ESTUDIO DE CASO DE SNDROME OC/ESQUIZOTPICO:

TRASTORNOS COMRBIDOS O ENTIDAD NOSOLGICA?

Autores: Ramiro G. Bonilla *; Juan Ignacio Bustos**; Bernab Ibez***

No existen conflictos de intereses

(*)Mdico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Psiquiatra
Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario
Sargento Cabral 591 7 piso Consultorio 6, Rosario, CP 2000, Argentina
Mvil (0054) (0341) 155 195477
ramirobonilla@yahoo.com.ar

(**)Mdico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Psiquiatra

Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario
Fundacin ALTUE, Salta 1673, Rosario, CP 2000, Argentina
Mvil (0054) (0341) 156 403356
juanibustos23@hotmail.com

(***)Mdico Psiquiatra, Jefe de Residentes en Psiquiatra Adultos, Ctedra de

Psiquiatra Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario
Suipacha 667, Rosario, CP 2000, Argentina
Mvil (0054) (0341) 156 608779
bernabeibanez@yahoo.com.ar

Resumen

El presente estudio de caso se propone, a partir de la descripcin de una

experiencia clnica, la comparacin con otras similares con el objetivo de investigar
comparativamente distintos constructos nosogrficos y criterios diagnsticos
propuestos para la identificacin en la prctica clnica del Sndrome
OC/Esquizotpico. Se realiza un sucinto recorrido histrico reseando las alternativas
ms asumidas para la recoleccin y ordenamiento nosolgico de los sntomas. Se
discute la necesidad de contar con sistemas nosogrficos slidos, empricamente
validados, que habiliten mejores guas teraputicas.

Palabras clave: Trastorno Obsesivo Compulsivo, Esquizofrenia, psicopatologa

descriptiva, nosologa.

Introduccin
Es posible suponer al Sndrome Obsesivo-Compulsivo(OC)/Esquizotpico como
entidad nosolgica, considerando que la existencia de tal concepto no est
completamente resuelta en la psiquiatra actual? (1) Al presente no se cuenta con
una regla etiolgica que explique satisfactoriamente las variantes del sndrome
OC/Esquizotpico en un mismo paciente a lo largo de la evolucin del cuadro, as
como las diversas formas clnicas observadas en pacientes distintos a quienes se
les asigna el mismo diagnstico. Esta carencia suele ser subsanada por la validacin
estadstica Tiene esta ltima un valor equivalente? Tampoco se cuenta con una
regla etiolgica que de cuenta de la articulacin de las series sintomticas obsesiva
y esquizotpica. S, en cambio, existe una cantidad de estudios que describe cmo
se interrelacionan las distintas series sintomticas del espectro OC, determinando
pronstico y respuesta al tratamiento farmacolgico Cmo jerarquizar las series?
Es vlido en este sentido el rbol de decisiones jerrquicas de Jaspers? Ms aun
Deben jerarquizarse o tratarse en paralelo como comorbilidades?
El actual estudio de caso se propone encontrar respuestas posibles a stas y otras
preguntas investigando comparativamente los distintos constructos nosogrficos y
los criterios diagnsticos propuestos para la identificacin en la prctica clnica del
Sndrome OC/Esquizotpico. El no reconocimiento adecuado de todas las
dimensiones sintomticas de este sndrome puede conducir a tratamientos fallidos y
mal planificados, as como a estrategias psicoteraputicas mal diseadas en sus
alcances y objetivos. No es la intencin del presente trabajo discutir en profundidad
alternativas psicofarmacolgicas para los sndromes OC, por lo que ese punto ser
comentado slo en forma secundaria y accesoria.
Caso clnico
Paciente mujer, de 40 aos, derivada a la Residencia de Psiquiatra Adultos de la
Facultad de Ciencias Mdicas de la UNR por imposibilidad econmica para sostener
el tratamiento en mbito privado.
Enfermedad actual: refiere cuadro psicopatolgico de al menos de 20 aos de
evolucin, con agravamiento en los ltimos seis meses, caracterizado por
pensamientos e imgenes recurrentes, persistentes, intrusivas e inapropiadas, que
2

en ocasiones le generan malestar y en otras placer (siento que si le hago mal [a mi

hijo] yo me siento mejor). Expresa dudas sobre el origen de los mismos, sin poder
precisar claramente si son producto de su mente o si provienen del exterior. La
temtica de stos gira principalmente en relacin a la duda sobre su gnero y el de
los dems (a veces miro a la gente muy obsesivamente para saber bien si es
hombre o mujer, no s dilucidar bien su sexualidad; se le impone la idea de que las
mujeres tienen pene). Padece tambin de obsesiones de suciedad de leve a
moderada intensidad (si no me bao un da parece que estoy sucia). Describe
impulsos agresivos hacia terceros, incluidos familiares de primer grado, sin pasajes
al acto. Niega conductas compulsivas en relacin a sus obsesiones. Presenta la
compulsin de colocarse junto a la estufa encendida por ms que no sienta fro,
refiriendo que cuando se tiene que alejar por algn motivo, se siente compelida a
volver. Se describe como muy ordenada, muy detallista, y suele perseguir simetra
y perfeccin. Dice tener conductas de chequeo y verificacin (controla que las
hornallas estn correctamente apagadas, enciende y apaga las luces varias veces)
que no son secundarias a ninguna obsesin en particular, no le generan angustia ni
interfieren significativamente en su actividad habitual. Relata sentimientos episdicos
de tristeza, angustia, baja autoestima, llanto inmotivado, desgano, anhedonia, sin
identificacin de desencadenante claro, de al menos dos aos de evolucin. Niega
ideas suicidas, de culpa o autorreproches. Refiere alteraciones eventuales de la
sensopercepcin de diversa presentacin: alucinaciones acstico verbales
complejas percibidas como una voz femenina (probablemente su madre) de carcter
comandatoria, alucinosis (dice ver la imagen de su madre saliendo de su cabeza
[SIC] para decretarle cosas) y alucinaciones auditivas hipnaggicas (murmullo de
gente conversando). Dice haber experimentado episodios fugaces de
autorreferencia a partir de publicidades grficas y televisivas. Se constata
despersonalizacin (por momentos siento que no me pertenezco; siento que tengo
vagina pero que no me pertenece; no me perteneca, no me poda ver la cara; si
me veo la cara me reconozco) y desrealizacin (a veces desconozco los lugares).
Relata que desde nia presenta ideas fantsticas sobre la existencia de dos
mundos: uno real, en el que vive cotidianamente, poblado por actores, y otro ms
loco (SIC), que la est esperando. No se constata implicancia emocional en relacin
a esta idea. Actualmente refiere que en algunos momentos presenta ideas de vivir
en el cementerio al lado de su abuela difunta. Todos estos fenmenos son
vivenciados con crtica parcial, cierta duda y extraeza.
Antecedentes de Enfermedad Actual:
Psiquitricos: refiere internacin psiquitrica en 1998 por sndrome OC
descompensado (tena miedo de hacerle dao [a mi beb recin nacido], de perder
el control), permaneciendo ingresada 1 mes. Desde entonces a la fecha es atendida
sucesivamente por varios psiquiatras, refiriendo haber recibido tratamiento con
Paroxetina (40 mg por 14 semanas; mejora parcial y transitoria), Sertralina (150 mg
por 13 semanas; escasa respuesta), Citalopram (40 mg por 12 semanas; respuesta
parcial y transitoria), Clorimipramina (75 mg por 4 semanas; discontinuacin por
efectos secundarios), Clonazepam, Aripiprazol (15 mg por 14 semanas; efecto
ansioltico importante) y Risperidona. Suele presentar falta de adherencia a los
tratamientos psicofarmacolgicos por diferentes razones, entre ellas dificultades
econmicas, ocurrencia de efectos adversos, cansancio y desilusin por la no
obtencin de los resultados esperados y por atribuirles a los medicamentos sntomas
3

