Trabajo Fin de Grado

Tratamiento Fisioterpico en el paciente

hemipljico post ciruga vascular cerebral

Autor/es

Beatriz Gascn Cano

Director/es

Juan Francisco Len Puy

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud

2012

RESUMEN

La hemiplejia es una de las patologas neurolgicas con mayor incidencia en

Espaa

la

primera

causa

de

discapacidad

en

Europa,

haciendo

indispensable la intervencin del profesional en Fisioterapia para la

restauracin del nivel de autonoma de este tipo de pacientes. Por lo
anterior, el presente proyecto muestra los efectos de un programa de
intervencin basado en los principios de las tcnicas Bobath y Perfetti. El
objetivo del mismo es analizar los resultados del tratamiento fisioterpico
del hemipljico tras cinco meses de evolucin. El proyecto correspondi a
un diseo de tipo intra sujeto acerca de una paciente con hemiparesia
izquierda y hombro doloroso de ese lado tras ciruga vascular intracraneal.
Para verificar la efectividad del programa, se realiz una evaluacin
completa pre y post intervencin, comparando su situacin funcional inicial
y final mediante el Test de Barthel, la Escala NIHSS y el ndice motor de
Demeurisse. Los resultados evidenciaron una mejora importante en el tono
del lado afecto, un aumento significativo de la movilidad en el miembro
superior izquierdo as como una reduccin de su sintomatologa, y una
realizacin casi autnoma de algunos de los cambios posturales ms
importantes, permitiendo as el comienzo de la deambulacin. Por ello, la
presente

investigacin

demostr

la

efectividad

de

un

programa

de

fisioterapia basado en los mtodos Bobath y Perfetti as como la importancia

del comienzo precoz y del desarrollo prolongado de dicho programa para la
mejora de las mltiples limitaciones funcionales que presentan estos
pacientes.

NDICE

1.

INTRODUCCIN .............................. Error! Marcador no definido.

2.

OBJETIVOS ..................................... Error! Marcador no definido.

3.

METODOLOGA ............................... Error! Marcador no definido.

3.1. Valoraciones .................................. Error! Marcador no definido.
3.2. Tratamiento. Protocolos de intervencin fisioterpicos en el Ictus.
.......................................................... Error! Marcador no definido.

4.

DESARROLLO .................................. Error! Marcador no definido.

4.1. Resultados de la valoracin ............. Error! Marcador no definido.
4.2. Discusin ...................................... Error! Marcador no definido.

5.

CONCLUSIONES .............................. Error! Marcador no definido.

6.

BIBLIOGRAFA................................ Error! Marcador no definido.

1.

INTRODUCCIN

La hemiplejia o hemiparesia es una alteracin de medio cuerpo por una

lesin piramidal en un hemisferio cerebral y que cursa con parlisis del
movimiento y/o alteracin de la sensibilidad en el lado opuesto1. Su clnica
es muy variada pues se encuentra condicionada por la zona, la extensin y
la respuesta del paciente a la lesin2.

La palabra ictus representa de forma genrica un grupo de trastornos que

incluyen el infarto cerebral y las hemorragias cerebral y subaracnoidea. Son
sinnimas

las

denominaciones

de

accidente

cerebrovascular,

ataque

cerebrovascular y apopleja3.

La incidencia de ictus en Espaa es muy elevada (170-200 casos

nuevos/ao por 100.000 habitantes)4. En cuanto a la prevalencia, podra
estimarse en 7% en hombres y 6% en mujeres, en mayores de 65 aos5,
incrementndose debido al descenso de la mortalidad causado por los
avances diagnsticos y la modificacin de factores de riesgo6. De ah que
cada vez sea mayor la proporcin de personas discapacitadas por esta
patologa as como su impacto econmico7.8.

Segn su naturaleza, podemos hablar de ictus:

Isqumico: debido a embolias o formacin de cogulos tras paro

cardaco o ciruga cerebral/cardaca9.

Hemorrgico: producido por la rotura de un vaso sanguneo en el

encfalo con extravasacin de sangre2,10.

Generalmente,

estas

patologas

dejan

importantes

limitaciones

incapacidades en la persona, por lo que es tarea del fisioterapeuta y del

equipo interdisciplinar intentar restaurar un nivel de autonoma que permita

a la persona volver a su domicilio en las mejores condiciones posibles,

fsicas y psquicas11.

Para mejorar los dficits motores del hemipljico se han sugerido

numerosos abordajes fisioterpicos, agrupndose conceptualmente en tres
grandes grupos12:

Tcnicas de compensacin: realizacin de movilizaciones asistidas con

pequeas

resistencias

dirigidas

al

hemicuerpo

no

afectado

para

reentrenar las capacidades residuales del paciente12.

Tcnicas de facilitacin: su objetivo es facilitar o mejorar la calidad

del movimiento en el lado afecto. Existen tres mtodos:

Mtodo Bobath o del neurodesarrollo: facilitacin de patrones

motores de postura y movimiento ms normalizados mediante la
inhibicin de los patrones patolgicos y la espasticidad, incorporando
el lado hemipljico en todas las fases del tratamiento.

Mtodo Brunnstrm: control de sinergias bsicas.

Mtodo Kabat o Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP):

utilizacin de patrones de movimiento en diagonal o espiral12,13.

