PEDRO BRAZ DE MACEDO FILHO

FORMAS ATUAIS DE TRATAMENTO DA

COLEDOCOLITASE

SO PAULO
2015

PEDRO BRAZ DE MACEDO FILHO

FORMAS ATUAIS DE TRATAMENTO DA

COLEDOCOLITASE.

Monografia apresentada ao Instituto Srio

Libans de Ensino e Pesquisa para
Obteno de ttulo de Ps-Graduao em
Endoscopia Digestiva Teraputica.
Coordenadores: Dr. Kiyoshi Hashiba
Dr. Horus A. Brasil
Orientador: Dr. Fernando Pavinatto Marson

So Paulo
2015
2

AGRADECIMENTOS

Aos coordenadores Dr. Kiyoshi Hashiba e Dr. Horus Brasil,

pela dedicao e disponibilidade.
Ao meu orientador Dr. Fernando Marson, pela sua presteza nas
minhas solicitaes.
Aos professores do instituto Srio Libans, pelo acolhimento que
nos deram.
Aos funcionrios do Srio Libans, especialmente s
bibliotecrias Rita, Maria e a secretria Patrcia Vale que tantas
vezes nos atenderam.
Aos meus colegas da ps-graduao que, com muita
descontrao, a cada momento me deram muita alegria.
Ao meu grupo de estudo da faculdade de medicina da
Universidade Federal de Pernambuco, da cidade de Caruaru,
especialmente a Heullys Fernando, que em todos os momentos
me acompanhou nas crticas ao trabalho.
A Menelau Jnior, pela correo ortogrfica, com sua habitual
competncia.
A Jean Venais, pela arte de uma de nossas imagens.
minha esposa, Vnia, e s minhas filhas, Lvia e Sofia, pela
compreenso quanto aos meus deslocamentos e ausncia no nosso
convvio.

RESUMO
A coledocolitase acomete de 5% a 10% dos pacientes com colelitase,
provocando diversas complicaes e internamentos hospitalares. O
diagnstico precoce e a escolha da melhor forma teraputica so
responsveis por altas taxas de sucesso e baixas taxas de complicaes.
A CPRE com esfincterotomia a abordagem endoscpica mais usada para
o tratamento da coledocolitse, apresentando taxa de sucesso superior a
90%, alm de ser responsvel por baixos ndices de complicaes. Outras
formas de tratamento endoscpico tambm so altamente eficazes: CPRE
com dilatao com balo uma forma menos invasiva, com eficincia
acima de 90%, porm possui incidncia 3 vezes maior de pancreatite psCPRE quando comparado diretamente com a CPRE com esfincterotomia.
O tratamento laparoscpico das vias biliares altamente eficaz, com
ndice de resoluo acima de 90% e baixas taxas de complicaes, podendo
ser o tratamento de primeira escolha em alguns casos de coledocolitase.
Outros tipos de abordagens teraputicas, como litotripsia mecnica,
eletro-hidrulica, a laser, por ondas de choque extra-corprea, extrao
com balo, tcnica de extrao percutnea trans-heptica, dreno nasobiliar
e prtese biliar apresentam grande eficincia e devem ser utilizadas
segundo as necessidades do paciente e a viabilidade da tcnica.
As perspectivas do futuro do tratamento da coledocolitase so bastante
promissoras; utilizaes de cirurgia robtica e extrao de clculos guiada
por ecoendoscopia j so realidade, e prometem futuramente ajudar ainda
mais na resoluo de casos de difcil abordagem.

Palavras chave : CPRE; tratamento; coledocolitase; laparoscopia.

LISTA DE FIGURAS

Figura1. Imagem ilustra anatomia bsica da rvore biliar................12

Figura2. Papila duodenal sendo seccionada durante uma CPRE com
esfincterotomia..................................................................................13
Figura3. Balo de dilatao durante procedimento para retirada dos
clculos............................................................................................. 15
Figura4. Colangiorressonncia evidenciando pequeno clculo em
seguimento distal do coldoco..........................................................16
Figura5. Explorao laparoscpica das vias biliares para retirada de
clculos.............................................................................................18
Figura6. Litotripsia mecnica durante CPRE...................................19
Figura7. Colangiograma mostrando um grande clculo que foi fragmentado
pelo laser Holmium..........................................................................21
Figura8. Imagem mostra prtese biliar Double Pigtail utilizada como
prtese de longo prazo.....................................................................25

SMARIO

1 INTRODUO ........................................................................................ 7
2 OBJETIVOS.............................................................................................. 9
3 METODOLOGIA ................................................................................... 10
4 RESULTADOS ....................................................................................... 11
4.1Tratamento Endoscpico ........................................................................ 11
4.1.1 CPRE com Esfincterotomia ............................................................... 11
4.1.2 CPRE com Dilatao com Balo ....................................................... 14
4.1.3 CPRE com Esfincterotomia e Dilatao com balo .......................... 15
4.2 Tratamento Laparoscpico .................................................................... 17
4.3 Litotripsia .............................................................................................. 18
4.3.1 Litotripsia Mecnica........................................................................... 18
4.3.2 Litotripsia Eletro-hidrulica ............................................................... 20
4.3.3 Litotripsia a Laser............................................................................... 20
4.3.4 Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque ( LEOC ) ............... 22
4.4 Dreno Nasobiliar ................................................................................... 22
4.5 Prtese Biliar ......................................................................................... 23
4.5.1 Prtese Biliar de Curto Prazo ............................................................. 23
4.5.2 Prtese Biliar de Longo Prazo............................................................ 24
4.5.2 Tcnica Percutnea Trans-heptica .................................................... 25
5 DISCUSSO ........................................................................................... 27
6 CONCLUSO ........................................................................................ 34
7 REFERNCIAS ...................................................................................... 35