propios de su trastorno. Afirma haber realizado psicoterapia focalizada de

orientacin psicoanaltica, continundola en la actualidad.
Mdicos: alergias medioambientales, ciruga de cornetes y cesrea.
Situacin biogrfica actual: vive en casa de sus padres, junto a ellos y a su hijo de
10 aos. Tiene un hermano menor, con quien no mantiene contacto.
Antecedentes Personales:
Embarazo y Parto: gestacin sin particularidades; parto normal, de trmino. Camin
a los 18 meses y control esfnteres en edad levemente tarda en relacin a la media
poblacional.
Primera infancia: a los tres y doce meses de edad sufre traumatismos craneales sin
prdida de conocimiento, por cada accidental secundaria a distraccin de sus
cuidadores, que requirieron control mdico evolutivo.
Segunda infancia: hipoactiva, tendencia al juego solitario, sedentaria. A los 7 aos
refiere abuso sexual en el aeropuerto de Rosario, sin penetracin ni prcticas
sexuales orales, por parte de un hombre mayor desconocido. Nadie presenci el
suceso. Lo recuerda en forma imprecisa y le atribuye el poder desencadenante de
su cuadro. A los 10 aos comienza a manifestar conductas de chequeo y
verificacin, asegurndose de cerrar bien las hornallas y canillas al punto de
romperlas, y empujando dos veces las puertas luego de cerrarlas. Esto no obedece
a ninguna obsesin en particular, no le genera angustia ni interfiere en su actividad
habitual.
Adolescencia: dificultades en su integracin social; no obstante logra hacer amigas.
Escolaridad: nivel universitario incompleto. Curs el colegio primario y el secundario
en forma completa, sin repetir de grado ni de ao. Se define como alumna aplicada y
responsable. A los 18 aos ingresa la carrera de medicina. Comenta que desde ese
momento, y hasta los 20 aos vive el mejor momento de su vida (SIC). A partir de
los 20 comienza a tener dificultades acadmicas, atribuidas a la aparicin de
pensamientos impuestos, con dificultad para discernir si se trata de voces o no,
sent como dos fuerzas, una dualidad constante, mucha ambivalencia; desde
entonces comenc a tener sentimientos de odio hacia la gente, y luego apareci la
idea loca de dejar la carrera, que finalmente dej.
Edad adulta: se casa a los 25 aos con el padre de su hijo debido a un embarazo no
planificado luego de 1 ao de noviazgo. Durante los primeros 4 meses de embarazo
refiere haber odiado a su hijo y haber pensado en abortar, pero luego lo acepta.
Actualmente dice mantener una relacin muy cariosa (SIC). Por motivos laborales
del marido se muda a la ciudad de Buenos Aires. Relata que l la trataba con
violencia verbal, fsica y patrimonial. Refiere abandonos del hogar reactivos a tales
sucesos, en los que se iba con su hijo en busca de tranquilidad a distintos lugares
como Neuqun. Luego de un tiempo volva. Al cabo de dos aos de matrimonio se
separa y retorna con su hijo a la casa de sus padres. Cursa estudios de facturacin
hospitalaria y asistencia gerontolgica. Desde el ao 2004 trabaja cuidando
ancianos en forma discontinua.
Antecedentes familiares: padre: probable Trastorno OC de la Personalidad; madre:
niega antecedentes mdicos o psiquitricos; hermano menor: niega antecedentes
mdicos o psiquitricos; abuela paterna: sndrome ansioso.
4

Dg presuntivo: Eje I: Trastorno Obsesivo Compulsivo con poca conciencia de

enfermedad; Trastorno Distmico. Eje II: Trastorno Esquizotpico de la Personalidad
(DSM IV-TR).
Medicacin actual: Escitalopram 10 mg/da; cido Valproico 500 mg/da; Risperidona
3 mg/da.
Puntualizaciones psicopatolgicas a
Se define a las obsesiones como un conjunto de ideas o imgenes que dominan la
individuo y lo conflictan, ocupando gran parte de su tiempo y teniendo
caractersticas de pensamiento intrusivo y egodistnico, reconocido como surgido de
la propia mente (2). Para Insel (1982), citado por Toro Martnez, la idea obsesiva no
es un cuadro neurtico tpico ni una delusin esquizofrnica (3).
Pueden describirse a las compulsiones como actos o pensamientos a los que el
sujeto recurre y cumple de una manera rgida y formal para intentar aliviar sus
obsesiones. Pueden clasificarse en cognitivas y motoras (2).
Marietn define al insight como la capacidad de enfrentarse con las propias
limitaciones, motivaciones y posibilidades (4). En relacin al TOC, se lo define como
el nivel de conciencia con respecto al sentido de las obsesiones (5). La conviccin
de la irracionalidad de la idea que se impone en forma intrusiva, ha sido y sigue
siendo la piedra angular en la que se apoya el diagnstico diferencial entre idea
obsesiva e idea delirante. Podemos definir a estas ltimas como una manera
particular y no consensuada de significar la realidad. Jaspers las caracteriza como
impermeables, ininfluenciables, incorregibles ante las refutaciones de la sana lgica
e inverosmiles (no siempre), sostenidas por quien las padece con absoluta certeza
(4); de ah su condicin de egosintnicas.
Jaspers, citado por Marietn, define a las ideas sobrevaloradas como convicciones
acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, () a causa de esa fuerte
acentuacin que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por
verdaderas. Marietn cita tambin a Strring, quien las conceptualiza como un
grupo de ideas que en razn de su carga afectiva predominan sobre las restantes y
determinan un descenso del juicio crtico en relacin con ellas (4).
Se considera a las obsesiones como un fenmeno distinto y separable del fenmeno
esquizotpico. Tanto las obsesiones como las ideas delirantes se basan en creencias
falsas, absurdas o sobrevaloradas, y se propone su discriminacin basndose en la
crtica que el paciente sea capaz de realizar (5). b
TOC y Esquizofrenia: caractersticas comunes
a

Definimos a la Psicopatologa Descriptiva como el lenguaje de la descripcin. Sus unidades de anlisis son los sntomas,
entendidos aqu como constructos formateados por prcticas sociales y por el lenguaje. En este contexto, entendemos por
Disciplina Descriptiva a todo aquel ejercicio que base la obtencin de datos clnicos en el reconocimiento y la nominacin de la
conducta. La calidad del ajuste entre descripciones y fenmenos de la conducta depende de dos factores: (i) la calidad del
sntoma descriptivo (funcin de organizacin semntica y de la estabilidad de la matriz psicosocial en la que la accin del
nombrar tiene lugar), y (ii) la estabilidad de los fenmenos mismos (potencialmente garantizada por la neurobiloga). Sobre esta
base puede concebirse a la Psiquiatra como el conjunto de actividades dedicadas a la implementacin del lenguaje
descriptivo. Esto involucra prcticas biolgicas, psicolgicas y sociales (2).

