacidad Temporal puede llegar a agotarse (365 das),
pudindose prorrogar por un mximo de hasta 180 das ms en caso de que
se prevea una recuperacin funcional del paciente. Una vez resueltas estas
patologas asociadas, el paciente puede retomar su actividad laboral, teniendo
en cuenta que la prdida ponderal no suele ser estable hasta los 18 meses, y
ms en los superobesos, y a veces contina hasta los 5 aos, aunque los que
responden bien suelen haber perdido al ao ms del 50% de su sobrepeso.
Cuando han existido complicaciones precoces (dehiscencia de suturas,
migracin de la banda gstrica, fstulas gastro-gstricas del reservorio) que
requieren un tratamiento quirrgico, se puede llegar a prolongar unas semanas
ms el perodo de IT, si bien casi nunca dan lugar a Incapacidad Permanente.
Las complicaciones de la ciruga baritrica que quizs originan ms limitaciones
funcionales son las digestivas: nuseas y vmitos, intolerancia a la alimentacin
oral (que impide, por ejemplo, comer en el comedor de la empresa o continuar
el trabajo de manera inmediata tras la ingesta), la diarrea o el sndrome de
dumping, que pueden ser realmente invalidantes en algunos casos. El
sndrome de dumping puede ser precoz (temblor, hipotensin, diarrea
postprandial) o tardo (que es realmente una hipoglucemia postprandial);
94
suele generar necesidad de acceso fcil al WC y puede afectar al trabajo en

turnos o para tareas de riesgo.
Las alteraciones digestivas favorecen el desarrollo de deficiencias nutricionales.
Cuando concurren otras circunstancias en las que existe un aumento de los
requerimientos (gestacin) o se asocia otra patologa (tumores, ciruga, etc.),
las complicaciones de la ciruga baritrica se hacen ms evidentes y sus
efectos adversos son ms graves.
Habr que valorar a aquellos pacientes con complicaciones tardas tras la
ciruga, sobre todo de tipo nutricional:
Anemia (sobre todo en by-pass gstrico): la deficiencia de vitamina B12 se
corrige fcilmente con tratamiento intramuscular y no suele ocasionar
problemas, salvo que no se diagnostique. Sin embargo, en ocasiones, la
deficiencia de hierro no se soluciona con el tratamiento convencional por
va oral, persiste la anemia y requiere la administracin intravenosa en
hospital de da.
Malnutricin proteica (ms frecuente en la derivacin bilio-pancretica).
Dficit de vitaminas liposolubles (en tcnicas con componente malabsortivo).
En funcin de las demandas laborales, tras la ciruga baritrica podremos:
a. Emitir el alta para la reincorporacin laboral tras haberse producido la
adaptacin a los resultados funcionales de la tcnica quirrgica practicada
(puestos de bajo requerimiento fsico)
b. Mantener IT mientras que el paciente pierde peso, y se van resolviendo
las comorbilidades mayores; sobretodo, en aquellos puestos de trabajo de
elevada demanda energtica y biomecnica.
c. Valorar incapacidad permanente cuando las exigencias del puesto de
trabajo no estn compensadas con la funcionalidad residual o capacidad
funcional secuelar, proponiendo su valoracin ante el INSS. Hay que
recordar que la prdida de peso no ser en muchos casos definitiva hasta
pasados 2- 5 aos, por lo que la incapacidad permanente as resultante
ser revisable a medio plazo (1-2 aos).
Incapacidad permanente
Es excepcional valorar la obesidad de un paciente como nica causa de IP, y

estaramos hablando en cualquier caso de Obesidad grado IV de tipo mrbido.
Ms habitual es valorar a un paciente obeso que presenta complicaciones o
enfermedades asociadas cuya evolucin mejorara de forma sustancial con la prdida
eficaz de peso. La valoracin en estos casos incluir las limitaciones originadas por
dichas patologas (gonartrosis, insuficiencia venosa, etc.).
Por tanto, la valoracin de IP se reservar, siempre de forma individualizada,
para aquellos casos en los que haya fracasado la prdida ponderal y persista la
comorbilidad asociada en grado suficiente para causar IP, valorando de forma
independiente dichas patologas. La incapacidad permanente podr ser revisada a
medio plazo (aproximadamente al ao) para valorar evolucin de la misma tras los
suplementos nutricionales.
95
2.DIABETES
Patologa
Diabetes mellitus sin complicacin

Diabetes tipo 2 sin complicacin
Diabetes tipo 1 sin complicacin
Diabetes con manifestaciones renales
Diabetes con manifestaciones oftlmicas
Diabetes con manifestaciones neurolgicas
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos
Diabetes con otras complicaciones
CIE-9
CIE-10
250
250.00
250.01
250.4
250.5
250.6
250.7
250.8
E10; E11
E11.9
E10.9
E10.2; E11.2
E10.3; E11.3
E10.4; E11.4
E10.5; E11.5
E10.8; E11.8
Formas clnicas: Criterios de diagnstico de la diabetes en pacientes no tratados

(ADA 2012):
1. Glucemia en ayunas de 126 mg/dl o superior, o
2. Glucemia de 200 mg/dl o superior despus de 2 horas de una sobrecarga
oral con 75 gr de glucosa, o
3. Sintomatologa sugerente de diabetes con glucemia al azar superior a 200
mg/dl, o
4. HbA1C del 6,5% o superior.
1) Diabetes Mellitus TIPO 1 (DM 1) de origen gentico (1-a) o autoinmune
(1-b). Existe un dficit completo de secrecin de insulina.
2) Diabetes Mellitus TIPO 2 (DM 2) asociada a obesidad. Existe un dficit
parcial de secrecin y/o de eficacia de insulina sobre los tejidos.
3) Otras formas de Diabetes. Asociada a otros sndromes o enfermedades
crnicas como: alteraciones pancreticas, endocrinopatas (acromegalia, Sd. De
Cushing), administracin de corticoides, alteraciones de receptores insulnicos.
4) Diabetes gestacional: Alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad
variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo. A
diferencia de la paciente diabtica conocida que queda embarazada (diabetes
pregestacional), la diabetes gestacional suele desaparecer despus del parto.
Trastornos de regulacin de la glucosa:
Intolerancia a la Glucosa y glucemia basal alterada considerados como situaciones
previas a Diabetes.
Criterios de glucemia basal alterada (GBA).Glucemia basal de 110 a 125 mg/dl.
Criterios de intolerancia a la glucosa (ITG).Glucemia a las dos horas del
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) con 75 g entre 140 y 199 mg/dl en dos
o ms ocasiones y glucemia basal <126 mg/dl.

96
II.Anamnesis
II.1Antecedentes
II.1.1.Familiares: de tipo gentico; familiares con Diabetes.

II.1.2.Personales:
Relacionados con la diabetes antes de la instauracin definitiva, crisis de
hipoglucemia, crisis de hiperglucemia, test de tolerancia oral a la glucosa
positivo, diabetes gestacional.
Tiempo con antidiabticos orales y/o con insulina, dosis requeridas.
Crisis de complicaciones agudas en el ltimo ao de: hipoglucemia,
cetoacetsicas, coma hiperosmolar.
Tiempo de evolucin, tipo y severidad de las complicaciones crnicas
Intervenciones quirrgicas, ingresos, AVC, infartos.
Enolismo, tabaco otros txicos.
II.1.3.Laborales:
Trabajos a destajo, con turnos rodados, con microtraumatismos,
Actividad fsica, sedentarismo,
Implicaciones sobre la dieta.
La diabetes es fundamentalmente un factor de riesgo por lo que las alegaciones

del paciente se centraran en dos aspectos:
1) Las crisis de descompensacin en el ltimo ao.
2) La afectacin de los rganos diana: en su desarrollo el tiempo desde el
diagnstico de diabetes es fundamental. En los pacientes con diabetes tipo 1 las
complicaciones crnicas se inician a partir de los 5 aos del diagnstico mientras que
en los de tipo 2 pueden estar presentes en el momento del diagnstico en fases
incipientes.
III.1 Criterios de control metablico de la Diabetes Mellitus
En la valoracin del enfermo diabtico el control metablico tiene una clara

capacidad pronstica. La ADA en 2012 establece para la diabetes no gestacional los
siguientes criterios de buen control metablico, que han de ser individualizados en
cada caso segn la duracin de la diabetes, expectativas de vida, co-morbilidades,
complicaciones, hipoglucemias inadvertidas o consideraciones individuales del
paciente:
- HbA1C (%):
- Glucosa plasmtica capilar preprandial (mg/dl):
- Glucosa plasmtica capilar postprandial (mg/dl):
< 7%
70-130
< 180

97
- Presin arterial (Mg):

- LDLc (mg/dl):
- HDLc (mg/dl):
= < 130/80
< 100
> 40 varones
> 50 mujeres
< 150 mg/dl
- Triglicridos (mg/dl):
Criterios de control de la Diabetes Mellitus (ADA 2012).
III.2 Complicaciones Agudas de la Diabetes Mellitus

Clnica
Afectacin
capacidad
Tratamiento
Tiempo
de
compensacin
clnica
Parmetros
de valoracion
Hipoglucemia Palpitaciones,
LEVE
taquicardia,
temblor, visin
borrosa, sudor,
mareo, hambre,
dificultad para la
concentracin.
No interferencia
con la capacidad de
autotratamiento.
10-15 gr hidratos
Unas horas o
de carbono (HC)
1 da.
de absorcin rpida
(un azucarillo) que
se repetirn cada 10
min hasta correccin.
Posteriormente: HC
de absorcin lenta
para replecionar
depsitos de
glucgeno heptico.
Triada de Whipple:
sntomas de
hipoglucemia, glucemia
inferior a 50 mg/dl
y desaparicin de la
sintomatologa tras
administrar glucosa.
Frecuencia de las crisis.
Gravedad de las crisis.
Efecto Somogy u otros.
Hipoglucemia Afectacin
MODERADA neurolgica y de
funcin motora,
confusin o
trastornos de la
conducta.
Mantiene capacidad
para autotratamiento.
15-20gr HC de
14 das
absorcin rpida
cada 5-10 min hasta
correccin.
Posteriormente HC
absorcin lenta para
evitar recurrencias.
Triada de Whipple.
Hipoglucemia Aparicin
SEVERA
de coma,
convulsiones
o trastorno
neurolgico grave.
Precisa la intervencin
de 3. persona o la
participacin sanitaria
para su tratamiento.
Administracin de
glucagn va sc o
im y glucosmn iv
al 33-50% seguido
de suero glucosado
al 10%.
Triada de Whipple.
30 das

98
Proceso
Cetoacidosis
Diabtica (CAD)
Factores
precipitantes
DMID con
dficit de
insulina.
Enf.
Intercurrentes.
Estrs
emocional.
IQ.
Gestacin.
Descompensacin DMNID
Hiperosmolar No incontrolada.
Cetsica
Enf.
Intercurrentes.
Estrs
emocional.
IQ.
Gestacin.
Clnica
Vmitos incoercibles.
Intolerancia oral.
Alteraciones del
comportamiento.
Situacin estuporosa
o coma.
Sospecha de
cetoacidosis.
Sospecha de enf.
Intercurrentes.
Tratamiento
Tiempo
de
compensacin
clnica
Parmetros
de valoracin
Fluidoterapia
Insulinoterapia:
bolo iv accin
rpida + perfusin
iv.
Aporte de
electrolitos: K.
30 das
Hiperglucemia > 300 mg/dl

Cetonemia
Acidosis Metablica:
pH < 7.3;
bicarbonato < 15 mEq/L
Osmolaridad < 330mOs/L
Deshidratacin, ECG
Vmitos incoercibles. Fluidoterapia

Intolerancia oral.
I nsulinoterapia:
semejante
Alteraciones del
al CAD pero
comportamiento.
menos dosis de
Situacin estuporosa
insulina y mayor
o coma.
rehidratacin.
Sospecha
Menos necesidad
de situacin
de K precoz.
hiperosmolar.
Sospecha enf.
Intercurrentes.
30 das
Hiperglucemia > 600 mg/dl;

pH 7.3;
Bicarbonato 15 mEq/L;
Osmolaridad 320mOs/L
Cuerpos cetnicos: (-) o
ligeramente (+)
Deshidratacin: muy
importante
Para la valoracin de cualquiera de los cuadros anteriores se tendr en cuenta:

Frecuencia de los cuadros
Gravedad: Si las controla el propio paciente o requieren asistencia
especializada, ingreso, atencin hospitalaria, o asistencia mdica urgente.
Existencia de problemas de tolerancia o irregularidades de control, efecto
Somogy, fenmeno del alba frecuentes o mantenidos a pesar de intentos de
correccin
Adherencia del paciente a medidas teraputicas
Capacidad del paciente de controlar la descompensacin:
Riesgo laboral de la actividad del sujeto, sobre todo ante las hipoglucemias
(trabajadores de la construccin, transporte, armas, etc.) y patrn laboral
(turnicidad, desplazamiento al trabajo, etc.).
Factores favorecedores de sufrir hipoglucemias severas o inadvertidas:
neuropata autnoma, diabetes de ms 10 aos de evolucin, alcoholismo,
uso de frmacos (betabloqueantes,..), otras enfermedades endocrinas
asociadas (Addison).
III.3 Complicaciones Crnicas de la Diabetes Mellitus
Se describen a continuacin, incluyendo de forma esquemtica la clnica y

pruebas complementarias para valorar la afectacin de rganos diana.

99
III.3.1 COMPLICACIONES VASCULARES

Peculiaridades
en el enfermo diabtico
Anamnesis
Distancia de
claudicacin en la
marcha:
grados de La Fontaine
Frialdad, palidez en
extremidades.
Afectacin
multisegmentaria.
Predominio de vasos
distales.
Bilateral.
Paciente joven
Pruebas
complementarias
especficas
Valoracin
Ecodopler (B).
ndice tobillo-brazo, tobillomuslo:

- Isquemia severa: de 0,3 a 0,5.
- Isquemia crtica: < de 0,3.
Puede haber presiones elevadas
por rigidez arterial o calcificaciones.
Arteriografa (O). Estudia la morfologa; justificacin slo clnica, segn posibilidades de tto. En funcin de estenosis de grandes o pequeos
vasos.
Res. Magntica (O). Similar a arteriografa.
III.3.2 CARDIOPATA ISQUMICA

Anamnesis
Grados de disnea
(NYHA).
Ortopnea, disnea
paroxstica
nocturna.
ngor.
Edemas.
Sntomas de
insuficiencia
cardiaca.
Peculiaridades en el enfermo
diabtico
1. Diabtico de diagnstico
reciente (tipo 1)
- Sin apenas diferencias.
- En el infarto de miocardio
mismo grado funcional.
2. Diabtico evolucionado,
se debe explorar la
situacin neurolgica, si
hay neuropata autonmica
puede condicionar:
Infartos o ngor silentes.
Hipotensin ortosttica.
Pruebas
complementarias
especficas
Valoracin
Prueba de esfuerzo (C). Criterios similares al resto (la

sensibilidad pasa de un 70 a
un 60 %).
Contraindicada en pacientes
con Neuropata autonmica
acusada.
Ecocardiograma (B).
Motilidad miocrdica,
fraccin de eyeccin
ventricular normal > 45%.
Ecocardiograma
Indicado en pacientes con
de esfuerzo con
anomalas basales del ECG.
Dipiridamol o
Contraindicada en pacientes
Dobutamina(O).
con tolerancia al Dipiridamol.
Estudios isotpicos (O). Utilidad similar (pacientes
con tolerancia a
vasodilatadores (Dipiridamol)
Niveles de Troponina T Su elevacin tiene un nivel
y L a las 70 horas (O). pronstico similar a la Eco
con Dipiridamol.
Cateterismo y
Es la ms objetiva pero por
coronariografa.
su riesgo slo til en clnica;
nos ofrece el rbol vascular y
la fraccin de eyeccin de las
cavidades.

100
III.3.3OFTALMOPATA
Anamnesis
Prdida de visin
perifrica.
Prdida de
discriminacin de
color.
Desprendimiento
de retina.
Hemorragias en
fases avanzadas.
Peculiaridades
en el enfermo diabtico
Pruebas comp. especficas
Valoracin
1: RD aparente: ausencia Fondo de ojo (B)

de microaneurismas
Campo visual (C)
2: RD No proliferante: Angiofluoresceingrafa (O)
- Leve: solo microhemorragias, aneurismas,
exudados duros
- Moderada: microhemorragias, microaneurismas moderados en 4
Cu o severos en 2 Cu,
AMIR leves
- Severa: hemorragias
severas en 4 Cu, Arrosariamiento venoso en 2
Cu, AMIR en 1 Cu
5: R
D proliferante
NEOVASOS
Situaciones de alto riesgo:

a)Neovasos en papila >1/3
del dimetro papilar, o
hemorragia vtrea, despredimiento retina.
b)Maculopata diabtica que
puede ser por:
- Edema macular.
- Isquemia macular por cierre
de capilares perifoveolares.
La coagulacin con lser
suele producir una prdida
de una o dos lneas de visin.
La panfotocoagulacin
estabiliza las lesiones pero
produce prdida de visin
perifrica.
Presin intraocular (B)
Aumentada en el glaucoma
Campo visual (B)
(>21 mm/Hg).
Reduccin de campo
perifrico.
Estudio de polo anterior (B) Buen pronstico quirrgico.
Glaucoma.
Catarata diabtica
RD: Retinopata Diabtica
AMIR: anomalas microvasculares intra-retinianas
Cu (cuadrante)
III.3.4 NEUROPATA DIABTICA

Anamnesis
Peculiaridades
en el enfermo
diabtico
Dficit
Afectacin simtrica.
sensitivo-motor. Parcheada en las
Parestesias.
extremidades.
Dolor neuroptico
lacinante.
Pruebas comp. especficas
Valoracin
Sensibilidad:
Trmica. Manguito diapasn
-Dolorosa; palillo puntiaguda
-Presin: microfilamento,
-Vibratoria (diapasn).
Determinacin de umbrales
Neurotensinmetro (vibratoria):
estratificacin del riesgo (O).
Fuerza muscular: tono, marcha,
ponerse cuclillas.
Reflejos miotticos
EMG (C).
Normal (0), disminuida (1), o

ausente (2).
Normal (0), reducido (1), muy

reducido (2).
Normal (0), disminuido (1),
ausente (2).
Polineuropata sensitivo motora; permite objetivar los
hallazgos de la exploracin.

101
III.3.5 NEUROPATA AUTONMICA (NA)
Anamnesis
Paresia de tracto
digestivo
Impotencia
coeundi
Prdida de
sensacin vesical,
Taquicardia
persistente en
reposo (> 90 l/m).
Ausencia de dolor.
Hipotensin
ortosttica.
Peculiaridades
en el enfermo
diabtico
Afectacin visceral:
Digestiva.
Cardiovascular.
Osteo-muscular.
Urinaria.
Ocular
especficas
Valoracin
Test evaluadores:
- De funcin simptica:
influencia sobre la F.
cardiaca de maniobra
de Valsalva, respiracin
profunda u ortostatismo
(O).
El ms sensible para valorar la

NA es la medida de variaciones
de FC con la respiracin
profunda y el menos sensible
son los cambios de FC con el
ortostatismo pero de ms fcil
realizacin.
Normalmente se aplicar
en primer lugar el test de
respiracin profunda y cambios
de TA si este resulta positivo se
- De funcin
aplica el resto.
parasimptica: influencia
sobre la TA, de los cambios El descenso de 30 mm Hg
de posicin (O).
de la TAS indica hipotensin
ortosttica.
Prdida de reaccin
pupilar.
Su positividad implica una
afectacin severa de la
capacidad funcional.
Deslumbramiento.

102
III.3.6 PIE DIABTICO

Anamnesis
Peculiaridades en el enfermo Pruebas complementarias

diabtico
especficas
Valoracin
Principales factores
predisponentes de
ulceracin.
Se aprecian dos tipos de ulceraciones:
Prdida de sensibilidad
lcera neuroptica: Localizacin: zonas de
Exploracin
vibratoria.
indolora.
apoyo, planta del pie,
neurolgica ya
Amputaciones o
cabeza de 1 y 5 metas.
descrita; determinacin
ulceraciones previas.
de umbrales de
Hiperqueratosis.
sensibilidad
Deformidad del pie
lcera isqumica:
Localizacin: zona terminal Exploracin vascular ya
Atrofia de musculatura
dolorosa por las
de los dedos, dorso del pie, descrita.
intrnseca.
noches.
malolos.
Ecodopler < 0,8 indica
retraso en la cicatrizacin
de la ulceracin.
Escala de Wagner pie de
alto riesgo:
Grado 0: Hiperqueratosis
Grado 1: lcera superficial
Grado 2: lcera profunda
no complicada
Grado 3: lcera profunda
complicada(absceso)
Grado 4 y 5: Gangrena de
un dedo y Gangrena del pie.
Hiperqueratosis.
Atrofia muscular.
Habitualmente son
Neuro-isqumicas
(B) Exploracin bsica para la exploracin, (C) Exploracin conveniente pero no imprescindible
(O). Exploracin opcional de importancia asistencial pero no necesaria para la evaluacin.
* Uso clnico.
IV. Aspectos de valoracin de la diabetes

La Diabetes se trata de un SNDROME, no de una afeccin nica, caracterizada
por una hiperglucemia crnica, asociada a riesgo de complicaciones, tanto AGUDAS
(complicaciones metablicas) como CRNICAS (afectaciones multisistmicas). En s
no es una enfermedad intrnsecamente invalidante, siendo, en la mayora de los
casos, compatible con una vida laboral normal, no requiriendo otros cuidados que un
rgimen higinico-diettico adecuado o tratamientos menores. Sin embargo, en otros
casos la diabetes puede ser agresiva, generadora de sntomas y complicaciones,
pudiendo ser causa de incapacidad temporal. La incapacidad permanente se producir
por las complicaciones crnicas en rganos diana y, en algunas ocasiones por
problemas de compensacin pese a tratamiento, que den lugar a crisis hiper o
hipoglucmicas frecuentes que podran afectar al rendimiento laboral y que debern
ser documentadas.

103
Los autocontroles aislados de glucemia, no van a tener valor en relacin con

capacidad laboral, por lo que no se han incluido como criterio de valoracin.
Para valorar una discapacidad a largo plazo no se debera considerar la HbA1C
como criterio nico excluyente, sobre todo si dicha valoracin va a prever una
discapacidad a largo plazo, y por tanto el margen a considerar de HbA1C ha de ser
amplio.
Una HbA1C de 9% corresponde a una glucemia media estimada de 211,6 mg/dl.
Una HbA1C de 8% corresponde a una glucemia media estimada de 183 mg/dl.
Con estas glucemias medias, la mayora de los pacientes sin complicaciones se
encuentran asintomticos y pueden desarrollar con normalidad la mayora de los
trabajos.
En todo caso, hay que valorar una serie de circunstancias laborales tales como:
Turnos variables o rodados (shiftwork): inicialmente no aconsejables en
diabticos insulino-dependientes, aunque pueden adaptarse, con educacin y
adecuando dieta e insulina a los requerimientos laborales. Se aconseja
mantener un turno fijo o un cambio cada dos semanas o mejor cada cuatro
semanas. El turno menos estresante es aqul que rota cada 2-3 das y siempre
en sentido: maana a tarde, tarde a noche y noche a maana, dejando dos
das de intervalo para cada cambio y manteniendo los descansos en el mismo
orden. El turno de noche ser factible si el paciente es capaz de adaptar sus
necesidades de insulina a esta circunstancia. En el caso de mdicos o
enfermeras, por sus conocimientos y acceso a los recursos sanitarios en caso
de urgencia es en los que menos se justifica la exclusin de estos turnos; de
hecho hay experiencias de buena evolucin.
Trabajo a destajo (piecework): Implica sobreesfuerzos que no son en general
aconsejables.
Se evitarn las temperaturas extremas que puedan provocar deshidrataciones
o precipitar hipoglucemias.
Se procurar calzado adecuado y se evitarn suelos clidos en caso de pie
diabtico.
Se procurar ropa adecuada que evite deshidrataciones.
Existe un conjunto de trabajos tradicionalmente prohibidos en los distintos
pases; en la actualidad se pueden realizar en pacientes bien compensados y
especialmente tipo 2 con revisiones peridicas, entre ellos: conduccin de camiones
de transporte, autobuses pblicos, aviones, trenes, supervisin de trfico areo o
motorizado; trabajos relacionados con la utilizacin profesional de armas (polica,
ejrcito); aqullos que supongan riesgo de cada de altura (electricista, trabajo en
tejados), trabajos artesanos. En estos casos se consideran especialmente la frecuencia
de crisis de hipoglucemia.
En general, debern evitar trabajos que exijan agudeza visual fina, largas
caminatas, trabajos de esfuerzo o manejo de cargas pesadas, especialmente si existe
retinopata o cardiopata, as como trabajos con riesgo de microtraumatismos.
Habitualmente se aconsejan actividades sedentarias.

104
NORMATIVA PERMISOS DE CONDUCCIN

Permisos a pilotos y azafatas: La ORDEN FOM/1267/2008 ( JAR-FCL 3.175.
Enfermedades metablicas, nutricionales y endocrinas) dice que:
1. Los solicitantes con diabetes mellitus pueden ser calificados como aptos,
solo de acuerdo con los prrafos 2 y 3 del Apndice 4 de la Subparte B. Apndice 4:
2. La glucosuria y los niveles anormales de glucemia requieren investigacin.
La AMS puede considerar la certificacin si se comprueba una tolerancia a la glucosa
normal (umbral renal bajo) o si la tolerancia disminuida a la glucosa, sin diabetes
secundaria, est completamente controlada con dieta y revisada regularmente.
3. El uso de frmacos antidiabticos es descalcificante. Sin embargo, puede
aceptarse el uso de biguanidas o inhibidores de la alfa glucosidasa en casos de Clase
1 con limitacin para operacin multipiloto (OML Clase 1) o de certificacin sin
restricciones para Clase 2
o (d) Los solicitantes con diabetes que requieran insulina sern calificados como no
aptos.
Es probable que los prximos cambios de dicha normativa modifiquen el
apartado referido a la diabetes.
Permiso de conduccin de Vehculos; Orden PRE/2356/2010, de 3/09.
BOE 10/9/2010:
GRUPO 1 (conduccin no profesional):
No ha de existir inestabilidad metablica severa que requiera asistencia
hospitalaria ni DM en tratamiento con insulina o hipoglucemiantes.
Si es preciso tratamiento se aportar informe favorable.
Vigencia 5 aos.
GRUPO 2 (conduccin profesional):
No ha de existir DM con inestabilidad metablica severa que requiera
asistencia hospitalaria ni tratada con insulina o hipoglucemiantes.
DM 1 y 2 con insulina, con informe favorable: vigencia de 1 ao.
Tipo 2 con frmacos e informe favorable: 3 aos.
GRUPOS 1 Y 2:
No deben existir, en el ltimo ao, cuadros repetidos de hipoglucemia
aguda ni alteraciones metablicas que cursen con prdida de conciencia.
ADAPTACIONES: No se admiten.

105
V.BIBLIOGRAFA
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de trabajo de diabetes Mellitus y Enfermedad cardiovascular de la Sociedad cardiovascular de la Sociedad
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106
3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)

Patologa
Anorexia nerviosa
Otros trastornos y los no especificados de alimentacin
Trastorno de alimentacin no especificado
Bulimia nerviosa
Pica
Trastorno de rumiacin
Vmitos psicgenos
Hiperfagia asociada con otras alteraciones psicolgicas
Otros trastornos de la ingestin de alimentos
CIE-9
CIE-10
307.1
307.5
307.50
307.51
307.52
307.53
307.54
307.59
307.59
F50.0; F50.1
F50.8; F50.9
F50.9
F50.2; F50.3
F50.8
F98.2
F50.5
F50.4
F50.8
II.Anamnesis
IV.Valoracin
Se incluyen estos tres apartados en la siguiente tabla.

107
Trastorno
biopsicosocial
de carcter
multicausal
Trastorno
biopsicosocial
de carcter
multicausal
Bulimia
Factores
precipitantes
Anorexia
Patologa
Subtipos:
compulsivo purgativo:
vmitos, laxantes,
diurticos
restrictivo: evitacin
comida, ejercicio fsico
Existe prdida
de control sobre la
conducta alimentaria.
Importante
preocupacin por la
figura y el peso.
Ingesta voraz
seguida de conductas
compensatorias (ayuno,
ejercicio fsico, vmito
autoinducido, abuso
laxantes, uso diurticos).
Distorsin del
esquema corporal
Deseo irrefrenable de
delgadez.
Rechazo a mantener
el peso mnimo corporal
normal
Miedo intenso a ganar
peso
Subtipos:
compulsivo purgativo:
vmitos, laxantes,
diurticos
restrictivo: evitacin
comida, ejercicio fsico
Clnica
Para su
diagnstico
es preciso
cumplir todos
los criterios
establecidos por
la American
Psychiatric
Association en
el Diagnostic
and Statistical
Manual of
Mental Disease
Para su
diagnstico
es preciso
cumplir todos
los criterios
establecidos por
la American
Psychiatric
Association en
el Diagnostic
and Statistical
Manual of
Mental Disease
Exploraciones
complementarias
El objetivo es:
normalizar el estado
nutricional
(IMC entre 18,5 y 21)
llevar una dieta
equilibrada
romper la secuencia
ayuno-atracnvmitos/purga
corregir y
prevenir carencias
nutricionales
Deber existir
un tratamiento
nutricional y
psicoteraputico (en
ocasiones apoyado
por psicofrmacos)
Multidisciplinar e
individualizado
Tratamiento
Cuando se administra
soporte nutricional
a un paciente
gravemente desnutrido,
puede desarrollar
un SNDROME DE
REALIMENTACIN que
se caracteriza por:
hiperinsulinemia,
hiperglucemia,
brusco de los niveles
plasmticos de algunos
elementos intracelulares
(como el potasio, fsforo,
magnesio),
puede haber tambin
dficit de tiamina.
Esto se traduce en
arritmias, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia
respiratoria o
alteraciones neurolgicas
(convulsiones, coma).
Tiene una alta
mortalidad.
Efectos secundarios
del Tto
La restriccin produce:
Deshidratacin
Hipotensin
Bradicardia
Anemia ( Fe++ y cido
flico: Anemia normoctica
normocrmica)
Osteoporosis.
El abuso de diurticos o
laxantes conlleva trastornos
hidroelectrolticos graves.
Los vmitos repetidos

pueden producir:
Erosin del esmalte
dental
Hipertrofia parotdea
Esofagitis (sndrome de
Mallory Weis)
Aspiracin
Rotura esofgica o
gstrica
Neumomediastino
Hipopotasemia
Arritmias
Lesiones en dorso de mano
(signo de Russell)
Posibles secuelas
Depender de:
Tratamiento precoz.
Las complicaciones
asociadas
El grado de desnutricin
Aprox. 4 meses
(manual de tiempos
ptimos de IT del INSS
2013.
Debe preverse un
seguimiento prolongado,
durante aos, ya que las
recidivas y cronicidad son
frecuentes.
La mortalidad, cronicidad
y recidivas son ms
frecuentes en la
anorexia.
Tiempos de compensacin
clnica
La prdida de vitaminas
y micronutrientes puede
causar alteraciones trficas
en la piel y faneras, anemia,
leucopenia, sndrome de
Wernicke- Korsakov.
La atrofia de fibras
musculares puede llevar a:
limitaciones
osteomusculares (cansancio y
fatiga precoz).
disminucin de la fraccin
de eyeccin ventricular.
aumento del volumen
residual respiratorio.
La prdida de electrolitos
puede causar arritmias
(incluida muerte sbita),
hipotensin ortosttica,
alteraciones del equilibrio
acido-base, alteraciones de la
funcin renal.
Principales limitaciones

108
Trastornos
de la
Conducta
Alimentaria
No especificados
(TCANE)
Patologa
Trastorno
biopsicosocial
de carcter
multicausal
Factores
precipitantes
La mayor parte de
afectados por TCA lo
son por los llamados
TCANE que, en general,
son afines a Anorexia o a
Bulimia pero no cumplen
todos los requisitos
diagnsticos.
Clnica
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del Tto
La baja autoestima conlleva

un elevado riesgo de
suicidio.
Posibles secuelas
Tiempos de compensacin
clnica
La disminucin de
macrfagos alveolares y
el dficit de IgA causa
una mayor frecuencia de
neumonas (principal causa
de mortalidad).
El ayuno prolongado puede
causar atrofia de vellosidades
intestinales (diarrea).
Puede haber alteraciones
hormonales ( T3 y T4,
cortisol, andrgenos).
Principales limitaciones

109
VI.BIBLIOGRAFA
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ADA
CAD
CV
DM
DMID
DMNID
FC
GBA
American Diabetes Association.

Cetoacidosis Diabtica.
Cardiovascular.
Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente.
Frecuencia Cardaca.
Glucemia Basal Alterada.
110
HbA1c
HYHA
IMC
IQ
ITG
KDIGO
NA
Sd.
SEEDO
SAHS
Hemoglobina Glicosilada.
New York Heart Association (Escala para la Valoracin funcional
de Insuficiencia Cardaca).
ndice de Masa Corporal.
Intervencin Quirrgica.
Intolerancia a la Glucosa.
Kidney Disease Improving Global Outcomes (enfermedad Renal
Mejora Global de resultados).
Neuropata Autonmica.
Sndrome.
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad.
Sndrome de Apnea/Hipopnea del Sueo.

111
Captulo 7
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN HEMATOLOGA
CRITERIOS COMUNES
Patologa
CIE -9
CIE-10
Anemias por carencia de hierro

Otras anemias por carencia
Anemias hemolticas adquiridas
Anemia aplsica
Defectos de la coagulacin
Prpura y otras condiciones hemorrgicas
NEOPLASIAS
280
281
283
284
286
287
D50
D53
D58
D60; D61
D66 - D68
D69
Enfermedad de Hodgkin
Neoplasias inmunoproliferativas y Mieloma mltiple
Leucemia linfoide
Leucemia mieloide
Otras leucemias
202
203
204
205
207
C81
C88; C90
C91
C92
C94
II. Anamnesis especfica para el captulo

II.a.Antecedentes
Antecedentes familiares, personales y laborales. [Fundamentales antecedentes

laborales en leucemias agudas (exposicin a benceno o radiaciones
ionizantes)].
Tratamientos recibidos, importantes sobre todo en supuestos de neoplasias
hematolgicas (esquema de quimioterapia/radioterapia, trasplante y tipo).
Tratamientos actuales (quimioterapia de mantenimiento, anticoagulacin oral
inmunosupresores).
II.b. Situacin actual de la enfermedad
Curacin, remisin completa duradera, remisin parcial, persistencia de

enfermedad. Complicaciones del trasplante: Enfermedad injerto contra husped,
valoracin de la inmunidad humoral y celular. Tiempo transcurrido desde el trasplante.
II.c. Situacin alegada
Astenia: en pacientes con anemia (bien por dficit o anemia asociada a

neoplasias por el tratamiento quimioterpico /trasplante). En otras situaciones
los pacientes van a alegar astenia (con recuento hematolgico normal), sobre
Valoracin de la incapacidad en hematologa
112
todo en pacientes que han recibido tratamiento quimioterpico agresivo y

tras trasplante de mdula sea vs sangre perifrica.
Hemorragias: espontneas o tras microtraumatismos.
Infecciones recurrentes.
Fiebre.
Prdida de peso.
Dolor seo : en mieloma mltiple.
Sntomas de enfermedad injerto contra husped: diarrea, sntomas de
malabsorcin intestinal, fotofobia
III. Exploracin fsica
Inspeccin y exploracin general.
Valoracin de Performance Status o ndice de Karnosvky (Valoracin estado fsico)
Escala (%)
90-100
70-80
50-60
30-40
10-20
Estado fsico
Actividad normal
Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo.
Ambulatorio > 50% del tiempo. Necesita asistencia ocasional
Ambulatorio < del 50% del tiempo. Necesita cuidados de enfermera
Pasa ms del 50% del tiempo en la cama
Peso, talla.
Signos de anemia.
Toxicidad de quimioterapia/radioterapia: alopecia, mucositis, cardiotoxicidad,
neurotoxicidad.
Exploracin de articulaciones tras hemartros repetidos.
Exploracin de cadenas ganglionares.
Exploracin sistemtica por aparatos (sobre todo en el caso de trasplante,
valorando posibles complicaciones de la enfermedad injerto contra husped.
Presencia de signos de sangrado (hematomas, petequias), sangrado gingival
y mucoso.
IV. Pruebas complementarias bsicas de valoracin funcional
Los anlisis (hemograma, coagulacin y aspirados de mdula sea a solicitud
desde medicina especializada) son fundamentales y deben ser recientes, ya que en
estos procesos pueden variar de semana en semana. En procesos neoplsicos los
informes clnicos del hematlogo nos aportarn la informacin necesaria para el
seguimiento del proceso.
Especial atencin merece el trasplante de mdula sea:
Tipo de trasplante realizado: autlogo, alognico emparentado o no
emparentado.
Tiempo transcurrido desde el trasplante.
Tratamiento de acondicionamiento realizado.
113
Estado actual de la enfermedad de base.

Complicaciones del trasplante alognico: infecciones, enfermedad injerto
contra husped aguda o crnica, estadio, respuesta a los tratamientos.
Hemograma y bioqumica.
PATOLOGA SINDRMICA Y VALORACIN
1.ANEMIAS
Concepto: disminucin de la concentracin de Hb superior a dos desviaciones
estndar por debajo de los valores estimados para un sujeto en funcin de su sexo,
edad, condiciones medioambientales y estado fisiolgico (neonatal, infancia, pubertad
embarazo).
Se habla de anemia (criterios OMS) desde un punto prctico cuando los valores
de Hb son:
Hb < 13 g/dl en varn adulto.
Hb < 12 g/dl en mujer adulta.
Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada en el primer y tercer trimestre y menos
de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.
Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o ms de la cifra de Hb habitual de
un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los lmites normales para
su edad y sexo.
Deben de valorarse adems las posibles variaciones del volumen plasmtico. As
en situaciones de hemodilucin puede producirse una pseudoanemia dilucional (por
ejemplo: embarazo, ICC, hipoalbuminemia, etc.).
Tabla 1. Clasificacin morfolgica de las anemias
Normoctica normocrmica
(VCM 81-100fl)
Hemorragia aguda
Hemlisis
Aplasia/infiltracin medular
Enfermedad renal
Microctica hipocrmica
(VCM < 80fl)
Ferropenia
Talasemia
Sideroblstica
Enfermedades crnicas
Macrocticas
(VCM >100fl)
Megaloblsticas
EPOC
Alcoholismo
Hepatopatas
1.1 Anemia ferropnica

Clnica
Tratamiento
Valoracin de la capacidad laboral
Suele ser escasamente sintomti- Tratar causa subyacente y la ad- Proceso de IT:
ca, salvo en los casos de instaura- ministracin de suplementos de Anemias sintomticas, depender
cin rpida o por Hb < 8 gr/dl
hierro.
de la Hb. de partida: 2-3 semanas
aprox.
114
Clnica
Tratamiento
De eleccin por va oral(eficaz,

seguro y econmico).
En pacientes con Hb <10 (moderada o grave):150-200 mg. de hierro al da.
Para anemias moderadas con
60 mg de hierro suele ser suficiente
Anemias ferropnicas leves-moderadas con buena tolerancia pueden no precisar periodos de IT.
El tratamiento sustitutivo permite
remontar los niveles de hemoglobina a las 3 semanas de inicio del
tratamiento en al menos 2 gr/dl
(criterio de respuesta adecuado).
1.2 Anemia de procesos crnicos
2. causa de anemia. Anemia Hiporregenerativa o central, generalmente

normoctica normocrmica (30% microctica hipocrmica).
Etiologa multifactorial:
Enfermedades inflamatorias.
Enfermedades infecciosas.
Neoplasias.
Lesiones hsticas extensas: grandes quemados, ulceras cutneas.
Miscelnea: EPOC, Hepatopata alcohlica, neuropata, endocrinopatas.
Valoracin de la capacidad laboral:
Si el nivel de Hb es > 8 gr/dl es bien tolerado si adems se ha establecido de
forma crnica, siendo compatible con trabajo sedentario que no requieran adems
gran nivel de concentracin.
En el resto de trabajos habr que valorar el peligro de trabajar en alturas, conducir
vehculos, uso de maquinaria peligrosa.
1.3 Anemia megaloblstica
Clnica
Tratamiento
Hay que tener en cuenta que

tambin pueden acompaarse de
sntomas neurolgicos (polineuropata, degeneracin subaguda
combinada medular, demencia).
Aportacin de la deficiencia vitamnica y de la causa responsable.

A. Dficit de Vit B: se administra
cobalamina va parenteral hasta
rellenar los depsitos corporales.
B.Dficit de folatos: La pauta teraputica es de 5mg/da de
cido flico oral durante 4 meses,
posteriormente se continuara tratamiento si la causa subyacente
no se ha corregido.
En cualquiera de los 2 dficits, si

no hay otra sintomatologa acompaante, no precisara Incapacidad Temporal.
Siempre que se inicie tratamiento con cido flico hay que descartar dficit de vitamina B12 ya
que el tratamiento puede corregir
la anemia pero no los sntomas
neurolgicos que pueden incluso
exacerbarlos.
En caso de precisarla, la Incapacidad Temporal debe limitarse al

tiempo necesario para la recuperacin de las cifras de hemoglobina.
Aumento de reticulocitos en sangre perifrica entre el 3. y 5. da
con un mximo entre el 4.-10.
y normalizacin de hemoglobina
en 1-2 meses.
115
1.4 Anemia hemoltica autoinmune

Tratamiento
El tratamiento abarca:
El de la enfermedad subyacente (etiolgico) que es
el de eleccin si es posible.
El del proceso hemoltico (patognico): que se basa
en el empleo de esteroides con dosis de ataque
alta: 1-2 mg/kg/da 10-14 das y posterior descenso gradual en semanas o meses, inmunosupresores
esplenectoma.
La posible situacin de Incapacidad Temporal vendr marcada como en el resto de los casos de la
respuesta hematolgica, efectos adversos de la medicacin.
En principio ser mayor de varios meses como mnimo; ya que una vez conseguida la respuesta sta
se tiene que mantener con dosis descendente de
corticoides.
1.5 Aplasia Pura de Serie Roja. Sndrome Mielodisplsico
Se debe a la destruccin de la clula madre pluripotencial.

Tipos
Tratamiento
Capacidad laboral
Congnita: Anemia de Fanconi, Es curable con trasplantes de mdisqueratosis congnita.

dula sea o tratamiento inmunoAdquiridas: Radiaciones ionizan- supresor
tes. Txico (benceno). Medicamentosas. Infecciosas.
Ha de valorarse tras estabilizarse

el cuadro segn la respuesta obtenida.
Precisar Incapacidad Temporal
que durar muchos meses.
2.TROMBOPENIAS
Tabla 2. Alteraciones del nmero y la funcin plaquetarias
Trombocitopenia
Trombocitosis
Trastornos de la funcin
Defectos de produccin:
Lesin medular: frmacos irradiacin.
Aplasia medular.
Invasin medular: fibrosis.
Secuestro: esplenomegalia.
Aumento de destruccin:
Frmacos: quimioterapia, etanol, heparina.
Primaria: trombocitemia.
Secundaria:
Hemorragia grave.
Tumores malignos.
Enfermedades inflamatorias crnicas.
Frmacos: vincristina.
Frmacos: AAS, AINES, dipiridamol, heparina, penicilinas.

Uremia
Cirrosis.
Disproteinemias.
Trastornos mieloproliferativos.
Enfermedad de Von Willebrand.
Circulacin extracorprea.
Enfermedades autoinmunes.
Coagulacin intravascular diseminada.
Prpura trombtica trombocitopnica.
Suelen ser hallazgo casual y asintomtico por encima de 50.000/mm3.

Entre 30.000-50.000 ocurre un sangrado excesivo con mnimos traumas.
Con 10.000-30.000 hay petequias y equimosis mucocutneas espontaneas.
Por debajo de 10.000 existe riesgo de sangrado interno.
116
Con toda esta informacin mdica, los parmetros que hay que valorar son:
Nmero de plaquetas.
Riesgo de hemorragia.
Tipo de trabajo.
3.COAGULOPATAS
Grupo heterogneo de patologas que involucra una disfuncin del proceso de
coagulacin.
Clasificacin
Adquiridas:
Dficit vitamina K.
Enfermedad hepatocelular.
Coagulacin intravascular.
Amiloidosis.
Anticoagulantes circulantes.
Hiperfibrinolisis Primaria.
Sndrome de von Willibrand.
Tratamiento
Se basa en sustitutivos del factor Se tendrn en cuenta los siguiendeficitario para que la hemostasia tes aspectos:
sea eficaz.
Consecuencias irreparables
Se necesita al menos el 25-35% de las hemorragias sobre todo
del mismo.
en las articulaciones , que pueden ocasionar alteraciones en
la movilidad, con anquilosis,
atrofias musculares, cuadros de
destruccin articular que pueden ser muy invalidantes.
Congnitas:
Enfermedad de Von Willebrad.
Hemofilia A y B.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Las coagulopatas ms frecuentes
son la Hemofilia A y la Enfermedad de Von Willibrand.
Riesgo potencial de hemorragias: deben evitarse los trabajos con riesgo de heridas o
traumatismos.
Necesidad de tratamiento de
por vida y la servidumbre al
mismo, que limitan determinados horarios o lugares de trabajo (lejos de un centro sanitario).
4. LINFOMA DE HODGKIN
El linfoma de Hodgkin es uno de los tipos de cncer con mejor pronstico, si se
trata en sus etapas iniciales. A diferencia de otros tipos de cncer, el linfoma de Hodgkin
tambin presenta una evolucin favorable tras tratamiento en estadios tardos en un
porcentaje valorable de casos, integrndose dentro del concepto de largo superviviente
de neoplasia, que precisa un seguimiento continuo y un estado de alerta ante recidivas
que pueden condicionar su reincorporacin al mercado laboral.
4.1 Clasificacin Histolgica
Clasificacin OMS/REAL (criterios morfolgicos

diferencia 2 tipos de Enfermedad de Hodgkin:
inmunohistoqumicos)
Linfoma de Hodgkin clsico [CD30 y CD15 (+)]: Representa el 95% de los

casos.
Esclerosis Nodular (EN) localizada (estadio I, II). Buen pronstico.
117
Celularidad Mixta (CM) tiende a ser generalizada y de pronstico ms

desfavorable.
Deplecin Linfocitaria. Tiende a ser generalizada y es de peor pronstico.
Predominio Linfoctico. (PL). Linfoma linfoctico, muy buen pronstico.
LH de predominio linfoctico nodular [expresa CD20 (+) y no expresa CD30
y CD15 ()]. Variante con comportamiento poco agresivo.
4.2 Estadificacin de ANN Arbor para determinar estadio tumoral
Estadio
I
II
III
IV
A
B
Compromiso
1 solo grupo ganglionar.

+ de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma.
Grupos ganglionares en ambos lados del diafragma.
Compromiso extranodal.
Sin sntomas generales.
Con sntomas generales: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso.
4.3 Sistema de estadiaje de Cotswold

Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Afectacin de una sola regin ganglionar o estructura linfoide (anillo de Waldeyer,

timo, bazo).
Afectacin de dos o ms regiones ganglionares a un mismo lado del diafragma
(adenopatas laterocervicales y supraclaviculares son dos regiones distintas; ambos hilios pulmonares son dos regiones distintas; el mediastino es una sola localizacin). El nmero de localizaciones debe indicarse con un sufijo, ej: II3.
Afectacin de regiones ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del
diafragma.
- III1 con hilio esplnico, hilio porta o tronco celaco.
- III2 con paraarticos, iliacos o mesentricos.
- III3 con afectacin en pelvis.
Afectacin extranodal, excepto aquellos casos designados E. Se incluye como
extranodal: hgado y mdula sea.
4.4Pronstico
Los principales factores pronsticos de la enfermedad de Hodgkin son la

presencia o no de sntomas generales (sntomas B), el volumen tumoral, reflejado
indirectamente por la existencia de estadios avanzados (a diferencia del resto de los
linfomas, donde el factor pronstico fundamental es el tipo histolgico), la presencia
de enfermedad Bulky o voluminosa y la calidad del tratamiento administrado.
Los factores pronsticos bsicos del LH son:
Edad (peor > 40 aos).
Enfermedades asociadas, status performans del paciente.
Histologa: mejor si es PL o EN.
Estadio, masa tumoral, afectacin extraganglionar.
VSG, LDH, beta 2 microglobulina: peor si estn elevados, CD 25.
Respuesta al tratamiento, rapidez de la respuesta, duracin de la misma.
118
Factores pronsticos desfavorables:

Mltiple afeccin extralinftica.
Ms de 5 ndulos esplnicos.
Estadio IV.
Histologa desfavorable (celularidad mixta y deplecin linfoctica).
Resistencia primaria al tratamiento.
Recada antes del ao de poliquimioterapia.
Albmina < 4g/dl.
Hemoglobina < 10g/dl.
Sexo masculino.
Leucocitos > 15.000/mm3.
Linfocitos < 600/mm3.
Eritrosedimentacin aumentada.
Edad > 50 aos.
La supervivencia global de la enfermedad de Hodgkin con tratamiento es
excelente, alrededor del 75% a los 5 aos, estando vivos el 85-90% de los enfermos
en estadios localizados y hasta el 50% de las personas con estadio IV.
Etapa
I
II
III
IV
Tasa de supervivencia a 5 aos
Aproximadamente 90%.
4.5 Valoracin de la capacidad laboral
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del xito teraputico y de la

existencia de secuelas derivadas del tratamiento.
1. Estadio IA: requiere (salvo complicaciones excepcionales) periodos de IT
mientras est recibiendo tratamiento radioterpico. Si este no ha presentado
complicaciones, los pacientes pueden desarrollar una vida completamente normal y
reincorporarse a su trabajo habitual a los 3-6 meses tras finalizacin del tratamiento,
sin ninguna restriccin.
2. Estadio IIA: el perodo de incapacidad temporal va a ser ms largo, ya que
el tratamiento combinado RT y QT exige ms meses no solo para la administracin
del mismo, sino tambin para la recuperacin del paciente. Generalmente estos
pacientes suelen agotar los 12 meses de IT y necesitar prrroga de 6 meses ms.
3. En el resto de estadios es frecuente que los pacientes refieran astenia intensa
en relacin con el tratamiento y con el estado de base del paciente. En estos casos es
posible que los pacientes se encuentren incapacitados para la realizacin de trabajos
que requieran esfuerzo fsico moderado-intenso.
119
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes permanecen con una
inmunodepresin persistente, por lo que no es recomendable que trabajen en
ambientes contaminados o con riesgo de infeccin.
En caso de Enf. de Hodgkin refractaria al tratamiento o en recadas en las que se
emplee el trasplante como alternativa teraputica hay que considerar el inicio de un
expediente de incapacidad permanente del paciente.
Enfermedad de Hodgkin
Enfermedad localizada.
Sntomas B.
Participacin del mediastino.
Diseminacin ordenada.
Linfoma No Hodgkin
Enfermedad extralinftica.
Adenopatas mesentricas-retroperitoneales.
Infiltracin de mdula sea.
Expresin leucmica (clulas malignas en sangre perifrica).
Paraprotena (sobre todo el inmunocitoma).
5. LINFOMA NO HODGKIN
Grupo heterogneo de patologas hematopoyticas que aparecen en cualquier
estructura con tejido linfoide existente en el organismo. Como grupo es 4 veces ms
frecuentes que los Linfomas de Hodgkin. Ocupa el 9. puesto de causa de muerte por
tumor en ambos sexos, representando un 3% del total de muertes por cncer.
Los LNH se clasifican en:
Ganglionares: originados en los ganglios linfticos.
Extraganglionares: originados en grupos especializados de clulas linfoides.
(La mayora asociados a epitelios: Malt, digestivo, pulmn).
5.1 Clasificacin REAL ( Revised European-American Lymphoma)
En este sistema los linfomas se dividen en tres grupos segn el pronstico:

Linfomas de bajo grado o Indolente, con afectacin ganglionar progresiva,
de curso clnico lento con una supervivencia media esperada de entre 5-7
aos, aunque no son curables en estadios avanzados.
Linfomas de grado Intermedio, en el que la supervivencia es normalmente
de hasta 3 aos.
Linfomas de alto grado o Agresivo, se caracterizan por un ndice elevado
de divisin celular y una expansin rpida de la masa tumoral. Si no se tratan,
su pronstico es infausto y conducen con muchsima rapidez a la muerte. A
diferencia de los indolentes pueden llegar a curarse incluso en estadios
avanzados.
5.2 Estadiaje ANN Arbor
Estadio
I
II
III
IV
Compromiso
1 solo grupo ganglionar.

+ de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma.
Grupos ganglionares en ambos lados del diafragma.
Compromiso extranodal.
120
Sub-estadio
A
B
Compromiso
Sin sntomas generales.

Con sntomas generales, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso.
La etapa IV no implica lo mismo en el LNH que en otros tipos de cncer. No se sigue una escalada progresiva necesariamente irreversible o incurable.
5.3Pronstico
Factores dependientes del linfoma:

Estirpe T de peor pronstico que B.
Tipo histolgico linfomas agresivos / linfomas indolentes.
ndice proliferativo.
Masa voluminosa (Bulky disease).
Sntomas B.
Estadio.
Alteraciones genticas.
Factores dependientes del paciente:
Edad.
ECOG (perfomance status).
Comorbilidades.
Factores dependientes del tratamiento:
Relacin eficacia/toxicidad.
Algunas consideraciones pronosticas y teraputicas:
El pronstico de los LNH, ha sido modificado sustancialmente en los ltimos
aos, gracias a los nuevos tratamientos de quimioterapia, dndose la paradoja de que
los linfomas clnicamente ms indolentes responden parcialmente al tratamiento y
ningn tratamiento mejora la supervivencia en los estadios avanzados, por lo que
rara vez se curan, teniendo una supervivencia media de 8-10 aos, mientras que en
los LNH agresivos, (Linfoma de Burkitt y sus variantes, los linfomas linfoblsticos y
el linfoma/leucemia aguda T) cuya evolucin natural es fatal en el orden de meses,
la teraputica se muestra muy efectiva, aunque ocasiona una afectacin en el tiempo
de aplicacin muy intensa, (sndrome de lisis tumoral aguda) pero alcanzndose
finalmente la curacin completa de la enfermedad en el 50% de los pacientes.
5.4 Valoracin de la Capacidad Laboral
En aquellos casos en que se requieren tratamientos de 2. lnea, los tratamientos

y los tiempos van a hacer que se demore la curacin y/o la estabilizacin del proceso
y por tanto, en la mayora de los casos va a ser necesaria una IP, probablemente en
grado de absoluta.
Si la respuesta a los diferentes ciclos es positiva, normalmente los tratamientos
se finalizarn coincidiendo con el ao de la IT aproximadamente, en estos casos
habr que individualizar la situacin para valorar la reincorporacin laboral y/o la
prrroga de IT.
121
En el tratamiento continuado con rituximab, el paciente va a presentar un

sndrome constitucional que va a ser incompatible con la actividad laboral, durante
su presentacin.
Por lo general, estos pacientes van a agotar los 12 meses de incapacidad
temporal y la gran mayora sern subsidiarios de incapacidad permanente.
Valorar no slo la situacin tras reevaluacin es decir no solo valorar la capacidad
laboral segn se alcance RC sino tambin las posibles secuelas del tratamiento.
6. LEUCEMIAS AGUDAS
Son un grupo heterogneo de neoplasias de clulas inmaduras con fallo para la
capacidad de diferenciacin. Difieren entre s respecto al origen de las clulas,
presentacin clnica, evolucin y respuesta al tratamiento.
Son enfermedades graves y potencialmente mortales sin tratamiento que consta
de 2 fases: induccin a la remisin y consolidacin. En algunos subtipos es necesario
una 3. fase: tratamiento de mantenimiento.
En general los periodos de IT, van a ser largos, agotando los 12 meses y en
algunas ocasiones es necesario valorar expedientes de IP.
6.1Leucemia Aguda Mieloide [leucemia aguda mieloblstica (LAM), leucemia mielgena
aguda, leucemia granuloctica aguda]
Es el tipo ms comn de leucemia aguda en adultos.

En la LMA las clulas de la lnea mieloide (mieloblastos) proliferan de forma anormal
invadiendo progresivamente la mdula sea, bloqueando la produccin de clulas normales
de la sangre, lo que da lugar a una insuficiencia medular e infiltra tejidos extramedulares.
6.1.A.EPIDEMIOLOGA
Representa el 40% de todas las leucemias en el mundo occidental. Su incidencia
en nuestro pas se estima en 15 nuevos casos por milln de habitantes y ao.
6.1.B.ETIOLOGA
Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con su desarrollo:
Predisposicin gentica (incidencia 10 veces superior en Sndrome de Down).
Radiaciones de gran intensidad.
Larga exposicin a agentes txicos: agentes qumicos, insecticidas
Tratamientos previos con quimioterapia y/o radioterapia por otros cnceres.
Enfermedades previas de la M. sea (sndromes mielodisplsicos, aplasia).
Ninguno por s solo es causa suficiente.
6.1.C.CLASIFICACIN
La clasificacin FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la LMA en distintos
subtipos, basndose en el tipo de clulas leucmicas y en su grado de maduracin.
122
Esta clasificacin se establece mediante el examen morfolgico de las clulas

leucmicas o mediante tcnicas citogenticas.
Tabla 3. Clasificacin de la FAB
MO
M1
M2
M3
M4
M4eo
M5
M6
M7
M8
Leucemia mieloblstica aguda con diferenciacin mnima

Leucemia mieloblstica aguda sin maduracin.
Leucemia mieloblstica aguda con maduracin granuloctica.
Leucemia promieloctica aguda.
Leucemia mielomonoctica aguda (LMMA).
Leucemia mielomanoctica aguda con eosinofilia en mdula sea.
Leucemia monoblstica aguda (M5a) o leucemia monoctica aguda (M5b).
Leucemias eritroides agudas, incluyendo la eritroleucemia (M16a) y la leucemia
eritroide pura muy infrecuente (M6b).
Leucemia megacarioctica aguda.
Leucemia basoflica aguda.
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) intenta ser

ms til que la FAB desde el punto de vista clnico clasificando las leucemias en base
a la alteracin gentica/molecular causal o a la existencia de otros posibles factores
causales con impacto pronstico. A pesar de ello, en nuestro pas es habitual que los
equipos mdicos sigan utilizando la clasificacin FAB.
Los 5 subtipos de LMA segn la clasificacin de la OMS son:
Tabla 4. Clasificacin de la OMS
LMA con anomalas genticas carac- Incluyen aquellas LMA con translocaciones entre los cromosotersticas.
mas 8 y 21 [t(8;21)], inversiones en el cromosoma 16 [inv(16)]
o translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 [t(15;17)]. Los
pacientes con este tipo de LMA generalmente presentan una
elevada tasa de remisin y un mejor pronostico comparado con
otros tipos de LMA.
LMA con displasia multilinaje.
Esta categora incluye a los pacientes que han sufrido previamente un sndrome mielodisplsico (SMD) o mieloproliferativo
(SMP) y este ha derivado en una LMA. Este tipo de LMA tiene
una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y suele
presentar un peor pronstico.
LMA y SMD asociados al tratamiento. Esta categora incluye a los pacientes que han sido sometidos
a quimioterapia a radiaciones, y posteriormente desarrollaron
LMA o SMD. Estas leucemias pueden ser caracterizadas por anomalas cromosmicas especficas y suelen presentar un mal producto.
LMA no categorizada.
Incluye subtipos de LMA que no pueden ser incluidos en ninguna de las categoras anteriores.
Leucemias agudas de linaje ambiguo. En ante tipo de leucemia (tambin conocido coma fenotipo misto o leucemia aguda bitenotipica) las clulas leucmicas no pueden ser clasificadas coma mieloides o linfoides, o bien ambos
tipos de clulas estn presentes.
123
Tabla 5. Caractersticas de la L. A. Mieloide
Clnica
Dficit de glbulos
rojos: cansancio, debilidad, mareo, palidez
Dficit de plaquetas:
hematomas, hemorragias.
Dficit de granulocitos: infecciones, fiebre.
Pruebas
complementarias
Tratamientos ms
habituales
Estudios bsicos
en sangre y mdula sea (morfologa, recuento e inmunofenotipo).
Estudios citogenticos.
Estudios moleculares.
Existen 2 fases de
tratamiento:
**de induccin a
la remisin: quimioterapia a altas
dosis.
**de
post-remisin o consolidacin.
Quimioterapia(Qt)
o Qt +Trasplante
autlogo.
o Qt +Trasplante
alognico.
(*)
Casos particulares:
LAM3: Coagulopatia
intravascular diseminada.
LAM4 y LAM5: infiltracin de piel(ndulos
diseminados o zonas
de piel engrosada), encas y S. N. C (dolor de
cabeza, vmitos, somnolencia).
LAM7: fibrosis de M.
sea.
Factores pronosticos Capacidad laboral
F. Mal pronstico:
Edad: < 2 o > 60
aos.
Leucemias 2. Mielodisplasia previa.
Leucocitosis:
>100.000/mm3 Presencia del antgeno
CD34.
Variedad FAB: M0,
M6, M7.
Leucemia extramedular: Presente.
LDH: Aumentada.
Citogentica favorable: t(8;21),
t(16;16) o inv.16;
t(15;17).
Puntos a tener en
cuenta:
*Desde el diagnstico hasta la finalizacin del tto.
el tiempo transcurrido oscila entre
los 12 meses y los
3 aos.
Para la valoracin
funcional tendremos en cuenta:
* Respuesta de la
patologa al tto.
* Estado clnico
del paciente.
* Efectos 2. del
tto.
(*) LAM3 (promieloctica): En el tratamiento inicial (de induccin) se emplea un agente quimioterpico de la clase de las antraciclinas (daunorrubicina o idarubicina) y un medicamento no quimioterpico, el ATRA, perteneciente
a la familia de la vitamina A.
Este tratamiento permite alcanzar la remisin en aproximadamente el

80-90% de los pacientes afectos de leucemia promieloctica aguda. Tras la remisin
deben recibir tres ciclos de consolidacin y posteriormente realizar tratamiento de
mantenimiento durante 2 aos durante los cuales se sigue administrado el ATRA.
En el caso de una recidiva: ATRA y quimioterapia, o ms recientemente con
trixido de arsnico + ATRA seguido de un trasplante alognico o auto-trasplante,
segn el grado de respuesta y la disponibilidad o no de donante familiar.
Conseguirn la remisin completa con el tratamiento de induccin: 90% de
los pacientes y una remisin molecular tras la consolidacin: 99%, con una
supervivencia esperable a los 5 aos superior al 85%, siendo excepcionales las
recidivas despus de ste momento.
6.2 Leucemia Aguda Linfoblstica
Se producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos) que

desplazan a las clulas normales de la mdula sea, infiltrando los tejidos linfticos
y otros rganos como los testculos o el sistema nervioso central.
124
6.2.A.EPIDEMIOLOGA
Si bien la LLA suele afectar predominantemente a nios, no es infrecuente
observarla en adolescentes y adultos jvenes. En adultos, este tipo de leucemia
predomina en los jvenes de sexo masculino (edad media entre 25 y 30 aos). Tan
slo un 10-15% de los pacientes superan los 50 aos. En Espaa, la incidencia anual
de LLA en adultos es de 30 nuevos casos por milln de habitantes y ao.
6.2.B. TIPOS DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA
La leucemia linfoblstica aguda puede afectar a los linfocitos B (producen
anticuerpos), o a los linfocitos T (participantes en la inmunidad celular).
Por ello, la OMS clasifica a las LLA de acuerdo con el tipo de linfocito afectado y
el grado de maduracin del mismo, distinguindose:
Tabla 6. Clasificacin de la OMS
Leucemia linfoblstica aguda de precursores B (Pro-B, Pre-B comn, Pre-B).

Leucemia linfoblstica aguda de precursores T (Pro-T, Pre-T, tmica cortical,
tmica madura).
Leucemia linfoblstica de precursores B maduros (tambin llamada LLA
Burkitt-like).
Tabla 7. Caractersticas de la LAL
Clnica
Dficit de glbulos rojos: cansancio, debilidad, mareo, palidez.

Dficit de plaquetas: hematomas, hemorragias.
Dficit de granulocitos: infecciones, fiebre.
Hepatoesplenomegalia, infiltracin del SNC, testculos y adenopatas.
Exploraciones
complementarias
Estudios bsicos en sangre y medula sea (morfologa, recuento e inmunofenotipo).

Estudios citogenticos.
Estudios moleculares.
Tratamientos ms
habituales
Compuesto por 3 fases:

Induccin a la remisin (quimioterapia a altas dosis).
Consolidacin/intensificacin.
Mantenimiento: Su duracin es de 2 aos.
Durante todo este tiempo, de forma peridica y con la finalidad de eliminar
posibles clulas leucmicas acantonadas en el sistema nervioso, deben practicarse diversas punciones lumbares para administrar tratamiento en este nivel.
En los pacientes considerados de alto riesgo (con un elevado riesgo de recada de la enfermedad, o tras una recada,) est indicada la realizacin de un
trasplante de progenitores hematopoyticos (mdula sea, sangre perifrica
o sangre de cordn umbilical) a partir de un donante compatible (trasplante
alognico).
125
Factores pronsticos
Pronstico desfavorable:
La edad, la cantidad inicial de linfoblastos, el subtipo de LLA de que se trate,
la presencia de localizaciones extramedulares (mediastino, sistema nervioso,
testculos), la presencia de anomalas genticas y, muy en especial la lentitud
en la obtencin de la remisin completa tras el tratamiento inicial
Capacidad laboral
Desde el diagnstico hasta la finalizacin del tto. el tiempo transcurrido oscila

entre los 12 meses y los 3 aos.
Para la valoracin funcional tendremos en cuenta:
Respuesta de la patologa al tto.
Estado clnico del paciente.
Efectos 2. del tto.
7. LEUCEMIAS CRNICAS
7.1 Leucemia Mieloide Crnica
Se caracteriza por la proliferacin clonal de clulas madres mieloides malignas

que producen un nmero excesivo de clulas mieloides en todas las fases de
maduracin.
El cromosoma Philadelphia (+) t(9;22) est presente en el 95% de los pacientes.
Esto da lugar a un gen hibrido anormal que produce una protena que inhibe la
apoptosis (muerte celular programada).
Tabla 8. Caractersticas de la L. M. Crnica
Clnica
Evoluciona desde una forma crnica, hasta una blstica pasando por una
acelerada.
Las 3 fases vendrn determinada por el nmero de blastos en M. O.
Se diagnostica en un 85% en fase crnica.
Al ser una leucemia crnica se puede convivir con ella bastante bien. No
obstante siempre se debe controlar la produccin excesiva de leucocitos, con
tratamiento.
Fase crnica: puede durar meses o aos y la enfermedad se puede presentar con pocos sntomas: astenia leve o intensa, prdida de peso, dolor
abdominal en muchas ocasiones por ocupacin de espacio por grandes
esplenomegalias, o ser asintomtica durante este tiempo.
La mayora de las personas se diagnostican de forma fortuita tras el descubrimiento casual de leucocitosis o de una masa abdominal.
Fase acelerada: fiebre, dolores seos, esplenomegalia.
Fase blstica: se transforma en una LAM o LAL, ambas de muy mal pronstico. Sntomas 2. a la insuficiencia medular.
Epidemiologa
La LMC representa el 15-20% del total de leucemias y su incidencia en nuestro

pas se estima en 15 nuevos casos por milln de habitantes y ao en adultos.
Es una enfermedad de adultos y de forma muy poco frecuente puede observarse en nios (solo un caso de cada milln de habitantes y ao). Puede aparecer en cualquier edad pero es ms frecuente en la edad madura o avanzada.
126
Diagnstico
Se basa en el aumento de granulocitos en la sangre y mdula y en la demostracin de una alteracin caracterstica en los cromosomas de las clulas
sanguneas, el denominado cromosoma Filadelfia (presente en el 95% de los
casos de LMC), o de la alteracin gnica que origina la enfermedad, el denominado oncogn BCR/ABL.
Para efectuar estos estudios es necesario analizar de forma detallada tanto la
sangre como la mdula sea.
Tratamiento
Fase crnica:
Un inhibidor de la tirosina kinasa (TKI): imatinib (Glivec), nilotinib o dasatinib.
Imatinib: Ataca solo a las clulas Ph(+)Se administra va oral y se tolera
bastante bien. Baja los leucocitos a cifras normales en 3-6 semanas. Tras 6-12
meses de tto. el estado de la medula sea se normaliza.
En trminos generales si no hay respuesta o esta empeora, existen varias
opciones:
Aumentar la dosis del medicamento.
Cambiar a otro inhibidor de la tirosina kinasa.
Se puede tratar con Interferon Alfa (sintomatologa pseudogripal, mialgias, sntomas psiquitricos), o quimioterapia convencional: Hidroxiurea:
Se administra va oral. Reduce la cifra de leucocitos y permite controlar su
produccin. Se puede tomar de forma continuada mucho tiempo y tiene
pocos efectos secundarios,
El trasplante de clulas madre puede ser una opcin, especialmente para
personas jvenes que cuentan con un donante compatible.
Fase acelerada:
Las opciones de tratamiento en fase acelerada dependen de los tratamientos
que ya haya recibido el paciente. En general, las opciones son similares a
las de los pacientes con LMC en fase crnica, pero estos pacientes tienen
menos probabilidades de presentar una respuesta a largo plazo a cualquier
tratamiento.
Si el paciente no ha recibido ningn tratamiento, se usar un TKI. El imatinib
es una opcin para la mayora de las personas, pero a dosis mayores que
las que se usan para la LMC en fase crnica. La mayora de los pacientes
en esta fase pueden responder al tratamiento con imatinib, pero estas
respuestas no parecen durar tanto tiempo como en los pacientes en fase
crnica. Aun as, aproximadamente la mitad de los pacientes sobreviven despus de 4 aos. Si el paciente ya se encuentra recibiendo imatinib, se
debe aumentar la dosis de este medicamento. Otra opcin es cambiar a uno
de los otros inhibidores de la tirosina Kinasa.
El interfern es otra opcin, pero tambin es mucho menos eficaz en esta
fase que en la fase crnica. Aproximadamente un 20% de los pacientes presenta alguna respuesta a la quimioterapia, pero usualmente estas respuestas
duran menos de 6 meses.
Un alotrasplante de clulas madre puede ser la mejor opcin para la mayora de los pacientes jvenes seleccionados. Aproximadamente de 20 a 40% de
los pacientes con LMC en fase acelerada sobreviven varios aos despus de
un trasplante de clulas madre.
127
Fase blstica:
Para aquellas personas con LMC en la fase blstica, una dosis alta de imatinib
puede ser eficaz, aunque funciona en un nmero menor de pacientes y por
periodos de tiempo ms breves que cuando se usa en las primeras fases de la
enfermedad. Con mayor frecuencia las clulas de leucemia de esta fase actan
como clulas de una leucemia mieloide aguda, pero a menudo son resistentes
a los medicamentos quimioterpicos que se usan normalmente para tratar
la LMA. La quimioterapia convencional para LMC produce remisin aproximadamente en uno de cada cinco pacientes, pero con frecuencia es de corta
duracin. Si esto ocurre, puede ser la oportunidad para considerar algn tipo
de trasplante de clulas madre.
Valoracin capacidad
laboral
Igual que en el resto de patologas vendr determinada por:

Respuesta de la enfermedad al tto.
Efectos 2. del tratamiento.
Situacin clnica del paciente.
Muchas veces los pacientes estn asintomticos o con astenia, prdida de
peso, dolor abdominal lo que les incapacitar para tareas de esfuerzo moderado-intenso.
Adems se debe tener en cuenta que el 50% de los pacientes presentan esplenomegalia por lo que debern evitar posibles traumatismos abdominales por
posible rotura esplnica.
En trminos generales estos pacientes agotan los 12 meses de incapacidad
temporal y en algunas ocasiones es necesario valorar una IP ya sea porque
siguen en tto, progresin de la enfermedad o complicaciones propias del
tratamiento.
En fase acelerada y blstica el tratamiento ser superponible a una L. Aguda.
7.2 Leucemia Linftica Crnica
Es la leucemia ms frecuente y afecta especialmente a las personas mayores. La

mayora de las veces producen muy pocos sntomas y se diagnostican por casualidad
cuando se hace una analtica por otra causa.
Generalmente se presenta como una linfocitosis asintomtica en pacientes de
ms de 60 aos. El 95% de las LLC son del tipo B (CD5+). La alteracin gentica ms
frecuente es la trisoma del cromosoma 12.
Ilustracin 1. Estadios clnicos (I)
Estadiaje clnico
Clasificacin de Rai
Grupo de bajo riesgo.
Estadio 0. Linfocitosis en sangre perifrica y medula sea.
Grupo de riesgo intermedio.
Estadio I.
Linfocitosis y adenopatas.
Estadio II. Linfocitosis con esplenomegalia y/o hepatomegalia.
Grupo de alto riesgo.
Estadio III. Linfocitosis con anemia (Hb <11 g/dl).
Estadio IV. Linfocitosis con trombopenia (Plaquetas < 100.000/mm3).
128
Ilustracin 2. Estadios clnicos (II)
Clasificacin de Binet
Para el estadiaje se contabilizan las siguientes reas de afectacin: cabeza y
cuello incluyendo el anillo de Waldeyer, axilas, ingles, hepatomegalia y esplenomegalia.
Cada regin u rgano se considera un rea afecta independientemente del nmero
de adenopatas y de que la afectacin sea unilateral o bilateral.
Estadio A. Hb > 10g/dl y plaquetas >100.000/mm3 y menos de tres reas afectas.
Estadio B. Hb >10g/dl y plaquetas >100.000/mm3 y tres o mas reas afectas.
Estadio C. Hb < 10g/dl y/o plaquetas < 100.000/mm3.
Es frecuente que los pacientes presenten hipogammaglobulinemia, que aumentar

el riesgo a procesos infecciosos.
Hasta el 20% poseen autoanticuerpos que pueden producir anemia hemoltica
y/o trombopenia autoinmune.
En el 5% la enfermedad evoluciona a un linfoma agresivo (Sndrome de Ritcher)
refractario al tratamiento.
Ilustracin 3. Factores pronsticos
Factores pronsticos
Clsicos
Estadios clnicos
Infiltracin de medula sea
Cifra de leucocitos
Prolinfocitos en sangre perifrica
Tiempo de duplicacin linfocitario
Nuevos
Tasa de beta-2 microglobulina
y CD23
Citogentica
Expresin de CD38
Mutaciones IgVh
Pronstico favorable
(> 10 aos)
Pronstico desfavorable
(< 5 aos)
A,0
B,C;I, II,III, IV
No difusa
Difusa
< 50.000/mm
>50.000mm
<10%
> 10%
>12 meses
< 12 meses
Normales
Elevados
Del (13q) aislada
Del (11g) , del (17p)
< 30%
> 30%
No
129
Tabla 9. Caractersticas de la L. L. Crnica
Tratamiento
Pacientes mayores de 65 aos:

Realizaremos tratamiento quimioterpico ante la presencia de enfermedad activa para lo cual es necesario que se
cumpla uno de los siguientes criterios:
a.Signos constitucionales de enfermedad activa con presencia de uno o ms de los siguientes signos o sntomas:
- Prdida de ms del 10% del peso corporal en los seis
meses previos.
- Astenia intensa con ECOG de 2 o superior.
- Fiebre o sudoracin nocturna.
b.Evidencia de fallo medular progresivo con anemizacin y/o trombopenizacin.
c.Anemia y/o trombopenia autoinmunes que no responden a los esteroides.
d.Esplenomegalia progresiva o masiva (ms de 6 cm por
debajo del reborde costal).
e.Linfocitosis progresiva con un aumento en el 50% o
ms en 2 meses o un tiempo de duplicacin inferior
a 6 meses.
Pacientes menores de 65 aos:
a.Pacientes con enfermedad activa definida por alguno
de los criterios anteriores.
b. Pacientes en estadio B/C de Binet o III/IV de Rai.
c.Pacientes con deleccin 11q o 17p, siempre que no
cumplan criterios de LLC quiescente(*).
En estadios iniciales, sin recibir tratamiento es en principio compatible con

actividad laboral aunque hay que tener
en cuenta la susceptibilidad infecciosa,
as como la carga tumoral.
En pacientes que requieren tratamiento
hay que tener en cuenta:
Respuesta al tratamiento.
Efectos secundarios y tolerancia al
mismo.
d.Pacientes cuya poblacin leucmica exprese ms del

30% de elementos CD38 positivos siempre que no se
trate de una LLC quiescente.
(*) LLC quiescente.
Pacientes en estadio 0/A con un patrn infiltrativo de
mdula sea parcheado / nodular o intersticial con una
tasa de Hb superior a 13 gr/dl con menos de 30.000
linfocitos/mm3 y con un tiempo de doblaje linfocitario
superior a los 12 meses.
Un primer hecho a tener en cuenta es el de la contraindicacin del tratamiento en los estadios 0-I/A.
Clorambucil: Se administra va oral. En los dems estadios
o en la LLC en progresin, el Leukeran, con o sin prednisona, produce una tasa de respuestas del 60-90% y la tasa de
remisiones completas (RC) puede llegar al 60%
130
Tratamiento
Fludarabina: La Fludarabina en comparacin con el Leukeran no aumenta la supervivencia

de los pacientes aunque produce ms respuestas. Los pacientes en estados avanzados responden peor a la Fludarabina que inicialmente, si bien muchos pacientes que al
principio responden a la Fludarabina vuelven a hacerlo
tras un segundo o tercer tratamiento. Se suele utilizar de
entrada en los estados avanzados considerndola como el
tratamiento estndar de la LLC (18).
Anticuerpos monoclonales: Campath-1H (anticuerpo
monoclonal anti-CD52 Humanizado), rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20).
Trasplante de medula sea: Poco habitual, aunque es
una opcin curativa en pacientes jvenes si se dispone
de donante.
8. MIELOMA MLTIPLE
Neoplasia de clulas plasmticas, productoras de una paraproteina o componente
monoclonal y se puede detectar en suero o en orina.
Tabla 10. Caractersticas del Mieloma mltiple
Clnica
Dolor seo a causa de las lesiones osteolticas. A veces estas se detectan si se producen una fractura de
un hueso a causa de un golpe no muy fuerte. Puede
afectar a cualquier hueso del organismo pero es frecuente en las extremidades, costillas, vertebral y pelvis.
La afectacin ms grave es el aplastamiento vertebral
que produce dolor o compresin de la mdula espinal.
Asimismo hay otros sntomas derivados de la presencia de paraprotena. Como sta se elimina por
el rin, su presencia puede generar insuficiencia
renal. Tambin puede producir Sndrome de hiperviscosidad: mareo, confusin, alteraciones visuales
y otros sntomas neurolgicos.
Su capacidad laboral vendr determinada:

Respuesta del tumor.
Efectos 2. del tratamiento.
Manifestaciones clnicas:
Dolor seo y astenia.
Fracturas patolgicas, insuficiencia renal.
9. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS

El trasplante de clulas madre hematopoyticas es el proceso de recogida e
infusin de las clulas madre hematopoyticas obtenidas de la medula sea [trasplante
de medula sea (TMO)] o de la sangre perifrica (trasplante de clulas madre
sanguneas). Cada vez se utiliza ms la quimioterapia en dosis alta seguida de un
TMO o trasplante de progenitores de sangre perifrica (clulas madre) para el
tratamiento de muchos trastornos hematolgicos, inmunolgicos y neoplsicos.
131
A. Segn la procedencia de los progenitores hemopoyticos:

1. Trasplante
2. Trasplante
3. Trasplante
4. Trasplante
de
de
de
de
mdula sea.
progenitores obtenidos de sangre perifrica.
progenitores obtenidos a partir de cordn umbilical.
progenitores obtenidos a partir de hgado fetal.
B. Etapas del trasplante:

a. Obtencin de los precursores hemopoyticos.
b. Manipulacin ex vivo del inoculo.
c. Acondicionamiento del receptor.
d. Infusin de los precursores.
e. Fase aplsica.
f. Recuperacin hematolgica.
g. Reconstitucin inmune.
9.1 Trasplante alognico y singnico
El TMO o el trasplante de sangre perifrica alognico consiste en la transferencia

de clulas madre de un donante a otra persona. El trasplante singnico, que supone
aproximadamente el 1% de todos los trasplantes, es el raro caso especial en el cual
el donante y el receptor son gemelos genticamente idnticos.
Los trasplantes alognicos se suelen plantear a pacientes que no superan los
55-60 aos, aunque en ocasiones se tratan algunos mayores. Los resultados suelen ser
peores en pacientes ancianos porque la incidencia de enfermedad injerto contra
husped (EICH) aumenta con la edad.
Un componente integral de los regmenes para el trasplante alognico es la
inmunosupresin para prevenir la EICH y el rechazo del trasplante. Como se realiza
una ablacin del sistema inmunitario del receptor con quimioterapia y radioterapia
en dosis altas, el rechazo del injerto es poco frecuente.
9.2 Trasplante autlogo de mdula sea
En el TMO autlogo, se realiza la infusin de las clulas hematopoyticas del

mismo paciente para recuperar la funcin medular tras administrar quimioterapia y
radioterapia en dosis altas. Estas clulas hematopoyticas que se reinfunden pueden
proceder de la medula, la sangre perifrica del paciente o de ambos sitios El trasplante
autlogo se puede emplear tambin con seguridad en ancianos por la ausencia de
EICH, que es una preocupacin importante en enfermos mayores.
Una desventaja del trasplante autlogo de clulas hematopoyticas es el riesgo
de contaminar el injerto con clulas tumorales viables. Aunque los pacientes que se
someten a un trasplante autlogo muestran una frecuencia de recidivas ms alta que
los que se someten a uno alognico, la menor frecuencia de complicaciones de otro
tipo en el trasplante autlogo parece traducirse en un resultado a largo plazo similar.
132
9.3Complicaciones
Precoces
Infecciones bacterianas, vricas (grmenes

caractersticos segn periodo). Indicadas
vacunaciones.
Toxicidad cardaca, pulmonar, heptica y renal
Enfermedad injerto contra husped (EICH)
precoz.
Rechazo del injerto.
Tardas
Tumores malignos secundarios: LMA. Sd.

mielodisplsicos, T. linfoproliferativos tardos,
T. slidos.
Infertilidad e hipogonadismo. Ginecomastias.
Disfunciones endocrinas: Cushing iatrognico,
hipotiroidismo, osteoporosis.
Otras complicaciones: Cataratas (RT), alopecia
reversible.
EICH tarda
Caractersticas de la Enfermedad de Injerto Contra Husped:

EICH Precoz
Se presenta en los primeros 100 das postrasplante.

Inflamacin selectiva piel, tracto gastrointestinal e
hgado, a veces glndulas exocrinas y bronquios.
Afectacin cutnea: lo ms frecuente. Prurito, dolor cutneo, erupcin maculopapular eritematosa
palmar y plantar y de coloracin violcea en los
pabellones auriculares y cuello.
Afectacin heptica: hepatomegalia, ictericia, transaminasas y bilirrubina.
Afectacin gastrointestinal: diarrea, sangrado,
dolor, leo, nauseas vmitos, anorexia, dolor abdominal y malabsorcin.
Afectacin ocular: fotofobia, conjuntivitis hemorrgica, seudomembranas y lagoftalmos.
Otras manifestaciones: pulmonar, cistitis hemorrgica, trombocitopenia, anemia.
Tratamiento: Esteroides, Ciclosporina A, Ciclofosfamida, Globulina antitimocitica, Anticuerpos monoclonales.
EICH Tarda
Posterior a los 100 das postrasplante.

Afectacin cutnea: casi la totalidad.
Afectacin heptica: colestasis, cirrosis.
Afectacin ocular: queratoconjuntivitis seca.
Afectacin oral: sequedad bucal, dolor, atrofia
de la mucosa, eritema y lesiones reticulares liquenoides.
Afectacin gastrointestinal: disfagia, malabsorcin, insuficiencia pancretica.
Afectacin pulmonar: bronquiolitis, neumotrax espontaneo.
Afectacin musculoesqueltica: dolor en articulaciones, polimiositis.
Sistema inmune: atrofia linfoide, hipoesplenismo, infecciones recurrentes por organismos capsulados, virus y hongos.
En mdula sea: citopenia
Tratamiento: Esteroides y Ciclosporina.
9.4 Valoracin de la capacidad laboral
A la hora de realizar la valoracin de la capacidad laboral de estos pacientes hay

que tener en cuenta:
Enfermedad de base, pronstico y supervivencia con el trasplante.
Edad y estado del paciente antes del trasplante.
Estado de la enfermedad en el momento del trasplante: remisin completa,
parcial.
Tipo de trasplante realizado.
Tratamiento de acondicionamiento.
Complicaciones derivadas del tratamiento quimioterpico/radioterpico.
133
Complicaciones secundarias al trasplante.

Servidumbre al tratamiento tras trasplante y sus posibles complicaciones.
Es importante valorar el estado fsico general de los pacientes. La escala ms
utilizada es la escala de Karnosfsky. En cuanto a la exploracin por aparatos, conviene
prestar especial atencin al corazn, a los pulmones y a los rganos afectados por la
enfermedad injerto contra husped si la hubiera: aparato digestivo, piel y anejos
En cualquier caso, es imprescindible disponer de un informe reciente del
hematlogo en el que conste:
El estado actual de la enfermedad de base.
El grado de Enfermedad Injerto Contra Husped crnica si existiera y
El tratamiento inmunosupresor, la respuesta y la duracin probable del
mismo.
Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
Valoracin de la incapacidad temporal y permanente:
Por norma general los pacientes que han recibido un trasplante suelen agotar los
periodos de IT y suelen presentar algunas de las complicaciones descritas con
anterioridad:
En el caso de trasplantes autlogos, las complicaciones relacionadas con el
mismo y la morbi-mortalidad es escasa, por lo que estos pacientes, una vez transcurrido
un periodo prudencial de tiempo, pueden reincorporarse a su trabajo habitual,
aunque algunos de ellos pueden encontrarse incapacitados para la realizacin de
trabajos de mximos requerimientos fsicos. Se debe tener en cuenta que los pacientes
recuperan la inmunidad a los 12 meses postrasplante.
En el caso de trasplantes alognicos la situacin es distinta, ya que la mayora
de los pacientes va a presentar enfermedad injerto contra husped crnica ms o
menos florida y complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento, del
tratamiento inmunosupresor o de las infecciones padecidas. En estos pacientes, sera
conveniente la calificacin de IP revisable (a los 2 aos), aunque la mayora de
enfermos van a estar incapacitados para la realizacin de trabajos de esfuerzo fsico.
Adems, durante el periodo postrasplante y debido al estado de inmunosupresin
que presentan, debera evitarse trabajos en ambientes contaminados o con riesgo de
infeccin.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped cutnea: contraindicados
trabajos con exposicin a Rayos UV. Es importante determinar tipo y grado de
afectacin y zona afectada.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped heptica: contraindicados
trabajos con exposicin a sustancias hepatotxicas.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped con afectacin ocular:
contraindicados trabajos en ambientes secos.
En caso de afectacin de cualquier otro rgano, bien por la enfermedad injerto
contra husped o bien por la toxicidad derivada de los tratamientos, habr que
realizar una valoracin del grado de afectacin de dicho rgano.
134
LA ENFERMEDAD HEMATOLGICA EN RELACIN CON EL TRABAJO

Puede considerarse al sistema hematolgico como un sistema en el que puede
influir negativamente la exposicin laboral a agentes potencialmente nocivos.
Debido a la necesidad de producir grandes cantidades de clulas funcionales, la
mdula sea es muy sensible a cualquier agresin infecciosa, qumica, metablica o
ambiental que altere la sntesis del ADN o interrumpa la formacin de las cluas
hematolgicas.
En la Medicina Evaluadora es primordial tratar de descubrir el origen laboral de
estas enfermedades para catalogar la etiologa del proceso con la consiguiente
definicin de la contingencia. Nos permitir determinar el origen comn o laboral de
la enfermedad, con sus consecuencias administrativas y legales.
Determinacin de contingencia profesional
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para su notificacin y registro
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos:
Agente D Benceno:
01 Sndromes linfo y mieloproliferativos.
Fabricacin, extraccin, rectificacin, empleo y manipulacin del benceno, y
especialmente:
Actividad:
01 Cdigo: 6D0101
02 Cdigo: 6D0102
03 Cdigo: 6D0103
04 Cdigo: 6D0104
05 Cdigo: 6D0105
Ocupaciones con exposicin a benceno, por ejemplo, hornos

de coque, uso de disolventes que contienen benceno.
Empleo del benceno para la preparacin de sus derivados.
Empleo del benceno como decapante, como diluente, como
disolvente.
Preparacin, distribucin y limpieza de tanques de carburantes
que contengan benceno.
Trabajos de laboratorio en los que se emplee benceno.
Agente N Radiacin ionizante:

01 Sndromes linfo y mieloproliferativos.
Todos los trabajos expuestos a la accin de los rayos X o de las sustancias
radiactivas naturales o artificiales o a cualquier fuente de emisin corpuscular, y
especialmente:
Actividad:
01 Cdigo: 6N0101
02 Cdigo: 6N0102
Trabajos de extraccin y tratamiento de minerales radiactivos.

Fabricacin de aparatos de rayos X y de radioterapia.
135
03 Cdigo: 6N0103
04 Cdigo: 6N0104
05 Cdigo: 6N0105
06 Cdigo: 6N0106
07 Cdigo: 6N0107
08 Cdigo: 6N0108
09 Cdigo: 6N0109
10 Cdigo: 6N0110
11 Cdigo: 6N0111
12 Cdigo: 6N0112
13 Cdigo: 6N0113
14 Cdigo: 6N0114
Fabricacin de productos qumicos y farmacuticos radiactivos.

Empleo de sustancias radiactivas y rayos X en los laboratorios
de investigacin.
Fabricacin y aplicacin de productos luminosos con sustancias
radiactivas en pinturas de esferas de relojera.
Trabajos industriales en que se utilicen rayos X y materiales
radiactivos, medidas de espesor y de desgaste.
Trabajos en las consultas de radiodiagnstico, de radio y
radioterapia y de aplicacin de istopos radiactivos, en
consultas, clnicas, sanatorios, residencias y hospitales.
Conservacin de alimentos por radiaciones ionizantes.
Reactores de investigacin y centrales nucleares.
Instalaciones de produccin y tratamiento de radioelementos
o istopos radiactivos.
Fbrica de enriquecimiento de combustibles nucleares.
Instalaciones de tratamiento y almacenamiento de residuos
radiactivos.
Transporte de materias radiactivas.
Aceleradores de partculas, fuentes de gammagrafa, bombas
de cobalto, etc.
Agente P Nitrobenceno:
01 Linfoma.
Actividad:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
6P0101
6P0102
6P0103
6P0104
6P0105
6P0106
6P0107
6P0108
6P0109
6P0110
Utilizacin como disolventes.

Produccin de colorantes, pigmentos, tintes.
Fabricacin de explosivos.
Industria farmacutica y cosmtica.
Industria del plstico.
Utilizacin como pesticidas.
Utilizacin en la industria textil, qumica, del papel.
Utilizacin en laboratorios.
Utilizacin de nitrobenceno como enmascarador de olores.
Utilizacin de dinitrobenceno en la produccin de celuloide, etc.
Reglamentos especficos:
Reglamento general de conductores aprobado en el Real Decreto 772/1997, de
30 de mayo, modificado por el Real Decreto 1598/2004, de 2 de julio, y posteriormente
se modific en el Real Decreto 818/2009.
En l se recogen las restricciones, adaptaciones necesarias para la obtencin y
renovacin del permiso de conducir en sujetos afectos de procesos oncohematolgicos.
136
Exploracin (1)
Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en

Criterios de aptitud para obtener o propersonas, vehculos o de circulacin
rrogar permiso o licencia de conducen permiso o licencia sujetos a condiciones restricticin ordinarios
vas
Grupo 1: B + E y
LCC (2)
5.1 Procesos ONCO- No se admiten.

HEMATOLGICOS
5.1.1 Procesos sometidos a tratamiento

quimioterpico.
5.1.2
Vera.
Policitemia No se admite.
Grupo 2 C1, D
2 (3)
Grupo 1
(4)
Grupo 2
(5)
No se admiten. Transcurridos tres meses desde la finalizacin

del ltimo ciclo de tratamiento, con informe
favorable de un hematlogo, y siempre que
en el ltimo mes no
haya habido anemia,
leucopenia o trombopenia severas, se fijar
un perodo de vigencia de tres aos, como
mximo, hasta que
transcurran diez aos
de remisin completa,
igualmente acreditada
con informe de un hematlogo.
Transcurridos tres meses desde la finalizacin del ltimo ciclo

de tratamiento, con
informe favorable de
un hematlogo, y siempre que en el ltimo
mes no haya habido
anemia, leucopenia o
trombopenia severas,
se fijar un perodo
de vigencia de un ao,
como mximo, hasta
que transcurran diez
aos de remisin completa, igualmente acreditada con informe de
un hematlogo.
No se admite.
Si en los ltimos tres

meses no ha existido
un valor de hemoglobina mayor de 20 gramos
por decilitro, aportando
informe favorable de un
hematlogo, el periodo
de vigencia del permiso
o licencia ser de dos
aos, como mximo.
Si en los ltimos tres

meses no ha existido
un valor de hemaglobina mayor de 20 gramos
por decilitro, aportando
hematlogo, el perodo
de vigencia del permiso
ser de un ao, como
mximo.
Cuando se den las circunstancias sealadas

en la columna (2) presentado adems informes favorables de un
hematlogo, el perodo
de vigencia mximo
ser de dos aos.
Con informe favorable

de un hematlogo, slo
se admitirn los casos
en que no se hayan
presentado anemia, leucopenia o trombopenia
severas en los ltimos
tres meses. En estos casos, el perodo mximo
de vigencia ser anual y
no se admitir que los
ltimos seis meses haya
habido leucocitosis mayores de 100.000 leucocitos o trombocitosis
mayores de 1.000.000
de plaquetas por l.
5.1.3Otros trastor- No se admiten No se admiten.

nos oncohematol- cuando en los ltigicos.
mos tres meses se
hayan presentado
anemia leucopenia
o trombopenia severa o cuando durante los ltimos
seis meses haya
habido
leucocitosis mayores de
100.000 leucocitos
por l o trombocitosis mayores de
1.000.000 pqts/ml.
137
Exploracin (1)
Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en

Criterios de aptitud para obtener o propersonas, vehculos o de circulacin
rrogar permiso o licencia de conducen permiso o licencia sujetos a condiciones restricticin ordinarios
vas
Grupo 1: B + E y
LCC (2)
Grupo 2 C1, D
2 (3)
Grupo 1
(4)
Grupo 2
(5)
5.2Procesos
NO No se admiten ane- dem grupo l.
ONCO-HEMATOLO- mias, leucopenias
GICOS
o trombopenias severas o moderadas
de carcter agudo
5.2.1 Anemias,
en los ltimos tres
leucopenias y trommeses.
bopenias.
En cualquiera de las situaciones expuestas en

la columna (2), con informe favorable de un
hematlogo, se podr
obtener o prorrogar el
permiso o licencia con
perodo de vigencia
de, como mximo, dos
aos.
En cualquiera de las situaciones expuestas en

la columna (2), con informe favorable de un
hematlogo, se podr
perodo de vigencia de,
como mximo, un ao.
5.2.2Trastornos de No se admiten tras- dem al grupo

coagulacin.
tornos de coagula- 1.
cin que requieran
tratamiento sustitutivo habitual.
En caso de requerir tratamiento sustitutivo, un

hematlogo, en el que
se acredite el adecuado
control del tratamiento, se podr obtener o
prorrogar el permiso o
licencia con perodo de
vigencia de, como mximo, tres aos.
En caso de requerir
tratamiento sustitutivo,
con informe favorable
de un hematlogo, en
el que se acredite el
adecuado control del
tratamiento, se podr
perodo de vigencia de,
como mximo, un ao.
5.2.3Tratamiento No se admiten No se admiten.

anticoagulante.
aquellos casos en
que se hayan producido
descompensaciones
en
el ltimo ao que
hubieran requerido
de transfusin de
plasma.
En los casos incluidos

en la columna (2), con
hematlogo, ,cardilogo o mdico responsable del tratamiento se
podr obtener o prorrogar permiso o licencia
con periodos de vigencia de, como mximo,
dos aos.
En caso de estar bajo

tratamiento
anticoagulante, con informe
favorable de un hematlogo, cardilogo
o mdico responsable
del tratamiento se podr obtener y prorrogar
permiso con perodo
de vigencia de un ao
como mximo. No se
permitirn los casos
en los que se hayan
producido descompensaciones que hubieran
obligado a transfusin
de plasma durante los
ltimos tres meses.
Igualmente hay otras profesiones que estn sujetas a reglamentos y normativas

especificas: pilotos, seguridad...
138
BIBLIOGRAFA
1. Gua de valoracin de Incapacidad Temporal para Mdicos de Atencin Primaria. 1. edicin. 2012.
2. Manual de Actuacin para Mdicos del INSS. 2. edicin. 2011.
3. Enciclopedia de la salud y seguridad en el trabajo de la OIT. INSHT. 2001
4. Notas explicativas de ayuda al diagnstico de las enfermedades profesionales. INMST. Comunidades Europea
1997. Edicin en castellano 1999.
5. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23. edicin.
6. Harrison. Tratado de Medicina Interna. 18. edicin. 2012.
7. Hablemos de las enfermedades hematolgicas. Fundacin leucemia y linfoma.
8. Protocolo Leucemia Linftica Crnica. Hospital Donostia. Depsito legal SS-1047/03.
9. www.cancer.org/espanol/cancer/leucemiamieloidemielogenacronica.
10. Hematologa clnica. Ed. Harcourt, S. A. ISBN: 84-8174-485-9.4. edicin.

EIHC
FAB
Hb
ICC
LAL
LMA
LMC
LNH
OMS
REAL
Sd.
tto.
TMO
VCM
Enfermedad Injerto Contra Husped.

French-American-British: franco-anglo-estadounidense.
Hemoglobina.
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Leucemia Aguda Linfoblstica.
Leucemia Mieloide Aguda.
Leucemia Mieloide Crnica.
Linfoma No Hodgkin.
Organizacin Mundial de la Salud.
Revised European-American Lymphoma Classification.
Sndrome.
Tratamiento.
Trasplante de Mdula sea.
Volumen Corpuscular Medio.
139
Captulo 8
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN TRASTORNOS MENTALES
I.CONSIDERACIONES GENERALES EN LA VALORACIN DE LAS

PATOLOGAS PSIQUITRICAS EN EL MBITO DE LA ATENCIN PRIMARIA
Es preciso tener en cuenta que deben diferenciarse dos grupos bien definidos:
a. Patologas graves y habitualmente crnicas que suelen afectar a las
facultades superiores, suelen ser progresivas y alteran el juicio sobre la
realidad (esquizofrenia y psicosis de curso crnico y progresivo o con
frecuentes recurrencias y sntomas residuales, trastornos bipolares, trastorno
depresivo crnico severo o con sntomas psicticos, demencias).
Su presencia determina que, en general, y a no ser que se constate una
evolucin satisfactoria o al menos estable y sin criterios de severidad
tanto en los informes de atencin especializada como en nuestras propias
consultas, la capacidad laboral suele estar mermada de forma, al menos,
considerable y, en general, deben ser valorados de cara a una posible
b. El segundo grupo lo constituyen: sndromes depresivos de mayor o menor
entidad, distimias, trastornos de ansiedad, fobias, trastornos de la personalidad,
trastornos adaptativos, etc. Es mucho ms numeroso, con una frecuencia en
aumento y de mucha mayor complejidad en la valoracin. En estos las
facultades superiores (pensamiento, juicio, lenguaje) suelen encontrarse
intactas y las limitaciones suelen venir dadas ms por aspectos, de segundo
nivel: tristeza, falta de impulso, falta de ilusin, tendencia al aislamiento,
emotividad. Suelen ser compatibles en muchos casos con una actividad laboral
adecuada a expensas de un esfuerzo por parte del paciente, actividad
recomendada habitualmente, adems, por los psiquiatras como factor
beneficioso en su tratamiento y estabilizacin.
La valoracin fundamental a nivel de Atencin Primaria deber realizarse en
estos ltimos y en ella han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
1. La mayora de pacientes no estn totalmente limitados o incapacitados. En
caso de existir, las limitaciones habrn de ser similares en las tres esferas
(laboral, social y familiar) sin diferencias significativas entre ellos.
2. La valoracin del enfermo mental tiene que llevarse a cabo por medio de una
entrevista clnica. La entrevista debe tener la exhaustividad y profundidad
necesaria para llegar a un diagnstico clnico y funcional.
3. La objetivacin de la situacin funcional se realizar, adems de por lo que nos
refiera el paciente, por las impresiones que los mdicos saquemos de la
entrevista, por las repercusiones somticas de los procesos (estigmas fsicos
de ansiedad o depresin) y por los datos sobre su gravedad o evolucin
(asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...).
4. La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica, la psiquiatrizacin de
conflictos vitales y el uso de diagnsticos de tipo cajn de sastre hace que en
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales
140
5.
6.
7.
8.
la actualidad se tienda a equiparar aspectos tales como tristeza (sentimiento

vital normal que no produce a priori limitacin) y depresin (tristeza
patolgica que produce limitacin funcional), nerviosismo (mecanismo de
respuesta al estrs) y ansiedad-angustia (respuesta inadecuada por lo
excesiva a un estrs que determina sntomas fsicos o psquicos que producen
limitaciones funcionales). Todo ello determina una verdadera psiquiatrizacin
de la vida y los sentimientos cuyo paso habitual posterior es la instauracin
de un tratamiento y la percepcin por parte del paciente de su situacin
como una causa de incapacidad.
Adems, la mayora de los modernos psicofrmacos de mucho ms fcil manejo
y mucho menos peligrosos que los frmacos tradicionales (neurolpticos
clsicos, IMAO, tricclicos), son usados, en general, de forma mucho ms laxa e
indiscriminada que anteriormente, por lo que el hecho de estar en tratamiento
no es un indicativo en modo alguno de severidad o limitacin funcional.
El grado de discapacidad no est correlacionado con el diagnstico sino
con la repercusin de ese diagnstico sobre el nivel de funcionamiento de
cada individuo, la IT debe ser prescrita, por tanto, en funcin no de la patologa
diagnosticada, sino en relacin a la dificultad que presenta el paciente para
desempear su actividad laboral o las repercusiones negativas que pueda
tener sta sobre su patologa.
Ciertas patologas pueden determinar una limitacin funcional derivada, ms
que de los sntomas propios de la enfermedad, de una alteracin cognitiva
secundaria asociada (trastornos bipolares, psicticos, depresiones graves y
crnicas). Deben evaluarse especialmente la capacidad para desarrollar
profesiones que impliquen alto nivel de exigencia, responsabilidad, presin
mental excesiva, esfuerzo intelectual alto, reflejos activos (conductores,
maquinaria peligrosa. Ciertos pacientes (depresivos severos y psicticos
residuales) son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, con
mayor utilizacin de reacciones emocionales en los enfrentamientos y mayor
dificultad en la toma de decisiones.
Iatrogenia de la IT: Una de las misiones fundamentales de cualquier mdico,
ha de ser el evitar el perjuicio que puede suponer para el paciente la prdida
de la actividad laboral y ms an cuando no es previsible que la patologa y
limitaciones mejoren con ello. El uso indebido de la IT puede generar iatrogenia.
Est demostrado que son factores influyentes en la recuperacin la participacin
del individuo en la mayor medida posible en sus actividades cotidianas, entre
las que se incluye el trabajo a pesar de la existencia de sntomas.
En casos concretos (fundamentalmente sndromes ansioso-depresivos y
trastornos adaptativos) debe valorarse la negociacin de perodos breves de
baja con el paciente para atender a la reagudizacin de algn sntoma en
particular (insomnio, prdida de apetito, estresor agudo,) con la explicacin
inicial al paciente de que su situacin de IT ser transitoria, que dentro de su
teraputica el trabajo es fundamental y por tanto la necesidad de volver al
trabajo cuando estos sntomas mejoren sin esperar a la curacin completa
para ello (entendiendo como curacin la ausencia de sntomas).
La incidencia de los procesos de IT por problemas laborales est
aumentando mucho en los ltimos tiempos y es entendible que el trabajador
en ocasiones requiera de un periodo de adaptacin. Los pacientes reconocen
141
que podran volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran

realizar el mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa,
con otro turno o en otra ubicacin, lo que no es razonable es que un problema
principalmente laboral, implique largos periodos de incapacidad temporal y
menos la valoracin de una incapacidad permanente, siempre que no exista
repercusin psicopatolgica relevante.
9. Contingencia: En general las enfermedades mentales sern consideradas
derivadas de Enfermedad Comn salvo:
Trastornos adaptativos o clnica depresiva secundaria a las secuelas de un
Accidente de Trabajo (AT) siempre que exista una relacin proporcional
entre causa y efecto.
Los trastornos por estrs postraumtico cuando el trauma es un AT.
Con respecto a las enfermedades mentales sin AT previo, pueden considerarse
de etiologa laboral siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa
exclusiva la ejecucin o el desarrollo de su trabajo habitual. Corresponde al
trabajador acreditar la existencia del nexo causal entre la enfermedad padecida
y el trabajo (Ley de Enjuiciamiento civil art. 217).
Para excluir la presuncin de laboralidad se requiere prueba en contrario que
evidencie de forma inequvoca la ruptura de la relacin de causalidad entre
el trabajo y la enfermedad, es este nexo causal una exigencia ineludible para
la calificacin de laboral.
La determinacin de mobbing no compete al Mdico de Atencin primaria ni
al inspector mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva no
un diagnstico) quien tendr que escuchar a ambas partes para poder resolver.
En el Mobbing o acoso laboral debe existir indicio suficiente de hostigamiento
psicolgico que es diferente del defectuoso ejercicio (abusivo o arbitrario) de
las facultades empresariales con el fin de primar el inters de la empresa.
Los mdicos debemos valorar la repercusin psicopatolgica que tienen unos
supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente los que, por tanto, deben
considerarse inicialmente una enfermedad comn. El personal facultativo puede
diagnosticar una enfermedad, pero el concepto de AT es jurdico y no mdico.
10. Factores generales de mal pronstico en las patologas psiquitricas:
Mal ajuste premrbido.
Predominio de sntomas de deterioro cognitivo.
Marcado retraimiento social y deficiente apoyo sociofamiliar.
Ms de 3 brotes (recadas).
Resistencia a un tratamiento adecuado.
Alteracin conductual.
Escasa adherencia al tratamiento.
Ingresos hospitalarios prolongados o reiterados.
11. Valoracin de la capacidad laboral:
Viene dada por la respuesta a las siguientes cuestiones:
1. El diagnstico realizado se ajusta a criterios diagnsticos?
2. Existe una repercusin funcional que impida la realizacin de su trabajo?
142
3. La emisin de una IT va a servir para la mejora del enfermo?

4. La teraputica pautada limita las actividades del enfermo de forma significativa?
5. El pronstico y la naturaleza de la patologa indica previsiblemente que
las limitaciones sean progresivas o definitivas?
En definitiva:
Es capaz de realizar su trabajo?
Es capaz de realizarlo de la forma (horario y ritmo) que implica su
jornada laboral?
Es capaz de desarrollarlo en el entorno material y humano en que ha de
realizarse?
Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin
continuada
de
trabajo?
(decisiones,
programacin,
supervisiones,
cumplimentacin de tareas y ritmos laborales).
II. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
II.A.ESTRUCTURA
Recomendaciones para la entrevista en psiquiatra:
A solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, ratificar con los
familiares.
Dejar que hable libremente y evitar preguntas directivas o cerradas. Animar
a que proporcione detalles y no dar pistas.
Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero reflejndolas
por escrito.
Huir de las interpretaciones personales.
Trascripcin literal de sntomas relevantes.
II.B.ANAMNESIS
Datos que deben valorarse en la entrevista:
Sntomas que refiere el paciente y las limitaciones laborales que le suponen.
Actividades diarias: domsticas, de ocio, relaciones familiares y sociales,
conduccin de vehculos. Este relato nos proporciona datos sobre la memoria,
concentracin, lenguaje, atencin, orientacin tmporo-espacial, la
independencia, astenia, ritmos circadianos, anhedonia, apata, aislamiento,
capacidad de relacin.
La utilidad radica en conseguir no slo un acercamiento diagnstico sino una
descripcin detallada de los sntomas y la disfuncin que provocan. Es importante
recoger los siguientes datos:
143
Ficha para la valoracin psiquitrica en atencin primaria
FILIACIN:
PACIENTE
EDAD
PROFESINESTADO CIVIL
FECHA
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUITRICOS:

ENTORNO:
FAMILIAR
SOCIAL
Relaciones y estresores familiares, condiciones socioeconmicas

Relaciones y estresores sociales, actividades de ocio. Conflictos judiciales.
Profesiones desempeadas, motivos de los cambios, situacin laboral actual.
Estresores laborales.
LABORAL
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUITRICOS:

CONSUMO DE TXICOS.
DIAGNSTICOS PREVIOS.
ASISTENCIAS A URGENCIAS.
INGRESOS HOSPITALARIOS.
Fechas inicio y fin, tipo e intensidad

Fechas y motivos
Fechas y motivos
PATOLOGAS ORGNICAS RELEVANTES:

Patologas orgnicas que puedan haber condicionado el desarrollo de la psicopatologa.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Fecha y forma de inicio.
Causas subjetivas y desencadenantes.
Intensidad y evolucin de los sntomas.
Limitaciones funcionales subjetivas.
Valoracin de las actividades cotidianas.
SNTOMAS
EXPLORACIN (no hay reglas especiales, se inicia desde que entra en la consulta):
SIGNOS
ACCESO
ASPECTO
ACTITUD
PSICOMOTRICIDAD
SIGNOS DE TRISTEZA
SIGNOS DE ANSIEDAD
CONCIENCIA
ORIENTACIN
ATENCIN
OBSERVACIONES
Solo, acompaado, medio de transporte, conduccin vehculo.

Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general.
Colaboradora, defensiva, hostil.
Movilidad y postura (tensa, relajada, inadecuada), mmica facial.
Facies, actitud, emotividad, anhedonia, cambios de humor, falta de
reactividad.
Psquicos (inquietud, irritabilidad, tensin, miedos).
Somticos (fatiga, temblores, sudoracin, sequedad de boca)
Clara, afectada.
Tmporo-espacial y personal.
Exceso (hipervigilante) o defecto (distrado).
144
SIGNOS
OBSERVACIONES
CONCENTRACIN
MEMORIA
SENSOPERCEPCIN
INTELIGENCIA
Respecto a la conversacin mantenida.

Inmediata, reciente y remota.
Alucinaciones, ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin.
Valorar deterioro (minimental test, si procede).
Rpido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las asociaPENSAMIENTO FORMA
ciones de ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia y respuestas anmalas.
PENSAMIENTO CONTENIDO Fobias, obsesiones, delirios.
LENGUAJE FORMA
Tono, cantidad, velocidad y flujo de respuesta.
Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus propios
JUICIO
actos (exploracin mediante un ejemplo: qu hara si?)
Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos no planificados, con grandes posibilidades de salvacin y con mtodos de
IDEAS AUTOPUNITIVAS
baja letalidad destinados fundamentalmente a llamar la atencin, de
las tentativas bien planificadas, con medios de alta letalidad, deseo
inequvoco de morir y con escasas posibilidades de salvacin.
AGRESIVIDAD
Auto y heteroagresividad
ALIMENTACIN
Cambio de hbitos y repercusin ponderal.
SUEO
Cambio de hbitos y repercusin en su actividad.
LBIDO
Modificaciones frente al estado habitual previo.
JUICIO DE REALIDAD
Conservado o perturbado.
INTROSPECCIN (INSHIGT) Conciencia de la propia enfermedad.
OTROS DATOS RELEVANTES:

Rasgos relevantes de personalidad.
Fiabilidad y congruencia de los datos recabados.
ESCALAS DE VALORACIN:
Las escalas pueden ser un medio de objetivar y cuantificar el estado actual del paciente.
Son un sistema estandarizado y comnmente aceptado de valoracin.
Permiten un mejor control de la evolucin y homogeneizar los criterios de valoracin y
severidad.
No deben realizarse mediante preguntas directas y cerradas.
Su utilidad estriba en su aplicacin a modo de guin que permita obtener todos los datos
relevantes en la evaluacin de estas patologas. Algunas de las que pueden ser ms tiles y
compatibles con la valoracin en A. P. son las siguientes:
Escala de Depresin de Montgomery - Asberg.
Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad (HRSA).
Escala Breve de evaluacin psiquitrica (BPRS).
Otras escalas que igualmente pueden ser tiles en algunos casos son:
Mini examen cognoscitivo (MEC).
Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS).
Escala Pronstica de Strauss y Carpenter para esquizofrenia (SCS).
Mini entrevista neuropsiquitrica internacional (MINI).
145
VALORACIN GLOBAL-CONCLUSIONES IT:

Juicio diagnstico y propuesta de IT.
EVALUACIONES SUCESIVAS:
Tratamiento, tolerancia y respuesta al mismo.
Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan.
Informes de otros profesionales.
Nuevos datos.
Valoracin global y conclusiones sobre la IT.
II.C. DATOS DE SOSPECHA DE SIMULACIN

En la entrevista psiquitrica se considera bsica la determinacin de estos datos
en la sospechas de simulacin:
Antecedentes personales y socio laborales.
Antecedentes clnicos (IT previas)
Otros datos de sospecha en la entrevista:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Contestaciones evasivas.
Contestaciones excesivamente precisas.
Contestaciones diferidas para la elaboracin de la respuesta.
Contestaciones errneas a preguntas sencillas (color de la sangre, nombrar
objetos).
Contestaciones desde el punto de vista del que lo cuenta y no del que lo
vive sin sntomas afectivos acorde con sus manifestaciones, con un relato con
aspecto de aprendido ms que vivido.
Emociones no congruentes con el relato.
Disposicin anmala frente a la entrevista (enfrentamiento o complacencia).
Sntomas abigarrados o contradictorios.
Falta de detalles y datos inusuales o superfluos, falta de datos de
incomprensin o de extraeza, falta de rectificaciones espontneas.
III.LIMITACIN LABORAL DERIVADA DE LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS

La valoracin de las limitaciones laborales en relacin a los trastornos mentales
se encuentra condicionada no por el diagnstico del trastorno en s, sino por la
disminucin del funcionamiento til que ste produce. Para ello se tienen en cuenta
los siguientes tems:
Que el cuadro cumpla con los criterios diagnsticos establecidos en las
clasificaciones aplicadas (CIE-10 Y DSM-IV) y presente sintomatologa
psicopatolgica relevante, y adems:
Precise tratamiento mdico continuado y seguimiento especializado.
Exista alteracin de la actividad familiar y social con restriccin en las
actividades cotidianas incluyendo contactos sociales.
Capacidad laboral afectada con disminucin objetivada del rendimiento til.
146
El grado de incapacidad estar en relacin con:

La relacin entre las fases de descompensacin y los perodos libres de
enfermedad o de afectacin del rendimiento.
La cronicidad del trastorno.
Podrn verse afectadas fundamentalmente las capacidades para realizar:
Aquellas actividades con elevados requerimientos de responsabilidad y carga
de estrs, tareas que impliquen importante grado de responsabilidad,
actividades especialmente reguladas donde reglamentariamente se exija una
nivel de capacidad psquico mejor del referido para este criterio (vehculos,
armas,..) y aquellas que requieran atencin/concentracin continuada y un
ritmo de ejecucin y planificacin en tiempo determinado.
Tareas que requieran relaciones interpersonales con motivo exclusivo de la
realizacin de las tareas propias de la profesin.
Tareas que requieran buena adaptacin a estresores externos durante las
descompensaciones.
Tareas que se vean interferidas por secundarismos farmacolgicos o
servidumbre teraputica (internamientos, unidades de da,).
IV. VALORACIN POR PATOLOGAS
1. TRASTORNOS AFECTIVOS (DEL ESTADO DE NIMO)
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
Patologa
Cdigo CIE-9-MC (DSM)
Cdigo CIE-10
TRASTORNOS AFECTIVOS (del Humor)

Episodio manaco
Hipomana
Trastorno Bipolar, episodio actual
Hipomanaco
Manaco
Depresivo
Mixto
T. depresivo mayor episodio nico
296.0
296.4
296.xx
296.40
296.4
296.5
296.6
296.2
F 30
F 30.0
F 31
F 31.0
F 31.1/2
F 31.3/4/5
F 31.6
F 32
(episodio depresivo)
T. depresivo mayor recidivante

Distimia
Ciclotimia
Otros Trastornos del humor
T. del nimo debido a enfermedad mdica
296.3
300.4
301.13
296.90
296.83
F 33
F 34.1
F 34.0
F 38
F 06.xx
Se incluyen los trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin
del humor.
147
Los EPISODIOS AFECTIVOS se incluyen de manera separada a los trastornos

para poder diagnosticarlos adecuadamente. No tienen asignados cdigos diagnsticos
y no pueden diagnosticarse como entidades independientes; sin embargo, sirven
como fundamento al diagnstico de los trastornos.
Los TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO tienen unos criterios que exigen la
presencia o ausencia de los episodios afectivos anteriores.
Hay unas ESPECIFICACIONES que describen el episodio afectivo ms reciente o
el curso de los episodios recidivantes, tienen la finalidad de mejorar la especificacin
diagnstica, creando subgrupos ms homogneos, elegir mejor un tratamiento y
mejorar la prediccin pronstica.
ESPECIFICACIONES:
1. ESPECIFICACIONES DE GRAVEDAD/PSICOSIS/REMISIN
a. Para EPISODIO DEPRESIVO MAYOR actual o reciente:
Leve: pocos o ningn sntoma aparte de los necesarios para diagnstico y
provocan ligera incapacidad laboral o de relaciones sociales.
Moderado: sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves.
Grave sin sntomas psicticos: varios sntomas adems de los necesarios
para diagnstico y que interfieren notablemente en actividades laborales o
sociales.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinaciones. Si se
puede especificar si son congruentes o no con el estado de nimo.
En remisin parcial: hay algunos sntomas pero no se cumplen todos los
criterios o no hay sntomas significativos durante < 2 meses.
En remisin total: durante los 2 ltimos meses no ha habido signos o
sntomas significativos de la alteracin.
No especificado.
b. Para EPISODIO MANIACO actual o reciente:
Leve: se cumplen sntomas de los criterios mnimos para diagnstico.
Moderado: gran aumento de la actividad o deterioro del juicio.
Grave sin sntomas psicticos: se necesita una supervisin prcticamente
continua para proteger al sujeto del dao fsico que se pueda causar a s
mismo o a los dems.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinaciones,
congruentes o no con el estado de nimo.
En remisin parcial: no se cumplen todos los criterios, o periodo sin
sntomas significativos de < 2 meses.
En remisin total: sin sntomas en los ltimos 2 meses.
No especificado.
c. Para EPISODIO MIXTO:
Lo mismo que para el anterior.
148
2. ESPECIFICACIONES DE CRONICIDAD
Crnico si los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han
cumplido de forma continua durante al menos los 2 ltimos aos.
3. ESPECIFICACIN DE SNTOMAS CATATNICOS
Con sntomas catatnicos, si el cuadro clnico est dominado por al menos dos
de los siguientes sntomas:
1. Inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia o por estupor
2. Actividad motora excesiva (aparentemente sin propsito e independiente
de estmulos externos.
3. Negativismo extremo.
4. Peculiaridades del movimiento voluntario.
5. Ecolalia o ecopraxia.
4. ESPECIFICACIN DE SNTOMAS MELANCLICOS
Con sntomas melanclicos:
A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave del
episodio actual:
1. Prdida de placer en todas o casi todas las actividades.
2. Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros.
B. Tres o ms de los siguientes:
1. Una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo.
2. La depresin es habitualmente peor por la maana.
3. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual).
4. Enlentecimiento o agitacin psicomotriz.
5. Anorexia significativa o prdida de peso.
6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.
5. ESPECIFICACIN DE SNTOMAS ATPICOS
Con sntomas atpicos:
A. Reactividad del estado de nimo (mejora a situaciones reales o positivas)
B. Dos o ms de los siguientes:
1. Aumento significativo del peso o del apetito.
2. Hipersomnia.
3. Abatimiento.
4. Patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal.
C. En el mismo episodio no se cumplen criterios ni melanclicos ni catatnicos.
149
6. ESPECIFICACIN DE INICIO EN POSPARTO

Con inicio en el postparto: el inicio del episodio ocurre en las primeras 4
semanas del posparto.
7. ESPECIFICACIONES QUE DESCRIBEN CURSO EPISODIOS RECIDIVANTES
a. Con o sin recuperacin interepisdica: si se logra remisin total entre dos
episodios afectivos recientes.
b. Patrn estacional:
A. Ha habido una relacin temporal sostenida entre inicio de los episodios
depresivos mayores o un trastorno depresivo mayor recurrente y una
determinada poca del ao.
B. Las remisiones totales tambin se dan en una determinada poca del ao.
C. En los ltimos 2 aos ha habido episodios depresivos mayores que han
demostrado relacin estacional definida en los criterios A y B y no ha
habido episodios depresivos mayores no estacionales en el mismo periodo.
D. Los episodios depresivos mayores estacionales tiene que ser sustancialmente
ms numerosos que los depresivos mayores no estacionales.
c. Ciclos rpidos: al menos cuatro episodios de alteracin del estado de nimo
en los 12 meses previos que cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor, maniaco, mixto o hipomaniaco.
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La definicin de ansiedad es un estado de agitacin e inquietud que acompaa
al miedo, la ira o tambin a la felicidad. La ansiedad est unida a la supervivencia, ya
que en un estado de ansiedad se incrementan las facultades perceptivas ante un
peligro. Pero cuando esta caracterstica innata del ser humano se vuelve patolgica
lo denominamos Trastorno de Ansiedad.
Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) las fobias, el TOC (trastorno
obsesivo-compulsivo) y los ataques de pnico forman parte de los Trastornos de
Ansiedad y pueden ser tratados con psicoterapia o con frmacos ansiolticos.
Patologa
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
T. de ansiedad generalizada
T. de pnico
Agorafobia
Fobias sociales
T. mixto ansioso-depresivo
T. de ansiedad sin especificacin
Trastorno de estrs post-traumtico
T. de adaptacin
T. de ansiedad debido a enfermedad mdica
Cdigo CIE-10
300.02
300.01
300.22
300.23
No incluido
300.00
309.81
309.xx
293.84
F 41.1
F 41.0
F 40.0
F 40.1
F 41.2
F 41.9
F 43.1
F 43.2
F 06.4
150
1.Crisis de angustia o
crisis de pnico
Mayor frecuencia en
adolescencia o principio
edad adulta
2.Agorafobia
TRASTORNO DE
ANGUSTIA
Proceso
Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones

donde escapar puede resultar difcil.
Aparicin temporal y aislada de miedo o

malestar intensos + sntomas:
1.Palpitaciones,
8.Inestabilidad, mareo a
sacudidas del
desmayo.
corazn o
9.Desrealizacin
elevacin de la
(sensacin de
frecuencia cardaca.
irrealidad) o
2.Sudoracin.
despersonalizacin
(estar separado de
3.Temblores o
uno mismo).
sacudidas.
4.Sensacin de ahogo 10.Miedo a perder
control o volverse
o falta de aliento.
loco.
5.Sensacin de
11.Miedo a morir.
atragantarse.
12.Parestesias
6.Opresin o
(sensacin
malestar torcico.
hormigueo o
7.Nuseas o molestias
entumecimiento).
abdominales.
13.Escalofros o
sofocaciones.
Crisis paroxsticas angustia, ansiedad
anticipatoria, conductas evitativas.
Clnica
Tratamiento y efectos
secundarios
Estabilizacin
y/o secuelas
Historia clnica
Carcter ambulatorio; Curso crnico con
detallada.
hospitalizacin si
evolucin variable.
Analtica:
existe depresin
Existe riesgo elevado
hemograma, pruebas
comrbida.
de ideacin e
de coagulacin,
Psicoterapia:
intentos suicidas.
Bioqumica con
Cognitivo conductual, Buen pronstico si
funcin heptica
psicodinmica,
duracin breve de
y renal, glucosa
familiar y de apoyo
la sintomatologa
en ayunas y perfil
Farmacolgico:
y buen ajuste
tiroideo, deteccin
Antidepresivos:
premrbido.
txicos en orina.
ISRS, tricclicos,
EKG.
IMAO,
Escala de pnico
Venlafaxina.
y agorafobia de
NO usar
Bandelow (PAS).
Bupropion.
Trastorno de pnico
Benzodiazepinas.
diario del paciente.
Otros frmacos:
anticonvulsivos y
antipsicticos no
convencionales
Diagnstico
151
Clnica
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Presentan una comorbilidad
del 67% con el trastorno
depresivo mayor y del 25%
fobia social.
Alto riesgo de consumo de
alcohol.
Trastornos de la conducta
alimentaria y trastornos de
la personalidad.
Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imgenes

recurrentes y persistentes que se experimentan
como intrusos y causan malestar y ansiedad
significativos.
Compulsiones comportamiento o actos
mentales de carcter repetitivo que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesin.
4.Agorafobia sin historia Aparicin de agorafobia en relacin con el temor

de trastorno angustia a desarrollar sntomas similares a la angustia.
3.
Trastorno de angustia Crisis de angustia inesperadas recidivantes, al
sin agorafobia
menos una crisis con otro sntoma:
Inquietud persistente ante la posibilidad de
tener otra crisis.
Preocupacin extrema por las crisis, cambio
de comportamiento en relacin con las crisis.
Proceso
secundarios
Inventario de Obsesiones Piscofrmacos: ISRS

y compulsiones de Yaleo Clomipramina
Brown (Y-BOCs) 1989.
(1. eleccin)
Potenciar
el 1. frmaco
Inventario obsesivo
con
c.
valprico,
compulsivo del Madsley.
carbamazepina,
Venlafaxina e IMAOS.
Antipsicticos de nueva
generacin (Aripripazol
y Paliperidona).
Psicoterapia: Terapia
cognitivo conductual.
Psicociruga y otros
tratamientos: en
casos especialmente
graves.
Diagnstico
Evolucin larga y
variable.
La buena adaptacin
social y laboral, la
presencia de un factor
desencadenante y el
carcter episdico de
los sntomas indican un
buen pronstico.
Estabilizacin
y/o secuelas
152
TRASTORNO DE ESTRS
AGUDO
Exposicin a un
acontecimiento traumtico
con amenaza para su
integridad fsica otros.
Escala para TEPT

autoadministrada:
Screneing
50 sobre 85 = TEPT
Escala de Trauma
de Davidson: evala
frecuencia y gravedad de
los sntomas de TEPT.
Cuestionario para
experiencias traumticas.
ndice global de Duke
para el TEPT.
Sensacin subjetiva de embotamiento, reduccin

del conocimiento de su entorno, desrealizacin,
personalizacin.
Amnesia disociativa.
Dificultad para conciliar el sueo, irritabilidad

o ataques de ira, dificultad para concentrarse,
hipervigilancia respuestas exageradas de
sobresalto.
Afecto embotado.
(estas alteraciones se prolongan ms de un mes).
TRASTORNO ESTRS
POSTRAUMTICO (TEPT)
La persona ha
estado expuesta a un
acontecimiento traumtico,
y este acontecimiento es
reexperimentado.
Evitacin de estmulos
asociados al trauma.
Diagnstico
Exploracin
psicopatolgica
Diagnstico diferencial
con fobia social,
trastorno angustia con
agorafobia, trastorno
estrs postraumtico,
TOC e hipocondra
Clnica
FOBIA ESPECFICA
Temor acusado y persistente excesivo o
irracional desencadenado por la presencia o
El paciente reconoce
anticipacin de un objeto o situacin especifica.
este miedo como
excesivo o irracional.
Es el trastorno mental
ms frecuente en mujeres y el segundo en
hombres despus de los
relacionados con el consumo de sustancias
Proceso
Tratamiento ambulatorio
en la mayora de los
pacientes.
Farmacolgico:
ISRS de primera lnea
* Venlafaxina Trazodona,
Nefzodona, Mirtazapina
**Antidrepsivos
ticiclicos e IMAO.
**Benzodiazepinas
(tiles para ansiedad y
mejorar el miedo).
**Anticonvulsivante
para los Sntomas de
reexperimentacin.
*Antipsicticos atpicos.
Tratamiento
psicolgico: terapia
de exposicin.
Farmacolgico:
Benzodiazepinas ante
situaciones fbicas.
secundarios
Mal pronstico:
Si es muy joven o muy
anciano.
Si existe un trastorno
personalidad comrbido
asociado.
Si poco apoyo social.
Se considera que la
gravedad del cuadro se
mantiene relativamente
constante.
Estabilizacin
y/o secuelas
153
Proceso
Clnica
Diagnstico
Psicoterapia
* Terapia cognitivo conductual focalizada en el
trauma.
* Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares.
Terapia
psicodinmica.
Psicoeducacin y apoyo
Terapias de grupo.
secundarios
Estabilizacin
y/o secuelas
154
3.PSICOSIS Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

Alteracin de la percepcin de la realidad y, por lo tanto, de la capacidad de
juicio
La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que
produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar,
comunicar, interpretar la realidad y comportarse.
La aparicin de la psicofarmacologa supuso un retorno a los conceptos clnico
biolgicos y una importante revisin de la ideas. La definicin clnica actual del
concepto aparece ya en el DSM-III, se retoma en el DSM-LLL-R y no se modifica en
el DSM-IV. Sigue en evolucin: segn la web que la American Psquiatric Association
(APA) dedica al inminente DSM-V, ste incluir el apartado de Espectro de la
Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicticos.
Patologa
TRASTORNOS PSICTICOS
Esquizofrenia:
-Paranoide.
-Hebefrnica/Desorganizada.
-Catatnica.
-Indiferenciada.
-Depresin Postesquizofrenia.
-Residual.
-Simple.
T. Esquizotpico.
T. Ideas Delirantes.
T. Psictico Agudo/Breve.
T. Ideas Delirantes Inducidas.
T. Esquizoafectivo.
T. Psictico no especificado.
T. Esquizofreniforme.
T. Psictico debido a enfermedad mdica.
Cdigo CIE-9-MC
(DSM)
Cdigo CIE-10
295
295.3
295.1
295.2
295.9
No incluido
295.6
No incluido
301.22
297.1
298.8
297.3
295.7
298.9
295.4
293
F 20
F 20.0
F 20.1
F 20.2
F 20.3
F 20.4
F 20.5
F 20.6
F 21
F 22
F 23
F 24
F 25
F 29
F 20.8
F 06.x
155
Consciente, orientado, memoria intacta.

