La hora dorada

Carlos H Morales Uribe

Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente
Fundacin

 4 millones de muertes por trauma por ao en

todo el mundo
Accidentes de trnsito 9a causa de muerte
(3a 2020)

Tasas de mortalidad por homicidios en

Colombia y Medelln, 1979-2008.

Mortalidad por accidentes de trnsito

Medelln, 1994-2010

Tasa de mortalidad 2010: 12,1

Construida con datos
obtenidos del DSSA

USA

60 millones de lesiones anuales

30 millones requieren atencin
3.6 millones requieren hospitalizacin
9 millones provocan invalidez
300 mil presentan incapacidad permanente

Am College of Surgeons

CURVA DE MORTALIDAD DEL TRAUMA

80
60
Mortalidad %

Lesin medular
Trauma de corazn o grandes vasos
Trauma encefalocraneano

40

Hematoma extra o subdural

Trauma abdominal
Hemo o neumotrax
Fractura de huesos largos

Falla orgnica mltiple

Sepsis

20
0
1

Hora

horas

semana
Tiempo

semanas

Hora de oro del trauma

Tiempo en el cual, un
lesionado con serios
traumatismos tiene la
mayor probabilidad de
sobrevida, adems de
disminuir las
complicaciones y secuelas

Conflictos blicos, tiempo y

mortalidad
Conflicto
1 Guerra Mundial
Guerra de Corea
Vietnam

Tiempo
12 15 h
46h
14h

% mortalidad
5.8
2.4
1.7

Management of bleeding following major trauma: a European

guideline. Crit Care. 2007;11(1):

Atencin prehospitalaria

El nico factor que puede demorar el tiempo en la escena del trauma es el

control de la va area.
La nica indicacin de dar un soporte avanzado en trauma en
escena es el atrapamiento con dificultades de extricacin.

Atencin prehospitalaria

Rpido acceso de personal capacitado

Vehculos adecuados
Manejo de la escena
Aplicacin de triage organizado
Traslado rpido a un lugar de atencin
adecuado.

CLASIFICACIN DE LAS VCTIMAS POR

SOBREVIDA Y
NECESIDAD DE ATENCIN

Atencin Inmediata
Atencin Retardada
Atencin Expectante
Atencin Mnima
Sin atencin (muertos)
START TRIAGE

Trauma entre el trauma y el cuidado definitivo

Hora Dorada

Cuidados prehospitalarios
ABC
Cubrir las heridas
Reducir fracturas
Proteger la columna

 Qu tenemos en APH?

Programa e-Salud Ciudad de

Medelln

Sistema de Emergencias
Mdicas
Certificacin por Muerte
Natural
Dictamen Sexolgico

Salud Mental

Referencia y
Contrareferencia
Gestin de conocimiento
innovacin y desarrollo

Diagrama de la atencin
APH

123

BM
GS

MODELO DE ATENCIN

DOTACIN AMBULANCIAS

OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN
Tiempos de respuesta en minutos para APH. Medelln, 2012
25
22,19

21,56

20,25

20

20,52

19,05

15
11,38
11,48

11,01
10,56

10,24

10,44

11,04

10

Ene

Feb
T. Min

Mar

Abr
T. Max

May

Jun

Jul

Tiempo Respuesta

Ago

Sept

Oct

Tendencia T. Respuesta

El tiempo de respuesta se viene reduciendo mes a mes de 21.68

a 11,04 en 2012.

Nov

Dic

DINAMICA DE LA ATENCIN
INCIDENTE

TOTAL

LESIONES ACCIDENTE DE TRANSITO

6.912

85.83

SERVICIO DE AMBULANCIA

1.054

13.09

INTOXICACIN OTRAS SUSTANCIA

46

0.57

INCENDIO INSTALACIONES

14

0.17

DESLIZAMIENTO

0.02

EXPLOSIN

0.09

INTENTO SUICIDA

18

0.22

8.053

100.00

TOTAL LESIONADOS 2012

REFERENCIACIN
TIPO DE FINALIZACIN

TOTAL

PROMEDIO DA

DIRECCIONADO A LA IPS

6.281

78.00

17.21

ATENDIDO EN EL SITIO

1.726

21.43

4.73

FALLECIDO EN EL SITIO

46

0.57

0.13

TOTAL

8.053

100.00

22.06

Escenario hospitalario
(1) Identificar y manejar las condiciones que
amenazan la vida en forma inmediata
(2) Determinar si el paciente tiene lesiones
de estructuras importantes

