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Atencin Bsica en el Paciente Politraumatizado ATLS

Politraumatizado
Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por
un mismo accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.
El trauma es la primera causa de muerte en la poblacin joven.
Paciente con trauma severo: prioridad I:
Vctima de accidente de trnsito.
Quemadura con extensin mayor de 20%.
Dos o ms fracturas de huesos largos proximales.
Herida de bala o arma blanca.
Sospecha de traumatismo vertebro medular.
Evisceracin.
Traumatismo encfalo craneano.
PERIODOS DE MORTALIDAD TRAUMTICA.
Periodo I. 10%
Son los primeros minutos despus del trauma, que el sujeto fallece instantneamente
o pocos minutos despus del impacto, por lesiones letales de rganos o estructuras
vitales, rotura de grandes vasos, rotura cardiaca, lesin cerebral irreversible.
Periodo II. 75% (hora de oro)
Primeras horas despus del accidente, que la muerte se produce por causas
potencialmente evitables, denominada mortalidad precoz, evitable mediante adecuada
y oportuna atencin por personal especializado.
Periodo III. 15%
Abarca semanas siguientes al trauma, donde la mortalidad se da por el fracaso
multiorgnico, complicaciones post operatorias, sepsis, etc.
Evaluacin y Tratamiento Iniciales
1. Fase Prehospitalaria
Se debe notificar al hospital el traslado del pcte. antes de ser evacuado del sitio
de accidente.
Mantenimiento de Va area
Control hemorragia externa y choque
Inmovilizacin adecuada
Informacin adecuada (hora, sucesos relacionados e historia) para triage.
2. Fase Intrahospitalaria
Planificar rea especifica
Equipo adecuado (va area: laringoscopio, tubos) localizado en forma
accesible e inmediata
Soluciones IV cristaloides (LR)
Equipo de monitorizacin
interconsultas
Laboratorio, Rx y estudios especiales
TRIAGE
Es la clasificacin de dos o ms vctimas, basada en la gravedad de sus lesiones o
problemas mdicos para identificar la prioridad asistencial

Segn la prioridad de
atencin
MULTIPLES LESIONADOS
Atender primero lesiones con peligro
inmediato de la vida o lesiones mltiples

EN DESASTRES
Atender primero pcts con mayor
probabilidad de sobrevivir

Segn la prioridad de atencin:

EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIALES


Revisin primaria (ABCDE)
A. Va area con control de columna cervical
Objetivos:
Permeabilizar va area
Aislarla de va digestiva
Adecuada ventilacin
Tcnicas:
Traccin mandibular
Cnulas orofarngeas/nasofarngeas
Intubacin orotraqueal
Otras; puncin cricotiroidea
Recomendaciones:
En TCE grave, establecer va area.
Evitar hiper extender/flexionar o rotar cabeza y cuello.
Proteger medula espinal con dispositivo de fijacin.
B. Respiracin y Ventilacin
Objetivo: Asegura un buen intercambio de gases para una mxima oxigenacin.
El trax de estar expuesto para correcto examen fsico.
Inspeccin o palpacin: simetra, trabajo respiratorio, heridas de pared torcica,
ingurgitacin yugular.
Percutir (aire/timpnico, mate/liquido)
Auscultar para determinar flujo de aire.
Lesiones que alteran la ventilacin:
Neumotrax a tensin
Trax inestable con contusin pulmonar
Hemotrax masivo

Neumotrax abierto
Neumo o hemotrax simple
Costillas fracturadas
Contusin pulmonar

C. Circulacin con control de hemorragia


Objetivo: Valorar volumen sanguneo y gasto cardiaco en caso de que exista shock
hemorrgico identificar la probable causa
Observacin clnica:
Estado de conciencia
Color de piel (palidez/cianosis)
Pulso (centrales: femoral, carotdeo) amplitud frecuencia y ritmo
Diuresis
Recomendaciones:
Hemorragia externa controlar con presin directa sobre herida o frula
neumtica
No usar torniquete ya que causa isquemia distal
No usar pinzas hemostticas porque lesionan paquete vasculonervioso.
D. Dficit neurolgico
Objetivo: valorar el estado de conciencia del paciente
Nivel de conciencia (reevaluar oxigenacin, ventilacin, perfusin), (Hipoglicemia,
alcohol, narcticos) o (lesin SNC), ECG
Tamao y reaccin de pupilas
Puntaje segn la escala de Glasgow:

