El ECG normal en la infancia y la adolescencia

Un electrocardiograma (ECG) puede ser solicitada como parte de la investigacin de

una amplia gama de problemas en pediatra, a menudo en pacientes que no tienen
evidencia clnica de enfermedad cardaca. Con frecuencia la solicitud se realiza por
profesionales sin experiencia particular en cardiologa. Los principios bsicos de la
interpretacin del ECG en los nios son idnticas a las de los adultos, pero los cambios
progresivos en la anatoma y la fisiologa que tienen lugar entre el nacimiento y la
adolescencia resultado en algunas de las caractersticas que difieren significativamente
del patrn adulto normal y varan de acuerdo a la edad del nio. Por lo tanto, la
interpretacin correcta de la ECG es potencialmente difcil y un conocimiento detallado
de estos cambios de edad dependientes es de vital importancia si los errores deben ser
evitados.
Tablas extensas o grficos centile de los valores normales en relacin con la edad del
paciente estn disponibles. 1- 3 Existe la posibilidad de soporte informtico en la
interpretacin del ECG peditrico, 4, 5perdonarn al intrprete la necesidad de consultar
estas tablas o memorizar grandes cantidades de variables dependientes de edad. Sin
embargo, no se publica pruebas 6 que muestra que algunas anormalidades se pierden
tanto por la interpretacin ordenador y por los mdicos del servicio de urgencias
peditricas.Igualmente, la prctica diaria sugiere que los informes generados por
computadora no se identifican con poca frecuencia una anomala donde no lo hay.
Variables electrocardiogrficas
Hasta hace poco el estudio ms completo de variables electrocardiogrficas en la
infancia fue el de Davignon1 sobre la base de las mediciones realizadas en 2141 los
nios blancos en Quebec, Canad. Lmites normales para 39 variables se presentan
como tablas de percentiles que van desde el segundo hasta el percentil 98o.Estas tablas
de valor incalculable y grficos se cotizan en muchas de las principales textos de
cardiologa peditrica disponibles en la actualidad, pero algunas limitaciones deben ser
reconocidas en la aplicacin de los datos en la prctica de hoy. Los valores normales
para hombres y mujeres no estaban separados. Puede inapropiado aplicar estos valores
normales a las personas no blancas y es posible que pueda haber diferencias fisiolgicas
relevantes en, por ejemplo, la altura y el peso y tal vez la edad a la pubertad entre
presentes das los nios y las estudiadas hace 25 aos.
Algunas cuestiones tcnicas tambin pueden ser relevantes. El contenido de frecuencia
de la ECG disminuye con la edad. Este hecho puede ser de particular importancia en la
grabacin y la interpretacin de los ECGs de los nios ms pequeos. En 1990, la
Asociacin Americana del Corazn recomienda 500 Hz como la frecuencia de muestreo
mnima y 150 Hz como el ancho de banda mnimo para registrar el ECG

peditrico. 7Una investigacin sistemtica ms reciente 8 de contenido de frecuencia,

requerimiento de ancho de banda, y la frecuencia de muestreo sugiere que un muestreo
mnimo se requiere velocidad de 1000 Hz y un ancho de banda mnimo de 250 Hz. Los
ECGs en el estudio Davignon 1 se digitalizaron a una velocidad de muestreo de 333
Hz. Esta tasa de muestreo es probablemente insuficiente para el contenido de alta
frecuencia del ECG en los nios pequeos. La mayora de los registradores de ECG
modernas se muestra a> 500 Hz o superior y los observadores deben ser conscientes de
este hecho al interpretar un ECG generadas por estos equipos.
Los estudios ms recientes 2, 3 tarifas de muestreo utilizados de 500 o 1.200 Hz. Es
posible que esta diferencia en la tecnologa de grabacin habr jugado algn papel en
las diferencias observadas en los rangos normales entre Davignon y los estudios
publicados ms recientemente. En 2001 Rijnbeek 3 y sus colegas publicaron tablas de
nuevos lmites normales para el ECG peditrico. Se recomienda el estudio cuidadoso de
este documento detallado, ya que hay diferencias significativas en los rangos normales
de muchas variables de los datos de Davignon. Se puede argumentar que algunos de los
criterios tradicionales utilizados en pediatra para el diagnstico de la hipertrofia
ventricular y QRS o prolongacin del intervalo QT debe ser revisado a la luz de estos
nuevos hallazgos.
RANGOS NORMALES DE EDAD RELACIONADOS VARIABLES clnicamente
importantes sobre la RECLINACI ECG de 12 derivaciones
Onda P