Tanto la Esquizofrenia como el TOC presentan un carcter invasivo sobre la vida

psquica, que conlleva profundas alteraciones en la vinculacin del individuo con su
entorno. Otro rasgo presente en ambos trastornos, no siempre reconocido en el
TOC, es el importante nivel de deterioro funcional. La aparente conservacin de la
esfera volitiva y afectiva del TOC obstruye en cierto modo la deteccin del impacto
negativo que tiene el trastorno sobre la vida cotidiana de los pacientes, comparable
con el observado en la esquizofrenia (6).
Poyurosvsky y Koran (2004) (6) efectan una exhaustiva revisin del tema y
destacan varios puntos: (i) ambos trastornos afectan hombres y mujeres por igual,
tienen un curso crnico, con edades de comienzo similares, levemente ms jvenes
en el TOC; (ii) en ambas enfermedades se postulan trastornos del neurodesarrollo,
con el compromiso de reas cerebrales similares: corteza prefrontal, cngulo anterior,
ncleo caudado y tlamo; (iii) no obstante todas las semejanzas, se tratara de
enfermedades diferentes. Estos investigadores plantean dos perspectivas para
abordar el problema,
denominndolos: (i) TOC y trastorno del espectro
esquizofrnico y (ii) Esquizofrenia con rasgos OC.
Sntomas esquizotpicos en pacientes con TOC
Toro Martnez indica que la esencia Neurtica del TOC queda resumida en cuatro
caractersticas esenciales: (i) el sentimiento de ser forzado a actuar, pensar o sentir;
(ii) la egodistona; (iii) la lucha ansiosa del psiquismo y (iv) la experiencia subjetiva
de compulsin (3).
Jaspers en su Psicopatologa General (1913) (6) sentaba las bases para la
diferenciacin clnica entre las ideas delirantes, obsesivas y sobrevaloradas: las
representaciones obsesivas () son aquellas en las que el individuo esta obligado
siempre a pensar, mientras que est enteramente convencido de lo infundado de la
idea () existiendo una competencia entre conviccin y saber lo contrario. Pese a
esto fueron apareciendo reportes de pacientes OC que en su evolucin perdan
algunas o todas las cualidades anteriormente mencionadas o que directamente
presentaban sntomas psicticos (6).
Los rasgos esquizotpicos han sido asociados con sntomas OC. La multidimensin
de estos rasgos (sntomas positivos, negativos y de desorganizacin) valida su
asociacin con la esquizofrenia, y son muy frecuentes en consanguneos de
pacientes con esta ltima patologa. En un estudio realizado por Sobin y col. (2000)
(6) sobre una muestra de 119 pacientes con TOC hallaron que el 50% tenan rasgos
esquizotpicos que iban de leves a severos. Este grupo de pacientes se
caracterizaba por un inicio temprano, padecer ms comorbilidades en general,
trastornos de aprendizaje, obsesiones agresivas, somticas y compulsiones de
conteo y de orden. Tenan ms fobias especficas, trastorno de pnico y se
asociaban a abuso de sustancias. Los dficits neuropsicolgicos que subyacan a
los trastornos del aprendizaje en este grupo eran similares a los encontrados en
TOC sin esquizotipia. Los errores provean informacin de una tendencia a la
perseveracin e inflexibilidad cognitiva y un dficit en la memoria a corto plazo; todos
b

Estas concepciones pueden resultar simplificaciones forzadas desde una perspectiva clnica, resultando en una distincin
difcil de operar en la prctica.

coherentes con los sntomas clsicos del TOC (6). O`Dwyer y Marks (2000)
consideran un rasgo clave para adscribir a estos pacientes al mundo obsesivo la
clara relacin entre las creencias y los rituales (6). Este tema ha sido extensamente
estudiado por Yaryura-Tobias (2004) quien seala la continuidad entre la idea
obsesiva, la idea sobrevalorada y la idea delirante, como elementos centrales de la
patologa obsesiva de transicin, en la cual la prdida del insight es el punto a partir
del cual la obsesin se torna en idea delirante (7).
La literatura contempornea intent superar la variedad terminolgica acuando la
nocin de Interfase Esquizofrenia-TOC. sta, lejos de aclarar el tema, lo ha
complejizado englobando bajo una misma categora condiciones de significacin
clnica, pronstica y teraputica diferentes. Toro Martnez (1999) propone una forma
sistemtica de abordaje para el estudio de la transicin TOC y Psicosis, que consiste
en considerar tres situaciones clnicas completamente diferentes: (i) pacientes
esquizofrnicos que presentan sntomas OC; (ii) pacientes OC que presentan un
episodio psictico transitorio; (iii) pacientes OC con ideas sobrevaloradas y rasgos
esquizotpicos de personalidad. Los pacientes del punto 3 presentan sntomas
obsesivos graves, con un insight presente solo de modo marginal, perdiendo las
resistencias en la situaciones en que se impone la tendencia compulsiva, o
resistiendo de un modo tan patolgico que alcanza ribetes de bizarra. Estos
enfermos no responden a las alternativas teraputicas actuales para el TOC (IRSSclorimipramina y psicoterapia cognitiva conductual). En este grupo de pacientes se
encontr que la presencia de pensamiento mgico, ideacin sobrevalorada y
esquizotipia se asociaban con pobreza evolutiva (3). A estos Yaryura-Tobias los
llam TOC malignos; otros los denominaron Psicosis OC (Insel y Akiskal, 1986) o
Psicosis Obsesiva de mal pronstico (Solyom y cols, 1985) (7), (8). Se considera a
estos pacientes como atpicos por estar severamente comprometidos en su
funcionamiento, por carecer de insight emocional, por resistir de un modo delirante,
por no presentar ansiedad con relacin a las obsesiones, por pertenecer a familias
que se relacionan con vnculos patolgicos y por presentar rasgos esquizotpicos de
personalidad. La combinacin de la esquizotipa y sobrevaloracin les confieren el
aspecto bizarro. Toro Martnez considera que estos pacientes no son esquizofrnicos
pero tampoco son neurticos (3).
En cuanto a los rasgos de la personalidad de base, Soler Cat apunta descripciones
de pacientes obsesivos con personalidades esquizotpicas concomitantes que
realizaran autores como Jenike (1986) o Stanley y col. (1990): aunque tengan
conciencia de su situacin crtica y enfermiza, tienen dificultades para delimitar
dnde acaba y empieza la patologa; corresponderan a los de mayor carga
egosintnica, conforman un subgrupo de pacientes graves y crnicos y son sin duda
los que presentan menor respuesta teraputica (8).
Sntomas OC en pacientes con Esquizofrenia
Existe evidencia de que en los pacientes con esquizofrenia ocurren obsesiones y
compulsiones independientes de los fenmenos delirantes, con una prevalencia que
va del 1 al 3.5% (Fenton y McGlashan, 1986) (8). Los sntomas OC pueden
exteriorizarse antes o en forma simultnea al inicio de los sntomas psicticos
mayores. Estos pacientes se han descrito en su mayora como hombres solteros,
cuyas dos dimensiones sintomticas principales marchan independientemente,
7