En general, poca conciencia de la
enfermedad.
Sndrome catatnico, alteraciones de

la postura y la marcha, discinesias
farmacolgicas.
Embotado, aplanado o inapropiado.
Auditivas (las ms frecuentes).

Gustativas.
Olfatorias.
Tctiles.
Cinestsicas.
Contenido del pensamiento:

- Ideas delirantes
- Prdida de los lmites del yo
-Pobreza del contenido, perseveracin,
verbigeracin
- Forma del pensamiento:
- Perdida de asociaciones.
-Descarrilamiento / disgregacin
/ incoherencia / contaminacin /
condensacin.
-Tangencialidad.
-Circunstancialidad.
-Neologismos / paralogismos.
-Ecolalia.
-Ensalada de palabras (esquizoafasia).
-Proceso del pensamiento.
Sensorio y
cognicin
Psicomotricidad
Afecto
Alteraciones de
la percepcin:
alucinaciones
Alteraciones del
pensamiento
Clnica
- Examen fsico y constantes.

- Analtica Sangre y Orina:
Hemograma.
Bioqumica.
Vitamina B12 y c. flico.
Hormonas tiroideas.
Electrolitos.
Calcio.
Glucemia.
Funcin renal.
Funcin heptica.
-Serologa:
VIH.
Hepatitis.
Les.
- Txicos: en orina y sangre.
-ECG.
- Pruebas de imagen:
TAC.
RM.
-Entrevistas estructurales
diagnsticas:
SADS.
SCID.
DIS.
CIDI.
Exploracin
Valorar las deficiencias, alteraciones o prdida funcional que

puede interferir en actividades de la vida diaria: autocuidado,
higiene personal, comunicacin, capacidad de vivir de forma
independiente, etc.
El grado y el tipo de deterioro varan de forma notable entre
los pacientes con un mismo diagnstico y dentro de la misma
persona a lo largo de la evolucin del trastorno que padece.
La posibilidad de poder trabajar un paciente con trastorno
mental grave depende de distintas variables:
1.El subtipo de enfermedad: evolucin, estadio, gravedad
2.Conciencia de enfermedad y grado de adherencia al
tratamiento.
3.Funciones ejecutivas: memoria y aprendizaje verbal, memoria
de trabajo, velocidad de procesamiento. Los sntomas
alucinatorios y delirantes se consideran secundarios al
trastorno bsico del proceso de informacin y de integracin
cognitivo funcional.
4.Intensidad y persistencia de los sntomas negativos
deficitarios y de los positivos ms all de la fase aguda.
Lograda la estabilizacin clnica, los pacientes presentan
una considerable discapacidad funcional derivada de la
progresin de los sntomas negativos, los dficit cognitivos y
el aislamiento social.
5.Variables del enfermo: nivel educacional y cultural.
6.Variables socioeconmicas: discriminacin, normativa facilitadora, situacin econmica.
7.Caractersticas del trabajo: si se trata de una actividad en relacin directa con personas, es necesario garantizar:
Adecuada competencia psicosocial: motivacin, empata y
habilidades sociales, al mismo nivel que en el mbito instrumental.
Limitaciones
156
-Fuga de ideas, bloqueo mental,

asociaciones extraas, pensamiento
agolpado o impuesto, robo del
pensamiento.
-Sonorizacin, eco y difusin del
pensamiento.
Clnica
-Instrumentos de evaluacin
de la psicosis:
BPRS.
Exploracin
Adecuados recursos cognitivos, buen funcionamiento

ejecutivo, memoria de trabajo y capacidad de toma de
decisiones complejas.
Ausencia de conductas de riesgo y de trastorno mental grave
que provoque malestar clnicamente significativo o deterioro
del funcionamiento sociolaboral.
Limitaciones
157
Clnica
F20 ESQUIZO- A: Dos o ms de los siFRENIA

guientes sntomas:
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones.
- Lenguaje desorganizado.
- Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
- Sntomas negativos
(Aplanamiento afectivo, alogia o abulia)
B: Disfuncin social/
laboral.
C: Duracin: al menos 6
meses, con al menos 1
mes con sntomas A.
D:
Exclusin de los
Trast. Esquizoafectivo y del estado de
nimo.
E: Exclusin de consumo de sustancias y
de enf. mdica.
F: Relacin con un
trastorno generalizado del desarrollo.
Proceso
- Exploracin psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y cognicin.
Psivcomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.
Exploraciones
complementarias

tto. (que puedan influir
en la capacidad)
1. Hiperprolactinemia.
Parkinsonismo.
2. SEP dosis dependientes. Cefaleas.
3. Riesgo de sndrome
metablico. Sedacin. Efectos anticolinrgicos.
4. Sedacin. Aumento
de peso. Vigilar
cataratas. Controles
hemticos.
B. Terapia electrocon- 5. Ansiedad. Sedacin
vulsiva:
a dosis altas. AlargaIndicada en casos de:
miento del QT.
Esquizofrenia resis- 6. SEP dosis depentente a medicacin.
dientes. Efectos
Catatonia que no
neuroendocrinos.
responde a medicaAumento de peso.
cin i.m en 48 horas. 7. Sedacin y/o activacin.
C. Terapia cognitivo8. Menos que va oral
conductual
9. Agranulocitosis.
D. Entrenamientos
10. Aumento de peso.
en habilidades
11. Efectos anticolinrsociales
gicos.
A. Antipsicticos:
1 Risperidona.
2 Papileridona.
3. Olanzapina.
4. Quetiapina.
5. Ziprasidona.
6. Amisulpiride.
7. Aripiprazol.
8. Risperidona de accin prolongada.
9. Clozapina.
Tratamientos
ms habituales
Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Evolucin hacia:
- Recuperacin.
- Remisiones y
recadas (brotes).
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.
Secuelas
Puede ocurrir:
- Recuperacin
completa.
- Recuperacin
parcial con recadas.
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Fallecimiento. La
mortalidad es tres
veces superior a la
poblacin general.
Gran riesgo de
suicidio.
Limitaciones
158
Clnica
- Ideas delirantes
o alucinaciones
auditivas.
- Conservacin
relativa de
la capacidad
cognoscitiva y de la
afectividad.
- Lenguaje
desorganizado.
- Comportamiento
desorganizado.
- Afectividad aplanada
o inapropiada.
Proceso
F20.0x
TIPO
PARANOIDE
F20.1x
TIPO DESORGANIZADO
- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas
- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.
Exploraciones
complementarias
A. Antipsicticos.
B. Terapia cognitivoconductual.
C. Entrenamientos
en habilidades
sociales.
A. Antipsicticos.
B.Terapia cognitivoconductual.
C.Entrenamientos
en habilidades
sociales.
Tratamientos
ms habituales
Los indicados en la
Esquizofrenia.
Los indicados en la
Esquizofrenia.

tto (que puedan influir
en la capacidad)
Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.
Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Evolucin hacia:
- Recuperacin.
- Remisiones y
recadas (brotes).
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.
Evolucin hacia:
- Recuperacin.
- Remisiones y
recadas (brotes).
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.
Secuelas
Puede ocurrir:
- Recuperacin
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Mal pronstico
debido a la
personalidad
inmadura del
paciente.
Puede ocurrir:
- Recuperacin
completa.
- Recuperacin
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Fallecimiento.
Limitaciones
159
Clnica
- Inmovilidad motora
manifestada por
catalepsia o estupor.
- Actividad motora
excesiva.
- Negativismo
extremo o mutismo.
- Peculiaridades
del movimiento
voluntario
manifestadas por
la adopcin de
posturas extraas,
movimientos
estereotipados,
manierismos
marcados o muecas
llamativas.
- Ecolalia o ecopraxia.
- Presentan sntomas
que cumplen los
criterios del tipo A
pero que no cumplen los criterios
para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico.
-
Clnica con mezcla
de las anteriores.
Proceso
F20.2x
TIPO
CATATNICO
F20.3x
TIPO INDIFERENCIADO
- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.
- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.
Exploraciones
complementarias
A. Antipsicticos.
C. Entrenamientos
en habilidades
sociales.
A. Antipsicticos.
B.Terapia cognitivoconductual.
C.Entrenamientos
en habilidades
sociales.
D.Terapia
electroconvulsiva:
Indicada en casos de:
-Catatonia que
no responde a
medicacin i.m en
48 horas.
Tratamientos
ms habituales
Los indicados en la
Esquizofrenia.
Los indicados en la
Esquizofrenia.

en la capacidad)
Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.
Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Evolucin hacia:
- Recuperacin
- Remisiones y
recadas (brotes)
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.
Evolucin hacia:
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.
Secuelas
Recuperacin
completa.
- Recuperacin
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Fallecimiento.
Mal pronstico:
- Sintomatologa
psictica crnica:
- Fallecimiento.
Limitaciones
160
- Ausencia de
ideas delirantes,
alucinaciones,
lenguaje
desorganizado y
comportamiento
catatnico o
gravemente
desorganizado.
- Manifestaciones
continuas de la
alteracin, como lo
indica la presencia
de sntomas
negativos o de dos
o ms sntomas de
los enumerados en
el Criterio A para
la esquizofrenia,
presentes de una
forma atenuada.
- Se cumplen criterios del tipo A, D y

E.
- Presentacin sintomtica equivalente
a la esquizofrenia
excepto por su
duracin (De 1 a 6
meses)
- Ausencia del requerimiento de que
exista un deterioro
funcional
F20.8
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME
Clnica
F20.0x
TIPO
RESIDUAL
Proceso
- Exploracin psicopatolgica.
- Analtica y orina.
- Serologa VIH,
Hepatitis, Les.
- Txicos (Orina y
sangre).
- ECG.
- Pruebas de imagen
(TAC, RMN).
- Entrevistas estructurales diagnsticas.
- Instrumentos de
evaluacin de la
Psicosis.
- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.
Exploraciones
complementarias
A. Similar a anteriores.
B. Ingreso hospitalario
segn riesgo.
*Si cuadro < 1 mes:
Suspender la medicacin a partir de 12
meses.
*Si > 1 mes: mantener mnimo 2 aos y
despus suspensin
gradual.
*Si recuperacin incompleta y/o recada:
Mantener completo 5
aos.
A. Antipsicticos.
C. Entrenamientos
en habilidades
sociales.
Tratamientos
ms habituales
Los indicados en la
Esquizofrenia.
Los indicados en la
Esquizofrenia.

en la capacidad)
Entre 1 y 6 meses
(Incluidas fases
prodrmicas, activas y
residuales).
Cuando el diagnstico
debe hacerse sin
esperar a la remisin,
se calificar como
provisional.
Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.
Tiempo
de estabilizacin clnica
- 10-20% casos:
episodio nico.
-
10-20%: curso
crnico.
-
40-60%: patrn
recurrente con
defecto estable.
Evolucin a la
recuperacin.
Secuelas
Ms del 50% se
reclasifican como
esquizofrenia o trast.
Esquizo-afectivo o
trast. del estado de
nimo con sntomas
psicticos.
Mayor mortalidad y
riesgo de suicido que
la esquizofrenia.
Debe haber
un episodio de
esquizofrenia sin
sntomas psicticos
importantes.
Limitaciones
161
Presenta en algn
momento un episodio
depresivo mayor,
manaco o mixto,
simultneamente con
sntomas que cumplen
el Criterio A para la
esquizofrenia.
F25.X
TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO
Codificacin:
* Tipo bipolar.
* Tipo depresivo.
Clnica
Proceso
Diagnstico
psicopatolgico
menos fiable
debido a importante
heterogeneidad
grupal y dificultad
de englobar en
categoras cuadros
psicopatolgicos
lmite.
Se realiza:
-Exploracin
psicopatolgica.
-Pruebas de
laboratorio.
-Pruebas de
neuroimagen.
-Entrevista
semiestructurada
para trastornos
afectivos y
esquizofrenia.
Exploraciones
complementarias

en la capacidad)
A.Tto. farmacolgico: Los indicados en la

Esquizofrenia:
- Antidepresivos.
ANTIDEPRESIVOS:
- Antipsicticos.
Por inhibicin de
la recaptacin de
Tipo bipolar:
noradrenalina:
-Litio y antipsicticos
Taquicardia.
o la combinacin de
Temblor.
ambos.
Ansiedad/agitacin.
-Evitar antidepresivos
por riesgo de viraje. Por inhibicin de
la recaptacin de
serotonina:
Tipo depresivo:
Nuseas.
-Antidepresivos.
Por bloqueo de
-Antipsicticos.
receptores de
-Litio.
acetilcolina:
Efectos anticolinrB.TEC si resistencia
gicos: Sequedad de
a tratamiento.
boca, estreimiento,
retencin urinaria...
C.Tratamientos
Por bloqueo de
psicosociales.
receptores de
histamina:
Sedacin/
somnolencia.
Por bloqueo
de receptores
adrenrgicos:
Hipotensin
ortosttica.
Tratamientos
ms habituales
Fase de
estabilizacin:
transicin entre la
fase aguda y la de
mantenimiento a largo
plazo.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Sntomas residuales
postepisodio con ms
frecuencia que en los
trastornos afectivos.
Secuelas
Segn evolucin.
Limitaciones
162
Clnica
1 mes de ideas
delirantes no
extraas sin otros
sntomas de la
fase activa de la
esquizofrenia.
Puede haber
alucinaciones
tctiles u
olfatorias si estn
relacionadas con el
tema delirante.
Presenta uno o ms
de los siguientes
sntomas:
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones.
- Lenguaje
desorganizado.
- Comportamiento
catatnico o
gravemente
desorganizado.
Ideas delirantes
parecidas en su
contenido a la de la
persona que ya tena
la idea delirante.
Proceso
F22.0
TRASTORNO
DELIRANTE
F23.8
TRASTORNO
PSICTICO
BREVE
F24
TRASTORNO
PSICTICO
COMPARTIDO

en la capacidad)
*NO se han ensayado

otros tratamientos.
Los propios de
los antipsicticos,
antidepresivos y
ansiolticos.
A. Hospitalizacin:
Los propios de los
Evaluacin y
antipsicticos y
control de sntomas. benzodiacepinas.
Entorno tranquilo.
Breve.
B. Antipsicticos.
C. Benzodiacepinas.
A. Tto. farmacolgico: Los propios de los

- Antipsicticos:
antipsicticos y
Pimocida y
antidepresivos.
Olanzapina.
- Antidepresivos.
B. Psicoterapia.
Tratamientos
ms habituales
Sntomas psicticos
A.Antipsicticos.
similares, comnmente B.Tratamiento
ideas delirantes, en
para sntomas
dos o ms individuos
asociados:
que comparten una
depresin o
relacin cercana y,
ansiedad.
en la mayora de los
C.Psicoterapia.
casos, aislamiento
social.
- Exploracin fsica.
- Analtica completa.
-Txicos.
- TAC craneal, RMN
y EEG.
-No existen pruebas
psicomtricas
especficas.
- Pruebas mdicas:
exploracin fsica,
neurolgica,
neuropsicolgica,
analtica completa,
pruebas de imagen.
- Escalas de
evaluacin de
ideas delirantes:
Simple Delusional
Syndrome Scales
(SDSS),que valora
el curso y respuesta
a tratamiento.
Exploraciones
complementarias
Dependiente de la
condicin psiquitrica
de las personas
incluidas.
Al menos 1 da, pero

inferior a 1 mes.
Duracin mnima de
3 meses.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Dependiendo de la
evolucin.
Retorno completo al
nivel premrbido de
actividad.
- 50%: recuperacin
a largo plazo.
- 20%: sntomas
delirantes
atenuados.
- 30%: curso
continuo, sin
remisiones.
Secuelas
Dependiente del
cuadro delirante de
base y la condicin
psiquitrica de cada
paciente incluido.
- 50% diagnstico
posterior de
trastorno
psiquitrico crnico.
- Sntomas depresivos
despus de snt.
psicticos.
- Riesgo de suicidio
en fase psictica
y depresiva
postpsictica.
Dependiendo de la
evolucin.
Limitaciones
163
TRASTORNO -No cumplen los

PSICTICO NO criterios para
ESPECIFICADO ninguno de los
trastornos psicticos
especficos.
-La sintomatologa
psictica acerca de
la que se dispone
de una informacin
insuficiente o
contradictoria.
Los efectos
secundarios
dependiendo de los
frmacos implicados.
Los efectos
secundarios de los
frmacos utilizados
para la enfermedad de
base.

en la capacidad)
Variable.
Variable.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Variable. Secundarias
al tiempo de consumo
y tipo de sustancia
psicoactiva.
-Restablecimiento
ad integrum a la
estabilizacin de la
enf. causante.
-Mantenimiento
de delirios tras
estabilizacin de enf.
de base.
Secuelas
Segn evolucin,
conciencia de
enfermedad y
adherencia a
tratamiento.
Segn evolucin.
Limitaciones
El trastorno psictico no especificado incluye sintomatologa psictica (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado) pero que, por falta de informacin o contradicciones, no cumple los criterios diagnsticos de otros T.
psicticos definidos.
Algunos ejemplos seran: Psicosis postparto, sntomas psicticos de duracin inferior a un mes, alucinaciones auditivas persistentes sin ms
caractersticas, ideas delirantes no extraas persistentes, trastornos psicticos sin posibilidad de determinar si es primario, debido a una enfermedad
mdica o inducidos por sustancias.
1)Trastorno psictico -Dependiendo de del

debido al consumo
frmaco implicado.
de sustancias
-Tratamiento de
psicoactivas: si los
apoyo estructurado y
sntomas aparecen
protector.
las primeras dos
-Benzodiazepinas de
semanas del
accin corta.
consumo.
2) Trastorno psictico
de inicio tardo
al consumo
de sustancias
psicoactivas: si los
sntomas parecen
entre las 2 y las
6 semanas de
haberse iniciado el
consumo.
Alucinaciones o ideas
delirantes.
Los de la enfermedad
causante.
Tratamientos
ms habituales
F1X
TRASTORNO
PSICTICO
INDUCIDO
POR
SUSTANCIAS
Exploraciones
complementarias
-Establecer la
enfermedad mdica.
-Establecer que la
alteracin psictica
est etiolgicamente
relacionada con
la enfermedad
mdica a travs
de un mecanismo
fisiolgico.
Clnica
F06
-Los sntomas
TRASTORNO
psicticos son
PSICTICO
consecuencia
DEBIDO A
fisiolgica directa
ENFERMEDAD
de la enfermedad
MDICA
mdica.
Puede presentar
ideas delirantes o
alucinaciones
Proceso
164
4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Patologa
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TP Paranoide
TP Esquizoide
TP Esquizotpico
TP Disocial/Antisocial
TP Inestabilidad Emocional/Lmite
TP Histrinico
TP Narcisista
TP Ansioso/Por Evitacin
TP Dependiente
TP Anancstico/Obs-Comp.
TP No especificado
Cdigo CIE-10
301
301.0
301.2
301.22
301.7
301.83
301.50
301.81
301.82
301.6
301.4
301.9
F 60
F 60.0
F 60.1
F 21
F 60.2
F 60.3
F 60.4
F 60.81
F 60.6
F 60.7
F 60.5
F 60.9
Grupo de afecciones de salud mental en las cuales una persona tiene un patrn
prolongado de comportamientos, emociones y pensamientos que es muy
diferente a las expectativas de su cultura. Estos comportamientos pueden interferir
con la capacidad de la persona para desempearse en las relaciones interpersonales,
el trabajo y otros escenarios.
Son pacientes ms demandantes de lo habitual, con consultas a veces
extravagantes. Se suelen mostrar como vctimas y culpabilizan a los dems de sus
desgracias.
Son pacientes inestables que pueden conllevar conductas de riesgo, por lo que
generan mucha conflictividad en el entorno familiar, laboral y sociosanitario.
Como caso especial, el trastorno lmite de personalidad consiste en un patrn
persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen
con escaso control de impulsos. Constituye un sndrome heterogneo, difcil de
delimitar, con presentaciones clnicas y del comportamiento que varan entre
individuos y entre los distintos momentos de evolucin de un mismo paciente. La
variabilidad de las presentaciones clnicas del trastorno lmite de personalidad
conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado y que presente demora en su
diagnstico.
Solamente cuando los rasgos de personalidad suponen una variante que va ms
all de lo habitual causan deterioro significativo y son inflexibles y maladaptativas,
puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad.
Son egosintnicos (percibidos por el paciente como normales) por lo que son
de difcil tratamiento.
Se diagnostican en el Eje II.
Por s solos no suelen ser causa de incapacidad permanente, aunque s pueden
ser responsables de un mayor nmero y duracin de perodos de IT cuando se
presentan en comorbilidad con trastornos del Eje I.
165
Tipo A
Tipo B
-PARANOIDE
-ESQUIZOIDE
-ESQUIZOTPICO
-ANTISOCIAL
-LMITE
-HISTRINICO
-NARCISISTA
Tipo C
-DEPENDIENTE
-EVITATIVO
-OBSESIVO-COMPULSIVO
El peor pronstico funcional lo suelen tener los del grupo B. Han de tenerse
en cuenta los trastornos esquizotpicos, paranoides o lmites para tareas de especial
responsabilidad y los trastornos paranoides cuando el delirio tiene una clara relacin
con el mbito laboral.
5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
PATOLOGA
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
T. de somatizacin
T. somatomorfo indiferenciado
Disfuncin vegetativa somatomorfa
T. de dolor persistente somatomorfo
T. hipocondraco
T. dismrfico corporal
T. somatomorfo no especificado
T. de conversin
CDIGO CIE-9-MC
(DSM)
CDIGO CIE-10
300.8
300.81
300.82
306
307.8x
300.7
300.7
307.8x
300.11
F 45
F45.0
F45.1
F45.8
F45.4
F45.21
F45.2
F45.9
F45.4
Caracterstica comn de los trastornos somatomorfos: presencia de sntomas

fsicos que sugieren una enfermedad mdica (de ah el trmino somatomorfo) y que
no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los
efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de
angustia).
Los sntomas deben producir malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. A diferencia
de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulacin, los sntomas fsicos no
son intencionados.
Entre los trastornos somatomorfos se pueden diferenciar:
a. Trastorno de somatizacin (anteriormente histeria o sndrome de Briquet):
trastorno polisintomtico. Se inicia antes de los 30 aos, persiste durante
varios aos y se caracteriza por una combinacin de sntomas gastrointestinales,
sexuales, seudoneurolgicos y dolor.
a. Trastorno somatomorfo indiferenciado: se caracteriza por sntomas fsicos
no explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para
establecer el diagnstico de trastorno de somatizacin.
a. Trastorno de conversin: sntomas o disfunciones no explicadas de las
funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno
166
b.
c.
d.
e.
neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn

asociados a los sntomas o a las disfunciones.
Trastorno por dolor: presencia de dolor como objeto predominante de
atencin clnica. Adems, se considera que los factores psicolgicos
desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o
persistencia.
Hipocondra: preocupacin y miedo de tener, o la idea de padecer, una
enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o
funciones corporales.
Trastorno dismrfico corporal: preocupacin por algn defecto imaginario
o exagerado en el aspecto fsico.
Trastorno somatomorfo no especificado: se incluyen los trastornos con
sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los
trastornos somatomorfos especficos.
LIMITACIN LABORAL:
En la valoracin de la incapacidad laboral se deber tener en cuenta tanto las
limitaciones que producen los sntomas como la repercusin que desde el punto de
vista psquico producen en el paciente (sntomas ansiosos depresivos). No est
indicada la IT a priori, e incluso est contraindicada (aumenta los sentimientos de
incapacidad, evita la participacin del individuo en actividades regulares y favorece
que el sntoma se transforme en el factor determinante de su vida). En los casos
graves y crnicos que presenten un deterioro severo puede considerarse tramitar un
expediente de I. P.
6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIN)
Cdigo CIE-9-MC
(DSM)
Patologa
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastornos de trance y de posesin
Trastornos disociativos de la motilidad
Convulsiones disociativas
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas
Trastorno de conversin con sntomas de presentacin mixtos
Otros trastornos disociativos y de conversin
300.1
300.12
300.13
No incluido
No incluido
300.11
300.11
300.11
300.11
Cdigo CIE-10
F44.0
F44.1
F44.2
F44.89
F44.4
F44.5
F44.6
F44.7
F44.8
Los Trastornos disociativos son alteraciones de las funciones integradoras de

la identidad, conciencia y percepcin del entorno, que puede ser repentina o
gradual, transitoria o crnica. Es decir, existe prdida parcial o completa de la
integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia
identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.
167
El trmino CONVERSIN implica que sentimientos no satisfactorios originados

por problemas y conflictos que el paciente no puede resolver se transforman de
alguna manera en sntomas. Todos los estados disociativos tienden a remitir al cabo
de pocas semanas/meses, en especial si su comienzo tuvo relacin con un
acontecimiento biogrfico traumtico.
Los pacientes con trastornos disociativos presentan una negacin llamativa de
problemas o dificultades que son obvios para los dems.
Curso y pronstico: Con frecuencia los episodios se repiten presentando
duracin variable. El pronstico es bueno para las amnesias y fugas disociativas.
168
Amnesia parcial o completa

para hechos recientes de
naturaleza traumtica o
estresante:
Ausencia de trastorno
orgnico, intoxicacin o
fatiga excesiva.
Sntomas producen
malestar clnico
significativo, deterioro
social/laboral o de otras
reas importantes de la
actividad del individuo.
Depresin/ansiedad son
factores predisponentes.
Iguales caractersticas clnicas
que amnesia disociativa y
adems:
Estado de vagabundeo
asociado a prdida de la
propia identidad.
Comportamiento atpico y
fantico.
Alcoholismo es un factor
predisponerte.
Inicio repentino.
Estupor sin etiologa somtica ni
trastorno psiquitrico de base,
causado por acontecimientos
biogrficos estresantes recientes
o problemas sociales y/o
interpersonales importantes.
F44.0-(300-12)
AMNESIA DISOCIATIVA
Mayor incidencia en mujeres.
F44.2
ESTUPOR DISOCIATIVO
F44.1 (300-13)
FUGA DISOCIATIVA
Mxima incidencia en guerras
y/o catstrofes naturales.
Prevalencia 0,2% poblacin
general.
Clnica
Proceso
No suele presentar recadas.

Amnesia sobre determinados
aspectos del episodio
traumtico.
Pocas semanas o meses.
Episodios nicos que

duran desde horas hasta
meses.
Sndrome amnsico
Tratamiento de sntomas
secundario a consumos de
acompaantes: ansiedad /
alcohol y otras sustancias
depresin.
psicotropas (F10-F19).
Psicoterapia de
Amnesia sin especificacin
integracin de los
(F41.3).
recuerdos.
Amnesia retrgrada
Hipnosis.
(F41.1.).
Amnesia postcrtica en la
epilepsia (G.40).
Amnesia retrgrada
(F41.2).
Efectos fisiolgicos
Psicoterapia:
directos de una
psicodinmica expresiva
enfermedad mdica o
y de apoyo.
sustancia.
Hipnosis.
Crisis parciales complejas.
Episodio manaco.
Esquizofrenia.
Simulacin.
Episodios breve duracin. Sin secuelas.
Persistencia bajo la forma de

amnesia disociativa refractaria.
Secuelas
Tratamiento efectos
secundarios
169
Prdida temporal del

sentido de la identidad
personal y de la plena
conciencia del entorno.
El paciente acta como
posedo.
Reiterado conjunto de
movimientos, posturas y
manifestaciones expresivas.
Estados de trance
involuntario o no deseado
que interfieren en la
actividad cotidiana.
Prdida de la capacidad de
movimiento de la totalidad
o de una parte de un
miembro o miembros.
Parlisis completa o
parcial, movimientos
debilitados o lentos, falta
de coordinacin (ataxia).
Temblores o sacudidas
exageradas de una o ms
extremidades o todo el
cuerpo.
Afona o disfona psicgena.
Pueden imitar ataques
epilpticos sin prdidas de
conciencia, ocasionalmente
estado de estupor o trance.
Prdida anestesia piel (sin
explicacin neurolgica)
en relacin con la idea que
tenga el enfermo sobre las
funciones corporales.
Prdida visin parcial,
visin borrosa o en tnel.
La movilidad general del
enfermo permanece intacta.
Sordera disociativa (sordera
psicgena) y amnsica.
F44.3
TRASTORNO DE TRANCE Y
DE POSESIN
F44.6
ANESTESIAS Y
PRDIDAS SENSORIALES
DISOCIATIVAS
F 44.5
CONVULSIONES
DISOCIATIVAS
F44.4
TRASTORNOS
DISOCIATIVOS DE LA
MOTILIDAD
Clnica
Proceso
Tratamiento efectos
secundarios
Secuelas
Persistencia asociada al
beneficio obtenido
Episodios breve duracin. Suelen presentar recadas.
170
Proceso
Clnica
F44.7
TRASTORNO DISOCIATIVO
MIXTO. TRASTORNO DE
CONVERSIN
3 a 5 veces ms frecuente en
mujeres
Obtencin beneficio:
Bloqueo de la ansiedad
(1.).
Ganancia objetiva que se
obtiene del sntoma (2.).
Aparicin en jvenes y
adolescentes de forma
preferente.
Sntomas corporales tipo

sensitivo motor - sensorial.
Presentacin paroxstica o
permanente.
Prdida de una funcin
corporal sin lesin
anatmica ni mecanismo
fisiopatolgica demostrable
resultado de un conflicto
o de una necesidad
psicolgica.
Tratamiento efectos
secundarios
Tiempo es
Generalmente los sntomas

desaparecen por s solos.
Terapia conductista o de
introspeccin de apoyo.
Hipnosis.
Ansiolticos y/o relajacin.
171
7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS

PATOLOGA
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Alcohol
Opiceos
Sedantes, hipnticos, ansiolticos
Cocana
Cannabis
Anfetaminas y otros psicoestimulantes
Alucingenos
CDIGO CIE-9-MC
(DSM)
303/305.00/291
304.0/305.5/292.8x/9
304.1/305.4/292.8x/9
304.2/305.6/292.8x/9
304.3/305.2/292.8x/9
304.4/305.7/292.8x/9
304.5/305.3/292.8x/9
CDIGO CIE-10
F10 F19
F10
F11
F13
F14
F12
F15
F16
LIMITACIN LABORAL:
Valoracin especfica segn txico, tanto por el efecto, como por el enganche o
el craving, las pautas de tratamiento y el medio social y personal desestructurado
aadido al consumo de determinados txicos. Valorar tambin la adiccin a varios
txicos y la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos de base. Accin depresora,
estimulante o alucingena. Accin teraputica que posibilite la desintoxicacin,
deshabituacin y rehabilitacin para la reintegracin funcional vital.
El objetivo primero del tratamiento y de la situacin de baja es posibilitar la
consecucin del estado de no consumo y su mantenimiento, valorando la abstinencia,
su permanencia y las recadas, y la reinsercin social, personal y laboral. El tratamiento
ser tanto psiquitrico como psicolgico como social (organizaciones o asociaciones
de apoyo).
La valoracin de estos procesos tiene una triple vertiente: en primer lugar los
aspectos psquicos derivados del consumo: estado afectivo o de ansiedad, deterioro
cognitivo, sntomas psicticos etc. que exigen una valoracin especfica, luego deben
valorarse las secuelas orgnicas debidas al consumo de dichos txicos, y por ltimo
valorar la consecucin y estabilizacin del estado de abstinencia.
En la adiccin a txicos puede darse la negacin, la ocultacin o la disimulacin
del hbito y de la dependencia que es preciso tener en cuenta para desenmascararla.
Esto sucede por diversas circunstancias unas por deterioro del insigth del
paciente, otras por la estigmatizacin del proceso de adiccin, otras porque su
conocimiento por la empresa pudiera llevar al trmino de su relacin laboral.
Hay trabajos que exigen en sus aptitudes laborales la no tolerancia de consumo
alguno de psictropos.
Tambin es preciso tener en cuenta que el abordaje sanitario de estos procesos
es complicado pues se choca por una parte con un aceptado consumo social que
minimiza los procesos y con una asignacin del abuso ligada a consideraciones que
culpan al paciente, que de una u otra manera olvidan estamos ante una enfermedad
y sus consecuencias.
172
Los tiempos estndar de duracin de la IT oscilan para los procesos agudos

entre los 4 a los 20 das y el resto entre los 45 a los 180 das recomendados de baja,
que habr que corregir segn edad y trabajo del paciente y, por supuesto, segn la
evolucin individual de cada proceso en un trabajador concreto con sus circunstancias
especficas.
En la prctica son procesos que se complican en la efectividad teraputica, es
decir, acceso en tiempo y forma al tratamiento idneo y seguimiento teraputico por
parte del paciente; por ello en muchas ocasiones las bajas se prolongan ms all de
los tiempos estndar establecidos.
En algunos casos el tratamiento puede conllevar aislamiento o internamiento,
obvio que ello concita una situacin de impedimento temporal laboral, es decir, debe
continuar en baja durante su necesidad.
Es preciso analizar la adherencia teraputica del paciente en algunos casos
complicada por la no conciencia de enfermedad o la dependencia no superada
Cuando el paciente se halla en fase de reinsercin, sta es a todos los efectos, es
decir, tanto en lo personal como en lo social como en lo laboral.
La posibilidad de cuestionarse la Incapacidad Permanente ser considerada
teniendo en cuenta la respuesta a los tratamientos seguidos y el tipo de terapia
seguida (valorar la deshabituacin, la consecucin de la abstinencia, su mantenimiento,
las recadas habidas y el seguimiento de las terapias) y relacionando las capacidades
prdidas por el trabajador con la profesin del paciente cuando para el ejercicio de
la misma se exijan aquellas que ha perdido o en virtud del riesgo concitada para s o
para otros que la merma funcional no recuperada puede suponer. De no existir un
trastorno orgnico o una situacin de demencia o deterioro psictico irreversible
habra que establecer un plazo de revisin de esta IP para considerar el aminoramiento
incapacitante como respuesta evolutiva favorable al tratamiento o al mantenimiento
de la abstinencia.
Valoracin de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol
I. Identificacin de patologas:
Patologa
Psicosis alcohlica
Delirio por abstinencia de alcohol
Otras demencias alcohlicas
Alucinosis por abstinencia de alcohol
Intoxicacin alcohlica idiosincrsica
Sndrome de dependencia del alcohol
Intoxicacin alcohlica aguda
Otras dependencias alcohlicas
Otra dependencia alcohlica NEOM
Otra dependencia alcohlica y NEOM en vas de remisin
Cdigo CIE-9
Tiempo estndar
(das)
291
291.0
291.2
291.3
291.4
303
303.0
303.9
303.90
303.93
60
14
60
10
4
4
4
4
4
4
173
Patologa
Abuso de alcohol
Abuso de alcohol NEOM
Abuso de alcohol continuo
Abuso de alcohol en vas de remisin
Polineuropata alcohlica
Miocardiopata alcohlica
Hepatitis alcohlica aguda
Cirrosis heptica alcohlica
Lesiones hepticas alcohlicas sin especificar
Nivel excesivo de alcohol en sangre
Efecto txico del alcohol
Cdigo CIE-9
Tiempo estndar
(das)
305
305.00
305.01
305.03
357.5
425.5
571.1
571.2
571.3
790.3
980
4
4
4
4
90
90
60
60
60
4
4
II. Generalidades de la evaluacin del paciente alcohlico

El DMS-IV incluye al alcohol en el grupo de los trastornos relacionados con
sustancias y puede ser motivo de consulta por:
Intoxicacin.
Abuso.
Dependencia.
Abstinencia.
La complejidad del alcohol no se centra solo en su potencial como txico, sino
que depende del sujeto, de su entorno y del tiempo de uso o abuso.
Cuando no es causa directa s ser factor importante en la evolucin y tratamiento
de mltiples patologas: Tumores, miocardiopatas, hepatopatas, vasculopatas,
neuropatas, obesidad, diabetes, epilepsias, TCE, sndromes vertiginosos, SAOS,
embarazo y lactancia.
Por ello en su evaluacin clnica, teraputica y funcional es necesario un enfoque
multiaxial y tener en cuenta aspectos como enfermedades mdicas, trastornos
mentales, problemtica psicosocial y ambiental y el nivel de la actividad general del
paciente.
El sistema de evaluacin multiaxial es til en este aspecto evaluativo:
Eje I - trastornos clnicos.
Eje II - trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III - enfermedades medicas.
Eje IV - problemas psicosociales y ambientales.
Eje V - evaluacin de la actividad global.
Para la evaluacin de estos pacientes es necesario tener en cuenta la afectacin
psicolgica y de relacin que condiciona el consumo de sustancias, adems de la
afectacin orgnica.
174
En la asistencia del mdico de Familia pueden obtenerse los datos en consultas

sucesivas, adquiriendo consistencia la relacin asistencial en todas sus facetas:
diagnstica, teraputica, preventiva, social y laboral.
Para el mdico inspector del INSS sern necesarios la totalidad de datos al
finalizar el proceso curativo que justifica la IT y ante una posible prolongacin de la
misma o una tramitacin de incapacidad permanente.
Historia Clnica:
Anamnesis y Exploracin Psicopatolgica.
Anamnesis y Exploracin Fsica.
Debe intentar expresarse la cantidad estimada de ingesta en gr/da. En caso
de duda de la ingesta debe hacerse el cuestionario CAGE, mtodo eficaz de
screening en el abuso del alcohol.
Indicar diagnsticos y tratamiento realizados y especificar complicaciones
orgnicas relacionadas con el consumo perjudicial de sustancias (hepatopatas,
polineuropatas, demencia, afectacin pancretica).
Informe tipo de datos bsicos para evaluacin de las disfunciones del
paciente alcohlico:
Paciente diagnosticado de trastorno relacionado con sustancias (alcohol,
drogas), en tratamiento con ., sin / con seguimiento por unidad especializada
de salud mental o en clnica de deshabituacin desde . aos. La exploracin
psicopatolgica actual muestra un aspecto .., estando consciente, orientado,
con lenguaje, con funciones superiores (atencin, concentracin, memoria,
inteligencia..) conservadas, sin alteraciones en la forma, curso y contenido del
pensamiento y con semiologa afectivo-ansiosa de intensidad leve / moderada /
grave que le permitiran / no le permitira un adecuado funcionamiento social
(Labores domsticas, actividades recreativas, actividades sociales)
Desde el punto de vista orgnico presenta / no presenta complicaciones
relacionadas con el consumo perjudicial de sustancias (hepatopata crnica,
pancreatitis crnica, polineuropata, demencias).
Es importante contar con la evolucin de las exploraciones fsicas, as como con
los resultados de las pruebas complementarias realizadas.
Motivos de consulta e implicaciones en la incapacidad temporal
1. Intoxicacin por alcohol.

En los casos agudos habr de valorarse en la historia clnica la frecuencia y los
factores que puedan causar un consumo excesivo y repetido.
En los casos agudos, superado el periodo de impregnacin alcohlica, la
capacidad laboral se restituye entre 24 y 72 h, segn la intensidad de la misma.
La problemtica en la IT se centrar ms en las circunstancias que motivan el
consumo y en las consecuencias del mismo.
Es importante sealar en la historia clnica todos los aspectos que inciden en el
proceso vital del paciente, ya que es habitual que deriven en responsabilidades
civiles, laborales o penales, y es aqu donde la constatacin por escrito de las
175
decisiones del facultativo, tanto clnico-teraputicas como administrativas, adquiere

relevancia y se demuestra como la nica defensa de la buena praxis y garante de los
derechos del asegurado.
La baja laboral debe dejar constancia del proceso agudo, de su limitacin laboral
en el tiempo y de su recuperacin de la capacidad en el tiempo estndar o estimado,
que podr prolongarse de justificarse en funcin de la patologa, la exploracin
clnica y funcional y las posibilidades teraputicas que se deriven.
2. Dependencia a alcohol.
Se trata de un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un
deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres o ms de los
tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia.
2. Abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la
sustancia.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido
al consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia.
Adems, habr dependencia fisiolgica si hay signos de tolerancia o abstinencia.
Para evaluar la IT se habr de tener en cuenta la mayor prevalencia de efectos
del txico en el organismo, del tiempo de abuso y del conocimiento previo del
paciente, ya que ser preciso el control de las patologas concomitantes del proceso,
lo que supondr tiempo en derivaciones y pruebas complementarias y en implementar
las medidas de control teraputico y preventivo necesarias. Sern de importancia
creciente las discapacidades adquiridas en el tiempo y las desadaptaciones a su
entorno que, en muchos casos, precisaran de intervencin a varios niveles asistenciales,
incluido el psicosocial.
La incidencia de la IT comienza a verse afectada por el efecto de defensa ante
responsabilidades adquiridas en el medio familiar, social y laboral. Estos mbitos
tambin tendern a afectar la prevalencia y la prolongacin de la baja laboral mas
all de la recuperacin funcional de la capacidad laboral, buscando muchas veces la
necesaria separacin del sujeto del entorno daoso o de las consecuencias hacia l
mismo o terceros de la dependencia o sus complicaciones.
Habr de tenerse en cuenta cundo la IT ha cumplido su objetivo reparador de
la patologa y cundo se transforma en la prevencin de sus consecuencias, lo que
no es su finalidad y se plantear el alta laboral. El alta laboral se emite cuando ya
no hay capacidad de mejora clnica o funcional, bien por curacin, bien por mejora
o bien por propuesta de invalidez permanente dadas las secuelas objetivas.
176
En cuanto a la profesin del paciente, en algunos casos existe normativa especfica

que regula la aptitud del trabajador en caso de consumo de alcohol.
Para la obtencin o prrroga del permiso de conduccin en casos de antecedentes
de abuso, dependencia o trastornos inducidos por alcohol, ser necesario un informe
favorable que acredite debidamente la rehabilitacin.
La terapia psicolgica podra justificar un periodo de incapacidad si se produce
el internamiento para deshabituacin en un centro reconocido y se cumplen las
expectativas hasta que sea posible y necesaria la adaptacin laboral.
BIBLIOGRAFA
1. Clasificacin CIE-10 trastornos mentales y comportamiento: con glosario y criterios y diagnstico de
investigacin. Editorial Panamericana.
2. DSM-IV.
3. Notas Clnicas para la formulacin de casos en PSIQUIATRIA. 2011, GSK (GlaxoSmithKline).
4. Tratado de Psiquiatra Henry Ey (8. edicin) Editorial Mason.
5. http://sepsiq.org (Sociedad Espaola de Psiquiatra).
6. http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/.

IMAO
Inhibidores de la Monoamino Oxidasa.
ISRS
Inhibidores Selectivos Re captacin Serotonina.
BPRES (psicosis) Brief Psychiatric Rating Scale.
CIDI
Composite International Diagnostic Interview.
DIS
Disability Inventory Sheehan.
SADS
Escala de evitacin y malestar social.
SCID
Structured Clinical Interview for DSM-IV TR.
177
Captulo 9
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN NEUROLOGA
1.CEFALEAS
La cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes en la poblacin general, y a
pesar de su carcter generalmente benigno, interfiere frecuentemente en la actividad
laboral. Se estima que los pacientes que padecen migraa pierden, por trmino
medio, entre 5-7 das de actividad laboral como consecuencia de las crisis de migraa.
La cefalea tensional es ms frecuente que la migraa, aproximadamente cuatro veces
ms frecuente, y ms del 65% de la poblacin occidental la ha experimentado alguna
vez en la vida. El dolor con caractersticas tensionales es ms tolerable y no suele
interferir significativamente en la actividad cotidiana.
El interrogatorio clnico es fundamental para diagnosticar el tipo de cefalea y
establecer el tratamiento adecuado. Ms del 90% de las cefaleas son primarias, es
decir, sin causa estructural demostrable que las ocasione. Las exploraciones
complementarias sern, por tanto, normales en la mayora de pacientes con
cefalea, y el diagnstico especfico depende, casi exclusivamente, de la anamnesis y
exploracin clnicas realizadas en la consulta. La gran mayora de cefaleas primarias
son tratables, logrndose un buen control sintomtico de las mismas; por lo que rara
vez sern causa de Incapacidad Permanente. En las cefaleas secundarias la
limitacin funcional est condicionada por el proceso de base y su respuesta al
tratamiento.
Algunas cefaleas se desencadenan con factores externos como alcohol, tabaco,
ciertas comidas, medicamentos, con el esfuerzo fsico, alteraciones del ritmo de
sueo, con cambios atmosfricos, luz, sonidos, ansiedad. Es importante evitar, si es
posible, los factores precipitantes para reducir la frecuencia del dolor de cabeza.
La estrategia diagnstica en las cefaleas se basa, de forma sinttica, en determinar
si hay alguna caracterstica que haga sospechar una cefalea secundaria a otro proceso,
ya sea intracraneal o sistmico; y en segundo lugar determinar si las caractersticas
de la cefalea concuerda con alguna de las cefaleas primarias. La exploracin clnica
y neurolgica es el complemento imprescindible a la anamnesis. La exploracin fsica
debe ser completa e incluir obligatoriamente el examen del fondo de ojo; y, en
pacientes mayores de 60 aos, la palpacin de las arterias temporales.
Una anamnesis adecuada debe recoger la forma de inicio de la cefalea, los
prdromos, factores desencadenantes, duracin de los prdromos, caractersticas e
intensidad del dolor, duracin del mismo, frecuencia con que aparecen las crisis de
dolor, su calidad, localizacin lo ms precisa posible del dolor, los fenmenos
acompaantes (nauseas, vmitos, fotofobia, sonofobia,...), los antecedentes familiares,
los tratamientos realizados y su efecto.
Tambin es importante diferenciar las cefaleas crnicas de las episdicas. Hay
que tener presente que un paciente con cefalea intensa de aparicin sbita, sin
antecedentes previos, obliga a descartar la posibilidad de hemorragia subaracnoidea;
especialmente si se asocia a prdida de conciencia, confusin, rigidez de nuca o
Valoracin de la incapacidad en neurologa
178
datos de focalidad neurolgica. Mucho menos frecuente es la cefalea en trueno, que

se manifiesta con un dolor de cabeza extremo, de carcter explosivo, con mxima
intensidad en menos de un minuto y que dura de una hora a 10 das, y que no
recurre con regularidad en las siguientes semanas o meses. Antes de etiquetar una
cefalea como cefalea en trueno debe realizarse una bsqueda exhaustiva que descarte
un origen secundario del dolor de cabeza.
El dolor que despierta al paciente por la noche suele ser intenso. Las cefaleas
que con mayor frecuencia despiertan al paciente son las migraas, la cefalea en
racimos y la cefalea por hipertensin intracraneal. La aparicin de cefalea con las
maniobras de valsalva obliga a descartar procesos expansivos intracraneales o
malformaciones de la fosa posterior, como la malformacin de Arnold-Chiari.
Ante una cefalea crnica, especialmente si el paciente describe diferentes tipos
de dolor, que se solapan, debe descartarse la cefalea por abuso de analgsicos. La
falta de respuesta a los tratamientos pautados tambin debe hacernos sospechar esta
etiologa o bien un proceso intracraneal.
Un dolor de cabeza asociado a oftalmoplejia o a diplopa obliga a descartar un
proceso expansivo, aneurisma intracraneal, neuropata diabtica o migraa
oftalmopljica; mientras que la coexistencia de cefalea y sndrome de Horner nos
debe hacer pensar en una cefalea en racimos, una hemicrnea paroxstica, un
sndrome de Tolosa-Hunt o una diseccin de cartida.
La presencia de edema de papila orienta a proceso expansivo intracraneal,
hidrocefalia o sndrome de hipertensin intracraneal benigno. Los cambios de
conducta o de carcter, las convulsiones o la focalidad neurolgica sugieren un
proceso expansivo cerebral o una meningoencefalitis. La encefalitis herptica es
uno de los cuadros clnicos que siempre debemos tener en mente, dado su carcter
de enfermedad tratable y las graves repercusiones funcionales que puede condicionar
el retraso diagnstico; de hecho, la mera sospecha de este proceso es suficiente
justificacin para iniciar el tratamiento especfico.
Patologa
CIE-9
CIE-10
Otros sndromes de cefalalgia.

Cefaleas en brotes y otras cefalalgias autnomas del trigmino.
Sndrome de cefalalgia, no especificado.
Cefalea en brotes episdica.
Cefalea en brotes crnica.
Hemicrnea (jaqueca) paroxstica episdica.
Hemicrnea (jaqueca) paroxstica crnica.
Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo.
Otras cefalalgias autnomas del trigmino.
Cefalea tipo tensin.
Cefalea tipo tensin, no especificada.
Cefalea tipo tensin episdica.
339
339.0
339.00
339.01
339.02
339.03
339.04
339.05
G44
G44.0
G44.009
G44.01
G44.02
G44.03
G44.04
G44.059
339.09
339.1
339.10
339.11
G44.09
G44.2
G44.20
G44.21
179
Patologa
CIE-9
CIE-10
Cefalea tipo tensin crnica.

Cefalea postraumtica.
Cefalea postraumtica, no especificada.
Cefalea postraumtica aguda.
Cefalea postraumtica crnica.
Cefalea inducida por frmacos, no clasificada bajo otros .
Sndromes de cefalea complicados.
Hemicrnea continua.
Cefalea diaria nueva persistente.
Cefalea primaria atronadora.
Otros sndromes de cefalea complicados.
Otros sndromes de cefalea especificados.
Cefalea hpnica.
Cefalea asociada a actividad sexual.
Cefalea primaria por tos.
Cefalea primaria de esfuerzo.
Cefalea primaria punzante.
Otros sndromes de cefalea especificados.
Migraas.
Migraa con aura.
339.12
339.2
339.20
339.21
339.22
339.3
339.4
339.41
339.42
339.43
339.44
339.8
339.81
339.82
339.83
339.84
339.85
339.89
346
346.0
G44.22
G44.3
G44.30
G44.31
G44.32
G44.4
G44.5
G44.51
G44.52
G44.53
G44.59
G44.8
G44.81
G44.82
G44.83
G44.84
G44.85
G44.89
G43
G43.1
Sin mencin de migraa intratable ni mencin de estado migraoso.
346.00
G43.109
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de

status migraoso.
Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.
346.01
G43.119
346.02
G43.101
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.
346.03
G43.111
Migraa sin aura.

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de estado migraoso.
status migraoso.
Variantes de migraa, no clasificadas bajo otros conceptos.
Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.
status migraoso.
Migraa hemipljica.
status migraoso.
346.1
346.10
346.11
G43.0
G43.009
G43.019
346.12
346.13
346.2
346.20
346.21
G43.001
G43.011
G43.8
G43.809
G43.819
346.22
346.23
346.3
346.30
346.31
G43.801
G43.811
G43.4
G43.409
G43.419
180
Patologa
CIE-9
CIE-10
346.32
G43.401
346.33
G43.411
Migraa menstrual.
346.4
G43.82;
G43.83
346.40
G43.829

status migraoso.
346.41
G43.830
346.42
G43.821
346.43
G43.831
Aura migraosa persistente sin infarto cerebral.
346.5
G43.5
346.50
G43.509

status migraoso.
346.51
G43.519
346.52
G43.501
346.53
G43.511
Aura migraosa persistente con infarto cerebral.
346.6
G43.6
346.60
G43.609

status migraoso.
346.61
G43.619
346.62
G43.601
346.63
G43.611
Migraa crnica sin aura.
346.7
G43.7
346.70
G43.709

status migraoso.
346.71
G43.719
346.72
G43.701
346.73
G43.711
Otras formas de migraa.
346.8
G43.8
346.80
G43.809

status migraoso.
346.81
G43.819
346.82
G43.801
346.83
G43.811
Migraa no especificada.
346.9
G43.9
346.90
G43.909

status migraoso.
346.91
G43.919
346.92
G43.901
346.93
G43.911
Las neuralgias de los pares craneales. Algunos ejemplos en la prctica

clnica son:
350-352
181
Patologa
Neuralgia del trigmino.

Algia facial atpica.
Neuralgia glosofarngea.
CIE-9
CIE-10
350.1
350.2
352.1
G50.0
G50.1
G52.1
II.Anamnesis
La anamnesis completa y exhaustiva es fundamental para filiar el tipo de cefalea.
Bien realizada, suele ser concluyente y conseguir un diagnstico certero. La
exploracin fsica y las pruebas complementarias ocupan un papel poco relevante en
la gran mayora de las cefaleas.
II.1Antecedentes
II.1.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Un alto porcentaje de Migraas tienen carcter familiar.
II.1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
Relacionados con la cefalea en estudio: edad de inicio, cefaleas de distintas
caractersticas o siempre similares, tratamientos previos realizados y su
resultado, relacin con factores o situaciones desencadenantes.
Otros: tabaquismo y/o consumo de otros txicos. Patologas infecciosas
(meningoencefalitis, encefalitis herptica, VIH,). Afectaciones oftalmolgicas.
Patologas neurolgicas previas.
II.1.3 ANTECEDENTES LABORALES
Profesin habitual y nivel de esfuerzo que requieren las principales tareas.
Exposicin a agentes fsicos, qumicos, inhalacin de gases, estrs laboral,
II.2 Motivo de consulta actual
II.2.2 DESCRIPCIN DEL DOLOR

Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico).
Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lancinante).
Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).
Localizacin (periocular, hemicraneal, occipucio, etc.).
Duracin y frecuencia de los episodios (minutos, horas, das, etc.)
II.2.3 SNTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR
Generales: nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, fiebre En qu momento
aparecen.
Neurolgicos: aura: visual, sensitiva, motora.
II.2.4FACTORES PRECIPITANTES O AGRAVANTES/FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
182
II.2.5 EXPERIENCIAS TERAPUTICAS PREVIAS (POSITIVAS Y NEGATIVAS)

II.2.6 AUTOMEDICACIN: FRMACOS Y DOSIS
II.2.7ESTUDIOS DIAGNSTICOS PREVIOS (NEUROIMAGEN, ANALTICAS, ETC.)
II.2.8 SITUACIN ANMICA DEL PACIENTE
III. Planteamiento diagnstico
III.1 Cefalea primaria
Es la ms frecuente con diferencia. El proceso diagnstico no indica la realizacin

de una prueba exploratoria especfica que nos permita realizar una diagnosis directa,
por lo que se las suele denominar cefaleas sin imagen.
Incluye:
Migraa sin aura.
Migraa con aura.
Migraa crnica.
Estado de mal migraoso.
Cefalea de tensin.
Cefalea en racimos.
Otras cefaleas trigmino-autonmicas:
Hemicrnea paroxstica.
Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin con inyeccin conjuntival
y lagrimeo (SUNCT).
Otras cefaleas primarias:
CF punzante.
CF de la tos.
CF por esfuerzo fsico.
CF asociada a actividad sexual.
CF hpnica.
CF en trueno.
Hemicrnea continua.
CF crnica desde inicio.
III.2 Cefalea secundaria
Clasificacin etiolgica:
Atribuida a trauma craneal y/o cervical.
Atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales.
A trastornos intracraneales no vasculares.
183
A sustancia o a supresin farmacolgica.

A infeccin.
A alteracin de la homeostasis.
Cefalea o dolor facial provocada por trastornos del crneo, cuello, ojos, odos,
nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal.
Cefalea atribuida a un trastorno psiquitrico.
III.3 Criterios de alarma en cefalea (posible cefalea secundaria)
Ante una cefalea que con alguno/s de los siguientes criterios de alarma debemos
sospechar una patologa de base que nos obligara a realizar pruebas complementarias:
Cefalea intensa/comienzo sbito.
Empeoramiento reciente de cefalea crnica.
Cefalea que aumenta en frecuencia e intensidad.
Localizacin unilateral estricta(excepto cefaleas unilaterales).
Cefalea con manifestaciones acompaantes: trastornos de conducta/
comportamiento, crisis epilpticas, alteracin neurolgica focal, papiledema,
fiebre.
Nuseas y vmitos no explicables.
Presencia de signos menngeos.
Cefalea de esfuerzo.
Cefalea atpica.
Cefalea refractaria a tratamiento correcto.
Cefalea en edades extremas de la vida.
Cefalea de presentacin nocturna.
Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos.
IV. Exploracin fsica
Pueden realizarse exploraciones generales y neurolgicas para matizar el
diagnstico.
Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso).
Funciones intelectivas (preservadas, alteradas).
Lenguaje (emisin, comprensin, repeticin).
Campimetra (por confrontacin o por amenaza.
Motilidad ocular (extrnseca e intrnseca).
Fondo de ojo (delimitacin papilar, hemorragias).
Pares craneales (facial, trigmino).
Signos de irritacin menngea (rigidez de nuca).
Vas motoras y sensitivas.
Coordinacin, cerebelo y marcha.
Arteria temporal superficial.
184
V. Pruebas complementarias
Lo fundamental en el diagnstico de las cefaleas es la historia clnica. Las pruebas
diagnsticas van a ser normales o negativas en la mayora de los casos. Sin embargo
es obligada su realizacin cuando se sospeche una patologa asociada causante de
la cefalea.
Radiologa simple. Indicaciones muy limitadas: sospecha de mastoiditis,
sinusitis y malformaciones seas en la charnela craneocervical.
Neuroimagen. Indicada si existe algunos de los criterios de alarma, la historia
clnica es atpica, la exploracin es anormal, existen datos de sospecha de
cefalea secundaria. La eleccin de TAC o RMN ir en funcin de la sospecha
diagnstica inicial (ante sospecha de HSA aguda: TAC urgente. Si se sospecha
malformacin de Chiari o patologa del seno cavernoso: RMN). En ocasiones
no pueden ser solicitadas desde Atencin Primaria, habra que derivar al
especialista.
Angiografa carotdea o vertebral. Definitiva en diagnstico de cefaleas
secundarias a HSA por rotura de malformacin vascular/diseccin carotdeavertebral/vasculitis cerebral. Muchas indicaciones pretritas relegadas por la
angio-RMN. En general no pueden ser solicitadas desde Atencin Primaria,
habra que derivar al especialista.
Electroencefalografa. No indicada en cefalea.
Puncin lumbar. Para confirmar/descartar infeccin del SNC, sospecha de
sangrado subaracnoideo con TAC no concluyente. En cefaleas secundarias a
alteraciones en la dinmica del LCR. Por sus caractersticas de riesgo e
inmediatez de procesamiento, no est disponible para Atencin Primaria.
VI.Secuelas
Posible dolor crnico, difcilmente cuantificable, teniendo que recurrirse es
escalas de valoracin, subjetivas, no exentas de imprecisin.
VII. Valoracin de las limitaciones funcionales
Cuantificar cualquier dolor no es fcil, y valorar su impacto en la incapacidad
laboral tampoco. El caso de las cefaleas y algias neurolgicas no poda ser diferente,
y su valoracin como causa de incapacidad laboral es compleja.
Se debe realizar un diagnstico de certeza basado en la realizacin de una
metodologa de valoracin mediante una anamnesis completa, una exploracin fsica
y unas pruebas complementarias cuando estn indicadas.
Se debe establecer qu capacidades estn limitadas por su algia, cules estn
preservadas y cules requiere su actividad laboral.
Se deben aplicar mtodos de cuantificacin: escala de valoracin verbal y
escala analgica, muy subjetivas, escala de valoracin torniquete-dolor, valoracin
de las dimensiones del dolor. La escala de Thierry es de gran claridad terminolgica
pero imprecisa y el elemento fundamental es la subjetividad del propio evaluador.
Esta escala distingue entre dolor poco importante (no produce incapacidad ni precisa
tratamiento, dolor moderado (el dolor es ms intenso, produce incapacidad, pero
puede ser calmado con analgsicos), y dolor importante (produce incapacidad y no
puede ser superado simplemente con analgsicos).
185
En trminos generales el dolor agudo no es una deficiencia permanente,

puede incapacitar de forma temporal. El dolor psicgeno es un trastorno mental
que debe evaluarse en relacin con dicho trastorno. El dolor recidivante se relaciona
con entidades patolgicas claramente definidas y sern las consecuencias de las
limitaciones funcionales las que ocasionen la posible incapacidad. En la neuralgia
del trigmino los episodios de dolor intenso son de corta duracin, y su aparicin
sucesiva puede incapacitar al paciente. En el dolor crnico, habr que valorar tanto
el sntoma dolor como duracin-localizacin, evolucin, necesidad de tratamiento
continuo, valoracin de la personalidad.
Como ya se ha dicho, la gran mayora de cefaleas primarias son tratables,
logrndose un buen control sintomtico de las mismas, por lo que rara vez sern
causa de Incapacidad Permanente. En el caso de las cefaleas secundarias, la limitacin
funcional est condicionada por el proceso de base y su respuesta al tratamiento.
La duracin de Incapacidad Temporal en pacientes con cefalea primaria es
variable, en general corto, y dirigido a tratar el episodio de dolor. Los episodios de
migraa suelen durar entre 4 y 72 horas. Las crisis frecuentes pueden precisar
tratamiento preventivo. Las crisis prolongadas tambin disponen de tratamiento.
La cefalea en racimos dura entre 15-180 minutos, una o pocas veces al da, y
suele agruparse en temporadas concretas, con una duracin media de uno a tres
meses, permaneciendo el paciente asintomtico en los perodos intercrisis. Las
remisiones suelen durar de seis meses a dos aos, aunque hasta un 25% de los
pacientes solo presentan un episodio en su vida. Si la duracin es superior al ao se
habla de forma crnica de cefalea en racimos. Disponemos de tratamiento para el
episodio doloroso y para prevenir la aparicin de nuevas crisis. En los pocos casos
que no se controlan con el tratamiento mdico (menos de un 10% de los casos), se
puede plantear la opcin quirrgica. La cefalea en racimos puede diferenciarse de la
hemicrnea paroxstica por la frecuencia, duracin de las crisis, y la buena respuesta
de esta ltima al tratamiento con indometacina. El denominado SUNCT (Short-lasting,
Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing
syndrome) es muy raro, y se caracteriza por crisis muy frecuentes de segundos a tres
minutos de duracin.
La cefalea tensional no suele condicionar una limitacin para desempeo de
actividad laboral. Cuando es crnica o intensa, dispone de tratamiento preventivo
que suele ser efectivo en tres semanas y debe mantenerse de 3 a 6 meses.
La cefalea por abuso de analgsicos es frecuente, y tiene tratamiento. Es muy
importante que el paciente conozca la naturaleza de su cefalea, que la asuma, y tome
la decisin de iniciar un tratamiento de deshabituacin a los analgsicos. Los sntomas
de la retirada durarn entre 2 y 10 das y pueden incluir cefaleas, nauseas, vmitos,
taquicardia, hipotensin, alteraciones del sueo, inquietud y nerviosismo. Los
corticoides pueden ayudar a sobrellevar el tratamiento de deshabituacin. El
tratamiento con beta-bloqueantes tambin ayuda en la retirada de analgesia si la
cefalea primaria era migraosa.
La situacin de Incapacidad Temporal puede estar justificada para completar el
estudio clnico ante la sospecha de cefalea secundaria a otros procesos. Los indicadores
de gravedad en una cefalea son:
Cefalea aguda de inicio brusco.
Cefalea de inicio reciente y evolucin progresiva.
186
Cefaleas de localizacin estrictamente unilateral.

Cefaleas que aumentan con las maniobras de valsalva, tos y ejercicio fsico.
Cefalea que despierta durante el sueo.
Cefalea con signos neurolgicos deficitarios.
Cefalea con signos de hipertensin intracraneal.
Cefalea con fiebre de origen no filiado o no explicable por otra enfermedad.
Cefalea con alteracin del nivel de conciencia.
Cefalea con signos de irritacin menngea.
Cefalea de inicio en personas mayores de 50 aos.
Cefalea con convulsiones o aura atpica o prolongada.
Se recomienda la realizacin de estudio RM cerebral ante la sospecha de lesiones
intracraneales, alteraciones vasculares, hidrocefalia o malformaciones de la fosa
posterior, siempre y cuando no exista contraindicacin clnica para su realizacin. En
supuestos de cefalea sbita muy intensa es preferible realizar un estudio TC cerebral
urgente para descartar hemorragia subaracnoidea. Ante la sospecha de proceso
infeccioso o inflamatorio es aconsejable la realizacin de estudio analtico orientado
a descartar etiologas concretas (Hemograma, bioqumica, VSG en arteritis de la
temporal, anlisis del lquido cefalorraqudeo, PCR del virus herpes en liquido
cefalorraqudeo, marcadores de colagenosis,.). El diagnstico precoz es importante,
por lo que estos estudios deben realizarse con carcter preferente.
VIII. Sospecha del origen profesional de las patologas
Las cefaleas no suelen estar vinculadas a una etiologa laboral. La mayora de las
cefaleas son primarias y, dentro de ellas, la migraa y las cefaleas tensionales son las
ms frecuentes. La etiologa de la migraa es desconocida y se piensa en un trastorno
funcional de la circulacin intracraneal y extracraneal transmitido genticamente,
tambin se ha relacionado con disminuciones episdicas de las concentraciones
sistmicas de serotonina. En cuanto a las secundarias el origen estara en la causa
(infecciones intracraneales o sistmicas agudas, tumores intracraneales, traumatismos
craneales, hipertensin grave, hipoxia cerebral y muchas enfermedades de ojos, nariz,
garganta, dientes y odos). En cuanto a las neuralgias, el origen tambin es incierto y
por tanto, tampoco vinculable en principio a actividad laboral.
187
Migraa sin
aura.
Proceso
Exploraciones
complementarias
Al menos 5 ataques que cumplan B, C, D. No se precisan si cumple

criterios tpicos en historia,
B. Duracin de 4 a -72 horas
si cumple criterios de la
clasificacin internacional
C. Dos de las siguientes:
de Cefaleas y si la explora Unilateral.
cin fsica es normal
Pulstil.
Intensidad moderada/grande.
> con actividad fsica.
D. Se asocia uno de los sntomas:
Naseas /vmitos o ambos
Fotofobia y fonofobia
Clnica
Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir

en la incapacidad)
Si la frecuencia e intensidad de la crisis es alta o si

la respuesta al tto sintomtico es pobre. En monoterapia y durante 6 meses como mnimo.
PREVENTIVO:
C.Triptanes: de primera eleccin en crisis. Administrar segunda dosis si la cefalea reaparece

entre 4 y 24 h desde la primera dosis.
D.Tartrato de ergotamina 1-2mg. Evitar en fase
de aura y migraa con aura prolongada. Evitar
asociar con triptanes
En fase precoz
Metoclopramida 10
Domperidona 10-30
B.Antiemticos:
Somnolencia: antiemticos y
triptanes.
A.AINE y analgsico simple (evitar asociar anal- Mareos: ergotamnicos
gsicos):
Puede producir
somnolencia, mareo, vrtigo,
AAS 500-1000
insomnio, depresin:
Naproxeno 500-1000
ketorolaco
Ibuprofeno 600-1200
Diclofenaco 50-100
Dexketoprofeno25-50
Ketorolaco 50-100
Paracetamol1000
EN CRISIS (no ms de 1 o 2 por semana):
Tratamientos ms habituales
188
Estado de mal
migraoso
Migraa crnica.
Migraa con
aura.
Proceso
Episodio de cefalea de ms de 15 das al

mes, durante > de 3 meses consecutivos
y ausencia de abuso de medicacin. Al
menos 8 das rasgos de cefalea compatibles con migraa.
D.Cefalea que cumpla criterios B, C y

D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60
que siguen a su terminacin.
B.El aura consiste en, al menos 1 de

los siguientes (si debilidad motora:
migraa hemipljica):
Sntomas visuales reversibles con
caractersticas (+) y/o (-).
Sntomas sensitivos reversibles con
caractersticas (+) y/o (-).
Trastorno del habla disfsico
reversible
> Con actividad fsica de rutina.
C. Al menos 2 de:
-.Sntomas visuales homnimos y/o
sntomas sensitivos unilat
-.Al menos 1 sntoma se desarrolla
durante ms de 5.
-.Cada sntoma dura entre 5 y 60.
Criterios diagnsticos de ISH 2004.

Al menos 2 ataques + B,C,D:
Clnica
En principio es diagnstico cnico y no precisara

de exploraciones complementarias
Exploraciones
complementarias

en la incapacidad)
Si la cefalea dura > de 5 das, es intensa y no hay Somnolencia

abuso de medicacin se debe valorar su tto. Hospitalario: suero iv, sedacin, antiemicos, analgsicos o sumatriptn.
Tratamiento en las crisis prolongadas y en el mal
migraoso: sumatriptn s.c. 6mg
Frmacos preventivos son fundamentales.

Evitar el abuso de tratamientos sintomticos y su
transformacin en cefalea por abuso de medicacin.
Igual que en migraa sin aura
189
Clnica
Calidad opresiva (no pulstil)

Intensidad leve/moderada
Bilateral
No agravado por esfuerzo
Sin nuseas ni vmitos
Fotofobia o fonofobia (no ms de
uno).
CT episdica infrecuente: <1d/mes(<

12d/ao).
CT episdica frecuente: < 15 d/mes
durante al menos 3 meses.
CT crnica: > de 15 das/mes
durante ms de 3 meses.
Formas clnicas:
Cefalea de ten- Criterios diagnsticos:

sin (CT).
Al menos 10 episodios de cefalea y que
duren entre 30 y 7 das y que tengan, al
menos, dos de las siguientes caractersticas:
Proceso
Criterios generales de peticin de pruebas complementarias:
No se precisaran.
nicamente VSG en mayores de 50 aos (para descartar arteritis temporal)
Exploraciones
complementarias

en la incapacidad)
Sintomtico: Analgsicos o AINE segn pauta Sedacin y mareos

descrita en migraa(si precisa ms de 8 das de (amitriptilina)
tto/mes, debera iniciarse tto preventivo)
Preventivo: Antidepresivos (en pauta no inferior
a 3 meses). Amitriptilina 10-75 mg/da vo noche.
190
Clnica
Exploraciones
complementarias
Cefalea en raci- Criterios diagnsticos:

Criterios generales de pemos (CR).
ticin de pruebas compleAl menos 5 crisis que cumplan B, C, D.
mentarias.
B.Dolor intenso o muy intenso unilateral, orbitario,supraorbitario, temporal
o ambos de 15 a 180sin tto.
C.Cefalea acompaada de 1 de las siguientes:
Inyeccin conjuntival ipsilateral, rinorrea
o ambos.
Congestin nasal ipsilateral y/o rinorrea.
Edema palpebral bilateral
Sudacin frente y cara ipsilateral
Miosis o ptosis ipsilateral o ambos
Inquietud motora y desasosiego
D.
Frecuencia entre 1/ 2 das y 8/24 horas.
E.
Dolencia no causada por otra enfermedad.
Formas clnicas:
CR Episdica: crisis de CR que cumple criterios de A a E de duracin entre 7 y 365
das separados por remisiones sin dolor
de, por lo menos, un mes.
CR Crnica: ausencia de fases de remisin
durante un ao o ms, con remisiones de
menos de 1 mes.
Proceso
En crisis:
Combinar desde el inicio el tto de las crisis con el
preventiivo
Sumatriptn 6mg sc
O2 al 100% inhalado a 7 L/min, durante 5-20 minutos.
Preventivo:
Durante todo el racimo y suprimir gradualmente
tras 1 mes sin ataque.
Frmacos: Prednisona 2-3 semanas. Verapamilo.
Carbonato de litio. Topiramato. Ergotamina.
A largo plazo: verapamilo, topiramato.
En la cronificacin: Litio.
De transicin: Prednisona, triptanes de larga vida
media.
Somnolencia (triptanes).
Somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminucin de la
capacidad de reaccin.

en la incapacidad)
191
Profilaxis con indometacina.
S.
Profilaxis: betabloqueantes o indometacina.
(Descartar cefalea sintomtica).
Asociada a tos, esfuerzo, Valsalva, Inicio S: RMN

sbito.
(Descartar Arnold-Chiari).
Duracin corta.
Cefalea primaria de la tos.
Cefalea prima- Cefalea pulstil.

ria por esfuer- Duracin: de 5 a 2 das
zo fsico.
Duracin corta.
Rebelde al tto.
Frmacos neuromoduladores:
Lamotrigina.
Topiramato.
Gabapentina.
Carbamazepina.
Indometacina.
Dosis inicial: 150 mg vo/rectal.
Dosis de mantenimiento: entre 25 y 100 mg.
S.
Agudo: como la duracin es ultracorta no precisa
(Descartar cefalea sintom- tto.
tica).
Si la frecuencia es muy alta: Profilaxis con indometacina.
Exploraciones
complementarias
Dolor punzante ceflico.

Dura segundos
Dolor unilateral, orbitario, supraorbitario

o temporal de corta duracin (5-240) +
inyeccin conjuntival + lagrimeo.
Entre 3 y 200 ataques/da.
Existe punto gatillo.
Episdica: > de 2 episodios entre 7 y

365 das, con perodo de remisin >
de 1 mes.
Crnica: ausencia de remisin o
remisin antes de 1 mes.
Formas clnicas:
Criterios diagnsticos:
No.
Similar a CR pero de duracin ms breve
(de 2 a 30). Mayor frecuencia de ataques
(> 5/da). Ms frecuente en mujeres. Se
desencadena por estimulacin de puntos
gatillo. Respuesta absoluta a indometacina.
Clnica
Cefalea punzante.
Sunct:
cefalea neuralgi-forme
unilateral de
breve duracin
con inyeccin
conjuntival y
lagrimeo
Hemicrnea
paroxstica
Proceso
Pueden producir somnolencia,

mareos, alteraciones visuales y
disminucin de la capacidad de
reaccin.

en la incapacidad)
192
Clnica
Diaria y no remitente desde inicio

Ms de 3 meses de duracin
Bilateral
Opresiva
Intensidad leve/moderada (similar a
C. de tensin)
Formas clnicas: autolimitada y
refractaria
Cefalea crnica
desde Inicio
Hemicrnea
continua
Unilateral
Diaria
Persiste ms de 3 meses
Intensidad moderada con
exacerbaciones de dolor ipsilateral+
algunos de: inyeccin conjuntival,
lagrimeo, congestin nasal, rinorrea,
ptosis, miosis.
Gran intensidad
Comienzo brusco
Se suele asociar a HSA
Cefalea primaria en trueno
Cefalea hpnica Cefalea sorda durante el sueo que despierta al paciente. Suele aparecer > 15
das al mes, durar ms de 15y aparecer
despus de los 50 aos de edad
Cefalea prima- Preorgsmica: dolor sordo.

ria asociada a
Cervicalgia/cefalea que aumenta con
actividad sexual
la excitacin
Orgsmica: repentina, grave,
explosiva
Proceso
No especfico.
Indometacina: en dosis teraputica de 150 mg

por vo (respuesta completa).
Diagnstico de exclusin: No especfico

TAC urgente.
Sintomtico
LCR.
Evitar triptanes y ergticos.
Litio en dosis nica

Cafena o flunaricina.
S.
Igual que en cefalea primaria postesfuerzo.
(descartar HSA, diseccin
artica)
Neuroimagen.
Puncin lumbar.
Exploraciones
complementarias

en la incapacidad)
193
Clnica
Neuralgia del
trigmino.

en la incapacidad)
1.
2.
3.
4.
Compresin con baln.

Gangliolisis con gliceral.
Termocoagulacin con radiofrecuencia.
Radiociruga estereotctica.
ablacin de la raz o ganglio:
Antiepilpticos en dosis ascendente hasta la Descritos antes.

mnima eficaz.
Quirrgico: (si falla el mdico), mediante
Siempre que no cumpla cri- De la causa.

terios de cefalea primaria, Sintomtico.
valorar descartar patoloEn las neurosis de renta: analgsicos, antideprega asociada.
sivos, ansiolticos, tcnicas de relajacin y bio-feedback.
Exploraciones
complementarias
Dolor unilateral, paroxstico de corta du- RMN craneal

racin (de fraccin de segundo a 2 minutos), en territorio del trigmino (ms
frecuente en 2 y 3 ramas). Fulgurante.
Existencia de zonas gatillo.
Formas clnicas:
Forma clsica: no dficit neurolgico.
Forma sintomtica: alteraciones
sensitivas.
Cefaleas secun- Atribuida a trauma craneal y/o

darias.
cervical.
A tribuida a alteraciones vasculares
craneales o cervicales.
A trastornos intracraneales no
vasculares.
A sustancia o a supresin
farmacolgica.
A infeccin.
A alteracin de la homeostasis
Cefalea o dolor facial provocada por
trastornos del crneo, cuello, ojos,
odos, nariz, senos, dientes, boca u
otra estructura facial o craneal.
Cefalea atribuida a un trastorno
psiquitrico.
Proceso
194
Dolor paroxstico (de fraccin de segundo

a minutos) desencadenante por estimulacin de punto gatillo.
Glosofarngeo: Dolor en la parte
posterior de la lengua, fosa
amigdalina, faringe, ngulo de la
mandbula y/o odo y se precipita
al masticar, tragar, hablar, toser o
bostezar.
Nervio intermediario: dolor en
profundidad de conducto auditivo.
Rama nasociliar, supraorbitaria
Neuralgia occipital (del mayor,
menor o tercer nervio): dolor
punzante, paroxstico. A veces se
asocia hipoestesia o disestesia.
Otras neuralgias.
Dolor craneal Precede y acompaa al herpes (erupcin).

herptico agu- Si persiste ms de 2 meses: neuralgia
do y neuralgia postherptica.
postherptica.
Clnica
Proceso
Exploraciones
complementarias
Fase aguda: antivrico, analgsico,

prednisona, amitriptilina
Neuralgia postherptica: Antidepresivos
tricclicos,gabapentina, pregabalina, pomada
de capsaicina. Tratamiento quirrgico si
fracasa el mdico.
Analgsicos.
Miorrelajantes.
Infiltraciones locales (bloqueo anastsico).
Seccin quirrgica del nervio (a veces).
Descritos antes.

en la incapacidad)
195
2. PATOLOGA DE LOS PARES CRANEALES

1. Nervio olfatorio (I par): La prdida del sentido del olfato se denomina
anosmia. La anosmia puede tener carcter transitorio, generalmente asociada a
procesos inflamatorios de la mucosa nasal (resfriados, procesos alrgicos, etctera),
o ser permanente, en relacin con traumatismos previos o procesos expansivos
intracraneales que lesionan este par craneal (por ejemplo meningioma del surco
olfatorio). La disminucin del sentido del olfato se denomina hiposmia. Algunas
enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson pueden
manifestarse inicialmente por una prdida en el sentido del olfato.
El exceso de sentido de olfato es menos frecuente, y puede aparecer en ciertas
situaciones fisiolgicas como el embarazo, o como fenmeno asociado a alteraciones
paroxsticas (epilepsia, crisis de migraa). Las alteraciones en la cualidad de la
olfaccin pueden estar relacionadas con ciertas patologas como la ozena, traumatismos
craneales, frmacos, dficits de zinc o vitamina A o patologa psiquitrica.
Las limitaciones deben valorarse mediante test de olfaccin, y, por si solas, no
suelen causar grandes limitaciones laborales, salvo en profesiones concretas donde
la olfaccin es herramienta necesaria para el desempeo de la actividad laboral.
2. Nervio ptico (II par): Para estudiar el nervio ptico es preciso examinar el
fondo de ojo, la agudeza visual y los campos visuales. La afeccin de este par craneal
puede ser unilateral o bilateral, y ser provocada por causas diversas (isqumicas,
toxico-nutricionales, inflamatorias, tumorales, hereditaria, traumtica, infecciosa).
Cuando la alteracin visual es monocular, la lesin suele localizarse en retina o
nervio ptico; si la afectacin es binocular, el problema se sita habitualmente a nivel
del quiasma ptico o retroquiasmtico, o bien ser provocado por mltiples lesiones
en cada uno de los ojos.
El estudio diagnstico y tratamiento de las alteraciones del II par craneal justifica
generablemente la situacin de Incapacidad Temporal. La duracin de este perodo
ser variable. El pronstico y capacidad funcional depender de la etiologa, grado
de alteracin visual y respuesta al tratamiento. Debern anotarse, adems del dficit
de agudeza visual, alteracin campimtrica y hallazgos del fondo de ojo, otras
alteraciones posibles como alteracin en la respuesta pupilar, o manifestaciones del
paciente referentes a distorsin del tamao de los objetos, alteracin en la percepcin
de los colores, del brillo y del contraste.
3. Nervios motores oculares (III, IV y VI pares craneales): Estos nervios
controlan los movimientos oculares. El III par tambin participa en la contraccin
pupilar. Se exploran conjuntamente, solicitando al paciente que siga con la mirada
nuestro dedo en todas las direcciones posibles de la mirada, observando si existe
alguna limitacin o anomala en los movimientos oculares. Adems, es preciso
explorar el tamao pupilar, su simetra y la respuesta pupilar fotomotora y acomodativa.
La constriccin de la pupila (miosis) se debe al predominio del tono parasimptico,
mientras que la dilatacin (midriasis) es causada por un predominio del tono
simptico a nivel pupilar. El reflejo fotomotor es doble: directo (contraccin de la
pupila del ojo estimulado) y consensuado (contraccin de la pupila en el ojo no
iluminado). El reflejo de acomodacin es una respuesta pupilar que se produce al
variar la distancia focal; incluye vas que desde el lbulo occipital viajan al mesencfalo
y de ah se dirigen a los ncleos del III, IV y VI pares craneales, produciendo la
196
convergencia de los ojos, as como la activacin parasimptica de los msculos ciliar

y esfnter de la pupila de cada ojo, lo que va a provocar una constriccin pupilar
bilateral. La falta de respuesta pupilar a los estmulos lumnicos o a la convergencia
resulta patolgica. La miosis patolgica se debe generalmente a ciertas intoxicaciones
o lesiones del simptico cervical. La midriasis patolgica aparece en lesiones del III
par craneal o como consecuencia de ciertas intoxicaciones.
Adems de la pupila, tambin debemos observar si la hendidura palpebral es
simtrica o si existe cada palpebral (ptosis). La ptosis ocurre por debilidad o parlisis
del msculo elevador del prpado superior a consecuencia de una afeccin del
msculo, de la placa motora (miastenia gravis), del III par craneal o afectacin del
simptico (sndrome de Horner).
El trmino oftalmoplejia se emplea para describir la existencia de parlisis de
alguno de los msculos extraoculares. En estos casos, es frecuente que el paciente
refiera diplopa, causada por un defecto en la alineacin de los ejes visuales. La
oftalmoplejia puede deberse a la afectacin de un msculo extraocular, de la placa
motora, de los nervios motores oculares o de sus ncleos o conexiones.
El nistagmus es un movimiento involuntario de los ojos. Puede estar presente
en reposo, o al dirigir la mirada en determinadas direcciones. Tiene dos componentes:
un movimiento rpido y otro lento, en sentido contrario. Por acuerdo, el nistagmus
se describe atendiendo al sentido de su componente rpido. La presencia de nistagmus
puede ser debida a la existencia de una lesin vestibular perifrica, generalmente
nistagmus de tipo horizontal rotatorio y casi siempre acompaado de vrtigo y cortejo
vegetativo; o bien, ser causado por una lesin central, en cuyo caso suele tener un
sentido vertical y no suele acompaarse de sintomatologa vertiginosa severa. Existen
muchas otras causas de nistagmus: farmacolgico, congnito, provocado por
problemas oculares, o por anomalas de la unin craneocervical. El nistagmus no
siempre es patolgico, y puede estar presente en posiciones extremas de la mirada
lateral, apareciendo en ambos ojos de forma simtrica. El nistagmus optoquintico
tambin es fisiolgico y aparece cuando nuestro campo visual experimenta un
movimiento continuo, como ocurre por ejemplo al viajar en tren.
El tiempo medio para la valoracin de una parlisis oculomotora es de 3 a 6
meses, que es, por tanto, el tiempo medio de Incapacidad Temporal, aunque algunos
pacientes pueden precisar periodos ms prolongados de baja mdica.
La capacidad laboral y pronstico funcional depende mucho de la etiologa
del proceso. Las parlisis provocadas por isquemia nerviosa, como ocurre por ejemplo
en pacientes con diabetes mellitus que sufren neuropata isqumica del III, IV o VI
par craneal, suelen demostrar buena evolucin en un plazo de 12 semanas desde el
inicio de los sntomas. Los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico
pueden demostrar disfuncin temporal, que generalmente afecta al IV par craneal; o
una alteracin definitiva si el dao fue severo. Las lesiones crnicas de carcter
compresivo que comprometen estos pares craneales suelen condicionar un pronstico
de recuperacin menos favorable.
4. Nervio trigmino (V par): Es un nervio mixto, con una raz sensitiva que
inerva la cara y la mucosa nasal y bucal, y una raz motora encargada de los msculos
de la masticacin (temporal, pterigoideo, masetero). Las tres ramas del nervio
trigmino son la oftlmica (V1), la maxilar (V2) y la mandibular (V3).
197
Se debe explorar la sensibilidad dolorosa, trmica y algsica en el rea inervada

por el trigmino. Es til explorar el reflejo corneal (se toca levemente la cornea con
fibras de algodn y se comprueba la respuesta de cierre palpebral). El reflejo
maseterino (respuesta de cierre bucal al percutir el maxilar inferior en posicin de
reposo con apertura bucal media) tiene valor en patologa de la va piramidal, donde
est aumentado. Los msculos temporales y maseteros se examinan indicando al
paciente que apriete los dientes mientras el examinador palpa los msculos e intenta
separar los maxilares aplicando una presin hacia abajo en el mentn. En la debilidad
unilateral del msculo pterigoideo se observa que la mandbula se desva hacia el
lado del msculo debilitado cuando el paciente abre lentamente la boca.
La neuralgia del trigmino es la neuralgia ms frecuente y se caracteriza por
paroxismos de dolor lancinante en el territorio inervado por una o varias ramas del
trigmino. La etiologa a menudo es idioptica (85% de los casos); sin embargo, es
necesario investigar otras posibles causas, como tumores (mayoritariamente
meningiomas de fosa posterior), placas de desmielinizacin o dilataciones vasculares
que compriman el V par craneal. El tratamiento inicial de la neuralgia esencial del
trigmino es farmacolgico. En la mayora de los casos se controla aceptablemente el
dolor. Los pacientes que no soportan el dolor o desarrollan resistencia al tratamiento
farmacolgico son candidatos al tratamiento quirrgico.
La valoracin clnico-laboral de la neuralgia del trigmino debe ser
individualizada, teniendo en cuenta la frecuencia e intensidad de las crisis y la
respuesta al tratamiento. Es recomendable evitar aquellos factores que pueden
desencadenar crisis neurlgicas. Durante las fases de dolor est justificada la situacin
de Incapacidad Temporal.
5. Nervio facial (VII par): Es un nervio mixto. Tiene un parte motora que se
encarga de los msculos de la expresin facial. Adems, participa de la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, de la sensibilidad del dorso del
pabelln auricular y de parte del conducto auditivo externo. Contiene fibras
parasimpticas para las glndulas lacrimales y salivares: submandibular y sublingual.
Para explorar la parte motora se pide al paciente que realice movimientos faciales
(arrugar la frente, cerrar los ojos, fruncir los labios, sonrer o soplar). El gusto puede
explorarse utilizando sustancias con diferentes sabores aplicados en cada mitad de
los dos tercios anteriores de la lengua. La disfuncin sensitiva, en caso de existir, se
localizar en la zona postero-superior del conducto auditivo externo y en la mitad
superior del pabelln auricular.
La lesin perifrica del nervio facial produce debilidad de los msculos faciales:
en el lado paralizado los pliegues frontales estarn menos marcados, la ceja estar
cada, los prpados no ocluirn totalmente el ojo y la frecuencia del parpadeo
disminuye. Al parpadear puede observarse, en el lado paralizado, la desviacin del
globo ocular hacia arriba y hacia adentro a pesar de no completarse el cierre palpebral
(fenmeno de Bell). El surco nasogeniano quedar borrado y la comisura bucal se
desva hacia el lado sano. La fonacin de algunas palabras puede verse afectada
(incompetencia de cierre bucal); aparece lagrimeo (epfora), con obstruccin nasal
ipsilateral, y existe un mayor riesgo de parecer lesiones cornales en el lado afectado
por la parlisis, ya que el cierre palpebral resulta insuficiente y facilita la aparicin
de sequedad corneal.
198
La lesin del nervio facial, en su trayecto perifrico, puede asociar otros sntomas,
como hiperacusia (algunos estmulos auditivos resultan molestos por el lado afecto,
debido a parlisis del msculo estapedio), disgeusia (el paciente no puede distinguir
los sabores masticando por un lado, o bien, notar una sensacin de sabor metlico o
desagradable); boca seca, por disminucin de la secrecin salivar, o dficit sensitivo
en la zona del pabelln auricular.
Es aconsejable que el paciente con parlisis facial evite ambientes que contengan
partculas irritantes o ambientes con condiciones trmicas inadecuadas. Se
recomiendan adems medidas preventivas para evitar la sequedad corneal (uso de
lgrimas artificiales, oclusin del ojo afectado durante el sueo,...).
La debilidad facial de origen central (por afectacin de la neurona motora
superior- vas cortico-bulbares) se caracteriza por una mayor debilidad de la porcin
inferior de la cara, contralateral al lado de la lesin, con preservacin del movimiento
y contraccin de la musculatura superior de la cara (cerrar los ojos, fruncir la frente).
Esto es debido a la inervacin bilateral del ncleo facial superior.
La evolucin de la parlisis facial perifrica idioptica (parlisis de Bell) es
variable. Puede orientarnos el grado de afectacin (severa, leve) y el tiempo de
instauracin de los dficits, as como los signos de recuperacin de la funcin facial
en las semanas posteriores. La mayora de los pacientes recuperarn la funcin facial
de forma adecuada (80-90%); pero un 10% de pacientes demostrarn dficit persistente
de la funcin facial. Una edad superior a los 60 aos y la persistencia de un dficit
absoluto de movilidad facial durante ms de tres meses son factores de pronstico
desfavorable. Los estudios neurofisiolgicos permiten demostrar la presencia o
ausencia de datos de reinervacin facial. Durante la regeneracin del nervio facial
puede producirse una reinervacin por vas aberrantes que determinar sincinesias
faciales (la realizacin de un movimiento voluntario se acompaa de otros movimientos
involuntarios no deseados; por ejemplo, el parpadeo se asocia de contractura de la
musculatura peribucal del lado donde se haba producido parlisis facial).
El tiempo medio estimado de incapacidad temporal de la parlisis de Bell se
sita entre 45 das y 3 meses. En las parlisis faciales secundarias a otros procesos, el
pronstico, la capacidad funcional y tiempo estimado de Incapacidad temporal ser
el que se determine para la patologa de base.
A los pacientes que padecen episodios repetidos de parlisis facial se les debe
aconsejar la realizacin de un estudio de neuroimagen para descartar patologa
intracraneal. La parlisis facial perifrica bilateral o recurrente obliga a descartar
diagnostico de Miastenia Gravis.
6. Nervio estato-acstico (VIII par): Es un nervio sensorial encargado de la
audicin (rama coclear) y el equilibrio (rama vestibular).
Se puede explorar la audicin con un diapasn de tono medio (256 Hz), utilizando
las pruebas de Weber y Rinne. En condiciones normales la conduccin area es mejor
que la sea. Para medir la audicin con exactitud se realizar un audiograma. El
estudio vestibular se puede realizar mediante electronistagmografa, que valora la
respuesta vestbulo-ocular registrando el nistagmo provocado por la estimulacin
laberntica con calor o frio (pruebas calricas) y el evocado por la rotacin (pruebas
pendulares con silln rotatorio). En la cabecera del paciente la exploracin se dirige
a objetivar nistagmus y sus caractersticas: unilateral o bilateral, tipo de nistagmus
(horizonto-rotatorio, en sierra, pendular, peridico), direccin de la fase rpida del
199
nistagmus, si aparece con la mirada primaria y/o con la mirada excntrica vertical y
horizontal, maniobras que lo provocan y sintomatologa asociada. El nistagmus por
lesin perifrica es habitualmente de tipo horizonto-rotatorio, mximo cuando el
paciente mira al lado sano, y que se inhibe con la fijacin de la mirada. Otras
maniobras exploratorias consisten en valorar la presencia de nistagmo con los
movimientos pasivos ceflicos, la prueba de Romberg o la maniobra de desviacin de
los ndices.
Son sntomas de lesin auditiva los acfenos e hipoacusia, mientras que la lesin
vestibular causa vrtigo (falsa sensacin de movimiento del entorno o del sujeto que
lo sufre) y nistagmo. Muchos pacientes refieren sufrir vrtigos; cuando en realidad
se refieren a una sensacin de embotamiento mental u otras manifestaciones poco
precisas. Es muy importante precisar durante la anamnesis lo que el paciente quiere
significar cuando refiere vrtigo.
Las causas de lesin del VIII par son mltiples: traumatismos (fracturas de la
base del crneo), infecciones, frmacos (salicilatos o aminoglucsidos), lesiones
tumorales del ngulo ponto-cerebeloso, lesiones inflamatorias.
El vrtigo de origen central (por una neoplasia del VIII par craneal) no suele
ser paroxstico; y los afectados se quejan de inestabilidad y sordera. Puede acompaarse
de afectacin de otras estructuras prximas como hipoestesia corneal por compromiso
del V par craneal. Las lesiones del tronco del encfalo no suelen producir hipoacusia
por la distribucin bilateral de la va auditva. Un 10% de los infartos cerebelosos se
manifiestan con vrtigo y sndrome vestibular aislado. La afectacin del VIII par
craneal debe diferenciarse de patologas que causan vrtigo perifrico por lesin del
laberinto, como la neuronitis, el sndrome de Meniere o el vrtigo posicional
paroxstico benigno. Es esencial un examen otorrinolaringolgico (ORL) para
descartar alteraciones de los odos medio e interno que pueden causar los sntomas
ya comentados.
7. Nervio glosofarngeo (IX par): El nervio glosofarngeo contiene fibras
sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas viscerales se encargan de la transmisin de
la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua, adems recogen informacin
procedente del cuerpo carotdeo, barorreceptores y quimiorreceptores articos. La
sensibilidad general de la membrana timpnica, meato auditivo externo, piel de la
unin oreja-mastoides y mucosa de parte posterior de faringe, amgdalas y paladar
blando dependen de este par craneal. Las fibras motoras inervan el msculo
estilofarngeo y msculo constrictor superior de la faringe.
El IX par se explora tocando la pared posterior de la faringe con un depresor
lingual. La respuesta normal es una contraccin inmediata de los msculos de la
farnge, con o sin reflejo nauseoso. Como la pared posterior de la faringe est inervada
tambin por el X par, con esta maniobra estamos explorando ambos pares craneales.
La exploracin de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua no se
realiza de forma rutinaria.
Las neuropatas aisladas del nervio glosofarngeo son muy poco frecuentes, y
suele afectarse ms frecuentemente en combinacin con otros pares craneales como
el X, XI y XII, por tumores, lesiones vasculares o traumatismos.
La lesin del IX par produce cada del velo del paladar ipsilateral, con signo
de la cortina (al hablar, la vula y la pared posterior de la faringe se desvan hacia el
lado sano) y una alteracin del reflejo nauseoso del lado afectado.
200
La neuralgia del glosofarngeo es menos frecuente que la neuralgia del

trigmino. Cursa con dolor paroxstico en el territorio sensitivo de este nervio. En
ocasiones se acompaa de bradicardia y sncopes.
8. Nervio vago (X par): Es un nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Las
fibras motoras alcanzan los msculos de la va area, diafragma, corazn, musculatura
gastrointestinal, vescula biliar. Las fibras parasimpticas inervan las glndulas del
sistema gastrointestinal. La parte sensitiva recoge sensaciones procedentes de los
rganos inervados. Adems de las numerosas ramas viscerales torcicas y abdominales,
el nervio vago, da un ramo auricular que participa en la inervacin sensitiva del
conducto auditivo externo, ramas farngeas como el nervio larngeo inferior o
recurrente destinado a la inervacin motora de la laringe y el nervio larngeo superior
que inerva el msculo cricotiroideo.
El X par se explora mediante examen del velo del paladar, de la musculatura
farngea y larngea, de la sensibilidad somtica y funcin vegetativa. El examen de
este nervio debe incluir adems el examen de la voz y la habilidad para toser y
deglutir. Se puede completar el examen mediante estudio laringoscpico.
Los trastornos motores afectan a la deglucin. La parlisis unilateral del X par
suele producirse como consecuencia de tumores, adenopatas cervicales y
mediastinicas, aneurismas de la aorta torcica y traumatismos cervicales. Se acompaa
de un desplazamiento del velo del paladar hacia el lado sano (signo de la cortina)
mientras el paciente pronuncia la letra a, asocia voz nasal con incapacidad para toser
de forma explosiva y reflujo de lquido por la nariz y parlisis de una cuerda vocal.
La disfagia es poco manifiesta (por la indemnidad del IX y X pares contralaterales).
La lesin del nervio larngeo inferior o recurrente se manifiesta por voz ronca o
bitonal. La lesin bilateral de este nervio causa afona y disnea. La lesin del nervio
laringeo superior causa voz velada por parlisis del msculo cricotiroideo.
Las manifestaciones clnicas en las lesiones nucleares se relacionan con la
extensin de la lesin. Las lesiones del ncleo ambiguo determinan el compromiso
de los msculos inervados por el X par. La lesin unilateral causa compromiso
unilateral de los msculos larngeos y farngeos. La lesin bilateral se observa en
afecciones virales como la poliomielitis, siringobulbia o procesos degenerativos como
la parlisis bulbar progresiva. Esta ltima suele afectar adems a los ncleos del XII
par y cursa con disfagia, disartria, disfona, atrofia y fasciculaciones linguales. Las
lesiones centrales (lesiones supranucleares) unilaterales, no cursan con trastornos de
la deglucin, pues el ncleo ambiguo tiene inervacin bilateral. En las lesiones
bilaterales (sndrome pseudobulbar) aparece disfagia y el reflejo nauseoso est
apagado; sin embargo no se observan fasciculaciones ni atrofia lingual.
9. Nervio espinal o accesorio (XI par): Tambin es un nervio mixto;
predominantemente motor. Interviene en la deglucin y en los movimientos
ceflicos al inervar los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. El msculo
esternocleidomastoideo se explora inspeccionando los movimientos de rotacin,
lateralizacin y flexin de cabeza. Palpando el msculo en cada uno de los movimientos
y valorando su fuerza mediante maniobras de oposicin al movimiento ceflico. El
msculo trapecio es elevador de los hombros.
Se puede afectar el funcionalismo del XI par craneal en lesiones medulares (C1-C5),
por patologa existente en su porcin intracraneal, en su salida por el agujero rasgado
201
posterior (junto a los pares IX y X) o en la regin cervical. Las causas pueden ser
mltiples (lesiones vasculares, tumorales, cirugas, traumatismos).
10. Nervio hipogloso (XII par): Es un nervio exclusivamente motor, destinado
a los msculos de la lengua y a los msculos geniohioideo y tirohioideo. Se explora
mediante observacin de la lengua y sus movimientos (espontneos y
contrarresistencia). Las lesiones perifricas producen atrofia de la hemilengua
afectada y desviacin de la lengua hacia el lado sano debido a la accin del msculo
estilogloso. Al sacar la lengua, se produce una desviacin de la punta de la lengua
hacia el lado paralizado, con dificultad para dirigir la punta de la lengua hacia el lado
sano. Es un nervio especialmente vulnerable a los traumatismos quirrgicos en
intervenciones de cuello por enfermedades malignas.
Por la proximidad anatmica de los ltimos cuatro pares craneales, se pueden
producir varias combinaciones de afectacin de pares craneales bajos (IX,X,XI y XII).
La clnica incluye alteraciones de la voz, dificultad para tragar, regurgitacin nasal de
fluidos, aspiracin de comida con ataques de tos, debilidad de los msculos
esternocleidomastoideo, trapecio y/o de la musculatura lingual. La capacidad laboral
y el tiempo estimado de baja mdica dependen de la etiologa del proceso. Los
tumores y las alteraciones vasculares son las causas ms frecuentes. La afectacin
combinada, ms extensa, de pares craneales altos y bajos sugiere procesos inflamatorios
o infecciosos difusos (meningitis crnicas, sarcoidosis, granulomatosis) o
carcinomatosis.
3.DEMENCIAS
La demencia es un sndrome clnico que se caracteriza por una perdida adquirida
de las capacidades cognitivas, de suficiente entidad como para interferir en el
funcionamiento diario.
El concepto de demencia no se cie a una nica causa, sino que existen diferentes
procesos o enfermedades que pueden determinar el cuadro clnico. A diferencia del
sndrome confusional agudo, las demencias tienen un carcter crnico y generalmente
progresivo.
Patologa
Demencias.
Demencia presenil.
Demencia vascular.
Enfermedad de Alzheimer.
Demencia frontotemporal.
Demencia con Cuerpos de Lewy.
CIE-9
CIE-10
290
290.1
290.4
331.0
331.1
331.82
F03
F01
G30.9
G31.0
G31.83
La historia clnica del paciente con demencia debe centrarse en las reas
cognitivas afectadas y su evolucin temporal. Es importante reflejar los cambios
conductuales aparecidos, y la presencia de cualquier sntoma o signo clnico que
202
sugiera la existencia de una enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica. Hay que

descartar causas potencialmente tratables de demencia, tales como hipotiroidismo,
deficiencia de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosfilis, infeccin por VIH,
hidrocefalia. El retraso diagnstico en los supuestos de demencia tratable puede
tener repercusiones en la evolucin del proceso y en la calidad de vida del paciente
y los cuidadores. Es por ello que todo paciente con demencia debe disponer de un
estudio hematolgico y bioqumico, que incluya vitamina B12, cido flico,
hormonas tiroideas y estudio serolgico para descartar enfermedades inflamatorias o
infecciosas como la sfilis. Tambin es mandatorio el estudio de imagen mediante TC
o RM cerebral que descarte alteraciones estructurales o alteraciones en la dinmica
del LCR. El estudio de LCR y EEG no son obligados pero pueden aportar informacin
valiosa en determinados procesos, especialmente en pacientes jvenes que inician un
cuadro de deterioro cognitivo de evolucin subaguda y con signos de enfermedad
sistmica. La determinacin del virus VIH se debe realizar en los pacientes con
factores de riesgo para la enfermedad o clnica sugestiva de esta infeccin.
Los familiares pueden aportar informacin muy relevante durante el interrogatorio
clnico, pues muchas veces el paciente con demencia no es consciente de sus
limitaciones o no las expresa de forma espontanea. Los cambios de conducta pueden
pasar desapercibidos sino se pregunta especficamente a las personas que conviven
habitualmente con el paciente. La medicacin que precisa el paciente con demencia
puede interferir en las capacidades cognitivas y es otro aspecto a tener en consideracin.
El estudio neuropsicolgico puede ayudar en el diagnstico diferencial y aporta
valiosa informacin para conocer los dficits del paciente.
En los pases desarrollados la enfermedad de Alzheimer representa la causa
ms frecuente de demencia. Clnicamente se caracteriza por un trastorno progresivo
de la memoria, especialmente la memoria de trabajo y a corto plazo, asociando
desorientacin temporo-espacial. Las alteraciones del lenguaje son frecuentes, pero
pueden ser sutiles en fases iniciales de la enfermedad, manifestndose como dificultad
para encontrar ciertas palabras en el lenguaje espontaneo y tambin para denominar
objetos concretos. Las capacidades visuoespaciales suelen estar afectadas e interfieren
en actividades instrumentales como la conduccin de vehculos. Otras actividades
diarias pueden estar comprometidas (apraxias) con alteracin para el vestidodesvestido, elaboracin de comidas, higiene personal, al igual que los clculos
aritmticos y la planificacin de tareas. Las alteraciones o cambios de conducta son
frecuentes, cambios que pueden ir desde la pasividad y desinters a la actitud hostil
marcada; incluso ideacin de tipo paranoide. En consulta los pacientes suelen
demostrar menor expresividad emocional, iniciativa y mayor suspicacia. Los sntomas
ansioso-depresivos son frecuentes.
Algunas demencias se manifiestan predominantemente como alteraciones de
conducta o carcter. Son alteraciones del funcionalismo del lbulo frontal: apata,
perdida de inters y motivacin, tendencia al aislamiento e introversin, desinhibicin,
conductas socialmente inapropiadas, falta de control de impulsos, alteraciones de
conducta alimentaria. La primera impresin puede ser la de que el paciente se
encuentra bien; incluso los test neuropsicolgicos aplicados de forma rutinaria en
consulta, como el examen cognoscitivo con Minimental test (MMSE), pueden no
demostrar alteraciones significativas; sin embargo, los familiares y cuidadores nos
consultan por un cambio de conducta que interfiere en la vida diaria del paciente y
203
su familia. El diagnstico en este tipo de demencias frontales no es fcil, al menos

en las fases iniciales, y requiere un grado de sospecha alto.
Otros pacientes padecen deterioro cognitivo con episodios de agitacin y
trastornos de conducta de curso fluctuante. Si adems asocia sntomas parkinsonianos,
el diagnstico ms probable es el de enfermedad o demencia por cuerpos de Lewy.
El perfil neuropsicolgico de estos pacientes demuestra un defecto en la capacidad
de atencin, capacidad visuoespacial y en las funciones ejecutivas. Con frecuencia
existen alteraciones del sueo (parasomnias) y cuadros confusionales. Los
neurolpticos pueden agravar la sintomatologa y provocar mayor grado de confusin.
La demencia de causa vascular puede manifestarse en pacientes con mltiples
factores de riesgo vascular y antecedentes previos de ictus; pero tambin en pacientes
que han sufrido un nico episodio cerebrovascular, y que sin embargo compromete
estructuras (tlamos, circuitos de memoria) o afecta a reas de asociacin (parietotemporal o temporo-occipital) que determinan deterioro cognitivo. Es frecuente que
los pacientes con enfermedad vascular difusa demuestren un trastorno de la marcha,
con pasos cortos e inestabilidad. El deterioro cognitivo de causa vascular suele
instaurarse de forma escalonada, y no de forma lentamente progresiva como ocurre
en otras demencias de etiologa degenerativa.
En la prctica clnica se plantea con frecuencia la disyuntiva entre depresin y
demencia como causa de deterioro cognitivo, especialmente en el paciente que
consulta por prdida de memoria. Es un reto diagnstico, aunque existen algunas
claves que ayudan a diferenciar estas patologas, si bien deben ser ponderadas de
forma individual: Los pacientes con depresin suelen describirnos sus dificultades
cognitivas, mientras que, en los pacientes con demencia suele ser la familia la que
lleva al paciente para valoracin mdica por cambios de conducta y nimo. La
duracin de la depresin es ms corta semanas o meses y su comienzo suele ser
ms larvado que en el caso de las demencias. Las demencias suelen aparecer en
edades avanzadas y son infrecuentes en pacientes jvenes. Los pacientes con
depresin suelen demostrar un enlentecimiento psicomotor, con escaso inters por
responder a las preguntas, dando respuestas breves del tipo no lo s; mientras que
los pacientes con demencia de Alzheimer suelen realizar un esfuerzo en buscar
respuestas adecuadas, aunque finalmente la respuesta resulte incorrecta. En caso de
duda, la propia evolucin de la enfermedad permite establecer el diagnstico. Tambin
podra estar indicado un ensayo teraputico con antidepresivos para valorar la
respuesta del paciente al tratamiento.
En ocasiones un trastorno depresivo se asocia a una demencia de base y ello
dificulta ms el proceso diagnstico.
La diferenciacin entre demencia y estado confusional agudo es ms fcil. El
estado confusional agudo es de carcter fluctuante, generalmente reversible y
frecuentemente asociado con alteraciones metablicas. Existe una alteracin del nivel
de conciencia, cosa que no ocurre en la demencia. Sin embargo hay que tener en
cuenta que los pacientes con demencia pueden padecer cuadros confusionales
agudos asociados a trastornos metablicos provocados por deshidratacin, procesos
infecciosos intercurrentes, dolor, etc.
204
Valoracin de las limitaciones funcionales en el paciente con demencia

La capacidad funcional de pacientes con demencia depende mucho de la etiologa.
En los pacientes con demencia potencialmente reversible (causas tratables de
demencia), no procede valorar la capacidad laboral hasta haber finalizado el
tratamiento y estabilizado el cuadro clnico del paciente. Durante la fase de tratamiento,
el paciente puede permanecer en situacin de Incapacidad Temporal o reincorporarse
a la actividad laboral si la mejora clnica lo permite.
Las demencias de curso progresivo, son generalmente de carcter degenerativo;
sin que en la actualidad exista un tratamiento curativo para las mismas. La valoracin
de la capacidad laboral deber realizarse al finalizar el estudio diagnstico.
Para determinar la capacidad funcional es conveniente que el mdico refleje en
el historial clnico la evolucin de la conducta del paciente, el nimo, el lenguaje y su
comprensin, la capacidad de atencin y concentracin, la orientacin y memoria, la
capacidad de realizar tareas sencillas y complejas, el clculo numrico; la presencia
de alteraciones en el patrn de la marcha, movilidad voluntaria, control esfinteriano,
y todos aquellos otros aspectos objetivados en consulta.
4. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
4.1Concepto
Las enfermedades desmielinizantes son aquellas caracterizadas por la existencia
de desmielinizacin de la sustancia blanca del neuroeje.
Cuando la lesin afecta al proceso de formacin y maduracin de la mielina se
habla de leucodistrofias; stas son enfermedades genticas y en un gran nmero de
ellas se ha identificado el dficit enzimtico responsable.
Si la desmielinizacin aparece cuando la mielina ya est formada hablamos de
enfermedades desmielinizantes. Estas a su vez pueden ser primarias o secundarias.
4.2Clasificacin
1. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES PRIMARIAS (no asociadas a otras
enfermedades):
Encefalomielitis aguda diseminada.
Encefalomielitis hemorrgica aguda.
Esclerosis mltiple.
Formas clnicas especiales de Esclerosis mltiple:
Enfermedad de Schilder.
Esclerosis concntrica de Balo.
Neuromielitis ptica de Devic.
Forma aguda de Marburg.
2. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES SECUNDARIAS (asociadas a otras
enfermedades):
Leucoencefalopata multifocal progresiva (asociada al papovavirus, en
pacientes con SIDA o con inmunosupresin celular).
205
Panencefalitis esclerosante subaguda (asociada al virus del sarampin).

Enfermedad de Marchiafava-Bignami (asociada al alcohol).
Mielinolisis pontina (asociada al alcohol).
Dficit de vitamina B12.
Asociada a anoxia-hipoxia.
Asociada a txicos: monxido de carbono, radioterapia, metotrexate,
ciclosporina y anfotericina B.
Esclerosis multiple (CIE-9: 340; CIE-10: G35)
La ESCLEROSIS MULTIPLE (EM) es la enfermedad desmielinizante ms conocida

por ser una enfermedad frecuente, que afecta a sujetos jvenes y provoca invalideces
importantes. Tambin se le conoce con el trmino de esclerosis en placas, por su
caracterstica anatomopatolgica de presentar placas de desmielinizacin en el SNC
(lesiones inflamatorias con destruccin de la mielina y preservacin total o relativa
de las neuronas y sus prolongaciones).
Una de sus principales caractersticas es la multiplicidad, tanto con respecto a
la localizacin (puede afectar a la sustancia blanca de cualquier parte del SNC, de
forma consecutiva o simultnea) como en relacin a la aparicin de brotes (sntomas
o signos neurolgicos que el paciente no haba presentado anteriormente y que
duran ms de 24 horas). Las estructuras ms frecuentemente afectadas son: nervio
ptico, mdula espinal, tronco cerebral y regiones periventriculares.
Desde un punto de vista epidemiolgico: la EM se ha considerado una
enfermedad de climas fros y latitud alta; se ha observado que tiene una predileccin
por el sexo femenino, sobre todo si la enfermedad se expresa clnicamente en la
juventud.
Con respecto a la etiologa, sta se desconoce aunque s se ha demostrado la
existencia de alteraciones inmunolgicas intratecales y celulares, dentro y fuera del
SNC (disminucin de los linfocitos T supresores, produccin de inmunoglobulinas
excesiva), no obstante, tampoco se conoce el antgeno especfico inductor de la EM.
I. CLNICA EN LA ESCLEROSIS MLTIPLE
Cualquier episodio de alteracin del SNC puede ser el primer sntoma de EM, no
existiendo ningn sntoma que pueda considerarse patognomnico del inicio de la
enfermedad.
Los sntomas ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dficit motor.
Alteraciones sensitivas.
Sntomas visuales.
Trastornos de coordinacin.
Alteraciones esfinterianas y sexuales
Alteracin de funciones superiores.
El inicio puede ser monosintomtico o plurisintomtico, combinndose 2 o ms

sntomas.
206
1. DEFICIT MOTOR: el dficit de fuerza puede ser monoparesia, hemiparesia,

paraparesia y menos frecuentemente tetraparesia. En los casos de inicio por debajo
de los 35 aos, es frecuente que el cuadro clnico se instaure en una o dos semanas
para mejorar luego espontneamente en semanas o meses. En los casos de inicio
tardo suele existir una paraparesia asimtrica de inicio insidioso y progresivo.
2.ALTERACIONES SENSITIVAS: suele tratarse de parestesias y menos
frecuentemente de hipoestesia que pueden afectar a cualquier regin del cuerpo.
Estos sntomas habitualmente se resuelven espontneamente.
3. SINTOMAS VISUALES: el nistagmus es uno de los signos clnicos ms
frecuente de EM, siendo lo ms habitual el encontrarlo en la evolucin de la
enfermedad. Otros sntomas habituales son la diplopia (por paresia de un par craneal
oculomotor o por oftalmoplejia internuclear) y la neuritis ptica (con prdida de
visin, dolor a la movilizacin ocular, alteracin en la visin de los colores y
alteraciones campimtricas).
4. ALTERACIN EN LA COORDINACIN: ataxia cerebelosa y menos frecuentemente
ataxia sensitiva por afectacin de cordn posterior.
5.ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y SEXUALES: urgencia miccional,
incontinencia, polaquiuria, retencin urinaria y disfuncin sexual, habitualmente ms
frecuentes a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
6. ALTERACIN DE FUNCIONES SUPERIORES: es muy raro que una EM debute
con una demencia, pero un 50% de los pacientes presenta alteraciones mentales a lo
largo de la evolucin. La depresin, generalmente reactiva, aparece hasta en el 60%.
Hay algunas otras formas clnicas especiales de EM:
1. Esclerosis difusa de Schilder: proceso desmielinizante progresivo que
afecta ms frecuentemente a nios y adultos jvenes. Las manifestaciones clnicas
ms frecuentes son: demencia, hemianopsia homnima, hemiplejia, parlisis
pseudobulbar, ceguera y sordera cortical. La duracin media de la enfermedad es de
unos 3 aos.
2. Neuromielitis ptica de Dvic: neuritis ptica uni o bilateral y mielitis
transversa, aconteciendo a la vez los sntomas o separados por semanas o meses. La
mielitis puede recidivar.
3. Esclerosis concntrica de Balo: el diagnstico es anatomo-patolgico ya
que se objetivan reas concntricas de desmielinizacin alternando con tejido normal.
En algunos casos se aprecian lesiones en la RNM que sugieren esta entidad por su
aspecto en lminas de cebolla. Clnicamente no se puede diferenciar de la EM.
4. Forma aguda de Marburg: en raras ocasiones la enfermedad se manifiesta
de forma aguda, afectando de forma simultnea a diferentes reas del SNC. Los
pacientes suelen fallecer en el transcurso de 2-4 semanas, en relacin con la afectacin
de estructuras del troncoencfalo.
5. Formas asintomticas: la EM asintomtica o con mnimos signos es ms
frecuente de lo que se crea. Algunos autores piensan que hay una prevalencia de
un 25%, comparando con las formas de EM que dan clnica.
207
La evolucin adopta alguna de las tres siguientes formas:

1. FORMA RECURRENTE (EMRR): es la forma ms comn de evolucin para los
casos que debutan por debajo de los 35 aos. Los sntomas suelen progresar durante
24-72 horas, para estabilizarse durante das y luego mejorar espontneamente hasta
lograr la recuperacin total o parcial con secuelas. Para hablar de brote la duracin
de la clnica debe ser de ms de 24 horas.
2. FORMA PROGRESIVA PRIMARIA (EMPP): es ms frecuente para los casos en
que la enfermedad debuta por encima de los 35-45 aos. Desde el inicio de los
sntomas el curso es progresivo y sin remisin clnica; estos pacientes suelen debutar
con mielopata: paraparesia espstica, ataxia y alteracin del esfnter urinario. Para
hablar de EM progresiva es preciso un periodo de observacin mnimo de 6 meses.
3. FORMA PROGRESIVA RECURRENTE (EMPR): inicialmente evoluciona a
brotes, pero posteriormente se transforma en una forma progresiva.
II. DIAGNSTICO DE LA EM
El diagnstico se basa en demostrar, por medio de la historia clnica, exploracin
neurolgica y test de laboratorio y neuroimagen, la presencia de lesiones que afectan
a distintas reas del SNC e igualmente poder excluir otras causas.
Las principales tcnicas que ayudan al diagnstico son: la RNM, el estudio del
LCR y los potenciales evocados.
1. RNM CRANEAL Y DE RAQUIS: permite observar lesiones diseminadas en la
sustancia blanca en el 90% con EM clnicamente definida. La RNM con gadolinio
permite diferenciar si las lesiones son antiguas o recientes, ya que stas ltimas
captan el contraste. No existe correlacin entre el nmero de lesiones y el pronstico
de la enfermedad, excepto cuando observamos la secuencia T1 ya que aqu s vemos
la lesin axonal.
2. ESTUDIO DEL LCR: el LCR en la EM es claro, a presin normal, acelular,
albmina normal o ligeramente aumentada, aumento de inmunoglobulinas (sobre
todo de Ig G) y bandas oligoclonales. En los primeros brotes de EM es posible que
el LCR sea normal o slo se encuentren bandas oligoclonales. El clculo de la
produccin intratecal de IgG se realiza utilizando el ndice de Tibbling:
IgG LCR x albmina en suero/IgG suero x albmina en LCR
Si el cociente es mayor de 0,7 podemos decir que existe produccin intratecal de
IgG. Todos estos cambios descritos en el LCR no son especficos de la EM, pudiendo
encontrarse en otras enfermedades como las vasculitis que afectan al SNC.
3. POTENCIALES EVOCADOS: los potenciales evocados recogen a nivel cortical
las respuestas evocadas tras estmulos visuales, auditivos y somatosensoriales,
correspondiendo a PEV (visuales), PEA (auditivos) y PESS (somatosensoriales)
respectivamente. El proceso desmielinizante que aparece en la EM dar lugar a un
elentecimiento de dichos potenciales, ya que la funcin de la mielina es aumentar la
velocidad de conduccin nerviosa. Los PEV se alteran desde el inicio de la EM, siendo
uno de los signos paraclnicos ms precoces de esta enfermedad.
El diagnstico diferencial se debe plantear con enfermedades que producen
mltiples lesiones, entre ellas: vasculitis (Lupus eritematoso sistmico, S. de Sjgren,
208
S. de Behet, Panarteritis nodosa, Enfermedad de Wegener, sarcoidosis), infecciones y

patologa relacionada (leucoencefalopata por VIH, neurosfilis, enf. de Lyme,
leucoencefalopata multifocal progresiva, encefalomielitis aguda diseminada), patologa
paraneoplsica, patologa cerebrovascular (sobre todo en pacientes jvenes con fuente
cardioemblica que produce embolismos mltiples en el SNC). Tambin debe hacerse
el diagnstico diferencial con las enfermedades sistematizadas del SNC (ataxias
heredodegenerativas, atrofia ptica de Leber, leucodistrofias) y con lesiones nicas
con curso progresivo (tumores de fosa posterior, tumores medulares, malformaciones
arterio-venosas, malformacin de Arnold-Chiari, mielopata con cervicoartrosis).
III. TRATAMIENTO DE LA EM
El tratamiento del brote consiste en la administracin de metilprednisolona en
dosis de 1000 mg/da va IV durante 5 das y posterior descenso progresivo.
III.1 Tratamiento de 1. lnea
IFN-1b s. c., IFN-1 s. c. o i. m.

Acetato de Glatirmero (AG).
Azatioprina.
III.2 Persistencia de brotes con escasa o nula repercusin sobre el estado funcional
Si IFN: aumentar la frecuencia o la dosis.

Si IFN a altas dosis y frecuencia: valorar cambio a AG.
Si AG: valorar cambio a IFN.
Si con cambios anteriores persisten brotes, valorar asociacin de Azatioprina.
III.3Persistencia de brotes con aumento significativo de discapacidad o pacientes con comienzo agresivo
Natalizumab.
III.4 Pacientes con intolerancia a natalizumab o con baja respuesta terapetica
Mitoxantrona.
III.5 Pacientes con tratamientos inmunosupresores previos sin control de la actividad
Natalizumab.
Si falla el anterior valorar uso de Alemtuzumab o ciclofosfamida.
III.6 Ninguna respuesta a tratamientos previos
Valorar trasplante de mdula.

III.7 Nuevos frmacos
Laquinimod, Terifunomida, BG-12.

