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Escuela superior de Medicina

Instituto Politcnico Nacional


Ginecologa y Obstetricia
Endometriosis y Adenomiosis
Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma
endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina, con ciertas
caractersticas que lo hacen funcionalmente similar al tejido endometrial
presente dentro del tero. Estimaciones generales indican que la endometriosis
es la entidad ms frecuentemente diagnosticada en ginecologa y una de las
condiciones quirrgicas ms comunes en mujeres jvenes.
Epidemiologa
La prevalencia del diagnstico vara de acuerdo al modo en el cual se realiz el
diagnstico teniendo los siguientes datos.
La prevalencia de mujeres con endometriosis como hallazgo durante la
esterilizacin quirrgica tiene un rango entre 2% al 18%.
La prevalencia en mujeres con infertilidad reportan rangos de entre 5% al
50%.
La prevalencia en mujeres que ingresan al hospital por causa de dolor plvico
es del 5% al 21%
La prevalencia en adolescentes
aproximadamente 50%. 1

con

dismenorrea

severa

es

de

La prevalencia en mujeres premenopusicas es del 50%.


Un estudio retrospectivo transversal, descriptivo no controlado en el servicio de
Biologa de la Reproduccin Humana de un Hospital de Ginecologa y
Obstetricia del Seguro Social se encontr una incidencia de endometriosis del
34.5% en mujeres con diagnstico de infertilidad primaria y secundaria, en el
periodo de un ao, en una muestra de 197 pacientes. Las conclusiones del
estudio sobre la incidencia de la endometriosis en pacientes infrtiles y la edad
de manifestacin coincidieron con lo reportado en la bibliografa,
encontrndose endometriosis leve en el 50% de los casos y siendo el sitio mas
afectado el fondo de saco de Douglas.En el Instituto Nacional de Perinatologa

de acuerdo a los resultados de los anuarios estadsticos consultados ente el


2001 y 2005 se realizaron 2,636 laparoscopas de las cuales 2129 fueron
diagnosticas y tan slo 507 de tipo quirrgicas. En este mismo periodo de
tiempo se reportan 1,172 casos de endometriosis.
Factores de riesgo
-AHF como familia directa y gemelos monocigticos
-Consumo de alcohol y cafena
-Agenesias cervicales y vaginales
-Defectos de la fusin de los conductos de Mller

Clasificacin
ESTADIO I (mnimo) = 1-5

ESTADIO III (moderado) =

16-40
ESTADIO II (leve) = 5-15

ESTADIO IV (severo) = >40

Etiopatogenia

Trasplante o diseminacin de tejido endometrial:

Diseminacin retrograda por las trompas (menstruacin retrograda) e


infiltracin directa o diseminacin vascular y linftica directa. Esto explicara la
aparicin de focos endometrisicos:
1. Ovario, trompa y peritoneo.
2. Piel, pulmn, cerebro, etc.

Por iatrogenia: Postquirrgica o postcesrea en la zona de la cicatriz.


Transformacin metaplsica: Origine por transformacin del tejido
celmico embrionario, presente en multitud de estructuras pelvianas y
extrapelvianas.
Teora inmunolgica: Disminucin de la toxicidad frente a clulas
diana que se relaciona con la extensin de la enfermedad, esta
respuesta esta mediada por Linfocitos NK, en endomediotrisis la
actividad de estas esta disminuida. El sistema monocto-macrofgico
tambin est alterado, teniendo un incremento en su nmero y
actividad, lo que podra ayudar en la destruccin de clulas
endometriales.

Patologa
Los sitios de implantacin ms frecuentes de encuentran dentro de la cavidad
plvica. Los ovarios son el principal sitio de afeccin, dos de cada tres mujeres
presenta endometriosis en este sitio. En la gran mayora de las mujeres es
bilateral.
El peritoneo sobre el tero, el fondo de saco posterior y anterior as como los
ligamentos tero sacros son los sitios en frecuencia que le siguen la
endometriosis del ovario. Broten y colaboradores han enfatizado la importancia
de distinguir las lesiones superficiales como profundas de endometriosis,
estableciendo que una lesin profunda debe tener una penetracin mayor a
5mm, y esta traduce una mayor progresin de la enfermedad.
Tan slo el 10 al 15% de las mujeres con la enfermedad avanzada presenta
lesiones rectosigmoideas. Histolgicamente tres son los hallazgos para
establecer el diagnstico histopatolgico y son: la presencia de glndulas
endometriales ectpicas, estroma endometrial ectpico y una hemorragia
adyacente al tejido estudiado. La hemorragia puede ser descubierta
identificando una gran cantidad de macrfagos con hemosiderina cercanos a la
periferia de la lesin. Estos hallazgos pueden o no tener sincronizacin con el
endometrio eutpico. Se calcula que aproximadamente el 25% de los casos de
endometriosis, la presencia viable de glndulas endometriales y estroma no
son identificadas.

