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15" Jornadas -157-166,2001

Fracturas de la difisis del fmur


DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ;
DR. J. A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Definicin
Son aqullas que se localizan entre el trocnter menor, por arriba, y la
regin supracondlea situada aproximadamente a 5 cm de la interlnea articular de la rodilla por abajo (Figura 1, 2).
Recordar que se clasifican como:
- Fracturas proximales: fracturas trocantreas que alcanzan la cortical externa de la difisis.
- Fracturas distales: fracturas condleas que se extienden por la difisis.

Reseas anatmicas
La difisis del fmur presenta:

Vascularizacin (Figura 4):


El tercio medio del fmur tiene una vascularizacin pobre (a diferencia de
lanvascularizacin de las extremidades), que corre a cargo de:
- La arteria nutricia, rama de la primera perforante, y el agujero nutricio que
estn situadas en la cara interna del hueso, cerca de la lnea spera, en la
parte media o ms arriba a 7 10 cm del trocnter menor (la lesin de la
arteria nutricia en las fracturas complejas puede producir trastornos de
consolidacin).
- Las arterias medulares que vascularizan el espesor del tercio interno de la cortical. La vascularizacin de los dos tercios externos es de origen peristico.
Biomecnica: Tan slo decir que el fmur resiste mejor las fuerzas de tensin, y peor las de torsin.

- en el plano frontal, una curvatura doble: superior de concavidad interna e


inferior de concavidad externa.
-en el plano sagital, una curvatura de concavidad posterior
Por otro lado, el canal medular tiene aspecto de un reloj de arena con un
dimetro sagital superior al dimetro frontal
La difisis femoral se subdivide en tres zonas (Figura 3):
- una zona proximal ensanchada relacionada con la separacin y con el
adelgazamiento de las corticales;
- una zona media de 8 a 10 cm de altura acortada con la forma de un cilindro limitado por corticales gruesas (se subdivide en cuatro segmentos);
- una zona distal ms ancha en la que las corticales se adelgazan y son sustituidas por un tejido esponjoso denso.
Figura 4. Vascularizacin.
Por ltimo, se distinguen dos tipos morfolgicos segn la extensin del
cilindro diafisario:

Epidemiologa:

-el tipo cnico de sector cilndrico corto;


- el tipo cilndrico de sector cilndrico largo.

Las fracturas de la difisis del fmur tienen predominio masculino y son


ms frecuente en el joven (edad media alrededor de los 30 aos).
Se producen por un traumatismo violento de alta energa (accidentes de
trfico, de coche o de moto). En las personas de ms de 70 aos, se producen
por cadas y traumas de baja energa.
Predominan en el lado izquierdo (accidentes en la va pblica con circulacin por la derecha).
La violencia del traumatismo explica la frecuencia de lesiones asociadas
(ser aislada cuando es secundaria a un traumatismo de baja energa).

Clnica:
Diagnstico clnico
El paciente presenta dolor violento e impotencia funcional absoluta. A la
inspeccin vemos un muslo acortado, aumentado de volumen, deformado
por un cayado anteroexterno y la pierna en rotacin externa, adems se
observa movilidad anmala.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Examen clnico
Se debe buscar la existencia de alguna complicacin.
- General: el estado de choque es constante, por lo que hay que controlar el pulso y la tensin arterial. Puede ser evidente o estar latente y,

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por lo tanto, la reanimacin ha de ser sistemtica. Este estado es


secundario al dolor y a la gran hemorragia que acompaa a esta fractura.
- Regional: buscar una lesin asociada a distancia: craneal, raqudea, abdominal, urinaria, torcica y sea.

- Local: estado cutneo, vascular y neurolgico.

Segn la localizacin:
-Zona proximal
1 1. Transversa
2. Oblicua
-Zona distal
3. Conminuta
-Zona media, subdividida en cuatro segmentos
1. Segmento entre dos fracturas transversas
2. Fragmento de fractura oblicua y conminuta
3. Fractura espiroidea

De urgencia, hay que hacer una inmovilizacin con frula.

El estudio radiolgico debe incluir una rad iografa:


-anterior de la pelvis
- anteroposterior y lateral del fmur que abarque cadera y rodilla
- del fmur contra lateral
Este estudio es particularmente importante para buscar una posible lesin
asociada a la fractura del fmur:
- en la cadera : fractura del cuello del fmu r
- en la rodilla: fractura de la rtula o de la extremidad superior de la tibia .
Tambin es importante para precisar las caractersticas:
- de la fractura, siendo fundamental buscar una lnea divisoria del foco o
que se irradie hacia la extremidad superior o inferior.

Clasificacin:
Segn la lnea de fractura: (Figura 5)
- Fractura simple:
Transversal u oblicua corta, espiroidea ms rara
Localizada preferentemente en el tercio distal del fmur donde la cortical resiste mallas tensiones en torsin .
- Fractura compleja pero que permite recuperar la longitud del fmur y
cuya reduccin se puede apoyar en la seccin diafisaria no conminuta
Puede tratarse de una conminucin menor de un tercer fragmento,
bien posterointerno cuya estabilidad requiere una reposicin, o bien
anteroexterno expuesto a la necrosis por estar frecuentemente desperiostizado.
-Fractura conminuta:
Conminucin ms o menos extensa de un segmento femoral y que
suprime cualquier criterio de longitud . La conminuc in refleja el
impacto de alta energa.
-Fracturas bifocales:
Simples, complejas con fragmentos intermedios fisurados y multifragmentarias de extensin variable.

Clasificacin de la AO.- (Figura 6)


A: Fractura simple
1. regin subtrocantrea
-A 1, espiroidea
2. tercio medio
- A2, oblicua (>-30)
3 tercio distal
- A3, transversal (<30)
8: Fractura en cua
- 81, espiroidea (de torsin) 11. regin subtrocantrea
- 82, de flexin
2 . tercio medio
- 83, con fragmentacin de sta 3. tercio distal
C: Fractura compleja
- C1, espiroidea
1. con dos fragmentos intermedios
2. con tres fragmentos intermedios
3. con ms de tres fragmentos intermedios
- C2, segmentara o bifocal
1. con un fragmento segmenta ro intermedio
2. con un fragmento segmenta ro intermedio
y fragmento(s) adicional(es) en cua
3. con dos fragmentos segmentarios intermedios
- C3, irregular (conminuta no espiroidea)
1. con dos o tres fragmentos intermedios
2. con estallido limitado <5cm) (lesin multifragmentaria
localizada)
3. con astillado extenso (>5cm) (lesin multifragmentaria
extensa)

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Figura 5. Clasificacin de Winquist.

