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Politraumatizado: Paciente que presenta riesgo vital por lesiones traumticas

que afectan a por lo menos dos de sus sistemas (nervioso, respiratorio,


circulatorio, msculo-esqueltico, digestivo o urinario)
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de
las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas
las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las
enfermedades cardiovasculares.
Polifracturado: Paciente que presenta ms de un segmento seo con solucin
de continuidad de origen traumtico reciente.

Politraumatizado
Valoracin primaria
Una vez solucionados todos los problemas de la aproximacin, se realizar una
valoracin inicial del paciente. Consiste en un rpido examen que determine su
situacin, en la que no debe de emplearse ms de 60 segundos, identificando
las situaciones de amenaza vital e iniciando, de manera simultnea, el
tratamiento
de
las
lesiones.
Tendremos
en
cuenta
los
siguientes principios bsicos:
1. La atencin al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su
extraccin, Slo situaciones de amenaza para la vida del paciente o del
personal de salvamento nos obligan a movilizar rpidamente al mismo de la
forma ms segura posible.
2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesin cervical o
dorsal, por lo tanto, actuaremos siempre como si existieran stas. Para esto, la
maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con
los siguientes elementos: collar cervical , tabla espinal corta, tabla espinal larga
3. Movilizaremos a la vctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias
o agravamiento de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de
personal y medios necesarios para hacerlo de forma correcta.
4. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atencin en la
permeabilidad de la va area, y asegurar una ventilacin y circulacin eficaces.
Para
PARA Establecer una va area permeable:

Posicin semi-sentado.

Si est consciente se le deja en decbito dorsal con el


tronco ligeramente elevado.

Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado


enfermo. El hemitrax sano se expande con libertad y se

evita que el rbol bronquial se inunde de secreciones o


sangre.

Si est inconsciente: en decbito lateral para evitar


aspiracin de sangre o vmitos.

Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc.

Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe:


sangre, vmitos, prtesis dentarias, etc.

Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la


mandbula hacia adelante.

Si se tiene en ese momento, se emplea una cnula de


Mayo.

Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula


endo-traqueal previa intubacin laringoscopia y respiracin
asistida con Ambulancia.

2. Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo,


etc., fijando con tela adhesiva, venda elstica, etc.

3. Restaurar la dinmica circulatoria:


Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado
La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser
identificada durante la valoracin inicial iniciando de inmediato su tratamiento
etiolgico y las medidas de soporte vital. En general no se debe pensar en un
origen cardaco como causa primaria.
Los pacientes con paro cardaco relacionado con el traumatismo tienen un
tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro cardaco o respiratorio es
primaria.
Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de
signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el
reconocimiento primario.
Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinacin, ser poco
probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se
controle con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se administran lquidos
hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto
apoyo respiratorio.
La causa habitual ser la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio.
El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstruccin aguda de vas
areas como por una ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se
recuperarn con rapidez si no han permanecido anxicos mucho tiempo.

La intubacin orotraqueal es el mtodo de eleccin para el aislamiento de la va


area, mejorando el pronstico de supervivencia en el medio extrahospitalario.
La inadecuada circulacin responsable de la PCR puede ser debida a:
1. Aporte deficiente de sangre al corazn, secundario a aumento de presin
intratorcica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotrax a
tensin o en el taponamiento, o por un shock hipovolmico hemorrgico o por
tercer espacio (quemados).
2. Sstole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusin
miocrdica, IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba
secundario a contusin miocrdica o al propio IAM.
EL shock hipovolmico es la causa circulatoria ms comn de PCR en el
politraumatizado. Por lo general son pacientes jvenes sin patologa grave
previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha transcurrido
demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de
forma inmediata. Adems del tratamiento inmediato adecuado, es fundamental
el rpido transporte y la notificacin previa al hospital de las circunstancias en
que se encuentra el paciente.

b. Restitucin de la respiracin y del volumen sanguneo.