La amplitud de la onda P no cambia significativamente durante la infancia y en

cualquier amplitudes de edad de ms de 0.025 mV en la Segunda plomo debe ser
considerada como exceder el lmite superior de la normalidad. Criterios de tensin para
la hipertrofia auricular slo deben aplicarse cuando el paciente est en ritmo sinusal con
un eje de la onda P frontal entre 0-90 .
Onda Q

En la mayora de los cables en los que aparece una onda Q significativa (II, III, aVF,
V5, V6) hay una tendencia para la amplitud de duplicar durante los primeros meses de
vida, alcanzando un mximo en unos 3-5 aos de edad y la disminucin a partir de
entonces de nuevo hacia el valor inicial del perodo neonatal. En el estudio de Rijnbeek
el lmite superior de la normalidad amplitud de la onda Q es significativamente mayor
que la registrada por Davignon (tabla 1 1).). As ondas Q de hasta 0,6 a 0,8 mV caera
dentro del rango normal para los nios en el rango de edad 6 meses a 3 aos.

Tabla 1
Amplitud de la onda Q en las derivaciones III y V6 tomado de las tablas de
Rijnbeek y las listas centile de Davignon
Complejo QRS

La hipertrofia ventricular derecha relativa del neonato regresa durante los primeros
meses de vida. Este cambio se refleja en la aparicin del complejo QRS del ECG. El eje
frontal media avin QRS del neonato es de alrededor de 75 con un rango de 60 a 160
. Hay un cambio relativamente rpido en el eje sobre el primer ao de vida y de esta
edad en adelante las medias frontales eje QRS ser de alrededor de 65 a 70 con un
rango de 0 a 110 .
La amplitud de las ondas R en las derivaciones precordiales derechas de los nios
normales disminuye con la edad, mientras que la amplitud aumenta en las derivaciones
precordiales izquierda. Cambios similares pero inversas se producen en relacin con la
amplitud de la onda S. Hay variacin individual considerable en la velocidad a la que
ocurren estos cambios. En promedio, la relacin R / S en V1 permanece> 1 hasta
aproximadamente 3 aos de edad, pero permanecer> 1 en algunos individuos
normales, incluso en el grupo de edad de 8-12 aos. Los valores absolutos para
amplitudes de las ondas S y R son en general mayor, a menudo de manera significativa
por lo que, en los estudios de Macfarlane y Rijnbeek en comparacin con Davignon
(tabla 2 2).). Por ejemplo, el lmite superior de la onda R en V6 de amplitud en el grupo
de edad de 12 a 16 aos fue 3,05 mV (Rijnbeek) en comparacin con el 2,3 mV
(Davignon). Sin embargo, en algunas pistas, en particular, V4, las amplitudes de las
ondas R son mayores en el estudio anterior.

Tabla 2
R amplitud de la onda (mV) en las derivaciones V1 y V6 tomado de las
tablas de Rijnbeek y las listas centile de Davignon

Se reconoce que en los nios la ECG, en comparacin con el estndar de oro de

ultrasonido, es un relativamente pobre mtodo de identificacin de la hipertrofia
ventricular izquierda con baja especificidad y sensibilidad. En un estudio recientemente
reportado 9 criterios electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda estaban
presentes en el 15% de los nios con una masa ventricular izquierda normal en la
ecografa (especificidad del 85%), mientras que slo 12 de los 62 nios con una masa
ventricular izquierda anormal tambin haban hipertrofia ventricular izquierda en el
ECG (sensibilidad 19,4%). En este estudio los estndares normales utilizados fueron los
de Davignon. No estoy al tanto de cualquier comparacin similar ha sido hecha
utilizando los valores normales de cualquiera de Macfarlane Rinjbeek.
Todo esto sugiere que los criterios tradicionales de amplitud para la hipertrofia
ventricular en nios deben ser revisados y modificados en su caso.
La onda T