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Figura 6. Clasificacin AO.

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Radiologa:

Fracturas de la difisis del fmur

El sndrome de recirculacin o mionefrtico y metablico puede producirse


en las revascularizaciones tardas y, por tanto, hay que prevenirlo para evitar
la insuficiencia renal aguda de origen isqumico y txico.
Como en cualquier fractura, hay que buscar siempre una posible lesin vascular. Ante cualquier miembro traumatizado, debe realizarse un examen vascular riguroso y comparativo. El objetivo fundamental es la deteccin de signos que reflejen una isquemia incipiente.
El mejor examen complementario es la arteriografa.
- Lesiones nerviosas:
Poco frecuentes y afectan fundamentalmente al nervio citico.
Como en el caso de las lesiones vasculares, hay que buscar sistemticamente una posible lesin neurolgica.
No confundir la lesin del nervio con la neuroisquemia por dficit circulatorio, que tiene un inicio distal sensitivo y posteriormente motor.
La lesin del nervio citico tiene un carcter topogrfico que hace ms fcil
su diagnstico: afecta primero a la flexin plantar del pie y la lesin se extiende en sentido ascendente y de forma progresiva.

Figura 7. Clasificacin de Winquist.


Clasificacin de Winquist: (Figura 7)
Cuatro tipos, en funcin de la importancia o del grado de conminucin de
la fractura: como dicho grado determina la estabilidad del foco, especialmente
despus del enclavado intramedular, este sistema se usa para determinar qu
fracturas precisan clavos encerrojados:
- Tipo 1, conminuta . Conminucin mnima y al menos el 75% de la cortical
est intacta
- Tipo 11, conminuta. Al mi:mos el 50%
- Tipo 111, conminuta. Menos del 25%
- Tipo IV, conminuta. Conlleva una fragmentacin segmentara sin contacto
permanente entre los segmentos proximal y distal en el foco
Las fracturas de tipo 1 y 11 son estables despus de la fijacin intramedular
mientras que las de tipo 111 y IV siguen siendo inestables despus del enclava:
miento intramedular simple y requieren tornillos de bloqueo para evitar el
acortamiento o la rotacin.
Las fracturas que se extienden hasta la metfisis de los extremos proximal o distal del fmur son intrnsecamente inestables porque el clavo intramedular no consigue un ajuste suficiente en el canal medular en uno u otro lado de la fractura aun
sin conminucin, la mayora de estas fracturas precisa clavos encerrojados.

Complicaciones:
Inmediatas:
Choque:
Es constante y debe buscarse de forma sistemtica midiendo y vigilando
las curvas del pulso y la tensin arterial. Est relacionado con el choque traumtico e hipovolmico (hemorragia entre 1000 y 1500 mi como mnimo).
Complicaciones locales:
-Abertura cutnea (fractura abierta):
Casi siempre es una abertura de afuera hacia dentro de tipos 1 y 11, siendo
ms raro el tipo 111. En ms de la mitad de los casos, la fractura abierta forma
parte de un cuadro de politraumatismo. Hay que realizar con urgencia una
limpieza cuidadosa de la herida y comenzar un tratamiento antibitico, por el
peligro de complicaciones spticas y de trastornos de consolidacin.
- Lesiones vasculares:
Secundarias casi siempre a un traumatismo penetrante, se deben a la gravedad creciente de los accidentes de trfico.
Es una urgencia quirrgica, ya que cualquier retraso en la revascularizacin

- Lesiones seas:
Cadera: en un 5-10% de casos se asocia con una lesin sea de la extremidad superior del fmur o del cotila: luxacin de cadera, fractura de cotila o
fractura de la extremidad superior del fmur (las fracturas trocantreas habitualmente estn desplazadas; las del cuello, transcervicales o basicervicales
pueden pasar desapercibidas).
Hay que hacer sistemticamente una placa frontal de la pelvis.
Rodilla: es rara la asociacin de lesiones seas (fracturas supracondleas). Si
es frecuente la asociacin de una lesin ligamentosa de la rodilla homolateral.
Se ha de hacer un examen sistemtico de la estabilidad de la rodilla, bajo
anestesia general, una vez que la osteosntesis ha sido realizada.
Complicaciones generales:
- Polifracturados:
Fracturas bilaterales de fmur
Fracturas de la pierna +fractura de la difisis del fmur: refleja la violencia
del traumatismo y, con frecuencia, se trata de una fractura de la pierna abierta
y conminuta (sndrome de la rodilla flotante).
- Politraumatizado:
1
Se produce dos o varias lesiones traumticas graves perifricas viscerales o
complejas, con repercusin respiratoria o circulatoria (puede tratarse de un
traumatismo craneal, de lesiones abdominales o torcicas que comprometan
el pronstico vital) .
Estas lesiones frecuentemente ocupan un primer plano y justifican plenamente el que se las trate en primer lugar.
Secundarias:
Embolia grasa:
Etiopatogenia desconocida. Se caracteriza por:
una frecuencia del 4% de las fracturas del fmur, sobre todo en las proximales y en la osteosntesis diferida.
un perodo de latencia de aproximadamente 48 horas (24-72 horas).
una sintomatologa variable que asocia:
- Insuficiencia respiratoria
- Trastornos de la crasis sangunea con un exantema petequial en la
cara anterior de hombros, cuello y trax.
Criterios de Gurd (el diagnstico exige al menos un signo mayor y por lo
menos cuatro signos menores)

A. Mayores
Petequias axilares y subconjuntivales
Hipoxemia (Pa02 >60mm Hg con Fi02>40%) (insuficiencia respiratoria)
Depresin del SNC desproporcionadamente grave al grado de hipoxia
(alteraciones neurolgicas (delirio, agitacin psicomotriz, ...)