Ambos procedimientos deben ser realizados en forma
simultnea; la restitucin de la circulacin sin adecuada
ventilacin es intil. Con ambos procedimientos, la vida
puede mantenerse por un perodo lo suficientemente largo,
como para poder trasladar al enfermo a un centro
asistencial adecuado.
Rcp se realiza.
1) asegurando que se haya realizado una llamada previa a
emergencias que garantice la llega de una unidad de
ambulancia ..de modo que se empiece a realizar el procedimiento
mientras llegan con el equipo necesario( material de intubacin:
laringoscopio, tubos endotraqueales,, ambux, oxigeno adems del
equipo de desfibrilacin y transporte hasta un centro asistencial)
2) una vez luego de realizar la llamada se le hace al paciente leo
rodado ( tcnica q consiste en mover al paciente estando este de
cubito dorsal se coloca una mano en la cadera otra en el hombro
y se rueda el paciente a cubito lateral aproximandolo al cuerpo del
auxiliador, otra persona coloca una tabla o cualquier material duro
y resistente debajo de la columa del paciente y se vuelve a
colocar de cubito dorsal encima de la tabla) de modo de que le de
firmeza a la columna y al cuerpo de modo que la maniobra y la
fuerza aplicada al esternn vaya sobre el corazn
3) luego de esto las manos del auxiliador se coloca una sobre la otra
donde los dedos de una mano van interdigetadas con los dedos
de la otra mano, la base de la mano mas inferior va ubicada 4
dedos por encima de apndice xifoides y all se ejerce la presin

los brazos del auxiliador deben estar completamente rectos sin


flexionar la articulacin
4) la posicin debe ser de rodillas con manos y brazos encima del
esternn del paciente
5) son 30 impulsos fuertes sobre el esternn se cuenta 1 2 3 .. con
un ritmo constante al llegar a 30 se dan dos respiraciones boca a
boca y se continua con el RCP
6) para dar las respiraciones se colocan los dedos en la manibula
elevndola hacia arriba y la cabeza hacia atrs de modo de
permeabilizar la via respiratoria

7) PARA REALIZAR RCP EL PACIENTE


INSCONCIENTE ES OBLIGATORIO.

DEBE

ESTAR

4. Control de hemorragia externa:


De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y
shock.

Compresin digital.

Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje


compresivo.

Elevacin de las extremidades.

Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces


intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

5. Nivel de estado de conciencia de mide por la escala de Glasgow


6 en la escala de glagow coma del paciente
8 amerita tubo
15 estado normal de consciencia

6. Inmovilizar fracturas:
Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir
dao secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos
nerviosos.
Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles.

Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones,


rotaciones y acabalgamiento, con traccin axial
suave sostenida.

Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de


madera, frulas de Thomas, Velpeau, etc.

Inmovilizacin cervical: el paciente indiferentemente de la posicin en la que se


encuentre se hace la alineacin es decir miembros superiores a los lados del
tronco y miembros inferiores juntos .. 1 persona debe tener el control cervical
este auxiliador debe estar de rodilla tomando el crneo del individuo de la
siguiente manera: se abre la mano, el dedo pulgar va detrs de la oreja los
dedos ndice y medio tomando la mandbula del paciente y los otros dos dedos

sujetando el cuello de este modo se levanta a ciertos cm el cuello del piso ..


con la ayuda de otro auxiliador se coloca el collarin (sin dejar de tener el control
cervical) aun luego de colocar el collarin o inmovilizador cervical el auxiliador
principal que sostiene el crneo lo mantiene en la misma posicin hasta colocar
la tabla espinal.
Inmoviizacion completa
Posteriormente se realiza el leo rodeado se coloca al paciente encima de la
tabla espinal y una vez encima se colocan los inmovilizadores laterales de
crneo estos van a cada lado de la cara del paciente deben quedar ajustados
constan de un agujero que est en medio de cada inmovilizador que va
paralalo al pabelln auricular del paciente de modo de que este pueda oir y no
se pierda la comunicacin con el adems de que permite verificar si el paciente
puede estar en presencia de otorragia, a su vez posee dos cintas una que
ajusta en el crneo frontal a la tabla y otra cinta por encima de la mandibula
que tambin se indroduce dentro de la tabla espinal. Quedando asi el crneo
con la menos movilidad posible.

La tabla esta constituida por material resistente capaz de aguantar cierto pesos
aproximadamente 380 kilos tiene en sus bordes laterales orificios que permiten
levantar y agarrar la tabla a ciertos niveles a su vez consta de cintas que se
cruzan de un lado a otro para fijar e inmovilizar al paciente desde los miembros
superiores a los inferiores
Teniendo asi el empaquetamiento de la persona y poder ser trasladado.

7. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est


consciente.

Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay


inconsciencia o con fracturas mltiples de la parrilla costal.