IV. PRONSTICO DE LA EM
El pronstico depender de la edad de comienzo (si el comienzo es despus de
los 45 aos el curso de la enfermedad ser ms rpido), tiempo de evolucin (cuanto
209
mayor sea el tiempo de evolucin mayor ser la incapacidad), forma clnica evolutiva
(un pequeo porcentaje de pacientes presentan una evolucin maligna; en estos
casos tras dos o tres brotes graves los individuos mueren en menos de 5 aos. Los
casos que evolucionan desde el inicio de forma progresiva evolucionan de forma ms
rpida a la invalidez que las formas intermitentes, por lo que a pesar de presentar
tiempos de evolucin similares estarn ms incapacitados) y de la respuesta al
tratamiento (respuesta a los Corticoides instaurados en los brotes y al Beta-interfern
e Inmunosupresores como tratamiento de fondo).
V.VALORACIN DE LAS LIMITACIONES FUNCIONALES DEL PACIENTE
CON ESCLEROSIS MLTIPLE
Para la valoracin de la incapacidad en la EM existen mltiples escalas, entre
ellas la ms conocida:
Expanded Disability Status Scale (EDSS) de Kurtzke: la puntuacin se determina
basndose en el examen neurolgico. Valora los siguientes sistemas funcionales:
funciones piramidales, cerebelosas, de tronco cerebral, sensitivas, intestinal y vesical,
visuales, funciones cerebrales (mentales) y otras. La puntuacin de 0 corresponde a un
examen neurolgico normal en todos los items, 10 a muerte por EM.
Al valorar la incapacidad laboral en la esclerosis mltiple se debe tener en cuenta
que el dficit puede ser progresivo y que en cualquier momento puede aparecer un
nuevo brote que modifique el grado de incapacidad. Asimismo, habr que valorar
todos aquellos factores mencionados al comentar el pronstico de la enfermedad. Se
recomienda evitar exposicin a altas temperaturas por existir tendencia al agravamiento
en algunos pacientes.
5. EPILEPSIA (CIE-9: 345; CIE-10: G40)
Todas las personas con epilepsia sufren crisis, mientras que no todos los pacientes
que sufren crisis tienen epilepsia. Las crisis pueden ser agudas y sintomticas a
determinadas agresiones corporales como el abuso de alcohol, drogas, la
hipoglucemia, un traumatismo craneal, etctera. Esta agresin altera el funcionamiento
neuronal de forma transitoria y provoca una crisis epilptica en respuesta. Las crisis
pueden ser recurrentes si persiste la agresin o condicin que altera la fisiologa
neuronal. Estas crisis transitorias, provocadas por agresiones sistmicas, no pueden
considerarse epilepsia si revierten tras corregir el factor precipitante. Las crisis
epilpticas no provocadas aparecen en ausencia estos factores precipitantes. El 10%
de la poblacin tiene una crisis epilptica a lo largo de su vida, aproximadamente un
tercio de ellos sern diagnosticados de sufrir epilepsia.
Se puede considerar que la epilepsia es un trastorno cerebral caracterizado por
una predisposicin mantenida o duradera a la gnesis de crisis epilpticas. La Liga
contra la Epilepsia establece unos criterios para el diagnstico de epilepsia, como
la exigencia de al menos dos crisis epilpticas no provocadas (o reflejas) que ocurran
en un plazo superior a 24 horas o una sola crisis no provocada y factores de riesgo
que inducen a pensar que existe un riesgo importante de sufrir nuevos episodios; o
bien cuando se diagnstica un sndrome epilptico. La epilepsia es uno de los
trastornos neurolgicos ms frecuentes. Las crisis epilpticas pueden suponer una
210
restriccin para ciertas actividades de la vida diaria como la conduccin de vehculos

y tambin puede limitar la ejecucin de ciertos trabajos.
La epilepsia tiene muchas causas y puede aparecer en pacientes que sufren
alteraciones estructurales del sistema nervioso central (tumores, ictus, malformaciones
vasculares,..), alteraciones metablicas, infecciones, trastornos genticos. No obstante,
es frecuente que no se llegue a detectar la causa concreta de la epilepsia.
Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas (se originan o afectan de forma
simultnea a todo el cerebro) o focales (afectan a un hemisferio o una parte del
cerebro). Las crisis focales son con diferencia las crisis ms frecuentes en pacientes
adultos y se pueden describir atendiendo a su semiologa (motoras, autonmicas, con
alteracin del nivel de conciencia o alerta,..). Dentro de las crisis generalizadas se
incluyen las crisis tnico-clnicas, las ausencias, crisis mioclnicas, crisis clnicas,
crisis tnicas y crisis atnicas. Tambin se pueden clasificar las crisis epilpticas
atendiendo a la causa que las produce. La epilepsia de causa gentica es el resultado
de un defecto gentico conocido o que se presume. La epilepsia que tiene su origen
en causas estructurales o metablicas se relaciona con un factor metablico o una
alteracin estructural que determinan un incremento del riesgo de sufrir epilepsia
(ejemplo: malformaciones o displasias corticales). Cuando la causa subyacente a la
epilepsia no se ha identificado todava se habla de epilepsia de causa desconocida.
El riesgo de sufrir una segunda crisis tras un episodio inicial se cifra en torno al
46%; sin embargo el riesgo de sufrir nuevas crisis se incrementa hasta el 70% despus
de un segundo episodio. El riesgo es mayor en pacientes que demuestran alteraciones
EEG, alteraciones en la exploracin neurolgica o presencia de una alteracin estructural
del sistema nervioso central presuntamente responsable de los episodios.
El diagnstico de epilepsia se basa en la descripcin detallada por parte del
paciente o testigos sobre factores precipitantes, sntomas prodrmicos y
manifestaciones clnicas durante la fase ictal y post-ictal. La falta de sueo, el estrs,
el consumo de drogas y frmacos son factores precipitantes comunes. Los testigos
deben ser preguntados sobre la duracin de cada fase, la presencia de automatismos
o versin ceflica, alteracin del nivel de conciencia, cadas, tipo de movimientos
corporales durante la crisis y su difusin corporal si el inicio fue focal, incontinencia
urinaria y fecal, mordedura de lengua y si existi perodo confusional despus de la
crisis. El paciente puede ser interrogado sobre estos aspectos si permaneci consciente
y, en caso de perder el conocimiento, se le puede preguntar sobre la existencia de
incontinencia esfinteriana, mordedura de lengua, dolor muscular, cefalea, somnolencia,
confusin, fatiga y signos neurolgicos focales despus del episodio. Tambin es
importante conocer los antecedentes personales del paciente, sobre todo la edad de
comienzo de las crisis, si existe historia familiar de crisis epilpticas, sufrimiento
perinatal, crisis febriles durante la infancia, traumatismos crneo-enceflicos.
El diagnstico y localizacin de la epilepsia se basa principalmente en los datos
semiolgicos de la crisis epilptica. La existencia de un aura (fenmeno sensorial
subjetivo o fenmeno sensitivo o motor) que precede a una crisis epilptica
generalizada o focal orienta hacia diagnstico de epilepsia y facilita la localizacin u
origen de las crisis. Por ejemplo la sensacin de dja vu, sensacin epigstrica
ascendente o emociones exageradas de miedo, son auras frecuentes en la epilepsia
del lbulo temporal. La actividad motora o muscular, la desviacin de la mirada y los
trastornos del lenguaje son auras frecuentes en la epilepsia que se origina en el
211
lbulo frontal. Los fenmenos sensitivos y parestesias son frecuentes en la epilepsia

del lbulo parietal; mientras que en la epilepsia del lbulo occipital suelen aparecer
fenmenos visuales positivos como la visin de flashes o colores. Un aura es realmente
una crisis focal, que se manifiesta sin alteracin del nivel de conciencia. La aparicin
de hemiparesia transitoria despus de una crisis orienta a parlisis de Todd, y sugiere
una crisis de inicio focal en la corteza motora contralateral al hemicuerpo partico.
La evaluacin inicial de una crisis epilptica se dirige a determinar si esta
tiene su causa en una alteracin o agresin corporal transitoria que produce una
crisis aguda sintomtica; o si se trata de una crisis no provocada debida a epilepsia.
Es importante descartar, inicialmente, causas potencialmente mortales como
infecciones, neoplasias o hemorragias. Se debe realizar un estudio analtico que
incluya hemograma completo, glucosa, electrolitos, funcin heptica y renal y
descartar txicos en caso de sospechar intoxicacin. Se debe realizar un estudio de
imagen como la RM cerebral si la situacin no es urgente o una TC cerebral si la
urgencia as lo exige. Un estudio EEG es obligado como estudio de rutina en la
valoracin del paciente con sospecha de sufrir epilepsia. Se puede realizar un estudio
de lquido cefalorraqudeo si la sospecha es infeccin del sistema nervioso central.
Antes de realizar la puncin lumbar debemos asegurarnos de que no existe una
lesin cerebral focal (absceso por ejemplo).
El diagnstico diferencial se plantea con otras patologas que pueden remedar
crisis epilpticas, como: las crisis psicgenas, sncopes, migraas, accidente isqumico
transitorio, episodios de amnesia global transitoria, vrtigos, sndromes confusionales
agudos, trastornos del sueo y trastornos del movimiento.
Los pacientes que sufren una crisis aguda y secundaria a un factor precipitante
no requieren medicacin antiepilptica y deben ser tratados mediante la correccin
del factor que provoca las crisis epilpticas.
Los frmacos antiepilpticos son la base del tratamiento de la epilepsia; sin embargo
la eficacia previsible de estos frmacos debe ponderarse con los efectos adversos
potenciales que conlleva el tratamiento. El objetivo final del tratamiento es mantener al
paciente libre de crisis y sin efectos secundarios significativos por la medicacin
pautada. La eleccin del frmaco antiepilptico tiene en cuenta el tipo de crisis o
sndrome epilptico, efectos secundarios ms frecuentes producidos por el frmaco
antiepiltico, y el perfil y enfermedades del paciente (depresin, migraa, obesidad,
dolor crnico..). Aproximadamente el 50% de los pacientes adultos consiguen un
control mantenido y libre de crisis con el tratamiento antiepilptico inicial en
monoterapia, sin efectos secundarios significativos. Si el tratamiento inicial falla se
deben considerar varios factores, como son la falta de cumplimiento de la pauta
medicamentosa o replantear el diagnstico. En el supuesto de decidirse un cambio de
medicacin, este debe realizarse de forma gradual. En un 20-30% de los casos el
tratamiento alternativo conseguir un control adecuado de la epilepsia. Cuando el
control no es posible despus de haber ensayado al menos dos frmacos antiepilpticos,
solos o en combinacin, se habla de epilepsia frmacorresistente. Estos pacientes con
epilepsia farmacorresistente deben ser valorados en una Unidad especializada para
reconsideracin del diagnstico y estudiar la posibilidad de tratamiento quirrgico de
la epilepsia. La farmacorresistencia no es sinnimo de intratabilidad, por lo que ser
necesario ensayar nuevas opciones teraputicas en pacientes que no responden
inicialmente a la medicacin y no son candidatos a la ciruga.
212
La retirada de la medicacin antiepilptica debe realizarse sopesando de forma

prudente las ventajas e inconvenientes. El paciente debera permanecer libre de crisis
al menos 2-4 aos antes de tomar esta decisin y solo despus de valorar con el
paciente los riesgos asociados y beneficios potenciales. El proceso debe ser gradual
durante al menos 2-3 meses y preferiblemente en periodos ms largos (al menos 6
meses) cuando se trata de suspender tratamiento barbitrico y benzodiacepinico. No
procedera la retirada de medicacin a pacientes que sufren un sndrome epilptico
con tendencia a la cronicidad y recurrencia de las crisis, como por ejemplo en la
epilepsia mioclnica juvenil.
Valoracin de las limitaciones funcionales en el paciente epilptico
La valoracin de la capacidad laboral del paciente epilptico tiene en consideracin
la severidad de las crisis, su frecuencia, el momento de aparicin de las mismas
(durante el sueo o durante la vigilia), la respuesta al tratamiento, la vulnerabilidad
del paciente a los tratamientos y efectos secundarios de los mismos y la existencia de
patologa concomitante. Las crisis focales que cursan con alteracin del nivel de
conciencia, especialmente si estas se presentan con una frecuencia trimestral o
superior, y la existencia de perodos post-ictales prolongados tras las mismas, que
afectan la capacidad de atencin y el procesamiento visuo-espacial en la conduccin,
se han relacionado claramente con un mayor riesgo de sufrir accidentes de trfico.
En las epilepsias secundarias a otras patologas (tumores intracraneales,
infecciones del sistema nervioso central, traumatismos craneales, ictus,), la
valoracin funcional debe tener en cuenta el pronstico y afectacin que produce la
enfermedad de base; a lo que hay que aadir el riesgo de sufrir crisis epilpticas, la
frecuencia y semiologia de las mismas.
6. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Bajo este concepto englobamos un grupo de sntomas, signos o enfermedades
neurolgicas que se manifiestan bien como una lentitud y pobreza de movimientos
(por ejemplo la enfermedad de Parkinson) o bien por movimientos involuntarios
anmalos y excesivos (como sucede por ejemplo en la distona, la corea o el temblor).
Patologa
Enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear Progresiva
Degeneracin corticobasal
Atrofia multisistmica
Parkinsonismo secundario
Distona
Temblor
Corea
CIE-9
CIE-10
332
333.0
331.6
333.0
332.1
333.6; 333.7
333.1
333.4
G20
G23.1
G31.85
G90.3
G21
G24
G25.0; G25.1; G25.2
G10; G25.4; G25.5
213
6.1 Enfermedad de Parkinson

Es una enfermedad neurolgica progresiva que se caracteriza por rigidez,
temblor y lentitud de movimientos corporales voluntarios. La etiologa es desconocida.
El estudio anatomo-patolgico demuestra una degeneracin del sistema
dopaminrgico nigroestriado y presencia de cuerpos de Lewy en las neuronas de la
sustancia negra cerebral.
El diagnstico es principalmente clnico y se basa en la presencia de bradicinesia
y al menos uno de los siguientes signos: rigidez muscular, temblor de reposo o
inestabilidad postural que no se explican por otras causas. Otros elementos de apoyo
diagnstico son el comienzo unilateral de los sntomas y la respuesta a L-dopa. Otras
manifestaciones clnicas son anteflexin del tronco, hipomimia facial con escaso
parpadeo, marcha festinante o fenmenos de congelacin de la marcha, actitudes
distnicas, sobre todo en miembros inferiores. Pueden aparecer otros sntomas no
motores como perdida de olfaccin y estreimiento. Tambin son frecuentes las
alteraciones del estado de nimo, ansiedad y los trastornos en el ritmo de sueo y
alteraciones de conducta en las fases REM del sueo. Pueden aparecer manifestaciones
psiquitricas como la psicosis y fenmenos alucinatorios, especialmente en los
pacientes con enfermedad de larga evolucin. En fases avanzadas de la enfermedad
suelen aparecer alteraciones autonmicas, como hipotensin ortosttica, alteracin
de la frecuencia urinaria, incontinencia, sialorrea, vaciamiento gstrico retardado,
disfuncin erctil y prdida de la lbido. No es frecuente que las alteraciones
autonmicas aparezcan de forma precoz en el curso de la enfermedad, lo que nos
hara pensar en otros procesos como la atrofia multisistmica.
El diagnstico diferencial de la Enfermedad de Parkinson idioptica se plantea
con otras enfermedades que pueden producir lentitud de movimientos, rigidez y
temblor, tales como los parkinsonismos provocados por otras enfermedades; los
sndromes parkinson-plus y el temblor esencial.
El temblor esencial es un trastorno monosintomtico, con temblor como sntoma
principal, al contrario de la enfermedad de Parkinson que requiere la presencia de
bradicinesia para su diagnstico. El temblor esencial aumenta cuando se solicita al
paciente que mantenga los brazos extendidos (temblor postural), y tambin aparece
cuando el paciente realiza la maniobra dedo- nariz (temblor de accin). El temblor de
la enfermedad de Parkinson es mximo cuando las manos se encuentran en reposo
sin la influencia de la gravedad (temblor de reposo). Si el diagnstico diferencial no
est claro, se puede solicitar un estudio de tomografa de emisin de fotn nico
(DaTSCAN) que demuestra una hipocaptacin de transportadores de dopamina en el
estriado de pacientes con enfermedad de Parkinson debido a la prdida de clulas
dopaminergicas, siendo normal el estudio en el caso de temblor esencial. El DaTSCAN
no sirve para diferenciar la enfermedad de Parkinson de otras formas de parkinsonismo.
El diagnstico diferencial con otras enfermedades que producen parkinsonismo
y otros procesos neurodegenerativos, englobados en el denominado sndrome
parkinson-plus, se describen en el siguiente epgrafe.
El tratamiento dopaminrgico (l-dopa y agonistas), es la base del tratamiento
sintomtico de la Enfermedad de Parkinson. Es muy efectivo para tratar los sntomas
motores; sin embargo, no est exento de efectos secundarios a corto y largo plazo,
especialmente la somnolencia, las fluctuaciones motoras (oscilaciones en la movilidad
214
voluntaria a lo largo del da) y disquinesias (movimientos irregulares, involuntarios y

sin propsito). Las disquinesias afectan al menos al 90% de pacientes con enfermedad
de Parkinson tras 10 aos de tratamiento con levodopa. Los sntomas psiquitricos
asociados a la enfermedad pueden ser tratados con los nuevos neurolpticos
(clozapina, quetiapina), debiendo evitarse el uso de neurolpticos clsicos cono el
haloperidol por su efecto antidopaminergico que agrava ostensiblemente los sntomas
motores.
El tratamiento quirrgico se reserva para pacientes que tienen fluctuaciones
motoras significativas o sntomas especficos, como el temblor o las disquinesias, que
no se consiguen controlan adecuadamente con el tratamiento farmacolgico. El
tratamiento quirrgico mejora ms los sntomas apendiculares, como el temblor o las
disquinesias, que los sntomas axiales, como la marcha y el equilibrio. LA mejora
obtenida con el tratamiento quirrgico no suele sobrepasar la conseguida con
medicacin en los momentos de mayor efectividad. La ciruga entraa un riesgo de
hemorragia cerebral que se sita entre el 1-2% y que puede conllevar un mayor grado
de discapacidad o incluso la muerte.
Valoracin de las limitaciones funcionales en la enfermedad de Parkinson
El tiempo estimado de Incapacidad Temporal ser el necesario para realizar el
diagnstico y valorar la respuesta al tratamiento.
La capacidad laboral de los pacientes que sufren enfermedad de Parkinson debe
tener en consideracin: la edad de comienzo y el tiempo de evolucin de la
enfermedad, si la afectacin es predominantemente unilateral, si el lado afectado es
el dominante, la respuesta al tratamiento y sus efectos secundarios, la complejidad y
requerimientos motrices del trabajo, si el trabajo tiene altos requerimientos
atencionales (especialmente trabajos que exigen modificacin o cambios en la tarea
atendiendo a estmulos diversos). Los actos secuenciales aprendidos previamente,
que se realizaban de forma automtica, pueden estar afectados (pinsese por ejemplo
en la conduccin exigente o profesional).
6.2 Otros parkinsonismos
Existen otras enfermedades que pueden manifestarse por alteracin de la
movilidad voluntaria, asociando o no temblor, rigidez y, adems, otros signos
atpicos de aparicin precoz (inestabilidad, alteraciones de la movilidad ocular,
actitudes distnicas, alteraciones autonmicas o esfinterianas, disfagia, etc.). El
diagnstico suele requerir la realizacin de pruebas complementarias.
a) Sndromes Parkinson-plus: Dentro de este grupo se encuentran la parlisis
supranuclear progresiva, la degeneracin corticobasal y la atrofia multisistema:
La parlisis supranuclear progresiva puede semejar una enfermedad de
Parkinson con bradicinesia, rigidez, hipomimia, congelacin de la marcha
e inestabilidad postural; pero existe una limitacin en los movimientos
verticales de la mirada; que si bien no suele estar presente en las fases
iniciales de la enfermedad, aparece en el transcurso de la enfermedad. En
otras variantes de Parlisis supranuclear progresiva predomina una
alteracin del lenguaje, congelacin de la marcha o disfuncin cognitiva.
215
La degeneracin corticobasal tambin se puede presentar como un sndrome

parkinsoniano, pero asocia otros signos atpicos; el ms clsico es el
fenmeno del miembro alien (el paciente siente que el miembro no forma
parte de l y es un elemento autnomo). La apraxia ideomotora es un
hallazgo frecuente. Otros hallazgos clnicos posibles en la degeneracin
corticobasal son: mioclonias, blefaroespasmo y disquinesias oro-linguales.
Tanto la parlisis supranuclear progresiva como la degeneracin corticobasal
se asocian a una alteracin molecular en la protena tau de los microtbulos
neuronales y por eso se clasifican como taupatas.
La presentacin clnica de la Atrofia multisistema es la de un sndrome
parkinsoniano que asocia alteraciones cerebelosas, autonmicas y de la va
piramidal. En la mayora de pacientes predominan los signos parkinsonianos,
aunque, en aproximadamente en el 20% de los pacientes con atrofia multisistema
predominan los signos cerebelosos. El diagnstico diferencial con la Enfermedad
de Parkinson puede ser difcil en fases iniciales de la enfermedad, sobre todo
si existe una respuesta parcial al tratamiento con L-dopa, aunque esta respuesta
a L-dopa raramente se mantiene ms de un ao.
Muchos pacientes con Enfermedad de Parkinson desarrollarn cierto grado de
demencia. Sin embargo, cuando la demencia es el hecho principal, y se presenta en
los primeros dos aos de evolucin de la enfermedad, el diagnstico a considerar es
el de Demencia por cuerpos de Lewy; diagnstico que se ve reforzado si adems
existe antecedente de fenmenos alucinatorios visuales y fluctuaciones en el nivel de
atencin y lucidez mental.
La respuesta de los sndromes Parkinson-plus a la medicacin dopaminrgica es
variable y, el pronstico, ms desfavorable que en la enfermedad de Parkinson, con
progresin ms rpida de los dficits.
b) Parkinsonismos secundarios: Entre un 20-40% de los pacientes que
mantienen tratamiento con frmacos antagonistas dopaminrgicos, como los
neurolpticos clsicos y la metoclopramida, pueden presentar un cuadro de
parkinsonismo. Es ms frecuente en personas mayores y suele iniciarse de forma
subaguda, con signos asimtricos. La supresin de la medicacin suele revertir el
cuadro en un perodo que oscila de semanas a meses. La hidrocefalia normotensiva
no siempre se presenta con la triada clsica de apraxia de la marcha, incontinencia
urinaria y demencia; sobre todo en las fases iniciales, donde el cuadro clnico puede
semejar una enfermedad de Parkinson con rigidez y bradicinesia como signos
destacados. Se aconseja descartar esta posibilidad en pacientes que se presentan con
un sndrome parkinsoniano. LA enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario
del metabolismo del cobre. Los pacientes con enfermedad de Wilson pueden
presentarse con un sndrome parkinsoniano caracterizado por temblor, bradicinesia
y trastorno de la marcha. La presencia del anillo de Kayser-Fleischer en la exploracin
oftalmolgica con lmpara de hendidura y las anomalas analticas del metabolismo
del cobre (excrecin de cobre en orina de 24 horas y niveles de ceruloplasmina
plasmtica) permiten hacer el diagnstico diferencial con la enfermedad de Parkinson.
La enfermedad de Huntington es otro trastorno hereditario, que adems suele
demostrar un fenmeno de anticipacin en las ltimas generaciones (manifestaciones
clnicas ms precoces y ms severas). Clinicamente se presenta como corea y
disfuncin cognitiva, aunque existen variantes que cursan principalmente con
bradicinesia y trastorno de la marcha. El diagnstico diferencial con la enfermedad
216
de Parkinson se basa en los antecedentes familiares y el estudio del gen de la

Huntingnina.
Valoracin de las limitaciones funcionales en pacientes con parkinsonismo secundario
y sndromes parkinson-plus
El tiempo estimado de Incapacidad Temporal para estas enfermedades sera de
seis meses a un ao. Tiempo necesario para realizar exploraciones complementarias,
hacer un seguimiento de los sntomas y signos clnicos y valorar la respuesta a la
medicacin.
La capacidad laboral de los pacientes que sufren sndrome Parkinson-plus casi
siempre est afectada de forma significativa por la respuesta insuficiente a la
medicacin y por la presencia de signos atpicos como la inestabilidad, actitudes
distnicas, y otras manifestaciones de carcter muy limitante. Los parkinsonismos
secundarios pueden mejorar si es posible tratar la causa que los provoca. La
enfermedad de Huntington no dispone de tratamiento curativo.
6.3Distona
La distona se caracteriza por una contraccin muscular mantenida de msculos
agonistas y antagonistas de una parte del cuerpo; aunque tambin puede
manifestarse como una afectacin muscular generalizada, que provoca una postura
anormal o movimientos repetitivos. Se agrava con los movimientos voluntarios, y de
hecho, en algunos casos, la distona solo est presente con determinados movimientos
voluntarios; es lo que ocurre por ejemplo en las distonas profesionales que afectan
a la musculatura del antebrazo y mano en el caso del calambre del escribiente, o la
musculatura oro-bucal en msicos que tocan instrumentos de viento.
Cualquier parte del cuerpo puede verse afectada de distona. El diagnstico
diferencial se plantea con algunos trastornos que pueden provocar posturas
corporales anmalas que, aunque semejen distona, no lo son; por ejemplo: las
enfermedades vestibulares, parlisis del IV par craneal o lesiones en la fosa posterior
o espacio retrofaringeo pueden provocar inclinacin ceflica semejante a la observada
en la distona de la musculatura cervical. Otro ejemplo podra ser el sndrome del
hombre rgido (stiff-person) que provoca contraccin mantenida de la musculatura
axial y proximal de miembros. La tetania, la miotona muscular, y algunas enfermedades
reumatolgicas pueden provocar posturas corporales anmalas, al igual que las crisis
epilpticas tnicas.
La clasificacin de las distonas es importante pues tiene un valor pronstico y
orienta sobre el tratamiento ms adecuado. Para clasificarlas se recurre a tres
parmetros:
Distribucin de la distona: puede ser focal como el blefaroespasmo o la
distona cervical. Segmentarias como la distonia de ambos miembros
superiores (bibraquial) o la distona craneocervical. Hemidistona si afecta a
la mitad del cuerpo, o generalizada si est afectada toda la musculatura
corporal.
Edad de inicio: que puede ser precoz si su aparicin tiene lugar hasta de los
26 aos de edad o tarda si aparece despus de los 26 aos.
217
Causa de la distona: primaria o idioptica, o bien secundaria si existe una

causa que la produce.
Valoracin de las limitaciones funcionales del paciente con distona
El pronstico funcional ms desfavorable es para distonas de comienzo precoz
y afectacin generalizada, hechos que suelen presentarse asociados; en estos casos la
posibilidad de remisin es rara y generalmente parcial. Las distonas focales de inicio
tardo pueden remitir o permanecer estables, pero rara vez llegan a generalizarse y,
en caso de hacerlo, exigen replantear el diagnstico. Hay una forma de distona que
responde de manera muy significativa al tratamiento con L-dopa conllevando una
situacin de normalidad o prctica normalidad de la funcin motora, mantenida en
el tiempo.
El diagnstico causal es muy amplio e incluye trastornos genticos, frmacos y
txicos, lesiones vasculares, traumatismos, infecciones, tumores y sndromes
paraneoplsicos, enfermedades desmielinizantes, anomalas congnitas. Puede ser
necesario, por tanto, un tiempo prolongado de Incapacidad Temporal (9-12 meses),
que permita realizar las exploraciones necesarias y valorar la respuesta a los
tratamientos actualmente disponibles (medicacin oral, inyeccin de toxina botulnica
o ciruga en los casos ms severos).
La capacidad laboral de estos pacientes depender de la musculatura afectada,
causa de la distona y respuesta al tratamiento. Con carcter general, las distonias
producen una limitacin funcional importante.
6.4Temblor
El temblor es un movimiento involuntario, oscilatorio y rtmico de una parte
del cuerpo.
El temblor se puede clasificar atendiendo a su frecuencia y distribucin, pero
tambin atendiendo a su presentacin en reposo o con la accin. Puede aparecer
aisladamente o asociado a otros trastornos. La presencia de temblor de reposo sugiere
una deficiencia dopaminrgica nigroestriada como ocurre en la enfermedad de
Parkinson, especialmente si responde bien al tratamiento dopaminergico. El temblor
de accin aparece durante la contraccin voluntaria de los msculos afectados y
puede dividirse a su vez en temblor postural, de accin, relacionado con tareas
especificas o aparecer durante la contraccin muscular isomtrica.
El temblor esencial es uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes y su
diagnstico es clnico. Puede tener carcter hereditario o aparecer de forma espordica.
Aparece al mantener una postura corporal y durante el movimiento (accin). La
localizacin ms frecuente del temblor esencial son las manos, comprometiendo el
control manual motor fino. El temblor esencial tambin puede aparecer a nivel
ceflico, o alterar la voz, o manifestarse en cualquier grupo muscular. Desaparece
durante el sueo. A diferencia de los pacientes con temblor cerebeloso, en el temblor
esencial no existe dismetra o ataxia; adems, el temblor cerebeloso suele ser un
temblor de accin proximal de baja frecuencia y gran amplitud. El diagnstico
diferencial tambin se plantea con otras entidades como temblor asociado a distonas,
el temblor que aparece en fases iniciales de la enfermedad de Parkinson, las mioclonas
corticales rtmicas, el temblor ortosttico que aparece cuando el paciente permanece
218
de pie durante un periodo de tiempo, o cuando apoya los pies contra un determinado
objeto; pero desaparece durante la marcha; los temblores focales asociados a la
realizacin de tareas especificas, el temblor provocado por medicacin y el aumento
del temblor fisiolgico en determinadas circunstancias. El diagnstico de certeza se
establece en la mayora de casos con la anamnesis, exploracin y evolucin clnica
del cuadro. La informacin ms relevante en el estudio del temblor incluye: la edad
de comienzo y forma de inicio del temblor, si se inici de forma sbita o gradual,
donde not el temblor inicialmente y como fue progresando la afectacin, preguntar
sobre antecedentes familiares de temblor u otras enfermedades neurolgicas,
medicaciones pautadas y respuesta a las mismas; respuesta al alcohol. Pueden ser
necesarios estudios complementarios para descartar alteraciones tiroideas, del
metabolismo del cobre, porfidinas, alteraciones hidro-electroliticas, protena de
Bence-Jones estudio de RM cerebral para valorar posibles lesiones desmielinizantes
o signos de enfermedad neurodegenerativa o asociados a anomalas cromosmicas
como el sndrome del X frgil, estudios neurofisiolgicos para descartar neuropatas
asociadas al temblor.
Todos los temblores se agravan con el estrs, falta de sueo, alteraciones
metablicas y algunas sustancias estimulantes o frmacos. Por lo tanto la primera
recomendacin teraputica para los pacientes con temblor es evitar estos factores.
Los frmacos beta bloqueantes y la primidona se han demostrado eficaces en el
tratamiento del temblor esencial. Existen otros frmacos tiles como las
benzodiacepinas, gabapentina, topiramato. Los pacientes que no consiguen un control
farmacolgico adecuado del temblor esencial o aquellos en los que la enfermedad ha
progresado de forma significativa pueden ser tratados con toxina botulnica; y los
casos ms severos con ciruga esterotxica. En los temblores asociados a otras
patologas, el tratamiento se dirige a corregir, si es posible, la causa que los provoca.
Valoracin de las limitaciones funcionales en el paciente con temblor
La valoracin de la capacidad laboral de los pacientes con temblor debe tener en
consideracin la etiologa del mismo, la intensidad del temblor y grupos musculares
afectados, la existencia de otros signos o sntomas asociados y la respuesta al
tratamiento. En el temblor esencial es conveniente realizar un ensayo teraputico
previo que permita establecer la respuesta y el grado de control del temblor. Hay que
tener en consideracin los efectos secundarios del tratamiento que pueden limitar el
incremento de dosis utilizada. El temblor asociado a tareas especficas, como la
escritura, interfiere en la realizacin de las mismas.
6.5Corea
Clnicamente se caracteriza por un flujo de movimientos corporales abruptos,
breves, involuntarios (impredecibles, sin propsito). Puede afectar a una parte del
cuerpo o ser generalizada; en ocasiones, el inicio es focal y posteriormente se
generalizan.
El diagnstico es clnico. A diferencia de la distona, no existe una contraccin
muscular mantenida que provoca posturas corporales atpicas o movimientos de
torsin. Tampoco se trata de una estereotipia donde el paciente demuestra movimientos
corporales complejos que tienen un propsito (son movimientos corporales
219
aprendidos que forman parte del repertorio de movimientos humanos). A diferencia

de los tics, las coreas no reproducen movimientos corporales humanos o
verbalizaciones, y no pueden ser suprimidas voluntariamente. Las mioclonias son
sacudidas musculares bruscas que no tienen la continuidad o flujo de movimientos
presentes en la corea.
El diagnstico etiolgico es amplio y requiere valoracin especializada. Entre
las diversas causas de corea se encuentran las enfermedades autoinmunes, procesos
infecciosos, mutaciones genticas, enfermedades neurodegenerativas, neoplasias,
ictus, alteraciones metablicas y la exposicin a ciertos frmacos o sustancias. Las
coreas que se presentan con distribucin focal o hemicorporal exigen estudio de
neuroimagen para descartar alteraciones estructurales en los ganglios basales;
preferiblemente RM cerebral, si no hay contraindicacin.
Valoracin de las limitaciones funcionales del paciente con corea
La capacidad laboral de estos pacientes est determinada por la causa que
provoca la corea y su posible tratamiento. La corea de Huntington, por ejemplo, tiene
un origen neurodegenerativo y es de carcter progresivo, asociando alteraciones
cognitivas y psiquitricas, sin que exista en la actualidad un tratamiento curativo. Sin
embargo, en otros cuadros de corea; las debidas por ejemplo a trastornos hormonales
o metablicos, se puede conseguir un control teraputico, o su desaparicin, cuando
se corrige la alteracin que las provoca.
El periodo de Incapacidad Temporal ser el necesario para estudiar la etiologa
de la corea y valorar la respuesta al tratamiento.
7. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Patologa
CIE-9
CIE-10
Neoplasia benigna del cerebro y otras partes del Sist. Nervioso.

Neoplasia maligna del encfalo.
Neoplasia maligna de otras partes o de partes no especificadas
del sistema nervioso.
225
191
192
D32; D33
C70; C71
C72
Los tumores primarios del sistema nervioso central representan aproximadamente

un 2% de las neoplasias. El tumor cerebral primario ms frecuente es el meningioma,
generalmente de carcter benigno, que representa ms del 32% de todos los tumores
cerebrales. El tumor maligno del sistema nervioso central ms frecuente en adultos
es el glioma. Los gliomas del adulto se clasifican en: tumores astrocticos (de los
cuales el ms maligno es el denominado glioblastoma) y oligodendrogliomas y
oligoastrocitomas.
Otros tumores que pueden aparecer en el sistema nervioso son: tumores
ependimarios, tumores de los plexos coroideos, otros tumores neuroepiteliales,
tumores neuronales y mixtos neuronal-glial, tumores pineales, tumores
embrionarios, tumores de los nervios y pares craneales, tumores menngeos y
tumores de la silla turca.
220
La organizacin Mundial de la Salud establece una clasificacin del grado de

malignidad del tumor atendiendo a sus caractersticas histolgicas. El grado I incluira
los tumores con bajo grado de proliferacin y mejor pronstico, mientras que el
grado IV se correspondera con los tumores ms indiferenciados, de crecimiento
rpido y pronstico ominoso. Los grados II y III corresponden a formas histolgicas
intermedias con respuesta variable al tratamiento y tendencia a la recurrencia.
El sistema nervioso tambin puede ser el asiento de metstasis procedente de
neoplasias localizadas en otros rganos, especialmente pulmn y mama. El pronstico
en estos casos es malo. La infiltracin tumoral a travs del lquido cefalorraqudeo se
conoce como carcinomatosis leptomeningea o meningitis carcinomatosa y suele
diagnosticarse mediante estudio de RM y anlisis de las caractersticas del lquido
cefalorraqudeo. El pronstico de esta entidad es muy malo, con una esperanza vital
de meses.
El paciente que sufre un tumor del sistema nervioso central suele aquejar dficits
neurolgicos focales (defectos visuales, alteracin del lenguaje, prdida de fuerza,
trastorno de la marcha, alteraciones sensitivas); epilepsia de inicio reciente o signos
de hipertensin intracraneal. No existen sntomas o signos especficos de cada tipo
de tumor, pues la presentacin clnica depende de su localizacin.
En algunos pacientes el diagnstico se realiza de forma incidental, tras la
realizacin de un estudio de imagen por otro motivo, especialmente en el caso de
tumores con comportamiento benigno como los meningiomas.
7.1Meningiomas
Los Meningiomas son tumores extra-axiales que se originan en las clulas de la
aracnoides (clulas meningoteliales). Su pronstico es bueno cuando es posible la
exresis completa del tumor, como ocurre en tumores localizados en la convexidad
cerebral o en meningiomas de la hoz cerebral. Las posibles secuelas suelen guardar
relacin con el compromiso de estructuras cerebrovasculares prximas, el edema
postoperatorio inmediato y la epilepsia. En otras ocasiones la exresis completa del
meningioma es un verdadero reto neuroquirrgico, o bien no es posible, como sucede
en algunos casos de meningiomas que se localizan en la base craneal, seno cavernoso,
regin petroclinoidea. En estos casos, pueden afectarse pares craneales, vasos
sanguneos o el parnquima cerebral adyacente a la tumoracin. Si la exeresis no es
completa, existe un riesgo importante de recurrencia de la tumoracin. Otros factores
que se han correlacionado con un mayor riesgo de recurrencia son los hallazgos
histopatolgicos de: aumento de mitosis, necrosis focal, pleomorfismo nuclear,
nuclolos prominentes y la presencia de invasin cerebral.
Los meningiomas malignos y atpicos suelen demostrar un comportamiento
agresivo y recurren frecuentemente, con independencia de la modalidad de tratamiento
(exresis quirrgica, radiociruga o radioterapia).
El tiempo estimado de Incapacidad Temporal en pacientes asintomticos, con
meningiomas de pequeo tamao, tratados de forma conservadora mediante
observacin y control clnico y radiolgico oscila entre los 3-12 meses, dependiendo
de la actividad laboral desarrollada y el riesgo asociado a la misma. En los pacientes
sintomticos, sometidos a tratamiento quirrgico, el tiempo estimado de baja mdica
ser de tres meses desde la ciruga si esta resulta exitosa y no asocia signos clnicos
221
deficitarios, y de seis a doce meses para los pacientes que tras la ciruga demuestran
secuelas motoras, sensitivas, sensoriales, de coordinacin motora o cognitivas y que
adems requieren tratamiento rehabilitador.
La reseccin completa es curativa en mayor parte de meningiomas y schwanomas
intervenidos. En otros casos la reseccin completa no es posible, pudiendo emplearse
radiociruga para controlar el crecimiento tumoral. La respuesta al tratamiento de
radiociruga puede establecerse en un periodo de 6-12 meses.
7.2Schwanoma
El Schwanoma tambin es un tumor extra-axial del sistema nervioso, que se
originan de las clulas de schwann que recubren los nervios perifricos. El neurinoma
del acstico es un ejemplo de schwanoma, aunque tambin puede aparecer esta
tumoracin en otras localizaciones, como el nervio trigmino, nervio facial, nervio
accesorio, hipogloso y en el foramen yugular afectando a los pares craneales IX,X
y XI. Su crecimiento es lento, y su comportamiento es benigno. Asienta preferentemente
en las divisiones sensitivas del los nervios. Puede diagnosticarse de forma incidental
o al estudiar la causa de un dficit neurolgico provocado por el tumor. El tratamiento
es quirrgico, siempre que sea posible. El objetivo es conseguir la exeresis tumoral
completa, conservando al mismo tiempo la integridad de las estructuras vecinas. En
el caso del neurinoma del acstico, la ciruga debe intentar preservar la funcin
auditiva y el funcionalismo del nervio facial. Esta posibilidad es inversamente
proporcional al tamao del tumor. Si la exeresis completa no es posible, o existe
recurrencia de tumor, se puede utilizar radiociruga. El tratamiento de radiociruga en
el neurinoma del acstico puede afectar la funcin auditiva a largo plazo; generalmente
en los dos aos posteriores al tratamiento; por eso se recomienda realizar revisiones
peridicas de la tumoracin, con controles anuales de la funcin auditiva.
7.3Gliomas
Los Gliomas son tumores primarios que surgen del parnquima cerebral y rara
vez se diseminan fuera del sistema nervioso central. Se gradan del I al IV. Los
gliomas de grado I son tumores no infiltrantes, como el astrocitoma pilocitico, que
tiene buen pronstico si la reseccin quirrgica es posible, consiguindose a menudo
la curacin. Los gliomas de grado IV glioblastoma multiforme son tumores de alto
grado de malignidad, son incurables y tienen muy mal pronstico, casi siempre
incompatibles con la vida laboral activa. Los gliomas de grado II o gliomas de bajo
grado, son infiltrantes y rara vez se consigue la curacin tras ciruga. Tienen la
potencialidad de transformarse, con el tiempo, en tumores de mayor grado de
malignidad. Dentro de los gliomas de bajo grado se incluyen los astrocitomas,
oligodendrogliomas y oligoastrocitomas. La supervivencia en pacientes que sufren
glomas de bajo grados es variable y se sita entre el ao y los 12 aos (la supervivencia
media est entre seis y doce aos). Los factores pronsticos que ms influyen en la
supervivencia son: la edad de inicio (peor pronstico en mayores de 40 aos), la
histologa (los astrocitomas tienen peor pronstico que los oligodendrogliomas y los
oligoastrocitomas tienen una supervivencia intermedia entre estos dos tipos), la
existencia de dficits neurolgicos previos a la ciruga, el dimetro tumoral (mayor
de 6 cm, es de peor pronstico) y si el tumor cruza la lnea cerebral media. Hay otros
marcadores moleculares tiles como el marcador de proliferacin tumoral Ki-67).
222
El oligodendroglioma y oligoastrocitoma representan un 5-20% de todos los

tumores gliales. La mayora asientan en la sustancia blanca de los hemisferios
cerebrales; sobre todo en el lbulo frontal. Aunque la supervivencia de los pacientes
puede ser prolongada, son tumores infiltrantes, malignos, y su pronstico casi
invariablemente es fatal. Su evolucin natural es hacia la transformacin en tumores
ms malignos, como el oligodendroglioma anaplasico o de alto grado y el astrocitoma.
Los pacientes que padecen un oligodendroglioma de bajo grado (grado II de la
Organizacin Mundial de la Salud) tienen una supervivencia media de 10 a 17 aos.
En los pacientes con oligodendroglioma anaplsico (Grado III de la Organizacin
Mundial de la Salud) el pronstico es peor, con una supervivencia media de 4-5 aos.
La presencia de necrosis y proliferacin endotelial son factores de mal pronstico. En
el oligodendroglioma anaplsico la perdida cromosmica combinada de 1p / 19q es
un dato de mejor pronstico que su ausencia.
El ependimoma es un tumor glial, que puede demostrar diferentes grados de
malignidad; desde grado I (ependimoma mixo-papilar y subependimoma) a grado III
(ependimoma anaplsico). El ependimoma clsico se corresponde con un grado II de
la Organizacin Mundial de la Salud. Pueden aparecer a nivel cerebral o a nivel
medular. Los ependimomas de grado I y II generalmente se pueden extirpar
completamente mediante ciruga. Los ependimomas anaplsicos (grado III) crecen
muy rpidamente. En las formas ms benignas el pronstico a largo plazo guarda
relacin con la localizacin y extensin del tumor. Muchos tumores que se localizan
en la fosa posterior no pueden ser resecados completamente y es frecuente la recidiva
si no se complementa con tratamiento de radioterapia postoperatoria.
7.4Meduloblastoma
El Meduloblastoma es un tumor de origen embrionario (grado IV), que se suelen
localizar en fosa posterior. Con frecuencia afecta a nios o adultos jvenes. Suele
manifestarse como hidrocefalia obstructiva con prdida de equilibrio, disartria,
diplopa, cefalea, nauseas y marcha inestable. Este tipo de cncer puede diseminarse
desde el cerebro hasta la mdula espinal a travs del LCR, por ello, tras la reseccin
quirrgica se debe realizar radioterapia del neuroeje con una dosis de refuerzo en el
lugar del tumor primario. En los casos con diagnstico precoz, se puede administrar
terapia adyuvante con un derivado de platino ms un agente alquilante, etopoxido y
vincristina, para conseguir una supervivencia prolongada.
7.5PNET
El PNET (Tumor neuroectodrmico primitivo) (grado IV) se presenta en pacientes
menores de 25 aos, con tasas de supervivencia en torno al 50%. Los tumores de la
glandula pineal pueden ser: pineocitomas (grado II),no radiosensibles, donde es de
eleccin el tratamiento quirrgico, aunque tienden a recidivar; y los pineoblatomas
(grado IV), poco frecuentes y sumamente malignos.
7.6Craneofaringioma
El Craneofaringioma (grado II) tiene un buen pronstico en los casos en los
que es posible la reseccin completa.
223
7.7 Linfoma primario

El Linfoma primario del Sistema nervioso central es una variante rara de linfoma
no- Hodgkin de clulas B, confinado al cerebro, leptomeninges, mdula espinal y
ojos. Es sensible y responde al tratamiento de quimioterapia (metrotexato y otros
regmenes combinados), tambin responde al tratamiento con corticoides, radioterapia
y tratamiento inmunolgico (rituximab- un anticuerpo monoclonal dirigido contra la
protena de membrana CD20 presente en las clulas B maduras). Con estos tratamientos
es posible una respuesta completa y una supervivencia prolongada; sin embargo
existe la posibilidad de recada y resistencia al tratamiento, que planteara la opcin
de utilizar altas dosis de quimioterapia y trasplante autlogo de clulas pluripotenciales
(Stem cells).
Clnicamente, los pacientes que sufren tumores malignos del sistema nervioso
central pueden aquejar sintomatologa general, como cefaleas, nauseas, vmitos y
alteracin del nivel de conciencia, que nos orientan sobre la existencia de un cuadro
de hipertensin intracraneal. En otras ocasiones la manifestacin principal es la
aparicin de crisis epilpticas. En otros pacientes existen signos focales provocados
por la infiltracin o compresin tumoral del parnquima nervioso.
El diagnstico diferencial de los tumores del sistema nervioso es amplio e
incluye: enfermedades inflamatorias, procesos infecciosos focales, enfermedades
cerebrovasculares y efectos del tratamiento radioterpico. La valoracin diagnstica
y pauta teraputica deben realizarse por el especialista (neurociruga y oncologa en
la mayor parte de los centros asistenciales). No existen pruebas diagnsticas que
alcancen el 100% de especificidad y sensibilidad, y el diagnstico se basa en la
valoracin conjunta de las pruebas realizadas y la experiencia clnica del especialista.
El estudio complementario ms til para el diagnstico de tumores cerebrales o
medulares es la RM.
Valoracin de las limitaciones funcionales en pacientes que sufren un tumor
del sistema nervioso
El pronstico funcional de los pacientes que sufren una tumoracin del sistema
nervioso depende de la naturaleza y localizacin del tumor.
El tiempo estimado de baja mdica para un paciente que sufre un tumor maligno
del sistema nervioso central es de 6 meses a un ao, aunque puede derivarse para
valoracin de Incapacidad Permanente en cualquier momento del proceso asistencial.
La valoracin de Incapacidad Permanente debe reflejar las secuelas que producen el
propio tumor y las derivadas de los tratamientos aplicados.
Los frmacos antineoplsicos pueden ser neurotxicos e inducir crisis epilpticas,
leucoencefalopata, sndrome confusional, neuropatas, ataxia. Sus efectos pueden
manifestarse de forma aguda o tardamente. Los pacientes que reciben metotrexato
requieren monitorizacin de la funcin renal, hidratacin, alcalinizacin de la orina
y acido flico de rescate para reducir la morbilidad. El tratamiento con rituximab,
sobre todo si se ha asociado con metotrexato, puede inducir neutropenia que haga
necesario el tratamiento con factores de crecimiento. El tratamiento corticoideo puede
inducir cambios de carcter y humor, temblor, insomnio, visin borrosa, debilidad
muscular, entre otros efectos. La inmunosupresin inducida por estos agentes puede
reactivar procesos infecciosos o ser la causa de nuevas infecciones oportunistas.
224
Los frmacos antiepilpticos y otras afecciones mdicas, como alteraciones

endocrinas, trastornos metablicos, el dolor y la fatiga fsica, pueden influir en la
funcin cognitiva y conducta del paciente. Los pacientes tratados con radioterapia
pueden desarrollar disfuncin cognitiva; predominantemente de tipo subcortical,
provocada por el efecto txico de la radiacin, con aparicin de leucoencefalopata
en el estudio RM cerebral.. El tratamiento con radiacin holocraneal de los tumores
cerebrales se evita cada vez ms por los efectos neurotxicos que produce la radiacin
a largo plazo, especialmente en pacientes mayores de 60 aos que han recibido dosis
altas de metotrexato pues es frecuente la aparicin de trastornos cognitivos, trastorno
de la marcha e incontinencia urinaria.
Algunas estrategias pueden ayudar a mejorar el funcionamiento cognitivo, por
ejemplo desarrollar rutinas diarias, mecanismos externos para almacenar la
informacin relevante (agendas por ejemplo), delimitacin de tareas, convirtiendo las
tareas ms complejas en una suma de tareas ms sencillas. Tambin existen programas
concretos de rehabilitacin cognitiva; muchos de ellos asistidos por ordenador.
8. HIPERTENSIN INTRACRANEAL IDIOPTICA (CIE-9: 348.2; CIE-10: G93.2)
Es un sndrome clnico caracterizado por aumento de la presin intracraneal
en ausencia de lesiones ocupantes de espacio o lesiones vasculares, y sin
aumento del tamao de los ventrculos cerebrales, en el que no se identifica una
causa concreta como responsable del incremento de la presin intracraneal. Es ms
frecuente en mujeres jvenes con sobrepeso. En la mayora de casos se produce una
afectacin visual, que en el 10% de los casos puede llegar a la ceguera.
Los pacientes con hipertensin intracraneal idioptica pueden estar asintomticos,
pero con mayor frecuencia manifiestan cefalea que puede ser permanente o episdica,
y de caractersticas diferentes en cada paciente, unas veces dolor semejante a la
migraa o cefalea tensional y en otras ocasiones cefalea con signos de hipertensin
intracraneal (dolor que aumenta con maniobras de valsalva). El segundo sntoma ms
frecuente son las alteraciones visuales que pueden consistir en visin de sombras o
manchas oscuras de carcter transitorio, diplopa, fotopsias. Con menor frecuencia el
paciente manifiesta prdida de visin por alteracin de la visin perifrica. La
alteracin de campos visuales centrales se respeta hasta fases avanzadas de la
enfermedad. Algunos pacientes refieren prdida de agudeza visual, ms que alteracin
campimtrica. Los estudios suelen demostrar una alteracin de la sensibilidad al
contraste y a la visin de colores ms que una alteracin de la agudeza en la pantalla
de Snellen.
La exploracin clnica suele ser normal, exceptuando la presencia de papiledema.
De hecho la ausencia de papiledema debe hacernos replantear el diagnstico.
Se debe realizar un estudio RM o Tc cerebral y anlisis de lquido cefalorraquideo
para descartar otras posibles causas de hipertensin intracraneal. El estudio visual
campimtrico suele demostrar defectos de visin perifrica, con un anillo perifrico
de perdida visual, ms intenso en regin nasal inferior y aumento de la mancha ciega.
El tratamiento de estos pacientes se dirige a controlar la presin intracraneal y
a prevenir o evitar la prdida visual. La primera medida es el control ponderal, a lo
que suele asociarse tratamiento mdico (acetazolamida). Algunos pacientes requieren
tratamiento quirrgico.
225
Se debe realizar un seguimiento clnico del paciente y repetir peridicamente

los estudios de visin. La prdida de visin puede aparecer gradualmente, de forma
escalonada, de forma lenta o rpida, a lo largo de meses o aos. La situacin de
Incapacidad Temporal puede estar justificada durante el periodo de estudio clnico y
en las fases iniciales del tratamiento, dado que la medicacin puede producir efectos
secundarios (nauseas, fatiga, alteracin del gusto, sensacin de pinchazos corporales..).
Si los efectos secundarios son muy mal tolerados, se deben ensayar otros frmacos
(por ejemplo la furosemida). Es recomendable que estos pacientes eviten actividades
de esfuerzo intenso, especialmente aquellas que producen incremento mantenido de
la presin intracraneal.
La capacidad laboral de un porcentaje pequeo de pacientes que sufren
hipertensin intracraneal idioptica puede afectarse al existir un defecto visual
significativo o incompatible con el ejercicio de una actividad laboral concreta. El
defecto visual significativo, o incluso ceguera (unilateral o bilateral), pueden estar
presentes desde el momento del diagnstico, dado que algunos pacientes no son
conscientes de la prdida de visin perifrica, especialmente si esta es lentamente
progresiva, consultando solamente cuando la alteracin visual afecta a campos de
visin central y existe ya un compromiso visual importante.
9. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS (CIE-9: 800 A 804; CIE-10: S00 A S09)
El traumatismo craneoenceflico es un trastorno heterogneo con diferentes
formas de presentacin. El elemento comn es la presencia de dao enceflico
provocado por fuerzas externas, ya sea como consecuencia de un impacto directo,
una aceleracin o desaceleracin rpida, un objeto penetrante o la onda expansiva
que acompaa a una explosin. En los pases industrializados, los accidentes de
trfico representan una de las causas principales de traumatismo craneoenceflico,
generalmente asociado a otras lesiones extracraneales (traumatismos torcicos,
abdominales, fracturas seas, etc.).
Es importante ser preciso en la terminologa clnica empleada: el trmino
traumatismo craneal no siempre indica dao cerebral; sin embargo cuando hablamos
de traumatismo craneoenceflico queremos expresar que clnicamente se ha
constatado una disfuncin cerebral, aunque sea de carcter leve y transitorio.
Tradicionalmente se han clasificado los traumatismos craneoenceflicos en leves,
moderados y severos, en base a la situacin clnica y pruebas de neuroimagen. La
escala de coma de Glasgow permite una valoracin pronstica inicial basada en la
sintomatologa clnica. Cuando la puntuacin obtenida al aplicar esta escala se sita
entre 13-15 puntos hablamos de traumatismo craneoenceflico leve, de pronstico
favorable con carcter general. Puntuaciones entre 9 y 12 de la escala de Glasgow se
corresponderan con traumatismos craneoenceflicos moderados, y puntuaciones
por debajo de 9 puntos se corresponden con traumatismos craneoenceflicos graves,
de pronstico incierto. La puntuacin debe obtenerse cuando el paciente est
estabilizado clnicamente y no se encuentra bajo sedacin. Las puntuaciones de la
escala de Glasgow obtenidas cuando el paciente est hemodinmicamente inestable,
con alteraciones respiratorias, metablicas o bajo sedacin no tienen valor pronstico.
La TC cerebral es la tcnica de imagen ms empleada para valorar un Traumatismo
craneoenceflico; su realizacin es obligada en todo traumatismo craneoenceflico
grave o moderado, y tambin en los traumatismos de carcter leve cuando existen
226
factores de riesgo (pacientes ancianos, pacientes alcohlicos, pacientes con

alteraciones de la coagulacin). Algunos sntomas o signos clnicos, como vmitos,
dficits neurolgicos, amnesia de larga duracin o una puntuacin de la escala de
coma de Glasgow de 14 o inferior justificaran la realizacin de Tc cerebral. Las
heridas penetrantes justifican la realizacin de estudio de neuroimagen.
No se debe olvidar que en la mayora de los traumatismos craneoenceflicos se
acompaan de un movimiento forzado o traumtico de la regin cervical y ello nos
obliga a descartar lesiones cervicales como la diseccin carotidea o signos de
inestabilidad vertebral.
La RM cerebral no suele realizarse con carcter urgente en los traumatismos
craneoenceflicos; sin embargo resulta muy til en fases subagudas o crnicas,
cuando el paciente demuestra alteraciones clnicas que no se justifican por los
hallazgos de la TC cerebral o cuando el dao enceflico se sita en estructuras de la
fosa posterior.
Valoracin de las limitaciones funcionales en pacientes con traumatismo craneoenceflico
Una primera valoracin clnica y pronstico funcional de los traumatismos
craneoenceflicos debera realizarse a los seis meses de evolucin. La experiencia
demuestra que aproximadamente el 85% de la reparacin neurolgica ocurre en este
periodo de tiempo. Las limitaciones funcionales dependen de la gravedad del
traumatismo. En los traumatismos graves debemos descartar la existencia de dficits
cognitivos y alteraciones conductuales. La familia puede aportar informacin relevante
a este respecto. Es obligado realizar una exploracin neurolgica completa para
detectar alteraciones de los pares craneales, prdida de fuerza o sensibilidad corporal,
alteraciones de la coordinacin y trastornos de la marcha. Las secuelas neuropsicolgicas
pueden llegar a ser muy incapacitantes, en relacin con los profundos cambios que
acontecen en la personalidad y en las funciones superiores. La valoracin funcional
deber realizarse cuando haya pasado el tiempo necesario para que las secuelas sean
estables; unos dos aos aproximadamente en el caso de las secuelas psicopatolgicas
y un aos para el resto de secuelas neurolgicas.
10. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Una lesin del sistema nervioso perifrico se manifiesta habitualmente por
debilidad, atrofia muscular, trastornos de la sensibilidad, alteraciones de los reflejos
musculares, alteraciones cutneas o del sistema nervioso autnomo o una combinacin
de estas alteraciones.
El diagnstico clnico de las enfermedades del sistema nervioso perifrico se
basa en las manifestaciones clnicas referidas por el paciente, los antecedentes
clnicos, y los hallazgos exploratorios. La exploracin clnica debe recoger:
El patrn de debilidad (proximal o distal; simtrico o asimtrico).
La presencia de atrofias musculares.
La existencia de hiporreflexia o abolicin de reflejos musculares.
Las alteraciones cutneas.
Las deformidades articulares.
227
Las alteraciones del equilibrio.

Las alteraciones esfinterianas.
El patrn de debilidad, que puede ser distal y simtrica en las neuropatas
dependientes de la longitud del nervio y puede ser distal y proximal, o solo proximal,
en las polirradiculoneuropatas. Los reflejos musculares estn generalmente ausentes
o reducidos en las neuropatas desmielinizantes, pero se pueden conservar en la
neuropata axonal, aunque la debilidad est presente y, por lo general, se conservan
en la mononeuropata mltiple, la neuropata de fibra fina y la neuropata por lepra.
En la neuropata sensitiva distal se deben buscar cambios en la piel y lceras trficas.
Explorar los pies para descartar pies cavos y dedos en garra. Atrofia de la musculatura
de manos y pies. Explorar la existencia de temblor postural y alteraciones del
equilibrio en relacin con alteraciones desmielinizantes que afectan la transmisin de
la informacin propioceptiva. La participacin de los esfnteres nos hace pensar en
una enfermedad de la mdula espinal, pero tambin puede ocurrir en neuropatas
perifricas, por ejemplo el Sndrome de Guillain Barre.
Para el estudio de las lesiones nerviosas perifricas puede ser necesario la
realizacin de una prueba neurofisiolgica que determine la amplitud y velocidad
motora y sensitiva; alteracin de las respuestas tardas (reflejo F) y anomalas en el
electromiograma. Estos datos neurofisiolgicos nos dan informacin sobre el nervio
o nervios afectados, el nivel de la lesin, su grado y su cronologa. Atendiendo al
grado de lesin, las neuropatas traumticas agudas se clasifican en:
Neurapraxia: No existe degeneracin axonal, solo un bloqueo de la
conduccin nerviosa a travs del punto de la lesin, conservndose la
excitabilidad nerviosa en las porciones distales del nervio. El mecanismo de
produccin suele ser la compresin extrnseca del tronco nervioso. La
evolucin es favorable con recuperacin sin secuelas en un plazo aproximado
de 3 a 6 semanas.
Axonotmesis: Existe una prdida de la continuidad anatmica de los axones
pero se conserva el tronco nervioso. Existe una degeneracin axonal seguido
de un intento de regeneracin axonal a una velocidad de 1-3 mm al da. El
mecanismo de produccin suele ser por estiramiento del nervio. El estudio
electroneurogrfico demuestra una reduccin de los potenciales motores y
sensitivos proporcional a la magnitud del dao axonal.
Neurotmesis: es la lesin ms grave y suele producirse por mecanismo
cortante que secciona el tronco nervioso. El estudio neurofisiolgico
demuestra, al cabo de 2 semanas, la inexcitabilidad de las porciones distales
del nervio seccionado. La regeneracin no es posible pues existe una solucin
de continuidad del nervio, por eso se recomienda la reparacin quirrgica
precoz.
Las neuropatas traumticas crnicas se producen por atrapamiento del nervio
en estructuras anatmicas donde es ms susceptible a la presin; muchas de ellas
guardan relacin con posturas y movimientos repetitivos realizados en el trabajo o
actividades extra laborales. En los estudios de conduccin nerviosa puede observarse
un enlentecimiento focal de las velocidades de conduccin y dispersin temporal del
estimulo nervioso. El estudio EMG demostrar signos de denervacin cuando exista
dao axonal.
228
Pero adems, el estudio neurofisiolgico permite en ocasiones descubrir

anomalas que nos se aprecian en la exploracin clnica, por ejemplo, el estudio
neurofisiolgico puede demostrar velocidades de conduccin enlentecidas en
pacientes que manifiestan perdida de sensibilidad, a pesar de una exploracin
neurolgica normal; o bien demostrar potenciales de fibrilacin o potenciales
anormales de unidad motora en msculos que no presentan debilidad en la exploracin
clnica; de hecho, se estima que un msculo no demuestra debilidad hasta que se han
afectado al menos el 50% de los axones que llevan su inervacin, y sin embargo los
potenciales de fibrilacin aparecen cuando se han perdido una pequea proporcin
de los axones que llevan el estimulo motor.
Una de las principales causas de baja laboral es el dolor cervical y lumbar. Su
origen es diverso y pueden intervenir diferentes estructuras en su gnesis. Una lesin
radicular se acompaa de dolor en el dermatoma del nervio afectado, como respuesta
al estiramiento, presin, edema de la raz nerviosa sensitiva o del nervio espinal
emergente. Es un dolor que irradia y tiene carcter fulgurante, elctrico. El paciente
suele demostrar una actitud o postura antilgica que evita el estiramiento de la raz
afectada. Tiene una localizacin precisa en banda, difunde distalmente hasta los
dedos y puede acompaarse de parestesias y acorchamiento. Se provoca o agrava
con las maniobras de valsalva.
El dolor radicular debe diferenciarse del dolor local que surge de estructuras
prximas a las races nerviosas, como el periostio, la capsula de las articulaciones
apofisarias, el anillo fibroso, los msculos, los ligamentos. El dolor de origen seo,
articular o musculo-ligamentoso suele localizarse a punta de dedo, aunque tambin
existe la posibilidad de presentarse como dolor referido, que tiene carcter sordo e
impreciso, proyectndose desde estructuras vertebrales a las vsceras y otras
estructuras, aunque sin alcanzar las porciones distales de las extremidades. Se asocia
a una sensacin dolorosa muscular sin dficit sensitivo ni motor.
Algunas maniobras exploratorias ayudan al diagnstico de las radiculopatas:
Signo de Lasgue: Consiste en la elevacin de la pierna extendida con el
paciente en decbito supino. El resultado es positivo si reproduce el dolor
citico con una angulacin inferior a los 60.
Signo de Bragard: El dolor se intensifica con la dorsiflexin del pie.
Elevacin inversa de la pierna extendida: Extensin de la cadera con el
paciente en decbito prono, que en un paciente con radiculopata L3-L4
puede provocar dolor por la traccin del nervio femoral.
Maniobra mentn-trax: Flexin pasiva del cuello, de manera que el mentn
se apoye sobre el trax, esto produce un ascenso de la mdula espinal dentro
del canal y provoca dolor de las races daadas.
Prueba de Patrick o signo de Fabere: Con el paciente en posicin supina,
se coloca el taln de la pierna dolorosa sobre la rodilla opuesta y se provoca
dolor al deprimir la pierna en flexin y efectuar la rotacin externa de la
cadera. Se realiza para evaluar la posibilidad de una artropata de cadera.
Para las radiculopatas cervicales, el diagnstico diferencial se debe establecer
con las lesiones del plexo braquial y las mononeuropatas compresivas, particularmente
en los nervios mediano y cubital. Las causas ms frecuentes de dolor por lesin de
un nervio son las neuropatas, debido a la compresin y atrapamiento de los nervios.
229
El sndrome del tnel carpiano puede simular una radiculopata C6-C7 y la compresin
del nervio cubital una radiculopata C8. En el sndrome del tnel carpiano, el estudio
neurofisiolgico demuestra un aumento de la latencia motora distal y un
enlentecimiento de la conduccin sensitiva transcarpiana del nervio mediano. De
forma similar, y mediante estudios de conduccin motora y sensitiva del nervio
cubital, se puede descartar una neuropata compresiva de este nervio en la mueca
o el codo. En las plexopatas el dolor es difuso, con recrudecimiento nocturno, y no
hay parestesias localizadas como ocurre en las radiculopatas. Las plexopatias se
manifiestan con amiotrofia grave y precoz, al contrario que en las radiculopatas,
donde la amiotrofia es leve y tarda. En las plexopatas el EMG-ENG es indicativo de
lesin de plexo; la TC y La RM de columna cervical suele ser normal y no detectar
causa de compresin radicular.
Sndromes Radiculares Cervicales
Raz
rea dolorosa
C5
Cuello, hombro,
escpula.
C6
C7
C8
T1
rea de hipoestesia
Cara lateral del brazo, en

el territorio de distribucin del nervio.
Cuello, hombro, es- Cara lateral del antebracpula, cara lateral zo, pulgar e ndice.
del brazo, antebrazo y mano.
Cuello, hombro, ter- ndice, tercer dedo, cara
cer dedo y mano.
lateral del antebrazo.
Dficit motor
Abduccin del hombro,

flexin del codo, supinacin antebrazo.
Abduccin del hombro,
flexin del codo, supinacin y pronacin del antebrazo, extensin mueca.
Extensin del codo, pronacin del antebrazo, flexin de la mueca.
Cuello, hombro,
Cara medial del antebra- Flexin de los dedos, excara medial del an- zo y mano, el cuarto y el tensin, abduccin, aductebrazo y mano, el quinto dedo.
cin del pulgar.
cuarto y el quinto
dedo.
Cuello, cara medial Regin anterior del bra- Abduccin y aduccin de
del brazo y antezo, cara medial del ante- los dedos, abduccin y
brazo.
brazo.
flexin del pulgar.
Reflejo afectado y
otros signos
Bicipital, estilorradial.
Bicipital, estilorradial.
Tricipital.
Cbito-pronador.
No reflejo afectado, sndrome de

Horner.
20
Tomada de Robinson J, et al .
La causa ms frecuente de radiculopata lumbosacra es la hernia de disco, aunque

el diagnstico diferencial es ms amplio e incluye tambin el dolor lumbar no
radicular, la estenosis espinal lumbar, el sndrome de cauda equina, la amiotrofia
diabtica, la plexopata lumbosacra y las mononeuropatias de miembros inferiores
que comprometen el nervio femoral, nervio citico, nervio peroneo o tibial. El
diagnstico de las radiculopatas lumbosacras se basa en la presencia de signos
denervativos en la musculatura paraespinal y en otros msculos del mismo miotoma
inervados por diferente nervio. La compresin crnica de la cola de caballo por
hernias discales o estenosis de canal pueden provocar claudicacin neurgena en la
marcha. El dolor radiculoptico provocado por herniacin discal suele aumentar con
las maniobras de valsalva y aliviarse con el decbito. Si el dolor empeora en la cama
debe sospecharse la presencia de estenosis de canal o tumor intrarraqudeo.
230
Sndromes Radiculares Lumbosacros
Raz
L1
rea dolorosa
Regin inguinal.
L2-L3- Cara anterior del

L4
muslo, cara nferomedial de la pierna.
L5
Cara lateral del muslo, cara lateral de la
pierna, hasta el dorso
del pie y el primer
dedo.
rea de hipoestesia
Regin inguinal.
Cara antero-medial
del muslo, cara nferomedial de la pierna.
Cara lateral de la pierna, dorso del pie y
primer dedo.
Dficit motor
Flexin de la cadera.
Flexin y aduccin de la
cadera, extensin de la
rodilla.
Abduccin de la cadera, flexin de la rodilla,
dorsiflexin del pie, extensin y flexin de los
dedos del pie, inversin y
eversin del pie.
S1
Cara posterior del
Cara posterior de la
Extensin de la cadera,
muslo y de la pierna, pierna, taln borde ex- flexin de la rodilla, flecara plantar del pie. terno y planta del pie. xin plantar del pie.
S2-S3- Regin sacra, irradia- Cara medial nalga,
Incontinencia urinaria y
S4
do al perineo o cara regin perineal y pefecal, disfuncin sexual.
posterior del muslo. rianal.
Reflejo afectado
y otros signos
No reflejo afectado.
Rotuliano.
Semitendinoso,
semimembranoso, (isquiotibiales
internos).
Aquleo.
Bulbocavernoso,
guio anal.
Fuente: Hsu PS, et al.
En el diagnstico diferencial debe recordarse que algunos pacientes aquejan un

dolor que se irradia desde la regin lumbar a las nalgas y muslos, de una forma que
imita una radiculopata, sin embargo no se debe a la afectacin de una raz nerviosa
sino que es causado por la lesin de estructuras prximas como msculos, tendones,
ligamentos o fascia.
La estenosis espinal es una entidad comn, a menudo asintomtica, que puede
ser causada por alteraciones congnitas o adquiridas. La etiologa ms comn es la
espondiloartrosis. La manifestacin clnica principal es la claudicacin neurgena
que se caracteriza por dolor asimtrico, perdida sensitiva y/o debilidad de miembros
inferiores; sntomas que se agravan al caminar o permanecer de pie y alivian al
inclinar el tronco o sentarse.
El sndrome de la cola de caballo se caracteriza por debilidad en miembros
inferiores, en el territorio de distribucin de mltiples races (L3-S1), asociado a
sntomas sensitivos perineales y alteraciones esfinterianas debido a lesin de las
races sacras. Se debe a una lesin intrarraqudea caudal al cono medular y puede
tener su causa en defectos del tubo neural, enfermedades inflamatorias, infecciosas o
lesiones tumorales.
Para el estudio de las radiculopatas la RM es la prueba de imagen de eleccin.
Los estudios de conduccin nerviosa (ENG) y el electromiograma (EMG) son tiles
para confirmar la sospecha de radiculopata y localizar la raz afectada; evaluar la
intensidad de la lesin y excluir otras posibilidades diagnsticas. El anlisis del LCR
est indicado si hay sospecha de causa infecciosa o neoplsica, especialmente en
pacientes con estudio de imagen poco aclaratoria-demostrativa, que no mejoran y
demuestran deterioro neurolgico con afectacin de mltiples races.
231
Las miopatas son enfermedades producidas por una alteracin primaria,

funcional o estructural, del msculo esqueltico. El sntoma fundamental es la prdida
de fuerza o debilidad. Se clasifican en adquiridas y hereditarias.
El trmino distrofia se refiere a la presencia de atrofia muscular causada por
enfermedad primaria de la fibra muscular, en contraposicin, el trmino amiotrofia
se refiere a la atrofia causada por denervacin muscular.
Las enfermedades de la unin neuromuscular se caracterizan por debilidad y
menor tolerancia al esfuerzo fsico, fluctuante en intensidad en relacin al trabajo
realizado, a la musculatura empleada y a los periodos de reposo durante el trabajo
(fatigabilidad). Estas alteraciones tambin se ven influidas por factores como la
medicacin utilizada y ciertos procesos intercurrentes como traumatismos o
infecciones. Con frecuencia se afecta la musculatura ocular extrnseca (diplopa,)y
bulbar (disartria, disfagia). La ptosis palpebral puede ser un dato revelador de
fatigabilidsad muscular.
Para la valoracin funcional de las miopatas es conveniente precisar con exactitud
los sntomas (positivos y/o negativos) y hallazgos exploratorios. Los sntomas
negativos asociados a miopata son debilidad, atrofia muscular y fatiga o intolerancia
al ejercicio. Los sntomas positivos incluyen mialgias, calambres, contracturas,
miotona y mioglobinuria.
La debilidad es el sntoma ms frecuente, predomina en la musculatura
proximal. Si afecta a los miembros inferiores, los pacientes se quejan de
dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla o de la posicin de
cuclillas. En los miembros superiores, refieren dificultad para mover objetos
por encima de su cabeza o para peinarse. Ocasionalmente tambin asocian
debilidad distal en las manos, con dificultad para girar una llave, abrir una
tapa, etc, o los pies (tropiezos ante mnimos resaltes del terreno..). Algunos
pacientes aaden sntomas de los pares craneales (disartria, disfagia, ptosis
palpebral) o dificultad respiratoria (ortopnea, disnea de esfuerzo).
La fatiga es un sntoma muy inespecfico y puede reflejar alteraciones en la
funcin cardio-pulmonar, en la calidad del sueo, en el estado emocional o
en la salud general del paciente. Una queja de debilidad o fatiga global para
todas las actividades de la vida diaria, no suele corresponder a un origen
mioptico, especialmente si la exploracin fsica es normal. Los pacientes con
miopata detectan su debilidad tras el ejercicio fsico, y una disminucin de la
resistencia al esfuerzo mantenido. Con la progresin de la enfermedad, la
debilidad se hace evidente tambin en reposo.
La fatigabilidad es definida como aquella debilidad focal que aparece en los
msculos utilizados en la realizacin de un esfuerzo fsico concreto tras
contracciones musculares repetidas, y que se recupera tras el descanso. En
reposo se observa un balance de fuerza muscular normal o minimamente
disminuido, sin atrofia muscular asociada. La fatigabilidad es caracterstica de
las alteraciones de la transmisin neuromuscular, pero tambin puede
aparecer en ciertas miopatas metablicas y mitocondriales.
Las mialgias tambin son inespecficas y pueden presentarse de forma
episdica (miopatas metablicas) o constante (miopatas inflamatorias). El
dolor muscular no es un rasgo habitual de las miopatas, y deben descartarse
alteraciones traumatolgicas y reumatolgicas.
232
El calambre muscular involuntario es un dolor muscular especfico, asociado

a una contraccin muscular sostenida, durante segundos o minutos, que
afecta a una regin muscular concreta. Habitualmente son benignos, y rara
vez, corresponden a una patologa muscular. Se producen en sujetos que
sufren deshidratacin, hiponatremia, uremia, mixedema; aunque tambin
pueden aparecen en neuropatas y en la enfermedad de motoneurona.
La contractura muscular, es de duracin ms prolongada que el calambre
muscular, es silente en el registro electromiogrfico, asocia dolor local y suele
provocarse por el ejercicio en pacientes con miopata metablica secundaria
a un defecto enzimtico, como ocurre en las glucogenosis.
La miotona es un fenmeno causado por la alteracin de la relajacin
muscular tras una contraccin sostenida de un msculo concreto, ms
frecuente en manos y prpados. No es dolorosa, pero los pacientes se quejan
de sensacin de rigidez o tirantez en las manos al realizar ciertas tareas, como
la dificultad para abrir el puo tras barrer, fregar o manejar una herramienta.
Mejora con el ejercicio repetido (abrir-cerrar la mano) y puede empeorar con
el frio ambiental.
El patrn evolutivo de las miopatas puede ser continuado en el tiempo (distrofias
musculares, miopatas inflamatorias) o episdico (miopatas metablicas, parlisis
peridicas, alteraciones de la unin neuromuscular), con normalidad en las fases
asintomticas. La forma de instauracin puede ser aguda o subaguda (das o semanas),
como ocurre en las miopatas inflamatorias, o bien ser crnica, con lenta progresin
en aos, como sucede en el caso de las distrofias musculares. La duracin de la
enfermedad episdica puede ser de horas o das. Tambin puede suceder que la
enfermedad se estabilice, sin progresin, o solo con cambios mnimos.
Es obligado descartar una posible relacin entre miopata y el uso de frmacos o
drogas (alcohol, cocana), y considerar otros factores desencadenantes que pueden
precipitar las manifestaciones clnicas en determinadas miopatas, como con la
realizacin de ejercicio fsico (glucogenosis, alteraciones de la unin neuromuscular),
la fiebre (dficit de carnitil-palmitoil-transferasa), las dietas ricas en hidratos de
carbono y el reposo (parlisis peridica familiar hipopotasmica) o el frio ambiental
(paramiotonia congnita).
La existencia de datos de afectacin de otros rganos diferentes al msculo
tambin es til para llegar al diagnstico: es frecuente al coexistencia de cardiopata
en las distrofias musculares; hepatopata en las miopatas metablicas, catarata y
alopecia en la distrofia miotnica, dismorfias craneales y somticas en las miopatas
congnitas, lesiones cutneas en la dermatomiositis y contracturas musculares
precoces en las distrofias musculares.
Algunos patrones de debilidad muscular y atrofia son bastante especficos, as
sucede en el caso de escapula alada y la distrofia muscular Facio-escapulo-humeral y
la distrofia de cinturas; la afectacin del cudriceps y flexor largo de los dedos en la
miositis por cuerpos de inclusin, las musculatura distal de los miembros en las
miopatas distales o la pseudohipertrofia muscular en regin gemelar en las
distrofinopatas. La debilidad de la musculatura extensora del cuello nos obliga a
descartar esclerosis lateral amiotrfica y miastenia gravis.
La determinacin de niveles de CPK es el estudio analtico ms til para el
diagnstico y evaluacin de un paciente con sospecha de miopata. Est elevada en la
233
mayora de las miopatas, pero puede ser normal en aquellas de lenta progresin. Sin
embargo, una elevacin de la CPK no implica siempre una enfermedad muscular dado
que otros procesos sistmicos o frmacos pueden provocarla. La determinacin de
anticuerpos anti-receptor de acetilcolina, anti MUSK y anti-canales de calcio es necesaria
para completar el estudio de procesos autoinmunes que afectan a la unin neuromuscular.
Los estudios neurofisiolgicos de estimulacin repetitiva y fibra nica (jitter) son
tiles en las enfermedades de la unin neuromuscular. El estudio gentico, estudios
de RM, ecografa, Tc, pruebas de funcin respiratoria, ecocardiografa y analtica con
determinacin de serologas, funcin tiroidea, iones, marcadores de conectivopatias,
vasculitis y cncer pueden ser necesarios para determinar la etiologa y reperusin
organica y funcional provocada por la enfermedad.
11. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Patologa
Oclusin y estenosis de las arterias precerebrlaes.

Oclusin de arterias cerebrales.
Trombosis cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia intracerebral.
Hemorragia intracraneal no especificada.
CIE-9
CIE-10
433
434
434.0
430
431
432.9
I63.0; I63.1; I63.2

I66
I66.0; I66.19; I66.29
I60
I61.9
I62
I. Concepto de accidente cerebrovascular

El ACV se define como la alteracin transitoria o establecida del funcionamiento
de una o varias zonas del encfalo (cerebro, cerebelo, tronco cerebral) que aparece
como consecuencia de un trastorno de la circulacin cerebral, bien de los vasos
sanguneos o de la sangre circulante.
234
ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
ISQUEMIA
GLOBAL
AIT
HEMORRAGIA
FOCAL
INFARTOCEREBRAL
Clasificacin:
Etiolgica
Topografavascular
Topografaparenquimatosa
Mecanismodeproduccin
INTRACEREBRAL
PARENQUIMATOSA
HSA
INTRAVENTRICULAR
Tipos:
Lobular
Profunda
Troncoenceflica
Cerebelosa
II. Clasificacin de los accidentes cerebrovasculares

II.1 Clasificacin etiolgica de los infartos cerebrales
1. Infarto Aterotrombtico: Aterosclerosis de arteria grande. Aterosclerosis

con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% dimetro luminal u oclusin de arteria
extracraneal o de arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral
posterior o tronco basilar), ausencia de otra etiologa. Aterosclerosis sin estenosis:
placas o de estenosis inferior al 50% en la cerebral media, cerebral posterior o basilar,
ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos factores de riesgo vascular:
> 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
2. Infarto Cardioemblico: Infarto de topografa cortical, en ausencia de otra
etiologa, con presencia de alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas:
presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis
artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal,
aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio,
infarto agudo de miocardio(menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardaca
global o discinesia.
3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar: Infarto
de pequeo tamao (menor de 1.5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria
235
perforante cerebral, con clnica de sndrome lacunar (hemiparesia motora pura,

sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u
otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa.
4. Infarto cerebral de causa inhabitual: tamao pequeo, mediano o grande,
cortical o subcortical, territorio carotdeo o vertebrobasilar, descartado el origen
aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Por enfermedades sistmicas
(conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones
metablicas, de la coagulacin) u otras: diseccin arterial, displasia fibromuscular,
aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, vasculitis,
migraa, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado o criptognico: tamao medio
o grande, cortical o subcortical, territorio carotdeo o vertebrobasilar, descartados los
subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa inhabitual, o bien
coexista ms de una posible etiologa.
II.2 Clasificacin de los infartos cerebrales por topografa vascular
1. Infarto de territorio carotdeo: infarto de origen arterial en territorio

vascular carotdeo o anterior.
2. Infarto de territorio vertebrobasilar: infarto de origen arterial en territorio
vascular vertebrobasilar o posterior.
3. Infarto de territorio frontera o limtrofe: infarto en zona frontera entre
dos arterias cerebrales principales (cerebral anterior y media, cerebral media y
posterior) o entre el territorio superficial y profundo de una misma arteria debido a
un mecanismo hemodinmico por hipotensin arterial o de bajo gasto cardiaco
4. Infarto por trombosis venosa cerebral.
5. Infarto por afectacin de vaso arterial grande: lesin de arteria cartida
o vertebrobasilar o de sus ramas principales.
6. Infarto por afectacin de vaso arterial pequeo: lesin en arterias
perforantes.
II.3 Clasificacin de los infartos cerebrales por topografa parenquimatosa
1. Infarto Total de Circulacin Anterior (TACI): Cumple todos los siguientes:

a. Disfuncin cerebral superior o cortical (disfasia, discalculia o alteracin
visuoespacial).
b. Dficit motor o sensitivo en al menos dos reas de las tres siguientes: cara,
EESS, EEII.
c. Hemianopsia homnima.
2.
Infarto Parcial de Circulacin Anterior (PACI): cumple alguno de los
siguientes:
a. Disfuncin cerebral superior o cortical.
b. Dos de los criterios de TACI.
236
c. Dficit motores y/o sensitivos ms restringidos que los clasificados como

LACI.
3.
Infarto lacunar (LACI): no existe disfuncin cerebral superior ni
hemianopsia y cumple uno de los siguientes,
a. Sndrome motor puro que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo (cara, EESS, EEII).
b. Sndrome motor puro que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo.
c. Sndrome sensitivo motor que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo.
d. Hemiparesia-ataxia.
e. Disartria mano torpe.
f. Movimientos anormales focales y agudos.
4. Infarto de circulacin posterior (POCI): cumple alguno de los siguientes,
a. Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo
contralateral.
b. Dficit motor y/o sensitivo bilateral.
c. Afectacin oculomotora.
d. Disfuncin cerebelosa.
e. Hemianopsia homnima aislada.
II.4 clasificacin de los infartos cerebrales por mecanismo de produccin
1. Infarto cerebral trombtico: secundario a estenosis de arteria cerebral

intracraneal o extracraneal de troncos supra articos, por alteracin ateroesclertica
de la pared de la arteria.
2. Infarto cerebral emblico: la oclusin de la arteria intracraneal est
producida por un mbolo originado en otro punto del sistema vascular, pudiendo
proceder de una arteria intracraneal de un tronco arterial supra artico o del cayado
artico (embolismo arterio-arterial), ser un mbolo cardiaco (cardioembolismo), ser
un mbolo pulmonar o mbolo de la circulacin sistmica cuando existe un defecto
en el tabique interauricular (embolismo paradjico).
3. Infarto hemodinmico: originado por bajo gasto cardiaco o hipotensin
arterial.
II.5 Accidentes isqumicos transitorios
Alteracin transitoria y focal de la circulacin cerebral o retiniana de inicio

brusco, que origina la aparicin de sntomas o signos neurolgicos de breve duracin
y con recuperacin completa en las siguientes 24 horas del inicio. En funcin de la
clnica distinguimos:
1. AIT carotdeos: aparecen de forma aislada o en combinacin: trastornos
motores (paresia o plejia de una o ambas EE ipsilaterales, con frecuente participacin
facial); trastornos sensitivos (hipoestesia o parestesias que afectan a una o ambas EE
237
ipsilaterales y en ocasiones facies y lengua); trastornos del lenguaje (disartria o

disfasia); trastornos visuales (amaurosis fugax, hemianopsia homnima).
2. AIT vertebrobasilares: aparecen trastornos motores (paresia o plejia de uno
o ms miembros en cualquier combinacin); trastornos sensitivos (hipoestesia o
parestesias de uno o ms miembros en cualquier combinacin); trastornos visuales
(ceguera
bilateral, hemianopsia homnima); trastornos posturales y del equilibrio
(drop-attacks, ataxia o inestabilidad); trastornos nucleares (diplopia, disartria, disfagia
o vrtigo). Los trastornos nucleares y los drop-attacks aislados no son AIT. Tampoco
lo son: alteracin del nivel de conciencia, confusin, crisis tnicas o clnicas, dficits
motores o sensitivos de evolucin progresiva, o escotomas centelleantes.
II.6 Enfermedad cerebrovascular hemorrgica
1. Hemorragia parenquimatosa: extravasacin de sangre al tejido enceflico

por rotura de un vaso secundaria a HTA, malformacin vascular, angiopata amiloide,
coagulopatas o neoplasia subyacente. La localizacin puede ser variada: lobular,
profunda (ganglios basales, tlamo), cerebelo o troncoencfalo. La clnica ser variable
en funcin de la localizacin, as por ejemplo cuando la hemorragia es cerebelosa
aparece ataxia, vrtigo, dismetra y si se produce enclavamiento cerebral aparecen
signos de hipertensin craneal (vmitos, descenso del nivel de conciencia y paresia
oculomotora).
2. Hemorragia subaracnoidea (HSA): extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo secundaria a malformacin vascular o a traumatismo craneal (en este
caso originada ms frecuentemente por rotura de una vaso venoso). En el caso de
existir aneurismas, son factores de riesgo asociados a su rotura la existencia de:
aneurismas mltiples, aneurisma gigante y presencia de sntomas relacionados con el
aneurisma. La clnica es la siguiente: cefalea muy severa de comienzo abrupto, en
ocasiones asociada a la realizacin de un esfuerzo intenso o emocin; puede
acompaarse o no de alteracin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica, rigidez
de nuca y nauseas y vmitos. Las complicaciones ms importantes que pueden
aparecer son: el resangrado, vasoespasmo y la hidrocefalia; el riesgo de resangrado
es mximo el primer da despus de la HSA, disminuyendo a la mitad en las siguientes
4 semanas, por lo que slo la ciruga precoz o la radiologa intervencionista podrn
prevenir el resangrado; el riesgo de vasoespasmo aparece entre el 3.er y 5. da
siguientes a la HSA, siendo mximo del 5. al 14., y se atribuye a una vasoconstriccin
intensa, originando en la mitad de los casos un infarto cerebral; la hidrocefalia aguda
(1. 72 horas) es obstructiva y est originada por la presencia de sangre intraventricular,
mientras que la crnica (> 30 das) est en relacin con la cantidad de sangre existente
en el espacio subaracnoideo; otras complicaciones menos frecuentes son: arritmias
cardacas, complicaciones pulmonares, elevacin de enzimas hepticas, fallo renal,
convulsiones e hipovolemia.
3. Hemorragia intraventricular: puede ser primaria por acumulo de sangre en
el interior de los ventrculos por sangrado de las venas subependimarias o de los
plexos coroideos; tambin puede ser secundaria debida a la extensin de una
hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa.
238
II.7 Patologa cerebrovascular venosa
La oclusin de las venas y senos venosos tanto corticales como subcorticales

puede dar lugar a defectos neurolgicos focales. Dentro de la etiologa de la trombosis
venosa se incluyen: patologa infecciosa, malnutricin, deshidratacin, trastornos
hematolgicos (policitemia, coagulopatas), sndromes paraneoplsicos y patologa
cardaca. La clnica est relacionada con la hipertensin intracraneal que origina la
trombosis y los dficits neurolgicos focales que aparecen segn el seno venoso
afectado (longitudinal superior, lateral, cavernoso, recto o profundo).
III. Mtodos de diagnstico en patologa cerebrovascular
Se debe establecer la naturaleza de la lesin (infarto aterotrombtico,
cardioemblico o lacunar, hemorragia intraparenquimatosa, intraventricular o
subaracnoidea, o trombosis de seno venoso), con el objetivo de establecer el
tratamiento etiolgico y la prevencin secundaria ms adecuada. Para ello, adems
de una detallada anamnesis, exploracin neurolgica y cardiovascular, se debern
realizar una serie de pruebas complementarias bsicas:
Analtica general: hemograma (descartar poliglobulia, trombocitosis,
trombopenia, VSG (su elevacin puede orientar a la existencia de vasculitis),
estudio de coagulacin (la alteracin de la hemostasia puede ser la causa de
una hemorragia cerebral), glucosa (la hiperglucemia comporta un peor
pronstico para el ictus, adems de ser la diabetes un factor de riesgo vascular),
iones (la hipercalcemia puede ser en s misma la causa de episodios de
focalidad neurolgica), colesterol, triglicridos y acido rico (factores de
riesgo vascular), creatinina y urea (necesarios para conocer el estado de
funcin renal).
Serologa de Les: descartar sfilis meningovascular.
Estudio inmunitario: cuando se sospeche la existencia de vasculitis habr
que realizar un estudio de autoanticuerpos. Si la sospecha es el sndrome
antifosfolpido se determinar el anticoagulante lpico y los anticuerpos
anticardiolipina.
Rx trax: descartar la existencia de cardiomegalia y si existe valorar cuales
son las cavidades agrandadas.
ECG: valorar la presencia de trastornos del ritmo, bloqueos, signos de
hipertrofia y sobrecarga ventricular o de insuficiencia coronaria.
TC craneal: debe practicarse con urgencia ante un ACV para confirmar la
naturaleza de la lesin vascular (isquemia o hemorragia), la posible etiologa
(diferencias a las que ya me he referido al hablar de las categoras clnicas y
etiolgicas) y descartar otros procesos no vasculares, como tumores o
abscesos, responsables de la clnica. Cuando se trata de un infarto cerebral
el TC puede ser normal en las primeras 24 horas; cuando se visualiza aparece
como un rea de hipodensidad que sigue un territorio de distribucin vascular.
Las hemorragias se objetivan como zonas de alta densidad, de forma ms
precoz que la isquemia.
RNM craneal: es capaz de detectar ms precozmente el infarto cerebral que
la TC y tiene mayor capacidad resolutiva para detectar pequeas lesiones;
permite diagnosticar la trombosis venosa ya que visualiza tanto el parnquima
239
como los vasos; puede ser ms til que la TC en la identificacin de la etiologa

de los hematomas intraparenquimatosos, ya que visualiza con mayor
resolucin que la TC una malformacin arteriovenosa o un cavernoma.
Eco-doppler de troncos suprarticos: debe practicarse a todo paciente con
patologa cerebrovascular isqumica, siendo su objetivo el detectar lesiones
que pueden beneficiarse de una endarterectoma previo estudio con
angiografia o angiorresonancia cerebral (angioRNM).
Doppler transcraneal: permite conocer la velocidad del flujo en las arterias
intracraneales. Es el mejor mtodo para detectar y realizar el seguimiento del
vasoespasmo en la HSA; permite conocer la enfermedad oclusiva intracraneal,
la presencia de shunts arterio-venosos y por tanto de malformaciones arteriovenosas; permite la deteccin de shunts derecha-izquierda y por ello el
diagnstico de embolia cerebral paradjica; por ltimo, permite diagnosticar
la muerte cerebral.
Angiografa cerebral: las tcnicas convencionales con productos de contraste
yodados estn dejando paso a las realizadas por sustraccin digital, que
permiten utilizar dosis inferiores de contraste. Esta tcnica es imprescindible
para el estudio de malformaciones cerebrales, siendo tambin muy til en el
estudio de patologa ateroesclertica, displsica y otras vasculopatas de los
troncos suprarticos y de arterias intracraneales, aunque en todos estos casos
cobra cada vez mayor protagonismo la angioRNM.
Ecocardiograma: confirmar la existencia de patologa cardiaca embolgena.
Puncin lumbar: se realizar ante sospecha de HSA no confirmada con TC o
ante un infarto cerebral asociado a sospecha de meningitis infecciosa.
IV. Tratamiento en patologa cerebrovascular
El adecuado manejo teraputico, tanto en la fase aguda como en la crnica, es
decisivo para mejorar el pronstico de la patologa cerebrovascular. Segn el proceso
el procedimiento terapetico a seguir ser distinto.
Terapia en AIT: se realizar prevencin inmediata con AAS; si el AAS est
contraindicado se usar Ticlopidina, o Clopidogrel. Si los AIT son de repeticin
y con clnica similar existe una alta probabilidad de estenosis significativa de
cartida interna, debiendo en estos casos anticoagular con heparina sdica en
perfusin continua, previamente a la endarterectoma. Si los AIT son de origen
cardioemblico tambin se iniciar la anticoagulacin.
Terapia en infarto cerebral: se iniciar tratamiento precoz, una vez descartada
hemorragia con TC, administrando AAS o Ticlopidina o Clopidogrel, si el AAS
est contraindicado o el ictus ha recidivado; estos frmacos se mantendrn de
por vida (a no ser que surjan complicaciones 2. a los mismos) como prevencin
secundaria. En infartos de origen cardioemblico, en infartos venosos, en el
sndrome del top de la basilar y en infartos con perfil temporal de progresivo
se iniciar anticoagulacin, siempre que el riesgo de sangrado sea bajo (es
decir: no hay signos directos ni indirectos de infarto en TC urgente y el dficit
neurolgico es moderado, sin alteracin del nivel de conciencia); si hay signos
radiolgicos precoces de infarto o la HTA no est bien controlada, la
anticoagulacin deber diferirse una semana. En los infartos cerebelosos que
desarrollen una hipertensin craneal, deber realizarse una infartectoma. Con
240
respecto a los neuroprotectores, pueden utilizarse los siguientes: citicolina,

piracetam o nimodipino. En la actualidad, han comenzado a utilizarse
trombolticos, concretamente el rt-PA. En cualquier caso deber realizarse un
estricto control, y en su caso tratamiento farmacolgico, de todos los factores
de riesgo vascular (DM, hipercolesterolemia, HTA etc.)
Terapia en hemorragia intracerebral: las alteraciones de la coagulacin
primarias o secundarias a tratamiento anticoagulante o fibrinoltico debern
ser corregidas con plasma fresco, vitamina K, protamina o cido epsilon
amino caprico. La ciruga deber plantearse en hematomas superficiales con
deterioro neurolgico progresivo, o en hemorragias cerebelosas que
desarrollen hidrocefalia obstructiva o progresin del dficit. Asimismo, se
realizar un control estricto de la tensin arterial.
Terapia intraventricular: se deber realizar tratamiento de la malformacin
vascular responsable del sangrado, cuando exista, y llevar todas las medidas
ya comentadas para la hemorragia intraparenquimatosa.
Terapia en HSA por rotura aneurismtica: el riesgo de resangrado es mximo
durante la primera semana, especialmente durante el primer da, y slo la
ciruga o radiologa intervencionista podrn prevenirlo, por lo que ser
imprescindible el traslado urgente del paciente a un hospital con posibilidad
de realizar dichas tcnicas. Adems, deber mantenerse al paciente en reposo
absoluto, con analgesia, sedacin superficial y laxantes. Como tratamiento
preventivo del vasoespasmo se recomienda el uso de Nimodipino y de Tirilazad.
V. Evolucin y pronstico en patologa cerebrovascular
El pronstico vital suele ser mejor en los procesos isqumicos, sin embargo el
pronstico funcional suele serlo en los procesos hemorrgicos. El pronstico, en
general, depender de los siguientes factores:
1. Tamao y localizacin de la lesin.
2. Inicio precoz de la rehabilitacin y logopedia.
3. Instauracin del tratamiento adecuado, tanto etiolgico como de prevencin
secundaria, que evite la aparicin de nuevos episodios que pudieran empeorar
la situacin funcional.
VI. Valoracin funcional de la patologa cerebrovascular
En general, la patologa cerebrovascular puede originar una severa limitacin
funcional. Habitualmente, pasado un ao del inicio de la focalidad neurolgica,
aproximadamente un 60% de los pacientes supervivientes tienen autonoma propia y
no precisan asistencia para las actividades de la vida diaria, un 20% requieren ayuda
slo para realizar tareas complejas, un 15% presentan una moderada limitacin
funcional y son parcialmente independientes, un 5% presenta una severa limitacin
funcional y son totalmente dependientes para dichas actividades. Por todo ello es
indispensable realizar la rehabilitacin de la focalidad neurolgica y restablecer el
nivel mximo de todas aquellas capacidades afectadas. La rehabilitacin debe ser lo
ms precoz posible. Los principales objetivos de la rehabilitacin son:
1. Recuperacin de la funcin motora y/o cognitiva y/o del lenguaje.
2. Ajuste mental a la nueva situacin personal.
241
Hay diversos aspectos clnicos que pueden ayudar a predecir el grado de

recuperacin funcional, entre los ms importantes, destacar los siguientes:
1. Tipo de focalidad neurolgica: los pacientes con dficit motor aislado tienen
mayores probabilidades de conseguir la independencia funcional que aquellos
que asocian dficit sensorial y/o visual y/o de funciones superiores como el
lenguaje.
2. Severidad del dficit neurolgico inicial: los pacientes con una hemiplejia
densa al comienzo suelen tener una recuperacin ms lenta y menos completa
que aquellos que presentan una hemiparesia.
3. Presencia de deterioro cognitivo: empeora el pronstico en relacin con la
recuperacin motora y/o del lenguaje.
4. Presencia de depresin asociada a focalidad neurolgica: retrasa la eficacia
de la rehabilitacin.
5. Presencia de anosognosia: el paciente ignora el dficit que padece y por ello
la rehabilitacin es ms complicada.
6. Otros factores que retrasan la rehabilitacin motora son: espasticidad,
hipotona, artropata, alteracin esfinteriana y comorbilidad asociada.
Generalmente la mejora motora de una extremidad partica empieza a disminuir
a partir del 6. mes. Por el contrario, la recuperacin del lenguaje y la mejora
progresiva de la bipedestacin, suele seguir mejorando hasta que finaliza el primer
ao de evolucin. Por ello la valoracin funcional de las secuelas de los ACV deber
realizarse siempre pasado, al menos, este tiempo.
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SUNCT
VSG
PCR
MMSE
EMRR
EMPP
EMPR
PEV
PEA
PESS
EDSS
DaTSCAN
TACI
PACI
LACI
POCI
HSA
Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival

injection and Tearing syndrome.
Velocidad de Sedimentacin Globular.
Protena C Reactiva.
Minimental test.
Esclerosis mltiple forma recurrente.
Esclerosis mltiple progresiva primaria.
Esclerosis mltiple progresiva recurrente.
Potenciales evocados visuales.
Potenciales evocados auditivos.
Potenciales evocados somato-sensoriales.
Expanded Disability Status Scale (Escala de valoracin en la esclerosis
mltiple).
Tomografa de emisin de fotn nico (en Parkinson).
Infarto Total de Circulacin Anterior.
Infarto Parcial de Circulacin Anterior.
Infarto lacunar.
Infarto de circulacin posterior.
Hemorragia subaracnoidea.
244
Captulo 10
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN OFTALMOLOGA
I. PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA

Patologas
Patologa del polo anterior.

Catarata.
Queratitis.
lcera corneal.
Queratoconjuntivitis seca.
Cicatrices y opacidades corneales.
Degeneraciones corneales.
Distrofias hereditarias corneales.
Queratocono.
Conjuntivitis aguda.
Conjuntivitis crnica.
Pterigium.
Blefaritis.
Escleritis y epiescleritis.
Glaucoma.
Glaucoma de ngulo abierto no especificado.
Glaucoma de ngulo cerrado no especificado.
Trastornos del iris y del cuerpo ciliar.
Iridociclitis aguda y subaguda.
Iridociclitis crnica.
Trastornos retinianos y vtreos.
Desprendimiento de retina con defecto retiniano.
Desgarro retiniano sin desprendimiento.
Retinopata diabtica proliferativa.
Retinopata diabtica no proliferativa.
Edema macular diabtico.
Oclusin vascular retiniana.
Retinopata serosa central.
Degeneracin macular y del polo posterior.
Distrofias retinianas hereditarias.
Alteraciones del cuerpo vtreo.
CIE-9
CIE-10
366.0
370.
370.0
370.33
371.0
371.4
371.5
371.6
372.0
372.1
372.4
373.0
379.0
H25 H26
H16
H16.0
H16.22
H17
H18.4
H18.5
H18.60
H10.3
H10.4
H11.0
H01.0
H15.00
365.0
365.10
365.20
364.0
364.1
H40.
H40.10
H40.20
H20
H20.0
H20.1
361.0
361.32
362.02
362.03
362.07
362.3
362.41
362.5
362.7
379.2
H33.0
H33.3
E11.32
E11.35
E11.331
H34
H35.71
H35.3
H35.5
H43
Valoracin de la incapacidad en oftalmologa
245
Patologas
Inflamaciones y cicatrices coriorretinianas y otros trastornos de

la coroides..
Patologa orbitaria.
Otros trastornos de los prpados.
Alteraciones del aparato lagrimal.
Alteraciones de la rbita.
Exoftalma endocrina.
Neuroftalmologa.
Defectos de campo visual.
Alteraciones del nervio ptico y de las vas ptica.
Estrabismo y otras alteraciones de movimientos binoculares.
Ceguera y baja visin.
CIE-9
CIE-10
363
H30 H31
374.
375.
376.
376.2
H02
H04
H05
H05.24
368.4
377.0
378.0
369.
H53.4
H46 H47
H49 H50
H54
II.ANAMNESIS
II.1Antecedentes
II.1.1 Antecedentes familiares: Glaucoma, distrofias corneales, distrofias retinianas,
neuropatas hereditrias
II.1.2 Antecedentes personales
HTA.
Diabetes.
Alergias.
Defectos de refraccin.
Ambliopa.
Cirugas oculares.
Tratamientos.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol.
II.1.3 Antecedentes laborales
Horario.
Descansos.
Iluminacin.
Gases, vapores irritantes.
Proteccin ocular.
PVD.
Requerimientos especiales.
Esfuerzos.
Traumatismos.
Exposicin a radiaciones ionizantes y no ionizantes.
246
II.2 MOTIVO DE CONSULTA

Las alteraciones que con ms frecuencia refieren los pacientes son las siguientes:
Prdida de AV. En la historia siempre se tiene que reflejar si es de uno o
ambos ojos, si es de lejos y/o cerca, si ha ocurrido de forma brusca o progresiva
y si ha sido dolorosa o no.
Molestias oculares: pesadez parpebral, pesadez de ojos, picos, escozor,
lagrimeo, sensacin de sequedad, enrojecimiento, secreciones, que nos van
a hablar de patologa relacionada con el polo anterior.
La presencia de miodesopsias (moscas volantes) y/o fotopsias (destellos
luminosos), metamorfopsias (visin deformada de los objetos) nos orienta a
patologa retiniana.
La dificultad para determinadas tareas que precisan adaptacin a la oscuridad
o para aqullas que exigen una visin perifrica funcional para evitar
chocarse o tropezarse con objetos puede indicar prdida del campo visual
(CV).
La diplopia, la tortcolis y la astenopia se pueden relacionar con alteraciones
en el funcionamiento de los msculos extraoculares.
Proptosis y enoftalmos.
III. EXPLORACIONES ESPECFICAS
III.1 Agudeza Visual (AV)
Forma parcial de estudiar la funcin macular. La AV que utilizamos es aquella
que se mide tras corregir el error de refraccin. Para medir la AV normalmente se
utilizan los optotipos de Snellen.
La AV que vamos a utilizar para la valoracin funcional del paciente es la AV
binocular.
En el caso de maculopatas se utiliza la escala ETDRS.
Agudeza visual 0.8 en cada ojo: No se objetivan disfunciones que supongan
restriccin en la capacidad laboral en general.
Agudeza visual entre 0.5 y 0.7 (en el mejor de los ojos): En este caso solo
existira discapacidad para trabajos de muy altos requerimientos visuales,
trabajos de precisin o cuya normativa legal especfica as lo exija.
Agudeza visual en el mejor de los ojos entre 0.3 y 0.4: Los pacientes
pertenecientes a este grupo estaran discapacitados para actividades con
requerimientos visuales de media-alta exigencia visual.
Agudeza visual binocular menor de 0.30 (criterio de baja visin segn la
OMS) y la a ceguera legal (AV menor de 0.10): limita para la actividad laboral
en general.
La visin monocular limita para tareas que precisen elevada esteropsis o
para tareas de importante riesgo (seguridad, bomberos, polica).
247
III.2 COVER TEST

Permite descartar la presencia de una tropia (estrabismo) y para diferenciar una
tropia de una foria.
III.3 BIOMICROSCOPA (LMPARA DE HENDIDURA)
Mide la transparencia de los medios. Estudia de forma magnificada: prpados,
conjuntiva, epiesclera y esclera, superficie lagrimal y estudio de la capa
lagrimal, cmara anterior, iris, cristalino y vtreo anterior.
Mediante fluorescena tpica se pueden detectar defectos epiteliales.
El test de tiempo de ruptura lagrimal (BUT) ayuda al diagnstico del ojo
seco.
III.4 PRESIN INTRACOCULAR (PIO)
Son valores normales los comprendidos entre 9-21 mmHg para crnea de grosor
estndar. Hoy se considera la PIO un factor de riesgo importante aunque no nico
en la gnesis del glaucoma. Sigue siendo el parmetro ms importante no slo para
el diagnstico sino para el control de la progresin de la enfermedad y su respuesta
al tratamiento.
El grosor corneal puede interferir en la medida de PIO.
III.5 FONDO DE OJO
Estudiamos:
Papila o nervio ptico. Se valora su coloracin, la excavacin y la arteria y
vena central de la retina.
Mcula: es la estructura con mayor poder de discriminacin de la retina,. Se
estudia su coloracin y su estructura.
Parnquina retiniano y vasos.
Retina perifrica. Intentando descartar la existencia de lesiones predisponentes
al desprendimiento de retina.
248
Consiste en inyectar en una vena de antebrazo un colorante (fluorescena

sdica) y fotografiar la fluorescencia emitida a su paso por los vasos del ojo
a nivel de la retina-coroides.
Permite el estudio de alteraciones en retina y coroides.
Fundamentos
Mtodo no invasivo, de funcionamiento similar a un ecgrafo de luz, que

ha permitido un gran avance en el diagnstico de la patologa retiniana y
del nervio ptico. Utiliza la luz en lugar de las ondas acsticas produciendo
cortes transversales en los que se visualizan las diferentes capas retinianas.
Electrooculograma Estudio del EPR y segmento externo de fotorreceptores.

(EOG).
Tomografa ptica de coherencia

(OCT).
acercan por la periferia.
Rejilla Amsler.
Determina la calidad de visin dentro de los 10 centrales del CV.
Gonioscopia.
Estudia el ngulo iridocorneal
Campo Visual (CV). Es el espacio que abarca el ojo mirando a un punto fijo.
La perimetra estudia mediante estmulos luminosos el estado de las fibras
nerviosas en distintos puntos del CV.
Se trata de una tcnica subjetiva que depende de la colaboracin del paciente. Requiere la interpretacin e informe por parte del especialista.
Se considera CV central el que ocupa los 30 centrales y es el que se utiliza
para la mayora de las tareas (ms especfico). Para el estudio del CV, el
ms usado, es el de 24 centrales. El CV perifrico es el que se encuentra
por fuera de estos 30 y se utiliza para detectar objetos en movimiento que se
Angiografa.
Prueba
IV. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Enfermedad de Best e intoxicacin medicamentosa.

(maculopata por cloroquina).
DMAE (Membranas neovasc).

Drusas.
Edema macular.
Membranas epirretinianas.
Agujeros maculares.
Desprendimiento seroso de retina.
Tumores retinianos.
Glaucoma (capa de fibras nerviosas RNFL).
Drusas nervio ptico.
Edema de papila.
Atrofia ptica,
Maculopatas.
Glaucoma.
Indispensable para valorar el glaucoma y las alteraciones
neuroftalmolgicas.
Importante para valorar deterioro funcional en las distrofias
retinianas.
Maculopatas.
DMAE.
Edema macular diabtico.
Alteraciones vasculares retinianas: embolia y trombosis.
Malformaciones vasculares.
Indicaciones
249
Fundamentos
Indicaciones
Estudio de fororreceptores y clulas bipolares. Indicado en las distrofias Distrofias retinianas.

retinianas.
Prdidas visuales no explicadas.
Estudia va visual hasta corteza. Inespecfico y poco sensible.
Simuladores.
Neuritis pticas.
Tablas de Isihara. Permite la deteccin de la alteracin en la visin de los colores.
Hereditario: distrofias retinianas.
Test de Fansworth.
Adquirido: maculopatas y alteraciones en el nervio ptico.
Pantalla de HessPermite el estudiar la diplopia y su evolucin.
Parlisis nervios oculomotores.
Lancaster.
Tno. Titmus Test.
Permite el estudio de la capacidad de estereopsis. ( Precisa fusin y buena Determina capacidad de estereopsis.
AV en cada ojo).
Ayuda a la deteccin de simuladores.
Test de Schirmer. Estudio de la secrecin acuosa de la lgrima.
Deteccin del ojo seco.
Test de Jones.
Estudio va lagrimal: Fluorescena sdica 2%, 5 min comprobar su paso a Obstruccin va lagrimal.
la nariz
Test de sensibiliMide la capacidad que tiene el paciente de discriminar un objeto del fondo Permite determinar con mayor exactitud la situacin funciodad al contraste.
en el que se encuentra situado.
nal del paciente.
Topografa corneal. Es un mtodo de exploracin de la crnea, fundamentalmente de la forma Queratocono.
y curvatura de sta, buscando la regularidad o irregularidad de su super- Astigmatismos irregulares.
ficie anterior.
Ectasias corneales.
Ciruga refractiva.
Orbscan
Permiten realizar un meticuloso mapa de toda la superficie corneal (11 Queratocono.
(Topografa de Ele- mm) y analiza la elevacin y curvatura tanto de la superficie anterior como Ectasias corneales.
vacin).
de la posterior de la crnea..
Ciruga refractiva.
Pentacam.
La tcnica basada en Scheimpflug proporciona imgenes ntidas y brillan- Queratocono.
tes que incluyen informacin que va desde la superficie crnea anterior Ectasias corneales.
hasta la cpsula posterior del cristalino.
Ciruga refractiva.
Ecografa.
Tcnica diagnstica que utiliza el ultrasonido para estudiar rganos y es- Tumores intraoculares.
tructuras.
Estudio de fondo de ojo en caso de opacidad de medios.
RMN.
Prueba diagnstica basada en el estudio de los ncleos atmicos alineados Estudio de las estructuras oculares y de la va ptica.
en un campo magntico.
TAC.
Tcnica de imagen mdica que utiliza rayos X para obtener cortes o seccio- Estudio de las estructuras oculares y de la va ptica.
nes de objetos anatmicos con fines diagnsticos.
Electrorretinograma (ERG).
PVE.
Prueba
250
Expl.
Complement
BMC.
Topografa corneal.
Orbscan.
Pentacam.
Queratocono.
Prdida de visin.
Halos, deslumbramiento.
Prdida de contraste.
BMC
Fluorescena
BUT
Test Schirmer
Querato-Con- Dolor local.

juntivitis Seca. Fotofobia.
Prdida de visin.
Hiperemia conjuntival.
Tincin con fluorescena.
48-72 h.
Puede dar lugar a leu- En principio no limitante.

comas corneales
En caso de prdida de AV y relacionando sta con
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.
Quirrgico: implante
Hasta 1 ao depenPosibilidad de baja En caso de prdida de AV y relacionando sta con
anillos corneales (Cionni), diendo de actividad y AV final (astigmatis- los requerimientos especficos para su profesin, se
queratoplastia lamelar,
tipo de ciruga.
mo elevado).
queratoplastia penetrante.
Tpico: lgrimas, antinfla- Proceso crnico: En

Slo en caso de pato- En principio no limitante.
matorios ocasionales.
caso de reagudizacin: loga grave, compliIT de 1-2 sem.
cada asociada a enfermedad reumtica.
Leucomas coneales.
Retirada del cuerpo extrao

Tratamiento tpico con
colirios antibiticos.
BMC.
Fluorescena.
No limitaciones.
No limitaciones.
Limitaciones
lcera Corneal Dolor local.

(Cuerpo Extra- Fotofobia.
o).
Prdida de visin.
Tincin con fluorescena..
No secuelas.
En principio sin secuelas.
Secuelas
BMC
Tpico, pomada antivrica. 2 sem. al menos
Puede dar lugar a leu- En principio no limitante.
Tincin con fluoresIT de mayor duracin comas corneales.
cena
en casos complicados
48-72 h.
1 mes.
T.E. de IT
Queratitis Her- Dolor local.

ptica (*).
Fotofobia.
Prdida de visin.
BMC.
Tpico.
Quirrgico.
Tratamiento
BMC
Tpico.
Dependiendo del ger- Puede dar lugar a leu- En principio no limitante.
Tincin con fluores- (antibiticos especficos) men.
comas corneales.
cena.
Colirios reforzados
Al menos 2-3 semanas.
Dolor local.
Fotofobia.
Prdida de visin.
Prdida progresiva e indolora BMC.

de agudeza visual.
FO.
Clnica
Queratitis Bac- Dolor local.

teriana.
Fotofobia.
Prdida de visin.
Queratitis Punteada Superficial (Actnica,

Seca).
Catarata.
Proceso
PATOLOGA DEL POLO ANTERIOR
V. PATOLOGA Y VALORACIN
251
Quirrgico.
2-3 sem. si ciruga.
Dolor ocular severo.

Hiperemia,
Disminucin de visin.
BMC, FO
Corticoides por va gene- 1-3 m.
ral y tpicos.
Analtica para descartar enfermedades
reumatolgicas.
No IT.
No limitaciones.
Puede originar prdi- En caso de prdida de AV y relacionando sta con

da de visin.
No secuelas.
No limitaciones.
(*) Queratitis herptica:

1) Herptica por herpes simple:
Herpes simple tipo 1. Se Precisa contacto directo para la primoinfeccin. latente en trigmino. Reactivacin Localizndose En El Territorio Del V Ligada A La Inmunosupresin (Cd4).
Clnica:
Queratitis epitelial: Unilateral, tpica lcera dendrtica lcera geogrfica: agrandamiento de la dendrita perdiendo su disposicin lineal.
Queratitis estromal: 1) Necrotizante Por invasin directa del estroma por el virus, existe ulceracin y 2) no necrotizante o autoinmune: infiltracin estromal sin ulceracin
Queratopata neurotrfica: forma ovalada y bordes definidos que puede progresar hacia el estroma
Tratamiento: Queratitis epitelial: pomada antivrica; queratitis estromal inmune y necrotizante: corticoides y antivricos tpicos + antivrico oral; queratopata neurotrfica: lgrimas,
antibiticos tpicos de baja toxicidad, si no hay respuesta, recubrimiento quirrgico de defecto epitelial.
Escleritis.
Hiperemia conjuntival-epies- BMC.

cleral (local/ generalizada).
Molestias locales.
No limitaciones.
No limitaciones.
Limitaciones
No secuelas salvo que En principio no limitante.

afecte eje visual.
Tpico (AINES).
BMC.
No secuelas.
Secuelas
Slo en caso de reagu- No secuelas.

dizacin (7-10 das).
7-10 das.
T.E. de IT
Epiescleritis.
Si afecta eje visual: prdida
de visin.
Pterigium
BMC Test de Schir- Tpico: antibiticos, lmer.

grimas.
BUT Cultivo exudado
conjuntival.
Tpico: antibiticos.
Tratamiento
Mdico: higiene parpe- No IT.

No secuelas.
bral, lgrimas artificiales, 1-2 sem. en casos muy
antibiticos.
agudos.
Secreciones.
Edema parpebral.
Conjuntivitis
Crnica.
BMC.
Fluorescena.
Cultivo exudado.
Expl.
Complement
Dgm (disfun- Hiperemia conjuntival y par- BMC.

cin de las gln- pebral. Molestias locales.
dulas de Meibomio: Blefaritis,
Meibomitis)
Hipermia conjuntival.
Secreciones.
Edema parpebral.
Clnica
Conjuntivitis
Aguda.
Proceso
252
Clnica
Expl.
Complement
Tratamiento
T.E. de IT
Secuelas
Limitaciones
Prdida de CV perifrico
progresivo e indoloro.
PIO elevada.
FO: papila excavada.
Clnica
Glaucoma de Visin borrosa, dolor intenngulo cerra- so, nuseas,

do no especificado.
Glaucoma de
ngulo abierto
no especificado.
Proceso
GLAUCOMA
Tratamiento
BMC: Hiperemia,
cierre angular por
iris. Edema corneal.
PIO muy elevada
Gonioscopia
Diurticos, miticos.
Iridotomas.
Iridectoma.
PIO elevada.
Tpico: colirios antiglaucomatosos
FO: papila excavada. Cirugas filtrantes y esclerectoma
Gonioscopia.
profunda no perforante (EPNP).
CV.
OCT.
Expl.
Complement
Secuelas
2-3 sem.
Si episodio corto
con tratamiento
adecuado: no deja
secuelas.
En casos complicados: prdida de AV
y CV.
Control
Prdida de CV
PIO no es
causa de
IT.
IT de
2-3m tras
ciruga
filtrante.
T.E. de IT
No limitaciones.
En casos complicados: prdida de AV y CV.
Segn prdida de CV se podra limitar para tareas

que precisen movimiento y desplazamiento.
Limitacin para la conduccin de vehculos.
Si prdida severa de CV (isla de visin central)
limitacin para todo tipo de actividad laboral.
Limitaciones
2) Herpes zoster oftlmico:

La primoinfeccin produce la varicela y luego el virus queda latente en un ganglio sensitivo reactivacin llegando a la piel y el ojo (20% de los paciente que han sufrido varicela)
clnica:
Fase aguda: prdromos: fiebre, malestar, neuralgia, sensacin de quemazn 1) lesiones cutneas que pueden afectar a una o a las 3 ramas del v+ y 2) lesiones oculares: lesiones
parpebrales, conjuntivitis mucopurulenta, epiescleritis, escleritis, uvetis anterior, queratitis: queratitis epitelial puntiforme microdendritas queratitis disciforme
Fase crnica: escleritis que se puede volver crnica y dar lugar a una atrofia escleral. queratitis: cicatrices + vascularizacin
.Tratamiento: antivricos.
Proceso
253
Clnica
Expl.
Complement
Tratamiento
R e t i n o p a t a No clnica.
Diabtica No
Proliferativa
(RDNP)
FO.
Complicaciones en caso de FO
severidad:
AFG

Vitreorragia: prdida de
visin
Desprendmiento traccional de retina: prdida de
visin
Glaucoma
neovascular:
prdida de CV, dolor.
Retinopata
diabtica proliferativa
(Neovasos)
(RDP).
Expl.
Complement
Precedido de miodesopsias Fondo de ojo

y fosfenos.
Indoloro.
Prdida progresiva de CV
con sensacin de sombra o
cortina. Si afecta a mcula:
prdida de visin
Clnica
Desprendimiento de
retina (DR).
Proceso
TRASTORNOS RETINIANOS Y VTREOS

T.E. de IT
2 y 4 sem.
T.E. de IT
Neovasos: Panfoto-coa- PFC IT 2-3 m.

gulacin (PFC).
Vitreorragia:
reposo
relativo + lquidos (posible reversibilidad) Vitrectoma si no mejora.
Desprendimiento traccional: ciruga.
Glaucoma neovascular:
PFC.
Seguimiento.
No precisa.
- Preventivo: lser en le- 2,5-3m

siones regmatgenas
- DR establecido: Ciruga:
1)Retinopexia neumtica
2) Ciruga escleral (cerclaje)
3)Vitrectoma
Tratamiento
Uvetis Aguda. Dolor ocular, hiperemia, dis- BMC: Tyndall (+)

Corticoides tpicos.
minucin de visin.
HLAB27 si uvetis de Midriticos.
repeticin.
Proceso
TRASTORNOS DEL IRIS Y DEL CUERPO CILIAR

Limitaciones
Limitaciones
No secuelas.
No limitaciones.
PFC produce prdi- Segn prdida de AV y CV y relacionando stos

da de CV, prdida de con los requerimientos especficos para su profecapacidad de con- sin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
traste.
Desprendimiento
traccional: prdida
de AV y CV.
Glaucoma: prdida
de CV.
Prdida de AV y CV Segn prdida de AV y CV y relacionando stos

Metamorfopsias si con los requerimientos especficos para su profeafectacin macular sin, se podra plantear la posibilidad de una IP
Las metamorfopsias limitan para tareas de precisin.
Secuelas
Suele curar sin se- No limitaciones salvo complicaciones

cuelas.
Secuelas
254
Miodesopsias y a veces
fotopsias.
FO y ecografa
ocular.
FO.
ERG.
Distrofias
Prdida progresiva perifriretinianas
ca de CV.
hereditarias
(Retinosis pigmentaria).
Alteraciones
del cuerpo
vtreo (DVP:
desprendimiento de
vtreo posterior).
FO.
AFG.
OCT.
Degeneracin Prdida de AV central

Macular
Monocular prdida de viFO: mancha color Urgencias oftalmlogo: 3-6m hasta adaptacin Prdida de AV y CV. Si visin monocular: posibilidad de limitacin para
sin indolora.
rojo-cereza.
paracentesis cmara ante- a visin mono-cular. Amaurosis = visin tareas de elevada estereopsis y/o de elevado riesrior, hipotensoresy masago.
Posibilidad de recuperacin AFG.
monocular.
je ocular.
primeras 6-7 h.
Obstruccin
arteria central
de la retina
(OACR).
Si lesiones regmatgenas:
Lser argn preventivo.
No tiene
Hmeda: anti-VEGF.
Reposo relativo 15
das-1 m.
No IT
3 m.
Segn prdida de AV y CV y relacionando stos

con los requerimientos especficos para su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
Si visin monocular: posibilidad de limitacin para
tareas de elevada estereopsis y/o de elevado riesgo.
No tiene
En principio no limitante
Prdida de CV
y AV en casos avan- con los requerimientos especficos para su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
zados
Prdida de AV.
Si desarrolla neovasos: 2-3 m.

Prdida de AV y CV. Segn prdida de AV y CV y relacionando stos
fotocoagulacin.
con los requerimientos especficos para su profe3-6 m si edema masin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
Si edema macular: anti- cular.
VEGF.
Ozurdex.

con los requerimientos especficos para su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
Limitaciones
Fondo de ojo (FO).

AFG.
OCT.
Estudio de factores
de riesgo cardiovascular.
Secuelas
Monocular.
Prdida de AV.
FO: hemorragias, edema,
exudados en papila si OVCR
o en trayecto vascular si
ORVR.
T.E. de IT
Anti-VEGF.
Segn evolucin 3-6 Prdida de AV.
Fotocoagulacin focal y m.
corticoides intravtreos.
Tratamiento
Obstruccin
vena central
de la retina
(ovcr) o de
rama venosa
(ORVR).
Expl.
Complement
FO.
AFG.
OCT.
Clnica
Edema macu- Prdida de AV.

lar diabtico. Puede existir tanto en RDP
como en RDNP.
Proceso
255
Lagrimeo.
Hiperemia.
Sensacin de cuerpo
extrao.
Prdida de visin si afectacin corneal.
Alteracin esttica.
Otros trastornos de los

prpados
Orzuelos-Chalazion
Entropin (Senil, Cicatricial, Paraltico, Espasmdico).
Ectropin (Senil, Cicatricial, Paraltico, Espstico, Congnito).
- Anomalas Congnitas
(epicantus, colobomas).
Alt Musculares (Blefarospasmo, Lagoftalmos,
Ptosis).
Tumores Benignos
(Xantelasma, Lipomas,
Fibromas). Tumores
Malignos (Carcinomas,
Epiteliomas)
Alteraciones del aparato Lagrimeo.

lagrimal
Hiperemia, secreciones,
tumoracin local dolorosa
en caso de dacriocistitis.
Clnica
Proceso
PATOLOGA ORBITARIA
BMC
Test de Jones
Test de Schirmer
Sondaje va lagrimal
Exploracin Fsica
Anatoma patolgica.
Expl.
Complement
T.E. de IT
Secuelas
Quirrgico:
Dacriocistectoma
Dacriocistorrinostoma
(quirrgica/ lser)
1 mes
En principio, no limitante.
Limitaciones
Si fracaso de ciruga: epi- En principio no limitante.

fora crnica, conjuntivitis
de repeticin
Alteraciones estticas
Pomadas AntbiticoPuede no precisar IT o IT Poco frecuentes.

antiinflamatorias.
corta con pronta incorpo- Estticas.
Depilacin de pestaas. racin tras tto quirrgico.
Toxina botulnica.
Ciruga.
Tratamiento
256
Clnica
Retraccin del prpado, TSH, T3, T4.

exoftalmos, diplopia.
AB antitiroideos.
Asociada en general al hi- RMN.
pertiroidismo, pero tambin puede ocurrir en el
hipotiroidismo
Fase aguda/inflamatoria
Fase crnica/secuelas.
Exoftalmometra.
RX.
ECO.
TAC, RMN.
AP.
Exmenes bacteriolgicos.
Expl.
Complement
T.E. de IT
Fase aguda: bolos de corticoides, radioterapia.