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puede comprometer el resultado y puede conducir a una amputacin (una


revascularizacin tarda ms all de la 6 hora, suele ser causa de complicaciones; la lesin vascular expone a la infeccin de la restauracin arterial y del
foco de fractura) => el factor tiempo es fundamental y un tratamiento precoz
es la mejor garanta del pronstico.

DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Los exmenes radiolgicos sucesivos deben mostrar una progresin de la


consolidacin tanto en lo referente al callo perifrico como a la fusin de las
extremidades fracturadas.
Recordar: si la fractura ha sido tratada por osteosntesis rgida de compresin, no hay callo perifrico y la confirmacin de la consolidacin se basa
sobre todo en elementos negativos: ausencia de densificacin de las extrem idades seas.

El signo ms precoz es la hipoxemia


Complicaciones tromboemblicas:
Est justificado el tratamiento sistemtico con anticoagulantes.
La trombosis aparece muy pronto despus del traumatismo: en el postoperatorio inmediato y sobre todo en el peroperatorio, o bien entre el 5 y el r da.
Se localiza en el miembro traumatizado y tambin en el contralateral en el
50% de los casos.
Infeccin:
La mayora de las infecciones actuales son secundarias a la contaminacin
inicial del foco de fractura (fracturas abiertas), o la tcnica quirrgica empleada (osteosntesis a cielo abierto).
Factores que favorecen la infeccin:
- el politraumatismo con lesiones viscerales y sobre todo torcicas asociadas, que requieren hospitalizacin en un servicio de reanimacin
- la asociacin con una lesin vascular
- la abertura del foco de fractura (cuanto ms severa es la abertura, mayor
es el riesgo de infeccin).
Es importante la limpieza completa y urgente de las heridas en el momento
en que se recibe al herido.
- el tipo de osteosntesis realizada (se observa una disminucin del nmero de
infecciones postoperatorias cuando se realiza la osteosntesis por maniobra
externa-> la mejor tcnica es el enclavijamiento de la fractura cerrada).
Cuadros clnicos:
- infeccin precoz durante la hospitalizacin: existen pocos signos clnicos,
sobre todo si el enfermo sigue una antibioterapia preventiva. Es en esta
etapa cuando se debe realizar el tratamiento quirrgico.
- infeccin retardada: signos generales dudosos. Alteracin de la protena C
reactiva. Los signos radiolgicos son muy significativos: retraso de consolidacin, opacidad de las partes blandas, lisis alrededor de los tomillos,
cmara de despegamiento alrededor de un orificio centromedular
El descubrimiento de movilidad del material de osteosntesis, sea cual sea,
es un elemento pronstico importante, ya que la estabilidad del foco de fractura es fundamental para la curacin de la infeccin.
Gangrena gaseosa:
Puede complicar cualquier fractura abierta, aunque sea mnima y sea cual
sea la edad del paciente. ->
Por ello y sobre todo por su gravedad, est justificada la antibioterapia sistemtica en todas las fracturas abiertas.

Evolutivas:
La consolidacin de primera intencin se produce:
- despus de 3 a 4 meses en las fracturas simples (grupo A y 8)
- despus de 5 a 6 meses en las fracturas ms complejas (grupo C)
Los perodos de consolidacin son muy variables segn:
- la complejidad de la fractura
- la existencia o no de una abertura cutnea que retrasa la consolidacin
- el tratamiento aplicado

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Pseudoartrosis:
Factores que influyen en su aparicin:
- la abertura del foco (duplica la tasa de pseudoartrosis)
- la complejidad de la fractura y las lesiones asociadas
- el tipo de osteosntesis ->elemento primordial:
enclavijamiento por maniobra externa: raras (1% en las fracturas cerradas, 3,5% en las abiertas)=> resultados ms favorables ..
osteosntesis por placa: vara entre el 3 y el 12%
Cuadros clnicos: muy variables segn la importancia de la pseudoartrosis.
- Signo primordial: dolor mecnico
- Radiologa: sospechar pseudoartrosis ante: la persistencia de la lnea de
fractura la densificacin del trazo con reabsorcin progresiva de las extremidades seas, la movilidad del material de osteosntesis: cmara clara
alrededor de las partes epifisarias de un clavo centromedular o alrededor
de los tornillos de osteosntesis. (Despus del tratamiento de la pseudoartrosis la consolidacin es siempre larga)
- Infeccin tarda:
Se presenta bajo mltiples aspectos:
-ostetis limitada
-secuestro corticomedular de foco limitado o externo
- pseudoartrosis limitada
- infeccin con prdida de sustancia cutnea
Con frecuencia, la infeccin se traduce por una fstula (la fistulografa, aunque insuficiente, puede combinarse con la tomografa y/o TAC, para determinar las lesiones seas y el posible secuestro).
Para conseguir la desecacin y la consolidacin, se debe realizar, en una o
varias fases quirrgicas, la escisin-estabilizacin-reconstruccin.
La gravedad de las lesiones puede llevar a soluciones extremas: reseccin
diafisaria o amputacin.
Hay que destacar la larga duracin de las hospitalizaciones y la importancia
de las secuelas:
- rigidez articular
-callo vicioso
-reiteracin de la fractura (refractura)
- rebrote de infeccin tardo
-Callo vicioso: (Figura 8)
Pueden interesar a todos los planos:

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Edema de pulmn
B. Menores
Fiebre (temperatura por encima de 38,5)
Taquicardia (ms de 110 pulsaciones/minuto)
Embolias retinianas
Anemia
Trombopenia
Aumento de la VSG
Grasa en el esputo y la orina

-Plano frontal: desviacin sobre todo en varo y acortamiento


- Plano sagital: recurvacin (recurvatum)
- Plano horizontal: desviacin sobre todo en rotacin externa
Son ms frecuentes despus del enclavijamiento, sobre todo despus del
enclavijamiento de las fracturas complejas y despus del enclavijamiento sin
fresado.
- Los callos exuberantes se acompaan a menudo de una rigidez de
rodilla .
- Los callos excntricos son secundarios a la dispersin de los fragmentos
intermedios de las fracturas complejas. Se observan despus del enclavijamiento por maniobra externa y no se pueden evitar con esta tcnica,
siendo una fuente de fragilidad potencial.