Tcnicas modernas: mtodos propuestos en los aos 80, destacando:

Mtodo Perfetti o Ejercicio teraputico cognoscitivo: tcnica de

reeducacin sensitivo motora basada en ejercicios teraputicos
cognoscitivos de dificultad creciente. Para llevarlos a cabo se utilizan
el tacto, la propiocepcin y el lenguaje14,15.

Reaprendizaje motor orientado a tareas: a travs del diseo de

estrategias para realizar movimientos tiles empleando el lado
afecto.

Marcha

sobre

cinta

rodante

con

suspensin

parcial

del

peso

corporal13.

Terapia del movimiento inducido mediante restriccin del lado sano:

tratamiento de la extremidad superior afecta mediante la realizacin
de tareas de dificultad progresiva12,13.

Programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento fsico:

para mejorar el estado cardiorrespiratorio, la fuerza y la resistencia
muscular16.

Estimulacin sensitivo - motora asistida con robots: programa

informtico que proporciona feedback mediante seales acsticas y
visuales12.

Durante

el

tratamiento

fisioterpico

del

paciente

hemipljico,

la

11

complicacin ms comn es el dolor de hombro . Sus causas principales

son:

Subluxacin glenohumeral: se facilita al adoptar posturas incorrectas o

al tirar del brazo afecto para trasladar al paciente17,18.

Espasticidad y contracturas: incremento del tono muscular19 que

favorece los acortamientos en partes blandas y altera el ritmo
escapulohumeral20.

Alteraciones

del

manguito

rotador:

msculos

susceptibles

ser

traumatizados durante la fase flcida tras el ictus, incrementando el

dolor de hombro18.

La incidencia del mismo vara entre un 16% en pacientes con paresia

flcida, hasta un 84% en parlisis con importante espasticidad. Es ms
frecuente que aparezca en personas con hemiplejia izquierda17 y una vez
trascurridos 2 3 meses tras el Ictus18. El buen manejo de estos pacientes

puede reducir tanto la frecuencia de aparicin de hombro doloroso, como la

intensidad del mismo, mejorando as su pronstico funcional17.

La hemiplejia es la primera causa de discapacidad en Europa, siendo

indispensable la intervencin de profesionales en Fisioterapia6; de ah la
eleccin de una paciente con Ictus para la realizacin de un anlisis sobre
los resultados de la aplicacin de dos mtodos fisioterpicos (Bobath y
Perfetti) en este tipo de pacientes.

2. OBJETIVOS
General: describir los resultados de la aplicacin de diferentes tcnicas
fisioterpicas en una paciente hemipljica de origen post - quirrgico
vascular cerebral.

Especficos:

A corto plazo:

Reducir el dolor de hombro y mueca del lado afecto (izquierdo),

aumentar su rango articular y favorecer la actividad a ese nivel.

Facilitar la aparicin de un tono adecuado en el hemicuerpo afecto

controlando las posibles reacciones asociadas.

A largo plazo:

Mejorar la estabilidad del tronco, tanto en sedestacin como en

bipedestacin.

Favorecer la funcionalidad y autonoma de la paciente mediante el

perfeccionamiento de las destrezas manipulativas y la reeducacin de
los cambios posturales y de la marcha.

3. METODOLOGA
Para alcanzar los objetivos, hemos desarrollado un estudio de tipo intra
sujeto analizando el comportamiento de algunas variables dependientes
(dolor de hombro y tono del lado hemiparsico) ante la utilizacin de
diferentes

variables

independientes

(movilizacin

de

hombro;

electroterapia; mtodo Bobath; mtodo Perfetti). La paciente aprob por

medio de un consentimiento informado la intervencin y publicacin de la
informacin.

Se trata de una paciente de 67 aos hipertensa, que en el momento de la

primera visita presenta hemiparesia izquierda de cinco meses de evolucin
tras ciruga intracraneal, as como dolor de hombro izquierdo desde hace un
mes.

3.1. Valoraciones

Se realiz una evaluacin biopsicosocial consistente en:

a) Ficha de Anamnesis.

b) Evaluacin Fisioterpica basada en el modelo de Lpez Muoz et al.15

y en el de Rodrguez Garca et al.21:

1. Inspeccin general: valorando las asimetras corporales y la forma de

llegar la paciente a la consulta (caminando, en silla de ruedas, etc.).

2. Evaluacin subjetiva: relativa a los aspectos de comunicacin,

comprensin y actitud ante la terapia.

3. Palpacin: sea y muscular, centrada en las estructuras sintomticas

(hombro y mueca izquierdos).

4. Balance articular: plasmado en base al Sistema Internacional Neutral

022, 23, 24 en la tabla I.
5. Valoracin muscular a travs del ndice motor de Demeurisse25,26
(Anexo I).

6. Patrones

posturales

de

movimiento:

se

describe

el patrn

predominante de actividad y de tono muscular en cada postura y en

cada regin corporal (cabeza, miembros superiores e inferiores), y si
hay o no patrones patolgicos de movimiento.

7. Exploracin

neurolgica

sensitiva

de

los

principales

reflejos

osteotendinosos.

c) Exploracin mediante Escalas (Anexo I):

ndice de Barthel27.

Escala NIHSS28.

Escala Visual Analgica26.

Escala de depresin geritrica de Yesavage29.

