Examen Clnico Periodoncia

Primer Bloque: Anamnesis Exmenes complementarios.

EXAMEN CLINICO EN PERIODONCIA
El examen debe realizarse en el sgte orden:

1. ANAMNESIS
Antecedentes del paciente
o Generales
Nombre, ocupacin, etc
Motivo de consulta
o Funcional (x ej: tiene movilidad y le cuesta comer)
o Esttico (x ej: trabaja con publico y ha perdido dientes)
o Dolor, etc (Asociado a EP, caries, etc)
Historia mdica
o Enfermedades que tenga o haya tenido que puedan modificar la respuesta de la EP
HTA, VIH, DM
o Personas sanas
Que consumen frmacos: ACO
Embarazadas
Adolescentes
Historia Odontologica
o Tratamientos recibidos (Importante xq si el paciente ya tuvo periodontitis y fue
tratado, y llega nuevamente con gingivitis, se habla de gingivitis sobre periodonto
reducido)
Cuando, por qu?
o Higiene, etc (que cepillo usa, si usa otros elementos de higiene y tcnica de
cepillado)
2. EXAMEN EXTRAORAL
< Piel y fanereos (x ej: si vemos piernas vendadas y sobrepeso podemos sospechar de
DM)
< Ganglios
< Msculos (Pueden indicar parafuncin como bruxismo con lo que se puede sospechar
de trauma oclusal)
< Articulacin (Puede indicar parafuncin)
3. EXAMEN INTRAORAL
< Tejidos blandos
o Labios, mucosa, cara interna de la mejilla, piso de boca, paladar.
< Dientes
o Caries
o Anomalas dentomaxilares
# Posicin
# Color
# Relacin con otros, maloclusin, etc
o Examen de oclusin y ATM
# Contactos prematuros (Asociacin a trauma oclusal)
# MIC, etc

Diabetes:
Cosas para recordar: Diabetes presente en una prevalencia de 4.2% 4.6x100.000 habitantes en el 2010

mortalidad de

DM1: paciente joven DM2: Paciente obeso principalmente.

Signos y sntomas: Hiperglicemia, polifagia, polidipsia, poliuria, prdida de peso. /
Sntomas clsicos de diabetes + glicemia casual 200 MG/dl.
Glicemia en ayunas 126 mg/dl. (Ayuno: ocho horas).
Glicemia 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 gr de glucosa durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
1) Que manifestaciones orales puede presentar un paciente con diabetes?
Xerostoma, candidiasis, Glucosa en el fluido crevicular, Caries dental.
2) Que manifestaciones periodontales puede presentar un paciente con diabetes?
Gingivitis, perdida de insercin, profundidad de sondaje.
3) Cuales son los factores que contribuyen al desarrollo de periodontitis en un paciente
diabtico?
Cambios vasculares (engrosamiento de la MB), defectos en la funcin de los PMN
(quimiotaxis, adherencia y fagocitosis), metabolismo anormal del colgeno lo que conlleva
a una alteracin de la cicatrizacin y glicosilacion no enzimtica de protenas (AGEs,
RAGEs, liberacin de citoquinas).
4) Porque la Diabetes es un factor de riesgo?
La hiperglicemia crnica a travs de la produccin de los AGES, deteriora la quimiotaxis en
las clulas inflamatorias, reduce la migracin de las clulas, afectando a las defensas, a su
vez este estado de hiperglicemia crnica estimula a los macrfagos para que produzcan
citoquinas como IL-1 y TNF-a, citoquinas que promueven la destruccin, entonces si
tenemos un macrfago hiper estimulado que va a secretar mas cantidad de la normal de
IL y TNF, la tendencia de este paciente va a ser a tener procesos destructivos a nivel seo,
de tejidos, etc. Y tambin se estimula la produccin de enzimas como la elastasa y
colagenasa
Por otra parte los AGES producen un engrosamiento capilar, se alteran los fibroblastos que
tienen muchos receptores para los AGE y con esto tambin se deteriora la capacidad de
curacin de estos pacientes. Tienen todos los fenmenos destructivos y ms encima
cicatrizan mal.
Embarazo
El embarazo en s no causa gingivitis, ya que esta ltima es consecuencia de la placa
bacteriana. La gestacin acenta la respuesta gingival a la placa y modifica la situacin clnica
resultante. Las mujeres con un embarazo cercano al trmino, producen grandes cantidades de
estradiol y progesterona, lo cual exacerba la inflamacin gingival producida por la placa.
- Efectos del embarazo sobre la microbiota
Cuando comienza la gingivitis del embarazo, durante los meses tercero y cuarto de la gestacin.
se registra un aumento selectivo del crecimiento de patgenos periodontales, como P.intermedia

en la placa subgingival. Las hormonas gestacionales actan como factores de crecimiento

satisfaciendo los requerimientos de naftoquinona para las bacterias
Efectos del embarazo sobre los tejidos y la respuesta del husped
El aumento en la severidad de la gingivitis durante el embarazo, se atribuye en parte al
mayor nivel circulatorio de progesterona que aumenta la permeabilidad y dilatacin capilar,
generando un aumento del exudado gingival. Los efectos de la progesterona en la estimulacin
de la sntesis de prostaglandina, podran ser responsables de estos cambios vasculares.
El alto nivel de estrgenos y de progesterona, afectan el grado de queratinizacion del
epitelio gingival y altera la matriz del conjuntivo, lo cual reducira la eficacia de la barrera
epitelial en las mujeres embarazadas. La influencia de estas hormonas sobre el sistema inmune,
contribuira al comienzo y progresin de la gingivitis del embarazo ya que suprimen la respuesta
inmune contra la placa.
Hormonas Sexuales Pubertad menstruacin (Ficha por: edad genero).
- Los estrgenos afectan las peroxidasas salivales activas contra diversos microorganismos
- Los estrgenos poseen efectos estimulantes sobre el metabolismo del colgeno y la
angiogenesis
- Los estrgenos pueden desencadenar las vas de sealizacin autocrina y paracrina de
factores de crecimiento polipeptidico cuyos efectos pueden ser mediados en parte por el
propio receptor de estrgenos
- Los estrgenos y la progesterona pueden regular las respuestas vasculares y el recambio
del tejido conjuntivo en el periodonto, esta interaccin con los mediadores, afectan el
grado de queratinizacin del epitelio gingival y altera la matriz del conjuntivo
disminuyendo el efecto de barrera que normalmente cumple, adems de generar un
aumento en la inflamacin y cantidad de exudado gingival.
Pubertad y menstruacin
Si bien la prevalencia y gravedad de la enfermedad gingival aumentan durante la pubertad, este
hecho puede ser prevenido con un buen control de la placa e higiene oral.
Los principales efectos potenciales de estas hormonas sobre los tejidos periodontales podran
explicarse por la prevalencia de algunos patgenos periodontales durante la pubertad, ya que
podra tener una relacin directa con las hormonas presentes. Por ejemplo, P. intermedia es
capaz de sustituir uno de sus nutrientes escenciales como la menadiona (vitamina k) por
progesterona y estrgeno.
Tabaco
Cosas para recordar:
El tabaco es un factor de riesgo el cual se estima que mueren 15.000 personas al ao a causa
del tabaco.
Fumador liviano : 1-10 cig/da
Fumador pesado : > 10 cig/da
1) Porque la gente fuma?

