A Interação Entre Avaliação e A Atuação Dos Acs

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
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A interao entre avaliao e a atuao dos

Agentes Comunitrios de Sade: subsdios
para pensar sobre o trabalho educativo
The interaction between the evaluation and the work of Community
Health Workers: subsidies for thinking about the educational work
Anglica Ferreira Fonseca1, Maria Helena Magalhes de Mendona2
RESUMO O estudo discute os efeitos produzidos pelas prticas de avaliao em sade sobre o
trabalho do Agente Comunitrio de Sade. Assumimos a avaliao como uma tecnologia de

gesto que atua na construo de realidades ao estabelecer valor sobre as aes. Metodologia:
adotamos os referenciais da etnografia. No campo, realizado em uma clnica da famlia do
Rio de Janeiro, aliamos o exame de documentos, observao e entrevistas. Os resultados indicam que a coeso exercida entre as diretrizes da poltica de Ateno Bsica, as prioridades
com base em indicadores quantitativos e as prticas na unidade tm potencializado uma ao
centrada no controle de doenas. Quanto ao trabalho do ACS, configura-se uma perspectiva
simplificadora da educao em sade. Essa vertente se fortalece pela gesto por metas e pela
avaliao restrita ao monitoramento, que contribui de forma limitada para enfrentar os desafios do trabalho educativo.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade; Agentes Comunitrios de Sade; Educao em sade.
ABSTRACT The study discusses the effects produced by the health evaluation pratices on the
1 Doutora
em Sade Pblica
pela Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz (Ensp/
Fiocruz) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professora
pesquisadora da Escola
Politcnica de Sade
Joaquim Venncio da
Fundao Oswaldo Cruz
(EPSJV/Fiocruz) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
afonseca@fiocruz.br
2 Doutora
em Sade
Coletiva pela Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
(Uerj) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Pesquisadora
da Escola Nacional
de Sade Pblica da
Fundao Oswaldo Cruz
(Ensp/Fiocruz) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
mhelenam@ensp.fiocruz.br
DOI: 10.5935/0103-1104.2014S026
Community Health Workers CHWs action. We take the assessment as a management technology that works on the construction of realities by establish value on the actions. Methodology: we
adopted the ethnography benchmarks. In the field, conducted at a family clinic in Rio de Janeiro,
we combined the examination of documents with participant observation and interviews. Our
analysis allows us to point out that the cohesion produced by the primary health care policy, the
priorities set based on quantitative indicators, and the practices carried out at the health unit
have potentiated actions focused on disease control. With regard to the work of the CHAs, its
process is configured under a simplifying view of health education. Such slope is strengthened by
a management approach that is based on goals and by evaluation limited to monitoring, which
has a limited contribution to facing the challenges of educational work.
KEYWORDS Health evaluation; Community Health Workers; Health education.
SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014
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FONSECA, A. F.; MENDONA, M. H. M.
Introduo
Desde a dcada de 1980, quando a avaliao passou a ser intensamente fomentada
na administrao pblica como um componente do gerencialismo difundido nas reformas de Estado, ela tem sido assumida como
uma das tecnologias de gesto com maior
capacidade de apoiar decises racionais e de
apresentar as melhores solues para corrigir problemas relativos implementao de
polticas, programas e processos cotidianos.
Atualmente, do plano mais ascendente da
formulao de polticas at o mais singular
dos servios, difundem-se as prticas de avaliao, sendo possvel afirmar a existncia de
uma cultura avaliativa. Entretanto, a perspectiva que prevalece a de que a avaliao
oferece o melhor modo de conhecer objetivamente a realidade, sem se problematizar o
fato de que, ao estabelecer critrios, indicadores e mtodos, valorizam-se determinadas
aes e modos de agir em detrimento de outros, gerando efeitos imprevistos, nem sempre favorveis a todas as dimenses implicadas em nossos objetivos.
No contexto brasileiro de consolidao
da Ateno Bsica (AB), tanto na Poltica
Nacional de Ateno Bsica (PNAB) de 2006,
quanto na PNAB de 2011 (BRASIL, 2006; BRASIL,
2011), a avaliao est includa entre as responsabilidades de todas as esferas de governo.
Ao tratar do processo de trabalho das equipes, ambas as polticas destacam a avaliao
como uma atribuio de todos os profissionais da Estratgia Sade da Famlia (ESF), o
que aponta para o deslocamento da avaliao
dos gabinetes dos planejadores para o cotidiano dos trabalhadores da sade.
Nesse percurso da interao entre as
polticas de fortalecimento da AB e a avaliao, algumas estratgias merecem ser
ressaltadas por terem alcanado as estruturas de gesto descentralizadas, inclusive os servios de sade. A primeira o
Projeto Fortalecimento da Capacidade
Tcnica das Secretarias Estaduais de Sade
em Monitoramento e Avaliao, que busca

