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Caso Clnico
Definicin
Epidemiologa
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Evaluacin y manejo
TRABAJO EN
EQUIPO
Observacin
cuidadosa
Interaccin verbal y
no verbal
Obtener informacin
fuente de informacin
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Considere SIEMPRE
Edad
Comorbilidades: heptica,
renal
Embarazo, lactancia
Interacciones
Vaciamiento gstrico
Ascitis
Medicamentos orales
(lorazepam, olanzapina,
risperidona, clonazepam,
haloperidol)
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Delirium
Enfermedad
mental
Otros
trastornos
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El haloperidol
Eleccin
SOLO O
COMBINADO
Benzodiazepina
Midazolam-lorazepam
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No olvidar
Trastorno de pnico
Trastornos de personalidad
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Examen mental
Particular importancia al comportamiento
La modulacin afectiva, el proceso del
pensamiento, el tipo de ideas que expresa:
delirantes?, homicidas?, culpa?,
grandiosas?; el nivel de alerta, orientacin en
los tres planos, juicio de realidad, puntaje en el
Mini-Mental.
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SI ES NECESARIA LA SUJECIN
MCANICA, SELA BIEN Y
SEDE
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ENTRENADOS.
Historia clnica
Con la ayuda del personal de seguridad se logra
administrar haloperidol 5mg IM y midazolam 5mg IM, al
intoxicado.
Apectos toxicolgicos
Depresin respiratoria.
Cambios pupilares extremos.
Compromiso de la visin.
Olor o aliento extrao.
Alteraciones electrocardiogrficas.
Cuando
no
hay
correlacin
entre
la
Fluoracetato de sodio
Hierro en fase II
Metanol
Acetaminofn
Hipoglucemiantes
Paraquat
Mulas
Anticoagulantes
Ergotamina
Colinesterasas
Hemograma
Escopolamina
BUN - Creatinina
Opioides
Transaminasas
Cocana y anfetaminas
Electrocardiograma
pH y gases arteriales
Tomografa
Alcoholemia
Electroencefalograma
Lavado gstrico
No hay evidencia de que el lavado gstrico
mejore el pronstico clnico*.
La tcnica inadecuada genera complicaciones:
Hipoxia
Broncoaspiracin
Bradicardia
Perforacin esofgica
Neumotrax
Perforacin gastrointestinal
Metablicas (60%).
Estructurales (40%).
Plum F, Posner J. The diagnosis of stupor and coma. 3rd Ed. Philadelphia: FA Davies, 1980.
Metablicas
Txicos
Estado postictal
Hipoglucemia
Hipoxia
Encefalopata heptica
Sobredosis de
Trastornos
medicamentos
hidroelectrolticos
Plum F, Posner J. The diagnosis of stupor and coma. 3rd Ed. Philadelphia: FA
Davies, 1980.
AGENTE NEUROTXICO
Acetilcolina
Receptores adrenrgicos
Agonistas
receptores
adrenrgicos
(clonidina,
simpaticomimticos, alcaloides derivados del ergot) y
antagonistas de receptores adrenrgicos (betabloqueadores,
antipsicticos tpicos, yohimbina).
Canales de calcio
Receptores de canabinoides
Tetrahidrocannabinol
Receptores de dopamina
Bromocriptina y antipsicticos.
Receptores de GABA
Receptores de Glicina
Receptores de histamina
Membrana lipdica
Anestsicos generales.
AGENTE NEUROTXICO
Receptores muscarnicos
Receptores nicotnicos
Receptores NMDA
Norepinefrina
Receptores de opioides
Canales de potasio
Receptores de purina
Receptores de serotonina
Canales de Sodio
exposicin.
2.
Integridad
neurolgica
al
cesar
la
Fondo de ojo
Reactividad pupilar
Movimientos oculoceflicos
Reflejo corneano y cilioespinal
Simetra facial
Reflejo nauseoso
Postura al estmulo doloroso
Reflejos patolgicos
Signos menngeos
Reflejo fotomotor
El reflejo fotomotor es usualmente respetado en
el coma de origen txico, sin embargo existen
algunas excepciones:
Miosis puntiforme no reactiva:
Opioides, barbitricos y amitraz.
Midriasis no reactiva:
Escopolamina, anticolinrgicos.
Coctel de coma
(Tiamina, Naloxona y Flumazenil)
En el paciente inconciente
arterial
90/60
mmHg
FR:
12
por
minuto.
tiamina,
convulsin
naloxona
flumazenil,
tnico-clnica
presentando
generalizada
que
paciente
intoxicado,
inconciente,
sin
causa
Hecho:
La semiologa del paciente intoxicado con opioides,
benzodiacepinas o con dficit de tiamina es muy
diferente y posibilita la eleccin del antdoto con
precisin.
12 de RR
9 x 0.04 = 0.36
12 x 0.04 = 0.48
9 de QT
QTc = QTm
2
RR
57
QRS
>
CONVULSIONES
QRS
>
ARRITMIAS
exposicin.
2.
Integridad
neurolgica
al
cesar
la
Evaluacin inicial
Las dos E:
Estado de conciencia y Electrocardiograma.
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Toxidromes
SNDROME
EKG
Fra
Sudor
QTc aumentado
bradiarritmias
Opioide
Fra
Sudor
Bradicardia
E.S.V.