Entre los resultados de la paciente destacan el dolor a la palpacin y

limitacin

de

radiocarpiana;

la

movilidad

hipotona

de

en

las

articulaciones

hemicuerpo

izquierdo,

glenohumeral
especialmente

y
de

cudriceps; alteracin de la sensibilidad en mano y pie izquierdos; ausencia

de reacciones de equilibrio y de proteccin as como incapacidad de realizar
cambios posturales desde el decbito supino. La totalidad de los datos
quedan reflejados en la tabla III.

3.2. Tratamiento. Protocolos de intervencin fisioterpicos en el paciente

con Ictus.

El programa de fisioterapia se realiz a lo largo de 18 semanas, con una

frecuencia de 3 sesiones semanales, para un total de 50 sesiones de 60
minutos cada una. El tratamiento se llev a cabo de manera domiciliaria en
das alternos, debido al agotamiento fsico que cada sesin supona para la
paciente.

En las sesiones se sigui una secuencia temporal de acuerdo a los objetivos

planteados y a la evolucin de la paciente, desarrollndose de la siguiente
manera:

1. Primera fase: las primeras semanas, las tcnicas estuvieron orientadas

al cumplimiento de los objetivos a corto plazo, realizando:

a)

Aplicacin de electroterapia analgsica: en articulacin glenohumeral

izquierda, 20 minutos/da, durante 15 das.

b)

Relajacin de la musculatura de las eminencias hipotenar y tenar:

movilizaciones especficas de pulgar y meique, facilitacin de la
pinza y trabajo de la dorsiflexin de mueca, pues tiende a la flexin
palmar.

c)

Movilizacin autopasiva de miembro superior afecto: con las manos

entrecruzadas, la paciente debe llevar las manos al techo estirando
los codos, mientras facilitamos la activacin del trceps haciendo una
ligera compresin sobre l.

d) Trabajo de la faja abdominal: con las manos entrecruzadas, se le

pide que alcance un baln colocado en sus rodillas y luego lo traslade
de un lado a otro. La cabeza estaba flexionada, para conseguir una
mayor activacin de esta musculatura.

10

e) Trabajo de la musculatura gltea (imagen 1). Debemos evitar una

elevacin excesiva de glteos, ya que entonces se activa tambin la
musculatura paravertebral.

Imagen 1. Activacin de la musculatura gltea y de la faja abdominal a travs de la

facilitacin de la retroversin plvica.

f) Trabajo de abductores y aductores: colocando un baln entre las

piernas, la paciente debe intentar comprimirlo (trabajo de aductores).
Para los abductores, debe resistir un estmulo realizado hacia medial
sobre la cara externa de ambas rodillas.

g) Masoterapia

regin

cervical

dorsal:

descontracturante

(amasamientos, fricciones y masaje funcional) y estiramientos en

trapecio, romboides, angular y supraespinoso izquierdos.

h) Relajacin del tono de la musculatura posterior de la pierna:

deslizamiento craneal sobre los bordes interno y externo de gemelos
y sleo al mismo tiempo que con la mano libre fijamos el empeine30.

i) Volteos: primero al lado sano (llevando en esa direccin la cabeza,

luego el miembro superior y por ltimo el inferior), y despus al lado
afecto de igual manera, teniendo especial cuidado con ese hombro
para que no quede comprimido debajo del tronco.

11

Casi todas estas maniobras fueron llevadas a cabo en decbito supino

ya que permite un mejor control de la actividad por parte del terapeuta.

2. Segunda fase: las semanas siguientes, la evolucin de la paciente

permite

incluir

actividades

en

sedestacin

bipedestacin,

centrndonos en los objetivos planteados a largo plazo, trabajando:

a)

Paso de decbito supino a sedestacin (imagen 2): el movimiento se

favorece si la cabeza de la paciente est flexionada, para lo cual debe
mirar su mano afecta. Es muy importante que el cuerpo del terapeuta
acompae al del paciente en todo el proceso30.

Imagen 2. Facilitacin del paso de decbito supino a sedestacin contribuyendo a

la contraccin de la faja abdominal.

b) Actividades en sedestacin:

Equilibrio de tronco: facilitamos el desplazamiento del peso de su

cuerpo hacia un lado y otro, quedando apoyados sus codos sobre la
camilla.

12

Disociacin de cinturas escapular y pelviana: colocndonos delante de

la paciente le pedimos que toque con sus manos entrecruzadas las
nuestras, que van cambiando de posicin.

Trabajo del hombro afecto: mediante la facilitacin del alcance, el

fortalecimiento isomtrico de msculos coaptadores y la movilizacin
pasiva de la articulacin glenohumeral para la normalizacin del ritmo
escapulohumeral.

Ejercicios de propiocepcin de mano: ejercicios con balones de

diferentes tamaos para la mejora de las destrezas manipulativas.

Ejercicios de Perffetti para extremidad superior izquierda para:

Aumento de la amplitud articular glenohumeral (imagen 3): el

paciente debe discernir en cul de las tres posiciones se
encuentra.

Mejora de la sensibilidad: ante tres texturas diferentes, con los

ojos cerrados debe reconocer cul le presentamos en cada
momento.

Imagen 3. Ejercicio Perfetti para miembro superior de reconocimiento de posiciones.