A lo largo de la infancia del patrn de la onda T, sobre todo en las derivaciones

precordiales, es muy diferente a la de los adultos y hay un cambio progresivo en eje de
la onda T desde el nacimiento hasta la edad adulta temprana. La velocidad a la que se
produce este cambio vara considerablemente de un individuo a otro, pero algunas
generalizaciones se pueden hacer.
En los primeros 2-3 das de ondas T verticales de vida en las derivaciones precordiales
derechas (V1 y V3R) son normales. Es habitual que la onda T en estos cables para

invertir en la mayora de los bebs durante la primera semana de vida. Debido a que la
progresin de la onda T cambio en el perodo neonatal se ha estudiado en slo un
nmero limitado de pacientes no es posible indicar la edad exacta en la cual una onda T
en posicin vertical sera anormal; sin embargo, en el estudio de Davignon la amplitud
de la onda T en el percentil 98o fue positivo en el rango de edad de 0-7 das y negativo
en el rango de edad de 7-30 das. Por lo tanto, la persistencia de una onda T positiva en
V1 o V3R ms all de la primera semana de vida se debe plantear la sospecha de
anormalidad. La onda T permanece invertido en estos cables en la mayora de los nios
en el grupo de edad de 12-16 aos.
En los cables intermedios, V2 y V3 la onda T se invierte a menudo en la infancia
temprana y hay una progresin a la onda T convertirse en posicin vertical en la
secuencia V3, V2, V1. Para ilustrar este punto, el 50% de los nios de 3-5 aos de edad
normales habr invertido ondas T en V2 pero en el grupo de edad de 8-12 aos ondas T
invertidas en V2 estar presente en slo el 5-10% de los individuos.
La onda T en V5 y V6 debe estar en posicin vertical en todas las edades, pero en un
nmero muy pequeo de los bebs recin nacidos la onda T en estos cables puede ser
plana o invertida durante 1-3 das.
Las variaciones de ritmo sinusal

Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio en lactantes sanos normales y nios de

todas las edades 10- 14 ha confirmado que el ritmo sinusal ininterrumpida regular puede ser
interrumpido de vez en cuando por una variedad de cambios de ritmo que se podran
considerar como anormal. La frecuencia con la que ocurren estos cambios destaca la
importancia de comprender el rango de variacin normal del ritmo cardaco en los nios
y de correlacionar los sntomas con el cambio de ritmo en la investigacin de eventos
inusuales.Muchos de estos cambios de ritmo son relativamente frecuente, que ocurre en
muchas personas, aunque no necesariamente con mucha frecuencia. La mayora de estos
cambios de ritmo son por lo tanto muy probable que sea totalmente benigna, pero por el
momento esta hiptesis no ha sido confirmada por ningn estudio prospectivo a largo
plazo.
La variacin en el intervalo PP

Cambios fsicos en el intervalo PP son casi universales en los nios y pueden ser muy
obvio, lo que lleva a las preocupaciones innecesarias sobre el ritmo cardaco
irregular. El diagnstico de la arritmia sinusal se confirma fcilmente en la mayora de
los casos mediante la observacin de la relacin del cambio a la respiracin
(desaceleracin en la espiracin, la aceleracin en la inspiracin).

Episodios ocasionales que se caracterizan por la prolongacin repentina del intervalo PP

tambin son relativamente frecuentes y se encontraron en el 50% de los recin nacidos
estudiados por Southall y cols. 10En los nios mayores de esa edad la frecuencia de estos
episodios aparece a caer, que ocurre en slo el 16% de los adolescentes
muchachos. Aunque estas pausas sinusales se ven en muchos individuos que son poco
frecuentes, que ocurren casi siempre en ciclos cardacos aislados y con no ms de dos o
tres en un perodo de 24 horas. En ambos neonatos y nios mayores las pausas ms
largas registradas fueron no ms de 1.8 a 1.9 segundos de duracin. Como arritmia
sinusal hace que sea difcil medir la longitud del ciclo sinusal en reposo en muchos
nios, el mecanismo preciso responsable de estas pausas es incierto en la mayora de los
casos.Algunos pueden ajustan a patrones consistentes, ya sea con bloqueo sinoauricular
o paro sinusal, pero sin medicin directa de los potenciales de nodos del sino un
diagnstico concluyente, probablemente, no es posible. Cualquiera que sea el
mecanismo exacto es claro que tales pausas son comunes en todas las edades.Aunque la
enfermedad del nodo sinusal se produce en los nios pequeos y puede causar sncope,
en la gran mayora de los nios pausas sinusales son benignos.
Variaciones comunes en el ritmo que pueden ser normales