construir a viabilidade para a estruturao, na instncia gestora estadual, da capacidade tcnica em avaliao, dando passos
firmes no caminho da institucionalizao
(BRASIL, 2005A, P.15). Posteriormente, a Avaliao
para a Melhoria da Qualidade da Estratgia
Sade da Famlia, ESF/AMQ (BRASIL, 2005B), e o
Programa Nacional de Acesso e da Qualidade
da Ateno Bsica, PMAQ-AB (BRASIL, 2012), intensificaram essas prticas na AB e promoveram sua institucionalizao.
Como elemento de interveno sobre realidades especficas, a avaliao interage com
os contextos histricos concretos, nos quais
poderes e saberes esto em disputa, e assim,
algumas formas de avaliar vo se estabelecendo com maior notoriedade. Em nosso estudo, nos interessa refletir sobre efeitos das
prticas hegemnicas de avaliao no trabalho do Agente Comunitrio de Sade (ACS).
Essa escolha se d pelo lugar de relativa importncia atribuda ao ACS na ESF, aliado ao
fato desse trabalhador ter seu perfil profissional, sua atuao e sua formao com alto
grau de indefinio, tornando a sua prtica
profissional profundamente suscetvel s influncias das tecnologias de gesto.
Metodologia
Trata-se de estudo qualitativo, apoiado diretamente nos referenciais da etnografia.
Para Minayo (2010), a pesquisa qualitativa
tem como intento a
compreenso da lgica interna de grupos, instituies e atores quanto: (a) valores culturais
e representaes sobre sua histria e temas
especficos; (b) relaes entre indivduos, instituies e movimentos sociais; (c) processos
histricos, sociais e de implementao de polticas pblicas e sociais (MINAYO, 2010, P.23).
Seguido a orientao de Geertz (1989), a etnografia deve proporcionar a elaborao de
A interao entre avaliao e a atuao dos Agentes Comunitrios de Sade: subsdios para pensar sobre o trabalho educativo
uma descrio densa, capaz de trazer alguma luz sobre as aes sociais e suas articulaes culturais, entendendo que tanto cultura quanto significados so constitudos na
esfera pblica. A vinculao que se estabelece entre a anlise etnogrfica, a imerso
no cotidiano dos sujeitos de pesquisa e o
sentido do trabalho de campo torna a observao um requisito da pesquisa. Contudo,
o modo como a etnografia situa os processos de intersubjetividade como constitutivos da construo de conhecimento que
torna o participante uma decorrncia necessria da observao. Em outras palavras,
no existe encontro entre sujeitos (pesquisador e sujeitos do universo pesquisado)
que possibilite um isolamento pleno.
Tendo em vista nosso interesse em analisar a relao entre a avaliao, superviso e o
trabalho do ACS, foram definidos os seguintes critrios para seleo do locus do estudo: ndice de cobertura da unidade acima de
70% da populao de referncia da rea; adeso, ainda que parcial, AMQ ou PMAQAB, como indicativo de sensibilizao s
prticas de avaliao em sade; dispor de
mais de uma equipe da Sade da Famlia em
atividade, vinculada unidade, possibilitando que possamos diferenciar as situaes de
exceo e as mais regularmente vivenciadas
no desenvolvimento do processo de trabalho
das equipes; as equipes terem um tempo de
atividade nas comunidades superior a um
ano, possibilitando a superao do momento
inicial de organizao do trabalho.
Assim, em 2012, acompanhamos por dois
meses o cotidiano de trabalho dos ACS de
uma Clnica da Famlia (CF) da rede municipal de sade do Rio de Janeiro. A definio dos sujeitos da pesquisa teve como
orientao geral considerar que os grupos
sociais definidos esto envolvidos com uma
realidade emprica que os conecte ao objeto
de estudo, que em nossa pesquisa relacionam-se ao exerccio da profisso do agente comunitrio de sade e a cargos e papis
desempenhados na ESF que reconhecemos
345
ter capacidade de interferir na relao

trabalhoavaliaosuperviso.
No plano da gesto, consideramos importante entrevistar a gestora da CF, a coordenao da rea programtica na qual a CF se
situa, o Subsecretrio de Ateno Bsica do
municpio e o gestor da Organizao Social
de Sade com a qual foi firmado o contrato
de gesto das unidades de sade dessa rea
programtica. Entre os profissionais da clnica, foram entrevistados: supervisores
um por equipe, quatro ao todo. Em relao
aos ACS, do universo de 24 ACS da unidade,
optamos por entrevistar e acompanhar as
atividades de dois de cada uma das quatro
equipes, ou seja, oito ACS. Uma ACS que trabalhava havia menos de um ano nos procurou solicitando sua incluso na pesquisa, que
foi aceita, elevando para nove o nmero de
entrevistas de ACS.
Em relao aos documentos analisados, destacamos: Carteira de Servios da
Ateno Primria em Sade (APS) (SMSDC,
2011); o contrato de gesto estabelecido entre a Secretaria Municipal de Sade, Defesa
Civil- RJ e a Organizao Social de Sade; os
formulrios do Vitacare, sistema de informao que fornece fichas para os registros
de atividades (em consonncia com o SIAB
Sistema de Informao da Ateno Bsica) e
a partir do qual so emitidos os relatrios que
tm por base os indicadores de avaliao definidos pela Secretaria Municipal de Sade e
Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ).
Os objetivos especficos que orientaram
o estudo apontam para: a) a elaborao de
compreenses sobre a insero do monitoramento/avaliao no fluxo do trabalho
na ESF; b) as estratgias adotadas para sua
operacionalizao e aceitao no locus do
estudo; c) suas repercusses sobre o delineamento do perfil de atuao e o cotidiano dos ACS, com particular ateno sobre
o seu trabalho educativo. A pesquisa foi
desenvolvida de acordo com as diretrizes
da Resoluo n 196/96, do Ministrio da
Sade e aprovada no Comit de tica em
346
Pesquisa (CEP) da instituio propositora e

no CEP da SMSDC-RJ.
Resultados e discusso
A avaliao no fluxo de trabalho
na clnica da famlia
A partir de 2009, foi posto em curso pela
SMSDC do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ) um
processo denominado Reforma da Ateno
Primria. Do ponto de vista da gesto, adotou-se o modelo de Organizao Social da
Sade (OSS), que significou a terceirizao
da gerncia das unidades por entidades privadas no lucrativas. A contratao mediada por um contrato de gesto que estabelece as metas a serem alcanadas. Dentre as
estratgias de gesto recentemente incorporadas est o pagamento por desempenho
(performance), que estabelece incentivos financeiros relativamente ao alcance de metas
do contrato. Esse sumrio do contexto marca a sinergia estabelecida no plano da gesto
entre avaliao e reformas, auxiliando no entendimento da fala de um dos gestores entrevistados. Segundo ele:
Pra gente a avaliao fundamental, pois no
d pra fazer uma mudana de rumo, como essa
que a gente est fazendo sem saber pra onde
est indo. (...) No pacto de metas da secretaria
com a casa civil, tem dois indicadores: mortalidade materna e mortalidade infantil e tem os
indicadores que a gente monitora em cada um
dos nossos programas. Por exemplo, tem meta
de reduo de sfilis congnita que desdobre
uma srie de indicadores para as equipes, l na
ponta. (Gestor)
O contexto e a fala do gestor apontam para

uma adeso aos preceitos da reforma posta
em curso na sade, dentre os quais se destacam: a flexibilidade gerencial e a separao
entre financiamento e proviso, representada
pela entrada das OSS com as novas formas de
gesto financeira e do trabalho; o investimento em tecnologias de informao; o foco em

resultados e no nas atividades; a avaliao do
desempenho e a introduo de elementos de
competio (ALMEIDA, 1999; VIANA; DAL POZ, 1998).
Em nossas observaes e entrevistas percebemos um desconforto particular com a
intermediao das OSS na contratao dos
trabalhadores. Para a enfermeira Luiza, esse
conjunto de caractersticas da gesto na APS
confere uma face privada ao servio.
O profissional no organiza o seu trabalho de
uma forma que ele ache melhor para a qualidade e sim para cumprir as metas. No local tal
[outro lugar de trabalho] se eu precisasse fazer
uma consulta de uma hora e meia, eu fazia. Aqui
no, impossvel. Para bater algumas metas,
ou chegar perto, a gente tem que fazer consulta
coletiva. Isto funcionar como servio privado.
orientao do trabalho por meta que s vezes
so inatingveis, contrato por CLT e gesto por
OS, pra mim faz com que no geral funcione como
setor privado. (Luiza, enfermeira)
A partir desses comentrios sobre a OSS,