siendo infrecuente la posibilidad de transformacin esquizofrnica de los sntomas

OC. Presentan un curso crnico con un marcado deterioro psico-socio-laboral.
Histricamente ya se especulaba sobre la posibilidad de que la patologa obsesiva
se pudiera considerar en muchas ocasiones como una entidad de caractersticas
psicticas, registrndose cuadros obsesivos de propiedades delirantes en las formas
ms graves de presentacin clnica (8). Westphal (1878), citado por Soler Cat,
sealaba las similitudes entre obsesiones y psicosis partiendo de la irracionalidad e
incomprensibilidad de muchos pensamientos obsesivos y otros aspectos como el
inicio infato-juvenil y las conductas bizarras o extravagantes de los pacientes
obsesivos. Bumke (1944) llega a afirmar que las ideas obsesivas son ideas
delirantes en statu nascendi (8).
Bleuer, Mayer-Gros, Hoch y Polantin haban precozmente planteado que los
sntomas OC podran ser propios de los prdromos esquizofrnicos. Bleuler y Mayer
Gross consideraban a los pacientes OC como Esquizofrnicos de hecho, al tiempo
que otros, como Henry Ey y Huber, contemplaban a los sntomas OC como posibles
prdromos hacia la Demencia Precoz (3). Pereyra describe en su monografa sobre
esta ltima entidad formas de comienzo pseudobsesivas: la iniciacin de la
Demencia Precoz puede afectar la forma de la mayor parte de los sndromes
psiquitricos (...) (an) simples cuadros neurticos (...) (como) la psicoastenia. En
estos pacientes los comienzos son acompaados de una gran lucidez, y se
caracterizan por la instalacin ms lenta de la afeccin, (...) los signos del perodo de
estado no se hacen presentes o estn profundamente disimulados. Con respecto al
tipo de demanda de este grupo de pacientes, Pereyra agrega: (...) cuando se queja,
los hechos desfilan con escaso colorido afectivo, el sujeto se limita a relatarlos, poco
o nada espera del interlocutor y sobretodo (falta) la voluntad de cambiar este estado
de cosas, (...) es como si hubiera cumplido su obligacin con descargar eso (3).
Goldar (1994) describe casos de Hebefrenia con quejas casi constantes,
presentadas con machaconera, (...) que agotan la paciencia de las personas ms
tolerantes. La evolucin crnica, sin actividades sociolaborales y sin horizonte, sin
un mundo que la coordine, dirija y atraiga () puede ser interpretado como la falta
de propositividad vital (), como un signo deficitario primario o como el defecto de la
voluntad que en definitiva Kraepelin y Jaspers le asignaran a la Esquizofrenia (3).
Por su parte, las descripciones de Leonhard de las formas anancsticas c de las
Esquizofrenias Sistemticas resaltan el trasfondo distmico-depresivo tras la queja,
el estilo machacn de la misma, su carcter predictor de incipiente defectuacin para
la Hebefrenia Excntrica y la ritualizacin estereotipada, vaca y sin ideacin que la
sustente, en sujetos de expresin ammica para la Catatona Manierstica (9). Soler
Cat puntualiza que en la esquizofrenia las obsesiones observadas son menos
coloreadas, ms nebulosas y extravagantes, presentan menor carga afectiva y se
viven con cierta indiferencia y sin conciencia de enfermedad, por lo que el paciente
las acepta pasivamente (8). Silvano Arietti encuentra una relacin psicopatolgica
particular entre los sntomas catatnicos y los obsesivos, considerando que la
indecisin, la obstinacin, el negativismo y el temor a la incertidumbre constituyen
complejos sintomticos compartidos (8).
Claude y Michaud, Rosen, Alberca describen casos de transicin del TOC a
Esquizofrenia que se daran en un porcentaje del 1 al 16% (Fenton y McGlashan,
1986) (8). Desde una perspectiva fenomenolgica de las ideas obsesivas y
c anancasmus: necesidad u obligacin
8

delirantes, cuando en el seno de un cuadro obsesivo emerge una idea claramente

delirante con identificacin total de la personalidad del enfermo y con prdida del
juicio de realidad, estaramos frente a una psicosis (8). Insel y Akiskal, utilizando
medidas estandarizadas de diagnstico y medicin sintomtica encontraron que la
transicin a la psicosis poda darse en dos sentidos: hacia una forma afectiva
melanclica o hacia una forma paranoide (similar a lo reportado por Janet). En la
primera de ellas la idea obsesiva de daar a otros era reemplazada por la culpa
delirante de haberlos daado; en la segunda la idea obsesiva de daar a otros era
reemplazada por la idea delirante de ser objeto de persecucin por haber cometido
tal dao (8). Aun as, pacientes OC que presentan sndromes psicticos
excepcionalmente desarrollaran una Esquizofrenia, tratndose en general de
estados Paranoides no Esquizofrnicos reactivos (lnsel, Akiskal, 1986; Vallejo, 1997)
(3). En estos casos, durante el perodo psictico las obsesiones quedan
enmascaradas y vuelven a emerger al remitir el cuadro psictico. Este ltimo suele
presentar buen pronstico, permaneciendo posteriormente vigente el trastorno
obsesivo. Por ltimo, cabe considerar que los casos reales de transicin progresiva
hacia una Esquizofrenia corresponderan a las formas de inicio insidioso de
caractersticas seudoobsesivas de una Esquizofrenia propiamente dicha. Es de
opinin generalizada, pues, que si un cuadro OC evoluciona hacia una verdadera
Esquizofrenia, el trastorno ya era psictico desde el principio.
Desde la perspectiva de la respuesta farmacolgica, se han reportado sntomas
positivos con el agregado de Clomipramina, siendo interpretados como un aval al
diagnstico de Esquizofrenia (3).
Nosografas clsicas
Trminos de tipo religioso como obsessio, compulsio e impulsio vienen utilizndose
desde la Edad Media para describir comportamientos que se asemejan a lo que se
entiende en la actualidad por obsesin. Esta palabra es utilizada por primera vez en
su sentido actual por Wartburg en 1799. A partir del siglo XIX se perfilan de forma
ms completa los cuadros obsesivos y comienzan a ser denominados con una
terminologa que representa ms cabalmente los conceptos desarrollados por sus
autores (8). Las escuelas psiquitricas europeas del siglo XIX consideraron cuatro
rasgos psicopatolgicos como los elementos esenciales del fenmeno obsesivo: lo
iterativo (Krafft-Ebbing), forzado (Griesinger), egodistnico (Westphal) e interno
(Luys). Insana, Formas de Transicin y Neurosis fueron las tres etapas nosolgicas
del perodo. El trastorno fue recibiendo distintas denominaciones que denotan las
mltiples perspectivas clnicas (como as tambin las preferencias ideolgicas
implcitas del investigador) desde las cuales fue conceptualizado: Mana sin Delirio
(Pinel), Monomana Afectiva (Esquirol), Pseudomonomana (Delasiauve), Locura
Lcida (Trlat), Locura de la Duda (Falret), Locura de la duda con delirio de tacto
(Legrand du Saulle), Enfermedad ruminativa (Griesinger), Paranoia abortiva
(Wespthal) y Paranoia rudimentaria (Morselli) (3). En Francia se tenda a categorizar
los trastornos obsesivos dentro del captulo de la locura, y es en ese pas donde a
principios del siglo XIX el TOC comienza a ser considerado un trastorno mental
parcial, gracias al concepto de locura parcial (monomanie) introducido por Esquirol.
La psiquiatra alemana desarrolla el trmino de Zwangsvorstellung (Kraft-Ebing,
1867), proveniente del trmino alemn alto dwang, que significaba forzar u oprimir
(8). A principios del siglo XX Janet y Schneider, citados por Toro Martnez,
9