Arritmia sinusal Pronunciadas

Breve pausa sinusal <1,8 segundos

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

Tipo Mobitz bloqueo auriculoventricular 1 segundo grado

Ritmo de la unin

Ventricular o extrasstole supraventricular

La variacin en la morfologa de la onda P y el intervalo PR

Los cambios en la morfologa de la onda P asociados con la disminucin de la

frecuencia cardaca y un acortamiento en el intervalo PR ocurren en 20-30% de los
bebs y nios. Estos episodios de ritmo de la unin por lo general siguen una
desaceleracin gradual de la frecuencia sinusal durante el sueo, pero tambin puede
ocurrir durante las horas de vigilia. En la mayora de las personas los episodios son
cortos, que no dur ms de unos pocos segundos a un minuto, pero ocasionalmente
episodios ms prolongados que duran varias horas se han reportado. Un patrn comn
es que muchos episodios de auto limitacin de cortos que se produzca durante varias
horas durante el sueo.

El intervalo PR en reposo 12 ECG plomo en los nios vara sobre todo en relacin a la
frecuencia cardaca y es, por tanto, por lo general ms corto en los nios ms
pequeos. En los bebs con frecuencias cardacas en el rango de 100-150 latidos / min
se esperara que el intervalo PR que est dentro del rango 80 a 110 ms se extienden en
individuos ocasionales a 150 ms. En adolescentes con frecuencias cardacas ms lentas
el lmite superior de lo normal sera de alrededor de 180 ms. La monitorizacin del
ECG ambulatorio muestra que en todas las edades algunos individuos con un intervalo
PR normal de reposo se de vez en cuando tienen perodos cuando el intervalo PR se
prolonga a> 200 ms. En los estudios publicados desde Leeds esto ocurri en entre 812% de los nios en el grupo de edad 10-16 aos. Los episodios de bloqueo cardaco de
primer grado fueron ms frecuentes durante el sueo y variaron en la duracin desde
unos pocos segundos a varias horas. Individuos ocasionales pueden tener primero un
bloqueo cardaco como su grado normal de ritmo cardaco en reposo.
Alrededor del 10% de los nios normales tendr episodios de Mobitz tipo 1 segundo
grado bloqueo auriculoventricular (Wenckebach). Algunos, pero no todos, de estos
individuos tendrn episodios de bloqueo auriculoventricular de primer grado. Los
episodios pueden variar en nmero de eventos aislados individuales a muchos cientos de
personas en un perodo de 24 horas. En algunos individuos el bloqueo
auriculoventricular persistir como bloqueo 2: 1 durante unos segundos despus de la
secuencia inicial Wenckebach. Hay informes muy ocasionales de progresin de tipo
Mobitz bloque atrioventricular 1 para completar el bloqueo auriculoventricular pero
dicha progresin debe ser muy inusual dada la ocurrencia relativamente frecuente de
Mobitz tipo 1 bloque en nios asintomticos sanos.
En los adolescentes que participan en el entrenamiento fsico intensivo, los cambios en
el intervalo PR se producen con mayor frecuencia con primer grado y tipo 1 segundo
grado bloqueo auriculoventricular y se observaron de forma intermitente en el 20% de
los estudiados.
Extrasstoles

Ventriculares aislados latidos prematuros pueden ser identificados en un ECG en reposo

de rutina en 0,2 a 2,2% de los nios normales. 15 El Monitoreo Ambulatorio de estas
extrasstoles son comunes, que ocurre en el 20-30% de los nios ms pequeos y hasta
el 40% de los adolescentes. Tpicamente, los extrasstoles son aisladas, de la morfologa
uniforme, y se asocian con periodos de frecuencias cardacas ms lentas.Extrasstoles
multifocales se ven y en un pequeo nmero de individuos coplas de actividad ectpica
de vez en cuando se producen. La frecuencia de extrasstoles es por lo general no ms
de 1-5 por hora, pero los individuos ocasionales se ver con mucho ms frecuente
actividad ectpica o largos perodos de bigeminismo ventricular. Extrasstoles que se
ajustan a este patrn y suprimen en el ejercicio son casi seguro benigna. Esta opinin
est respaldada por muy limitada a largo plazo de seguimiento de datos, 15 pero