Triage intrahospitalario

Esquema de decisin de TRIAGE

INTRAHOSPITALARIO
PASO 1

PASO 2

Criterios Fisiolgicos

PASO 3

Cinemtica del Trauma

Criterios Anatmicos

Un criterio

PASO 4

Edad y Comorbidad

PASO 1
Criterios fisiolgicos

PASO 1

Criterios fisiolgicos

NDICE DE TRAUMA: REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

Puntaje para
c/componente

Glasgow

TA Sistlica

Frecuencia
Respiratoria

13-15

> 89

10-25

9-12

79-89

>29

6-8

50-75

6-9

4-5

1-49

1-5

< 12 ATENCIN EN CENTRO ESPECIALIZADO

Probabilidad de sobrevida en los

pacientes traumatizados
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0

0,919

0,969 0,988

0,807
0,605
0,361
0,172
0,027
0

0,071

INDICE REVISADO DE TRAUMA (RTS)

PASO 2

Criterios anatmicos

Fractura de pelvis
Trax inestable
1 o ms fracturas de huesos largos proximales
Trauma + Quemadura del 10%
Lesiones por inhalacin
Todas las lesiones penetrantes de
cabeza, cuello, trax, abdomen y extremidades
proximales a codo y rodilla
Parlisis de extremidades
Amputacin proximal de mueca o tobillo
Fractura de crneo expuesta y deprimida

PASO 3

Cinemtica del trauma

Eyeccin del automvil

Muerte de un pasajero en escena
Atropellamiento de peatn
Colisin del automvil a alta velocidad
Perdida total
Tiempo de rescate > 20 minutos (extricacin)
Volcamiento
Colisin con separacin del tripulante y la motocicleta
Trauma por aplastamiento
Cadas desde altura (h x 3)
Deformidad del automvil > a 50 cms.
Intrusin al compartimento del pasajero > 30 cms

PASO 4

Edad y comorbilidad

Edad < 5 > 55

Embarazo
Enfermedad cardaca, respiratoria o psiquitrica
Diabticos insulinodependientes
Alteraciones hepticas y renales
Coagulopatas o uso de anticoagulantes
Pacientes con cncer
Paciente inmunosuprimido
Obesidad mrbida

Fase hospitalaria
REVISION PRIMARIA
Reanimacin Inmediata

REVISION SECUNDARIA

TRATAMIENTO MDICO
DEFINITIVO

Revisin primaria

A. Va area
B. Respiracin
C. Circulacin
D. Dficit neurolgico
E. Exposicin

 Va area permeable con control de columna

cervical
Peligros latentes
Falla en equipo
Incapacidad de intubar
Lesin oculta

Lesiones que amenazan la vida

Obstruccin de la va area:
Lengua
Sangre, secreciones, dientes

HIPEREXTENDER
HIPERFLEXIONAR
ROTAR

 Respiracin
Evaluacin
Oxigenacin-ventilacin

Peligros latentes
Va area vs. Ventilacin
Iatrogenia

Oxigenoterapia
Mascarilla
12 a 15 lts. por minuto

TRAX INESTABLE
Contusin pulmonar

Reexpansin pulmonar
Oxgeno
Lquidos
Intubacin
Analgesia

 Valorar Estado Circulatorio

Control de la hemorragia
Acceso vascular

Control del sangrado

Sangrado clnicamente importante:
1.Trax
2. Peritoneo
3. Retroperitoneo
4. Huesos largos
5. Sangrado vascular

Anesthesiol Clin 2007;25:2334

Reanimacin en trauma
Recomendaciones de ATLS
1 a 2 L de Lactato Ringer o Solucin Salina