efetivamente de nosso interesse registrar
que nem todas as determinaes politicamente definidas, quando operacionalizadas,
encontram, no cotidiano pouca resistncia
por parte dos profissionais. A questo do
monitoramento das metas de realizao de
Visita Domiciliar (VD) encontra entre os
ACS uma acomodao maior. As crticas so
quanto inflexibilidade em torno das metas
diante de ocorrncias inesperadas ou mesmo
de arranjos institucionais, como concentrao de carga horria em alguns dias, criando
o day off do ACS.
Os indicadores, os acompanhamentos, isso eu
acho at legal eles cobrarem porque realmente
o nosso trabalho, porque seno, no funciona a estratgia, porque a gente trabalha com
preveno, ento eles sempre pedem o acompanhamento das gestantes, das crianas, dos
hipertensos, diabticos, dos acamados, isso
sempre pauta de reunio, e a meta de 144 VD.

(Rafael, ACS).
Parece-nos que os ACS inscrevem o controle do trabalho vis--vis o cumprimento de

metas em uma lgica aceitvel de gesto do
trabalho. Ainda que no seja possvel elucidar completamente os motivos dessa aceitao, achamos razovel pensar sobre uma
associao com o perfil social desses trabalhadores, cuja falta de formao especfica
tende a no possibilitar uma insero laboral
com grau mais elevado de autonomia, o que
no se d do mesmo modo com profissionais
de nvel superior. Outro fator a ser considerado, refere-se ao grau de transparncia
que esse tipo de avaliao/controle contm.
Nesse ponto, apresenta-se uma situao inversa da que Fonseca et al. (2012) identificaram em pesquisa anterior, na qual a opacidade dos critrios de avaliao contribui para
exacerbar o aspecto menos democrtico da
avaliao do trabalho dos ACS. Pela fala da
enfermeira Luiza, essa aceitao no tem
unanimidade e a crtica formulada por essa
profissional tambm se constitui por comparao com outras experincias de trabalho
em servios de sade.
Os ACS da CF tiveram seu ingresso na
Sade da Famlia j nesse modelo. H um nvel elevado de reconhecimento do valor da
Estratgia Sade da Famlia (ESF), portanto
eles se sentem parte de um projeto institucional que mobiliza um compromisso autntico.
Destacamos algumas falas feitas nas entrevistas sobre a proposta da ESF:
Muito boa, muito boa mesmo, eu acho que ainda est cedo para se falar em resultados, mas eu
acho que se continuar e claro, vamos dizer assim,
pensando um bocadinho mais em investimento
humano, eu acho que daqui uns quatro ou cinco
anos a populao inclusive vai estar entendendo
bem essa estratgia. (Castanha, ACS).
Algumas caractersticas do monitoramento de resultados/metas pactuadas na CF
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merecem ser sublinhadas: a) por ser intrnseco ao modelo de gerenciamento por OSS,
atinge todos os trabalhadores e no apenas os
ACS; b) no incide sobre este trabalhador de
modo mais intenso do que sobre outros trabalhadores da ESF, tais como enfermeiros e tcnicos de enfermagem; c) associa-se explicitamente com as prioridades que, como vimos
anteriormente, so informalmente validadas
pelos ACS; d) elementos que organizam o trabalho, com destaque para o pronturio eletrnico, esto igualmente sintonizados com
a produo de informao, nessa perspectiva. Acreditamos que, de modo articulado, essas caractersticas contribuem para gerar um
consentimento a essa prtica, possibilitando
que o monitoramento no seja vivenciado pelos ACS como uma penosidade. Linhart (2011)
faz uma anlise sobre a construo das penosidades , as quais se refere como
dificuldades com as quais os trabalhadores
no conseguem lidar ou que no conseguem
dominar, que surgem como estranhas sua
profisso (...) so penosidades, porque lhes
parecem injustificadas, quer elas firam sua
identidade profissional ou sua autoimagem.
(LINHART, 2011, P. 150).
Identificamos que, na CF, a atividade gerencial de monitorar adquiriu um nvel de

coeso entre a finalidade explcita do trabalho e as estratgias adotadas, favorecida por
sua insero no fluxo de trabalho, tornando-se uma atividade amplamente vivenciada e, tambm, uma fonte de temas para discusso nas reunies.
Pagamento por performance

Os esquemas de pagamento por performance/desempenho tm sido crescentemente
adotados em sistemas de sade de vrios
pases do mundo (Reino Unido, Portugal,
Alemanha, por exemplo). Trata-se de modelos que pretendem aumentar a qualidade
dos servios prestados, a partir da adoo de
348
incentivos financeiros, ou reduo de recursos, tendo em vista o alcance de metas definidas (DE BRUIN ET AL, 2011; BEVAN; HOOD, 2006). Esses
sistemas no equivalem a modelos de avaliao, todavia se amparam nas prticas avaliativas, sobretudo nas de monitoramento. O
objetivo final reverberar sobre o trabalho,
quer seja sobre as atividades gerenciais, quer
seja sobre aquelas diretamente realizadas
pelos profissionais de sade. A racionalidade
que o sustenta de que a recompensa ou punio pode promover a adeso s boas prticas levando ao incremento da qualidade (DE
BRUIN ET AL, 2011; MELO; SOUZA, 2011).
Sua insero entre as estratgias de gesto
das polticas pblicas tem como referncia a
associao entre as medidas de performance e a gesto por metas, uma diretriz que
ganhou fora a partir da reformas da dcada de 1990. Na sade, h tambm uma forte
vertente que associa esses modelos ao manejo de doenas ou condies que dispem de
uma organizao por programas de sade.
Bevan e Hood (2006), ao abordar o contexto
do Reino Unido, registram que houve uma
poca em que as metas e performances eram
mantidas em sigilo. Desde que os dados se
tornaram pblicos, esses modelos adotam
recompensas e sanes que incluem os efeitos sobre a reputao dos gerentes (vergonha
ou glria shame or glory), a renovao ou
no do contrato dos gerentes, alocao de
recursos favorecendo os melhores (best to
best) e conquista de autonomia em relao s
supervises e inspees.
No municpio do Rio de Janeiro, o sistema
vem sendo implantado na APS desde 2011,
mas, no momento do levantamento de dados dessa pesquisa, nenhuma equipe da ESF
da rea havia recebido incentivos financeiros
em virtude da aplicao desse modelo. Nos
documentos da poltica municipal de APS os
argumentos a favor do pagamento por desempenho reiteram o que est posto na discusso
internacional sobre a induo de boas prticas
e a melhora da qualidade e acrescenta a perspectiva de fortalecimento do monitoramento.
Em termos gerais, a proposta da SMSDC para