Secuelas: ciruga:
1-retraccin parpebral.
2-restriccin muscular.
3-descompre-sin orbitaria.
Casos leves no IT.

En casos graves depen
diendo de clnica, tratamiento y necesidad de ciruga.
Mdico: antibitico, anti- Variable segn etiloga

inflamatorios
Quirrgico: traumatismos,
tumores
Sistmico: RT, QT, Ac
monoclonales
Tratamiento
Segn prdida de AV y CV y
relacionando stos con los requerimientos especficos para
su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
La diplopa limitara para la
conduccin profesional de
vehculos.
La falta de estereopsis
adecuada implicara discapacidad para tareas donde sta
sea fundamental:
Trabajos en altura
Trabajos de riesgo
Si visin monocular: limitado para tareas de elevada
estereopsis y para tareas de
elevado riesgo
- En casos graves (exenteraciones) pueden quedar graves
secuelas estticas
Limitaciones
Exoftalmos.
La diplopa limitara para la
Diplopia.
conduccin profesional de
En casos muy graves povehculos.
sible prdida de AV por La falta de estereopsis adeafectacin del nervio pcuada implicara discapacitico.
dad para tareas donde sta
sea fundamental:
Trabajos en altura.
Trabajos de riesgo.
Diplopa.
Secuelas estticas.
Exoftalmos.
Prdida de AV.
Secuelas
Proptosis aguda: inicio rpido, con dolor, quemosis conjuntival.

Celulitis orbitaria, pseudotumor inflamatorio, hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fstula cartidocavernosa o carcinoma infiltrante.
Las infecciones orbitarias son el 60% de las enfermedades primarias de la rbita.
Las metstasis orbitarias son el 10% de las neoplasias orbitarias. los sntomas de la enfermedad metastsica orbitaria incluyen un comienzo brusco de la proptosis, oftalmopleja y dolor (simulando un seudotumorinflamatorio).
**
Proptosis crnica:
Axial: oftalmopata tiroidea, varices orbitarias (suelen ser unilaterales en edad adulta), fstulas cartidocavernosas, gliomas del nervio ptico, hemangioma cavernoso (tumor benigno ms
frecuente, lentamente progresivo), meningiomas.
No axial: Por lesin asimtrica fuera del cono muscular, tumores orbitarios, hemangiomas, linfangiomas, neurofibromas.
Exoftalma Endocrina
Alteraciones de la rbita PROPTOSIS* Distancia

Proptosis aguda*
anillo orbital-pex corProptosis crnica**
neal ms de 21 mm. Una
asimetra mayor de 2 mm
sugiere proptosis unilateral.
Dolor. Diplopia. Deterioro
de la visin.
ENOFTALMOS: la causa
ms frecuente es quirrgica. Tambin fractura en
suelo orbitario o atrofia
de grasa orbitaria por
involucin senil.
Proceso
257
Clnica
CV.
OCT.
PVE.
TAC/RMN.
Expl.
Complement
T.E. de IT
Limitaciones
Diplopa
Confusin
Prdida de estereopsis
fina
Prdida de la capacidad
de localizar los objetos
de forma adecuada en
el espacio
Estrabismo y otras alteraciones del movimiento

ocular.
Ceguera y baja visin.
Proceso
Clnica
RMN/TAC
Cover test
Pantalla de HessLancaster
Expl.
Complement
AV.
CV.
FO.
Secuela.
Limitaciones
T.E. de IT
Secuelas
Limitacin para actividad laboral reglada.
Limitaciones
Diplopia.
Limitacin para conduccin profesional de vePrdida de estereopsis
hculos.
fina.

La falta de estereopsis adecuada implicara
Dificultad en localizar de
discapacidad para tareas donde sta sea funforma adecuada objetos
damental.
en el espacio.
Trabajos en altura
Trabajos de riesgo
Tratamiento
T.E. de IT
3-6 m
Expl.
Complement
Toxina botulnica
Prismas
Ciruga
Oclusiones pticas
Tratamiento
- Ceguera: AV binocular 0,1 y CV binocular 10C.

- Baja visin: AV binocular 0,3 y CV 20C.
CEGUERA Y BAJA VISIN
Clnica
Proceso
Secuelas
Etiolgico (patologa Valoracin a partir de Prdida de AV Oftalmolog: Discapacidad para la actividad laboral
base)
los 6m
y CV.
en general.
(adaptacin)
Hemianopsia homnima Prdida de AV y CV (las RMN/TAC

(Retroquiasmtica).
lesiones occipitales con- AV
servan los 10.).
CV
ESTRABISMO Y OTRAS ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS BINOCULARES
Etiolgico (patologa Valoracin a partir de Prdida de AV Oftalmolog: Limitados para actividades con requebase)
los 6m
y CV.
rimientos visuales de media-alta exigencia visual,
(adaptacin)
incluidos trabajos en alturas, conduccin y tareas que
precisen movimiento y desplazamiento.
Prdida de AV Segn prdida de AV y CV y relacionando stos con

y CV.
Prdida de AV Segn prdida de AV y CV y relacionando stos con

y CV.
Secuelas
Hemianopsia heternima Prdida de CV y en oca- RMN/TAC

(Quiasma).
siones de AV.
AV
CV
2-3 m
Agudo: bolos de cor- 2-3 m (n. ptica).

ticoides.
Mantenimiento: Sd.
clnico aislado/Enf.
desmilienizante.
Tratamiento
Neuropata ptico isqu- Prdida de AV y CV CV.

Antiagregantes.
mica.
(hemianopsias altitudi- OCT.
nales).
Estudio factores de
riesgo cardiovascular.
Neuritis ptica. (Enf. des- Prdida de AV y CV.

mielini-Zante).
Alteracin visin de colores.
Prdida de contraste.
Proceso
NEUROFTALMOLOGA
258
VI. SOSPECHA DEL ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS

El Real Decreto 1299/2006 que recoge el cuadro de enfermedades profesionales
incluye la patologa oftalmolgica dentro de los siguientes grupos:
Grupo 1. Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos.
Grupo 2. Enfermedades profesionales causadas por agentes fsicos:
Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes.
Enfermedades provocadas por radiaciones ultravioleta.
Enfermedades provocadas por energa radiante.
Nistagmo de los mineros.
Grupo 3. Enfermedades causadas por agentes biolgicos.
Grupo 4.
Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de
sustancias no comprendidas en otros apartados:
Rinoconjuntivitis por sustancias de bajo y elevado peso.
A destacar:
La mayora de patologa oftlmica de origen profesional deriva de AT. Baja
declaracin como EP.
La causa ms frecuente de EP sera la conjuntivitis epidmica.
Importancia de EP oftalmolgicas causadas agentes fsicos.
El espectro electromagntico incluye radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Radiaciones ionizantes: catarata despus de latencia prolongada si exposicin
supera los lmites establecidos.
Radiaciones no ionizantes: ultravioleta, visible, infrarrojos, microondas y
radiofrecuencias.
Radiaciones ultravioleta: lesiones en piel, lesiones en polo anterior (catarata,
pterigium, queratoconjuntivitis) y retinopata.
Radiaciones IR: catarata en personas especialmente expuestas.
Luz visible: maculopata.
Microondas y radiofrecuencias: efectos secundarios de tipo trmico, ojos
(catarata) y testculos los ms afectados.
Nistagmo de los mineros: anecdtico en la actualidad. Origen multifactorial.
Alejamiento de la mina.
VII.BIBLIOGRAFA
1. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1299/2006 por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.
BOE nm. 302, de 19/12/2006.
2. Eun A Kim, Byung-Guy KIM, Cheol-Ho YI. Macular Degeneration in an Arc-Welder. Industrial Health 45:
371-373 (2007).
3. Gmez de Liao R. Trastornos de la motilidad ocular y conduccin vial. En: Direccin General de Trfico.
Visin y seguridad vial. XIV Cursos de verano de Laredo. Universidad de Cantabria. Nortegral S. L.1999. P
127-138.
259
4. Gonzlez Manrique M; Rodrguez Snchez JM; Ruiz Guerrero M. Parlisis oculomotoras. En: Muoz-Negrete
FJ; Rebolleda G. Protocolos de neuroftalmologa. Madrid: Sociedad Espaola de Oftalmologa,.2010. P 217238.
5. Manual para actuacin mdicos de INSS.2012.
6. Martnez Puente A. Definicin de baja visin. En: Solans Barri T.; Garca Snchez J.; Crceles Crceles A.;
Martnez Puente A.; Rodrguez Hernndez JV. Exploracin del paciente con baja visin. Refraccin Ocular y
Baja Visin. SEO. 2003. P259-274.
7. Medeiros F, Bowd C, Weinred R. Glaucoma: diagnstico, progresin y relaciones entre estructura y funcin.
Glaucoma Topics and Triends. N. 3. 2007
8. NTP 614: Radiaciones ionizantes: normas de proteccin.
9. NTP 755: Radiaciones pticas: metodologa de evaluacin de la exposicin laboral. INSHT.
10. Pareja Ros A; Serrano Garca M; Quijada Fumero E; Marredo MD; Cabrera-Lpez F; Abreu Reyes P; CardonaGuerra P; Reyes Rodrguez M. Revisin del protocolo para el tratamiento de la retinopata diabtica. Archivos
de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. 2009. Vol 84. N. 2.
11. Prez Moreiras, JV; Coloma Bocks, JE; Prada Snchez MC. Orbitopata tiroidea (fisiopatologa, diagnstico y
tratamiento). Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. 2003. Vol 78. N. 8. P 407-431.
12. Prez Moreiras JV; Prada Snchez C;. Borque Rodrguez E. Tumores de la rbita, aparato lagrimal y conjuntiva.
En Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Editorial panamericana. 2009. C. Suarez,
L. M. Gil- Carcedo, J. Marco, J. E. Medina, P. Ortega, J. Trinidad. 2. edicin. Tomo IV. Captulo 255.
13. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio. Reglamento de proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes.
14. Real Decreto 1439/2010, de 5 de noviembre, por el que se modifica el Reglamento sobre proteccin sanitaria
contra radiaciones ionizantes, aprobado por Real Decreto 783/2001, de 6 de julio.
15. Real Decreto 486/2010, de 23 de abril, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores
contra los riesgos relacionados con la exposicin a radiaciones pticas artificiales.
ABREVIATURAS EMPLEADAS EN ESTE CAPTULO

AFG
Anti VEGF
AV
BMC
BUT
CV
DGM
DMAE
EOG
EPNP
ERG
ETDRS
FO
HTA
MNV
OACR
OCT
OMS
OVCR
ORVR
PFC
PIO
PVE
Angiofluoresceingrafa.
Anti-vascular endothelial growth factor.
Agudeza Visual.
Biomicroscopia.
Tiempo de ruptura de la pelcula lacrimal (Break Up Time).
Campo Visual.
Disfuncin de las Glndulas de Meibonio.
Degeneracin macular asociada a la edad.
Electrooculograma.
Esclerectoma Profunda No Perforante.
Electrorretinograma.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.
Fondo de ojo.
Hipertensin arterial.
Membranas neovasculares.
Obstruccin Arteria Central de la Retina.
Tomografa ptica de Coherencia.
Organizacin mundial de la salud.
Obstruccin Vena Central de la Retina.
Obstruccin de Rama Venosa de la Retina.
Panfotocoagulacin.
Presin intraocular.
Potenciales visuales evocados.
260
Qx
QT
RDNP
RDP
RMN
RT
Sd.
TAC
TE de IT
Ciruga.
Quimioterapia.
Retinopata diabtica no proliferativa.
Retinopata diabtica proliferativa.
Resonancia Magntica Nuclear.
Radioterapia.
Sndrome.
Tomografa axial computadorizada.
Tiempo Estndar de duracin de IT.
261
Captulo 11
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN OTORRINOLARINGOLOGA
I. IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
Patologa
CIE-9
CIE-10
Patologas destacadas que cursan con hipoacusia predominantemente

Trastornos del odo externo.
380
Otitis media no supurativa y trastornos de la trompa de

Eustaquio.
Otitis media supurativa y no especificada.
Mastoiditis y enfermedades conexas.
381
Otros trastornos de la membrana timpnica.

Otros trastornos del odo medio y de la mastoides.
Otosclerosis.
Trastornos degenerativos y vasculares del odo.
Efectos de ruido sobre el odo interno.
Efectos no especificados.
Trauma acstico (explosivo) del odo. Lesin ottica
por onda expansiva.
Prdida de audicin inducida por ruido.
384
385
387
388.0
388.1
388.10
388.11
Prdida de audicin repentina no especificada.

Tinnitus.
No especificado.
Subjetivo.
Objetivo.
Otra percepcin auditiva anormal.
No especificada.
Diplacusia.
Hiperacusia.
Deterioro de discriminacin auditiva.
Reclutamiento.
Trastornos del Nervio Acstico.
Otorrea.
Otalgia.
Otros trastornos del odo.
Trastorno no especificado del odo.
382
383
388.12
388.2
388.3
388.30
388.31
388.32
388.4
388.40
388.41
388.42
388.43
388.44
388.5
388.6
388.7
388.8
388.9
H60.00; H60.10;
H60.319; H60.329;
H60.399
H65.199
H66.009; H66.019
H70.009; H70.019;
H70.099
H73.009; H72.90
H74.09
H80.93
H83.3X9
H91.8X9
H83.3X9
H91.23
H93.19
H93.19
H93.19
H93.249; H93.299
H93.229
H93.239
H93.299
H93.219
H93.3X9
H92.10
H92.09
H93.8X9
H93.93
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa
262
Patologa
CIE-9
CIE-10
Hipoacusia.
Conductiva.
Neurosensorial.
Mixta.
Mutismo de la sordera.
Otras formas.
Anomalas del odo que causan deterioro de la audicin.
Anomala de odo no especificada.
Barotrauma ottico.
Exposicin a ruidos.
Reconocimiento de odos y audicin.
389
389.0
389.1
389.2
389.7
389.8.
744.0
744.3
993.0
E928.1
V72.1
H90
H90.2
H90.5
H90.8
H91.3
H91.8X9
Q16.9
Q17.9
T70.0XXA
Patologas destacadas que cursan con sndromes vertiginosos predominantemente

Sndr. de vrtigo y otros trastornos del aparato Vestibular.
Enfermedad de Menire. Hidropesa endolinfrica. Sndrome de Lermoyez. Sndrome o vrtigo de Menire.
Otro vrtigo perifrico y vrtigo perifrico no especificado.
Vrtigo de origen central.
Laberintitis.
Fstula laberntica.
Disfuncin laberntica.
Otros trastornos del laberinto.
Sndr. de vrtigo y trastornos labernticos no especificados.
Trastornos del nervio acstico.
Vrtigo y mareo.
386.
386.0
H81.09
H81.09
386.1
H81.399
386.2
386.3
386.4
386.5
386.8
386.9
H81.49
H83.09
H83.19
H83.2X9
H81.8X9
H81.93; H83.93
388.5
780.4
H93.3X9
R42
Patologas destacadas que cursan con disfona predominantemente

Neoplasia maligna de laringe.
Carcinoma in situ de la laringe.
Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe.
Parlisis de cuerdas vocales o de laringe.
Plipo de cuerda vocal o de laringe.
Otras enfermedades de las cuerdas vocales. Absceso, celulitis, granuloma, leucoplaquia, corditis (fibrinosa), (nudosa), (tuberosa), ndulo de los cantantes.
Edema larngeo.
Otras enfermedades larngeas no clasificadas bajo otros
conceptos.
161
231.0
235.6
C32.0; C32.2; C32.3

D02.0
D38.0
478.3
478.4
478.5
J38.00
J38.1
J38.3
478.6
478.7
J38.4
J38.7
263
Patologa
CIE-9
CIE-10
Alteracin de la voz.
Alteracin de la voz no especificada.
Afona.
Cambio de voz, disfona ronquera, hipernasalidad, hiponasalidad.
784.4
784.40
784.41
784.49
R49.9
R49.1
R49.8
II.ANAMNESIS
II.1Antecedentes:
II.1.1Antecedentes familiares: enfermedades frecuentes en nuestro medio que
causan hipoacusia (otosclerosis) tienen un componente familiar.
II.1.2Antecedentes personales:
Se observar la presencia de enfermedades otolgicas, generales, neurolgicas,
psiquitricas, vasculares, metablicas y otras, as como la posible administracin
previa de frmacos ototxicos.
II.1.3 Antecedentes laborales:
Los trabajadores con exposicin a ruido de riesgo (Laeqd > 80 dBA) deben ser
detectados.
Puede ser de inters conocer la exposicin a agentes qumicos en determinados
casos.
La necesidad de hablar de forma continuada o en ambiente ruidoso, especialmente
sin las medidas de prevencin adecuadas, incluyendo el medio laboral, puede ser
causa de disfona. Son lesivos para la voz tambin los ambientes secos y polvorientos.
II.2 Situacin alegada:
Deficiencias en la audicin
Deficiencias en el equilibrio
Deficiencias en la fonacin
III.EXPLORACIN
En los aspectos bsicos de la exploracin que realiza el mdico ante los motivos
de consulta citados anteriormente caben destacar:
Palpacin antral, mastoidea, del trago, tmporo-mandibular y movilizacin
del pabelln.
Otoscopia.
Maniobra de Valsalva para la exploracin bsica de la trompa de Eustaquio.
Acumetra fnica.
Acumetra con diapasones (Rinne y Weber).
Exploracin de los pares craneales.
264
Exploracin bsica del equilibrio como el test de Romberg, que valora el

equilibrio del eje del cuerpo, el test de Unterberger o prueba de la marcha
simulada con ojos cerrados y el test de Babinski-Weill o prueba de la marcha
con ojos cerrados.
Es imprescindible or y medir la voz, as como inspeccionar el rgano fonatorio,
tal y como se explicar posteriormente en este captulo.
IV.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS PARA LA VALORACIN
FUNCIONAL
Para los sndromes que cursan con HIPOACUSIA son pruebas complementarias
bsicas para la valoracin funcional:
La audiometra tonal liminar y la audiometra verbal.
Los reflejos estapediales y la impedanciometra.
Los potenciales evocados auditivos cerebrales.
Las otoemisiones acsticas.
Para los sndromes que cursan con VRTIGO son pruebas complementarias
Las pruebas que miden el reflejo vestbulo-ocular: las pruebas calricas y
rotatorias.
La posturografa dinmica computarizada, cuya prueba especialmente
interesante es el test de organizacin sensorial.
Pueden ser necesarias las pruebas de imagen (TAC, RMN).
Para los sndromes que cursan con DISFONA son pruebas complementarias
Medicin de la audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional.
Medicin de la percepcin sonora a travs de la escala de Hirano.
Tiempo mximo de fonacin.
Endoscopia larngea.
Estroboscopia larngea.
V. ESQUEMA POR PATOLOGA SINDRMICA Y VALORACIN
V.1Hipoacusias
V.1.1Proceso
Para el estudio de los procesos patolgicos que cursan con hipoacusia, o prdida
de audicin, identificados previamente en este captulo, se preguntar de forma
expresa por la presencia de hipoacusia, falta de discriminacin auditiva (oigo pero
no entiendo), acfenos, vrtigos, disfona, disfagia y disnea. Es de inters tambin
sealar posibles alteraciones en el gusto, olfato y salivacin. As mismo se pedir al
paciente que exprese cundo se inici el proceso, a qu lo atribuye y la percepcin
265
de la incapacidad que le originan los sntomas padecidos, as como su intensidad y

las situaciones especficas de su actividad laboral.
V.1.2Clnica
La prdida de audicin puede presentarse en diversas enfermedades anteriormente

citadas, las cuales obedecen a patrones clnicos particulares en su duracin, intensidad
y cortejo sintomtico acompaante, ya sean stos de carcter inflamatorio,
degenerativo, traumtico o tumoral.
V.1.3 Exploraciones complementarias
La audiometra tonal liminar es la principal prueba complementaria para la

valoracin funcional subjetiva de la hipoacusia. Esta prueba explora con
medios electrnicos el umbral de audicin con tonos puros. Se mide la
audicin por va area y va sea de un estmulo que se presenta a diversas
frecuencias: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Cuando al
medir estos umbrales se encuentra una necesidad de intensidad del estmulo
de ms de 25 dB, se considera ya entonces un valor indicativo de deficiencia
auditiva segn reconoce la legislacin espaola actual en el RD 1971/1999 y
en el RD 8/2004.
Se puede evaluar a travs de una tabla sencilla su significado funcional:
Grado SAL
A
B
C
D
E
F
G
DB
Grado
16 odo peor.
Normal.
16-30 uno de los dos Casi normal.
odos.
31-45 odo mejor.
Ligero empeoramiento.
Caractersticas
Oye voz baja.

Tiene dificultades en voz baja.
Dificultades en una conversacin normal.

46-60 odo mejor.
Serio empeoramiento.
Dificultades incluso si se levanta la voz.
61-90 odo mejor.
Grave empeoramiento.
Slo oye conversaciones amplificadas.
90 odo mejor.
Profundo empeoramiento. No entiende ni una conversacin amplificada.
Sordera total en amNo oye sonido alguno.
bos odos.
Mediante la audiometra verbal se complementa a la audiometra tonal, al

procurar evaluar con esta tcnica la capacidad de comprensin de la palabra
que tiene el individuo, primordial en la comunicacin humana. Esta exploracin
resulta indispensable ante todo hallazgo de hipoacusia de percepcin en la
audiometra tonal. La tcnica ms utilizada en la prctica clnica se basa en el
empleo de listas de 10 palabras bisilbicas, fonticamente equilibradas y con
un significado a intensidades conocidas. Se indica al paciente que repita las
palabras exactamente como las entiende. El porcentaje de palabras repetidas
se registra en ordenadas y la intensidad a la cual se presentan las palabras al
sujeto examinado se expresa en abscisas. Se representa as un grfico
266
trazndose una curva de inteligibilidad, que se puede clasificar en cuatro

modelos: normal, desplazamiento a la derecha, desplazamiento y disminucin
de la pendiente y, finalmente, un cuarto modelo en meseta, probablemente el
que pudiera ser ms incapacitante, pues aunque se aumente la intensidad de
las palabras no se mejora la discriminacin o capacidad de comprensin que
tiene el individuo. Ver grfico adjunto.
En ocasiones es conveniente disponer de una audiometra supraliminar

para conocer si el dao es coclear, evidenciando as el reclutamiento con una
cclea altamente sensible, o retrococlear, poniendo de manifiesto una fatiga
auditiva ante un determinado estmulo sonoro.
La impedanciometra (timpanograma y reflejos estapediales) puede ser
considerada ya un estudio de audicin objetivo, a diferencia de los anteriores,
y en principio, la presencia de reflejos estapediales fisiolgicos orienta la
existencia de audicin.
Los reflejos estapediales tienen una finalidad de proteccin del odo interno
frente a los ruidos intensos al conseguir aumentar la impedancia o resistencia
al paso de la onda sonora. La otosclerosis, causa muy frecuente de hipoacusia
en nuestro medio, requiere la prctica de una estapedectoma o estapedotoma
en su tratamiento, tcnicas que requieren cortar el msculo del estribo, lo
cual deja sin reflejos estapediales al trabajador, que en el caso de estar
expuesto a ruido, debe ser considerado a la hora de valorar su mayor
susceptibilidad frente a los ruidos intensos.
Los potenciales evocados auditivos son una medida objetiva del umbral de
audicin, registrando pequeas corrientes bioelctricas ocasionadas al pasar
el estmulo sonoro a travs de las vas auditivas. Los potenciales evocados
auditivos de estado estable tericamente mejoran las aplicaciones de los
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) por la posibilidad
de determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencias ms amplio.
Son muy importantes las pruebas de imagen, especialmente la Resonancia
Magntica Nuclear para descartar procesos expansivos intracraneales que
afecten al VIII par.
El registro de otoemisiones acsticas (OEA) constituye la exploracin
funcional que ha marcado la investigacin audiolgica en la dcada de los 90.
267
Descubiertas por David Kemp en 1977, ste las define como la fraccin de
sonido registrada en el conducto auditivo que es generada en una actividad
fisiolgica vulnerable de la cclea. Ya desde su descubrimiento se relaciona
su presencia con una audicin dentro de lmites de la normalidad.
V.1.4 Tratamientos ms habituales
El tratamiento de los sndromes que cursan con hipoacusia se puede agrupar

siguiendo un criterio basado en la topografa de la lesin o en su cronologa:
A. Criterio topogrfico: Hipoacusias de transmisin, de percepcin y mixtas.
A.1 Hipoacusias de transmisin: en general deben considerarse potencialmente
recuperables a travs de tratamientos quirrgicos (estapedectomas, timpanoplastias,
implante de prtesis auditivas) o protsicos (uso de prtesis auditivas), o bien
combinando ambos.
A.2Hipoacusias de percepcin: como norma general, las hipoacusias de
percepcin se consideran procesos irreversibles.
A.3 Hipoacusias mixtas: En ellas existe un componente de transmisin y un
componente de percepcin. Las posibilidades de recuperacin son para el componente
de transmisin esencialmente con los tratamientos anteriormente sealados.
B. Criterio cronolgico:
B.1Hipoacusia prelocutiva: La sordera tiene lugar antes del desarrollo del
lenguaje hablado. El implante coclear es la base quirrgica del tratamiento de este
tipo de hipoacusias.
B.2 Hipoacusia postlocutiva: La sordera tiene lugar despus de la adquisicin
del lenguaje y tendr escasa incidencia sobre el lenguaje. El implante coclear junto a
labiolectura y otras tcnicas rehabilitadoras constituyen la principal alternativa.
La presencia de acfenos subjetivos, en determinados casos, puede requerir
tratamiento especfico. El abordaje teraputico se basa en la prevencin, tratamiento
etiolgico, sintomtico y farmacolgico. Es posible tambin la administracin va
intratimpnica de corticoides e incluso ciruga. La terapia de reentrenamiento para
tinnitus, la adaptacin audioprotsica y el abordaje psicolgico cognitivo-conductual
constituyen una alternativa eficaz. Otros tratamientos son la electroestimulacin y
tcnicas de enmascaramiento.
Desde atencin primaria, se considera criterio de derivacin urgente al
especialista en ORL la sordera brusca unilateral con otoscopia normal. Se considera
criterio de derivacin ordinaria, entre otros, el tapn de cera con antecedentes de
perforacin timpnica o ciruga otolgica, la otitis serosa, la otitis media crnica, la
otitis externa de mala evolucin, la realizacin de audiometra y otras pruebas
diagnsticas, as como la valoracin sobre el uso de prtesis auditiva.
V.1.5 Efectos secundarios del tratamiento que influyen en la incapacidad
Como se ha mencionado en el apartado de exploraciones complementarias, los

reflejos estapediales tienen una finalidad de proteccin del odo interno frente a los
268
ruidos intensos al conseguir aumentar la impedancia o resistencia al paso de la onda

sonora. La otosclerosis, causa muy frecuente de hipoacusia en nuestro medio, requiere
la prctica de una estapedectoma o estapedotoma en su tratamiento quirrgico,
tcnicas que requieren cortar el msculo del estribo, lo cual deja sin reflejos
estapediales al trabajador, quin, en el caso de estar expuesto a ruido de riesgo,
presentar mayor susceptibilidad frente a los ruidos intensos.
En el caso de los implantes cocleares hay que valorar la capacidad de discriminacin
obtenida por el paciente y se deben evitar los campos electromagnticos.
Una complicacin poco frecuente, pero que puede ser iatrognica en las
timpanoplastias con mastoidectoma, es la parlisis facial traumtica perifrica en la
que se afecta el VII par craneal o nervio facial, con secuelas en relacin con las fibras
mixtas que vehicula el propio par craneal: motoras (mmica facial), vegetativas
(glndula lacrimal, glndula submaxilar y sublingual), sensoriales (2/3 anteriores de
la lengua) y sensitivas (recogen la sensibilidad del ante-hlix o rea de Ramsay-Hunt
y rea del conducto auditivo externo).
V.1.6 TIempo de estabilizacin clnica
Los tiempos de IT estandarizados, considerados como adecuados para la

resolucin del proceso clnico, se sealan a continuacin, teniendo en cuenta que,
adems, el Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal del Instituto
Nacional de la Seguridad Social particulariza estos tiempos en funcin de la ocupacin
y la edad del trabajador.
Patologa
Otitis externa.
Otitis del nadador.
Otitis media supurativa aguda.
Otitis media serosa aguda.
Otitis media no especificada.
Perforacin timpnica.
Colesteatoma.
Otosclerosis.
Otorrea.
Otorragia.
Otalgia.
Hipoacusia de transmisin.
Hipoacusia de percepcin.
Prdida de odo no especificada.
CIE-9
CIE-10
Tiempo
de estabilizacin
clnica
380.10
380.12
382.00
381.01
382.9
384.20
385.30
387.9
388.60
388.69
388.70
389.0
389.1
389.9
H60
H60.339
H66.009
H65.00
H66.90
H72.90
H71.93
H80.93
H92.10
H92.20
H92.09
H90.2
H90.5
H91.90
4 das
4 das
10 das
4 das
10 das
21 das
45 das
30 das
10 das
20 das
4 das
14 das
14 das
14 das
V.1.7Secuelas
La secuela fundamental es la propia hipoacusia, no recuperada con el tratamiento,

en diferentes grados.
269
V.1.8Limitaciones
Desde el punto de vista del abordaje de la incapacidad temporal (IT) para el

trabajo por hipoacusia debemos considerar varios criterios:
Procede iniciar un proceso de IT bajo tres principios preferentes:
a. Afectacin del estado general derivado de la causa, curso y tratamiento de la
hipoacusia.
b. Determinadas profesiones presentan mayor riesgo laboral audiolgico:
trabajadores expuestos a ruido de riesgo segn lo definido en el Real Decreto
286/2006 (caldereros, impresores...), militares, policas, mineros, trabajadores
con explosivos, buceadores y aviadores, conductores (requisitos contemplados
en el Real Decreto 818/2009, modificado por Orden PRE/2356/2010, de 3 de
septiembre), obreros de la construccin y mecnicos, trabajadores con
productos qumicos ototxicos, En ellos la reincorporacin laboral debe ser
teniendo en cuenta adems dichas exigencias laborales.
c. Limitacin funcional derivada de la hipoacusia hasta conseguir la adaptacin
o la rehabilitacin. Una vez estabilizado el cuadro que motiv la hipoacusia,
y aunque sta pueda ser considerada una secuela en mayor o menor grado,
se proceder a realizar el parte de alta mdica, ya sea por mejora o curacin,
o bien, si el trabajo no es compatible con el dficit auditivo se emitir el alta
mdica con propuesta de Incapacidad Permanente.
De forma particular, segn la naturaleza de la lesin, puede existir limitacin
para tareas que se realizan en medios con alteraciones de la presin atmosfrica y en
el caso de implantes cocleares existe una limitacin para tareas con exposicin a
campos electromagnticos.
V.1.9 Valoracin de la contingencia
Es imprescindible conocer que la hipoacusia puede ser debida al trabajo y, en

consecuencia, ser una contingencia profesional, catalogada como enfermedad
profesional si se atiene a los requisitos del Real Decreto 1299/2006.
La audiometra tonal es de inters para una primera valoracin mdico legal y
puede ser de inters conocer la sistematizacin de Klockhoff adaptada por el Instituto
Nacional de la Seguridad Social. Es conveniente para el estudio de la contingencia
disponer de la historia laboral, si es posible informe de higiene industrial del puesto
de trabajo conociendo el tiempo e intensidad de exposicin, medidas de proteccin,
as como antecedentes mdicos y quirrgicos.
Estudiados los casos con sospecha de hipoacusia profesional en el Instituto
Nacional de la Seguridad Social, pueden ser de aplicacin, en las hipoacusias
profesionales, los baremos 8, 9, 10 y 11 de la Orden EESS/2013, de 28 de enero.
270
V.2 Sndrome vertiginoso

V.2.1Proceso
Dentro de los trastornos del equilibrio, entre los ms frecuentes se encuentran

los sndromes vertiginosos identificados en el inicio de este captulo, caracterizados
fundamentalmente por una sensacin ilusoria de movimiento o giro de objetos, ya
sea por una enfermedad perifrica (tica) o central (intracraneal). La forma de
presentarse puede ser posicional (en una determinada posicin), con el cambio
postural o espontnea.
V.2.2Clnica
La anamnesis y la exploracin clnica son la parte ms importante del estudio de

valoracin mdica del paciente con sndrome vertiginoso. Debe orientarse a confirmar
si se trata de una enfermedad perifrica o central.
Un vrtigo perifrico es un cuadro limitado en el tiempo generalmente a no ms
de tres semanas, con crisis de segundos, minutos o pocas horas de duracin,
frecuentemente brusco acompaado de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos),
con ausencia de sntomas centrales asociados y nistagmo espontneo horizontal
rotatorio, mayor en la mirada a la que bate y que se inhibe con la fijacin ocular.
(Ntese que el carcter posicional no se incluye entre estas caractersticas).
As mismo ese nistagmo vestibular de tipo perifrico mencionado, ya sea
espontneo o provocado por diferentes maniobras, tiene una fase lenta (indica el
vestbulo deficitario) y otra rpida, que lo define, y su carcter generalmente es
horizonto-rotatorio. Los nistagmos vestibulares de origen central son atpicos.
Cuando los nistagmos son provocados por diferentes maniobras, como la de Dix
Hallpike, se conocen como nistagmos dinmicos posicionales, y del estudio de sus
caractersticas se puede inferir el estado vestibular. Esta ltima prueba es fundamental
en el diagnstico del vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), que es el
vrtigo perifrico ms frecuente en la consulta ambulatoria del otorrinolaringlogo,
y que ser tributario con frecuencia de situaciones de incapacidad temporal. Su
pronstico general es la curacin completa, espontnea y ms rpida con las
medidas teraputicas adecuadas (maniobras, como la de Epley, generalmente
practicada por el especialista ORL).
Los vrtigos centrales pueden ser bruscos, aunque frecuentemente son subagudos
y mantenidos, a veces no se acompaan de hipoacusia, frecuentemente no se
modifican con los cambios de postura y se suelen acompaar de otros sntomas y
signos neurolgicos del territorio afectado.
El estudio de la funcin vestibular se basa en los reflejos vestbulooculomotor

(RVO), fijndonos en medir la respuesta en forma de nistagmo, y vestbuloespinal
(RVE), fijndonos en medir la respuesta en forma de alteracin del equilibrio esttico
o en la marcha.
271
Las pruebas que miden el RVO son de especial inters. A travs de estimulacin
de los receptores vestibulares conducida por haces vestbulo-mesenceflicos
se obtiene una respuesta oculomotora que es fcil de observar, registrar y
medir a travs de electronistagmografa o de videonistagmografia. En la
prctica clnica diaria se traducen en las pruebas calricas con irrigacin de
agua caliente y fra que son las preferidas para la estimulacin de cada aparato
vestibular aisladamente y constituyen la exploracin instrumental ms
importante en clnica otolgica. La simetra o asimetra de la respuesta
nistgmica es uno de los parmetros de respuesta ms til de estudiar.
Las pruebas rotatorias, que tambin miden el RVO, son muy variadas,
permiten investigar los fenmenos de habituacin y compensacin centrales,
completando as al estudio calrico.
Ante cualquier sospecha de patologa central se debe contar a su vez con una
resonancia magntica nuclear cerebral o un informe de neurologa que
descarte dicho extremo. Tambin el estudio cardiovascular y metablico
puede ser necesario ante otras sospechas etiolgicas ante cuadros de mareo
o vrtigo no bien definidos.
Hay otras pruebas descritas por los especialistas como la inhibicin del
nistagmo de fijacin, el potencial vestibular miognico, etc., tambin de
inters.
Destaca la posturografa dinmica computarizada, de escaso valor
diagnstico pero s funcional, que es conveniente para el estudio del control
postural a travs de los movimientos del centro de presin (proyeccin del
centro de gravedad del cuerpo) sobre una plataforma dinamomtrica. La
prueba ms interesante es el test de organizacin sensorial que valora el
equilibrio en diferentes condiciones permitiendo aislar los componentes de
las informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan en el
mantenimiento del control postural, lo que hace posible determinar cul es la
alteracin principal que provoca el origen de la prdida de equilibrio (cul es
el receptor afectado, visual, vestibular o somatosensorial).
Se destacan como posibilidades teraputicas:

Farmacolgicas: en la mayora de los casos el tratamiento ser sintomtico. El
tratamiento con sedantes vestibulares (antihistamnicos, sobre todo de primera
generacin o neurolpticos) debe ser lo menor posible en el tiempo para
favorecer la compensacin vestibular.
Quirrgicas: Sus indicaciones principales estn en el neurinoma del acstico
y otros tumores de ngulo ponto-cerebeloso, en los hidrops invalidantes de
gran intensidad y recurrencia clnica, tras agotar otras alternativas, en las
fstulas traumticas, y tambin en las otitis medias crnicas colesteatomatosas
con fstula laberntica que van a requerir la prctica de una timpanoplastia.
Rehabilitadoras: Favorece la compensacin central y es muy til. Por otra
parte maniobras concretas, como las de Epley, son de eleccin en los vrtigos
posicionales paroxsticos benignos.
Dietticas: Clsicamente utilizada en el hidrops disminuyendo sal y lquidos.
272
Otras posibilidades teraputicas: La psicoterapia en el vrtigo de etiologa

psicgena fundamentalmente.
Se consideran criterios de derivacin urgente al especialista en ORL los sntomas
o signos neurolgicos acompaantes, y criterios de derivacin ordinaria la presencia
de vrtigo con hipoacusia y el diagnstico diferencial dudoso entre el vrtigo perifrico
y central.
Los tratamientos sintomticos y rehabilitadores aplicados correctamente no

tienen efectos secundarios sobre la incapacidad que se considere necesario destacar
en este apartado. Sern las complicaciones ocasionales de los tratamientos quirrgicos
las que pudieran condicionar un grado de hipoacusia, necesidad de un periodo de
compensacin vestibular y a veces inestabilidad residual acompaante.
V.2.6 Tiempo de estabilizacin clnica

y la edad del trabajador. De esta forma, se consideran especialmente significativos:
Patologa
Enfermedad de Menir.
Vrtigo perifrico.
Vrtigo posicional paroxstico benigno.
Neuronitis vestibular.
Laberintitis.
Vrtigo y mareo.
CIE-9
CIE-10
Tiempo
de estabilizacin
clnica
386.0
386.10
386.11
386.12
386.3
780.4
H81.09
H81.339
H81.13
H81.23
H83.0
R42
14 das
14 das
14 das
30 das
30 das
7 das
V.2.7Secuelas
Definir las secuelas concretas de los sndromes vertiginosos implica concretar las
situaciones funcionales ms frecuentes en el momento en que se deben declarar
agotadas las medidas teraputicas. Precisa adems conocer los tiempos de evolucin
ms frecuentes de cada tipo de vrtigo, que se han adaptado sumariamente, buscando
la claridad expositiva a partir de algunos criterios empricos temporales del grupo de
vrtigo de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa.
1. Vrtigos traumticos:
1.a. En la Fstula perilinftica la mejora de la clnica vestibular despus de la
ciruga es superior al 80% de los casos.
273
1.b. En las fracturas de la cpsula tica, en la mayora de los casos se produce

una compensacin progresiva a partir de la primera semana, de forma que a las tres
semanas puede reiniciar su actividad ordinaria y la compensacin central total se
produce a partir de los tres meses.
1.c. En la conmocin laberntica, el vrtigo posicional suele desaparecer en un
periodo de tiempo aproximado entre los seis meses y los dos aos.
1.d. En el vrtigo por hiperextensin cervical el cuadro clnico suele durar
alrededor de un ao.
1.e. En las lesiones traumticas centrales manifiestas del sistema vestibular el
pronstico funcional no es bueno. Pocos pacientes van a conseguir una compensacin
que les permita reanudar sus actividades laborales anteriores o incluso realizar una
vida normal.
2. Vrtigos por patologa inflamatoria del odo medio:
2.a. En las laberintitis agudas y supuradas el vrtigo evolucionar a la
compensacin central.
2.b. En las laberintitis crnicas o fstulas labernticas en colesteatomas, o en el
11% de las cirugas del colesteatoma, pueden existir vrtigos discretos, insidiosos y
poco sistematizados.
3. Vrtigos por txicos: Suele haber sensacin de inestabilidad, oscilopsia,
hiporreflexia bilateral y la evolucin depender del txico (dosis, va de
administracin...).
4. Hidrops endolinftico: La evolucin natural frecuente es hacia la disminucin
o remisin de las crisis vertiginosas, progresin de la hipoacusia y estabilizacin de
los Acfenos.
5. Vrtigo posicional paroxstico benigno: Aunque el grupo ms numeroso de
pacientes est relacionado con remisiones espontneas, en series largas un tercio de
los casos refirieron sntomas durante ms de un ao.
6. Vrtigos vasculares: A menudo crisis de vrtigo de das o semanas acompaadas
con frecuencia de cofosis unilateral y ausencia de respuesta calrica. Puede compensar
con rehabilitacin en semanas o meses.
7. Vrtigos de origen vrico (neuritis VIII par): Con frecuencia despus de un
ao suele estar normalizado el reflejo vestbulo-ocular con compensacin central.
8. Vrtigo de origen tumoral (regin del ngulo pontocerebeloso): Tras la
ciruga puede existir una inestabilidad residual.
9. Vrtigo de origen cervical: La rehabilitacin marcar que estos vrtigos
mejoren y excepcionalmente originen invalidez permanente.
10. Vrtigo en las enfermedades neurolgicas y tumorales del sistema nervioso
central: Con frecuencia pueden requerir tratamiento quirrgico.
274
V.2.8Limitaciones
La recurrencia del proceso y la intensidad de la sintomatologa van a ser

fundamentales a la hora de valorar la incapacidad laboral temporal de estos procesos.
Son especialmente recurrentes entre otros el vrtigo posicional paroxstico benigno,
el hidrops y la isquemia crnica laberntica. El vrtigo rotatorio de la neuronitis
vestibular se caracteriza por su gran intensidad en los sntomas.
Los pacientes con un sndrome vertiginoso activo, o residual significativo, estarn
limitados para actividades laborales de riesgo no evitable tales como tareas en alturas,
conduccin de vehculos o tareas que impliquen manejo de maquinaria peligrosa. La
inseguridad residual de tipo psicolgico en actividades laborales de riesgo tambin
tendr que ser acreditada por el especialista y valorada consecuentemente.
Por su difusin y consenso puede tener inters conocer los criterios de graduacin
de deficiencia vestibular establecidos por la AMA (American Medical Association)
que van desde el grado 1 al 5 segn afecte, de menos a ms, a las actividades de la
vida diaria.
Si bien no existe una mencin especfica del sndrome vertiginoso en el listado

de enfermedades profesionales de nuestro pas (RD 1299/2006), hay que recordar
que lo podemos encontrar como sntoma de enfermedades causadas por agentes
qumicos, fsicos y biolgicos.
V.3Disfonas
V.3.1Proceso
Los procesos patolgicos que cursan generalmente con disfona estn indicados
al principio de este captulo.
El concepto de disfona agrupa a los trastornos de la voz, en cuanto que se deben
a una patologa larngea, ya sea sta primaria o secundaria.
Es difcil decir si una voz es normal y slo se encuentran criterios generales
sobre la voz normal en la literatura sobre disfona. Los criterios que definen una VOZ
NORMAL son cuatro: El timbre debe ser agradable. El tono debe corresponder con la
edad y sexo del individuo. El volumen debe ser el apropiado. La flexibilidad, referida
a las variaciones de tono y volumen para expresar nfasis o emociones, debe ser la
adecuada.
La voz ser por tanto patolgica cuando no responda a criterios de similitud para
grupos de la misma edad, sexo y educacin.
V.3.2Clnica
En la enfermedad actual se preguntar de forma expresa por la presencia de

disfona, disfagia y disnea. Tambin interesa conocer posible presencia de hipoacusia,
acfenos y vrtigos. As mismo se solicitar al paciente que exprese la percepcin de
275
incapacidad que le originan los sntomas padecidos, as como su intensidad y las

situaciones especficas de su actividad laboral. Pueden ser de inters la percepcin
de la disfona por parte del paciente cuantificada mediante el ndice de incapacidad
vocal.
La secuencia elemental de la exploracin de la voz es OR (voz normal o patolgica,
escala de Hirano), MEDIR (diferentes parmetros como por ejemplo el tiempo mximo
de fonacin o el mayor tiempo que se sea capaz de mantener un sonido vocal,
generalmente la letra [a], a un tono y una intensidad cmodos. Clnicamente unos
valores de tiempo mximo de fonacin [a] por debajo de diez segundos deben
considerarse patolgicos. La mayora de las disfonas tienen este tiempo disminuido) y
VER (fundamentalmente a travs de exploraciones complementarias).
Anlisis perceptual. La escala de Hirano es de uso frecuente para un anlisis

perceptual de la voz con cinco parmetros: GRBAS (G: grado global de
afectacin vocal. R: Aspereza o pulsos glticos irregulares. B: voz area por
una glotis insuficiente. A: astenia o debilidad e la fonacin espontnea. S:
tensin vocal o impresin auditiva de excesivo esfuerzo). Cada tem se califica
de 0 a 3 (O=normal, 1=leve, 2=moderado, 3=severo).
La endoscopia se considera la exploracin de eleccin para la valoracin de
las disfonas. Permite una valoracin objetiva y funcional, fcilmente registrable
y documentable, de la enfermedad existente o, en su caso, de la normalidad.
Dependiendo del tipo de endoscopia que se utilice se diferencia la endoscopia
flexible o fibroscopia y la endoscopia rgida o telelaringoscopia.
La estroboscopia es el procedimiento ms til para el diagnstico de los
trastornos de la voz al permitir observar con detalle las alteraciones de la
ondulacin de la mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda vocal.
Ofrece la imagen del ciclo vibratorio obtenida por la iluminacin intermitente
de varios ciclos consecutivos.
Las mediciones aerodinmicas, el filtrado inverso, la electromiografa
larngea, el anlisis acstico con un programa informtico o la electrografa,
son otras pruebas que valora generalmente el especialista.
Los medios aplicables en el tratamiento de los trastornos vocales son mltiples:

tratamientos mdicos, prescripciones de higiene vocal, fisioterapia, ciruga, tcnicas
psicolgicas, etc. Cada paciente requiere una planificacin que combine estos
mtodos:
Farmacolgicas. Medicacin para el tratamiento de la inflamacin de la
mucosa larngea aguda o crnica.
Quirrgicas: La fonociruga ha sido definida como el conjunto de las prcticas
quirrgicas cuyo objetivo principal es contribuir a la normalizacin o a la
mejora de la fonacin.
Rehabilitadoras: Se engloba la cinesiterapia, el reposo vocal, la higiene vocal
del no profesional de la voz y del profesional de la voz. Las pautas de higiene
vocal incluyen tareas como abstencin de tabaco, limitar la cantidad de tiempo
276
que se habla, limitar el hecho de hablar por encima del ruido del entorno,
evitar el aclaramiento peridico de voz, evitar estrs o posturas tensas al
hablar, etc.
Dietticas: Conviene evitar las bebidas alcohlicas, as como las excesivamente
fras o calientes.
Otras (Quimioterapia, Radioterapia) son de mayor utilidad en el abordaje de
patologas oncolgicas.
Criterios de derivacin: si la duracin de la disfona es prolongada (ms de tres
semanas), si existen factores de riesgo para el cncer de laringe, si no se ha llegado
a diagnstico etiolgico, o si precisa tratamiento quirrgico.
Generalmente los efectos secundarios que influyen en la incapacidad se asocian

a tratamientos quirrgicos y radioterpicos como los practicados ante el cncer de
laringe con extensin moderada o avanzada, que con frecuencia requieren la presencia
de un traqueostoma y una voz erigmofnica (articulando aire proveniente del aparato
digestivo) o bien el uso de prtesis fonatorias y electrolaringes.
V.3.6 Tiempo de estabilizacin clnica

y la edad del trabajador. De esta forma se consideran especialmente significativos:
Patologa
CIE-9
CIE-10
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Afona.
Otras alteraciones de la voz.
Otras enfermedades de las cuerdas vocales.
Plipo de cuerdas vocales o de laringe.
Edema larngeo.
Neoplasia de laringe.
784.41
784.49
478.5
478.4
478.6
161.9
R49.1
R49.8
J38.3
J38.1
J38.4
C32.9
4 das
4 das
30 das
20 das
4 das
120 das
V.3.7Secuelas
Las secuelas son ms frecuentes tras finalizar el tratamiento frente a las patologas
oncolgicas que cursan con disfona. De esta forma en el individuo con cncer de
laringe ya tratado se valorar:
1. Tipo de voz: Prdida o no de su voz natural. Desarrollo de voz erigmofnica
(sonido que resulta tras introducir aire en el esfnter esofgico superior y
expulsarlo con vibracin mucosa), fistuloplastia con prtesis valvulares o
bien comunicacin mediante electrolaringe. En todo caso interesa conocer la
277
audibilidad (capacidad de ser oda esa voz), inteligibilidad (capacidad para

ser entendida) y eficiencia funcional del habla (velocidad de habla mantenida).
2. Prdida o no de la prensa abdominal en el contexto de prdida del cierre
gltico.
3. Dificultad de movimientos en los hombros en relacin con lesin espinal.
4. Alteracin de la movilidad cervical por esclerosis de los msculos del cuello
tras radioterapia o ausencia del msculo esternocleidomastoideo tras su
reseccin quirrgica.
5. Efectos del traqueostoma y otras alteraciones ventilatorias.
6. Afectacin sensorial del gusto y olfato y alteracin del manejo de secreciones.
7. Estado general, valoracin heptica y pulmonar. Estimar la supervivencia.
8. Disfagia. Sobre todo en casos de retracciones cicatriciales o ciruga funcional.
9. Problemas psicolgicos relacionados con el cambio de imagen.
10. Caractersticas del puesto de trabajo: uso de voz, manejo de cargas.
V.3.8Limitaciones
Es necesario un proceso de individualizacin de cada caso combinando las

circunstancias mdicas y las exigencias laborales.
Conviene conocer las limitaciones en tres aspectos fundamentales del habla que
puede suponer la disfona que presente un individuo:
Audibilidad: Capacidad del paciente para hablar a un nivel suficiente como
para ser odo. Se puede catalogar como normal, deficiencia leve, moderada y
severa.
Inteligibilidad: Capacidad de articular y unir unidades fonticas del habla con
la suficiente precisin como para ser entendido. Se puede catalogar como
normal, deficiencia leve, moderada y severa.
Eficiencia funcional: capacidad de producir una velocidad de habla
satisfactoriamente rpida y de mantener esta velocidad durante un perodo
til de tiempo. Se puede catalogar como normal (al menos 75-100 palabras
emitidas por minuto), leve, moderada y severa.
Segn el grado de disfona, puede existir limitacin para tareas con altos
requerimientos de caractersticas perceptivas de la voz, audibilidad, inteligibilidad y
eficiencia funcional, como ocurre con las profesiones que utilizan voz profesional
(cantantes) o la voz como herramienta fundamental de trabajo (locutores, profesores
o vendedores).
Se puede entender por profesional de la voz cualquier individuo que utilice la

voz como herramienta y medio principal de su desempeo laboral. Podemos incluir
aqu a oficios tales como: cantantes, docentes, actores, locutores, oradores, vendedores.
La voz profesional es aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin
entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes con sntomas que
pueden afectar la habilidad para la realizacin del trabajo.
278
El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro

de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social incluye, por
primera vez, la consideracin de enfermedad profesional para los ndulos de las
cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales,
en el caso de todas aquellas actividades en las que se precise uso mantenido y
continuo de la voz, como son profesores cantantes, actores, teleoperadores, locutores.
Estudiados los casos con sospecha de disfona profesional en el Instituto Nacional
de la Seguridad Social, puede valorarse el baremo 5 de la Orden ESS/66/2013, de 28
de enero, en las profesiones que utilizan la voz como herramienta fundamental de
trabajo, cuando existan secuelas o persistencia indefinida de los ndulos de cuerdas
vocales.
VI. SOSPECHA DE ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS
La sospecha de enfermedad profesional como causa de los tres sndromes antes
mencionados, y de otras patologas de la esfera otorrinolaringolgica, se debe
comunicar al organismo correspondiente en cada Comunidad Autnoma, as como
finalmente al INSS a travs del circuito que determine cada Comunidad Autnoma.
As han llegado en Espaa hasta el observatorio de enfermedades profesionales
de la seguridad social espaola en el periodo de enero a diciembre de 2013 las
siguientes comunicaciones: 1.247 partes de hipoacusia o sordera provocada por el
ruido, (1.220 hombres y 27 mujeres; 16 casos con baja mdica y 1.231 sin ella) 8
casos de enfermedades provocadas por compresin y descompresin atmosfrica y
470 casos de ndulos de cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la
voz por motivos profesionales (44 hombres y 426 mujeres; 194 con baja mdica y 276
sin ella).
Estas tres enfermedades profesionales causadas por agentes fsicos suman 1.725
casos que constituyen el 12,45% de las enfermedades del grupo 2 (enfermedades
profesionales causadas por agentes fsicos) y el 10,20% de todas las 16.901
enfermedades profesionales que han sido comunicadas en el periodo de enero a
diciembre de 2013 y que se encuentran contempladas en el Real Decreto 1299/2006.
No se pueden dejar de mencionar en este tema algunas otras enfermedades
profesionales de la esfera otorrinolaringolgica que se deben sospechar en
determinados casos y que son fundamentalmente: la rinoconjuntivitis por exposicin
a sustancias de alto o bajo peso molecular en los trabajos en que exista exposicin a
los agentes mencionados; la neoplasia maligna de la cavidad nasal en tareas de
preparacin, empleo y manipulacin de cromo VI y los compuestos del cromo
hexavalente, especialmente los cromatos, dicromatos alcalinos y el cido crmico; la
neoplasia maligna de cavidad nasal, el cncer primitivo del etmoides y de los senos
de la cara en relacin con el nquel y compuestos del nquel; la neoplasia maligna de
cavidad nasal en relacin con el polvo de madera dura, en trabajos con madera dura
reconocidos como agente cancergeno (7 partes comunicados en 2012 y 1 en 2013).
En un segundo plano de evidencia en el momento actual, respecto a las anteriores
enfermedades, se encuentra el cncer de laringe producido por la inhalacin de
polvo de amianto.
279
El cncer de laringe producido por la inhalacin de polvo de amianto se encuentra

recogido en el anexo 2 del Real Decreto 1299/2006 de 10 de noviembre donde figura
la lista de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusin en el
cuadro de enfermedades profesionales podra contemplarse en el futuro.
VII.BIBLIOGRAFA
1. http://www.asho.net/ICD/Translator.
2. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1299/2006 por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.
BOE nm. 302, 19/12/2006.
3. http://www.segsocial.es/Internet_1/Estadistica/Est/Observatorio_de_las_Enfermedades_Profesionales/
Partes_comunicados/Tablas/index.htm
4. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto
refundido de la Ley General de la Seguridad Social. BOE nm. 154, 29/06/1994.
5. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1971/1999, de 23 de Diciembre, de procedimiento para el
reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. (BOE de 26/01/2000).
6. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Texto Refundido. Ley de
responsabilidad civil y seguro de circulacin para vehculos a motor. (BOE de 05/11/2004).
7. Herriz Puchol, C. Hernndez Calvn, F. J. Acfenos. Actualizacin. 2002. Medicina stm Editores, S. L.
Barcelona.
8. Castro, I, Estvez, A, Lpez, M, Molina, A, Plaza, G. Diagnstico y Tratamiento de la patologa ORL en
Atencin Primaria. Claves Clnica en Medicina de Familia. Martn Zurro, A (director) y Lpez Amado M
(coordinador). Edit. Masson. 2000. Barcelona.
9. House JW, Brackmann DE, Facial nerve grandingsystem. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93: 146-147.
10. Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal. Tercera edicin. NIPO: 27113053-3. Instituto
Nacional de la Seguridad Social.
11. Protocolos de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a ruido. Comisin de
salud pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid 2000. Ministerio de Sanidad y
Consumo.
12. Klockhoff, I., Drettner, B., Hagelin, K. W. and Lindholm., L. A method for computerized classification of pure
tone screening audiometry results in noise-exposed groups. Acta Otoraryng 1973, 75: 339-340.
13. Merluzzi, F., Cornacchia L., Parigi G., Terrana, T. Metodologia di esecuzione del controllo delludito dei
lavoratori esposti al rumore. Arch. Otol., 1979; 4: 695-714.
14. Orden EESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las
indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carcter definitivo y no invalidantes. BOE
nm. 26 30/01/2013.
15. Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores
contra los riesgos relacionados con la exposicin al ruido. BOE nm. 60, de 11/03/2006.
16. Snchez Galn, L. Rodrguez Ortiz de Salazar, B. Revisin mdico legal y estado actual de la evaluacin
mdica de la hipoacusia profesional en el sistema espaol de la seguridad social. Med Segur. Trab. 2005; Vol.
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18. Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes. Captulo 9: Odo, nariz, garganta y estructuras
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19. Casado Morente, J. C.. Adrin Torres, J. A. Manual del laringectomizado. Mlaga. Ediciones Aljibe S. L. 2004.
20. Garca-Tapia Urrutia R., Cobeta Marco I. Diagnstico y Tratamiento de los Trastorno de la voz. Ponencia
oficial del XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa crvicofacial. Primera edicin. Madrid. Edit. Garsi, 1996.
280
21. Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer Verlag, 1981:81-4.
22. Searis Gonzlez, F., Nuez Batalla, F., Corte Santos, P., Surez Nieto, C. ndice de incapacidad vocal (VHI):
factores predictivos. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108.
23. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona
2011. 4. edicin.

Laeqd
dBA
PEATC
OEA
RVO
RVE
Nivel sonoro continuo equivalente diariario.

Decibelio.
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
Otoemisiones Acsticas.
Reflejo Vestibulooculomotor.
Reflejo Vestbuloespinal.
281
Captulo 12
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN CARDIOLOGA
I. IDENTIFICACIN DE LAS PATOLOGAS

Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-9 que publica el
Ministerio de Sanidad y Consumo, se incluyen las siguientes enfermedades cardiacas
susceptibles de producir menoscabo funcional y por tanto IT:
Patologa
CIE 9 MC
CIE 10
Tiempo estndar
IT
Fiebre reumtica con afectacin cardiaca

Pericarditis reumtica aguda.
Endocarditis reumtica aguda.
Miocarditis reumtica aguda.
Pericarditis reumtica crnica.
Estenosis de la vlvula mitral reumtica.
Insuficiencia de la vlvula mitral reumtica.
Estenosis mitral con insuficiencia reumtica.
Enfermedad de la vlvula artica reumtica.
Insuficiencia artica reumtica.
Estenosis artica con insuficiencia.
Enfermedades de la vlvula tricspide.
Enfermedades de la vlvula pulmonar.
Hipertensin esencial.
Cardiopata hipertensiva.
Hipertensin secundaria.
Infarto agudo de miocardio.
Otras formas agudas y subagudas de cardiopata isqumica.
Infarto de miocardio, antiguo.
Angina de pecho.
Otras formas de cardiopata isqumica crnica.
Enfermedad cardiaca pulmonar aguda.
Embolismo pulmonar e infarto.
Enfermedad cardiopulmonar crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Pericarditis aguda.
Endocarditis aguda y subaguda.
Miocarditis aguda.
Otras enfermedades del pericardio.
391
391.0
391.1
391.2
393
394.0
394.1
394.2
395
395.1
395.2
397.0
397.1
401
402
405
410
411
I01
I01.0
I01.1
I01.2
I09.2
I05.0
I05.1
I05.2
I06
I06.1
I06.2
I07
I09.89
I10
I11
I15
I21
I24
60
20
60
60
45
60
60
60
60
60
60
60
60
20
60
60
120
30
412
413
414
415
415.1
416
416.0
420
421
422
423
I25.2
I20
I25.8
I26.0/I26.9
I26
I27
I27.0
I30
I33
I40
I31
30
30
30
60
60
60
60
20
60
60
45
Valoracin de la incapacidad en cardiologa
282
Patologa
CIE 9 MC
CIE 10
Tiempo estndar
IT
Trastornos de la vlvula mitral no reumtico.

Trastornos de la vlvula artica no reumtico.
Miocardiopatas.
Cardiomiopata obstructiva hipertrfica.
Miocardiopata alcohlica.
Trastornos de la conduccin.
Bloqueo Auriculoventricular completo.
Taquicardia Supraventricular Paroxstica.
Taquicardia Ventricular Paroxstica.
Fibrilacin y Flutter Auricular.
Fibrilacin y Flutter Ventricular.
Extrasstoles.
Insuficiencia cardaca.
Complicaciones de enf. cardiaca mal definida.
424
424.1
425
425.1
425.5
426
426.0
427
427.1
427.3
427.4
427.6
428
429
I34
I35
I42
I42.1
I42.6
I44; I45
I44.2
I47.1
I47.2
I48
I49.0
I49.4
I50
I51
60
60
90
60
90
20
30
30
30
60
60
30
60
30
En Atencin Primaria es frecuente que el paciente inicie la IT a partir de presentar

sntomas de semiologa cardiaca, para los cuales, an no tenemos un diagnstico. Sin
pretender ir ms all de nuestras posibilidades clnico-diagnsticas y teraputicas,
intentaremos establecer una serie de criterios generales para determinar si procede
la situacin de IT y en qu momento podemos considerar que el paciente puede
reincorporarse a su puesto de trabajo.
Criterios comunes para la valoracin de la incapacidad:
Comprobacin de sntomas y signos, diagnstico, pruebas complementarias y
tratamiento que ha seguido el paciente en el correspondiente nivel asistencial.
Pronstico, capacidad funcional (CF) y CF libre de sntomas.
Profesin desempeada y CF requerida para la misma.
Relacin entre el pronstico y CF residual del paciente con las tareas de su
puesto de trabajo.
Determinar si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad o
repercusin sobre terceros.
Condiciones especiales clnico-laborales determinados por la legislacin
vigente (aptitudes para permisos de conduccin, armas, actividades de riesgo
para s mismo o responsabilidad sobre terceros).
En lneas generales, se indicar baja laboral a los pacientes con sntomas y/o
signos que indiquen la existencia de patologa cardiaca grave. Permanecern en IT
hasta que se haya confirmado el diagnstico de sospecha y estabilicen sus sntomas
con el tratamiento adecuado. Procederemos a valorar la emisin del parte de alta
cuando las pruebas complementarias indiquen estabilidad y capacidad funcional
suficientes para que el paciente pueda realizar su trabajo.
Valoraremos si el paciente requiere frmacos intravenosos de especial control
hospitalario, o si la medicacin ambulatoria pautada le produce efectos secundarios
283
incompatibles con una actividad laboral rentable. En estos casos, corresponde

prolongar la IT por encima de los tiempos medios o estndar.
En aquellos casos en que la situacin clnica del paciente, su capacidad residual
o el pronstico clnico-laboral de la enfermedad indiquen que no podr realizar una
actividad laboral efectiva, el Mdico de Atencin Primaria podr plantear la valoracin
de Incapacidad Laboral Permanente a travs de la Inspeccin Mdica.
II.ANAMNESIS
Ir dirigida a identificar todos aquellos factores que indiquen la existencia de
cardiopata incompatible con la actividad laboral especifica realizada por el paciente.
II.1Antecedentes
II.1.1 Antecedentes familiares: enfermedades cardiovasculares y sistmicas
con probable implicacin cardiovascular y de muerte sbita.
II.1.2 Antecedentes personales:
Afecciones congnitas, endocrino- metablicas, infecciosas, traumatismos y/o
cirugas previas, hbitos txicos (tabaquismo, estimulantes adrenrgicos, etc.) y
factores de riesgo cardiovascular, como HTA, dislipemia, DM, etc) y estilo de vida.
II.1.3Antecedentes laborales:
Profesin habitual y nivel de esfuerzo que requieren las principales tareas.
Exposicin a productos cardiotnicos conocidos como el cloruro de polivinilo,
el plomo, disolventes, disulfuro y tetracloruro de carbono, adriamicina, alcaloides de
la vinca, amiodarona y tiempo de exposicin a los mismos.
Sintomatologa por rganos y aparatos, especficamente el cardiovascular: Disnea,
(ocasionalmente con Ortopnea o Disnea paroxstica nocturna), Dolor precordial
(valorar caractersticas del dolor, duracin, factores desencadenantes) Palpitaciones,
Sncopes y Recuperados de Muerte sbita, Hemoptisis y Edemas. Forma de instauracin
de los sntomas (bruscos o progresivos, en reposo o tras ejercicio), y Evolucin
cronolgica de dichos sntomas.
III. EXPLORACIN FSICA
III.1 Datos antropomtricos
ndice de masa corporal (peso/talla).
III.2 Exploracin cardiorrespiratoria
Inspeccin (Cianosis).
Auscultacin Cardiorrespiratoria: Ritmos, Ruidos y Soplos cardiacos. Ruidos
respiratorios.
284
Tensin arterial.
Signos de Insuficiencia cardiaca y de Artropata Perifrica.
FUNCIONAL
Muchas de las pruebas necesarias para el correcto diagnstico y control de estos
pacientes no estn disponibles para el Mdico de Atencin Primaria, pero sus
resultados pueden recogerse de los informes de alta hospitalaria, de las revisiones
del especialista, o solicitarse desde Atencin Primaria una vez se ha superado el
periodo agudo en el caso de estar accesibles o ser necesarias segn el criterio del
Medico de AP.
Pruebas Preceptivas para todo paciente cardipata: Radiografa de trax, ECG
y hemograma con bioqumica bsica (glucosa, lpidos, creatinina, Na, K, etc).
Pruebas Bsicas, Convenientes y Opcionales para las patologas ms relevantes
contenidas en el Captulo:
Cardiopata isqumica:
Bsica: Prueba de Esfuerzo convencional con ECG y Eco- Doppler
cardiaco simple (ETT).
Opcionales: Holter. Ergometra con consumo de oxigeno, Eco de estrs
de esfuerzo, o con dobutamina, o Dipiridamol, Gammagrafa miocrdica
o SPECT, AngioTAC coronario y Coronariografa.
Valvulopatas:
Bsicas: Eco- Doppler.
Conveniente: PE Convencional o con consumo de oxgeno.
Opcionales: Eco transesofgico (ETE), Ecografa de esfuerzo,
Biomarcadores (NTP-proBNP) Ventriculografa Isotpica. AngioTAC y
Coronariografa.
Miocardiopatas:
Bsicas: ETT.
Conveniente: PE Convencional con protocolos suaves o PE con consumo
de oxgeno.
Opcionales: ECG-Holter, Rx trax, CardioRM, Ventriculografa isotpica,
ETE. Y Test genticos.
Arritmias:
Bsicas: ECG, Holter.
Conveniente: Eco-Doppler.
Opcionales: PE Convencional, EEF, Rx Trax, Analtica.
285
Por su trascendencia para determinar la situacin funcional, vamos a desarrollar

los contenidos de la Ergometra y el Ecocardiograma, habitualmente no disponibles
desde Atencin Primaria.
IV.1 Ergometra o prueba de esfuerzo convencional
Es la prueba ms til para la valoracin de la capacidad funcional, cuando la
prueba es concluyente (si no, no tiene validez). Para que la prueba sea concluyente
se requiere que el paciente alcance el 85% de la frecuencia cardiaca mxima terica
(FCM: 220 edad paciente en aos), o un gasto energtico concluyente ( 8 METS).
Sus indicaciones son: valoracin diagnstica en pacientes con dolor torcico,
valoracin pronstica y capacidad funcional en pacientes con cardiopata isqumica,
previa a la prescripcin de ejercicio en los pacientes con cardiopata isqumica, para
el seguimiento post-revascularizacin coronaria, valoracin de las arritmias
relacionadas con el esfuerzo, valoracin de personas asintomticas (> 40 anos) con
mltiples factores de riesgo cardiovascular, y aquellas que tienen profesiones con
responsabilidad sobre terceros (por ej. pilotos).
Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba porque aparecen
alteraciones en el trazado electrocardiogrfico (arritmias malignas, ascenso del ST
de >1-2 mm, o descenso de >1-2 mm a 60-80 msg. del punto J respecto del trazado
basal en 2 o ms derivaciones consecutivas), dolor torcico o disnea progresivos con
el esfuerzo, respuesta hipertensiva al ejercicio (TAS >250 mmHg o TAD >140 mmHg)
o respuesta hipotensora sintomtica (descenso de 30 mmHg en un nico estadio, o
descenso progresivo de 10 mmHg en 3 estadios).
La Prueba de Esfuerzo Convencional est contraindicada en pacientes con IAM
reciente (3-6 das), Angina inestable, Estenosis artica o Miocardiopata hipertrfica
obstructiva severa, Arritmias no compensadas con el tratamiento, EPOC severo, y
limitaciones fsicas para la realizacin de la prueba (cojera p.ej.). No siendo valorable
si existe bloqueo de rama izquierda. En estos casos se recurre a las Pruebas de
Esfuerzo no convencionales.
Capacidad Funcional CF en METS
Capacidad Funcional CF en METS para trabajos

espordicos o puntuales
Grupo Funcional 0
Grupo Funcional I
Grupo Funcional II
Grupo Funcional III
Grupo Funcional IV
> 8 Mets
7-8 Mets
5-6 Mets
2-4 Mets
< 2 Mets
Capacidad Funcional CF en METS para trabajos

mantenidos 7-8 h.
Grupo Funcional 0
Grupo Funcional I
Grupo Funcional II
Grupo Funcional III
Grupo Funcional IV
> 12 Mets
10-11 Mets
7-9 Mets
4-6 Mets
< 4 Mets
IV.2 Ecocardiograma Modo M, 2D y Eco-Doppler

Permite determinar las dimensiones de las cmaras y el grosor de las paredes
ventriculares, la funcin ventricular o fraccin de eyeccin (FEVI) y de la funcin
diastlica. Detecta alteraciones de contractilidad global y segmentaria en la cardiopata
isqumica. El modo Doppler permite el estudio funcional de las valvulopatas.
286
Estudio Funcin Ventrculo Izquierdo. Funcin Sistlica. FE. Fraccin de Eyeccin
FE > 50-55%
FE 55-45%
FE 44-35%
FE < 35%
Normal
Leve disfuncin
Moderada disfuncin
Severa disfuncin
V.CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL

EN PACIENTES CON CARDIOPATAS
Para evaluar los requerimientos profesionales de carga fsica vamos a tener en
cuenta el sistema de valoracin de la Gua de Valoracin Profesional del INSS que
establece cuatro grados de intensidad o exigencia:
Grado
Grado
Grado
Grado
1:
2:
3:
4:
baja intensidad o exigencia.

moderada intensidad o exigencia.
media-alta intensidad o exigencia.
muy alta intensidad o exigencia.
En el apartado de Carga fsica se valora el consumo energtico o consumo de

oxgeno derivado de las tareas de la categora profesional o del puesto de trabajo de
acuerdo a la siguiente tabla:
Grado
Metabolismo
METS
Tipo de trabajo
Bajo
<4
Moderado
4-6
Elevado
7-9
Muy elevado
> 10
-Sentado con comodidad o de pie sin esfuerzos o con

marcha ocasional.
-Trabajo ligero de manos, brazos, tronco y piernas.
Ejemplo: administrativo.
-Trabajo intenso o mantenido de manos, brazos o piernas y moderado de tronco.
-Trabajo de marcha no rpida.
-Trabajo de empuje o traccin no mantenidos.
Ejemplo: hostelera.
-Trabajo intenso con brazos y tronco o de piernas.
-Trabajo con acciones de empuje o traccin intensos y
frecuentes, aunque no constantes.
Ejemplo: carpintera.
-Trabajo muy intenso de manos, brazos, tronco y piernas.
-Trabajo con acciones de transporte de carga.
-Trabajo con acciones de empuje o traccin frecuentes.
-Trabajo de marcha a velocidad elevada o subida de escaleras.
Ejemplo: carga y descarga.
287
VI.ESQUEMAS DE VALORACIN DE PATOLOGA CARDIOLGICA

SINDRMICA
VI.1 Esquema de valoracin de las valvulopatas
En la siguiente tabla resumimos los datos bsicos para la evaluacin de las
distintas valvulopatas as como las recomendaciones funcionales y laborales, teniendo
en cuenta que en la mayora de estos pacientes existe la posibilidad de realizacin de
tratamiento mediante recambio valvular o valvuloplastia, por lo que si debido a los
plazos legales de permanencia en la situacin de Incapacidad Temporal, la Evaluacin
de la Incapacidad Laboral hubiera de hacerse antes de la realizacin de dicho
tratamiento quirrgico, habra que revisar posteriormente el grado de Incapacidad
laboral concedido.
Valvulopata
Datos bsicos para su evaluacin
INSUFICIENCIA Grado: obtenido del estudio ecocarARTICA (IA) diogrfico (ligera, moderada, severa).
Dilatacin o no de Ventrculo izquierdo y grado (obtenido del estudio ecocardiogrfico).
Presencia o no de trastornos del
ritmo (obtenido del estudio ECG o
Holter).
Recomendaciones funcionales
IA ligera o moderada sin dilatacin del VI:

En general, podran realizar casi todas las actividades, sin que exista evidencia de que esto
empeore su estado de salud o suponga un
riesgo mayor que el de otros sujetos para su
integridad fsica.
IA moderada con dilatacin moderada del
VI: Podran realizar las actividades con carga
fsica de baja o moderada intensidad (grado
1-2 de la Gua de Valoracin profesional del
INSS), sin que exista evidencia de que esto
empeore su estado de salud o suponga un
riesgo mayor que el de otros sujetos para su
integridad fsica. En caso de presencia de fibrilacin auricular es necesario realizar una
ergometra para comprobar que la frecuencia
cardaca no se eleva en exceso en respuesta
al ejercicio.
IA moderada con dilatacin progresiva del
VI: Solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la carga fsica (grado 1) y valorarse la indicacin quirrgica.
IA ligera o moderada que presente arritmias ventriculares en reposo o con el ejercicio o IA sintomtica, IA severa o IA con
dilatacin de la aorta proximal: Solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la
carga fsica (grado 1), siempre que de ellos no
dependa directamente su propia seguridad o
la de terceras personas.
288
Valvulopata
ESTENOSIS
ARTICA (EA)
Grado: obtenido del estudio ecocar- EA ligera asintomtica: Podran realizar casi
diogrfico (ligera, moderada, severa). todas las actividades, sin que exista evidencia
Sintomtica o no (sncopes/ngor). de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos
para su integridad fsica.
EA ligera con antecedentes de sncope, EA
moderada o severa, con independencia de
la existencia de sntomas: Solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la carga
fsica (grado 1), siempre que de ellos no dependa directamente su propia seguridad o la
de terceras personas.
INSUFICIENCIA Ritmo cardiaco (sinusal /fibrilacin

MITRAL (IM)
auricular).
Dilatacin o no del ventrculo izquierdo y grado.
Fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
Ritmo sinusal con ventrculo izquierdo no

dilatado y FEVI normal: Podran realizar casi
todas las actividades, sin que exista evidencia
de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos
para su integridad fsica.
Ritmo sinusal o FA, con ventrculo izquierdo ligeramente dilatado y funcin ventricular conservada (FEVI normal): Podran
realizar las actividades con carga fsica de baja
o moderada intensidad (grado 1-2 de la Gua
de Valoracin profesional del INSS), sin que
exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que
el de otros sujetos para su integridad fsica. En
caso de presencia de fibrilacin auricular es
necesario realizar una ergometra para comprobar que la frecuencia cardaca no se eleva
en exceso en respuesta al ejercicio. Pacientes
con ventrculo izquierdo significativamente dilatado o con disfuncin ventricular en reposo,
solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la carga fsica (grado 1) y valorarse la
indicacin quirrgica.
289
Valvulopata
ESTENOSIS
MITRAL (EM)
Grado de la estenosis (ligera, moderada, severa).

Ritmo cardiaco (sinusal/ fibrilacin
auricular).
Hipertensin pulmonar.
EM ligera en ritmo sinusal: No hay evidencia de que la realizacin de ejercicio fsico

(incluso intenso) suponga un riesgo particularmente alto para la integridad fsica o la salud de estos sujetos, como consecuencia de su
enfermedad valvular. Si existen dudas puede
ser til la realizacin de una ergometra.
EM ligera en FA, EM moderada (en ritmo
sinusal o en FA) siempre que la presin
sistlica en la arteria pulmonar durante el
ejercicio sea inferior a 50 mm de Hg: Podran realizar las actividades con carga fsica
de baja o moderada intensidad (grado 1-2 de
la Gua de Valoracin profesional del INSS),
sin que exista evidencia de que esto empeore
su estado de salud o suponga un riesgo mayor
que el de otros sujetos para su integridad fsica. Para conseguir informacin sobre la presin sistlica de la arteria pulmonar durante el
ejercicio, puede ser necesaria la realizacin de
una Ecocardiografa de esfuerzo.
EM leve o moderada (en ritmo sinusal o
en FA) con presin sistlica en la arteria
pulmonar durante el ejercicio de 50 a 80
mmHg: Podran realizar las actividades con
carga fsica de baja o moderada intensidad
(grado 1-2 de la Gua de Valoracin profesional del INSS), sin que exista evidencia de
que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica. EM severa o EM
con PAP superior a 80 mm de Hg durante
el ejercicio: no deberan realizar esfuerzo
fsico: Solo podran realizar trabajos de baja
intensidad de la carga fsica (grado 1). En estos pacientes habra que valorar la indicacin
quirrgica.
ESTENOSIS
TRICUSPDEA
(ET)
Las recomendaciones dependen de Las recomendaciones dependen de la sevela severidad de la estenosis mitral ridad de la estenosis mitral asociada. La ET
asociada.
aislada es muy rara y se recomienda en estos
casos la realizacin de una ergometra. Si la
ergometra es buena y el paciente est asintomtico podr realizar cualquier tipo de ejercicio.
290
Valvulopata
INSUFICIENCIA Presin auricular.

TRICUSPDEA Presin capilar pulmonar.
(IT)
Presin sistlica ventricular.
Funcin ventricular derecha.
No existe ninguna evidencia de que los pacientes con Insuficiencia Tricspide aislada
corran ningn riesgo al realizar esfuerzos fsicos. Aquellos pacientes con IT de cualquier
grado con presin auricular derecha < 20 mm
de Hg, PCP normal, ausencia de elevacin
de la presin sistlica ventricular y funcin
ventricular derecha normal pueden realizar
cualquier tipo de actividad, siempre que su
condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomitante lo permitan, sin que exista
evidencia de que esto empeore su estado de
salud o suponga un riesgo mayor que el de
otros sujetos para su integridad fsica.
ENFERMEDAD
La orientacin de estas personas debe basarse
MULTIVALVULAR
en la lesin ms severa, siendo menos restrictivos que si tuviera una lesin nica en la valoracin de su incapacidad.
PACIENTES
Situacin previa.
Pacientes con una vlvula protsica mitral y
OPERADOS
que tengan una funcin valvular normal y
Valvuloplastia.
una funcin ventricular normal, podran reaPrtesis mitral o artica.
lizar las actividades con carga fsica de baja
Mecnica/biolgica.
o moderada intensidad (grado 1-2 de la Gua
Anticoagulacin o no.
de Valoracin profesional del INSS), sin que
Funcin valvular y ventricular tras exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que
ciruga.
el de otros sujetos para su integridad fsica.
Pacientes con una vlvula protsica artica sin
disfuncin valvular y con funcin ventricular
normal, podrn realizar trabajos de baja intensidad de la carga fsica (grado 1).
En pacientes sometidos a valvuloplastia:
En los pacientes con estenosis mitral las orientaciones se basan en la severidad de la estenosis o insuficiencia mitral residuales. Para
valorar su capacidad de respuesta al ejercicio
es recomendable la realizacin de una ergometra.
Los pacientes sometidos a anuloplastia o valvuloplastia quirrgicas por prolapso valvular
mitral no deben realizar actividades que impliquen riesgo de dao o colisin corporal debido al riesgo de daar la reparacin, podrn
realizar actividades de baja intensidad de la
carga fsica (grado 1).
291
VI.2 Esquema de valoracin de la cardiopata isqumica

VI.2.1Procesos
Sndromes Coronarios Agudos (trombo) (SCA):

SCA con ST elevado (SCACEST):
IAM con onda Q.
IAM sin onda Q.
SCA sin ST elevado (SCASEST):
AI (angina inestable).
Cardiopata Isqumica Crnica (estenosis).
VI.2.2 Criterios diagnsticos
Datos anatomopatolgicos.
Marcadores Bioqumicos Cardacos, Troponina cardiaca T o I, CK-MB,
Mioglobina, CK Total y LDH, BNP, NT proBNP.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma.
Tcnicas de Imagen.
Contexto clnico adecuado:
ngor.
Dolor cardiaco irradiado.
Disnea.
Fatiga muscular.
VI.2.3 Estratificacin del riesgo del paciente con coronariopata estable
La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres

factores interrelacionados: la extensin de la enfermedad, el grado de isquemia y la
funcin ventricular. La evaluacin de la funcin ventricular se reserva para los
pacientes con riesgo clnico moderado a alto.
Clase funcional
de riesgo
Infarto previo
Factores Riesgo Coronario
Respuesta al Tratamiento
Funcin VI*
No
No
Positiva
Riesgo Bajo
II
III
No
No-S
Positiva-Negativa
Riesgo Bajo-Moderado
S
S
Negativa
Riesgo
Moderado-Alto
IV
S
S
Negativa
Riesgo Alto
292
Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para evaluar la severidad de la angina estable
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La

angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando
o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional
o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso
normal, el pacientes es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms
de un piso de escaleras.
Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al
andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningn tipo de actividad fsica. De
forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.
Cardiopata isqumica
Clnica
Dolor torcico, ahogo, disnea, palpitaciones, sncope.
Exploraciones
General (AC, Pulso, TA), ECG, ECOcardio, ECO de esfuerzo, Ergometra, CateterisComplementarias mo, CardioRNM, Gammagrafa miocrdica, Holter-ECG, Coronariografa o ventriculografa por cateterismo, ANGIO-TAC.
Tratamiento
Intervenciones Coronarias Percutneas ACTP, Ciruga By-Pass.
Tiempo de
estabilizacin
En torno a los 180 das siempre que el Tto. haya concluido y se haya conseguido
estabilizacin clnica.
Regreso a actividad laboral dependiendo de variables del paciente, de la evolucin
de la enfermedad, de la realizacin o no de revascularizacin y el tipo de revascularizacin en su caso y del tipo de trabajo tales como: edad, criterios de gravedad,
factores psicolgicos
Como norma general y ante procesos de evolucin favorable, la Gua de Prctica
Clnica SEC SCASEST 2008 propone:
En las primeras 4-7 semanas despus del alta hospitalaria se efectuara la PEG. La
actividad fsica debe de reanudarse al 50% de la capacidad mxima de ejercicio
(expresada en MET) y aumentarla gradualmente en el tiempo, segn el siguiente
esquema:
GRUPO I (BAJO RIESGO):
a) Trabajo de Oficina: puede reanudar una actividad de 8 h diarias.
b)Trabajo manual: carga de trabajo no < 50% de la capacidad mxima de ejercicio
la jornada laboral no debe de exceder las 4 h del primer mes, con progresivo
aumentos mensuales de 2 h.
GRUPO II (MODERADO RIESGO):
a) Trabajo de Oficina: puede reanudar una actividad de 8 h diarias.
b) Trabajo Manual Esttico.
GRUPO III (ALTO RIESGO):
Trabajo de Oficina: puede, si su capacidad de ejercicio es > 5MET sin sntomas.
293
Cardiopata isqumica
Secuelas
La re-estenosis coronaria tras ACTP o la presencia de sintomatologa de disnea o

dolor cardiaco o alteraciones del ritmo cardiaco o alteracin de la funcionalidad
cardiaca.
Pronstico
y Capacidad
Funcional
En funcin de los siguientes factores:

a)
La Funcionalidad Cardiaca, evaluada por: Funcin ventricular izquierda:
(Fraccin de Eyeccin). Capacidad Funcional (expresada en METS) Ergometra
con consumo de O2.
b)La Extensin de la enfermedad coronaria: Ecocardiografa y/o CardioRNM,
Exploraciones isotpicas, Coronariografa o tomografa computarizada cardiaca por multidetectores.
c)La posible Isquemia residual y su magnitud: Ergometra, Eco de esfuerzo/
estrs farmacolgico, Cardio-RM, Perfusin miocrdica.
d)Estratificacin del riesgo: Segn la valoracin clnica, la respuesta a la prueba de estrs, la cuantificacin de la funcin ventricular y el grado de cardiopata isqumica.
Grupo I: Riesgo bajo incapacitante
Prueba de Esfuerzo (PE): clnica y elctricamente negativa.
Capacidad Funcional (CF): > 7METS (G. funcional I) Fracc. de eyeccin
(FE) 50%.
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Grupo II: Riesgo medio incapacitante
PE: clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5. minuto.
CF: entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II) FE entre 36% - 49%.
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Grupo III: Riesgo alto incapacitante (presenta cualquiera de los siguientes)
PE: clnica y elctricamente positiva precoz.
CF: < 5 METS ( grupo funcional III) FE = < 35%.
Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Respuesta hipotensiva a la PE.
Paciente con enfermedad coronaria severa no revascularizable.
Nota: Esta es la clasificacin ms utilizada en la prctica clnica en Espaa, aunque en la prctica se suele diferenciar nicamente entre alto o bajo riesgo en funcin de la FEVI, de la capacidad funcional y de la presencia o no de arritmias.
e) Posibilidades de Revascularizacin y resultados obtenidos.
294
Cardiopata isqumica
Limitaciones
Las limitaciones impeditivas laborales sern valoradas segn capacidades restantes

del trabajador y capacidades exigidas por su trabajo.
La Gua de Valoracin Profesional del Instituto Nacional de la Seguridad Social
(INSS) proporciona informacin completa y actualizada sobre el conjunto de profesiones ms frecuentes en el mercado laboral y las aptitudes o facultades psicofsicas
que debe poseer un trabajador para realizar una profesin determinada incluyendo
entre otros aspectos valoracin del consumo energtico o consumo de oxgeno derivado de las tareas de la categora profesional o del puesto de trabajo.
La CARGA FSICA viene determinada por el consumo energtico que requiere la
ejecucin del trabajo durante una jornada normalizada de 8 horas.
Teniendo en cuenta los datos de la ergometra con consumo de oxgeno, pacientes
con valores pico de consumo de oxgeno (VO2 mx.), por debajo de 15 ml/kg/min
pueden estar imposibilitados para trabajar.
Sin embargo, pacientes con un consumo de oxgeno entre 15-24 ml/kg/min podrn
realizar trabajo siempre que el coste metablico de la actividad fsica no exceda
consistentemente el VO2UA (un punto ms all del que ocurre acidosis lctica y el
trabajo no puede ser mantenido).
Personas con VO2 pico en valores iguales o superiores a 25 ml/Kg/min son capaces
de realizar trabajos de esfuerzo.
Un modo adecuado de manejar la incapacidad es medir este consumo de oxgeno
en Mets y comparar estos valores con actividades ocupacionales y recreativas (Tablas de requerimientos energticos para distintas actividades. Clinical Cardiac Rehabilitation, Pashkow FJ, Dafne WA., eds. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992;360375 o las del Compendio de Actividades Fsicas 2011, by the American College of
Sports Medicine).
As el riesgo para pacientes cardiacos en desarrollar actividades puede determinarse por la siguiente relacin:
METS mx. para la tarea
x 100
METS mx. en la prueba de esfuerzo
Bajo riesgo < 50%
Riego moderado.. 50-80%
Alto riesgo. > 80%
Tomaremos como referencia para evaluar qu actividades pueden realizar los
pacientes, el 80% de los METS mx. en la prueba de esfuerzo (margen de seguridad para que la actividad se desarrolle con un riesgo moderado), sobre todo en
ergometras clnica y elctricamente negativas, pero no concluyentes por no conseguirse alcanzar la frecuencia cardiaca submaximal, o en las actividades que se
realizan esfuerzos de forma no continuada. En los casos en los que la actividad se
desarrolle en condiciones ambientales desfavorables (importante calor o fro: Las
circunstancias ambientales, climticas, geogrficas y personales pueden modificar
el ejercicio fsico con variaciones de hasta el 32% del consumo de oxgeno y capacidad funcional del sujeto) y en los que el esfuerzo deba ser continuado, tomaremos como referencia el 50% de los METS mx. en la prueba de esfuerzo, aunque
siempre sera recomendable disponer de ergometra con consumo de oxgeno.
295
VI.2.4 Valoracin de las secuelas
Para una determinacin aproximada de la incapacidad acorde a esta diferenciacin

en tres grupos pueden hacerse estas consideraciones:
Debe tenerse en cuenta que un paciente puede pasar de un grupo de riesgo
a otro de riesgo inferior con las medidas teraputicas correspondientes.
En el grupo I salvo requisitos del puesto o la profesin especficos o de una
exigencia fsica extrema no habitual en el mercado laboral, no dara lugar a
incapacidad alguna. Es decir, alcanzada la mejora funcional clnica procedera
extender el alta mdica.
Si la evolucin del paciente est estabilizada, si parece que no existe mejora
significativa a pesar del tratamiento que permita el desarrollo del trabajo,
pudiramos tener en cuenta esta divisin en grupos de riesgo, y estimar la
Incapacidad Laboral funcional de la forma siguiente:
La permanencia en GRUPO III, una vez agotadas todas las posibilidades
teraputicas supondra una limitacin funcional para dinmicas de actividad
fsica en general.
A los pacientes incluidos en el GRUPO II, pudieran consolidar una limitacin
funcional para trabajos con muy alto nivel de responsabilidad sobre
terceros, (pilotos de lneas areas, conductores de transportes de mercancas
o transportes pblicos, etc.) y para trabajos de comprobado alto contenido
fsico, que precisen despliegue de una buena capacidad aerbica, una
actividad de esfuerzo continuado y exigente, superior a la que mantienen.
El resto podra continuar con su trabajo habitual, como norma general, es
decir valorar el alta por no existir impedimento para el trabajo.
Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que, tanto en el GRUPO I como en
el GRUPO II, tareas que requieran una CF superior a la alcanzada en la PE
suponen poder realizar trabajos que estn por debajo de la CF alcanzada en la PE.
Debe tenerse en cuenta que, para la valoracin, de la capacidad o incapacidad
deben haberse agotado todas las posibilidades teraputicas y rehabilitadoras
que pueden mejorar esta CF y desarrollar un trabajo con exigencias fsicas
acreditadas con Capacidad Funcional a desarrollar superior a la alcanzada en
la Prueba de Esfuerzo.
Para poder decidir qu hacer con el trabajador en baja de forma orientativa
debe analizarse:
Si no se comprueba deterioro de la CF y no hay hallazgos clnicos nuevos,
debe estudiarse la reincorporacin al trabajo.
Mientras existan limitaciones de la CF. y se espere una mejora en el tiempo
de estas, hasta en tanto se est presencia de signos clnicos, precise de
tratamiento y se est a la espera de valorar evolucin y respuesta al mismo
debiera continuar en Incapacidad Temporal.
Si existe deterioro de la capacidad funcional, signos clnicos y sintomatologa
de carcter ya definitivo, no susceptible de mejora con tratamiento valorar
la propuesta de incapacidad laboral permanente para el trabajo.
Determinar tambin si el paciente con Cardiopata Isqumica ha seguido
programa de Rehabilitacin Cardiaca, en caso de estar indicada, con el fin
de valorar su capacidad funcional definitiva o no mejorable, una vez
terminado este programa.
296
Pericarditis aguda idioptica.

Pericarditis del 1 trimestre de
gestacin.
Pericarditis infecciosa:
-- Viral (Coxsackie, Influenza,
ECHO).
-- TBC.
-- Infecciones bacterianas
(TBC, etc.).
Pericarditis postIAM Sd. de
Dressler.
Sd. postpericardiectoma.
Hemopericardio en la diseccin de aneurisma artico.
Traumatismo torcico.
Quilopericardio.
Uremia.
Hipo e hipertiroidismo.
Neoplasias primarias.
Neoplasias metastsicas (94%)
de mama, pulmn, linfoma,
etc.
Irradiacin.
Enfermedades del colgeno:
-- Artritis reumatoide.
-- Lupus.
-- Esclerodermia.
Pericarditis
Sntomas:
-- Dolor torcico.
-- Disnea.
-- Edemas en EEII.
-- Tos.
-- Prdida de peso; sd.
consuntivo.
-- Palpitaciones.
-- Fiebre.
Exploracin fsica:
-- Roce pericrdico.
-- Taquicardia.
-- Ingurgitacin yugular.
-- Pulso paradjico.
-- Taquipnea.
-- Hipotensin.
-- Ritmo de galope.
-- Disminucin ruidos
cardacos.
-- Edemas.
Clnica
-- ECG: alterado en el 80% de

los casos.
-- Rx de trax: derrame
pleural izdo. en el 25%,
ligera cardiomegalia, signos
de patologa originaria,
como la TBC o el empiema.
-- Ecocardiograma con/
sin doppler: Cuantifica
derrame, valora
pericarditis purulenta y
taponamiento, colapso de
cavidades derechas).
-- Analtica: reactantes de
fase aguda, VSG, CKMB, Tn,
etc.
-- Baciloscopia
-- Estudio citopatolgico y
microbiolgico del Lquido
pericrdico (pericarditis
neoplsicas e infecciosas).
-- Reaccin en cadena a
polimerasa del bacilo
TBC.
VI.3 Esquema de valoracin de las pericarditis agudas

Sintomtico: Reposo en cama
o butaca + AAS x 2 semanas
o AINEs (indometacina, ibuprofeno).
Dosis rescate de diclofenaco
en crisis lgicas.
En pericarditis sintomtica
resistente a tratamiento convencional: Prednisona 60 mg/
dl al menos 46 semanas.
Colchicina.
Pericardiocentesis teraputica: En derrames moderados a
importantes.
Biopsia pericrdica: Si taponamiento cardiaco recidivante
o Derrame pericrdico persistente > 3 semanas.
Tratamientos
Pericarditis agudas o virales: 1 semana, pudiendo

persistir alteraciones de la
repolarizacin en el ECG >
3-4 semanas.
P. bacterianas: 2-3 semanas.
P. virales recidivantes y LES:
3-4 semanas
Taponamiento cardiaco recidivante: Tto de urgencias.
Resolucin de factores etiopatognicos variable.
Sd de constriccin cardaca
transitoria: tras DP importantes, en la fase de resolucin (1-3 sem) se desarrollan
signos francos de insuficiencia
cardiaca derecha. Remisin
espontnea.
Estabilizacin clnica
297
Constrictiva crnica.
Pericarditis crnica
Clnica
Idioptica 75%.
Insuficiencia cardiaca
TBC (> 40- 50% cronifican) derecha.
Pericarditis purulenta
(30-40% cronifican).
Irradiacin torcica 2%.
Ciruga cardaca 3%.
Viral (progresan < 1%)
Artritis reumatoide y otras
Enf. Colgeno.
Etiologa
VI.4 Esquema de valoracin de las pericarditis crnicas

Eco- Doppler (notch en tabique interventricular en modo M;
Kussmaul).
TAC> RM> Rx Trax (engrosamiento parietal> 2- 4 mm + calcificacin).
Cateterismo cardaco. (Igualacin
de las presiones diastlicas de los
ventrculos en dip-plateau).
Pericardiectoma quirrgica.
Elevada mortalidad (25-40%), edad
avanzada, clase funcional III-IV de
la NYHA, calcificacin parietal extensa y post-radioterapia.
Tratamiento
298
A)AGUDA:
1.Idioptica.
2.Infecciosa:
a.Viral: Coxsackie B3, enterovirus,
adenovirus, parvovirus B19, CMV,
VRS, Varicela, Rubeola, EBV, Influenza A y B, Herpes virus 6, HIV,
Hepatitis A y C.
b.Bacteriana: Estafilococo estreptococo, neumococo, gonococo, salmonella, TBC, difteria, V. cholera,
etc. Hongos: Cndida, Aspergillus,
Actinomicosis, blastomicosis, criptococo, coccidiodomicosis, esporotricosis.
c.Ricketsias: fiebre Q, Tifus, Fiebre
de las montaas rocosas.
d.Espiroquetas: Leptospirosis, Sfilis, Enfermedad de Lyme.
e.Protozoos y Metazoos: Tripanosomiasis, amebiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis, ascaridiasis, esquitosomiasis, triquinosis, etc.
3.Agentes fsicos: Hipotermia, golpe
de calor, radiaciones.
Miocarditis
Exploracin Fsica:
-- Taquicardia.
-- Arritmias.
-- Ingurgitacin yugular.
-- Crepitacin pulmonar.
-- Pulso paradjico.
-- Taquipnea.
-- Hipotensin.
Sntomas
a)Asintomtica.
b)Sintomtica:
-- Arritmias.
-- Palpitaciones.
-- Dolor torcico.
-- Disnea.
-- Ortopnea.
-- Edemas en EEII.
-- Tos.
-- Prdida de peso.
-- Dolores articulares.
-- Fatiga.
-- Fiebre.
-- Oligoanuria.
-- Shock.
-- Muerte sbita.
Clnica
Analtica: elevacin de los

reactantes de fase aguda,
VSG, CKMB y TnT.
ECG bastante inespecfico: elevacin ST y onda T,
Bloqueo AV variable, ondas
Q; arritmias, sd coronario
agudo
Rx de trax (Edema pulmonar asociado, silueta
cardiaca).
Ecocardiograma con/sin
doppler: hipocinesia generalizada, engrosamiento del
septo interventricular, disfuncin ventricular, DP.
RM cardiaca con contraste de gadolinio (captacin
anormal parcheada, focal o
generalizada).
Arteriografa coronaria. Es
precisa para descartar enfermedad coronaria asociada.
Gammagrafa miocrdica
(indio 111): muestra la necrosis miocitaria asociada.
Hemocultivos. Deteccin
del patgeno responsable.
Exploraciones
complementarias
VI.5 Esquema de patologa sindrmica y valoracin de las miocarditis
El paciente con miocarditis

aguda debe recibir tratamiento en hospital.
Antitrmicos (CONTRAINDICADOS AINES).
Tratamiento antiviral o antibitico en caso de biopsia
miocrdica positiva para
agente patgeno especfico.
Tratamiento convencional de
la insuficiencia cardiaca, incluyendo IECA, ARA-II, Betabloqueantes y Diurticos.
Tras 2-3 semanas de fracaso
teraputico: tratamiento esteroideo, inmunosupresores y
antivirales.
Otros:
-- Soporte cardiaco.
-- Trasplante cardiaco.
El seguimiento puede hacerse en centros ambulatorios y hospitalarios.
Tratamientos
Miocardiopata dilatada
primaria.
Deben aplicarse los criterios de valoracin funcional para determinar si
procede solicitar invalidez permanente.
Miocarditis Crnica.
Seguimiento clnico de
los pacientes con Miocarditis, cada 3 meses, con
pruebas complementarias cada 6 meses, durante al menos 3 aos en
centros especializados.
Esperar a estabilidad
clnica al menos 180 das
de IT.
Miocarditis aguda.
Autolimitada en 3- 4 semanas. Duracin de IT:
30- 60 das.
y secuelas
299
4.Agentes qumicos: Antraciclinas,

ciclofosfamida, metisergida, arsnico, antimonio, 5- fluo, litio,
catecolaminas, cloroquina, cocana,
Antidepresivos, monxido de carbono, etc.
5.Autoinmune: Miocarditis del 3.
Tr. de Gestacin y miocarditis
postparto, vasculitis, sarcoidosis,
enfermedad de Kawasaki, colagenopatias, etc.
6.Hipersensibilidad a Frmacos: Antipsicticos atpicos o de segunda
generacin, metildopa, penicilinas,
sulfonamidas, tetraciclinas, antituberculosos.
7.Otras: Hipocalcemia, dficit de
taurina, dficit de carnitina, hipomagnesemia, hipofosfatemia, dficit de selenio.
B)CRNICA
-- Miocarditis linfocitico
-- Miocarditis de clulas gigantes
-- Miocarditis eosinofilica
necrotizante
C) MIOCARDIOPATA DILATADA
-- -Le corresponde un apartado
especfico en esta gua.
Miocarditis
Clnica
Reaccin en cadena de
polimerasa frente a patgenos especficos.
Otros.
Biopsia endomiocrdica
(guiada por RM en zonas de
captacin anmala de gadolinio). Indicada en la miocarditis crnica de 2 sem-3 m
de tratamiento con IC severa, arritmias malignas.
Exploraciones
complementarias
Tratamientos
y secuelas
300
VI.5.1 Valoracin funcional de las pericarditis y miocarditis
Como acabamos de ver, las pericarditis y miocarditis agudas o crnicas pueden

tener factores etiolgicos muy variables y ocasionar arritmias, insuficiencia cardaca
y prdida de la capacidad laboral.
Aunque la mayor parte de los procesos clnicos se resuelven clnicamente en el
perodo estndar, habr que atender a las presentaciones atpicas, complicaciones
agudas y subagudas, factores propios del paciente que determinen peor pronstico
de recuperacin funcional (edad avanzada, clase funcional III-IV NYHA, etiologas
TBC, neoplasia, etc), as como sus comorbilidades.
Una vez estabilizados los procesos clnicos deberemos atender a qu situacin
funcional residual le resta al paciente y correlacionarla con las exigencias del puesto
de trabajo. En caso de objetivar que la situacin clnica es estable e incompatible con
su puesto de trabajo, propondremos invalidez permanente ante el INSS.
301
Personales
Clnica
-- De 3 o 4 generaciones
-- De enfermedad cardiovascular:
-- Edad de inicio: desde neonatos
-- De enfermedad cardiovascular:
Edad de inicio. Tratamientos
a jvenes adultos suelen ser enf.
miocardiopata, insuficiencia
recibidos, tolerancia a los mismos
genticas. La enfermedad de Fabry
cardiaca, muerte sbita (sobre todo
y posibles efectos secundarios.
puede debutar a partir de los 30-40
en MCH), DAI.
Pruebas funcionales efectuadas.
aos, y la amiloidosis TTR despus
-- De enfermedades sistmicas con -- De enfermedades sistmicas
de los 60 aos.
implicacin en miocardiopatas:
con implicacin cardiovascular
-- Sintomatologa cardiovascular:
enfermedades neuromusculares,
o que orientan etiologa de
forma de instauracin de sntomas
alteraciones endocrinas,
MC: Sd. dismrficos faciales, alt.
(bruscos o progresivos, en
enfermedades autoinmunes (sobre
cutneas, clnica neurolgica
reposo o tras ejercicio), evolucin
todo en MCD y Miocarditis).
o neuromuscular, endocrinosintomtica. Sntomas de IC
metablicas, infecciosas, de enf.
izquierda o derecha, arritmias,
autoinmunes (sobre todo en MCD
etc. Las ms importantes: disnea y
y Miocarditis).
dolor torcico.
-- De cardiotxicos: alcohol,
-- Sintomatologa no
cocana, terapias oncolgicas u
cardiovascular: alt del desarrollo,
otros tratamientos cardiotxicos.
enf neuromusculares, alt de otros
-- Factores de riesgo cardiovascular
rganos por enf infiltrativas o por
como HTA, dislipemia, DM.
depsito (Amiloidosis/Enfermedad
-- Factores de riesgo de Muerte
de Fabry, hemocromatosis),
Sbita (sobre todo en MCH).
pigmentacin de piel
(hemocromatosis), etc.
Familiares
Antecedentes
VI.6.1 Diagnstico de las miocardiopatas: Anamnesis y exploracin fsica
VI.6 Esquemas de valoracin de las miocardiopatas
-- Inspeccin: La coloracin de la
piel nos puede orientar al proceso
cardiovascular subyacente.
-- Auscultacin cardaca: ruidos
cardacos, ritmo, murmullos y/o
soplos.
-- Auscultacin pulmonar.
-- Tensin arterial y pulso.
Exploracin fsica
302
En Miocarditis: Puede ser normal.

Una disfuncin del VI, aumento del
grosor en paredes miocrdicas con
dilatacin leve puede en miocarditis
aguda.
En MCD: disquinesia en zonas que

no coinciden con territorios de las
arterias coronarias con grosores
normales en paredes miocrdicas
se ven en miocarditis y alguna MCD
familiar.
ECOCARDIOGRAFA:
Define los patrones de la MC: Dilatada,
Hipertrfica, Restrictiva.
Evala FEVI, con valor funcional y pronstico.
Puede orientar el diagnstico etiolgico:
En MCH: Hipertrofia concntrica
en enf. metablicas e infiltrativas.
Hipertrofia septal asimtrica
con curvatura septal invertida
en mutaciones de protena
sarcomrica. Alt de la funcin
sistlica progresiva en pacientes
con HVI orienta a enf mitocondrial
en jvenes, y a amiloidosis
y Enfermedad de Fabry en
mayores. Imagen granular sugiere
amiloidosis.
ELECTROCARDIOGRAFA (ECG):
-- Puede orientar el diagnstico
etiolgico, o detectar arritmias
que causan descompensacin o
empeoran el pronstico.
-- Arritmias frecuentes o significativas
en MC:
Bloqueo AV.
Alteraciones del voltaje del QRS
(muy elevado o disminuido).
Acortamiento del intervalo PR.
Patrones de pseudoinfarto.
Otras.
PE CONVENCIONAL CON
PROTOCOLOS SUAVES O PE NO
CONVENCIONAL:
-- Para detectar isquemia miocrdica
reversible, para ayudar en la
prescripcin de ejercicio fsico, para
evaluacin de pacientes candidatos
a trasplante cardiaco y soporte
circulatorio mecnico, y valor
pronstico.
-- A veces imprescindible para valorar
casos de MCH con obstruccin al
TSVI slo con el ejercicio, y no en
reposo.
-- Puede servir en la estratificacin del
riesgo de Muerte Sbita (en MCH).
Pruebas complementarias bsicas
VI.6.2 Diagnstico de las miocardiopatas: Pruebas complementarias
ANALTICA:
-- Ck, funcin renal, proteinuria,
funcin heptica.
-- Otras recomendadas segn el patrn
de la MC para orientar el diagnstico
etiolgico, y en todas las MC para
valorar causas de descompensacin
cardiaca (como anemia o enfermedad
tiroidea).
303
CORONARIOGRAFA, ANGIOGRAFA:
-- Para valorar/descartar causa
isqumica de la MC, o causa de
descompensacin, y tratable.
ECO- TRANSESOFGICO:
TEST GENTICOS:
-- Cuando hay mala ventana acstica en -- Se recomienda orientar la bsqueda
Eco transtorcica.
con los datos obtenidos previamente
-- En algunos casos para aumentar la
de antecedentes familiares, sntomas
precisin de las mediciones.
y edad de presentacin, examen
fsico, ECG, anlisis, Eco, RMN con
gadolinio, y si preciso: prueba de
esfuerzo y BEM.
Pruebas complementarias a considerar para pacientes seleccionados
RMN CARDACA:
BIOPSIA ENDOMIOCRDICA:
-- Uso cuando hay mala ventana
-- Para el diagnstico de Miocarditis,
acstica en ECO.
amiloidosis y sarcoidosis.
-- Puede detectar edema (muy til en
-- Tambin til en Hemocromatosis y
Miocarditis aguda).
miopatas.
-- Detecta y cuantifica los depsitos de
hierro (en Hemocromatosis).
-- El uso del realce tardo del gadolinio
(late gadolinium enhancement:
LGE ) es muy til en Miocarditis,
amiloidosis, Enfermedad de Fabry y
otras.
CATETERISMO CARDACO IZQUIERDO IMGENES DE MEDICINA NUCLEAR:

Y DERECHO:
-- Para determinar si hay isquemia
-- Para evaluar la funcin cardiaca
miocrdica reversible.
derecha e izquierda.
-- Con determinados marcadores
-- Para medir la resistencia arterial
pueden diagnosticar sarcoidosis o
pulmonar de pacientes candidatos
amiloidosis.
a trasplante cardiaco o soporte
circulatorio mecnico.
HOLTER:
-- Puede orientar el diagnstico
etiolgico, valorar causas de
descompensacin cardiaca, y en la
estratificacin del riesgo de Muerte
Sbita (en MCH).
Pruebas complementarias opcionales
304
-- Infecciones, sobre todo vricas

(las + frec.).
-- Enf. Autoinmunes.
-- Reaccin txica o de
hipersensibilidad a frmacos y
drogas.
-- Etanol.
-- Otros: arsnico, cobre, hierro,
radioterapia, tireotoxicosis.
Etiologa
-- Cualquier edad.
-- Debut agudo, subagudo:
IC aguda, EAP, shock
cardiognico, arritmias,
dolor torcico con patrn
de seudoinfarto en el ECG,
muerte sbita.
-- Debut insidioso-crnico:
miocardiopata dilatada.
-- Se supone casos
asintomticos.
Clnica
-- CRM: de eleccin para dx:

detectar edema en fase aguda.
Patrn de realce tardo del
gadolinio (LGE).
-- BEM: patrn oro para el dx.
Invasiva y no siempre fiable.
Mejora con inmunohistologa.
-- ECO: FEVI, dilatacin VI,
engrosamiento de pared
miocrdica.
-- Otras: ECG, Troponinas, CK-MB.
-- Determinaciones de
anticuerpos o de virus:
frecuentemente negativos,
adems duda sea hallazgo
inocente/casual
MIOCARDIOPATA -- Familiar: por alteraciones
-- La mayora entre 20 y 60
-- ECO: de eleccin para dx y
DILATADA
genticas conocidas, o
aos.
seguimiento.
desconocidas.
-- Sntomas de IC (lo + frec)
-- Antecedentes, Analtica, Rx
-- No familiar: Miocarditis,
-- Otros: asintomtica, arritmias,
trax.
Enfermedad de Kawasaki,
alteraciones de conduccin,
-- CRM: dx diferencial de MCD
Eosinoflica, Drogas, Gestacin,
tromboembolias o muerte
idioptica con MD de origen
Endocrina, Nutricional, Alcohol,
sbita.
isqumico.
Taquicardiomiopata.
-- ECG: Un tercio pueden FA.
Puede ser normal.
-- Holter: arritmias asintomticas
(50% salvas de TVNS) y
respuesta al tto.
-- Pruebas de esfuerzo: valora
enf. coronaria y CF.
MIOCARDITIS
Proceso
VI.6.3 Valoracin de las miocardiopatas
-- Educacin para su autocuidado.

-- Evitar cardiotxicos. Control de
FRCV.
-- Tto. de comorbilidades: sobre
todo HTA.
-- Tto. mdico si dao estructural.
-- Trasplante cardaco en casos.
-- DAI en casos.
-- Tto. de enf. de base.
-- Tto. de la IC y de
complicaciones (arritmias, etc.).
-- Tto. de la causa si se conoce.
-- Inmunosupresores: en
sarcoidosis, miocarditis de
clulas gigantes o por enf.
Autoinmune.
-- Evitar en fase aguda ejercicio
fsico aerbico, y deportes
competitivos hasta 6 meses (aun
sin complicaciones).
Tratamiento
305
Etiologa
MIOCARDIOPATA -- Familiar: por alt. genticas.

RESTRICTIVA
Incluye Enf. de Fabry,
amiloidosis, hemocromatosis,
etc.
-- No familiar: Sd.
Hipereosinoflico, Fibrosis
endomiocrdica, Drogas,
Amiloidosis, Esclerodermia, Sd
Carcinoide, Cncer metastsico,
Radiacin.
MIOCARDIOPATA -- Familiar: por alteraciones

HIPERTRFICA
genticas conocidas o
desconocidas. Incluye Enf.
de Fabry, enf. mitocondriales,
amiloidosis familiar, etc.
-- No familiar: Obesidad,
Amiloidosis, Deportistas, hijos
de madres diabticas.
Proceso
-- Edad: segn causa. Alguna en

nios.
-- Sntomas de IC derecha y/o
izquierda.
-- Complicaciones
tromboemblicas.
-- Angina: en amiloidosis.
-- Tr. de conduccin: en
amiloidosis y sarcoidosis.
-- Sntomas secundarios a enf.
de base.
-- Desde neonatos a ancianos.

-- Mayora probablemente
asintomticos.
-- Sntomas ms frecuentes:
disnea, angina, palpitaciones.
-- IC que puede ser progresiva
a pesar de FEVI normal y sin
arritmias.
-- MS: por taquiarritmias
ventriculares.
-- FA: paroxstica o crnica.
Puede descompensar y riesgo
de tromboembolismo.
-- Coronariopata concomitante.
Clnica
En sintomticos: Adems:
Tto. mdico de sntomas y
complicaciones.
Terapias invasivas: en obstr:
miectoma, ablacin septal.
Si FA no controlada puede
ablacin con RF o qx.
Trasplante cardaco en casos.
DAI en casos.
En asintomticos:
Tto. de comorbilidades.
Estudio familiar.
Estratificar riesgo de MS.
Evitar ejercicio fsico
extenuante, o con elevaciones
de FC abruptas.
Si hay obst: evitar
vasodilatacin importante.
En general evitar actividad en
condiciones extremas de fro,
calor o alta humedad.
Tratamiento

-- Tto. de la insuficiencia cardaca,
seguimiento. Valorar patrones
de las arritmias, prevencin de
tpicos.
tromboembolias.
-- ECG: Estudio de arritmias.
-- Tto. mdico de cada entidad
-- CRM: Pericardio normal. Valorar
especfica.
patrones tpicos.
-- BEM: Puede dx enf subyacente
(por ej: amiloidosis).

seguimiento. Obstruccin en
reposo o dinmica. Patrones
orientan causa.
-- CRM: si tto qx o ablacin
septal, o MCH apical y/o
aneurisma. Con gadolinio:
patrones.
-- Test de esfuerzo: CF y
respuesta al tto. Respuesta
presora anormal al ejercicio (FR
de MS).
-- ECG. Holter: detecta TV, o
TVNS.
-- Deteccin de coronariopata
concomitante.
-- Test genticos: con familiares
con MCH.
306
Buen pronstico. Evolucin ms frecuente: recuperacin espontnea.

En la miocarditis aguda fulminante: > 6080% de supervivencia, y alta tasa de recuperacin completa. Ocasionalmente muerte sbita
(en jvenes del 8 al 12%). Miocardiopata dilatada en 21% de pacientes, en 3 aos.
Otras complicaciones: Episodios de descompensacin de IC. Arritmias. Secuelas de tromboembolias.
Las debidas a frmacos/drogas/txicos suelen
ser reversibles si cesa el contacto.
La miocarditis por sarcoidosis puede mejorar
con tto en fases tempranas.
Los pacientes con MCD y sntomas de IC tienen mal pronstico: 25% de mortalidad en 1
ao, y del 50% en 5 aos. Cuando sntomas
recientes: 25% mejoran en poco tiempo, pero
con sntomas graves ms de 3 meses: pocas
posibilidades de recuperacin.
Otras complicaciones: Episodios de descompensacin de IC. Arritmias. Secuelas de tromboembolias.
Las debidas a frmacos/drogas/txicos pueden ser reversibles si cesa el contacto.
MIOCARDIOPATA
DILATADA
Posibles secuelas
MIOCARDITIS
Proceso
Depende de la causa.
Si revascularizacin coronaria en la MD
de origen isqumico: 3-6 meses.
Si supresin de la ingesta etlica en la
MCD alcohlica: 3-9 meses.
Si conversin a ritmo sinusal o control
de la respuesta ventricular en casos de FA:
3-6 meses.
Si disfuncin ventricular: estabilidad de
6 a 12 meses.
DAI: 6 meses.
Trasplante cardiaco: 6-12 meses.
Depende de la causa.
Si buena funcin ventricular, sin secuelas,
podrn trabajar en 2-3 meses, salvo deportes competitivos hasta 6 meses (aun con
buena evolucin y sin complicaciones).
Si disfuncin ventricular: estabilidad de 3 a
6 meses, pero casos pueden mejorar hasta
24 meses.
Tiempo de compensacin clnica
VI.6.4 Secuelas, estabilizacin clnica y parmetros de valoracin de las miocardiopatas
Valoracin de funcin ventricular: Normal o disfuncin leve, moderada, severa.

Si disfuncin ventricular: tras 6 meses valorar segn FEVI y complicaciones (arritmias, tromboembolias, etc.). Si CF mala,
revisar hasta los 24 meses.
Valoracin de funcin ventricular: Normal o disfuncin leve, moderada, severa.

Si disfuncin ventricular: tras 6 meses valorar segn FEVI y complicaciones (arritmias,
tromboembolias, etc.). Si CF mala, revisar
hasta los 24 meses.
Parmetros de valoracin
307
En general, mal pronstico por deteccin tar- Si mejora: 6-12 meses.

da y no siempre reversible con tto.
Episodios de descompensacin de IC.
Arritmias. Isquemia. Tromboembolias. Valvulopatas.
Las debidas a frmacos pueden ser reversibles
si cesa contacto.
MIOCARDIOPATA
RESTRICTIVA
Miotoma-miectoma: reduce o normaliza

gradientes y disminuye grado de IM, pero
tcnica agresiva. Estabilizacin: 6-12 meses.
Ablacin septal: disminucin del gradiente
puede alargarse hasta 3 meses, y remodelado ventricular puede hasta 6 a 12 meses.
DAI: 6 meses.
Trasplante cardiaco: 6-12 meses.
Factores de Riesgo de MS: Hipertrofia severa> 30 mm. TVNS. Sncopes. Historia familiar
de MS. Respuesta Presora al ejercicio alterado
(cada de la TA de al menos 20 mmHg, o falta
de elevacin de la TA sistlica> 20 mmHg, con
el ejercicio).
Factores moduladores: Obst con gradiente>
30 mm Hg. LGE en CRM. Aneurisma apical en
VI. Mutacin gentica.
La MS: cerca de 50% de mortalidad de esta
patologa y frec en jvenes y asintomticos.
Tratamiento modifica pronstico vital: Miectoma: a los 10 aos, supervivencia del 95%. DAI:
disminuye riesgo de MS.
Otras complicaciones: Episodios de descompensacin de IC. Arritmias. Isquemia.
MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA
Tiempo de compensacin clnica
Posibles secuelas
Proceso
Valorar grado funcional por pr. de esfuerzo

(FEVI suele normal).
No conduccin profesional, ni pilotaje de
aviones comerciales.
Incluso en asintomticos: evitar ejercicio

fsico de competicin o extenuante, o que
provoque elevaciones de FC abruptas.
Si hay obstruccin: evitar situaciones que
provoquen vasodilatacin importante.
En general evitar actividad en condiciones
extremas de fro, calor o alta humedad.
Si sintomticos: valorar grado funcional
por pr. de esfuerzo (FEVI suele normal).
No conduccin profesional, ni pilotaje de
aviones comerciales.
Parmetros de valoracin
308
VI.7 Esquemas de valoracin de la hipertensin

VI.7.1Proceso
HIPERTENSIN ARTERIAL: cifras promedio de presin arterial sistlica (PAS)

y/o de presin arterial diastlica (PAD) iguales o mayores a 140/90 mmHg.
Existen otras clasificaciones de la HTA, dependiendo si es primaria o esencial,
relacionada con el embarazo, secundaria a otras patologas (enfermedades del SNC,
renales, hormonales), inducida por frmacos
309
Variable desde asintomtica hasta con

importantes sntomas
de afectacin de
rganos diana:
Cerebrales: Episodios de dficit motor
o sensorial, prdida
de visin, cefaleas.
Cardiovasculares:
Intolerancia al esfuerzo, palpitaciones,
dolor torcico, disnea, edemas.
Renales: Nicturia,
dolor en flanco, hematuria, orina espumosa.
Clnica
1.Medicin de Presin arterial.

2.Estudios
sanguneos y
Bioqumicos:
-- Perfiles
cardiacos y
renales...
-- Orina.
3.Exploracin Cardiaca completa:
EKG, ECO.
4.Oftalmoscopia:
Clasificacin de
Keith-Wegener
(desde grupo I
con tortuosidades
hasta el grupo IV
(Papiledema).
5.Otros: Arteriografas, y estudio
hormonales y
bioqumicos especiales para HTA
secundaria.
Exploraciones
complementarias
1.Modificacin estilo de vida.

2.Prdida de peso,
ejercicio.
3.Control de factores de riesgo cardiovascular.
4.Tratamiento mdico ante el fracaso
de los anteriores:
-- Inhibidores de
la enzima de
conversin de la
angiotensina.
-- Antagonistas de
los receptores
de la angiotensina.
-- Betabloqueantes,
bloqueantes de
los canales de
calcio.
-- Diurticos
tiacidicos.
-- Bloqueante
receptor alfa 1
-- Vasodilatadores.
Tratamientos
habituales
1.Hipotensin.
2.Alteraciones metablicas:
-- Lpidos.
-- Potasio.
3.Interacciones medicamentosas.
4.Leucopenias.
5.Insuficiencia renal.
6.Arritmias.
Efectos secundarios
del tto.
Dependiendo del
control tensional y
de la repercusin
orgnica secundaria.
Variable desde 7
das hasta 6 meses
si hay afectacin de
rganos diana. En
este caso requerir
valoracin particular.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
VI.7.2 Clnica, exploraciones complementarias, tratamiento, evolucin, valoracin
Dependiendo de la
afectacin del rgano
diana y del grado de
control tensional.
Dao cardiolgico:
-- Hipertrofia
ventricular con
deterioro de
Fraccin de
eyeccin.
-- Valvulopatas.
SNC:
-- Lesiones
vasculares.
-- Valoracin
oftalmolgica de la
HTA.
Renales:
-- Proteinuria.
-- Insuficiencia renal.
Secuelas
Limitaciones derivadas de la repercusin sobre los

rganos diana (ver
estos captulos), en
especial afectacin
cardiolgica, neurolgica y renal que
conllevara clnica de
disnea cardiolgica
al esfuerzo, anginas,
edemas, alteraciones
motoras y sensitivas
o del equilibrio.
Limitaciones
310
VI.8 Esquemas de valoracin de las patologas arrtmicas

VI.8.1Introduccin
Las arritmias constituyen un grupo de patologas muy heterogneo tanto en sus

mecanismos de produccin como en sus caractersticas clnicas y pronsticas. La
forma de presentacin de estos sntomas determina que el primer contacto sea:
1. En la situacin de Inestabilidad a travs de los servicios de urgencia, donde
se proceder segn las guas de prctica clnica para el tratamiento de las
taquicardias y bradiarritmias sintomticas agudas.
2. En la situacin de estabilidad, a travs del Mdico De Atencin Primaria
donde se realizara la evaluacin inicial, siendo posible en algunos casos el
diagnstico definitivo, mientras que en otros es necesario derivar al paciente
a atencin especializada para su evaluacin ampliada.
VI.8.2 Criterios para la valoracin de la incapacidad laboral
1. Criterios mdicos: etiologa, tratamiento, evolucin y respuesta a los mismos,

posibilidades teraputicas y respuesta al mismo. Situacin funcional actual.
2. Criterios laborales: requerimiento fsico del puesto de trabajo:
Hemos de descartar las profesiones de riesgo (Conduccin de vehculos,
pilotos, manejo de maquinaria peligrosa, trabajos en altura, etc.) y los
deportes de riesgo y de competicin.
Por otro lado, hemos de considerar que algunas arritmias pueden
desencadenarse por el ejercicio fsico o por el estrs).
PRONSTICO Y VALORACIN LABORAL GLOBAL DE LAS ARRITMIAS:
La repercusin funcional de las arritmias va a depender:
1. De la arritmia en s:
Del tipo de arritmia: peor pronstico para las taquicardias ventriculares
que causan el mayor nmero de muertes por arritmias en pacientes con
cardiopata isqumica.
De la tolerancia hemodinmica de la arritmia (hipotensin, dolor anginoso,
disnea...).
De la duracin: mejor pronstico las arritmias paroxsticas o de corta
duracin que las incesantes o crnicas.
De la frecuencia cardiaca ventricular: peor pronstico si la frecuencia
ventricular es superior a 150 lpm.
De la posibilidad de recidiva espontnea.
De la posibilidad de respuesta al tratamiento: mejor pronstico si es
posible realizar ablacin curativa o adaptacin de marcapasos o desfibrilador
automtico implantable. O buena respuesta al tratamiento farmacolgico.
311
De los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico o desfibriladores

y de las limitaciones legales (normativa de conduccin de vehculos y
licencias profesionales) de los desfibriladores y marcapasos.
2. De la cardiopata de base y del grado de disfuncin ventricular izquierda:
Si es severa, es la que determina la incapacidad.
Si el corazn es normal o sin cardiopata de base, si la arritmia no est
controlada con tratamiento farmacolgico, ablacin o marcapasos, estar
incapacitado para trabajos de riesgo.
Si el paciente est estable y asintomtico, procede su reincorporacin
laboral.
312
Tratamiento
habitual
Segn grado o severidad -- ECG 12 derivaciones.

del bloqueo:
-- HOLTER.
-- EEF.
-- Crisis de mareos.
Inestabilidad
-- Sncope o presncope.
-- Fatiga. Intolerancia al
esfuerzo.
-- Insuf. cardiaca.
-- Sind. Bradi-taqui
(bradicardia sinusal
alternada con
taquicardia).
Depende del tipo de blo- -- ECG 12 derivaciones.

queo:
-- HOLTER.
-- EEF.
En general asintomticos
los Bloqueos de Rama derecha
Sntomas de tipo Cardioin- -- ECG.

hibitorio y Vasodepresor.
-- HOLTER.
Sncope.
-- Masaje del Seno
Carotdeo.
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV)
BLOQUEOS INTRAVENTRICULARES:
DE RAMA IZQUIERDA y
RAMA DERECHA
SIND.
HIPERSENSIBILIDAD
DEL SENO CAROTDEO
-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.
-- EEF (no suele ser
necesario).
Sndrome del MP.
Sndrome del MP.
Efectos secundarios
(posibles)
Depende del tipo de respuesta Sndrome del MP.