Decbito ventral si hay hemoptisis masiva.

Decbito dorsal con ligera hper-extensin dorsal si se


sospecha lesin vertebral.
Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los
principales problemas que, en ese momento, amenazaban
la vida del enfermo.

Por ultimo valorar el mecanismo y el dao sobre objetos, vehculos, etc., nos
puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la bsqueda de lesiones
ocultas. Una desaceleracin brusca (cada desde varios metros, impacto de
vehculos, proyeccin al exterior desde un automvil), explosiones, una
incarceracin o aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la
consideracin de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que
sobreviven inicialmente a un accidente con vctimas mortales.
La pauta bsica de actuacin se modificar segn las circunstancias, de tal
forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rpidamente al
paciente. Si existe ms de una vctima atrapada, la primera ayuda la
destinaremos al paciente que se encuentra en situacin ms crtica, salvo que
al realizar la primera valoracin, no exista pulso o actividad elctrica en
el monitor ECG. En ste caso, inicialmente, se dedicar la atencin hacia otras
vctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia.

Corresponde ahora
politraumatizado:

cumplir

Prioridad de traslado.

Medio de traslado.

Tcnica de traslado.

Destino.

la

segunda

etapa

en

el

manejo

del

Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad,
considerando que pueden ser muchos los enfermos vctimas de un accidente
colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.
Se trasladan a la posta u hospital ms cercano:

Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las


extremidades, heridos no complicados, etc.

Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no


admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los
recursos de atencin sean modestos, pueden ser efectivos en
casos de emergencias que no admiten dilacin.

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia


grave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los
politraumatizados que estn en condiciones de soportar el tiempo que demora
la llegada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse segn una
inteligente apreciacin de sus condiciones generales:

Con graves lesiones de va area: polifracturados costales,


heridas abiertas de trax, heridas de cuello.

Enfermos en shock.

Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.

Traumatismos encfalocraneanos abiertos o cerrados.

Traumatismos mxilo-faciales.

Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva.

Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida.

Fracturas expuestas.

Fracturas no complicadas.

Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las
limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que
cumplan con condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gravedad
de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las
vas, etc.
En orden de preferencia tenemos:
Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.

Ambulancias acondicionadas con elementos de atencin mdica


bsica.

Otros vehculos
disponibilidad.

aptos

por

su

estructura,

velocidad

Tcnica de traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida
como la ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones
y que ya fue estudiado en captulo anterior.

Maniobras suaves.

Seguras.

Rpidas.

Controladas por personal auxiliar competente.

Identificacin de cada paciente que se evaca con datos


completos, diagnstico, grado de gravedad de las lesiones y
medidas teraputicas practicadas.

Sealizacin adecuada del sitio del accidente.

Detener o controlar el trnsito.

Apartar a los curiosos.

Identificar colaboradores idneos para que den informe referente


al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc.

No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.

Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la


llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo
de mdicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc.

Una vez en el lugar del siniestro, si la unidad mdica ha sido la primera


llegar , deber contemplar unas medidas generales, que garanticen
asistencia, que permita que esta sea efectiva y no se agrave la situacin de
accidentados, y que recaern inmediatamente en la autoridad civil que
persone en el lugar .

en
su
los
se

Estas medidas podamos resumirlas en las siguientes:


Prevenir posibles secuelas del accidente, como cada de cables elctricos,
derrame de combustible, fuego de los motores, sealizacin de los vehculos
en prevencin de nuevos accidentes, despeje de la zona de los heridos de
curiosos o personas afines a los accidentados, pero sin preparacin, que
entorpezcan las labores de auxilio, localizacin de heridos atrapados en los
coches accidentados y precisar si es necesario una ayuda de personal
especializado para su extraccin, dando aviso inmediato, etc.

polifracturado
Inmediatamente que establezcamos contacto con el accidentado, realizaremos
un rpido reconocimiento que nos informe de :
1. Si est o no consciente.
1 Si existe o no respiracin espontanea.