13

Ejercicios Perfetti para extremidad inferior izquierda: sentada

sobre una silla, debe distinguir en cul de tres posibles posiciones
de flexin de rodilla hemos situado su extremidad18.

c)

Paso

de

sedestacin

bipedestacin:

primero

inducimos

la

contraccin del cudriceps mediante el desplazamiento del tronco de

la paciente hacia delante (imagen 4). Luego nos situamos junto al
lado afecto y cambiamos las tomas (una mano en rodilla y la otra
rodeando el glteo) para que pueda realizar fuerza sobre sus talones
a la vez que desplaza el tronco hacia delante.
Una vez que la paciente gana tono en esta musculatura, se trabaja la
secuencia completa de movimiento (imagen 5).

Imagen 4. Facilitacin del movimiento de anteversin plvica previo al paso de

sedestacin a bipedestacin.

14

Imagen 5. Facilitacin del paso de sedestacin a bipedestacin.

d) Actividad en bipedestacin (imagen 6): utilizada para conseguir un

buen control de tronco y pelvis. Una vez conseguido, facilitamos los
desplazamientos de la pelvis hacia un lado y otro para activar glteo
medio.

Imagen 6. Retroversin plvica en bipedestacin para facilitar la contraccin del glteo

mayor y de la faja abdominal.

15

e)

Reeducacin de la marcha: situndonos junto al lado sano. Al

comienzo le colocamos un vendaje para corregir la desviacin en
equino- varo de su pie izquierdo, y en las ltimas sesiones una frula
tipo Dyna Ankle de Ottobock (imagen 7).

Imagen 7. Frula Dyna Ankle de Ottobock para facilitar el desarrollo de la

deambulacin.

Para realizar este plan de intervencin, se ha tenido en cuenta el protocolo

estandarizado de Roquer Gonzlez et al.31, siguiendo sus principios ms
importantes. Sin embargo, no se han seguido las recomendaciones de
tratamiento para el miembro superior afecto, pues ste propone la terapia
de restriccin del lado sano, que no se corresponde con los principios de
recuperacin de los patrones normales de movimiento del concepto Bobath.

16

4.

DESARROLLO

4.1. Resultados de la valoracin

Se realiz una primera exploracin completa de la paciente el da 14 de

Noviembre de 2011 y otra al final del tratamiento (16 de marzo de 2012).
Se decidi no realizar ms valoraciones completas debido a la lenta
evolucin de la paciente a lo largo del programa, y por tanto, a la escasa
diferencia entre los resultados.

a) Anamnesis: tabla I.

b) Exploracin

fisioterpica:

se

sigui

el

esquema

de

valoracin

mencionado anteriormente, obteniendo los resultados que aparecen en

la tabla II.

c) Escalas: en la tabla III se comparan sus resultados iniciales con los

finales, sealando aquellos aspectos que pueden tener relevancia para el
trabajo.

17

Historia clnica
- El 20 de mayo de 2011 es ingresada en su hospital de referencia, en el servicio
de Neurologa, por estos sntomas: malestar, imposibilidad en el habla, vmito
de color rojo y mordisco de lengua. Se realiza RM cerebral que muestra una
malformacin vascular cerebral por la que debe ser operada. Durante su
estancia en Neurologa experimenta un discreto empeoramiento, presentando
una ligera paresia de la extremidad inferior izquierda.

- El 6 de junio de 2011 es intervenida quirrgicamente de dicha malformacin

arteriovenosa mediante craneotoma, bajo anestesia general.

- El 14 de junio de 2011 es trasladada al hospital de Zaragoza. El diagnstico

principal es una hemipleja (hemiparesia) izquierda tras agravamiento post
quirrgico. Presenta un ndice motor grado I. Sensibilidad: reducida la analgsica
y la tctil del hemicuerpo izquierdo. Durante el ingreso, se realiza un programa
de rehabilitacin consistente en cinesiterapia pasiva y cuidados posturales.

- Finales de septiembre de 2011: alta hospitalaria, recomendando una

rehabilitacin ambulatoria. Barthel al ingreso: 35/100. Al alta: 45/100.

- Principios de noviembre de 2011: aparece dolor localizado en la cara anterior

de la articulacin glenohumeral y del brazo de intensidad 8 de 10 en la escala
EVA, relacionado con la realizacin de movimientos bruscos o con el final de la
amplitud articular.
Pruebas complementarias

Imagen 1. RX de ambas articulaciones glenohumerales, en las que se aprecia

un aumento considerable del espacio articular entre la cabeza del hmero y la
cavidad glenoidea del lado izquierdo a causa de su subluxacin.

Tabla I. Anamnesis.

18

Tipo de
Exploracin

Resultado inicial

Resultado final

Inspeccin
general

Se traslada con silla de ruedas

teniendo
una
importante
inclinacin hacia lado derecho.

Sigue en silla de ruedas pero su

postura es ms simtrica y estable.

- Le cuesta mucho fijar la mirada

hacia su izquierda.
- Muy colaboradora pero con cierta
prdida de memoria y atencin.

- Es capaz de fijar su mirada hacia el

lado
izquierdo
durante
unos
segundos y est ms atenta.

Evaluacin
subjetiva

Palpacin

Balance
articular

Valoracin
muscular

Patrones
posturales
y de
movimiento

- Dolor en cara anterior de la

articulacin glenohumeral.
- Presencia de puntos gatillo en
regin cervical y dorsal izquierda.
- Ligera inflamacin en la mueca
izquierda.