interpretaron a la enfermedad como esencialmente neurtica basndose en tres

caractersticas clnicas: (i) el sentimiento de ser forzado a actuar, pensar o sentir
(reconociendo la procedencia de s mismo), (ii) la egodistona (tomada de Wespthal)
y (iii) la resistencia (lucha ansiosa del psiquismo). La fenomenologa estableci la
diferencia entre Neurosis y Psicosis a travs de las nociones de insight, conviccin y
vivencia de enfermedad que se transformaron en los pilares de la discriminacin
entre la Idea Obsesiva, la Idea Delirante, la Idea Sobrevalorada y la Duda Normal
(3).
Nosografas actuales
A. Diagnstico Categorial
Ca afirma que es posible construir un diagnstico categorial para los sndromes OC,
argumentando que la diversidad de presentaciones clnicas y sintomticas del TOC
se da dentro de un rango limitado y reconocible (2). Boullosa describe a grandes
rasgos dos subtipos: el TOC tpico, en que el paciente tiene conciencia de
enfermedad y no implica un trastorno serio de la personalidad, y el TOC atpico, que
cursa con escasa conciencia de enfermedad, se da en sujetos con serios trastornos
de la personalidad y conduce a un deterioro funcional por presentar probablemente
serios daos estructurales (10). Rasmussen y Tsuang, citados por Ca, demostraron
que tanto las frecuencias como los tipos bsicos de sntomas obsesivos tienden a
permanecer invariables a travs de las distintas culturas y del tiempo (1986) (2).
El DSM IV-TR y la CIE 10 constituyen en la actualidad los sistemas nosogrficos
categoriales ms difundidos.d Los dos sistemas se mantienen fieles a la tradicin de
conceptualizar al TOC dentro de los trastornos de ansiedad, herederos de las
antiguas neurosis. Dentro de este grupo, el TOC constituye sin duda el captulo ms
marginal (8) (11).
Para el subgrupo de pacientes que presentan sntomas de la serie OC
concomitantemente a sntomas de la serie esquizotpica, el DSM IV-TR ofrece dos
opciones: (i) considerar un TOC con pobre insight o (ii) considerar un TOC
comrbido con otro trastorno del eje I (Trastorno delirante, Esquizofrenias) o del eje
II (Trastorno Esquizotpico de la Personalidad) (12). e La probabilidad de que el TOC
se presente de manera pura, no asociado a otro trastorno, es muy baja (6),
reportndose elevada comorbilidad con otros trastornos del eje I (Trastorno
Depresivo Mayor, Trastornos por Ansiedad, Trastorno Dismrfico Corporal,
Hipocondra, Trastornos de la Conducta Alimentaria) y del eje II (Trastorno de la
Personalidad por Evitacin, Trastorno de la Personalidad por Dependencia,
Trastorno OC de la Personalidad, Trastorno Pasivo-Agresivo). Por su parte, el
sistema CIE-10 no da cuenta de la existencia del TOC con pobre insight, postulando
a los sntomas obsesivos en la esquizofrenia como parte del segundo trastorno.
d El sistema DSM es una gua multiaxial elaborada por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) con utilidad para la
aplicacin clnica, docente y de investigacin en psiquiatra. La clasificacin de la OMS (CIE 10) es una clasificacin general de
enfermedades con un captulo especfico para los trastornos mentales. Su propsito es la posibilidad de utilizacin en el mundo
entero, o al menos en los pases de la OMS. Su versin nmero 10 fue publicada en el ao 1992. Los autores de ambos
sistemas han intentado aumentar las congruencias y reducir las diferencias poco significativas que existen en su terminologa.
e Definimos comorbilidad como la concurrencia de procesos etiopatolgicos diferentes en un mismo individuo o a la
superposicin de diagnsticos en situaciones patolgicas complejas que no pueden tipificarse mediante un solo rtulo.
10

B. Diagnstico Dimensional - Espectral

Los trastornos del espectro OC han surgido como una categora diferenciada de
trastornos interrelacionados con implicaciones diagnsticas, etiolgicas y
teraputicas importantes (8).
Mrquez argumenta que el TOC est mejor conceptualizado como un espectro de
mltiples y potencialmente superpuestos trastornos o sndromes ms que como una
entidad nosolgica discreta. Su expresin clnica comn apenas puede sintetizarse
en la presencia de eventos intrusivos egodistnicos y comportamientos repetitivos.
() Debe ser considerado bsicamente como un trastorno del neurodesarrollo que
expresa alteraciones funcionales de algunos circuitos neurales crticoestriatales
(13).
Hollander, citado por Boullosa, propone tres dimensiones para el espectro OC: (i)
cuadros con aversin al riesgo (compulsividad) a cuadros con bsqueda de riesgo
(impulsividad): hipocondriasis, dismorfia corporal, anorexia nerviosa y trastorno por
despersonalizacin; trastorno lmite de la personalidad, comprador compulsivo,
compulsividad sexual, jugador patolgico, tricotilomana y sme. de Gilles de la
Tourette; (ii) predominio de sntomas cognitivos a predominio de sntomas motores:
obsesivo puro, hipocondraco, trastorno por despersonalizacin, dismorfia corporal,
tricotilomana, TOC infantil y sme. de Gilles de la Tourette; y (iii) predominio de
incertidumbre a conviccin delirante: TOC con incertidumbre, dismorfia corporal,
esquizofrenia con obsesiones, ideas sobrevaloradas, TOC con caractersticas
delirantes y dismorfia corporal con delirios de tipo somtico (10).
En los trastornos del espectro OC se pueden encontrar patrones similares de
obsesiones intrusivas e irracionales y/o compulsiones resultantes para ejecutar
rituales o comportamientos iterativos. Aun no se ha dilucidado ningn factor
etiolgico, pero se sabe que constituye un grupo heterogneo de trastornos con una
fisiopatologa divergente que podra explicar las diferencias fenomenolgicas de
ambos polos del espectro (8).
Cabe acotar que dentro de los trastornos del espectro OC se encuentran un conjunto
de enfermedades neurolgicas (Gilles de la Tourette, Corea de Sydenham,
Encefalitis de Von Economo, epilepsia temporal, necrosis bipalidal, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Huntington, etc.). Los fenmenos clnicos son muy
similares a los autnticamente obsesivos. Es de relevancia observar que las
patologas afectan los mismos circuitos frontobasales. Se aboga por la existencia de
un sndrome OC asociado a estas patologas neurolgicas que desde un punto de
vista etiopatognico todava no se ha podido relacionar con el TOC convencional (8).
Discusin
El dilema nosolgico-clnico que plantean pacientes con graves sntomas OC con
pobre insight puede ser abordado desde distintas perspectivas diagnsticas, tal
como ya ha sido ilustrado. No obstante, al intentar un ordenamiento a la gran
pluralidad de sntomas que la paciente de nuestro caso presenta tanto en una
perspectiva transversal como longitudinal, con pretensiones diagnsticas,
teraputicas y pronsticas, nos topamos con la dificultad de no contar al presente
con una nosologa del todo satisfactoria.
11

