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Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

Artigo de
Reviso

Aspectos hemodinmicos da estimulao cardaca

artificial. O que o clnico deve saber
Roberto Luiz Menssing da Silva S, Fernando E. Cruz F,
Marcio L.A. Fagundes, Angela C.B. Valverde,
Maila Seifert e Rodolfo Vasconcelos.
Diviso de Arritmia e Eletrofisiologia Clnica
do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras

No understanding of the circulatory reactions of the body is possible unless

we start first with the fundamental properties of the heart muscle itself,...
E.H. Starting, 1920.
O tratamento realmente efetivo dos distrbios do
ritmo cardaco, que cursam com frequncia cardaca
(FC) lenta e causando sintomas, proporcionado
pelos marcapassos (MP) cardacos atravs de
diversos tipos de estimulao cardaca artificial
atualmente disponveis.

paciente que venha necessitar de MP definitivo,

um recurso teraputico amplamente utilizado em
todo o mundo.

Pode-se dizer que uma das primeiras indicaes

para o emprego de MP definitivo foi o BAV Total,
sendo a estimulao ventricular isolada o nico
modo disponvel na ocasio, promovendo um
ritmo cardaco estvel, com frequncia mais
adequada, apesar de no reestabelecer uma
funo cardaca normal. Com o tempo foi-se
percebendo que alguns pacientes apresentam
declnio hemodinmico com este modo de
estimulao, ficando posteriormente entendido
que isto ocorria, entre outras causas, pela
presena de conduo retrgrada ventriculoatrial
e/ou pela contrao atrial contra uma vlvula AV
fechada, podendo produzir sintomas que
constituem a chamada sndrome do MP
(explicaremos com mais detalhes adiante).

As demandas cardiovasculares impostas pelo

exerccio so alcanadas primariamente pelo
aumento da FC e secundariamente por aumentos
do volume sistlico. Atletas aerobicamente
treinados conseguem aumentar o volume
sistlico proporcionalmente mais, atingindo o
mesmo dbito cardaco com um aumento
relativamente menor da FC. 1

Atualmente estamos em uma fase de rpido

avano tecnolgico, com o surgimento de
inmeros recursos de estimulao cardaca, de
modo a otimizar o emprego dos MP para cada
situao clnica em particular. Torna-se, portanto,
fundamental que o cardiologista conhea
aspectos interligados da fisiologia cardaca
normal e da anormal, alm dos tipos de sistemas
disponveis, no sentido de fazer uma indicao
correta e mais apropriada possvel para o seu

Fisiologia Cardiovascular Normal

Define-se volume sistlico como a quantidade de

sangue ejetada aps cada contrao ventricular, ou
seja, o volume diastlico final menos o volume
sistlico final. No corao normal o volume
diastlico final depende da presso diastlica de
enchimento, volume total de sangue e da sstole
atrial (pr-carga). O volume sistlico final depende
da contralidade miocrdica, da impedncia artica
e da resistncia vascular perifrica (ps-carga). A
lei de Frank-Starling relaciona o grau de presso de
enchimento ventricular esquerdo ao dbito cardaco
em vrios graus de contratilidade. 2
Todas essas interrelaes podem ser moduladas por
alteraes metablicas, mudanas no tnus
autonmico ou no ambiente neuro-humoral, ao
de agentes farmacolgicos e alteraes do ritmo
cardaco. 3

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Fisiopatologia Cardiovascular
Um amplo segmento da populao de portadores
de MP apresentam patologias cardacas e no
cardacas
que
podem
evoluir
com
comprometimento da FC, do volume sistlico ou
ambos.
A incompetncia cronotrpica (falha em utilizar
80% da reserva cronotrpica) pode ser devida
disfuno sinusal isolada, disfuno autonmica
(comuns no diabetos mellitus e na insuficincia
cardaca congestiva), ou por ao de drogas que
interferem na resposta cronotrpica ao stress
fisiolgico (p.ex., beta-bloqueadores). 4 A
presena de sintomas varivel, podendo o
indivduo com funo normal de VE ser
assintomtico em repouso, mas apresentar
diferentes graus de sintomas com o exerccio. Em
vigncia de disfuno ventricular, a tolerncia
pode ser menor devido ao comprometimento do
volume sistlico apresentando uma maior
dependncia a FC para manter o dbito cardaco.

Vol XV No 2

Gesell tambm demonstrou com bastante clareza

que a eficcia da sstole atrial em aumentar o
dbito cardaco est na dependncia da relao
temporal entre a sstole atrial e a ventricular e
que o melhor efeito sobre o enchimento
ventricular ocorria quando a sstole atrial
precedia de 0,08 a 0,20s o incio da contrao
ventricular. 5
Desenvolvemos em 1983 6 um trabalho utilizando
metodologia no invasiva em portadores de BAV
Total com MP com estimulao unicameral
ventricular (VVI) e sem MP, estudamos a
contribuio atrial e a performance ventricular.
A figura 1 ilustra estes aspectos hemodinmicos,
usando as medidas dos intervalos sistlicos e o
fluxo arterial perifrico (doppler).

