PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PREVIAMENTE ENFERMO

Dra. Mercedes Gonzlez U. - Cirujana Fellow

Cuidado Critico
Dr. Andrs F. Palacio S. Urgentlogo Intensivista
Dr. Santiago Villegas Urgentlogo Intensivista
Dra. Isabel C. Amelines A. Urgentloga
Intensivista

CASO CLNICO
Hombre de 67 aos quien fue arrollado por un
vehculo. Llevado al servicio de urgencias por
un taxista.
Ingres desorientado, con deformidad notoria en
fmur izquierdo, laceraciones en frente, codos y
rodillas. No refiere otros traumas

OMS
No hay claridad
El concepto es diferente segn el nivel de ingresos
de un pas.
En los pases con alto ingreso la edad de
pensionarse (60 65 aos) es el inicio de la vejez
En los pases con bajo y moderado ingreso la edad
en que declina la actividad fsica y ya no hay
produccin activa, es el inicio de la vejez

http://www.who.int/healthinfo/survey/ageing_mds_report_en_daressalaam.pdf

Para efectos de trauma qu es un

anciano?
NO HAY CONSENSO
Pubmed
Anciano 60 a 79 aos
Anciano frgil o vulnerable: adulto mayor que ha perdido la
fuerza y que tiene mayor probabilidad de enfermarse
Anciano de 80 y mas: mayores de 79 aos
ATLS
Mayor de 55 aos con trauma es anciano traumatizado

Por qu es importante el trauma en

ancianos?
MORTALIDAD
14,8%
> 74 aos mueren mas que 65 74
ISS > 16 aumenta 9,5 veces la probabilidad de morir
PAS < 90 mm Hg aumenta entre 3,1 y 5,3 veces la probabilidad
de morir
ESTANCIA HOSPITALARIA
< 65 aos 13 das
65 74 aos 21 das
75 84 aos 34 das
85 100 aos 39 das

J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar;76(3):894-901

Can J Surg, Vol. 48, No. 5, October 2005

Estudio de prevalencia
Base de datos de trauma Ohio
75658 pacientes
Mayores de 70 aos mayor mortalidad p de 0,001
Con puntajes de ISS similares a grupos de menor
edad

American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 151158

 284985 pacientes
ISS > 15
EDAD > 18 aos
No remitidos a otra institucin
Estancia > 1 da

CARACTERSTICA

18 64 aos
(223942)

65 aos
(61043)

Significancia
(p)

Sexo masculino

76%

53%

< 0.001

Trauma no penetrante

87%

97%

<0.001

Colisin

56%

32%

< 0.001

Cada de baja altura

3%

22%

< 0.001

Promedio de ISS

25 + 10

23 + 8,2

< 0.001

Estancia (das)

11.4 + 16

10 + 16,3

< 0.001

Sin enfermedad previa

72,3%

42,2%

< 0.001

1-2 enfermedades
previas

24,9%

39,5%

< 0.001

3 mas enfermedades
previas

5,6%

36,6%

< 0.001

J Trauma Acute Care Surg. 2013 April ; 74(4): 11251132

Cules fueron las enfermedades mas

comunes en orden de frecuencia?
ENFERMEDAD

FRECUENCIA

HTA

26.4%

Enfermedad coronaria

10.4%

Diabetes

9.9%

Ciruga cardiaca

7.9%

Coagulopata (warfarina)

5.6%

Enfermedad neurolgica (ACV, Dficit,

Enfermedad medular, Esclerosis mltiple,
enfermedad desmielinizante)

5.5%

Falla cardiaca / Cor pulmonale

5%

Demencia, Enfermedad mental orgnica,

Alzheimer

4.9%

Trastorno psiquitrico

3,9%

EPOC

2.1%

Alcoholismo

1.7%

Cules son las causas ms comunes de

trauma en ancianos?
CADAS
Poblacin mayor de 65 aos 12%
28% de los traumas son letales
78% de las cadas letales ocurren en mayores de 65
aos
25% de las consultas a emergencia son por cadas
75% en mayores de 65 aos
La mayora de las cadas son desde la propia altura

J Trauma. 2006;60:268273.

