Garantizar Correcta Identificacion Del Paciente

Versin 2.
GARANTIZAR LA CORRECTA
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Y
LAS MUESTRAS DE LABORATORIO
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
USAR ESTA
GUA
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
MARA INS TORRES CAYCEDO

ALBA NORA PATIO GARCA
Expertos Tcnicos
LABORATORIO CLNICO CONTINENTAL

E.S.E HOSPITAL SAN FRANCISCO DE VIOT
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
HOSPITAL CIVIL DE IPIALES E.S.E
FUNDACIN OFTALMOLGICA DE SANTANDER Foscal
HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO E.S.E
Agradecimiento por su participacin
NDICE
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Se puede ingresar a cada uno de
los contenidos dando clic sobre
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 15
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 17
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 19
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 25
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 27
7. MARCO TERICO.................................................................. 29

7.1 Antecedentes ............................................................................ 30

7.2 Justificacin ............................................................................. 47
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 48

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 72

7.4.1 Mecanismos de monitoreo ................................................72

7.4.2 Indicadores .................................................................... 72
8. APROPIACIN ......................................................................79
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 88
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 92
11. CONCLUSIONES.................................................................. 95
12. ANEXOS ............................................................................ 98
1. INTRODUCCIN
8
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marco terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la siguiente metodologa:

1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores
contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:

a. Enfoque de expertos tcnicos: en esta participaron tres actores:
-- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn apique.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
-- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de
fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
-- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto segn su experiencia clnica realiz recomendaciones en la inclusin, eliminacin o modificacin fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.

10
b. Revisin sistemtica de la literatura que a su vez se realiz con dos enfoques:
- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos
tcnicos ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron:
-- En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte
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OBJETIVO
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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EXITOSAS
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ANEXOS
bibliogrfico que a criterio de los expertos tcnicos no hay evidencia conocida

sobre el impacto y frecuencia de esta falla.
-- En las barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no
cuentan con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
11
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin,

la C significa: comparacin y Out come: Desenlace y la T significa el tiempo al
que se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas de
fcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de
datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
Medline y Embase de cada una de las preguntas., prefiriendo por su nivel de evidencia,
artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta anlisis,
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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ANEXOS
y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De

esta bsqueda se procede a la lectura, por los expertos y epidemilogos, para
sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la calificacin de
la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
2. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
12
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms

comunes y de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma
de daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las
prcticas seguras sugeridas. Adicionalmente se presentan algunas experiencias
exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en
mencin.
La identificacin errnea de los pacientes es una de las causas principales de
errores mdicos en las instituciones de salud, por ello cada vez ms va cogiendo
fuerza el enfoque centrado en el paciente y por ende en la mejora de su seguri-
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
dad como una prioridad en las polticas de calidad de las instituciones de salud en todo
el mundo; no siendo ajeno el Ministerio de Salud y Proteccin Social con sus paquetes
instruccionales de seguridad del paciente, en los cuales se plantean estrategias para la
seguridad del paciente, y dentro de ellas aparece de forma relevante y sistemtica la
estrategia para la correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio.
La identificacin incorrecta es una causa importante de incidentes y eventos adversos.
Estas complicaciones pueden deberse a errores en la administracin de medicamentos,
ciruga en paciente incorrecto, pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc.1 Complicaciones que representan un problema grave, con una repercusin
directa e inmediata y con un posible riesgo para el paciente2.
13
La instruccin del presente paquete est dirigida a todo el personal asistencial (enfermeros, auxiliares de laboratorio, auxiliares de enfermera, mdicos, bacterilogos,
microbilogos y bionalistas), as como al personal administrativo (directivo y operativo)
que participa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes
niveles de atencin en salud.
1 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis of Specimen
Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y Kline TJ, Willness C, Ghali WA. Determinants of adverse events in
hospitals-the potential role of patient safety culture. J Healthc Qual.
2 Algacil A, Cabello J; Cuadrado Cenzual MA : Identificacin Inequvoca del Paciente y sus Muestras Biolgicas EN: Herramientas
Corporativas en Seguridad Clnica. ISBN 978-84-694-5231-8.2011. 67-71
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
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OBJETIVOS
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ANEXOS
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el Aprendizaje Basado en Problemas, ABP. Este modelo est centrado en el aprendizaje que
busca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a la formulacin
degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin en funcin de resolver un
problema. El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo de
dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos problemaspara que se
eternicen las preguntes y as se incentive el permanente aprendizaje que promueve un
conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para profundizar en este tema
lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico que le ser de gran ayuda para
el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer click aqu).
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OBJETIVOS
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ANEXOS
2. OBJETIVO
GENERAL
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Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir la ocurrencia de errores

en el proceso de identificacin del paciente y toma de muestras de laboratorio.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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ANEXOS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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IR AL NDICE
Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la prctica de

atencin que ponen en riesgo al paciente cuando tanto l y/o sus muestras
biolgicas son identificadas incorrectamente.
Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que
favorecen la aparicin de errores o fallas relacionados con la identificacin
incorrecta del paciente y de las muestras de laboratorio.
18
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces, as como su aplicacin para mitigar las fallas en la atencin relacionados con identificaciones
incorrectas del paciente y de las muestras de laboratorio.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados durante el
seguimiento tanto para la aplicacin de prcticas seguras como la diminucin
de fallas relacionados con la identificacin incorrecta del paciente y de las
muestras de laboratorio.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o
de mitigar sus consecuencias.3
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.4
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que puede
alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.5
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin prevista
segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar
mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin
de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las
fallas son por definicin no intencionales.6
20
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso
de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, mdicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermera, odontlogos etc).7
3 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
5 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
7 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
INTRODUCCIN
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GENERAL
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atencin en
salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)8
-- EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se habra
evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
21
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin insegura (falla activa).9 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que contribuye
al error. Como la tecnologa o insumos ausentes, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa que contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc)
que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades
y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y aplicacin de los
8 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally TaylorAdams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
9 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally TaylorAdams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: como las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin ausente o
deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin,
hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: como las decisiones de la gerencia que contribuyen al error.
Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institucin que contribuyen a
la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
22
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente

que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de
atencin.10
BARRERA DE SEGURIDAD: una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso.11
BRAZALETES DE IDENTIFICACIN: las pulseras de identificacin, pulseras de control, pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletes de distintos materiales y
10 Tomado de WHO. Project to Develop the International Patient Safety Event con modificaciones UT Praxxis -UNAD
11 Wagar EA, Stankovic AK, Raab S, Nakhelh RE, Walsh MK. Specimen labeling errors. A Q-probes analysis of 147 clinical laboratories.
Arch Pathol Lab Med 2008;132(10):1617-22
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OBJETIVO
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GLOSARIO DE
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ANEXOS
apariencias que cumplen con la funcin de identificar a un individuo o grupos de personas para lograr un rpido control de ingreso a eventos o lugares de concurrencia masiva.
ERROR: es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se pretenda o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo (error de
comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin), ya sea en la fase de planificacin
o en la de ejecucin. 12
ERROR DE DIAGNSTICO: un diagnstico que se pierde, que est mal o retrasa, segn
lo detectado por alguna prueba definitiva posterior o encontrada.13
VERIFICACIN CRUZADA: procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica a una persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como mnimo;
ejemplo: verbal y a travs del brazalete.
23
FALLO DEL SISTEMA: es un defecto, interrupcin o disfuncin en los mtodos operativos,