1 INTRODUO

A coledocolitase afeta milhares de pessoas todos os anos ao redor do

mundo, incidindo em torno de 5 a 10% na populao portadora de
colelitase1, sendo causa frequente de complicaes e internamentos
hospitalares. No Brasil, a incidncia desse tipo de obstruo das vias
biliares por volta de 8 a 10 %. Nos dias atuais, aps o advento da cirurgia
laparoscpica com a indicao mais precoce, h relatos de que a incidncia
de coledocolitase tenha diminudo para nveis de 3% a 6%. A conduta
adequada pode evitar complicaes que requerem pronto atendimento ao
paciente, como obstruo biliar, pancreatite e colangite.
Em 1882, Carl Langenbuch foi pioneiro na abordagem biliar ao realizar a
primeira colecistectomia aberta, 7 anos aps isso Courvoisier realizou a
explorao do coldoco. Em 1932, Mirizzi realizou a primeira
colangiografia intra-operatria e em 1948 descreveu a Sndrome de Mirizzi
como uma complicao da doena litisica biliar. Erich Mhe, em 1985,
seguido por Mouret e Dubois, em 1987, revolucionaram o ambiente
cirrgico ao realizar a primeira cirurgia laparoscpica, que se tornou o
padro ouro das cirurgias das vias biliares. Antes disso, em 1973, na
Alemanha, Classen e Demling j haviam realizado a abordagem
endoscpica com a colangiopancreatografia endoscpica retrograda
(CPRE) e a papilotomia.2
Nos dias atuais, a CPRE aliada a uma esfincterotomia ou dilatao por
balo so as principais tcnicas endoscpicas de escolha pelo endoscopista.
Porm, em vrios casos o mtodo de resoluo escolhido para os clculos
a cirurgia laparoscpica com coledocotomia, onde a taxa de sucesso
semelhante a CPRE e em torno de 90% em ambos. sabido que a
7

abordagem laparoscpica do coldoco por cirurgies experientes com

materiais adequados tem, em alguns casos, resultados at superiores que a
abordagem puramente endoscpica.
Vrias outras formas de abordagens teraputicas foram incorporadas para
melhor resoluo dos clculos coledocianos, tais como; litotripsia
mecnica, eletro-hidrulica, a laser, por ondas de choque extra-corprea;
extrao com balo; tcnica de extrao percutnea trans-heptica; cirurgia
robtica; dreno nasobiliar; prtese biliar, dentre outras. Atualmente, as
cirurgias por laparotomia das vias biliares so utilizadas apenas em casos
de falha teraputica de todos os outros mtodos no-invasivos (ou
minimamente invasivos), ou por falta de recursos de vrias ordens.
Frente a esse cenrio, constatamos que a utilizao de todos os mtodos
teraputicos disponveis em vrios centros de excelncia capaz de
resolver praticamente 100% da demanda do tratamento da coledocolitase,
com isso este trabalho pretende avaliar essa premissa com a anlise de
todos os mtodos teraputicos disponveis, analisando suas caractersticas,
vantagens e desvantagens frente aos diversos tipos de pacientes.

2 OBJETIVOS

2.1 Avaliar as formas atuais do tratamento da coledocolitase, analisando

seus resultados, sua eficcia e viabilidade;

2.2 Comparar os sucessos e complicaes dos mtodos de tratamento da

coledocolitase;

2.3 Analisar as perspectivas futuras do tratamento da coledocolitase.

3 METODOLOGIA

Foi

realizada

PUBMED/MEDLINE,

uma

busca

COCHRANE

bibliogrfica
LIBRARY,

atravs

das

LILACS/BIREME,

bases
sob

os

descritores: Choledocholithiasis, ERCP, Treatment e Laparoscopic

no perodo de 2010 a 2015.
Os critrios de seleo foram a qualidade dos artigos, a relevncia dos
mesmos para o presente trabalho e a solidez dos seus resultados. Foram
selecionados 2 artigos de metnalise, 8 artigos de estudos prospectivos
randomizados e 15 artigos de estudos retrospectivos. Tambm foram
consultados compndios e livros texto da rea, assim como artigos de
autores nacionais e aulas de professores da especialidade.
Para a organizao do material, foram realizadas as etapas e
procedimentos do Trabalho de Concluso de Curso onde se busca a
identificao preliminar bibliogrfica, fichamento de resumo, anlise e
interpretao do material, bibliografia e reviso.