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Fracturas de la difisis del fmur

Tratamiento:
El tratamiento ortopdico tiene varios inconvenientes, por lo que ha sido
suplantado, progresivamente, por la ciruga, que ocupa un lugar preponderante en el tratamiento de las fracturas de la difisis del fmur
Tratamiento ortopdico:

- En las fracturas con gran desplazamiento y con separacin interfragmentaria importante, la traccin se precede de la reduccin por maniobra
externa bajo anestesia general.
Es una traccin transsea, de preferencia transtuberositaria tibial (Figura 9).
de fue"rza suficiente (1/10Kg.) para lograr un alineamiento aceptable y contrarrestar la fuerza muscular. La traccin continua, fuerte al principio, controla el
acortamiento y la rotacin.

Figura 8. Callo vicioso.

Rigideces articulares:
- La plantea pocos problemas, siendo muy poco frecuente la rigidez de la
misma.
- La fractura del fmur sigue causando rigidez de rodilla y prdida de la
fuerza del cudriceps que se manifiesta por una limitacin aislada de la
flexin
Los factores causantes de las rigideces de la rodilla son:
- la abertura cutnea (asociacin con una herida de la rodilla)
- el tipo de tratamiento:
ms frecuente despus de un tratamiento ortopdico (10-25%) y despus de un fijador externo (30%)
despus de enclavijamiento, aparece en relacin con un callo excntrico o exuberante (3%)

- Gracias al apoyo aadido (correa). se puede controlar la angulacin y la


rotacin.
- Los errores ms frecuentes son los de rotacin ya que la cadera se coloca
espontneamente en rotacin externa.
Una vez conseguida la reduccin, sta ser controlada por placas semanales. El tratamiento puede:
- continuarse hasta la consolidacin, reduciendo el peso a partir de la 4'
semana
-ser sustituido por una escayola pelvipedica o por un funcional bracing))
de Sarmiento
De esta forma se puede conseguir la consolidacin, pero a costa de un
decbito de 12 a 14 semanas.
- Las ventajas son las conocidas:
- ausencia de abertura del foco, lo que evita la sepsis, salvo en el caso de
ostetis en agujas
- Los inconvenientes son mltiples: complicaciones del decbito y tromboemblicas incomodidad del herido hospitalizacin larga frecuente la consolidacin viciosa rigidez de rodilla
Tratamiento quirrgico:
Objetivo:
- favorecer la consolidacin, es decir, restituir las propiedades mecnicas
que el hueso posea antes del traumatismo
- reducir las secuelas permitiendo una movilizacin inmediata de los msculos y las articulaciones sub y suprayacentes (osteosntesis estables)
- en el mejor de los casos, recuperar una actividad parcialmente normal
(osteosntesis estable).

Es frecuente un dficit de flexin moderado con respecto aliado opuesto.


Fracturas de repeticin:
- Rara despus del enclavija miento o del tratamiento ortopdico
- Aparece sobre todo despus de la osteosntesis por placas, durante los
meses posteriores a la extraccin del material (10-15%)
Factores predisponentes: fundamentalmente anatmicos:
- prdida de sustancia sea
- conminucin interna con necrosis sea
Radiolgica mente:
- la lnea de fractura est poco desplazada y se localiza en el trayecto de un
tomillo, retomando parte de la lnea de fractura inicial.

Figura 9. Traccin transtuberositaria tibial.

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Est basado en la extensin continua que permite la reduccin y la inmovilizacin relativa del foco.

DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J, A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Ventajas:
disminucin de las complicaciones por decbito: movilizacin rpida del
enfermo y de las articulaciones sub y suprayacentes y menor duracin de la
hospitalizacin.
Inconvenientes: dos posibles complicaciones: pseudoartrosis infeccin
Tres tcnicas de estabilizacin (placa atornillada, clavo centromedular y
fijador externo):
Placa simple (de acero inoxidable o de aleacin cromo-cobalto)
Fija la fractura en la posicin de reduccin . No se ejerce ninguna compresin.
La contencin estable es suficiente como para asegurar la movilizacin precoz pero no permite el apoyo.
Placa de compresin: (Figura 10)
La compresin interfragmentaria mejor la rigidez de la fijacin. Las fuerzas
de torsin, cizallamiento y flexin estn neutralizadas y la osteosntesis soporta mayores requerimientos.
Cuando la vascularizacin de los fragmentos de compresin est conservada, se produce la curacin per primam.
La compresin se realiza mediante tomillos de traccin que permiten una
compresin interfragmentaria. Esta osteosntesis de compresin est protegida por una placa llamada de neutralizacin que tiende un puente sobre el foco
de fractura.
En la zona proximal o distal, el apoyo diafisario debe ser completado por
un apoyo epifisario: clavo- placa, tornillo-placa o lmina-placa.
Inconvenientes:
Pseudoartrosis
Infeccin

favorecidas por la desperiostizacin peroperatoria y por los defectos seos,


particularmente los internos.
La osteosntesis por placa, sacrifica el callo perifrico y favorece la formacin del callo endstico con riesgos de pseudoartrosis y de infeccin.
Cuando se produce un defecto del apoyo cortical interno secundario a una
prdida de sustancia sea o a la conminucin del foco de fractura, hay que realizar un aporte seo complementario autlogo para completar la cua interna.
La fijacin cerrada con clavos intramedulares se prefiere a la fijacin con
placas, porque estas presentan un ndice ms elevado de infeccin y de fracasos de la fijacin.

Figura 10. Placa de compresin.