ACCIDENTES DE TRNSITO
USA 2011 73432 accidentes de peatones
10% en mayores de 65 aos
19% de todos los accidentes fatales de peatones ocurren en
mayores de 65 aos
Accidentes de trnsito segn edad de conductor
14 % en mayores de 65 aos
Lesiones serias 13%
Mortalidad 65%
86% en menores de 65 aos
14% lesiones serias
Mortalidad de 49%

Ann Emerg Med. 2013;62:612.]

Traffic Inj Prev. 2006 Dec;7(4):343-51

SOCIEDAD AMERICANA DE QUEMADOS

(1999 2008)
124776 pacientes
12,34% en mayores de 60 aos
Mortalidad
9% 60 69 aos
16% 70 79 aos
25% mayores de 80 aos

burns 37 (2011) 10871100

VIOLENCIA ASALTO
Carolina del Sur 2137 homicidios en 20 aos
65 a 94 aos
16% suicidio
6,5% homicidio
Hombres 58%
Arma de fuego 31%
Trauma no penetrante 28%
ACP 22%
Asfixia 6%

Am J Forensic Med Pathol 2006;27: 183187

ABUSO
FSICO, PSICOLGICO, FINANCIERO, SEXUAL,
POR NEGLIGENCIA
4% - 9%
MAS FRECUENTE EN
HOGARES DE CUIDADO
ANCIANOS SEDADOS
SEXO FEMENINO

http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/global_campaign/en/chap5.pdf

Cules ancianos deben ingresar a

urgencias post trauma?

Glasgow menor de 14
PAS menor de 100 mm Hg
Evidencia externa o por clnica de trauma de crneo
Lesin de varios segmentos corporales
Comorbilidades

Prehosp Disas- ter Med. 2011 Jun; 26 (3): 170-79

CASO CLINICO
Al interrogar a familiares refieren que el paciente
tiene como antecedentes importantes HTA, FA
desde hace varios aos pero no recuerdan
tratamiento recibido excepto por estar
anticoagulado.

Epidemiologa
Mayor fuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo
Violencia / accidentes de transito / 15 y 44 aos
Principal causa de muerte hemorragia (Independiente/ del
mecanismo del trauma)
La mayor proporcin de muertes en la primera hora son
ocasionadas por hemorragia
50% de las muertes en las 1ras 24 hrs
La mortalidad de pacientes con choque hemorrgico es > 50%

Otras formas de choque en trauma: obstructivo, cardiognico,

neurognico

Epidemiologa
Factores independientes de mortalidad
en trauma:
Warfarina
Beta-bloqueadores
Falla cardiaca congestiva
> 1 factor de riesgo CV mortalidad
5 10 veces
Hipoperfusin mortalidad en pacientes con cardiopata de
base
mortalidad en ausencia de adecuada informacin de patologa
cardiaca de base
The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:
645652

The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:
645652

The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:
645652

 Pacientes ancianos

Hipertensin e historia de IAM previo, no generaron

impacto en mortalidad, pero la falla cardiaca si.
La warfarina no tuvo impacto en la mortalidad
independientemente del trauma

When Is an Elder Old? Effect of Preexisting Conditions on Mortality in Geriatric Trauma. J Trauma. 2002;52:242246.

Uso previo de B bloqueadores

Controversial

La falla en la respuesta inicial a la reanimacin puede

indicar b-bloqueo (acidosis, BE -, ScvO2)
Mejorar el GC vasopresores (agonistas badrenergicos), BCPAo

 BB disminuyen la mortalidad en pacientes ancianos (> 65

aos) ciruga no cardiaca
Uso previo en trauma aumento de la mortalidad por inhibir
la respuesta fisiolgica al choque hipovolmico

 respuesta natural al choque choque oculto

extensin del periodo de reanimacin subptima
Uso de BB = marcador de enfermedad
Sin significancia estadstica BB podran tener efecto
protector en pacientes con TEC (reduccin tasa
metablica) tendencia a disminuir la mortalidad en
quienes recibian previamente BB

Preinjury beta blockers are associated with increased mortality in geriatric trauma patients. J Trauma.
2008;65:1016 1020.