Intentar comprender o tan siquiera nombrar al sndrome OC/esquizotpico desde una

perspectiva nosolgica clsica (Ej. Psicosis Anancstica, Delirio Razonante, etc.)
conlleva diferentes riesgos. Entre otros, asumir que las descripciones clnicas de la
psiquiatra
tradicional
son
instantneamente
intercambiables
por
las
contemporneas, aceptando que se habla de lo mismo; pretender que la
terminologa psicopatolgica es unvoca y no sufre transformaciones semnticas a lo
largo del tiempo; o sesgar los supuestos filosficos, epistemolgicos y ontolgicos
que sustentan dichas descripciones.
Berrios seala que en la actual investigacin en clnica psiquitrica los lmites del
objeto de estudio son dados en definiciones operacionales (sistemas DSM, CIE
10). Pero usar estas categoras en investigacin histrica sera caer en
anacronismos sin remedio () La psiquiatra no es una actividad contemplativa
sino modificatoria. Los clnicos estn interesados en el poder de las descripciones
psicopatolgicas para predecir el resultado de la enfermedad, poder que nos ha
hecho creer que surge de su valor de verdad, de su capacidad para figurarse la
realidad de la enfermedad mental. Para alcanzar este estado ideal los sntomasdescripciones no deben estar agobiados por la confusin semntica y deben estar
basados en observaciones clnicas mltiples y confiables Cuanto de su significado
inicial retienen los sntomas-descripciones cuando son transferidos de una episteme
histrica a otra? (14).
Las concepciones filosficas implcitas en las descripciones del sndrome
OC/Esquizotpico del siglo XIX y principios del XX, como para la mayora de los
desarrollos en psicopatologa del mismo perodo, pueden encuadrarse dentro de los
denominados Realismo y Naturalismo.f Ellenberger adhiere en sealar el sesgo
naturalista de las clasificaciones psiquitricas, argumentando que a mayora de las
nosologas psiquitricas se basan, de manera ms o menos tcita, en la idea de que
las enfermedades mentales constituyen entidades especficas que pueden ser
agrupadas en una clasificacin natural, similar a las que se utilizan en botnica y en
zoologa (15).
Las consecuencias del Realismo y del Naturalismo para la nosologa psiquitrica
estn a la vista: es su hiptesis central la existencia de entidades morbosas
naturales, que le son presentadas al investigador por la naturaleza y que existen por
entero independientemente de l y de su idiosincrasia (16). El concepto de entidad
nosolgica fue promovido con vehemencia por psiquiatras clsicos como Kraepelin.
Ya haba sido aplicado con xito en otras ramas de la medicina, por caso en el
campo de las enfermedades infecciosas, pero encontr severas dificultades para
sostenerse en psiquiatra. Segn Peralta, una de las posibles razones que explican
este fracaso es el hecho de basar la prctica clnica en sistemas nosolgicos
caducos, poco validados y con poca base emprica. No hemos evaluado nuestros
conceptos clnicos. Nos hemos guiado por las grandes figuras de la psiquiatra de
principios del siglo XX y no hemos sido capaces de validar empricamente los
conocimientos que nos han aportado. No somos capaces de evaluar la realidad
clnica independientemente de modelos Kraepelinianos o psicoanalticos (1).
f

Se define al primero como aqulla concepcin en la cual los objetos del mundo exterior existen independientemente por
completo de nuestro pensamiento. Ello significa que el investigador psiquitrico debe describir de la manera ms objetiva
posible aquello que l encuentra, lo que realmente existe o lo que la naturaleza le presenta, no aquello que l tan slo
construye. El Naturalismo, a su vez, postula que la realidad externa (la naturaleza) no slo es completamente independiente
de nosotros, sino que es ella tambin la que crea todas las obras culturales que son, supuestamente, tpicas del hombre. Est
indisolublemente unido a la cuestin del Realismo.

12

Denuncia a la psicopatologa descriptiva actual como virtualmente idntica a la

utilizada en el siglo XIX, y critica su falta de evolucin y adaptacin a los
conocimientos neurobiolgicos contemporneos de la conducta normal y patolgica.
Propone un acercamiento a los sntomas desde perspectivas a-tericas, meramente
fenomenolgicas. Nuestra funcin es dar sentido a esos sntomas, saber cmo se
organizan, cul es su estructura interna. () Hay muy pocas evidencias de que haya
autnticas entidades nosolgicas en psiquiatra (1).
Estamos autorizados, sobre la base de la evidencia emprica disponible, a
considerar al sndrome OC/esquizotpico como verdadera entidad nosolgica? A
pesar de todo lo argumentado hasta aqu, no es posible aun formular una respuesta
definitiva a esta pregunta. S es claro que no sera viable hoy da sostener
concepciones naturalistas dentro de una disciplina que se pretenda cientfica,
aceptndose actualmente la labor del investigador como un ejemplo de
Construccionismo, donde la neutralidad y objetividad del mismo son crticamente
puestas entre parntesis.
Con respecto a las nosografas categoriales contemporneas, muchos
investigadores se han mostrado crticos con los sistemas DSM y CIE. Peralta
describe al sistema DSM como un complejo de intereses econmicos, ideolgicos y
polticos, y en cierta medida, cientficos. Lo considera la anttesis del conocimiento
cientfico por proponer la ciencia por consenso y una visin a-histrica de la
psiquiatra (1). Stagnaro seala la ausencia de criterios efectivamente validados, la
existencia de una cierta subjetividad en la eleccin de la cantidad de criterios
politticos, el proceder un tanto arbitrario en el establecimiento de plazos para
diagnosticar un determinado trastorno, y su espritu multi o politerico (eclctico)
antes que a-terico (17). Ucha Udabe y Frenandez Labriola consideran como
lamentable que tanto los sistemas DSM como CIE se basen esencialmente en el
mismo marco kraepeliniano (implcitamente naturalista), representando un grupo de
convenciones diagnsticas aceptadas por un grupo de psiquiatras experimentados y
bien informados. Roth y Barnes (1981), citados por Ucha Udabe y Frenandez
Labriola, observaron que el peligro de un trabajo prestigioso y tan valioso como el
DSM radica en que se le adjudique un falso carcter de autoridad definitiva y se cree
un sistema cerrado, cuando lo que en realidad se requiere son investigaciones
especficas. Los problemas de ambas clasificaciones surgen de la falta de
integracin
de
sistematizaciones
diagnsticas
que
han
evolucionado
independientemente de las de Kraepelin, siendo la clasificacin de las psicosis
endgenas de Leonhard un claro ejemplo de esto (18).
Garrab advierte sobre el riesgo de realizar una crtica nosolgica
descontextualizada, sealando que slo es posible apreciar la validez de un sistema
nosolgico teniendo en cuenta el objetivo que se han fijado sus promotores al
concebirlo. Nos recuerda que en 1977 la APA emprendi la revisin del DSM II por
estar muy alejado de la clasificacin de la OMS. Su objetivo segua siendo recoger
datos estadsticos, pero ante todo en los Estados Unidos, donde hay escuelas de
pensamiento muy distintas, lo que obliga a escoger criterios con un consenso
mnimo (19).
En relacin a las clasificaciones dimensionales, Peralta argumenta que los
sndromes dimensionales se validan mejor genticamente que las clasificaciones
categoriales. El abordaje categorial nos vuelve a producir un escotoma, viendo slo
el diagnstico y no lo que realmente tiene el paciente. El abordaje multisindrmico o
13