Anticolinrgico
Clida
Seca
Taquiarritmias
Adrenrgico
Fra
Sudor
Taquicardia
Elevacin del ST
Variable
Variable
Sedante
FC
FR
To
PIEL
Colinrgico
TA
PUP PERIST.
SNDROME OPIOIDE
Errores frecuentes:
Mito:
Se debe administrar naloxona hasta despertar
completamente al paciente.
Hecho:
El objetivo es solo mejorar el estado de conciencia y
revertir la depresin respiratoria, no despertar al paciente.
Una hora despus el cuadro clnico inicial reaparecer, por
lo que el paciente debe recibir un goteo equivalente a los
2/3 de la dosis inicial, cada hora, durante las siguientes 8
horas.
Sndrome serotoninrgico
Toxidromes
En la intoxicacin por opioides no debera
Depresin respiratoria
Compromiso del estado de conciencia
Peristaltismo disminudo o ausente
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Sndrome opioide
Errores frecuentes:
Mito:
Se debe administrar naloxona hasta despertar
completamente al paciente.
Hecho:
El objetivo es solo mejorar el estado de conciencia y
revertir la depresin respiratoria, no despertar al paciente.
Una hora despus el cuadro clnico inicial reaparecer, por
lo que el paciente debe recibir un goteo equivalente a los
2/3 de la dosis inicial empleada, cada hora, durante las
siguientes 8 horas.
Sndrome serotoninrgico
Acatisia
Alteracin del
Estado Mental
Clonus
(sostenido)
Hipertermia
Toxicidad
potencialmente
letal
Sntomas
leves
Temblor
Clonus
(inducible)
Hipertonicidad
muscular
Sndrome serotoninrgico
Midriasis
Agitacin
Diaforesis
Diarrea
Hiperreflexia
Clonus y Mioclonas
Temblor
Taquicardia
Inestabilidad
Autonmica
QTm: QT medido
QTc: QT corregido
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Historia clnica
Historia clnica
El paciente haba sido evaluado previamente
por psiquiatra en el Hospital Mental (HOMO), le
diagnosticaron trastorno depresivo mayor y en
otra oportunidad trastorno afectivo bipolar, le
ordenaron medicacin pero nunca la tomo.
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DEFINICIONES
Intento Suicida: hay intencin autoltica, pero por
impericia o fallos en el mtodo no se ha logrado.
En la tentativa, conducta parasuicida o
comnmente llamado gesto autoltico, no existe
la voluntad de morir, sino que ms bien es una
forma de pedir ayuda o un intento de modificar
situaciones para lograr un beneficio secundario
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FACTORES DE RIESGO
Trastornos
mentales
asociados en el
90% de los
casos de
suicidio.
T. Depresivo
mayor y TAB:
60% (curso
temprano de la
enfermedad)
Alcoholismo y
abuso de
sustancias:
25%
Psicosis: 10%
Trastornos de
personalidad:
5%
Trastornos de
ansiedad: 1520%
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA DE INTENTOS PREVIOS
SEXO:
Mujeres 3 4 veces mas intentos.
Hombres: 2 3 veces mas suicidios
EDAD
Hombres: 65 aos
Mujeres: Intento: 20 - 25 aos. Suicidio 55 a.
Acontecimiento vitales
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FACTORES DE RIESGO
ESTADO CIVIL
Solteros, viudos, separados, problemas maritales.
OCUPACION
Desempleados, dificultades econmicas, fracaso en el rol social.
SALUD
Dolor Crnico, enfermedad crnica.
Enfermedad terminal.
HISTORIA FAMILIAR
Historia de suicidio
Historia de TAB, Depresin.
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PRINCIPIOS DE EVALUACION
PRIVACIDAD
A solas con el mdico.
EMPATIA
Calma, escucha, no crtica.
Ir de lo general a lo especifico.
EVITAR
Juicios de valor.
Decirle al paciente que no se suicide.
PRINCIPIOS DE EVALUACION
Empata
Percibir el marco de referencia interno del otro con precisin y
con los componentes y significados emocionales relacionados
con l, como si uno fuera la otra persona, pero sin perder la
condicin de como si Carl Rogers
Habilidad para reconocer con exactitud la perspectiva emocional
inmediata de la otra persona mientras mantenemos la nuestra
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Ejemplos:
Ha tenido ideas de
que la vida no justifica
vivirla?
ltimamente ha
pensado en hacerse
dao?
Ha pensado llevar a
cabo estos
pensamientos de
muerte?
Cmo ha pensado
matarse?
Cmo ve su futuro?
Qu hacer?
GESTO SUICIDA
Supervisin familiar, manejo ambulatorio.
INTENTO SUICIDA
Estabilidad mdica
Traslado a sala de psiquitrica.
Rechazo de la hospitalizacin
Consentimiento de los familiares.
USO DE MEDICAMENTOS
ANTIDEPRESIVOS
LITIO
BZD
ANTIPSICOTICOS
Principios - DBT
1. Los pacientes hacen lo mejor que pueden
2. Quieren mejorar
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Historia clnica
El paciente fue hospitalizado por Psiquiatria
hasta que se considero estable la enfermedad
mental y se dio de alta para continuar
tratamiento ambulatorio.
GRACIAS!
www.sanvicentefundacion.com