Por el efecto sobre el SNC: placer, disminucin de la colera, y la tensin, relajacin en

situaciones de estrs, y podra favorecer el tiempo de reaccin, aprendizaje entre otros, no
obviar, el caracter social que posee el cigarro.
2) Cuales podran ser los signos de un paciente fumador por muchos aos con enfermedad
periodontal?
Encia marginal con escasa inflamacin, sacos con PS 6mm, escaso sangramiento al
sondaje, PIC avanzada y generalizada
3) Porque el tabaquismo es un factor de riesgo en la periodontitis?.
Porque produce Vasoconstriccin perifrica, disminucin del fluido crevicular, funcin
fibroblastica disminuida, disminucin en la quimiotaxis y fagocitosis de los neutrofilos,
menor produccin de Ig, Aumento de la produccin de la ICAM-1, ELAM-1 adhesin
leucocitaria y porque eso seria malo?, un aumento de la adhesin impide la correcta
diapdesis de los leucocitos, se quedan pegados en los vasos, sumado a esto existe una
disminucin de la elastasa, aumentando la vasoconstriccin de los vasos, evitando la
permeabilidad disminucin de PMN
4) Como podra afectarme el fumar en mi tratamiento periodontal?
Existe una menor disminucin en la profundidad de sondaje en pacientes fumadores como
no fumadores, fumadores presentan mayor perdida osea, existe una pobre respuesta en
bolsas profundas en pacientes fumadores, en el caso de implantes existe una mayor
probabilidad de peri-implantitis, poseen una cicatrizacin defectuosa debido a que poseen
menor cantidad de fibroblastos, disminucin en la funcin celular epitelial, en la respuesta
inmune y en la vascularizacin. Por lo general aunque no existe alguna relacin directa,
los pacientes fumadores por lo general tienen peor higiene que pacientes no fumadores.
Epilepsia
La mayora de los anticonvulsivantes infrecuentemente producen agrandamiento gingival, a
excepcin de la fenitoina. El agrandamiento gingival producido por esta ltima, es ms frecuente
en papila interdental que tejido marginal y generalmente se presenta en sector anterior de la
arcada, como un aumento de volumen gingival con superficie granular. Se ha observado tanto en
reas edntulas como tambin alrededor de implantes no obstante, un buen control de la placa
debe ser suficiente para poder controlar dicho agrandamiento.
Estrs
1) El estrs es un factor de riesgo?
Es un indicador
2) Como puede afectar el estrs en la enfermedad periodontal?
El estrs puede actuar por una via directa o indirecta, En la va indirecta se puede provocar la
desregulacin del sistema inmune, mediada principalmente a travs del eje hipotlamo- hipofisisadrenal y simptico-adrenal. La activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal por estrs
resulta en la liberacin de una mayor concentracin de hormona liberadora de corticotropina en
el hipotlamo. En la via simpatico-adrenal provocan una produccin de catecolaminas las cuales
contribuyen al desarrollo de hiperglicemia por estimulacin directa de la produccin de glucosa e
interferir con la eliminacin de glucosa en los tejidos debido a la disminucin de insulina. Estas
hormonas a la vez en el FCG pueden proveer un nutriente que promueve el crecimiento de
patgenos periodontales subgingivales. Adems el sistema nervioso simptico tiene un papel en
la regulacin de las actividades de las clulas inmunes

3) Cuales son las citoquinas involucradas en la reabsorcion osea?

IL-1, IL-6. TNF-alfa.
4) Como explicara la imagen global y las interacciones del estrs y enfermedad periodontal?,
habr algo mas que solo los factores biolgicos?.

Problemas pulmonares
Manejo sistmico general del paciente la relacin entre la enfermedad periodontal y
enfermedades respiratorias aun no se encuentran validadas.

Alcohol
En caso de que el alcoholismo haya causado un dao heptico: No indicar medicamentes
de metabolismo heptico, tener presente la posible personalidad del paciente, indicacin
de ATB.

Gastrointestinales
Ulcera que medicamentos podre o no utilizar?, recordar el concepto de AINES, algn
analgsico de naturaleza acida como clonixinato de lisina Colon irritable por
antibiticos a indicar y posibles molestias gastrointestinales. No olvidar que un paciente
con colon irritable o ulcera gstrica con un dolor crnico, constante su personalidad no
es la misma que si estuviese sin esas condiciones, recordar maneja del paciente.

Cardiovasculares
Presion Alta: importante por maneja del paciente, anestesia, debe ser HTA controlado
para realizar atencin, recordar clasificacin ASA, evitar la inyeccionar intravascular,
crisis hipertensiva.

Cefaleas frecuentes
Manejo del paciente, personalidad del mismo

Uso de Bifosfonatos
Potentes inhibidores de los osteoclastos, tienen efecto antiangiognico y antitumoral,
con una vida media de aos. Este es su principal efecto y su principal complicacin para
nosotros. Puede durar hasta 12 aos la de forma endovenosa. Interfieren en la actividad
de los osteclastos; significa que alteran el recambio seo por dos efectos:
o Por afectar la actividad de osteoclastos.
o Suprimir la angiogenesis, es decir inhibir la vascularizacin de los tejidos seos.