los procesos o las infraestructuras de una organizacin. Los factores que contribuyen a
los fallos del sistema pueden ser latentes (ocultos o que pasan fcilmente inadvertidos) o
evidentes y estar relacionados con el sistema, la organizacin o el paciente.14
12 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014 y .Donalson LJ, Fletcher MG. The WHO
World Aliance for Patient Safety:towards the years of living less dangerously. MJA 184. 2006.S69-S72.
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
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OBJETIVO
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ANEXOS
SISTEMA DE INFORMACIN CLNICA: componentes de un sistema de informacin de la atencin sanitaria ideado para fundamentar en el la prestacin de
asistencia a los pacientes, lo que incluye las comunicaciones de prescripciones,
la notificacin de resultados, la planificacin de la atencin y la documentacin
clnica.15
FASE PRE ANALTICA: procesos que comienzan cronolgicamente a partir de la
orden del mdico con la solicitud de los anlisis, la preparacin e identificacin
del paciente, la toma de la(s) muestra(s) primaria(s) y el transporte hasta el interior del laboratorio y que terminan cuando comienza el proceso analtico.16
24
15 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_
de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
16 ISO Medical laboratories: particular requirements for quality and competence. ISO 15189 Geneca Switzerland:
International Organization for Standarization;2014
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
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IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante detectar, prevenir y reducir los errores asociados a la identificacin
de pacientes y muestras de laboratorio?
Por qu es importante contar con una identificacin de pacientes y muestras de laboratorio correctas?
Cules son las fallas activas o acciones inseguras ms comunes relacionadas con los errores en la identificacin de muestras de laboratorio?
26
En el laboratorio clnico cules son las fallas ms comunes en la atencin a pacientes relacionadas con eventos adversos?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para detectar, prevenir y reducir los errores
en la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio?
Cul es el impacto econmico de la mala identificacin de muestras de laboratorio?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar los errores asociados con la identificacin incorrecta de los pacientes y muestras de laboratorio?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la implementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionados
con la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio?
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
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IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
28
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asistenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo
relaciones fluidas con los miembros del grupo.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
7. MARCO
TERICO
29
IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Los anlisis clnicos son una parte esencial para el diagnstico, tratamiento, prevencin e investigacin de las enfermedades,17 por lo tanto es imprescindible contar con
un proceso estandarizado de identificacin del paciente y de sus muestras biolgicas, en el cual se incluyan todas sus fases.
30
En la prestacin de servicios de toma de muestras y laboratorio clnico, independiente de su complejidad, debe existir la necesidad de investigar cualquier posible desviacin en el proceso de identificacin de pacientes y de muestras, porque cualquier
error por insignificante que sea, puede tener un impacto negativo en el paciente.
La seguridad es una condicin dinmica y debe ser la filosofa que sustente la mejora de la calidad. Las estrategias para reducir incidentes pasan por abordarlos
desde un enfoque general para soluciones generales a largo plazo, admitir que los
errores se producen (cultura), se notifican (sacan a la luz), y se analizan los factores
causales, todo ello desde una actitud proactiva, preventiva y sistemtica.18
17 Documento marco sobre Calidad en los Laboratorios Clnicos. Q_LaboratoriosV3_2doc. 2003
18 Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de un laboratorio clnico. Rev. Lab Clin.
2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.
INTRODUCCIN
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ANEXOS
A veces, en nuestra prctica diaria, confiamos excesivamente en nuestra memoria

y en nuestra experticia, obviando aquellas comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a la persona correcta, cuando marcamos los tubos
que contienen las muestras posterior a la toma en lugar de hacerlo desde el inicio,
cuando pasamos por alto verificaciones crticas porque nos confiamos de que todo
marcha a la perfeccin y que nunca vamos a estar involucrados en un error de este tipo.
Si los pacientes se identifican incorrectamente cuando las muestras se obtienen para
las pruebas de laboratorio, los errores en la identificacin pueden generar costos de
no calidad, como el retraso en el diagnstico, solicitud de pruebas adicionales de
laboratorio, el tratamiento de un paciente equivocado para la enfermedad que no
tiene e incluso la muerte por tratamientos o procedimientos realizados al paciente
equivocado y por ende prdida de tiempo en el establecimiento de conductas de
tratamiento y seguimiento al paciente que lo necesitaba.
31
Una causa importante de la generacin de incidentes es la tendencia a resumir ubicaciones, nombres completos y caractersticas de los pacientes. Ejemplo: el nio de
la 704 o el hipertenso que ingres ayer.
La correcta identificacin del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos de
identificacin obligatorios deben estar conformados por los nombres y apellidos
completos del paciente (dos si los tiene), el tipo de documento de identificacin, el
nmero, el gnero, la fecha de su nacimiento, la edad, la direccin del lugar de
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residencia habitual y su nmero telefnico. En el proceso de identificacin deben ser

tenidos en cuenta las siguientes opciones de pacientes:
Adulto con documento de identidad.
Adulto sin documento de identidad.
Recin nacidos y menores de edad sin nmero de identificacin.
Para el parto normal o cesrea de un solo beb.
Para el parto normal o cesrea de embarazo mltiple.
Identificacin en la atencin y cuidado del paciente correcto.
32
Como la identificacin incorrecta de los pacientes est determinada como causa

fundamental de muchos errores, la Comisin Conjunta, en Estados Unidos, ubic
la mejora de la exactitud de la identificacin del paciente en el primer lugar de sus
objetivos nacionales para la seguridad del paciente, presentados en 2003 y ste
contina siendo un requisito para la acreditacin19. Mientras que en algunos pases
las pulseras se usan tradicionalmente para identificar a los pacientes hospitalizados,
las pulseras perdidas, con informacin incorrecta, pulseras escasas, ilegibles, identificacin y pulseras en conflicto, como el que un paciente tenga la pulsera de otra
persona, limitan la eficacia de este sistema. Entre noviembre de 2003 y julio de 2005,
la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido denunci 236
19 http://www. minsalud.gov.co/DocumentosyPublicaciones/Identificacindepacientes.pdf consultado 6 de diciembre de
2014. Ministerio de Proteccin Social, Lineamientos de la JOINT COMMISSION
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incidentes y casi prdidas relacionadas con el extravo de pulseras o pulseras con