a APS, compreende a distino de trs tipos
de incentivos, de acordo com os objetivos e
o grupo ao qual se destina. Os tipos so chamados de varivel I, varivel II e varivel III,
em uma referncia indireta a parte varivel
de financiamento da AB (Pab varivel) que, de
uma forma diferente, tambm busca induzir
a adoo de polticas e prticas a partir do financiamento. A varivel I destina-se OSS; a
varivel II s unidades de sade e a varivel
III, s equipes. Esse componente do financiamento faz parte do contrato de gesto da
SMSDC com a OSS; os recursos tm origem
no Estado, mas o gerenciamento e repasse so
efetivados pela OSS, o que faz com que trabalhadores no o identifiquem como um recurso pblico. Algumas caractersticas desse sistema que achamos pertinentes destacar esto
sumarizadas no quadro 1.
Todos os indicadores so gerados a partir
do pronturio eletrnico, sistema de informao nuclear nas CF. Nesse processo, indiscutivelmente, o prprio sistema tem um poder, pois a partir de seus relatrios que se
constri o primeiro, gerencialmente falando,
mais importante relato sobre o trabalho na
clnica. Insistimos na ideia de que essa uma
forma de abordar o trabalho, pois igualmente relevante tratar do aspecto reducionista
do sistema. Nesse sentido, cabe destacar que
embora o sistema possa (e o faz) requerer informaes para sumarizar um dado, ao final
ele o expressa de modo binrio (sim ou no).
Assim, o pronturio pode demandar informaes sobre todas as vacinas de uma criana,
mas ao final, o propsito condens-las e informar se o calendrio est ou no completo.
A quantificao de informaes pr-determinadas o eixo operacional desse processo
de monitoramento. possvel extrair relatrios que contenham indicativos para uma
abordagem mais complexa das situaes monitoradas, entretanto, na atual dinmica dos
servios, sua anlise e discusso pelas equipes ainda parece improvvel. Nesse sentido, o
peso atribudo s informaes decorrentes do
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Quadro 1. Caractersticas do sistema de pagamento por performance adotado pela Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro, para
as suas unidades de Ateno Primria em Sade
Varivel 1
Varivel 2
Varivel 3
Objetivo geral
Destinar recursos financeiros a Organizao Social de Sade, a ttulo de

incentivo gesto do Teias, em funo do desempenho de indicadores
selecionados.
Destinar recursos financeiros s

unidades, a titulo de incentivo, para
aplicao nas unidades de sade, em
funo do desempenho de indicadores selecionados.
Destinar recursos financeiros s Coordenaes de AP CAP, a ttulo de

incentivo, para as equipes de trabalho
das unidades de sade, em funo do
desempenho de indicadores selecionados.
Sobre a destinao e
utilizao dos recursos
A OSS formula o modo de utilizao

dos recursos e apresenta plano de
aplicao Coordenao da AP.
As unidades elaboram planos de aplicao de recursos a serem utilizados

em processos de qualificao tcnica
de profissionais e em amenidades
que contribuam para o trabalho das
equipes.
Os recursos so, trimestralmente,

destinados aos profissionais como
remunerao por desempenho. Tem
como referncia o salario base.
Sobre os indicadores
18 indicadores que abarcam diferentes reas de atuao da unidade.
18 indicadores em 4 domnios: acesso

(6); desempenho assistencial (9); eficincia (5); satisfao do paciente (1)
Acompanhamentos de usurios
vulnerveis. Foram criados 10 blocos
de situaes, as quais se vinculam
indicadores. O desempenho medido
a partir da composio de indicadores
dos 10 blocos.
Observaes
O cumprimento de menos de 60%

das metas implica em destinao dos
recursos a CAP pra aplicao em um
plano de adaptao das unidades
de APS
Existe um parmetro mnimo ou

mximo das metas e a definio especfica da meta estabelecida entre a
unidade e a CAP.
Est prevista a apresentao de justificativas para o no alcance de metas.
O cumprimento de metas avaliado

segundo cada equipe.
Todos os membros de uma equipe
recebem a mesma quantidade de
unidades contbeis.
Se uma equipe no cumprir as metas

dessa varivel, nenhuma equipe da
mesma unidade recebe os recursos.
Dependendo dos resultados de desempenho, o nmero de unidades

contbeis UC, varia de equipe para
equipe.
Fonte: Elaborao prpria
monitoramento acaba por expressar caractersticas mais reducionistas quando considerada a complexidade das atividades.
Em qualquer sistema de pagamento por
desempenho, a definio do montante de
recursos financeiros a ser repassado deriva de diversos clculos relativos aos nveis
de alcance de metas vis--vis os indicadores
propostos para a avaliao/monitoramento.
O mesmo podemos dizer sobre o nmero de
indicadores e as reas de atuao que lhes
do origem, que pode variar bastante (MELO;
SOUZA, 2011). No municpio do Rio de Janeiro,
os indicadores ligados ao trabalho das equipes, varivel III, associam-se s condies
e problemas de sade apontados como
prioridades epidemiolgicas (planejamento

familiar, sade materna, sade infantil 1
e 2 ano de vida, diabetes, hipertenso, tuberculose, hansenase; tabagismo, alcoolismo e outras drogas).
Do ponto de vista da dinmica de bonificao de unidades (varivel II), se uma equipe no cumpre as metas dessa varivel, nenhuma equipe da mesma unidade recebe os
recursos. No discurso, isso indicaria a possibilidade de promover um apoio mtuo por
fixar um objetivo comum. Contudo, acreditamos que isso s seria possvel se fosse satisfeito o requisito de equidade de condies
entre as equipes, o que difcil de proporcionar dada a desigualdade no territrio, que
350
leva a graus diferentes de necessidades da