 Mas comn/ comorbilidades (renal, pulmonar y cardiovascular) en

pacientes con consumo de AAP
Mas ancianos

Mas comorbilidades cardiacas (profilaxis contra eventos cardiacos)

AAP mayor morbilidad (complicaciones cardiovasculares) y mortalidad
No mayor riesgo de sangrado significativo transfusin de plaquetas no
mejora los resultados
Clopidogrel Antiagregacin dual mayor riesgo
Reiniciar antiagregacin

The impact of antiplatelet drugs on trauma outcomes. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 492 - 497

 > 65 aos, ISS > 3

Uso previo de estatinas fue asociado a disminucin de la

mortalidad
SOLO EN PACIENTES SIN CARDIOPATA PREEXISTENTE

Preinjury Statin Use is Associated With Improved In-Hospital Survival in Elderly Trauma Patients. J Trauma.
2008;64:66 74

Qu hace que el
anciano traumatizado
sea diferente?

Cardiovascular

Miocardio mas rgido

Gasto cardiaco comprometido
Menor respuesta a catecolaminas
Menor respuesta taquicardizante
Dolor
Hemorragia
Ansiedad
Resistencia vascular sistmica elevada
Confusin en estados de choque

 4275 pacientes
2194 mayores de 65 aos
Revisin retrospectiva
ndices de trauma similares
Frecuencia cardiaca y presin sistlica al ingreso y
mortalidad

J Trauma. 2010;69: 813820

Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)

y mortalidad
FC

< 65 aos

> 65 aos

50

18.7%

19.3%

60

4.11%

9.7%

70

0.79%

10.01%

80

1.01%

10.3%

100

1.99%

10.9%

110

2.79%

12.6%

120

3.89%

22.4%

150

10.2%

69.6%

Presin Sistlica (mm Hg) y mortalidad

PAS
80
90
100
110
120
140
160
210

< 65 aos
19.7%
10.7%
5.5%
2.78%
1.38%
16%
1.73%
4.73%

> 65 aos
40.4%
30.2%
21.6%
14.89%
12.16%
10.36%
8.8%
19.8%

Respiratorio

< Capacidad vital

< Capacidad funcional residual
< VEF1
< Reserva respiratoria
Pobre respuesta a hipoxemia, hipercapnia y acidosis
< Recuperacin elstica pulmonar
Pobre aclaramiento de secreciones
Contraccin diafragmtica dbil
Reflejo tusgeno disminudo
> trabajo respiratorio
Alta probabilidad de insuficiencia respiratoria

Anesthesiology Clin 31 (2013) 127139

Sistema Nervioso Central

Dura firmemente adherida al crneo
Venas elongadas
Mayor riesgo de hemorragia subdural
Disminucin de 30% de volumen cerebral
Acumulacin de sangre
Sntomas tardos
Demencia (valoracin neurolgica difcil)
Autorregulacin cerebrovascular disminuda
Mayor lesin secundaria

J Neurosurg. 2005 Mar;102(3):450-4

Sistema Esqueltico - Osteopenia

FACTOR DE RIESGO
Edad avanzada

Fractura previa
Terapia esteroidea
Antecedente paterno de fractura de cadera
Talla corporal baja
Tabaquismo activo
Hbito etlico
Artritis reumatoidea
Osteoporosis secundaria (Hipogonadismo, menopausia precoz,
sndromes malabsortivos, enfermedad heptica crnica, enfermedad
inflamatoria intestinal)
Osteoporos Int 2005; 16:581

 Cadas desde la propia altura

Cadera
Mueca
Pelvis
Proximales de hmero
Tobillo
Codo
Cara
Tibia/ peron
Accidentes
Arcos costales y columna vertebral

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 Oct;68(10):1236-42

Medicamentos
Anticoagulantes:
Warfarina (OR 2.5, 95% CI 1.3-4.8)
Antiagregantes plaquetarios
Betabloqueadores
(OR 2.1, 95% CI 1.1-4.3)
Calcio antagonistas
Esteroides

J Trauma. 2008 Nov;65(5):1016-20

Puntaje de comorbilidad y polifarmacia

(CPS)
1 PUNTO POR CADA MEDICAMENTO
1 PUNTO POR CADA ENFERMEDAD
SUMATORIA DE PUNTOS
PUNTAJE

0-7

8-13

14 -21

22 MAS

GRADO DE
SEVERIDAD

LEVE

MODERADO

SEVERO

MORBIDO

JAGS 60:14651470, 2012

PARMETRO
MORTALIDAD %
COMPLICACIONES/PTE
FUNCIONALIDAD
Autoalimentacin
Locomocin
Comunicacin
DIAS ESTANCIA UCI
DIAS ESTANCIA HOSPITAL
REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL
EGRESO A HOGAR O CENTRO DE
REHABILITACIN