Ausencia de dolor glenohumeral.

Reduccin muy importante de las
zonas
de
tensin
muscular
cervicales y dorsales.
Ausencia de inflamacin en la
mueca izquierda.

- Hombro: limitacin en flexin

(90), abduccin (50) y rotacin
externa (10).
- Codo:
E/F:
0/20/135.
Supinacin limitada (30).
- Mueca: gran limitacin en
extensin (20) e inclinacin
cubital (10).
- Cadera: ligera limitacin de la
rotacin externa (40).
- Rodilla: cierta limitacin de la
flexin (110) y de la rotacin
externa (30).

- Hombro: mejora importante en

flexin (120), abduccin (70) y
rotacin externa (30).
- Codo: aumento de la flexin (145)
y la extensin (0).
- Mueca:
cierta
mejora
en
extensin
(45)
y
desviacin
cubital (18).
- Cadera: no han variado los
resultados.
- Rodilla: discreto aumento de la
flexin (120).

57/100
de
ndice
motor
al
comienzo. Hipotona marcada en la
flexin de cadera, en la flexin de
hombro y en pinza pulgar ndice.

83/100 al final del tratamiento, con

importante mejora de la fuerza hacia
la flexin de hombro y de cadera.

Decbito supino: incapaz de

pasar activamente a la posicin de
decbito lateral.

Decbito supino: capaz de pasar

de manera activa a la posicin de
decbito lateral hacia el lado afecto.

Sedestacin:
- El tronco se encuentra inclinado
hacia el lado derecho, cargando
ms peso sobre l.
- No
aparecen
reacciones de
equilibrio ni de proteccin ante
desequilibrios.
- Predominio de patrn flexor en
extremidad superior izquierda.

Sedestacin:
- Mejora de la postura con facilidad de
corregirla mediante ligeros estmulos.
- Aparecen reacciones de desequilibrio
al llevarla hacia el lado afecto.
- Aparecen reacciones de proteccin
en algn caso, pero son ms lentas
de lo habitual.

Bipedestacin:
- Requiere
ayuda
para
la
trasferencia a esta posicin
desde la sedestacin.

19

Bipedestacin:
Necesita escasos estmulos para el
paso
de
bipedestacin
a
sedestacin.

- Postura muy inestable por la

marcada hipotona de cudriceps,
que provoca una flexin de
rodilla.
- Carga ms peso en el lado
derecho y no es capaz de
trasferirlo de un lado a otro.
- No puede realizar movimientos
activos
de
los
miembros
superiores pues se desequilibra.
Deambulacin:
realizar.

imposible

de

- Cabeza: en supino suele estar

inclinada al lado derecho.

Patrones
posturales
y de
movimiento

Exploracin

- Miembros superiores:
Hombro izquierdo ms elevado.
Tendencia a la flexin de codo
y ligera de mueca, lo que
limita la extensin de ambas
articulaciones.
Carece
de
movimiento
espontneo en el hombro
afecto y tampoco resiste al
movimiento pasivo.
Es
incapaz
de
realizar
actividades
bimanuales.
La
manipulacin con el lado afecto
es muy imprecisa a causa de la
gran oposicin que ejerce el
pulgar (aduccin excesiva).

Postura muy estable: capaz de

mantenerse sin ningn apoyo o
sujecin externa. Adems, ya no se
produce la flexin de rodilla.
Capaz de transferir peso de una a
otra hemipelvis de forma analtica.
Puede realizar movimientos activos
con ambos miembros superiores
sin desequilibrarse.

Deambulacin: an no puede
realizarla de forma autnoma ya que
tiende a desequilibrarse fcilmente
hacia el lado afecto.
- Cabeza: ha mejorado su alineacin
en decbito supino.
- Miembros superiores:
Ha mejorado la movilidad del
hombro
y
mueca
afectos,
residiendo todava la mayor
dificultad en la extensin activa
de codo.
Ha ganado movilidad espontnea
del miembro superior afecto en
las AVD y se ha reducido la
aduccin de pulgar. Sin embargo,
carece todava de habilidades
motrices
y
an
aparecen
reacciones asociadas a este
nivel.

- Miembros inferiores:
En supino nula actividad en
aduccin.
En bipedestacin movilidad
activa muy escasa e imprecisa.
En ninguna posicin es capaz
de realizar un movimiento
selectivo de las extremidades
inferiores sin que aparezcan
reacciones asociadas de flexin
en el miembro superior afecto.

- Miembros inferiores:
Aumento
de
la
movilidad
selectiva de miembro inferior en
bipedestacin.
Tambin
se
percibe algo de actividad a nivel
de los flexores dorsales de
tobillo, favoreciendo la marcha.
Continan
apareciendo
reacciones asociadas de flexin
en el miembro superior izquierdo
(menos frecuentes).

Tono: hipotona en hemicuerpo

izquierdo y reacciones asociadas en
flexin de M.M.S.S. y en extensin
de M.M.I.I. al realizar actividades
exigentes.

Tono:
aumento
del
tono
de
hemicuerpo izquierdo y disminucin
de las reacciones asociadas en
miembro superior e inferior.

Sensibilidad: alteracin de la
sensibilidad epicrtica en los dedos
del pie y de la propioceptiva en
mano y pie.

