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MISE AU POINT
MOTS CLS
Polytraumatis ;
Multidisciplinarit ;
Trauma system ;
Syndrome de
dfaillance
multiviscrale ;
Survie
KEYWORDS
Polytrauma;
Multidisciplinarity;
Trauma system;
Multi-organ failure;
Survival
Rsum En se fondant sur une revue de la littrature rcente consacre aux polytraumatiss,
ce travail propose une mise au point sur la stratgie de la prise en charge de cette pathologie.
Aprs un rappel des dnitions, larticle aborde les aspects dtiopathognie, de la physiopathologie et des diffrentes phases de la prise en charge des polytraumatiss. Seront numrs les
rsultats de la prise en charge actuelle des polytraumatiss dans les pays dvelopps ; lesquels
sont appels planier davantage lintervention thrapeutique en vue de meilleurs rsultats.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary This work aims to dene a strategy for the management of polytrauma based on
ndings from a review of the recent literature. After a denition of terminology, we address the
modes of injury, pathophysiology, and the different phases in the management of polytrauma.
We assess the results of current management of polytrauma in developed countries and stress
the need for improvement in trauma systems and therapeutic interventions in order to achieve
better results.
2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Le polytraumatis est un bless prsentant lassociation de plusieurs lsions dont une, au
moins, engage le pronostic vital. La dnition la plus rcente est celle de Pape et al. [1] :
un bless est polytraumatis sil prsente au moins des fractures de deux os longs, ou bien
une lsion associe au moins un autre traumatisme, pouvant entraner le dcs immdiat,
348
S. Haddadi
tiopathognie
Le polytraumatis est un bless dont linjury severity score
(ISS) est suprieur ou gal 16 [35]. Ce score est obtenu
par le calcul des items du Tableau 1.
Une fois ce constat tabli, laccidentologie prcise
brivement certains aspects de ltiopathognie des polytraumatiss, en accordant une attention particulire aux
facteurs aggravants, dans la mesure o ils occupent une
place prpondrante dans la prise en charge des polytraumatiss.
Circonstances de laccident
Leffet blast, les associations de brlures respiratoires
et/ou faciales, lcrasement, les amputations traumatiques et lalcoolisme avec la dtresse respiratoire
quil peut induire sont considrs comme des facteurs
aggravants.
Les six circonstances reconnues comme prsentant un
risque vital pour le bless sont [4] :
une chute dune hauteur suprieure 6 m ;
un bless ject dun vhicule ; un vhicule ayant fait
des tonneaux ou le dcs dune personne dans le mme
vhicule ;
lintrusion dun vhicule dans lhabitacle dun autre vhicule lors dune collision ;
un piton percut une vitesse suprieure
35 km/heure ;
une priode de dsincarcration suprieure 20 minutes ;
un accident de circulation survenu une vitesse dpassant les 65 km/heure ou 35 km/heure sans ceinture de
scurit.
Terrain
La mortalit est plus leve aux ges extrmes. Il existe une
gravit particulire des comorbidits associes et dun score
de lAmerican Society of Anesthesiology (ASA) lev.
Degr de gravit
Plusieurs scores de gravit ont t dcrits. Yates [8] a
propos le revised trauma score (RTS) combinant la pression artrielle, la frquence respiratoire et le score de
Glasgow an dvaluer le pronostic. Le RTS varie de
0 chez le mort 7,84 chez le vivant en bonne sant
(Tableaux 2 et 3).
Le trauma and injury severity scoring (TISS) est un autre
score plus compliqu qui inclut lISS, le RTS, lge du bless
et le fait que le traumatisme soit ouvert ou ferm. Cette
combinaison permet de calculer la probabilit de survie facilitant, ainsi le triage et lorientation judicieuse des blesss
[4].
Sur une srie de plus de 637 polytraumatiss, Pape et
al. ont constat que, parmi les facteurs de mauvais pronostic, gurent le sexe fminin, lge avanc, la svrit du
traumatisme, le traumatisme crnien associ, le bas niveau
intellectuel et le fait que le polytraumatis soit assur par
son organisme employeur [1].
Physiopathologie
Facteurs aggravants
Les facteurs aggravants sont intimement lis aux circonstances de laccident, au terrain et au degr de gravit.
Tableau 1
Cou/tte
Face
Thorax
Contenu abdominal et pelvien
Extrmits/os pelviens
Peau
1:
2:
3:
4:
5:
6:
mineure
modre
grave (mais sans risque vital)
svre (risque vital mais avec probabilit de survie)
critique (survie incertaine)
non viable (avec le traitement en cours)
Score de Glasgow.