PSR
1) Que es el PSR?
El PSR, del ingls "Peridontal Screening and Recording", es un
examen periodontal utilizado por el odontlogo general para valorar de forma
rpida y sencilla el estado periodontal del paciente.
Para llevarlo a cabo se requiere una sonda periodontal OMS, que en su extremo
tiene una bolita de 0.5 mm. de dimetro, y en la porcin central de su parte activa,
una banda que indica dos longitudes: 3.5 mm en su inicio, y 5.5 mm. en su
extremo distal. Se dividen las arcadas dentarias en seis sextantes, en sentido de
las agujas del reloj.

Calificacin 0: En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se

encuentra visible por completo. No se produce hemorragia, ni hay clculo supragingival
o subgingival, ni mrgenes defectuosos que retengan placa dental. Estas caractersticas
denotan un grado de salud gingival ptimo. Estos pacientes slo requieren de
tratamiento preventivo.
Calificacin 1: En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se
encuentra visible por completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce
hemorragia gingival. No existe clculo supragingival ni subgingival, ni mrgenes
defectuosos que retengan placa dental. En estos pacientes se debe eliminar la placa
supragingival y subgingival y ensear tcnicas adecuadas de higiene oral.
Calificacin 2: En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se
encuentra visible por completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce
hemorragia gingival. Adems existe clculo supragingival o subgingival, mrgenes
defectuosos, o ambos. En estos pacientes se debe eliminar el clculo y la placa
supragingival y subgingival, y corregir los mrgenes defectuosos si los hubiera. Se debe
ensear tcnicas de higiene oral adecuadas para el paciente.
Calificacin 3: En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se
encuentra parcialmente sumergida. Esta situacin indica una profundidad al sondaje
mayor a 3.5 mm. Adems existe sangramiento y/o caractersticas patolgicas como las
ya vistas. Estos pacientes requieren de un periodontograma completo del sextante
afectado, y si se alcanzaran dos o ms calificaciones 3, se debe realizar
un periodontograma completo de toda la boca, adems de un diagnstico periodontal y
plan de tratamiento adecuado.
Calificacin 4: En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se
encuentra totalmente sumergida, lo cual indica una profundidad de ms de 5.5 mm. En
estos pacientes se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, un
diagnstico periodontal, y un plan de tratamiento adecuado.
Calificacin *: Se debe adjuntar un asterisco junto al nmero de calificacin, si en el
sextante hubiera movilidad dentaria patolgica, compromiso de furca, alteracin
mucogingival o recesin gingival mayor a 3.5 mm.
2) Cuales son las limitaciones del PSR?
El PSR en una gua de tratamiento, no entrega en diagnstico de enfermedad
perdiodontal, eso esta dado por el periodontograma con la ayuda de exmenes
complementarios como la radiografa periapical o en su defecto bitewing.
EXAMEN PERIODONTAL: describir caractersticas de la enca marginal, papilar y adherida
en cuanto a :
Enca sana:
1-Color: Rosa plido, rosa coral (Depende del color de piel, en razas negras se observan
pigmentaciones melanicas de color oscuro)

2-Forma: Se extiende a modo de collar terminando en filo de cuchillo. A nivel

interdentario est en directa relacin con el rea de contacto de los dientes.
3-Posicin: Coronal al Lac 0,5 -2mm, ubicada en esmalte
4-Volumen: Depende de la cantidad de elementos celulares, extracelulares irrigacin. En
enfermedad hay alteracin de tamao.
5-Cosnistencia y superficie:Firme y Resiliente, la superficie en estado normal es opaca,
se debe secar la enca para observar. Presencia de punteado o Stipled en la enca
adherida y en el centro de la papila en el 40% de los pacientes.
Enf. Periodontal:
1- Color: rojo eritematoso / rosa coral plido
2-Forma: perdida del filo de cuchillo
3-Posicin: apical al LAC
4-Volumen: aumentado
5-Consistencia y superficie: depresible, brillante.

Indice de Higiene de Oleary: (para dar de alta a un paciente el ndice de

higiene tiene que ser mayor a 80%)
Indica el porcentaje de superficies no teidas con pastillas reveladoras de placa, sobre el
total de superficies dentarias presentes.
Este ndice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar
la capacidad de controlar la placa mecnicamente, antes y despus de la enseanza de
la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente frmula:
Cantidad de superficies no teidas X 100 =
Total de superficies Presentes
Indice hemorrgico:
Factores retenedores de Biofilm:
Caries: retenedor e imposibilitador
Clculo: retenedor
Malposiciones: imposibilitador
Odontologa restauradora defectuosa: retenedor e imposibilitador
Perlas de esmalte: retenedor.
Alteraciones muco-gingivales: Son alteraciones en la dimensin, morfologa y/o
interrelacin entre la enca y la mucosa alveolar. Dentro de estas alteraciones
encontramos:
1- Alteraciones del controno gingival (Como hiperplasia gingival o reseciones)
2- Frenillos o msculos con insercin aberrante
3- Presencia mnima o carencia de enca adherida
4- Vestbulo poco profundo
Seale la clasificacin de recesin de Miller:

Clase I: la recesin est limitada a la enca adherida y no llega a la lnea

mucogingival. No hay prdida del hueso interproximal, ni de la papila.
Clase II: recesin no est limitada a la enca adherida y llega a la lnea
mucogingival. No hay prdida del hueso interproximal, ni de la papila.
Clase III: recesin con prdida del hueso interproximal, y con papila apical a la
lnea amelocementaria interproximal, pero coronal al lmite apical de la recesin.
Clase IV: recesin con prdida del hueso interproximal, con al menos una papila
al nivel del lmite apical de la recesin.

*recesin gingival: enca situada bajo en LAC causada por enfermedad periodontal.
*retraccin gingival: enca situada bajo el LAC por causa no infecciosa (ej: cepillado).
Insercin de frenillos:
Insercin baja de frenillos puede provocar retraccin gingival, con migracin apical de la
enca, pudiendo generar diastemas e impacto alimenticio en esas zonas.