En Casos Sintomticos con respuesta Cardioinhibitoria: MP.
-- MP en bloqueo Sintomticos: Sndrome del MP.

-- Bifascicular con BAV tipo
2 intermitente o BAV
completo.
-- Descartar causas reversibles

(Frmacos o desequilibrio
electroltico).
-- BAV 2. Mobitz y 3.: MP.
-- Asintomtico: no requiere
tratamiento.
-- Sintomtico: Marcapasos
Permanente(MP).
-- Sind. Bradi-taqui:
Marcapasos (MP) +
Frmacos Antiarritmicos
(FAA).
BRADIARRITMIAS
Exploraciones
complementarias
-- Crisis de mareos
Inestabilidad.
-- Sncope o presncope.
-- Fatiga. Intolerancia al
esfuerzo.
-- Insuf. cardiaca.
-- Sind. Bradi-taqui
(bradicardia sinusal
alternada con
taquicardia).
Clnica
DISFUNCIN SINUSAL
(Enfermedad del Nodo)
Proceso
VI.8.3 Clnica, exploraciones complementarias, tratamiento, limitaciones
1.Fase aguda y mal tolerada: procede incapacidad temporal (IT).

2.Limitaciones derivadas del Marcapasos (TABLA n. 1).



Limitaciones
laborales (posibles)
313
Clnica
TAQUICARDIA SINUSAL
1. Fisiolgica o
secundaria.
2. Inapropiada o
primaria.
Tratamiento
habitual
-- HOLTER.
Efectos secundarios
(posibles)
-- Secundaria: Investigar la
causa y tratarla.
-- Primaria: betabloqueantes
(eleccin), Ivabradina.
Excepcional (Ablacin).
No incapacitante.
Limitaciones
Frmacos Antiarrt- No incapacitantes.

micos (TABLA 2).
Complicaciones de la
Ablacin (TABLA 6).
-- Asintomtico: no requiere Frmacos Antiarrttratamiento.

micos (TABLA 2).
-- Sintomtico:
1.
Eliminar factor desencadenante (alcohol, tabaco o estimulantes adrenrgicos).
2.Betabloqueantes (Si
persisten).
TAQUIARRITMIAS
Exploraciones
complementarias
Palpitaciones de inicio y fi- -- ECG 12 derivaciones.

nal gradual.
-- HOLTER.
EXTRASSTOLES SUPRA- -- Lo ms frecuente:

VENTRICULARES
asintomtica.
-- Poco frecuente:
palpitaciones.
Proceso
314
FIBRILACIN
AURICULAR
Proceso
-- Es la arritmia sostenida
ms frecuente.
Prevalencia: aumenta con
edad y presencia de Cardiopatas (4,4% > 40 aos;
11% > 80 aos).
-- Asintomtica al inicio.
-- Sntomas: Palpitaciones.
Dolor torcico. Disnea
de reposo. Hipotensin.
Mareos. Presncope y
sncope(raro).
-- Insuficiencia Cardiaca.
-- Angina de pecho.
-- Fenmenos Embolicas
(causa aislada ms
frecuente de Ictus
Cerebral).
-- Taquimiocardiopatia.
-- Isquemia Cardiaca.
Clasificacin de la FA
segn los sntomas
(EHRA, 2011)
EHRA I: controlada y sin
sntomas.
EHRA II: sntomas leves.
Actividad diaria no afectada.
EHRA III: sntomas graves.
Actividad diaria normal
est afectada.
EHRA IV: sntomas incapacitantes. Actividad diaria se
interrumpe.
Clnica
-- HOLTER.
-- Ecocardiografa.
-- EEF.
Exploraciones
complementarias
Efectos secundarios
(posibles)
Limitaciones
Tiene 3 OBJETIVOS:
1.Frmacos Antia- a)FA Paroxstica y Persistente:
rrtmicos (TABLA Incapacidad Temporal durante el
1. Control del Ritmo:
2).
episodio arrtmico si no se tolera
-- CV farmacolgica.
2.Complicaciones
bien.
Si no Cardiopata:
de la Ablacin b) FA Permanente:
Flecainida o Propafenona.
(TABLA 6).
Si cardiopata:
Limitaciones segn:
Amiodarona
3.Complicaciones
-- CV elctrica:
de la Anticoa- 1)Clasificacin de la FA segn los
sntomas
Ablacin Itsmo Cavogulacin (SangraTricuspdeo y Venas
dos, Hematomas). 2) y las de la Cardiopata de base
Pulmonares en FA
EHRA I:
paroxstica y persistente
-- No Incapacitante.
(tratamiento de eleccin
EHRA II:
curativo, 80% de xito).
-- Limitaciones para profesiones
2. Control Frecuencia Cardaca:
de riesgo.
-- Frmacos: Betabloqueantes
EHRA III:
y Calcio antagonistas,
-- Limitacin laboral permanente.
Digoxina, y Amiodarona.
EHRA IV:
-- Ablacin Nodo AV + MP
-- Limitacin laboral permanente.
en FA permanente (50%
de xito con posibilidad
recidiva).
3. Prevencin de Embolia:
-- Frmacos Antivitamina K:
Acenocumarol y Guarfarina
-- Nuevos anticoagulantes
orales: Antitrombina y
Antifactor X (Doxavan y
Dabigatram).
Se proceder segn tipo de FA
(TABLA 3).
Tratamiento
habitual
315
Palpitaciones con duracin

ms breve que la FA.
Embolia sistmica (menos
frecuente que en FA).
Insuficiencia Cardiaca.
Isquemia cardiaca.
Clnica
B)TAQUICARDIA VA
ACCESORIA
-- Sndrome de
Preexitacin
1.WPW
2.MAHAIM
Palpitaciones. Opresin,
dolor torcico. Sensacin
de inestabilidad. Pre sncope. Riesgo de FV y Muerte
sbita en la TPSV muy
rpidas.
TAQUICARDIA SUPRA-- Ms frecuente en

VENTRICULAR PAmujeres de edad media
ROXISTICA (TPSV):
que no suelen tener
Cardiopata de base.
A)TAQUICARDIA NODO
-- Causa frecuente de
AURICULOVENTRIconsultas en urgencias
CULAR
de Atencin Primaria.
o de Reentrada
-- Sntomas: Palpitaciones
Intranodal
en el cuello.
Opresin, dolor
torcico, Sensacin de
inestabilidad.
FLUTTER
Proceso
-- HOLTER.
-- Ecocardio.
-- EEF.
-- HOLTER.
-- Ecocardio.
-- EEF.
-- HOLTER.
-- Ecocardio.
-- EEF.
Exploraciones
complementarias
Efectos secundarios
(posibles)
Limitaciones
a)Aguda: Maniobras Vagales- 1.Frmacos Antiarrt- 1)Fase aguda y mal tolerada:

FAA: Adenosina y Verapamil.
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
(IT).
b)Crnica: Ablacin (elec- 2.Complicaciones
cin) 99% Curacin,
de la Ablacin 2)Fase crnica: si no se consigue
(TABLA 6).
la curacin por la Ablacin:
FAA: Betabloq, Calcioantag, flecainida, Propafenona y AmiodaLimitados para tareas de Riesgo y
rona.
deportes de competicin.
a)Aguda: Maniobras Vagales. 1.Frmacos Antiarrt- 1)Fase aguda y mal tolerada:

FAA: Adenosina y Verapamil.
micos (TABLA 2).
(IT).
b)Crnica: Ablacin (elec- 2.Complicaciones
cin) 95% (Curacin),
de la Ablacin 2)Fase crnica: si no se consigue
(TABLA 6).
la curacin por la Ablacin:
FAA: Betabloq, Calcioantag, flecainida, Propafenona y AmiodaLimitados para tareas de Riesgo
rona.
para S y terceros.
Si deterioro hemodinmico: 1.Frmacos Antia- Similar a las de la Fibrilacin AuCVE.

rrtmicos (TABLA ricular.
n. 2).
Si no deterioro:
2.Complicaciones
-- Control frec. Cardiaca:
de la Ablacin
Betabloqueantes,
(TABLA 6).
Calcioantagonistas y
Digoxina.
3.Complicaciones
-- Control del ritmo: CV con
de la AnticoaFAA o CVE).
gulacin (Sangra-- Tratamiento curativo de
dos, Hematomas).
eleccin: Ablacin.
Tratamiento
habitual
316
SNDROMES
ARRITMOGNICOS CON
BASE GENTICA
CANALOPATAS:
-SNDROME DE
BRUGADA
Antec. Familiares de muerte sbita cardiaca en < 45

aos.
Jvenes con episodios de
Sncope y muerte sbita sin
Cardiopata de base.
Parada cardiaca resucitada.
TV polimrfica.
ECG: BRDHH con elevacin ST en VI-VIII y QT
normal.
Taquicardia con signos de

mala perfusin perifrica
(Hipotensin y pulso filiforme). Obnubilacin mental.
30sg.
-- TV sostenida > 30sg.
-- ECG.
-- HOLTER.
-- Test de Flecainida.
-- EEF.
-- Estudio gentico.
Depende de la frec ventri- -- ECG.

cular, de la duracin y de -- Ergometra.
la existencia de Cardiopata -- HOLTER de 24
de base:
horas y HOLTER
implantable.
-- TV no sostenida <
-- EEF.
TAQUICARDIAS
VENTRICULARES
A)TV NO SOSTENIDA
B)TV SOSTENIDA
Exploraciones
complementarias
Ms frec. asintomticos.
Sensacin de latido vigo- -- HOLTER.
roso o vaco en epigastrio. -- Ecocardio.
Mareo y presncope. Ansiedad.
Clnica
EXTRASSTOLES
VENTRICULARES
(EV)
Proceso
Limitaciones
1.Frmacos Antiarrt- No incapacitantes.

micos (TABLA 2).
Efectos secundarios
(posibles)
DAI (muerte sbita recuperada 1.Frmacos Antiarrt- 1)

Fase aguda y mal tolerada:
o TV sostenida con Sncope).
micos (TABLA 2).
(IT).
Isoprotenerol.
2)
Limitaciones derivadas del DAI
Quinidina.
(TABLA 1).
Evitar frmacos desencadenantes.
Fase aguda:
1.Frmacos Antiarrt- 1)
micos (TABLA 2).
TV Sostenida (urgente): CVE
(IT).
FAA: Procainamida (eleccin) 2.Complicaciones
Lidocaida (Si IAM) y Amiodade la Ablacin 2)Limitaciones derivadas del DAI
rona.
(TABLA 6).
(TABLA 1).
Prevencin Recurrencias:
Amiodarona Sotalol Betabloqueantes Verapamil.
-- Ablacin (50% xito).
-- DAI.
-- Eliminar factores
desencadenantes:
Estimulantes adrenrgicos
caf tabaco alcohol.
-- En principio no tratarlas.
-- Si muy sintomticas:
betabloqueantes y
ansiolticos.
Tratamiento
habitual
317
MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA
Disnea, angina, sncope,

Insuf cardiaca y muerte sbita:
Estratificacin de Riesgo
(historia familiar, grosor
pared > 30mm, gradiente
> 50.
Respuesta anormal de la TA.
Desencadenada por la
-- TV polimrfica muy
secrecin de Catecolaminas
rpida o FV.
(estar nervioso o
Ergometra).
-TV CATECOLAMINRGICA
-- ECG.
-- HOLTER.
-- Ecocardiografa.
-- RNM con gadolinio.
-- Estudio familiar y
gentico.
-- ECG.
-- HOLTER.
Arritmias cardiacas y
Muerte sbita a edades
relativamente tempranas.
-SNDROME DE QT
CORTO
-- ECG.
-- HOLTER.
-- Test de Estrs con
ejercicio o protocolo
de infusin de
adrenalina.
-- Estudio gentico+
Exploraciones
complementarias
Sncope, TV polifrmica
(Torsade de Pointes) y
muerte sbita.
Antecedentes familiares.
Clnica
-SNDROME DE QT
LARGO CONGNITO
ADQUIRIDO
Proceso
Efectos secundarios
(posibles)
Limitaciones
1)
(IT).
2)Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).
Limitaciones derivadas de la Cardiopata de base.

Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).
1.Frmacos Antiarrt- 1)

micos (TABLA 2).
(IT).
(TABLA 1).
-- Betabloqueantes
1.Frmacos AntiarrtVerapamil.
micos (TABLA 2).
-- Si FA: (CV, Amiodarona,
2.Complicaciones
betabloqueantes, Verapamil,
de la Ablacin
anticoagulacin).
(TABLA 6).
-- Si TVS: (Ablacin o DAI).
-- Evitar Ejercicio Fsico.
DAI y betabloqueantes.
DAI.
Formas Adquiridas: tto del 1.Frmacos Antiarrt- 1)

desequilibrio hidroelectroltico
micos (TABLA 2).
o eliminacin del frmaco cau- 2.Sndrome del MP.
(IT).
sante.
Betabloqueantes.
o MP (TABLA 1).
MP si la arritmia se desencadena por bradicardia o bloquea
AV.
Si persisten sntomas: DAI.
Tratamiento
habitual
318
FIBRILACIN Y
Arritmia maligna originada
FLUTTER VENTRICULAR en ventrculo con prdida
de conciencia inmediata,
apnea, convulsin y
muerte.
Insuf. cardiaca en jvenes, -- ECG.

arritmia, fenmenos
-- Ecocardiografa.
emblicos y muerte sbita. -- RNM en las formas
leves o iniciales.
MIOCARDIOPATA
ESPONGIFORME O NO
COMPASTADA
-- ECG.
-- Ecocardiografa.
-- RNM.
-- EEF.
-- Coronariografa.
-- ECG.
-- HOLTER.
-- Ecocardiografa.
-- RNM (eleccin).
-- Ventriculografa
derecha.
Historia familiar.
Jvenes con arritmias
ventriculares, sncope
y muerte sbita. Frec.
desencadenada por
ejercicio fsico (atletas).
Insuf. ventricular derecha.
DISPLASIA
ARRITMOGNICA DEL
VENTRCULO DERECHO
(DAVD)
Exploraciones
complementarias
Deterioro hemodinmico, -- ECG.

Insuf. Cardiaca. TV, FV y -- HOLTER.
muerte sbita.
-- Ecocardiografa.
Clnica
MIOCARDIOPATA
DILATADA
Proceso
Efectos secundarios
(posibles)
Limitaciones
-- Desfibrilacin inmediata y
RCP.
-- Tto. de la causa
desencadenante: DAI.
Ablacin. Revascularizacin
coronaria. Reseccin de.
Aneurisma.
-- Tto. de la Insuf Cardiaca

(IECA, diurticos,
betabloqueantes y
anticoagulacin).
-- DAI y Trasplante Cardiaco.
-- Prevenir TV: Sotalol,

Amiodarona, Ablacin.
-- Prevenir Muerte Sbita:
DAI con FAA y Ablacin.
-- Insuficiencia Cardiaca
Refractaria: Trasplante
cardiaco.
1.Frmacos Antiarrt- -- Limitaciones derivadas de la

micos (TABLA 2).
Cardiopata de base.
Limitaciones
derivadas del DAI
2.Complicaciones
de la Ablacin (TABLA 1).
(TABLA 6).

micos (TABLA 2).
Cardiopata de base
-- Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).

micos (TABLA 2).
Cardiopata de base.
2.Complicaciones -- Limitaciones derivadas del DAI
de la Ablacin (TABLA 1).
(TABLA 6).
FAA. DAI. Trasplante cardiaco. 1.Frmacos Antiarrt- -- Limitac derivadas de la

micos (TABLA 2).
Cardiopata de base.
-- Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).
Tratamiento
habitual
319
Tabla 1. Limitaciones laborales en pacientes
Tareas de riesgo para s y terceros.
No se permite Conduccin Profesional de Vehculos, Maquinaria Peligrosa, Alturas.

En el caso de la Conduccin no
Profesional hay que esperar 6 meses desde la implantacin del Desfibrilador.
CON
Licencia de pilotos.
DESFIBRILADORES Actividad fsica que comprometa la In- Maquinaria: Taladradoras, Motosietegridad fsica del sistema.
rra, Elevacin objetos muy pesados.
Deportes: halterofilia, de contacto.
Trabajos cerca de campos
electromagnticos importantes.
Derivadas de la cardiopata de base y
grado de disfuncin ventricular izq.
Se permite la Conduccin Profesional con Adaptaciones a los 3 meses
de la Implantacin con Informe favorable del Cardilogo.
CON
MARCAPASOS
Actividad fsica que comprometa la in- Maquinaria: Taladradoras, Motosietegridad fsica del sistema.
rra, Elevacin objetos muy pesados.
Deportes: halterofilia, de contacto.
Trabajos cerca de campos
electromagnticos importantes.
Derivadas de la cardiopata de base y
grado de disfuncin ventricular izqda.
320
Tabla 2. Frmacos antiarrtmicos (FAA)
Clase
Frmacos
Indicacin
Efectos adversos
IA
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Arritmia ventricular. Prevencin Proarritmia.

de FA paroxstica.
Procinamida: disminuye la TA.
Procainamida: Sind. de WPW.
Sind. Lpico. Neutropenia.
Quinidina: Diarrea Disopiramida:
Insuf. cardiaca.
IB
Aprindina
Mexiletina
Lidocaina
Tratamiento intervencin duran- Lidocana: parestesias, convulsiote e inmediatamente despus de nes, alteracin nivel conciencia,
un IAM. TV. FA.
agitacin visin borrosa y temblores, hipotensin y bradicardia..
IC
Flecainida
Propafenona
Previene la FA paroxstica.
Tratamiento de taquiarritmia
recurrente con conduccin
anormal.
II
Betabloqueantes:
Propanolol y
Acebutolol
Disminucin de la mortalidad en Disminuyen la TA. Bradicardia.

IAM. Prevencin de Taquiarrit- Bloqueo AV e Insuf. Cardiaca.
mia Recurrente y Arritmogenici- Propanolol: broncoespasmo.
dad Simptica.
III
Amiodarona
Sotalol
Bretilio
Sind. WPW.
Sotalol: TV y FA.
IV
Bloqueadores
canal de calcio:
Diltiazem y
Verapamilo
Prevencin de TPSV Recurrente. Disminuyen la TA, bloqueo AV.

Disminuye la velocidad de con- Insuficiencia cardiaca.
duccin ventricular en la FA.
Verapamilo: interaccin con digoxina.
Digitlicos
Supresin de TPSV (de primera

eleccin Si funcin VI grande deprimida) Control de frecuencia
ventricular en FA, Flutter y Taquicardia auricular.
Proarritmia. Disminuyen TA, TV,

Flutter 1:1.
Insuf. cardiaca.
Propafenona: afectacin gastrointestinal.
Amiodarona: disminuye TA. Hiper e Hipotiroidismo. Toxicidad

pulmonar. Hepatotoxicidad. Fotosensibilidad. Depsitos cornales. Afectacin cutnea. Polineuropatas. Alteracin con anticoagulantes. Bradicardia. TV Torsade
de Pointer.
Sotalol: disminuye TA, Bloq. AV.
TV tosal de Pointer.
Bretilio: hipotensin ortosttica.
Bloqueo AV. Bradicardia. Ginecomastia.

Intoxicacin digitlica: Ocular, digestiva, neurolgica, Proarrtmica.
321
Tabla 3. Clasificacin clnica de FA, segn su forma de presentacin
Caractersticas clnicas
Indicaciones teraputicas
generales
Patrn de arritmia
Primer episodio Sintomtica o Asintomtica. Recidiva posible.

(diagnosticada
por 1. vez)
No tratamiento antiarrtmico ( a
excepcin de sntomas graves).
Paroxstica
Duracin < 7 das.

Recidivante.
Remisin espontnea a las
48 h.
Anticoagulacin y control de
Frec. Cardiaca segn control.
Persistente
> 7 das.
No remisin espontnea.
Recidivante.
Persistente de 1 Ao.
larga duracin No remisin espontnea.
Recidivante.
Cardioversin y tratamiento antiarrtmico profilctico.

Anticoagulacin de control de
la Frec. Cardiaca.
Permanente
Arritmias establecidas.
No reversin a ritmo
sinusal o recada tras CV
reciente.
Anticoagulacin y control de la
FC.
* FA aislada: < 60 aos sin evidencia clnica o electrocardiogrfica de Cardiopata estructural. FA sintomtica
relacionada con cierto desencadenante: sueo, ejercicio, alcohol, comidas. Pronstico favorable en relacin a tromboembolia y mortalidad.
Tabla 4. Estratificacin del riesgo de tromboembolia
Alto
Moderado
Menos establecido
FA con tromboembolia previa

(ACVA, AIT o embolia sistmica).
Estenosis mitral reumtica.
Prtesis valvular cardiaca.
Edad 75 aos.
HTA. Insuficiencia cardiaca.
Afectacin de funcin sistlica
ventrculo izquierdo (FE < 35%).
Diabetes mellitus.
Edad 65 a 74 aos.
Mujer.
Enfermedad arterial coronaria.
Tirotoxicosis.
Tabla 5. CHADS2. Estratificacin riesgo de ictus en FA no valvular
V Variables clnicas
Puntos
C Insuficiencia cardiaca.
H Hipertensin
A Edad > 75 aos
D Diabetes
S Prevencin secundaria ictus
Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto 3
322
Tabla 6. Complicaciones en estudios electrofisiolgicos (EEF) y ablaciones
Complicaciones en la zona Hematomas.

de puncin
Trombosis.
Infecciones.
Reacciones vagales
Complicaciones severas
(poco frecuentes): 2%
Derrame pericrdico.
Perforacin cardiaca.
Rotura del seno coronario.
Induccin de arritmias no deseadas.
Embolias (excepcionales).
Solo en las Ablaciones
Ablacin yatrgena del nodo auriculoventricular que precisa marcapaso

definitivo (MP).
VII.SOSPECHA DEL ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS

CARDIOLGICAS
Segn el Real Decreto 1/1994 de 20 de junio. Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social; se definen dos posibles situaciones derivadas del trabajo:
1) Accidente de Trabajo (AT) y 2) Enfermedad profesional (EP)
Toda cardiopata isqumica que debuta clnicamente trabajando (tiempo y lugar
de trabajo) debe considerarse como accidente de trabajo. No existiendo una relacin
expresa entre agentes presentes en el puesto de trabajo y la cardiopata isqumica en
toxicologa industrial y por ello no puede referenciarse como enfermedad profesional.
A continuacin, sealamos algunas sustancias y agentes incluidos en el cuadro
de Enfermedades Profesionales (RD. 1299/2006, que pueden ser responsables de
producir enfermedad profesional del sistema cardiovascular:
Efectos cardiovasculares producidos por metales, metaloides y sus derivados:
arsnico, bario, cobalto, fsforo, hierro, manganeso, mercurio, tungsteno,
vanadio, etc.
Alteraciones cardiovasculares por sensibilizacin del miocardio a adrenalina
endgena (derivados halogenados de los hidrocarburos).
Agentes txicos generadores de arritmias por efecto colinrgico (pesticidas
carbamatos y organofosforados).
Trastornos cardiacos por hipoxia tisular o celular (acido anhdrido, anilinas,
monxido de carbono).
Txicos que producen degeneracin muscular (carbonilos metlicos, disulfuro
de carbono).
Agentes con actividad sobre la musculatura lisa arterial y arteriolar (cidas,
benceno, cianamida clcica, nitritos y glicoles, nitroglicerina).
Agentes qumicos vasoconstrictores (arsnicos, cadmio, indio, mercurio,
plomo, talio, cloruro de vinilo).
323
Agentes fsicos: Radiacin y Radioterapia.

Agentes Infecciosos: VHC y VHA, Fiebre Q, Brucelosis, Ttanos, TBC,
Histoplamosis.
VIII.BIBLIOGRAFA
1. Manual de actuacin para mdicos del INSS. 2011.
2. Santa Cruz- Ruiz J. M, Sahagn- Snchez G., Gonzlez- Cabello D., Snchez- Gonzlez N. Anlisis de las
caractersticas clnicas, ecocardiogrficas, microbiolgicas y citopatolgicas de derrames pericrdicos en
un hospital de tercer nivel de actuacin. Arch Cardio Mex. 2014; 84(2):86-91.
3. Ristic A. D., Imazio M, Adler Y.et al Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position
statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
European Heart Journal. Doi:10.1093/eurheartj/ehu217. 2014.
4. Sagrist Sauleda J. Pericarditis aguda. Med Clin (Barc) 2004; 123(13): 505-8.
5. Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
crnica 2012. Artculo especial / Rev. Esp. Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59.
6. Kindermann et al. Update on Myocarditis JACC Vol. 59, No. 9, 2012. February 28, 2012:77992.
7. Yancy et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline: Full Text. JACC Vol. 62, No. 16, 2013. October 15, 2013:
e147239.
8. L. Almenar et al. Actualizacin en insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco, cardiopatas congnitas y
cardiologa clnica. Rev. Esp. Cardiologa. 2013;66(4):290297.
9. Laraudogoitia E et al. Miocarditis y miocardiopatas. Rev. Esp. Cardiologa Supl 2006;6:21E-9E.
10. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy.
11. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares
y la prevencin de la muerte cardiaca sbita. Versin resumida. Rev. Esp. Cardiol.2006, 59(12):1328.e1-51
12. ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular. Versin
resumida. Rev. Esp. Cardiologa.. 2006; 59(12):1329.e1-64.
13. Almendral J, Martin E. Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Arritmias
Cardiacas. Rev. Espaola Cardiologa 2001, 54: 307-367.
14. Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas de Andaluca 2005. Sevilla 2005. Junta de Andaluca, Consejera
de Salud.
15. Proceso Asistencial Integrado en Arritmias, 2002. Junta de Andaluca, Consejera de Salud.
16. Rubio C, Vallejo D, Martnez F. J. Cardiologa y medicina del trabajo: un enfoque sobre factores condicionantes
en el desarrollo de ciertas cardiopatas Publicacin institucional IBERMUTUAMUR.

P.E. CONV.
SPECT
ETE
NTP-proBNP
FEVI
PCP
SCACEST
SCASEST
MCH
Prueba de Esfuerzo Convencional.

Tomografa computarizada de emisin monofotnica.
Ecografa Transesofgica.
Propptido natriurtico cerebral N-terminal (til en el diagnstico
de insuficiencia cardaca).
Fraccin de eyeccin ventrculo izquierdo.
Presin Capilar Pulmonar.
Sndrome coronario agudo con ST elevado.
Sndrome coronario agudo sin ST elevado.
Miocardiopata hipertrfica.
324
MCD
AMILOID TTR
TSVI
TVNS
DAI
BAV
EHRA
Miocardiopata dilatada.
Miocardiopata amiloide familiar relacionada con transtiretina (TTR).
Tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Taquicardia ventricular no sostenida.
Desfibrilador Automtico Implantable.
Bloqueo aurculo-ventricular.
European Heart Rhythm Association.
325
Captulo 13
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN PATOLOGA
DEL SISTEMA VASCULAR
Denominacin patologa
Patologa arterial
Patologa arterial obstructiva-aterosclerosis.
Aneurisma artico y diseccin.
Otros aneurismas.
Otra enfermedad vascular perifrica.
Sndrome de Raynaud.
Tromboangetis obliterante (Enf. de Buerger).
Otra enfermedad vascular perifrica especfica.
Embolia y trombosis arteriales.
Poliarteritis nodosa.
Otros trastornos de arterias y arteriolas.
Fistula arteriovenosa adquirida.
Otras operaciones sobre vasos.
Patologa venosa
Flebitis y tromboflebitis.
Otra embolia o trombosis venosa.
Venas varicosas de extremidades inferiores.
Venas varicosas extr. inferiores con lcera.
Venas varicosas extr. inferiores con inflamacin.
Sndrome postflebtico.
Ligadura y extirpacin de venas varicosas.
Sistema linftico
Trastornos no infecciosos de canales linfticos.
Sndrome de linfedema postmastectoma.
Otros linfedemas.
Linfangitis.
Filariasis.
CIE-9-MC
CIE-10
TE (das)
440
441
442
443
443.0
443.1
443.8
444
446.0
447
447.0
P39
I70
I71
I72
I73
I73.0
I73.1
I73.8
I74
M30.0
I77
I77.0
*
30
90
90
60
30
30
30
45
60
30
60
20
451
453
454
454.0
454.1
459.1
P38.5
I80
I82
I83
I83.0
I83.1
I87.1
*
30
30
20
60
30
30
20
457
457.0
457.1
457.2
125
I89
I97.2
I89.0
I89.1
B74
21
60
60
20
20
No hay correspondencia directa en la CIE-10.
Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular
326
II.ANAMNESIS
En las notas clnicas que motiven la indicacin de incapacidad temporal (IT)
debera registrarse la presencia, en su caso, de:
II.1 Antecedentes familiares
Hasta en el 50% de casos de insuficiencia venosa crnica hay historia familiar.
II.2 Antecedentes personales
Causas congnitas, edad, sexo, traumatismos, inmovilizacin prolongada,
vasculopatas, coagulopatas, enfermedades sistmicas, gestacin, tabaquismo, diabetes,
HTA, insuficiencia renal crnica, obesidad, neoplasias, radioterapia, mastectoma previa.
II.3 Antecedentes laborales
Circunstancias asociadas a la profesin o presentes en el puesto de trabajo, como
bipedestacin esttica prolongada, posturas, fuentes de calor, exposicin a fro
intenso, microtraumas repetidos.
II.4 Motivo de consulta
Sntomas alegados, diferenciando origen arterial o venoso, sospechado o
confirmado por el mdico:
Clnica de claudicacin, caractersticas y distancia hasta la aparicin de los
sntomas.
Localizacin (extremidad afecta, afectacin uni o bilateral): Localizacin del
dolor referido, en su caso, y de las circunstancias en que aparece o se
intensifica (durante el ejercicio o por la noche, en patologa arterial; durante
el ortostatismo mantenido o en ciertas posturas en patologa venosa).
Edemas (por insuficiencia venosa crnica o por isquemia arterial) y/o signos
inflamatorios u otros sntomas referidos, as como circunstancias en las que
aparecen (vespertino, en bipedestacin, en determinadas posturas de un
miembro, etc.).
III.EXPLORACIN
En las notas clnicas que motiven la indicacin de IT debera registrarse la
presencia, en su caso, de:
Cambios significativos del color y/o aspecto normal de la piel en las zonas
objeto de estudio (trastornos trficos con cambios de color, textura, lceras).
Palidez, cianosis, prdida de vello, brillo en las piernas, onicomicosis.
Aspecto normal o patolgico del rbol venoso superficial (cordn rojizo,
indurado, inflamado, doloroso, aumento de grosor o de la red venosa,
circulacin colateral evidente). Las maniobras clsicas para la exploracin
venosa (Trendelenburg, Perthes, etc.) han quedado desplazadas en la clnica
habitual por el eco-Doppler vascular.
Presencia o ausencia de edema (localizacin, presencia o ausencia de fvea a
la presin digital, aumento-disminucin relativa del dimetro en la zona
afectada, permanencia o no entre exploraciones).
327
Presencia o ausencia de un claro signo de Homans (dolor en la pantorrilla en

dorsiflexin del pie), indicativo de TVP.
Presencia o ausencia de pulsos en extremidades, as como su simetra y
cambios con maniobras determinadas, como, por ejemplo, la maniobra de
Adson (cambio de intensidad o desaparicin del pulso arterial perifrico con
distintas posiciones del brazo como elevacin y/o aduccin).
Tensin arterial sistmica (medida en ambas EESS) e ndice tobillo /brazo
(Yao), cuando sea posible obtenerlo, en isquemia crnica de MMII.
Clasificacin
En la medida de lo posible, referirse a las clasificaciones de uso habitual en el
mbito clnico.
III.1 Arterial: Clasificacin de La Fontaine
Correlacin
con ndice YAO
Grado
Clnica
I
IIa
IIb
III
Asintomtico.
Claudicacin intermitente a distancias superiores a 150 metros.
Claudicacin a menos de 150 metros.
Dolor en reposo de predominio nocturno. Frialdad y palidez
cutnea.
Trastornos trficos cutneos evidentes. Aparicin de lceras y
necrosis en la extremidad.
IV
1
1-0.7
0.7-0.5
0.5-0.3
Inferior a 0.3
III.2Venosa
III.2.1CEAP
Es la Clasificacin Internacional Clnica, Etiolgica, Anatmica y Patolgica,

adoptada y recomendada por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular,
por lo que suele utilizarse por parte de los Especialistas y consta en sus informes:
C-Clnica
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
Evala los hallazgos clnicos.

No hay signos visibles o palpables de lesin venosa
Presencia de telangiectasias o venas reticulares (dimetro <3 mm).
Varices.
Edema.
Cambios cutneos relacionados con patologa venosa, sin lceras.
C4a
Pigmentacin o eczema.
C4b
Lipodermatosclerosis, o atrofia blanca.
Cambios cutneos con lcera cicatrizada.
Cambios cutneos con lcera activa.
A indica si el paciente est asintomtico y S si presenta sntomas
328
E-Etiolgica
Ec
Ep
Es
A-Anatmica
As
Ad
Ap
Se refiere a la etiologa.
Enfermedad congnita.
Enfermedad primaria o sin causa conocida.
Enfermedad secundaria o con causa conocida (postraumatismo, sndrome postrombtico).
Hallazgos anatmicos con Eco-Doppler.
Venas superficiales.
Venas profundas.
Venas perforantes.
Se aaden uno o varios nmeros, que identifican la vena afectada
P-Patolgica
Pr
Po
Pr, o-
Se refiere a la fisiopatologa.
Reflujo.
Obstruccin.
Ambos.
III.2.2Clnica
(Basada en la clasificacin clnico-evolutiva de Cubra). Aplicable en consulta a

partir de la anamnesis y la exploracin.
Grado
I.a
I.b
Clnica
Exploracin
Grado CEAP
I: Asintomtico, importancia esttica.

Asintomtico.
Aumento discreto del relieve y dibujo C0, C1 (A), C2
venoso.
(A)
Sntomas ortostticos transitorios Aumento muy significativo del dibujo C1(S), C2 (S)
(cansancio, pesadez)
venoso.
II: Sntomas ortostticos
II.a
Sntomas ortostticos temporales Edema vespertino, blando, que cede

ms acusados de cansancio, pesa- con decbito, asociado o no a varices.
dez o presin
Sntomas ortostticos permanentes, Edema ms organizado, voluminoso y
cambios de temperatura local
permanente, asociado a no a varices.
III: Signos de sufrimiento cutneo
C3 (A)
III.a
Picor, quemazn
C4 (A)
III.b
Picor, quemazn ms intenso
II.b
Signos de sufrimiento cutneo sin

atrofia.
Atrofia cutnea asociada; pigmentacin, capilaritis, dermatitis, eczema
C3 (S)
C4 (S)
IV: Ulceracin flebosttica

IV.a
Ulcera, dolorosa o no
IV.b
Ulcera, dolorosa o no
Ulcera flebosttica mnima o superficial.

Ulcera profunda y/o complicada (infeccin, ostetis, degeneracin).
C5 (A y S)
C6 (A y S)
329

FUNCIONAL
En la patologa vascular que pueda justificar periodos de IT debera solicitarse
desde Atencin Primaria al equipo especializado en Ciruga Vascular que trate al
asegurado la informacin obtenida en las siguientes pruebas complementarias:
Doppler (o Eco-Doppler) convencional, arterial y/o venoso: Se considera
bsico en la valoracin de los procesos que pueden cursar con isquemia de
extremidades, estenosis carotdea, sndrome vertebro-basilar, trombosis venosas y
patologa de sistema venoso profundo (permite determinar la presencia o no de
reflujo venoso). El informe debe incluir la localizacin anatmica de los hallazgos
patolgicos, presencia de ondas de flujo patolgicas, signos directos e indirectos de
estenosis u oclusin vascular (ateromatosa, trombtica), y el ndice de Yao.
El ndice de Yao (ndice tobillo/brazo) es un buen indicador de la situacin
hemodinmica. Es la relacin entre la presin sistlica en pierna (tibial anterior
posterior) y la del brazo (arteria cubital o radial). Se puede obtener con ayuda de un
esfigmomanmetro o, habitualmente, a partir de los valores de la onda de flujo
durante la realizacin del eco-Doppler.
Objetiva la deficiencia de flujo vascular global en extremidades inferiores, aunque
no determina el nivel de la obstruccin.
Lo normal es un ndice igual o superior a la unidad (presiones similares en
extremidades superiores e inferiores).
Hasta 0.7: Repercusin hemodinmica leve.
De 0.7 a 0.5: obstruccin moderada.
De 0.5 a 0.3: obstruccin severa, con indicacin de ciruga de revascularizacin.
Po debajo de 0.3: habr dolor en reposo.
Por debajo de 0.2: la isquemia es crtica, probablemente precisara amputacin.
Hay que tener en cuenta que este ndice por s solo no siempre se correlaciona
con la distancia de claudicacin. Por ejemplo, en la vasculopata diabtica
(microangiopata y calcificacin) el ndice puede estar normal o alto, y existir isquemia.
Es la exploracin no invasiva de referencia en el diagnstico de la TVP en
pacientes CON sintomatologa clnica (en ausencia de clnica de TVP, su rendimiento
es bajo).
Eco-Doppler color: Valora las principales venas profundas y la extensin de la
afectacin varicosa, permite realizar la cartografa venosa de cada paciente.
Pletismografa: Informa del estado de permeabilidad del sistema venoso
profundo (importancia pronstica).
Flebografa: De especial utilidad en sospecha de malformaciones del sistema
venoso profundo.
Arteriografa:
revascularizacin.
Importante
en
estudio
pre-quirrgico
de
ciruga
de
Claudicometra: Puede ser de utilidad en casos de isquemia crnica sin nivel de

claudicacin definido de forma adecuada por la anamnesis. Se trata de una prueba
330
de esfuerzo combinada con el clculo del ndice Yao. til en casos en que se precisa
saber con exactitud la distancia sin claudicacin.
Otras pruebas, habitualmente solicitadas en el mbito hospitalario a los pacientes
con patologa vascular, que pueden ser necesarias para valorar la etiologa, la
severidad y el dficit orgnico/funcional:
RNM/TAC con contraste y/o angiografas: Bsicas en la valoracin de
aneurismas y fstulas A-V, lesiones de vasos abdominales plvicos o
intratorcicos.
Pulsioximetra: Puede considerarse opcional en la valoracin de la repercusin
hipxica en procesos isqumicos de extremidades (en reposo o en ejercicio).
331
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Asintomticos (hallazgo casual): la

mayora.
Compresin (segn
localizacin) dolor
(muy intenso y migratorio en DAo), disfona, disnea, infecciones respiratorias
frecuentes, disfagia
(AAT), obstruccin
Cava superior y de
grandes vasos (en
DAo), erosin vertebral o esternal (dolores dorso lumbares,
en AAA), estructuras
nerviosas (genitocrural, femorocutneo,
en (AAA), hidrofenosis (Urter), cuadros
suboclusivos (intestino) insuficiencia
vlvula artica (60%
en DAo Ascendente).
Rx Trax: Normal

en el 20-25% de los
casos. Ensanchamiento mediastnico >8 cm. en AP.
Rx Abdomen: Hallazgo casual si
est calcificado el
Aneurisma.
TAC toracoabdominal (disponibilidad
y alta sensibilidad).
Ecocardiografa
transtorcica (AAT
ascendente) y transesofgica (AAT
descendente), menor disponibilidad.
Permite el clculo
del dimetro artico indexado.
Ecografa abdominal (AAA).
A) T
TO. QUIRRGICO AA:
Indicacin quirrgica segn localizacin
en relacin con tamao y clnica:
1. Por el tamao:
Si dimetro de 4-5
cm: control cada
3-6 meses, ecocardiogrfico.
Ciruga programada en dimetros >
5,5 cm y menores
(5-4 cm) si se asocia otras patologas/
factores de riesgo y
crecimiento de 5 o
ms mm/ao.
Ciruga preferente
si dimetro > 6 cm.
Son los derivados de
las complicaciones
surgidas tras la ciruga
y/o tto. endovascular
y tto. farmacolgico:
Las ms frecuentes
son las neurolgicas
y renales:
Paraplejia/paraparesia (5-10%).
Lesiones de los
nervios vago, recurrente y frnico.
Insuficiencia renal
postoperatoria.
ACV.
Isquemia miocrdica.
Isquemia mesentrica.
Pseudoaneurisma.
1. Aneurismas de Aorta (AA):

A. A. Torcica (ATT): Ascendente, cayado , descendente.
Abdominal (AAA): Infrarrenal (ms frecuentes) y suprarrenales.
2. Disecciones articas (DAo): Ms frecuente la de Aorta ascendente.
Agudas, crnicas.
Hematoma intramural, ulcera artica, rotura traumtica o por desaceleracin.
Clasificacin de Stanford y De Bakey, segn localizacin.
ANEURISMA ARTICO y DISECANTE:
Clnica
V. ESQUEMA POR PATOLOGA SINDRMICA Y VALORACIN

Secuelas
Es variable en depen- 1.

Secuelas del prodencia del tamao y
pio tratamiento
localizacin del aneuquirrgico:
risma, sntomas, sevePrtesis vascuridad, comorbilidad,
lares (rectas ,
tratamiento realizado
bifurcadas, funesy complicaciones.
tadas).
Prtesis
vlvula
*Pacientes con aneuaortica
asociada.
rismas asintomticos con un dime Bypass artico.
tro <5 cm sin pa- 2.
Secuelas derivatologas asociadas:
das de las complicontrol mdico cada
caciones postope3- 6 meses con tcratorias y de los
nicas de imagen.
tto. necesarios:
*La evolucin a meNeurolgicas:
dio-largo plazo de
paraplejia, Lesiolos pacientes con
nes de los nerDAo depende de:
vios vago, recu.Las complicaciones
rrente y frnico.
residuales de la
Insuficiencia
fase aguda y del
renal: Tto. susticorrecto control de
tutivo/Dilisis.
la presin arterial.
Tiempo
estabilizacin
Se establecern siguiendo:
1.Criterios mdicos:
Presencia de sntomas y grado de
severidad.
Presencia de factores de riesgo vascular.
Patologa cardiaca
asociada.
Grado de dilatacin artica y su
localizacin.
Existencia o no de
criterios quirrgicos.
Tto. quirrgico
realizado tipo y
resultado.
Existencia o no de
complicaciones
mdicas y quirrgicas. Secuelas.
Limitaciones
332
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Embolia distal (trom- RMN cardiovas2. Por la clnica:

bo mural).
cular, ideal, pero - Pacientes sintomtino debe realizarse cos o con signos de
Rotura: shock hiposi el enfermo est
volmico, hemitrax,
valvulopata artica
inestable.
hemopericardio,
severa de evolucin
taponamiento cardia- Arteriografa conprogresiva en conco, hemomediastino,
vencional o por
troles: ciruga de
fstula aorto-entrica
sustraccin digital
forma programada.
primaria, fstula
intraarterial (en
S dolor: ciruga uraorto-cava, IAM, hecasos de patologa
gente > riesgo de
moptisis, paraparesia oclusiva mesentrirotura o diseccin.
y paraplejia, muerte
ca, renal o perifrisbita (AA y DAo).
ca, si hay sospecha La tctica quirrgica
de rin en herra- es la misma para
Riesgo de rotura:
todos:
Tamao del aneurisma. dura).
Tensin arterial. EPOC. - Angiografa corona- 1.La reseccin y
el reemplazo del
ria, previa a ciruga.
segmento afectado, y
2.El reimplante de
las colaterales.
Tcnicas quirrgicas
especficas segn
tipo aneurisma.
B) TEV DE AA (TTO.
ENDOVASCULAR)
Requisitos anatmicos:
Ventajas (en pacientes
alto riesgo, < morbimortalidad.
Limitaciones: fugas,
reintervenciones.
Clnica
Hemorragia/ anticoagulacin.
Trombosis intraprtesis/ intrastent.
Tromboembolismo.
Sustitucin vlvula
artica.
Infeccin endoprtesis.
-- Endocarditis.
Sndrome postimplante de stent (S.
febril, en las primeras 48 h).
Conversin quirrgica de tcnica endovascular.
Endo-leaks o filtraciones.
Efectos secundarios
del tratamiento
.Tcnicas de imagen
(siempre la misma)
a los 3 y 6 meses
tras DAo , cada 6
meses/ dos aos y
despus cada 6 o
12 meses.
En el 20% de las
DAo operadas aparece un aneurisma
en otra regin de la
aorta en los primeros 2 aos de seguimiento.
*.Tras realizar TEV
de AA:
Controles a la semana, al mes, a los
6 y 12 meses (en
estos dos controles
TAC o angioRM).
Arteriografa si
complicaciones o
altas sospechas de
las mismas.
*.Tras realizar tto Q.
de AA o DAo:
Controles a 1, 3, 6,
y 12 meses y, si es
estable, posteriormente de forma
anual.
Tiempo
estabilizacin
ACV.
Isquemia miocardio
/Ciruga coronaria
asociada.
Isquemia mesentrica /Ciruga revascularizacin mesentrica /Resecciones
intestinales.
Pseudoaneurisma.
Valvulopata post
endocarditis.
Eventraciones en
laparotoma.
Secuelas
ORIENTATIVO:
Paciente totalmente asintomtico y
en exploraciones
complementarias
ligera dilatacin
de Aorta (19-21
mm/m2): No se
describen limitaciones.
Aneurismas de
pequeo tamao
de cualquier localizacin (3-4 cm
, sin patologas
asociadas), con
bajo riesgo de
complicaciones),
en general no quirrgicos, limitan
en todo caso para
actividades que
supongan aumentos significativos
de TA (grandes
esfuerzos fsicos).
2. Criterios laborales:
Ocupacin Laboral:
Requerimientos
energticos, responsabilidad sobre
terceros.
-L
egislacin especfica de cada actividad.
Limitaciones
333
Clnica
Exploraciones
complementarias
- Tto. mdico:
Control dolor, TA
y FEVI.
- Tipo B:
>Asintomtico:
Mdico.
>Sintomtico:
Arteriografa
>TEV.
- Tipo A y AB:
Tto. Q. urgente
o semiurgente o
Q-EV.
C) TTO. DE DAo
(segn Clasif. Stanford):
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Aneurismas de mayor tamao (>4cm)
y AAA en pacientes
con EPOC y fumadores activos:
limitacin para
actividades con sobrecarga mecnica
abdominal, manipulacin de cargas,
flexo-extensin repetida del tronco.
El paciente operado
de AAA es subsidiario de IT variable
segn evolucin.
Tras recuperacin
de ciruga: tener en
cuenta las recomendaciones anteriores
y determinar posible situacin de IP.
Limitaciones
334
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Limitaciones
Sntomas A. Poplteo:
Sntomas
isqumicos: (55%)
relacionados con
tromboembolismos,
forma aguda
o subaguda
(claudicacin, dedo
azul).
-Sntomas compresivos: nervio tibial
(hormigueo, dolor,
ardor, debilidad pie
y rodilla) y vena
popltea (dolor,
edema, TVP).
Rotura: Raro, y
asemeja a isquemia
aguda.
Palpacin pulso
poplteo fcil =
aneurisma.
Eco-Doppler.
TAC/ AngioTAC.
RMN.
Arteriografa: valorar vasos distales si
ausencia de pulso.
Indicacin ciruga A.
Popl.:
Sintomticos y asintomticos > 2 cm.
Si trombo en interior.
Ciruga convencional
de eleccin:
Exclusin aneurisma e injerto: Bypass
femoropopliteo
(vena o PTFE).
Reseccin slo s:
mictico o compresin.
Trombolisis intraoperatoria: se asocia
en tto. urgente.
Tto. Endovascular:
Endoprtesis recubierta (PTFE): no mejores resultados; casos
seleccionados;, baja
tasa de permeabilidad
tarda.
Derivados del tto.

quirrgico y sus
complicaciones:
Trombosis del injerto /Isquemia/Embolizaciones distales/
Ruptura del injerto
venoso.
Lesiones nerviosas.
Tasa de amputacin: 30%.
Ms reintervenciones en tto endovascular.
Derivados del tto.
anticoagulante:
hemorragias.
Es variable en dependencia del tamao
y localizacin del
aneurisma, de la sintomatologa y grado
de severidad, de la
comorbilidad, del tratamiento realizado y
de las complicaciones
padecidas.
La presencia del
aneurisma poplteo
indica la presencia de
otros aneurismas.
Para la estabilizacin
del cuadro deber
tenerse controlados
todos los aneurismas
presentes.
Son las derivadas del

propio tratamiento
quirrgico y de las
complicaciones postoperatorias (ver cuadro
de efectos secundarios del tto./complicaciones).
Derivadas de la sintomatologa persistente,

comorbilidad, tratamiento realizado y
secuelas.
Se desaconsejan las
actividades que comprometan la flexin
o presin de las zonas de paso de los
bypass. Deben por
tanto evitarse, segn
localizacin, los trabajos que impliquen
tales situaciones de
forma prolongada o
frecuente.
En los A. poplteos,
evitar situaciones de
flexin- extensin repetidas y flexin mantenida de rodillas.
A. Poplteos (70%, los ms frecuentes) e indica la presencia de otros aneurismas (popltea contralateral, femoro- iliaca y aorta abdominal).
Otros: femoral comn, femoral superficial, troncos distales
ANEURISMA PERIFRICOS de MMII:
Clnica
335
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
A. Subclavio:
Estrecho torcico superior.
Divertculo de Komerell.
Arterias distales:
Sndrome del martillo hipotenar: aneurisma arteria cubital.
Sntomas:
Eco-Doppler.
Indicacin quirrgica:
Asintomticos, sn TAC/ AngioTAC.
tomas isqumicos,
>2-2,5 cm de diRMN.
compresin nerviosa
metro segn locali(plexo axilar, nervios Arteriografa: valozacin.
rar vasos distales si
perifricos) y venosa.
ausencia de pulso. Si trombo en inteRotura es rara.
rior.
Masa pulstil a la palCiruga convencional
pacin.
de eleccin:
Exclusin aneurisma e injerto:
Bypass.
Tto. Endovascular
(TEV):
Endoprotesis, stent.
Requisitos anatmicos
y va de acceso.
ANEURISMA PERIFRICOS MMSS:
Clnica
Son los derivados de

las complicaciones
surgidas tras la ciruga
y/o TEV y tto farmacolgico (anticoagulante):
Trombosis del injerto/ Isquemia/
Embolizaciones distales/ Dehiscencia
anastomosis injerto.
Lesiones nerviosas
y venosas.
Reintervenciones.
Efectos secundarios
del tratamiento
Es variable segn el
tamao y localizacin
del aneurisma, sntomas y severidad, comorbilidad, tratamiento realizado y complicaciones padecidas.
Una vez realizado
el tto. quirrgico
habr que esperar a
recuperar la funcionalidad del miembro
superior afectado y
comprobar su estado
vascular.
Tiempo
estabilizacin

propio tratamiento
quirrgico y de las
Secuelas
Derivadas de la sintomatologa persistente,

comorbilidad, tratamiento realizado y
secuelas.
Ver limitaciones especficas en apartado
correspondiente.
Limitaciones
336
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Asintomticos, dolor
abdominal difuso,
compresin rganos
vecinos, HTA asociada
(renales).
Rotura y hemorragia
intrabdominal y/o
digestiva (fstulas).
Eco-Doppler.
TAC.
RMN.
Arteriografa.
>2-2,5 cm de dimetro
y sintomticos.
Ciruga abierta: Revascularizacin; Exclusin; Esplenectoma;
Nefrectoma, Resecciones intestinales.
Ciruga laparoscpica: Ligadura de A.
Esplnica con o sin
esplenectoma.
T. endovascular
(TEV):
Embolizacin con
coils.
Endoprtesis cubierta.
Derivados del propio

tratamiento y complicaciones de la
ciruga y/o TEV y tto
farmacolgico:
Resecciones intestinales y viscerales,
Trombosis injerto/
Embolizaciones
distales/ Isquemia
aguda de las vsceras/Necrosis/
Dehiscencia sutura/
Hemoperitoneo/
Shock/Reintervenciones Hernias
incisionales Fracaso
heptico, renal.
A. esplcnico (1/1000):
Arteria esplnica (60%).
Arteria heptica (20%).
Arteria mesentrica superior (5,5%), tronco celiaco (4%), ramas (10,5%), AMI (raros).
A. renales (1/1000).
ANEURISMAS VISCERALES:
Clnica

y localizacin del
de severidad, de la
padecidas.
Tiempo
estabilizacin

propio tratamiento
quirrgico y de las
Secuelas
Derivadas de clnica
persistente, comorbilidad, tratamiento y
secuelas.
El paciente operado
de A. visceral es subsidiario de IT variable
segn complicaciones,
evolucin y cuadro secuelar. En muchos casos: limitacin para
sobrecarga mecnica
abdominal (manipulacin cargas, flexoextensin repetida
del tronco) y grandes
esfuerzos fsicos.
Limitaciones
337
48% Asintomticos.
Sntomas isqumicos
relacionados con
tromboembolismos
(agudo o subagudo):
claudicacin de cadera, glteo y muslo,
disfuncin sexual,
amenorrea.
Sntomas compresivos rganos vecinos
plvicos (sntomas
genitourinarios,
gastrointestinales)
estructuras nerviosas y venosas (estasis venoso en MMII,
TVP)
Rotura: Asemeja
a isquemia aguda
MMII, hemorragia
digestiva o en otras
vsceras (fstulas),
hemoperitoneo,
shock.
Exploraciones
complementarias
Eco-Doppler.
TAC/ AngioTAC.
RMN.
Arteriografa: valorar vasos distales si
ausencia de pulso.
ANEURISMAS ILACOS
Clnica
Sintomtico.
Asintomtico si dimetro >3 cm segn
localizacin
Si trombo en interior
Indicaciones de
AAA acompaante.
Ciruga convencional
de eleccin:
La reseccin y el
reemplazo del segmento afectado,
Exclusin aneurisma e injerto: Bypass
arto femoral.
Tto. endovascular
(TEV):
Alternativa a ciruga
abierta. Eleccin
siempre individual.
Requisitos anatmicos.
Tratamiento
Trombosis del injerto/Isquemia/ Embolizaciones distales.

Ruptura del injerto
venoso. Hemorragias.
Lesiones nerviosas,
de rganos abdominales.
leo paraltico.
Eventraciones.
Impotencia sexual.
Ms reintervenciones en tto endovascular.
Derivados del tto.

quirrgico, farmacolgico y sus complicaciones:
Efectos secundarios
del tratamiento

y localizacin del
de severidad, de la
padecidas.
Se asocia con frecuencia a otros aneurismas: aorta abdominal, poplteos, por
lo que habr que esperar la estabilizacin
de estas patologas.
Tiempo
estabilizacin

propio tratamiento
quirrgico y de las
Secuelas
Se desaconsejan las
actividades que comprometan la flexin o
presin de las zonas
de paso de los bypass.
Deben por tanto
evitarse, segn localizacin, los trabajos
que impliquen tales
situaciones de forma
prolongada o frecuente (en general, manipulacin de cargas y
flexo-extensin repetida del tronco).
Limitaciones
338
Exploraciones
complementarias
1.Crnica:
Claudicacin intermitente con la marcha;
al progresar, aparece
en reposo.
Dolor referido segn
nivel de obstruccin:
Aortoilaca: sntomas
en EEII.
Ilaca: sntomas en
zona trocantrea y
gltea.
Femoropopltea: sntomas en pantorrilla.
Tronco tibioperoneo:
sntomas en antepie.
2.Crtica:
Dolor isqumico persistente que requiere
analgesia con opiceos con presencia de
ulceracin o gangrena
distal.
sivos:
Oscilometra: mide
presin arterial de
cada sector.
ndice tobillo/brazo
(ITB): Si est bajo,
indica oclusin pero
no determina el nivel
de la misma. Puede estar elevado si
existe calcificacin
arterial.
Doppler: indica presencia o ausencia de
flujo y caractersticas.
Eco-Doppler: aade
informacin morfolgica.
Pletismografa:
registra ondas de
volumen del pulso.
til en arterias calcificadas.
Claudicometra:
prueba de esfuerzo
combinada con ITB.
Indica el nivel de
claudicacin.
2. Estudios invasivos:
Arteriografa: para
valorar posible ciruga. Exploracin de
referencia.
1.Estudios no inva-
PATOLOGA ARTERIAL OBSTRUCTIVA
Clnica
Efectos secundarios
del tratamiento
1.Tratamiento de fac- Resultantes de la ciruga.

tores de riesgo.
2.Deambulacin,
parte fundamental
de la terapia.
3.T. mdico: de la
claudicacin: (Cilostazol, Naftidrofuryl) y reduccin
de eventos Cardiovasculares (AAS y
Clopidogrel)
4.Ciruga: angioplastia, Stent, revascularizacin directa:
bypass, prtesis
vasculares, amputacin.
En general:
Claudicacin >250m
con ITB>0,5: tto
mdico y ejercicio
fsico programado.
Claudicacin >250m
con ITB >0,5 que
no mejora o empeora: ciruga.
Tratamiento
Depende del estado

del rbol vascular
distal, extensin de la
lesin y de la capacidad de desarrollo de
circulacin colateral.
Mnimo 6 meses tras
ciruga.
Tiempo
estabilizacin
Sntomas derivados
de insuficiente revascularizacin: dolor
permanente incluso
en reposo.
Derivadas de la ciruga: amputacin distal.
Secuelas
Estadios I y IIa de La
Fontaine no requieren
baja laboral. No incapacitantes.
Estadio IIb est indicado periodo de IT
variable 3-4 meses
mientras mejore a
estadio clnico IIa con
tratamiento higinico
diettico, deambulacin y tratamiento
farmacolgico. No
contraindicacin laboral El ejercicio es
aconsejable.
Si no mejora o empeora pasa a estadio III.
Estadios III y IV precisan IT para ciruga
y una vez realizada
la misma valorar la
situacin de la extremidad. Si pasa a
estadio II no hay contraindicacin laboral
y si persiste vascularizacin insuficiente
no podr realizar actividades laborales que
requieran sobrecarga
intensa de la extremidad afecta.
Limitaciones
339
Clnica
Angiotomografa
computarizada
multicorte: obtiene
imgenes tridimensionales de abdomen, pelvis y EEII
en una sola exploracin. Cada vez ms
utilizada.
Tomografa computarizada multicorte:
ofrece imgenes tridimensionales sobre
las caractersticas de
la placa.
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
El bypass por s solo
no contraindica el
trabajo aunque se
aconseja evitar compresiones extrnsecas
continuadas. En caso
de amputaciones
estarn limitados
los trabajos en que
sea necesario dicho
miembro.
Limitaciones
340
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Limitaciones
Lesiones cutneas:
prpura vascultica
(ppulo-petequial,
vesiculosa o ndulos
subcutneos, lvedo
reticularis y edema.
Neuropata: Sntoma
inicial y ms frecuente. Puede ser motora
o sensitiva.
Afectacin del oculomotor, troclear, facial
y acstico.
Curso agudo, subagudo o crnico remitente, con posibles reagudizaciones episdicas.
Biopsias cutneas, de
nervios y musculares,
testiculares, renales,
que mostrarn la histologa tpica de la
vasculitis necrotizante.
Arteriografas a nivel
para sntomas abdominales y en ocasiones para estudio de la
retinopatas.
Tratamiento con Esteroides y distintos

inmunosupresores:
ciclofosfamida, y plasmafresis. Si se asocia
a virus Hepatitis B se
aadirn vidarabina e
interfern.
Adems: tratamiento
sintomtico, como
el de la hipertensin
arterial.
Los efectos de la inDependiendo del gramunosupresin, del

do de afectacin, destratamiento con inter- de 6 meses a 1 ao.
fern y/o vidarabina
si se precisa. Y los
de la ciruga por isquemia intestinal que
requiera resecciones
intestinales amplias,
lo que implica secuelas digestivas.
Neuromusculares:
Dolor, parestesias, impotencia muscular.
Afectacin renal:
Hipertensin mal controlada, insuficiencia
renal progresiva, o
crnica.
Intestinal:
Dolor abdominal, malabsorcin intestinal,
secuelas de reseccin
intestinales.
Oftalmolgicas:
Prdida de agudeza
visual por desprendimientos de retina.
Las limitaciones dependern de la afectacin orgnica predominante:

Limitaciones por la
afectacin neurolgica, con dolor e impotencia musculares (ver
capitulo) que conllevarn discapacidad
para tareas de esfuerzos fsicos y posturas
mantenidas.
Limitaciones renales
por las secuelas de la
insuficiencia renal o el
mal control tensional.
(Ver capitulo).
Limitaciones oftalmolgicas: Ver capitulo.
VASCULITIS: POLIARTERITIS NODOSA (o panarteritis nodosa):

Es una vasculitis necrotizante diseminada que afecta a arterias musculares de mediano y pequeo calibre, con afectacin inflamatoria progresiva en las arterias.
Pueden coexistir en diversos pacientes en el mismo o en distintos vasos.
Los rganos ms afectados son: riones, corazn, hgado, aparato digestivo, pncreas, testculos, msculo esqueltico, sistema nervioso (SN) y piel.
Criterios de clasificacin del ACR (1990) para la poliarteritis nodosa
- Prdida de peso > 4 kg.
- Livedo reticularis.
- Dolor testicular, mialgias, debilidad o dolor al tacto en extremidades inferiores.
- Mononeuropata o polineuropata.
- Tensin arterial diastlica > 90 mm Hg., Nitrgeno ureico > 40 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl.
- Presencia del virus de la hepatitis B.
- Arteriografa con aneurismas u oclusiones de arterias viscerales.
- Biopsia de arterias de pequeo o mediano calibre con infiltrado leucocitario.
Clnica
341
Otras manifestaciones: Orquitis,

desprendimiento de
retina y exudados
algodonosos.
Afectacin cardiaca: Es frecuente el

bloqueo auriculoventricular y la cardiomegalia.
Afectacin pulmonar: infiltrados pulmonares y derrame
pleural.
Afectacin gastrointestinal: Dolor abdominal por isquemia.

Aparece sangrado
digestivo/perforacin
intestinal.
Afectacin renal: Se
asocia con hipertensin arterial maligna.
Afectacin msculoesqueltica: Existen

mialgias y artralgias.
La artritis suele ser
asimtrica en las grandes articulaciones.
Clnica
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Limitaciones
342
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Limitaciones
Dependiendo de la
localizacin:
FAV Pulmonar: Pueden producir disnea,
insuficiencia respiratoria, palpitaciones,
embolias gaseosas.
FAV en extremidades: Dolor, inflamacin, prdida de
fuerza y de arcos de
movilidad, signos de
isquemia de extremidades.
Ecografas Doppler.
Venografas.
Arteriografas.
AngioTAC.
AngioRMN.
Quirrgico para la
Depender del tipo
Tras la ciruga, en 20
correccin y cierre de de FAV; en principio, das.
la FAV.
si es posible la correccin, no tendr
problemas, salvo que
en determinadas ocasiones para las FAV
pulmonares o grandes
FAV en extremidades
se tengan complicaciones de la ciruga:
Isquemias, trombosis
venosas.
Si la ciruga ha sido
exitosa no tendr
secuelas, si no es as,
las secuelas pueden
ser dependiente de la
localizacin de la FAV:
Pulmonar: Disneas, hipertensin pulmonar.
Extremidades: Impotencia funcional de la
extremidad.
Limitacin:
Por las secuelas de la
ciruga o de la imposibilidad de correccin
de la FAV pueden
existir disneas de esfuerzo e hipertensin
pulmonar.
En las extremidades:
edemas, impotencia
funcional, o signos de
isquemias.
FSTULA ARTERIOVENOSA (FAV) Es una conexin anormal entre una arteria y una vena. Clasificacin:
Congnita.
Quirrgica: cuando la crea de forma intencionada el cirujano.
Traumtica: cuando es la consecuencia de un traumatismo o herida.
Cuando existe una FAV, parte del flujo sanguneo pasa directamente de la arteria a la vena sin alcanzar la circulacin capilar, por lo cual la oxigenacin de los tejidos
es deficiente.
Otras FAV.
Se pueden localizar en el organismo en muchos lugares:
El cerebro: suelen ser congnitas. Las renales a veces se desarrollan como complicacin tras una intervencin quirrgica. Cuando la FAV comunica dos vasos sanguneos importantes, como la arteria aorta y la vena cava superior o inferior, que ocurre cuando existe un aneurisma de aorta, las repercusiones son graves.
Clnica
343
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Limitaciones
Son asintomticos,
salvo que sufran complicaciones:
Infecciones en la
zona de implantacin,
trombosis de la zona.
Ecografas Doppler.
Venografas.
Arteriografas.
AngioTAC.
AngioRMN.
Si no tiene complicaciones lo nico que

requiere es el cuidado
oportuno y el manejo
del mismo por sanitarios especializados
En principio lo nico
que requiere es un
manejo asptico y
proteccin de las extremidades donde se
localizan o las zonas
de insercin de los
catteres.
Segn la evolucin,
tras la ciruga de la
fstulas sern unos 20
das de estabilizacin
sintomtica
La implantacin de las
fstulas conlleva unos
cuidados especficos
que eviten la infeccin y su disfuncin.
Limitacin derivada
de las precauciones
para evitar la disfuncin de la fstula o el
catter. Evitar tareas
que compriman la
fstula, que daen el
catter o la tunelizacin, o supongan
riesgo de infeccin.
ACCESOS VASCULARES DE HEMODILISIS.

Para realizar el tratamiento hemodialtico en los enfermos renales se precisa de una cantidad de sangre elevada que debe conseguirse de una vena con un calibre
vascular amplio.
Las dos modalidades de acceso vascular para hemodilisis son los catteres venosos centrales y las FAV.
Estas pueden ser:
Autlogas: Anastomosis entre una arteria y una vena superficial propias del paciente
Protsicas: Unin de material protsico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la puncin
El buen acceso vascular para hemodilisis ideal debe cumplir cuatro requisitos: seguro, rpido, que permita un flujo suficiente de sangre y que tenga pocas complicaciones.
Las FAV autlogas son las que mejor cumplen los requisitos.
* Tipos de FAV
En la denominacin de las fstulas arteriovenosas se nombra la arteria donante primero y la vena receptora despus, y en el caso de las protsicas se aade despus
el tipo de prtesis utilizada.
1. FAV autlogas:
Tabaquera anatmica.
Radioceflica proximal.
Cubitobaslicas y otras
En extremidad inferior, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.
2. FAV protsicas:
En estas se interpone un injerto subcutneo superficial para facilitar su puncin entre arteria y vena profunda del paciente. En general se utilizan diferentes calibres
de politetrafluoroetileno (PTFE) y suelen localizarse en antebrazo, brazo, pierna.
Accesos de hemodilisis percutneos.
Ante la necesidad en ocasiones de disponer de una va de acceso rpidamente para la hemodilisis aguda o ante la disfuncin temporal o las prdidas de los injertos,
se utilizan catteres venosos centrales tunelizados para uso superior a 4 semanas o no tunelizados cuando el tiempo de uso es inferior. Las localizaciones habituales
son: vena yugular interna, vena subclavia y vena femoral.
Clnica
344
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Efectos secundarios
del tratamiento
Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Limitaciones
Pesadez, endureTermografa con infracimiento cutneo,

rrojos en determinaedema, aumento de
dos casos.
dimetro del miembro
afecto.
Medidas higinico
Fibrosis cutnea, ede- Hasta estabilizacin
dietticas, compresin ma permanente.
sintomtica.
extremidad. Drenaje
linftico.
Derivaciones linfovenosas (excepcional).
PATOLOGA LINFTICA: LINFEDEMA postmastectoma en EESS: Linfedema o elefantiasis de EEII.
TVP: anticoagulacin Derivados de la anti- Hasta repermeabilizasistmica seguida de coagulacin sistmica. cin venosa.
antiagregacin.
Filtro de cava en algunos casos.
Complicada: Puede
Signo de Homans.
haber calor y dolor lo- Eco-Doppler.
cal en masa gemelar.
3-4 semanas tras ciruga venosa sin complicaciones.

Hasta cicatrizacin
cutnea en lceras
complicadas.
Medidas higinico
Derivados del tto.
dietticas generales,
quirrgico.
venotnicos, terapia
compresiva, escleroterapia, ablacin
intravenosa, ciruga de
reseccin venosa.
No complicada:
Doppler, DopplerCansancio, pesadez,
color, Pletismografa,
hinchazn, calambres, Flebografa.
alteracin temperatura, alteraciones cutneas.
Persistencia de sntomas, alteraciones

estticas.
Riesgo de tromboembolismo pulmonar.

Sndrome postrombtico, postflebtico.
Evitar punciones/traumatismos repetidos o

sobrecargas mecnicas intensas de miembros afectos.
Mientras se mantenga
tto. anticoagulante,
evitar tareas con exposicin definida a
riesgo elevado de
traumatismos, cortes o
lesiones directas.
Limitacin para bipedestacin esttica prolongada o sedestacin

muy prolongada.
Evitar ambiente laboral antihiginico hasta
cicatrizacin lcera.
PATOLOGA VENOSA: Insuficiencia venosa crnica no complicada y complicada (trombosis venosa profunda TVP de MMII, tromboflebitis, sndrome postflebtico).
Clnica
345
VI. CONTINGENCIA: SOSPECHA DE ORIGEN LABORAL

Es necesario, en la medida de lo posible, establecer o descartar el nexo causal de
las lesiones vasculares con un determinado accidente de trabajo en base a los datos
asistenciales disponibles para el MAP (ejemplos: sndrome postrombtico secundario
a trombosis venosa profunda por inmovilizacin tras una fractura de tibia en accidente
de trafico in itinere; lesin aneurismtica secundaria a traumatismo en AT).
Igualmente, debiera reflejarse la exposicin a riesgos especficos en el puesto de
trabajo:
Vibraciones transmitidas a las manos: Procesos isqumicos y/o angioneurticos
de extremidades (cdigos 2B0101, 2B0102 y 2B0103 en el cuadro de EP),
respectivamente:
Trabajos en que se produzcan vibraciones transmitidas a la mano y al brazo
por un gran nmero de mquinas o por objetos mantenidos sobre una
superficie vibrante (frecuencias de 25 a 250 Hz), como martillos neumticos,
punzones, taladros, taladros a percusin, perforadoras, pulidoras, esmeriles,
sierras mecnicas, desbrozadoras.
Utilizacin de remachadoras y pistolas de sellado.
Trabajos que exponen al apoyo del taln de la mano de forma reiterativa,
percutiendo sobre un plano fijo y rgido, as como los choques transmitidos
a la eminencia hipotenar por una herramienta percutiente.
Fenmeno y/o sndrome de Raynaud y/o lesiones isqumicas distales de
extremidades (02C202) Enfermedades provocadas por el fro.
Exposicin a fuentes de calor.
Bipedestacin esttica prolongada (hostelera, cirujanos, policas).
VII. VALORACIN PRONSTICO-FUNCIONAL Y CRITERIOS ESPECFICOS
Debe tenerse en cuenta que, en la mayora de patologas vasculares justificativas
de periodos de IT, el pronstico funcional depende directamente de las opciones
teraputicas posibles y previstas (que el MAP debe llegar a conocer y poder documentar
durante el periodo de IT). Concretamente, condicionaran la valoracin pronsticofunciona los siguientes.
Patologa isqumica: previsin de viabilidad de la extremidad (revascularizable
o no, indicacin o no de amputacin), clasificacin clnico-evolutiva (La
Fontaine), enfermedad causal (arteriopata degenerativa o traumtica) y
clasificacin topogrfica.
Patologa aneurismtica: localizacin precisa y dimensiones (valoracin del
riesgo), actuacin teraputica realizada o prevista (conservador, quirrgico) y
complicaciones acreditadas.
Fstula AV y malformaciones vasculares: actuacin teraputica realizada o
prevista, localizacin prevista de la lesin, dimensiones y complicaciones
acreditadas.
Patologa tromboemblica arterial: complicaciones acreditadas actuacin
teraputica realizada o prevista (conservadora, quirrgica).
346
Patologa venosa: localizacin anatmica precisa, complicaciones acreditadas

y actuacin teraputica prevista o aplicada (ciruga, fisioterapia, requerimientos
de higiene postural).
Patologa linftica: carcter congnito o adquirido, etiologa infecciosa, plan
teraputico previsto o instaurado.
Conviene recordar, por otra parte, que el MAP puede y debe iniciar el trmite de
incapacidad permanente cuando se haya producido la curacin con secuelas, la
mejora estable sin recuperacin total de la capacidad funcional, y cuando no se
prevea ni curacin ni mejora, o estas posibilidades sean inciertas o a largo plazo
(superior al plazo de 365 das de IT).
VIII. PATOLOGAS ESPECIALES
Enfermedad/Sndrome/fenmeno de Raynaud
Trastorno isqumico, episdico y transitorio. Los sntomas consisten en palidez,
cianosis y rubor durante las crisis (fases blanca-azul-roja). Para el diagnstico puede
utilizarse el tiempo de recuperacin de la temperatura tras inmersin de la extremidad
en agua helada, y/o el registro de la presin sangunea digital con pulsioxmetra (en
condiciones normales, la recuperacin se produce antes de 15 minutos; a partir de20
minutos se considera muy probable el diagnstico), la capilaroscopia (capilares
dilatados, tortuosos), y el Doppler.
Se conoce como ENFERMEDAD de Raynaud (tambin denominada fenmeno de
Raynaud primario o idioptico) la afectacin de vasos distales de las extremidades;
de carcter benigno, no asociada a ninguna enfermedad concreta, desencadenada
por fro, humedad, emociones... Su tratamiento es preventivo (evitar el desencadenante:
fro, tabaco, y mejorar el flujo sanguneo). En raras ocasiones, puede requerir periodos
limitados de incapacidad temporal.
Criterios diagnsticos del fenmeno idioptico de Raynaud (Allen y Brown):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Episodios intermitentes de decoloracin de las extremidades.

Ausencia de oclusin arterial.
Distribucin bilateral.
Cambios trficos en la piel, con pequeas gangrenas.
Ausencia de enfermedad sistmica.
Duracin de los sntomas al menos de dos aos.
Se denomina FENMENO de Raynaud (tambin denominado sndrome o

fenmeno secundario de Raynaud), al que aparece en relacin con causa conocida:
Afeccin autoinmune (artritis reumatoide, esclerodermia, Sjgren, LES,
enfermedad de Buerger).
Origen laboral (exposicin a determinadas sustancias como Pb, As, Ta, CO,
vibraciones, microtraumatismos).
Tratamientos (Vinblastina, Bleomicina).
Estas entidades pueden ser subsidiarias de periodos de IT durante las crisis y
mientras se controle con la medicacin. Los vasodilatadores pueden ser de utilidad.
De persistir sntomas activos a pesar del tratamiento, como dolor o ulceracin, y una
347
vez agotadas posibilidades teraputicas (simpatectoma, bloqueo quirrgico del

Simptico), conviene valorar riesgos especficos del puesto de trabajo e incapacidad
laboral, as como evaluar una posible contingencia profesional (fro, microtraumatismos
o determinados qumicos en puesto de trabajo).
Pie diabtico
Asocia causa neuroptica y vasculoptica, secundarias a la diabetes, por lo que
sus lesiones tardan ms tiempo en curar que las lceras vasculares que aparecen en
pacientes no diabticos, y tiene alto riesgo de complicaciones irreversibles. En
presencia de lesin y/o lcera precisar de periodos de IT hasta su cicatrizacin.
La prevencin incluye control glucmico y cuidados del pie con examen diario
del mismo. Una vez que aparecen las lceras, curas de las mismas y prevencintratamiento de la infeccin secundaria. En casos de mala evolucin puede ser necesaria
la amputacin.
En caso de ulceracin, requerir IT al menos hasta su curacin, y ocasionalmente
IP en caso de actividades laborales que exijan deambulacin prolongada, apoyo
inestable, con irregularidades importantes del terreno, con riesgo no evitable de
traumatismo y/o cortes, y siendo problemtico el uso de calzado especial duro, no
transpirable, necesario en determinadas profesiones. Si ha sido precisa la amputacin,
valorar limitaciones especficas para determinadas tareas.
Enfermedad de Buerger o tromboangetis obliterante
Vasculitis segmentaria, inflamatoria y oclusiva de arterias y venas de mediano y
pequeo calibre en ausencia de otras causas de isquemia, hipercoagulabilidad, o
enfermedad sistmica. Ms frecuente en varones jvenes fumadores. Puede aparecer
en reposo y empeorar por la noche y en invierno.
Se caracteriza por la presencia de lesiones isqumicas digitales dolorosas que
pueden evolucionar a ulceracin o gangrena.
La arteriografa es sugestiva, pero no patognomnica. Pueden ser de utilidad
diagnstica el angioTAC y la angioRNM.
En casos de dolor en reposo, isquemia arterial crnica, ulceracin u obstruccin
distal donde no sea posible reconstruccin del flujo est indicada la simpatectoma
(con el objetivo de lograr una redistribucin perifrica del flujo arterial), en un intento
de evitar amputaciones.
Puede requerir periodos de IT en crisis agudas por la intensidad del dolor
isqumico y los ajustes del tratamiento. Ante lesiones isqumicas con obstruccin
persistente y aparicin de complicaciones, plantearse incapacidad permanente en
funcin de las exigencias y caractersticas del puesto de trabajo.
Sndrome del oprculo torcico (CIE-9-MC: 353.0; CIE-10: G54.0)
El Sndrome del Oprculo Torcico (SOT) o Sndrome del Desfiladero
Toracobraquial consiste en la compresin, a la altura de la salida torcica, del sistema
neuro-vascular, que pasa entre el escaleno anterior y el medio. Puede afectar al plexo
braquial (nervios que pasan del cuello a los brazos) y/o la arteria y vena subclavia
(entre el pecho y las extremidades superiores). La compresin puede depender de la
348
postura (causada por el movimiento de la clavcula y el hombro) o ser permanente,

causada por anomalas o estiramientos en los diversos msculos que rodean arterias,
venas y plexo braquial. Pueden afectarse los sistemas arterial, venoso o nervioso:
pueden estar afectados todos ellos simultneamente, pero suele haber uno
predominante, segn cual se clasifica el SOT en venoso, arterial o neurolgico.
Los causantes de la compresin pueden ser el escaleno, clavcula, costillas
cervicales.
El diagnstico se realiza con la exploracin clnica, mediante la maniobra de
Adson, que consiste en palpar el pulso radial, abducir el hombro noventa grados y
realizar una rotacin externa mxima del hombro. A continuacin, rotar
contralateralmente la cabeza del paciente indicndole que realice una inspiracin
profunda. Si el pulso radial desaparece completamente, y los sntomas referidos
(paresias, parestesias, etc.), aparecen en el miembro superior, el hallazgo ser positivo
para el SOT.
El tratamiento podr ir desde fisioterapia hasta una intervencin para eliminar la
estructura compresora, segn la gravedad de la compresin y la etiologa de la misma.
La valoracin laboral depender del grado de afectacin neurovascular (objetivable
por EMG/Doppler dinmicos), de las tareas que el trabajador requiera y de cmo
stas repercutan en la sintomatologa. Inicialmente estarn comprometidas tareas
que sobrecarguen la cintura escapular y columna cervical, hasta la que sea efectivo
el tratamiento quirrgico si se precisase.
BIBLIOGRAFA
1. Manual de Tiempos ptimos de IT, 3. edicin, (NIPO 271-13-053-3), disponible en http://www.seg-social.
es/prdi00/groups/public/documents/binario/178382.pdf.
2. Cutaneous polyarteritis nodosa. Am J Med 1990; 88:426-429.
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4. A clinical description of eight cases. Arthritis Rheum 1977; 20:292.
5. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Periarteritis nodosa cutnea en nios. A propsito de
un caso. An Esp Pediatr 1993; 255-257.
6. J Am Acad. Dermatol 1994; 31:561-566.
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8. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl.1): S1-266.
9. Sociedad Espaola de Nefrologa. Guas de acceso vascular en Hemodilisis. Nefrologa 2005; 25(Supl.1):1174.
10. Sociedad Espaola de Nefrologa. Dilisis y trasplante en Espaa. Informe preliminar del Registro Espaol
de Enfermos Renales 2007. XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nefrologa, San
Sebastin, 2008.
11. Vascular Access Society. Guidelines for Vascular Access. Disponible en: http://www.vascularaccesssociety.
com/guidelines.
12. Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006;
48(Suppl.1): S248-73.
13. Tcnicas en Ciruga Vascular. Editora Mdica Panamericana S. A. 1982; pg. 48-53.
14. Angiologa. Barcelona. Editorial Litofisan, 1982, pg. 137-141.
349
15. Angiologa. Enfermedades vasculares. Barcelona, Salvat Editores. 1967.

16. Patrick H. Carpentier, MD, a Caroline Poulain, et al. Venous Working Group of the Socit Franaise de
Mdecine Vasculaire: Ascribing leg symptoms to chronic venous Disorders: The construction of a diagnostic
score. J Vass Surge 2007:46(5):991-996.
17. Eklf B et al: Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc
Surg 2004; 40(6):1248-52.
ABREVIATURAS EMPLEADAS EN ESTE CAPTULO

A. Popl.
AA
AAA
AAT
ACR
ACV
As
AT
CO
DAo
EESS
EP
FAV
FEVI
HTA
IP
IT
ITB
MAP
MMII
MMSS
Pb
PTFE
Q EV
SOT
TA
Ta
TEV
Tto.
Tto. Q
TVP
Arteria Popltea.
Aneurisma de Aorta.
Aneurisma de Aorta Abdominal.
Aneurisma de Aorta Torcica.
American College of Rheumatology.
Accidente Cerebrovascular.
Arsnico.
Monxido de Carbono.
Diseccin Artica.
Extremidades Superiores.
Fstula Arteriovenosa.
Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo.
Hipertensin Arterial.
ndice Tobillo Brazo.
Mdico de Atencin Primaria.
Miembros Inferiores.
Miembros Superiores.
Plomo.
Politetrafluoroetileno (endoprtesis recubierta con PTFE).
Ciruga Endovascular.
Sndrome del Oprculo Torcico.
Tensin Arterial.
Talio.
Tratamiento Endovascular.
Tratamiento.
Tratamiento Quirrgico.
Trombosis Venosa Profunda.
350
Captulo 14
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN NEUMOLOGA
CRITERIOS COMUNES
Para poder valorar la incapacidad temporal y permanente en las enfermedades
respiratorias es necesario relacionar la actividad laboral del trabajador (grado de
esfuerzo fsico, riesgo de inhalacin de txicos, etc.) con las distintas patologas,
basndonos para ello en dos pilares bsicos: el diagnstico de certeza (dentro de lo
posible) y la afectacin funcional, tanto en el grado de severidad como en su carcter
temporal o permanente. Adems habra que aadir otros aspectos como el pronstico,
la afectacin del estado general, dependencias tmporo-espaciales y efectos
secundarios derivados del tratamiento, la posibilidad de que se trate de una patologa
ocupacional y las restricciones derivadas de normas legales (ej. conduccin/SAHS).
Una de las caractersticas de la patologa respiratoria es que se trata de
enfermedades episdicas (asma/EPOC/intersticiales), que cursan con agudizaciones
en las que puede proceder Incapacidad Temporal, que tambin puede ser necesaria
en la fase de diagnstico especialmente si concurre afectacin funcional respiratoria
o si se sospecha origen profesional.
La incapacidad permanente debe valorarse en fase de estabilidad del cuadro (no
en fases de agudizacin) y cuando se hayan agotado las posibilidades teraputicas.
Patologa
SNDROMES OBSTRUCTIVOS
EPOC
Asma
Bronquiectasias
Otros: hiperreactividad bronquial, RADS, bronquitis,
SNDROMES RESTRICTIVOS
EPID (Enfermedad pulmonar intersticial difusa)
Neumonas intersticial idiopticas
Fibrosis pulmonar idioptica
Neumona intersticial aguda
Neumona intersticial no especfica
NOC (neumona organizada criptognica)
NID (neumona intersticial descamativa)
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno
Neumoconiosis (polvo inorgnico)
CIE-9
CIE-10
490 a 496
491; 496
493
494
496
J41; J42; J44

J45
J47
J44.9
515
516.8
516.8
516.36
516.37
J84.10; J84.11
J84.09
J84.09
J84.116
517.1
500;502;503;504
J84.117
J60; J62: J63; J64
Valoracin de la incapacidad en neumologa
351
Patologa
CIE-9
CIE-10
Asbestosis
Alveolitis alrgica extrnseca
Secundarias a frmacos y /o radioterapia
Asociadas a enfermedades hereditarias
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Eosinofilias
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis
Amiloidosis
Patologa de la caja torcica
Cifoescoliosis
Espondilitis anquilosante
Alteraciones diafragmticas
Secundarias a patologa neuromuscular
NEOPLASIAS
Neoplasias malignas de pulmn y bronquios
Neoplasias malignas de pleura
Neoplasias malignas de otros sitios del aparato respiratorio
SNDROMES DE HIPOVENTILACIN
SAHS. Sndrome de apnea/hipopnea del sueo
Enfermedades neuromusculares
501
495
508
J61; J94
J66; J67
J70
135
516.0
516.2
518.3
516.4
516.5; M9720/3
517.8; 277.3
D86
J84.0
J84.0
J82
J84.81
J84; J99
J99.8; E85
737
720
519.4
517.3
M43
M45
J98.6
G73
162
163
165
C34
C38.4; C45
C39
491/496
493
J43-J44
J45
II.ANAMNESIS
II.1 Antecedentes familiares
Dficit de 1-antitripsina, EPOC, Neoplasias pulmonares, asma o atopia. Tambin
se habla de un componente gentico en determinadas EPID como la fibrosis pulmonar
idioptica, la neurofibromatosis o la sarcoidosis.
II.2 Antecedentes personales
Hbitos txicos: tabaquismo, otros txicos inhalados.
Enfermedades sistmicas con posible repercusin respiratoria: artritis
reumatoide, LES, espondilitis anquilopoytica, Wegener, Churg Straus
Alteraciones radiolgicas previas.
Actividades de ocio: deportivas (buceo, aviacin, por los cambios de presin
intratorcica), contacto con animales o plantas o tareas de bricolaje (polvo de
maderas, isocianatos, barnices).
352
II.3 Antecedentes laborales

Caractersticas del puesto de trabajo actual:
Tiempo que lleva en el puesto.
Requerimientos fsicos y energticos.
Trabajo a turnos o no.
Exposicin a inhalantes irritantes, txicos o sensibilizantes: si existe, tiempo
de exposicin.
Medidas de prevencin adoptadas (individuales y/o colectivas): reconocimientos
mdicos peridicos, Equipos de Proteccin Individual (EPIs).
Si se sospecha enfermedad profesional: ser preciso realizar una historia
laboral ms exhaustiva que incluya el puesto de trabajo actual, tiempo que
lleva en el mismo y si es rotatorio o permanente, la exposicin a inhalantes
actual (si se conoce) as como exposiciones anteriores (empresas previas,
fechas de inicio y cese) y medidas de prevencin (reconocimientos peridicos
y/o utilizacin de EPIs).
II.4 Motivo de consulta
Disnea: sntoma ms frecuentemente consultado. Debe researse la intensidad,
desencadenantes, situaciones en que experimenta mejora o empeoramiento.
Escala de la disnea modificada del Medical Research Council (mMRC). Grados de Disnea
1. Ahogo o falta de aire ante actividad fsica o ejercicio intenso.
2.Ahogo o falta de aire al caminar rpido en lo plano o al subir una escalera o una pendiente suave.
3.Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano ms despacio que otra persona
de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano.
4.Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100 m) o despus
de unos minutos en lo plano.
5. Ahogo o falta de aire al baarse o vestirse que no le permite salir de casa.
Tos.
Dolor torcico.
Hipersomnolencia diurna.
En ocasiones el motivo de consulta es un hallazgo radiolgico casual.
III.EXPLORACIN
III.1 Inspeccin y exploracin general
Alteracin del estado general, IMC (ndice de masa corporal), malformaciones de
la caja torcica, cianosis, signos de cor pulmonale, acropaquias, signos de enfermedad
sistmica (artropata, lesiones drmicas), lesiones sugestivas de atopia (eczema,
habones), signos secundarios al tratamiento pautado (corticodependencia, signos de
sndrome de Cushing).
353
III.2 Exploracin cardiorrespiratoria

Movimientos y frecuencia respiratoria.
Auscultacin: sibilancias, roncus, crepitantes con conservacin o reduccin
variable del murmullo vesicular, soplo tubrico, semiologa de derrame
pleural etc.
Puede ser rigurosamente normal, como en el caso de las neumoconiosis
simples.
IV.1 Pruebas de funcin respiratoria
Son la piedra angular en la valoracin, indispensables tanto para el diagnstico
(obstruccin/restriccin) como para la objetivar el grado de afectacin funcional.
La espirometra forzada es la prueba de mayor relevancia; debe realizarse segn
los criterios de validez de SEPAR (1) y permite el diagnstico de la mayora de los
trastornos obstructivos. Para el diagnstico de los sndromes restrictivos suele ser
necesaria la medicin de la CPT (capacidad pulmonar total) y en aquellos casos en
los que se precise informacin sobre la capacidad de difusin (EPID, enfisema) se
determinar la DLCO. En casos de disfuncin leve-moderada puede ser necesaria una
prueba de esfuerzo mxima con determinacin de VO2max o submxima (test de la
marcha de 6 minutos) que aporte informacin sobre la limitacin para el ejercicio.
IV.2 Pruebas de imagen (radiografas, TAC o TACAR)
Son imprescindibles para el diagnstico clnico (neoplasias, EPID, etc.) y estudio
de extensin y para la valoracin de las enfermedades intersticiales difusas, las
neumoconiosis y asbestosis, segn la clasificacin de la OIT (Organizacin
internacional del Trabajo).
Otros estudios correspondientes al mbito de la atencin asistencial y
ocasionalmente restringido a la atencin especializada pueden resultar de utilidad
para la valoracin de la incapacidad: gasometra arterial o pulsioximetra que
documenten insuficiencia respiratoria, estudios de anatoma patolgica mediante
broncoscopia, biopsia o BAL (neoplasias o diagnstico de patologa intersticial),
hemograma con poliglobulia o anemia o las pruebas cutneas alrgicas o
determinaciones de IgE global o especfica en el caso del asma.
Nota: la indicacin y realizacin de alguna de estas pruebas corresponde al mbito de
la atencin especializada, pero es importante conocerlas y resear los resultados de las
mismas o derivar al paciente para su realizacin.
V. SOSPECHA DE ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS

Hay mltiples patologas de origen respiratorio que pueden tener su origen en
la actividad laboral y es importante su tipificacin como patologa ocupacional, no
slo por las repercusiones legales que pueda conllevar sino porque, generalmente, la
primera accin teraputica consiste en evitar la exposicin al agente causal.
354
Adems del diagnstico de certeza y el grado de afectacin funcional, es necesario

establecer el nexo causal entre la enfermedad y la exposicin laboral. Esto puede
resultar sencillo si ha existido un accidente con inhalacin de txicos o irritantes de
forma aguda. En el caso de las enfermedades profesionales, ser fcil establecer el
nexo causal en patologas como la neumoconiosis, con los hallazgos radiolgicos y
vida laboral compatible y ms difcil en las EPID, por la dificultad para establecer un
diagnstico casual de certeza o en aquellas enfermedades susceptibles de ser causadas
por coexistencia de exposicin laboral y comn (cncer, tabaquismo).
La historia laboral debe ser ms exhaustiva si existe la sospecha de patologa
laboral y recoger los datos del puesto de trabajo supuestamente responsable del
proceso:
Puesto de trabajo actual y previos:
Actividad de la empresa y fechas de inicio y cese del trabajo en la misma.
Requerimientos fsicos y energticos (relacin con discapacidad).
Indicacin de si el puesto es rotatorio/permanente (turnos) y tiempo de
permanencia en el mismo.
Agente sospechoso de causar la enfermedad.
Tiempo de exposicin al agente.
Exposiciones anteriores a otros agentes.
Medidas de prevencin adoptadas y equipos de proteccin colectiva y/o
individual empleados, reconocimientos mdicos peridicos por servicios
de prevencin
Exposicin a inhalantes (actual y previas) as como intensidad de la misma,
pues algunas patologas presentan un patrn de dosis-respuesta, con mayor
posibilidad de desarrollar la enfermedad si la intensidad de exposicin fue
elevada.
Tiempo de latencia: tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicin al
inicio de la sintomatologa: largo en silicosis y patologas relacionadas con
amianto, medio-corto en el caso de las neumonitis por hipersensibilidad
(fases agudas, subagudas y crnicas).
Relacin trabajo-sntomas: la mejora o empeoramiento de la clnica en funcin
de la exposicin laboral apoya la existencia de procesos en los que ha
intervenido un proceso de sensibilizacin inmunolgica, como es el caso de
la AAE.
Medidas de prevencin (generales o EPIs).
La existencia de una historia laboral compatible + alteraciones radiolgicas
orienta al diagnstico de patologa de origen profesional.
El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, aprueba el nuevo cuadro de
enfermedades profesionales de la Seguridad Social, que recoge en diversos apartados
patologas respiratorias de origen ocupacional.
355
VI. CRITERIOS ESPECFICOS POR PATOLOGAS

1. Sndromes obstructivos
1.a Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. EPOC
Es una entidad prevenible y tratable, caracterizada por una limitacin al flujo

areo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
exagerada de las vas areas y del parnquima pulmonar frente a partculas y gases
nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen
en la gravedad de la enfermedad. (Definicin ATS).
DIAGNSTICO
La espirometra es bsica e indispensable. Indicada en mayores de 40 aos con
sntomas (tos, disnea) y antecedentes de exposicin (tabaco). Sndrome obstructivo
definido por FEV1/FVC <0.7 postbroncodilatacin en una espirometra basal (sin
agudizacin) de calidad.
VALORACIN: ELEMENTOS A CONSIDERAR
Espirometra con/sin broncodilatacin en situacin basal.
Nmero de agudizaciones en el ltimo ao, fundamental para la gravedad y
el tratamiento. Definicin de agudizacin (GesEPOC): aquellas que han
requerido tratamiento con corticoides sistmicos y/o antibiticos y que estn
separadas al menos por 4 semanas (un mes) desde la finalizacin del
tratamiento de la agudizacin anterior (o 6 semanas desde el inicio de la
misma en caso de no haberse recibido tratamiento). Criterio de gravedad 2
agudizaciones ao.
Otras: IMC, valoracin del fenotipo, (agudizador/no agudizador, con bronquitis
crnica, con enfisema, con asma), test de broncodilatacin, test de la marcha
de 6 minutos, gasometra.
Incapacidad temporal: en las agudizaciones. El periodo de incapacidad temporal
ser variable en funcin de: actividad laboral, gravedad de la agudizacin, necesidad
de hospitalizacin. Tiempos estndar/ptimos orientativos: 15-45 das.
Incapacidad permanente: Debe valorarse siempre en fase de estabilidad. Se
recomienda para valorar la gravedad (GesEPOC) usar el test de BODEx en atencin
primaria (o el BODE si aquel es mayor de 5 puntos), que estratifica la gravedad y nos
orienta el pronstico. Tambin elemento fundamental es la actividad laboral.
B (body)
O (obstruction)
D (dyspnea)
Ex (exacerbations)
IMC (kg/ m2)

FEV1 (%)
Disnea (Escala MRC)
Exacerbaciones/ao
>21
65
0-1
0
21
50-64
2
1-2
36-49
3
3
35
4
356
Severidad segn resultado de BODE/BODEx:

Estadio
I
II
III
IV
Severidad
Leve.
Moderada.
Grave.
Muy grave.
Puntuacin
0-2 puntos
3-4 puntos
5-6 puntos
7-10 puntos
Un elemento que indica gravedad es el uso de oxigenoterapia crnica domiciliaria.

1.bAsma
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias y que

cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstruccin al flujo areo con
caractersticas de variabilidad y reversibilidad. Puede estar ocasionada por agentes
sensibilizantes (alergenos) capaces de producir esta respuesta anmala.
DIAGNSTICO
Para llegar al diagnstico es necesario demostrar obstruccin reversible; la
espirometra es la prueba por excelencia, con test de broncodilatacion, que
documente reversibilidad. Otras pruebas de utilidad son las siguientes:
Peak flow. Tiene una alta correlacin con el FEV1. Su determinacin es fcil
y cmoda ya que existen medidores de bolsillo. Permite mediciones repetidas
y es capaz de objetivar una relacin temporal entre la exposicin al antgeno
y la aparicin de la sintomatologa respiratoria.
Provocacin bronquial inespecfica. Permite el diagnstico de
hiperreactividad bronquial. Un test negativo descarta asma bronquial. Los
agentes ms utilizados para la realizacin de esta prueba son la metacolina y
la histamina.
Provocacin bronquial con antgenos. Intentan inducir el broncoespasmo
mediante la inhalacin a determinados antgenos sospechosos de producir la
sintomatologa. Esta prueba se realiza en condiciones de control muy estricta
y en medios especializados. Permite establecer la relacin causa efecto entre
un alergeno especfico y la respuesta bronquial. Est indicado:
Cuando hay una discordancia entre la historia clnica y las pruebas cutneas
o la presencia o ausencia de IgE especfica.
En el estudio del asma laboral.
Ante imposibilidad de realizar pruebas cutneas (por ezcemas importantes,
imposibilidad de suspender los antihistamnicos etc).
Para hacer una evaluacin de la inmunoterapia.
Pruebas cutneas alrgicas:
Prick test: Son test de hipersensibilidad inmediata (alergia tipo l) y
demuestran la presencia de IgE en la piel ante los antgenos testados.
357
Intradermorreaccin: Son tambin test de hipersensibilidad inmediata

(alerga tipo I). Se diferencia de la tcnica anterior en que la inoculacin
del antgeno es ms profunda (dermis) y la cantidad de antgenos es mayor.
Son ms sensibles pero menos especficas que el prick test.
En ambos tests la lectura se realiza en forma de cruces. Siempre se hace un
control negativo con suero fisiolgico, y positivo con histamina. Se considera
positiva la prueba cuando el dimetro de la ppula es igual o mayor que el
control con histamina para cada alergeno testado.
Pruebas de laboratorio:
Determinaciones de IgE en sangre: Tasas elevadas de IgE no son diagnsticas
de patologa alrgica, aunque pueden resultar tiles para apoyar el
diagnstico. Un individuo con sntomas alrgicos y un test de prick cutneo
positivo puede tener unos valores de IgE dentro de la normalidad. Asimismo
pueden encontrarse niveles elevados de IgE en individuos asintomticos.
El valor normal de la IgE vara con la edad. En el adulto es menor de 120
U/ml.
IgE especfica (RAST/CAP): Es una prueba de laboratorio que determina el
anticuerpo IgE especfico frente a distintos alergenos (caros, plenes,
epitelios de animales, alimentos, aspergillus, isocianatos etc). La positividad
de esta prueba ante un determinado alergeno aumenta de manera
importante la posibilidad de que est implicado en la patologa.
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD
El paciente deber de permanecer en Incapacidad temporal mientras persista
sintomatologa aguda, teniendo siempre en cuenta el tipo de trabajo que realiza,
fundamentalmente la carga fsica y exposicin a factores ambientales que favorezcan
la broncoconstriccin, como el fro y los irritantes inespecficos.
Una de las caractersticas del asma es que la intensidad de los sntomas es variable
en el tiempo. Esta circunstancia dificulta la valoracin de la incapacidad permanente,
por ello la valoracin se tendr que realizar cuando el paciente est en estabilidad
clnica y no cuando est en un periodo de reagudizacin. Son factores a valorar la
gravedad del asma, el nmero de exacerbaciones, el grado de obstruccin medido
por el FEV1, el grado de reversibilidad y el control farmacolgico. La inmunoterapia
en algunos casos puede desensibilizar al paciente, pero son tratamientos largos.
358
Gravedad del asma (GEMA 2009)
Intermitente
Sntomas diurnos.
No (2 das o menos
a la semana).
Medicacin de alivio
No (2 o menos das
(agonista beta adrenr- a la semana).
gico de accin corta).
Sntomas nocturnos.
No ms de2 veces
al mes.
Limitacin de la actiNinguna.
vidad.
Funcin pulmonar.
FEV1 > 80%
Exacerbaciones.
Ninguna.
Persistente leve
Ms de 2 das a la
semana.
Ms de 2 das a la
semana pero no a
diario.
Ms de 2 veces al
mes.
Algo.
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sntomas a diario. Sntomas continuos.

Todos los das.
Varias veces al
da.
Ms de una vez a Frecuentes.
la semana.
Bastante.
Mucha.
> 80%
60-80%
Una o ninguna al 2 o ms al ao.
ao.
60%
2 o ms al ao.
Clasificacin de control del asma (GEMA 2009)
Bien controlada
(todos los siguientes)
Sntomas nocturnos.
Ninguno o 2 das semana.

Limitacin actividades.
Ninguna.
Sntomas nocturnos / despertares. Ninguno.
Necesidad de medicacin de alivio. Ninguna o 2 das
semana.
FEV1 o PEF.
> 80%
Cuestionarios validados de snto- ACT 20
mas.
ACQ 0,75
Exacerbaciones.
Ninguna.
Parcialmente
Mal controlada (si 3
controlada
caractersticas de asma
(cualquier medida
parcialmente controen cualquier semana)
lada)
2 das semana.
Cualquiera.
Cualquiera.
>2 das semana.
<80%
16-19
1,5
1 al ao
15
No aplicable.
1 en cualquier semana.
ACT: test control del asma. ACQ: cuestionario control del asma.
ASMA AGRAVADA POR EL TRABAJO

Las condiciones del trabajo como la exposicin a bajas temperaturas, la humedad,
el ejercicio fsico o la inhalacin de irritantes inespecficos pueden desencadenar o
empeorar un asma previo. En este caso no existe una enfermedad profesional ya que
no ha habido sensibilizacin con alergenos presentes en la empresa. Puede demostrarse
un ritmo laboral mediante el Peak flow y en ocasiones la clnica puede ser tan intensa
que requiera la separacin del puesto de trabajo.
ASMA OCUPACIONAL
Es debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral determinado
y no a estmulos que se encuentran fuera del mismo. Se trata de la enfermedad
359
respiratoria ms frecuente de origen laboral y puede llegar a representar hasta el 25%

de todos los casos de asma de inicio en el adulto. En funcin del mecanismo de
accin y de la existencia o no de perodo de latencia se distingue (segn la Gua
Espaola para el Manejo del Asma GEMA) asma ocupacional inmunolgico y asma
ocupacional no inmunolgico: SDRVA (Sndrome de Disfuncin Reactiva de la Va
Area).
ASMA OCUPACIONAL INMUNOLGICO
1. Criterios diagnsticos:
1.a. Clnica compatible
1.b. PFR compatibles
1.c. Test de provocacin bronquial (TPB) inespecfico positivo
2. Criterios de relacin laboral:
2.a. Criterio de exposicin: Sensibilizacin a alguna sustancia presente en el
lugar de trabajo (positividad en prick, RAST. El TPB especfico positivo
a una alrgeno presente en el medio laboral se considera diagnstico
de certeza de asma ocupacional).
3. Criterio de temporalidad:
3.a. La exposicin laboral tiene que anteceder a los sntomas de asma
3.b. La clnica tiene que seguir un ritmo laboral
4. Se excluye el asma agravada por el trabajo
Consideraciones
Si persiste exposicin a alergeno, el trabajador tiene riesgo de agravamiento

de su enfermedad hasta llegar a padecer un asma persistente.
Los sntomas pueden continuar durante aos incluso si dejan de estar
expuestos al desencadenante.
El tiempo de exposicin es muy variable, hasta 20 aos en maderas tropicales.
No se puede descartar la posible asociacin causal a una sustancia a la que
se ha estado expuesto sin problemas durante aos.
Una vez se ha producido la hipersensibilidad, cantidades nfimas de la
sustancia responsable pueden desencadenar la crisis de asma.
Una espirometra normal no impedir la declaracin de la enfermedad
profesional y la invalidez que en su caso pudiera derivarse.
La espirometra slo se afecta de manera permanente en asmas evolucionados.
Valoracin de la incapacidad
Ante la sospecha de asma ocupacional, el paciente deber permanecer en IT

o perodo de observacin mientras se realice el estudio.
Tras el diagnstico de asma ocupacional se deber establecer lo siguiente:
Eliminar el agente si es posible.
Si no es posible, cambio de puesto de trabajo.
360
Si tampoco esto fuera posible, se calificar una IP en el grado correspondiente

segn el menoscabo respiratorio objetivado por el FEV1.
Conclusiones
Siempre se debe evitar la exposicin al alergeno causante.

El diagnstico precoz da un pronstico favorable.
La inmunoterapia slo es eficaz en contados casos.
Mal pronstico en caso de que siga en contacto con el alrgeno.
ASMA OCUPACIONAL NO INMUNOLGICO. SNDROME DE DISFUNCIN
RESPIRATORIA DE LA VA AREA (SDRVA)
Se considera como una forma de asma ocupacional no inmunolgica.
Se produce la clnica tras una nica exposicin a altas concentraciones de
vapores, gases o humos.
El diagnstico es clnico.
El paciente deber permanecer en IT hasta la resolucin del cuadro.
Si el paciente se recupera o el asma se controla no es estrictamente necesario
el cambio de puesto.
Las secuelas se valoraran segn los criterios generales del asma.
Est en el listado de enfermedades profesionales (Real Decreto 1299/2006,
grupo 4, subagente 04 y 05).
Es dudoso que la exposicin crnica a bajas dosis pueda ser causa de asma
ocupacional (GEMA 2009).
Recomendaciones GEMA 2009
En el asma de inicio del adulto se debe descartar su origen ocupacional.

La prueba de referencia para el diagnstico de asma ocupacional de origen
inmunolgico es la prueba de provocacin bronquial especfica.
Para el diagnstico de asma agravada por el trabajo se recomienda la
demostracin de un deterioro de la funcin pulmonar en relacin con el
trabajo en una persona previamente diagnosticada de asma.
En el tratamiento de asma ocupacional inmunolgico se recomienda el cese
total de la exposicin al agente causal.
En el sndrome reactivo de disfuncin de la va area (rads), si se consigue el
control del asma, con o sin tto. mdico, no es necesario el cambio de puesto.
2. Sndromes restrictivos
Las ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID) son un
grupo heterogneo cuya principal caracterstica consiste en la afectacin difusa del
parnquima pulmonar. Los problemas principales que presentan a la hora de realizar
una valoracin de las limitaciones funcionales y de la capacidad laboral estriban en
obtener un diagnstico de certeza, que no siempre es posible. Tambin suele ser
difcil establecer el posible origen profesional de muchos de estos cuadros.
361
La American Thoracic Society y la European Respiratory Society establecieron

en 2001 una clasificacin de consenso para las neumonas intersticiales de causa
desconocida o idioptica, con un total de siete cuadros, de los que la neumona
intersticial usual y la neumona intersticial no especfica suponen ms de 2/3 del
total. Hay que tener en cuenta que las mismas manifestaciones radiolgicas y
anatomopatolgicas pueden encontrarse en otras enfermedades, como las
conectivopatas, las neumonitis por hipersensibilidad o la alveolitis alrgica extrnseca
(AAE) en fase crnica y las reacciones pulmonares a frmacos:
La neumona intersticial usual (NIU): es la forma ms frecuente y sus
hallazgos histolgicos coinciden con la entidad denominada fibrosis pulmonar
idioptica. Los hallazgos histolgicos propios de la NIU confirman el cuadro,
pero el TC de alta resolucin puede ser diagnstico, con presencia de
disminucin global del volumen pulmonar, opacidades reticulares basales
bilaterales y panalizacin. Debe hacerse diagnstico diferencial con la
asbestosis, enfermedades del colgeno, AAE y sarcoidosis. Su pronstico es
malo, pues un 30-50% de los pacientes fallecen a los 5 aos. No responde a
ningn tratamiento actual, a pesar de los muchos ensayos realizados. Muchos
casos son subsidiarios de trasplante.
La neumona intersticial no especfica (NINE) o inespecfica: presenta
proporciones variables de inflamacin intersticial crnica y fibrosis que
afectan de manera uniforme a los septos alveolares. Debe hacerse diagnstico
diferencial con enfermedades del colgeno, AAE, reacciones pulmonares a
frmacos e infecciones. Responde al tratamiento corticoideo, por lo que el
pronstico, aunque variable, es bueno en la mayora de los casos.
La neumona intersticial aguda (NIA) o sndrome de Hamman-Rich es
una forma rara y fulminante, con clnica pseudogripal (cuadro prodrmico
7-14 d antes de fiebre, tos y disnea) seguido de insuficiencia respiratoria
severa. Presenta lesiones alveolares difusas en la biopsia y puede ser
secundaria a inhalacin de txicos. Mortalidad superior al 60% en los primeros
6 meses, pero los que sobreviven suelen recuperar buena parte de su funcin
pulmonar.
La neumona intersticial descamativa (NID): debera segn los expertos,
denominarse bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial. Es
una de las patologas asociadas al consumo de tabaco. Los pacientes suelen
ser ms jvenes y de mejor pronstico. Presenta opacidades bilaterales en
vidrio deslustrado de localizacin basal aunque a veces presenta un patrn
reticular indistinguible de la NIU y en un 22% el estudio radiolgico es normal.
La histologa muestra gran acmulo de macrfagos en espacios intraalveolares, con mnima fibrosis intersticial. El tratamiento con corticoides
permite supervivencias del 70% a los 10 aos.
La neumona organizada: antes denominada BONO (bronquiolitis obliterante
con neumona organizada), se caracteriza por un tejido de granulacin en el
interior de los bronquiolos, ductos alveolares y espacios alveolares. Cuando
es de origen idioptico se denomina NOC (neumona organizada
criptogentica), pero puede ser la respuesta pulmonar frente a procesos como
conectivopatas, infecciones virales-bacterianas, episodios de aspiracin o
frmacos. El TC de alta resolucin muestra mltiples zonas de consolidacin
subpleural uni-bilaterales, aunque tiene otras formas de presentacin
362
(consolidacin focal, consolidacin peribroncovascular, nodulares, multifocales

en vidrio deslustrado, etc.) responde a corticoides (1 mg/kg/da durante 1-3 m),
disminuyndolos progresivamente hasta alcanzar una dosis de mantenimiento
(10-20 mg/da durante un ao) debido a que las recidivas son comunes. Por
ello, el pronstico es bueno, curando un 65-80% de casos, aunque algunos
precisan bajas dosis de esteroides durante algunos aos.
La neumonitis por hipersensibilidad (AAE) tiene buen pronstico mientras
se detecte en fases iniciales y se evite la exposicin, pero es irreversible al
alcanzar la fase de fibrosis.
Por su parte, las neumoconiosis son un conjunto amplio de entidades
causadas por la inhalacin de polvos inorgnicos, cuyo depsito en el pulmn,
puede acabar produciendo una fibrosis pulmonar. Las principales sustancias
involucradas son la slice, el carbn-carbono y el asbesto, pero se incluyen
muchos otros, como silicatos varios (talco, mica, caoln, diatomeas,), berilio,
aluminio, cobalto, carburo de tungsteno, carburo de silicio, polvo en tcnicos
dentales, polvo de cemento, circonio y otros muchos. Es importante la
diferenciacin entre las sustancias fibrognicas y por tanto, capaces de
desencadenar alguno de los ms conocidos cuadros de fibrosis intersticial
(silicosis, antracosis, asbestosis, caolinosis, talcosis), y las sustancias no
fibrognicas, normalmente no acompaados de alteraciones funcionales
respiratorias, ni de evolucin tras evitar el contacto con el polvo causante, por
lo que tienen consideracin de benignas en comparacin con las otras, siendo
incluso reversibles salvo exposiciones masivas (siderosis, estannosis,
baritosis,). Evolucin impredecible pero progresiva en muchos casos a
pesar de evitar la exposicin al polvo inorgnico, siendo mayor el deterioro a
mayor fue la exposicin, tanto en tiempo como en intensidad.
La SILICOSIS es sin duda la neumoconiosis fibrosante ms conocida,
secundaria a la inhalacin de partculas de polvo de slice. Desde el punto de
vista clnico debe diferenciarse entre tres cuadros posibles:
Silicosis aguda (slico-proteinosis) con desarrollo de un patrn acinar
similar a un edema agudo de pulmn y de mal pronstico.
Silicosis acelerada.
Silicosis crnica, que suele presentarse tras 15-20 a de exposicin. Esta a su
vez puede ser simple o complicada. La silicosis simple es de diagnstico
habitualmente radiolgico, con un patrn intersticial nodular difuso de
predominio en LLSS, con un 15-37% de casos que pueden progresar a
silicosis complicada incluso tras cesar la exposicin y con una mortalidad
similar a la de la poblacin general. Pero la forma complicada presenta
masas de fibrosis masiva progresiva, con crecimiento de cavidades derechas
por cor pulmonale crnico en las masas de mayor tamao (tipos B y C), en
cuyo caso la mortalidad es mayor al de la poblacin general.
La legislacin actualmente vigente reconoce tres grados diferentes de silicosis
con sus correspondientes implicaciones mdico-legales:
Silicosis de primer grado: aqulla con un patrn nodular (al menos 1/1)
y una historia laboral compatible, sin alteracin funcional asociada, que no
produce por tanto disminucin de la capacidad de trabajar, aunque deber
ser cambiado de puesto (no da derecho a invalidez).
363
Silicosis de segundo grado: aqulla con presencia de un patrn nodular

en evolucin progresiva o presencia de masas de fibrosis masiva progresiva
de categora A, sin dficit funcional. Se supone que impiden al trabajador
realizar las tareas fundamentales de su profesin, por lo que se reconoce
una IP total. Tambin sern de 2. grado las silicosis simples con alteracin
funcional debida a una enfermedad intercurrente, concretamente una
bronconeumopata crnica, acompaada o no de sndrome asmtico o una
cardiopata orgnica, aunque est compensada, as como una TB residual.
Silicosis de tercer grado: aqulla que impida el menor esfuerzo fsico y
resulte incompatible con cualquier trabajo, con masas de fibrosis masiva
progresiva de categora B o C, por evidencia de TB activa concomitante (IP
revisable en este caso para bajar el grado tras el tratamiento), por enfermedad
intercurrente pulmonar (con una capacidad vital <50%) o cardiaca (en grado
funcional III-IV/IV de la NYHA o con una FE de ventrculo izquierdo <40%).
La afectacin pleural por asbesto puede ser benigna (placas pleurales,
derrame pleural, engrosamiento pleural difuso y las atelectasias redondas) o
maligna (mesotelioma). La afectacin pulmonar por asbesto (asbestosis) es
una fibrosis pulmonar intersticial difusa presente en el 1-5% de los expuestos,
con un periodo de latencia de unos 15-20 aos desde el inicio de la exposicin
y con una clara relacin dosis-respuesta, probablemente porque el riesgo est
relacionado con el nmero de fibras inhaladas.
En las PATOLOGAS DE LA CAJA TORCICA debern contemplarse conjuntamente
las limitaciones osteomusculares con la restriccin pulmonar que le acompae, as
como las posibilidades de tratamiento quirrgico.
Valoracin de la incapacidad en sndromes restrictivos
Segn el grado de afectacin funcional respiratoria existir una limitacin

variable para la realizacin de esfuerzos (valorar grado de restriccin y de alteracin
de la difusin- DLCO). Si el deterioro funcional es muy importante, podr existir una
incapacidad para todo tipo de actividades laborales, incluso sedentarias, especialmente
cuando por la patologa pulmonar se sobreaade una hipertensin pulmonar
importante, necesidad de oxigenoterapia crnica domiciliaria o BiPAP.
Por el pronstico: habr de tenerse en cuenta, junto con el deterioro funcional
mencionado, a la hora de realizar una valoracin definitiva por el Equipo de
Valoracin de Incapacidades del INSS, contribuyendo a ello tambin posible
respuesta al tratamiento.
En las patologas de la caja torcica debern contemplarse conjuntamente las
limitaciones osteomusculares con la restriccin pulmonar que le acompae,
as como las posibilidades de tratamiento quirrgico.
Incapacidad temporal:
Durante el proceso de estudio: broncoscopia, TAC, BAL, etc.
En funcin del deterioro funcional inicial.
En funcin de efectos secundarios a tratamiento: generalmente corticoides
y/o inmunosupresores (limitacin actividades riesgo infeccioso).
364
Tiempos estndar slo orientativos, variando mucho con la dificultad

para llegar al diagnstico y la existencia o no de algn tratamiento
(neumonitis alrgica: 30 das, asbestosis/silicosis/neumoconiosis: 60-70
das, neumona intersticial/fibrosis pulmonar: 45 das).
Incapacidad permanente:
Las EPID pueden regresar si son secundarias a un agente conocido y
detectado, evitndose la exposicin al mismo cuando el paciente se
encuentra an en fases iniciales, con presencia en TC de fibrosis incipiente
e imgenes en vidrio deslustrado. En caso de fibrosis establecida, con
panalizacin, el cuadro no regresa.
Si adems el origen de la EPID es una neumoconiosis o asbestosis, la
afectacin pulmonar puede continuar progresando a pesar de evitar la
exposicin, motivo por el que deben realizarse controles anuales.
Patologas potencialmente reversibles: valorar una vez estabilizado el
proceso, es decir, completado al menos un periodo de 6 meses con
tratamiento (generalmente corticoides y/o inmunosupresin) y vista la
respuesta a la misma:
Respuesta completa, sin afectacin funcional: no IP generalmente.
Respuesta parcial/ausencia de respuesta: IP en funcin de deterioro

funcional
Patologas irreversibles y sin tratamiento especfico: IP segn la afectacin
funcional respiratoria.
Patologas con mal pronstico (NIU, linfangioleiomiomatosis, etc.
Incapacidad temporal:
Durante la fase de diagnstico:
En afectacin funcional incompatible con requerimientos fsicos del trabajo.
En sospecha de patologa ocupacional.
Efectos secundarios del tratamiento (corticoides/inmunosupresores).
Tiempo estndar slo orientativo, variando en funcin de la dificultad del diagnstico
y existencia o no de tratamiento (neumonitis alrgica 30 das, asbestosis/silicosis/
neumoconiosis 70 das, neumona intersticial/fibrosis pulmonar 45 das).
En fases de agudizacin.
365
Incapacidad permanente:
(*) Una vez agotadas posibilidades diagnscas y tras un diagnsco de certeza
(o probabilidad)
(*) Agotadas posibilidades terapucas:

- Evitar exposicin (AAE, neumoconiosis, asbesto, frmacos).
- Patologas potencialmente reversibles. Valorar una vez estabilizado el proceso
- Completado un periodo de 6 meses de tratamiento, corcoides o
inmunosupresin.
- Posibilidades quirrgicas en alteraciones caja torcica.
(*) Situacin funcional

- Normalizacin PFR: no IP (salvo profesional,
subsidiario de cambio de puesto de trabajo,
no siempre facble)
- Mejora parcial: incapacidad en
funcin de deterioro PFR
- Ausencia mejora/empeoramiento: IP segn
el deterioro funcional.
*Servidumbre terapucas
- corcodependencia
- inmunosupresin
- oxigenoterapia
- trasplante pulmonar
*Pronsco:
Malo: NIU, NIA, linfangioleiomiomatosis.
Bueno: NOC, NID, AAE, neumonis rdica, eosinolias por frmacos o helmintos
Variable: Neumona interscial linfocca, sarcoidosis, hisocitosis X, proteinosis alveolar
Valoracin de la contingencia
La presencia de una patologa contemplada dentro del listado de enfermedades

profesionales vigente (RD 1299/2006), junto con el desempeo de una de las
actividades reconocidas como de riesgo para contraerla, permite el reconocimiento
como enfermedad profesional:
Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias
y agentes no comprendidas en otros apartados:
A. Polvo de slice libre: Silicosis.
B. Polvo de carbn: Neumoconiosis de los mineros de carbn.
C. Polvo de amianto: Asbestosis.
366
D.
Otros polvos minerales: Talcosis, silicocaolinosis, caolinosis y otras
silicatosis.
E. Metales sinterizados, compuestos de carburos metlicos de alto punto de
fusin y metales de ligazn de bajo punto de fusin: Neumoconiosis por
metal duro o acero de widia, siderosis, escorias de Thomas y neumoconiosis
por polvo de aluminio.
H. e I. Sustancias de alto y bajo peso molecular.
Alveolitis alrgica extrnseca (o neumonitis por hipersensibilidad).
Fibrosis intersticial difusa.
Otras enfermedades de mecanismo impreciso (bisinosis, cannabiosis,
yuterosis, linnosis, bagazosis, estipatosis, suberosis etc).
Neumopata intersticial difusa.
J. Antimonio y derivados.
K. Berilio y sus compuestos.
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos:
Amianto, arsnico, berilio, bis (cloro-metil) ter, cadmio, cromo VI y
compuestos, nquel, radn
3. Sndrome de apnea/hipopnea del sueo
El sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS) consiste en la aparicin
de episodios recurrentes de limitacin al paso del aire durante el sueo, como
consecuencia de una alteracin anatmico-funcional de la va area superior (VAS) que
conduce a su colapso, provocando descensos de la saturacin de oxihemoglobina
(SaO2) y microdespertares que dan lugar a un sueo no reparador, somnolencia diurna
excesiva, trastornos neuropsiquitricos, respiratorios y cardiacos 4,17.
Las limitaciones laborales vienen dadas principalmente por la hipersomnia
diurna, que dificultar tareas de riesgo de accidentabilidad o aquellas montomas y
automatizadas o con requerimientos de atencin y/concentracin. El diagnstico se
realizar fundamentalmente mediante polisomnografa nocturna que permite objetivar
el IAH (ndice de apnea/hipopnea) que determinar la severidad del cuadro (IAH > 30)
y detectar otras alteraciones (desaturaciones, alteraciones sueo, arritmias). El
tratamiento de eleccin es la CPAP y es conveniente realizar PSG de control con
tratamiento para comprobar la resolucin de las apneas o realizar ajustes en la presin
de H2O.
4.Neoplasias
La valoracin de la incapacidad estar en funcin del pronstico, condicionado
a su vez por el estadiaje (I-IV) y las secuelas del tratamiento (quirrgico, quimio y/o
radioterapia) y el que este sea con intencin curativa o paliativa.
Debe considerarse la posibilidad de que sea de origen profesional si ha existido
exposicin a sustancias carcinognicas (asbesto, radn).
Consultar el captulo de Patologas Oncolgicas de esta Gua.
367
1,2
Asma comn.
Asma ocupacional.
Sndromes restrictivos.
Hiperinsuflacin.
EPID2.
Enfisema3.
Neumoconiosis/asbestosis1,2
Patologa intersticial1,3
Neoplasias1
Insuficiencia respiratoria
Estudio limitacin ejercicio

(casos con disfuncin leve/
moderada).
SAHS.
Asma.
Pruebas provocacin bronquial3.
Volmenes pulmonares1,3.
Difusin 1,2,3.
Tcnicas de imagen1:
Radiografa.
TAC.
Gasometra arterial3.
Pulsioximetra3.
Pruebas de esfuerzo3.
Test marcha 6 min.
Determinacin VO2max.
Polisomnografa1,2.
Poligrafa1,2.
Pruebas. cutneas alrgicas3

(prick test/intradermorreaccin).
Bsica para diagnstico.

Bsica para evaluacin.
3
til para evalucin.
Insuficiencia resp. crnica

Asma.
Asma/EPOC.
Laboratorio:
Poliglobulia3.
Determinacin IgE3.
Parmetros
Hb/Hematocrito.
IgE global/especfica
Cruces (positividad)
IAH (ndice apnea/hipopnea).
Distancia/desaturacin
VO2max.
pO2/pCO2
DLCO
CPT, VR
Positiva si FEV1 se incrementa en 11% o 200 ml

Cada FEV1 un 20% sobre valor basal
Sndromes restrictivos y obs- FVC.

tructivos.
FEV1.
FEV1/FVC
Indicacin
Test broncodilatacin1,2.
Espirometra forzada .
Prueba
Criterios Valoracin
1 ao (en estabilidad).
1 ao (en estabilidad).
Hematocrito >50%.
IgE >120 U/ml/estudio agente causal.
Estudio de agente causal.
Patolgico IAH >5-10 hora.
Severidad: VO2max<15 ml/min/kg.
Severidad: pO2 <60 mm Hg; pCO2 >45

mmHg. Saturacin <88%.
Clasificacin OIT patologa ocupacional.

Diagnstico/extensin.
Estadiaje..
%valores referencia.
Severidad <50%.
Confirma restriccin.
Severidad: CPT <50%.
Atrapamiento areo TLC>120%.
Inespecficas: reversibilidad.
Especficas: estudio agente responsable.
Estudio reversibilidad.

Maniobras realizacin SE- Leve: FEV165-79%.
PAR.
Moderado: FEV1 50-64%.