1 Si existen o no heridas y hemorragias externas.


1 Si existen o no grandes deformidades en miembros que nos indiquen la
presencia de una o varias fracturas.
1 Si existe integridad anatmica o hay prdida de algn miembro o parte
de l.
A partir de este momento la prioridad de nuestra actuacin vendr marcada por
la situacin y gravedad de lo que encontremos (Triage): Vas respiratorias,
reposicin de fluidos, contencin de hemorragias y a ser posible reduccin e
inmovilizacin de las fracturas o luxaciones que encontremos.
En el caso de deformidades evidentes de los miembros, y en presencia de una
o varias fracturas (interrupcin traumtica de la integridad sea) sin solucin de
continuidad en la piel (fractura cerrada), pero por ello muchas veces no menos
grave, percibiremos una movilidad anormal del miembro, y una evidente
crepitacin e inmediatamente, si es en un miembro inferior lo colocamos, en
una frula, siempre traccionando desde la parte distal (pierna si la fractura es
de cadera o de fmur) o antepi (si es de tibia o de tobillo) con lo cual
reducimos provisionalmente e inmovilizamos para su traslado.
En caso de fracturas abiertas (fractura con solucin de continuidad en la piel,
con o sin presencia de hueso en el exterior), en el miembro inferior debemos
comprobar el pulso distal en la arteria pedia (se palpa en el dorso del pie junto
al relieve del tendn extensor del primer dedo), taponar la herida con gasa
estril y solucin antisptica, y traccionando, proceder como en el caso
anterior.
En el miembro superior, debemos antes de coger una va para la reposicin de
fluidos (, cerciorarnos mediante una breve exploracin, que no existen indicios
de fracturas en hmero, antebrazo o mano, as como de clavcula. En caso de
que existan optaremos por situar el catter en otro de los lugares de eleccin.
Ante la presencia de fracturas o luxaciones del miembro superior, intentaremos
la correspondiente reduccin, siempre traccionando distalmente a la lesin,
como queda dicho e inmovilizaremos con el brazo pegado al cuerpo, en la
clsica postura de Dessault, mediante un vendaje tipo Velpeau, . En el caso de
fracturas abiertas, debemos comprobar el pulso distal en la arteria radial (1/3
inferior del antebrazo sobre el propio radio) y proceder al vendaje e
inmovilizacin.
Procediendo de esta manera, y una vez instauradas el resto de las medidas
recuperadoras, tendremos al paciente listo para ser transportado sin graves
riesgos a un centro hospitalario especializado.

En caso de amputacin de un miembro o parte de l, es muy posible que ante


un sangrado abundante e incoercible, tengamos que recurrir a la colocacin de
un torniquete en el mun de amputacin, anotando en la hoja de control la
hora de colocacin o incluso colocando una etiqueta al paciente en lugar
visible, con el objeto de aflojarlo cada media hora unos segundos y recolocar.
Lo ideal es hacerlo con un manguito neumtico pero en caso de extrema
urgencia se puede realizar con una venda, correa, etc...

2. 4. TRASLADO DE LOS PACIENTES


Una vez remontadas y estabilizadas las constantes vitales del accidentado e
inmovilizadas correctamente las fracturas de los miembros procederemos a su
traslado por el medio ms seguro y rpido de que dispongamos y que a la vez
nos garantice la asistencia continua y profesional hasta su recepcin en el
Hospital escogido.
Es sumamente importante la conexin entre el personal especializado
responsable del tratamiento en el lugar del accidente, y el responsable de la
Unidad que lo va a recibir en el Centro receptor, a efectos de conocer cuntos
accidentados le llegan, en qu estado, con qu tipo de lesiones y cul ha sido
el tratamiento previo recibido, independientemente de que todo figure en la
oportuna Historia y hoja de tratamiento.
Debemos tambin conocer perfectamente las disponibilidades del Hospital,
pues si tenemos un paciente con grave traumatismo de crneo, adems de
distintas fracturas, no debemos detenernos en un Hospital que no disponga de
los servicios adecuados, y es ms rpido ir directamente, aunque se encuentre
ms retirado, a uno de tercer nivel
Debemos recordar por ltimo que el POLIFRACTURADO ( aquel que tiene 2 o
ms fracturas, que no suponen un riesgo vital inmediato) deber ser en
muchos casos intervenido quirrgicamente en las primeras horas de su
estancia en el Hospital, para no agravar su estado, no multiplicar las posibles
complicaciones, obtener mejores resultados funcionales, y poder
reincorporarse a una vida activa en las mejores condiciones ; y nada de ello
sera posible, en muchos casos, sin una asistencia eficaz en los primeros
momentos.

Protocolos de atencin pre hospitalaria 2009