Enca Adherida: (biotipos)

BIOTIPO FINO
Mrgenes gingivales
Fino y festoneado
igual que cresta sea
adyacente
Puntos de contacto
Finos
Coronas
Altas y alargadas
Races
prominentes

BIOTIPO GRUESO
Anchos y gruesos al
igual que la cresta
sea subyacente
Anchos
Cortas y cuadradas
Aplanadas

Enca Adherida: Va desde el surco gingival libre hasta la unin mucogingival,

firmemente adherida al hueso por medio de fibras gingivales; se observa punteado (piel
de naranja en el 40% de los pacientes)
Funcional: al traccionar la enca no se desplaza hacia apical.
Suficiente: Cantidad suficiente ms ancha en zona anterior (34mm), en sectores
posteriores mide de 2-3mm, el menor ancho se da en1PM (1,8mm)
Disposicin Psicolgica: importante en la motivacin y continuidad del tratamiento.
EXAMEN RADIOLGICO:
Exmen radiogrfico solicitado:
Set periapical. Sirve para explorar el diente en su totalidad, desde la corona hasta
el pice, el espacio periodontal y el tejido seo que lo rodea, reabsorcin osea
vertical y horizontal. (Mayor visin de zonas apicales
Bitewing: zonas interproximales, para analizar defectos de restauraciones, y
escasa reabsorcin sea.
Panormica
Diagnstico Radiogrfico: ver el grado de reabsorcin sea horizontal y vertical (leve,
moderada, severa), caries radiculares, cervicales.
Observaciones Radiolgicas: otros detalles radiogrficos.

EXAMEN MICROBIOLGICO:
Desarrollados para identificar selectivamente a los periodontopatgenos presentes
en el surco gingival.
Proveen informacin al clnico para decidir respecto a prescribir o no
antimicrobianos y cual es el mas indicado.
Se indican preferentemente en pacientes que no responden al tratamiento
convencionalo que presentan recidiva de la enfermedad durante la mantencin
periodontal.
Objetivo de los exmenes microbiolgicos:
Desarrollados para identificar selectivamente a los periodontopatgenos presentes
en el surco gingival.
Proveen informacin al clnico para decidir respecto a prescribir o no
antimicrobianos y cual es el mas indicado.
Se indican preferentemente en pacientes que no responden al tratamiento
convencionalo que presentan recidiva de la enfermedad durante la mantencin
periodontal.
Proyectar transmisin vertical y horizontal de patgenos periodontales entre
miembros de una familia.
Ayudar a determinar el endpoint para tratamiento de enfermedad periodontal
activa e intervalos para la mantencin.
Seleccionar a los pacientes que necesitan tratamiento periodontal previo a
Implantes, especialmente aquellos con historia de enfermedad periodontal.
Cultivo: confirmar el diagnstico de numerosas enfermedades infecto-contagiosas.
PCR:
SONDAJE PERIODONTAL
El instrumento diagnstico ms utilizado para la valorizacin clnica de la destruccin de
los tejidos periodontales, es la sonda periodontal.
SONDAJE:

Perimetral y continuo.
Caras libres y proximales.
Presin 20 nw.
Angulacin.
Sonda paralela al eje mayor del diente.
Son 6 medidas por diente.

SONDAS PERIODONTALES
En general las sondas periodontales manuales se componen de mango, cuello y punta
de trabajo calibrada; stas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una
fcil insercin al interior de la bolsa.
TIPOS:

Metlicas
o OMS
o Williams
o Williams Fox
o CP12
o GC12
o UNC15
o 3A
Plsticas
Florida probe
Nabers

USOS:

EL-EA
Recesin gingival.
Sangramiento.
Presencia de placa y clculo.
Presencia de sacos.
Irregularidades de raz.
Alteracin del hueso
Profundidad de sondaje.
Nivel insercin clnico.

OMS:

Destinadas a realizar un examen periodontal bsico (P.S.R.: Periodontal Screening

Recording), permitiendo al Odontlogo de prctica general establecer en un breve
perodo de tiempo y con un mnimo instrumental identificar los pacientes que
necesitan tratamiento periodontal.

WILLIAMS-FOX

Es una sonda calibrada para medir la profundidad de la bolsa periodontal.

Se usa para realizar el periodontograma.
Esta dividida en 1,2,3,5,7,8,9,10.

NABERS

Evalan las reas de furcacin.

Es curva y roma.
Compromiso de furca:
o Horizontal:
I: hasta 3 mm.
II: > 3 mm.
III: permeable.
IV: III + recesin.
o Vertical:
A: hasta 1/3 longitud radicular.
B: hasta 2/3 longitud radicular.
C: > a 2/3 longitud radicular.

Periodontograma
Instrumento de examen que utiliza cdigos para la valoracin de distintos parmetros
clnicos. Debe realizarse de forma minuciosa, y sirve para evaluar al paciente en el
tiempo comparando los periodontogramas realizados en diferentes momentos del
tratamiento periodontal. Por lo tanto sirve para evaluar el estado periodontal de los
pacientes y su evolucin a travs del tratamiento.
Puntos que evala el periodontograma:
1. Supuracin
2. Sangramiento
3. Movilidad
4. Furca (V,M,D,L)
5. Posicin de la enca (LAC MG)
6. Profundidad del surco
7. Nivel de insercin
1- Supuracin: Presencia de exudado purulento en el crvice. Su presencia significa
que el sitio esta inflamado e infectado. Se detecta con mayor frecuencia en sitos
con periodontitis crnica, el aspecto externo pudiera no dar indicios de su
presencia. Para establecer la presencia de pus en la bolsa periodontal se debe
pasar la yema del dedo ndice por la parte externa del margen gingival y se aplica
presin suave en un movimiento circular hacia la corona.
2- Sangramiento: Signo objetivo de inflamacin gingival, puede estar presente o no.
En pacientes fumadores no se observa mucho sangramiento al sondaje debido a la
vasoconstriccin que presentan y a presencia de encas mas fibrosas. La enca
sangra por: Ulceraciones en el epitelio de la bolsa; Fragilidad de la vascularizacin
subyacente.
3- Movilidad: La movilidad puede ser fisiolgica o patolgica. La movilidad patolgica
es progresiva y creciente en el tiempo; una movilidad aumentada no
necesariamente es patolgica.
Grados de movilidad Lindhe 1989
Grado I
Desplazamiento de la corona 0,2-1 mm en sentido horizontal.
Grado II
Desplazamiento de la corona 1-2mm en sentido horizontal
Grado III
Desplazamiento de la corona >2mm tanto en sentido horizontal
como vertical