Score
Spontane
Sur ordre
la douleur
Absence
4
3
2
1
Ouverture
des yeux
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
349
Les mdiateurs de linammation et les cellules immunitaires jouent un rle cl dans la gense de ces syndromes,
cest ainsi que linteleukine 12 (IL12) scrte par les monocytes et les macrophages, stimule les lymphocytes T Helper
1 (TH1), qui larguent les mdiateurs suivants : linterleukine
2 (IL2), linterleukine 6 (IL6) et linterfron gamma (INF)
ce qui consolide laction anti-inammatoire.
loppos, la stimulation des lymphocytes T Helper 2
(TH2) par les monocytes et les macrophages induit un largage des inteleukines 4, 10 et 13 qui ont toutes une action
anti-inammatoire. LIL6 quant elle joue un double rle,
un rle pro- et anti-inammatoire en mme temps.
Deux autres notions physiopathologiques sont importantes. Il sagit en premier lieu des troubles microcirculatoires qui sont occasionns par le bas dbit, et qui affectent
surtout la distalit des membres et induisant des phnomnes dapoptose et de mort cellulaire. En second lieu,
apparat le syndrome dischmie-reperfusion ; lischmie
provoque une hypoxie cellulaire et tissulaire qui aboutit
une consommation des molcules dadnosine triphosphate
(ATP) qui sont transformes en adnosine monophosphate
(AMP) avec production dnergie. Si lischmie persiste
encore, lAMP accumule est transforme durant cette
phase en hypoxanthine. Durant la phase de ressuscitation,
une reperfusion tissulaire survient avec pour corollaire la
transformation de lhypoxanthine accumule en xanthine
par la xanthine oxydase, ensuite la xanthine est oxyde en
acide urique et il sensuit une production importante de
radicaux libres qui provoquent une destruction des cellules
endothliales, parenchymateuses et mme immunitaires.
Tableau 3
Score de Glasgow
Points
1513
129
86
54
3
> 89
8976
7550
491
0
> 29
2910
96
51
0
4
3
2
1
0
Pour calculer le score RTS, il faut multiplier les points obtenus dans chaque catgorie par un coefcient de pondration et additionner
les trois rsultats obtenus. Les coefcients de pondration sont : 0,9368 pour le score de Glasgow ; 0,7326 pour la pression artrielle
systolique ; 0,2908 pour la frquence respiratoire. Il faut ajouter, en fonction de lge : 0 chez les blesss gs de moins de 55 ans et un
chez les blesss de plus de 55 ans.
Ainsi, pour un sujet en bonne sant et dont lge est infrieur 55 ans : 4 0,9368 + 4 0,7326 + 4 0,2908 = 7,8408
350
Tableau 4
S. Haddadi
Paramtres clinicobiologiques du systemic inammatory response syndrome (SIRS).
Complications infectieuses
Les causes les plus frquentes de sepsis aprs un polytraumatisme sont : la pneumonie acquise lhpital, les infections
dues aux cathters, ainsi que les infections intrapritonales
et paritales. De plus, les lsions ischmiques du tractus
gastro-intestinal survenant aprs le choc hmorragique, sont
responsables dune translocation bactrienne partir du
tube digestif et tre source de septicmie.
Embolie graisseuse
Faisant suite une fracture des os longs, il faut lvoquer
devant la triade associant dtresse respiratoire, troubles du
comportement et ptchies.
Phase hospitalire
Le bless doit tre orient vers une structure unique
regroupant toutes les disciplines qui interviennent dans la
351
Obstruction partielle
Obstruction complte
Stridor
Tachypne
Traumatisme facial ou cervical
Sang, vomissements, dbris alimentaires
dans la bouche
Tableau 6
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
< 15 % du volume
sanguin perdu
Constantes vitales
normales
15 30 % du volume sanguin
perdu
Augmentation de la pression
artrielle diastolique
30 40 % du volume sanguin
perdu
Chute de la pression
artrielle systolique
Tachycardie modre
Sueurs, pas dagitation
Tachycardie marque
Agitation, confusion
pathologie traumatique. Il doit bncier dun bilan propratoire complet, et du sang isogroupe isorhsus frais doit
tre prvu ( dfaut du sang du groupe O ngatif peut tre
utilis dans les situations extrmes en attendant larrive
du sang adquat). Il faut quil y ait un seul responsable de
lquipe mdicale alliant parfaitement chirurgien et ranimateur pour un traitement continu.
Principes smiologiques
Malgr la prdominance de la traumatologie osseuse
majeure, les lsions smiologiques les plus dissimules et
dlicates demeurent les contusions thoraco-abdominales,
qui ne reprsentent que 5 % des admissions mais constituent
38 % des oprs durgence. Tout dcs dans un vhicule,
impose lhospitalisation des autres passagers (risque de
rupture aortique). On doit rvaluer le bless et divers syndromes plus ou moins intriqus peuvent tre dcouverts.