10

4 RESULTADOS

4.1Tratamento Endoscpico

4.1.1 CPRE com Esfincterotomia

Durante a CPRE, um endoscpio com visor lateral introduzido pela

boca at o duodeno, a ampola de Vater indentificada e cateterizada por
um cateter plstico fino ou com o prprio papiltomo, e o contraste
injetado no ducto biliar sob viso radioscpica. Aps isso iniciada a
esfincterotomia endoscpica que consiste na seco do esfncter de Oddi. A
qual tem como objetivo proporcionar a sada dos clculos que esto
causando a ocluso do coldoco, assim como tambm facilitar o acesso ao
coldoco permitindo a realizao de procedimentos necessrios, litotomia
endoscpica e at mesmo a colocao de uma prtese biliar.3

11

Figura1. Imagem ilustra anatomia bsica da rvore biliar. Elaborada por Gianni Vene
(Jean Venais), artista plstico florentino radicado em Caruaru.

Em estudos de mtanlises como de YangYang et al4, foi demonstrada

uma alta taxa de sucesso 90% a 95 %4,5, baixa taxa de complicaes 11.7 %
a 18.8 % e baixssima taxa de mortalidade.4,6
As principais complicaes da CPRE com esfincterotomia so;
pancreatite ps CPRE, colangite, hemorragias e perfuraes. Nesse aspecto
a pancreatite ps CPRE a complicao mais presente em vrios trabalhos
3.3 % a 3.5 %.4,5 A colangite a segunda complicao mais frequente
citada nesses trabalhos 1.8% a 3.6 %

1,4

, a maioria na forma de colangite

ascendente devido a natureza do procedimento que pode levar bactrias

patognicas intestinais para dentro do coldoco e assim causar a doena.
12

Outra complicao muito pouco frequente a perfurao 0.4 % a 0.9 % 1, a

qual merece ateno e cuidado do operador e da equipe para que os riscos
sejam minimizados durante o procedimento.

Figura2. Papila duodenal sendo seccionada durante uma CPRE com esfincterotomia.7

13

4.1.2 CPRE com Dilatao com Balo

Essa tcnica consiste na realizao da CPRE exatamente como descrito

anteriormente, porm no realizado uma esfincterotomia, ao invs disso
inserido um balo desprovido de ar no coldoco, que mede em mdia de 12
mm a 20 mm de dimetro de acordo com o tamanho dos clculos. O balo
introduzido no ducto biliar at metade do seu comprimento, em seguida
preenchido com soro fisiolgico e contraste, e ento insuflado at o
desaparecimento do entalhe na fluoroscopia. O balo insuflado mantido
em posio durante 45 a 60 segundos em mdia. Em seguida o mesmo
esvaziado, permitindo a sada dos clculos espontaneamente. Algumas
vezes esses clculos permanecem no coldoco, e necessrio utilizar uma
cesta de Dormia ou um balo extrator para remoo dos mesmos.8
Estudos recentes de Yangyang et al6, demonstraram atravs de
metanlises que a taxa de sucesso da remoo dos clculos do coldoco
por dilao com balo em torno de 95 % 4, ficando muito prximo a taxa
de sucesso da esfincterotomia. Outro estudo de Natsui et al1, mostrou que a
longo prazo a utilizao da dilatao com balo para clculos pequenos < 8
mm melhor que a utilizao da esfincterotomia, para isso avaliou
complicaes tardias e mostrou que a recorrncia de clculos foi
significativamente menor na dilatao com balo 5.3%, enquanto que na
esfincterotomia a recorrncia foi de 17.3 %.1
As principais complicaes encontradas na realizao da dilatao com
balo so; Pancreatite ps CPRE 9.4 %, Colangite 2.5 % e impactao da
cesta 0.9 % 4, onde a ocorrncia de pancreatite ps CPRE na dilatao com
balo cerca de 3 vezes mais alta quando comparada a incidncia de
pancretite ps CPRE na esfincterotomia, isso pode ser explicado pela
14

prpria tcnica do procedimento, onde se tem contato ntimo do balo com

o ducto pancretico podendo assim causar uma ocluso do ducto,
provocando ento a pancreatite.

Figura3. Balo de dilatao durante procedimento para retirada dos clculos.9

4.1.3 CPRE com Esfincterotomia e Dilatao com balo

Estudos mostram que clculos pequenos < 8 mm so melhores abordados

com a dilatao com balo, preservando o esfncter de Oddi, e
consequentemente os efeitos colaterais de sua disseco.1,6 Porm clculos
>8 mm e <15 mm so resolvidos com mais eficincia e menos
complicaes pela esfincterotomia isolada. J a extrao de clculos >15
mm apresentam taxa de sucesso equivalente quando usado a CPRE com
esfincterotomia 98.8 % ou a CPRE com esfincterotomia e dilatao com
balo 98.4 % 6, no entanto a ocorrncia de complicaes foi bem menor nos
pacientes que se submeteram a CPRE com esfincterotomia e dilatao com
15

balo 23.7 %, quando comparado com os pacientes que se submeteram a

CPRE com esfincterotomia isolada 39.8 %.6 Alm disso o uso
concomitante dos dois mtodos necessitou de menor uso da litotripsia
mecnica 22.6% vs 66.0 %.6

Figura4. Colangiorressonncia evidenciando clculo em seguimento distal do

coldoco.