Para registrar la movilidad se deben utilizar dos instrumentos duros y romos. La

movilidad es un signo no un diagnstico. Para saber si la movilidad aumentada
es patolgica se debe diagnsticar si el LP est en dsifuncin (evaluando si la
movilidad aumenta entre sesiones y evaluar radiogrficamente el ensanchamiento
del espacio periodontal)
Causas de movilidad: Prdida de soporte; Trauma oclusal; inflamacin; ciruga
periodontal; Embarazo (hormonas); Procesos patolgicos seos.
4- Furca: Es el punto donde se dividen las races de las piezas dentales. El examen se
realiza con sonda Nabers.
La

distancia entre el LAC y el rea de furcacin determinar el

recorrido que deber seguir la enfermedad para exponer la
furca, es por esto que el rea de furcacion se clasifica en
Tronco A, Tronco B y Tronco C; el tronco A ubicado cerca del
rea cervical, El tronco B cerca de la mitad de la longitud
adicular, y el tronco C est en los 2/3 de la raz. Es por esto que las lesiones de furcacin
tienen un componente vertical y horizontal, donde el componente vertical corresponde a
la cantidad de hueso que se ha perdido para poder exponer la furca, y el componente
horizontal corresponde al compromiso en sentido horizontal de la furca. En dientes con
compromiso de furca que tienen tronco C, el prnostico es peor, ya que existe mayor
reabsorcin sea.

Clasificacin de Lindhe
Grado 1
Prdida horizontal de los tejidos de sostn que no exceda 1/3 del ancho
del diente.
Grado 2
Prdida horizontal de los tejidos de sostn que exceda 1/3 del ancho del
diente, pero sin incluir el ancho total del rea de la furcacin.
Grado 3
Destruccin horizontal de lado a lado de los tejidos de sostn de la
furcacin.
5- Posicin de la enca (LAC-MG): Es la distancia en mm desde el margen gingival
(MG) hasta el LAC. En estado de normalidad el MG tiene un curso festoneado en
torno a los cuellos de los dientes, en piezas vestivularizadas o de gran contorno
como el canino, el margen est ms apical, y debera situarse sobre esmalte a 0,52mm del LAC. La posicin de la enca puede encontrarse coronal al LAC(-) o Apical
al LAC (+). (Se mide cada diente en 6 puntos M V D , tanto en vestibular como
en palatino o lingual.)
6- Profundidad de sondaje PS: Distancia en mm desde la punta de la sonda en la base
del surco o saco periodontal al MG. (Se mide cada diente en 6 puntos M V D ,
tanto en vestibular como en palatino o lingual.)
7- Nivel de insercin clnica NIC: Distancia en mm desde la punta de la sonda en la
base del surco o saco periodontal hasta el LAC (si no es visible el LAC se usa otro
punto de referencia, y sera un nivel se insercin relativo, se puede usar como
referencia el borde de una restauracin, etc). NIC= PS + (LAC-MG). Si MG coincide
con LAC, PS y NIC tendrn el mismo valor.

Impacto alimentario: constituye el acuamiento de los restos alimentarios en el

periodonto por fuerzas oclusales. sto era causado por una serie de factores como
son la atriccin oclusal, apertura del punto de contacto como consecuencia de la
perdida de soporte proximal (Diastemas), anomalas morfolgicas congnitas o
restauraciones confeccionadas inapropiadamente.

Iatrogenia: para evitarla es necesario seguir principios de ubicacin de

mrgenes, espacio, continuidad, forma acceso, gua, proteccin, limpieza de las
restauraciones. Tratar de dejar restauraciones con mrgenes supragingivales e
intracreviculares en el sector anterior, restauraciones aptas para el control de
biofilm, para mantencin de la salud periodontal y en caso de no existir espacio
suficiente para los tejidos supracrestales, este debe ser restituido mediante
tcnicas quirrgicas.

Segundo Bloque: Diagnstico

Clasificacin diagnstica periodontal Workshop Internacional 1999
I.Enfermedades Gingivales
a) Enfermedades Gingivales inducidas por Placa Bacteriana
1. Gingivitis slo asociadas a Placa Bacteriana
o Sin contribucin de otros factores locales
o Con contribucin de otros factores locales
2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos
o Asociadas con el sistema endocrino
Gingivitis asociada a la pubertad
Gingivitis asociada al ciclo menstrual
Asociada al embarazo
Gingivitis
Granuloma piognico
Gingivitis asociada a la Diabetes mellitus
o Asociadas con enfermedades sanguneas

 Gingivitis asociada con leucemia

Otras
3. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos
o Drogas que influencian lasenfermedades gingivales
Drogas que influencian el crecimiento gingival
Drogas que influencian la gingivitis
Gingivitis asociada a anticonceptivos orales
Otros
4. Enfermedades gingivales modificadas por mal nutricin
o Gingivitis deficiencia cido ascrbico
o Otras
b) Lesiones gingivales no inducidas por Placa Bacteriana
1. Enfermedades gingivales originadas por Bacterias especificas
o Lesiones asociadas a neisseria gonorreae
o Lesiones asociadas a treponema palidum
o Lesiones asociadas a especies estreptococos
o Otras
2. Enfermedades gingivales de origen viral.
o Infeccin virus herpes
Gingivoestomatitis herptica primaria
Herpes recurrente oral
Infeccin varicela zoster
o Otras
3. Enfermedades de origen fngico
o Infeccin especies candida
Candidosis gingival generalizada
o Eritema gingival linear
o Histoplasmosis
o Otras
4. Lesiones gingivales de origen gentico
o Fibromatosis gingival hereditaria
o Otras
5. Lesiones gingivales de condiciones Sistmicas
o Desordenes mucocutneos
Liquen plano
Penfigoide
Penfigo vulgar
Eritema multiforme
Lupus eritematoso
Inducida por drogas
Otras
o Reacciones alrgicas
Materiales dentales de restauracin
Mercurio
Nquel
Acrlico
Otras
o Reacciones atribuibles a

