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Seminario de Enfermedad de AndersonFabry

Introduccin

Fue descrita en 1898 de manera simultnea por Anderson en Inglaterra y


Fabry en Alemania. Ambos eran dermatlogos, la describieron por observacin
de angioqueratomas o ppulas rojas en la zona del baador (cudriceps y
cintura).
En la primera mitad del siglo XX, no se avanz mucho en el conocimiento de
este tipo de enfermedades. El primero que intervino en las enfermedades
lisosomales fue el doctor Pompen que vio que haba un depsito no identificado
que causaba la muerte y la clnica observada en 1898.
Se descubren los lisosomas por el doctor Duve. Despus Hers, ve que hay un
depsito en los lisosomas que produce una patologa, describiendo la
enfermedad de Pompe.
Hasta bien entrado en el siglo XX, no se sabe que la enfermedad de Fabry es
por depsito lisosomal. En 1982 se describe cual es la enzima que falla, la galactosidasa A. En 1989, se descifra el gen GLA que es el que muta en la
patologa y permite el diagnstico.
En 2001, se genera el primer tratamiento con enzimas recombinantes para
Gaucher. En 2014, se ha generado un proyecto para desarrollar chaperonas
moleculares que permitan el tratamiento.
Enfermedad de Fabry

Es una metabolopata congnita ligada al X, en la que se acumulan


globsidos en el lisosoma. La -galactosidasa A cataliza la hidrlisis de
galactosa de los globsidos en su proceso de degradacin. Degrada la
globotriaosilceramida a antgenos de tipo B o tipo P, aunque de normal la
transforma en lactosilceramida
Es una enfermedad rara, lo cual se define como aquella en la que hay 5
afectos para cada 10.000, en Europa; en EEUU, es de 2 cada 10.000. Hasta el
ao 2005, haba descritas 7000 enfermedades raras. Segn los datos de
prevalencia, debera haber entre 2 y 2,5 millones de habitantes afectados. Esto
se debe en parte al infradiagnstico de enfermedades raras, que hace que la
prevalencia sea muy diferente del nmero de afectados.

Las farmacuticas no estn interesadas en investigar en frmacos para este


tipo de enfermedades. Apareci por ello en el ao 2001 un marco legal con el
que se potencia la inversin en este tipo de enfermedades. En Espaa, se ha
creado por fin el registro de enfermedades raras, que es muy importante en el
control de la supervivencia, del tratamiento,
La -galactosidasa A interviene en catabolismo de galactoslceramida y de
digalactosilceramida, esta ltima en menor medida.
Prevalencia
La prevalencia postulada es de 1 de 40.000, bastante inferior a la que
establece la OMS. Esto es un clculo realizado, pero, conforme se han realizado
estudios epidemiolgicos, se ha visto que hay 1 de cada 476.000 o cada
117.000. Esto corresponde a adultos, pero si vamos a cribados de neonatales,
tenemos una prevalencia de 1 de 3.100 o de 1.250. La prevalencia real est
muy subestimada.
Esto se debe a que es una de las enfermedades ms complejas en
diagnstico: a nivel clnico porque el fenotipo es variable, a nivel de laboratorio
porque hay toda una gama de actividades que dan lugar a fenotipos variables y
complejos, y a nivel de tratamiento porque no responden igual todos.
Patologa
Se produce el acmulo de glucoesfingolpidos y derivados globsidos. Hay
una afectacin multisistmica, porque intervienen en membranas de muchos
tipos celulares como epiteliales, clulas de la gla, mastocitos, reticulocitos,
Cuando han de ser degradadas, los macrfagos no tienen enzima y se acumulan
globotiaosilceramida o lisoglobotiaosilceramida, generada por la prdida del
cido graso. La primera es insoluble pero la que no tiene cido graso es soluble
y puede identificarse de manera ms fcil con tcnicas que comentaremos ms
tarde. Forman parte de antgenos eritrocitarios, por lo que tambin se ven
afectados.
La -galactosidasa A es una hidrolasa cida. Tiene un pptido seal y la
parte activa en la secuencia. Tiene un dominio Nt de barril alfa/beta y otro Ct de
sndwich beta, donde se encuentra el centro activo. Reconoce los extremos
reductores y cataliza un doble ataque nucleoflico con generacin de un
intermedio.
A nivel gentico, esta codificada en el gen GLA, en el brazo largo del
cromosoma X. La segregacin es no mendeliana. Posee 12 kb y solo el 10% de
la secuencia es codificante. Tiene 7 exones. Es el nico gen eucariota que no
tiene 3 UTR, zona muy importante en la regulacin gnica.