TCE
Leve: 14-15
Moderado: 9-13
Grave: 3-8

E. Exposicin Y Control ambiental


Objetivo: Evitar hipotermia.
El paciente debe ser desvestido completamente, cortando la ropa en caso que sea
necesario para facilitar la evaluacin completa. Se cubre con mantas secas y tibias y
se administra soluciones electrolticas tibias a 39 C.
REANIMACION
A. Va Area
Cnula nasofarngea pct consciente
Cnula orofaringea pct inconsciente
Ante la duda Va area

B. Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin
Intubacin endotraqueal (nasa/oral) en problemas mecnicos, ventilatorios, pcts
inconscientes.
C. Circulacin
Dos vas IV (catter de gran calibre >16 y corto) perifricas
Muestra de sangre (hCG)
Recomienda Lactato Ringer en bolos (2-3 L) tibio a 39C.
Colocar una sonda para realizar monitoreo del flujo urinario.
Sin respuesta, administrar Sangre
Si hemorragia continua, intervencin Qx.

FLUJOGRAMA

Politraumatizado

Fase hospitalaria
Unidad shock trauma y reanimacin

Evaluacin primaria

Evaluacin secundaria

Reevaluacin

A: va area

Anamnesis

Cada cierto tiempo

B: ventilacin

Examen clnico por


sistemas

El mismo
observador que hizo
el examen inicial

C: circulacin

D: dficit neurolgico
E: exposicin

COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACIN.

A. Monitorizacin Electrocardiogrfica
Disrritmias, taquicardia inexplicable, FA, Extrasstoles ventriculares,
cambio segmento ST indican lesin cardiaca por trauma cerrado
Actividad elctrico sin pulso indica taponamiento cardiaco, neumotrax
a tensin, hipovolemia grave
Bradicardia, conduccin aberrante, extrasstoles, indica hipoxia e
hipoperfusin.

B. Catteres urinarios y Gstricos


Sonda Urinaria
Diuresis horaria (volemia y perfusin renal)
Sonda vesical tipo Foley, contraindica en sospecha de una
lesin uretral:
Sangre en meato
Equimosis perineal
Sangre en escroto
Prstata elevada o no palpable en tacto rectal
Fractura plvica
Sonda nasogstrica
Evitar distensin gstrica y riesgo de broncoaspiracin
No en sospecha Fractura de lmina cribosa etmoides, insertarse
por va oral.
La insercin de la sonda gstrica induce al vomito o nuseas y
puede inducir a la broncoaspiracion que estamos tratando de
evitar por lo que debemos tener disponible equipo de aspiracin
para actuar de forma inmediata.

C. Monitoreo: Sirve para evaluar si estamos realizando una reanimacin de


forma adecuada obteniendo los parmetros fisiolgicos como son: -Frecuencia
Respiratoria, -Gases Arteriales, -Pulso, -Presin Arterial, -Temperatura,
-Diuresis Horaria. Una vez que valoremos los parmetros fisiolgicos durante la
reanimacin, estos deber ser reevaluados peridicamente.
1) Frecuencia respiratoria y gases arteriales: Nos indica el estado de
las vas reas y si el paciente tiene una ventilacin adecuada, se valora
usando el Detector bixido de carbono (TE) que mide el nivel de bixido
de carbono exhala, y nos indica si el tubo endotraqueal se encuentra en
algn lugar de la va area o se ha desplazado al esfago por cambio
de posicin del paciente.
2) Oxmetria de pulso: Saturacin de O2 de Hemoglobina pero no
mide presin parcial de O2 ni bixido de carbono, el valor de
hemoglobina obtenida debe compararse con el valor obtenido en una
gasometra arterial.
3) Presin Arterial: ndice de perfusin tisular real.