 Pasta dentales/dentfricos
Enjuagatorios
Aditivos en gomas de mascar
Comidas y aditivos
o Otras
6. Lesiones traumticas (intencional, iatrognica, accidental)
o Injuria qumica
o Injuria fsica
o Injuria trmica
7. Reaccin a cuerpo extrao
8. Otras no especificadas (NOS)
II. Periodontitis Cronica
a) Localizada
b) Generalizada
III. Periodontitis Agresiva
a) Localizada
b) Generalizada
IV. Periodontitis Como Manifestacion De Enfermedad Sistemica
a) Asociada con desordenes hematolgicos
1. Neutropenia adquirida
2. Leucemias
3. Otras
b) Asociada con desordenes genticos
1. Neutropenia familiar cclica
2. Sndrome de Down
3. Sndrome de deficiencia en la adhesin neutrofila
4. Sndrome Papillon-Lefvre
5. Sndrome Chediakhigashi
6. Sndrome Histiocitosis
7. Enfermedad almacenamiento glucgeno
8. Agranulocitosis infantil genetica
9. Sndrome Cohen
10.
Sndrome Ehlers-Danlos (Tipos IV y VII)
11.
Hipofosfatasia
12.
Otras
c) Otros no especificados (NOS)
V. Enfermedades Periodontales Necrotizantes
a) Gingivitis lceronecrtica (GUN)
b) Periodontitis lcero necrtica (PUN)
VI. Abscesos En El Periodonto
a) Absceso Gingival
b) Absceso periodontal
c) Absceso pericoronal
VII. Periodontitis Asociada Con Lesiones Endodonticas
a) Lesin periodontal-endodntica combinada
VIII. Desarrollo De Deformidades Adquiridas Y/O Condicionadas
a) Relacionado con factores localizadas en el diente que modifican o predispone la
enfermedad gingival inducida por placa bacteriana a periodontitis
1. Factores anatmicos dentarios
2. Restauraciones dentales/aparatos protsicos ortodoncicos

3. Fracturas radiculares
4. Reabsorciones radiculares cervicales e irregularidades cementaras
b) Deformidades mucogingivales y condicionantes alrededor del diente
1. Recesin tejido gingival y/o blando
o Superficie facial o Lingual
o Interproximal (papilar)
2. Ausencia de enca queratinizada
3. Vestbulo poco profundo
4. Frenillo y/o insercin muscular aberrante
5. Exceso gingival
o Seudobolsa
o Margen gingival inconsistente
o Despliegue gingival excesivo
o Agrandamiento gingival
6. Color anormal
c) Deformidades mucogingivales y alteraciones en rebordes edntulos
1. Deficiencia de reborde vertical o/y horizontal
2. Ausencia tejido gingival queratinizado
3. Agrandamiento gingival/tejido blando
4. Frenillo y/o insercin muscular posicin aberrante
5. Vestbulo poco profundo
6. Color anormal
d) Trauma oclusal
1. Trauma oclusal primario
2. Trauma oclusal secundario
Importante considerar para el diagnstico
1- Factores locales
2- Factores oclusales
3- Factores sistmicos
1.Factores locales

Biofilm bacteriano: estructura altamente organizada, que involucra bacterias

adheridas entre s y/o a una superficie o interfase, con sofisticadas y complejas
propiedades y caractersticas de crecimiento. No es una estructura exclusiva de los
dientes. La mayor ventaja del biofilm es proveer proteccin del medio a las
bacterias que lo colonizan, adems de facilitar aporte de nutrientes.

Clculo: placa mineralizada que se forma sobre las superficies de los dientes
naturales y las prtesis dentales. Se clasifica como supragingival y subgingival
segn su relacin con el margen gingival.

Caries dental: Si se trata de una caries radicular o prxima al margen gingival,

puede jugar un rol como factor retenedor de placa bacteriana, adems de imposibilitar
la correcta higiene ocasionando inflamacin gingival.

Anatoma dentaria: (presencia de perlas del esmalte: acumulacin de PB)

Presencia de restauraciones defectuosas: Margenes mal ajustados retienen PB,

tambin las restauraciones rugosas

Malposicin dentaria: Apiamientos dentarios impiden realizar una correcta

tcnica de higiene. Los diastemas pueden provocar impacto alimenticio.

Compromiso de furca: Dificulta el acceso a higiene e instrumentacin

Otros:
Perlas de esmalte
Aparatologa ortodntica
Arcos de contencin
2.Factores oclusales
Trauma oclusal: ensanchamiento del espacio periodontal (Todo lo que puede
generar trauma: parafunciones, ausencia de gua canina, etc)
Contactos prematuros: No coincidencia de OC con RC
3.Factores sistmicos:
Consumo de tabaco: FACTOR DE RIESGO. Mayor severidad de EP, menor reparacin
DM: Engrosamiento de MB de capilares, con disfuncin de fibroblastos, alteracin en la
cicatrizacin.
Cualquier patologa que afecte la EP

PRONSTICO
Pronostico excelente: Prdida sea nula, estado gingival excelente, buena
colaboracin del paciente, no hay factores sistmicos ni ambientales.
Pronstico favorable: Uno o ms de los siguientes factores presentes: soporte
seo remanente adecuado, posibilidades apropiadas para eliminar las causas y
establecer una denticin conservable, colaboracin adecuada del paciente, no hay
factores sistmicos ni ambientales, o si hay factores sistmicos estos estn bien
controlados.
Pronstico aceptable: uno o ms de los elementos siguientes: soporte seo
remanente menos que adecuado, cierta movilidad dentaria, lesin de furcacin grado I,
mantenimiento adecuado posible, colaboracin aceptable del paciente, presencia de
factores sistmicos y ambientales limitados.
Pronostico desfavorable: Perdida sea entre moderada y avanzada, movilidad
dentaria, lesiones de furca grado I y II, zonas de mantenimiento difcil, o colaboracin
dudosa del paciente, o estas dos ltimas juntas.