informacin incorrecta. La identificacin incorrecta se mencion en ms de 100 estudios en Estados Unidos.20
En un estudio realizado por CAPs Q-Tracks program, en el que se controlaron los
errores de pulseras, que eran ms de 4%, se redujeron a menos de 1% debido a
la participacin en un programa de control y seguimiento de errores y la negativa
del flebotomista a realizar la toma de la muestra cuando el paciente no tena una
pulsera adecuada.21
En el estudio Patient Safety in the Clinical Laboratory: A Longitudinal Analysis of
Specimen Identification Errors, los criterios de identificacin crticos definidos fueron:
muestras sin marcar, muestras mal etiquetadas y muestras que no llegaron con las
condiciones pre analticas requeridas para su procesamiento, represent el 11,9% de
todos los errores de muestras a partir del 1 de septiembre de 2003 hasta el 31 de
agosto de 2005 (1978 errores crticos, N=16, 632 errores totales), reflejando como
este tipo de errores pueden llegar a poner en peligro la seguridad del paciente. Se
recibieron ms de 4,29 millones de ejemplares y 2,31 millones de solicitudes de flebotoma en el mismo perodo de tiempo. Errores de identificacin crticos ocurrieron
en menos de uno en 1000 de todos los procedimientos o las muestras recibidas.
33
El Colegio Americano de Patlogos, CAP, en el ao 2006, realiz un estudio sobre

20 Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentes
altamente patgenos. The joint comisin international OMS
21 Clinica Chimica Acta. Errors in Laboratory Medicine and Patient Safety Volume 404, Issue 1, 6 June 2009, Pages 1623
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ANEXOS
los errores de identificacin en el laboratorio clnico en el que participaron 120 instituciones. Se hallaron errores en el etiquetado de muestras y/o solicitudes en una
proporcin de 379/milln (3.79/10.000), dichos errores provocaron 345 eventos
adversos sobre el paciente. El CAP hall, en un estudio ms reciente realizado en
147 laboratorios, una incidencia en relacin con el error en el etiquetado de un
0.92 por cada 10.000 etiquetas.22
34
Se debe destacar una prctica segura impulsada por la Organizacin Mundial de

la Salud, OMS, en relacin a la identificacin de paciente en la que se sugieren
medidas tanto para la identificacin inequvoca de stos en los diferentes procesos,
como de las muestras (OMS. Soluciones para la seguridad del paciente. Identificacin de Pacientes, Volumen 1 Solucin 2 ,2007). Es importante, adems, trabajar
con un enfoque holstico en donde todo el personal del laboratorio como de los
otros servicios de la institucin que le proveen muestras, trabajen en equipo, lo cual
redundar en una atencin ms segura y eficaz para los pacientes.
22 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis of
Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8. y Howanitz PJ, Renner SW, Walsh MK. Continuous
wristband monitoring over 2 years decreases identification errors: a College of American Pathologists Q-Tracks Study.
Arch Pathol Lab Med. 2002; 126:809-15.y Wagar EA, Stankovic AK, Raab S, Nakhelh RE, Walsh MK. Specimen labeling
errors. A Q-probes analysis of 147 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med 2008;132(10):1617-22
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ANEXOS
En el mbito del laboratorio clnico, inicialmente se mejoraron los sistemas de medida y se implantaron sistemas de control de la calidad para evitar errores, por lo que
se redujo su nmero considerablemente en la fase analtica. En los ltimos aos los
profesionales del laboratorio clnico han tomado conciencia de que la mayor parte
de los errores se produce en las fases pre analtica y post analtica, especialmente
en la pre analtica.23 Segn Carrano el 61.9% de los errores se producen en la fase
pre analtica y el 23.15% en la post analtica.24
Segn un estudio realizado por la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular sobre los errores producidos en la fase pre analtica, el 88.8% de
las causas de rechazo de muestras clnicas corresponden a muestras no recibidas,
hemolizadas, coaguladas o insuficientes.25
35
En general, en todos los estudios coinciden en que son en las fases extra analticas
donde sucede el mayor nmero de errores y ms concretamente en la pre analtica,
siendo adems en ella los ms crticos.
La prestacin del servicio de un laboratorio clnico, como lo es para cada una de
las reas que hacen parte de una entidad de salud, debe garantizar un enfoque
23 Carrano P., Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clen Chem 2007;53:1338-42 y
Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine.Plebani M Clin Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-9
24 Carrano P., Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clen Chem 2007;53:1338-42
25 Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Errores relacionados con el laboratorio clnico. Quim
Clin 2007;26:23-8
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ANEXOS
centrado en el paciente y por ende en la mejora de su seguridad, porque la misin

del laboratorio es aportar informacin de calidad,26 asegurando la utilidad clnica
de los resultados generados27.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social con sus paquetes instruccionales en los
cuales plantea estrategias para la Seguridad del Paciente, incluye, de forma relevante y sistemtica, la estrategia para la correcta identificacin del paciente y las
muestras de laboratorio, debido a que la identificacin inadecuada es una causa
importante de incidentes y eventos adversos. Estas complicaciones pueden deberse a errores en la administracin de medicamentos, ciruga en paciente incorrecto,
pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc.28 Complicaciones que representan un problema grave, con una repercusin directa e inmediata y
con un posible riesgo para el paciente.29
36
Organizaciones internacionales como la Joint Commission Accreditation Health Organization (JCAHO), Institute of Medicine (IOM), el American College of Pathology
(CAP), American Association of Clinical Chemistry (AACC) y nacionales como el Mi26 Torra M. Impacto estratgico del SIL integrado. Consulta de informacin clnica. V. Reuin Nacional. Sociedad Espaola
Direccin y Gestin de laboratorios Clnicos. Avila: Marzo 2001 y 37. Documento marco sobre Calidad en los Laboratorios
Clnicos. Q_LaboratoriosV3_2doc. 2003
International Organization for Standarization;2007.
28 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis of
Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y Kline TJ, Willness C, Ghali WA. Determinants of
adverse events in hospitals-the potential role of patient safety culture. J Healthc Qual.
29 Algacil A, Cabello J; Cuadrado Cenzual MA : Identificacin Inequvoca del Paciente y sus Muestras Biolgicas EN:
Herramientas Corporativas en Seguridad Clnica. ISBN 978-84-694-5231-8.2011. 67-71
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nisterio de Proteccin Social, asociaciones mdicas, agremiaciones de profesionales