recientemente una nota de advertencia ha sonado por la observacin de que los nios
con ectopia ventricular benigna tienen una mayor dispersin del intervalo QT corregido
que los controles seleccionados al azar. 16 anormal dispersin QT es una caracterstica de
los pacientes con sndrome de QT largo y su importancia en el contexto de los nios con
mritos ectopia ventricular benignos ms investigacin.
En los adolescentes mayores que participan en el entrenamiento atltico actividad
ectpica se observa en alrededor del 50%, similar a la prevalencia observada reportado
en adultos normales. 14 En estos individuos la actividad ectpica no pareca estar
relacionada con frecuencias cardacas ms lentas, con ectpicos ocurren con menos
frecuencia durante el sueo y en el aumento de las tasas de corazn que en la edad
normal de controles pareados.
Extrasstoles supraventriculares aisladas son bastante comunes en todas las
edades. Southall y sus colegas 10consideraron que todos los latidos prematuros que se
encuentran en el 14% de los recin nacidos que estudiaron eran supraventricular. En los
nios mayores latidos prematuros supraventriculares se han reportado en entre 15-40%
de los individuos estudiados. El patrn usual es para ectpicos aisladas para ocurren a
una frecuencia de menos del uno por hora pero los individuos ocasionales (a menudo en
el periodo neonatal) se encontr con la actividad ectpica ms frecuente de hasta 10 por
hora. Coplas se ven ocasionalmente pero sostenida taquicardia supraventricular, aunque
de corta duracin, no fue identificado en estos estudios de los nios normales.
Duracin del QRS

Los lmites normales para la duracin del QRS dada por Davignon se calcularon slo de
las mediciones realizadas en V5 plomo. Estudios posteriores han determinado la
duracin mxima de QRS de medicin de todos los cables y este hecho puede ser
responsable de las considerables diferencias en los rangos entre los estudios anteriores y
posteriores. Hay un cambio progresivo en la duracin del QRS con la edad, con un
rango normal de alrededor de 70 a 85 ms en los recin nacidos y de 90 a 110 ms en los
adolescentes de acuerdo a las tablas de Rijnbeek. Relativamente pocos cambios es
evidente durante los primeros tres aos de vida, pero a partir de entonces QRS duracin
se incrementa en forma lineal hasta la adolescencia.
Indicaciones comunes para electrocardiografa peditrica

Diagnstico y tratamiento de las cardiopatas congnitas

Diagnstico y tratamiento de la arritmia

Diagnstico y tratamiento de la fiebre reumtica, enfermedad de

Kawasaki, pericarditis, miocarditis

El sncope, convulsiones, y "giros divertidos"

Episodios cianticos

Dolor en el pecho u otros sntomas relacionados con el esfuerzo

La historia familiar de muerte sbita o la vida evento amenazante

Anomalas electrolticas

La ingestin de drogas

Intervalo QT

La deteccin de la prolongacin del intervalo QT es importante en la identificacin de