DISCRIMINACIN POR CPS

PORCENTAJE DE PACIENTES CON

COMORBILIDAD
1 HTA
2 ENDOCRINO
3 ENF. CORONARIA FALLA CARDIACA
4 NEUROLGICA
5 GASTROINTESTINAL
6 PSIQUIATRICA
7 PULMONAR
8. REUMATOLGICA
9 ABUSO DE SUSTANCIAS

Renal
DISMINUCIN DE:
Masa Renal
Tamao Renal
Tasa de Filtracin Glomerular
HIPERTROFIA PROSTTICA
MEDICAMENTOS NEFROTXICOS
MAYOR RIESGO DE
Nefrotoxicidad por contraste
Lesin renal por hipoperfusin
Dependencia dialtica

J Pathol. 2007 Jan; 211 (2): 198-205

Am J Kidney Dis. 2008 Aug; 52 (2): 262 71

Inmunolgico
DISMINUCIN DE CAPACIDAD FAGOCTICA
Macrfagos
Neutrfilos
DISMINUCIN DE POBLACIN DE CLULAS
TyB
ALTERACIN DE TERMOREGULACIN
AUSENCIA DE SIGNOS CARCTERSTICOS DE
INFECCIN

Exp Ge- rontol 2008 Feb; 43 (2): 61-5

Crit Care Clin. 2013 Jul; 29 (3): 757-74

Abdomen
DENERVACIN
Ateromatosis
Diabetes
Semiologa Abdominal Alterada
Intervenciones tardas con consecuencias
adversas para el paciente
Mayor uso de ayudas diagnsticas
Mayor frecuencia de leo
Mayor frecuencia de desnutricin hospitalaria
Emerg Med Clin North Am 2011 May; 29 (2): 429 48
Rev Med Chil, 2004 Dec; 132 (12): 1505 12
QJM. 2014 Mar 21

Tejidos blandos
Retardo de la cicatrizacin
Diabetes
Ateromatosis
Desnutricin
Uso frecuente de antiinflamatorios
Uso frecuente de glucocorticoides
Mayor probabilidad de lceras por presin
Mayor riesgo de dehiscencia e infeccin

Gerontoly, 2013; 59(2): 159 64

J. Hosp Infect. 2008 Nov; 70 Suppl 2:3 10

CASO CLINICO
Al interrogar a familiares refieren que el paciente
venia recibiendo anti coagulacin sin control
desde hace varios meses
En el momento no tiene sangrado externo y
permanece sin cambios hemodinmicos

Anticoagulantes
Nmero de pacientes que consumen medicamentos que
potencialmente pudieran aumentar el riesgo de
sangrado ha venido en aumento
Disminuir el riesgo de presentar enfermedad
tromboemblica como profilcticos
Tratamiento de enfermedades previamente
establecidas

Trauma in the anticoagulated patient. Trauma 2005; 7: 155 161

Anticoagulacin
Al igual que la poblacin general estn en riesgo de
presentar eventos traumticos:
Accidentes de trnsito
Accidentes laborales
Actividades deportivas
Violencia
Riesgo aumentado en la poblacin mayor de 65 aos
Mayor nmero de enfermedades o condiciones que
ameritan el uso de estos medicamentos

An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency

departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19

Anticoagulacin

Anticoagulacin
Anticoagulantes:
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
Warfarina
Nuevos anticoagulantes:
Fondaparinux
Idraparinux
Rivaroxaban
Apixaban
Argatroban
Melagatran
Ximelagatran
Dabigatran etexilato
An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency
departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19

Anticoagulacin
Poca evidencia disponible:
Investigaciones retrospectivas de los registros de
trauma
Reportes y pequeas series de casos
Extrapolacin de evidencia de pacientes anticoagulados
que necesitan algn tipo de procedimiento quirrgico
electivo.
Trauma encfalocraneano
Frecuencia y gravedad

An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency

departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19

 Cualquier lesin que desencadene una hemorragia en

un paciente anticoagulado, es potencialmente fatal,
incluso traumas mnimos, pueden ser causantes de
sangrados abundantes que requieran pronta atencin.