de la Salud, entre otros, coinciden en que la Identificacin segura del paciente es
el primer y ms importante objetivo en la mejora de la seguridad del paciente.
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para detectar, prevenir y reducir
los errores en la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio? (regresar
al escenario problmico)
Existen muchas prcticas seguras que permiten minimizar el riesgo de una confusin
en la identificacin de pacientes y muestras de laboratorio.
La OMS marca una lnea totalmente prioritaria sobre al mbito de seguridad del
paciente,30 entre ellas la identificacin inequvoca del paciente. En este sentido sugiere las siguientes estrategias:
-- Hacer nfasis en la responsabilidad de todo el personal de salud en realizar la
identificacin adecuada del paciente.
-- La identificacin verbal del paciente y en tono alto, al inicio de la admisin y en
el momento de la toma de la muestra, con al menos dos identificadores.
-- Estandarizar los mtodos de identificacin de paciente (por ejemplo si son pulseras identificativas, estandarizar el tipo de informacin, cmo se va a hacer la
identificacin verbal, grfica, cruzada) para hacer coincidir el paciente correcto,
con el procedimiento correcto.
37
30 Organizacin Mundial de la Salud. Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente. 2007. Disponible en: http://www.
who.int/patientsafety/ events/07/02_05_2007/en/index.html. Acceso el 08-12-2014. y Organizacin Mundial de la
Salud. Informe de la Secretara: Calidad de la Atencin: seguridad del Paciente. Acceso el 08-12-2014 y Donalson LJ,
Fletcher MG. The WHO World Aliance for Patient Safety:towards the years of living less dangerously. MJA 184. 2006.
S69-S72.
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-- Existencia de protocolos claros de identificacin de paciente y de las muestras

biolgicas a lo largo de todo el proceso (pre analtica, analtica y post analtica).
Contemplar en ellos cmo debe actuarse ante situaciones excepcionales (pacientes con el mismo nombre y apellidos, diferente idioma, inconscientes, etc.).
-- Hacer partcipes a los pacientes en todas las fases del proceso. Informar a los
pacientes de la importancia y relevancia de su correcta identificacin.
-- Fomentar que el etiquetado de los recipientes para la obtencin de muestras se
realice en presencia de los pacientes.
-- Considerar la implementacin de sistemas automatizados de Identificacin (cdigo de barras, radiofrecuencia, brazaletes, tarjeta de cabecera de pie de cama o
de habitacin de un paciente, la biometra, el uso de la huella dactilar, etc.) para
disminuir los potenciales errores.
38
Sin lugar a dudas, el protocolizar la admisin de la muestra y la remisin de la misma si aplica, el uso de la tecnologa para la diferenciacin de posibles homnimos,
capacitar a los trabajadores de la salud sobre procedimientos de control y verificacin, se constituyen, entre otros, como barreras administrativas.
El potencial de la tecnologa de cdigo de barras se estableci en un informe de
Hong Kong, donde no se han producido en materia de etiquetado o de transfusin
errores en ms de 60.000 transacciones cuando los pacientes y la sangre eran
identificadas con esta tecnologa. Aunque estos informes son preliminares, los c-
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digos de barras son muy prometedores para reducir los errores en la identificacin
de pacientes que dan lugar a errores con las muestras y de la sangre y productos
sanguneos31.
Independiente de la tecnologa o el enfoque empleado para identificar a los pacientes, con exactitud la planificacin cuidadosa de los procesos de atencin asegurar
la debida identificacin del paciente antes de cualquier procedimiento en el laboratorio y proporcionar una atencin ms segura, con considerable disminucin de
errores. Igualmente se debe resaltar la importancia que tiene el hacer partcipe al
paciente en todo el proceso de identificacin.
39
Joint Commission. En 2002 en Estados Unidos, se establecieron los objetivos nacionales de Seguridad del Paciente National Patient Safety Goals que determinan las
reas donde las organizaciones deben desarrollar sus estrategias de seguridad de
paciente. Estos objetivos han de cumplirse en estas organizaciones para que puedan ser acreditadas32
La JCAHO establece, dentro de la estrategia de seguridad del paciente, seis objetivos
principales, siendo el objetivo nmero uno, el de la Mejora de la Seguridad en la
Identificacin del Paciente como se detalla a continuacin:
31 Chan, J. C. , R. W. Chu , and B. W. Young . et al.Use of an electronic barcode system for patient identification during
blood transfusion: 3-year experience in a regional hospital.Hong Kong Med J2004. 10:166171
32 The Joint Commissions National Patient Safety Goals 2007. Hospital Program. www.jointcommission.org y Patient Safety.
The Joint Commision. Disponible en: http://www. jointcommission.org/topics/patient_safety.aspx.
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Use at least two patient identifiers when providing care, treat-ment and services
Utilizar al menos dos identificadores del paciente en la prestacin de la asistencia
sanitaria
Deben utilizarse al menos dos identificadores de paciente a lo largo de todo el
proceso asistencial del paciente, (admisin, solicitudes pruebas diagnsticas, administracin de sangre u otros componentes sanguneo, etc.)
40
La JACHO recomienda, especficamente, al menos utilizar dos identificadores adecuados del paciente cuando se toman las muestras sanguneas y realizar un etiquetado seguro e inequvoco de dichos especmenes
Esta recomendacin hace referencia explcita a que el nmero de cama o la localizacin fsica del paciente no deben utilizarse como un identificador del paciente.
El Colegio de Patlogos Americano, CAP reconoci la importancia de la identificacin del paciente y sus muestras al introducir en los laboratorios clnicos una herramienta de medida de calidad sobre este tema33. En sus checklist introduce las
siguientes preguntas en relacin con este tema:
33 . Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis
of Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y Wagar EA, Stankovic AK, Raab S, Nakhelh
RE, Walsh MK. Specimen labeling errors. A Q-probes analysis of 147 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med
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-- La persona que ha realizado la obtencin de las muestras ha identificado

positivamente al paciente antes de la obtencin de dichas muestras?
-- Se dispone de un programa documentado para asegurar que se monitorizan los
riesgos de errores de identificacin pre transfusin de las muestras sanguneas y
adems se dispone de un protocolo de mejora continua de este proceso?
El cdigo de Regulaciones Federales Code of Federal Regulation (CFR), es la codificacin de las normas y regulaciones del Gobierno Federal de los Estados Unidos.
Dentro de estos CFR, se hace referencia a la identificacin del paciente y sus muestras.34
41
CFR 493.1101. La organizacin debe asegurar la integridad ptima del espcimen

as como la identificacin positiva del paciente a travs de todo el proceso: pre
analtico, analtico y post analtico.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Uno de los ms importantes documentos publicados recientemente por el CLSI es el GP 33-A Guidelines for Accuracy in Patient and Sample Identification.35 En esta gua se describen los elementos
esenciales de los sistemas y los procesos requeridos para asegurar una identificacin inequvoca del paciente.
34 Wagar EA, Tamashiro L, Yasin S, Hilborne L, Bruckner DA. Safety in the Clinical Laboratory A Longitudinal Analysis
of Specimen Identifi- cation Errors. Arch Pathol Lab Med. 2006; 1662-8 y AHRQ-Agency for Healthcare Research and
Quality. Disponible en: http://www.ahrq.gov/qual/. y Clinical Laboratory News,AmericanAssociation for Clinical
Chemistry, CDC Uses Comparative Effectiveness for Quality Improvement, Vol.35, No. 5, May 2009, Washington, D.C
35 CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) GP 33-A : Accuracy in Patient and Sample identification (GP 33-A) 2010
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ANEXOS
La seccin de educacin (EMD) de la Federacin Internacional de Qumica Clnica

y Laboratorio de Medicina (IFCC), ha creado un grupo de trabajo especfico sobre
errores de laboratorio y seguridad del paciente (Working Group on Laboratory
errors and patient safety.
WG-LEPS 9.3.8 como herramienta para mejorar el conocimiento en este campo a
nivel internacional y recomendar el desarrollo y aplicacin de protocolos operativos
estandarizados.36
42
La Norma ISO 15189:2014 Laboratorios Clnicos: Requisitos Particulares para la