Cuadro clnico

Dismenorrea severa
Dispareunia Fndica
Dolor plvico crnico
Dolor a la ovulacin
Hiperestesia Plvica
tero fijo en retroflexoversin
Dolor en ligamentos utero sacros
Ovarios agrandados

Diagnstico

HC

Prueba Ca-125 (tambin en EIP) <38,5 ml

Ecografa transvaginal (EM avanzada y ovrica)

Ecografia transrectal

Laparoscopa

Tratamiento
La endometriosis exige un tratamiento debido a que frecuentemente est
asociada al dolor plvico y a la infertilidad, y adems se trata de una
enfermedad de carcter progresivo. El cuadro parece agravarse en el 30-60%
de las pacientes a los largo del 15 ao siguiente, al momento del diagnstico, y
en ms del 90% de las paciente con endometriosis espontnea a lo largo de
dos aos siguientes al diagnstico.
El riesgo conocido de recurrencia es del 5% al 20% anual con una tasa
acumulada del 40% al cabo de 5 aos. Una evaluacin cuidadosa de un
paciente es un parmetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el
diagnstico y maximiza la posibilidad de tener un xito teraputico. Siempre es
preciso documentar si la paciente ya ha recibido previamente manejo
farmacolgico o quirrgico para poder planear el manejo a futuro. Si el
diagnstico de endometriosis no esta bien establecido se debe considerar la
realizacin de una evaluacin laparoscpica. La teraputica mdica sola o
combinada con ciruga representa una opcin para la endometriosis.
El manejo
problemas,
entre el 50
por lo que

actual va encaminado hacia la resolucin de dos principales


el dolor y la infertilidad. Un alto porcentaje de pacientes que oscila
y el 61%, se encuentra asintomticas al momento del diagnstico,
se sugiere que algunas pacientes con endometriosis podran no

necesitar un tratamiento, adems de que el embarazo con frecuencia se


produce espontneamente, sin tratamiento alguno. El manejo mdico esta
diseado para suprimir la sntesis de estrgenos, inducir la atrofia de tejido
endometrial ectpico o interrumpir el ciclo de estimulacin y el sangrado.
El tratamiento mdico se basa en la alteracin hormonal del ciclo menstrual
por medio de anticonceptivos orales, generar un estado de pseudos
menopausia con la utilizacin de agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) o causando anovulacin crnica por medio de danazol
o progestgenos.La evaluacin del efecto de los tratamientos quirrgicos en
endometriosis asociada a dolor es difcil porque pocos ensayos clnicos
controlados se han realizado. Tanto el tratamiento mdico como el quirrgico
son efectivos para el manejo del dolor plvico asociado a endometriosis, pero
las ventajas de la ciruga estn en evitar algunos efectos secundarios
presentes con los medicamentos, as como que posiblemente tenga una menor
tasa de recurrencia.
Existe una gran variedad de procedimientos laparoscpicos que pueden ser
practicados en las pacientes con endometriosis, teniendo los siguientes: lisis de
adherencias, excisin o ablacin de implantes peritoneales, reseccin de los
endometriomas, manejo de la endometriosis en el sistema genitourinario o
gastrointestinal, restauracin del fondo de saco de Douglas, seccin de
ligamentos uterosacros, neurectoma y el tratamiento radical.

Adenomiosis
La adenomiosis es un trastorno ginecolgico frecuente que se caracteriza por
la existencia de glndulas y estroma endometriales en el espesor del
miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de
este ltimo.
En 1896, Cullen clasific a esta entidad en dos tipos histolgicos: localizada y
difusa. Giammalvo y Kaplan describieron como adenomiosis leve cuando existe
un foco de invasin glandular en la pared uterina, grado moderado cuando
existen dos focos de adenomiosis y, grave cuando existen ms de dos focos
expandidos de manera difusa.
Adenomioma: Es el nombre dado a un rea de adenomiosis encapsulada por
tejido endometrial, que debe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide).
Epidemiologa

La prevalencia como hallazgo anatomopatolgico va desde un 5% -70%.


Proporcin de diagnstico preoperatorio oscila entre el 2,6% y el 26%.
Algunos de los factores predisponentes
antecedentes quirrgicos uterinos previos

son

la

multipariedad

Clasificacin
Distribucin:

Focal o localizada (de Cullen): Pequeos focos, ndulos endometriales


en el espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor
tamao, mal delimitado y sin cpsula, lo que puede orientar en el
diagnstico diferencial en comparacin con el mioma intramural.
Difusa: Ms Frecuente, tamao del tero incrementado , el lugar ms
frecuente es la pared posterior del tero, engrosamiento significativo de
la zona de unin.

Extensin: Superficial y profunda


Fisiopatologa
La patognesis exacta de la adenomiosis an se desconoce.
Algunos investigadores postulan que ocurre disrupcin en la capa basal
del endometrio.
La teora mecnica sostiene que se produce por la penetracin directa
de las glndulas del endometrio en un miometrio de baja resistencia, de
forma secundaria a intervenciones traumticas (legrados, resecciones
histeroscpicas, cesreas) o por estmulos hormonales (estrgenos,
prolactina, tamoxifeno).
Esto causa hiperplasia e hipertrofia del miometrio, con el consecuente
incremento en el tamao del tero.
Cuadro clnico
Casi dos tercios de las mujeres son asintomticas aunque el sntoma ms
frecuente es la dismenorrea secundaria con un aumento progresivo de la
intensidad, la menorragia y el dolor pelviano son menos constantes.
Los sntomas ms comunes son la menorragia (40-50%), dismenorrea (15-30%)
y metrorragia (10-12%), 80% de los casos asociados con miomas uterinos y el
aumento de volumen uterino es un signo comn con esta entidad, en mujeres
con adenocarcinoma endometrial, la adenomiosis es relativamente frecuente.

Diagnstico
Se realiza por medio de biopsias miometriales y el estudio histopatolgico de
las piezas de histerectoma. Tambin se puede realizar ecografa vaginal y
resonancia magntica.
Tratamiento
El tratamiento mdico depender fundamentalmente de la sintomatologa y de
la edad de la paciente:
Antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos hormonales orales
Danazol
Anlogos de hormona liberadora de gonadotropinas
La ciruga conservadora, incluyendo la ablacin endomiometrial, la
electrocoagulacin o excisin miometrial laparoscpica, ha demostrado ser
efectiva en ms del 50% de las pacientes, tambin la embolizacin arterial
uterina es una prometedora alternativa no quirrgica para pacientes con
menorragia y adenomiosis.