162

El xito de la aplicacin de placas exige una atencin cuidadosa a varios


detalles:
- La placa est diseada para colocarse sobre la cara posteroexterna del
fmur, que es plana y suele alcanzarse por abordaje externo. El objetivo
del acceso quirrgico es limitar la diseccin de tejidos blandos, que mantendrn el aporte sanguneo de los fragmentos de la fractura
- Antes de aplicar la placa, los fragmentos grandes con minutos se fijan con
tornillos interfragmentarios, pero si son demasiado pequeos para sintetizarlos se dejan intactos para evitar lesionar su aporte sanguneo-> un factor clave para el xito de las placas es evitar una denudacin excesiva de
los fragmentos conminutos. Si se conservan sus inserciones a los tejidos
blandos, estos fragmentos participan en la formacin del callo en el foco
de fractura.
- La placa idnea es la de compresin dinmica de 4,5 mm de AO (PCD). y
debe lograrse un mnimo de 7 (6 a 8) fijaciones a la cortical por encima y
por debajo del foco de fractura.
- Para el abordaje se realiza una incisin lateral recta, liberando el vasto
externo del tabique intermuscular y elevndolo hacia delante, debiendo
identificar y ligar los vasos perforantes. Debido a la diseccin del vasto
externo (extensor de la rodilla, forma parte del cudriceps). se recomien da que en el postoperatorio inmediato la rodilla se mantenga flexionada,
para evitar que la cicatrizacin del msculo se produzca en extensin, lo
que parece que dificultara la flexin posterior.
- El soporte de peso debe limitarse (10 a 15 Kg) durante los primeros 2 a 3
meses, hasta que se demuestre la consolidacin sea.
Enclavamiento centromedular:
Objetivo: conseguir una osteosntesis estable y slida que ofrezca una
resistencia no slo a la flexin sino tambin a la torsin.
Permite: asegurar los dos imperativos de la ciruga sea: la inmovilizacin
absoluta del foco de fractura y la movilizacin de las articulaciones supra y
subyacentes.
Acta como un tutor central pero su resistencia no es suficiente para soportar las fuerzas ejercidas en flexin y rotacin, durante la recuperacin del
apoyo, salvo si el contacto seo es suficiente como para permitirlo => de esta
forma, la resistencia del clavo est en gran medida proporcionada por el foco
seo, es decir, es el tipo de fractura el que fija los lmites de la recuperacin en
apoyo.
De primera generacin (p.e. el de Grosse-Kempf): presentan un tornillo
proximal que se dirige desde el trocnter mayor hacia el menor, en general
con un ngulo de 135 respecto al eje largo del clavo-> estos clavos requieren que el trocnter menor este intacto, para poder garantizar una estabil idad proximal.
. De segunda generacin: diseados para lograr la fijacin intramedular
de las fracturas cuando el trocnter menor est fracturado, es decir para la
fractura femoral intertrocnterea-subtrocnterea. El tornillo o tornillos proximales es los clavos de segunda generacin se coloca por debajo del trocnter mayor y se dirige hacia la cabeza femoral.
. Enclavamiento de Ender: ya no se utiliza en estas fracturas del adulto po r
la frecuencia y la importancia de los callos viciosos.
Inconvenientes:
Destruccin de la arteria central del hueso, que altera la consolidacin
Enderezamiento de la curvatura sagital del fmur por un clavo recto
Sin fresado:
Enclavijamiento de alineamiento
El riesgo ms importante es la incarceracin del clavo en un estrechamiento
del canal medular.

Con fresado:
Permite: transformar el canal medular, con su forma original en reloj de
arena, en un cilindro de calibre uniforme en l mayor longitud posible. Con
esto se logra un enclavamiento transversal del clavo ms largo en los dos
fragmentos proximales y distales => de esta forma es posible conseguir la
osteosntesis de una fractura que no se localice nicamente en la porcin
estrecha del canal medular.

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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Permite:
- mantener la reduccin lograda (osteosntesis de reduccin)
- asegurar una parte de los requerimientos ejercidos sobre la difisis (osteosntesis de sustitucin).

Permite tambin la implantacin de clavos de mayor dimetro-> el uso de


un clavo con un dimetro grueso ms slido:
permitira lograr un mejor alineamiento=> resistencia
corre el riesgo de fracturas yatrognicas peroperatorias = ms rgido

- Fracturas epifisarias con formacin de una escama cortical interna bajo


el trocnter menor por un punto de penetracin demasiado externo
- Fracturas cervicales
- Dficit de longitud, etc.

Todo aumento del dimetro del clavo intramedular producir un incremento


exponencial de resistencia a la flexin y a la torsin de dicho clavo -> el
cirujano debe tener presente que el aumento de la resistencia del clavo va
unido a un aumento de su rigidez, y los clavos rgidos son ms difciles de
introducir y pueden producir una conminucin adicional en el foco de fractura. El fresado intramedular ensancha el conducto y permite la colocacin
de clavos ms resistentes.

complicaciones relacionadas con el uso de la mesa ortopdica:


- Edema perineal y lesiones de las ramas del nervio pudendo interno
(aflojar peridicamente una traccin demasiado fuerte)
- Sndrome compartimenta! de la pierna contralateral en relacin con
una postura en flexin, abduccin de cadera y flexin de rodilla prolongada.

Inconvenientes:
Destruccin de la vascularizacin endomedular
La irrigacin normal del hueso cortical de la difisis femoral proviene principalmente del canal medular, que recibe la sangre de la arteria nutricia del
fmur. La direccin normal de este flujo sanguneo es desde el canal medular a la cortical. El fresado destruye el aporte a la mdula y, por consiguiente, despus del mismo dicho flujo se invierte, de modo que la direccin del
flujo es desde la superficie del periostio al endostio.
Despus de una fractura, la nueva irrigacin para la cortical proviene de los
tejidos blandos extraseos, que contribuyen a la revascularizacin del foco
de fractura y a la nutricin del callo peristico en los fragmentos conminutos -> por tanto, el estado de los tejidos blandos que rodean el foco de fractura tiene una importancia excepcional para la reparacin de la lesin.
El clavo endomedular con fresado, sacrifica los vasos endomedulares y
favorece el callo perifrico con riesgo de callos viciosos.
- Aumento de la duracin de la intervencin
Los incidentes preoperatorios
La finalidad del fresado es agrandar el canal intramedular, a fin de poder
introducir clavos ms anchos y ms resistentes. Su beneficio terico es que
los materiales resultantes se distribuyen sobre el foco de fractura y actan
como un injerto seo interno, lo que desde el punto de vista cientfico est
an por demostrar, y por otro lado ejerce un efecto significativo sobre el
aporte sanguneo del hueso cortical.
-A cielo abierto:
Por va retrgrada: se coloca el clavo en el fragmento proximal y despus se
tira de l por una contra-incisin a nivel del trocnter mayor. Se reduce la
fractura y despus se introduce el clavo en el segmento inferior.
Por va directa: de arriba hacia abajo a partir del trocnter mayor
La apertura del foco de fractura permite la reduccin y eventualmente una
estabilizacin complementaria del foco (tornillo, cerclaje, etc.)
- Por maniobra externa: es el mtodo ideal
osteosntesis por un tubo hueco colocado en el eje neutro del hueso y de
elasticidad transversal
para fracturas cerradas introduccin despus del fresado de la cavidad
medular
Ventajas: (numerosas)
se respeta la vascularizacin peristica, fundamental despus del fresado
que destruye la vascularizacin medular postoperatorias
se respeta el cudriceps y el hematoma de fractura
inters esttico: incisin pequea
sobre todo disminucin de la incidencia de las infecciones postoperatoria
Requiere:
la instalacin en mesa ortopdica
un amplificador de brillo par verificar la reduccin
maniobras de reduccin para introducir la gua del fresado
Incidentes postoperatorios:
.
complicaciones relacionadas con el enclavamiento:
- Trayecto errneo