Calidad y la Competencia. Esta norma internacional establece los procedimientos
para una correcta gestin de la identificacin inequvoca del paciente y sus muestras.
Adems hace referencia a la seguridad y tica dentro del servicio ofrecido.37
Norma ISO 9001:2008. Esta norma, en su Sistema de Gestin de Calidad, prioriza
la seguridad del paciente en trminos de una adecuada gestin de los riesgos que
ste puede sufrir.38
36 The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). http://www.ifcc.org/. y International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) - Education and Management Division. Working Group:
Laboratory Errors and Patient Safety. Disponible en: http://www2. csinet.it/ mqiweb/. Acceso el 08-12-2014
International Organization for Standarization;2014.
38 NORMA ISO 9001:2008. Requisitos Sistemas de Gestin de la Calidad Icontec-Colombia
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En materia de Gestin de riesgos para la Seguridad de Paciente, la norma UNE

179003:2013 hace tambin referencia a la identificacin inequvoca del paciente.39
Esta norma va dirigida a:
-- Identificar las situaciones de riesgo e implantar acciones para su reduccin y prevencin.
-- Conseguir una atencin libre de daos evitables.
-- Desarrollar sistemas y procesos encaminados a:
-- Reducir probabilidad aparicin fallos y errores.
-- Aumentar probabilidad deteccin cuando ocurren.
-- Mitigar sus consecuencias.
43
La Norma ISO 31000:2011, establece una serie de principios que deben ser satisfechos para hacer una gestin eficaz del riesgo. Recomienda que las organizaciones desarrollen, implementen y mejoren, continuamente, un marco de estructura de
soporte cuyo objetivo es integrar el proceso de gestin de riesgos en el gobierno
corporativo de la organizacin, planificacin y estrategia, gestin, procesos de informacin, polticas, valores y cultura.40
39 Norma UNE 179003: 20013 Sistema de Gestin de riesgos para la Seguridad del Paciente Aenor. Espaa
40 Norma ISO 31000:2011 Gestin de Riesgos Icontec-Colombia
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Por qu es importante detectar, prevenir y reducir los errores asociados a la

identificacin de pacientes y muestras de laboratorio? (regresar al escenario
problmico)
Entre noviembre de 2003 y julio de 2005, la Agencia Nacional para la Seguridad
del Paciente del Reino Unido denunci 236 incidentes y casi prdidas relacionadas
con el extravo de pulseras o pulseras con informacin incorrecta.41
44
La identificacin incorrecta de los pacientes fue mencionada en ms de 100 anlisis de causas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para
la Seguridad del Paciente del Departamento de los Veteranos (VA) de los Estados
Unidos, desde enero de 2000 hasta marzo de 2003.
Para el laboratorio clnico el impacto de este tipo de errores es de tal magnitud que
puede generar errores de pruebas y exmenes y/o procedimientos en pacientes incorrectos, los registros equivocados de datos producen la prdida de informacin.
La identificacin correcta se debe manejar como una actividad asistencial prioritaria
en la seguridad del paciente.
41 Wristbands for hospital inpatients improve safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notices 11, 22 November
2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_identification
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ANEXOS
Por qu es importante contar con una identificacin de pacientes y muestras de

laboratorio correctas? (regresar al escenario problmico)
Conocer en todo momento la identidad correcta de los pacientes que se estn atendiendo es importante porque reduce ostensiblemente el riesgo potencial de confusin que puede llevar a un error mdico y adems facilita el conocimiento, por parte
de todo el personal del servicio que tiene que ver con su atencin y con el manejo
de sus muestras, de aquellos factores personales del paciente que pueden suponer
un riesgo para su seguridad.
45
Cules son las fallas activas o las acciones inseguras ms comunes relacionadas con los errores en la identificacin de muestras de laboratorio? (regresar al
escenario problmico)
Entre estas fallas activas o acciones inseguras se encuentran: ausencia de estndares
para la realizacin de la identificacin, la ausencia de protocolos para el ingreso
y la remisin de muestras, pacientes con el mismo nombre, intervencin de varias
personas en la atencin del paciente, pacientes muy ancianos o con facultades
mentales disminuidas, sistemas de informacin deficientes o sistemas de informacin
sin el debido mantenimiento, entre otras.
En el laboratorio clnico cules son las fallas ms comunes en la atencin a pacientes relacionadas con eventos adversos? (regresar al escenario problmico)
No verificacin de resultados antes de su emisin y entrega al paciente, falta de
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
verificacin de los datos demogrficos del paciente, marcacin de tubos sin verificacin de datos del paciente.
Cul es el impacto econmico de la mala identificacin de muestras de laboratorio? (regresar al escenario problmico)
46
Si los pacientes se identifican incorrectamente cuando las muestras se obtienen para

las pruebas de laboratorio, los errores en la identificacin pueden generar costos de
no calidad, como el retraso en el diagnstico, solicitud de pruebas adicionales de
laboratorio, el tratamiento de un paciente equivocado para la enfermedad que no
tiene e incluso la muerte por tratamientos o procedimientos realizados al paciente
equivocado y por ende prdida de tiempo en el establecimiento de conductas de
tratamiento y seguimiento al paciente que lo necesitaba.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados
anteriormente, con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades para una prctica de atencin que permita detectar, prevenir y reducir las
fallas relacionadas con la identificacin incorrecta de los pacientes y de las muestras de laboratorio, se presentan a continuacin tanto las fallas activas como las
fallas latentes ms frecuentes relacionadas con ste tipo de infecciones as como
las prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores en la atencin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
47
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
ADMINISTRATIVAS
Individuo
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Muestra mal identificada

o sin identificar.
Paciente
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
48
FSICAS
TECNOLGICAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Gerencia
Individuo
Tarea y tecnologa
Polticas institucionales poco claras para la

elaboracin o adopcin de protocolos de
identificacin.
Falta de adherencia del personal

de salud al protocolo de identificacin del paciente y de muestras
biolgicas.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de un protocolo de identificacin

estandarizado. Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentes altamente patgenos.
Falta de verificacin de los datos

demogrficos del paciente.
Ausencia de criterios documentados para la aceptacin y rechazo de muestras.
Inadecuado plan de mantenimiento de las