populao de acessos servios. Pode acontecer, como no campo de estudo, que a rea na
qual a populao enfrenta maiores dificuldades socioeconmicas seja a mesma, no
coincidentemente, cuja equipe tinha maior
alternncia do profissional mdico. pertinente pensar na hiptese de que, se esse dispositivo de remunerao no promover uma
solidariedade entre equipes, pode, diante do
fracasso no alcance de metas, produzir dissenso interno pela culpabilizao de uma
equipe ou indivduos. A cobrana por pares
decorrente da aplicao deste mecanismo de
remunerao, discutida por Moraes e Iguti
(2013) em relao aos mdicos, tende a assimilar uma faceta ainda mais danosa quando em
questo os ACS, cuja vulnerabilidade profissional/ institucional acentuada.
No que diz respeito aos recursos repassados como remunerao aos profissionais
pelo alcance de metas das equipes varivel
III, pode-se dizer que os blocos de indicadores definidos pautam-se por uma prtica em
que se mesclam o acompanhamento clnico/
realizao de procedimentos clnicos/vigilncia. O ACS tem um papel fundamental na
traduo dos valores e conhecimentos que
cercam as reas das quais emergem os indicadores para o universo dos usurios e na
alimentao dos sistemas de informao; na
implantao de uma dinmica de adequao
da populao aos preceitos clnicos/epidemiolgicos e ao tipo de relacionamento que
deve ser estruturado com o servio, atuando
como agente de correo; na captao e efetivao do ingresso desses usurios na CF,
atuando como um agente de conexo ao estabelecer a ligao entre recursos tpicos dos
servios (consultas, exames, procedimentos
e medicamentos) e o usurio. (FONSECA, 2013).
Uma sntese das reflexes apresentadas
em torno do pagamento por performance aponta mais para preocupaes sobre as
repercusses desse sistema do que para um
otimismo quanto ao seu potencial de qualificar a ateno e o trabalho do ACS.
Contudo, nossa experincia de campo nos

proporcionou o acesso a um significado atribudo por um gestor a esse sistema, que o situa como uma forma de transferir poder para
os profissionais. De acordo com o gestor:
isso no controle social, mas gera uma possibilidade de inverso no poder, pois o trabalhador que est na ponta, tambm pode cobrar do
nvel central para que aconteam as condies
que permitem o cuidado de qualidade acontecer. [exemplifica com uma fala] eu no consigo
cumprir a minha meta de sfilis congnita, no
consigo alcanar minha meta de cuidado com
qualidade, porque o VDRL no est disponvel
de forma adequada (...). Isso gera uma massa de
trabalhadores fazendo essa cobrana do gestor
central. (Gestor).
Na medida em que os relatrios nos quais

se baseiam a anlise do pagamento por desempenho contm justificativas sobre as metas no alcanadas, criado um canal formal
para essas reivindicaes, que tambm devero estar presentes nos espaos de discusso
das CF. Afirmar que a criao desse canal de
comunicao e que o estmulo ao debate ao
qual ele daria origem vo se configurar como
formas polticas em que a avaliao se converta em instrumento para realizar propsitos dos trabalhadores (ainda que pontualmente ligados s atividades), uma hiptese
a ser futuramente explorada.
A adeso de uma CF ao PMAQ-AB um
elemento que gera, automaticamente, um
nmero de unidades contbeis para o sistema
de pagamento por desempenho para o qual
a SMSDC adotou a sigla P4p (pay for performance). Isso demonstra o alinhamento entre
a poltica de avaliao adotada no municpio
e a proposta pelo MS. No que tange ao municpio do Rio de Janeiro, clara a relao
entre as prioridades da carteira de servios
da APS / indicadores do sistema de P4p / indicadores do PMAQ-AB, sendo esse ltimo
um conjunto bem maior, numrica e qualitativamente falando. A PMAQ-AB pretende
interferir na qualidade, valorizando prticas

e, portanto, propondo indicadores que preservam a lgica de atuao epidemiolgica,
mas ao mesmo tempo relacionados ao processo de trabalho das equipes, tais como a realizao de reunies de equipe, a incorporao da anlise dos resultados nas discusses
de equipe, envolvimento da comunidade e
redes sociais na elaborao do planejamento
e a educao permanente.
No momento da pesquisa de campo a adeso da CF pesquisada era recente e a partir
da entrevista com gestores, percebemos que
o PMAQ-AB valorizado pelo seu potencial
de promover reflexo sobre processos.
Os indicadores [em geral] so muito importantes
porque so um norte para o nosso trabalho. As
metas, essa questo de meta, tem muita preocupao com quantidade e eu acho importante
pensar mais na qualidade. (...) O PMAQ-AB
uma novidade. Eu acho importante, porque faz a
gente pensar sobre o que est sendo desenvolvido, o trabalho, o que estamos atingindo, o que
no est sendo e o porqu (...). Faz a gente pensar em estratgias. (Gestora).
Alguns aspectos aqui tratados do a clara indicao de que necessrio um prazo

maior de implementao tanto do sistema
do pagamento por performance quanto da
PMAQ-AB para termos dados que subsidiem
uma discusso consistente sobre suas repercusses. Ser importante interrogarmos seus
efeitos no somente nos indicadores priorizados por essas lgicas mas tambm sobre
outras dimenses do processo de trabalho,
bem como sobre os nveis de desgaste e sofrimento acarretados aos trabalhadores.
O carter avaliativo
das manifestaes dos usurios
Ainda que o monitoramento seja a expresso
mais vigorosa da avaliao entre as prticas
de gesto da CF, e a que atua mais intensivamente sobre o trabalho, para os ACS essa no
351
a nica forma pela qual a lgica da avaliao se faz presente.

Os ACS identificam a manifestao de
opinio do usurio em determinados espaos institucionais como um modo de avaliao. Isso no ocorre de modo sistemtico
e com critrios explcitos, o que o distancia
conceitualmente da avaliao (PATTON, 1997).
Na unidade, identificamos duas formas
mais significativas de acessar a opinio dos
usurios sobre o servio: as ouvidorias da
SMSDC e a OSS e contatos diretos com outros
profissionais da CF, em particular mdicos e
enfermeiros. Alm de constatarem a existncia desse modo de colocar em discusso seu
trabalho junto s instncias de poder supervisora, gerente, coordenao da AP e no nvel
central e na OSS alguns ACS valorizam particularmente a opinio do usurio quanto
qualidade do trabalho. Nas entrevistas, a referncia ao papel do usurio como avaliador foi
espontaneamente colocada quando indagamos sobre as formas de avaliao do trabalho.
Atravs do trabalho com os pacientes. Os pacientes demonstram quando no esto satisfeitos
(...) Eles falam com mdico, com enfermeiro. At
mesmo com a ouvidoria. (Jlia, ACS).
Ouvidoria, porque se o paciente no est satisfeito com alguma coisa ele faz a ouvidoria ou ento
ele vem aqui, os pacientes j sabem chegar gerncia, eles j sabem como . (Nina, ACS).
Ela [gerente] chama a gente para buscar o porqu, sempre perguntando o porqu, ela tambm
nunca faz duramente, ela sempre procura escutar, j tive ouvidoria, a maioria [dos ACS] j teve
ouvidoria. (Nina, ACS)
Para os pesquisadores da rea, a avaliao

da satisfao do usurio carece de consistncia em seus modelos tericos, que esto aqum
da complexidade da rea (ESPIRIDIO; TRAD, 2005).
Os enfoques tericos que sustentam essa forma de avaliar tm como ncleo os aspectos
psicolgicos, tais como crenas, expectativas
352
e percepes dos usurios (ESPIRIDIO; TRAD, 2005).

