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EDITORIALES

Obesidad, MODY y diabetes juvenil,


un nuevo desafo diagnstico

147.272

Antonio Vidal-Puig
Metabolic Medicine and Clinical Biochemistry. Addenbrookes Hospital. University of Cambridge.
Cambridge. Reino Unido.

La sospecha diagnstica de la diabetes tipo MODY (del ingls, maturity onset diabetes of the young) tradicionalmente
se basaba en el desarrollo temprano de diabetes y en sus
manifestaciones clnicas, ms reminiscente de la diabetes
tipo 2, tpicamente observada en adultos, que de la diabetes
tipo 1 de base autoinmunitaria1. Se han identificado al menos 6 defectos genticos monognicos (p. ej., HNF-4, glucocinasa, HNF-1, IPF4, HNF-1, neuro-D1) asociados con
el diagnstico de MODY y caracterizados por el fracaso de
la clula betapancretica2. Los pacientes con MODY representan entre el 2 y el 5% de los casos de diabetes. El ms
comn en Espaa, la MODY-3, se asocia con defectos genticos en un factor de transcripcin denominado HNF-1
(factor nuclear heptico 1)3. Los pacientes con MODY desarrollan diabetes mellitus durante la juventud debido a defectos moleculares especficos en los mecanismos que controlan la secrecin insulnica y/o la produccin heptica de
glucosa. El carcter monognico de estos defectos genticos hace que la aparicin de la enfermedad en varios
miembros de la misma familia aumente la sospecha diagnstica de MODY. El diagnstico etiolgico de estos individuos y sus familiares puede confirmarse con estudios genticos moleculares especficos. Esta informacin es
extremadamente til para identificar a individuos de riesgo
dentro de una familia y permite disear estrategias teraputicas encaminadas a tratar o retrasar el desarrollo de la enfermedad.
La actual epidemia de obesidad est cambiando los patrones clnicos de la diabetes. En los ltimos aos se ha observado un aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes, en lo que puede considerarse un
fenmeno real de globalizacin que afecta a todos los
grupos tnicos, hecho que se ha relacionado directamente
con el aumento progresivo de la obesidad infantil4. Este aumento rpido de la prevalencia de obesidad infantil parece
deberse a factores ambientales nutricionales/conductuales
pro obesognicos determinantes de un balance energtico
positivo. No resulta sorprendente, por tanto, que cada vez
sea ms frecuente identificar a nios obesos con intolerancia hidrocarbonada o diabetes tipo 24.
La incorporacin de estas nuevas formas de diabetes al espectro de las diabetes juveniles ha complicado su diagnstico diferencial, particularmente en lo que respecta a la diferenciacin con la MODY5. El criterio de edad temprana ya
no resulta tan til para identificar a los posibles pacientes
con MODY. De hecho, ni siquiera la agregacin familiar de
la enfermedad es un parmetro til discriminatorio, dado
que los nuevos pacientes jvenes con diabetes tambin
suelen tener historia familiar de la enfermedad. Por lo tanto,
Correspondencia: Dr. A. Vidal-Puig.
Metabolic Medicine and Clinical Biochemistry.
Addenbrookes Hospital. University of Cambridge.
Cambridge CB2 2QR. Reino Unido.
Correo electrnico: ajv22@cam.ac.uk
Recibido el 16-2-2006; aceptado para su publicacin el 17-2-2006.

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Med Clin (Barc). 2006;126(17):656-7