multidimensional nos abre una ventana a toda la psicopatologa del paciente y a

todos los tratamientos posibles, independientemente de su diagnstico (1). Akiskal y
Vzquez sealan el anlisis de la prevalencia de un determinado trastorno en la
poblacin general como un buen punto de comienzo para la validacin del concepto
de espectro (20).
Se ha criticado al concepto de diagnstico dimensional sobre la base de que es
fundamentalmente un concepto dirigido por consideraciones clnico-teraputicas
(20). El argumento de que las poblaciones psiquitricas identificadas por medio de
su respuesta teraputica a psicofrmacos especficos son biolgicamente ms
homogneas que las poblaciones identificadas por medio de sntomas
psicopatolgicos se basa en el supuesto de que existe una correspondencia entre
homogeneidad biolgica y homogeneidad en la respuesta psicofarmacolgica. Se
dispone de muy poca evidencia de que los psicofrmacos puedan contribuir
significativamente a una diferenciacin diagnstica de importancia clnica. No debe
dejarse de lado que los psicofrmacos son de accin mltiple (18).
Por su parte, Toro Martnez se muestra decididamente crtico con la nocin de
interfase Esquizofrenia-TOC, argumentando que resulta inadecuada no slo por
englobar circunstancias clnicas completamente diferentes sino tambin por
pretenderse establecer un sistema nosolgico dimensional basando sus
fundamentos en investigaciones que utilizan un sistema netamente categorial como
lo constituye el DSM IV (3).
Conclusiones
Sin lugar a dudas, el captulo de los trastornos OC constituye uno de los ms
cuestionados en cuanto a etiologa y nosotaxia a lo largo de la historia. Actualmente
sigue siendo una representacin clnica cuya etiopatogenia est todava por
concretar y que por su elevada comorbilidad con otros trastornos psiquitricos e
incluso neurolgicos, no resulta concluyente para su ubicacin nosolgica definitiva
a efectos estrictamente cientficos. Pese a esto, creemos que la psiquiatra actual
cuenta con una variedad de recursos clnicos, farmacolgicos y nosogrficos de
razonable fiabilidad y eficacia, que habilitan un acercamiento diagnstico,
teraputico y pronstico a los sndromes OC que no debe ser subestimado.
En relacin a la esquizofrenia, Peralta sealaba: debido a que no existe una
definicin unitaria de esquizofrenia utilizamos un abordaje dimensional, y por otra
parte, un abordaje categorial; es lo que hemos denominado la aproximacin
polidiagnstica-multidimensional (1)(21). A la luz de todo lo expuesto hasta aqu, en
lo concerniente a sintomatologa, perspectivas clnicas y sistemas nosogrficos,
asumimos que para el TOC en general y para el sndrome OC/Esquizotpico en
particular este abordaje integrador constituye el adecuado.
Abogamos por un uso crtico de los sistemas DSM y CIE, reconociendo los
beneficios de su formulacin multiaxial y el aporte que significaron para la
comunicacin de especialistas de distintas orientaciones, la investigacin en
psicofarmacologa, la docencia y la prctica clnica. No debiera ignorarse que la
mayora de las investigaciones psicofarmacolgicas se llevan a cabo basndose en
criterios operativos derivados de estos sistemas. Transpolar las conclusiones de
dichos estudios a categoras diagnsticas extemporneas, no validadas, constituye
un ejercicio de impericia, imprudencia y negligencia clnicas, de pobre rigor cientfico.
14

Adherimos a las crticas que ms arriba les fueran formuladas a los sistemas DSM y
CIE, considerando como una ventaja para el clnico el hecho de conocer los
supuestos sobre los cuales estos sistemas fueron edificados, sus inconsistencias y
sus limitaciones. Coincidimos con Toro Martnez al sealar que las categoras
propuestas deberan ser sometidas a investigaciones sistematizadas con criterios
operacionales para luego, sobre la base de stas, realizar estudios farmacolgicos
controlados para formular tratamientos amparados en el mtodo cientfico y no sobre
la base de reportes empricos. Esto no ser posible mientras los sistemas
nosogrficos continen sin presentar consistencia interna (3). Por su parte, Peralta
recomienda como primera labor del grupo de trabajo para la redaccin del futuro
DSM V establecer definiciones precisas de las unidades bsicas de anlisis (los
sntomas) (1).
Aun aceptando los cuestionamientos al modelo diagnstico dimensional, creemos
que tal perspectiva contribuye a integrar datos clnicos tiles como antecedentes
familiares, respuesta farmacolgica y evolucin longitudinal. Nombrar, y por lo tanto,
hacer visibles sntomas subsindrmicos o de baja intensidad, los hace pasibles de
abordaje teraputico. Esto no siempre ocurre si nos ceimos estrictamente a los
criterios diagnsticos categoriales. A modo de ejemplo, basta recordar que el hbito
de sustraer objetos y coleccionar cosas sin sentido, fenmeno obsesivo tpico, ha
sido descripto como frecuente en ciertas Hebefrenias (9). Esta categora no forma
parte de la terminologa nosolgica actual, siendo sustituida por Esquizofrenia
Desorganizada, que si bien conserva cierto poder descriptivo para algunos
pacientes, deja a otros totalmente hurfanos de un diagnstico adecuado.
La relacin entre el TOC y los sntomas psicticos presenta a primera vista la falsa
impresin de una contradiccin nosolgica. El origen de la misma reconoce dos
causas: (i) la concepcin dicotmica del insight y (ii) la nocin de egosintonaegodistona que conduce a la realizacin de diagnsticos de mutua exclusin (3). En
tal sentido, creemos que el concepto de comorbilidad representa un valioso
constructo terico-clnico que debiera estar siempre presente en la mente del clnico,
siendo conveniente para superar falsas dicotomas, habilitando la integracin de
series sintomticas diferentes que enriquecen el objeto clnico.
No debiera dejarse de lado que la evaluacin puede ampliarse notablemente
utilizando instrumentos estandarizados auxiliares como la Entrevista clnica
estructurada para el DSM IV, versin clnica (Structured Clinical Inteview for DSM IV,
SCID-CV; First y cols., 1996); cuestionarios de sntomas obsesivo-compulsivos y
escalas de gravedad (como la escala de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown
[Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS]; Goodman y cols., 1989), y las
escalas para medir la depresin (Inventario de depresin de Beck [Beck Depression
Inventory, BDI-II; Beck y cols., 1996) y la ansiedad (Inventario de ansiedad de Beck
[Beck Anxiety Inventory, BAI]; Beck y Steer, 1990) y otros sntomas comrbidos (tics,
pellizcarse la piel, arrancarse el cabello). La inclusin de evaluaciones sencillas y el
impacto laboral y social del TOC, como la Escala de impresin clnica global (Clinical
Global Impression, CGI; Guy, 1976) y la Escala de adaptacin laboral y social (Work
and Social Adjustement Scale; Mundt y cols., 2002), permiten mejorar el control
clnico, adems de servir como instrumento para favorecer la cobertura de un
tratamiento efectivo (12).
Sera imprudente no apreciar el hondo valor de las descripciones clnicas de los
sndromes OC realizadas en los ltimos 200 aos por eminentes autores clsicos.
15