Mecanismo de accin
Warfarina:
Impide la formacin en hgado de factores activos de
la coagulacin II, VII, IX y X y protenas
anticoagulantes C y S por inhibicin de la gamma
carboxilacin de las protenas precursoras mediada
por vitamina K.

Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos

antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Mecanismo de accin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica):
Neutraliza la trombina evitando la conversin del
fibringeno a fibrina
Previene la formacin de un cogulo estable por
inhibicin del factor estabilizador de la fibrina.
Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio
de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos

antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Mecanismo de accin
Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM:
Enoxaparina, tedelparina, dalteparina, nadroparina,
tinzaparina,
Efecto inhibitorio mayor sobre la actividad del factor
Xa
Inhibicin de la trombina.

Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos

antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Mecanismo de accin
Nuevos anticoagulantes:
Inhibidores del factor Xa indirectos:
Fondaparinux
Idraparinux
Inhibidores del factor X directos:
Rivaroxaban
Apixaban
Inhibidores de Trombina:
Argatroban
Melagatran
Ximelagatran
Dabigatran etexilato

CASO CLINICO
PA 115/78mmHg FC 74 lat/min FR 19 min
Glasgow 13/15
Ruidos cardiacos arrtmicos, ventilacin pulmonar
simtrica. Fractura cerrada fmur izq.
No otros traumas aparentes, no sangrado externo

Abordaje inicial del trauma

Estado circulatorio
Control
de la va
area

Soporte
ventilatorio

Reconocer el estado de choque

Identificar el sitio de sangrado
Controlar la hemorragia
Reemplazar prdidas sanguneas (LEV y
hemocomponentes

La hemorragia es la causa mas comn del

estado de choque en el paciente traumatizado

Biomarcadores y hallazgos clnicos de

hipoperfusin (hipoperfusin oculta)

Progresin del Choque (ATLS)

Hipoperfusin oculta
Estudio (Am J Surg 2006) Los
pacientes presentaron PAS < 90
mm Hg, cuando tenan BE
inferior a 20, mortalidad > 65%
Acido lctico y dficit de base
marcadores metablicos de
hipoperfusin tisular
Complemento examen fsico

Objetivos de la reanimacin

Restaurar volumen intravascular

Restaurar la perfusin tisular

Catecolaminas aumento del

retorno venoso, aumento de la
contractilidad cardiaca

Reanimacin
Estabilidad hemodinmica

Evaluar estado metablico

Monitoreo invasivo temprano (identifica los pacientes
que requieren tratamiento mas agresivo)
PVC / PCP
PA invasiva

Management of trauma in the geriatric patient. Curr Opin Anaesthesiol 17:165170

Catter venoso central / PVC

Catter de arteria pulmonar / PCP

Falla cardiaca
Mnima evidencia gua de
tratamiento o mejorar la
sobrevida
Optimizar la funcin cardiaca
inotrpicos / BCPAo (pobre
evidencia)

Dosis y volumen
2/3 cristaloides intersticio (administrar 3 veces el volumen
sanguneo perdido estimado)
Reposicin de lquidos cuidadosa metas especficas
Evitar: hipovolemia persistente o exceso de lquidos
Ninguna medicin fisiolgica o bioqumica SOLA refleja
adecuadamente la complejidad de la deplecin de lquidos o la
respuesta a la reanimacin hdrica

Metas de reanimacin
Corregir los signos evidentes de hipovolemia

Hipotensin
Taquicardia
Alteracin del estado mental
Oliguria

Correccin de la acidosis lctica (primeras 24 horas menor

mortalidad) y el dficit de base

Transfusin de hemocomponentes: inmunosupresin,

infecciones, enfermedades de transmisin sangunea,
desarrollo de disfuncin orgnica y muerte

Metas de reanimacin
Parmetro

Meta

Observaciones

PAM
Acidosis lctica

> 65 mm Hg

TEC > 70 mm Hg

< 2.1 mmol/L

Tendencia a la disminucin en
las primeras 6 horas
Normalizacin en 24 hrs

Dficit de base

> -5.0 Meq/L

Tendencia a la disminucin en
las primeras 6 horas
Normalizacin en 24 hrs

Hemoglobina

7 9 gr/dl

Posiblemente se requieren
niveles mayores en ancianos
y cardipatas

SatO2

> 94%

Titular FiO2

Tomado del libro cuidado intensivo y trauma. 2da edicin

Posibles errores
Variables

Observacin

PA y FC

No es garanta de buena perfusin

PVC

Falsamente elevada (Ej: neumotrax a tensin,

taponamiento cardiaco, EPOC, ventilacin con presin
positiva)
Puede ser normal con mala perfusin o baja con buena
perfusin