D. Rayos X y Estudios Diagnostico: Deben ser usados de forma juiciosa y no


debe retrasar la fase de reanimacin. Vamos a pedir:
Rx AP de trax y pelvis que nos gua en la fase de reanimacin y
detecta lesiones de un trauma cerrado.
Rx lateral de columna cervical ponen en manifiesto alguna lesin en
esta zona.
Los estudios radiolgicos esenciales no se debe evitar en mujeres
embarazadas.
Lavado peritoneal diagnostico (LPD) y Ultrasonido abdominal son tiles
para detectar hemorragias intraabdominales ocultas y puede indicar la
necesidad de un control quirrgico de la hemorragia.

CONSIDERACIONES PARA TRASLADO DE PACIENTES.


Revisin primaria y la fase de reanimacin el medico evala al paciente y decidir si
deber ser o no trasladado a otro hospital.

Una vez decidido el traslado del paciente el medico que refiere debe comunicarse con
el mdico que lo recibir.
REVISIN SECUNDARIA.
No debe realizarse hasta que se haya completado la revisin primaria y el paciente
demuestre normalizacin de sus funciones vitales.
A. Historia
Toda revisin mdica debe incluir: Mecanismo que produjo la lesin
este debe investigarse, si no se puede del paciente directamente, se
interroga al personal que prest atencin prehospitalaria y a los
familiares. Podemos usar la nemotecnia til para conseguir el propsito:
AMPLIA.
A alergia
M medicamentos tomados habitualmente
P Patologa previa / embarazo
LI Libaciones y ltimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados con trauma.
Lo vamos a clasificar en dos grandes categoras Trauma cerrado y
trauma penetrante.
1. Trauma cerrado: Ocurre como consecuencia de colisiones
automovilsticas, cadas, accidentes ocupacionales. Debemos
Investigar: Uso de cinturn de seguridad, Direccin del impacto,
Deformidad del volante, Daos sufridos en el automvil y esto nos
ayuda a determina el tipo de lesin.
2. Trauma Penetrante: Suele ser por Arma de fuego, arma blanca,
empalamiento. Vamos a determinar: Regin y relaciones anatmicas, y
la velocidad, trayectoria y distancia del proyectil. Para establecer la
extensin y gravedad de la lesin y brindar el tratamiento requerido.
3. Lesiones por quemaduras y congelamiento: Pueden ser aislados
o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante: como
consecuencia de incendios, explosiones, etc. La hipotermia aguda o
crnica prolongada puede causar lesiones por congelamiento
localizadas o generales. El uso de ropa mojada, inactividad,
vasodilatacin por alcohol o drogas puede causar una prdida
importante de calor a temperaturas moderadas.
4. Ambiente peligroso: Determinar la exposicin a sustancias
qumicas que puede producir alteraciones pulmonares y cardiacas,
adems de un deterioro de otros rganos. A que toxinas estuvo
expuesto y si existe peligro personal de salud.

B. Examen Fsico.
1) Cabeza: Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo buscando
laceraciones, contusiones o evidencia de fractura. Ojos investigar:
Agudeza visual.
Tamao de pupilas.
Hemorragia conjuntival o fondo de ojo.
Lesiones penetrantes.
Lentes de contacto (retirar antes de edema).
Luxacin del cristalino.
Compresin ocular.
Lo valoraremos con la tabla de Snellign o las letras de un frasco de
suero. Debe tambin evaluarse la movilidad del ojo y descartar
atrapamiento de los msculos extraoculares en fracturas orbitarias.

