EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA NUTRICIONAL

DATOS DEL PACIENTE

Nombre del paciente :
Edad:
Peso:
Diagnostico (s):
Diagnostico Nutrimental:
Mdico Tratante:

Talla:

Sexo:

A: HISTORIA
1.-Cambio de peso
____ ultimos 6 meses: ____cantidad____kg;
% peso saludable____
____Cambios en las ultimas 2 semanas:_____ incremento _____ sin cambio _____ perdida
2.- Cambios en la alimentacin (en relacion con la habitualidad)
____ sin cambio
____ Cambios: ____ duracion de semanas ______
Tipo de cambio:
_____dieta slida subptima _____ dieta lquida _____ lquidos hipoenergticos
_____ ayuno
3.- sntomas gastrointestinales
Ninguno:_____Nausea:_____ Vmito:_____ Diarrea:_____ Anorexia:_____
4.- Capacidad funcional
____ Sin funcion
_____Disfuncin: _____duracin _____semana
5.- Patologa y su relacin con los requerimientos de nutrimentos
Diagnostico primario___________
Demanda metalica (estrs)______
1.- sin estrs ____
2.- estrs leve____
3.- estrs moderado____
4.- estrs severo ____

B. FISICA (para cada uno especificar: 0 = normal, 1= leve, 2=moderado, 3= sev

____ perdida de tejido adiposo subcutaneo (triceps y pecho)
____ perdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides)
____ edema en tobillo
____ edema en sacro

____ ascitis
Evalucion final: _____ A= bien nutrido, _____ B = En riesgo de desnutricion,
____ C= francamente desnutrido

TIVA NUTRICIONAL

Fecha de nacimiento:
IMC

udable____
_____ sin cambio _____ perdida

habitualidad)

dos hipoenergticos

rexia:_____

de nutrimentos

= leve, 2=moderado, 3= severo)

iesgo de desnutricion,

HISTORIA NUTRICIA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente :
Edad:
Peso:
Diagnostico (s):
Diagnostico Nutrimental:
Mdico Tratante:
ANTECEDENTES FAMILIARES
( _ )Sobrepeso
( _ )Diabetes insulinodependiente
( _ )Hipertrigliceridemia
( _ )Hiperuricemia (gota)
( _ )Cirrosis

Talla:

(
(
(
(
(

_
_
_
_
_

)Diabetes NID
)Hipertensin arterial
)Hipercolesterolemia
)Calculos biliares
)Problemas cardiacos

Antecedentes personales patolgicos

Cirugas

Hospitalizaciones previas

Medicamentos actuales

Suplementos y complementos

Padecimiento actual
( _ ) Obesidad
( _ ) Diabetes insulinodependiente

( _ )Colitis
( _ )Hipertensin arterial

(
(
(
(
(

_
_
_
_
_

)Hipertrigliceridemia
)Hiperuricemia
)Hernia hiatal
)Alcoholismo
)Alergias

(
(
(
(
(

_
_
_
_
_

)Hipercolesterolemia
)Calculos biliares
) Ulcera
)Gastritis
)Reflujo

Sintomas que presenta actualmente

( _ ) problemas masticacin
( _ )acidez
( _ )diarrea
( _ )nausea y vomito
( _ )Estreimiento
( _ )flatulencia

Lactantes
Alimentacion del lactante
Lactancia
No_____
Si_____
S Lactancia: Cuanto tiempo total _____
Lactancia exclusiva _________ Lactancia mixta (otra leche, cu
Lactancua predominante (lactancia y ablactacin, sin otra lec

A que edad del nio inici los siguientes alimentos: (mes) ejemplos
( ) frutas ____________________ ( ) jugos:____________________
( )verduras:__________________
( )cereal de arroz
( ) cereales en general:_________________
( )leche entera
( )lcteos______________
( ) carnes________________________________( )huevo________
( )leguminosas___________________________

Mujeres
A que edad tuvo su primera menstruacin?_______________________________
Fecha de la ultima menstruacin_________________________________________
Duracin del ciclo ________________ Cuntos dias de sangrado?____________
Mtodo anticonceptivo_________________________________________________
Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________
Estas embarazada actualmente?_________________________________________
Esta lactando? S ______ No _______
Ya present la menopausia? S_____ No_____

Su actividad diaria es :
( _ )muy ligera (trabajo de escritorio, chofer)
( _ )ligera (trabajo de poco esfuerzo)
( _ )moderada (zapateros, carpinteros, trabajo artesanal, enfermero, maest
( _ )pesada (mecanicos, obreros de industria, albailes, etc.)
( _ )exhaustiva (peones, campesinos manuales, etc.)
1.- Practica algun deporte? Si___ No____

2.-Cal?__________________________________________________________________
3.-Frecuencia (veces/semana/tiempo)______________________________________

Sexo:

Fecha de nacimiento:
IMC

Diabetes NID
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
Calculos biliares
Problemas cardiacos

(
(
(
(
(

_
_
_
_
_

)Insuficiencia renal
)Enf. Respiratorias
)Cancer
)Alcoholismo
)Enfermedad renal

Hipertensin arterial

( _ )Diabetes
( _ )Insuficiencia Renal

Hipercolesterolemia
Calculos biliares

nausea y vomito
flatulencia

(
(
(
(
(

_
_
_
_
_

) Anorexia nerviosa
)Bulimia nerviosa
)Sindrome comer voraz
)Migraas
)Intestino corto

( _ )problemas de deglucin
( _ )mareos
( _ )alteraciones del apetito

Contina _____

actancia mixta (otra leche, cul)________

ancia y ablactacin, sin otra leche)_______

s alimentos: (mes) ejemplos.

( ) jugos:____________________

les en general:__________________
s______________
____________( )huevo________
____________

_______________________________
______________________________
dias de sangrado?_____________
____________________________
______________________________
_______________________________
Fecha:___________________

jo artesanal, enfermero, maestro, mensajero, cartero, etc.)

, albailes, etc.)

_______________________________________
___________________________________________