16

4.2 Tratamento Laparoscpico

A tcnica da cirurgia laparoscpica realizada sob anestesia geral, com o

paciente em decbito dorsal horizontal, realiza-se inciso supra-umbilical,
com colocao de trocarte geralmente de 10 mm sob viso direta. Trs
outros portais, em flanco direito (5 mm), para-retal direito (5 mm) e
epigstrico (10 mm), so instalados. No intraoperatrio visualizada a
vescula biliar, e em seguida o coldoco. O coldoco ento seccionado
longitudinalmente na sua poro mais distal, junto ao duodeno. Atravs da
coledocotomia, realiza-se coledocoscopia com coledoscpio flexvel
(introduzido pelo portal epigstrico) para vizualizao do interior do
coldoco e dos clculos. Os clculos podem ser retirados com pinas de
presso ou por manobras de compresso, assim os eliminando do coldoco.
10

Com o avano da tcnica cirrgica por laparoscopia, o tratamento

laparoscpico passou a ganhar destaque e se equiparar ao tratamento
endoscpico na taxa de sucesso. Para avaliar essa premissa Liu et al2
realizaram uma metanlise comparando a laparoscopia ao tratamento
endoscpico por esfincterotomia em pacientes sadios, e concluiram que em
alguns casos a laparoscopia a melhor opo para remoo dos clculos do
coldoco, superando o tratamento endoscpico em alguns critrios, onde a
taxa de sucesso do tratamento laparoscpico foi de 92.7 %.2 A taxa de
complicaes foi de 15.4 %, sendo as principais complicaes, fstula biliar
ps operatria 6.3 % e Pancreatite 0.3 %. As principais vantagens do
tratamento laparoscpico sobre o endoscpico em pacientes sadios foram;
reduo do tempo do procedimento total e menor custo hospitalar, com
WMD -61.84 e 0.55 respectivamente.2 Outros trabalhos como o de Chan
et al11, mostraram que a laparoscopia efetiva tanto em casos eletivos
17

como de emergncia, com taxas de sucesso de 96 % e 96.7%

respectivamente, e baixa taxa de complicaes 12 %, sendo as mais
comuns, fstula ps operatria 3.3 % e sangramentos 1.7 %.12

Figura5. Explorao laparoscpica das vias biliares para retirada de clculos.13

4.3 Litotripsia

4.3.1 Litotripsia Mecnica

A litotripsia mecnica uma tcnica na qual utilizado um litotriptor e

uma cesta de Dormia de 3 ou 4 hastes dependendo do tamanho dos
clculos. Os clculos so capturados pela cesta e ento aplica-se uma fora

18

mecnica suficiente para fragmentao dos mesmos. Essa fragmentao

possibilita a retirada dos clculos de maneira mais rpida e menos lesiva.
A litotripsia mecnica o tipo de litotripsia mais utilizada para auxlio da
remoo de clculos do coldoco atravs de CPRE com esfincterotomia ou
com dilatao com balo, a mesma tem eficincia de 90% em clculos < 10
mm, e utilizada sempre que a sada dos clculos dificultada. Alguns
trabalhos mostram que o uso de litotripsia mecnica na CPRE com
dilatao com balo de 35 % a 70.1 %

1,4,6

, dependendo do tamanho dos

clculos. J na CPRE com Esfincterotomia o uso de litotripsia mecnica

de 26.2 % a 57.9 % 1,4,14, a qual tambm depende do tamanho dos clculos,
alm disso a taxa de sucesso na fragmentao dos clculos foi de 93.8 %.14

Figura6. Litotripsia mecnica durante CPRE.15

19

4.3.2 Litotripsia Eletro-hidrulica

A tcnica de litotripsia eletro-hidrulica consiste na introduo de um

probe no coldoco que emite ondas eltricas de 50-90 Watts atravs de um
meio aquoso, o qual fragmenta o clculo sob viso direta, sendo depois
removidos atravs de uma cesta de Dormia ou balo extrator.
Nos ltimos anos tem sido tambm usada a litotripsia eletro-hidralica
como alternativa para tratamento de clculos difceis. Estudos mostram que
a taxa de sucesso da mesma pode chegar a 100%16, onde a complicao
relacionada mais frequente a colangite 7,7 %.16 Outra vantagem que os
trabalhos mostram que nos clculos difceis, aps o uso da litotripsia
eletro-hidrulica a retirada dos clculos foi conseguido em 76.9 % dos
pacientes aps uma nica CPRE, j 7.7 % dos pacientes necessitaram de 2,
e por fim 15.4 % dos pacientes necessitaram de 3 ou mais procedimentos
para extrao de todos os clculos.