Pronostico dudoso: Perdida sea avanzada, lesiones de furcaciones de grado II y

III, movilidad dentaria, zonas inaccesibles, presencia de factores sistmicos o
ambientales.
Pronostico malo: Perdida sea avanzada, reas de mantenimiento imposible,
extraccin(es) indicada(s), presencia de factores sistmicos o ambientales no
controlados.
Tercer Bloque: Tratamiento de Enfermedad Periodontal.
Tratamiento Mecnico de la Enfermedad Periodontal
Plan de tratamiento de la EP
1. Fase etiolgica
a. Sistmica
b. Local o higinica
2. Fase de reevaluacin
3. Fase correctiva
4. Fase de mantencin
-

Fase etiolgica:
Sistmica: Evala las patologas que pueden influir en la EP.
Local o higinica: Elimina los factores retenedores y asociados con la etiologa de la
EP. Siempre parir con la moivacin del paciente, luego IHO, la tcnica de higiene
recomendada debe incluir tcnica de cepillado, higiene interproximal e higiene
lingual; luego Destartraje supragingival y finalemente desbridamiento con pulido
radicular en los sitios que as lo requieran.
Fase de re-evaluacin: Realizar ndice de higiene (> 80%) e ndice hemorrgico (<
15%) y evaluar las caractersticas de la enca. Se debe realizar 1 mes luego de
realizada la fase etiolgica (tiempo suficiente para la ciatrizacin de los tejidos).
Tambin realizar periodontograma en caso de dar de alta
Fase correctiva: Implica el tratamiento de las secuelas de la EP. Funcional, quirrgica y
rehabilitadora. La fase funcional implica realizar desgastes oclusales o reconstruccin
de cspides para lograr una correcta funcin oclusal. La quirrgica incluye realizacin
de ciruga muco-gingival u otro tipo de intervencin quirrgica para mejorar esttica y
funcin. La rehabilitadora se relaciona con la confeccin de prtesis, colocacin de
implantes, etc.
Fase de mantencin: para prevenir la progresin y recurrencia de la EP, se realiza
cada 4- 6 meses, dependiendo de cada paciente.
1. Que curetas utilizaras en el pulido radicular
Curetas Sitio Especficas. (Gracey) Son curetas que han sido diseadas para ser
utilizadas en dientes y sitios especficos de ellos; ya que estn angulados para
adaptarse mejor a la anatoma de cada diente.

2. Cuales son las caractersticas de estas curetas?:

Tiene hoja angulada en 60- 70 respecto del vstago inferior, lo cual se denomina
hoja excntrica. La hoja se curva desde la cabeza hasta la punta y a lo largo de todo el
filo por lo tanto solo permiten movimientos de traccin.
Este tipo de curetas tiene disponible dos tipos de vstagos uno rgido y otro
de
terminado donde la principal diferencia es que el de terminado es mas flexible y
provee mejor sensibilidad tctil, mientras que el rgido permite el pulido mas eficiente de
clculo moderado o abundante, pero ambos son tiles para realizar pulidos radiculares . Al
parecer nosotros utilizamos el rigido (confirmar)
3. Curetas Gracey disponibles:
NUMERACIN

OBJETIVO

1-2 ; 3-4

Dientes anteriores

5-6

Dientes anteriores y premolares

7.8; 9-10

Dientes
lingual)

11-12

Dientes posteriores (mesial)

13-14

Dientes posteriores (distal)

posteriores

(vestibular

Modificaciones

Cureta 15/16, modificacin de la 11/12: posee hoja 11/12 con un vstago de la 13/14
Cureta 17/18 modificacin de la 13/14: posee un vstago 3 mm ms largo y un ngulo
ms acentuado. ( mejor acceso distal para piezas posteriores)

Ventajas y Desventajas de las Curetas.

Ventajas

Desventajas

No produce un aerosol contaminado

por microorganismos desde el
paciente a la unidad dental.

La hoja requiere adecuada angulacin

Sensibilidad tctil superior en la hoja

La hoja requiere adecuado filo

Excelente acceso en bolsas

profundas con curvetas

Requiere mucha presin lateral para

remover el calculo

Buena adaptacin en la anatoma

radicular con curetas sitio
especificas

Mayor agotamiento para el clnico

Mejor visibilidad

Mayor probabilidad de generar el

sndrome del tnel carpiano u otro dao
por movimientos repetitivos.

No genera calor por lo tanto no

requiere spray como refrigeracin

3) Que instrumento es mejor el ultrasnico o el manual?

La instrumentacin manual y la de ultrasonido no son mejores una que la otra, pero
presentan la misma efectividad por separado y se potencian en conjunto.
4) Entonces en que me debo basar para elegir lo uno o lo otro?
La decisin de tratamiento con instrumentacin manual versus la ultrasnica es
determinada por las preferencias del clnico tratante segn su experiencia y las
necesidades de tratamiento de cada paciente. Lo mas frecuente es que se realice el
tratamiento con ambos instrumentos.
ATB

Sustancias naturales o artificiales, que en bajas concentraciones, matan o inhiben

la actividad, de microorganismos especficos.

USOS:

Teraputico: efecto en los signos y sntomas de la enfermedad. Tratamiento de

infecciones clnicas.
Profilctico: administracin para prevenir aparicin de enfermedad en pacientes
susceptibles.
Preventivo: administracin para prevenir aparicin de enfermedad en pacientes
susceptibles.

TERAPIA PERIODONTAL SISTMICA:

Ventajas:
o Permite la simple y rpida administracin en mltiples sitios de actividad de
la enfermedad.

o Puede eliminar o reducir la colonizacin de patgenos sobre la mucosa oral o

sobre sitios extraperiodontales.
o Reduce riesgo de translocacin de mo y recolonizacin del saco periodontal.
Contraindicaciones:
o Se disuelve por dispersin en todo el cuerpo.
o No logra altas concentraciones en el FCG.
o Mayor riesgo de reacciones adversas al medicamento.
o Mayor riesgo de desarrollar la resistencia bacteriana.
o Cumplimiento incierto del paciente.

PAUTAS:

Diagnstico clnico.
Persistencia de la actividad de la enfermedad.
Estado sistmico del paciente y medicaciones actuales.
Composicin microbiana de la placa.
NUNCA como monoterapia.

A QUIN?

Pacientes con periodontitis agresiva.

Pacientes con enfermedad periodontal necrotizante (GUN, PUN).
Pacientes que padecen condiciones sistmicas que predisponen a periodontitis.
Profilaxis antibitica en pacientes medicamente comprometidos.
Pacientes resistentes al tratamiento.
Periodontitis crnica (*)

ESTUDIOS CLNICOS

Antibioterapia no tiene un impacto significativo en la profundidad del saco

periodontal al compararla con controles.
Aa:
o Tetraciclina lo reduce a niveles indetectables.
o Metronidazol + amoxicilina: eficaz en EP agresiva.
Pg:
o Metronidazol: reduccin significativa.
o Metronidazol + amoxicilina + SRP: reduccin significativa.
o Metronidazol + clindamicina+ SRP: erradicacin.
Pi:
o Metronidazol + amoxicilina: reduccin significativa.
Espiroquetas:
o La mayora los disminuye pero no los elimina.
Aumento de bacterias benficas:
o Metronidazol: aumenta S. sanguis, mutans, odontolyticus y A. viscosus.
o Azitromicina: aumenta actinomyces.
Uso indiscriminado puede causar resistencia.