Hoje dispomos de sistemas de estimulao

respondendo com aumento da frequncia
cardaca atravs de biosensores (rate response)
adaptados ao MP cmara nica (VVI-R) ou dupla
cmara (DDD-R). O sinal biolgico captado pelo
sensor para aumentar a FC pode ser a atividade
corporal, temperatura do sangue, respirao
(volume-minuto), etc.
A contratilidade miocrdica pode estar
prejudicada por doena arterial coronria, infarto
do miocrdio, cardiomiopatias no isqumicas,
patologia valvar crnica ou doenas do
pericrdio. Pacientes com disfuno de VE
independente da etiologia so mais dependentes
de fatores como a pr-carga e a ps-carga para
manter um volume sistlico timo. 3

A Ausncia de Enlace AV e a Conduo

Retrgrada Ventriculoatrial
Coube a Gesell, em 1911 5, o mrito de estabelecer a
importncia hemodinmica dos trios. Observou
em preparaes de corao-pulmo que, para
qualquer presso venosa de enchimento, a contrao
atrial aumentava o enchimento ventricular e,
portanto, o dbito cardaco em cerca de 50% acima
do que ocorria com o enchimento passivo isolado.
A sstole atrial aumentava a presso diastlica final
e o comprimento da fibra muscular cardaca,
produzindo desse modo uma contrao ventricular
mais potente e prolongada (Lei de Frank-Starling).

Figura 1
A. Observa-se variaes importantes da frao de ejeo (FE) e
do fluxo em funo das relaes temporais de P-QRS.
B. Traado contnuo mostrando as amplas variaes do dbito
cardaco atravs do fluxo arterial perifrico dependentes das
relaes P-QRS. As setas indicam as posies das ondas P na
parte superior do traado.

O emprego da estimulao unicameral em ponta de

VD (VVI) ainda largamente utilizado e satisfaz em
muitos casos apesar de estar muito aqum de
restituir a fisiologia normal. No entanto alguns
pacientes apresentam ntido comprometimento
hemodinmico com este tipo de estimulao.
Falamos no incio deste artigo que isto ocorria
devido conduo retrgrada ventriculoatrial e/
ou a contrao atrial contra uma vlvula AV fechada,
produzindo sintomas, caracterizando a chamada
sndrome do MP (A figura 2 mostra um traado de
ECG com conduo retrgrada 1:1 em portador de
MP VVI com sndrome do MP).

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Figura 2
Exemplo de Sndrome do Marcapasso. Observa-se conduo
retrgrada 1:1 em portador de MP com estimulao do tipo VVI
associado sintomas de pr-sncope.

A conduo ventriculoatrial pode resultar em

ativao de receptores por estiramento mecnico
nas paredes atriais e veias pulmonares. Fibras
vagais aferentes transmitem esses impulsos para
o SNC, resultando em vasodilatao perifrica
reflexa. Alm disso diversos agentes neurohumorais, tais como peptdeos natriurticos so
ativados. A sndrome do MP pode manifestar-se
por uma variedade de sintomas (fraqueza, prsncope, sncope, dispnia, etc) e de sinais fsicos
(hipotenso, descompensao cardaca, queda da
PA durante a estimulao). 7
A sndrome do MP foi inicialmente
identificada como complicao da estimulao
tipo VVI; no entanto pode ocorrer em qualquer
m o d o d e e s t i m u l a o s e m p re q u e h a j a
dissociao AV. A prevalncia da sndrome do
MP de difcil determinao e depende de como
identificada. Tem sido sugerida uma incidncia
de 7 a 10%. 8

Sincronismo AV
A contribuio do sincronismo AV em manter
uma performance cardaca fisiolgica tem sido
confirmada por mltiplos estudos nos ltimos 25
anos. 9 importante entender que apesar de
pacientes com funo ventricular normal terem o
melhor valor absoluto em termos de performance
ventricular, quando existe sincronismo AV, uma
melhora em termos de valores relativos pode ser
mais importante em vigncia de disfuno
sistlica do VE, pois nestes indivduos qualquer
melhora decorrente de uma sstole atrial em
tempo adequado pode ser benfica.