4.3.3 Litotripsia a Laser

O procedimento habitual da realizao de uma litotripsia a laser consiste

na introduo de um endoscpio ultra-slim com visualizao direta dos
clculos, atravs do qual posicionado adequadamente o laser Holmium.
Aps isso os clculos so fragmentados pela ao do laser sob viso direta.
Os fragmentos remanescentes so ento extrados com cesta de Dormia ou
balo extrator.
A litotripsia a laser tem sido uma boa opo no auxlio do tratamento de
clculos do coldoco nos ltimos anos. Kim et al17, mostraram que a taxa
20

de sucesso da tcnica por laser Holmium pode chegar a 84.6 %,

evidenciando tambm que o laser Holmium foi efetivo em fragmentar
clculos > 20 mm. Outra vantagem da litotripsia a laser o tempo mdio
necessrio para a fragmentao dos cluculos, 3 a 8 minutos, no
alongando muito o tempo de procedimento endoscpico.17

Figura7. Colangiograma mostrando um grande clculo que foi fragmentado pelo

laser Holmium.17

21

4.3.4 Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque ( LEOC )

Similarmente ao que usado para clculos renais, a LEOC emite ondas

de choque eletromagnticas de 11.000 KV a 15.000 KV, o procedimento
deve ser realizado com o paciente em posio supina. Podem ser emitidos
at 5.000 choques por sesso em dias consecutivos at a limpeza completa
do coldoco.
A litotripsia extracorprea por ondas de choque tem sido utilizada h
muitos anos para fragmentao de clculos renais, e mais recentemente tem
ganhado espao na fragmentao de clculos difceis do coldoco. Estudos
como o de Muratori et al18, mostram que a taxa de sucesso da LEOC pode
chegar a 89.7 %, onde a mesma tem capacidade de fragmentar clculos de
at 50 mm, mostrando sua utilidade na fragmentao de clculos grandes.
Alm disso para fragmentao bem sucedida dos clculos so necessrias
em mdia 3.5 sesses de LEOC. As principais complicaes relacionadas a
LEOC so, arritmias 10.2 %, vmitos 1.4 %, hemobilia 0.46 % e
sangramento retal 0.46 %.16,18

4.4 Dreno Nasobiliar

A utilizao de um dreno naso biliar para preveno de colangite e

pancreatite conforme resultados a seguir, consiste na introduo de dreno
de 7-Fr no coldoco, o qual permanece at ser afastado os riscos das
patologias acima citadas.
A colocao de um dreno naso biliar tem sido utilizada para preveno de
pancreatite e colangite aps repetidos procedimentos de CPRE, em
22

pacientes que apresentam clculos difceis ou mltiplos clculos, nos quais

a primeira CPRE falhou na retirada dos mesmos. Jun et al19, realizaram
estudo comparando resultados de pacientes que se submeteram a repetidas
CPRE, em que foi realizada a insero do dreno nasobiliar em um grupo, e
no outro foi feita apenas a observao ps procedimento. O grupo que fez
uso do dreno naso biliar apresentou menor taxa de amilase 2 e 24 horas
aps o procedimento, apresentando taxas de 81.3 U/L vs 90.8 U/L e 107.0
U/L vs 132.3 U/L respectivamente. Alm disso o uso do dreno naso biliar
reduziu a incidncia de pancreatite e colangite ps CPRE 1 % vs 4.4 %, 0%
vs 4.5 % respectivamente.19 Outro ponto importante do dreno naso biliar
que o mesmo provou reduzir a permanncia hospitalar 4.8 dias vs 6.3
dias.19

4.5 Prtese Biliar

4.5.1 Prtese Biliar de Curto Prazo

As prteses biliares de curto prazo podem ser uma alternativa de

tratamento para pacientes com clculos grandes >20 mm ou mltiplos
clculos >3, os quais so de difcil resoluo endoscopicamente na primeira
abordagem. Para avaliar a eficcia das prteses biliares de curto prazo,
Hong et al20 realizaram estudo restrospectivo em pacientes que se
submeteram a uma esfincterotomia e colocao de uma prtese biliar numa
primeira CPRE, onde aps a permanncia de 3 meses com as prteses
23

foram novamente avaliados, encontrando uma diminuio significativa do

tamanho dos clculos e do dimetro do coldoco, de 16.6 mm para 10.0
mm e 15.3 mm para 11.5 mm respectivamente.20 Na segunda CPRE
realizada 3 meses aps a primeira, a taxa de sucesso na remoo dos
clculos foi de 94.2 %, necessitando de litotripsia mecnica em apenas 5.7
% dos pacientes. Alm disso as principais complicaes relacionadas ao
procedimento foram; colangite 3.8 % e pancreatite ps CPRE 1.9 %.20

4.5.2 Prtese Biliar de Longo Prazo

Algumas vezes mesmo com todo o arsenal de procedimentos para a

retirada de clculos do coldoco no possvel obter exito em tal objetivo,
seja

pela

contraindicao

cirrgica,

contraindicao

de

novos

procedimentos ou comorbidades apresentadas pelos pacientes, diante dessa

situao, a colocao de prteses biliares uma boa opo de tratamento.
Estudos como o de Slattery et al21 mostraram que a colocao de prteses
biliares de longo prazo so uma boa opo nesses pacientes, obtendo um
tempo mdio de perviedade de 59.6 meses aumentando a qualidade de vida
desses pacientes nesse perodo.21 Aps 6 meses da colocao da prtese
biliar encontrou-se perviedade em 93.5% dos pacientes e aps 24 meses
essa taxa era de 81.9 % dos pacientes. Alm disso as principais
complicaes apresentadas pelos pacientes foram; ictercia 18.5% e
colangite 7.4 %.21

24

Figura8. Imagem mostra prtese biliar Double Pigtail utilizada como prtese de
longo prazo.21

4.5.2 Tcnica Percutnea Trans-heptica

O procedimento realizado com o paciente sedado. Inicialmente

realizado uma colangiografia percutnea trans-heptica, para avaliao do
tamanho, nmero e localizao dos clculos. Para a realizao da
colangiografia utilizado uma agulha de Chiba de 21 gauge, atravs da
qual injetado um contraste na rvore biliar do paciente. Aps a injeo do
contraste, inserido um micro guia atravs da agulha de Chiba dentro do
ducto heptico, o qual pode progredir a varias localizaes anatmicas,
dependendo da localizao do clculo. Depois que os clculos so
localizados, inserido um balo dilatador at sua posio, o qual inflado
por 60 segundos, dilatando o canal em que os clculos esto localizados.