las personas en riesgo de arritmias potencialmente mortales. Debido a la relacin entre
el intervalo QT y la frecuencia cardaca y de la considerable variabilidad de la
frecuencia cardaca en la edad peditrica es difcil juzgar si un intervalo QT medido es
normal o no. El principio de correccin de la frecuencia cardaca es generalmente
aceptado, pero no hay debate sobre cmo debe lograrse. 17 La cuestin de si otros
factores como la edad y el sexo debe ser tenido en cuenta tambin sigue siendo un tema
de discusin. Para fines prcticos la frmula de Bazett (intervalo QT medido dividido
por la raz cuadrada del intervalo RR) sigue siendo el mtodo ms comnmente
utilizado para la determinacin de la tasa de intervalo QT corregido (QTc) y se utiliz
en los estudios tanto de Davignon y Rijnbeek. En ambos estudios la media QTc fue de
alrededor de 410 ms durante la infancia con un lmite superior de la normalidad de 450
ms.
INFLUENCIA DEL SEXO
La influencia del sexo en algunas variables electrocardiogrficas se ha observado en un
pequeo nmero de informes 18, 19 y recientemente se ha investigado de manera ms
sistemtica por Rijnbeek y colegas. Algunas diferencias en Q, R y S mediciones de
amplitud de onda entre nios y nias son evidentes en todas las edades. Estas
diferencias son mayores en los adolescentes cuando las amplitudes de Q, R y S olas son
bastante consistentemente mayor en los hombres en la mayora de las derivaciones
precordiales. En el grupo de edad 12-16 aos muchas de estas diferencias son
significativas (tabla 3 3).). Aunque se observaron estas diferencias hace muchos
aos, 18 la informacin an no es de uso frecuente en la prctica diaria. Parece muy
probable que el uso de datos especficos del sexo mejorara la sensibilidad y
especificidad de los criterios diagnsticos para la hipertrofia ventricular en los
adolescentes.

Tabla 3
R amplitud de la onda (mV) para hombres y mujeres en las derivaciones V1 y V6 tomados de las tablas
de Rijnbeek
Los machos mediana (percentil 98o)

Las hembras mediana (percentil 98o)

V1

V6

V1

V6

0-1 meses

1,1 (2,05)

1,0 (1,78)

1,35 (2,2)

0,93 (1,64)

1-3 meses

1,23 (2,07)

1,55 (2,23)

1,17 (1,99)

1,51 (2,67)

3-6 meses

1,32 (2,20)

1,65 (2,73)

1,14 (2,04)

1,6 (2,8)

6-12 meses

1,12 (2,14)

1,7 (2,79)

1,01 (1,92

1,68 (2,74)

13 aos

1,08 (2,11)

1,79 (2,96)

1,01 (1,91)

1,68 (2,67)

35 aos

0,95 (1,78)

1,98 (3,14)

0,77 (1,38)

1,89 (2,91)

5-8 aos

0,63 (1,48)

1,97 (2,98)

0,55 (1,24)

2,05 (3,25)

8-12 aos

0,54 (1,14)

2,18 (3,24)

0,49 (1,14)

2,0 (3,04)

12-16 aos

0,48 (1,18)

2,02 (3,05)

0,35 (1,10)

1,65 (2,52)

En el grupo de edad de 12 a 16 aos los intervalos de confianza del 95% de los percentiles para nios y
nias no se superpongan.

En el sexo la infancia no tiene una gran influencia en las mediciones de intervalos

electrocardiogrficos aunque algunas pequeas diferencias se pueden ver. Tablas de
Rijnbeek muestran que la duracin del QRS es consistentemente mayor en los nios de
todas las edades. Sin embargo, en trminos absolutos, las diferencias son pequeas, del
orden de una diferencia de 5.2 ms en QRS mediana de duracin y por lo tanto,
probablemente no importantes en la prctica diaria.
En los nios prepberes sexo no parece ser de importancia en la determinacin del
intervalo QT. Incluso en el grupo de adolescentes las diferencias son pequeas, pero
probablemente significativa. En el estudio de Rijnbeek los lmites superiores de la
normalidad del QTc superponen slo marginalmente en los nios y nias. Perla y
colegas 20 mostraron que el QTc fue significativamente mayor en las nias desde la edad
de 14 aos, probablemente debido al acortamiento del QTc en los nios en lugar de la
prolongacin en las nias.En las nias de esta edad un QTc de 460 ms probablemente
sera considerado como el lmite superior de la normalidad.
CONCLUSIONES
Normas de los valores normales para ayudar en la interpretacin del ECG de los nios
han estado disponibles desde hace muchos aos. Investigaciones recientes sugieren que

algunos de estos estndares deben ser revisados y tal vez revisado para tener en cuenta
los cambios en la instrumentacin electrocardiogrfica y posibles cambios fisiolgicos
en los nios que podran haber tenido lugar desde que se establecieron las normas
originales. Los cambios de ritmo se observan en nios aparentemente normales durante
los perodos de 24 horas aleatorias de observacin estn bien descritos, pero las
consecuencias a largo plazo de estos cambios (si los hay) no se han investigado
sistemticamente.