Existem vrios modelos que buscam identificar os elementos que compem a percepo
de satisfao do usurio. Espiridio e Trad
(2005) fazem uma reviso desses modelos tericos, dentre os quais destacamos o elaborado
por Pascoe, para quem a satisfao baseada
em padres subjetivos de ordem cognitiva e
afetiva, e estabelecida pela comparao entre experincia vivida e critrios subjetivos
(ESPIRIDIO; TRAD, 2005, P.1270). Essas reflexes so
pertinentes, pois supomos existir uma interface entre caractersticas das pesquisas de satisfao e da avaliao, que se difunde a partir
dos canais de comunicao com os usurios,
viabilizados na CF.
A existncia de fluxo formal, na gesto,
para os contedos das ouvidorias, refora seu
carter avaliativo. No que diz respeito ao trabalho do ACS, nos parece que o contedo das
ouvidorias tem um foco estritamente individualizante do trabalho. Nesse sentido, tanto a
ouvidoria quanto o prprio canal direto com
os supervisores e com o/a gerente, aliado ao
fato das metas serem individualmente monitoradas, constitui-se uma rede de controle que
atua sobre o indivduo. No caso dos ACS, visto
o lugar que ocupam na hierarquia profissional
e a baixa estabilidade agregada ao seu cargo,
isso pode ser mais um fator a gerar sobrecarga
e desgaste psquico do trabalhador.
No obstante acharmos essas reflexes
necessrias, nos depoimentos dos ACS sobressai a valorizao da opinio do usurio
no julgamento de seu trabalho. Isso aponta
para algumas especificidades desse trabalhador e de sua funo que esto socialmente
articuladas. Vamos considerar dois elementos: o fato de ser um morador da comunidade
e l exercer seu trabalho e de, na qualidade
de morador, ser usurio da CF.
Como trabalhador, o ACS instado a conquistar, no seu espao social de circulao
cotidiana, uma credibilidade profissional.
Jardim e Lancman (2009) destacam que a
credibilidade um aspecto fundamental
para a concretizao de trabalho,
sendo um processo dinmico e cotidiano de

construo e reconstruo. Sem essa credibilidade no h confiana por parte da comunidade, e o trabalho do agente fica impossibilitado de acontecer. (JARDIM; LANCMAN, 2009, P.128).
A valorizao da opinio do usurio como

forma de avaliao/julgamento de seu trabalho pode ter relao com essa especificidade
do trabalho depender de seu reconhecimento profissional para o exerccio de suas atividades cotidianas. Quando ocorre uma fuso
entre o espao social e espao do trabalho,
ser reconhecido como um bom profissional,
ou seja, ser avaliado pelo usurio como um
ACS que desenvolve bem seu trabalho, implica ser qualificado positivamente em uma
dimenso que vai alm da profissional. Isso,
provavelmente, tem repercusses na construo da identidade dessas pessoas de um
modo ainda mais intenso do que com os outros profissionais da CF no moradores das
comunidades do entorno.
O segundo elemento que destacamos
como constitutivo dessa apropriao pelo
ACS, do aspecto avaliativo da opinio do
usurio, conecta-se ao fato de que, sendo
tambm um usurio os ACS podem compreender essa forma de participao individual como um modo de legitimao de
sua condio de cidado, na medida em
que teria potencial de influenciar as prticas nos servios, ainda que dificilmente
alcance o nvel do planejamento e da formulao de polticas.
Por fim, compreendemos que as concepes e discursos que atravessam a ESF
consolidam uma rede conceitual na qual se
integram as noes de responsabilizao,
acolhimento e vnculo. Essas noes, que se
tornaram norteadores na estratgia, reiteram a relao entre sujeitos, no espao concreto da CF, entre usurios/famlias com
os profissionais que lhes so de referncias para o cuidado. No caso do ACS, esse
vnculo ainda mais personalizado, pois o
contato mais frequente e, por vezes, mais
ntimo, o que contribui para que a opinio

do usurio, ainda que individual, seja assumida pelo ACS como uma forma prioritria
de avaliao do trabalho.
Quantidade e qualidade: alm

do consenso
Os ACS apresentam uma crtica restrita do
acompanhamento de seu prprio trabalho a
partir de metas. Entretanto, a preocupao
com a nfase quase exclusiva neste aspecto
compartilhada por eles.
Eu no acho vlido colocar na visita fui residncia e fulano no estava em casa, nmero isso,
no uma qualidade, mas a gente acaba colocando por conta de fazer os nmeros, s que seria
muito mais interessante fulano veio at a clnica
hoje para participar do grupo tal. (Sofia, ACS)
A ideia de que o foco apenas na quantidade deve ser relativizada. No se observou

uma vertente exclusivamente produtivista
(FONSECA ET AL., 2012) que se caracterizaria pelo
quanto mais melhor. Os ACS nos falam que
no suficiente fazer visitas, preciso acompanhar os usurios mais vulnerveis. Essa
orientao j introduz um elemento de qualidade, pois define quem so os vulnerveis e
monitora a realizao ou no desses acompanhamentos em cada microrea. Entretanto,
essa uma dimenso restrita, pois no parte
desse elemento para mobilizar discusses ou
processos de formao e transformao do
trabalho, que podem incorporar as questes
que emergem a partir do cotidiano, sem negligenciar uma dimenso mais ampla da reflexo sobre o processo sade doena e sobre
o trabalho em sade.
Nesse arranjo, as prticas de monitoramento se nutrem do prestgio social da avaliao,
mas no alcanam alguns de seus benefcios.
Essa caracterstica foi apontada por Hartz
(2009) como uma filiao da avaliao aqui desenvolvida, ao que se denomina segunda gerao da avaliao, que na sade est:
353
[] vinculada aos avanos da epidemiologia e da estatstica, testando a utilidade de

diversas intervenes, particularmente direcionadas ao controle das doenas infecciosas e ao desenvolvimento dos primeiros
sistemas de informao que orientassem as
polticas sanitrias nos pases desenvolvidos. (HARTZ, 2009, P. 53).
Dos debates da humanizao em sade