25

Em seguida pode ser utilizado litotripsias para quebra desses clculos, que
so por fim empurrados para o duodeno.
A tcnica percutnea trans-heptica tem sido uma boa opo de
tratamento

da

coledocolitase

nos

casos

de

falha

endoscpica,

comorbidades, variaes anatmicas entre outras. Um estudo de Ozcan et

al22 avaliou a eficcia e a segurana da tcnica em 261 pacientes, e mostrou
que a taxa de sucesso da tcnica foi de 97.5% nos casos que apresentavam
clculos no coldoco, e 61.5% nos casos em que os clculos estavam
localizados nos ductos intra-hepticos. As principais complicaes da
tcnica percutnea trans-heptica foram; colangite 2.68%, biloma
subcapsular 1.5%, hematoma subcapsular 0.38% e perfurao duodenal
0.38%.

26

5 DISCUSSO

Durante as ltimas dcadas, o conhecimento sobre o tratamento da

coledocolitase cresceu enormemente. Desde o surgimento do tratamento
endoscpico por CPRE em 1973, seguido do desenvolvimento da cirurgia
laparoscpica das vias biliares em 1985, o sucesso da remoo dos clculos
prximo de 90%. O avano do tratamento da coledocolitase e sua alta
taxa de sucesso se deram graas a endoscopistas como Classen e Demling e
cirurgies como Erick Mhe, o qual foi impulsionado pelos endoscopistas
de Erlanger, Alemanha, que estavam realizando CPRE com esfincterotomia
e polipectomia transendoscpica. E diante de todas as adversidades da
poca, Erick Mhe acreditou no potencial da cirurgia laparoscpica, tendo
realizado a primeira remoo de vescula em 12 de setembro de 1985.
Quando Mouret e Dubois comearam a realizar cirurgias laparoscpicas na
Frana em 1987, Mhe j havia realizado 97 colecistectomias
laparoscpicas.23
O grande sucesso no tratamento da coledocolitase, tanto por meio
endoscpico, como por meio laparoscpico, se deve a vrios motivos, entre
eles sua alta taxa de resoluo 90% a 95 %1,2,14,baixa taxa de complicaes
11.7 % a 18.8 %1,4 e baixssima taxa de mortalidade, alm de ser um
mtodo minimamente invasivo, podendo ser realizado em idosos, pessoas
com algumas comorbidades, e at gestantes em condies especiais, sendo
menos agressivo que uma cirurgia por laparotomia20,24
A realizao da CPRE com esfincterotomia, apesar de ser amplamente
utilizada para extrao de clculos do coldoco e de ter alta taxa de
sucesso, tambm criticada por alguns autores, que afirmam que por ela
inativar a funo da papila duodenal maior pela resseco do esfincter de
27

Oddi,

essa

resseco

causaria

uma

maior

probabilidade

do

desenvolvimento de colangite ascendente, mesmo meses ou anos depois da

realizao da CPRE.1 Outra preocupao importante a respeito da CPRE
com esfincterotomia que pacientes coagulopatas ou que possuem alguma
condio que os obriga a usar anticoagulantes necessitam de uma avaliao
criteriosa para analisar os possveis riscos e benefcios do procedimento,
fazendo da coagulopatia a principal possvel contraindicao da
esfincterotomia.6 Nesse tipo de paciente, muitas vezes a tcnica teraputica
usada a dilatao com balo que surgiu por volta de 1983, quando Startiz
sugeriu que ela pudesse ser uma alternativa menos invasiva a j consagrada
esfincterotomia; contudo, s em 1994 May comeou de fato a us-la como
mtodo menos invasivo e conservador do esfincter de Oddi, ocasionando
assim um menor potencial para o desenvolvimento de colangite ascendente,
alm de ser de grande utilidade em pacientes hemoflicos, causando menor
taxa sangramentos e de perfuraes quando comparada diretamente
esfincterotomia.1,6
Uma desvantagem da dilatao com balo que ela apresenta taxa cerca
de 3 vezes mais alta de pancreatite ps CPRE quando comparada com a
incidncia de pancreatite na esfincterotomia. Essa pancreatite explicada
pela prpria tcnica do procedimento, em que h contato ntimo do balo
com o ducto pancretico, podendo provocar a obstruo desse ducto
causando a pancreatite.1,6 Essa incidncia de complicaes na dilatao
com balo tende a subir com o aumento do tamanho dos clculos, sendo
recomendado que em clculos >15 mm seja realizada uma esfincterotomia
juntamente com a dilatao com balo, juno que provou reduzir a taxa
de complicaes gerais do procedimento, alm de necessitar de menor uso
de litotripsia mecnica.5,6