impresoras de etiquetas y sistema de informacin.
Deficiencia de programas de induccin y
reinduccin a personal temporal o flotante.
No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen la correcta identificacin y el funcionamiento de todos los dispositivos para esta accin.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de protocolos ni con
un programa de educacin al personal
para la prevencin de fallas asociadas a
la identificacin.
Debilidad en la implementacin del sistema de informacin que permita la identificacin del paciente y sus muestras biolgicas.
Ausencia de programas de capacitacin
al personal asistencial que incluyan evaluacin de la adherencia.
Irregularidades con la consecucin de suministros para el etiquetado de las muestras y el mantenimiento de impresoras.
Escasez de recursos para el financiamiento.
Insuficiente investigacin para proveer datos y justificacin econmica referentes a
anlisis de costos y beneficios para implementacin de recomendaciones de identificacin de muestras.
Desconocimiento acerca del uso

de dispositivos para el marcado
del paciente y de las muestras.
--The Joint Comisin International OMS
Inadecuadas condiciones de los dispositivos o cantidad insuficiente necesarias

para la identificacin de las muestras como impresoras de etiquetas o cdigos
de barras.
--Paciente CCdlOsSplSd. Soluciones para la seguridad del paciente, Identificacin de pacientes 2007. Availablefrom:
http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-Paciente.aspx.
Falta de compromiso con la cultura institucional de seguridad y

adopcin de prcticas seguras.
Contar con protocolos poco claros para identificar pacientes que carecen de
identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.
Marcacin de las muestras posterior a la toma en otro sitio diferente

al que se llev a cabo el contacto
con el paciente.
Errores en el sistema de informacin (cada del sistema, sistemas de informacin

obsoletos, sistemas sin filtros de seguridad).
Marcacin de tubos sin verificacin de datos del paciente.

Realizar varias extracciones al
mismo tiempo sin identificar, al
finalizar el procedimiento de venopuncin de cada paciente, sus
muestras.
--Manual de obtencin y manejo de muestras para
el laboratorio clnico. 2009. Plan de laboratorios
clnicos y bancos biolgicos. Servicio Andaluz de
Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
Error de identificacin de muestra

al hacer la alcuota.
--Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de un laboratorio clnico. Rev Lab Clin. 2010;3(4):161170. A. Gimnez
Marn et al.
Rapidez en la toma de muestras

por estado crtico del paciente.
--Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de
2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
49
--Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial. Adelman JS, Kalkut
GE, Schechter CB, Weiss JM, Berger MA, Reissman SH, Cohen HW, Lorenzen SJ, Burack DA, Southern WN. 2,
Mar - Apr de 2013, J Am Med Inform Assoc. , Vol. 20, pgs. 305-310.
Solicitudes para pruebas de laboratorio incompletas, mal diligenciadas, ilegibles, ambiguas.

--Manual de obtencin y manejo de muestras para el laboratorio clnico. 2009. Plan de laboratorios clnicos y bancos
biolgicos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
Excesiva confianza en soluciones tcnicas imperfectas.

--Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con
agentes altamente patgenos. The Joint Comisin International OMS.
Carencia de formularios para solicitud de pruebas de laboratorio.

--Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de un laboratorio clnico. Rev Lab Clin.
2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.
Etiquetas que se caen (sin pegatina).

Tubos que se usan y que fueron previamente etiquetados para otros pacientes
que no se emplearon.
Remanentes de etiquetas marcadas, que son impresas con anterioridad y no
son destruidas cuando al paciente se le da el alta.
--Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentes
altamente patgenos. The Joint Comisin International OMS
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Equipo
Ambiente
Polticas institucionales poco claras para la
elaboracin o adopcin de protocolos de
identificacin.
Inadecuadas condiciones de iluminacin.
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
Inadecuada distribucin o condiciones de impresoras

de etiquetas.
Problemas de comunicacin entre los responsables de

la atencin.
Inadecuado plan de mantenimiento de las

impresoras de etiquetas y sistema de informacin.
Carencia o deficiencia de impresoras de etiquetas.
El no informe oportuno cuando el laboratorio en la fase

de recepcin, detecta un error en la identificacin de la
muestra.
Deficiencia de programas de induccin y

reinduccin a personal temporal o flotante.
No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen la correcta identificacin y el funcionamiento de todos los dispositivos para esta accin.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de protocolos ni con
un programa de educacin al personal
para la prevencin de fallas asociadas a
la identificacin.
Atencin congestionada o simultnea de pacientes.

Ausencia y/o fatiga del personal por exceso de trabajo.
--Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de
un laboratorio clnico. Rev Lab Clin. 2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.
--Buenas prcticas de laboratorio clnico. Repblica de Cuba. Ministerio de salud

pblica centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos. 2009
No disponibilidad de personal de soporte.
Paciente
Desconocimiento por parte del paciente de la importancia de que sus muestras estn correctamente marcadas.
--Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
50
Pacientes inconscientes, demasiado jvenes, con alteracin cognitiva, no hablan el idioma del pas, nombre del paciente difcil de escribir, sin acompaante.
Debilidad en la implementacin del sistema de informacin que permita la identificacin del paciente y sus muestras biolgicas.
Ausencia de programas de capacitacin
al personal asistencial que incluyan evaluacin de la adherencia.
Irregularidades con la consecucin de suministros para el etiquetado de las muestras y el mantenimiento de impresoras.
Escasez de recursos para el financiamiento.
Insuficiente investigacin para proveer datos y justificacin econmica referentes a
anlisis de costos y beneficios para implementacin de recomendaciones de identificacin de muestras.
--Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentes
altamente patgenos. The Joint Comisin International OMS
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

ADMINISTRATIVAS
Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la Estructurar programas de educacin para la prevencin de fallas en la
identificacin.
identificacin del paciente y muestras de laboratorio que incluya rutas
crticas como: admisin, solicitud realizada por el mdico, obtencin de Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos
muestras, recepcin de la orden en el laboratorio, recepcin de las muesnecesarios para la implementacin del protocolo de identificacin del
tras, trazabilidad analtica, validacin del resultado. Identificacin del papaciente y muestras biolgicas.
ciente y sus muestras biolgicas.
--Recomendacin (2013) Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (seqc) m.a.
cuadrado cenzual, e.e. moreno campoy, f.j. otros
--World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical
Diseases. Good laboratory practice (GLP). 2009
--Manual de Acreditacin Ambulatorio y Hospitalario. Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)
Estandarizar el proceso de identificacin y verificar que se est realizan- Disponer de criterios documentados para la aceptacin y rechazo de
do correctamente mediante lista de chequeo.
muestras.
Contar con un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para Incluir los insumos para el etiquetado de las muestras como una prioricada paciente que incluya la implementacin, prctica y seguimiento de
dad en las compras.
los exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultados
Definir las responsabilidades de todo el personal y registrarlas en las
a los usuarios y a los clnicos.
descripciones de puestos y sus cualificaciones y competencias definirlas
--Manual de Acreditacin Ambulatorio y Hospitalario. Estndar 27, Cdigo: (AsPL6)
en los registros de educacin y formacin.
Realizar reinduccin al personal nuevo.
51
--Global Government and Public Health Services Laboratory, DAIDS Clinical Laboratory Oversight Team.
DAIDS Guidelines for Good Clinical Laboratory Practice Standards. 2013.