Se conocen casi 800 variantes patognicas, que son sobre todo mutaciones
sin sentido. Al estudiarlo, hay que tener en cuenta que hay aspectos que
complican la interpretacin de los datos y la relacin de genotipo a fenotipo.
Suelen aparecer variantes nuevas en las generaciones de una misma familia
que se llaman variantes privadas, si se hace consejo gentico se llegan a
erradicar. Tambin hay variantes debidas al splicing, con diferente composicin
de intrones que influyen en la patologa. Adems, hay variantes controvertidas
con las que la comunidad cientfica no se pone de acuerdo en cmo afectan:
una produce superproduccin de enzima, pero no se sabe si es bueno o malo;
otra es un alelo de pseudodeficiencia, de modo que se reduce la actividad hasta
el 75 o 70%, que podra desencadenar la enfermedad de forma tarda. Lo que
est mal enfocado es que la enfermedad no es por dficit enzimtico, sino por
acumulo en realidad.
La correlacin es muy difcil: hay mucha variabilidad del fenotipo en una
misma mutacin familiar, adems es muy importante el estudio de las mujeres
heterocigotas porque en ellas no hay ningn tipo de correlacin.
Se ha relacionado fenotipo con la actividad residual: en la forma clsica no
hay casi, pero en la atpica (renal/ cardiaca) hay cierta actividad.
Papel de mujeres

Las mujeres no son solo portadoras, debido al fenmeno de lyonizacin, hay


algunas que tienen patologa y otras no. El diagnstico clnico y bioqumico es
mucho ms complicado en mujeres. Un tercio de mujeres portadoras tienen el
fenotipo pero la actividad enzimtica es normal, por ello escapan al diagnstico
enzimtico, por ello hay que hacer obligatoriamente el gentico.
Mecanismos implicados en la lyonizacin: metilacin de promotores,
acetilacin de histonas y RNAs interferentes con silenciamiento gnico.
Cuadro clnico
Neurolgico: se producen crisis de Fabry, lo cual es llamativo en el
fenotipo clsico, porque provocan intolerancia al ejercicio,
hiposudoracin, dolor en las extemidades,
Ocular: cornea verticillata es patognomnico, pero no se suele
encontrar. Consiste en la aparicin de radios de rueda de carro en el
ojo.
Dermatolgico: angioqueratomas por alteracin vascular, no se
regeneran las clulas porque tienen muchos globsidos en las
membranas, y al no reciclarse se engrosan y aparecen as.
Vascular: afectacin del endotelio vascular. Sobre todo provoca ictus.
Intestinal: neuronas intestinales afectadas, lo cual produce diarrea y
malabsorcin.

Respiratorio: obstruccin pulmonar por acumulacin de macrfagos.


Nefrolgico: acumulacin de macrfagos en nefronas, lo cual produce
proteinuria, insuficiencia renal,
Cardiolgico: acmulo en miocitos, que produce el engrosamiento de la
pared del ventrculo izquierdo.
seo: complicacin porque la proporcin osteoclastos/osteoblastos
est alterada.
Psiquitricos: debido a fisiopatologa por acumulacin en la gla y
debido a la calidad de vida.
Diagnstico
Sospecha clnica, marcadores biolgicos subrogados (debido a la correlacin
deficiente entre cuadro clnico y diagnstico), diagnstico enzimtico,
diagnstico gentico y otras pruebas de apoyo.
Como marcador en Gaucher, hay quitotriosidasa, que aparece muy
aumentada. Pero en Fabry no pasa esto, solo est elevada en varones
afectados, en mujeres afectadas no ocurre; solo es interesante en varones
afectados con variantes tpicas.
Se han estudiado muchos, como cistatina C y NT-proBNP, con los que ocurre
algo parecido, en heterocigotos no correlaciona pero permite la toma de
decisiones en fenotipos renal y cardiaco. Otros como uromodulina,
prostaglandina H2 d-isomerasa, prosaposina, se han evaluado pero ocurre
algo similar.
Se estudian ms los productos de acmulo directamente, que dan ms
informacin. Se suele mirar en orinas, plasma, o biopsias, pero estas estn
muy limitadas. Se miden tiempos de retencin con cromatografa liquida o se
usa espectrometra de masas.
Se mide la globotiaosilceramida. En heterocigotos el nivel es normal en
plasma y levemente elevada en orina. En biopsias s que esta elevado. Se mide
tambin la liso globotiaosilceramida, que se usa en cribaje porque es el acmulo
ms soluble, pero tiene inconvenientes: no correlaciona en fenotipos atpicos. A
la hora de monitorizar, no todas las variantes patognicas permiten monitorizar.
En los ltimos meses, se ha dado importancia a los anlogos de
globotiaosilceramida, que pueden ser ms informativos que el normal.
Diagnostico enzimtico

Uso de un sustrato artificial fluorognico con plasma, orina, extracto celular o


una gota de sangre. En este ltimo hay que inactivar la -galactosidasa B.

Diagnstico gentico

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Extraccin gDNA
PCR promotor, exones y nexos exn-intrn
Purificacin productos PCR
Reaccion Sanger (marcaje fluorescente)
Electroforesis capilar y deteccin
Alineacin y lectura de secuencias
Anlisis bioinformtico y revisin bibliogrfica
Estudio de regiones intrnicas
Otras herramientas moleculares

Otras pruebas de apoyo


Inmunocitoqumica

1. Establecimiento de lnea celular primaria a partir de biopsia cutnea


2. Fijacin e inmunomarcaje doble:
a. Ab monoclonal anti-Gb3
b. Ab policlonal anti-LAMP-1
3. Microscopia confocal fluorescente
4. Tratamiento de imgenes
Histopatologa

Biopsia orientada a sintomatologa. Se usa microscopia ptica con una


tincin especifica o microscopia electrnica de transmisin (TEM).
Tratamiento

Terapia enzimtica sustitutiva: solo difieren en forma de produccin.


Terapia de reduccin de sustrato: diversas aproximaciones.
Chaperonas: se est ensayando pero depende de mutacin
Farmacogenmica o terapias sinergistas: combinar varias de las
anteriores