Validez 6 meses-1ao (en Grave: FEV1 35-50%.
estabilidad).
Muy grave FEV1 < 35%.
Validez
368
Asma.
EPOC.
Proceso
Volmenes/difusin3.
Tratamiento
Broncodilatadores.
Corticoides inhalados.
Disnea.
Espirometra1. Test provocacin bron- Corticoides sistmicos.
Tos.
Test de bronco- quial2.
Antibioterapia (agudiExpectoracin. dilatacin1.
zaciones).
FeNO3.
Analtica3 (eosinofilia, Otros: xantinas, Mucolticos.
determinacin IgE).
Pruebas drmicas
alergia.
Clnica
Sndromes obstructivos
Tiempo
de estabilizacin
Limitaciones
30 das en agudizacio- Realizacin de esfuerzo

nes (orientativo).
fsico.
Exposicin a inhalantes
irritantes o txicos.
Taquicardia/temblor,
Sndrome Cushing, 15 das en agudizacio- Realizacin de esfuerzo
inmunosupresin,
nes (orientativo).
fsico.
diabetes, miopata,
Exposicin a inhalantes
osteopenia.
irritantes o txicos.
Exposicin a sustancias
sensibilizantes.
Efectos secundarios
tratamiento
369
Rxs.
PFR.
Rx simple1.
TACAR2.
PFR.
Rx simple1.
TACAR2.
Espirometra y DLCO1.
Test de esfuerzo/test marcha6
min3.
Anlisis (eosinofilos en eosinofilias, ECA en sarcoidosis, autoanticuerpos en autoinmunes).
BAL/Biopsia4.
Gasometra/pulsioximetra4.
Disnea.
Tos.
Otros: hemoptisis (linfangioleiomiomatosis)
melanoptisis
(n. carbn).
Asintomtico.
Disnea.
Clnica
Alteraciones Disnea.
caja torcica.
Neumoconiosis
EPID.
Proceso
Sndromes restrictivos
Ciruga (ocasional).
Soporte (O2(ventilacin).
Evitar exposicin agente

causal.
Casos muy graves: similar a
EPID.
Medidas higinico sanitarias.

Evitar exposicin agente
causal.
Corticoides sistmicos.
Inmunosupresores.
O2 domiciliaria.
Ventilacion mecnica no
invasiva (BiPAP).
Trasplante pulmonar (clase
funcional IV, expectativa vital
1,5-2 aos).
Tratamientos
Efectos adversos
.locales por mascarilla.
Corticoterapia:
Sd. Cushing, miopata esteroidea,
osteopenia, diabetes.
Inmunosupresin.
Servidumbre
teraputica (O2,
ventilacin mecnica).
IT: proceso diagnstico.
IP:
Diagnstico.
PFR.
Valorar respuesta
al tratamiento en
6 meses (recuperacin pruebas
funcionales/patrn radiolgico).
Efectos secundarios Tiempo de estabilidel tratamiento

zacin clnica
Esfuerzos fsicos.
PFR deterioro grave: limitacin general.
Silicosis primer grado: sin

invalidez. Cambio puesto
trabajo.
Silicosis 2. grado: incapacidad permanente total.
Silicosis 3.er grado: incapacidad permanente absoluta.
Exposicin a agente causal (evitar).

Afectacin PFR
Leve: esfuerzos fsicos
importantes.
Moderada: esfuerzos general.
Grave: actividad laboral
general.
Pronstico.
Limitaciones
370
Disnea
Sndrome general
Tos/expectoracin.
Dolor torcico/
pleural
Repercusin
psquica (depresin/negacin).
Clnica
Clnica
Hipersomnolencia.
Escala Epworth
Hipersomnia
>12 puntos.
Severa >18.
Proceso
SAHS.
Tratamiento
Estadiaje.
Ciruga
(Rxs, TAC, PET-TAC, RM) Lobectoma.
Confirmacion histolgica Segmentectoma.
(citologa esputo, biopsia.
Neumectoma.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Medidas higinico/sanitarias.
(prdida ponderal,
evitar sedantes/ hipnticos/ alcohol).
CPAP1 (IAH >30+
sntomas o patologa
cardiolgica).
Ciruga ORL (uvulopalatofaringoplastia,
reduccin cornetes).
Polisomnografa1.
IAH (ndice apnea/hipopnea) patolgico si > 5-10/hora, severidad si
> 30/hora.
ERAM.
Arritmias.
Desaturaciones.
Poligrafa respiratoria2.
Despistaje (alta o muy baja probabilidad).
Estudio ORL2(alteraciones locales).
Locales (sequedad/irritacin
nasal/bucal).
Intolerancia a
CPAP.
Efectos
secundarios
Limitaciones
Mantenimiento IT hasta
diagnstico si actividad laboral con riesgo de accidentabilidad o clnica severa.
Comprobacin efectividad
de CPAP con PSG con CPAP
que documente normalizacin sueo (especialmente en
actividades de riesgo).
Riesgo de accidentabilidad
(maquinaria peligrosa, alturas, conduccin).
Exigencias de alta o mantenida atencin o concentracin.
Elevados requerimientos
psquicos e intelectuales con
importante contenido verbal
y abstracto.
Tareas automatizadas y
percepto-reaccionales.
Limitaciones
Mal pronstico/ tratamiento paliativo: difcil actividad laboral.

Curativo.
Limitacin esfuerzos variable en funcin pruebas funcionales tras ciruga/
RT/QT.
Limitacin secuelas psquicas.
Limitacin estado general (karnofsky,
ECOG).
Tratamiento potencialmente curativo (estadios I-II):

IT larga duracin
(tiempo standard
(mnimo): 180
das).
Estadios avanzados, mal pronstico: hasta confirmar
diagnstico.
Restriccin secundaria a tratamiento quirrgico.

Secuelas radioterapia/ quimioterapia (restriccin,
alteracin intersticial, inmunosupresin).
Tratamiento
Tiempo
estabilizacin (IT)
Efectos secundarios tratamiento
Sndrome de apnea/Hipopnea del sueo
Neoplasia
pulmonar/
pleural
Proceso
Neoplasias
371
VII.BIBLIOGRAFA
1. Cristina Martnez Gonzleza, Francisco Javier Gonzlez Barcalab, Jos Belda Ramrezc, Isabel Gonzlez Rosd,
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14. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales
en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.
15. Orden del Ministerio de Trabajo de 15/04/1969 (BOE de 08/05/1969). Grados de Silicosis.
16. Manual de tiempos ptimos de incapacidad temporal (INSS).
17. Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE de 10-12-1995), de Prevencin de Riesgos Laborales.
18. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero (BOE de 31-1-1997), Reglamento de los Servicios de Prevencin.
19. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Proteccin de los Trabajadores contra los riesgos relacionados
con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo.
20. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y
salud en los lugares de trabajo.
21. Gua espaola para el manejo del asma (GEMA 2009).

SAHS
EPIs
mMRC
EPID
GesEPOC
BODE
Sndrome de apneas-hipopneas del sueo.

Equipos de proteccin Individual (Ley Prevencin de Riesgos Laborales).
Modified Medical Research Council (escala de disnea modificada).
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas.
Gua Espaola de la EPOC.
Indice de masa corporal, Obstruccin al flujo areo, disnea y ejercicio.
372
BODEx
GEMA
SDRVA
NIU
AAE
NINE
NID
BONO
DLCO
BiPAP
BAL
PFR
CPAP
PSG
ECA
Igual que el BODE pero cambiando el parmetro de ejercicio por el de

exacerbaciones severas.
Gua Espaola del Manejo del Asma.
Sndrome de Disfuncin Reactiva de la Va Area.
Neumona intersticial usual.
Alveolitis alrgica extrnseca (neumonitis por hipersensibilidad).
Neumona intersticial no especfica.
Neumona intersticial descamativa.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada (Neumona
organizada).
Capacidad de difusin de monxido de carbono.
Sistema de bipresin positiva.
Lavado Bronco-Alveolar.
Pruebas de funcin respiratoria.
Presin positiva continua en la va area.
Polisomnografa.
Enzima convertidor de la angiotensina.
373
Captulo 15
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN APARATO DIGESTIVO
Patologas
CIE-9
CIE-10
Enfermedades del esfago

lcera gstrica
lcera duodenal
lcera pptica, sitio no especificado
lcera gastroyeyunal
Gastritis y Duodenitis
Otros trastornos del estmago y del duodeno
Colelitiasis
Otros trastornos de la vescula biliar
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Quiste y seudoquiste pancretico
Otras enfermedades pancreticas especificadas (atrofia, fibrosis,
litiasis)
Enfermedad pancretica no especificada
Hemorragia gastrointestinal
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Gastroenteritis y otras colitis
Obstruccin intestinal
Diverticulosis
Peritonitis
Hemorroides
Fstulas
Abscesos anales
Sinus
530
531
532
533
534
535
537
574
575
577.0
577.1
577.2
577.8
K20
KH25
K26
K27
577.9
578
576.1
275.1
275.0
555
556
558
560
562.10
567
455
565
566
685
K86.9
K92.2
K83.0
E83.01
E83.1
K50
K51
K52
K56
K57
K67
K64
K60
K61.0
L05
K29
K31
K80
K82
K85
K86.0; K86.1
K86.2; K86.3
K86.8
Valoracin de la incapacidad en aparato digestivo
374
II.ANAMNESIS
II.1ANTECEDENTES
II.1.1 Antecedentes familiares
Existencia de familiares con alguna enfermedad del Ap. Digestivo: de cncer de

estmago o algn sndrome familiar predisponente a este cncer, como cncer
gstrico difuso hereditario, sndrome de Li-Fraumeni, mutaciones de BRCA1 y BRCA2
o cncer colorectal hereditario. Recoger tambin la existencia en la familia de
enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn.
Diagnstico previos de patologas digestivas y tratamientos recibidos. Cirugas

previas, trastornos del trnsito intestinal, alteraciones inmunolgicas hemorragias
digestivas, hbitos txicos (enolismo y tabaquismo), ingesta habitual de frmacos
(AINES, laxantes, etc.), hbitos dietticos, trastornos nutricionales (anorexia, etc.),
hernias congnitas o en la infancia, traumatismos abdominales, etc.
Exposicin a txicos o a agentes infecciosos. Antecedentes de episodios de

aumento de prensa abdominal. En caso de sospecha de megaesfago recoger si se
trata de pacientes que han trabajado en zonas de Amrica (Mjico, EE.UU.) donde la
enfermedad de Chagas es endmica.
II.2 MEDIDAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS RECIBIDAS
Pruebas diagnsticas realizadas (endoscopias, biopsias, radiografas con
contraste, etc.).
Ingresos hospitalarios.
Revisiones realizadas.
Tratamientos farmacolgicos realizados (frmacos, dosis, respuesta).
Tratamientos quirrgicos (programados y urgentes). En el caso de las hernias
se indicar la localizacin, tcnicas empleadas, recidivas.
Complicaciones de los tratamientos realizados (complicaciones postquirrgicas
inmediatas, medidas diagnsticas y tratamiento de las complicaciones
postquirrgicas realizado).
En el caso de las ostomas digestivas ser importante tener informacin del
diagnstico y estado evolutivo de la enfermedad de base, tratamiento realizado,
posibles tratamientos pendientes (reconstruccin del trnsito intestinal) y
carcter temporal o definitivo de la ostoma.
II.3 SITUACIN ACTUAL: SINTOMATOLOGA
Recoger caractersticas (intensidad, duracin, periodicidad, variaciones con
ingesta) de sntomas como:
Vmitos (frecuencia, contenido, sintomatologa acompaante). Nuseas.
Regurgitacin de alimentos.
Disfagia (progresiva o no, lquidos o slidos, velocidad de instauracin).
375
Odinofagia.
Dispepsia y pirosis (alimentos o factores desencadenantes).
Diarrea (nmero de deposiciones, aspecto, sangre, moco, pus, tenesmo rectal,
deposiciones nocturnas o diurnas).
Variaciones en el ritmo intestinal. Hematoquecia. Melenas.
Dolor abdominal, retroesternal, epigstrico (clico, localizacin, relacin con
la deposicin o con la ingesta de alimentos)
Prdida de peso (cuantificacin de la prdida, tiempo en que se ha producido
la prdida, ingesta alimentaria normal o disminuida).
Fiebre (temperatura termometrada, sintomatologa acompaante).
Alteraciones ano-rectales.
Manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones cutneas,
hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas).
Ictericia.
Diabetes/intolerancia a la glucosa.
Complicaciones de la pancreatitis (derrame pleural, ascitis, necrosis grasa
subcutnea u sea intramedular, artritis)
Hernias: deber interrogarse sobre la localizacin de la hernia y la forma de
presentacin (coincidiendo con el esfuerzo, hallazgo casual, tumoracin no
dolorosa, dolor sin tumoracin).
Continencia/incontinencia anal (incontinencia para slidos, gases o lquidos,
urgencia defecatoria, necesidad de utilizar paales), abscesos y supuracin
perianal.
Cuadros sincopales en relacin con la ingesta de alimentos.
Fstulas digestivas (contenido, dbito, localizacin).
Portador de ostoma digestiva: (existencia de sintomatologa acompaante,
funcionamiento de la ostoma).
III.1 EXPLORACIN GENERAL
Coloracin y estado de hidratacin de piel y mucosas.
Estado nutricional (ndice de Masa Corporal).
Valoracin de manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones
cutneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas).
III.2 EXPLORACIN ESPECFICA
Inspeccin: volumen abdominal, presencia de estigmas hepticos, araas
vasculares, cicatrices de cirugas previas, existencia de hernias o eventraciones.
En lesiones proctolgicas inspeccin de regin perianal: orificios fistulosos,
hemorroides, condilomas, estenosis o deformidades anales posquirrgicas.
En casos de incontinencia comprobar si lleva paales y estado de la ropa
interior.
376
Palpacin: masas, visceromegalias, defectos de pared, zonas dolorosas, signos

de peritonismo, ascitis, zonas de timpanismo. En el caso de hernias se realizar
exploracin de la regin afectada en decbito y bipedestacin, con y sin
maniobra de Valsalva.
Auscultacin abdominal: estado del peristaltismo y posibles soplos vasculares.
Valoracin de ostomas digestivas si existen: localizacin, estado de la piel
circundante, existencia de complicaciones como estenosis, prolapso, hernias
Valoracin de posibles orificios fistulosos y aspecto del material drenado.
IV. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Si no hay posibilidad de solicitarlas pueden extraerse de informes complementarios
(considerando siempre que el paciente se encuentra adecuadamente diagnosticado).
IV.A HEMOGRAMA (OPCIONAL EN TRASTORNOS DE PARED)
Existencia o no de anemia y sus caractersticas, signos de infeccin o parasitosis
(serie blanca), plaquetopenia (principalmente si existen varices esofgicas que
indiquen hipertensin portal), alteraciones hematolgicas:
Hemoglobina, hematocrito. Leucocitos (frmula, recuento). Plaquetas. VSG.
Vlido durante 6 meses salvo cambios clnicos.
IV.B BIOQUMICA (OPCIONAL EN TRASTORNOS DE PARED)
Informa sobre alteraciones hidroelectrolticas, estado nutricional y funcionalidad
heptica:
Creatinina, Albmina, sodio, potasio, amilasa, glucosa, perfil heptico. Si se
sospecha anemia perniciosa o ferropnica, solicitar Vit. B y Fe.
IV.CCOAGULACIN
Antecedentes de trombopata, tto. anticoagulante.
Tiempo de protrombina. INR.
IV.D MARCADORES BIOLGICOS DE INFLAMACIN
Seguimiento de la actividad de la enfermedad (carecen de especificidad y
sensibilidad).
PCR, orosomucoide, concentraciones sricas de citocinas, excrecin fecal de
calprotectina (marcador sensible de la inflamacin intestinal).
IV.E MARCADORES HEPTICOS VIRALES
Bsico en sospecha de hepatopata causante de varices esofgicas.
IV.F ECOGRAFA ABDOMINAL
Informa sobre masas slidas, colecciones lquidas patolgicas, fstulas, as como
del aumento del grosor localizado o generalizado dela pared del tubo digestivo.
Alteraciones hepticas y de la VPB y pseudoquistes del rea pancretica.
377
IV.G RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN: PRUEBA INICIAL

Dilatacin de intestino, localizacin de asas fuera del sitio habitual (hernia de
hiato, perforaciones), calcificacin del rea pancretica.
IV.H RADIOGRAFA CON CONTRASTE (TRNSITO, ENEMA OPACO)
Nivel e intensidad de la afectacin.
reas de estenosis, dilataciones, fstulas, afectacin de la mucosa, lesiones
intraluminales, hernias de hiato, divertculos.
IV.I TAC/ TAC HELICOIDAL/RM
Valoracin morfolgica del pncreas y va biliar si las pruebas de imagen
anteriores no son concluyentes.
Permite identificar afectacin abdominal y de zonas colindantes, estructura
pancretica, hgado, va biliar, pseudoquistes, colecciones lquidas, extensin en
patologas tumorales y existencia de complicaciones.
IV.JCOLONOSCOPIA
Diagnstico, grado afectacin, evolucin, biopsia
Aspecto de la mucosa, complicaciones intestinales de anastomosis.
IV.KESOFAGOGASTROSCOPIA
Diagnstico de alteraciones de mucosa, grado afectacin, evolucin, biopsia.
Confirma la existencia de varices esofgicas y su grado.
Aspecto de la mucosa, signos de sangrado, complicaciones esofgicas y gstricas,
estado de anastomosis.
IV.LCOLANGIORM
Estudio morfolgico de la va biliar.
Anomalas de la va biliar (estenosis, dilataciones, litiasis).
IV.M ENDOSCOPIA CON CPSULA
Estudio de mucosa de intestino delgado en enfermedad de Crohn y malabsorcin.
Cambios en la mucosa intestinal no detectables por otros medios (lesiones
indicativas de enfermedad de Crohn, lesiones aftosas, lesiones erosivas).
IV.NCPRE
Estudio morfolgico de la va biliar y pancretica.
Wirsung, va biliar, litiasis, estado de anastomosis, fstulas biliares y pancreticas
IV.O PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA
Pancreatitis crnica.
Grasa en heces, estimulacin con secretina.
378
IV.PPRUEBAS DE MALABSORCIN INTESTINAL O CRECIMIENTO BACTERIANO EN

INTESTINO DELGADO
Prueba del hidrgeno en el aliento con lactosa, glucosa o fructosa, test de
Schilling.
IV.Q MANOMETRA ESOFGICA
Trastorno motor esofgico.
Detecta las variaciones en el interior de la luz esofgica en varios niveles
simultneamente permitiendo estudiar las ondas de forma secuencial.
IV.R PH-METRA AMBULATORIA
ERGE.
Frecuencia y duracin de episodios de reflujo durante las actividades normales
y el sueo.
IV.S GAMMAGRAFA INTESTINAL
EI Iodo localiza zona afecta y grado de inflamacin.
IV.TANUSCOPIA
Valoracin de recto distal y ano.
IV.URECTOSCOPIA
Tumores.
Valoracin de la mucosa y de las lesiones intraluminales as como el estado de la
anastomosis.
IV.VPROCTOGRAMA
Configuracin anatmica del recto y sus lesiones orgnicas.
IV.W DEFECOGRAFA DINMICA
Estado de esfnteres y lesiones intramurales.
379
V. PATOLOGAS ESPECFICAS
1. ESFAGO Y ESTMAGO
Esquema por patologa sindrmica y valoracin
Proceso
Clnica
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
Achalasia y
cardioespasmo
esofgico
Dolor,
Disfagia
EGD
Endoscopia
digestiva alta
Farmacolgico
Esofagitis
Dolor, pirosis
Hematemesis
Endoscopia
Farmacolgico
Hernia hiato
Dispepsia,
Pirosis
EGD
Endoscopia
Varices
esofgicas
Hematemesis
Ulcera pptica
(G-D) no
complicada
Dispepsia
Pirosis
Dolor, abdoUlcera pptica minal, sncomplicada tomas generales

Gastritis y
duodenitis
Efectos seTiempo
cundarios al estabilizatratamiento
cin
Secuelas
Limitaciones
30 das
No
previsibles
Dolor
14 das
Estenosis
Disfagia
Frmacos
Ciruga
Postoperatorio
30 das
Estenosis.
Recidiva
Dispepsia
Endoscopia
Frmacos
Esclerosis
30 das
Debida paDebida patotologa de

logade base
base
Endoscopia
Farmacolgico
14 das
Endoscopia
TAC-RMN
Frmacos
Ciruga
Postoperatorio
45 das
Dieta,
frmacos
7 das
Dispepsia,
Signos clnicos
vmitos
No
No
Postquirr- No, salvo

gicas
complicacin
No
No
Sospecha del origen laboral de estas patologas: El Real Decreto 1299/2006

en vigor no recoge enfermedades profesionales especficas a estos niveles.
2.PNCREAS
I. Causas ms frecuentes de enfermedades del pncreas
Clculos biliares y abuso de ingesta del alcohol son la causa de 60 al 80% de

Pancreatitis Aguda.
a. Clculos biliares: Pueden ser de tamao variado (grandes o pequeos), determinan
obstruccin de la ampolla de Vater, la cual determina hipertensin ductal intrapancretica.
Los microclculos pueden causar episodios recurrentes de pancreatitis aguda.
b. Pancreatitis alcohlica: Muchos pacientes que presentan su primer episodio
de pancreatitis alcohlica aguda ya tienen dao funcional permanente de
pncreas, tpicamente sus sntomas se desarrollan en una pancreatitis crnica.
c. Aproximadamente en un 30% de pacientes con pancreatitis aguda, la litiasis
oculta puede ser la causa de pancreatitis en un 75% de estos pacientes. El
diagnstico se realiza con examen del drenaje duodenal o un ERCP.
d. Causas raras: Sumndose a la Coledocolitiasis que produce:
1. Obstruccin: tumores ampulares, pancreticos coledococele, cuerpos
extraos, disfuncin del esfnter de Oddi y Pncreas Divisum (la ms
comn de las anomalas congnitas del pncreas. puede causar pancreatitis
si la ampolla de Vater est estenosada).
380
2. Condiciones metablicas asociadas con pancreatitis: Hipertrigliceridemia,

Hiperparatiroidismo.
3. Determinadas drogas.
4. Toxinas: insecticidas organofosforados y venenos de varias especies de
escorpin de Amrica del Sur y Central: pancreatitis por hiperestimulacin
del pncreas por mecanismo colinrgico.
5. Metanol: pancreatitis hemorrgica a dosis elevadas.
6. Traumatismos abdominales: pancreatitis aguda.
II. Pancreatitis iatrognica
1. ERCP: 1 a 2% de pacientes sometidos a este procedimiento desarrollan

pancreatitis.
2. Examen manomtrico del esfnter de Oddi: riesgo de pancreatitis
postoperatoria.
3. Ciruga pancreatobiliar: riesgo de pancreatitis postoperatoria.
4. Ciruga cardiaca: hiperfuncin del pncreas.
5. Trasplante renal, cardiaco o cardiaco-pulmonar: pancreatitis aguda en 1 al 7%
de pacientes.
6. Vasculitis del Lupus Eritematoso, Poliarteritis nodosa y enfermedad de tejido
conectivo.
7. Microorganismos virales y bacterianos, como en SIDA.
8. Parasitosis: Ascaris, por obstruccin de la ampolla de Vater (23% en rea de
endemia).
III. Complicaciones en las enfermedades pancreticas
III.A Complicaciones sistmicas
Shock: El desarrollo de un shock precoz en pancreatitis aguda es el mayor factor

de riesgo de muerte. El secuestro de un enorme volumen de lquidos en el espacio
peripancretico, la hemorragia y la disminucin severa de la resistencia vascular
perifrica, contribuyen a la severidad del shock hipervolmico.
Hipoxia: Presente en el 58% de pacientes con pancreatitis y de estos el 30% tiene
falla respiratoria. Hay derrame pleural, que tiene alto nivel de amilasa. La ms seria
complicacin es el Distres Respiratorio (ARDS) y se encuentra en el 20% de pacientes
con severa pancreatitis.
Fallo renal: Ocurre en el 25% de pacientes con severa pancreatitis. La dilisis no
es comnmente requerida, pero la mortalidad es de 50%
Hemorragia gastrointestinal: Est presente en 4 al 8% de pacientes con severa
pancreatitis. La coagulacin intravascular diseminada (DIC) puede agravar el problema
hemorrgico.
Cambios metablicos: Hipocalcemia, hiperglicemia e hiper-trigliceridemia son
comunes. La hiperlipidemia no es mal pronstico.
381
III.B Complicaciones Locales
El avance y el incremento del uso de la TC ha sido de ayuda en definir las

complicaciones pancreticas en el curso de una pancreatitis aguda:
a. Formacin de Pseudoquiste ocurre del 10 - 15% de pacientes con pancreatitis;
los quistes pueden estar en el cuerpo del pncreas, en el omento menor
(cavidad retroperitoneal) y espacio perirrenal.
b. La infeccin pancretica es una de las ms serias complicaciones de pancreatitis
aguda con una mortalidad de ms de 50%. Esto ocurre en ms del 5% de
todos los pacientes con pancreatitis aguda.
La infeccin pancretica puede presentarse como una pancreatitis necrtica
infectada; abceso pancretico o pseu-doquiste infectado. Por la puncin dirigida por
la TC, la extraccin de lquido y tejido necrotizado revela al cultivo la presencia de
organismos gram negativo como E. coli; Klebsiella, Pseudomona; que son las ms
comunes; seguidos por enterococos, estreptococos y bacterias.
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA
La lesin que origina la hemorragia se produce proximalmente al ngulo de
Treitz. Generalmente el sangrado es moderado o masivo y se manifiesta como
hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquecia
o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo del sangrado.
Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por absorcin de
protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal
secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crnica
cuando el sangrado es oculto y persistente.
Causas ms frecuentes:
Vrices esofgicas.
Esofagitis pptica.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Ulcera pptica.
4. VARICES ESOFGICAS
I.Anamnesis: Antecedentes de lcera pptica, consumo de medicamentos (cido
acetil saliclico, otros antiinflamatorios no esteroideos o la toma concomitante de
ambos, o de uno de ellos junto con frmacos anticoagulantes o con corticoides),
hipertensin portal, sangrado digestivo previo y vmitos persistentes.
II.Exploracin fsica: Valorar la presencia de lesiones vasculares cutneas o
mucosas, signos de enfermedad heptica crnica, hepatoesplenomegalia,
ascitis y masas abdominales.
III. Pruebas complementarias:
III.a. Estudio endoscpico: Es el procedimiento ms til para el diagnstico
etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite
382
diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar medidas teraputicas

endoscpicas (esclerosis o diatermo-coagulacin).
III.b. Estudio radiolgico: Es de poca utilidad diagnstica. Si bien su
rendimiento en el estudio de varices esofgicas es aproximadamente del
50-70%, la radiologa convencional no tiene la sensibilidad suficiente como
para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis
superficial, gastritis, lceras superficiales o lceras cubiertas por cogulos.
III.c. Angiografa selectiva y cintigrafa con glbulos rojos marcados:
Indicado en sangrados persistentes o masivos en los cuales la endoscopa
no ha logrado demostrar el diagnstico.
IV. Cuadro clnico:
IV.a. Hemorragia Digestiva Alta: manifestacin clnica inicial ms
importante (80% de los pacientes). Ms severa en los pacientes con cirrosis
heptica (suelen asociar trastornos de coagulacin).
IV.b. Esplenomegalia asintomtica: 2. manifestacin inicial ms frecuente.
IV.c. Hiperesplenia: frecuente en la hipertensin preheptica de varios
aos de evolucin.
IV.d. Ascitis: manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica
terminal. Propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero
puede aparecer transitoriamente en la obstruccin venosa portal aguda.
IV.e. Circulacin Colateral en abdomen.
IV.f. Hepatomegalia: en hipertensin intra- o supra-heptica.
IV.g. Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de
funcin heptica.
V.Diagnstico:
V.a. Endoscopia: el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
V.b. Ultrasonido/Doppler: detecta las varices y la magnitud del flujo
hepatofugal.
V.c. Otros: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten:
determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la anatoma,
distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal, en pacientes
con indicacin quirrgica.
VI.Tratamiento:
VI.a. Episodio agudo:
Medidas generales: reposicin del volumen (con lentitud).
Vasopresina: produce vasoconstriccin del territorio esplcnico,
disminuyendo la presin portal. Riesgo de vasoconstriccin en otras
reas, como cerebro, extremidades e intestino.
Escleroterapia de emergencia: Se utiliza slo en las varices esofgicas, no
en las gstricas.
H2 Beta-bloqueantes: previenen el sangrado gstrico la gastropata
hipertensiva.
383
Ligadura elstica de las varices va endoscpica.

Tto. quirrgico: ante el fracaso del tratamiento mdico.
VI.b. Tratamiento preventivo del resangrado: vara segn la patologa
subyacente. Alternativas:
Escleroterapia endoscpica: tratamiento de eleccin
Propanolol: bloqueador beta adrenrgico no selectivo. Disminuye el
gasto cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica.
Tto. quirrgico: debe postergarse lo mximo posible.
5. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Entidad autoinmune de evolucin progresiva y con obstruccin de los conductos
biliares pequeos, medianos y de gran calibre, que produce tres sndromes distintos:
1. Colestasis con cirrosis biliar. Clnica de cirrosis.
2. Colangitis recurrente y estenosis de los conductos mayores. Episodios
repetidos de inflamacin de vas biliares y de colestasis.
3. Colangiocarcinoma. Clnica oncolgica asociada
Se asocia a colitis ulcerosa o a Enf. de Crohn (70%-90% de los casos) y hepatitis
autoinmunitaria. Clnica dependiente de estas enfermedades asociadas.
La colangitis por inmunoglobulina G4 es una enfermedad de las vas biliares
cuya causa se desconoce y se manifiesta por medio de caractersticas bioqumicas y
colangiogrficas idnticas a las de la Primaria, a menudo se acompaa de pancreatitis
autoinmunitaria y otras enfermedades fibrosantes y se caracteriza por incremento de
la IgG4 srica e infiltracin de clulas plasmticas con IgG4 en los conductos biliares
y tejido heptico. A diferencia de la Primaria, no se acompaa de enfermedad
inflamatoria intestinal y se sospecha cuando se observa elevacin de IgG4 srica y
pancreatitis inexplicable.
En la anamnesis predomina la descripcin de uno de los tres grandes sndromes
antes descritos. El diagnstico se basa en las alteraciones de los parmetros biolgicos
y de pruebas como las colangiografias. Se clasifica en estadios por la biopsia. No
existe relacin directa con la actividad laboral descrita hasta la fecha, tal y como
ocurre en las enfermedades autoinmune.
384
Laboratorio
F.A: 90% pacientes.
Diagnstico
Tratamiento
Leve transaminasas.
Conductos mayores:
CPRE o CPRM.
No hay tratamiento para

progresin.
Bilirrubina progresivo:
Biopsia heptica:
Estenosis mayores: dilatacin.
factor pronstico.
Estado I: confinado a
conducto Portal.
Anticuerpos antimitocondriales y antimusculo Estado II: Inflamacin y

fibrosis portal.
liso: 22%
Estado III: Puentes de
ANCAp- 90%. No espefibrosis.
cifico.
Pronstico
Promedio de supervivencia con o sin trasplante

de 12 hasta 21 aos.
Tras trasplante, supervivencia del 83% a 1 ao

Ac. urodesoxiclico.
y del 73% a los 5 aos.
Mejora de parmetros
bioqumicos. No la super- Poca recurrencia.
vivencia
Trasplante heptico: Potencialmente curativo.

Estado IV: Cirrosis Biliar
Poca recurrencia.
y ndulos regenerativos.
Valoracin de la incapacidad
Habr que tener en cuenta los factores predictivos de mal pronstico como,
edad, concentracin de bilirrubina srica, esplenomegalia y cambios histolgicos
hepticos. Sirven de base para una calificacin del nivel de riesgo.
La capacidad laboral por tanto, va a depender:
Del tipo de clnica expresada tanto por el propio proceso heptico como por
la de la enfermedad inflamatoria intestinal a la que se encuentra ms
frecuentemente asociada (en especial colitis ulcerosa).
Del estado lesional de la biopsia heptica. Similar valoracin a las de otras
hepatopatas crnicas.
Presencia de colangiocarcinoma que no contraindica el trasplante heptico
(una de las indicaciones ms frecuentes de trasplante heptico).
De los tratamientos: En los casos con obstruccin biliar completa o avanzada
(estenosis dominante) pueden estar indicadas la dilatacin con globo, la
colocacin de endoprtesis o, muy pocas veces, la intervencin quirrgica.
Slo raras veces est indicada la ciruga. Los intentos de realizar una anastomosis
bilioentrica o de colocar una endoprtesis pueden verse complicados por
colangitis recurrentes y acelerar, de hecho, el proceso estenosante. El pronstico
es desfavorable, con supervivencia media de nueve a 12 aos despus de
establecer el diagnstico, sin importar el tratamiento empleado.
6. ENFERMEDAD DE WILSON
Trastorno autosmico recesivo del transporte del cobre con acumulacin de
concentraciones anormales en hgado y ms tarde en cerebro: alteracin en la
incorporacin del cobre a la ceruloplasmina y disminucin de la excrecin por va
biliar, lo que ocasiona una sobrecarga heptica en un primer estado, con posterior
depsito en otros tejidos como el cerebro. Las concentraciones totales de
ceruloplasmina y del cobre srico son bajas.
Forma clnica de presentacin:
Hepatopata: cuando debuta a edades ms jvenes (<30 aos)
Trastornos neurolgicos o psiquitricos: a edades ms mayores.
385
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Neurolgica: trastorno del movimiento (g.basales) d. diferencial con Parkisonismo.

Psiquitrica: alteracin de la
personalidad, depresin y ansiedad.
Hepticas: ictericia, hepatomegalia, edema, ascitis.
Oculares: anillo de kiser-Fleischer (patognomnico). Cataratas en girasoles.
Rion: afectacin tubular.
Esquelticas: Osteoporosis y
raquitismo. Osteoartrosis.
Cobre srico y de ceruloplasmina.

Transaminasas sricas.
Anemia hemoltica, aminoaciduria.
Sobrecarga oral: aparicin de
Cu en suero- Prueba especfica.
Aumento de excrecin urinaria
de cobre >100mgr/da.
Prueba de provocacin de penicilamina.
Biopsia heptica >200mg de cobre por gramo de peso seco.
Penicilamina + vitamina B6: excrecin urinaria del cobre.

TRIEN-quelante cobre.
Acetato de zinc- produccin de
melatotionena
Tetratiomolibdato-complejos
unidos al cobre.
Restriccin diettica de mariscos e hgado.
Trasplante de hgado infrecuente por buena respuesta al tratamiento mdico.
Terapia gentica terica.
En la valoracin se tendr en consideracin la clnica y su grado de afectacin

segn el sistema afectado predominantemente. El pronstico suele ser favorable y la
mayora de los pacientes son respondedores a los tratamientos mdicos pautados.
La capacidad laboral vendr determinada por la clnica expresada, sus
complicaciones y por los tratamientos. Globalmente, al responder a los tratamientos
mdicos no generara una incapacidad laboral permanente, siempre que no existan
otros sistemas afectados y sean ellos los que determinen las limitaciones.
7.HEMOCROMATOSIS
Enfermedad incluida dentro de los trastornos por sobrecargas de hierro, de
carcter hereditario (Cr.6) y que se caracteriza por un aumento de absorcin del
hierro en el intestino proximal con el consiguiente depsito en los tejidos en
parnquima heptico, corazn, pncreas, articulaciones y rganos endocrinos.
Ferritina: reactivo de fase aguda. Aumenta en trastornos inflamatorios (artritis
reumatoide), neoplsicos (linfoma u otros cnceres) y en Esteatohepatitis no
alcohlica, en ausencia de sobrecarga de hierro.
Anamnesis: la mayora asintomticos. Si surgen sntomas, stos son inespecficos
(debilidad, fatiga, letargo y adelgazamiento). Sntomas de mayor grado de afectacin:
dolor abdominal, artralgias y manifestaciones de hepatopata crnica.
Clasificacin de los sndromes por sobrecarga de hierro
Hemocromatosis hereditaria
Asociadas al gen HFE:

C282Y/C282Y
C282Y/H63D. Otras.
No asociadas al gen HFE:
Mutacin hemojuvelina.
M. hepcidina
M. ferroportina
M. receptor2 de ferritina.
M.gen trasportador de la ferritina.
Miscelneas:
Sobrecarga de hierro africana.
Sobrecarga de hierro neonatal
Sobrecarga de hierro secundaria
Anemia por eritropoyesis ineficaz: talasemia

mayor, sideroblsticas, diseritropoyticas
congnitas, atransferrinemia
Hepatopatas: alcohlica, vricas, porfiria
cutnea tarda, esteatohepatitis no alcohlica,
derivacin portocava.
Ingesta excesiva de hierro.
386
casual en
prueba
rutina.
Cribado
familiar.
Cribado
poblacional.
Sin signos, o
Hepatomegalia.
Deteccin
Asintomtica
Sntomas
Inespecficos
Debilidad.
Astenia.
Letargo.
Apata.
Adelgazamiento
Sntomas
Sntomas
Especficos
Hepatomegalia.
ArtralgiasArtritis.
DiabetesPncreas.
Amenorrea.
Cirrosis.
Disminucin
lbido.
ICC. Arritmias.
Hgado:
Hepatomegalia
Estigmas cutneos.
Esplenomegalia.
Ascitis.
Encefalopata.
Articulaciones
Artritis.
Tumefaccin.
articular
Corazn
MCD.
ICC.
Piel
Hiperpigmentacin.
Endocrino
Atrofia testicular.
Hipogonadismo.
Hipotiroidismo.
Signos
Sint. Inesp.
220-410
20-45
20-200
15-150
Transferrinemia
(mg/dl).
Sat.transferrina(%).
Ferritinemia(ng/ml).
Varones.
Mujeres.
150-1000
120-1000
45-100
200-280
150-280
wt/wt
C282Y/H63D.
300-1.500
<1,0
0 a 1+
Concentracin de Fe
en Hgado (g/g)
ndice de Fe heptico
Estudio histolgico
del hgado
Hgado
wt/wt
C282Y/C282Y.
500-9000
500-6000
80-100
200-300
180-300
Sint. Inesp.
2+ a 4+
1,0-1,9
3+ a 4+
>1,9
2.000-10.000 8.000-30.000
C282Y/H63D C282Y/H63D
C282Y/C282Y C282Y/C282Y
Mutacin del HFE
60-80
Sideremia(g/dl).
Analtica de Sangre
Asintom
Diagnstico
Hemocromatosis hereditaria
Segn clnica, afectacin
heptica y de otros rganos.
Limitaciones
Si complicaciones: valorar
para aparato por separado
(ICC, MCD, hepatopata
Cribado familiar y anlisis crnica,).
de mutaciones en pacientes con hepatopata.
Sangra: 500ml/sem
(segn tolerancia)
Objetivo:
Sat. Transferrina: <50%
Ferritinemia: 50 g/ml.
Tratamiento
387
Laboratorio
Descartar infec. Yersinias en ileitis aguda,
anemia ferropenica, megalobastica o mixta.
ANCA + (6-10%); ASCA + (10%).
Coprocultivo.
Endoscopia superior e inferior.
Biopsia. A. patologica (D. D. Colitis
Ulcerosa).
Rx simple abdomen:
perforacin, megacolon.
Enema Opaco.
Eco abdominal.
Eco endoanal
TAC abdominal: abscesos
intrabadominales.
RMN: estructura aparato esfinteriano anal
y trayectos fistulosos.
Gamamgrafia con leucocitos marcados
con Tc 99: estimar extensin y actividad
(no invasiva).
Afectacin digestiva en cualquier segmento

tubo digestivo.
SNTOMAS:
Diarrea, Estreimiento.
Rectorrragia +/-.
Dolor abdominal +++.
Masa abdominal +++.
Prdida de peso ++.
Fiebre +.
Fstulas, Abscesos, Afectacin perianal: en
20-35% casos es la 1. manifestacin.
Estenosis intestinal: frecuentes.
Afectacin extraintestinal
1) Oftalmolgicas
Epiescleritis (+ fr. en Crohn).
Uvetis anterior (- fr.).
2) Hepatobiliares
Colangitis esclerosante primaria.
Hipertransaminemia.
3) Osteoarticulares ( + fr.)
Artritis perifrica: 20% (grandes articulaciones.).
Artropata axial (+ en Crohn).
Sacroileitis (80%; sintomticas: <5%).
Espondilitis Anquilopoyetica.
4) Piel
Eritema nodoso (15%).
Pioderma gangrenoso (1-2%).
Estomatitis aftosa (13% ).
1) MDICO, dirigido a:
Remisin clnica digestiva y extraintestinal,
atenuar los brotes.
Cicatrizacin de la mucosa y trayectos fistulosos.
Evitar la ciruga resectiva intestinal, los estomas y los dficits metablicos y nutricionales.
Forma leve:
Antiinflamatorios.
Sulfasalazina.
Mesalazina.
Forma grave
Corticoides.
Antibiticos.
Inmunosupresores.
Azatioprina.
6-Mercaptopurina.
Terapias biolgicas:
Infliximab: aprobado para
inducir la remisin de la EC
activa intraluminal y fistulizante
(perineal y enterocutnea) en
pacientes cortico-dependientes o
que no responden al tto. estndar.
No indicado en estenosis.
Otros: Adalimumab, Natalizumab.
Ciclosporina.
Tacrolimus.
Mantenimiento
Mesalazina.
Afectacin extraintestinal:
La epiescleritis responde de forma
regular al tto.
La artritis periferia y eritema
modoso responde bien al brote.
Tratamiento
Enteritis regional: Enfermedad de Crohn
Clnica
8. ENFERMEDADES INTESTINALES
1)MDICO:
Corticoterapia: Sd. Cushing.
Inmunosupresin, activacin de
infecciones latentes. Hiperglucemia,
Diabetes mellitus. Sangrado intestinal,
pancreatitis, ulcus pptico. Osteoporosis,
necrosis sea, atrofia muscula. Atrofia
cutnea. Cambios de conducta, humor
(psicosis).atrofia cerebral. Catarata.
Glaucoma. HTA. Alteraciones desarrollo.
Sulfasalazina y mesazalacina: Ms
frecuente: Tumefaccin y dolor
abdominal.
Menos frecuentes: diarrea, pancreatitis,
eritema, nefritis, alteraciones
hematolgicas, fiebre, mialgias.
Inmunosupresores: Activacin de
infecciones latentes, toxicidad en rganos
diana segn frmaco.
Terapia biolgica: Infliximab: Es bien
tolerado y entre los efectos secundarios
graves figuran: infecciones graves,
sndrome lupoide, reacciones infusinales
agudas, problemas hematolgicos,
insuficiencia cardiaca, lesin heptica,
psoriasis.
Ms frecuentes: Infecciones respiratorias,
cefaleas, tos, dolor estomacal.
2)QUIRRGICO:
Dependiendo de la ciruga realizada y
de la longitud de la reseccin intestinal
(un segmento, colectomia, proctectomia,
pan-proctocolectoma incluido parte de
intestino delgado) pueden existir cuadros
de diarrea con s. malabsorcin y dficit
nutritivo (intestino corto).
Efectos secundarios del tratamiento
388
Clnica
INDICACIONES:
Hemorragia.
Perforacin.
Megacolon toxico.
Abscesos.
Obstruccin.
Fstulas entero vesicales.
Fstulas entero- entericas.
No respuesta al tto.
TCNICAS
Plastia de estenosis.
Resecciones intestinales.
Fistulectoma entero entrica, entero
vesical, enterocutanea, proctolgica.
Drenaje de absceso intrabdominal,
perianal.
Estomas transitorios o definitivos:
ileostoma, colostoma.
La artropata axial responde mal

al tto de EC, por poca relacin con
actividad intestinal
2)QUIRRGICO:
Tratamiento
E
stomas transitorias o definitivas:
Complicaciones post-ciruga:
Fugas de anastomosis intestinales: peritonitis,
abscesos intrabdominales y/o pared abdominal, sepsis (fracaso de otros rganos), fistulas
a diferentes rganos y cutneas ), cuadros
obstructivos (estenosis o sndromes adherenciales).
Hernias incisionales.
Incontinencia anal.
389
Afectacin digestiva slo en colon:

SNTOMAS:
Diarrea, estreimiento.
Rectorrragia +++.
Dolor abdominal .
Masa abdominal +.
Prdida de peso +.
Fiebre +.
Fstulas: infrecuentes.
Abscesos: raros.
Afectacin perianal, inusual Estenosis intestinal: infrecuente.
Afectacin extraintestinal:
1) Oftalmolgicas:
Epiescleritis (fr.).
Uvetis anterior (+).
2) Hepatobiliares
Colangitis esclerosante primaria.
Hipertransaminemia.
3) Osteoarticulares (+fr.):
Artritis perifrica.20%( grandes articulaciones).
Artropata axial (-fr.).
Sacroileitis (80%, sintomticas <5%).
Espondilitis Anquilopoyetica.
4) Piel:
Eritema nodoso (9 %).
Pioderma gangrenoso (12 %).
Estomatitis aftosa (- fr.).
Clnica
1 ) MDICO:
Corticoterapia: Sd. Cushing.
Obtener cicatrizacin de la mucosa.
Inmunosupresin, activacin de
(60%), ASCA+ (50-60%).
Evitar Colectomia a corto plazo y sus efectos
infecciones latentes. Hiperglucemia,
Coprocultivo.
nutricionales y metablicos.
Diabetes mellitus. Sangrado intestinal,
Colonoscopia (de eleccin). Doble
pancreatitis, ulcus pptico. Osteoporosis,
Brote:
biopsia. Biopsia. A. patologica (D. D.
necrosis sea, atrofia muscula. Atrofia
Colitis Ulcerosa, despistaje de displasia y
Antiinflamatorios
cutnea. Cambios de conducta, humor
carcinoma).
Sulfasalazina
(psicosis).atrofia cerebral. Catarata.
Rx simple abdomen:
Mesalazina
Glaucoma. HTA. Alteraciones desarrollo
Sulfasalazina y mesazalacina: Ms
- Perforacin, megacolon
Corticoides
frecuente: Tumefaccin y dolor abdominal.
Metronidazol
Enema Opaco, estudio estenosis.
Menos frecuentes: diarrea, pancreatitis,
Ciprofloxacilo
En fase aguda puede producir perforacin
eritema, nefritis, alteraciones
o megacolon
Mantenimiento
hematolgicas, fiebre, mialgias,
Eco abdominal.
Antiinflamatorios
Inmunosupresores: Activacin de
Sulfasalazina
Gamamgrafia con leucocitos marcados
infecciones latentes, toxicidad en rganos
Mesalazina
con Tc 99.
diana segn frmaco.
Refractario
Terapia biolgica: Infliximab: Es bien
tolerado y entre los efectos secundarios
Inmunosupresores
graves figuran: infecciones graves,
Azatioprina
sndrome lupoide, reacciones infusinales
6-Mercaptopurina
agudas, problemas hematolgicos,
Terapia inmunolgica:
insuficiencia cardiaca, lesin heptica,
psoriasis.
Infliximab: aprobado para inducir
Ms frecuentes: Infecciones respiratorias,
y mantener la remisin de CU, sin
cefaleas, tos, dolor estomacal.
esteroides, evitar la ciruga y prevenir de Ca colorrectal y mejorar la 2)QUIRRGICO:
calidad de vida del paciente)
- Visilizumab
Manifestaciones extraintestinales:
La artritis periferia y eritema
nodoso responden bien al brote.
El pioderma gangrenoso requiere
con frecuencia inmunosupresores.
1) MDICO, dirigido a:
Tratamiento
Reactantes fase aguda : Anemia, ANCA + Remisin clnica digestiva y extraintestinal.
Laboratorio
Colitis ulcerosa
390
Clnica
2)QUIRRGICO:
INDICACIONES:
Perforacin
Hemorragia
Megacolon toxico
Obstruccin
Cncer de colon
-No respuesta a tto. Mdico.
Efectos 2rios tto. largo corticoides
TCNICAS
Colectomia.
Ileostoma.
Colostoma.
Tratamiento
Estomas transitorias o definitivas:
Fugas de anastomosis intestinales: peritonitis, abscesos intrabdominales y/o pared abdominal, sepsis (fracaso de otros rganos),
fistulas a diferentes rganos y cutneas ),
cuadros obstructivos (estenosis o sndromes adherenciales)
Hernias incisionales
Incontinencia anal.
391
Tratamiento
1.IMA:
Tto inicial: Soporte vital, estabilizacin,
SNG, fluidoterapia, electrolitos, Antibiticos.
Retirada de vasodilatadores.
Tto. Definitivo:
QUIRRGICO URGENTE, reseccin de segmento necrosado y anticoagulacin.
Embolia o trombosis arterial:
Si no hay infarto: repermeabilizacin de los
segmentos aun viables por Bypass o por
embolectoma.
Si hay infarto: reseccin intestino necrosado.
Trombosis venosa mesentrica:
Si no hay infarto intestinal, tto. conservador
Si infarto intestinal: Reseccin intestinal.
Anticoagulacin durante 6 meses
2.-IMC:
Reconstruccin quirrgica:
Reimplantacin de AMS en la AA, endarterectoma mesentrica, bypass. Second look,
si hay algn segmento intestinal de dudosa
viabilidad.
Angioplastia transluminal y stents.
3. Colitis isqumica
Segn gravedad.
Control de factores precipitantes. Tto. causa
multifactorial.
Si trombosis, anticoagulacin.
SNG, soporte hidroelectroltico y O2,
Ciruga si evolucin desfavorable:
Reseccin de zona afectada.
No anastomosis inicial. Colostoma.
1.IMA:
Clnica
Rx simple: normal, edema de pared, distensin asas, gas intramural (infarto).
Anlisis sangre: inespecfico inicio, elevada
leucocitosis con desviacin izda. Acidosis
metablica, coagulopatia, elevacin amilasa
y enzimas hepticas.
Arteriografa convencional (ideal) si hay
disponibilidad, si no, ciruga urgente.
TAC con contraste (edema de pared, neumatosis intestinal).
Angio RM (> sensibilidad en Trombosis
mesentrica y estenosis de AMS).
Eco-Doppler: detecta oclusiones de AMS,
tronco celiaco y porto-mesentrico.
2.IMC:
Clnica, AS, Rx simple.
Endoscopia digestiva, alta y colonoscopia
(D. dif.).
Eco Doppler( 90% sensibilidad).
Angio RM.
Arteriografa de AA. y troncos mesentricos
(confirman diag.).
Tonometra intestinal ( en desarrollo). Un
catter mide pH en yeyuno.
3. Colitis isqumica
Clnica, AS, Rx simple, TAC abdominal (inespecficos).
Endoscopia digestiva ms sensible (D.D.):
alteraciones mucosa, ulceras lineales.
Arteriografa: Poca utilidad.
Clnica
Mortalidad elevada. La forma de presentacin

depende de la extensin, duracin y etiologa.
Sndromes:
1. Isquemia mesentrica aguda (IMA):
Oclusin sbita de un vaso: Dolor abdominal
severo. Estado grave. Sntomas digestivos.
Inicialmente no peritonismo. Segn etiopatogenia:
Embolia arterial: Dolor comienzo brusco y
periumbilical
Trombosis arterial: Dolor de inicio gradual,
das de progresivo aumento y difuso.
Trombosis venosa mesentrica: Dolor variable segn extensin de la trombosis, difuso,
progresivo y ms leve que en anteriores.
2. Isquemia mesentrica crnica (IMC):
Se presenta si oclusin de al menos 2 de 3
troncos, evolucin 2 semanas.
Dolor abdominal postprandial, miedo a comer.
Desnutricin.
Asocia gastroparesia, sangrado diges-tivo,
gastroduodenitis, discinesia biliar.
3. Colitis isqumica: (edad avanzada).
Reduccin brusca y de forma transitoria de
flujo sanguneo, ms frecuente en ngulo
esplnico colon y unin recto sigma. Dolor
leve o moderado en flanco y fosa iliaca izda,
distensin, a veces rectorragia y hematoquecia,
febrcula e incluso shock.
Insuficiencia vascular del intestino
Nuevas necrosis intestinales. Re iQ
Fugas de anastomosis intestinales, dehiscencia masiva de sutura: peritonitis,
abscesos intrabdominales y/o pared
abdominal, sepsis ( fracaso de otros
rganos), fistulas a diferentes rganos y
cutneas).
Cuadros obstructivos ( estenosis o sndromes adherenciales).
leo paralitico.


1)MDICO:
Efectos derivados de la anticoagulacin
mantenida.
2)QUIRRGICO:
392
Incluye diferentes patologas no infecciosas:

txicas, alrgicas, eosinoflica e inespecficas,
adems de:
Las enterocolitis por radiacin.
Aguda: Se presenta en todos los pacientes
que reciben radiacin a la 2. o 3. semana
de inicio de tratamiento. Sntomas: nauseas,
vmitos, diarrea y dolor abdominal.
Crnica: aparece a los 8-18 meses tras terminar la radioterapia. Sntomas: dolor abdominal crnico, diarrea con sangre, tenesmo,
esteatorrea, nauseas, vmitos, inapetencia y
prdida de peso, astenia debilidad.
Clnica
Enterocolitis por radiacin:
Historia clnica y exploracin fsica.
Transito gastrointestinal y enema opaco.
Colonoscopia y esofagogastroscopias.
Valoracin del estado nutricional e hidroelectroltico de forma precoz.
Enterocolitis por radiacin:

Enterocolitis por radiacin
Tto. precoz con dieta sin lactosa, pobre en
Derivados de los frmacos utilizados (Antiegrasas y escasos residuos, ingerir bastantes
mticos, antidiarreicos, antiespasmdicos y
lquidos que no sean carbnicos y evitar
antibiticos) segn el medicamento utilizairritantes gstricos.
do, y su uso continuado a altas dosis.
Dieta especfica: alimentos que debe ingerir Efectos secundarios del tto.quirurgico y de
y alimentos que debe evitar
sus complicaciones (frecuentes por la friaSuplementos nutricionales especficos (evitar
bilidad de la pared intestinal): resecciones
lactosa, s protenas vegetales).
intestinales, derivaciones, fugas/fstulas,
En casos graves dietas nutricionales predidehiscencias de sutura, peritonitis, abscesos
geridas.
estomas, leo paralitico, hernia incisionales,
En diarreas rebeldes, nutricin parenteral
obstrucciones ( estenosis, adherencias).
Antiemticos, antidiarreicos y antiespasmdicos
Control y suplemento hidroelectroltico
Antibioterapia si fiebre.
Tto. quirrgico, s se han agotado las posibilidades teraputicas conservadoras: resecciones intestinales y/o derivaciones intestinales.
Tratamiento
Otras gastroenteritis y colitis no infecciosa
393
Antecedentes (ciruga abdominal previa,
hernias, enfermedades previas,..)
Clnica y exploracin fsica: auscultacin
abdominal, en leo mecnico, ruidos hidroareos; en leo paraltico, disminucin o
ausencia de ruidos.
Valorar peritonismo.
AS: hematimetra, iones y gasometra.
Rx simple: pie y decbito frontal y lateral.
Eco ( Doppler), descartar origen vascular.
TAC abdominal simple o con contraste ( oral
y/o IV).
RM abdominal.
Colonoscopia / enema opaco ( si se sospecha que hay patologa en colon. Nunca si se
sospecha perforacin intestinal.
Manometra intestinal ( en seudobstrucciones).
El diagnstico de la Seudobstruccin intestinal crnica se basa en excluir una oclusin
mecnica y demostrar un trastorno de motilidad (manometra)
Clnica
Dolor abdominal tipo clico, vmitos, distensin abdominal y no expulsin de gases,

la intensidad es variable segn mecanismos
de produccin y la etiopatogenia. Los signos
de irritacin peritoneal indican complicacin
( perforacin y/o compromiso vascular intestinal).
Clasificacin:
1.leo mecnico/Oclusin intestinal: Alteracin de trnsito intestinal por estrechamiento parcial o total de luz intestinal con o sin
afectacin vascular.
2.leo paraltico: Alteracin de trnsito intestinal aguda sin obstruccin mecnica.
Mltiples causas, frecuente tras ciruga
abdominal.
3.Seudobstruccin crnica intestinal: fallo
de la capacidad propulsiva del intestino y
puede ser por una miopata o neuropata
visceral y otras causas( enteropata radica,
eosinoflica, frmacos,...).
1)MDICO
Los derivadoS de uso de:
frmacos procinticos: diarrea y dolor abdominal.
Precaucin de uso en cardiopatas.
Antibiticos.
2)QUIRRGICO
Necesidad de reintervenciones.
Fugas de anastomosis intestinales, dehiscencia masiva de sutura: peritonitis, abscesos intrabdominales y/o pared abdominal,
sepsis (fracaso de otros rganos), fstulas a
diferentes rganos y cutneas).
Cuadros obstructivos (estenosis anastomosis
o sndromes adherenciales).
leo paraltico.
1. leo mecnico:
Sin compromiso vascular, soporte hidroelectroltico, SNG, Antibiticos, O2, vigilancia.
Con compromiso vascular, ciruga urgente
(en 2-4 horas).
Si oclusin intestinal con vlvula ileocecal
competente, riesgo de perforacin, ciruga
urgente ( en 2-4 horas).
Si vlvulo coln, se puede intentar la devolvulacin endoscpica.
CIRUGA: Suprimir el obstculo y restablecer
el trnsito.
Oclusin intestino delgado: Seccin de
anillos herniarios, bridas, liberacin adherencias, reseccin de segmento intestinal
comprometido y anastomosis (en primer
o segundo tiempo), a veces enterostomas,
enterorrafia, derivaciones internas (si tumor
o patologa irresecable).
Oclusin de intestino grueso: Seccin de
anillos herniarios, o bridas, liberacin de
vlvulos sigmoideos.
Tcnicas segn necesidad: hemicolectomia
derecha con ileotransversectoma T-T, transversectoma, hemicolectomia izda, sigmoidectoma, colectoma total, Colectoma tipo
Hartman, amputacin abdominoperitoneal
de recto.
Colostoma/cecostoma e ileostomas definitivas o transitorias.
2. leo paraltico:
Profilaxis de leo postoperatorio.
Tratamiento de causas
SNG, hidratacin y electrolitos, colinrgicos,
simpaticolticos, procinticos (metoclopramida).
Tratamiento
394
Clnica
3. Seudobstruccin crnica intestinal:
Fase aguda: Dieta absoluta, sueroterapia,
medicacin procintica IV( Neostignina), no
en cardipatas.
Periodos intercrisis:
Modificaciones dietticas segn cuadro clnico.
Tto. procinticos
Tto. de sobrecrecimiento bacteriano: Pauta
antibitica nica o cclica.
Refractarios: Nutricin parenteral de forma
crnica.
El trasplante intestinal, alta morbimortalidad.
Tratamiento
395
3. Diverticulitis complicada:
Plastrn diverticular, obstruccin intestinal,
perforacin libre de cavidad peritoneal (peritonitis, ms en inmunodeprimidos), absceso
intrabdominal, fistulas colovesicales (60% de
las fistulas), colovaginal, colocutnea, coloentrica, son las ms frecuentes.
1.Diverticulosis; suele ser hallazgo casual

tras exploracin clnica.
2. Diverticulitis sin complicacin:
Episodios previos o no.
Estreimiento previo
Dolor abdominal fijo (+ en fosa iliaca izda.
e hipogastrio), diarrea y/o sangrado, fiebre,
leucocitosis, signos de irritacin peritoneal,
dolor fondo saco Douglas al tacto rectal.
3. Diverticulitis complicada:
Plastrn, Explor. Fsica, AS ( VSG), Eco abdominal, TAC abdominopelvico.
Absceso: TAC o Eco abdominal.
Perforacin a cavidad abdominal (purulenta /
fecaloidea), Laparotoma
Fistulas: Rectosigmoidoscopias, cistoscopias,
enema colon con bario fluorado, trnsito
intestinal, uretrocistografa.
Sangrado: TAC abdominal (hiperdensidad en
divertculo). Colonoscopia, angiografa selectiva, barrido con radioistopos.
Obstruccin: TAC abdominopelvico.
1)MDICO
Los derivadoS de uso de:
Antibiticos de amplio espectro y larga
duracin.
2)QUIRRGICO
Dependiendo de la ciruga realizada y los
II)QUIRRGICO:
tiempos quirrgicos requeridos.
Estomas transitorios o definitivos( raro):
Indicaciones
Laparoscopia en caso de dudas diagnsticas. Complicaciones post-ciruga:
Si evolucin sptica; perforacin libre, obsFugas de anastomosis intestinales, dehistruccin, absceso no resuelto con drenaje
cencia masiva de sutura: peritonitis, abscepercutneo, fstulas, deterioro clnico, hemosos intrabdominales y/o pared abdominal,
rragia persistente.
sepsis ( fracaso de otros rganos), fistulas a
Ciruga electiva:
diferentes rganos y cutneas ).
Uno o ms episodios severos, fugas autoliCuadros obstructivos (estenosis anastomosis
mitadas, obstruccin o dudas diagnsticas
o sndromes adherenciales).
de neoplasia.
leo paralitico.
Se hace tras 6-8 semanas del episodio inflaHernias incisionales.
matorio agudo
Estreimiento, diarreas, dolor abdominal.
Tcnicas:
Reseccin de colon sigmoideo ms anastomosis T-T( laparotoma / laparoscopias )
con o sin colostoma transversa y cierre en
2. tiempo.
Reseccin tipo Hartman y restablecer trnsito intestinal en 2. tiempo.
Colostoma transversa sin reseccin y reseccin intestinales en 2. tiempo con cierre de
colostoma en el 2. mismo tiempo o en un
tercero.
Reseccin fstulas.
Sangrado. Tcnicas endoscpicas.
I)MEDICO.
Diverticulosis: Dieta rica en fibra
Diverticulitis sin complicacin y plastrones( Inicial): reposo digestivo, hidratacin,
antibiticos, analgesia, La mayora responden a tto. conservador.
Segn forma clnica:

1.Diverticulosis; Enema opaco colonoscopia
2. Diverticulitis sin complicacin:
Clnica, exploracin y analtica (leucocitosis).
Rx simple (neumoperitoneo), eco abdominal,
TAC abdomino- plvico (ms seguridad).
Tras crisis aguda (6 semanas) hacer: Enema
opaco a baja presin (riesgo de extravasacin), para Diag. diferencial ( neoplasia)
Evitar colonoscopia en fases agudas, riesgo
de perforacin
Laparoscopia diagnstica
La localizacin ms frecuente en nuestro medio es el colon descendente y sigmoideo
Formas de presentacin:
Tratamiento
Clnica
Divertculos intestinales
396
La clnica de la peritonitis ms frecuente (secundaria) es: Dolor y distensin abdominal,

hipersensibilidad, defensa, rigidez de pared
abdominal, neumoperitoneo, disminucin del
peristaltismo, que preceden a los sntomas
sistmicos con fiebre, taquicardia, sudoracin,
deshidratacin, oliguria y shock sptico, en
esta situacin presenta abdomen en tabla.
En la peritonitis primaria el comienzo es ms
insidioso y se puede diagnosticas por enfermedad heptica o encefalopata.
Clnica y exploracin fsica,

AS: leucocitosis con desviacin izda.
Estudio microbiolgico y cultivo de sangre y
de tomas de muestras en ciruga.
Rx simple: 50% neumoperitoneo
Eco abdominopelvico: >sensibilidad en
abscesos.
TAC abdomino plvico: alta especificidad
(99%), menor sensibilidad en abscesos interesas.
Gammagrafa con galio ( muy limitado)
Leucocitos autlogos marcados con, o TecLos absceso intrabdominales presentan clnica
necio 99 (alta sensibilidad).
ms localizada.
Ig G policlonal marcada con Indio -111, alta
sensibilidad y especificidad
Clasificacin:
PAAF eco o TAC dirigida para conseguir
Peritonitis difusa primaria es infrecuentemuestras en abscesos
mente y usualmente se produce en pacientes con ascitis y en dilisis peritoneal
Peritonitis difusa secundaria:
Perforativa vscera hueca cavidad abdominal (la ms frecuente).
Post-operatoria.
Postraumtica.
Peritonitis difusa terciaria, es persistente
generalmente tras una peritonitis secundaria.
Abscesos intrabdominales, peritonitis
localizada por cualquiera de las peritonitis
anteriores.
Clnica
1)MDICO
Los derivado de uso de:
Antibiticos de amplio espectro y altas dosis.
1)QUIRURGICO: Resolver o controlar la

fuente de contaminacin peritoneal y drenar
cualquier contaminacin.
2)QUIRRGICO
Dependiendo de la ciruga realizada y los
tiempos quirrgicos requeridos
Estomas transitorios o definitivos para alimentacin (yeyunostoma) o colostoma/
ileostomas defecacin
Drenajes temporales o permanentes (raro)
de cavidad intrabdominal y/o vas biliares
Fugas de anastomosis intestinales, dehiscencia masiva de sutura: NUEVAS peritonitis, abscesos intrabdominales y/o pared abdominal, sepsis (fracaso de otros rganos),
Triple terapia antibitica: Cefalosporinas de
fistulas a diferentes rganos y cutneas.
tercera generacin + Aminoglucsidos + AntiCuadros obstructivos digestivos y vas bianaerobios.
liares (estenosis anastomosis) o sndromes
adherenciales.
Ttos especficos: Tuberculostticos, anti
C
uadro obstructivo vas biliopancreaticas.
SARM, antifngicos.
leo paralitico.
3) SOPORTE FISIOLOGICO
Reposo digestivo, SNG, monitorizacin de
Estreimiento, diarreas, dolor abdominal,
constantes, fluidoterapia y electrolitos, balance
vmitos.
drenajes, prevencin de escaras.
Dumping.
Trastorno nutricional y metablico.
La decisin es individualizada y depender de

la etiologa y de la extensin de la contaminacin peritoneal, a efecto de decidor tcnica.
Es el pilar fundamental, y no debe demorarse
tras establecer diagnstico.
Las tcnicas Q van encaminadas a erradicar la
causa y a limpiar la cavidad abdominal.
Se podrn dejar sondas para lavados o realizar laparotomas programadas.
Drenaje percutneo eco-TAC eco dirigido en
abscesos intrabdominales accesibles.
2)ANTIMICROBIANO: Eliminar la contaminacin residual del peritoneo bsicamente
mediante antibioterapia
Tratamiento
Peritonitis
397
Es variable y depender de la forma evolutiva y de los tratamientos aplicados:

1. Penetrante( fistulizante)
Fstulas, abscesos.
Permanecer en Incapacidad Temporal ( IT) hasta su resolucin.
2. Estenosante ( Obstructiva )
Dilatacin preestentica (Obstruccin Permanecer en IT
hasta su resolucin.
3. No penetrante, no fistulizante( Inflamatoria )
Cambios inflamatorios agudos, no recidiva.
Permanecer en IT hasta mejora de cuadro inflamatorio
constatado por datos analticos y tcnicas de imagen.
Limitaciones
Curso de la enfermedad.
Duracin, severidad y frecuencia de los brotes.
Duracin de los periodos intercrisis.
Secuelas permanentes (digestivas y extradigestivas).
Fuera de los periodos de actividad los pacientes presentan
una capacidad funcional y actividad laboral normal, siempre
y cuando no hayan precisado alguna ciruga radical en
brotes previos., lo que conllevar limitaciones precisas segn secuelas.
Durante los brotes limitaciones son las derivadas de la
sintomatologa digestiva y extraintestinal presentada, de
su severidad, de la necesidad de cuidados (curas) y de farmacoterapia y de los efectos secundarios de los tratamientos
aplicados (mdicos quirrgicos).
Secuelas
Episodios de descompensacin/actividad
Efectos secundarios de ttos farmacolgico: osteoporosis,
HTA, hiperglucemia, infecciones, linfomas
Secuelas digestivas propias de la enfermedad:
Alteraciones trnsito intestinal.
Rectorragia.
Anemia.
Secuelas extradigestivas: oftalmolgicas, osteoarticulares,
dermatolgicas y hepatobiliares ( ms severas )
Secuelas postcirugia:
Colectoma, panproctocolectoma.
Trnsito intestinal rpido/estreimiento/incontinencia
fecal/Pouchitis.
Estomas transitorios o definitivos: colostomia, ileostoma.
Dficit nutricional y metablico.
Disfunciones sexuales.
Enteritis regional: Enfermedad de Crohn
398
Secuelas
Es variable y depender de la forma evolutiva:

1. Crnica intermitente (70%).
Actividad -remisin.
2. Crnica contina (25%)
Actividad menor 6 meses.
3.Aguda fulminante (5%) Pancolitis, Perforacin, Megacolon.
Episodios de descompensacin/actividad
Efectos secundarios de ttos farmacolgicos: osteoporosis,
HTA, hiperglucemia, infecciones, linfomas.
Secuelas digestivas propias de la enfermedad:
Dolores abdominales crnicos
Alteraciones trnsito intestinal
Cuadros oclusivos,
Fstulas en diferentes localizaciones persistentes rebeldes
Deber permanecer en IT hasta desaparicin o atenuacin de
a ttos.
actividad y/o resolucin de complicaciones.
Alteraciones equilibrio electroltico y nutricional, anemia
Secuelas extradigestivas: oftalmolgicas, osteoarticulares,
dermatolgicas y hepatobiliares (ms severas).
S. intestino corto (grandes resecciones colon y delgado)
Trnsito intestinal rpido / estreimiento / incontinencia
fecal./ Pouchitis.
Estomas transitorios o definitivos: colostomia, ileostoma
Drenajes permanentes.
Dficit nutricional y metablico
Disfunciones sexuales.
Colitis ulcerosa
Curso de la enfermedad
Duracin, severidad y frecuencia de los brotes.
Duracin de los periodos intercrisis.
Secuelas permanentes (digestivas y extradigestivas).
Fuera de los periodos de actividad los pacientes presentan
una capacidad funcional y actividad laboral normal, siempre
y cuando no hayan precisado alguna ciruga radical en
brotes previos., lo que con llevar limitaciones precisas segn secuelas.
Durante los brotes limitaciones son las derivadas de la sintomatologa digestiva y extraintestinal presentada, de su
severidad, de la necesidad de cuidados (curas) y de farmacoterapia y de los efectos secundarios de los tratamientos
aplicados (mdicos quirrgicos).
Limitaciones
399
Secuelas
Enterocolitis por radiacin aguda, aparece a la 2. y 3.

Enterocolitis por radiacin aguda suele resolverse sin dejar
semana de tto radiacin y se resuelve en 2 3 semanas tras
secuelas
finalizar RT sin dejar secuelas.
Enterocolitis por radiacin crnica. La severidad dependeEnterocolitis por radiacin crnica. Aparece a los 8-18
r de la magnitud del segmento intestinal afectado.
meses tras RT y se suele prolongar en el tiempo, ya que rara
Secuelas derivadas del propio proceso incurable: cuadro
vez es curable.
diarreico crnico, dolor abdominal crnico, tenesmo rectal,
astenia, anemia, deshidratacin, desnutricin, malabsorcin,
prdida de peso
Secuelas de tratamiento quirrgico y complicaciones: intestino corto, fistulas, estomas permanentes, S. adherencial, cuadros oclusivos/sub oclusivos, hernias incisionales
Reseccin de segmento intestino delgado ( mayor/ menor
tamao) hemicolectomia izda, derecha Colectomia.
reseccin clon transverso; panproctocolectoma).
Fistulas entero entricas.
fecal.
Dolor crnico abdominal. Dispepsia.
Cuadros oclusivos (sd. adherenciales, estenosis
anastomosis).
Estomas transitorios o definitivos: colostoma, ileostoma
Dficit nutricional y metablico. Necesidad de nutricin
enteral o parenteral crnica.
Alteraciones de pared abdominal por ciruga:
eventraciones.
1.IMA: Variable en dependencia del grado de afectacin inicial, del segmento intestinal afectado, y de la ciruga realizada
y de sus complicaciones y de la afectacin de otros rganos
vitales.
2.IMC: La evolucin es crnica y a pesar de las nuevas
tcnicas menos agresivas (ATP) con o sin colocacin de stents,
existe una elevada incidencia de reestenosis.
3. Colitis isqumica: Depender de la forma de presentacin:
Colopatas reversibles (hemorragia submucosa o intramural), colitis transitoria, colitis crnica, estenosis, gangrenas,
colitis fulminante total.
El pronstico depender ms de la afeccin causal que
de la forma clnica, si sta es controlable, la evolucin es
favorable.
Limitaciones
Enterocolitis por radiacin crnica:

Las limitaciones dependern de la severidad del cuadro secuelar y de la dificultad de tratamiento curativo.
La prdida de las funciones digestivas, la alteracin nutricional
(astenia, debilidad) y la imposibilidad de llevar una alimentacin normal una, dieta normal, disminuye la movilidad y
restringe las relaciones sociales con gran impacto en la calidad
de vida.
Limitaciones
Derivadas de la patologa de base y de patologas crnicas

acompaantes.
Del cuadro clnico presentado y de la ciruga realizada.
Del cuadro secuelar resultante
De la necesidad de cuidados mdicos
Otras gastroenteritis y colitis no infecciosa
Secuelas
Insuficiencia vascular del intestino
400
Secuelas
Secuelas
Variable segn la severidad del cuadro inflamatorio, la presencia de complicaciones, la necesidad o no de tratamiento quirrgico y la tcnica/s requeridas.
Reseccin de segmento intestinal ( sigma) Fistulas entero
entricas

La diverticulosis, en general no presenta clnica.
fecal.
La diverticulitis aguda no complicada, la mayora respon Dolor crnico abdominal.
de al tto. mdico. Deber permanecer en situacin de IT
Cuadros oclusivos/suboclusivos (sd.. adherenciales,
hasta que desaparezca la clnica inflamatoria y comprobar
estenosis anastomosis)
que no hay complicaciones ( 1-2 meses)
Estomas (colostomas) transitorios o permanentes (raro,
La diverticulitis aguda complicada Deber permanecer en
por dificultades tcnicas).
situacin de IT hasta concluir el tto quirrgico completo y se Alteraciones de pared abdominal por ciruga:
restablezca el trnsito intestinal adecuadamente.
eventraciones
Un 7% de recurrencia de enfermedad diverticular tras ciru- Fistulas de difcil resolucin
ga. El 20% precisa nueva reseccin por enf. diverticular en Dficit nutricional y metablico (raro).
anastomosis distal.
Divertculos intestinales
Variable segn tipo de leo, severidad del cuadro, la necesidad 1. Ileo mecnico:
o no de tratamiento quirrgico y la tcnica/s requeridas.
Dependern de la tcnica quirrgica realizada y complicaciones posteriores
2. leo paraltico:
Tras resolucin del mismo, depender de la patologa de base.
3. Seudobstruccin intestinal crnica:
Depender de la severidad del proceso, la etiopatogenia y los
ttos requeridos: Mdico, quirrgico e incluso nutricin parenteral permanente o trasplante intestinal.
La diverticulosis, no produce limitaciones.

En la enfermedad diverticular aguda no complicada, se
pautar reposo durante el proceso inflamatorio, una vez
resuelto, no debera producir limitaciones en general.
En la enfermedad diverticular aguda complicada, las limitaciones son las derivadas del cuadro secuelar resultante una
vez concluidos los tratamientos quirrgicos.
Limitaciones
Derivadas de la patologa de base y de patologas crnicas.

acompaantes.
Del cuadro secuelar resultante.
De la necesidad de cuidados mdicos.
Limitaciones
401
Derivadas de la patologa de base y de patologas crnicas

acompaantes (insuficiencia renal en dilisis peritoneal, ascitis).
Del cuadro secuelar resultante.
De la necesidad de cuidados mdicos.
Secuelas postciruga:
Reseccin de segmento intestinal, gstrico
Derivaciones intestinales, gstricas, biliopancreticas.
Fstulas.
Drenajes biliares
Trnsito intestinal rpido / estreimiento /diarrea,
incontinencia fecal.
Dumping, dispepsia, vmitos
Dolor crnico abdominal.
Cuadros oclusivos (estenosis anastomosis digestivas,
gstricas, bilaopancreticas)
Sndrome adherencial
Estomas transitorias o definitivas para alimentacin o
defecacin.
Dficit nutricional y metablico. Necesidad de nutricin
enteral o parenteral crnica.
Alteraciones de pared abdominal por ciruga:
eventraciones
Variable segn la etiologa y severidad del cuadro, las patologas de base ( dilisis peritoneal o ascitis previa )la necesidad o
no de tratamiento quirrgico y la tcnica/s requeridas.
Deber permanecer en situacin de IT hasta que desaparezca
el cuadro infeccioso peritoneal, se concluya el tto quirrgico
completo, se retiren los drenajes y se resuelvan las complicaciones surgidas durante el proceso.
Limitaciones
Secuelas
Peritonitis
402
Qx.
Qx.
Qx.
Qx.
Sinus.
Fistula.
Hemorroides.
Qx.
Antibitico.
Tratamiento
Abscesos.
Anuscopia.
Rectoscopia.
Proctograma.
Eco.
EMG.
Fistulografa.
Expulsin con baln.
Exploraciones
complementarias
Qx.
Dolor.
Secreciones.
Sntomas generales
fiebre.
Clnica
Fisuras.
Patologa anal.
Proceso
10. PATOLOGA ANAL
Recidiva.
Retardo cicatrizacin.
Posible incontinencia.
Posible incontinencia.
Efectos 2.
tratamiento
3-5 semanas.
2-8 semanas.
4-8 semanas.
6-10 semanas.
1-2 semanas.
Tiempo
estabilizacin
Limitaciones
Incontinencia. Trabajos lejos de WC.

Trabajos relacionados con alimentacin.
Trabajos de cara al pblico sin posibilidad de
abandonar al cliente en un momento dado.
Trabajos en sitios cerrados.
Secuelas
403
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECFICAS:

Anuscopia: Prueba que no precisa sedacin consiste en explorar los ltimos
7 cm del canal rectal. No precisa preparacin.
Rectoscopia: Precisa sedacin. Explora los ltimos 25 cm y permite visualizar
lesiones y proceder a biopsiar en caso de necesidad. Precisa preparacin
previa con IT el da anterior.
Eco endoanal: ecgrafo especial de 360 No precisa preparacin y es til en
diagnstico de abscesos, fstulas, tumores y estudio de incontinencia.
Manometra endoanal: Es fcil de realizar, no precisa preparacin y es
ambulatoria. til en estudio de incontinencia y complicaciones de otros
procesos. Valora la funcionalidad de ambos esfnteres.
EMG: Valora la funcionalidad de esfnteres; msculos y nervios. Prueba
molesta.
Test de expulsin del baln: mucha utilidad inicial, simple y sin costo. Valora
la funcionalidad del tracto digestivo inferior: Fallo en la expulsin del baln
se asocia a disfuncin del piso plvico, alteracin anatmica rectal o anismo.
11. ENFERMEDAD CELACA
Enteropata que afecta el intestino delgado en nios y adultos predispuestos
genticamente, precipitada por la ingestin de alimentos que contienen gluten.
Recibe tambin la denominacin de esprue celaco, enteropata sensible al gluten
o esprue no tropical.
El concepto y definicin de la Enf. Celaca se ha ido modificando de acuerdo con
los conocimientos cientficos del momento. Walker-Smith la consideraba una
enfermedad del intestino proximal asociada a una permanente intolerancia al gluten
y que frecuentemente, pero no siempre, se acompaaba de malabsorcin. La idea de
una intolerancia permanente al gluten la estableci Mortimeren 1968 y desde entonces
es una concepcin que se ha puesto en duda de vez en cuando. As, el criterio
propuesto por Shmerling en 1968 de una obligada recada tras la sobrecarga con
gluten no siempre se cumple, quedando abierta la posibilidad de formas transitorias
de enfermedad celaca.
La enfermedad celaca es inducida por la ingesta de gluten, que procede del
trigo, la cebada y el centeno. La protena del gluten es rica en glutamina y prolina y
es digerida con dificultad en el tracto gastrointestinal superior. El trmino gluten se
refiere a la fraccin proteica principal del trigo; la gliadina (prolamina del trigo) es la
fraccin del gluten soluble en alcohol, que contiene la mayor parte de los componentes
txicos. Molculas no digeridas de gliadina, como un pptido de una fraccin de
-gliadina formado por 33 aminocidos, son resistentes a la degradacin gstrica,
pancretica, e intestinal por las proteasas de la membrana del borde en cepillo en el
intestino humano y, por tanto, permanecen en el lumen intestinal despus de la
ingesta del gluten. Estos pptidos pasan a travs de la barrera epitelial del intestino,
posiblemente durante infecciones intestinales o cuando hay un aumento de la
permeabilidad intestinal, e interactan con clulas presentadoras de antgenos en la
lmina propia.
En pacientes celacos, la respuesta inmune a las fracciones de gliadina da lugar
a una reaccin inflamatoria, principalmente en la parte superior del intestino
404
delgado, que se caracteriza por la infiltracin de la lmina propia y el epitelio con

clulas inflamatorias y atrofia vellositaria. Esta respuesta est mediada por la
inmunidad innata y adaptativa. La respuesta adaptativa es mediada por los linfocitos
T CD+ de la lmina propia que reconocen pptidos de gliadina, los cuales se unen a
molculas HLA de clase II (DQ2 o DQ8) que se expresan en las clulas presentadoras
de antgeno; las clulas T posteriormente producen citocinas proinflamatorias, en
particular interfern . La enzima transglutaminasa tisular desamida los pptidos de
gliadina en el intestino, aumentando su inmunogenicidad.
La EC no se desarrolla a menos que una persona presente los alelos que codifican
las molculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA. El estudio
gentico tiene, por tanto, un alto valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC
con un 99% de certeza.
Un porcentaje importante de pacientes (75%) estn sin diagnosticar debido, en
su mayor parte, a que la Enf. Celiaca durante aos se ha relacionado, exclusivamente,
con su forma clsica de presentacin clnica. Hoy en da se reconocen formas atpicas
oligo o asintomticas.
Sntomas de la Enfermedad Celiaca
Los sntomas ms frecuentes son: prdida de peso, prdida de apetito, fatiga,

nuseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal, prdida de masa muscular, retraso
del crecimiento, alteraciones del carcter (irritabilidad, apata, introversin, tristeza),
dolores abdominales, meteorismo, anemia por dficit de hierro resistentes a
tratamiento. Sin embargo, tanto en el nio como en el adulto, los sntomas pueden
ser atpicos o estar ausentes, dificultando el diagnstico.
Infancia
Adolescencia
Adulto
Vmitos.
Anemia ferropnica.
Diarrea malabsortiva.
Diarreas ftidas, abundantes y grasosas.
Dolor abdominal Diarrea malabsortiva.
Apata Irritabilidad.
Nuseas.
Estreimiento, meteorismo.
Depresin.
Anorexia.
Hepatitis.
Astenia.
Astenia.
Estomatitis aftosa.
Inapetencia.
Irritabilidad.
Queilitis angular.
Prdida de peso.
Pelo frgil.
Dermatitis atpica.
Dermatitis herpetiforme.
Distensin abdominal.
Cefaleas, epilepsia.
Anemia ferropnica.
Hipotrofia muscular: nalgas, muslos Estatura corta Retraso puberal.

y brazos.
Fallo de crecimiento.
Menarquia tarda.
Introversin.
Artritis crnica juvenil.
Colon irritable, estreimiento.
Dependencia.
Leucopenia, coagulopatas, trombocitosis.
Osteoporosis, fracturas, artritis, artralgias.
Abortos, infertilidad, menopausia

precoz, recin nacidos con bajo
peso.
Frecuentemente asintomtica.
Epilepsia, ataxia, neuropatas perifricas.
Defectos del esmalte dental.
Cncer digestivo.
Retraso pondoestatural.
Hipertransaminemia.
Dislexia, autismo, hiperactividad.
405
Pacientes con mucosa normal

pero con un riesgo aumentado
de desarrollar la EC por presentar serologa positiva y HLA
compatible. La probabilidad
media de desarrollar una EC
activa es del 13% y una EC latente del 50%.
Tomando gluten: Mucosa normal al ser evaluados pero que

en un tiempo anterior padecieron enteropata caracterstica.
Latente
Latente A.
Potencial.
Sin sntomas.
Diagnosticados por cribados
en grupos de riesgo.
Asintomtica.
Tomando gluten: Mucosa

normal al ser evaluados pero
que en un tiempo posterior
desarrollarn entero-pata
caracterstica.
Sntomas digestivos no malabsortivos o manifestaciones

extraintestinales. Ms frecuente
en adultos.
No clsica.
Latente B.
Patrn de malabsorcin tpico

frecuente en la edad peditrica.
Caractersticas
Clsica.
Tipo
Gentica
+
en el
futuro
+
en el
pasado
Enteropata
Anticuerpos
Sntomas
(necesario que no se haya re.

tirado el gluten de la dieta).
DE CERTEZA:
Biopsia intestinal.
DE SOSPECHA:
Examen clnico.

Analtica: marcadoresserolgicos:
Ak antigliadina.
Antiendomisio.
antitransglutaminasa
tisular.
Diagnstico
Tratamieno
DIETA ESTRICTA SIN
GLUTEN DURANTE
TODA LA VIDA.
(La ingestin de pe
queas cantidades de
gluten de una manera
continuada puede causar
trastornos importantes y
no deseables).
Enfermedad celaca
Suelen preceder a la enf. Celaca, pero

a veces son simultneas o incluso
posteriores:
Dermatitis herpetiforme
Diabetes Mellitus tipo 1
Dficit severo selectivo de Ig A
Sd. De Down
Enfermedad heptica
Enfermedades de tiroides
Intolerancia a la lactosa Trastornos
evolutivos en personas sin diagnosticar o sin adherencia a la
dieta sin gluten:
Linfoma No Hodgkin.
Carcinoma de cl. Escamosas a nivel
orofarngeo o esofgico.
AdenoCa. En intestino .delgado o en
recto.
Enf. asociadas
y complicaciones
En fases agudizadas puede

precisar IT.
En funcin de las complicaciones que se puedan
presentar se podra
valorar IP.
Limitaciones
406
12. ENFERMEDAD HEPTICA Y CIRROSIS CRNICA

Patologas
Etiologa viral.
Etiologa etlica o enlica u otros txicos.
Etiologa autoinmune.
Cirrosis biliar Primaria.
VHB +.
VHC +.
VHD+.
VHE +.
Otras hepatitis.
Por otros virus.
Sin especificar.
Trastornos del metabolismo mineral.
Deficit de alfa 1 antitripsina.
CIE-9
CIE-10
070
517.1
571.42
571.6
070.2; 070.3
070.41; 070.44;
070.51; 070.54; 070.7
070.42; 070.52
070.43; 070.53
B19
K70
K75.4
K74.3
B19.1
B19.2
070.49; 070.59; 070.9

573.3
B19.9
K75.9
573.4
E88.01
B19.9
B19.9
II.Anamnesis
II.1ANTECEDENTES
II.1.1 Antecedentes familiares
Existencia de familiares con alguna enfermedad del aparato digestivo o con

enfermedad o fallecimiento de causa heptica y denominacin de la misma.
Hbitos:
Alcohol, con expresin de la cantidad de gramos ingeridos por da. En caso
de duda de ingesta debe hacerse el Test de Cage.
Consumo de drogas con indicacin de va de administracin.
Otras actividades en contacto con hepatotxicos (alimentacin, ocio, etc.)
Tabaquismo (aos/paquete).
Tratamientos:
Medicacin habitual o antigua de medicamentos hepatotxicos.
Tratamientos quirrgicos (programados y urgentes). Complicaciones de los
tratamientos realizados (complicaciones posquirrgicas inmediatas,
medidas diagnsticas y tratamiento de las complicaciones posquirrgicas
realizado).
En el caso de las ostomas digestivas ser importante tener informacin del
diagnstico y estado evolutivo de la enfermedad de base, tratamiento
realizado, posibles tratamientos pendientes (reconstruccin del trnsito
intestinal) y carcter temporal o definitivo de la ostoma.
407
En el caso de las hernias se indicar la localizacin, tcnicas empleadas,

recidivas.
Trastornos del trnsito intestinal, alteraciones inmunolgicas, hemorragias
digestivas, trastornos nutricionales (anorexia, etc.), hernias congnitas o en la
infancia, traumatismos abdominales, etc.
Ingesta habitual de frmacos (AINES, laxantes, etc.), tratamientos
farmacolgicos realizados (frmacos, dosis, respuesta).
Historia de transfusiones.
Existencia de patologas hepticas previas o de sintomatologa heptica
(coluria; acolia; ictericia) as como necesidad de tratamientos por patologa
heptica o txica.
Ingresos y revisiones.
Historia laboral, con expresin de los puestos de trabajo. Con especial

incidencia en el manejo de txicos hepticos y el contacto con fuentes de
contagio (personal sanitario, etc.).
Antecedentes de episodios de aumento de prensa abdominal.
II.2 Situacin actual
II.2.1 Sntomas generales
Prdida de peso (cuantificacin de la prdida, tiempo en que se ha producido

la prdida, ingesta alimentaria normal o disminuida).
Astenia (entendida como una menor resistencia a la fatiga, o la aparicin de
fatiga ante esfuerzos que no deberan generarla).
Fiebre (temperatura termometrada, sintomatologa acompaante).
Cuadros sincopales en relacin con la ingesta alimenticia.
II.2.2 Sntomas digestivos
Vmitos (frecuencia, contenido, sintomatologa acompaante). Regurgitacin

de alimentos.
Disfagia (progresiva o no, lquidos o slidos, velocidad de instauracin).
Odinofagia.
Dispepsia y pirosis (alimentos o factores desencadenantes).
Hbito intestinal.
Diarrea (nmero de deposiciones, aspectos, sangre, moco, pus, tenesmorectal,
deposiciones nocturnas o diurnas).
Dolor abdominal (clico, localizacin, relacin con la deposicin o con la
ingesta de alimentos, etc.).
Hemorragias digestivas (hematemesis y/o melenas).
II.2.3 Sntomas hepticos
Ictericia.
Alteraciones del color de las deposiciones y/o secreciones.
Descompensacin hidrpica (episodios de ascitis).
408
II.2.4 Manifestaciones extraintestinales
Artritis.
Manifestaciones hepatobiliares.
Manifestaciones orales, oculares, hematolgicas, cutneas.
Diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono.
III.1 EXPLORACIN GENERAL

Coloracin, hidratacin de piel y mucosas
Estado nutricional (ndice de Masa Corporal)
Edemas (distribucin y temporalidad)
Estigmas hepticos (eritema palamar, Dupuytren, araas vasculares,
redistribucin vascular abdominal en cabeza de medusa, telangiectasias,
hipertrofia de partidas).
Valoracin de manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones
cutneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas).
III.2 Exploracin Especfica
Inspeccin: volumen abdominal, presencia de estigmas hepticos, cicatrices

de cirugas previas, existencia de hernias o eventraciones.
Palpacin abdominal: masas, visceromegalias, defectos de pared, zonas
dolorosas. Permetro abdominal, presencia de ascitis (signo de la oleada).
Auscultacin abdominal: posibles soplos vasculares. Estado del peristaltismo.
IV. Pruebas complementarias
Las pruebas se clasificarn como:

B: exploracin bsica para evaluacin.
C: exploracin conveniente pero no imprescindible.
O: exploracin opcional, de importancia asistencial pero no necesaria en
evaluacin.
409
Endoscopia.
Autoanticuerpos.
B
C
Marcadores hepticos virales.
Ecografa.
Bioqumica.
Coagulacin.
Biopsia Heptica.
Carcter (1)
Hemograma.
Prueba
Problemas
Sospecha de varices
esfago-gstricas.
Sistemtica.
Portador de TIPS.
Hepatopatas autoinmunes.
Hepatopata crnica.
Hepatopatas vricas
en personal vector.
Resto de casos.
Sistemtica.
Hemoglobina.
Hematocrito.
Plaquetas.
Tiempo de protrombina, INR.
Parmetros
Valores de referencia.
Criterios
SGOT, SGPT, GGT, Bilirrubina

total y directa, Fosfatasa alcalina.
Albmina en sangre, Colesterol
total.
Extraccin sangunea.
HBsAg, DNA-VHB.
Positivo/NegaAnti VHB (anti HBc, Anti HBs, tivo.
HBe Ag, Anti HBe).
RNA-VHD, Anti VHD.
AntiVHC, RNA-VHC (PCR).
Extraccin sangunea.
ANA, LKM-1, AMA, ASMA.
Ttulos de referencia.
Prueba invasiva.
Actividad inflamatoria.
Indice de KnoProcedimiento quirrgico. Grado de fibrosis.
dell.
No ser solicitada desde
(Score Desmet y
la medicina evaluadora.
col).
Presencia y cuantificacin de
Descripcin ecoascitis.
grfica.
Signos de HTP.
Parnquima heptico y va biliar.
Prueba invasiva.
Descripcin endoscpica..
Endoscpico.
Extraccin sangunea.
Clnica de anemia. Extraccin sangunea.

Presencia de petequias o hematomas.
Sistemtica.
Extraccin sangunea.
Indicaciones
en valoracin
6 meses salvo sangrado.
3 meses salvo cambios

clnicos.
1 mes.

clnicos
clnicos.

clnicos.
Validez
410
C.P.R.E. Y C.T.P. H.
Tac.
Rnm.
Colangio-RNM.
Problemas
Prueba invasiva.
Cirrosis heptica
Radiacin.
Uso de contraste endovenoso.
Cirrosis heptica
Uso de contraste endovenoso.
Estudio de va biliar Uso de contraste endoveCirrosis heptica
noso.
Patologa de va
biliar
Indicaciones
en valoracin
Morfologa
Identificacin de LOES
Calibre va biliar
Morfologa
Identificacin de LOES
Parmetros
Imagen.
Imagen.
Imagen.
Descriptivos.
Criterios
Validez
(1) B => Exploracin Bsica para evaluacin; C => Exploracin Conveniente, pero no imprescindible; O => Exploracin Opcional, de importancia asistencial pero no
necesaria en evaluacin.
Carcter (1)
Prueba
411
V. VALORACIN DE LA INCAPACIDAD
NORMAS GENERALES ORIENTATIVAS DE REMISIN DE LOS PACIENTES PARA LA VALORACIN DE INCAPACIDAD PERMANENTE
No se deber valorar ninguna enfermedad digestiva crnica antes de transcurridos
seis meses desde su diagnstico y tratamiento.
Siempre que la enfermedad curse en brotes se deben valorar las limitaciones
en periodos intercrisis, teniendo en cuenta la frecuencia, duracin e intensidad
de los brotes.
Las complicaciones pueden ser graves, pero tras su resolucin, las secuelas
que queden pueden no ser incapacitantes.
Deber descartarse toda afectacin funcional.
Se deben agotar las posibilidades teraputicas, incluida la ciruga.
Se tendrn en cuenta las manifestaciones extraintestinales.
VI. POSIBLE CONTINGENCIA LABORAL DE LAS PATOLOGAS:
ENFERMEDAD PROFESIONAL
La Hepatitis est considerada como Enfermedad Profesional en el Real
Decreto1299/2006, de 10 de noviembre (BOE de 19/12/2006), en los siguientes
apartados:
Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos, teniendo
presente como agentes ms frecuentes: Tetracloruro de carbono; Tricloroetileno;
Trinitrotolueno; Hidrocarburos clorados (Tetracloroetano,Tricloroetano,Tetracloroetileno,
Tetraclorometano); Compuestos clorados aromticos (Naftaleno, Bifenilos, Terfenilos) y
Pesticidas organoclorados. La exposicin puede hacerse tanto por va respiratoria (la
ms habitual inhalacin), ingestin (por error o contaminacin de alimentos) o cutnea.
Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos.
Enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la
prevencin, asistencia mdica y actividades en las que se ha probado un riesgo de
infeccin (Excluidos aquellos microorganismos incluidos en el grupo 1 del Real Decreto
664/1997, de 12 de mayo, regulador de la proteccin de los trabajadores contra los
riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo).
Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales
o por sus productos y cadveres.
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinognicos.
Arsnico como productor de angiosarcoma del hgado. Preparacin, empleo
y manipulacin del arsnico y sus compuestos.
Cloruro de vinilo monmero. Neoplasia maligna de hgado y conductos
biliares intrahepticos y angiosarcoma de hgado en la produccin y
polimerizacin de cloruro de vinilo.
Respecto a las profesiones con riesgo de padecer alteraciones hepticas,
podran agruparse en tres grandes apartados:
Personal sanitario dedicado a la asistencia, prevencin o investigacin, en
el caso de las hepatitis agudas y/o crnicas.
412
Trabajadores expuestos a productos qumicos capaces de causar o agravar

una patologa heptica, especialmente comprometiendo su funcin, que
seran los que realizasen tareas que supusieran la exposicin a disolventes
Pintores, trabajadores del mueble, industria textil, publicidad y rotulacin,
industrias de transformaciones metlicas, desengrasado o tratamiento de
superficies en contacto con hidrocarburos (industria qumica y plstica)
limpieza en seco, peluquera y trabajadores agrcolas especialmente los
dedicados a la fumigacin y/o que trabajen en invernaderos.
Trabajadores dedicados a la produccin y/o transformacin del cloruro de vinilo
(industria plstica), o manejo de arsnico en el caso del angiosarcoma heptico.
VII.BIBLIOGRAFA
1. CIF. Clasificacin Internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud. OMS, OPS, IMSERSO.
Organizacin Mundial de la Salud. 2001.
2. Cueto J., Weber A. Ciruga Laparoscpica. 2. edicin. Ed. Mc Graw-Hill Interameri- cana.
3. Diaz-Rubio M. Trastornos motores del aparato digestivo. Ed. Panamericanda. 1996
4. Farreras-Rozman. Medicina Interna, Enfermedades del Aparato Digestivo, Gastro enterologa y Hepatologa.
17. edicin. Ed. Mosby-Doyma
5. Gua de valoracin de la discapacidad parcial permanente. Departamento de trabajo e industria del Estado
de Minnesota.
6. Harrison Principios de medicina interna, 18. edicin. Ed. MC Graw-Hill Interameri- cana.
7. Manual de Actuacin para Mdicos del INSS. Secretara de Estado de la Seguridad Social. 2011.
8. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the
treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334:693-9.

Ak
AS
CPRE
CU
D.D.
EC
ERGE
FA
Fe
fr.
ICC
IMA
IMC
IMC
infec.
INR
MCD
PCR
Qx
sd.
Tc
tto.
VPB
Anticuerpos.
Analtica de Sangre
Colangio Pancreatografa Retrgrada Endoscpica.
Colitis Ulcerosa.
Diagnstico Diferencial.
Enfermedad de Crohn.
Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico.
Fosfatasa Alcalina.
Hierro.
Frecuente.
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Isquemia mesentrica aguda.
Isquemia mesentrica crnica.
ndice de Masa Corporal.
Infeccin.
International Normalized Ratio.
Miocardiopata Dilatada.
Protena C Reactiva.
Ciruga.
Sndrome.
Tecnecio.
Tratamiento.
Va Biliar Principal.
413
Captulo 16
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN PATOLOGAS
NEFROLGICAS Y UROLGICAS
I. PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA

Patologa
CIE-9-MC
CIE-10
TE (das)
Nefritis y nefropatas no especificadas como agudas ni crnicas.
583
N05.9
30
Nefropata crnica.
585
N18.1
90
Esclerosis renal no especificada.
587
N26.9
60
Trastornos por funcin renal deteriorada.
588
N25.9
90
Infecciones renales.
590
N15.9
30
Nefropata hipertensiva.
403
I12.9
60
Clculo de rin y urter.
592
N20.1
14
Cistitis.
595
N30.00
Hiperplasia de prstata.
600
N42.82
30
Incontinencia urinaria.
788.3
R32
Derivaciones urinarias.
P 56.6
0T16079
30
Fstula ureteral.
593.82
N28.89
30
Fstula vesical.
596.2
N32.2
30
Fstula uretral.
599.1
N36.0
30
Estenosis de urter.
593.3
N13.5
30
Estenosis de uretra.
598.9
N35.9
30
Trasplante renal.
P55.6
0TS00ZZ
0TS10ZZ
V 39.95
5A1D00Z
V56.8
3E1M39Z
Tumor renal.
189
C65
120
Tumor vas urinarias.
188
C68.9
90
Tumor de prstata.
185
C61
90
Traumatismo urolgico.
869
S 36.7
30
Tratamiento renal sustitutivo con Hemodilisis (HD).

Tratamiento renal sustitutivo con Dilisis Peritoneal (DP).
* Duracin no establecida en manual de tiempos estndar.
Valoracin de la incapacidad en patologas nefrolgicas y urolgicas
414
II.CONSIDERACIONES GENERALES DE LAS PATOLOGAS

NEFROUROLGICAS
II.1 Peculiaridades en la valoracin de la enfermedad renal
Vendran determinadas por:
a. La valoracin de la funcin renal puede conocerse con relativa facilidad, ya
que en muchos casos la funcin renal es cuantificable y ciertamente
extrapolable a un grado de discapacidad.
b. La situacin funcional renal, ya que la insuficiencia Renal puede ser o no reversible:
aunque en un primer momento se precisase de una Incapacidad Permanente, tras
el tratamiento con teraputicas como el trasplante o la terapia dialtica dicha
incapacidad podra cesar o mantenerse, dependiendo de la capacidad funcional
residual y de los requerimientos de la profesin habitual del trabajador.
c. Las terapias sustitutivas renales pueden suponer diferentes grados de
incapacidad, aun con similares grados de funcin renal residual, sobre todo
por la diferente comorbilidad asociada a la tcnica (trasplante o dilisis).
d. La patologa asociada como consecuencia de la expresin multiorgnica de la
Insuficiencia Renal (enfermedad sea, hematolgica, cardiovascular,
neurolgica, digestiva)l lo que conlleva que se denomine al espectro clnico
derivado del deterioro renal Enfermedad Renal Crnica (ERC) que ocasiona
una especial dificultad en la valoracin y determinacin del grado de
incapacidad en el trabajador.
e. La valoracin de los pacientes con estas enfermedades requiere de informacin
de los Servicios de Nefrologa y Urologa, que podrn aportar datos no slo
clnicos, de exploraciones complementarias sino tambin aquella relacionada
con el tratamiento y seguimiento de la terapia sustitutiva obtenida de informes
de especialistas de las unidades de hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplantes.
III.ANAMNESIS
Antecedentes familiares
1. Enfermedades renales qusticas hereditarias:

Poliquistosis renal autosmica dominante,
Poliquistosis renal autosmica recesiva,
Enfermedad de von Hippel-Lindau,
Esclerosis tuberosa,
Enfermedad qustica medular,
Nefronoptisis,
2. Nefropatas hereditarias no qusticas:
Sndrome de Alport
Nefropata del colgeno IV
Enfermedad de Fabry
Sndrome Hemoltico Urmico atpico
Otras: Tubulopatas hereditarias
Cistinosis
Oxalosis
FMF
Amiloidosis 1.
Glomerulopatas familiares (primarias, secundarias)
415
Antecedentes personales
Antecedentes laborales
Procesos febriles no filiados

En la infancia, infecciones urinarias
Valoraciones mdicas previas, diagnsticos, ingresos
hospitalarios, tratamientos mdicos.
Infecciones crnicas: Tuberculosis, colitis ulcerosa pueden
evolucionar a amiloidosis 2.
HTA, en su infancia o juventud y en el adulto,
Enfermedades sistmicas: DM, Vasculitis, Lupus eritematoso
diseminado (LED), Enfermedades Inflamatorias (Artritis
Reumatoide, Enf. de Crohn).
Toma de medicamentos, dosis diaria, fecha de inicio y dosis
total. Nefropatas crnicas intersticiales: abuso de analgsicos y
AINE.
Factores txicos: alcohol, tabaco, drogas como la cocana: HTA;
la herona: patologa glomerular.
Factores dietticos: alimentacin rica en sal, con exceso de
purinas, oxlico, calcio o deficitaria de agua.
Factores tnicos y geogrficos:
La Amiloidosis por fiebre mediterrnea familiar es ms
frecuente en rabes y judos sefardes
Las Nefropatas de los Balcanes frecuente en pases de Este
de Europa.
La bilharziosis o la malaria en Africanos y Latinoamericanos,
ocasionan nefropatas.
En las mujeres:
Valoracin historia menstrual la menarqua se retrasa
en la enfermedad renal crnica (ERC), y la existencia de
metrorragias empeoran la anemia.
Los embarazos pueden agravar enfermedades renales
preexistentes o iniciarlas (Glomerulonefritis, LED, HTA,
toxemia gravdica).
Los antecedentes quirrgicos ginecolgicos pensar en una
ligadura o lesin del urter distal por su proximidad a la
arteria uterina.
Otros: el uso de anticonceptivos orales, antecedentes de
abortos.
Historia laboral completa:
Profesin,
Puesto: tareas, tiempo y uso de productos con potencia
toxicidad.
416
Motivo de consulta
Sntomas alegados.
Existen una serie de sntomas que pueden ser alegados
por el paciente y que menoscaban en distinta intensidad la
funcionalidad del paciente
Sntomas locales:
Trastornos de la miccin:
Disuria, relacionado con procesos inflamatorios crnicos o
infiltrativos.
Poliuria el aumento de la frecuencia por inflamacin,
infiltracin, litiasis, tumor.
Dolor renal o de vas, procesos crnicos, infiltracin tumoral,
riones aumentados de tamao
Sntomas generales:
Edemas.
Nicturia
Anemia y otras alteraciones hematolgicas.
Osteodistrofa renal.
Alteraciones de esfera sexual.
Alteraciones en la piel: Prurito.
Manifestaciones neurolgicas: Piernas inquietas
Sntomas relacionados con estado nutricional
Sntomas relacionados con el acceso vascular o el catter de
dilisis peritoneal.
Sntomas de hipertensin arterial.
Sntomas relacionados con la inmunodepresin
IV.EXPLORACIN
Medicin de la presin Arterial y frecuencia cardiaca.

Valoracin del aspecto general: Verificar lesiones drmicas.
Parmetros nutricionales: medida de contornos.
Exploracin Abdominal: Riones aumentados de tamao en la Poliquistosis Renal del adulto.
Exploraciones especficas en los pacientes con patologas asociadas:
Diabetes Mellitus evolucionada.
Enfermedad arteriosclertica.
Enfermedad autoinmune de afectacin sistmica.
417
V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Prueba
Bioqumica
en Sangre
Hemograma
Bioqumica
de Orina
Carcter
Bsica
Bsica
Indicacin
Siempre
Siempre
Problemas
Parmetros
Criterios
Tiempo
de validez
No
Creatinina
Calcio
Fsforo
Albumina
H: 0,8-1 mg/dl
M: 0,6 mg/dl
8,5 a 10 mg/dl
2,5 a 4,5 mg/dl
3,5 a 5 gr/ dl
Variable
6 meses
No
Hemates,
Leucocitos,
Plaquetas
Hemoglobina
11 a 12 gr/dl
Hematocrito:
33 a 36 %
Variable
6 meses
No.
Densidad
Hematuria
Proteinuria
Cociente Albmina
/creatinina.
1003-1030
< 2 hemt/cmp
< 150 mg/da
< 30
Variable
6 meses
Aclaramiento
Creatinina:
Frmulas **
Cistatina C
90 130 (ml/min/1,73m2)
Valor segn estado ERC **
< 0,96 mg/dl
Variable
10-65
Niveles segn estado
ERC *
Variable 6
meses
Tamao entre 10 -12 cm

en eje axial y adecuada
diferenciacin cortico-medular. ndices adecuados
1 ao
Bsica
No til si Dilisis.
Filtrado
glomerular
Bsica
No til si anuria
o dilisis.
No
PTHi
sangunea
Bsica
Siempre
en grados > II
No
Unidad/ml
Ecografa
Renal
+/-doppler
arterias
renales***
Bsica
Siempre
Biopsia
Renal
Opcional
Inters
asistencial
Slo por
Segn anatoma
Indicacin
patolgica.
Nefrlogo.
Criterios de especialista
Criterios
de
especialista
En HD o DP
HD: Kt/V x
Realizado
sesin.
por NefrDP: Kt/V semanal
logo
+ F. R. R **
1,3 - 1,5
1,7- 2
3 meses
Kt/V
Estudios
urodinmicos
Bsico
Bsico
Pruebas
de imagen
de TAC Y
Opcional
RMN con
y sin contrastes
No
Disfuncin
vesicouretral
No
Tumores
urolgicos.
Precaucin
en los estudios con
contraste
si Insuficiencia
Renal
Valoracin
tamao, morfologa
renal +/- flujo
arterial renal
-Actividad
Criterios
detrusor
Fase de llenado y fases
especialista
-Sensacin y
de vaciado. Graduacin
valoracin
capacidad vesical de Normal hasta incompeopciones
-Funcin
tentes.
teraputicas
Uretral
Valoracin de
estructuras
urolgicas
Valoracin de estructuras
Criterios
urolgicas.
especialista
*PTHi: Estadio 3 = 35-70 pg/ml; Estadio 4-5 = 70-110 pg/ml; Estadio 5D = 150-300 pg/ml (evitar <100 500).
** FRR: Funcin Renal Residual.
*** Doppler arteria renal fundamentalmente en seguimiento de TR y algunos estudios de HTA secundaria.
418
VI. CLASIFICACIN ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Clasificacin de la ERC. Estadios-guias KDIGO 2012
Estadio* T FG
(ml/min/1,73 m2)
Descripcin
Estadio 1
90: Dao renal con FG normal
Estadio 2
60-89: Dao renal, ligero descenso del FG
Estadio 3
30-59: Descenso moderado del FG
Estadio 3a
45-59
Estadio 3b
30-44
Estadio 4
15-29: Descenso grave del FG
Estadio 5
< 15 o dilisis Predilisis/dilisis

Albuminuria: Albuminuria/creatinina
A1
< 30 mg/g
A2
30-300 mg/g
A3
> 300 mg/g
* Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses.

** Estadio 5D se refiere a pacientes con estadio 5 que reciben tratamiento sustitutivo con dilisis.
*** En un paciente trasplantado con ERC se aade la letra T al estadio que tenga de ERC.
**** Clculo de la TFG: Funcin Renal Residual: http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
419
Glomerulonefritis:
Agudas.
Crnicas.
Existen diferentes clasificaciones,
pero dependen de
una clasificacin
histolgica especfica.
Insuficiencia Renal Aguda.
Puede ser por
mltiples causas:
prerrenales, renales o postrrenales,
en las que habr
que determinar la
reversibilidad.
Proceso
Exploraciones
complementarias
Aguda potencialmente reversible.

Con clnica referida a los sntomas
de la Insuficiencia
renal, edemas, hipertensin arterial.
Tratamiento por
especialista
dependiente del resultado anatomopatolgico.
Tratamientos
ms habituales
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Inmunosupreso- Dependiente del

res que ocasionan tipo histolgico y
dficit inmunitario la evolucin.
y antihipertensivos con los efectos
adversos de hipotensin y metablicos.
Efectos secundarios
del TTO
Analticas de San- Tratamiento de- Puede conllevar la Dependiente de

gre y Orina.
pendiente de la necesidad de tra- la causa; en genecausa.
tamiento sustituti- ral si es reversible
Ecografas.
vo renal temporal la
Insuficiencia
Biopsia renal: si
con hemodilisis o Renal, podr ser
precisa para el
dilisis peritoneal. reversible en 90
estudio etiolgico
das.
que posibilite la
reversibilidad.
Edemas,
Hiper- Analticas de Santensin arterial y gre y Orina.
clnica de la Insu- Ecografas
ficiencia renal.
Biopsia renal.
Clnica
VII.ESQUEMA DE VALORACIN EN ATENCIN PRIMARIA

DE LA PATOLOGA NEFROUROLGICA
Desde
ninguna
secuela hasta evolucionar a una Insuficiencia Renal
crnica.
Prdida de funcin renal a valorar con la funcin

renal segn la gua
KDIGO tras 90
das de estabilizacin. Valorar TFG
y Albuminuria.
Secuelas
Limitaciones derivadas de la evolucin de la funcin

renal y de las alteraciones del sedimento urinario.
Limitaciones derivadas de la evolucin de la funcin

renal y de las alteraciones del sedimento urinario,
por los edemas y
la intolerancia al
esfuerzo.
Limitaciones
420
Clnica
Con clnica referida a los sntomas

de la Insuficiencia
renal crnica. Hay
diferentes estadios
que van del estadio segn filtrado
3a al estadio 5,
segn las Guas
KDIGO.
Proceso
Enfermedad Renal Crnica.

Referida a las situaciones clnicas
que muestren un
estudio del Filtrado glomerular
inferior a 60 ml/
min. Habr que
establecer la diferenciacin de si el
trabajador est en
estadio sin necesidades dialticas
(3a, 3b, 4) o con
necesidades
de
dilisis o pre dilisis (estadio 5).
Analticas de Sangre y Orina.
Ecografas.
Puede no precisarse la Biopsia renal
si hay datos objetivables de irreversibilidad.
Exploraciones
complementarias
Dependiente del
estadiaje. Desde
la Hemodilisis,
dilisis peritoneal
hasta el trasplante
de rganos.
Tratamientos
ms habituales
Multisistmicos los
efectos adversos
metablicos, predisposicin a infecciones, y alteraciones vasculares.
Efectos secundarios
del TTO
En general 90 das
desde el inicio del
tratamiento, aunque vara segn
ste.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Si se precisa un
manejo medico intenso y en el caso
de estar en el estadio 5, realizar
acceso
vascular
permanente o un
acceso peritoneal
para el tratamiento dialtico.
Secuelas
Limitaciones de
carcter permanente derivadas
de la dependencia
teraputica, la fatigabilidad, las limitaciones derivadas
de los accesos vascular o peritoneal
para la dilisis.
Limitaciones
421
Clnica
Inicialmente
si
la funcin renal
inicial es buena,
abandonar
la
dilisis desde el
comienzo. Y dependiendo de si
aparece rechazo u
otras complicaciones inmediatas o
de curso intermedio tendr diferentes sntomas o escasos si la funcin
renal del injerto es
buena, lo que implicar buen pronstico de recuperacin.
Infecciones urina- Afectacin del esrias.
tado general, fiebre y sntomas loPielonefritis.
cales y regionales
Cistitis.
urolgicos.
Uretritis.
Trasplante renal.
Son
trasplantes
heterotpicos, que
requieren medicacin
inmunosupresora permanente para evite
el rechazo, que se
realiza a enfermos
con ERC en programa de Dilisis
previa que a pesar
del trasplante a
veces no revierten
toda la sintomatologa a la normalidad (dao vascular, seo).
Proceso
Tratamientos
ms habituales
Una vez realizado

el tratamiento quirrgico del trasplante, el trabajador debe seguir
permanentemente
con medicacin
inmunosupresora: Esteroides, anticalcineurinicos
(CsA, Fk 506), inhibidores M-Tor,
anticuerpos monoclonales y otros,
adems de tratamientos para control de TA y otros
sntomas de ERC
no controlados.
Analticas sangu- Antibiticos.
neas, de orina, sedimentos urinarios
y cultivos.
Seguimiento especializado, con

analticas y exploraciones complementarias de
imagen y a veces
necesidades
de
biopsia renal.
Exploraciones
complementarias
El tiempo estimado en general es

de 12 meses hasta
la recuperacin de
los sistemas biolgicos alterados
por la ERC y la estabilizacin de la
dosis optima de la
medicacin inmunosupresora.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
No existen. En De 3 a 5 das.
algn caso ajustar dosis de tratamiento segn la
funcin renal.
Efectos secundarios propios derivados de la medicacin inmunosupresora, y resto

del tratamiento.
Efectos secundarios
del TTO
Si existe un deterioro de funcin

renal estadio KDIGO superior al
3, la situacin de
recuperacin laboral no se considera normalizada,
ya que habr que
aadir los riesgos
de la inmunosupresin y del resto
de medicacin.
Limitaciones
En principio si hay Insuficiencia Rexito teraputico nal, aguda, o crno habr secuelas. nica si dao renal
permanente.
Una vez transcurrido el primer

ao tras el trasplante la capacidad laboral estar
limitada por los
riesgos inherentes
de la medicacin
inmunosupresora y evolucin de
la funcin renal:
TFG, albuminuria.
Secuelas
422
Analgsicos, antiinflamatorios,
hidratacin y en
ocasiones antibiticos.
No existen. En
algn caso ajustar dosis de tratamiento segn la
funcin renal.
Perdidas urinarias, Estudios de ima- Tratamientos m- Escasos.

ante los esfuerzos gen y neurofisiol- dicos y absorbenpor mnimos que gicos.
tes.
sean.
Analticas sanguneas, de orina, sedimentos urinarios

y cultivos.
Radiografa Abdominal.
Ecografa renal.
Incontinencia
urinaria: Hipermovilidad vesical,
Incompetencia del
esfnter, Inestabilidad uretral.
Efectos secundarios
del TTO
Desde asintomticos, sntomas espordicos, hasta

algias urolgicas,
fiebre, disuria.
Tratamientos
ms habituales
Clico renal
Aislados y autolimitados.
Nefrolitiasis.
Exploraciones
complementarias
Clnica
Proceso
30 das.
De 3 a 5 das.
En caso de nefrolitiasis la duracin
es ms amplia.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
En clicos autolimitados: sin secuelas.

Si se aaden nefrolitiasis crnicas,
infeccin, las repercusiones pueden llegar a la Insuficiencia renal.
Prdidas urinarias,
riesgos infecciosos
urinarios.
Secuelas
Limitaciones especficas por la prdida urinaria por

los esfuerzos si no
se revierte la causa, que puede llevar a Incapacidad
Permanente.
Limitaciones habitualmente temporales mientras se

perpeta la clnica
derivada del dolor
urolgico.
Limitaciones
423
Sntomas de hematurias, dolor, y

dependiendo de
la localizacin insuficiencia renal.
Incluso sntomas
neoplsicos a distancia.
Desde asintomticos hasta la triada

de Guyon, adems
de edemas, alteraciones paraneoplsicas.
Tumores renales.
La
clasificacin
funcional depender del estadio
TNM y de la funcin renal residual, tras el tratamiento quirrgico.
Tumores de vas
urolgicas.
Dependen de la
localizacin desde
clices renales, urter, vejiga, uretra.
Clnica
Proceso
Estudios de diagnstico y seguimiento por especialista de imagen.

Estudios analticos
para seguimiento
de funcin heptica, funcin renal
residual.

Estudios analticos
para seguimiento
de funcin heptica, funcin renal
residual.
Exploraciones
complementarias
Segn el estadio
actuacin protocolizadas. Tratamiento quirrgico
y mdico para el
seguimiento de las
potenciales complicaciones.
Segn el estadio:
actuacin protocolizada En estadios
iniciales:
Tratamiento quirrgico
y mdico para el
seguimiento de las
potenciales complicaciones. Estadios terminales:
tratamientos paliativos, sintomticos.
Tratamientos
ms habituales
Dependiendo de
la localizacin, podr llegar a la nefrostomias y otras
tcnicas de derivacin.
En el caso de nefrectoma la secuela ms relevante

es la prdida de la
funcin renal, que
habr que valorar con el estadio
KDIGO tras el tratamiento, adems
de otras secuelas
tras la ciruga.
Efectos secundarios
del TTO
Variable, Variable,
desde 90 das, en
los casos de nefrectomas parciales o totales sin
complicaciones
quirrgicas.
Variable, desde 90
das, en los casos
de nefrectomas
parciales o totales
sin complicaciones quirrgicas.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Evaluacin de las
secuelas tras el
tratamiento, conociendo el estadiaje
segn la clasificacin de TNM.
Escalas de Valoracin de ECOG y
Karnofsky.
Evaluacin de las
secuelas tras el
tratamiento, conociendo el estadiaje
segn la clasificacin de Robson y
la TNM.
Escalas de valoracin de ECOG y
Karnofsky.
Secuelas
El estadio I reincorporacin laboral tras LA estabilizacin y los 2 y 3

en los que persiste
una buena funcin
renal residual es
asumible la reincorporacin laboral con evaluacin
individualizada de
las secuelas nefrolgicas y generales.
El resto es previsible incapacidad
permanente.
Las limitaciones
estarn supeditadas a las secuelas
quirrgicas
dependientes de localizacin, tipo de
tumor y estadiaje.
Limitaciones
424
Clnica
Desde asintomtico hasta sntomas

de
obstruccin
renal y sntomas
neoplsicos a distancia.
Los sntomas urolgicos

estarn
centrados en el
deterioro de la
funcin renal, valorar con el filtrado glomerular
y guas KDIGO.
Adems del dolor
abdominal, hematuria e infeccin
renal.
Proceso
Tumor de prstata.
Pronstico dependiente del estadio
TNM y Gleason.
Tr a u m a t i s m o s
urolgicos:
Depender de si
son Traumatismos
cerrados o abiertos y de los rganos involucrados.
Adems considerar la afectacin
multiorgnica.

Estudios analticos
para seguimiento
del PSA, de funcin heptica, funcin renal residual
y de la medicacin
oncolgica.
Estudios de diagnstico y seguimiento por especialista de imagen,
descartar hematomas, urinomas, fistulas urinarias.
Estudios analticos
generales.
Exploraciones
complementarias
Efectos secundarios
del TTO
Dese el tratamiento
sintomtico,
reposo hasta tratamientos quirrgicos.
El tiempo de estabilizacin depender de estadiaje

y del tipo de tratamiento, mnimo
90 das. Aunque
puede haber casos
en los que no se
interrumpa la actividad laboral.
Tiempo
de estabilizacin
clnica
Valorar una vez Desde 30 das hasestabilizados, por ta 6 meses.

la presencia de nefrectomas, nefrostomas, estomas o
implantacin de
catteres de tutelaje uretral.
Segn el estadio Los tratamientos

actuacin protoco- van desde curatilizadas.
vos, ablativos prstata: tratamientos
locales con radioterapia, criocoagulacin y otros de
hormonoterapia,
con efectos adversos especficos.
Tratamientos
ms habituales
Valoracin de la
funcin renal residual y si es necesario la presencia de
estomas o la existencia de incontinencia urinaria.
Desde
ninguna
hasta secuela derivadas de las ciruga y radioterapia
con impotencia,
incontinencia urinarias.
Secuelas
Las limitaciones
quirrgicas o del
propio traumatismo, con valoracin
individualizada.
Las limitaciones
quirrgicas
dependientes de localizacin, tipo de
tumor y estadiaje.
Limitaciones
425
VIII. SOSPECHA DE ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS

En relacin con la sospecha laboral de las patologas, en ocasiones es necesario
establecer o descartar el nexo causal de las lesiones nefrolgicas o urolgicas con
determinadas circunstancias laborales que pueden permitir al mdico de atencin
primaria sospechar de un origen laboral de las mismas. En base a esto tenemos:
1. Accidente de trabajo (AT)
Mecanismos de produccin de patologas nefrolgicas y urolgicas en AT:
Traumticos (golpes o heridas en traumatismos directos, cadas de altura,
accidentes con vehculos, shock traumtico, sndrome de aplastamiento)
con afectacin orgnica y/o funcional de rin, urter, vejiga, testculos/
ovarios, uretra, prstata o pene.
Intoxicaciones: insuficiencia renal aguda por intoxicacin aguda por monxido
de carbono.
Contacto con metales pesados: insuficiencia renal aguda por dao intrarrenal
(lesiones tubulares e intersticiales) por mercurio, cromo, arsnico o plomo
(isquemia y lesiones vasculares, siendo probable que el mecanismo de la
hipertensin inducida por el plomo est regulado por el aparato
yuxtaglomerular y el sistema renina-angiotensina).
Contacto con agentes biolgicos en el medio laboral: sndrome nefrtico por
contacto con agentes biolgicos, o deterioro de la funcin renal en el caso de
pacientes trasplantados por infecciones o uso de antibiticos.
Deber acreditarse la relacin laboral mediante el Parte de Declaracin de AT.
2. Enfermedad profesional (EP)
Para la sospecha de EP es preciso conocer no slo la actividad laboral actual sino
la historia laboral completa (actividades/tareas, exposicin ambiental) y tener en
cuenta el periodo de latencia, en la mayora de los casos prolongado.
Aunque exista sospecha del origen profesional de algunas patologas renales no
incluidas en el anexo I (en un estudio reciente calculaba que hasta un 10% de las
nefropatas terminales podan atribuirse a las exposiciones profesionales, desarrollo
de litiasis renal en trabajadores expuestos a ambientes con elevada temperatura,
como las fundiciones, carcinoma de clulas renales en trabajadores expuestos a
disolventes y derivados de hidrocarburos utilizados en refineras de petrleo,
imprentas, limpieza en seco.) slo se podrn declarar como EP aquellas patologas
nefrologas y urolgicas en las que se demuestre la exposicin laboral a los agentes
y actividades recogidos en el anexo I del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre.
426
Cdigo
Agente
Actividad
Enfermedad
1A0301 a 1A0318
Cadmio.
Fundicin. Metalurgia, soldadura Nefropata tubular.

plsticos, pigmentos, pinturas; fabricacin de fluorescentes; pesticidas, fabricacin de joyas. Y de
amalgamas dentales.
1A0401 a 1A0415
Cromo.
Fabricacin de catalizadores, pin- Nefropata intersticial

turas, barnices, acero inoxidable, y tubular.
cemento, cerillas y fsforos; soldaduras.
1A0701 a 1A0717
Mercurio.
Metalurgia del mercurio; aparatos de Sndrome nefrtico;

precisin, amalgamas, bateras, pro- g l o m e r u l o n e f r i t i s
ductos de laboratorio fotogrfico.
crnica.
1A0901 a 1A0922
Plomo.
Minera; construccin; insectici- Necrosis tubular; HTA;

das, barnices y pinturas.
nefropata satrnica
crnica.
1A0101a 1A0127
Arsnico.
Minera del arsnico, fundicin de Necrosis tubular y micobre, produccin y uso de pes- croglobinuria.
ticidas arsenicales, herbicidas e
insecticidas, produccin de vidrio,
restauracin de arte.
6B0101 y 6B0102
Aminas aromticas.
Trabajadores del caucho o que Neoplasia maligna de

empleen tintes, colorantes con vejiga (tumores urotebase de bencidina, auramina, ami- liales).
nodifenilo, nitrodifenilo, auramina, magenta...
6G0101
Cadmio.
Preparacin del cadmio por pro- Neoplasia maligna de

cesado del cinc, cobre o plomo
prstata.
6O0201 a 6O0205
Aminas (primarias, secundarias, terciarias,

heterocclicas) e hidracinas aromticas y sus
derivados.
Fabricacin de colorantes sint- Neoplasia maligna de

ticos y en numerosas sntesis or- vejiga.
gnicas, en la industria qumica,
en la industria de insecticidas,
industria farmacutica, del cuero,
pieles, explosivos, produccin de
antioxidantes y utilizacin de reveladores (para-aminofenoles) en
la industria fotogrfica.
427
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428

DM
DP
ERC
FMF
FRR
HD
hemt/cmp
Kt/V
K:
t:
V:
PTHi
TFG
TR
Diabetes Mellitus.
Dilisis Peritoneal.
Enfermedad Renal Crnica.
Fiebre Mediterrnea Familiar.
Funcin Renal Residual.
Hemodilisis.
Hemates por campo.
Aclaramiento fraccional de urea, siendo:.
Aclaramiento del dializador de urea.
Tiempo de dilisis.
Volumen de distribucin de urea.
Parathormona intacta.
Tasa de Filtracin Glomerular.
Trasplante Renal.
429
Captulo 17
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
Se incluyen en este captulo algunas de las patologas que con ms frecuencia

pueden encontrarse en la consulta de Atencin Primaria precisando valoracin de
incapacidad laboral.
La patologa oncolgica referida al aparato genital femenino se trata en el captulo
de Oncologa de esta gua.
1. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PLVICA
La vagina es uno de los medios ms spticos del organismo, junto con el ano y
la boca. En ella conviven un importante nmero de grmenes, fundamentalmente
bacterias, la mayora grampositivas, destacando los lactobacilus acidofilus, cuya
presencia es fundamental para la salud de la vagina. El ecosistema vaginal est en
constante equilibrio dinmico y cualquier agresin al mismo puede determinar una
infeccin vaginal.
El tracto genital alto normalmente es estril, pero a veces puede ser colonizado
va ascendente por grmenes del tracto genital bajo, pudiendo alcanzar la cavidad
uterina, las trompas de Falopio, ovarios o peritoneo en un proceso que afecta
globalmente a la pelvis y que se denomina enfermedad inflamatoria plvica (EIP).
Patologa
CIE-9
Enfermedad inflamatoria de ovario, trompa de Falopio, tejido celular

plvico y peritoneo.
Salpingitis y ooforitis agudas.
Salpingitis y ooforitis crnicas.
Salpingitis y ooforitis no especificadas como agudas, subagudas ni
crnicas.
Parametritis y celulitis plvicas agudas.
Parametritis y celulitis plvica crnicas o no especificadas.
Enfermedad inflamatoria no especificada de los rganos y tejidos
plvicos femeninos.
Enfermedades inflamatorias del tero, salvo las de crvix.
Enfermedad inflamatoria no especificada del tero.
Enfermedades inflamatorias de crvix, vagina y vulva.
Cervicitis y endocervicitis.
CIE-10
614
N70
614.0
614.1
614.2
N70.03
N70.13
N70.93
614.3
614.4
614.9
N73.0
N73.2
N73.9
615
615.9
616
616.0
N71
N71.9
N72
Valoracin de la incapacidad en en ginecologa y obstetricia
430
Patologa
CIE-9
Vaginitis y vulvovaginitis no especificadas.
616.10
Absceso de la glndula de Bartholin.