provm reflexes sobre a relao entre avaliao e a complexidade da produo dos servios que valem ser resgatadas. Acompanhamos
o pensamento de Santos Filho (2007) sobre os
indicadores de avaliao em sade:
[] devem, portanto, refletir as transformaes no mbito da produo dos servios
(mudanas nos processos, organizao, resolubilidade e qualidade) e da produo de sujeitos (mobilizao, crescimento, autonomia
dos trabalhadores e usurios). Nessas esferas esto implicados dispositivos inovadores,
complexos, e a avaliao deve espelhar os
processos desencadeados em sua implementao, mas cuidando-se para que reflitam o
que se supem como inovaes na concepo desses dispositivos. preciso escapar do
risco de apreend-los em uma perspectiva
burocrtica de implantao/estruturao e de
sua aferio (SANTOS FILHO, 2007, P.1001).
Quando a lgica da avaliao representada basicamente pelo alcance de metas,

pode ocorrer uma distoro que Bevan e
Hood (2006) caracterizam com uma expresso inglesa hitting the target and missing
the point, algo como acertando o alvo e perdendo o foco. O foco, nesse caso, diz respeito ao que se deseja alcanar em um sentido
mais amplo. A crtica do autor gesto por
metas vincula-se percepo de que h risco dos profissionais adotarem estratgias
concretas para evitar as situaes (no caso
usurios) que ameaam o alcance das metas.
No caso do trabalho na ESF, e do trabalho
do ACS em particular, essa perda de foco
354
ocasionada por uma organizao do processo de trabalho centrada no alcance das metas pode gerar um duplo efeito: fragilizao
das prticas educativas que acentuam sua
atuao como agente de mobilizao e o esvaziamento de seu papel como profissional
da sade. Em outros termos, a configurao
do processo de trabalho do ACS nos parece
bastante restrita aos objetivos em que predominam a conjugao da lgica clnica e de
vigilncia e a perspectiva utilitarista das atividades, essas transformadas em tarefas. Sob
o impacto da gesto por metas, a conciliao
dessas perspectivas afasta o trabalho do ACS
de suas virtudes, que acreditamos estarem
aliceradas em um projeto de educao em
sade de carter emancipatrio, e reitera a
relao de poder assimtrica que historicamente os servios mantm com a populao.
Nesse sentido, o que Standing e Chowdhury
(2008) caracterizam como uma agenda poltica para a insero dos trabalhadores comunitrios na sade enfraquecida.
Observamos uma situao que nos pareceu bastante significativa para refletir sobre esse aspecto. Em uma reunio de equipe falou-se de uma paciente jovem, grvida,
que estava com sfilis. Sua histria ganhava
complexidade, pois o parceiro tinha outra
companheira e diversas situaes faziam
com que sua abordagem escapasse de alternativas mais bvias no servio. A questo
no era essa: ela havia se mudado e o servio tinha perdido o contato, mas sabia-se que
ela permanecia em uma rea de abrangncia da CF, portanto, continuaria sendo um
potencial caso de sfilis congnita a compor (negativamente) os indicadores da rea.
Imediatamente, na leitura que foi instaurada desse caso, o sujeito deixa de ser o doente mero portador de sintoma, reificao to
criticada do modelo biomdico e, ao invs de
tornar-se sujeito de uma biografia, situado
como um componente de indicador.
No espao de superviso isso constitutivo de um lugar do usurio e do ACS. O
primeiro como componente de indicador
e o segundo como um agente de correo,

impulsionado no mais pela ideia de reduo de doenas, mas sim pela melhoria dos
indicadores do processo de gerenciamento.
Como evitar a realizao desse numerador
tornou-se a questo. Os aspectos mais operacionais das formas usuais de busca ativa foram rapidamente postos em revista sem que
fosse instaurada uma reflexo sobre as singularidades que essa situao colocava para
o trabalho educativo. A partir desse enquadre, renuncia-se oportunidade de provocar
uma discusso sobre as finalidades e fundamentos do trabalho em equipe e do trabalho
do ACS. Por isso, resgatamos o pensamento
de Ayres (2001), quando analisa as referncias
de sucesso assimiladas na sade. O autor diz:
[] no se deve diminuir em nada a importncia do controle da doena, seja de sintomas,
da patognese, da infeco ou de epidemias.
Mas deve ser revista sua exclusividade como
critrio normativo de sucesso das prticas de
sade. (...) Ora, se examinarmos com ateno
o sucesso que, independente do quanto o percebamos e o desejemos, tem orientado nossas
prticas, veremos que ele se confunde flagrantemente com xito tcnico (AYRES, 2001, P.69).
Alertamos que se igualarmos ideia de trabalho bem desenvolvido ao xito tcnico e

assumirmos que esse xito equivale ao alcance de um determinado conjunto de metas de controle de doenas, corremos o risco de configurar uma dupla vulnerabilidade:
o confinamento das atividades dos ACS em
uma condio de trabalho simples, no qual
figura o esvaziamento da educao em sade
em um formato mais complexo e prevalece
o carter/tarefeiro de sua atuao; e, em um
horizonte de tempo mais amplo, a perda do
significado de sua atuao nos contextos em
que o sistema se qualifica de modo estvel.
Isto traria um paradoxo: quanto melhor o
sistema de sade, mais frgil se torna o trabalho do ACS. Em sentido complementar a essa
discusso, consideramos relevante lembrar
que o formato de cobrana do cumprimento de metas coletivo e individual, aliado

precarizao e falta de estabilidade do ACS,
impem ao trabalhador estar continuamente buscando a sua validao e sendo posto
prova sozinho (LINHART, 2011). Essa uma forma de gerar precariedade subjetiva nos trabalhadores, que gradualmente deixam de se
sentir vontade no trabalho e entre si, interferindo negativamente sobre a formao de
redes de cumplicidade e apoio (LINHART, 2011).
Na sade, o risco desses fenmenos assumirem significado relevante parece invisvel
e pouco refletido no mbito da gesto. Uma
nfase maior concentrada na formulao
de propostas consistentes e coerentes com
os objetivos de reduo da morbimortalidade da populao. Nessa direo so articulados diversos instrumentos de gesto que
buscam garantir a coeso das aes, a despeito de efeitos no percebidos, mas que se
anunciam nas situaes de trabalho. Esses
instrumentos, particularmente os de monitoramento, incorporam, sobretudo, indicadores que se estabelecem tendo por base
a produo de evidncias cientficas. Isso
acarreta limitaes de base epistemolgica,
pois essa produo atende a uma hierarquia
entre os desenhos de estudos avaliativos,
alm de exclurem objetos e metodologias
como avaliao de processo, estudos formativos, pesquisa-ao e a pesquisa etnogrfica, nos estudos hegemnicos nessa vertente
(VEDUNG, 2010 P.273).
Em relao ao ACS, o projeto que a
SMSDC sustenta valoriza sua insero no
sistema e admite a complexidade de seu trabalho, embora nossa pesquisa aponte que o
processo que est sendo desenvolvido rivalize com essa dimenso de complexidade.
Consideraes finais
O compromisso inerente gesto de lidar
com situaes de sade no plano concreto
impe um papel permanentemente dinmico
355
na busca de formular e operar processos e