Lmites del enclavamiento:


Cuando la fractura se localiza fuera de la zona mediodiafisaria, es potencialmente inestable y si es conminuta, el enclavamiento no permite conseguir
una buena estabilidad.
Los vicios de rotacin, las angulaciones y el cabalgamiento pueden provocar consolidaciones viciosas inaceptables por su repercusin funcional.
Acerrojado:
Su principio es el de realizar una transfijacin del agujero en la zona metafisaria de cada fragmento por uno o varios tornillos que unan el clavo a la
difisis femoral.
Se utilizan cuando por la localizacin o la conminucin del foco de fractura
existe riesgo de acortamiento o rotacin del foco de fractura, en las fracturas proximales o distales de la difisis femoral = potencialmente inestables
(* si es conminuta)
Dos tipos de montaje:
dinmico: el acerrojado afecta nicamente a una sola extremidad, proximal
o distal, la ms cercana a la lnea de fractura. Bloquea la rotacin del fragmento acerrojado que de otra forma estara insuficientemente controlado
por el ensanchamiento del canal medular.
esttico: el acerrojado es proximal y dstal respecto al foco de fractura.
Neutraliza la rotacin y el cabalgamiento. Puede ser dinamizado durante la
evolucin, retirando el cerrojo proximal o distal, segn la localizacin de la
lnea de fractura -> con ello se logra la consolidacin de la fractura mediante
un aumento de la carga axial. Es mejor evitar esta dinamizacin hasta unas
16 semanas despus de la intervencin, o hasta que la consolidacin evite
el acortamiento por la carga de peso.
La indicacin ms frecuente para la retirada de los tomillos de bloqueo es
cuando stos producen irritacin de los tejidos blandos vecinos. Si aparece
dolor lateral en la rodilla o bursitis trocantrea suele deberse a la prominencia
de los tomillos de bloqueo. Una vez ms, antes de la retirada de los tomillos
hay que comprobar que en el foco de fractura existe una estabilidad axial suficiente.
El encerrojado esttico aporta estabilidad, a diferencia del dinmico, que se
basa en la coaptacin del foco de fractura para evitar el acortamiento. El dinmico se emplea con mayor frecuencia para fracturas que se extienden ms
all de la difisis hasta la metfisis proximal o distal, pero solamente cuando
el foco de fractura tiene estabilidad axial.
Fijador externo: (Figura 11)
Presenta unas cifras ms altas de acortamiento, deformidades en angulacin, infeccin en el trayecto de los clavos y, en especial, malos resultados en
cuanto a la recuperacin de la movilidad de la rodilla, cuya limitacin de
movilidad es una complicacin constante del fijador externo, estimndose en
la mayora de las series que aproximadamente el 50% de los pacientes pierden 50 de movilidad articular.
Tambin puede ser acusado de falta de rigidez y por lo tanto de causar
pseudoartross; de hecho est indicado en las fracturas abiertas en las que
existen factores complejos de retraso de consolidacin.
Podra estar indicado en las fracturas abiertas de tipo 111 (1118, IIIC), con destruccin y contaminacin cutnea, tratadas despus de la 6' hora y a menudo
con lesiones vasculares asociadas, y en algunos pacientes con signos vitales
inestables.

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Fracturas de la difisis del fmur

DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Varios tipos: de la AO, de Judet, de Hoffmann, de Wagner, etc. -> dispositivos laterales, que en la mayora de los casos incluyen dos o tres clavos proximales y distales al foco de fractura.

zona media: placa de puenteo o de neutralizacin con sntesis de compresin de los distintos fragmentos o enclavamiento acerrojado

1. limpieza y desbridamiento inmediato de la fractura abierta para preveni r


la sepsis
2. estabilizacin temprana de la fractura para favorecer la consolidacin y
poder movilizar a los pacientes politraumatizados
En el momento actual, las indicaciones del tratamiento de las fracturas
abiertas de la difisis femoral son las siguientes:

Figura 11. Fijador externo.


Despus de la intervencin se permite el soporte de carga limitado, obtenindose radiografas a intervalos peridicos para vigilar la prdida de reduccin . El aparato se suele retirar a los 3 4 meses, pero hasta que la consolidacin sea evidente, se utiliza con frecuencia una frula de escayola femoral.
(Como la consolidacin de la fractura es lenta, algunos autores complementan
la fijacin externa con placas o con clavos intramedulares)

- Fracturas de grado 1y 11: limpieza y desbridamiento inmediatos y clavos


intramedulares con fresado. El riesgo de infeccin aumenta si los lavados
y el desbridamiento se retrasan ms de 8 horas despus del momento de
la lesin.
- Fracturas grado 111: exige una individualizacin, porque no estn establecidas las indicaciones respectivas de la fijacin con clavo intramedular, la
fijacin externa y la fijacin con placa.

Indicaciones teraputicas:
Plazo de sntesis:
- Cuando es posible, la estabilizacin debe ser realizada de urgencia.
- Otros autores recomendaban una sntesis diferida entre los das 15 y 20.
Este sntesis diferida facilitara la consolidacin, sobre todo en las osteosntesis por placas, por realizarse sobre un callo fibroso con inicio de diferenciacin osteocartilaginosa.