2) Trauma maxilofacial: no va asociado a una obstruccin de la va


area o a una hemorragia mayor debe ser tratado despus de ser
estabilizado el paciente. El tratamiento definitivo de estas lesiones
puede ser postergado sin compromiso para el paciente, pero la
decisin deber ser tomada por un especialista.
3) Columna cervical y cuello: Inspeccin buscando datos de una
lesin cerrada o penetrante, desviacin traqueal y uso de msculos
accesorios para la respiracin. Palpar buscando dolor, deformidad,
edema, enfisema subcutneo, desviacin traqueal y simetra de
pulsos. Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos. Obtener
una radiografa lateral de columna cervical.
4) Trax: Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y posterior
buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los
msculos accesorios para la respiracin y movimientos respiratorios
laterales.Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin
abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y crepitacin. Auscultar
la pared anterior de trax y las bases posteriores buscando ruidos
respiratorios bilaterales y ruidos cardacos. Percutir buscando matidez
o timpanismo.
5) Abdomen: Inspeccin de abdomen anterior y posterior buscando
signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia
muscular involuntario, franco dolor a la descompresin o tero
grvido. Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos
intestinales. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la
descompresin. Obtener una radiografa de pelvis. Si es necesario,
realizar lavado peritoneal diagnstico o ultrasonido abdominal. Si el
paciente est hemodinmicamente estable obtener una tomografa
computarizada de abdomen.
6) Perin/Recto/Vagina:
Perin: buscaremos -Contusiones y hematomas.
Laceraciones. -Sangrado uretral.
Vagina. -Laceraciones vaginales. -Presencia de sangre en la
cpula vaginal.
Recto. -Sangre rectal. -Tono del esfnter anal. -Integridad
pared intestinal -Fragmentos seos. -Posicin prosttica.
7) Musculoesqueltico: Inspeccin y Palpacin de las extremidades
superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes,
incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades. Inspeccin y
palpacin de la columna torcica y lumbar en busca de lesiones
penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor,
deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografas de pelvis en busca
de fracturas.
8) Evaluacin neurolgica: Evaluacin de las funciones sensitivas y
motoras de las extremidades. Reevaluacin del estado de conciencia,
tamao y reflejos pupilares. Escala de Glasgow (cambios en el estado
neurolgico, alerta sobre la tendencia al deterioro). Todo paciente con
lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un
neurocirujano. Reevaluar su estado de oxigenacin, ventilacin y
perfusin cerebral (trauma craneoenceflico con deterioro
neurolgico).
COMPLEMENTO DE LA REVISIN SECUNDARIA: Puede realizar estudios
diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas. Esto incluye:

Rx adicionales de columna y extremidades


TAC de cabeza, trax, abdomen y columna
Urografa con medio de contraste y Angiografa
Ultrasonido transesofgico
Broncoscopia

REEVALUACIN: El paciente debe ser reevaluado constantemente para que no se


pase por alto nuevos signos y cualquier posible deterioro. Es necesario:
Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (diuresis deseada
Adulto 0.5 mL/Kg/h, nio > 1ao 1 mL/kg/h)
Determinacin de gases en sangre.
Aliviar el dolor intenso.
TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO:
Los Criterios de triage para traslado interhospitalario son :
Estado fisiolgico
Lesiones anatmicas evidentes
Mecanismo de lesin
Patologa concomitante
Factores que modifican el pronstico.
REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES.
a) Registrar: Es importante llevar un registro meticuloso de todos los
acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron. Este registro fidedigno
durante la fase de reanimacin puede ser llevado por una enfermera del
equipo que solo cumplir la labor de concentrar y anotar toda la
informacin
b) Consentimiento para el tratamiento: Antes de iniciar el tratamiento
debe obtenerse un consentimiento firmado por el paciente pero en
situacin de urgencia con riesgo vital se administra el tratamiento
primero y luego se consigue el consentimiento formal del paciente.
c) Pruebas forenses: En sospecha de una accin criminal como causa
del traumatismo todo el personal a cargo del tratamiento del paciente
debe preservar las pruebas que la fundamentan.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en


Trauma para Mdicos. Sexta edicin. Comit de Trauma del Colegio
Americano
de
Cirujanos.
Chicago,
1997.

2. Gideon P. Naude. Secretos del traumatismo. Editorial Mc. GRAW- Hill. 1999.
3. Jimnez Murillo y colaboradores.
Tercera edicin.2004.

Medicina

de Urgencias y Emergencias.

4. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Mdicos ATLS (Sptima


edicin)

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