mudanas que, em tese, contribuiriam para
o sucesso tal como definido pelas polticas
e pelos programas. Como no existem garantias quanto aos resultados que sero alcanados, a gesto busca tecnologias que permitam discutir no apenas os resultados mas
tambm oferecer indicaes quanto a trilhar
o bom caminho para alcanar a qualidade,
mesmo que seu significado seja parcial ou
at fragmentado. A avaliao, em especial a
partir da dcada de 1990, tem sido valorada
como uma das tecnologias de gesto capaz
de apresentar as melhores solues para seguir esse percurso, no qual quantidade e qualidade devem ser integradas para o alcance
dos resultados de sade desejados. Aliado a
isso, acompanhamos a difuso dos modelos
de terceirizao de unidades de sade, o que
acarreta a adoo de indicadores de avaliao do cumprimento de metas e objetivos
dos contratos de gesto. Tais circunstncias
estimularam a incorporao de uma cultura
de avaliao tanto no plano da gesto quanto
no cotidiano das prticas profissionais.
Como campo de conhecimento, a avaliao se expressa com base em uma diversidade de arcabouos terico-metodolgicos,
embora, nos servios de sade, prevaleam
os referenciais quantitativos, de base clnica
e epidemiolgica. Sua presena est marcadamente vinculada ao monitoramento, cuja
racionalidade volta-se para a medio do
cumprimento de metas que no so exclusivamente de quantidade, mas tm nessa dimenso seu enquadramento principal. Isso
implica em limites para a abordagem de alguns objetos em sua complexidade, como
o caso da educao em sade, componente
central do trabalho dos ACS. Outras formas
de avaliao j delineadas e que poderiam
proporcionar discusses que enfrentassem
a complexidade do trabalho educativo raramente so inseridas no cotidiano.
O predomnio atual de modos de avaliar/monitorar que acentuam o enfoque
individualizante da avaliao. Articulado a
356
mecanismos de gesto, como o pagamento

por desempenho, tal enfoque fortalece as
situaes que geram competio e podem
promover a vulnerabilidade institucional e
desgaste pessoal do ACS.
Nesse cenrio, a avaliao no tem provocado uma digresso frente ao parcelamento e simplificao do trabalho do ACS, o
que contribui para a diluio das prticas
mais emancipatrias da educao em sade, cuja submisso a uma perspectiva utilitarista acarreta o enfraquecimento do papel
de agente de mobilizao desse trabalhador.

Isso repercute sobre os processos de capacitao, nos quais se valoriza a habilidade
para o exerccio de aes pontuais, fortemente marcadas pela vigilncia epidemiolgica. Pelo poder atribudo avaliao entre as tecnologias de gesto, outras formas
de interferir no processo de trabalho, como
a superviso, encontram constrangimentos
para priorizar questes que no atendam diretamente aos propsitos contemplados nos
indicadores de avaliao. s
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Recebido para publicao em abril de 2014

Verso final em agosto de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve.
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MELO, M.; SOUSA, J. C. Os Indicadores de Desempenho
Contratualizados com as USF: Um ponto da situao
no actual momento da Reforma. Revista Portuguesa de
Clnica Geral, Lisboa, v. 27, n. 1, p. 28-34, 2011.

A Interação Entre Avaliação e A Atuação Dos Acs

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A Interação Entre Avaliação e A Atuação Dos Acs

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

A interao entre avaliao e a atuao dos

trabalho do Agente Comunitrio de Sade. Assumimos a avaliao como uma tecnologia de

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

FONSECA, A. F.; MENDONA, M. H. M.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

em Monitoramento e Avaliao, que busca

Seguido a orientao de Geertz (1989), a etnografia deve proporcionar a elaborao de

ter capacidade de interferir na relao

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

FONSECA, A. F.; MENDONA, M. H. M.

Pesquisa (CEP) da instituio propositora e

O contexto e a fala do gestor apontam para

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gesto financeira e do trabalho; o investimento em tecnologias de informao; o foco em

A partir desses comentrios sobre a OSS,

sempre pauta de reunio, e a meta de 144 VD.

Parece-nos que os ACS inscrevem o controle do trabalho vis--vis o cumprimento de

Algumas caractersticas do monitoramento de resultados/metas pactuadas na CF

Identificamos que, na CF, a atividade gerencial de monitorar adquiriu um nvel de

Pagamento por performance

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

FONSECA, A. F.; MENDONA, M. H. M.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

Em termos gerais, a proposta da SMSDC para

Destinar recursos financeiros a Organizao Social de Sade, a ttulo de

Destinar recursos financeiros s

Destinar recursos financeiros s Coordenaes de AP CAP, a ttulo de

A OSS formula o modo de utilizao

As unidades elaboram planos de aplicao de recursos a serem utilizados

Os recursos so, trimestralmente,

18 indicadores que abarcam diferentes reas de atuao da unidade.

18 indicadores em 4 domnios: acesso

O cumprimento de menos de 60%

Existe um parmetro mnimo ou

O cumprimento de metas avaliado

Se uma equipe no cumprir as metas

Dependendo dos resultados de desempenho, o nmero de unidades

Fonte: Elaborao prpria

prioridades epidemiolgicas (planejamento

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

FONSECA, A. F.; MENDONA, M. H. M.

leva a graus diferentes de necessidades da

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

Contudo, nossa experincia de campo nos

Na medida em que os relatrios nos quais

interferir na qualidade, valorizando prticas

Alguns aspectos aqui tratados do a clara indicao de que necessrio um prazo

a nica forma pela qual a lgica da avaliao se faz presente.

Para os pesquisadores da rea, a avaliao

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

FONSECA, A. F.; MENDONA, M. H. M.

e percepes dos usurios (ESPIRIDIO; TRAD, 2005).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 343-357, OUT 2014

sendo um processo dinmico e cotidiano de

A valorizao da opinio do usurio como

ntimo, o que contribui para que a opinio

Quantidade e qualidade: alm

A ideia de que o foco apenas na quantidade deve ser relativizada. No se observou

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