Defectos segmentarios
Las fracturas abiertas pueden complicarse con una prdida sea produciendo defectos segmentaras. Para reponer la masa sea y favorecer la consolidacin, una tcnica til es el injerto seo intramedular cerrado con la fijacin
con clavos encerrojados.
El cuidado inmediato de la lesin incluye:
1.1avado y desbridamiento inmediato para evitar la sepsis
2. estabilizacin de la fractura

Todos los estudios confirman que la fijaci n de urgencia:


no aumenta el nmero de pseudoartrosis por enclavamiento
disminuye las complicaciones cardiovasculares
evita los riesgos de embolia grasa facilita el cuidado de enfermera reduce
el tiempo de hospitalizacin
- Cuando las condiciones locales o generales imponen la osteosntesis diferida, es necesaria la puesta en traccin para reducir la fractura . En este perodo de preparacin para la intervencin, se debe aplicar todo el rigor del tratamiento conservador.
Indicaciones del tratamiento quirrgico:
Fracturas no complicadas:
Las indicaciones dependen sobre todo de la localizacin y de la complejidad de la fractura :
- Lnea simple: tipo A y B1 de Muller, o estadios 1y 11de Winquist:
zona proximal
clavo-placa, tornillo-placa de
zona media extracilndrica compresin o enclavijamiento
(zonas 3 y 4) y zona distal acerrojado
zona media cilndrica:
placa de compresin o enclavamiento
-Fracturas complejas: tipo B2 y C de Muller, o estadio IV de Winquist:
zonas proximal y distal : enclavamiento acerrojado por maniobra
externa, lmina-placa o tornillo-placa de puenteo sin reducir los fragmentos o de neutralizacin con sntesis de compresin de los fragmentos.
Es fundamental no desperiostizar los fragmentos intermedios y asociar
un injerto autolgo, sobre todo para los defectos o conminucin interna

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La herida se cuida con lavados y desbridamientos repetidos, encaminados


a lograr una cobertura de los tej idos blandos dentro de la primera semana
despus de la lesin. Tras el logro de esta cobertura ms un plazo de observacin para comprobar que la herida no est infectada, se lleva a cabo el injerto
seo intramedular cerrado, que se suele realizar en las 6 semanas siguientes
tras la produccin de la fractura.
La planificacin preoperatoria debe calcular cuidadosamente la longitud del
clavo, ya que las principales complicaciones tcn icas son recuperar la longitud y la alineacin rotatoria .
El injerto seo intramedular cerrado debe utilizar injerto autlogo de hueso
ilaco, a poder ser de la cresta ilaca posterior, que debe se r moldeado. El
canal femoral se agranda mediante fresado, de manera que sea posible pasa r
un tubo torcico hasta el foco de fractura. El hueso moldeado se coloca en
dicho tubo y se va llevando hasta el foco de fractura con la fresa, comprobando su posicin por fluoroscopia . Despus de colocar el injerto a lo largo del
defecto se introduce un clavo intramedular encerrojado.
Hacia los 4 meses despus de la intervencin suele haberse formado hueso
de buena calidad y el soporte de peso debe retrasarse hasta que se observen
puentes de consolidacin sea, vigilando la movilidad de la rodilla para que el
cudriceps no quede atrapado en el callo de consolidacin.
Lesiones vasculares asociadas:
El orden de reparacin de las lesiones seas y vasculares depende de la
duracin y del grado de isquemia
- antes de la 4 hora, se puede hacer primero la osteosntesis y posteriormente la reparacin vascular
- cuando la isquemia sobrepasa las 6 horas, se debe realizar un shunt temporal, siempre que las circunstancias requieran diferir la reparacin vascular (p.e. ciruga vital prioritaria)

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Fracturas complicadas:
Fracturas abiertas de la difisis femoral:
de eleccin la fijacin externa y el enclavamiento sin fresado. Sin embargo, en
las grandes destrucciones musculares y cutneas, se prefiere el fijador externo.
Son poco frecuente, debido a la amplia cobertura de tejidos blandos del fmur. Un
80% aproximadamente de estos pacientes presentan lesiones asociadas. Los objetivos del tratamiento son evitar la sepsis, conseguir la consolidacin y recuperar la
funcin del miembro. Estos objetivos se logran mediante:

- en las revascularizaciones tardas y en las isquemias severas, est indicado el lavado de los miembros

introducido el clavo, se rota 90 para evitar la angulacin en varo, una de las


complicaciones de esta tcnica).

La sutura vascular debe estar protegida y libre de infeccin

-Fractura asociada de la pierna (sndrome de la rodilla flotante))):


Se debe realizar una osteosntesis de una sola vez -> en el tratamiento, los
mejores resultados se consiguen cuando ambas fracturas se estabilizan y la
movilidad de la rodilla se inicia precozmente.
Suelen estar producidas por accidentes de trfico de alta energa y muchos
pacientes muestran lesiones asociadas con amenaza vital. En ellas el deterioro
fsico a largo plazo es ms probable en las fracturas ipsolaterales que en las
fracturas aisladas del fmur o de la tibia.
Los malos resultados consisten en consolidacin viciosa, pseudoartrosis o
infeccin, siendo una de las complicaciones ms frecuentes la rigidez de rodilla o de tobillo.
Se empieza por el fmur si hay indicacin de enclavamiento o por la tibia si
se elige una osteosntesis por placas para el fmur.
Aunque el tratamiento puede ser muy variable, Gustilo prefiere la fijacin
cerrada con clavos intramedulares de la fractura diafisaria femoral y utilizar la
fijacin externa, los clavos intramedulares no fresados o el clavo intramedular
con fresado para la fractura tibia!, estando determinada esta eleccin por la
gravedad de la lesin de los tejidos blandos y el grado de conminucin del
foco de fractura.
Como las rodillas flotantes son lesiones de alta energa, se requiere una
exploracin preoperatoria cuidadosa orientada a diagnosticar lesiones vasculares, sndromes compartimentales y lesiones de nervios perifricos.