Otro absceso de la vulva.
Otras enfermedades inflamatorias especificadas de crvix, vagina y
vulva.
616.3
616.4
616.8
CIE-10
N76.0; N76.1;
N76.2; N76.3
N75.1
N76.4
N76.8
II.Anamnesis
Durante la entrevista con la paciente se deben obtener datos sobre:
Caractersticas de la leucorrea: cantidad, aspecto, color, olor, variacin durante
el ciclo menstrual.
Circunstancias de aparicin: relacin con actividad sexual
Antecedentes de instrumentacin va genital: aborto, IVE, exploracin
ginecolgica instrumentada, inseminacin artificial, portadora de DIU.
Antecedentes de tratamientos farmacolgicos: antibiticos, anticonceptivos
orales.
Signos asociados: escozor, prurito, dispareunia, dolor plvico.
Hbitos higinicos: tampones vaginales, uso de compresas o salvaslips de
forma continua, duchas vaginales.
Tratamientos previos: indicaciones y resultados.
Sntomas en la pareja.
Influencia en el equilibrio psicolgico.
III.Exploracin
Vulva y perin: buscar presencia de edema, erosiones, lceras, zonas de
eritema y presencia de flujo.
Vagina (espculo de dos valvas): color y aspecto de la mucosa vaginal.
Crvix: existencia de ectropin (infectado o no). Aspecto de la secrecin cervical.
Tacto vaginal bimanual: dolor a la movilizacin de cuello o cuerpo del tero.
La mayora de diagnsticos se hacen por la clnica y la exploracin fsica
ginecolgica. Tambin son de inters:
pHmetra: ayuda a distinguir la etiologa de la infeccin:
Condiciones normales o infecciones por Candida: pH <4,5.
Tricomoniasis o vaginosis: pH >4,5.
Olor a aminas al aadir a la muestra una gota de KOH al 10%.
Observacin al microscopio aadiendo KOH.
Cultivo de leucorrea.
Ecografa vaginal (piosalpinx en EIP).
Laparoscopia: para la EIP ofrece un diagnstico definitivo y permite tomar
muestras para cultivo, realizar drenaje de abscesos y lisis de adherencias.
431
V. Valoracin por patologas

V.1 Patologa sindrmica
A. MICOSIS VULVO VAGINAL
Agente: candida albicans 80-92% de los casos.

Sntomas: 20% asintomticas. Prurito intenso vulvovaginal, leucorrea blanca
verdosa espesa, adherente y grumosa, raramente maloliente, eritema y ardor
e irritacin vaginal. Dispareunia y disuria.
Diagnstico: Exploracin. Observacin al microscopio de hifas en examen en
fresco o citologa cervico-vaginal fijada. El cultivo es la prueba confirmatoria.
pH vaginal cido alrededor de 4,5.
Tratamiento:
Vaginal con Miconazol vulos 100 mg/da/7 das; Clotrimazol vulos 500
mg, dosis nica, o 100 mg/da/6 das; Ketoconazol vulos 400 mg/dia/3-5das, Fenticonazol vulos 600 mg, dosis nica, o 200 mg/da/3 das.
Oral con Itraconazol 200 mg/da/3 das, o 200 mg/12 h un da, Fluconazol
dosis nica de 150 mg.
Se puede acompaar el tratamiento con vulos o con pomadas de aplicacin
vulvar para calmar sntomas locales.
Tiempo de estabilizacin: 3-7 das.
B.TRICOMONIASIS
Agente: trichomona vaginalis. ETS (enfermedad de transmisin sexual).

Sntomas: 50% asintomticas. Leucorrea abundante, espumosa, verde amarillenta
y maloliente, muy irritante. Eritema, escozor vulvar y de crvix (crvix en
frambuesa), dispareunia, dolor hipogstrico, disuria. Caractersticamente, los
sntomas se acentan con la menstruacin y se alivian justo antes de ella.
Diagnstico: Exploracin. Observacin directa al microscopio en fresco o
citologa. Cultivo del exudado vaginal. pH vaginal alcalino. Deteccin de
antgenos por inmunocromatografa.
Tratamiento: Metronidazol 2 gr v.o. dosis nica o 2 dosis de 1 gr/12 h,
Metronidazol 500 v.o./12 h/7 das, o Clotrimazol tpico 100 mg/12h/7 das en
la gestacin.
Es necesario tratar siempre a la pareja al tratarse de ETS.
C. VAGINOSIS BACTERIANA
Agente: participacin polimicrobiana (gardneralla vaginalis, bacteroides,

mobilumcus, micoplasmas, peptoestreptococos, fusobacterias y atopolium
vaginae). Ms que infeccin es un desequilibrio de la flora vaginal donde el
lactobacillus es sustituido por altas concentraciones de bacterias anaerobias.
Clnica: asintomticas en 50-70%. Leucorrea blanco griscea, con olor a
pescado, ms intensa despus del coito. No hay prurito, disuria ni dispareunia.
432
Diagnstico: pH vaginal mayor de 4,5, test de aminas positivo y estudio

citolgico con tincin de gran que muestra clue cells.
Complicaciones: En gestante aumenta el riesgo de rotura prematura de
membranas, riesgo de parto prematuro, endometritis postparto y postaborto.
En no gestantes aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica y otras
infecciones tipo ETS, incluida el VIH.
Tratamiento: Un tercio curan espontneamente. Metronidazol v.o. 500
mg/12 h/7 das, Metronidazol vaginal vulos o gel 0,75% 5 gr/da/5 das,
Clindamicina 300 mg v.o./12 h/7 das o Clindamicina vulos vaginales 100
mg/da/3 das.
D.SFILIS
Agente: treponema pallidum. ETS.

Clnica:
Infeccin primaria: lcera o chancro en el lugar de la inoculacin a los 21
das de la exposicin, de bordes sobreelevados e indurados y no dolorosa.
Adenopata regional no dolorosa.
Infeccin secundaria: de 2 meses a 2 aos tras la infeccin primaria.
Lesiones mucocutneas contagiosas (condilomas planos, siflides, rosolas
sifilticas). Adenopatas.
Infeccin terciaria: Lesiones cardiacas, neurolgicas, oftlmicas, auditivas y
gomas sifilticos en piel, huesos y mucosas.
Diagnstico: Examen microscpico con campo oscuro de muestra del fondo
de la lcera. Inmunofluorescencia directa del exudado de la lesin.
Tratamiento: Penicilina G va parenteral. En sfilis 1., 2. y latente precoz:
Penicilina G benzatina 2,4 millones UI/im una sola dosis y revisin clnica y
serolgica con test no treponmicos a los 6 y 12 meses. En sfilis latente tarda
y 3.: Penicilina G benzatina 2,4 millones UI/im semana/3 semanas.
Tiempo de estabilizacin: Sfilis precoz sintomtica: 10-12 das. Sfilis tarda:
60 das. En funcin de las secuelas se podr valorar Incapacidad Permanente.
E.GONOCOCIA
Agente: neisseria gonorrhoeae. ETS.

Clnica: 80% asintomticas. Tumefaccin de genitales externos, eritema o
leucorrea purulenta.
Diagnstico: tincin de gram de exudado o aislamiento en cultivo.
Tratamiento: Ceftriaxona 125 mg im dosis nica ms Doxiciclina 100 mg
v.o./12 h/7 das.
F. HERPES GENITAL
Agente: VHS-1 y VHS-2. ETS.

Clnica: Primoinfeccin: a veces es asintomtica. Prdromos de parestesias,
quemazn y prurito, edema y eritema. Lesiones vesiculares pequeas, muy
433
dolorosas, que pueden confluir en lceras de mayor tamao. Adenopatas

bilaterales, sensibles y dolorosas. Recurrencias con cuadros de menor duracin
e intensidad.
Diagnstico: por cultivo celular.
Tratamiento:
Primoinfeccin: Aciclovir v.o. 200 mg/5 v da/5-10 das; Valaciclovir v.o. 1
gr/2v da/10 das o Famciclovir v.o. 125 mg/2v da/5 das.
Recurrencias: Aciclovir v.o. 200 mg/5 v da/5 das; Valaciclovir v.o. 500/2v
da/5 das o Fanciclovir v.o. 125 mg/2v da/5 das.
G. INFECCIN POR VPH
Agente: VPH. ETS

Clnica: condiloma acuminado (30% de pacientes portadoras).
Diagnstico: clnico por inspeccin visual. Citolgico (coilocitosis). Histolgico
o virolgico.
Tratamiento:
No quirrgico con Imiquimod 5% crema/3v semana/hasta 16 semanas, o
Podofilina alcohlica 0,5%, 5-fluoruracilo crema o crioterapia con nitrgeno
lquido.
Quirrgico con excisin quirrgica de las lesiones, lser CO2 o
electrodiatermia.
H.CLAMIDIASIS
Agente: chlamidia tracomatis. ETS.

Clnica: Secrecin mucosa o mucopurulenta cervical. Cuello inflamado,
eritematoso, edematoso y friable. Puede ocasionar disuria, polaquiuria, dolor
pelviano, dispareunia y coitorragia.
Diagnstico: cultivo celular de muestra endocervical. Tcnicas LCR, PCR e
hibridacin.
Tratamiento: Azitromicina 1 gr oral dosis nica o Doxiciclina 100 mg v.o. 2v/
da/7 das.
V.2Cervicitis
Agente: chlamidia tracomatis, neisseria gonorrhoeae, VHS, VPH. ETS.

Clnica: la mayora son asintomticas. Puede existir leucorrea ms o menos
abundante, dispareunia, coitorragia o disuria.
Diagnstico: clnico por inspeccin visual. Tincin de gran o cultivo.
434
Tratamiento: Azitromicina 1gr v.o. monodosis que cubre a clamidia y

Ceftriaxona 125 i.m. monodosis para cubrir a neisseria. Evitar relaciones
sexuales y tratar a la pareja.
Tiempo de estabilizacin: 5-7 das
V.3 Absceso de la glndula De Bartholino
Agente: infeccin de amplio espectro de microorganismos, siendo el ms

frecuentemente aislado E. Coli.
Clnica: dolor y tumefaccin en un labio de la vulva, seguido en 2-3 das de
marcado edema, inflamacin, dolor y sensibilidad. Puede existir rotura en las
primeras 72 horas si no son drenados quirrgicamente.
Tratamiento: apertura quirrgica y drenaje con marsupializacin. En fase
precoz: Cloxacilina 500 mg /8 h o Amoxi-clavulnico 500/8 h/7 das v.o.
V.4 Enfermedad Inflamatoria Plvica
Proceso causado por una infeccin del tracto genital superior en el que las
trompas de Falopio se encuentran afectadas.
Agente: neisseria gonorrhoeae, chlamidia tracomatis, mycoplasma hminis,
ureaplasma urealyticum o infeccin mixta por agentes de transmisin sexual.
Factores de riesgo: primeras dcadas reproductivas, promiscuidad sexual, uso
de ACO (anticonceptivos orales) o DIU, nivel socioeconmico bajo, ETS,
vaginosis bacteriana, instrumentacin genital o EIP previa.
Clnica: dolor plvico en abdomen inferior, de instauracin subaguda,
persistente, sangrado irregular, disuria, leucorrea o fiebre.
Diagnstico: exploracin clnica con dolor intenso en la movilizacin cervical,
leucocitosis intensa con neutrofilia, VSG elevada. En ecografa se puede
detectar un piosalpinx. La laparoscopia ofrece el diagnstico definitivo y
permite la toma de muestras para cultivo as como drenaje de abscesos y lisis
de adherencias.
Tratamiento: antibioticoterapia con combinaciones de dos o ms frmacos
para cubrir amplio espectro de forma emprica, con obtencin previa de
muestras para cultivo, o ciruga en casos seleccionados.
Secuelas (25% de los casos): dolor plvico crnico por cuadros adherenciales,
esterilidad de origen tubrico-peritoneal, gestacin ectpica o nuevos
episodios de EIP.
2. PROLAPSO GENITAL
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos a
travs de la vagina y en direccin a la vulva que se produce como consecuencia del
fallo de sus elementos de suspensin y sustentacin y de la inervacin y musculatura
del sistema urinario e intestinal. Puede considerarse como una hernia visceral a
travs de un punto dbil del piso pelviano.
435
Casi siempre est asociado al embarazo y parto, aunque tambin se observa

como consecuencia del climaterio y senectud y, en ms raras ocasiones, por deficiencias
congnitas o fracturas plvicas.
Se puede asociar a diferentes tipos de prolapsos y en distintos grados, a disfuncin
urinaria, defecatoria o sexual y a dolor plvico crnico.
Se clasifica en varias formas clnicas que pueden existir de forma aislada o, ms
frecuentemente, asociadas entre s:
Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero respecto a su posicin
anatmica, que de forma casi constante se asocia a distintos grados de
descenso de la vejiga y/o recto.
Colpocele: hernia vaginal o protrusin de las paredes vaginales a travs de la
vulva. Puede ser anterior o posterior, aunque rara vez se presenta de forma
aislada.
Cistocele es el colpocele anterior acompaado del descenso de vejiga.
Rectocele es el colpocele posterior que incluye recto en su descenso.
Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porcin superior de la
pared vaginal, con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener
intestino delgado o epipln.
Prolapso de cpula vaginal o crvix restante: cada o descenso de cpula
vaginal o crvix en pacientes con histerectoma previa.
De acuerdo a la importancia del descenso, se distinguen cuatro grados en las
formas clnicas de presentacin:
Grado
Grado
Grado
Grado
I: el crvix est descendido pero no alcanza introito.

II: el crvix alcanza introito, sin sobrepasarlo.
III: el crvix sobrepasa el introito vaginal.
IV: prolapso total.
Patologa
CIE-9
Prolapso genital.
Prolapso de paredes vaginales sin mencin de prolapso uterino.
Prolapso uterino sin mencin de la pared vaginal.
Prolapso uterovaginal incompleto.
Prolapso uterovaginal completo.
Prolapso uterovaginal no especificadas.
Prolapso de cpula vaginal despus de histerectoma.
Enterocele vaginal congnito o adquirido.
Desgarro antiguo de los msculos del suelo plvico.
Otro prolapso genital especificado.
Prolapso genital no especificado.
618
618.0
618.1
618.2
618.3
618.4
618.5
618.6
618.7
618.8
618.9
CIE-10
N81
N81.1; N81.6
N81.2
N81.3
N81.4
N99.3
N81.5
N81.89
N81.89
N81.9
436
II.Anamnesis
Debe ser minuciosa para determinar el posible origen del prolapso y las
expectativas de la paciente respecto al tratamiento.
a)Antecedentes
Antecedentes familiares: predisposicin a padecer cualquier tipo de hernias o

historia familiar de prolapso; patologas tipo Sndrome de Marfan.
Antecedentes personales: obesidad, actividad fsica, estilo de vida, estreimiento
crnico, existencia de tumores plvicos o ascitis, fracturas plvicas.
Antecedentes ginecolgicos: nmero y tipo de partos, instrumentacin del
parto, peso del recin nacido, desgarros perineales o episiotoma, menopausia,
cirugas previas ginecolgicas.
Antecedentes laborales y hbitos: ejercicio fsico intenso, accin de levantar
objetos pesados de forma repetida.
b) Motivo de consulta
Sntomas locales: sensacin de cuerpo extrao u ocupacin en introito vulvar,

dolor pelviano, pesadez o tirantez en hipogastrio, perdida hemtica por
decbito del crvix uterino.
Sntomas urinarios: polaquiuria, disuria, dificultad del vaciado o sensacin de
miccin incompleta, incontinencia de orina.
Sntomas anorrectales: estreimiento, tenesmo rectal, sensacin de retencin
fecal, incontinencia fecal.
Sntomas sexuales: dispareunia, dificultad o imposibilidad de coito.
No suele existir relacin entre el grado de prolapso y la gravedad de los sntomas
urinarios o intestinales.
III.Exploracin
Inspeccin de genitales externos: prolapsos grado III y IV de visu; comprobar
integridad de mucosa vaginal y cervical; lceras de decbito; trofismo genital.
Maniobra de Valsalva con valva presionando en pared vaginal posterior
(cistocele y uretrocele) y posteriormente la anterior (rectocele, enterocele).
Tacto rectal (enterocele).
Exploracin de la incontinencia de orina con tcnicas de reposicin del
prolapso y posterior test de esfuerzo. Debe realizarse con vejiga llena.
Exploracin pelviana bimanual: valora la movilidad del tero y posibles
lesiones asociadas uterinas o anexiales.
No son indispensables para el diagnstico del prolapso genital pero sern muy
tiles para valorar la posible patologa asociada al mismo.
Citologa triple toma cervicovaginal.
Ecografa ginecolgica transvaginal.
Estudio urodinmico.
437
Video-defecografa.
RNM: valiosa para valorar la esttica genital y sus alteraciones, as como
cualquier alteracin de rganos internos vecinos.
V.Tratamiento
Mdico-conservador en prolapsos grado I y II:
Eliminar o minimizar factores de riesgo.
Ejercicios de Kegel para fortalecimiento de musculatura plvica.
Tratamiento hormonal local con estrgenos.
Pesarios.
Quirrgico en prolapsos grado III y IV. En prolapsos sintomticos, que asocian
clnica de incontinencia urinaria o fecal, en casos de disfuncin sexual o
cuando se asocian a dolor plvico tras descartar otras causas de ste.
VI. Tiempo de estabilizacin clnica
De dos a cuatro semanas, en funcin del tipo y extensin de la intervencin quirrgica.
VII. Limitaciones funcionales
En general, los prolapsos genitales no son patologas que revistan gravedad,
aunque en los grados II, III y IV su sintomatologa asociada puede llegar a ser florida,
e incluso incapacitante para llevar a cabo una vida sociolaboral normalizada, como
es el caso de la incontinencia urinaria y/o fecal.
Se pueden distinguir una serie de grupos funcionales que se basan principalmente
en la clnica alegada por la paciente, la exploracin fsica y los resultados de pruebas
complementarias.
Grado I
Sntomas leves, espordicos, que ceden con el reposo o el decbito.
Exploracin alterada levemente, con descenso de rganos que no llegan a
introito vaginal (grado I y II).
Pruebas diagnsticas mnimamente alteradas.
No tributario de tratamiento quirrgico.
Existe limitacin para esfuerzos fsicos muy intensos y repetidos o que
conlleven repetidas maniobras de aumento de presin intraabdominal. No
son tributarias de Incapacidad Temporal (IT) salvo casos excepcionales.
Grado II
Sntomas constantes, de intensidad moderada con/sin incontinencia urinaria
moderada que no precisa uso de absorbentes.
Exploracin patolgica con descenso de rganos que asoman por introito
vaginal (grado II-III).
Tributarias de tratamiento quirrgico y operadas con resultados satisfactorios.
Estudio urodinmico moderadamente alterado.
Existe limitacin para requerimientos fsicos elevados, sobre todo si se trata
de mujeres menopusicas y/o multparas. Tributarias de periodos de IT antes
438
de la intervencin si se asocian sntomas locales manifiestos, mientras stos

se corrigen, y tras la ciruga para recuperacin (3-4 semanas).
Grado III
Sntomas constantes, que pueden interferir en su vida cotidiana. Precisan
uso de absorbentes.
Exploracin fsica claramente patolgica, con prolapso de rganos fuera
del introito vaginal (grado III).
Pruebas funcionales alteradas de forma marcada.
Pacientes intervenidas, con laxitud constitucional de tejidos y alta
probabilidad de recidiva del prolapso.
recidivas confirmadas con posibilidad de nuevo tratamiento.
Existe limitacin para tareas que conlleven requerimientos fsicos moderados.
Tributarias de periodos de IT hasta la intervencin o para correccin de
sntomas locales asociados y tras la IQ para recuperacin (3-4 semanas).
Grado IV.
Sntomas en reposo, que pueden llegar a interferir con sus actividades de
vida diaria, con incontinencia urinaria o fecal totales.
Exploracin fsica con prolapso genital grado III o IV.
Pruebas funcionales alteradas de forma grave.
Recidiva tras tratamiento sin posibilidad de nuevo abordaje teraputico o
complicaciones de ste (fstulas vesicovaginales o rectovaginales).
Existe limitacin para requerimientos fsicos mnimos. En funcin de los
requerimientos de su puesto de trabajo, podra tener que valorarse una
VIII. Valoracin de la contingencia
Es poco frecuente encontrar un nico factor etiolgico del prolapso, siendo
habitual la coexistencia de varios factores causales, ms o menos evidentes, que
suelen ser con mayor frecuencia adquiridos. En general, se tratara de una enfermedad
comn y solo en casos muy seleccionados, donde se pueden obviar factores intrnsecos
y entre los extrnsecos es muy manifiesta la exposicin laboral a ejercicios fsicos
intensos, con accin de levantar objetos pesados de forma repetitiva, se podra valorar,
de forma individualizada, la determinacin de contingencia por Accidente de Trabajo.
3.DISMENORREA
El trmino dismenorrea engloba un grupo de procesos que provocan una serie
de sntomas que afectan a la mujer en edad frtil con la periodicidad de la menstruacin
(aproximadamente una vez al mes) y cuya duracin es variable.
La dismenorrea se califica como primaria cuando se presenta sin otra causa
identificada que la justifique. Suele tratarse de un dolor agudo o espasmdico en la zona
baja del abdomen que empieza entre 24 y 48 horas antes del inicio de la menstruacin y
desaparece gradualmente al final del primer da. Supone el 90% de todos los dolores
menstruales y suele calmar con antiinflamatorios y/o anticoncepcin oral.
439
La dismenorrea secundaria ocurre cuando existe alguna causa orgnica que

implica un dolor grave que no se calma ni con analgsicos ni con anticoncepcin
oral; no se considera normal y debe ser estudiado. Las causas ms frecuentes son:
1. Hipoplasia uterina.
2. Espasmos uterinos.
3. Tumoraciones intracavitarias.
4.Endometriosis.
5. Dismenorreas psicgenas.
Por tanto, el concepto de dismenorrea puede englobar diferentes patologas cuyo
abordaje desde el punto de vista clnico y laboral es diferente.
Patologa
CIE-9
Dismenorrea psicgena.
Enfermedad inflamatoria de ovario, trompa de Falopio, tejido celular plvico y peritoneo.
Parametritis y celulitis plvicas agudas.
Parametritis y celulitis plvica crnicas o no especificadas.
Enfermedad inflamatoria no especificada de los rganos y tejidos plvicos femeninos.
Endometriosis.
Endometriosis uterina.
Endometriosis ovrica.
Endometriosis de la trompa de Falopio.
Endometriosis peritoneal plvica.
Endometriosis vaginal y del tabique rectovaginal.
Dolor y otros sntomas asociados con los rganos genitales femeninos.
Dispareunia.
Mittelschmerz (dolor de la ovulacin. Dolor intermenstrual).
Dismenorrea.
Sndromes de tensin premenstrual.
Sndrome de congestin plvica.
Sntoma no especificado asociado con los rganos genitales femeninos.
306.52
614
CIE-10
F45.8
N70
614.3
614.4
614.9
N73.0
N73.2
N73.9
617
617.0
617.1
617.2
617.3
N80
N80.0
N80.1
N80.2
N80.3
617.4
625
625.0
625.2
625.3
625.4
625.5
625.9
N80.4
N94
N94.1
N94.0
N94.6
N94.3
N94.89
N94.89;
R10.2
Segn un estudio realizado en la Subdireccin General de Coordinacin de

Unidades Mdicas del INSS sobre los procesos de Incapacidad Temporal en el periodo
enero-mayo de 2014, en 422 procesos de los 408.955 estudiados figuraba como
diagnstico uno de los recogidos en la tabla anterior, lo que supone un 0,103 % de
la totalidad de procesos estudiados.
En este apartado abordaremos el diagnstico de Dismenorrea primaria (625.3)
desde el punto de vista de la incapacidad laboral.
440
II. Anamnesis. Sintomatologa

Durante la menstruacin suele haber cierta sensacin de incomodidad o malestar,
que se manifiesta con ligeros retortijones o un dolor sordo, sobre todo en su inicio,
y que se acompaa a veces de sntomas como cefalea y diarrea. Pero para hablar de
dismenorrea el dolor tiene que ser lo suficientemente acusado como para impedir la
actividad normal (por ejemplo, ir al trabajo) y requerir tratamiento. Dicho malestar
puede durar desde parte de una jornada de trabajo hasta varios das.
Cuando esta sintomatologa sucede en una mujer trabajadora, en funcin de los
requerimientos de su puesto de trabajo, puede conllevar una incapacidad laboral
temporal que generalmente no se alargar ms de 48 horas (en la mayora de ocasiones
ser de un da). Se estima que un 60 % de las mujeres tienen la sintomatologa
suficientemente intensa como para alterar su vida.
Internacionalmente se ha adoptado el criterio de clasificar la dismenorrea segn
su repercusin laboral, desde leve cuando no precisa ausencia al trabajo hasta grave
cuando la ausencia es superior a una jornada. Se considera que el 10 % de las mujeres
tienen dismenorrea grave.
La dismenorrea puede presentarse no solo como dolor aislado, sino asociado a un
conjunto de sntomas diversos, como nuseas y vmitos (89%), fatiga (85%), diarrea
(60%), dolor de cabeza (45%), dolor en la parte baja de la espalda y tambin mareo,
dolor de piernas, ansiedad, irritabilidad, depresin e hinchazn. En algunos casos,
adems de los sntomas, se expulsan durante la regla cogulos de sangre o moldes
endometriales. Por lo tanto, esta disfuncin puede llegar a representar un deterioro del
estado fsico, psquico y anmico en las mujeres que la sufren de forma peridica.
Algunos estudios indican que la dismenorrea puede estar relacionada con un
exceso de produccin de prostaglandinas. Estas hormonas que acentan las
contracciones de los msculos uterinos podran explicar el dolor intenso.
III.Diagnstico
El diagnstico ser fundamentalmente clnico. No existen pruebas complementarias
imprescindibles para diagnosticar la dismenorrea primaria, pero en muchas ocasiones
se llevarn a cabo si la situacin se hace ms prolongada y comprometida para
descartar procesos orgnicos que sean los causantes de la sintomatologa (dismenorrea
secundaria).
IV.Tratamiento
Sintomtico: Antiinflamatorios. Anticonceptivos Hormonales Orales.
V. Limitaciones funcionales
La dismenorrea, desde el punto de vista de la incapacidad laboral, solo podr ser
causa de Incapacidad Temporal para algunas profesiones y en mujeres con dismenorrea
especialmente intensa o con sntomas acompaantes que limiten la capacidad para
asumir los requerimientos del trabajo. En cualquier caso, como norma general dicha
IT no debiera superar los 3-4 das.
Lgicamente no proceder en ningn caso la Incapacidad Permanente por
Dismenorrea Primaria.
441
4.ENDOMETRIOSIS
La endometriosis consiste en la aparicin y crecimiento de tejido endometrial
fuera del tero, sobre todo en la cavidad plvica, como en los ovarios, detrs del
tero, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos
frecuente que la endometriosis aparezca fuera del abdomen, como en los pulmones
o en otras partes del cuerpo. Se han descrito casos raros de endometriosis incluso en
el cerebro. No existe cura para la endometriosis, aunque existen diferentes tratamientos
que incluyen analgsicos para el dolor, tratamiento hormonal y ciruga.
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria estrgeno-dependiente de origen
desconocido que afecta aproximadamente un 10-20% de mujeres en edad frtil de
cualquier etnia-raza y grupo social. Las manifestaciones clnicas abarcan un amplio
espectro, encontrando desde personas asintomticas hasta formas graves y crnicas
con sntomas dolorosos intensos y/o infertilidad asociada, que requieren varias
intervenciones quirrgicas y para las que no se consigue un tratamiento curativo.
La enfermedad, en algunos casos, puede ser progresiva hasta en un 50% de casos
con una velocidad de progresin variable e impredecible de forma que puede
catalogarse como una enfermedad crnica e invalidante para algunas pacientes,
especialmente para el subgrupo con endometriosis ms grave denominada
endometriosis profunda, quienes suelen presentar sntomas graves e intensos que
pueden persistir a pesar de recibir un tratamiento mdico o quirrgico adecuado, lo
que afecta su calidad de vida a causa del dolor debilitante y crnico presentado por
ellos, la esterilidad asociada y su incerteza sobre el futuro, debido a la posibilidad de
cirugas repetidas y los efectos secundarios asociados al tratamiento mdico.
Existen tres formas bsicas de presentacin de la enfermedad:
Endometriosis peritoneal superficial (tipo I).
Endometriosis ovrica (tipo II).
Endometriosis profunda (tipo III).
Desde el punto de vista clnico, es importante conocer la clasificacin con base
en la localizacin de las lesiones, su dimetro, profundidad y densidad de las
adherencias determinado por laparoscopia. La clasificacin ms utilizada es la de la
Asociacin Americana de Medicina Reproductiva que lo clasifica en cuatro tipos o
grados. No obstante, dado que esta clasificacin no siempre se correlaciona con la
clnica, tampoco podemos apoyarnos en ella para la valoracin y establecimiento del
grado de incapacidad laboral.
Patologa
Endometriosis.
Endometriosis uterina.
Endometriosis ovrica.
Endometriosis de la trompa de Falopio.
Endometriosis peritoneal plvica.
Endometriosis vaginal y del tabique rectovaginal.
CIE-9
CIE-10
617
617.0
617.1
617.2
617.3
617.4
N80
N80.0
N80.1
N80.2
N80.3
N80.4
442
En el estudio mencionado en el apartado previo, realizado en la Subdireccin

General de Coordinacin de Unidades Mdicas del INSS sobre los diagnsticos que
dieron lugar a los procesos de Incapacidad Temporal en el periodo enero-mayo
de 2014, sobre un total de 408.955 procesos se encontraron 167 casos con alguno los
diagnsticos recogidos en la tabla relacionados con Endometriosis, es decir un 0,041 %
del total de procesos del periodo.
Los sntomas ms comunes son: dismenorrea, dispareunia, infertilidad y dolor
plvico crnico. La intensidad de estos sntomas no tiene relacin, en muchos casos,
con la extensin anatmica de la enfermedad. Adems de estos sntomas, las mujeres
con endometriosis pueden presentar otros sntomas no ginecolgicos como son el
dolor abdominal o de espalda, dolor al orinar o defecar, hemorragias (hematuria,
rectorragia, hemoptisis, etc.). En general los sntomas son ms intensos durante el
periodo menstrual. Los sntomas mejoran tras la menopausia y durante la gestacin.
La infertilidad puede alcanzar al 30-40% de las mujeres con la enfermedad.
III.Diagnstico
Exploracin fsica: El examen fsico durante la menstruacin ayuda a realizar
el diagnstico, pero muchas mujeres rechazan la exploracin durante el ciclo
menstrual. La combinacin de un tero blando, retroversin uterina y
endurecimiento de fondo de saco indica una alta probabilidad de endometriosis
Resonancia magntica nuclear (RMN).
Ultrasonidos.
Tomografa Axial Computarizada (TAC).
Laparoscopia: es el mtodo diagnstico definitivo, pues permite la inspeccin
visual de la pelvis.
IV.Tratamiento
No hay un tratamiento curativo y las medidas teraputicas van destinadas a
suprimir los sntomas y evitar la progresin de la enfermedad. En ltima instancia y
en casos de endometriosis profunda la solucin es quirrgica.
En ocasiones y dado que la endometriosis conduce a problemas de infertilidad,
puede conllevar cuadros de depresin secundarias que deben recibir el apoyo
psicolgico correspondiente.
Tngase en cuenta que muchas de estas mujeres son asintomticas y acuden al
especialista por problemas de esterilidad y en otros por molestias que pueden
confundirse con la dismenorrea en genrico.
Puesto que en la mayora de las ocasiones se producen cuadros de dismenorrea
intensa, sta por s misma puede implicar procesos de Incapacidad Temporal ms o
menos largos, en funcin del puesto de trabajo de la mujer.
443
En caso de endometriosis con afectacin importante, la Incapacidad Temporal

puede estar originada no solo por la patologa sino por el tratamiento prescrito,
generalmente quirrgico.
El Manual de Tiempos ptimos del Instituto Nacional de la Seguridad Social calcula
un periodo de IT en los casos de endometriosis que oscila entre los 20 y los 30 das.
En los casos de endometriosis profunda en que la trabajadora ha sido sometida
a ciruga abdominal o plvica que haya dado lugar a secuelas importantes, puede
resultar preciso la valoracin de la incapacidad permanente si dichas secuelas
provocan incapacidad para determinados requerimientos fsicos intensos.
5. SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL
Con la denominacin de Sndrome de Tensin Premenstrual (SPM, en lo sucesivo)
se engloban los cambios fsicos y psquicos que se producen antes de la menstruacin
y desaparecen con sta. Es un grupo de sntomas variables que se presentan antes de
la menstruacin en el 40% de las mujeres, de las cuales en un 10% de ellas se
consideran agudos.
Patologa
CIE-9
Dolor y otros sntomas asociados con los rganos genitales femeninos.

Mittelschmerz (dolor de la ovulacin. Dolor intermenstrual).
Sndromes de tensin premenstrual.
Sndrome de congestin plvica.
Sntoma no especificado asociado con los rganos genitales femeninos.
625
625.2
625.4
625.5
625.9
CIE-10
N94
N94.0
N94.3
N94.89
N94.89; R10.2
En el estudio realizado por la Subdireccin General de Coordinacin de Unidades

Mdicas del INSS sobre los procesos de Incapacidad Temporal en el periodo eneromayo de 2014, en 42 procesos de los 408.955 estudiados figuraba como diagnstico
uno de los recogidos en la tabla anterior, lo que supone un 0,01 % de la totalidad de
procesos estudiados.
Los sntomas fsicos pueden ser dolor de cabeza, calambres, sensibilidad en las
mamas, distensin abdominal y estreimiento o diarrea.
En ocasiones se acompaan de sntomas emocionales entre los que se encuentran
la irritabilidad, el letargo y labilidad emocional, manifestada como hostilidad,
confusin y/o depresin.
III.Diagnstico
Fundamentalmente clnico: presentacin al menos en 3 ciclos menstruales
consecutivos, y al menos 5 das antes de la menstruacin de:
Sintomatologa afectiva: depresin, enojo, irritabilidad, ansiedad, confusin o
aislamiento social.
444
Sintomatologa somtica: sensibilidad mamaria, cefalea, distensin abdominal,

edema de extremidades.
Los sntomas se mitigan desde los das 4 a 13 del ciclo menstrual.
Los tres elementos clave para el diagnstico del sndrome premenstrual son:
sntomas consistentes con el sndrome, aparicin de los mismos durante la
fase ltea e interferencia con las actividades de la vida diaria y el estilo de
vida.
Se pueden realizar pruebas complementarias para descartar otras patologas.
IV.Tratamiento
Cambios en el estilo de vida (ejercicio, hbitos), dieta, suplementos
nutricionales.
Analgsicos, AINE, anticonceptivos hormonales orales, ansiolticos,
antidepresivos.
TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL
Cuadro similar al SPM pero de mayor gravedad sintomatolgica y cuya clnica es
fundamentalmente psquica.
El DSM-IV lo recoge bajo la nomenclatura de Desorden Disfrico de la Fase
Lutenica y establece los siguientes criterios diagnsticos:
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas la mayor parte del tiempo
durante la ltima semana de la fase ltea, teniendo en cuenta que uno de los sntomas
ha de ser alguno de los cuatro primeros:
1.
2.
3.
4.
5.
Tristeza, desesperanza o autodesaprobacin;

tensin, ansiedad o impaciencia;
estado de nimo marcadamente lbil, al que se aade llanto frecuente;
irritabilidad o enfado persistentes y aumento de los conflictos interpersonales;
prdida de inters por las actividades habituales, a lo que puede asociarse un
cierto distanciamiento en las relaciones sociales;
6. dificultad para concentrarse;
7. sensacin de fatiga, letargia o falta de energa;
8. cambios acusados del apetito, que a veces pueden acompaarse de atracones
o antojos por una determinada comida;
9. hipersomnia o insomnio;
10. sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de control, y
11. sntomas fsicos como hipersensibilidad o crecimiento mamario, dolores de
cabeza o sensacin de hinchazn o ganancia de peso, con dificultad para
ajustarse la ropa, el calzado o los anillos. Tambin pueden aparecer dolores
articulares o musculares, y paralelamente a este cuadro sintomtico, pueden
aparecer ideas de suicidio.
Todos estos sntomas deben haberse producido la mayora de los meses del
ltimo ao, y es definitoria su completa desaparicin poco despus del inicio de
la menstruacin.
445
En el caso del Sndrome Premenstrual la mujer puede sentirse con limitacin
laboral, limitacin que no es objetiva y que solo en casos muy puntuales para
determinadas profesiones podr justificar un periodo de Incapacidad Temporal.
En cualquier caso, no procede duracin superior a 4 das y lo habitual sera una IT
de 1 o 2 das.
BIBLIOGRAFA
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16. Williams, ginecologa. 23. edicin. Mc Graw Hill.
446
PATOLOGAS OBSTTRICAS
La mujer embarazada puede padecer procesos patolgicos que nada tengan que
ver con la gestacin (por ejemplo, un esguince de tobillo) y otros derivados de su
estado de gravidez. En este captulo incluiremos algunos de estos ltimos por su
mayor frecuencia de presentacin.
La especial sensibilidad y consideracin con que se debe tratar a la trabajadora
embarazada conlleva que en muchas ocasiones los procesos de incapacidad temporal
se alarguen de manera injustificada ms all del tiempo necesario de estabilizacin
clnica, tendindose, en general, a mantener de baja a la trabajadora hasta la fecha de
parto, con independencia de sus capacidades laborales.
La accin protectora de la Seguridad Social incluye dos situaciones especiales,
Riesgo durante el embarazo y Riesgo durante la lactancia natural. En estos casos, la
mujer embarazada o que est amamantando a su hijo no presenta ninguna alteracin
patolgica, pero en su puesto de trabajo puede estar expuesta a factores de riesgo
que puedan afectar al desarrollo de la gestacin, a la composicin de la leche materna
o a la propia paciente. Estos casos se tratan en otro captulo de esta Gua, ya que la
naturaleza, el trmite y la gestin de estas prestaciones son diferentes a las de la
Patologa
Aborto no especificado.
Con complicacin no especificada.
Sin mencin de complicacin.
Amenaza de aborto.
Hemorragia anteparto, desprendimiento de placenta y placenta previa.
Placenta previa sin hemorragia.
Hemorragia por placenta previa.
Separacin prematura de placenta.
Hipertensin que complica embarazo, parto y puerperio.
Hipertensin transitoria del embarazo.
Preeclampsia leve o no especificada.
Preeclampsia grave.
Eclampsia.
Preeclampsia o eclampsia sobreaadida a una hipertensin previa.
Mola hidatiforme.
Clsica, completa.
Incompleta o parcial.
No especificada.
Mola hidatiforme invasiva, maligna (Coriocarcinoma, Tumor trofoblstico de sitio placentario, Tumor trofoblstico epitelioide).
Vmitos excesivos en el embarazo.
Hiperemesis gravdica leve.
Hiperemesis gravdica con trastorno metablico.
Vmitos tardos del embarazo.
CIE-9
CIE-10
637
637.8
637.9
640.0
641
641.0
641.1
641.2
642
642.3
642.4
642.5
642.6
642.7
630
630
630
630
236.1
O03
O03.8
O03.9
O20.0
O44
O44.0
O44.1
O45
O16
O13
O14.0
O14.1
O15
O11
O01
O01.0
O01.1
O01.9
D39.2
643
643.0
643.1
643.2
O21
O21.0
O21.1
O21.2
447
II. Anamnesis generalizada para el captulo

Edad.
Historia ginecolgica: historia menstrual (fecha de menarqua, tipo de ciclos,
fecha de ltima regla), antecedentes ginecolgicos (enfermedades,
traumatismos, infecciones, tratamientos mdicos y quirrgicos realizados) y
obsttricos (embarazos, abortos y partos previos, tratamientos de infertilidad,
embarazos ectpicos, molas).
Hbitos (consumo de txicos).
Historia laboral (descartar posibles factores de riesgo).
III. Diagnstico generalizado para el captulo
Clnica.
Exploracin ginecolgica.
Exploraciones complementarias:
Peso, talla, tensin arterial.
Ecografa abdominal o vaginal.
Analtica de sangre y orina: grupo sanguneo y Rh; Beta-hCG y hCG
(cuantitativa); leucocitos y frmula leucocitaria para descartar infeccin;
biopsia endometrial; Rx, RMN (en neoplasia trofoblstica de la gestacin).
PATOLOGAS ESPECFICAS
1. Aborto y amenaza de aborto
ABORTO: Terminacin espontnea o provocada de una gestacin antes de la
vigsima semana contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal.
AMENAZA DE ABORTO: Prdida hemtica vaginal en el curso de las primeras 20
semanas de gestacin.
Anamnesis
Generalizada del captulo, incidiendo en factores de riesgo (exposicin a txicos,

traumatismos).
Diagnstico
Clnica: dolor lumbar y/o abdominal tipo clico, sangrado vaginal, expulsin
de tejido tisular por la vagina en caso de aborto.
Exploracin ginecolgica: cuello uterino dilatado o adelgazado (borramiento
del cuello uterino) en aborto; sangre que escurre a travs del cuello uterino
en amenaza de aborto.
Ecografa abdominal o vaginal: para verificar el desarrollo, los latidos
cardacos, la cantidad de sangrado y la existencia, fuerza y duracin de
contracciones uterinas.
448
Analtica de sangre: incompatibilidad RH; Beta-hCG: solo en casos en que

no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo
ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por
varias semanas en gestaciones no viables; hCG (cuantitativa) que se hace
con intervalos de algunos das o semanas; leucocitos y frmula leucocitaria
para descartar infeccin.
Tratamiento
El reposo en cama es probablemente la recomendacin que se indica con ms

frecuencia, especialmente en los casos de amenaza de aborto y antecedentes
de abortos espontneos previos. Dado que en la mayora de los casos la
etiologa del aborto espontneo no se relaciona con un exceso de actividad,
parece poco probable que el reposo en cama sea una estrategia efectiva
para reducirlo. Algunas revisiones recientes concluyen que no hay suficientes
evidencias que apoyen la recomendacin de reposo en cama para prevenir el
aborto espontneo en mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia
vaginal en la primera mitad del embarazo.
Progestgenos: solo en caso de deficiencia del cuerpo lteo (embarazo por
reproduccin asistida o induccin de la ovulacin).
El tratamiento quirrgico sistemtico (legrado o vacuo aspiracin) en el
aborto espontneo ha sido cuestionado en los ltimos aos. La necesidad de
evacuacin quirrgica temprana est en la actualidad considerada de eleccin
en pacientes con situacin clnica inestable por sangrado profuso o evidencia
de aborto sptico.
Si la mujer refiere una expulsin confirmada de tejidos carnosos producto de
la concepcin, y en la ecografa vaginal se detecta un tero vaco, no suelen
ser necesarias las medidas adicionales, ya que ha completado un aborto
espontneo y puede ser tratada con conducta expectante. Si la expulsin del
producto de la concepcin no est fsicamente confirmado, y la ecografa
demuestra un tero vaco, siempre se debe descartar un embarazo ectpico.
Misoprostol 800 g, intravaginal: tasa de xito del 80-84%, especialmente en
caso de aborto diferido.
Limitaciones funcionales
La recuperacin fsica de la mujer tras el aborto y su tratamiento (intervencin

quirrgica) depender de si se han desarrollado complicaciones (podran ser stas
las causantes de la incapacidad laboral). En ausencia de complicaciones, el tiempo de
estabilizacin clnica es de 7 a 14 das.
Si la amenaza de aborto se ha resuelto favorablemente y no existe ninguna otra
enfermedad que complique el embarazo, procedera el alta mdica. En general, el
tiempo estndar de duracin de incapacidad temporal por amenaza de aborto (manual
del INSS) es de 30 das.
449
2. Placenta previa
Implantacin placentaria a nivel del segmento uterino inferior y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el
paso del feto durante el parto.
Es una de las principales causas de hemorragias del tercer terimestre o antepartum.
Puede ser:
Placenta previa completa u oclusiva: la placenta cubre completamente el
orificio cervical interno.
Placenta previa no oclusiva:
Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del orificio cervical
interno pero sin sobrepasarlo.
Placenta de insercin baja: borde placentario a menos de 2 cm del orificio
cervical interno.
Anamnesis
Generalizada del captulo.

Incidir en consumo de tabaco y/o cocana (factor de riesgo) y cesreas previas.
Diagnstico
Clnica: Generalmente no dolor. Hemorragia vaginal de color rojo brillante,

intermitente, de inicio sbito y magnitud variable, generalmente entre la
semana 28 a 34 y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al
iniciar la contractilidad uterina.
Ecografa: Mejor transvaginal. Localizacin de la placenta.
Analtica de sangre: descarta anemia y alteraciones de coagulacin.
Tratamiento
Embarazo a trmino: finalizacin del embarazo.

Embarazo pretrmino: maduracin pulmonar fetal con tratamiento
intramuscular con corticoides. Si se produce un deterioro en el estado materno
o fetal a pesar de ser un parto prematuro, debe procederse a la extraccin.
Si la placenta est cerca del cuello uterino o est cubriendo una parte de ste.
puede ser recomendable el reposo.
Puede requerirse tratamiento de la anemia (transfusin).
Puede ser necesario un periodo de incapacidad temporal hasta que el embarazo

llegue a trmino, fecha en que la mujer pasar al periodo de descanso maternal.
Si el embarazo se malogra, el periodo de estabilizacin clnica estimado tras la
extraccin del feto, en que se precisar incapacidad temporal, podr variar de 3 a 4
semanas en ausencia de complicaciones.
450
3. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta

Separacin accidental de la placenta, parcial o totalmente, de su zona de insercin
decidual normal despus de la semana 20 22 de gestacin y antes del periodo de
alumbramiento.
Anamnesis

Incidir en consumo de tabaco y/u otras sustancias (factor de riesgo), HTA,
trombofilia, estados carenciales de hierro y/o cido flico, traumatismos abdominales,
episodios previos de DPPNI.
Diagnstico
Clnica: Dolor abdominal de aparicin brusca y lancinante. Hemorragia

vaginal escasa y de color oscuro (hay un 20% de casos sin hemorragia),
hipertona uterina, rigidez abdominal.
No realizar exploracin vaginal si hay sangrado.
Ecografa: para excluir placenta previa y para seguimiento de hematomas
retroplacentarios.
Registro cardiotocogrfico (RCTG): las contracciones uterinas suelen ser
irregulares, con tono basal y frecuencia y amplitud aumentados. Un cese de
las contracciones refleja aumento del desprendimiento. Al inicio RCTG
continuo y, posteriormente, cada 12-24 h, segn la edad gestacional y la
viabilidad.
Registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF): Valora el bienestar fetal y la
actividad uterina
Analtica de sangre: valorar hemograma y pruebas de coagulacin. Los
hematocritos seriados facilitan la deteccin de hemorragia oculta.
Tratamiento
Depender del estado general de la madre y del estado del feto:

Tratamiento de urgencia: oxigenoterapia, preparar transfusin, rotura de
membranas, tratar el shock hipovolmico. Si la madre es Rh negativo y hay
sospecha de hemorragia materno-fetal: administrar inmunoglobulina anti-D
(Rho-GAM) 300 mg.
Tratamiento expectante: en caso de feto inmaduro y hemorragia escasa.
Observacin 24-48 horas.
Parto vaginal: Si feto muerto y desprendimiento limitado. Contraindicado si
hemorragia rpida e incontrolable.
Cesrea: si feto viable y parto vaginal no inminente, desprendimiento
progresivo y grave, dilatacin <4 cm, tero en expansin o tero refractario.
Histerectoma: puede ser necesaria en hemorragia postparto no controlable.
451
La estabilizacin clnica depender de la evolucin y de la existencia o no de

complicaciones (shock hemorrgico, dao renal, necrosis tubular aguda o cortical,
alteraciones de la coagulacin, etc.). Ante un cuadro sin complicaciones, la
estabilizacin clnica se estima en 4-5 semanas.
En consonancia con los requerimientos del puesto de trabajo, la mujer precisar
de un periodo de incapacidad temporal ms o menos largo (si sobrevive el feto, hasta
el momento del parto; si no sobrevive, valorar segn complicaciones y tratamiento
realizado), pudiendo llegar a 60 das.
4. Enfermedad trofoblstica gestacional
Conjunto de procesos benignos o malignos que surgen de los productos de la
concepcin en el tero y que se comportan como un tumor, pudiendo producir
metstasis a distancia de focos de tejido placentario molar, al desprenderse porciones
del tejido placentario enfermo que viajan por el torrente sanguneo a rganos distantes
del tero.
La enfermedad trofoblstica es curable. La supervivencia global es del 100% en
las pacientes con bajo riesgo y del 94% en quienes tienen riesgo intermedio-alto.
Anamnesis

Anamnesis por aparatos (descartar posibles metstasis en neoplasia trofoblstica
de la gestacin).
Diagnstico
Clnica: dolor o sensacin de presin en pelvis por agrandamiento de tero;

sangrado vaginal; signos/sntomas de anemia, signos/sntomas de
hipertiroidismo; aborto espontneo; nuseas y/o vmitos graves; tensin
arterial alta con dolor de cabeza e hinchazn de los pies y manos al comienzo
del embarazo; hemorragia vaginal que contina en periodo postparto.
Exploracin ginecolgica con frotis de Papanicolaou.
Tacto rectal: para detectar masas.
Ecografa abdominal o vaginal: presencia de imgenes qusticas
(caracterstica de la enfermedad). Puede haber embrin (mola parcial) o no
(mola completa).
Mola completa: imagen en copos de nieve o interferencias de TV.
Mola incompleta: pequeas vesculas de distribucin focal en zonas de corion
ms refringente.
Analtica de sangre: fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica
humana (Beta-hCG): marcador sensible de presencia o ausencia de
enfermedad trofoblstica. Se correlaciona con la progresin y persistencia
de enfermedad durante el tratamiento y despus de ste. En tumor
452
trofoblstico de sitio placentario la -hCG no est tan elevada, pero s el

Lactgeno Placentario.
Analsis de funcin tiroidea y heptica.
Analtica de orina: concentracin de hormona gonadotropina corinica
humana.
Rx, TAC, RMN: descarta metstasis.
Puncin Lumbar: para verificar o descartar enfermedad oncolgica.
Biopsia y Anatoma patolgica: confirma el diagnstico.
Tratamiento
Mola hidatiforme:
Conservador: Evacuacin y curetaje mediante legrado. Seguimiento semanal
de valores de -hCG (deben ser negativos a los 30 das de la ciruga. Control
posterior cada 6 meses).
Histerectoma: pacientes de edad avanzada, con hijos o deseo de
esterilizacin.
Mola invasiva, Coriocarcinoma tumor trofoblstico:
Ciruga.
Quimioterapia para eliminar el tejido trofoblstico persistente.
Tratamiento de procesos intercurrentes: preeclamsia, hipertiroidismo,
hipermesis, metstasis.
La mola hidatiforme no complicada es un proceso benigno cuya estabilizacin

clnica ser de 1 a 2 semanas. Tras el procedimiento quirrgico la mujer puede
preciar un periodo en el que evite la manipulacin de cargas y los esfuerzos fsicos.
En caso de tratamiento quimioterpico, puede necesitar un periodo mayor de
incapacidad temporal en funcin de la respuesta al mismo y los posibles efectos
secundarios, incluso podra ser subsidiaria de Incapacidad Permanente si hay
enfermedad neoplsica con evolucin desfavorable.
5. Estados hipertensivos en el embarazo
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO:
Preeclampsia: trastorno multisistmico en el que se afecta la perfusin de
los rganos como consecuencia del vasoespasmo y de la activacin
endotelial. Se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin.
Leve: tensin arterial: > 140/90 mmHg en paciente normotensa (2 tomas).
Proteinuria: de 300 mg en orina de 24 horas o 30 mg/dl dos muestras
tomadas al azar, en un lapso no mayor de 7 das
Grave: si uno o ms de los siguientes criterios est presente:
Tensin arterial: > 160/110 mmHg (2 tomas).
Proteinuria: 2 gr. En orina de 24 horas, o bien 3 + en tira reactiva, en
una muestra de orina tomada al azar.
453
Oliguria: >500 ml en 24 horas.

Creatinina srica: > 1,2 mg/dl.
Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes: escotoma o

visin borrosa.
Edema agudo de pulmn.
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
Disfuncin heptica con elevacin de transaminasas (el doble).
Trombocitopenia: > 100.000
Elevacin de transaminasas (el doble).
CID: coagulacin intravascular diseminada.
RCIU: restriccin del crecimiento intrauterino.
Sndrome HELLP:
H: Hemolysis (Hemolisis)
E L: Elevated Liver Enzimes (Elevacin de Enzimas Hepticas)
L P: Low Platelets (Trombocitopenia)
Eclampsia: convulsiones tnico-clnicas generalizadas en mujer con
preeclampsia grave que no pueden atribuirse a otras causas.
HIPERTENSIN CRNICA: tensin arterial 140/90 mmHg previa al embarazo
o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin, o diagnosticada despus
de las 20 semanas de gestacin y que persiste despus de las 12 semanas
postparto.
HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA: incremento de 30 mmHg
de la tensin sistlica y/o incremento de 15 mmHg de la tensin diastlica
sobre sus cifras basales que ya eran anormales antes del embarazo, acompaado
de aparicin o incremento manifiesto de proteinuria, hiperuricemia y
trombocitopenia.
HIPERTENSIN GESTACIONAL: elevacin de la tensin arterial despus de
la 20 semana de gestacin, parto o puerperio, sin otros signos de preeclampsia.
Desaparece en las primeras 12 semanas postparto.
Anamnesis
Generalizada del captulo. Incidir en antecedentes de HTA personales y familiares.

Diagnstico
Clnica: nuseas, vmitos, cefalea, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho,

trastornos de visin, hiperreflexia, irritabilidad, estupor, convulsiones, En
ocasiones, edema generalizado.
Exploracin clnica generalizada por aparatos.
Cifras de Tensin Arterial: fundamental. Puede precisar MAPA (Monitorizacin
Ambulatoria de Presin Arterial).
454
Analtica de sangre y orina: hemograma, bioqumica, proteinograma,

funcin heptica, funcin renal.
Ecografa abdominal o vaginal, ecodoppler feto-placentario: control del
desarrollo de la gestacin.
Monitorizacin fetal: prueba de no estrs.
Electrocardiograma, ecocardiograma: cardiopata hipertensiva.
Rx Trax: descarta broncoaspiracin.
Fondo de ojo.
Tratamiento
Preeclampsia LEVE: alfa metil-dopa. Tratamiento ambulatorio.

Preeclampsia GRAVE y sndrome HELLP:
Reposo en decbito lateral izquierdo? No evidencia de beneficio.
Dieta normosdica.
Si TA 160/110: Hidralazina.
Heparina Bajo Peso Molecular: Si 3 o ms factores de riesgo trombtico.
Sulfato de magnesio: para prevenir convulsiones. Intraparto y postparto.
Eclampsia:
Sulfato de magnesio. Si no responde: Tiopental o Midazolam.
Si TA 160/110: Hidralazina.
HTA crnica en el embarazo:
Alfa metil-dopa. CONTRAINDICADOS IECA, ARA y beta-bloqueantes.
HTA Gestacional: No hipotensores de entrada. Si TA 160/110: tratar como
preeclampsia.
Finalizacin de la gestacin
Preeclampsia LEVE: 37-40 semanas (segn Test de Bishop).

Preeclampsia GRAVE: 34 semanas previa maduracin con corticoides entre
las 24-34 + 6 semanas.
HTA Gestacional / HTA Crnica del embarazo: A trmino (mximo 40 + 6
semanas).
VA DE PARTO: preferiblemente vaginal (cesrea si complicaciones obsttricas).
Si Bishop > 6: Induccin.
Si Bishop < 6: maduracin previa con prostaglandinas.
Criterios de finalizacin independientes de la edad gestacional
Maternos:
TA >160/110 resistente a hipotensores.
Eclampsia: previa estabilizacin con anticonvulsivantes.
Complicaciones graves: edema pulmonar, hemorragia cerebral, rotura
heptica.
455
Deterioro de funcin renal: creatinina 1,5 mg o un aumento 1 mg/dl

sobre la Cr. basal, u oliguria (<500 ml/da).
Plaquetopenia progresiva <100.000/l.
Aumento rpido de transaminasas: ms del doble del lmite alto de la
normalidad.
Sndrome HELLP.
Fetales:
CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado).
Oligoamnios persistente.
A. Umbilical con distole ausente o revertida de forma persistente.
PNS patolgico (en eclampsia esperar 3-15 minutos y observar si recupera).
La existencia de hipertensin en el embarazo (sin signos de preeclampsia) es

compatible con la actividad laboral. Solo en caso de complicaciones puede ser precisa
la incapacidad temporal. No existen pruebas de que la actividad laboral provoque
cuadros de hipertensin ni que agrave situaciones prehipertensivas.
Una situacin de preeclampsia grave o eclampsia (en que la paciente precise
ingreso hospitalario) podr originar una incapacidad temporal.
El manual de tiempos estndar de incapacidad temporal del INSS establece 30
das de duracin en preeclampsia y 60 en eclampsia.
6. Hiperemesis gravdica
Nuseas y vmitos persistentes durante el embarazo que puede provocar
deshidratacin y desnutricin.
Anamnesis
Generalizada del captulo. Antecedentes de hipermesis en gestaciones previas.

Obesidad.
Diagnstico
Clnica: nuseas severas, vmitos persistentes y excesivos (ms de 3-4 veces/

da y que impide contener cualquier alimento ms de 24 horas), prdida de
peso, mareo, cansancio, oliguria, cefalea, palpitaciones confusin (sntomas
de deshidratacin). Puede haber carencias nutricionales.
Ecografa abdominal o vaginal: descartar mola hidatiforme.
Analtica de sangre: descartar alteraciones hepticas, tiroideas,
gastrointestinales, neurolgicos.
Tratamiento
Suplementos vitamnicos. Vitamina B6 (tiene propiedades antiemticas).

Antihistamnicos, antiemticos-procinticos, anticidos.
456
Casos graves: ingreso e hidratacin intravenosa con suplementos electrolticos

y minerales.
La hipermesis leve no suele precisar incapacidad temporal. Si las nuseas y/o

vmitos son intensos o en caso de alteraciones metablicas s se requerir de un
periodo de baja laboral.
El manual de tiempos estndar de incapacidad temporal establece 7 das de
duracin en hipermesis leve y hasta 30 das en la grave.
BIBLIOGRAFA
1. Lan Langman. Embriologa mdica. Desarrollo humano normal y anormal. Ed. Iberoamericana. 2002.
2. J Gonzlez Merlo y JR del Se. Manual de Ginecologa y obstetricia. Ed. Salvat. 2005.
3. Nationat Cancer Institut. Enfermedad trofoblstica de la gestacin. ltima actualizacin: 5 de junio de 2014.
Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/trofoblastica-de-gestacion/Health Professional/page1.
4. Ruano Rodrguez, Yolanda. Protocolo Estados Hipertensivos del Embarazo. Servicio de Ginecologa y
Obstetricia Hospital Central Universitario de Asturias. Abril, 2011.
5. SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstericia). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Trastornos
hipertensivos del embarazo. 2006.
6. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. ObstetGynecol. 2005 Feb; 105(2):402-10.
Review.
7. Williams Obstetricia. 21. Edicin. Ed. Panamericana. Pag. 511-520.

DIU
DPPNI
ETS
IVE
KOH
im/i.m./I. M.
SPM
v.o.
Dispositivo Intrauterino
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Enfermedad de Transmisin Sexual
Interrupcin voluntaria del Embarazo
Hidrxido de Potasio
Intramuscular
Sndrome Premenstrual
Va Oral
457
Captulo 18
RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA NATURAL
1.INTRODUCCIN
En la poca actual, en nuestro entorno, tras la incorporacin plena de la mujer al
mundo laboral, la sociedad ha tenido que asumir el reto de, sin privar de derechos a
la mujer trabajadora, promover el bienestar de la misma en el centro de trabajo
durante perodos especiales de su vida, como son el embarazo y la lactancia natural,
ya que hay determinados factores en el entorno laboral que, si bien normalmente
pueden considerarse aceptables, pueden afectar a la salud y seguridad de la mujer
trabajadora y/o del feto.
As, en Espaa, tras una evolucin legislativa progresiva, actualmente se aplica la
prestacin por riesgo durante el embarazo o la lactancia natural precisamente para
favorecer la maternidad en aquellas mujeres que desempean activamente un puesto
de trabajo que puede afectar negativamente a su salud o la del feto o lactante. Es
necesario, por tanto, asumir que en estos casos, el embarazo y la lactancia estn
intrnsecamente ligados al concepto de riesgo laboral, lo que transforma a la mujer
en una trabajadora especialmente sensible. Conviene en este punto recordar
algunos conceptos relacionados con este tema, tal y como se recogen en la Directiva
92/85/CEE del Consejo, de 19 de octubre de 1992, relativa a la aplicacin de medidas
para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora
embarazada, que haya dado a luz o en perodo de lactancia:
a. Trabajadora embarazada: cualquier trabajadora embarazada que comunique
su estado al empresario con arreglo a las legislaciones y/o prcticas nacionales.
b. Trabajadora que ha dado a luz: cualquier trabajadora que haya dado a luz
en el sentido de las legislaciones y/o prcticas nacionales, que comunique su
estado al empresario con arreglo a dichas legislaciones y/o prcticas
nacionales.
c. Trabajadora en periodo de lactancia: cualquier trabajadora en periodo de
lactancia en el sentido de las legislaciones y/o prcticas nacionales, que
comunique su estado al empresario con arreglo a dichas legislaciones y/o
prcticas nacionales.
d. Peligro: propiedad intrnseca de algo (materiales de trabajo, equipos, mtodos,
prcticas laborales, etc.) que puede ocasionar daos.
e. Riesgo: probabilidad de que la capacidad para ocasionar daos se actualice
en las condiciones de utilizacin o de exposicin y de la posible importancia
de los daos.
f. Evaluacin de riesgos: es el proceso dirigido a estimar la magnitud de
aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obteniendo la informacin
necesaria para que el empresario est en condiciones de tomar una decisin
Riesgo durante el embarazo y la lactancia natural
458
apropiada sobre la necesidad de adoptar acciones preventivas y, en tal caso,

sobre el tipo de medidas que deben adoptarse.
g. Trabajador especialmente sensible: trabajadores que, por sus propias
caractersticas personales o estado biolgico conocido, incluidos aquellos que
tengan reconocida la situacin de discapacidad fsica, psquica o sensorial, sean
especialmente sensibles a los riesgos derivados del trabajo. A tal fin, deber
tener en cuenta dichos aspectos en las evaluaciones de los riesgos y, en funcin
de stas, adoptar las medidas preventivas y de proteccin necesarias.
En estas ocasiones en que las condiciones de trabajo pueden influir negativamente
en el desarrollo de la gestacin o en la calidad de la lactancia natural es cuando
hablamos de la situacin de RIESGO DURANTE EL EMBARAZO o RIESGO
DURANTE LA LACTANCIA NATURAL, que, en determinadas situaciones, puede dar
lugar a una prestacin econmica por parte de la Seguridad Social.
Hay que diferenciar esta situacin de aqullas en las que son causas de origen
clnico las que ponen en peligro el normal desarrollo del embarazo, independientemente
de las circunstancias laborales de la mujer gestante, como una situacin de placenta
previa con riesgo de aborto. En estos casos hablaramos de un EMBARAZO CON
RIESGO CLNICO y en caso de que la mujer precisase la ausencia del trabajo sera
subsidiaria de una INCAPACIDAD TEMPORAL por enfermedad comn, sin relacin
con las caractersticas del trabajo que desempea la gestante.
Por otra parte, la mujer embarazada puede verse afectada durante la gestacin o
la lactancia natural por un proceso intercurrente, ya sea de origen comn (por
ejemplo, una faringoamigdalitis) o profesional (como puede ser un accidente laboral
con resultado de esguince de tobillo) que nada tengan que ver con su gestacin o
lactancia pero que puedan dar lugar a un periodo de Incapacidad Temporal por
contingencia comn o profesional. Este caso sera una situacin de IT por motivos
que ni siquiera estn o tienen por qu estar relacionados con el embarazo.
El papel del Mdico de Atencin Primaria es primordial para distinguir entre
estas situaciones, ya que deber o bien emitir un parte de baja o un informe que
certificacin de gestacin y fecha probable de parto en caso de que la trabajadora no
tenga patologa pero pueda estar expuesta a factores laborales que afecten al embarazo
(cuya valoracin y trmite corresponder a la entidad gestora con quien su empresa
tenga contratadas las contingencias profesionales).
2. ENCUADRE LEGAL DE LA PRESTACIN
Ley 31/1995, de Prevencin de Riesgos Laborales. Artculo 26 (nueva
redaccin dada por la Ley 39/1999, de conciliacin de la vida laboral y
familiar): ante la situacin de embarazo se establece la obligacin de realizar
una evaluacin de los riesgos que puedan influir negativamente en la salud
de las trabajadoras o del feto, obligacin que se extiende a la lactancia.
Si como resultado de dicha evaluacin de riesgos se detecta un riesgo para la
seguridad y salud o una posible repercusin sobre el embarazo o la lactancia
se debe, en primer lugar, adoptar las medidas necesarias para evitar la
exposicin a dicho riesgo, a travs de la adaptacin de las condiciones de
trabajo o del tiempo de trabajo de la trabajadora afectada, incluyendo, si es
necesario la no realizacin de trabajo nocturno o de trabajo a turnos.
459
En segundo lugar, siempre y cuando la adaptacin de las condiciones o el

tiempo de trabajo no sea posible o, a pesar de esa adaptacin, las condiciones
del puesto de trabajo puedan influir negativamente en la salud de la
trabajadora embarazada o del feto, sta deber desempear un puesto de
trabajo o funcin diferente y compatible con su estado. Para ello, el empresario
debe determinar, previa consulta con los representantes de los trabajadores,
la relacin de puestos de trabajo exentos de riesgo a estos efectos.
Finalmente, y en el supuesto de que dicho cambio de puesto de trabajo no
resultara tcnica u objetivamente posible, o no pueda razonablemente exigirse
por motivos justificados, podr declararse el paso de la trabajadora a la
situacin de suspensin de contrato por riesgo durante el embarazo, prestacin
regulada en el Real Decreto el Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo.
Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de Conciliacin de la vida familiar y
laboral: transpone la Directiva del Consejo de Europa 92/85/CEE, de 19 de
octubre de 1992, relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora
de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que
haya dado a luz o en perodo de lactancia. Esta ley modifica tres normas previas:
El Estatuto de los Trabajadores: se introduce la situacin de riesgo durante
el embarazo como causa de suspensin del contrato de trabajo con derecho
a reserva del puesto.
La Ley de Prevencin de Riesgos laborales: se modifica el artculo 26,
contemplando la suspensin del contrato de trabajo en caso de no poderse
adaptar o cambiar el puesto.
La Ley General de la Seguridad Social: se incluye la situacin de riesgo
durante el embarazo dentro de la accin protectora de la Seguridad Social,
describiendo su prestacin econmica.
Ley Orgnica 3/2007, de 22 de marzo, para la Igualdad efectiva de mujeres
y hombres, modifica la contingencia (pasa a considerarse profesional) y la
cuanta (pasa a ser del 100% de la base reguladora) de la prestacin de riesgo
durante el embarazo y reconoce la situacin de riesgo durante la lactancia
natural (tambin se considera contingencia profesional y la prestacin es del
100% de la base reguladora).
Real Decreto 298/2009, de 6 de marzo, por el que se modifica el Real
Decreto 39/1997, Reglamento de los Servicios de Prevencin, en relacin con
la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la
salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en
perodo de lactancia.
3. CARACTERSTICAS, GESTIN Y TRMITE DE LA PRESTACIN
DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Son BENEFICIARIAS de esta prestacin:
Trabajadoras del Rgimen General.
Trabajadoras de Regmenes Especiales.
Funcionarias civiles.
Funcionarias militares.
460
Los REQUISITOS para acceder a la prestacin son:

Estar afiliada y en situacin de Alta o asimilada a la Seguridad Social.
No se requiere cotizacin previa, al considerarse prestacin derivada de
contingencias profesionales.
La PRESTACIN econmica:
Nacer el da en que se inicie la suspensin del contrato de trabajo
Finalizar el da anterior a aquel en que:
a. En caso de RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:
Se inicie la suspensin del contrato de trabajo por maternidad.
Se produzca la reincorporacin de la mujer trabajadora a su puesto de
trabajo anterior o a otro compatible con su estado.
Se produzca la extincin de la relacin laboral de la trabajadora.
En caso de fallecimiento de la madre o el feto.
b. En caso de RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NATURAL:
El lactante cumpla 9 meses.
Se interrumpa la lactancia natural (antes de los 9 meses de vida del
nio)
Fallecimiento de la madre o del lactante.
Se produzca la reincorporacin de la mujer trabajadora a su puesto de
trabajo anterior o a otro compatible con su estado.
Consistir en un subsidio equivalente al 100 % de la base reguladora
correspondiente. A tales efectos, la base reguladora ser equivalente a la que
est establecida para la prestacin de incapacidad temporal, derivada de
contingencias profesionales.
La gestin y el pago de la prestacin econmica por riesgo durante el
embarazo corresponder a la Entidad Gestora (Instituto Nacional de la
Seguridad Social INSS o Instituto Social de la Marina ISM) o a la Mutua
Colaboradora con la Seguridad Social MCSS en funcin de la entidad con
la que la empresa tenga concertada la cobertura de los riesgos profesionales.
El TRMITE para acceder a la prestacin es el siguiente, tal y como se recoge en
el Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones
econmicas del sistema de la Seguridad Social por maternidad, paternidad, riesgo
durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural:
El procedimiento se inicia a instancia de la interesada. La trabajadora
embarazada comunicar a la empresa su situacin de embarazo. La empresa
deber emitir un certificado sobre la actividad desarrollada y las condiciones
del puesto de trabajo de la interesada.
Adems, solicitar a su facultativo asistencial del Servicio Pblico de Salud
(Mdico de Atencin Primaria o Gineclogo) un informe que acredite la
situacin de embarazo y la fecha probable del parto; en caso de prestacin
durante la lactancia natural, deber aportar informe del Pediatra que asista
al hijo que acredite que est dndole lactancia natural.
461
Posteriormente solicitar ante la entidad gestora o colaboradora que

corresponda, la emisin de la certificacin mdica sobre la existencia de
riesgo durante el embarazo, acompaando los documentos anteriormente
mencionados (certificacin empresarial de condiciones del puesto de trabajo
e informe mdico de su situacin de gestacin).
Los Servicios Mdicos de la Entidad Gestora o Colaboradora emitirn un
certificado mdico acreditando si las condiciones del puesto influyen o no
negativamente en la salud de la trabajadora o del feto.
En el caso que la entidad gestora o colaboradora considere que no se produce
la situacin de riesgo durante el embarazo denegar la expedicin de la
certificacin mdica a la que se refiere el prrafo anterior, comunicando a la
trabajadora que no cabe iniciar el procedimiento dirigido a la obtencin de la
correspondiente prestacin.
Si la entidad gestora o colaboradora certifica la existencia de riesgo, la
empresa deber proceder al cambio de puesto de trabajo a uno que est
exento de riesgos para el embarazo. Si esto no es posible, la empresa declarar
a la trabajadora afectada en situacin de suspensin del contrato de trabajo
por riesgo durante el embarazo.
Para el reconocimiento del subsidio correspondiente a tal situacin, la
trabajadora presentar la solicitud ante la Direccin Provincial de la
correspondiente Entidad Gestora o Colaboradora de la provincia en que
tenga su domicilio. Las solicitudes se formularn, en su caso, en los modelos
establecidos al efecto, debiendo acompaarse preceptivamente los documentos
siguientes:
a. Certificacin mdica sobre la existencia de riesgo durante el embarazo, en
aquellos casos en los que no obre en poder de la entidad gestora o
colaboradora.
b. Declaracin de la empresa sobre la inexistencia de puestos de trabajo
compatibles con el estado de la trabajadora o, cuando estos existan, sobre
la imposibilidad, tcnica u objetiva, de realizar el traslado correspondiente,
o que no pueda razonablemente exigirse por motivos justificados. De
igual modo, se deber reflejar tambin la fecha en la que la trabajadora
ha suspendido la relacin laboral. La declaracin ir acompaada de
informe sobre estos particulares emitido por el Servicio de Prevencin
propio de la empresa, o por la entidad especializada que desarrolle para
la empresa, en base al correspondiente concierto, las funciones de servicio
de prevencin ajeno.
c. Certificado de empresa en el que conste la cuanta de la base de cotizacin
de la trabajadora por contingencias profesionales correspondiente al
mes anterior al del inicio de la suspensin del contrato de trabajo.
A la vista de la documentacin presentada la entidad gestora dictar
resolucin expresa, que se notificar en el plazo de treinta das contados
desde la recepcin de la solicitud de la interesada, a efectos del
reconocimiento del derecho a la prestacin econmica por riesgo durante
el embarazo.
462
Este trmite se simplifica en el ESQUEMA 1.

Esquema 1
TRABAJADORA
EMBARAZADA
EMPRESA (SPRL):
Cer cado ac vidad desarrollada y
condiciones del puesto de trabajo
MDICO ASISTENCIAL DEL

SERVICIO PBLICO DE SALUD:
Cer cado de la situacin de embarazo
ANTE LA ENTIDAD GESTORA O COLABORADORA:
(INSSISM o MUTUA)
Solicitud
Solicitud de
de certicacin
certicacin mdica
mdica
sobre la existencia de riesgo
durante
el embarazo
sobre
la existencia
de riesgo
NO
RIESGO
RIESGO
durante el embarazo
Cer
Denegacin de cer cacin

No inicio del procedimiento
PUESTO SIN
RIESGO
EMPRESA (SPRL):
CAMBIO DE PUESTO?
SUSPENSIN DEL
CONTRATO DE
TRABAJO
NO
cacin de existencia de riesgo

durante el embarazo
RIESGO
Declaracin sobre
inexistencia de puesto
compa ble
Cer cado de bases

de co zacin por
con ngencias
profesionales
SOLICITUD A ENTIDAD GESTORA O COLABORADORA
RESOLUCIN EN 30 DAS
Hay determinadas circunstancias en que este trmite vara:

En las Direcciones Provinciales del INSS en que no se disponga de Servicios
Mdicos propios (Catalua), la certificacin prevista ser expedida por la
Inspeccin de Servicios Sanitarios del Servicio Pblico de Salud u rgano
equivalente de las Comunidades Autnomas que hayan asumido las
transferencias sanitarias.
En el mbito de aplicacin del Rgimen Especial de la Seguridad Social de los
Trabajadores del Mar, en las Direcciones Provinciales en las que el Instituto
Social de la Marina no disponga de Servicios Mdicos propios, la referida
463
certificacin mdica ser expedida por los servicios mdicos del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, o en su caso por la Inspeccin de Servicios
Sanitarios del Servicio Pblico de Salud.
En el caso de empresas autnomas, el certificado empresarial es responsabilidad
del propio autnomo. Si se trata de una mujer que trabaja por cuenta propia
(RETA, Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos), la responsable de esta
certificacin es la propia trabajadora.
En el mbito de aplicacin del Rgimen Especial de la Seguridad Social de las
Empleadas de Hogar:
En caso de Cuenta Ajena (un solo amo de casa): El certificado empresarial
es elaborado por este.
En caso de Cuenta Propia (varios amos de casa): El certificado empresarial
es responsabilidad de la empleada de hogar.
Circunstancias particulares
1. Mujer embarazada que solicita la prestacin de Riesgo durante el embarazo,
encontrndose en situacin de Incapacidad Temporal (IT): no tendr derecho a la
prestacin de riesgo durante el embarazo mientras se encuentre en I. T.
El Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, en su artculo 37, Incapacidad temporal
y riesgo durante el embarazo, regula estas situaciones en los siguientes trminos:
1. Cuando la trabajadora se encuentre en situacin de incapacidad temporal
y, durante la misma, solicite la prestacin de riesgo durante el embarazo, no proceder
el reconocimiento, en su caso, del subsidio, hasta que se extinga la situacin de
incapacidad temporal por cualquiera de las causas legal o reglamentariamente
establecidas.
2. Cuando la trabajadora se encuentre en situacin de riesgo durante el
embarazo y durante la misma solicite la prestacin por incapacidad temporal, no
proceder el reconocimiento de esta hasta la finalizacin de la situacin de riesgo
durante el embarazo, si rene en ese momento los requisitos necesarios para acceder
a la incapacidad temporal.
2. Trabajadora en pluriactividad: deben valorarse por separado cada una de
las actividades laborales, pudiendo darse la circunstancia de que proceda la suspensin
del contrato de trabajo y la prestacin por riesgo durante el embarazo en una de las
actividades s y en la otra no, por no existir en esta ltima riesgos laborales.
3. Trabajadora que en el momento de solicitar la prestacin no puede
considerarse que los riesgos laborales alegados afecten al embarazo, pero que s lo
harn en semanas de gestacin ms avanzada: se le indica a partir de qu fecha
puede solicitarlo, siendo entonces aprobada la solicitud.
4. En caso de que las Entidades Gestoras o Colaboradoras tengan dudas sobre
si los riesgos alegados por la empresa pueden o no influir negativamente en el
desarrollo del embarazo, se produzcan contradicciones en las declaraciones y
certificaciones presentadas con la solicitud, o concurran indicios de posible
connivencia para obtener la prestacin, podrn solicitar un informe a la Inspeccin
de Trabajo, que deber contestar en un mximo de 15 das. En estos casos, el plazo
464
de treinta das previsto para emitir la resolucin quedar suspendido hasta la

recepcin del informe en la entidad gestora.
5. El hecho de que una mujer haya sido subsidiaria de la prestacin de riesgo
durante el embarazo no implica directamente que tenga que serlo para la de riesgo
durante la lactancia temporal, puesto que los factores que pueden influir negativamente
sobre la gestacin no tienen por qu hacerlo sobre la lactancia. Por tanto, habr que
contemplar de manera individualizada ambas situaciones.
6. Si mientras la mujer est en suspensin de contrato de trabajo y percibiendo
la prestacin de riesgo durante el embarazo o la lactancia natural la empresa
adopta medidas que eliminen el riesgo o tenga disponible otro puesto en el que
no existan riesgos para el embarazo o la lactancia, la trabajadora deber incorporarse,
dejando de cobrar la prestacin y pasando a cobrar el salario que le corresponda,
sin que este pueda verse mermado si el puesto al que se incorpora es de inferior
categora.
A pesar del trmite legalmente establecido, en numerosas ocasiones encontramos
que el proceso no se realiza correctamente, por confusin o por falta de informacin
tanto de la trabajadora, de la empresa y los Servicios de Prevencin, o de los mdicos
asistenciales. As, con relativa frecuencia el Empresario procede a la suspensin del
contrato de trabajo antes de determinar la existencia de riesgos especficos en el
puesto de la mujer embarazada y/o de comprobar la inexistencia de otro puesto
compatible con su estado.
El papel que cada uno de los profesionales sanitarios debera desempear para
la correcta aplicacin de esta prestacin podra establecerse de este modo:
a. El gineclogo establecer si existe un riesgo de ndole clnico para el
embarazo (por ejemplo: placenta previa, embarazo ectpico) y, de ser as, si
la mujer debe ser apartada de su trabajo mediante una baja por incapacidad
temporal por contingencias comunes.
b. El mdico de atencin primaria certificar la situacin de embarazo e
informar del tiempo de gestacin o de la fecha probable de parto. Si durante
el embarazo surge alguna patologa no relacionada con el embarazo pero que
pueda requerir la cesacin de trabajo (por ejemplo, gastroenteritis, proceso
gripal) proceder a indicar el perodo necesario de incapacidad temporal por
contingencias comunes.
c. El mdico del trabajo, con el apoyo de otros especialistas si as lo considera
necesario, y requiriendo la informacin necesaria de los tcnicos del servicio
de prevencin (Higienistas, Ergnomos y Tcnicos de Seguridad), es quien
determinar si existen riesgos en el puesto de trabajo que puedan afectar a la
mujer embarazada o al feto. De ser as, solicitar al empresario la adaptacin
o el cambio de puesto de la trabajadora a otro exento de riesgo para su
estado. De no ser esto posible ser cuando la mujer deber solicitar la
prestacin de riesgo durante el embarazo.
d. El mdico de la entidad gestora (INSS, ISM) o Colaboradora, es el responsable
de emitir la certificacin mdica sobre la existencia de riesgo durante el
embarazo, basndose en los informes de la empresa acerca del puesto de
trabajo de la embarazada y los riesgos especficos del mismo.
465
BIBLIOGRAFA
1. Directiva 92/85/CEE del Consejo, de 19 de octubre de 1992, relativa a la aplicacin de medidas para
promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya
dado a luz o en perodo de lactancia.
2. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales. BOE n. 269, de 10 de noviembre de
1995, pginas 32590 a 32611.
3. Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas
trabajadoras.. BOE. n. 266, de 6 de noviembre de 1999, pginas 38934 a 38942.
4. Ley Orgnica 3/2007, de 22 de marzo, para la Igualdad efectiva de mujeres y hombres. BOE. n. 71, de 23
de marzo de 2007, pginas 12611 a 12645.
5. Real Decreto 298/2009, de 6 de marzo, por el que se modifica el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por
el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, en relacin con la aplicacin de medidas
para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya
dado a luz o en perodo de lactancia. BOE n. 57, de 7 de marzo de 2009, pginas 23288 a 23292.
466
Captulo 19
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ENFERMEDADES
DE LA PIEL Y FANERAS
1. INFECCIONES DE LA PIEL
CIE 9 MC: Dentro del apartado 12 titulado ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL
TEJIDO SUBCUTNEO al que se le asignan las rbricas 680 a 709, tenemos
INFECCIONES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTANEO (680-686). Sin embargo,
hay patologas que se codifican fuera de ese margen, ej 078.0 Molluscum contagiosum
729.3 Paniculitis, no especificada.
CIE 10: Los cdigos L00 a L99 son los correspondientes a las enfermedades de la
piel, aunque tambin quedan, como en la clasificacin anterior, algunas fuera de esa
letra, ej. Paniculitis M79.3.
En aquellos casos en los que la codificacin se diversificaba segn la localizacin,
hemos anotado los cdigos CIE 9MC NEOM (No Especificado de Otra Manera) y su
equivalente CIE 10 SAI (sine alter indicatio).
Patologa
Absceso.
ntrax.
Candidiasis.
Celulitis.
Dermatomicosis.
Ectima contagioso.
Ectima gangrenoso.
Erisipela.
Erisipeloide cutneo.
Eritrasma.
Escabiosis.
Esporotricosis linfocutnea.
Fascitis necrotizante.
Foliculitis aguda.
Foliculitis candidisica.
Fornculo y carbunco.
Herpes simple.
Herpes zster.
CIE-9
CIE-10
682.91
022.0
112.99
682.92
119.9
686.80
051.0
035
027.10
040.81
133.0
117.10
728.86
704.8
112.33
680.90
054.9
053.9
L02
A22.0
B37.99
L03
B36.9
L08.00
B08.01
A46
A26.0
L08.10
B86
B42.1
M72.50
L73.900
B37.24
L02
B00.9
B02.9
Valoracin de la incapacidad en enfermedades de la piel y faneras
467
Patologa
Hidradenitis supurativa.
Imptigo.
Imptigo ampolloso.
Infestacin.
Intertrigo candidisico.
Leishmaniasis cutnea.
Linfangitis.
Micobacteriosis atpica cutnea.
Ndulo de los ordeadores (Orf).
Onicomicosis.
Panadizo por herpes simple.
Paniculitis.
Perionixis candidisica.
Perionixis.
Piodermitis.
Querion de Celso.
Sndrome de la piel escaldada SSSS.
Tuberculosis cutnea primaria.
Verruga.
CIE-9
CIE-10
705.83
684
684.0
134.9
112.30
085.80
457.2
031.1
051.1
110.1
054.6
729.3
112.32
681.9
686.0
110.90
695.81
017.00
078.1
L73.2
L01.0
L01.01
B88.9
B37.20
B55.1
I89.1
A31.1
B08.00
B35.1
B00.80
M79.3
B37.22
L03.00
L08.0
B35.90
L00
A18.40
B07
II. Anamnesis especfica

II.1Antecedentes
II.1.1 Antecedentes familiares y personales
Se debe interrogar sobre patologas previas que aumentan el riesgo de infeccin

cutnea: Diabetes mellitus y obesidad son factores de riesgo para dermatitis bacterianas
como fornculos y tambin micticas como intertrigo candidisico; patologas como
dermatitis atpica, eczemas o psoriasis pueden sobreinfectarse; evidentemente la
inmunodeficiencia favorecer infecciones y empeorar el pronstico de las mismas,
como en el caso del ectima o la dactilitis ampollosa distal; las celulitis, erisipelas y
linfangitis de repeticin son frecuentes en pacientes con antecedente de linfadenectoma
o patologa vascular previa
Conviene interrogar sobre factores externos que pudieran ser predisponentes,

incidiendo en si su exposicin es o no laboral. Debe interrogarse sobre el medio
ambiente en el que se realizan las tareas (humedad, temperatura, condiciones de
higiene), contacto con plantas o animales y existencia de otros trabajadores afectados.
Un traumatismo nico puede ser tambin el origen de abscesos u otras infecciones,
por lo que siempre habr que preguntar por dicho antecedente.
468
Duracin, sntomas (dolor, sensacin distrmica, calor) evolucin de las

lesiones, tratamientos aplicados.
Exploracin fsica
Se debe describir el tipo de lesin, coloracin, localizacin, extensin, forma y

patrn de las lesiones, adenopata asociada y sintomatologa general (fiebre, afectacin
general).
IV. Pruebas complementarias especficas
El diagnstico de la mayora de las infecciones de piel y partes blandas es
fundamentalmente clnico, por lo que no est indicada la toma rutinaria de muestras
para el diagnstico microbiolgico, sta debe reservarse para infecciones complicadas,
especialmente en las siguientes circunstancias:
Sospecha de grmenes multirresistentes (ej Staphilococcus aureus meticilin
resistente).
Pacientes inmunodeprimidos.
Infecciones de repeticin.
Intertrigo interdigital crnico.
Fracaso recurrente de la terapia.
Celulitis sobre linfedema crnico (hemocultivo).
Heridas con exposicin a agua dulce o salada.
Puede realizarse examen directo de la muestra (Gram, KOH), cultivo u otras
tcnicas (PCR).
En algunas patologas, sobre todo infecciones cutneas profundas (micobacteriosis,
esporotricosis, actinomicosis), puede ser necesaria la biopsia cutnea, pero no de
forma rutinaria.
V. Esquema por patologa sindrmica y valoracin
V.1 Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas cutneas siguen siendo una patologa muy frecuente,
origen de un alto porcentaje de consultas en Dermatologa. La aparicin de resistencias
antibiticas puede complicar su tratamiento y est aumentando en prevalencia la
infeccin comunitaria debida a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR),
que se aade a la clsica producida en medios hospitalarios o en personas
institucionalizadas.
Los agentes ms prevalentes en patologa de piel y tejidos blandos son
Staphylococcus y Streptococcus y hay que tener en cuenta el elevado porcentaje de
portadores asintomticos que existe, en especial en inmunodeprimidos y pacientes
con determinadas enfermedades cutneas como la dermatitis atpica.
469
PIODERMITIS
Son infecciones cutneas primarias; algunos autores clasifican como piodermitis

nicamente las producidas por estafilococo o estreptococo. Se clasifican en:
1. Piodermitis que afectan al folculo piloso.
a. Foliculitis: habitualmente superficiales, localizadas en cuero cabelludo o
barba.
b. Fornculos: Se trata de la forma necrotizante de la foliculitis, con afectacin
del tejido subcutneo. Es un ndulo doloroso con material necrtico
central. Se producen en zonas de friccin como nalgas, muslos, pliegues
inguinales y axilares. Hay factores predisponentes como obesidad,
diabetes, depilado y dermatosis previas. Recidivan con frecuencia en
pacientes portadores nasales.
c. Carbunco (ntrax en la literatura dermatolgica espaola): Lesin muy
dolorosa, acompaada de sintomatologa general. Suele aparecer en nuca,
nalgas y espalda y su imagen tpica es en espumadera, una placa elevada
inflamatoria con varios orificios y pstulas en superficie.
2. Piodermitis no foliculares
a. Linfangitis: Inflamacin superficial que sigue el trayecto linftico, como
consecuencia de heridas infectadas, pinchazos o complicacin de procesos
previos. Su causa ms frecuente es el estreptococo del grupo A. Se
manifiesta con un cordn indurado rojizo, a veces con adenopata regional.
b. Absceso: Puede ocurrir como complicacin de los procesos anteriores,
tras traumatismo, quemadura o picadura. El Staphylococcus aureus
resistente a meticilina posee una toxina dermonecrtica y produce
abscesos acompaados de necrosis central. Con frecuencia son lesiones
recurrentes, de ah la importancia de la colonizacin en piel y osas nasales
y la transmisin por fmites.
c. Paroniquia estafiloccica: Inflamacin y dolor del pliegue ungueal que
evoluciona a absceso si no se trata. Son factores de riesgo el traumatismo
y la humedad y requieren diagnstico diferencial con la paroniquia
candidisica. Si afecta al pulpejo se denomina panadizo.
d. Erisipela: Es una infeccin de la piel que afecta a la dermis superior y
linfticos, en contraste con la celulitis, que afecta dermis profunda y tejido
subcutneo. El agente causal ms frecuente es el estreptococo hemoltico
del grupo A, aunque tambin pueden producirla otros grupos y el
estafilococo. La mayor parte de los pacientes tienen un antecedente
traumtico previo y son factores de riesgo la diabetes, enfermedad vascular
perifrica y linfadenectomas previas. Se trata de una placa dolorosa y
sobreelevada, rojo brillante, edematosa, con aspecto de piel de naranja y
borde diferenciado que avanza rpidamente. Puede haber linfangitis y
adenopatas regionales.
e. Imptigo: Es la infeccin bacteriana ms frecuente en nios. En su forma
caracterstica se trata de una mcula eritematosa que rpidamente forma
pstula y se cubre de costras gruesas (melicricas), frecuentemente con
distribucin periorificial. Existe una forma ampollosa, una vescula sin
base inflamatoria que se rompe al cabo de 2-3 das, causada por
470
Staphylococcus aureus en el 80% de los casos. En infectados por VIH

suele aparecer en axilas e ingles. Hay que recordar la glomerulonefritis
como complicacin tarda del imptigo estreptoccico.
f. Dactilitis ampollosa distal: Aparece sobre todo en nios, diabticos y
pacientes con infeccin VIH. Est causada por estreptococo beta hemoltico
aunque tambin se han descrito casos por S. aureus. Se manifiesta como
una ampolla en el pulpejo de los dedos de las manos.
g. Ectima: Lesin lcero- costrosa de aspecto necrtico, redondeada, en
sacabocados. Puede ser nica o mltiple en inmunosuprimidos y
diabticos. Es ms frecuente en las piernas y en personas mayores con
poca higiene. Existe una forma gangrenosa, producida por Pseudomonas.
ENFERMEDADES POR TOXINAS BACTERIANAS
1. Sndrome de la escaldadura estafiloccica (SSSS): Adems de en nios, se ha

descrito en pacientes con insuficiencia renal e inmunosuprimidos. Producido por S.
aureus tipo II fago 71 y 55. Las toxinas exfoliativas (proteasas sricas) producen una
clnica de comienzo rpido, con eritema escarlatitiniforme, fiebre, afectacin del
estado general y lesiones ampollosas de gran tamao Nikolsky positivas que producen
grandes reas de piel denudadas. Las ampollas son estriles.
2. Sndrome del shock txico: Tambin relacionado con toxinas estafiloccicas.
Inicialmente relacionado con la utilizacin de tampones superabsorbentes, se ha
visto despus en relacin con infecciones localizadas, ciruga y picaduras. Cuadro de
comienzo rpido con fiebre, eritema escarlatiniforme y fallo multiorgnico. Puede
haber eritema y edema de palmas y plantas, enantema e inyeccin conjuntival.
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS SECUNDARIAS
Dermatosis como psoriasis, dermatitis atpica o eczemas, infecciones cutneas

no bacterianas, parasitosis, lceras y heridas previas, quirrgicas o no, pueden
sobreinfectarse por bacterias, con ms frecuencia por Straptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus, que forman parte de la flora habitual.
FASCITIS NECROTIZANTE
Infeccin aguda y grave de los tejidos subcutneos profundos y de la fascia, sin

supuracin evidente, pero con gran necrosis del tejido graso y fascia. Requiere
tratamiento rpido con antibioterapia y limpieza quirrgica agresiva.
INFECCIONES CUTNEAS POR CORINEBACTERIUM
Es un bacilo Gram+, que afecta con frecuencia a sujetos que viven en climas
hmedos y produce infecciones como eritrasma, queratolisis puntata y tricomicosis
axilar.
ZOONOSIS BACTERIANAS
1. ntrax (Carbunco en la literatura dermatolgica clsica espaola): Producida

por Bacillus anthracis. Se conoce tambin como pstula maligna. Laboralmente
puede adquirirse a travs del contacto con animales infectados o sus productos. El
periodo de incubacin aproximado puede oscilar entre uno y dos das. Clnicamente
471
se trata de una ppula que aumenta rpidamente de tamao hasta formar una placa
infiltrada bien delimitada cubierta por vesculas hemorrgicas y ampollas. Puede
presentar necrosis central.
2.Erisipeloide: Producida por Erysipelothix rhusiopathiae. El agente causal
infecta la piel de pedes de agua salada y dulce, cangrejos, crustceos y algunas aves
como pollos y pavos. Su periodo de incubacin es de 5-7 das y su va de entrada las
heridas o abrasiones cutneas. Laboralmente se relaciona con profesiones como
carniceros o pescaderos. Afecta principalmente a las manos, como una ppula violcea
asociada a linfangitis y linfadenitis.
MICOBACTERIOSIS
1. Tuberculosis cutnea: Producida por Mycobacterium tuberculosis hominis y

bovis. El periodo de incubacin aproximado es de 30 das. Desde el punto de vista
profesional las formas ms frecuentes son las que afectan a dedos y manos: verrucosa,
paroniquia o chancro tuberculoso.
2. Micobacteriosis atpicas: Producidas por Mycobacterium marinum o
Mycobacterium quelonei. La infeccin se adquiere por exposicin a peces infectados
en acuarios o en medios acuticos. Se trata de ppulas granulomatosas y ndulos que
se ulceran y exudan un suero claro. Pueden tener un patrn esporotricoide (ndulos
en lnea).
V.2 Infecciones micticas
MICOSIS SUPERFICIALES
1.Saproficias
a. Pitiriasis versicolor: Producida por Pityrosporum orbicularis, saprofito

cutneo, se favorece en condiciones ambientales de elevado calor y humedad.
b. Piedras: Propias de pases tropicales y ms frecuente en pacientes VIH+:
Piedra blanca.
Piedra negra.
c. Tinea nigra palmaris: Tambin de zonas tropicales (agricultores).
2. Dermatofitosis (tias)
El grupo de mayor inters en el tema que nos ocupa. Producen lesiones cutneas
inflamatorias con grados variables de eritema y descamacin. Una forma clnica
caracterstica es el Querion de Celso: se trata de una lesin muy inflamatoria, causada
ms frecuentemente por hongos zooflicos (Trichophyton mentagrophytes,
Trichophyton verrucosum, Microsporum canis) que tras su curacin deja alopecia
cicatricial.
3. Micosis intermedias
Candidiasis: con diferentes formas clnicas cutneas: Onicomicosis, paroniquia,

intertrigo, foliculitis y miliaria. C. albicans es saprofito y se comporta como patgeno
cutneo en condiciones de maceracin, humedad y en inmunodeficiencias.
472
4. Micosis profundas cutneas
Raras en Espaa, generalmente relacionadas con trabajos en el campo y en pases

tropicales.
a. Primarias (inoculacin directa en la piel):
Micetoma.
Cromomicosis.
Esporotricosis.
Lobomicosis.
b. Secundarias (por diseminacin desde otros rganos):
Paracoccidioidomicosis.
Coccidioidomicosis.
Aspergilosis.
Criptococosis.
V.3 Infecciones vricas
HERPES VIRUS
a. Herpes Simple: Generalmente gingivoestomatitis (tipo I) o infecciones
genitales (tipo II). Son caractersticas las recurrencias frecuentes. Tambin se
ha relacionado el eritema multiforme con la infeccin por herpes simple tipo
I. La infeccin de la mano puede aparecer como enfermedad laboral en
profesionales de la salud expuestos al contacto con secreciones de la boca y
tracto respiratorio. En los dedos puede manifestarse como un panadizo
herptico, con una clnica similar a la celulitis bacteriana.
I Herpes simple oral.
II Herpes simple genital.
b. Varicela zoster: La primoinfeccin (varicela) es extremadamente contagiosa,
aguda, febril y autolimitada. Su reactivacin (zoster) afecta predominantemente
a mayores de 50 aos. Sus complicaciones incluyen sobreinfeccin bacteriana,
afectacin oftalmolgica, sndrome de Ramsay Hunt, meningoencefalitis,
Guillain Barr, parlisis motora y, con mayor frecuencia, la neuralgia
postherptica.
c. Virus Epstein Barr: mononucleosis infecciosa, leucoplasia vellosa.
d. Citomegalovirus: monucleosis-like, infecciones congnitas.
e. Exantema sbito.
f. Pitiriasis rosada de Gibert.
g. Sarcoma de Kaposi.
Papilomavirus
Cuando producen sntomas, dan lugar a proliferaciones epiteliales benignas

(verrugas); en algunos tipos se ha demostrado potencial oncognico. El VPH 7 es el
productor de verrugas ms frecuente en trabajadores que manipulan carne (carniceros,
matarifes).
a. Verrugas.
473
Poxvirus
a. Orf: es una infeccin endmica en ovejas y cabras, que los humanos adquieren
por su manipulacin. Suele afectar a las manos de los trabajadores, como una
lesin inflamada con apariencia de diana que evoluciona a exudacin y
ulceracin. Autolimitada, suele remitir entre 4 y 24 semanas despus de su
aparicin.
b. Ndulo de los ordeadores: presenta una clnica muy similar al Orf y se
transmite al hombre por manipulacin de ganado vacuno. Es autolimitada y
remite entre 4 y 24 semanas despus de su aparicin.
c. Molluscum contagiosum: Es la infeccin ms frecuente causada por poxvirus
en humanos; transmitido por contacto directo desde una persona infectada,
afecta fundamentalmente a nios y es especialmente frecuente en
inmunodeprimidos y pacientes con dermatitis atpica.
Otras
a.
b.
c.
d.
e.
Enfermedad mano pie boca.

Sarampin.
Rubeola.
Eritema infeccioso.
Sndrome de Gianoti-Crosti.
V.4 Parasitosis (infestaciones)
1.Protozoos: Leishmaniasis cutnea: La clnica cutnea es el botn de Oriente),

producido por Leishmania tropica. Es un problema endmico en campesinos y
trabajadores de bosques tropicales. En Espaa es menos frecuente, pero no
excepcional. Cura con cicatriz.
2. Helmintos: Esquistosomiasis, larva migrans.
3. Artrpodos: Escabiosis. Manifestaciones cutneas por picadura de arcnidos
(araas, garrapatas) e insectos.
474
caros
Poxvirus
Papilomavirus
Herpes
Candidiasis
cutnea
Clnica
Exploraciones
complementarias
Diagnstico clnico.
Examen directo.
Cultivo.
Diagnstico clnico.
Examen directo.
Cultivo.
Diagnstico
clnico, test de
Tzanck.
PCR.
Cultivo.
Clnica, Tzanck,
serologa.
Verruga vulvar o
Clnico.
anogenital, papulosis Estudio histobowenoide.
lgico en casos
dudosos.
Orf.
Clnico.
Ndulo de los ordeadores.
Molluscum contagiosum.
Sarna/escabiosis.
Clnico.
Zoster.
Simple.
Paroniquia, intertrigo, mucositis.
Querin de Celso.
Diagnstico clnico.
Examen directo.
Cultivo.
Foliculitis, carbunco, Generalmente

fornculo, absceso, diagnstico clerisipela, celulitis,
nico.
ectima
Dermatofitosis Tia.
Piodermitis
Proceso
Curacin. Frecuentes recidivas.
Tpico (permetrina/
lindano): repetir a las
2 semanas.
Oral (ivermectina)
repetir en 2 semanas.
Higiene local.
Curacin sin
En molluscum puede cicatriz.
hacerse curetaje o queratolisis.
Variable, 4-24 semanas.
Curacin. Posi- 7 -10 das.

bilidad de complicaciones.
Queratolisis o caustica- Curacin.
Variable segn localicin tpica.
zacin y clnica.
Sintomtico y/o antivirales.
Mejorar condiciones de calor y humedad.

Tratamiento de patologas de riesgo:
obesidad, diabetes mellitus.
Evaluacin veterinaria de los contactos

animales.
Prevencin de recurrencias en casos recidivantes: mejorar condiciones de calor

o humedad.
Prevencin de recurren-cias en casos

recidivantes o con factores de riesgo
(celulitis, linfedema).
Limitaciones
Sin secuelas.
Prevencin en las zoonosis: guantes,

aislamiento y tratamiento de animales
enfermos.
Prevencin (guantes) en personal sanitario.
Prevencin en trabajadores de riesgo

(uso de guantes, gafas, para tratamientos
odontolgicos).
Posponer tratamientos dentales de pacientes con lesiones activas.
Posibles complicacio- Medidas higinicas locales mientras exisnes (dolor por neuro- tan lesiones activas para evitar sobreinpata).
fecciones bacterianas.
Dolor e irritacin local Medidas higinicas locales para evitar
marcada.
contagio y sobreinfeccin de las lesiones.
Variable segn clnica, Sin secuelas.

semanas o meses.
Cicatrices, alopecia
cicatricial.
Habitualmente sin
secuelas.
Habitualmente sin
secuelas.
Secuelas
Antivricos orales en
Curacin del
7-10 das en primoin- Sin secuelas, alta frecuencia de recidivas.
primoinfeccin; tpico brote. Frecuen- feccin,
en recurrencias HSV-I. tes recidivas.
5 das en recurrencias.
Antifngicos especficos tpicos o sistmicos.
7-14 das en la mayor

parte de los casos, ms
prolongado en ectima o patolo-gas ms
graves.
Antimicticos tpicos Curacin.
El tiempo de trataEn onicomicosis,
Frecuentes
miento vara segn clafectacin de cuero
recidivas en
nica y localizacin de
cabelludo o lesiones
onicomicosis,
4 semanas a 4 meses
extensas puede reque- tinea manum o generalmente.
rir tto. oral.
pedis.
Antimicticos orales.
Curacin.
Variable segn clnica,
generalmente al menos 8 semanas.
Efecto
tratamiento
Antibioterapia tpica Curacin.

y/o oral segn clnica
y localizacin, generalmente entre 7-14 das.
Tratamiento
475
VI. Sospecha de origen laboral de las patologas

Para establecer la relacin entre la enfermedad y la ocupacin, es necesaria una
historia clnica completa, incidiendo en las tareas de la profesin. La confirmacin es
difcil y requerira la deteccin del microorganismo en el medio ambiente o datos
epidemiolgicos previos (animales contaminados, otros trabajadores afectados,
incidente o accidente biolgico previo). Por ello, en muchas ocasiones, solo es
posible establecer una alta sospecha de laboralidad.
Muchas infecciones bacterianas cutneas son infecciones secundarias a
traumatismos previos. En los casos en que se demuestre que el traumatismo se
produjo en tiempo y lugar del trabajo, puede considerarse la infeccin tambin como
accidente de trabajo. Segn definicin del mismo en el artculo 115.g de la Ley
General de la Seguridad Social, tendrn tambin consideracin de Accidente de
Trabajo: Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza,
duracin, gravedad o terminacin, por enfermedades intercurrentes, que constituyan
complicaciones derivadas del proceso patolgico determinado por el accidente mismo
o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado
el paciente para su curacin.
Algunas enfermedades se asocian a profesiones de riesgo como por ejemplo:
Perionixis e intertrigos candidisicos, en trabajadores de limpieza/domsticos
o trabajos en humedad: Panaderos, cocineros, camareros, lavaplatos,
procesadores de alimentos.
Dermatomicosis: Trabajadores en contacto con animales, ganaderos,
veterinarios, agricultores, jardineros, mineros Tias de manos, pies o
ungueales en trabajadores que someten a manos o pies a condiciones elevadas
de calor y humedad (guantes, botas de goma).
Micosis profundas como actinomicosis y esporotricosis: Trabajadores del
campo y jardineros generalmente en pases tropicales.
ntrax: Agricultores, ganaderos, trabajadores que manipulan lana o cuero.
Brucelosis: Veterinarios, ganaderos, tcnicos de laboratorio.
Erisipeloide: Pescadores, carniceros, expendedores de pollo o pescado,
trabajadores en criaderos de aves.
Tuberculosis cutnea: Patlogos, cirujanos, veterinarios, granjeros, carniceros
Micobacteriosis atpicas: Trabajadores de acuarios, pescadores.
Herpes simple: Trabajadores sanitarios, en especial odontlogos, estomatlogos,
cirujanos mxilofaciales.
Orf: Trabajadores en contacto con ovejas o cabras, veterinarios, pastores,
granjeros.
Ndulo de los ordeadores: Granjeros (vacuno), veterinarios.
Verrugas virales: Manipuladores de carne, aves y pescados, adems del
contagio humano.
Enfermedad por araazo de gato: Veterinarios.
Esquistosomiasis: Buzos, socorristas, trabajadores de mantenimiento de
estanques o lagos.
Larva migrans: Trabajadores agrcolas, socorristas.
476
En cuanto a las profesiones de riesgo, el vigente Real Decreto que lista las
enfermedades profesionales recoge:
1. Personas que se ocupan de la prevencin, asistencia mdica y actividades en
las que se ha probado un riesgo de infeccin:
i.
Personal sanitario.
ii.
Personal sanitario y auxiliar de instituciones cerradas.
iii.
Personal de laboratorio.
iv. Personal no sanitario, trabajadores de centros asistenciales o de cuidados
de enfermos, tanto en ambulatorios como en instituciones cerradas o a
domicilio.
v.
Trabajadores de laboratorio de investigacin o anlisis clnicos.
vi.
Trabajos de toma, manipulacin o empleo de sangre humana o sus
derivados.
vii. Odontlogos.
viii.
Personal de auxilio.
ix.
Trabajadores de centros penitenciarios.
x.
Personal de orden pblico.
2. Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitida al hombre por los
animales o por sus productos y cadveres:
i. Agricultores.
ii. Ganaderos.
iii. Matarifes.
iv. Peleteros.
v. Curtidores.
vi. Veterinarios.
vii.
Diseadores de prendas de piel.
viii. Trabajos de manipulacin, carga, descarga, transporte y empleo de los
despojos de animales.
ix. Pastores.
x.
Personal sanitario.
xi.
Personal de laboratorios.
xii.
Personal de mataderos.
xiii.
Personal de cuidado, recogida, cra y transporte de animales.
xiv.
Obreros rurales.
xv. Carniceros.
xvi. Veterinarios.
xvii. Avicultores.
xviii. Tiendas de animales.
xix.
Trabajos con riesgos de herida en ambiente potencialmente peligroso
xx.
Trabajos de manipulacin de excretas humanas y animales.
xxi. Granjeros.
xxii.
Guardas de caza.
xxiii. Trabajos forestales.
xxiv.
Trabajadores del campo.
xxv.
Segadores de arrozales.
xxvi. Porquerizos.
xxvii. Trabajos de alcantarillado.
xxviii. Vaqueros.
477
xxix. Profesiones en contacto con ganado equino.

xxx.
Personal de conservacin de la naturaleza.
xxxi. Personal de orden pblico.
xxxii. Trabajos que impliquen la manipulacin o exposicin de excretas de
animales: ganaderos, veterinarios, trabajadores de animalarios.
3. Paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, dengue, fiebre amarilla, fiebre
papataci, fiebre recurrente, peste, leishmaniosis, pian, tifus exantemtico, borrelias y
otras ricketsiosis:
i.
Trabajos desarrollados en zonas endmicas.
4. Enfermedades infecciosas y parasitarias no contempladas en otros apartados:

micosis, legionella y helmintiasis:
i.
Trabajos en cuevas de fermentacin.
ii.
Plantas de procesamiento de las patatas.
iii.
Museos y bibliotecas.
iv.
Trabajos en contacto con humedad.
v. Trabajadores dedicados a la limpieza y mantenimiento de instalaciones
que sean susceptibles de transmitir la legionella.
vi. Trabajos en zonas hmedas y/o pantanosas: pantanos arrozales, salinas,
huertas.
vii.
Agricultores (centeno).
viii.
Trabajos de fermentacin del vinagre.
VII.Bibliografa
Arages M, Gonzlez-Arriba A. Infecciones cutneas primarias por estafilococos y estreptococos. Actas Dermosifiliogr. 2007;98 Supl 1: 4-14.
Boletn Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin
y registro. BOE n. 302, 19/12/2006.
Codificacin de las Enfermedades Dermatolgicas. Academia Espaola de Dermatologa. http://aedv.es
29/05/2012.
Conde-Salazar Gmez L, Ancona Alayn A. Dermatologa Profesional. Grupo Aula Mdica S. L. Madrid 2004
Conde-Salazar Gmez L, Heras Mendaza F, Maqueda Blasco, J. Enfermedades profesionales de la piel. Enfermedades infecciosas y parasitarias, en Directrices para la decisin clnica en enfermedades profesionales.
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
Gua de Teraputica Antimicrobiana del rea Aljarafe, 2012 en Biblioteca de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud, disponible en www.guiasalud.es.
478
2. ENFERMEDADES SISTMICAS DEL TEJIDO CONECTIVO

Grupo heterogneo de entidades que se caracterizan por tener una base
etiopatognica de naturaleza autoinmune. Son el prototipo de enfermedad sistmica,
puesto que casi todos los rganos del cuerpo humano pueden verse involucrados a
lo largo de su evolucin, ya sea de forma simultnea o sucesiva.. Los sntomas iniciales
son inespecficos en muchos casos, como: fiebre, astenia, anorexia o prdida de peso,
y debe establecerse un diagnstico diferencial con infecciones (vricas y bacterianas),
neoplasias (especialmente, procesos linfoproliferativos) y otras enfermedades
inflamatorias (vasculitis). La visin integral del enfermo es importante desde la
aparicin de sus primeros sntomas y signos, y debe realizarse desde la Atencin
Primaria.
Se incluyen en este captulo tres de las conectivopatas ms frecuentes:
Patologa
Dermatomiositis.
Dermatomiositis juvenil.
Otras Dermatomiositis.
Dermatomiositis no especificada.
Escleroderma generalizada.
Esclerosis sistmica progresiva.
Sndrome CREST.
Esclerosis sistmica inducida por drogas.
Otras formas de Esclerosis sistmica.
Esclerosis sistmica no especificada.
Escleroderma circunscrita o localizada (Morfea).
Lquen Escleroso y atrfico.
Esclerodermia lineal.
Lupes eritematoso.
Lupus discoide.
Lupus eritematoso cutneo subagudo.
Otros Lupus eritematosos localizados.
Lupus Eritematoso Sistmico.
Lupus Eritematoso Sistmico inducido por drogas.
Lupus Eritematoso Sistmico con compromiso de rganos o sistemas.
Otras formas de Lupus Eritematoso Sistmico.
Lupus Eritematoso Sistmico sin otras especificaciones.
CIE-9
CIE-10
710.3
710.3
710.3
710.3
710.1
710.1
710.1
710.1
710.1
710.1
701.0
701.0
701.0
695.4
695.4
695.4
695.4
710.0
710.0
710.0
710.0
710.0
M33
M33.0
M33.1
M33.9
M34
M34.0
M34.1
M34.2
M34.8
M34.9
L94.0
L90.0
L94.1
L93
L93.0
L93.1
L93.2
M32
M32.0
M32.1
M32.8
M32.9
479
II.Anamnesis
Interrogar sobre sintomatologa inespecfica (malestar general, astenia, anorexia,
febrcula, prdida de peso,), alteraciones cutneas, artralgias, debilidad o dolores
musculares, anamnesis por aparatos.
Interrogar sobre factores externos que pudieran ser predisponentes: se ha podido
establecer una relacin entre el contacto con diversas sustancias (cloruro de polivinilo,
slice, disolventes orgnicos, silicona, bleomicina, pentazocina o la ingestin de aceite
txico) y la aparicin de manifestaciones clnicas parecidas a las de la esclerodermia.
Antecedentes de infecciones: asociacin entre Dermatomiositis y toxoplasma,
staphilococcus aureus, parvovirus B19, Coxsackie B.
Ingesta de frmacos: asociacin entre Dermatomiositis y ciertos medicamentos:
antipaldicos, ciclosporina, penicilamina.
Fundamental la exploracin de piel y mucosas, que debe ser minuciosa
incluyendo los pliegues submamarios y el interglteo, la regin umbilical y las uas
(afectados en psoriasis), los pulpejos de los dedos, las palmas y las plantas, la cavidad
oral (lceras en LES o enfermedad de Behcet.
Algunas lesiones cutneas son prcticamente diagnsticas: el eritema malar del
LES, el eritema en heliotropo de la dermatomiositis. En ocasiones las lesiones son
ms inespecficas, pero, evaluadas en un contexto global, tienen utilidad diagnstica:
alopecia en el LES, hiperpigmentacin en la esclerosis sistmica, fenmeno de
Raynaud en Esclerodermia.
Deber realizarse una exploracin generalizada ya que estas patologas son de
afectacin sistmica. Pueden hallarse hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatas,
manifestaciones articulares (LES), derrame pleural y/o pericrdico (LES), la
constatacin de alteraciones que sugieran un compromiso del sistema nervioso
perifrico orienta hacia una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo.
El diagnstico en muchos casos podr orientarse por la clnica y las lesiones
cutneas. No obstante, al ser patologas con afectacin sistmica, podrn requerirse
distintas pruebas en funcin del aparato u rgano que se quiera valorar.
Normalmente se realizarn al menos las siguientes exploraciones complementarias:
Analtica de Sangre y Orina: puede haber anemia, leucopenia o trombocitopenia, fundamentalmente en LES. Determinacin de Factor Reumatoide
(FR), velocidad de sedimentacin (suele estar elevada), protena C reactiva,
enzimas musculares (aumento de CK Cretan quinasa, aldolasa, LDH Lactato Deshidrogenasa, ALT), anti PCC anticuerpos anti pptidos citrulinados
cclicos, ANA-Anticuerpos anti Nucleares, proteinograma, estudio de coagulacin
Pruebas inmunolgicas: Clulas LE (presentes en LES), estudio de autoanticuerpos.
Electromiografa: sobre todo para diagnstico de dermatomiositis.
480
Resonancia Magntica: de utilidad para la identificacin de reas musculares

con afectacin mioptica en dermatomiositis. Tambin permite la realizacin
de una biopsia dirigida.
Biospia cutnea: en muchas ocasiones es diagnstica.
Biopsia muscular: fundamentalmente en dermatomiosits.
V. Esquema por patologa sindrmica y valoracin
V.1Dermatomiositis
Enfermedad autoinmune con afectacin muscular y cutnea que pertenece al

grupo de las miopatas inflamatorias.
En su desarrollo, implicadas alteraciones de la inmunidad humoral y celular y se
ha asociado con diversos antgenos del sistema de histocompatibilidad, infecciones
(toxoplasma, staphilococcus aureus, parvovirus B19, coxsackie B) y ciertos
medicamentos (antipaldicos, ciclosporina, penicililamina). En ocasiones es
secundaria a proceso neoplsico subyacente.
La mejora de la clnica cutnea a veces no es paralela a la respuesta muscular.
El pronstico ha mejorado considerablemente tras la introduccin de la
corticoterapia. Actualmente la expectativa de vida a los 5 aos es del 80%. El mejor
pronstico es para las formas juveniles, mientras que el de la DM paraneoplsica
viene determinado por el de la neoplasia subyacente. Otros factores de mal pronstico
son la edad avanzada, el inicio tardo del tratamiento, la afectacin visceral y la
afectacin cutnea troncal extensa.
En algunas personas los sntomas pueden desaparecer de forma completa; sin
embargo en otras personas puede tener un mal pronstico debido a la debilidad
muscular, la desnutricin, la infeccin pulmonar o la insuficiencia respiratoria del
pulmn. Las principales causas de muerte de esta enfermedad son el cncer (en las
personas en las que est presente) y la enfermedad pulmonar.
Clasificacin de la dermatomiositis
Tipo
DM clsica.
DM infantil o juvenil.
DM clsica asociada a
neoplasia maligna.
DM asociada a otra
enfermedad del tejido
conectivo.
DM amioptica.
Caracterstica
Inicio en edad adulta. Las lesiones cutneas preceden a las musculares..

Inicio en la primera o segunda dcada de la vida.
Similar a la clsica pero las debilidad muscular es ms precoz, la calcinosis ms extensa u los fenmenos de vasculitis ms frecuentes.
Riesgo de neoplasia del 3%, y es mayor en pacientes de ms edad.
Las neoplasias ms comunes son: ovario, pulmn, pncreas, estmago,
colorectal y linfoma no-Hodgkin.
Esclerodermia, LES, artritis reumatoide, sndrome Sjogrn y la enfermedad mixta del tejido conectivo.
Afecta al 2-11% del total. Lesiones cutneas altamente sugestivas de
DM, sin evidencias clnicas o de laboratorio de afectacin muscular
durante 2 aos. Los valores enzimticos musculares, el examen histopatolgico y las pruebas de imagen (ecografa y RM) son normales.
481
Criterios diagnsticos de Bohan y Peter
Todos los casos deben incluir las lesiones cutneas tpicas (Ppulas de Gotron y Eritema en
heliotropo).
DM definida, exantema tpico ms tres de los criterios diagnsticos.
DM probable: exantema ms dos de los criterios.
DM posible: exantema ms uno de los criterios.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
1. Debilidad muscular progresiva y simtrica de msculos proximales.
2.
Alteraciones histolgicas musculares. Infiltrado inflamatorio perivascular y perifibrilar de linfocitos
e histiocitos, con degeneracin, regeneracin y necrosis de fibras musculares.
3.
Elevacin de enzimas musculares. La ms til por su sensibilidad y especificidad es la creatinfosfoquinasa, ms concretamente la fraccin MM. Se puede elevar en otras situaciones como diversas
miopatas, hipotiroidismo, frmacos, ejercicio fsico y traumatismos. La aldolasa srica, las transaminasas hepticas y la lactato deshidrogenasa tambin se elevan, aunque su especificad es menor.
4.
Alteraciones en electromiograma: potenciales polifsicos de escasa amplitud y corta duracin,
descargas espontneas de alta frecuencia y fibrilaciones.
5. Lesiones cutneas tpicas.
Dermatomiositis: Factores pronsticos
Buen pronstico.
Formas juveniles.
Mal pronstico.
DM paraneoplsica: la neoplasia subyacente marca el pronstico.

Edad avanzada.
Inicio tardo del tratamiento.
Afectacin visceral.
Afectacin cutnea troncal extensa.
Mortalidad asociada a debilidad muscular, desnutricin, neumona o insuficiencia
pulmonar.
Anticuerpos especficos e inespecficos en la dermatomiositis
Inespecficos.
Especficos.
Antinucleares (ANA): 60-80% de pacientes con ttulos bajos.

Anti RNP.
Anti Scl.
Ac anti aminoacil-t-ARN sintetasa.
Ms frecuente anti Jo1 (20-40% enfermos).
Asociacin: sndrome antisintetasa.
Anticuerpos Mi-2.
Ac contra partculas de
reconocimiento de seales.
Menos 5% de pacientes.
Asociacin: mal pronstico y escasa respuesta al tratamiento.
482
Dermatomiositis: Tratamiento
Fotoproteccin solar, fisioterapia activa y pasiva

Tratamientos tpicos
(atenan lesiones cutneas
y mejoran prurito, aunque
no influyen en el desarrollo
de la enfermedad).
Tratamientos sistmicos.
Corticoides.
Tacrlimus 0.1%.
Formulas antipruriginosas (mentol, alcanfor, fenol y pramoxina).
Antihistamnicos y antidepresivos
tricclicos.
Antipaldicos (cloroquina,
hidroxicloroquina +/- quinacrina).
Corticoides orales
(prednisona, prednisolona)
o pulsos intravenosos de
metilprednisolona.
Otros inmunosupresores
(azatioprina, ciclofosfamida,
metotrexato, ciclosporina,
micofenolato mofetilo).
Frmacos biolgicos (etanercept,
infliximab, rituximab).
Otros (irradicacin corporal total,
fotoquimioterapia extracorprea,
gammaglobulinas intravenosas).
Alivian prurito y ansiedad.