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Em portadores de MP dupla cmara (DDD),

torna-se mandatrio ajustar o intervalo AV para
o mais adequado, no sentido de otimizar a
melhor performance ventricular. Este
procedimento pode ser feito com boa segurana
atravs da ecocardiografia bidimensional com
doppler; avaliando diferentes programaes do
intervalo AV e documentando a que oferecer
melhor dbito cardaco.
Existem atualmente unidades geradoras que
possuem sistema de regulao automtico do
intervalo de acordo com as variaes da FC.
A cardiomiopatia hipertrfica (CMPH) apresenta
mltiplas apresentaes clnicas, o que torna
difcil determinar a melhor forma de tratamento.
Os pacientes portadores de CMPH possuem
graus variveis de hipertrofia septal e de
obstruo a via de sada do VE.
Em grupos selecionados de CMPH obstrutiva
resistentes a tratamento medicamentoso, o uso
de MP dupla cmara tem sido apontado como
uma opo vlida. Trabalhos 10 utilizando MP
dupla cmara nestas circunstncias, com
programao para estimulao DDD com
intervalo AV curto no sentido de promover uma
ativao preferencialmente dos ventrculos a
partir da ponta do VD, tm mostrado bons
resultados.
A hiptese mais amplamente aceita para explicar
a melhora hemodinmica que pode ocorrer com
o uso de MP na MCPH obstrutiva seria a
alterao que ocorre na ativao septal produzida
pela estimulao apical de VD; esta
promoveria um menor afilamento da via de
sada de VE e uma conseqente diminuio do
efeito Venturi responsvel pelo movimento
s i s t l i c o a n t e r i o r m i t r a l . 10 N o e n t a n t o a
p e r s i s t n c i a d a m e l h o r a da performance

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ventricular mesmo aps ter cessado a
estimulao cardaca artificial fala a favor de
outros mecanismos alm de sequncia de
ativao septal. Acredita-se que o uso de MP
definitivo em pacientes com CMPH pode resultar
a longo prazo em remodelagem do VE. 11
A figura 3 mostra um caso de um paciente de
19 anos, masculino, portador de MCPH,
submetido a implante de MP dupla cmara
definitivo. Reparem que com um intervalo AV de
175m apresentava um gradiente em trato de sada
de VE de 159mmhg e, aps reprogramao do
intervalo AV para 70ms, o gradiente caiu para
88mmhg com ntida melhora sintomtica do
paciente.

Vol XV No 2

sob o ponto de vista de performance ventricular, a

melhor alternativa.

Estimulao Cardaca Artificial na

Insuficincia Cardaca Congestiva
A despeito dos recentes avanos no tratamento
medicamentoso, a insuficincia cardaca congestiva
(ICC) permanece um importante desafio mdico.
Tem-se tornado bastante evidente que a ICC no
pode ser vista apenas como uma diminuio da
contratilidade ventricular. Dados recentes 14
indicam que distrbios na conduo
intraventricular apresentam impacto substancial no
comprometimento da funo ventricular e na
mortalidade de pacientes com ICC.
Muitos pacientes (mais de 50%) com cardiomiopatia
dilatada (CMPD) apresentam distrbios de
conduo intraventricular, manifestado no ECG
como padro de bloqueio de ramo esquerdo (BRE).
O assincronismo de contrao entre o ventrculo
direito e o esquerdo, resultante deste distrbio de
conduo, produz significativo retardo no
enchimento ventricular, discinesia septal e
regurgitao mitral, contribuindo para importante
deteriorao hemodinmica nestes pacientes.
Estratgias teraputicas que possam corrigir ou
minimizar estas anormalidades do distrbio de
conduo esto sendo testadas. A durao do QRS
tem sido implicada como um fator independente
de risco em pacientes com ICC. 15

Figura 3
Exemplo de Cardiomiopatia Hipertrfica Obstrutiva. Ver
detalhes no texto.

Procura do Local Ideal para Estimulao

do VD
Tm ocorrido muita discusso e muita controvrsia
sobre as vantagens hemodinmicas em se utilizar
locais alternativos na estimulao do VD em
substituio localizao convencional em ponta.
Em um estudo envolvendo 89 pacientes 12 , a
estimulao do trato de sada melhorou o dbito
cardaco, quando comparada estimulao
tradicional apical. Outros estudos 13 tambm
demonstraram melhora hemodinmica semelhante
com estimulao atrial e ventricular unilateral
septal. Existe uma tendncia crescente de evidncias
que a estimulao do trato de sada de VD seria,

Tm surgido na literatura inmeros estudos 16

avaliando os benefcios da ressincronizao
ventricular atravs de estimulao cardaca
multistio ou biventricular simultnea (catteres em
AD, VD e VE). Este tipo de estimulao promove a
ressincronizao entre o VD e o VE, estreitando o
QRS e melhorando deste modo a dinmica de
contrao ventricular; espera-se com isso melhora
na classe funcional do paciente e na sobrevida destes
indivduos
que
apresentam
severo
comprometimento da funo sistlica ventricular e
distrbio da conduo intraventricular.

Concluses
A estimulao cardaca artificial com toda a certeza
constitui um recurso relativamente simples e efetivo
para a correo de bradiarritmias sintomticas. O
enorme avano tecnolgico disponibilizou para o
cardiologista inmeras opes e particularidades no
modo de estimulao que visam restituir sempre

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que possvel a fisiologia normal do corao. O

entendimento das repercusses e das possibilidades
de programao dos diversos parmetros
hemodinmicos para cada caso especfico permite
que se otimize os recursos disponveis em benefcio
da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes.

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