Evaluar respuesta
Repetir bolo y considerar Hemoderivados
Reevaluar respuesta
Diuresis y signos vitales
American College of Surgeon ATLS 1997, p 108

Reanimacin en trauma
La infusin de lquidos que
causar un incremento en la
presin arterial tiene
peligros La presin baja
por el obstculo ofrecido por
el cogulo dar un flujo
escaso... Si la presin se
incrementa antes que el
cirujano haya controlado el
sangrado se perder
lastimosamente ms sangre

Reanimacin en trauma
Reanimacin hipotensiva
No administrar lquidos o mnima cantidad
para mantener PAM 50 60 mmHg
(garantiza perfusin mnima)
Supuesto: administracin vigorosa de
lquidos que normalicen la presin, tiene
riesgo de aumentar el sangrado.
Dries DJ Shock 1996;63 11-316
Gore DC Anesth Clin NA 1999;11:483-490

Reanimacin en trauma

Nosotros concluimos que la administracin de

lquidos en los pacientes traumatizados a nivel
prehospitalario, antes de la hemostasia quirrgica
no solo es inefectiva sino probablemente peligrosa
para pacientes sangrando activamente

Reanimacin en trauma
Reanimacin hipotensiva

Problema:

Paciente con TEC por dao secundario: reanimacin

estndar

No esta claro por cuanto tiempo se pueda mantener

la hipotensin sin llegar a choque irreversible

Aplicacin indiscriminada a todo paciente sin

evidencia de sangrado intracavitario activo

Estudios prospectivos no dan comprobacin clara

Reanimacin en trauma
Resucitacin control dao

Pacientes severamente traumatizados con shock

profundo que requieren transfusin masiva

Trauma militar 7-10%, Trauma civil 1-2%

Coagulopata presente desde ingreso

Reanimacin con solo cristaloides empeora

coagulopata

Una transfusin masiva es probable tratar de

mantener la composicin intravascular
Dutton RP et al. J Trauma. 2006;60:S35S40
Holcomb et al. J Trauma. 2007;60:307310

Reanimacin en trauma
Resucitacin control dao
PROTOCOLO TRANSFUSIN MASIVA
(United States Army Institute of Surgical Research)
RELACIN DE TRANSFUSIN:
1U GRE 1U PFC 1U Plaquetas
PAQUETE DE TRANSFUSIN MASIVA:
Alternar GRE y PFC 1 a 1 hasta 10 de c/u, seguido
por 1 U de plasmafresis*
*1 paquete de afresis = 6-10 de plaquetas
Malone D et al . J Trauma. 2006;60:S91S96.

Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32.

Causa de muerte
Causa de muerte

TXA
10,060

Placebo
10,067

Sangrado

489

574

085 (076096)

00077

Cualquier muerte

1463

1613

091 (085097)

00035

Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

Riesgo de
muerte

Valor de P

Cuando mueren los pacientes

1200

1000

Numero de las muertes

Deaths due to all other causes

Deaths due to bleeding

800

600

400

200

0
0

10

11

12

13

14

Das

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

El tratamiento temprano evita las muertes por

sangrado
RR (99% CI)

p=0.000008

1 hour

0.68 (0.540.86)

>1 to 3 hours

0.79 (0.601.04)

1.44 (1.041.99)

>3 hours
0.85 (0.760.96)
.7

.8

Lancet. 2011; 26:377:1096-1101.

.9

1.1

1.2

1.3

1.4 1.5

Dficit neurolgico
Escala Glasgow

Respuesta pupilar

Observar deterioro neurolgico

 Exposicin del paciente y control de la

temperatura

Resucitacin
Asegurar va area
Ventilar oxigenar

Detener el sangrado
Reposicin de volumen

Proteger contra hipotermia

Revisin secundaria
Historia
Examen fsico

Tubos y dedos
Examen neurolgico completo
Pruebas diagnsticas especiales

 No se debe iniciar la valoracin secundaria

hasta que la valoracin primaria haya
sido terminada, se hayan establecido
medidas de reanimacin y el paciente
demuestre normalizacin de sus funciones
vitales (ATLS).

Examinar,
re-examinar,
re-examinar