Sin embargo, esto debiera hacerse con cautela, sin desconocer los supuestos
epistemolgicos, ontolgicos y filosficos de los que tales trabajos se nutren.
Estamos advertidos de que las transpolaciones nosogrficas irreflexivas de una
poca a otra pueden conducir a groseros errores de apreciacin clnica y
diagnstica. Para evitar esto ltimo, Berrios sugiere la utilizacin de los estilos
historiogrficos Conceptual y Cuantitativo por ofrecer el marco adecuado dentro del
cual pueden dar cuenta de la historia de los trminos, conceptos y conductas, los
tres componentes cruciales en la formacin de sntomas mentales. Comenta que las
tcnicas estadsticas modernas pueden ser usadas para planificar el uso regional, e
identificar clusters y patrones tal como estn escondidos en muchas bases de datos
clnicos histricos.g Peralta coincide en resaltar el valor de las tcnicas estadsticas
contemporneas, describiendo a los sndromes factoriales como agrupaciones
naturales de sntomas como consecuencia de algn factor etiolgico, y ms
probablemente, de un mecanismo patognico comn (1). Resta mucho por
investigar siguiendo esta orientacin.
Para finalizar, hacemos propias las palabras de Stagnaro cuando afirma que las
clasificaciones no tienen que ser verdaderas en un sentido platnico y
probablemente no puedan serlo; sin embargo deben ser tiles. Esta utilidad puede
ser cientfica en el sentido de generar hiptesis contrastables, o bien clnica en el
sentido de influir en el manejo del paciente. Un diagnstico tiene siempre un
propsito teraputico (17).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1) PERALTA, V., Estamos anclados en sistemas nosolgicos caducos,
Vertex, 2004, Vol XV:67-72.
2) CA, A.H.; La ansiedad y sus trastornos - Manual Diagnstico y
Teraputico, Editorial Polemos, Buenos Aires, 2007.
3) TORO MARTNEZ, E., Formas psicticas del Trastorno ObsesivoCompulsivo, Revista Alcmeon - Ao XII, vol 10, N2, septiembre de 2001.
4) MARIETN, H, Semiologa Psiquitrica, Editorial Anank, Tercera edicin,
Buenos Aires, 2005.
5) HWANG, M.Y.; BERMANZOHN, P.C., Esquizofrenia y patologas comrbidas
- Diagnstico y Tratamiento, Editorial Masson, 2003.
6) CA, A.H., Trastorno OC y su espectro, Editorial Apal, Buenos Aires, 2006.
7) YARURA TOBAS, J.A.; NEZIROGLU, F., La epidemia oculta Trastorno
Obsesivo Compulsivo, Cangrejal Editores, Buenos Aires, 1994.
8) SOLER CAT, V., La dimensin TOC: una aproximacin al estudio de su
ubicacin nosolgica, Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2000; 27 (6): 347-356.

Clusters se refiere aqu a la forma en que ciertos sntomas muestran una mayor probabilidad estadstica de encontrarse
juntos. Este fenmeno puede corroborarse por la observacin clnica o por mtodos estadsticos. Los clusters fueron
fundamentales para el desarrollo de la teora nosolgica, es decir, para ver que el conjunto de sntomas o sndromes reflejan
la actividad de mecanismos causales especficos.

16

9) LEONHARD, K., Clasificacin de las Psicosis Endgenas y su

etiopatogenia diferenciada, traduccin y revisin tcnica de la 7 Edicin
alemana (1995), Polemos, 1999.
10)
BOULLOSA,
O.,
Trastorno
Obsesivo
Compulsivo,
Psiconeuroinmunoendocrinologa, Primera Edicin, Polemos, Buenos Aires,
2002, p 279-290.
11) VZQUEZ, G., Trastornos del Estado de nimo: Depresin y Bipolaridad,
Polemos, Primera Edicin, Buenos Aires, 2007.
12) MARTIS, B.; KEUTHEN, N.; WILSON, K.; JENICKE, M., Trastorno ObsesivoCompulsivo, Manual Clnico de los Trastornos de Ansiedad, Fascculo II, Ars
Mdica, 2006, p 101-137.
13) MRQUEZ, M., Acerca de un caso de acopio, acumulacin o hoarding,
Revista Clepios, Julio -Octubre 2007, N2 Vol XIII, p 69.
14) BERRIOS, G. E., La epistemologa y la historia de la psiquiatra, Vertex,
2004, Vol XV: 29-37.
15) ELLENBERGER, H. F., La ilusin de una clasificacin psiquitrica, Vertex
Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol XV: 58-66.
16) HOFF, P., La psiquiatra como ciencia clnica De Emil Kraepelin al
neokraepelinismo, Vertex, 2004, Vol XV: 42-47.
17) STAGNARO, J.C., Nosografas en psiquiatra, Introduccin a la
psiquiatra, Polemos, 3 Edicin, Buenos Aires, 2006, p 171-190.
18) UCHA UDABE, R., FERNNDEZ LABRIOLA, R., Introduccin a la
Nosologa Psiquitrica Una aproximacin neuropsicofarmacolgica,
Cangrejal Ediciones, 1 Edicin, Buenos Aires, 1998.
19) GARRAB, J., Recobrar la libertad de pensamiento, Vertex, 2004, Vol XV:
48-49.
20) AKISKAL, H. S.; VZQUEZ, G. H., Una expansin de las fronteras del
trastorno bipolar: validacin del concepto de espectro, Vertex Rev. Arg. de
Psiquiat. 2006, Vol XVII: 340-346.
21) PERALTA, V., CUESTA, M.J., The underlying structure of diagnostic
systems of Schizophrenia: a comprehensive polydiagnostic approach,
Schizophrenia Research, 79 (2005) 217-229.
22) CUESTA, M.J., PERALTA, V., Integrating psycopathological dimensions in
Functional Psychoses: a hyerarchical approach, Schizophrenia Research 52
(2001) 215-229.
23) KAPLAN, H.I., SADDOCK, B.J., GREBB, J.A., Sinopsis de Psiquiatra, 9
Edicin, Editorial Panamericana, 2006.
24) ROSSO, A., Trastorno Obsesivo Compulsivo, Tratado de Actualizacin en
Psiquiatra, Sciens Editorial, 17 Edicin, Buenos Aires, Mayo 2008.

17