es fundamental establecer criterios clnicos diagnsticos


que ayuden a identificar formas etiolgicas especficas entre
la poblacin joven con diabetes6. El establecimiento de un
diagnstico especfico tiene implicaciones teraputicas e incluso, como sealan Conget et al7, implicaciones pronsticas de riesgo cardiovascular8.
En el estudio de Conget et al7 publicado en este nmero de
MEDICINA CLNICA se analizan el perfil temporal, las caractersticas antropomtricas y el perfil metablico de pacientes
con MODY-3 y se comparan con las caractersticas clnicas
de un grupo de pacientes jvenes con diabetes. Los datos
de este estudio no slo confirman que la obesidad es un
factor clave en el desarrollo de la diabetes en este nuevo
grupo de pacientes diabticos jvenes, sino que adems indican que el ndice de masa corporal (IMC) es uno de los
datos clnicos ms discriminativos en la distincin entre este
nuevo grupo de pacientes diabticos jvenes y pacientes
con MODY. Adems, los datos de este estudio tambin permiten sealar que la obesidad per se es un factor clave independiente en el desarrollo de complicaciones metablicas, dado que los pacientes jvenes obesos presentaron
una mayor prevalencia de manifestaciones indicativas de
sndrome metablico que los pacientes con MODY-3.
El de Conget et al7 es un estudio transversal basado en pacientes con MODY establecido inicialmente sobre la base de
su perfil clnico tradicional y confirmado con estudios genticos. La duracin media de enfermedad en estos individuos
es de 22 aos y su edad en el momento del estudio es de
51 aos. El grupo de pacientes jvenes con diabetes tiene
una edad y duracin de la enfermedad similares al de los
pacientes con MODY. Aunque los autores apuntan que la
diferencia en el IMC es el factor ms discriminativo entre
ambos grupos, en ausencia de los datos de IMC en el momento del diagnstico, es difcil concluir qu diferencias en
el IMC pueden servir para establecer el diagnstico en fases
tempranas de la enfermedad. Tambin resulta controvertido
si este criterio ser til en el diagnstico diferencial de la
diabetes en la edad peditrica, sobre todo porque la evaluacin de la obesidad en nios es compleja y porque, si bien
el uso del IMC en adultos se ha mostrado til para evaluar
la obesidad, en la poblacin peditrica resulta ms complejo, ya que se necesita el uso de percentiles de IMC derivados de una poblacin infantil de referencia. A pesar de estas limitaciones, dado que el defecto molecular primario en
la MODY-3 disminuye la secrecin de insulina, no es improbable que el grado de obesidad tambin pueda emplearse
como un parmetro de diagnstico clnico que permita seleccionar nios para el diagnstico gentico de MODY.
El artculo de Conget et al7 permite hacer una serie de reflexiones. En primer lugar, el cambio observado en el perfil
temporal de la diabetes secundario a cambios ambientales
facilitadores de un balance energtico positivo debera alertar a los clnicos sobre la posibilidad de que estos mismos
factores ambientales obesognicos puedan afectar al espectro clnico temporal no slo de los pacientes con MODY,
sino tambin con otras formas de diabetes juvenil como la

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VIDAL-PUIG A. OBESIDAD, MODY Y DIABETES JUVENIL, UN NUEVO DESAFO DIAGNSTICO

diabetes tipo 19 o formas de diabetes mitocondrial. Los pacientes incluidos en el estudio de Conget et al7 no son de
reciente diagnstico y, por lo tanto, no permiten identificar
desviaciones recientes sobre los patrones clnicos clsicos
del paciente con MODY. Es razonable asumir que individuos con formas de diabetes caracterizadas por fracaso
precoz de la clula beta tambin puedan estar expuestos en
pocas tempranas de su vida a condiciones ambientales
obesognicas. En estas condiciones es probable que el fracaso de la clula beta, caracterstico de los pacientes con
MODY o incluso de los pacientes con diabetes tipo 1, se vea
exacerbado en condiciones de estrs derivadas de un exceso de resistencia insulnica y/o efectos lipotxicos directos a
la clula beta. La segunda reflexin sera que, dado el incremento de prevalencia de la obesidad infantil, constituira un
tremendo error olvidar que la obesidad no sirve de vacuna contra el desarrollo de MODY o de diabetes tipo 1. Por
lo tanto, a pesar de que la asociacin de obesidad y diabetes en la edad juvenil/infantil debe hacer sospechar una forma de diabetes predominantemente resistente a la insulina,
identificar a los pacientes con una predisposicin gentica
especfica a desarrollar diabetes contina siendo un desafo
diagnstico.

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