Gasto urinario

IRC o necrosis tubular aguda

Puede ser normal o alto an en estados de hipoperfusin

Acidosis lctica

Elevados sin hipoperfusin: Aumento del trabajo respiratorio,

actividad convulsiva , medicamentos (antirretrovirales,
metformina, linezolid, albuterol), deficiencia de tiamina,
toxicidad por cianuro o monoxido de carbono, cetoacidosis
diabtica

Dficit de base

Falla renal, hipercloremia, EPOC

Durante la reanimacin

REEVALUAR
AL PACIENTE

Heridas no
identificadas
Hemorragia
persistente!!!

Qu se debe tener en cuenta al enfocar

al anciano traumatizado en el servicio de
urgencias?
VA AREA
Reserva limitada
Decisin de intubacin y soporte ventilatorio oportuna
Edntulos
Prtesis
Artrosis
Limitacin de apertura oral
Limitacin de extensin cervical
Presumir va area difcil

MEDICAMENTO

CONDUCTA

SEDANTE

DISMINUCION DE 50% DE DOSIS

RELAJANTE

NO MODIFICAR DOSIS

OPIODIE

DISMINUCIN DE 50% DE DOSIS

Handb. Exp Pharmacol. 2008; (182): 335-60

Anesthesiol Clin North America. 2000 Mar; 18 (1): 1-29

 RESPIRACIN
Mayor probabilidad de fracturas
Esternn
Costales
Pobre reserva pulmonar
Muy pobre tolerancia a pequeos neumotrax
Diagnstico por imagen
Analgesia y Terapia respiratoria

Injury. 2012 Jan;43(1):8-17

J Trauma Nurs. 2009 Apr-Jun;16(2): 93-7
Arch Bronconeu- mol. 2013 May; 49 (5): 177 80

 CIRCULACIN
Choque oculto
Volumen de reanimacin
Respuesta impredecible
Monitorizacin invasiva y no invasiva
Diuresis no es signo confiable
Bolos pequeos

J Trauma. 2010 Oct; 69 (4): 813-20

Crit Care Med. 1994 Oct; 22(10): 1610 5
Can J Anaesth. 2004 May; 51(5): 500 13

 SISTEMA NERVIOSO
Valoracin menos confiable por alteracin previa del
sensorio
Tomografa
Glasgow menor de 15
Prdida de conciencia inicial
Evidencia externa de trauma de crneo
Historia de consumo de antiagregantes o
anticoagulantes
Nuseas o Vmito
J Neurosurg. 2014 Feb; 120 (2): 447 -52
Acta Neurochhir. 2004 Oct; 146 (10): 1075 82

 ABDOMEN
Accidente de trnsito
Hematuria
Hipotensin - taquicardia no explicables
Signos externos de trauma
Rectorragia
Hematemesis
Dolor

Paraclnicos

Hemoclasificacin
Lactato
Gases arteriales
Hemoglobina - Hematocrito
BUN Creatinina
Glicemia
TP TTP
ELECTROCARDIOGRAMA

Anesthesiol Clin. 2007 Mar;25(1):75-90

Imgenes diagnsticas
Radiografa de trax
Menos de 50% de fracturas
Muy poca probabilidad de diagnosticar lesin artica
Tomografa de trax
Detecta fracturas costales y otras lesiones
En paciente inestable el examen de eleccin sigue
siendo Rx trax

Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60

Tomografa toracoabdominal

Todas las lesiones viscerales slidas

Contusin pulmonar
Neumotrax
Fractura costal
Trauma artico
Fractura de columna
Fractura de pelvis
Contraste oral?
Contraste venoso

Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60

 TOMOGRAFA DE CRNEO
Criterios previamente enunciados
PARACLNICOS ESPECIALES SEGN INDICACIONES
PRECISAS
Angiografas
Ecocardiografa
Coronariografa
Endoscopia
Angiotomografa

Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60

CASO CLINICO
El paciente presenta hematoma y equimosis en
muslo izquierdo. Con fractura en fmur que
requiere manejo quirrgico.
Palidez mucocutanea
PA 117/56 mm Hg FC 81 lat/min FR 25 min

Paciente traumatizado previamente

anticoagulado
Todos pacientes politraumatizados con antecedente de
enfermedades que ameriten anticoagulacin o que su historia
clnica as lo refiera deben tener una medicin de TTP, TP e INR .
Metas de anticoalgulacin:
Heparina:
TPT: 50-75
HBPM:
Se pueden acumular y requieren monitoreo con niveles antiXa
Warfarina
INR entre 2.5 y 3.5.

Paciente traumatizado previamente

anticoagulado
Pacientes politraumatizados en rangos teraputicos hay
que definir si el riesgo de sangrado al continuar la
terapia anticoagulante es mayor que el riesgo de
presentar enfermedad tromboemblica al suspender la
terapia, esto es una decisin clnica.
Sangrado que amerite control quirrgico no se debe
posponer ciruga.

Paciente traumatizado previamente

anticoagulado
Riesgos de suspender anticoagulacin
Normalmente riesgo de recurrencia en los primeros 3
meses sin anticoagulacin es de 50%.
La tasa de recurrencia en pacientes con trauma
puede ser alta debido a las alteraciones de la
homeostasis.

Kearon C, Hirsh J. 1997. Management of anticoagulation before and after elective surgery.
New Eng J Med 336: 150611

Paciente traumatizado previamente

anticoagulado
En pacientes postquirrgicos con historia conocida de
tromboembolismo tienen 6.4% de posibilidades de
presentar otros episodios en las primeras 2 semanas y
esto puede ocurrir de igual manera en pacientes con
trauma de extremidades inferiores e inmovilizacin, que
tienen riesgo aumentado de hacer trombosis venosa
profunda.

Kearon C, Hirsh J. 1997. Management of anticoagulation before and after elective surgery.
New Eng J Med 336: 150611

CASO CLINICO
PA 123/42 mm Hg FC 82 FR 13 min SatO2 94%
Deterioro del estado de conciencia, poca
respuesta a los estmulos externos
Glasgow 8/15
Realizaron IOT
TAC de crneo urgente

Anticoagulacin y TEC

TEC leve
Revertir anticoagulacin
Mayor mortalidad

Reversin de la anticoagulacin
La mayora de los pacientes con trauma de
extremidades, que no tengan sangrado que comprometa
la vida o la viabilidad de la extremidad pueden no
requerir revertir la anticoagulacin.
Vigilancia estrecha de niveles de anticoagulacin.

Evans G, Luddington R, Baglin T. 2001. Beriplex P/N reverses severe Warfarin-induced

over-anticoagulation immediately and completely in patients presenting with major
bleeding. BJ Haem 115: 9981001.

Reversin de la anticoagulacin
Warfarina:
Si es necesario manejo quirrgico se deben revertir
los valores de INR:
< 2 para ciruga menor
< 1.5 para ciruga mayor
La anticoagulacin debe ser revertida
completamente si el paciente requiere neurociruga

Evans G, Luddington R, Baglin T. 2001. Beriplex P/N reverses severe Warfarin-induced

over-anticoagulation immediately and completely in patients presenting with major
bleeding. BJ Haem 115: 9981001.

Reversin de la anticoagulacin
Warfarina:
Revertirla el efecto en pacientes que requieren
procedimientos invasivos urgentes, en pacientes
asintomticos con valores de INR excesivamente
elevados y en hemorragia activas.

CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Warfarina:
Opciones de tratamiento para revertir el efecto:
Suspender la droga
Vitamina K
Plasma fresco congelado
Concentrados de complejo de protrombina
Factor VII recombinante activado

CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Vitamina K:
Dosis 5 mg VO o IV si hay sangrado significativo
Una dosis de 0.5 mg de vitamina K reduce el INR de
5 a 3.
Efecto inicia a las 6 horas y puede demorarse hasta
24 horas para obtener su efecto completo
Debe repetir la dosis 24 horas despus en pacientes
inestables para mantenimiento.

CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Plasma Fresco Congelado:
Contiene todos los factores coagulantes, incluyendo
el II, VII, IX y X en una forma inactiva. Indicado si no
hay disponible complejo protrombnico.
Dosis: 5-20 ml/kg IV
Inicio de accin 1 a 4 horas dependiendo de la dosis
y magnitud de la anticoagulacin.
Duracin del efecto 6 horas o menos.

Reversin de la anticoagulacin
Plasma Fresco Congelado:
Calcio parenteral puede ser necesario para reversar
los efectos del citrato
Requiere descongelarse, lo que puede demorar un
poco su disponibilidad y puede ser menos efectivo
debido a la ms baja concentracin de factor VII.
Mayor volumen

Reversin de la anticoagulacin
Complejo concentrado de protrombina:
Contiene factores procoagulantes II, VII, IX, X, en
concentraciones que equivalen al rededor de 25 veces
lo encontrado en el plasma fresco congelado.
Presentaciones:
CCPa (activado): FEIBA
CCP4: Kcentra
Complejo de Protrombina OCTAPLEX

Reversin de la anticoagulacin
Factor VII recombinante activado:
Reemplazo selectivo del factor VIIa logrando
activacin de la cascada de la coagulacin a travs
de la va extrnseca, resultado as en formacin de
trombina.
Inicio de la accin 5 a 10 minutos.
Duracin del efecto: 4 a 6 horas
si se usa en conjunto con plasma fresco
congelado y Vitamina K para prevenir el rebote del
INR, logrando extender su accin hasta 24 horas.

Reversin de la anticoagulacin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica):
Protamina:
Derivada del esperma de pescado
Antagonista qumico de la heparina

Dbil efecto anticoagulante cuando se administra

sola, en contacto con la heparina forma una sal
que neutraliza el efecto anticoagulante de ambas
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica):
Protamina:
Dosis:

1 mg neutraliza de 80 a 100 U de heparina, cuando es

administrada dentro de los 15 min de haber empleado la
heparina, si ha transcurrido ms tiempo se requiere
menos protamina.
>60 minutos: 0.5mg de protamina por cada 100 unidades
de heparina.
>2 horas: 0.25 mg de protamina por cada 100 unidades
heparina
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica):
Protamina:

Dosis mxima:
50 mg, no se debe exceder los 5mg por minuto

Inicio deaccin 30 segundos a 1 minuto. La

neutralizacin de la heparina ocurre 5 minutos
despus de la administracin IV de una dosis
apropiada de sulfato de protamina.
Duracin de la accin: 2 horas
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM:
No hay mtodo demostrado para revertir su efecto
Protamina: estudios in vitro en animales significado
clnico no claro
Factor VII recombinante activado: un solo reporte de
caso
Recomendacin: protamina

CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes:
Para el Fondaparinux no hay evidencia suficiente
para establecer la seguridad de la reversin, se ha
utilizado Complejo de protrombina activado sin
establecer claramente dosis, tiempo de respuesta ni
capacidad de detener el sangrado.

Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes:
Para el Rivaroxaban y Apixaban se han
demostrado buenos resultados con respecto a
reversin utilizando Complejo concentrado de
protrombina en sus dos presentaciones
disponibles CCPa y CCP4 (FEIBA y K centra
respectivamente)

Reversin de la anticoagulacin

Nuevos anticoagulantes:
El Argatroban no tiene bien establecidos los
mecanismos efectivos de reversin y por el momento
no se usa de manera general.

Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes:
Con Dabigatran se ha utilizado Complejo
concentrado de protrombina activado, cuando hay
sangrados que amenazan la vida en dosis y/o
hemodilisis que puede remover el medicamento
depende de la dosis presente en el plasma.
Se ha descrito un fenmeno de rebote del
medicamento una vez se suspende la hemodilisis,
para este hecho se ha utilizado hemodilisis
prolongada y disminucin de la tasa de flujo
sanguneo durante el procedimiento.

Recomendaciones
MUY IMPORTANTE: Indagar consumo de
medicamentos (ppal/ BB o anticoagulantes)
Considerar cambios fisiolgicos del paciente anciano
durante la evaluacin inicial y manejo
Revertir anticoagulacin rpidamente
No diferir procedimientos quirrgicos urgentes
B-bloqueo luego de la estabilizacin
Optimizacin de la funcin cardiaca