28

Um avano importante est surgindo para o tratamento de coledocolitase

em gestantes, as quais fazem parte de um grupo muito peculiar de
pacientes, pois deve-se prevenir cirurgias e exames com radiao ionizante,
considerando sempre a segurana do feto. Pensando na proposio de um
tratamento minimamente invasivo sem o uso de exames de imagem que
possuam radiao ionizante, Agcaoglu et al24 realizaram um estudo de uma
tcnica endoscpica de CPRE com esfincterotomia que no fazia uso de
fluoroscopia, reduzindo enormemente o risco de complicaes para o feto.
O diagnstico de coledocolitase nessas pacientes era realizado atravs de
ultrassonografia do coldoco, seguido de uma colangiorressonncia, ambos
mtodos de imagem seguros para gestantes. Apesar da pequena
amostragem do estudo, os resultados foram animadores, alcanando taxa de
sucesso prximo ao encontrado com a tcnica utilizada rotineiramente,
alm de que no houve complicaes maternas nem fetais, mostrando a
segurana e eficcia dessa tcnica para gestantes.24
Diante do nmero significativo de pacientes que apresentam
coledocolitase

concomitantemente

colecistolitase,

importante

questionar quando est indicada uma colecistectomia aps a retirada dos

clculos do coldoco. A maioria dos trabalhos advoga em favor da
colecistectomia durante ou logo aps a retirada dos clculos do coldoco,
seja por via laparoscpica, seja por endoscpica.7 Porm, continuava-se a
questionar o caso de pacientes de alto risco cirrgico, como pacientes
portadores de comorbidades ou pacientes acima de 70 anos. Para tentar
elucidar esses questionamentos, Zargar et al25 conduziram um estudo
prospectivo com pacientes acima de 70 anos que apresentavam algumas
comorbidades, e mostrou que, mesmo em pacientes de alto risco cirrgico
que apresentam coledocolitase juntamente com colecistolitase, indicada
uma colecistectomia logo aps a retirada dos clculos do coldoco,
29

prevenindo assim um recorrncia da coledocolitase e todas as

complicaes que esto associadas a ela.25
Uma opo teraputica de imensa importncia para o tratamento da
coledocolitase a cirurgia laparoscpica, que, apesar de apresentar taxa de
sucesso muito semelhante CPRE com esfincterotomia, comeou a ser
utilizada posteriormente a esta, que j estava consagrada como tcnica de
alta eficcia, fazendo com que os prprios cirurgies laparoscpicos da
poca optassem por trabalhar em conjunto com os endoscopitas. Um estudo
de Ding et al7 comparou os resultados da realizao sincrnica de uma
CPRE com esfincterotomia e uma colecistectomia laparoscpica,
realizao de uma CPRE com esfincterotomia em um primeiro momento,
com execuo da colecistectomia laparoscpica em um segundo momento,
em pacientes portadores de coledocolitase e colecistolitase simultnea,
para reduo da incidncia de pancreatite. Os resultados mostraram que a
realizao sincrnica das tcnicas tem melhor desempenho em prevenir a
pancreatite 1.4% vs 6.3%, diminuindo tambm a incidncia de
hiperamilasemia 1.4% vs 10%, alm de reduzir a estadia hospitalar do
paciente 3d vs 4.5 d.7 Isso mostra que, em alguns casos, a unio da tcnica
endoscpica com a laparoscpica usadas simultaneamente tem grande
benefcio para o paciente, reduzindo a incidncia de pancreatite e sua
permanncia hospitalar.7
Apesar da alta taxa de sucesso na retirada dos clculos pelo tratamento
endoscpico e laparoscpico, existem casos que, por razes anatmicas,
falha endoscpica, clculos localizados nos ductos intra-hepticos ou
contraindicao da cirurgia laparoscpica, indicado o uso de outra forma
de tratamento para resoluo da coledocolitase, nesses pacientes muitas
vezes optado pela remoo dos clculos pela via percutnea transheptica, nesse contexto Ozcan et al22 avaliaram a eficcia e segurana da
30

tcnica em 261 pacientes, que por motivos como divertculo periampular,

falha da canulao, estenose duodenal, clculos intra-hepticos entre
outros, no podiam ser submetidos ao tratamento endoscpico ou
laparoscpico, em que os resultados mostraram que a taxa de sucesso da
tcnica percutnea trans-heptica foi de 97.5 % em pacientes que
apresentavam clculos no coldoco e 61.5 % nos pacientes que possuam
clculos nos ductos intra-hepticos, mostrando a alta taxa de sucesso da
tcnica em pacientes com variaes anatmicas ou falha endoscpica,
como tambm a dificuldade de se extrair clculos intra-hepticos.22 Apesar
da hepatolitase ser rara no ocidente, uma afeco que merece ateno,
pois apresenta grande potencial de morbidade e as tcnicas resolutivas
muitas vezes so limitadas, dificultando o seu tratamento. Alm disso,
notria a eficcia da tcnica percutnea trans-heptica na maioria dos
casos, devendo ser sempre uma opo para pacientes que por diversos
motivos no podem se submeter ao tratamento endoscpico ou
laparoscpico.22
A consolidao do tratamento endoscpico como de primeira escolha para
coledocolitase na maioria dos servios se deve a sua alta taxa de sucesso,
como tambm de grandes estudos prospectivos que provam sua eficcia e
pequena taxa de complicaes a curto e longo prazo. Estudos como o de
Peterlejtner et al5 que avaliaram 1698 CPRE com esfincterotomia ao longo
de 10 anos e encontraram taxa de sucesso de 92 %. Tantau et al14, que
realizaram estudo prospectivo de 10 anos avaliando a eficcia da CPRE em
pacientes com variaes anatmicas como anastomose de Billroth I, fstula
infundibular, anastomose coldoco-duodenal, entre outras, encontrando
taxa de sucesso de 97.16 %, provam que o tratamento endoscpico
altamente eficaz em diversas situaes, alm de ser minimamente invasivo,