Le syndrome de dtresse circulatoire aigu est reconnu
sur la prsence dune pleur cutanomuqueuse marque
avec agitation et sensation de soif. Il sy associe une chute
de la pression artrielle et de la saturation artrielle en
oxygne avec volutivit dune matit abdominale ou thoracique.
La polypne, la cyanose, la diminution ou labolition du
murmure vsiculaire lauscultation, constituent les signes
dappel dune dtresse respiratoire. Lemphysme souscutan est le signe dune effraction pleurale. La respiration
paradoxale tmoigne de lexistence dun volet thoracique
mobile.
Lexamen neurologique doit chercher surtout des lments en faveur dun hmatome extradural qui sont
constitus par lexistence dun intervalle libre entre la perte
de connaissance et laccident. On cherche des signes de
localisation type de mydriase ou de dcit sensitivomoteur
localis. La mydriase secondaire associe des troubles de
la vigilance et labolition du rexe consensuel tmoigne
dun engagement.
352
S. Haddadi
Figure 1.
353
Rsultats
Apprciation des rsultats
La survie moyenne est de 60 75 % ; la mortalit est
due la dfaillance multiviscrale qui complique certains
polytraumatismes [16]. La mortalit peut tre immdiate,
elle est due alors un traumatisme crnien primaire ou
un choc hmorragique ; ou bien elle peut tre diffre, et dans ce cas, les deux causes qui prdominent
sont soit une dfaillance multiviscrale, soit un dcs
conscutif aux complications secondaires dun traumatisme
Tableau 7
lments de prvention
Il est ncessaire dassurer linformation continue des automobilistes sur les dangers des accidents de la circulation.
Il faudrait quil y ait une implication plus effective des
socits savantes avec ladministration concerne dans
lamlioration des conditions du transport mdicalis et de
la prise en charge prhospitalire des polytraumatiss.
Perspectives structurelles
Cration de trauma centre de niveau I
Ces structures servent de ple pour la recherche et la formation dans le domaine de la traumatologie. Elles assurent
galement des soins optimaux pour les polytraumatiss.
Leur rpartition devrait tre dau moins un trauma centre
pour un million dhabitants [18].
Diffrents aspects de lconomie de sant qui doivent tre valus dans la gestion du bless polytraumatis.
Cots directs
Cots indirects
Cots intangibles
Perte de la productivit
Mdicaux
Non mdicaux
Personnel hospitalier
Personnel supplmentaire
Transport
Dure dhospitalisation
Moyens diagnostics
Mdicaments
Interventions chirurgicales
Assistance extrahospitalire
Rhabilitation
Rducation
354
Conclusion
La prise en charge du bless polytraumatis est complexe et
ne doit tre en aucun cas improvise. Cette gestion doit tre
rationnelle et constamment value, an den amliorer la
qualit et les rsultats. Elle concerne aussi bien la socit
civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs publics.
Seules la cohsion et lorganisation des efforts de tous sont
mme de diminuer les dsastreuses consquences de ce
problme proccupant.
Conits dintrts
Aucun.
POINTS ESSENTIELS
Le polytraumatis est un bless qui prsente au
minimum deux fractures dos longs, ou une lsion
pouvant entraner le dcs immdiat, associe au
moins un autre traumatisme, ou encore un bless
prsentant un traumatisme crnien svre associ
une au moins une autre lsion.
Ces lsions intressent des sujets jeunes en pleine
activit (50 % des blesss ont moins de 35 ans) ; ce
qui retentit sur la productivit et peut affecter
notablement lconomie.
Leur pronostic est svre et dpend de la rapidit
de la prise en charge (50 % de mortalit survient
lors de la premire heure).
La mortalit est majoritairement due au choc
hmorragique et au traumatisme crnien grave.
Il existe un seul pic de frquence des dcs
survenant avant la premire heure ; contrairement
la notion anciennement admise de rpartition tri
modale (dcs immdiat, prcoce et tardif).
S. Haddadi
Parmi les facteurs de mauvais pronostic gurent :
le sexe fminin, lge avanc, la svrit du
traumatisme, le traumatisme crnien associ,
le bas niveau socioconomique et le fait que
lassurance dpende directement de lorganisme
employeur.
Le traitement commence sur les lieux de
laccident, puis le polytraumatis doit tre vacu
dans une structure spcialise, au mieux lorsquil
existe dans un trauma center.
Mme si le taux de survie moyen actuel de ces
blesss est de 60 75 % beaucoup defforts restent
faire pour amliorer ces rsultats.
Rfrences
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