Registro administrativo: correcta entrada de datos del paciente y de las
muestras solicitadas.
Hacer nfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la
atencin de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los
Realizar evaluacin y auditora a la adherencia al protocolo institucional
pacientes correctos con la atencin correcta.
de identificacin.
--(Adelman JS et al. Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial. Am Med Inform Assoc. 2013 Mar-Apr;20(2):305-10 (4) calificacin evidencia:
MODERATE)
Vigilancia activa del grupo de trabajo conformado para la revisin de la

estrategia de identificacin.
--Organizacion Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf
Desarrollar y utilizar enfoques no orales para identificar pacientes comatosos o confundidos.

Realizar actividades encaminadas a la toma de conciencia por parte de

Contar con procesos basados en buenas prcticas, que garanticen la
los trabajadores de las consecuencias que pueden generar la deficiente
seguridad, conservacin, calidad, confiabilidad y la confidencialidad de
o inadecuada identificacin de las muestras de un paciente.
las muestras cuando se vayan a remitir. Manual de Acreditacin Ambu--Errores en el laboratorio clnico. Ruth Cano Corres. Laboratori Clnic, Hospital Universitari de Bellvitge,
latorio y Hospitalario. Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)
LHospitalet de Llobregat. Xavier Fuentes Arderiu. Consultor en Cincies de Laboratori Clnic, Barcelona.
Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar la identificacin co- Fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar
su propio trabajo. Organizacion Mundial de la Salud. Identificacin de
rrecta del paciente y de las muestras.
Pacientes.
Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabaja--[En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/pador en las prcticas seguras.
tientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

TECNOLGICAS
HUMANAS
Implementar y estandarizar sistemas automatizados de Identificacin

(cdigo de barras, radiofrecuencia, brazaletes, tarjeta de cabecera de
pie de cama o de habitacin de un paciente, biometra, uso de la
huella dactilar, etc.).
Adherencia al protocolo de identificacin de pacientes y muestras de

laboratorio.
--Organizacion Mundial de la Salud. Identificacion de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de
Noviembre de 2014.] http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
Identificar muestras y solicitudes mediante el uso de etiquetas con cdigo de barras, compatible con el equipamiento.
--Briozzo G, Perego M, Parsehian S. Seguridad del paciente. Contribucin del laboratorio clnico. 2008:
[19-25 pp.]. Available from: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=65112134004.
Estandarizar el formato de solicitud de exmenes de laboratorio.
Preparacin del material antes de la toma de muestra.

Identificacin del material antes de la toma de muestra.
Marcacin del tubo frente al paciente con rtulo adhesivo, verificando
coherencia de datos.
--World Health Organization (WHO). guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy2010.
Available from: whqlibdoc.who.int/.../9789241599221_eng.pdf.
--Paciente CCdlOsSplSd. Soluciones para la seguridad del paciente, Identificacin de pacientes 2007.
Available from: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-Paciente.aspx.
Verificacin de los datos demogrficos del paciente.
Destruccin de las pulseras cuando al paciente se le de el alta.
--Implementacin por el personal de al menos el uso de dos identificadores. Paciente CCdlOsSplSd.

--Soluciones para la seguridad del paciente, Identificacin de pacientes 2007. Available from: http://
www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-Paciente.aspx.
FSICAS
52
Contar con criterios documentados para la aceptacin y rechazo de

muestras.
Contar con los elementos necesarios para identificar la muestra.

Ubicacin de las impresoras de etiquetas a la menor distancia de los
puestos de enfermera.
Contar con un rea de toma de muestras privada y limpia.
--World Health Organization (WHO). guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy2010.
Available from: whqlibdoc.who.int/.../9789241599221_eng.pdf.
No tomar muestras sin orden mdica.

--Secretara Distrital de Salud de Bogot DCDdSP. Manual para la toma de muestras para anlisis
microbiolgico 2008. Available from: www.saludcapital.gov.co.
--Registrar el nombre del trabajador que toma las muestras. Buenas prcticas de laboratorio clnico.
Repblica de Cuba. Ministerio de salud pblica centro para el control estatal de la calidad de los
medicamentos. 2009
La muestra que se remite debe ser chequeada en el momento de su

entrega al laboratorio subcontratado o referente, confirmando su identificacin.
--Good Clinical Laboratory Practice. Research Quality Association (RQA) 2012
NATURALES
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para la prestacin del servicio.
Adecuada distribucin de puntos para las impresoras de cdigos de barras y/o etiquetas.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Toma de muestras para

examen equivocado.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
53
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente
Falta de compromiso con la cultura institucional

de seguridad y adopcin de prcticas seguras.
Dificultades en la comunicacin con el paciente.
Sobrecarga laboral.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin
al personal.
No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen que los resultados estn siendo entregados a los
pacientes correctos.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de protocolos ni con un programa de educacin
al personal para la prevencin de fallas asociadas a la
identificacin.
Falta de experticia del personal que solicita las

pruebas y toma las muestras.
Afn por ejecutar la tarea.
No verificacin de la identidad del paciente antes de solicitar la prueba.
Preguntar al paciente en lugar de revisar la historia clnica.
Tomar muestras sin orden mdica.
Equipo
Problemas de comunicacin del equipo de trabajo.
El no informe oportuno cuando el laboratorio en
la etapa de recepcin, detecta que la muestra no
corresponde con el examen solicitado o viceversa.
Falta de adherencia al procedimiento.
Tarea y tecnologa
Ausencia de criterios documentados para la
aceptacin y rechazo de muestras.
Solicitudes para pruebas de laboratorio incompletas, mal diligenciadas, ilegibles y ambiguas.
--Manual de obtencin y manejo de muestras para el laboratorio clnico.
2009. Plan de laboratorios clnicos y bancos biolgicos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
54
--Buenas prcticas de laboratorio clnico. Repblica de Cuba. Ministerio

de salud pblica centro para el control estatal de la calidad de los
medicamentos. 2009
Ambiente
Atencin congestionada o simultnea de
pacientes.
Ausencia y/o fatiga del personal por exceso de
trabajo.
--Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre
analtica de un laboratorio clnico. Rev Lab Clin. 2010;3(4):161170. A.
Gimnez Marn et al.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Solicitar los exmenes de laboratorio acordes con la historia

clnica del paciente.
Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la identificacin del paciente y muestras de laboratorio que incluya rutas crticas como:
admisin, solicitud realizada por el mdico, obtencin de muestras, recepcin de
la orden en el laboratorio, recepcin de las muestras, trazabilidad analtica, validacin del resultado. Identificacin del paciente y sus muestras biolgicas.
Verificar los exmenes solicitados antes de proceder a la

toma de muestra.
Registrar el nombre del trabajador que toma las muestras.
--Buenas prcticas de laboratorio clnico. Repblica de Cuba. Ministerio de salud pblica
centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos. 2009
--Recomendacin (2013) Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (seqc) m.a. cuadrado cenzual,
e.e. moreno campoy, f.j. otros
Personal entrenado en toma de muestras.
Definir acciones sistemticas de auditora y evaluacin tendientes a garantizar

que las pruebas solicitadas son pertinentes con la historia clnica del paciente.
Contar con una lista de chequeo que incluya criterios de verificacin como: identificacin del paciente, examen solicitado, examen tomado, examen realizado, tipo de recipiente,
empleado, etc.
Contar con un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente que incluya la implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y
los procedimientos para la consecucin de los resultados a los usuarios y a los
clnicos.
55
Definir acciones tendientes a minimizar la solicitud de pruebas innecesarias a los

pacientes.
FSICAS
Contar con un espacio adecuado para realizar la solicitud
de los exmenes.
Contar con un espacio adecuado para realizar la toma de
muestras.
Disponer de criterios documentados para la aceptacin y rechazo de muestras.