Terapia emprica slo debe ser empleada en cuadros de etiologa bacteriana

conocida:
o GUNA: metronidazol.
o EP agresiva en jvenes (Aa): Metronidazol + Amoxicilina.
Anlisis microbiolgicos:
o Formas agresivas de EP.
o EP relacionadas con enfermedades sistmicas.
o EP resistente al tratamiento mecnico convencional.

ELECCIN ATB:

Estado clnico periodontal.

Composicin de la microflora.
Situacin mdica del paciente.
Reacciones adversas.
Interacciones farmacolgicas.
Bactericidas-bacteriostticos.
Monoterapia- terapia combinada.
Costo.

GRUPOS
ATB

ATB

ESPECT
RO

B
lactmic
os

Naturales
Penicilin
aG
(benzilp
enicilin
a)
Penicilin
aG
procan
a
Penicilin
aG
benzti
na
Sintticas
Penicilin
aV

Amplio
(gram +
,-y
porinas)

MECANI
SMO DE
ACCIN
(-)
etapas
finales ss
de pared
celular
bacteria
na.
Bacterici
das
Lisis
osmtica
Slo en
bacteria
de
crecimie
nto
activo

FARMACOC
INTICA

OTROS

TRATAM
IENTO

Favorable
Excrecin
renal

(-)s de B
lacatamas
as
c.clavuln
ico +
amoxicilina
Sulbactam
+
ampicilina
(-)
competitiv
amente
Potencian
accin de
penicilina

Periodont
itis
agresiva
localizad
a
500 mg
c/ 8
875 mg
c/12
Por 7
das

Macrlid
os

Oxacilin
a,
cloxacic
lina
Amoxicil
ina,
ampicili
na.
Azitromicina
Cocos
(Pg y Aa)
Gram +
Eritromicina
y
anaerobi
os
Algunos
bacilos
gram +

tetracicli Doxicilina
nas
Ampicilina
Tetraciclina

Aa
predomi
nante

Lincosa
midas

Clindamicina
Lincomicina

Escaso
sobre Aa

Nitroimi
dazoles

Metronidazol

Anaerobi
os
Pg, Pi y
espiroqu
etas

Cepillos Inteproximales
Curaprox

(-) ss de
protena
s
50 S
Bacterici
da o
bacterios
ttico

Inactivados
en medio
cido
Absorcin
menor con
alimentos
Penetra en
fb y
fagocitos

1 opcin
en caso de
alergia

500 mg
c/ 24
3-5 das

(-) ss de
protena
s
30 S
Quela
Mg
Bacterio
sttico

Interfiere
con
alimentos y
cationes
bivalentes

(-)
colgenas

c/ 24 por
14 das
200 mg
1er da
100 mg
los sgtes

Colitis
pseudomem
branosa
Efecto
antabuse
Vida media
6-14 horas

Alergia a la
penicilina

300 mg
c/ 8
3 das
250 mg
c/ 8
8 das

Bacterici
da
Interfiere
en la ss
de ADN
bacteria
no

Dentaid:

Control Qumico en Enfermedad Periodontal

Para recordar: En la clasificacin de Antisepticos lo podemos dividir en tres categoras:

Efectos sobre la placa (antiadhesivos, antimicrobianos, antipatogenicas,

eliminadores de placa).
Actividad: Primera (cloruro de cetilperidino), segunda (clorhexidina) y tercera
generacin.
Composicion Quimica.

Clorhexidina
Reduce la formacion de pelicula adquirida y altera la adhesion bacteriana
55% reduccion de placa
45% reduccion de gingivitis
INDICACIONES
Complemento en la fase de higiene oral mecanica
Antisepsia pre y post quirurgica
Prevencion de bacteremias
Pacientes susceptibles
UROs

CONTRINDICACIONES:
Hipersensibilidad
Heridas subepiteliales en piel o mucosas

EFECTOS ADVERSOS:
Colororacion
Alteracion del gusto
Irritacion mucosa
MODO DE USO:
15 ml sin diluir
2 veces al dia (cada 12 horas)
No junto al cepillado (lauril sulfato de sodio)
Periodos cortos

Cloruro de cetilpiridino.
Actividad antimicrobiana
Colutorios, pasta dental
Listerine
Sustantividad no significativa
Menor efecto que CHX
Actividad antiplaca

Triclosan
Antimicrobiano
Actividad antiplaca reducida por si solo
Mayor actividad antimicrobiana + citrato de zinc
Mejor actividad antiplaca + gantrez (Colgate total)
Antigingivitis > Antiplaca (accion antiinflamatoria).

Hipersensibilidad
Dolor producto de la estimulacin (qumica, fsica, trmica, evaporativa) de una zona de
exposicin dentinaria producto de la prdida de esmalte o cemento, el cual cede una vez
es retirado el estmulo.
1)

Como se podra producir la exposicin dentinaria

Como resultado de la prdida de esmalte
Como resultado de la prdida de cemento
Por defectos estructurales

2) Cuales podran ser las estrategias preventivas?

Consejos regulares sobre tcnicas de higiene y productos adecuados

Tratamiento periodontal de manera oportuna

Instruccin en cuanto a dieta
Uso de frula de relajacin oportuna

3) Cual es la clasificacin teraputica para el control de la sensibilidad dentinaria.

Segn tratamiento:
a. Casero
b. De consulta

Segn tipo de producto:

Dentfricos
Colutorios
De uso tpico (Flor y selladores dentinarios)
Cuales son los productos de uso Casero?
Pastas
Geles
Colutorios
Cuales son los productos de aplicacin profesional?
Barnices
Materiales de restauracin
LASER
Mtodos quirrgicos
Endodoncia

Desde el punto de vista del tratamiento periodontal cuales son los pasos que deberamos seguir?

Alertar al Paciente

Control de Biofilm

Prevenir a paciente en su alimentacin

Productos antisensibilidad

No efectuar pulido radicular en reas supragingivales

Aplicacin tpica de flor post destartraje y pulido radicular