Controles oftalmolgicos (fondoscopia y colorimetra) para
minimizar el riesgo de toxicidad
retiniana.
Primera eleccin
En insuficiencia heptica: prednisolona.
Dosis de 0.5-1 mg/kg/da, descenso paulatino hasta reduccin completa en 2 aos.
Sin respuesta tras 2 meses de corticoterapia.
Reducir dosis de corticoides o
contraindicacin de stos.
Resultados transitorios.
DM refractarias.
483
DERMATOMIOSITIS
Proceso
Artralgias simtricas
Alteraciones gastrointestinales: disfagia, reflujo
gastroesofgico, lceras gastroduodenales, divertculos
esofgicos y colnicos.
Afectacin respiratoria: disfona, tos, disnea, neumonas
aspirativas, neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar.
Alteraciones cardacas: miocardiopata dilatada, miocarditis,
pericarditis y alteraciones de la conduccin.
MANIFESTACIONES SISTMICAS:
Debilidad muscular bilateral y simtrica en msculos

de cadera, muslos y hombros con dificultad para subir
escaleras, levantarse de la silla y elevar brazos por encima
de la cabeza.
Puede haber dolor espontneo o ante la palpacin de estos
grupos musculares.
CLNICA MUSCULAR:
Ppulas de Gottron (patognomnicas): lesiones papuloeritematosas descamativas en dorso de manos y en zonas

metacarpofalngicas e interfalngicas.
Eritema en Heliotropo (patognomnico): lesin edematosa
color violceo en zona periorbitaria. Se puede extender por
escote, nuca y zona superior de espalda (signo del chal).
Signo de Gottron: eritema maculoso violceo en superficies
extensoras de codos, rodillas, malolos mediales,
articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas.
Hipertrofia y telangiectasias cuticulares en dedos de manos
Lesiones poiquilodrmicas (eritema, telangiectasia,
hiperpigmentacin, hipopigmentacin y artrofia)
Calcinosis cutnea en reas de presin: hombros, espalda,
glteos, mamas.
Manos de mecnico: hiperpigmentacin, hiperqueratosis,
fisuras y grietas en palmas de las manos, a veces con
pequeos microinfartos subungueales que confieren el
aspecto de manos sucias.
LESIONES CUTNEAS:
Clnica
Formas amiopticas:
NO elevacin de Ac
especficos.
VSG y FR: pueden estar
sin guardar relacin
con la actividad de la
enfermedad.
BIOPSIA MUSCULAR.
ECG.
ESPIROMETRA.
Exploraciones
complementarias
CRITERIOS DIAGNSTICOS: ANALTICA:

(Bohan y Peter)
Puede haber anemia,
1.Debilidad muscular progreleucopenia y
siva y simtrica de cintura
trombocitopenia.
escapular y pelviana.
Elevacin srica de
2.Biopsia muscular compaenzimas musculares: CK,
tible.
aldolasa, LDH, ALT, AST.
3.Elevacin de enzimas musculares sricas.
AUTO ANTICUERPOS:
4.Cambios electromiogrfi Anti DNA nativo (-)
cos.
5.Lesiones cutneas caracte- Si afectacin Pulmonar:
rsticas.
Ak anti Jo-1.
Ak anticlulas
DM definida: ms de tres criendoteliales.
terios con lesiones cutneas
caractersticas.
EMG: patrn mioptico.
DM probable: dos criterios con RMN: si afectacin muscular.
lesiones cutneas caracters CAPILAROSCOPIA:
ticas.
alteraciones de capilares de
DM posible: un criterio con lereborde de uas.
siones cutneas caractersticas. BIOPSIA CUTNEA.
Diagnstico
En casos avanzados, con calcinosis, retraccin muscular importante, alt. Cardacas o respiratorias: puede valorarse IP en
funcin de la actividad laboral.
Alt. cutneas importantes:

para trabajos manuales, en
condiciones de humedad,
riesgo de golpes y
traumas
Debilidad muscular
importante en trabajos de
requerimientos fsicos.
Curso en brotes y remisiones:

puede precisar IT en los brotes si:
Paraneoplsica: depende de la
neoplasia subyacente.
Formas juveniles: mejor pronstico.
Con corticoterapia: buen pronstico.
Limitaciones
484
V.2Esclerodermia
Proceso crnico que afecta al tejido conectivo. Caracterizado por fibrosis y la

oclusin de los vasos de la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal, los riones y
el corazn y cuyas manifestaciones cutneas son edema, esclerosis, induracin y
atrofia con desaparicin de los pliegues cutneos.
Se distinguen varias formas clnicas en funcin de la extensin cutnea y la
afectacin de otros rganos:
Esclerodermia: Formas clnicas
Esclerodermia
localizada (Morfea)
Esclerodermia sistmica
Afectacin cutnea DIFUSA.

LOCALIZADA O LIMITADA.
(Sd. CREST).
E. S. sine scleroderma.
Morfea en placas.
Morfea en gotas.
Morfea lineal.
Morfea generalizada.
Morfea profunda.
Sndromes
esclerodermiformes
Formas atpicas
Inducidos por sustan- Fascitis eosiniflica.

cias qumicas.
(Ver Clnica, Diagnstico, Exploraciones complementarias y limitaciones en cuadro)
Tratamiento
Esclerodermia localizada (morfea)
En placas
Corticoides tpicos e
intralesionales.
Tacrlimus tpico.
Calcipotriol tpico.
PUVA o PUVB.
Lineal
Esclerodermia sistmica
Profunda
Corticoides sistmicos.
Penicilamina.
Inmunosupresores
sistmicos.
Colchicina (para prurito).
Difusa
Limitada
Manifestaciones cutneas:
Corticpoides orales.
Penicilamina.
Inmunosupresores: Metotrexato,
micofenolato mofetilo, azatioprina,
ciclospoporina.
Colchicina.
Interferones (alfa y gamma).
Relaxina.
PUVA.
Terapia fotodinmica.
Plasmafresis.
Otros: Abandono del tabaco,
nifedipino, IECA y terazosina,
prostaciclinas (fenmeno Raynaud).
Manifestaciones sistmicas:
Digestivas: inhibidores de bomba de
protones; anti-H2.
Renales: IECA.
Pulmonares: corticoides, prostaciclinas
iv, bosentn, ciclofosfamida.
485
Pronstico
El pronstico de esclerodermia sistmica es imprevisible y la evolucin resulta

lenta en la mayora de los pacientes, con una supervivencia de ms del 70% a los 5
aos y del 50% a los 10 aos del diagnstico.
En la esclerodermia localizada o morfea, la mayora de las lesiones se resuelven
espontneamente en 3-5 aos, pudiendo persistir una zona hiperpigmentada u
atrfica residual. Las formas lineales pueden asociar limitacin articular, adems de
alteraciones neurolgicas y oculares. La progresin a esclerodermia sistmica es
menor del 5% de los casos.
Esclerodermia: factores de mal pronstico
Esclerodermia proximal de miembros y trax.

Anticuerpos scl-70.
Edad avanzada al diagnstico.
Causas de muerte:
Fallo renal.
Fallo cardiaco.
Fallo pulmonar, sobre todo.
486
Clnica
Engrosamiento de la piel que se extiende

proxima a las art. metacarpofalngicas: 9
puntos.
Engrosamiento de la piel de los dedos:
ACR/EULAR* 2013:
Esclerosis Sistmica: 9 o ms puntos
Criterio mayor: Acroesclerosis (Esclerosis

cutnea proximal)
Criterios menores:
Esclerodactilia
Cicatrices puntiformes en pulpejos
Fibrosis pulmonar
CRITERIOS DIAGNSTICOS TRADICIONALES (1980)

Esclerosis Sistmica: 1 criterio mayor o 2 o
ms menores:
Diagnstico
Digestivas: alteraciones de la motilidad

esofgica, reflujo, estenosis, disfagia,
Dedos hinchados: 2 puntos.
esfago de Barret, hipomotilidad intestinal,
Esclerodactilia: 4 puntos.
malabsorcin, hernia del hiato y divertculos
intestinales.
Lesiones en la yema de los dedos:
Respiratorias: disnea de esfuerzo, fibrosis e
lceras: 2 puntos.
hipertensin pulmonar.
Cicatrices puntiformes de pulpejos: 3
Cardiolgicas: arritmias, trastornos de
puntos.
la conduccin, insuficiencia cardiaca,
miocarditis y pericarditis.
Renales: hipertensin maligna, oligoanuria e Telangiectasia: 2 puntos
Capilares del lecho ungueal anormales: 2
insuficiencia renal.
puntos.
Hipertensin Pulmonar y/o Enf. Pulmonar
intersticial: 2 puntos.
Fenmeno de Raynaud: 3 puntos.
Autoanticuerpos relacionados con Esclerosis
Sistmica: 3 puntos.
MANIFESTACIONES SISTMICAS:
ESCLERODERMIA LESIONES CUTNEAS:

SISTMICA
Fenmeno de Raynaud (en el 50% casos).
Precede al resto de sntomas.
Induracin de la piel: simtrica.
Esclerodactilia y contracturas en flexin.
Hiper o hipopigmentacin: respeta zona
perifolicular.
Facies afilada, prdida de arrugas de
expresin, microstomas.
Telangiectasias puntiformes: en tronco,
dedos, lengua, labios.
Calcinosis circunscritas con lceras
dolorosas en dedos.
Hiposudoracin, xerosis y disminucin del
vello.
Proceso
E. S. Difusa: prdida de
capilares.
E. S. Limitada: dilatacin
capilar difusa.
ECG, Ecocardiograma.
Rx trax.
Estudio digestivo.
Estudio renal.
Analtica: VSG , Anemia,

FR (+).
CAPILAROSCOPIA:
Anticentrmero: E. S.
Limitada
Antitopoisomerasa I (Scl70): E. S. Difusa
Antihistona: E. S. Difusa
con Fibrosis Pulmonar
severa
AntiRNA-polimerasa
I-II y III: E. S. Difusa
rpidamente progresiva.
Afectacin Cardaca y
Renal.
Antifibrilarina U3-RNP:
E. S. Difusa severa.
Afectacin vascular y
Cardiopulmonar.
ANA:
Exploraciones
complementarias
En general, enfermedad de curso progresivo que podr acabar

requiriendo la valoracin de I. P.
Las lesiones dactilares pueden

limitar para actividades manuales,
sobre todo las de precisin.
Habr que valorar la afectacin
de rganos internos para establecer las limitaciones laborales.
Limitacin para tareas con:

Exposicin al fro.
Tareas que impliquen
sequedad de la piel (debe
procurarse hidratacin).
Tareas con riesgo de
traumatismos.
Vibraciones.
Limitaciones
487
Clnica
Diagnstico
ACR: American College of Rheumatology.
EULAR: European League Against Rheumatism.
Traumatismos locales.
Infecciones: Borreliia burdogferi, virus
Ebstein Barr, Varicela.
Vacunas: triple vrica, anti-Tuberculosa.
Frmacos: bleomicina, pentazocina,
isoniazida, taxoles, inyecciones de vitamina K.
Qumicos: slice, disolventes orgnicos,
cloruro de vinilo.
Neoplasias: mama, melanoma metastsico.
Radioterapia.
Factores desencadenantes:
Clnico
ESCLERODERMIA Ausencia de Fenmeno de Raynaud.
LOCALIZADA
Ausencia de afectacin digital y de rganos in- Biopsia cutnea: Engrosamiento drmico (por
(MORFEA)
depsito de colgeno) e infiltrado inflamatorio
ternos.
perivascular.
Pueden afectarse huesos y msculos.
Biopsia muscular: En morfea lineal y profunda.
AFECTACIN CUTNEA asimtrica: mancha
eritematosa bien delimitada que segn progre- Estudio seo y neurolgico: descartar afectasa se va constituyendo en una placa de centro cin en morfea lineal y profunda.
blanquecino y borde violceo (anillo liliceo), de
consistencia aumentada y con prdida de anejos Morfea con afectacin en cabeza: estudio neurolgico y oftalmolgico.
en su interior.
Proceso
Limitaciones
Pruebas de imagen:
descarta lesin sea.
Buen pronstico en general.

Generalmente autolimitada.
Eosinofilia.
Hiper-gammaglobulinemia No suele producir limitaciones en
las actividades laborales.
policlonal.
En Morfea profunda con debilidad
En Morfea con afectacin
de masa muscular: valorar limitaceflica:
cin para actividades de importan Exploracin neurolgica. tes requerimientos fsicos.
Exploracin oftalmolgica.
Analtica: inespecfica.
Exploraciones
complementarias
488
V.3 Lupus eritematoso
Enfermedad autoinmune multisistmica.

Patogenia compleja, con factores genticos y ambientales que provocan una
disfuncin de linfocitos T y B con formacin de autoanticuerpos.
Produce inflamacin en rganos afectados que persiste durante largo tiempo
(incluso toda la vida).
Se alternan perodos de mayor actividad (brotes) con otros de inactividad
(remisin).
El tratamiento intenta reducir el nmero y la intensidad de los brotes, ya que
no se dispone de tratamientos curativos.
La afectacin ms frecuente son los dolores articulares y, en segundo lugar, la
afectacin cutnea.
L. E. Sistmico: puede afectar a mltiples rganos, adems de la afectacin
de piel.
L. E. Cutneo: las lesiones especficas por s mismas permiten el diagnstico
de LE con independencia de que se cumplan o no criterios de LES.
Las lesiones cutneas son fotosensibles.
ANAMNESIS
Indagar por factores que puedan influir en el desarrollo de LE:

Radiacin ultravioleta (baos de sol, cabinas bronceadoras): puede inducir la
enfermedad.
Tabaquismo: el LE es ms frecuente en fumadores.
Frmacos: LE inducido por frmacos: Procainamida, Hidralacina, Isoniacida,
Sulfasalacina
CLNICA
Manifestaciones cutneas del lupus eritematoso sistmico: Lupus cutneo
LUPUS ERITEMATOSO
CUTNEO AGUDO
(LECA)
Aparece en el contexto de un LES: se asocia con la actividad del LES y

riesgo de nefritis.
Fotosensibiliad elevada: las lesiones aparecen tras exposicin solar.
Lesiones eritematoedematosas algo descamativas.
No hay tapones foliculares ni atrofia epidrmica.
Curso rpido. Regresin espontnea. No dejan cicatriz.
Formas clnicas:
Eritema en alas de mariposa: caracterstico. Afectacin malar bilateral
y dorso de la nariz. Coincide con brote de LES.
Exantema generalizado: afecta extremidades y tronco. Si afecta
manos: respeta zona interfalngica y metacarpofalngica. Puede dejar
hiperpigmentacin residual.
489
LUPUS ERITEMATOSO
CUTNEO SUBAGUDO
(LECS)
Progresin a LES: 50%, sin manifestaciones graves.

Fotosensibiliad elevada.
Lesiones: mculas o placas no induradas eritematodescamativas de patrn
anular o policclicas.
Localizacin: reas fotoexpuestas: mejillas (respeta regin mediofacial),
escote, tercio superior de espalda, cara externa de antebrazos/brazos, dorso de las manos.
Curso intermedio. Regresin espontnea. No dejan cicatriz.
LUPUS ERITEMATOSO
CUTNEO CRNICO O
DISCOIDE (LECC)
Progresin a LES: 5-10%. Lesiones en palmas y extremidades: predictivas

de progresin
Fotosensibiliad moderada.
Lesiones: ppulas o placas induradas, eritematoviolceas, descamativas:
hiperqueratosis con descamacin gruesa. Tapones crneos. Alteracin de
pigmentacin (hipo o hiper). Telangiectasias.
Localizacin: generalmente reas fotoexpuestas: cara (respeta surco nasogeniano), periauricular (tpico), orejas, antebrazos, escote.
Zonas no fotoexpuestas: cuero cabelludo, conducto auditivo externo. Si se
diseminan en tronco y extermidades: LECC generalizado (mayor afectacin hematolgica).
Curso persistente. Dejan cicatriz residual.
Manifestaciones extracutneas del Lupus eritematoso sistmico
Generales
Musculo-esquelticas
Hematolgicas
Cardio-pulmonares
Renales
Fiebre, fatiga, malestar, prdida de peso.

Artralgias simtricas de las articulaciones pequeas, artritis (no deformante
y deformante), rigidez matinal.
Mialgia, miositis.
Tendinitis.
Necrosis sea avascular (asptica).
Anemia: normoctica normocrmica, hemoltica.
Leucopenia, linfopenia, granulocitopenia.
Trombocitopenia.
Pleuresa, derrames pleurales, neumonitis asptica, hemorragia pulmonar.
Pericarditis, taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias, defectos de conduccin, arteritis coronaria, endocarditis de Libman-Sacks.
Glomerulonefritis mesangial (clase II OMS), proteinuria leve.
Glomerulonefritis proliferativa focal (clase III OMS), proteinuria, hematuria,
ocasionalmente sndrome nefrtico, hipertensin.
Glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV OMS), proteinuria, hematuria, cilindros hemticos, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, hipertensin.
Glomerulonefritis membranosa (clase V OMS), proteinuria grave, sndrome
nefrtico.
490
Neuro-psiquitricas
Digestivas
Oculares
Sistema linftico
Neuropata perifrica, mielitis trasversa, sndrome Guilain-Barr.

Corea, coreoatetosis.
Convulsiones.
Cefaleas graves, similares a la migraa.
Infartos cerebrales secundarios a la arteritis cerebral.
Sndrome orgnico cerebral, psicosis debida a cerebritis difusa.
Psicolgicas, depresin.
Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal.
Infarto intestinal/perforacin secundaria a vasculitis mesentrica.
Pancreatitis.
Peritonitis, ascitis.
Hepatomegalia, hepatitis crnica activa.
Conjuntivitis, epiescleritis.
Ceguera secundaria a oclusin arterial central de la retina.
Cuerpos citoides.
Queratoconjuntivitis seca.
Linfadenopata.
Esplenomegalia.
491
Tratamiento
ANA:
MEDIDAS GENERALES:
Anti-DNAds: marcador de
Fotoproteccin UVA y UVB.
actividad.
Evitar frmacos
Antihistonas: LE inducido por
1.Exantema malar.
fotosensibilizantes.
frmacos
2.Exantema discoide.

Control de riesgo
Anti-ENAs:
3. Fotosensibilidad.
cardiovascular.
4.lceras bucales.
Anti-SSA/Ro: LECS
5.
Artritis no erosiva de 2 o ms articulaciones peAnti-SSB/La: Lupus neonatal.
CORTICOIDES:
rifricas.
Anti-RNP: asociado a EMTC
Tpicos o intralesionales.
6. Serositis: pleuritis o pericarditis.
Anti-Sm: El + especfico de LES.
7.
Trastorno renal: proteinuria persistente <0,5g/ Ac antifosfolpido
ANTIPALDICOS SISTMICOS:
da o 3+ cilindros convulsivos.
Analtica:
1. eleccin si no hay repuesta
8. Trastorno neurolgico: convulsiones o psicosis
cutnea a corticoides tpicos.
9.
Trastorno hematolgico: anemia hemoltica con
VSG , Anemia, leucopenia,
Hidroxicloroquina
reticulocitosis o leucopenia o linfopenia o tromlinfocitopenia, trombopenia,
bocitopenia.
FR (+).
10.
Trastorno inmunolgico: anti-DNA o antiSm o
TTP : indica anticoagulante OTROS:
Ac antifosfolpidos.
lpico.
Inmunosupresores:
11.
Anticuerpo antinuclear: ttulo anormal (If) en Biopsia cutnea:
Azatriopina, ciclofosfamida,
ausencia de medicamentos asociados a lupus inmetotrexato.
Degeneracin vacuolar de las
ducido por frmacos.
Retinoides, dapsona,
clulas de la capa basal
talidomida, sales de oro,
Cambios degenerativos del
Se necesitan 4 de los 11 criterios para clasificar a
rituximab.
tejido conectivo (hialinizacin,
un paciente como afectado por lupus eritematoso
edema
y
cambios
fibrinoides)
sistmico.
Infiltrado drmico nodular
Banda de depsito de
B) LUPUS CUTNEO:
inmunoglobulinas en unin
dermoepidrmica.
B1. Lesiones especficas:
Pruebas especficas por rganos:
Rx, ECG, RM, biopsia renal
Lupus Eritematoso Cutneo Agudo (LECA):
LECA:
Exantema malar en alas de mariposa
ANA a ttulos elevados.
Exantema generalizado
Anti-DNAds.
Lupus Eritematoso Cutneo Subagudo (LECS):
Anti-Sm.
complemento.
LECS anular
LECS:
LECS papuloescamoso o psoriasiforme
LECS con lesiones semejantes al eritema
Anti-SSA/Ro.
multiforme o necrlisis epidrmica txica.
Anti-SSB/La.
LECS neonatal.
LECC:
ANA poco frecuentes.
A) LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Diagnstico
Renal: glomerulonetritis rpidam. Progresiva,

nefritis persistente, Sd. Nefrtico.
Neuropsiquitrico: convulsiones, ACV, mielitis
transversa, Sd. Desmielinizante, neuritis ptica,
coma, psicosis, estado confusional agudo.
Hematolgico: anemia hemoltica, leucopenia
severa (<1000/mm3), trombocitopenia
severa (<50.000mm3), prpura trombtica
trombocitopnica.
Cardiovascular: enf. Coronaria, endocarditis
de Libman-Sacks, miocarditis, pericarditis con
taponamiento cardaco, HTA maligna.
Pulmonar: HT Pulmonar, hemorragia pulmonar,
TEP, shrinking lung, neumonitis, fibrosis
intersticial.
LES GRAVE: compromiso de rganos:
Manifestaciones generales, musculoesquelticas y/o

mucocutneas en paciente con estabilidad clnica y sin
complicaciones teraputicas.
LES LEVE/MODERADO:
Se valorarn las limitaciones segn el rgano especfico afectado.
LC: suele haber remisin espontnea de las

lesiones. Podra precisar periodos de IT en los
brotes.
Fotosensibilidad: trabajadores con exposicin a
luz solar: fotoproteccin.
Esttica: en caso de lesiones permanentes
(alopecia cicatricial, atrofia drmica, alteraciones
pigmentarias) puede limitar para actividades en
que la imagen es imprescindible (presentadores,
modelos, etc).
LES:
Leve o moderado: precisar IT durante los
brotes.
Grave: mal pronstico por afectacin de uno
o varios rganos.
CRITERIOS A TENER EN CUENTA:
Limitaciones
492
Perniosis y fenmeno de Raynaud.

Vasculitis y lceras.
Livedo reticularis.
Alopecia no cicatricial.
LE ampolloso.
Mucinosis.
Anetodermia.
Dermatosis pustulosas de las flexuras.
Las lesiones especficas en piel (L. E. cutneo) permiten por s mismas el diagnstico de L. E., independientement6e de que se cumplan o no otros criterios diagnsticos del L. E. sistmico.
B3. Otras lesiones relacionadas:
B2. Lesiones Inespecficas:
LE Discoide localizado.
LE Discoide diseminado.
Otras variantes.
Lupus Eritematoso Cutneo Crnico (LECC):
Diagnstico
Tratamiento
Gastrointestinal: vasculitis mesentrica,
pancreatitis.
Piel: compromise drmico generalizado con
ulceraciones o ampollas.
Sndrome antifosfolpido (SAF): Trombosis
arterial o venosa, infartos, SAF catastrfico.
Miscelnea: vasculitis localizada o sistmica,
miositis.
Limitaciones
493

ACR
alt.
art.
ALT
AST
ANA
Anti-PCC
CK
DM
ES
EULAR
HSV
IT
IP
KOH
LC
LDH
LECA
LECC
LECS
LED
LES
PCR
American College of Rheumatology.

Alteraciones.
Articulaciones/Articular.
Alann Amino Transferasa.
Aspartato aminotransferasa.
Anticuerpos Antinucleares.
Anticuerpos anti pptidos citrulinados cclicos.
Creatina Quinasa.
Dermatomiositis.
Esclerodermia Sistmica.
European League Against Rheumatism.
Virus Herpes Simple.
Hidrxido de Potasio.
Lupus Cutneo.
Lactato Deshidrogenasa.
Lupus Eritematoso Cutneo Agudo.
Lupus Eritematoso Cutneo Crnico.
Lupus Eritematoso Cutneo Subgudo.
Lupus Eritematoso Discoide.
Lupus Eritematoso Sistmico.
Reaccin en Cadena de Polimerasa.
494
Captulo 20
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN PATOLOGA
OSTEOMIOARTICULAR
Patologas
CIE-9
CIE-10
710
712
713
714
720
L93; L94; L98

M10; M11
M14
M05; M06
M45
715
721
721.6
722
723
724
733.4
M15
M47
M48.1
M50
M48.02
M48.00
M87
PATOLOGAS INFLAMATORIAS:
Enfermedades sistmicas del tejido conectivo.
Artropatas microcristalinas.
Artropatas asociadas a otros trastornos.
Artritis reumatoide.
Espondilitis anquilosante.
PATOLOGAS DEGENERATIVAS:
Osteoartrosis y trastornos conexos.
Espondiloartrosis y trastornos conexos.
Hiperostosis anquilosante.
Trastornos del disco intervertebral.
Otros trastornos de la regin cervical.
Otros trastornos no especificados de la espalda.
Osteonecrosis.
II.ANAMNESIS
II.1Antecedentes
Patologas diagnosticadas, tratamientos recibidos (nmero y tipo de sesiones de

fisioterapia, si es el caso), fechas de intervenciones quirrgicas si las hubiese,
traumatismos previos y tiempo transcurrido desde los mismos. Actividades deportivas
habituales previas a la lesin, lesiones deportivas y tratamientos previos, etc.
Tipo de trabajo que realiza, posturas, movimientos repetitivos, grado de

satisfaccin...
Valoracin de la incapacidad en patologa osteomioarticular
495
II.1.3 Antecedentes administrativos
Valoraciones anteriores que se le hayan realizado; antecedentes de procesos

gestionados por mutuas; reclamaciones al alta de la mutua,
II.2Situacin actual. Sntomas alegados por el paciente que le dificultan o impiden
la actividad laboral:
Dolor: intentando precisar tiempo de evolucin, forma de instauracin,
intensidad (Escala Visual Analgsica EVA), ritmo y patrn (mecnico o
inflamatorio), irradiacin, desencadenantes, factores que lo agravan o lo
alivian, respuesta a analgsicos, etc.
Impotencia funcional: dificultades para el manejo de cargas, prensin de
objetos, manipulacin fina, limitaciones en la deambulacin (sobre terreno
liso o irregular, subir escaleras o cuestas), arrodillarse, etc.
Otros: sntomas neurolgicos como parestesias, disminucin de fuerza,
alteracin de reflejos, alteracin de esfnteres, trastornos de la marcha, etc.
III.1Inspeccin
Para detectar:
Actitudes antilgicas.
Asimetras.
Desviaciones.
Deformidades.
Tumefacciones.
Atrofias o hipertrofias.
III.2Palpacin
Para encontrar:
Puntos dolorosos.
Contracturas.
Zonas de inflamacin.
III.3 Movilidad articular
Debemos explorar la movilidad activa, pasiva y contra resistencia.
En cada articulacin hay unos recorridos articulares o arcos de movilidad que
podemos considerar como normales.
III.4 Balance muscular
Se considera til para graduar la debilidad muscular la ESCALA DE DANIELS:
0/5: Ausencia de contraccin.
1/5: Se ve o palpa la contraccin pero no hay movimiento.
496
2/5: Se produce movimiento en ausencia de gravedad.

3/5: Movimiento que vence la gravedad.
4/5: Hay fuerza contra la resistencia del examinador.
5/5: Fuerza normal.
III.5 Exploracin neurolgica
Raz
Sensibilidad
C5
Anterior de hombro.
Antero-externa de brazo.
Externa de antebrazo.
Pulgar, 2. dedo.
3.er dedo.
C6
C7
C8
D1
D12-D13
L4
L5
S1
S2-S4
Interna de antebrazo.
Anular, Meique.
Medial brazo-antebrazo.
Anterior muslo.
Medial pierna.
Lateral pierna.
Lateral tobillo y pie.
Perianal.
Msculo
Reflejo
Deltoides, bceps.
Bceps.
Extensores mueca.
Flexores mueca.
Extensores dedos.
Flexores dedos.
Interseos.
Interseos.
Psoas Ilaco.
Tibial anterior.
Extensor dedos.
Peroneos laterales.
Gemelos, sleo.
Intrnsecos pie.
Bicipital.
Tricipital.
Rotuliano.
Tibial posterior.
Aquleo.
III.6 Maniobras especiales

III.6.1Raquis
Maniobras para aumentar la presin intratecal.

Maniobras para comprobar radiculopatia (cervical o lumbar): Maniobra de
estiramiento del plexo braquial, maniobras de Lasegue, Bragard.
Maniobras por sospecha de mielopatia (mano mielo patica, signo de Hoffman,
signo del reflejo radial invertido).
III.6.2 Miembro superior
Maniobras para valorar inestabilidad articular.

Maniobras para valorar el manguito de los rotadores.
Maniobras para epicondilitis y epitrocletis.
Presas digitales.
Otras: Maniobras de Filkenstein, Phallen, Tinnell.
497
III.6.3 Miembro inferior
Maniobras para valorar las articulaciones coxofemorales y sacro ilacas

(Thomas, Fabere, Trendelemburg).
Maniobras para valorar la estabilidad de la rodilla, patologa meniscal o
rotuliana.
Maniobras para valorar la estabilidad de tobillo y pie.
Exploracin funcional de la marcha.
Podemos clasificar todo el arsenal de pruebas complementarias de la siguiente
manera en funcin del inters que tienen en la valoracin de incapacidades:
Pruebas bsicas o indispensables para poder realizar una valoracin adecuada.
Pruebas convenientes: son aquellas necesarias pero que pueden ser de difcil
acceso desde Atencin Primaria, habra que solicitarlas a Atencin
Especializada.
Pruebas opcionales: no son necesarias, pero si se dispone de ellas aportan
informacin complementaria.
IV.1 Diagnstico por la imagen
IV.1.1 Patologa osteomioarticular
El plazo de validez de las pruebas de imagen ser de un ao en general.

Para valorar las alteraciones seas es indispensable la radiologa simple con un
mnimo de dos proyecciones para valorar alineacin, huesos, espacios articulares y
partes blandas. Si las articulaciones son anatmicamente complejas en Atencin
Especializada se emplea tomografa axial computerizada (TAC) para las fracturas y
luxaciones y valoracin quirrgica para prtesis.
Las partes blandas y las articulaciones accesibles se estudian con ecografa
(patologa tendinosa, muscular, ligamentosa, nerviosa y qustica).
Las partes blandas menos accesibles y las articulaciones complejas con ligamentos
y meniscos como rodilla y hombro se estudian con resonancia magntica (RM), en
particular si puede estar previsto un procedimiento quirrgico en Atencin
Especializada.
IV.1.2Raquis
El estudio del raquis se realiza inicialmente con radiologa simple (anteroposterior,

lateral, oblicuas, funcionales, telerradiografa), aunque hay una alta prevalencia de
anormalidades en individuos asintomticos sin que exista relacin entre los hallazgos
radiogrficos y la gravedad del dolor.
Las partes blandas musculares paravertebrales, ligamentosas, discales y neurales
se estudian con resonancia magntica, en particular si hay deterioro neurolgico o
sntomas moderados-graves que persisten ms de 6 semanas.
498
IV.1.3 Criterios de valoracin especficos y pronstico desde el punto de vista radiolgico
ARTROSIS
En la radiologa se observan fenmenos reparativos de esclerosis subcondral,
osteofitos y pinzamiento articular asimtrico en las zonas de mayor carga biomecnica.
La prdida del espacio articular es el dato radiolgico que mejor se correlaciona con
la sintomatologa y gravedad en la articulaciones perifricas.
La artrosis erosiva de manos y caderas es una forma grave que puede acabar en
anquilosis completa y se presenta con erosiones de localizacin central.
PATOLOGA INFLAMATORIA
Artritis reumatoide (AR)
Osteopenia yuxtaarticular y tumefaccin de partes blandas en fases precoces de

la enfermedad.
Las erosiones en los mrgenes de las articulaciones que no estn cubiertas de
cartlago indican contacto directo con la membrana sinovial hipertrfica y suelen
preceder a la reduccin del espacio articular indicando agresividad de la proliferacin
sinovial que evoluciona a pinzamiento simtrico articular.
Las subluxaciones y luxaciones son tpicas de las fases tardas de la enfermedad
(pueden ser muy graves si aparecen en la columna cervical por la compresin
medular). En fases avanzadas se observa anquilosis sea o cambios artrsicos
secundarios en las articulaciones que soportan peso. La presencia de destruccin
articular indica dao irreversible.
Lupus eritematoso sistmico (LES)
Aproximadamente el 80% de pacientes con LES presentan poliartritis simtrica,

no erosiva y no deformante, que afecta a las articulaciones de la mano, mueca,
hombro y rodillas. Un 10% tendrn deformidades irreversibles, luxaciones en
articulaciones metacarpofalngicas y deformidades en cuello de cisne y boutonniere
(Sndrome de Jaccoud) simtricamente y en los pies con hallux valgus bilateral muy
marcado y subluxaciones metatarsofalngicas debido a inestabilidad y laxitud
ligamentosa. Las inflamaciones y roturas tendinosas son comunes en el cudriceps,
bceps, tendn rotuliano, tendn de Aquiles y complejo atlantoaxoideo.
La inestabilidad del carpo se diagnostica en un 15% (incremento de distancia >3
mm entre el cuerpo del escafoides y el semilunar y el resto de los huesos del carpo).
Pueden presentar osteonecrosis y necrosis avascular, sobre todo si reciben corticoides
por va intravenosa, en cabeza femoral, humeral, cndilo femoral, meseta tibial y
huesos pequeos de manos y pies. Las fracturas por insuficiencia debida a osteopenia
son tambin frecuentes.
Espondiloartropatas
La afectacin radiolgica de las sacroilacas se inicia con cambios erosivos en el

margen articular iliaco que al progresar ensanchan el margen articular. En fases ms
avanzadas se inicia el proceso reparador con esclerosis subcondral y por ltimo la
anquilosis articular.
499
La entesitis afecta a la estructura insertada (tendn, ligamento, cpsula o fascia)

y al hueso en el que se inserta. Las ms frecuentes son la fascia plantar, tendn de
Aquiles, espondilitis y las articulaciones interfalngicas de las manos apareciendo
osteopenia, irregularidad cortical y erosiones en fases tempranas, calcificaciones en
partes blandas y formacin de hueso que indican cierta cronicidad del proceso.
Algunos casos particulares
En la espondilitis anquilosante la altura de los discos vertebrales est conservada

y cuando la anquilosis vertebral es completa el disco se puede calcificar.
En la artritis psorisica se afectan manos y pies, es tpica la dactilitis por edema
periarticular y tenosinovitis de los flexores, y fenmenos de proliferacin sea sobre
todo en interfalngicas distales (en fases avanzadas puede destruir la articulacin y
producir subluxaciones).
En la artritis reactiva (de Reiter) se afectan tobillos y pies (tendn de Aquiles y
fascia plantar), rodillas y sacroiliacas (la anquilosis es menos frecuente).
En la artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal hay artritis no
erosiva ni deformante, sacroileitis (a veces poco o nada sintomtica y otras el cuadro
es como en la espondilitis anquilosante) y entesitis del tendn de Aquiles y fascia
plantar.
ARTROPATA POR DEPSITO DE MICROCISTALES
Gota
Depsito de cristales de urato monosdico en cavidad articular y los tejidos. La

radiologa demuestra el dao articular estructural como tumefaccin de partes
blandas y erosiones de bordes esclerosos.
Artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado
Puede producir un cuadro de seudogota en la fase aguda ms frecuente en la

rodilla pero tambin en caderas, hombros, codos, muecas y tobillos. En fase crnica
se trata de un cuadro poliarticular que radiolgicamente se parece a la artrosis pero
con diferente distribucin anatmica en metacarpofalngicas y radiocarpiana, codos,
hombros o la afectacin casi aislada del compartimento fmoropatelar de la rodilla.
El hallazgo radiolgico puede ser la condrocalcinosis en rodillas, snfisis pbica,
muecas, codos, y caderas de carcter bilateral y simtrico y tambin calcificaciones
en la membrana sinovial, cpsula articular, ligamentos y tendones.
Enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita
Se presenta en forma periarticular o tendinitis calcificante que sobre todo afecta

al tendn del supraespinoso (en muchas ocasiones bilateral) y con menor frecuencia
en las inserciones de los tendones glteos, rodillas, muecas e interfalngicas de las
manos. La forma articular es menos frecuente pero puede ser muy destructiva en
grandes articulaciones como el hombro de Milwaukee tpico de mujeres mayores. Se
observan calcificaciones pericarticulares cuyo nmero y forma es independiente de
las manifestaciones clnicas y el tratamiento recibido.
500
ARTROPLASTIA
Las radiografas convencionales realizadas a los 3, 6 y 12 meses son la herramienta
ms importante en el seguimiento de las posibles complicaciones: aflojamiento,
fractura periprotsica, formacin de hueso heterotpico, infeccin, bursitis y roturas
tendinosas, ostelisis secundaria a granulomatosis a cuerpo extrao, desgaste o
disociacin de los componentes de la prtesis y la luxacin.
ARTRODESIS
Los signos radiolgicos de la falta de unin de los injertos seos son: radiolucencia
permanente en la interfase injerto-husped con esclerosis en la zona receptora,
erosin y fragmentacin sea. Se puede complicar con infeccin, osteonecrosis o
fractura.
SNDROME DEL TNEL CARPIANO (STC)
La ecografa puede detectar otras causas como presencia de gangliones, msculos
accesorios, amiloidosis y evaluar las causas de la ciruga fallida. El nervio presenta
disminucin de movilidad, engrosamiento proximal a la entrada del tnel carpiano y
aplanamiento en la regin interna.
IV.2 Pruebas de laboratorio
Adems de ser tiles para el diagnstico de la enfermedad, en algunos casos
sirven tambin para evaluar la severidad o agresividad de la misma:
Parmetros genricos de inflamacin.
Pruebas especficas para valoracin de enfermedades poli articulares
inflamatorias.
Pruebas de estudio de inmunidad, para valoracin de patologa autoinmune
con afectacin del aparato locomotor.
IV.3Electromiografa
Aporta informacin muy til. A valorar siempre en el contexto clnico segn
afectacin y evolucin de la patologa que se evala.
V.TRATAMIENTO
Desde el punto de vista de la valoracin de la capacidad laboral, en lo que se
refiere al tratamiento es fundamental:
Respuesta del proceso al tratamiento pautado.
Posibilidades teraputicas (si estn agotadas o no).
Secuelas que pueden dejar algunos tratamientos (sobre todo quirrgicos).
501
V.1 Medidas no farmacolgicas

Prdida de peso si hay obesidad; evitar la sobrecarga de la articulacin afectada,
reposo por periodos cortos, ejercicio adaptado en cuanto sea posible, ortesis y ayudas
a la marcha.
V.2 Medidas farmacolgicas
Destinadas principalmente al control de la sintomatologa dolorosa e inflamatoria.
En algunas patologas inflamatorias existen terapias orientadas a detener el curso de
la enfermedad (frmacos modificadores de la enfermedad) como el Metotrexato o la
Cloroquina, o agentes biolgicos.
V.3 Medidas quirrgicas
De aplicacin frecuente sobre todo en las patologas traumticas, patologa discal,
meniscal o ligamentosa y tratamiento quirrgico en patologa inflamatoria o
degenerativa evolucionadas. Es importante en este tipo de medidas tener en cuenta
las posibles secuelas que pueden dejar (rigideces articulares, anquilosis, etc.).
V.4 Medidas rehabilitadoras
Muy importantes. En lneas generales, la valoracin de la capacidad funcional del
paciente no debe realizarse hasta que no se hayan agotados estas medidas. Aunque
en nuestro entorno suele con frecuencia asumirse as, desde el punto de vista mdico,
el seguir un tratamiento rehabilitador, no siempre implica la necesidad de baja laboral.
Lo que habr que valorar, es si la situacin funcional imposibilita o no el desarrollo
de la actividad laboral.
VI. VALORACIN DE LA INCAPACIDAD
Es fundamental a la hora de la Valoracin de la Incapacidad Laboral:
Objetivar todas las limitaciones o menoscabos funcionales que presenta el
paciente.
Valorar si estos son compatibles con la actividad laboral que realiza de forma
habitual.
Determinar si las limitaciones son temporales o permanentes.
De todo lo dicho hasta ahora podemos concluir: una situacin de Incapacidad
Laboral viene siempre determinada por la existencia objetiva de una limitacin
funcional, temporal o permanente, incompatible con la actividad laboral habitual
que desarrolla el paciente. No son por tanto situaciones de Incapacidad laboral:
Estar pendiente de estudios o pruebas complementarias.
Estar pendiente de consulta con especialista.
Estar a la espera de realizar tratamiento rehabilitador.
Estar en lista de espera quirrgica.
502
Cundo iniciar los trmites de Incapacidad Permanente?

Puede considerarse la valoracin de Incapacidad Permanente ante las siguientes
situaciones:
Cambios degenerativos moderados/severos, en el contexto de alteraciones
funcionales importantes.
Cambios posquirrgicos graves (artrodesis, artroplastias, amputaciones, etc.).
Signos de afectacin neurolgica:
Signos de afectacin radicular moderados o severos con pocas posibilidades
de recuperacin.
Signos de mielopatia cervical en MMSS y en MMII o de afectacin de cola
de caballo con pruebas complementarias confirmatorias.
Si balance articular conservado menos del 50% (afectndose los arcos de
movilidad ms funcionales).
Balance muscular malo (3 +/ 5) y atrofia muscular evidente establecida.
Colapsos articulares por osteonecrosis.
Patologa inflamatoria con afectacin funcional importante fuera de brote
agudo.
VII. VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
Otro aspecto a tener en cuenta en lo que se refiere a la valoracin de la Incapacidad
Laboral es la CONTINGENCIA, es decir, el carcter COMN o PROFESIONAL del
proceso que padece el trabajador.
Desde el punto de vista de Atencin Primaria, la consideracin de la
contingencia en los procesos de IT es importante, dado que en los casos de
AT o EP, el tratamiento y seguimiento del paciente correspondera a la Mutua
Colaboradora con la Seguridad Social o a la entidad con quien tenga concertada
la empresa estas contingencias.
Desde el punto de vista del trabajador, la determinacin de un proceso como
de contingencia profesional resulta ms ventajoso: mayor prestacin
econmica, no requiere perodo de carencia de cotizacin previa, posibilidad
de recargo de la prestacin si se demuestra que no se cumplan las medidas
adecuadas de Seguridad e Higiene, etc.
Por ello debemos valorar la contingencia con especial esmero, por las repercusiones
que conlleva.
VIII. VALORACIN POR PATOLOGAS
503
Enfermedad inflamatoria.
Sistmica.
Inflamacin crnica.
Deterioro progresivo de
articulaciones.
Evolucin a deformidad y
rigidez articular.
Afectacin poliarticular.
Tendencia a simetra.
Suele afectar a pequeas
articulaciones de manos y
pies.
Causa desconocida.
Clnica
Tratamiento
AINES.
Sntomas + signos + pruebas bio- CORTICOIDES.
lgicas + pruebas de imagen.
ANTIDEPRESIVOS.
ANALGSICOS.
CRITERIOS (ACR 1987)
FRMACOS MODIFICADORES
5 o ms criterios al menos 2
Metrotexato, Ciclosporina, Azatiomeses:
prina, Ciclofosfamida, Clorambuci RIGIDEZ MATUTINA
lo, Arava, Sales de oro, SulfasalaziARTICULAR AL MENOS 1
na, Cloroquina.
HORA Y 6 SEMANAS.
TERAPIAS BIOLGICAS
ARTRITIS SIMULTNEA
Antilinfocito T, Anticitoquinas
DE 3 MAS GRUPOS
Proinflamatorias (TNF), EtanerARTICULARES MCF, IFP,
MUECAS, MTF, HOMBROS, cept, Infliximab, Adalimumad,
Terapia con antagonista del recepRODILLAS, CODOS,
IFD,COLUMNA CERVICAL. tor de interleuquina.
ARTRITIS SIMTRICA.
CIRUGA.
NDULOS
REUMATOIDEOS.
EFECTOS ADVERSOS:
FR +.
CORTICOIDES: prdida de masa
sea.
METOTREXATO: GI, mucocutneas, neurolgicas, toxicidad
pulmonar, heptica, hemtica.
CICLOSPORINA A: renal, HTA
AZATIOPRINA: GI, hemticas,
infecciones.
CICLOFOSFAMIDA: gonadal, urolgica, mielosupresin, neoplasias,
infecciones oportunistas.
BIOLGICOS: TBC, enf. Linfoproliferativas, alteraciones hematolgicas.
DIAGNSTICO
Exploraciones
Artritis reumatoide
Dolor articular que aumenta con movimiento.

Tumefaccin articular.
Aumento de temperatura local.
Rigidez articular mayor tras inactividad sobre todo
matutina.
Fibrosis y anquilosis sea.

Contractura de partes blandas.
MANOS
Desviacin radial de mueca.
Desviacin cubital de dedos (Z).

Hiperextensin de IFP.
Flexin de IFD (cuello de cisne).
Deformidad en flexin de IFP y extensin de IFD

(deformidad en botn).
SINOVITIS INFLAMATORIA
DESTRUCCIN DE CARTLAGO Hierextensin 1. articulacin MCF.
Erosiones y estrechamiento en 2 MCF.
EROSIONES SEAS
DEFORMIDADES ARTICULARES. Erosiones en 3. y 5. MCF.
PIES
Subluxacin plantar cabezas MTT.
Ensanchamiento mitad anterior pie.
Deformidad en valgo 1. dedo.
Desviacin lateral con subluxacin dorsal dedos.
Pie con hipertrofia sinovial de 1. y 5. MTF.
EXTRAARTICULARES
NDULOS REUMATOIDES.
PLEURA Y MENINGES.
ATROFIA MUSCULAR Y ESQUELTICA.
VASCULITIS NEUROVASCULAR, CUTNEA,
LCERAS ISQUMICAS MMII.
EPIESCLERITIS.
OSTEOPOROSIS.
SD FELTY: AR + ESPLENOMEGALIA +
NEUTROPENIA.
ANEMIA NORMOCTICA NORMOCRMICA.
LINFOMA CLULAS B.
Caractersticas
VIII.1 PATOLOGA INFLAMATORIA
Evolucin de enfermedad.
Respuesta al tratamiento.
Alteraciones articulares.
Manifestaciones extraarticulares.
Respuesta emocional.
Requerimientos laborales.
Dao irreversible: deformidades articulares, comorbilidad
(renal, pulmonar, cardaca),
efectos txicos del tratamiento
de carcter irreversible.
VALORACIN DE
INCAPACIDAD
Ms articulaciones afectas,
Tumefaccin,
Ttulos elevados de VS y PCR,
Ttulos elevados de Ac antiPCC,
Capacidad funcional pobre,
Inicio a partir de 50 aos,
HLA DR4 y DR1,
Ttulos elevados de FR,
Erosiones seas,
Comienzo insidioso que retarda inicio de tratamiento,
Enfermedad sistmica extraarticular.
MAL PRONSTICO:
Limitaciones
504
Inicio: 20-40 aos.

Dolor intermitente subagudo en columna
vertebral especialmente lumbar, de carcter
inflamatorio (no mejora con el reposo,
especialmente nocturno).
Rigidez matutina, que mejora con la
actividad fsica.
Sd. sacroilaco uni o bilateral.
Artritis perifrica (50%, oligoarticular, muy
invalidante en caderas y hombros)
Entesitis: inflamacin inserciones seas de
ligamentos, fascias y tendones.
Discitis inflamatorias
Afectacin extraarticular:
Astenia, alteracin patrn de sueo por
dolor nocturno.
Uvetis anterior (25-40%).
Enf. Pulmonar: afectacin de
costovertebrales y condroesternales y alt.
ventilatoria restricitiva.
Enf intestinal (asociacin a colitis ulcerosa
y Enf de Crohn e inflamacin intestinal
subclnica).
Enf cardaca: en relacin con tiempo de
evolucin. Insuf artica, arritmia, bloqueos.
Amiloidosis (5%) con nefropata (proteinuria,
insuficiencia renal).
EVOLUCIN progresiva con fases de remisin
que alternan con brotes de actividad clnica.
Remisin de la enfermedad
Ausencia de sntomas, signos y cualquier otro dato
indicativo de actividad de la EA.
Clnica
Diagnstico: clnico + inflamacin de sacroilacas comprobado
por Rx, TAC, RNM, Gammagrafa
sea (Criterios diagnsticos de
Nueva York modificados (1984):
Analitica: Elevacin
moderada de VSG y
reactantes de fase aguda en
fases de actividad.
HLA B27 + en 95%.
(poblacin general de 4-8%)
Diagnstico diferencial:
Otras espondiloartropatas inflamatorias (psorisica, Enf de Reiter,
artritis enteropticas), artritis reumatoide, Hiperostosis anquilosante vertebral, Enf de Paget, ostetis
condensante del ilaco y metstasis seas.
EXPLORACIN FSICA
Anquilosis y rigidez de
raquis.
Cifosis con proyeccin de la
cabeza hacia delante.
Limitacin de la expansin
del trax.
La afectacin de hombros y/o
caderas es muy invalidante
(un 15% requiere prtesis de
una o ambas caderas).
La artritis perifrica no suele
ser muy severa ni suele
evolucionar a la deformidad
/anquilosis de la articulacin.
Exploraciones
complementarias
Salazopirina, indicada en
artritis perifrica y uvetis.
No mejora afectacin axial ni
entesitis.
Metotrexato, Azatioprina,
Leflunomida, Ciclofosfamida:
se puede ensayar en casos
refractarios a otros frmacos.
Anti-TNF: Indicado si no hay
respuesta a los tratamientos
anteriores Uso de infliximab,
etanercept, y adalimumab.
Ninguno de los tres ha
demostrado ser mejor que
los otros. Si no hay respuesta
a uno se puede cambiar por
otro.
Analgsicos: siempre que se

precisen.
AINEs:. Indicado en
pacientes sintomticos con
afectacin axial, perifrica o
entesitis. Preferible liberacin
prolongada, nocturno. Dosis
mnima eficaz.
COX-2: alternativa a los
AINES.
Glucocorticoides
sistmicos: si brote articular
perifrico grave.
FAMEs: frmacos
modificadores de la
enfermedad:
Tratamiento
Espondilitis anquilosante
Repercusin laboral
Mejorar funcionalidad
y calidad de vida de los
pacientes.
Suprimir el proceso
inflamatorio y la evolucin a
amiloidosis por persistencia
del mismo.
Si hay afectacin cardaca, respiratoria, amiloidosis etc, la capacidad

laboral vendr determinada por
dichas afectaciones.
Los casos muy evolucionados con

columnas rgidas o poco flexibles
o que no responden a ningn
frmaco con persistencia de actividad inflamatoria limitan para
sobrecarga mecnica de la columna vertebral. La artritis perifrica
limitar para determinadas actividades segn localizacin, sobretodo caderas.
En los perodos intercrisis pueden

llevar una vida laboral normal.
limitar de forma notable la capacidad laboral.
Depende de la frecuencia, duracin y severidad de los perodos

Sintomtico.
de actividad y de la forma clni Modificar el curso natural de ca: axial, perifrica, entestica, extraarticular.
la enfermedad a anquilosis
de raquis (cifosis), limitacin En los brotes la capacidad laboral
capacidad pulmonar y
depender de si la afectacin en
articulaciones perifricas
nicamente axial/perifrica o tam(sobretodo hombros y
bin extraarticular. Si se acompacaderas).
a de afectacin sistmica puede
Objetivo:
505
Fatiga intensa, alteraciones del

sueo, parestesias, depresin,
ansiedad, colon irritable, vejiga
irritable, rigidez articular, tumefaccin de manos, cefalea, dificultad
de concentracin, alteraciones de
memoria.
Enfermedad crnica de etiologa

desconocida con dolor crnico generalizado, bajo umbral al mismo,
hiperalgesia, alodinia, a la presin
y palpacin en localizaciones anatmicas definidas.
Caractersticas
Tratamiento
Clnica
Movilidad normal.
Terapia cognitivo-conductual.
CRITERIOS DE 1990 DEL ACR:

dolor generalizado de al menos 3
meses de evolucin, 11/18 puntos+
Nuevos criterios de Wolfe: ndice

de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index -WPI) e NDICE
DE GRAVEDAD DE SNTOMAS.
INDICE DE DOLOR GENERALIZADO 19 zonas corporales dolorosas,

punta 1 por cada zona de dolor.
CRITERIOS 2010 ACR:
Ejercicio.
Tratamiento
CLNICO.
Diagnstico
Fibromialgia
Actualmente el diagnstico e ini- Infiltracin intraarticular

cio del tratamiento (farmacolgico
de esteroides de liberacin
y rehabilitador) precoz ha dismilenta en artritis o entesitis
nuido de forma notable las secuepersistentes.
las y es raro la anquilosis del ra- Sinoviolisis radioisotpica
quis (en caa de bamb).
en artritis localizadas
refractarias.
Fisioterapia rutinaria en
todos los pacientes.
Tratamiento quirrgico:
artroplastia de cadera
fundamentalmente.
Exploraciones
complementarias
Dolor generalizado que se agrava

con estrs, actividad emocional,
fro, actividad fsica mantenida
Actividad de la enfermedad
Presencia a los 3-4 meses de, en las formas
axiales un BASDAI 4 y al menos uno de: VGP
>4, dolor espinal nocturno >4, aumento de
reactantes de fase aguda. En las formas perifricas, la persistencia de artritis y/o entensitis
en 1 localizacin y al menos uno de: VGP >4,
aumento de reactantes de fase aguda.
Menor actividad clnica posible
Menor actividad clnica posible: BASDAI 2
VGP <2, alternativamente BASDAI, VGP y dolor
espinal nocturno <4.
(VGP: valoracin global por el paciente).
Clnica
No susceptibles de IP.
Impacto de comorbilidad asociada

(ansiedad, depresin).
El n. de puntos dolorosos no es un
criterio de gravedad slo un criterio
diagnstico.
Difcil objetivar.
Repercusin Laboral
Repercusin laboral
506
Evolucin favorable salvo afectacin neurolgica avanzada en los

que pueden quedar menoscabos
funcionales irreversibles.
Patologa muy frecuente susceptible de tratamiento conservador o

quirrgico.
Caractersticas
Dolor lumbosacro con/sin dolor

irradiado.
Limitacin dolorosa de movilidad.
Carcter mecnico.
En 95% es inespecfico, tambin
puede deberse a sobreesfuerzos,
traumatismos directos, fracturas,
discitis, afecciones neoplsicas,
neurolgicas, infecciosas, vasculares.
AGUDA MENOS DE 6 SEMANAS.
CRNICA SUPERIOR A ESE PERODO.
Caractersticas
Clnica continua o espordica

(nocturna, esfuerzos).
Clnica
Diurno y nocturno.
Progresivo.
No cede con reposo.
Interfiere el sueo.
Rigidez matutina.
Espondilitis Anquilosante.
INFLAMATORIA
MECNICA:
Empeora con movimiento y cede
con reposo.
No hay dolor nocturno.
Se agrava con sedentarismo excesivo, posturas inade-cuadas, obesidad.
Se incluyen patologas del disco
intervertebral y espondiloartrosis
lumbar.
Clnica
Maniobras de Tinnel y Phallen.

Atrofias musculares.
Alteraciones de fuerza y de funcionalidad.
EMG y ENG (disminucin de velocidad de conduccin de N mediano.
Diagnstico
Sndrome Tunel Carpo
Si se sospecha Sd. de cola de caballo: derivar a urgencias.
Si persiste: RMN, EMG.
Si se sospecha origen inflamatorio

VSG.
Si persiste varias semanas RX.
CLNICO:
Diagnstico
Lumbalgia
Frulas nocturnas.
Ciruga.
Tratamiento
Reposo relativo 2-3 das.

Actividad fsica posterior.
Calor local.
Analgsicos simples.
Tratamiento
Se da con mayor incidencia en trabajos con movimientos repetitivos de

mueca, posiciones mantenidas en
flexin de mueca, gran fuerza (listado de enfermedades profesionales).
Limitaciones
Si persiste: reevaluar a las 2 semanas.

Si no hay signos de alarma buscar
conductas inadecuadas (miedo, evitacin, conflictos laborales, problemas
emocionales).
La gran mayora es EC, AT a veces tras
sobresfuerzos.
Repercusin Laboral
507
VIII.2 PATOLOGA DEGENERATIVA

Artrosis
La artrosis, osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular es una de las causas

ms frecuentemente alegadas de incapacidad. Ms que una nica enfermedad se trata
de un grupo heterogneo de patologas con manifestaciones clnicas semejantes y
cambios patolgicos y radiolgicos comunes, que terminan condicionando el fracaso
de la articulacin, debilitando el cartlago, que no puede soportar fuerzas normales,
o bien claudica ante fuerzas anormales intensas. La prevalencia de la artrosis en la
poblacin espaola es del 24%. La artrosis de manos y rodillas es ms comn en
mujeres y la de cadera es similar en ambos sexos. El 40% de la personas con signos
radiolgicos de artrosis no presenta sntomas. La edad habitual de comienzo es entre
los 50 y 60 aos. Fundamentalmente se divide en Artrosis idioptica y artrosis 2.:
Artrosis idioptica: Localizada: Manos (ndulos de Heberden y Bouchard,
erosiva de IF, rizartrosis del pulgar). Pies (Hallux valgus, hallux rigidus, artrosis
talonavicular). Rodilla (compartimento fmorotibial y fmoropatelar). Cadera
(superior, medial, difusa). Raquis (interapofisaria, discovertebral, espondilosis).
Otras localizaciones (hombro, acromioclavicular, etc).-Generalizada: Tres o ms
reas de artrosis localizada.
Artrosis secundaria: postraumtica, congnita, enfermedades metablicas,
endocrinolgicas, por depsito de cristales, enfermedades seas o articulares.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor: Es el sntoma ms frecuente. Inicialmente es de caractersticas mecnicas
(se desencadena con el uso de la articulacin y cede con el reposo) pero en fases
avanzadas el dolor es ms continuo apareciendo en reposo. No existe correlacin
entre la intensidad del dolor y el grado de lesin estructural.
Rigidez articular: Fundamentalmente despus de un periodo de inactividad de
la articulacin y matutina, pero a diferencia de la que se observa en los procesos
inflamatorios, es de corta duracin.
Limitacin de la movilidad: La articulacin afecta presenta prdida de la funcin.
FORMAS CLNICAS
Artrosis de cadera: Coxartrosis o artrosis coxofemoral. Frecuentemente es
bilateral, afectando ms a los hombres. Es complicacin frecuente de
displasias, subluxaciones de cabeza femoral o acetbulo, enfermedad de
Perthes, necrosis avascular, etc. El sntoma caracterstico es el dolor inguinal.
Hay limitacin de la rotacin interna, claudicacin de la marcha, atrofia
muscular muslo.
Artrosis rodilla: Gonartrosis. Suele ser de comienzo unilateral y posteriormente
bilateral. Ms frecuente en mujeres. La afectacin ms frecuente es la
degeneracin del compartimento medial o interno, aislado o en asociacin
con el femoropatelar. Si la afectacin es en compartimentos femorotibiales el
dolor se localiza en interlinea articular y si predomina en compartimento
508
femoropatelar se localiza en la cara anterior de la rodilla acentundose en

movimientos que implican desplazamiento de la rtula en la trclea femoral
como al subir y bajar escaleras. Existe tumefaccin de partes blandas,
crepitacin. En fases avanzadas se evidencian deformidades articulares. Hay
dificultad para cuclillas, subir y bajar, sentarse o levantarse de una silla. El
curso de la patologa puede evolucionar con periodos de empeoramiento
agudo o subagudo por patologa sobreaadida a cuerpos libres intraarticulares,
rotura de quiste poplteo y/o tendinitis anserina.
Artrosis manos: La ms sintomtica es la artrosis trapeciometacarpiana o
rizartrosis. Produce dolor con la funcin de pinza (al coger objetos entre
pulgar e ndice) y deformacin de la articulacin en flexin y aduccin con
hiperextensin de falange proximal. Produce limitacin para movimientos
finos y de pinza.
Artrosis vertebral o espondiloartrosis: Degeneracion de estructuras seas
articulares formadas por los discos intervertebrales y las articulaciones
vertebrales interapofisarias posteriores. Denominamos espondilosis a la
enfermedad degenerativa de los discos y artrosis vertebral o facetara a la
afectacin de articulaciones interapofisarias. La discordancia clnicoradiolgica es muy frecuente por lo que deben prevalecer los criterios clnicos.
La artrosis vertebral puede ser asintomtica o producir sntomas que van
desde dolor localizado en el nivel lesional hasta dolor radicular.
Artrosis cervical: cervicalgia q se irradia a msculos trapecios con rigidez y
limitacin movilidad principalmente en rotacin. Artrosis dorsal: raro que
produzca sntomas incluso cuando se asocia a enfermedad de Scheuerman o
a escoliosis. Artrosis lumbar: lumbalgia es el sntoma fundamental de la
lumbartrosis. La mayora tiene origen en regin discal y menos en articulaciones
interapofisarias. La exploracin es poco expresiva con dolor a la palpacin de
apfisis espinosas y limitacin de la movilidad.
Complicaciones
Estenosis de formenes de conjuncin: pueden comprimir races nerviosas.

Son ms frecuentes en segmentos lumbares y cervicales. Los sntomas se
relacionan con el nervio o raz nerviosa q se encuentre afectada, consistiendo
en dolor referido a la zona de compresin segn la distribucin de la raz
nerviosa afectada.
Estenosis de canal medular o raquiestenosis: reduccin del dimetro
anteroposterior del canal vertebral. Puede producir compresin o compromiso
vascular de la mdula espinal o de las races de la cola de caballo. Puede ser
congnita o adquirida que es lo ms frecuente (espondilolisis,
espondilolistesis). Esta patologa aumenta con la edad y es ms frecuente a
nivel lumbar (sobre todo L4 L5). La raquiestenosis lumbar produce dolor
lumbar, lumbocitica y es la causa ms frecuente de claudicacin neurognica
de MMII. El dolor aumenta con la hiperextensin de la columna y cede al
sentarse.
509
EXPLORACIN
Inspeccin (actitudes antilgicas, trastornos de la marcha, anomalas curvatura
raqudea, amiotrofia, deformidad articular en estadios avanzados, aunque es raro
encontrar inestabilidad articular). Palpacin (dolor a la presin interlinea articular y
periarticular, aumento de temperatura, diversos grados de derrame articular,
crepitacin sea con movimiento pasivo y activo de la articulacin). Disminucin del
rango de movilidad articular.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiologa: Estudio radiolgico simple. Es el mejor mtodo pero no siempre
existe correlacin entre alteraciones radiolgicas e intensidad de los sntomas.
Los signos clsicos son: Disminucin espacio articular. Formacin osteofitos.
Esclerosis del hueso subcondral. Formacin de quistes seos (geodas).
Alteracin del contorno seo. Calcificaciones periarticulares. Edema de partes
blandas.
En base a estos signos se establece una clasificacin de afectacin radiolgica:
Estadio I: Posible estrechamiento espacio articular y/o escasos osteofitos.
Estadio II: Esclerosis y estrechamiento notable del espacio articular y/o
quistes seos iniciales y/o ligera desviacin axial.
Estadio III: Desaparicin espacio articular, grandes quistes seos, acentuada
osteofitosis y/o deformaciones articulares iniciales.
Estadio IV: Estadio III y grave deformidad articular.
Los exmenes de laboratorio, en la artrosis idioptica, son normales y el
lquido sinovial no es de caractersticas inflamatorias.
TRATAMIENTOS MS HABITUALES
Tratamiento no farmacolgico: actividad fsica, prdida de peso, fisioterapia.
Tratamiento farmacolgico: analgsicos o AINES, tramadol y opioides utilizados en
tto de 2. lnea, inyeccin intraarticular de corticoides o hialuronano. Tratamiento
quirrgico: pacientes con dolor que no cede a tratamiento conservador y/o alteracin
grave de la funcin articular. Diferentes tcnicas: desbridamiento y lavado artroscpico,
osteotomas, regularizacin rotuliana, patelectoma, prtesis de grandes articulaciones
(cadera, rodilla, con buena respuesta funcional con rendimiento adecuado durante
unos 10 aos), artrodesis pequeas articulaciones (mano, tobillo y columna).
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO
Tratamientos farmacolgicos: Los AINES pueden causar toxicidad gastrointestinal,
los AINES que actan especfica o inespecficamente sobre la ciclooxigenasa -2
pueden asociarse a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. El uso crnico de
opioides puede dar lugar a tolerancia y hacer necesario el aumento de dosis.
Tratamientos quirrgicos: Las prtesis pueden terminar aflojndose y requiriendo
sustitucin quirrgica. Las infecciones crnicas o recurrentes aumentan el riesgo de
infeccin de la prtesis, en cuyo caso suele ser necesario retirar la prtesis.
510
TIEMPO DE ESTABILIZACIN CLNICA

Las lesiones degenerativas articulares constituyen una importante casusa de IT y
en situacin avanzada pueden llegar a condicionar una IP en alguno de sus grados.
Hay factores que van a condicionar la duracin del proceso: limitacin del movimiento,
dominancia del miembro superior afecto, clnica y complicaciones, necesidad de
hospitalizacin, de tratamiento quirrgico, edad (si la lesin afecta al miembro rector,
posibilidades de reeducacin), actividad laboral (tipo de trabajo, necesidad de tareas
en bipedestacin, deambulacin prolongada, en cuclillas, manuales). En general en
los procesos de osteoartrosis se suele considerar un tiempo de estabilizacin de 20
-30 das. Si precisara analgesia de 2. 3. escaln, siendo necesario con frecuencia
derivar a rehabilitacin, se podra establecer en unos 3 meses. En caso de artroplastia
ser necesario un mnimo de 3 meses y valorar limitaciones en relacin al puesto.
SECUELAS Y LIMITACIONES
Se tendr en cuenta la clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias para
establecer las posibles limitaciones.
I.Limitaciones para tareas con requerimientos muy intensos para la articulacin
afecta (en MMSS y MMII) y que no causaran limitacin permanente en el caso de
afectacin de raquis.
Incluiramos sntomas leves controlados con tratamiento, sin problemas para
mantener la bipedestacin, deambulacin, permanecer sentado, agacharse. La
exploracin, desde anodina a contracturas musculares o ligera disminucin del
rango de movilidad (en raquis); balance articular completo, aunque pueda ser
doloroso en algunos grados o con prdida de movilidad en grados poco tiles del
rango de movilidad, balance muscular bueno(5/5) y sin atrofias musculares(MMSS);
funcionalidad levemente alterada, mantenindose arcos de movilidad y que
permita la bipedestacin y deambulacin indoloras, y posturas articulares forzadas
(MMII). Las pruebas complementarias seran compatibles con edad del paciente,
hallazgos degenerativos de distinta intensidad o secuelas postquirrgicas sin
compromiso radicular y con EMG normal (raquis); levemente alteradas en MMSS
y MMII (grados iniciales de artrosis).
II.Limitaciones para actividades con requerimientos muy importantes en raquis
cervical o lumbar o que conlleven empujar grandes pesos, manejo habitual de
cargas, etc. (MMSS) o deambulacin y bipedestacin prolongadas, subir y bajar,
trabajos en cuclillas, etc. (MMII).
Incluiramos sintomatologa frecuente, tratamiento que compensa la clnica
parcialmente, ocasionalmente puede dificultar el descanso nocturno, ha precisado
tratamiento mdico, quirrgico o rehabilitador. En exploracin hallaramos dolor
a la palpacin, disminucin moderada del rango de movimiento, sin dficit
sensitivo o motor ni alteracin de reflejos (raquis); balance articular disminuido
globalmente pero que conserva ms del 50% del rango de movimiento y balance
muscular aceptable 4/5(MMSS y MMII). En pruebas complementarias: cambios
degenerativos moderados sin inestabilidad mecnica ni neurolgica, cambios
postquirrgicos (artrodesis), EMG con radiculopata leve (raquis) y cambios
degenerativos grado II-III (MMS y MMII).
511
III.Limitaciones para actividades con requerimientos ligeros del segmento cervical

o lumbar. En caso de afectacin radicular de MMSS existira limitacin para
actividades que precisen destreza manual. Habra tambin limitacin para tareas
que requieran elevacin del brazo por encima de la horizontal, fuerza o destreza
manual y movimientos repetitivos, en MMSS y limitacin para la bipedestacin
y deambulacin an en terreno llano, subir cuestas o escaleras, arrodillarse, etc,
en MMII.
Incluiramos contracturas, disminucin severa del rango de movimiento, signos
de radiculopata(raquis); balance articular limitado conservando menos del 50%
del rango de movilidad, con compromiso evidente de arcos tiles articulares,
cojera evidente, mun de amputacin atrofia muscular evidente y balance
muscular deficiente (3/5), en MMSS y MMII. Las pruebas complementarias
evidenciaran cambios degenerativos moderados-severos (grados III-IV).
IV. Importante limitacin en el mbito laboral.
Incluiramos sntomas de mielopata cervical en MMSS y en MMII o de afectacin
de la cola de caballo, dolor intenso e incapacitante a pesar de tratamiento,
afectacin bilateral. Exploracin fsica compatible con mielopata, gran limitacin
de movilidad, BM muy disminuido. Pruebas complementarias muy alteradas y
que confirman lo anterior.
VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
La contingencia en esta patologa es Enfermedad Comn.
512
IDIOPTICA
localizada
(manos, pies, rodilla, cadera, raquis) o generalizada (3
o ms reas).
Manos y rodillas ms en
mujeres, cadera en ambos
sexos.
Grupo heterogneo de patologas con manifestaciones clnicas semejantes y

cambios patolgicos/radiolgicos comunes que terminan condicionando un
fracaso de la articulacin,
debilitando el cartlago que
no puede soportar fuerzas
normales o claudica ante
fuerzas anormales intensas.
Caractersticas
CERVICAL: cervicalgia irradiada.
VERTEBRAL: Espondilosis (discos), artrosis vertebral (articulaciones interapofisarias).
MANOS: rizartrosis (TMC), dolor en la pinza.
RODILLA: mujeres.
CADERA: bilateral, ms hombres, dolor inguinal, limitacin de rotacin interna, claudicacin de la marcha, atrofia muslo.
Limitacin de movilidad.
Rigidez articular.
Dolor se desencadena con el uso y cede

con reposo, en fases avanzadas aparece en
reposo.
Clnica
IV: III+grave deformidad articular.
III: desaparicin del espacio

articular, grandes quistes
seos, osteofitosis, deformidades articulares.
II: esclerosis y estrechamiento del espacio articular

y/o quistes seos iniciales
y/o ligera desviacin axial.
TRAMADOL.
I: estrechamiento espacio
articular y/o escasos osteofitos.
CIRUGA: lavado artroscpico, desbridamiento, osteotomas, prtesis (buen rendimiento 10 aos), artrodesis
de pequeas articulaciones
(mano, tobillo, columna).
AC HIALURNICO.
AINES.
Tratamiento
RADIOLGICO.
Diagnstico
Artrosis
Empujar pesos, manejo de cargas, deambulacin o bipedestacin prolongada, subir y bajar, cuclillas.
Puede existir limitacin para

elevados requerimientos si los
sntomas son leves y se controlan con tratamiento.
Limitaciones
513
VIII.3 ARTROPLASTIA Y ARTRODESIS

Patologas
CIE-9
Prtesis total de cadera.

Prtesis de rodilla.
Artrodesis de columna.
Artrodesis de tobillo.
81.51
81.54
81.0
81.1
Aspectos generales para la valoracin

Artroplastia
Artrodesis
Procedimiento quirrgico que consiste en

reemplazar de forma total o parcial una
articulacin con un implante artificial llamado
prtesis.
Las prtesis con mejores resultados son las de
cadera y rodilla.
Procedimiento quirrgico destinado a producir

una anquilosis en una articulacin cuya movilidad
causa dolor o inestabilidad.
Estabilidad de la prtesis.
Movilidad residual.
Dolor residual.
Complicaciones: aflojamientos, fracturas por
fatiga del tallo metlico, luxaciones, desgastes,
infecciones.
Tiempo de recuperacin.
Requerimientos laborales. Existir limitacin
para sobrecargas articulare importantes
en la zona protsica (posturas forzadas,
deambulacin prolongada, requerimientos
biomecnicos intensos...).
Movilidad residual.
Dolor residual.
Complicaciones.
Tiempo de recuperacin.
Requerimientos laborales. Determinar si
la prdida de movilidad de la articulacin
fijada es compatible con la actividad laboral
habitual. Con frecuencia una articulacin
artrodesada es ms funcional que una
articulacin dolorosa.
514
Por el tipo de anclaje al hueso: cementada,

no cementada o hbrida.
Por los componentes a reemplazar: total o
parcial.
Por el par de friccin: metal, polietileno,
cermica.
Por el montaje: modulares o no modulare).
Primaria (suelen ser de menor tamao).

Pueden ser convencionales, de vstago
corto o de superficie (resurfacing). Estas
ltimas reservadas para < de 65 aos
con buena calidad sea y fsicamente
activos.
De recambio (de mayor tamao).
Consiste en el reemplazo de una o las 2 partes que

forman la articulacin de la cadera (acetbulo y
cabeza femoral).
Existen diferentes tipos o clases de prtesis de
cadera. La mejor para cada caso depender de la
edad, la actividad fsica, la calidad del hueso y del
grado de destruccin que pueda existir en la articulacin.
Clasificacin
Por el tipo de Qx a realizar:
Aspectos generales
Lesin nerviosa.
Infecciones.
Osificaciones.
Aflojamiento.
Fractura periprotsica.
Luxacin.
Desgaste del par de friccin.
Liberacin de cromo.
Chirridos o ruidos con el movimiento.
Complicaciones
Aproximadamente 150 das (1).
Fases:
Reposo (que permite crecimiento
seo).
Deambulacin con apoyos.
Recuperacin de masa muscular.
Tiempo de recuperacin
aproximado
(variable en funcin
de circunstancias mdicas
y laborales individuales)
Prtesis de cadera
Las actividades no permitidas para una prtesis convencional, se pueden permitir para una prtesis de superficie (resurfacing) a partir de los 6 a 9 meses tras
la operacin.
En general puede existir limitacin para la deambulacin prolongada, subir y bajar escaleras, atarse los cordones de los zapatos, ponerse y quitarse los calcetines,
coger objetos del suelo.
La limitacin laboral viene derivada de:

Dolor (es un sntoma habitual ante la presencia
de complicaciones).
Inestabilidad.
Insuficiencia ABD glteo medio
(Trendelemburg).
Limitacin de la movilidad. Una flexin < de
90. se considera una limitacin severa ya
que impide la sedestacin, subir escaleras o
levantarse de silla.
Para la valoracin clnica existen distintas
escalas que evalan la recuperaciones de la
funcionalidad y de la calidad de vida: Escala De
Merle Daubignae, Harris Hip Score, Oxford Hip
Score, SF 36; HAQ, WOMAC, Lequence.
Valoracin laboral
(siempre se relacionaran las limitaciones
funcionales con los requerimientos
del puesto de trabajo)
515
Por la persistencia o no de
ligamentos cruzados.
Por los componentes a reemplazar:

total o parcial (unicompartimental).
Por el tipo de anclaje al hueso:

cementada, no cementada o hbrida
Por el tipo de Qx a realizar: primaria

o de recambio.
Existen mltiples tipos:
Aspectos generales
Infecciones
Alteraciones femorotibiales
(inestabilidad femoropatelar,
osteolisis del componente rotuliano,
fracturas rotulianas).
Parlisis del nervio perne.
Fx periprotsica ( ms frecuente en
pacientes con osteoporosis).
Desgaste del polietileno.
Fallo asptico.
Rigidez (adherencia).
Dolor protsico idioptico.
Complicaciones
La reincorporacin laboral normalmente tiene lugar al cabo de 3 meses, pero muchas
personas, especialmente las que tienen trabajos sedentarios, pueden volver antes.
Tiempo de recuperacin aproximado

(variable en funcin de circunstancias
mdicas y laborales individuales)
Prtesis de rodilla
Para la valoracin clnica existen distintas escalas

que evalan la recuperaciones de la funcionalidad
y de la calidad de vida: Oxford, Cincinati, KSS, LKS,
Escala HSS, SF 36, HAQ, WOMAC, Lequence.
La rodilla con prtesis presenta:

Menos estabilidad y propiocepcin (salvo las
unicompartimentales): limitacin para andar
en terrenos irregulares o para trabajar en
plataformas mviles.
Menos tolerancia al ejercicio (potencial riesgo
de desgaste y aflojamiento, ms en las prtesis
constreidas). Como generalidad la actividad
deportiva es mejor tolerada con las prtesis de
cadera que las de rodilla.
Menos movilidad.
Valoracin laboral
(siempre se relacionaran las limitaciones
funcionales con los requerimientos del puesto
de trabajo)
516
Tipos
De articulacin subastragalina.
Indicada con frecuencia en fracturas
de calcneo
De articulacin tibio-peroneoastragalina. Indicada en casos de
traumatismos graves, apoyo doloroso,
necrosis avasculares, enfermedades
neuropticas o neuromusculares...
Aspectos generales
La valoracin de estos pacientes variar

segn el tipo de artrodesis (dinmica,
posterolateral, somtica, circunferencial...).
Aspectos generales

Artrodesis de tobillo
A nivel lumbar los pacientes suelen requerir

cors durante 3 meses y aproximadamente 6
meses para la reincorporacin laboral.
Retardo de consolidacin.
Consolidacin 3 meses.
Pseudoartrosis.
Reincorporacin laboral muy variable 5-12
Consolidacin en mala posicin.
meses.
Necrosis cutnea.
NA del astrgalo.
Infeccin.
Artrosis en articulaciones adyacentes.
Acortamiento excesivo.
SDRC.
Complicaciones
La infeccin discal tarda.

La recidiva herniaria.
La fibrosis epidural.
La inestabilidad.
Complicaciones

Artrodesis de raquis
Para la valoracin podemos utilizar escalas como las de

la AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), Mazur,...
Estas artrodesis van a conseguir estabilidad y capacidad

de apoyo sin dolor, pero la fijacin de la articulacin
supone una limitacin para caminar por superficies
irregulares, correr, subir escaleras, Adems tienen el
inconveniente de las solicitaciones excesivas sobre las
articulaciones vecinas.
Valoracin laboral
(siempre se relacionaran las limitaciones funcionales con los requerimientos del puesto de
trabajo)
Movilidad residual (mejor con artrodesis

dinmica).
Estabilidad (la artrodesis. circunferencial es la ms
estable).
Dolor residual (infrecuente con artrodesis
circunferenciales).
Complicacin y afectacin de espacios adyacentes.
Escalas funcionales (Oswestry,...).
Valoraremos:
Valoracin laboral
(siempre se relacionaran las limitaciones funcionales con los requerimientos del puesto de
trabajo)
517
BIBLIOGRAFA
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2. Moderno m/m, S. A. de C. V., 17a edicin.
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Dra Mara Jos Mndez Garca, Dra. Maria Dolores Ruescas Moreno, Dra. Trinidad Perez Fernandez. Instituto
Nacional de la Seguridad Social.
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5. Rivera et al. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre la fibromialgia.
Reumatol. Cli.2006;2 Supl 1: S55-66.
6. Gua de Valoracin del Menoscabo Permanente. 2a edicin. Tomo 1. Instituto Nacional de Medicina y
Seguridad en el Trabajo.
7. Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. Editorial Masson, ano 2000.
8. Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de reumatologa. 4a ed. Madrid: Medica
Panamericana, (2004); p 112 -115.
9. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15a ed. Madrid: Mc Graw HillInteramericana, (2002); p 2351
2353.
10. Martn Zurro. Atencin Primaria, conceptos, organizacin y prctica clnica. 5a ed. Madrid: Elsevier Espaa
(ano 2003); pg 1235 1278.
11. Artroplastias de sustitucin. Monogrfico de la revista Rehabilitacin, de la Sociedad Espaola de
Rehabilitacin y Medicina Fsica. Vol. 41- no 6 - Noviembre-Diciembre 2007.
12. Trastornos y Lesiones del Sistema Muscul esqueltico. Ed. Masson. 2000.
13. Enrique Batlle-Gualda, Vega Jovani Casano, Jos Ivorra Cortes, Eliseo Pascual Gmez. Las enfermedades del
aparato locomotor en Espaa. Magnitud y Recursos Humanos Especializados. Artculo de Revisin. Revista
Espaola de reumatologa. 2007.

Ac antiPCC
BASDAI
EVA
FR
GI
IFP
MCF
MTF
TMC
VGP
Antipptidos Cclicos Citrulinados.

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.
Escala Analgica Visual.
Factor Reumatoide
Gastrointestinal
Interfalngicas Proximales.
Metacarpofalngicas.
Metatarsofalngicas.
Trapeciometacarpiana.
Valoracin Global del Paciente.
518
Captulo 21
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN LESIONES
Y ENVENENAMIENTOS
Patologa
CIE -9
Lesin superficial.
Contusin.
Heridas abiertas.
Quemaduras.
Fracturas.
Fracturas vertebrales sin lesin medular.
Fracturas vertebrales con lesin medular.
Fracturas hueso no especificado, cerradas.
Fracturas hueso no especificado, abiertas.
Fracturas patolgicas y espontneas.
Fracturas mltiples en un mismo episodio.
Procedimientos relacionados con fracturas y luxaciones.
TCE.
900-910
920-924
870-897
940-949
800-829
805
806
829.0
829.1
733.10-733.19
828
76X-84X
959.01
CIE-10
T14.8
T14
Segn sitio
T20 - T32
T14.8
S22
S24.0; S24.1
T14.8
T14.8
T14.8
T07
T80 T88
S06
1.Contusiones
Respecto a las contusiones (traumatismo sin solucin de continuidad de la piel)
debe siempre considerarse y descartarse lesiones en profundidad que impliquen a
vsceras (torcicas, abdominales, craneales), vasos sanguneos, nervios, huesos,
estructuras articulares
Las contusiones no complicadas (afectan a dermis/epidermis) habitualmente no
precisarn I. T.
Si son de gran extensin o profundidad (implican msculo) pueden conllevar
algunos das de limitacin funcional, como regla general no ms de 15 das.
En las complicadas, la duracin de I. T. depender de la resolucin de dichas
complicaciones. Se derivar a valoracin de posible incapacidad permanente si tras
finalizar el tratamiento mdico persisten limitaciones funcionales.
2.Heridas
Son traumatismos con solucin de continuidad de la piel. Pueden clasificarse
atendiendo a diversos factores:
Accidentales o traumticas: pueden requerir revisin en profundidad y
descartar afectacin por continuidad en el trayecto o concomitantemente al
traumatismo.
Valoracin de la incapacidad en lesiones y envenenamientos
519
Quirrgicas: limpias, incisin por planos, frecuentemente profundas.

Lineal: sutura con menos dificultades, es esperable mejor resultado esttico.
Anfractuosa: mayor riesgo de infeccin y necrosis tisular, sutura ms
complicada.
Limpia: buen pronstico/Sucia: elevado riesgo de infeccin, retraso en la
cicatrizacin, previsiblemente peor resultado esttico.
Superficial/Profunda: riesgo de afectacin de distintos planos o vsceras.
Consideraciones de las heridas en Incapacidad Temporal
En las heridas que afecten a nervios, vasos o vsceras depender de la

resolucin de estos daos.
Heridas limpias, suturadas, no complicadas: la cicatrizacin se considera
conseguida y se manifestar por la retirada de puntos a los 7 das, 10 si son
en zonas de tensin y 5 si son en la cara. El periodo de IT, en caso de ser
necesario, depender de la localizacin de la herida y el tipo de trabajo.
Heridas quirrgicas: el periodo de I. T. estar en funcin no ya de la
cicatrizacin de la incisin sino en la resolucin del problema quirrgico.
Heridas infectadas: si afectan a zona amplia, las heridas infecciosas podrn
requerir IT.
Derivar para valoracin de posible repercusin en Incapacidad Permanente:
Las que afecten a zonas de alrededor de orificios (ojos, boca) cuya
cicatrizacin implique disminucin funcional.
Las que afecten zonas articulares en las que la cicatrizacin conlleve
limitacin de movilidad.
Importante repercusin esttica por extensin, afectacin zonal o
cicatrizacin (hipertrofia, queloides). Considerar en estos casos la impronta
psicolgica.
Cuando se precisen sucesivas reconstrucciones plsticas se valorar si stas son
necesarias o slo recomendables, prolongando el tiempo de IT cuando la limitacin
no permita reincorporarse al trabajo o bien emitiendo alta del proceso actual y nueva
IT por recada llegado el momento de la reintervencin.
3.Quemaduras
En la valoracin de las quemaduras se considerara:
3.1 Su extensin
Importante principalmente para valorar el pronstico vital. Se cuantifica segn

el % de superficie corporal afectada. El mtodo ms empleado es la Regla de los 9:
Cabeza: 9%.
Trax anterior: 9%.
Trax posterior: 9%.
Abdomen anterior: 9%.
Abdomen posterior: 9%.
520
Miembro superior: 9% (brazo: 3%; antebrazo: 3%; mano: 3%).

Miembro inferior anterior: 9%.
Miembro inferior posterior: 9%.
Regin genital: 1%.
3.2Profundidad
Se distinguen:
Quemaduras de primer grado. Afectan a la epidermis. Curan, salvo
complicaciones, sin dejar cicatriz.
Quemaduras de segundo grado. Afectan a la dermis.
Quemaduras de tercer grado. Afectan a la piel en toda su profundidad,
pudiendo implicar a otros tejidos subyacentes.
Estos grados nos ayudan a valorar el tiempo de curacin y complicaciones. Todo
ello con repercusin sobre la duracin de I. T.
3.3 Afectacin de reas concretas: Cara, pliegues, manos, pies y regin perineal
La consecuencia de la participacin de estas zonas puede condicionar su

valoracin como incapacidad permanente.
CONSIDERACIONES DE LAS QUEMADURAS EN INCAPACIDAD TEMPORAL
Las quemaduras que afectan a planos profundos implican destruccin tisular
de distintos tejidos (msculos, vasos, nervios) que suelen ser irrecuperables.
La incapacidad depender de esta afectacin.
La cicatrizacion dermo-epidrmica de las quemaduras suele ser ms lenta que
la de las heridas puesto que no se suturan, no se aproximan planos y la
reconstruccin de los tejidos debe hacerse desde los bordes. El tiempo de
cierre (y por tanto de I. T.) estar condicionado por la extensin de piel
afecta.
CONSIDERACIONES DE LAS QUEMADURAS EN INCAPACIDAD PERMANENTE
Se valorarn las limitaciones funcionales en reas periorificiales o superficies
articulares.
Repercusin esttica tanto de zona afecta como de zona donante en caso de
haberse tenido que recurrir a injerto cutneo.
4.Fracturas
La valoracin de una fractura se har una vez terminado el proceso de
consolidacin y de recuperacin funcional adecuado al tipo y localizacin de la
fractura, teniendo en cuenta variables como si la fractura es simple o complicada, si
es articular o no y en caso de que lo sea si es articulacin de carga o si ha sido tratada
de modo conservador o precisado actuacin quirrgica y de que tipo (clavos, placas,
fijadores externos).
521
4.1Anamnesis
Dependiendo del tipo (abierta o cerrada), la localizacin, la gravedad y el

mecanismo de produccin, con mucha frecuencia el mdico de atencin primaria
valorar al paciente que ha sufrido una fractura una vez que esta ya haya sido
diagnosticada y sometida a tratamiento.
Interesa realizar una anamnesis al paciente sobre el momento, el lugar, el
mecanismo de produccin, otras lesiones acompaantes, as como solicitarle que
facilite cuantos informes y pruebas complementarias sean posibles. Tambin hay que
interesarse sobre la situacin actual: dolor, impotencia funcional, parestesias, etc.
Es importante conocer el puesto de trabajo que ocupa el paciente y sus
requerimientos fsicos, pues puede ser determinante para decidir si debe o no
prolongarse la incapacidad temporal, incluso si es conveniente iniciar el proceso de
valoracin de incapacidad permanente.
La valoracin de una fractura se har una vez terminado el proceso de
consolidacin y de recuperacin funcional.
4.2 Exploracin fsica
Debemos valorar los siguientes datos de la zona afectada:

Alteraciones del eje.
Atrofias.
Deformidades.
Rigideces.
Anquilosis.
Descalcificacin asociada.
Estado vascular perifrico.
Existencia de lesiones nerviosas asociadas.
Dolor.
Cicatrices: valorar retracciones, tracciones de estructuras adyacentes y su
repercusin en la movilidad articular, alteraciones de la sensibilidad, repercusin
esttica.
Movilidad: para medir la movilidad tomaremos como referencia la extremidad
contralateral del paciente y los valores estndar, teniendo en cuenta la
movilidad activa que evala articulacin, msculos, tendones y la movilidad
pasiva que nos refleja el estado articular.
Alteraciones de la Marcha: en fracturas de miembros inferiores.
Es importante la identificacin del tipo de fractura a valorar:
Articular: valorar la estabilidad, si es articulacin de carga y el grado de
movilidad.
No articular: valorar la estabilidad y las articulaciones proximales y distales a
la fractura.
Fracturas consolidadas sin complicaciones: Tendremos en cuenta:
Grado de Balance Articular.
Grado de Balance Muscular (escala de Daniels).
522
Fracturas complicadas: las complicaciones pueden ser del tipo infecciones,

retardo de consolidacin o prdida de sustancia. En las fracturas abiertas el
pronstico se ensombrece, los tiempos medios de duracin son mas
prolongados y las secuelas ms importantes.
Siempre considerar:
Edad del paciente.
Puesto de trabajo (incluyendo el nmero de horas de desempeo laboral,
manejo de cargas, trabajo en altura, trabajos por encima de la cabeza, trabajos
en terreno irregular, movimientos repetitivos, manejo de mquinas, etc.).
Constitucin fsica.
Estado general (incluyendo padecimientos asociados).
Pruebas complementarias recientes: radiografas en proyecciones antero
posterior y lateral y en ocasiones oblicuas. RMN en lesiones de msculos,
ligamentos, sospecha de lesiones de cartlago. EMG en lesiones nerviosas
asociadas. Gammagrafa en descalcificaciones.
A. EXTREMIDADES SUPERIORES
A.1Hombro
Para valorar la movilidad del hombro generalmente se estudian cuatro gestos

que nos dan una idea global de la movilidad de la articulacin:
Peinarse: explora la antepulsin y la rotacin externa.
El lavado o el rascado posterior: rotacin interna y retropulsin.
Colocar una botella en una estantera situada en alto: antepulsin y fuerza.
El acto de vestirse y desvestirse: nos da una idea del movimiento global.
El arco de movilidad normal para la articulacin del hombro es:
Abduccin: movilidad desde 0 hasta 170-180
Aduccin: de 0 a 45.
Antepulsin: de 0 a 170-180.
Retropulsin: hasta 45-60.
Rotaciones (medir con el codo a 90 de flexin):
Rotacin externa (mano dirigida hacia afuera): 70-80.
Rotacin interna (mano dirigida hacia adentro): 60.
A.2Codo
Los gestos que nos pueden servir para valorar la movilidad del codo son los de
la alimentacin, cepillado de los dientes, lavado de la cara.
Los arcos de movilidad considerados normales son:
Flexin: 0 y 140.
Pronacin: hasta 85-90 (medir con el codo a 90 de flexin).
Supinacin: hasta 85-90 (medir con el codo a 90 de flexin).
523
A.3 Mueca y mano
Es importante identificar cual es el miembro dominante.

En la mueca valoramos los gestos de precisin y fuerza, que incluyen abrochar
un botn y cortar carne.
Flexin: 80-90.
Extensin: 70- 80.
Desviacin cubital: 30-55.
Desviacin radial: 15-20.
A.4Dedos
Movilidad de los dedos:

Pulgar:
Flexin metacarpo-falngica: 60-70; interfalngica: 90. Valorar la realizacin
de la pinza del pulgar con todos los dems dedos.
Abduccin: 60-70.
Otros dedos:
Flexin metacarpo falngica: 90., interfalangica proximal: 100-115
,
interfalangica distal: 85-90.
Extensin MCF: 30-40; IFP e IFD: 20.
Valorar tambin la abduccin y aduccin de los dedos y la capacidad para cerrar
el puo.
B. EXTREMIDADES INFERIORES
Para hacer la valoracin de la aptitud laboral, una vez consolidada la fractura y
habindose obtenido un grado adecuado de recuperacin funcional del sistema
musculoesqueltico y articular implicado, hemos de valorar:
Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
Antecedentes que refiere el paciente en cuanto a traumatismos.

Otros diagnsticos.
Tratamientos realizados (mdico, quirrgico, rehabilitador).
Antecedentes sobre su actividad laboral actual.
Sintomatologa que refiere el paciente: dolor, impotencia funcional.
Exploracin fsica
1. Inspeccin, poniendo especial atencin a la marcha del paciente.

2. Palpacin para detectar puntos dolorosos.
3. Exploracin funcional comparando con la articulacin contralateral.
1. RX simple: til en procesos degenerativos, inflamatorios, osteonecrosis.

2. TAC: sobre todo para valorar la extensin interarticular en las fracturas.
524
3. RMN: de eleccin en afectacin de tendones y partes blandas.

4. ECO: de eleccin en enfermedades tendinosas.
C.RAQUIS
Para hacer la valoracin de las secuelas de las fracturas vertebrales sin lesin
neurolgica ni de la pared posterior radiolgica, tendremos en cuenta que stas no
suelen producir secuelas excepto dolores residuales que evolucionan por crisis y
cuya existencia e intensidad no guardan proporcin con las posibles anomalas
radiolgicas secuelares.
Los aspectos del dao esqueltico a valorar son el dolor, la deformidad y la
inestabilidad.
En cuanto al dolor concretaremos: localizacin e irradiaciones, intensidad, ndole,
horario de presentacin, factores que lo agravan y factores que lo atenan.
Tambin es necesario determinar con precisin cuales son las actitudes, los
gestos y las posturas que se ven dificultadas o imposibilitadas, marcha, ascenso y
descenso de escaleras, uso de escaleras de mano, taburetes, transito de bipedestacin
a sedestacin.
La inestabilidad la podemos definir de tres formas:
Postural (dificultad de extensin de la columna desde una posicin
determinada).
Movimientos anormales.
Progresiva deformidad tarda, que se desarrolla algn tiempo despus del
traumatismo, una vez que el paciente ha iniciado la movilizacin.
4.3 Pruebas complementarias
RX SIMPLE (PRUEBA BSICA)

Prueba bsica para el diagnstico, clasificacin, planificacin quirrgica y
seguimiento. Radiografas simples en, al menos dos proyecciones (antero posterior y
lateral), siendo conveniente en ocasiones proyecciones adicionales: axial en calcneo,
hombro, escafoides, rtula u oblicuas en manos y pies (fracturas de metatarsianos).
RMN
Muy til en ocasiones para informacin adicional, fracturas vertebrales, grado de
ocupacin del canal, fracturas articulares.
Es til en patologa de partes blandas, ligamentos, msculos y tendones y en
fracturas de estrs.
TAC
Es una tcnica que presenta alta resolucin para patologa sea. til en el estudio
de articulaciones complejas, patologa traumtica, fracturas, secuelas postraumticas
y para valorar la extensin articular de las fracturas.
525
ECOGRAFA
Puede valorar la cortical del hueso durante la exploracin y las lesiones de
partes blandas asociadas.
EMG Y POTENCIALES EVOCADOS
tiles cuando sospechamos afectacin radicular y en las lesiones de nervios
perifricos.
GAMMAGRAFA SEA
Es un procedimiento que se utiliza junto a otras tcnicas de imagen, y se interpreta
conjuntamente con la clnica.
La gammagrafa con Tecnecio puede ser til para evaluar la presencia o extensin
de neoplasias primarias o metstasis, fracturas, osteomielitis y enfermedad de Paget.
La gammagrafa con Galio o leucocitos marcados suele utilizarse solo en caso de
sospecha de infeccin.
La gammagrafa sea con difosfonatos marcados Tc99-HDP es positiva a las 24
horas de la lesin sea (en los mayores de 65 aos se puede demorar hasta las 48-72
horas). El tiempo de normalizacin de la gammagrafa sea tras una fractura es
superior a la clnica y la radiografa por la persistencia de la remodelacin sea hasta
los 2 aos. Es muy til para estudiar fracturas ocultas o de estrs, diferenciar entre
fractura y variante de la normalidad y valorar complicaciones
DENSITOMETRA SEA
Se utiliza para valorar la masa sea, confirmar la sospecha de osteoporosis y para
valorar la evolucin y eficacia del tratamiento.
4.4Pronstico
Son de peor pronstico las fracturas articulares. Normalmente si una fractura no

ha consolidado en 4 meses se considera que presenta un tiempo de consolidacin
retardado, y si no lo hace en 6 meses hablamos de pseudoartrosis.
Son datos a tener en cuenta en el pronstico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
La pseudoartrosis.
Consolidacin deficitaria.
Consolidacin retardada.
Infeccin (incluida la infeccin postoperatoria).
Sndrome compartimental y lesiones vasculares.
Formacin sea heterotpica.
Afeccin nerviosa.
Necrosis a vascular.
Artrosis postraumtica.
526
Se debe valorar la supresin del dolor, la correcta alineacin de los fragmentos,

la adecuada cicatrizacin de los tejidos blandos, la ausencia de infeccin y el
funcionalismo normal o casi normal de las articulaciones asociadas.
4.5Tratamiento
Podemos hablar de tratamiento conservador y tratamiento quirrgico dependiendo

del tipo de fractura, seguido de tratamiento rehabilitador adecuado tambin al tipo
de fractura y al quebranto funcional por ella producido.
4.6 Valoracin funcional en las fracturas despus de la consolidacin y recuperacin
funcional
Podramos establecer los grados funcionales en las fracturas de miembros

relacionndolos con la funcionalidad del miembro contralateral, teniendo en cuenta
la dominancia. En caso de otras fracturas habr que sealar lo que puede hacer o no
el trabajador relacionado con los requerimientos de su puesto de trabajo y las horas
de desempeo.
Fracturas de MMII
Fractura
Pelvis.
Sacro.
Cccix.
Cotilo.
Cadera.
Difisis del Fmur.
Rtula.
Tobillo.
Calcneo.
Astrgalo.
Metatarsianos.
Falanges.
CIE -9
805.5
805.6; 805.7
805.6; 805.7
805.1; 805.2
820
821
822
824
825.0;825.1
825.1
825.25
826
CIE-10
S32
S32.1
S32.2
S32.4
S72.0
S72.3
S82.0
S82.5; S82.6
S92.0
S92.1
S92.3
S92.4; S92.5
527
Pueden dividirse en:

Basicervicales.
Trocatreas.
Subtrocantreas.
Se producen en zonas bien irrigadas.
Problema mecnico: tendencia al desplazamiento por accin muscular.
Extraarticulares
La causa ms frecuente son los accidentes

de trfico.
Se asocia a lesiones de acetbulo y cabeza femoral, a luxaciones de cadera y a
parlisis del nervio citico.
FX de cotilo
Son ms frecuentes en personas de edad

avanzada
Problema biolgico: Al ser intracapsulares
dependen de la irrigacin endstica y por
tanto existe riesgo de necrosis.
La coxigodinia puede aparecer despus

de aos de un traumatismo aparentemente curado.
Fractura luxacin
de coxis
Intraarticulares
Importante por poder afectar a races

sacras.
FX sacro
Cadera
Fractura de pelvis que no afecta a la integridad del anillo: No suelen tener gran repercusin clnica.
Fracturas con disrupcin del anillo plvico:
Con frecuencia asocian lesiones viscerales.
El riesgo sistmico principal es el sangrado
y el shock.
Generalidades y clnica
Pelvis
Proceso
Osteosntesis.
Depender de la posicin en que queda la cabeza femoral:

En valgo e impactada (Garden I): reposo.
Sin desviacin ( Garden II): osteosntesis
con clavos canulados.
Si desplazada en varo (Garden III o IV):
osteosntesis/prtesis.
100 das
100 das
2 meses si fracturas marginales

6-8 meses si
afectacin de
la superficie de
apoyo y/o inestabilidad.
60 das
Reposo + AINES infiltraciones extirpacin

del coxis.
Tratamiento depender de si existe afectacin de
la superficie de apoyo y/o inestabilidad.
En casos determinados se considerar la artroplastia.
60 das
90 das
Tiempos
de recuperacin
En general el tratamiento en las no desplazadas

consiste en descarga 6 semanas.
Suelen curar sin secuelas mediante reposo en descarga 5 semanas.

Pueden requerir ciruga las fracturas amplias, las
desplazadas y algunos casos raros de fractura de
espina iliaca anterior.
Tratamiento
Calcificaciones periarticulares.
Artrosis de cadera.
Artrosis de cadera.
Necrosis ceflica.
Necrosis ceflica.
Coxartrosis.
Inestabilidad articular ( subluxacin y
luxacin).
Miositis osificante.
Coxigodinia.
Afectacin de races sacras.
Puede presentar secuelas como alteraciones estticas del raquis y/o cadera,
disfuncin sexual, alteraciones gstricas
o genitourinarias.
Secuelas
528
Tobillo
Factores que contribuyen a su aparicin:

ndice de masa corporal aumentado.
El tabaquismo.
En general se producen por supinacin
y rotacin externa, generalmente tras un
mecanismo indirecto.
La mayora son fracturas maleolares (6070%), seguidas por las bimaleolares (1520%) y las trimaleolares (7-12%). Las fracturas abiertas son raras (2%).
El tratamiento conservador est indicado en los

casos de fracturas de baja energa con un desplazamiento mnimo y sin inestabilidad de la rodilla.
El tratamiento quirrgico se realiza, en la mayora de los casos, mediante una sntesis estable
que permite la movilizacin precoz de la rodilla.
Fracturas de
Afectan directamente a la superficie arlos platillos o
ticular
mesetas tibiales Se asocian con frecuencia a lesiones de
ligamentos y meniscos.
Siempre descartar afectacin de vasos poplteos o nervio citico poplteo externo.
Tobillo y
pie
Tratamiento conservador: indicado en fracturas

no desplazadas. Se inmovilizar al paciente con
una frula de yeso posterior o un yeso completo
con la rodilla en extensin de 4 a 6 semanas.
Tratamiento quirrgico: Se realiza en:
Las fracturas desplazadas.
En caso de fracturas abierta.
Una fractura se considera que est desplazada cuando existe un escaln de

ms de 2 mm o una distasis del foco de
fractura de ms de 3 mm.
Rtula
Tratamiento quirrgico: En el caso de fracturas

inestables.
Tratamiento ortopdico: consiste en la inmovilizacin mediante yeso cerrado o frula hasta la

rodilla durante 4 a 6 semanas.
Fijacin interna.
Siempre comprobar afectacin del nervio citico y arteria popltea. En caso de

duda: arteriografa.
Fmur
distal
Rodilla
Tratamiento quirrgico: Est indicado en todos

los casos y debe ser precoz.
Tratamiento
Debido a la gran resistencia de esta porcin sea, las fracturas se producen, en la

mayora de los casos, por traumatismos de
alta energa, siendo habituales en pacientes politraumatizados.
Difisis del fmur
Proceso
4-6 meses.
5 meses.
4-5 meses.
4-5 meses.
100 das
Tiempos
de recuperacin
Infeccin.
Consolidacin viciosa.
Artrosis postraumtica.
Pseudoartrosis.
Entre las complicaciones crnicas es

comn la aparicin de artrosis precoz.
Inestabilidad (luxacin/subluxacin).
Condromalacia.
Hiperpresin rotuliana.
Osteocondritis.
Rigidez.
Lesin paquete vasculo-nervioso.

Artrosis secundaria.
Neurolgicas (nervio citico, crural

y del nervio peroneo comn).
Acortamiento( en fracturas.
conminutas, o en dinamizaciones
precoces que dan lugar a colapso de
la fractura).
Pseudoartrosis o retardo de
consolidacin.
Desalineaciones rotacionales:
Angulaciones.
Secuelas
529
La causa ms frecuente es la cada desde

altura (en ocasiones asocia fracturas vertebrales).
Clnicamente se presentan como un taln
ensanchado + edema + gran limitacin
para la carga.
El factor clave para valorar estas fracturas
es determinar si est afectada la articulacin subastragalina.
Este hueso se caracteriza por su mal aporte vascular y por que el 70% de su superficie est recubierta de cartlago articular.
Es por tanto frecuente es la necrosis avascular.
El 2. metatarsiano es un lugar frecuente

de fracturas de estrs (fractura del recluta), que suelen diagnosticarse tardamente
en fase de curacin por la aparicin de
callo seo en las radiografas.
Se lesionan con ms frecuencia las del 1.

y 5. dedos, sobre todo a nivel proximal.
Con la aplicacin 3 semanas de una sindactilia es suficiente.
Generalmente sin importancia salvo FP
del 1. dedo.
Astrgalo
Metatarsianos
Falange
Calcneo
Proceso
No articulares: inmovilizar 4 semanas.

Articulares: Qx.
En fracturas de FP del 1. dedo:
En fracturas no desplazadas se realiza un tratamiento conservador con botn de yeso de 2 a 4

semanas con carga precoz, segn tolerancia. Los
metatarsianos 1. y 5. precisan de un tratamiento
ms riguroso, evitando angulaciones, desplazamientos y rotaciones, ya que protegen a los radios
centrales y sus deformidades pueden dar lugar a
callosidades dolorosas. Suelen requerir reduccin
abierta y sntesis con agujas intramedulares o con
placas y tornillos.
Inmovilizacin.
Qx en las desplazadas.
Tratamiento ortopdico: Para fracturas no desplazadas con morfologa del taln conservada.
Tratamiento quirrgico: Imprescindible en fracturas abiertas o si hay afectacin del complejo aquleo (reduccin abierta + fijacin con tornillos).
Tratamiento
30 dias
2 meses.
4-6 meses.
6 -12 meses.
Tiempos
de recuperacin
Angulaciones.
Desplazamientos.
Rotaciones.
R
etraso de consolidacin y
pseudoartrosis.
Consolidacin en varo.
Osteonecrosis: es la complicacin
ms frecuente.
Artrosis post-traumtica.
Necrosis cutnea e infeccin.
Rigidez de tobillo.
Osteoartritis subastragalina/ artrodesis.
Trastornos estticos.
Necrosis cutnea.
Secuelas
530
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
I.Anamnesis
Uno de los problemas de la evaluacin es la difcil sistematizacin de las secuelas.
Podemos clasificar las secuelas posibles tras un TCE en:
II.Secuelas
II.a Secuelas neurofsicas
Extracraneales:
Rigideces articulares.
Retracciones tendinosas.
Algodistrofias.
Periartritis.
Intracraneales y craneales:
Fistulas carotideo cavernosas.
Rinolicuorreas.
II.b Secuelas motoras y sensitivosensoriales
Relacionadas con funciones motoras:

Hemiplejias.
Hemiparesias.
Dficit de pares craneales.
Relacionadas con funciones sensitivas y sensoriales:
Hipostesias.
Anosmias.
Ageusias.
II.c Enfermedades neurolgicas postraumticas
ACV postraumticos.
Hidrocefalias.
Siringomielia.
Epilepsia postraumtica.
Distonas.
II.d Secuelas dolorosas
Cefaleas.
Dorsalgias.
Cervicalgias.
Neuralgias.
531
II.e Secuelas conductuales y afectivas
Depresin.
Ansiedad.
Indiferencia.
Trastornos del control emocional, impulsividad.
Trastornos sexuales.
Trastornos del sueo.
Stress postraumtico.
Neurosis, hipocondra.
Sndrome subjetivo postraumtico.
II.f Secuelas cognitivas
Trastornos de memoria y atencin.

Disminucin de la inteligencia.
Disminucin de la velocidad de proceso de tareas y resolucin de problemas.
Disminucin o prdida de habilidad psicomotora.
Alteraciones del lenguaje.
II.g Secuelas sociofamiliares e integrativas
Trastornos de relaciones sociales y de la vida diaria.

Disfuncin vocacional.
Alteraciones de la vida laboral.
II.h Secuelas neuropsiquitricas
Alteraciones graves de la personalidad.

Psicosis.
Manas.
Depresin.
Demencia.
Estados vegetativos crnicos.
II.i Secuelas neuroendocrinas
Diabetes inspida.
Diabetes mellitus.
III.Pronstico
Hacer hincapi en aquellos factores que intervienen en el pronstico y previsin
de las secuelas:
Enfermedades previas.
Alcohol y drogas de abuso.
Tipo de traumatismo y gravedad.
532
Tiempo de amnesia postraumtica.

Alteraciones de la conciencia.
Duracin del coma.
Modalidad de la lesin.
Lesiones en otros sistemas.
Caractersticas del accidente.
Como criterios generales se puede establecer que el periodo de consolidacin de
estos cuadros oscila entre 3 y 12 meses.
Es primordial valorar la actividad laboral del enfermo, puesto de trabajo, numero
de horas de desempeo, tareas que realiza, trabajos en altura, manejo de maquinaria,
atencin al pblico.
IV.Exploracin
Examen neurolgico:
Estudio de funciones superiores.
Motricidad.
Sensibilidad.
Reflejos.
Tono muscular.
Pruebas vestibulares.
Pruebas cerebelosas.
Pares craneales.
IV.aMotilidad
Tono muscular (contracturas, flaccidez).

Trofismo muscular (atrofias).
Disminucin de la movilidad total o parcial (paresias, parlisis).
Movimientos involuntarios (temblores, tics).
Coordinacin de movimientos (ataxia, equilibrio, marcha).
IV.bSensibilidad
Superficial: tacto, dolor, temperatura.

Profunda: coordinacin, estabilidad.
IV.cReflejos
Superficiales:
Anal.
Cutneo plantar.
Cremastrico.
Bulbocavernoso.
Cutneo abdominal.
533
Osteotendinosos o musculares profundos:

Bicipital.
Tricipital.
Estiloradial.
Aquleo.
Rotuliano.
IV.dCoordinacin
Normal o anormal.
IV.eEquilibrio
Inestabilidad con ojos abiertos.

Inestabilidad con ojos cerrados (Romberg).
IV.fMarcha
Normal.
Atxica.
Espstica.
Parkinsoniana.
Mioptica.
IV.g Sensibilidad especial
Olfatoria.
Ocular: movilidad, pupilas (midriasis, miosis), reflejo pupilar, campo visual.
Auditiva.
Gustativa.
IV.h Trastornos vasomotores
Trficos: lceras.
Angiospasmos.
IV.i Trastornos del lenguaje
Disartria.
Afasias.
IV.j Trastornos psquicos
Trastornos de la inteligencia.
Trastornos de la afectividad y emotividad.
Trastornos de la percepcin.
Trastornos de la memoria.
Otros: fobias, obsesiones, delirios.
534
INTOXICACIONES
Denominacin
CIE-9
CIE-10
EFECTOS TXICOS DE SUSTANCIAS PRIMORDIALMENTE

NO MEDICAMENTOSAS CON RESPECTO A SU ORIGEN.
Efecto txico de alcohol.
Alcohol etlico.
Alcohol de grano.
Alcohol desnaturalizado.
Etanol.
Alcohol Metlico.
Alcohol Metlico.
Metanol.
Alcohol isoproplico.
Alcohol para fricciones.
Carbinol bimetlico.
Isopropanol.
Alcohol amlico.
Alcohol:
Amlico.
Butlico.
Proplico.
Otros alcoholes especificados.
980-989
T51-T65
980
980.0
T51
T51.0
980.1
T51.1
980.2
T51.2
980.3
T51.3
980.8
T51.8
Alcohol no especificado.
Efecto txico de productos del petrleo.
Bencina.
Gasolina.
Parafina.
Queroseno.
Petrleo:
Esencia.
ter.
Nafta.
Efecto txico de disolventes no derivados del petrleo.
Benceno y homlogos.
Tetracloruro de carbono.
Disulfuro de carbono.
Bisulfuro de carbono.
Otros disolventes de hidrocarburo clorado.
Tetracloroetileno.
Tricloroetileno.
Nitroglicol.
Otros disolventes no basados en el petrleo.
Acetona.
980.9
981
T51.9
T52.0
982
982.0
982.1
982.2
T52.1, T52.2
T53.0
T65.4
982.3
T53.2, T53.3
982.4
982.8
T52.3
T52.4
535
Denominacin
CIE-9
Efecto txico de aromticos corrosivos, cidos y alcaloides

custicos.
Aromticos corrosivos.
cido carblico o fenol.
Cresol.
cidos.
cido:
Clorhdrico.
Ntrico.
Sulfrico.
Alcaloides custicos.
Hidrxido de sodio.
Leja.
Potasa.
Custico, no especificado.
Efecto txico de plomo y sus compuestos (incluyendo humos):
Incluye: aqul de cualquier origen salvo sustancias medicamentosas.
Compuestos inorgnicos de plomo.
Dixido de plomo.
Sales de plomo.
Compuestos orgnicos de plomo.
Acetato de plomo.
Plomo tetraetlico.
Otros compuestos de plomo.
Compuesto de plomo no especificado.
Efecto txico de otros metales custicos Incluye: aqul de cualquier origen salvo sustancias medicamentosas.
Mercurio y sus compuestos.
Enfermedad de Minamata.
Arsnico y sus compuestos.
Manganeso y sus compuestos.
Berilio y sus compuestos.
Antimonio y sus compuestos.
Cadmio y sus compuestos.
Cromo.
Otros metales especificados.
Compuestos de hierro.
Compuestos de nquel.
Humos de latn.
Sales de cobre.
Metal no especificado.
Efecto txico de monxido de carbono.
Monxido de carbono de cualquier fuente.
CIE-10
983
T54
983.0
T54.0
983.1
T54.2
983.2
T54.3
983.9
984
T54.9
T56.0
984.0
T56.0
984.1
T56.0
984.8
984.9
985
T56.0
T56.0
985.0
T56.1
985.1
985.2
985.3
985.4
985.5
985.6
985.8
T57.0
T57.2
T56.7
T59.89
T56.3
T56.2
T56.8
985.9
986
T56.9
T58
536
Denominacin
CIE-9
Efecto txico de otros gases, humos y vapores.

Gases licuados del petrleo.
Butano.
Propano.
Otro gas de hidrocarburo.
xidos de nitrgeno.
Dixido de nitrgeno.
Humos nitrosos.
Dixido de sulfuro.
Fren.
Dicloromonofluorometano.
Gas lacrimgeno.
Cianuro bromobenclico.
Cloroacetofenona.
Eitliodoacetato.
Gas de cloro.
Gas de cido cianhdrico.
Otros gases, humos y vapores especificados.
Fosgeno.
Humos de polister.
Gas, humo o vapor no especificado.
Efecto txico de otras sustancias, primordialmente no medicamentosas con respecto a su origen.
cido cianhdrico y cianuros.
Cianuro potsico.
Cianuro sdico.
Estricnina y sus sales.
Hidrocarburos clorados.
Aldrina.
Clordano.
DDT.
Dieldrina.
Organofosfato y Carbamato.
Carbaril.
Diclorvos.
Forato.
Fosdrina.
Malatin.
Paratin.
Otros pesticidas, no clasificados bajo otros conceptos
Mezclas de insecticidas.
Veneno.
Mordeduras de serpientes, lagartos y araas venenosas.
Parlisis por mordedura de garrapata.
CIE-10
987
987.0
T59
T59.89
987.1
987.2
T59.89
T59.0
987.3
987.4
T59.89
T53.5
987.5
T59.3
987.6
987.7
987.8
T59.4
T59.89
T59.8
987.9
989
T59.9
T65
989.0
T65.0
989.1
989.2
T65.1
T60.1
989.3
T60.0
989.4
T60.9
989.5
T63.0, T63.1,
T63.2, T63.3,
T63.4
537
Denominacin
CIE-9
Jabones y detergentes.

Otras sustancias, primordialmente no medicamentosas con
respecto a su origen.
Asbestos.
Ltex.
Silicona.
Tabaco.
Otras.
Sustancia no especificada, primordialmente no medicamentosa con respecto a su origen.
CIE-10
989.6
989.8
T55
T65.8
989.81
989.82
989.83
989.84
989.89
989.9
T57.8
T65.81
T65.89
T65.2
T65.8
T65.9
II.Anamnesis
II.1Antecedentes
II.1.1FAMILIARES
Existencia de familiares con alguna enfermedad heptica, renal, pulmonar,
cutnea o sangunea.
Existencia de familiares con malformaciones congnitas, su tipo y relacin
familiar.
II.1.2PERSONALES
Hbitos:
Alcohol, con expresin de la cantidad de gramos ingeridos por da. En caso
de duda de ingesta debe hacerse el Test de Cage.
Consumo de drogas con indicacin de va de administracin.
Medicacin habitual o antigua.
Aficiones que incluyan exposicin a txicos.
Patologas y tratamientos previos:
Patologas o tratamientos quirrgicos previos con afectacin heptica, renal,
pulmonar, cutnea o sangunea.
II.1.3LABORALES
Historia laboral, con expresin de los puestos de trabajo y tareas.
Con especial incidencia en el manejo de txicos y su tipo, se tratar de obtener
la mayor cantidad de informacin y, si es posible, recoger la/las etiqueta/s de los
productos.
Existencia de afectacin de otros compaeros de trabajo.
538
III.Exploracin
Consideraciones clnicas especficas
Los signos y sntomas dependern de cada txico, de la va de contacto, del tipo

de intoxicacin y la situacin fisiolgica de la persona afectada, no pudiendo
sistematizarse de manera sencilla debido a la gran cantidad de patologas incluidas
en este apartado.
No obstante, se han de tener presentes los siguientes conceptos:
TXICO
Toda sustancia que produce una accin lesiva en el organismo vivo.
Todo agente qumico que, ingresado en el organismo, altera elementos
bioqumicos fundamentales para la vida.
539
TOXICIDAD
Capacidad inherente a una sustancia de producir, mediante un mecanismo
puramente qumico, un efecto nocivo en el organismo vivo.
INTOXICACIN
Trastornos o alteracin del estado fisiolgico o de salud, que un txico produce
en el organismo.
Tipos de toxicidad
Toxicidad local cuando el txico ejerce su accin en el lugar de contacto:

piel, ojos, tubo digestivo o vas respiratorias.
Toxicidad sistmica cuando la accin del txico se manifiesta en sitios
alejados del lugar del contacto inicial.
Requiere la absorcin y distribucin del txico hasta su lugar de accin.
Formas de intoxicacin
Aguda: Se manifiesta en las primeras 24 horas de la exposicin, con absorcin

rpida del txico, tras una nica dosis o dosis mltiples en un periodo breve
de horas.
Subaguda: Se manifiesta tras exposiciones frecuentes o repetidas, en un
periodo de das a tres meses, antes de que aparezcan los sntomas.
Crnica es la que se manifiesta tras una exposicin repetida al txico durante
ms de tres meses. Conlleva:
Acumulacin de dosis.
Acumulacin de efectos.
Movilizacin.
Respuesta a la dosis
Relacin dosis-efecto: Describe la respuesta individual a diferentes dosis de

un compuesto.
Relacin dosis-respuesta: Caracteriza la distribucin de respuestas a
diferentes dosis en una poblacin de individuos.
Mecanismos de toxicidad
Toxicodinamia: Procesos de interaccin entre las molculas de los txicos

con los receptores y las consecuencias bioqumicas y fisiopatolgicas que
conducen a los efectos txicos.
Toxicocintica: Concentracin y la duracin de exposicin al txico (o de su
metabolito activo) en el sitio activo, en funcin de su absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin.
540
Tipos de efectos txicos
Corrosivo: Efecto de destruccin de los tejidos sobre los que acta el txico.
Irritativo: Efecto de irritacin de la piel o las mucosas en los puntos en los
que se produce el contacto con el txico.
Neumoconitico: Efecto de fibrosis pulmonar producido por partculas
slidas de determinadas substancias insolubles en los fluidos biolgicos.
Asfixiante: Efecto de anoxia producido por desplazamiento del oxgeno del
aire (asfixiantes fsicos) o por alteracin de los mecanismos oxidativos
biolgicos (asfixiantes qumicos).
Sensibilizante: Efecto debido a una reaccin de tipo alrgico del organismo
ante la presencia del txico, que puede manifestarse de mltiples formas
(asma, dermatitis).
Cancergeno, mutgeno y teratgeno: Efecto de produccin de cncer,
modificaciones hereditarias y malformaciones en la descendencia,
respectivamente, debidas bsicamente a la induccin de cambios en los
cromosomas de las clulas.
Sistmico: Alteraciones en rganos y sistemas especficos debidas a la accin
sobre los mismos del txico, una vez absorbido y distribuido por el cuerpo;
incluye, por tanto, los efectos sobre el sistema nervioso, sistema hematopoytico,
hgado, riones, etc.
Efectos txicos
Locales y generales: Los primeros aparecen en el lugar de contacto del txico

con el cuerpo y los segundos se manifiestan en puntos apartados de dicho
lugar.
Agudos y crnicos: Responden a una distincin desde el punto de vista
clnico segn la duracin o evolucin de las manifestaciones.
Reversibles e irreversibles: Hace referencia a la posibilidad de recuperacin
del estado normal tras la remisin de los cambios biolgicos producidos por
el txico.
Acumulativos y no acumulativos: Diferencia entre los txicos que actan
por acumulacin en el organismo, al ser eliminados muy lentamente, y
aquellos otros, cuya eliminacin es mucho ms rpida, que actan cuando la
exposicin es suficientemente intensa.
Estocsticos (probabilsticos) y no estocsticos (graduados): En el primer
grupo, la posibilidad de que se produzca el efecto no tiene relacin directa
con la dosis de txico recibida (cancergenos). En el segundo, la intensidad o
gravedad del efecto depende de la dosis recibida (irritativos, sistmicos).
Efectos de la mezcla de sustancias
Adicin: El efecto combinado de dos compuestos es igual a la suma del

efecto de cada agente dado por separado (2 + 4 = 6).
Sinergismo: El efecto combinado de dos compuestos es mayor que la suma
del efecto de cada agente dado por separado (2 + 4 = 10).
541
Potenciacin: Un compuesto no txico aumenta el efecto de un agente

txico (0 + 4 = 8).
Antagonismo: La interferencia de un compuesto con la accin de otro
disminuyendo su efecto (4 + 3 = 1).
Consideraciones especficas
En el caso de intoxicacin aguda:

Determinacin del txico en sangre, orina, aire exhalado, piel o anejos del
paciente segn proceda.
En caso de intoxicacin crnica:
Se remitir al paciente al INSS para establecer la relacin laboral de la patologa
y determinar as el origen de la contingencia y su calificacin.
Si el Servicio de Salud dispone de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica o de
declaracin de Sospechas de Enfermedad Profesional se cumplimentar en estos
casos.
V.Tratamiento
Ha de ser especializado y depender del tipo de intoxicacin y toxicidad.
Una vez revertida la situacin aguda, el retorno al trabajo estar condicionado
por las posibles secuelas y la afectacin de los rganos implicados en la
toxicocintica y de la exposicin laboral prevista.
En caso de secuelas irreversibles se considerar la remisin para valoracin
de una posible incapacidad permanente.
VI. Valoracin de la contingencia
En todos los casos se ha de indagar:
Intoxicaciones agudas: Si se ha producido en el trabajo o al finalizar el mismo.
Intoxicaciones crnicas: Valorar la posibilidad de que el contacto con el txico
se haya producido en el entorno laboral.
Se considerar:
Accidente de Trabajo: La intoxicacin producida durante el trabajo o tras el
mismo, no estando incluida en el cuadro de enfermedades profesionales (RD
1299/2006).
Enfermedad Profesional: La contrada por exposicin laboral al txico. Debe
estar en el cuadro de enfermedades profesionales, el trabajador desempear una
actividad recogida en dicho cuadro y haber estado expuesto a uno de los agentes
causantes reconocidos.
En caso de indicios de exposicin a cualquiera de estas sustancias en el mbito
laboral, los pacientes deben ser derivados a su mutua y/o al INSS para iniciar el
procedimiento de determinacin de contingencia y elaborar y tramitar el parte de
enfermedad profesional, tanto si se produce baja como si no.
542
BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Empleo y Seguridad Social, INSHT, Lmites de Exposicin Profesional para Agentes Qumicos,
Madrid, 2014.
2. Espaa (2006), Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro
(BOE 19/12/2006).
543

Guía de Valoración de Incapacidad Laboral Temporal para Médicos de Atención Primaria (2. Edición)

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Madrid, diciembre de 2015

Ministerio de Economa y Competitividad

Instituto Medicina del Trabajo

Ministerio de Economa y Competitividad

Instituto Medicina del Trabajo

Escuela Nacional de Medicina del Trabajo

Catlogo general de publicaciones oficiales

Primera edicin: marzo de 2010

Bajo Licencia Creative Commons.

EDITA: ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DEL TRABAJO

Para citar esta monografa

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.

Introduccin a la incapacidad laboral: concepto y definiciones .....

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral ...................

Valoracin de puestos de trabajo ............................................

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas .........

Valoracin de la incapacidad en oncologa ..............................

Valoracin de la incapacidad en hematologa ...........................

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales ...................

Valoracin de la incapacidad en neurologa..............................

Captulo 10. Valoracin de la incapacidad en oftalmologa............................

Captulo 11. Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa .................

Captulo 12. Valoracin de la incapacidad en cardiologa ............................

Captulo 13. Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular ....

Captulo 14. Valoracin de la incapacidad en neumologa....................................

Captulo 15. Valoracin de la incapacidad en aparato digestivo ....................

Captulo 16. Valoracin de la incapacidad en patologas nefrolgicas y urolgicas ...................................................................................

Captulo 17. Valoracin de la incapacidad en ginecologa y obstetricia ...........

Captulo 18. Riesgo durante el embarazo y la lactancia natural .......................

Captulo 20. Valoracin de la incapacidad en patologa osteomioarticular ........

Captulo 21. Valoracin de la incapacidad en lesiones y envenenamientos .......

Captulo 1: Introduccin a la incapacidad laboral

Captulo 2: Normativa bsica en incapacidad laboral

Captulo 3: Valoracin de puestos de trabajo

Captulo 4: Patologas infecciosas

Captulo 10: Oftalmologa

Captulo 11: Otorrinolaringologa

Captulo 12: Cardiologa

Captulo 13: Vascular

Captulo 14: Neumologa

Captulo 15: Digestivo

Captulo 16: Nefrologa

Captulo 17: Ginecologa y obstetricia

Captulo 18: Riesgo laboral durante el embarazo y la lactancia natural

Captulo 19: Dermatologa

RODRGUEZ FERREIRO, Beln. Especialista en Dermatologa. Mdico Inspector. INSS La Corua.

Captulo 20: Osteomuscular

Captulo 21: Lesiones y envenenamientos

Esta Gua de Valoracin de la Incapacidad Laboral Temporal va dirigida

Mara Eugenia Martn Mendizbal

Directora General del Instituto Nacional

Madrid, 8 de julio de 2015

La Segunda Edicin de esta gua, constituye la continuidad y actualizacin de

Felicito a todos los profesionales con cuyo trabajo se ha hecho posible el

Dr. D. Javier Arias Daz

Subdirector General de Investigacin

Madrid, 25 de junio de 2015

El proyecto y edicin de esta Gua es fruto de la colaboracin mediante un

Luis Snchez Galn

Subdirector General de Coordinacin

Madrid, 6 de septiembre de 2015

Introduccin a la incapacidad laboral:

Captulo 16. Valoracin de la incapacidad en patologas nefrolgicas y urolgicas ...................................................................................

Captulo 20. Valoracin de la incapacidad en patologa osteomioarticular ........

Captulo 21. Valoracin de la incapacidad en lesiones y envenenamientos .......

3.REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1995, DE 24 DE MARZO, POR EL QUE

5.ORDEN DE 18 DE ENERO DE 1996 POR LA QUE SE DESARROLLA EL

9.REAL DECRETO LEGISLATIVO 3/2000, DE 23 DE JUNIO, POR EL QUE