- cuando ha habido una isquemia prolongada, es necesario realizar aponeurotomas extensas y amplias a nivel de la pierna ( no debe limitarse a
la aponeurotoma posterior ya que es el compartimento anterior el ms
sensible a la isquemia)
- la amputacin directa slo se justifica en las lesiones graves asociadas
cutneas, vasculares y nerviosas o en los casos ms tardos en los que la
revascularizacin implica un riesgo mortal.
Fracturas femorales segmentarias:
Son fracturas a dos niveles o con una conminucin que se extiende sobre
un segmento amplio del hueso. Son lesiones de alta energa, con una agresin importante de los tejidos blandos, especialmente sobre el mecanismo del
cudriceps. Los objetivos del tratamiento son tambin la consolidacin sea y
la recuperacin de la funcin. El tratamiento de eleccin son los clavos intramedulares, al ser dispositivos de distribucin de carga. El principal desafio
tcnico en el tratamiento de las fracturas segmentaras cerradas es lograr una
reduccin cerrada, lo que exige que cada foco de fractura se reduzca y se estabilice secuencialmente (cuando la reduccin cerrada es dificil y se prolonga la
intervencin hay que abrir la fractura para lograr una reduccin abierta limitada).
Politraumatizado:
El principio consiste en realizar un tratamiento completo y, si es posible,
definitivo del politraumatizado: el todo en un tiempo)) definido por Judet.
El orden en la urgencia es:
- Urgencias vitales que ponen en peligro la vida
- Urgencias locales que ponen en peligro la vitalidad del miembro
Traumatismos asociados:
Luxacin de cadera asociada: reduccin dificil. Casi siempre hay que realizar de urgencia la osteosntesis del fmur y despus hacer una reduccin ortopdica de la cadera.
Fractura del cuello femoral asociada:
La fijacin del cuello femoral es prioritario en el tratamiento de estas fracturas.
- El tratamiento ortopdico de los dos focos o de la fractura del cuello
expone a la pseudoartrosis y a la necrosis de la cabeza femoral.
- La mejor solucin es el tratamiento quirrgico de los dos focos: atornillado del cuello del fmur asociado a una placa de osteosntesis o a un
enclavamiento retrgrado por maniobra externa de la fractura diafisaria.
La fijacin intramedular es el tratamiento preferido para las fracturas diafisarias del fmur, pero teniendo en cuenta el clavo intramedular tiene que
colocarse sin desplazar la fractura del cuello femoral.
Se piensa que los mtodos de estabilizacin de fracturas de la difisis
femoral que reducen el riesgo de desplazamiento de la fractura del cuello y de
necrosis avascular son:
1. Reduccin y fijacin de la fractura del cuello del fmur, que se sigue de
una fijacin con placa de la difisis del hueso.
2. La fractura de cuello se reduce y fija, llevndose a cabo un enclavado
retrgrado de la difisis.
(Enclavado femoral retrgrado: el punto de insercin para el clavo intramedular se alcanza mediante una incisin longitudinal pararrotuliana; el punto de
entrada se practica junto a la superficie articular del cndilo femoral interno,
en su expansin metafisaria interna. La introduccin del clavo requiere que su
curvatura anterior rote en el plano frontal ms que en el plano sagital. Una vez

Pseudoartrosis:
Dos mtodos:
- la osteosntesis por placas de compresin con repermealizacin del canal
medular asociada a un injerto corticoesponjoso o a una decortizacin. En
las localizaciones prximas a la epfisis estn indicadas el clavo-placa o el
tornillo-placa para asegurar una mejor estabilidad.
- el enclavamiento con fresado y recuperacin del material de osteosntesis
por un acceso mnimo sin desperiostizacin. En la mayora de los casos
se aconseja el acerrojado, sobre todo en las localizaciones diafisarias proximales o distales.
Frecuentemente existe un callo vicioso angular o rotatorio que habr de
corregir.
Las indicaciones del fijador externo de llizarov (osteognesis en distraccin)
son excepcionales, salvo cuando existe un importante acortamiento, ya que el
paciente acepta mal este fijador molesto y voluminoso.
Pseudoartrosis infectada: es la lesin ms dificil de tratar.
La consolidacin es la clave para la curacin de la infeccin. El esquema
teraputico consiste en:
- conocer el germen responsable de la infeccin para realizar una antibioterapia adecuada
- limpieza del foco infectado con mltiples tomas bacteriolgicas
- la actitud con el material de osteosntesis depende de la virulencia del
germen y sobre todo de la estabilidad del foco de fractura: si la osteosntesis es inestable, es preferible retirar el material, sea ste un clavo o una
lmina-placa
- colocacin temporal de bolas de cemento acrlico con gentamicina u otros
antibiticos, lo que depende de la virulencia del germen
- estabilizacin del foco de fractura por un fijador externo o por una nueva
osteosntesis estable con antibioterapia general especfica
- logrado el desecamiento, puede resultar conveniente, en funcin de la
prdida de sustancia sea, un aporte seo corticoesponjoso, que se debe
de realizar por una va de acceso sana bajo una cobertura muscular favorable
- la tcnica de Papineau permite tratar simultneamente la infeccin y la
fusin sea. En el fmur su realizacin es dificil y la hospitalizacin es
larga.

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Fracturas de la difisis del fmur

DRA. S. MEDINA MACAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRQUEZ; DR. P. ERDOCIA EGUIA

Blibliografa:

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

1. LEVAI JP., BOSGARD S.: Fracture de la diaphyse fmorale de l'adulte.


Encycl. Md. Chir. (Eiselvier, Paris-France), Appareillocomoteur, 14-741, 1994.
2. DAVID C., TEMPLEMAN, RICHARD F. KELY.: Fracturas de la difisis femoral. Fracturas y luxaciones de Gustilo, Kyle, Templeman, 857-886, vol11 , 1995
3. S. AMILLO.: Fracturas de la difisis del fmur. Manual de fracturas, 143-146

4. BRUCE D., BROWNER, ANDREW E., CAPUTO Y AUGUSTUS D.,


MAZZOCCA.: Fracturas de fmur. Master de fracturas, 273-302, 1999.
5. MLLER M.E.:. Clasificacin integrada de las fracturas de los huesos largos. Manual de osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el grupo de la
AO, 118-158,1993
6. SLLER S., HNTZSCH D.: Enclavado intramedular de fmur y tibia .
Manual de osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO,
291-366, 1993
7. TSCHERNE H.: Difisis femoral y fmur distal. Manual de osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO, 535-552, 1993

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