Sensibilidad: menor alteracin de la

sensibilidad propioceptiva de mano y
pie. Resto igual.

Reflejos: hiporreflexia tricipital y

rotuliana en lado izquierdo.

Reflejos: sin cambios.

neurolgica

Tabla II. Resultados de la valoracin fisioterpica inicial y final.

20

Nombre de la escala

ndice de Barthel

Resultado
inicial

Resultado
final

25

40

NIHSS

12

EVA (dolor de hombro)

Escala de Depresin
Geritrica

11

Apreciaciones

Disminucin importante de la
dependencia de la paciente, que
al comienzo del tratamiento era
severa y en la actualidad es
moderada, con cambios en
aspectos como el uso del retrete,
el traslado del silln a la cama y
la deambulacin.

Mejora en la funcin motora del

brazo afecto, que puede levantar
a pesar de una claudicacin
rpida, as como discreta mejora
de la funcin de la extremidad
inferior afecta.

Reduccin notable del dolor en la

articulacin glenohumeral a lo
largo del tratamiento.

Situacin
de
depresin
moderada
en
ambas
valoraciones,
con
discreta
mejora en aspectos relacionados
con la ejecucin de actividades.

Tabla III. Resultados de la valoracin mediante escalas al comienzo y final de tratamiento.

Los resultados finales del tratamiento a destacar en relacin a los objetivos

planteados al comienzo son:

Reduccin importante del dolor a nivel del hombro en la Escala EVA,

gracias al refuerzo del tono de la musculatura coaptadora de la cabeza
humeral.

Incremento

considerable

de

la

movilidad

pasiva

activa

de

la

articulacin glenohumeral izquierda, que permite una mayor utilizacin

de dicha extremidad durante las AVDs.

Disminucin

del

bloqueo

inflamacin

en

la

mueca

mejorando as las destrezas manipulativas de la paciente.

21

izquierda,

Aumento del rango articular de cadera y rodilla y de la fuerza muscular

para la flexin de cadera, que han permitido el comienzo de la
deambulacin,

actividad

imposible

de

realizar

al

comienzo

del

tratamiento.

Mejora del tono en hemicuerpo afecto y control de las reacciones

asociadas aumentando la estabilidad de la paciente y permitindole
mantener posturas de manera ms autnoma.

Reduccin considerable del nivel de dependencia de la paciente as como

discreta mejora de su estado depresivo.

4.2. Discusin

Los resultados evidenciaron que la aplicacin de un programa de fisioterapia

basado en las metodologas Bobath y Perfetti produjeron una reduccin de
15 puntos en el ndice de Barthel y de 5 puntos en la escala NIHSS, lo cual
supone un efecto importante sobre la funcin motora de la extremidad
superior e inferior afectas y sobre la deambulacin. Al respecto de estos
hallazgos, Vargas et al.6 consideran que, si no se hubieran aplicado este
tipo de estrategias dirigidas a la modulacin del tono, no se habra logrado
el control del mismo para facilitar los patrones normales de movimiento.
Adems, creen que el programa es efectivo si se inicia de forma progresiva,
como en nuestro caso, comenzando con la modulacin del tono y siguiendo
con los cambios posturales para facilitar la actividad motora voluntaria.

Sin embargo, Flrez16 seala que no hay pruebas que indiquen que un
programa especfico sea mejor que el resto, as como Uribe et al18
consideran que el concepto Bobath no es superior a otros mtodos de
intervencin por la ausencia de evidencia disponible. Ante esta multiplicidad
de tcnicas, se entiende que ninguna es del todo eficaz, segn Arias20. Este
autor considera que tampoco la intensidad idnea de la terapia queda clara

22

en la bibliografa existente, aunque suelen ser recomendados entre 30 y 60

minutos de fisioterapia al da. En nuestro caso, el tratamiento diario no se
cumpli debido al agotamiento que produca en la paciente.

En cuanto al dolor de hombro, el tratamiento fisioterpico basado en

movilizaciones pasivas y activo-asistidas, as como electroterapia, gener
una reduccin del mismo en la escala EVA de 6 puntos. Garca et al.14
apoyan esta forma de tratamiento considerando la electroestimulacin y las
movilizaciones sin dolor activas y pasivas, la mejor opcin para el
tratamiento de la subluxacin glenohumeral.

En relacin al estado depresivo de la paciente, se ha observado una mejora

subjetiva del mismo evidenciada por una reduccin de 3 puntos en la Escala
de

Depresin

Geritrica.

Nosotros

consideramos

que

esto

tiene

correspondencia con la reduccin del dolor de hombro y la mejora de la

funcin motora en nuestra paciente. Sin embargo, autores como Marco et
al.32 consideran que la existencia de depresin inicial es un indicador de
peores resultados funcionales finales, replantendonos as que sta sea una
de las causas de una lenta recuperacin en la paciente.

Finalmente, es importante mencionar que, a pesar de la importante

intervencin quirrgica que sta sufri y que dio a pensar que su evolucin
no fuera buena, su mejora funcional ha sido importante aunque con cierto
retraso en la consecucin de los objetivos planteados. Esto puede haberse
favorecido gracias al comienzo precoz del tratamiento fisioterpico que
obtuvo la paciente previamente de manera ambulatoria, y que tal como
consideran muchos autores6,16,20, mejora el resultado funcional por la mayor
capacidad de reorganizacin cerebral que aparece en ese momento.