31

evidenciando assim seu lugar como tratamento de primeira linha para

coledocolitase na maior parte do mundo.5,11,14
Os avanos notveis no campo da cirurgia dos ltimos anos merecem
destaque, entre eles o emprego da cirurgia robtica para o tratamento da
coledocolitase em casos considerados complexos ou refratrios. Um
estudo de Alkhamesi et al26 comparou os resultados obtidos na cirurgia
robtica aos da laparotomia aberta para resoluo de casos refratrios de
coledocolitase e constatou que, apesar do tempo mdio cirrgico ser maior
na cirurgia robtica 220 vs 169 min, o tempo de estadia hospitalar foi bem
menor na mesma 4 vs 11 dias, melhorando a recuperao do paciente.26
Alm disso, a grande vantagem da cirurgia robtica que ela permite um
controle preciso da manipulao de estruturas delicadas como o coldoco,
melhorando tambm a performance de sutura deste, fatores que,
associados, melhoram a recuperao do paciente e encurtam sua estadia
hospitalar.26
Outra tcnica de tratamento promissora a extrao de clculos por
ecoendoscopia, a qual uma forma de tratamento para pacientes com
condies especiais, como pacientes submetidos a bypass gstrico em Y de
Roux. Essa tcnica, apesar de muito recente e com casustica pequena,
vislumbra grandes avanos, como mais uma forma de tratamento da
coledocolitase.27
Durante todo o desenvolvimento da reviso proposta, foi possvel
constatar a eficcia equivalente entre o tratamento endoscpico e o
tratamento laparoscpico, porm apesar de apresentarem taxas de sucesso
semelhantes, as indicaes e contraindicaes variam entre os mtodos,
onde o tratamento endoscpico por ser minimamente invasivo, o de
primeira escolha para tratamento de idosos, gestantes, ou pacientes que
apresentam alto risco cirrgico. J no caso da cirurgia laparoscpica das
32

vias biliares, deve ser sempre levado em conta o risco cirrgico, porm nos
casos

de

pacientes

sadios

que

apresentam

coledocolitase

concomitantemente a colelitase, a cirurgia laparoscpica pode ser o

tratamento de primeira linha, reduzindo custos e a estadia hospitalar dos
pacientes. Alm disso, uma considerao que merece destaque que tanto
o tratamento endoscpico por CPRE quanto a cirurgia laparoscpica
dependem da experincia do endoscopista ou do cirurgio para alcanarem
altas taxas de sucesso, devendo ser sempre levada em considerao a curva
de aprendizagem dos mesmos.
Com isso, notrio que, na atualidade, o tratamento da coledocolitase
amplo e oferece diversos recursos teraputicos que visam a uma maior
eficcia com menor taxa de complicaes e menores custos. Por isso, cabe
ao mdico responsvel pelo paciente reconhecer suas necessidades
individuais, como comorbidades existentes, antecedentes cirrgicos, fatores
socioeconmicos entre outros, tendo uma viso holstica sobre ele, para que
ento possa decidir pela melhor proposta teraputica disponvel.

33

6 CONCLUSO

As formas de tratamento da coledocolitase, como o tratamento

endoscpico por CPRE com esfincterotomia e dilatao com balo, a
cirurgia laparoscpica das vias biliares e a tcnica percutnea transheptica mostraram ser altamente eficazes, apresentando taxas de sucesso
acima de 90 %, alm de serem tcnicas viveis compondo o tratamento de
primeira linha na abordagem de pacientes com coledocolitase.
O tratamento endoscpico o de escolha para resoluo dos clculos na
maioria dos casos, porm cada tcnica tem suas principais indicaes e
contraindicaes, no havendo uma tcnica superior a outra, e sim
indicaes corretas para os mtodos corretos de tratamento.
Apesar de a taxa de sucesso da maioria dos tratamentos para
coledocolitase ser superior a 90 %, diversos avanos surgem visando a
resoluo de casos refratrios, reduo de custos, reduo das complicaes
associadas ao procedimento entre outras, destaques nesse campo de
avanos so a cirurgia robtica e a extrao de clculos guiada por
ecoendoscopia, que prometem melhorar ainda mais a abordagem cirrgica
e endoscpica da coledocolitase nos prximos anos, aumentando ainda
mais o leque de opes teraputicas para a resoluo da mesma. Alm disso
devemos levar em considerao a disponibilidade das tcnicas, as quais as
vezes no esto disponveis at mesmo em grandes centros.

34

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