23

5. CONCLUSIONES

1. Fue fundamental realizar una evaluacin fisioterpica que recogiera toda

la informacin necesaria para organizar el enfoque teraputico ms
adecuado en relacin a los problemas especficos de nuestra paciente.

2. La intervencin fisioterpica basada en el mtodo Bobath y el Perffetti

produjo una mejora muy significativa en la funcionalidad de la
extremidad superior afecta, la realizacin de los cambios posturales y el
comienzo de la deambulacin.

3. El programa tambin fue importante en la mejora del estado depresivo

de la paciente, a pesar de que ste haya podido retrasar su recuperacin
funcional.

4. Por ltimo, creemos que el comienzo precoz y la realizacin prolongada

en el tiempo del tratamiento fisioterpico fue determinante para la
mejora funcional de la paciente a pesar de las caractersticas que sta
presentaba.

24

6. BIBLIOGRAFA

1.

Fernndez

Gmez,

E.;

Ruiz

Sancho, A.;

Snchez Mrquez, G.

Tratamiento de la extremidad superior en la hemipleja desde Terapia

Ocupacional. Revista Terapia Ocupacional Galicia [revista en Internet]
2010; 7 (11): 1- 4.
Disponible en: http://www.revistatog.com/num11/pdfs/original1.pdf.

2.

Daz Arribas, M.J. Tratamiento fisioterpico en pacientes con lesin en

el sistema nervioso central: cuando la va corticoespinal presenta
mejor

activacin

que

otras

vas

implicadas

en

el

movimiento.

Fisioterapia 2005; 27 (5): 266-73.

3.

Dez Tejedor, E.; Del Bruto, O.; lvarez Sabin, J.; Muoz, M.; Abiusi,
G. Clasificacin de

las

enfermedades

cerebrovasculares. Revista

Neurologa 2001; 33 (5): 455-464.

4.

Palazn Garca, R.; Gil Hernndez, S.; Martnez Brndulas, P.; Moreno
Martn, R.; Prez lvarez, S.; Lpez Collado Cornago, A. Pronstico
funcional en la hemipleja de origen vascular. Rehabilitacin 2001;35
(1):9-14.

5.

Medrano Albero, M.J.; Boix Martnez, R.; Cerrato Crespn, E.; Ramrez
Santa Pau, M. Incidencia y Prevalencia de cardiopata isqumica y
enfermedad cerebrovascular en Espaa: revisin sistemtica de la
literatura. Revista Espaola de Salud Pblica 2006; 80 (1): 5-10.

6.

Vargas

Sossa,

L.E.;

Abella

Flechas,

M.L.;

Ribera

Gamboa,

T.

Reeducacin de patrones de movimiento (arrojar y marcha) en el

paciente con hemiplejia. Umbral cientfico 2006; 9: 46-55.

25

7.

Santos Andrs, J. F. Et al. Resultados y eficiencia del tratamiento

rehabilitador del hemipljico. Estudio evolutivo. Rehabilitacin 2010;
44 (2): 110-115.

8.

Ustrell Roig, X.; Serena Leal, J. Ictus. Diagnstico y tratamiento de las

enfermedades cerebrovasculares. Revista Espaola de Cardiologa
2007; 60 (7): 753-69.

9.

Rubio Regidor, M.; Prez Vela, J.L.; Escrib Barcelona, A.; Corres
Peiretti, M.A; Renes Carreo, E. Complicaciones neurolgicas en el
postoperatorio de ciruga cardiaca. Medicina Intensiva 2007. 31 (5):
242-49.

10. Arboix A.; lvarez Sabn, J.; Soler, L. Ictus. Tipos etiolgicos y criterios
diagnsticos. Neurologa 1998; 13 (3):4-10.

11. Lpez Muoz, P.; Pacheco Dacosta, S.; Torres Costoso, A.I. Gua de
evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes adultos con
hemiplejia. Fisioterapia 2003; 1:24-33.

12. Flrez Garca, M.T. Intervenciones para mejorar la funcin motora en el

paciente con ictus. Rehabilitacin 2000; 34 (6): 423-437.

13. Moros, J.S.; Ballero, F., Juregui, S.; Carroza, M. P. Rehabilitacin en

el ictus. Anales Sis San Navarra 2000; 23 (3): 173 180.

14. Bonito Gadella, J.C.; Martnez Fuentes, J.; Martnez Garca, R. El

ejercicio

teraputico

cognoscitivo:

Concepto

Perfetti.

Revista

de

Fisioterapia 2005; 4 (1): 36-42.

15. Uribe Ruiz, M.C.; Maje Pea, C.; Arboleda Zuluaga, M.A. La tcnica
Perfetti como estrategia neurorestaurativa para mejorar el balance y la

26

marcha en pacientes con secuelas crnicas de accidente cerebro

vascular. Umbral Cientfico 2009; 15: 59-65.

16. Domnguez Feraz, D.; Grau Pellicer, M. Entrenamiento aerbico y de

fuerza en la rehabilitacin del ictus. Fisioterapia 2011; 33 (5): 210216.

17. Garca Grande, L.; Torres Magna, M.S. Prevencin y manejo del dolor
de hombro en el paciente hemipljico. Best Practice 2003; 7 (4): 1-6.

18. Murie Fernndez, M.; Carmona Iragui, M.; Gnanakumar, V.; Meyer, M.;
Foley, N.; Teasell, R. Hombro doloroso hemipljico en pacientes con
ictus: causas y manejo. Neurologa 2011: 2-10.

19. Arroyo, M.O.; Arzoz, T.; Cabrera, J.; Caldern, F.; Sebastin, F.;
Martn Serrano, E. Espasticidad. Rehabilitacin 1998; 32: 419-429.

20. Garca Chinchetru, M.C. et al. Sndromes dolorosos en relacin con el

accidente

cerebrovascular:

dolor

de

hombro

dolor

central.

Rehabilitacin 2000; 34 (6): 459-467.

21. Rodrguez Garca, P.L.; Rodrguez Pupo, L.; Rodrguez Garca, D.

Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico II. Funcin motora y
refleja. Revista de Neurologa 2004; 39 (9): 848-859.

22. Gnot; Leroy; Pierron; Pninou; Dufour; Neiger et al. Evaluacin de la

extremidad superior, en: Kinesioterapia. III Miembros superiores. IV
Cabeza y tronco. Evaluaciones. Tcnicas pasivas y activas. Argentina:
Mdica Panamericana (2005); 3.1: 570-590.

23. Gnot; Neiger; Leroy; Dufour; Pninou; Pierron. Estudios preliminares

del miembro inferior, en: Kinesioterapia. I Principios. II Miembros

27

inferiores.

Evaluacin.

Tcnicas

pasivas

activas

del

aparato

locomotor. Argentina: Mdica Panamericana (2005); 2.1: 158-200.

24. Norkin, C.C.; Joyce White, D. Goniometra de hombro; codo; mueca;

cadera; rodilla y tobillo, en: Goniometra: evaluacin de la movilidad
articular. Madrid: Marbn (2006); 57 288.

25. Romero Martnez, J.J.; Magro de la Plaza, M.A.; Muoz Van den Eynde,
A.; Castellote Olivito, J.; Amate Blanco, J.M. ndices y escalas
utilizados

en

ciertas

tecnologas

de

la

prestacin

ortoprotsica

(protetizacin del sistema osteoarticular). AETS 2002; 33: 154-60.

26. Daviet, J.C.; Dudognon, P.J.; Salle, J.Y.; Muoz, M.; Lissandre, J.P.;
Rebeyrotte,

I.

et

al.

Rehabilitacin

en

caso

de

accidente

cerebrovascular. Estudio general y tratamiento. Kinesiterapia 2002;

26: 2-5.

27. Cid Ruzafa, J.; Damin Moreno, J. Valoracin de la discapacidad fsica:

el ndice de Barthel. Revista Espaola de Salud Pblica 1997; 71 (2):
127 137.

28. Arias Cuadrado, A. Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y

tratamiento. Galicia Clnica 2009; 70 (3): 25-40.

29. De la Torre Maslucan, J.; Shimabukuru Maeki, R.; Varela Pinedo, L.;
Krger Malpartida, H.; Huayanay Falcon, L.; Cieza Zevallos, J.; et al.
Validacin de la versin reducida de la escala de depresin geritrica
en el consultorio externo de geriatra del Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Acta Mdica Peruana 2006; 23 (3): 144-47.

30. Paeth, B. Tcnicas de tratamiento, en: Experiencias con el concepto

Bobath.

Fundamento

tratamiento

Panamericana (2000); 6: 81-111.

28

casos.

Madrid:

Mdica

31. Roquer Gonzlez, J.; Duarte Oller, E.Abilleira Castells, S.; Snchez Ruiz
E.; Gallofr Lpez, M. Gua de Prctica Clnica del Ictus. Agencia de
evaluacin de tecnologa e investigacin mdicas 2007; 64 76.

32. Marco, E.; Muniesa, J.M.; Duarte, E.; Belmonte, R.; Tejero, M.; Orient,
F. et al. Estudio prospectivo sobre la depresin post ictus y los
resultados funcionales. Rehabilitacin 2003; 37 (4): 181-9.

29

ANEXOS

30

ANEXO I. ESCALAS

Escala I. ndice de Barthel: medida genrica que valora el nivel de independencia con
respecto a la realizacin de algunas AVDs. Segn su puntuacin, el grado de dependencia
puede ser: total (<20); grave (20-35); moderado (40-55); leve (60); independiente (100).

31

Escala II. Escala de NIHSS: realiza una valoracin global de los dficits neurolgicos del
paciente, definiendo as la gravedad del cuadro.

32

Escala III. ndice motor de Demeurisse: mtodo de puntuacin de la fuerza muscular del
lado paralizado mediante la valoracin de la accin de seis msculos claves, en posicin de
sedestacin .

Escala IV. Escala Visual Analgica (EVA): mide numricamente el dolor al marcar
el punto de la lnea que mejor lo describe, adquiriendo un valor entre O y 10.

33

Escala V. Escala de depresin geritrica de Yesavage: cuestionario de 15 preguntas cuyo

contenido se centra en aspectos cognitivo conductuales relacionados con las caractersticas
especficas de la depresin en el anciano. Puntuacin: normal (0-4); depresin leve (5-8);
depresin moderada (9-11) y depresin severa (12-15).

34