Realizar auditoras a las solicitudes mdicas.
Fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar su propio
trabajo.
--Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.]
http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
Realizar induccin al personal nuevo.
TECNOLGICAS
NATURALES
Disponer de los recursos o tecnologas necesarias para la

solicitud de las pruebas.
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para la entrega de resultados.
Disponer de los recursos necesarios y adecuados para la

toma de la muestra.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Toma de muestras a
paciente equivocado.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
56
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Falta de adherencia del personal de salud al protocolo de identificacin del paciente y de muestras biolgicas.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de

un protocolo de identificacin.
Sobrecarga laboral.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin
o adopcin de protocolos de identificacin.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a
personal temporal o flotante.
Desconocimiento acerca del uso de dispositivos

empleados para la identificacin del paciente y
el marcado de las muestras de laboratorio.
No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen la correcta identificacin.


al personal para la prevencin de fallas asociadas a la
identificacin.
Personal no idneo.
Ausencia de programas de capacitacin al personal

asistencial que incluyan evaluacin de la adherencia.
Falta de experticia del personal que toma las

muestras.
Tomar muestras sin orden mdica.
El no informe oportuno cuando el que toma la
muestra no reporta al laboratorio que se ha equivocado.
medicamentos.2009
Equipo
Paciente
Solicitudes para pruebas de laboratorio incompletas, mal diligenciadas, ilegibles, ambiguas.

2009. Plan de laboratorios clnicos y bancos biolgicos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
Tubos que se etiquetaron con datos de un paciente que no fueron usados (porque cancelaron
la prueba o le dieron el alta) pero no se tuvo la
precaucin de descartarlos o cambiar la etiqueta
al momento de emplearlo en otro paciente.
Etiquetas marcadas e impresas de pacientes que
no se destruyen cuando a stos se les da el alta
y que por error se emplean en el marcado de los
tubos de otros pacientes de alta.
57
Deficiente control de la solicitud mdica.
Ambiente
Inadecuados espacios en reas de toma de
muestras.
trabajo.
Desconocimiento por parte del paciente de la

importancia de que sus muestras estn correctamente marcadas.

Gimnez Marn et al.
Paciente inconsciente.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Adherencia al protocolo de identificacin de pacientes y muestras de laboratorio.
Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la identificacin

del paciente y muestras de laboratorio que incluya rutas crticas como: admisin, solicitud realizada por el mdico, obtencin de muestras, recepcin de la orden en el
laboratorio, recepcin de las muestras, trazabilidad analtica, validacin del resultado.
Identificacin del paciente y sus muestras biolgicas.
Identificacin de los pacientes en forma adecuada

con verificacin y seguimiento de control.
Preparacin del material antes de la toma de muestra.
Identificacin del material antes de la toma de muestra.
Marcacin de tubos frente al paciente con rtulo adhesivo, verificando coherencia de datos.
Registrar el nombre del trabajador que toma las
muestras.
--Buenas prcticas de laboratorio clnico. Repblica de Cuba. Ministerio de salud pblica centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos.
--Recomendacin (2013) Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (seqc) m.a. cuadrado cenzual, e.e.
moreno campoy, f.j. otros
Estandarizar el proceso de identificacin y verificar que se est realizando correctamente mediante lista de chequeo.
Contar con un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente que
incluya la implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos
para la consecucin de los resultados a los usuarios y a los clnicos.
Realizar el correcto ingreso de los pacientes y de las muestras al sistema de informacin

y aleatoriamente verificar algunos ingresos por una segunda persona.
58
Realizar auditoras a las solicitudes mdicas.
FSICAS
Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar la identificacin correcta del paciente y de las muestras.
Contar con datos correctos de identificacin de los

pacientes en los dispositivos empleados para su identificacin.
Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las prcticas seguras.
Disponer de un espacio apropiado para la toma de

muestras.
Estructurar programas de educacin para la prevencin de fallas en la identificacin.

Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios
para la implementacin del protocolo de identificacin del paciente y muestras biolgicas.
Disponer de protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anlisis de
laboratorio u otros hallazgos de los anlisis cuando no coincidan con la historia clnica
del paciente.
NATURALES
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados
para la toma de muestras.
Espacios adecuados en reas de toma de muestras.
--Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://
www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
Fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar su propio trabajo.

--Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://
www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Anlisis de muestra
equivocada.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
59
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Tarea y tecnologa
Individuo

un protocolo de identificacin.

Defectuoso funcionamiento del analizador.
Falta de experticia del personal que procesa las

muestras.
Sobrecarga laboral.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin
a personal.
No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen que la muestra procesada corresponde al paciente sangrado.

protocolos institucionales para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos biomdicos.

al personal para la prevencin fallas asociadas a la
identificacin.
Trabajar con copillas o muestra separada en lugar de tubo primario.
El no informe oportuno cuando el que procesa

la muestra detecta que ha procesado la muestra
equivocada y no lo reporta.
Falta de verificacin del cumplimiento de aspectos bsicos para ejecucin del procedimiento.

medicamentos. 2009
No se cuenta con un protocolo para conservar

la identidad de las muestras del paciente durante
los procesos pre analtico, analtico y post analtico.
Error de identificacin de muestra al hacer la alcuota.
--Organizacin Mundial de la Salud. Identificacin de Pacientes. [En

lnea] 2007. [Citado el: 25 de Noviembre de 2014.] http://www.who.
int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf.
Alcuotar las muestras de forma manual.

Gimnez Marn et al.
Etiquetas que se caen (sin pegatina).
60

Gimnez Marn et al.
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento
Ambiente
Inadecuados espacios para las reas de recepcin, preparacin y procesamiento de muestras.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
HUMANAS
Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la identificacin del paciente y muestras de laboratorio que incluya rutas crticas como:
admisin, solicitud realizada por el mdico, obtencin de muestras, recepcin
de la orden en el laboratorio, recepcin de las muestras, trazabilidad analtica,
validacin del resultado.
Marcacin de la muestra correctamente al momento de la

toma.
--Identificacin del paciente y sus muestras biolgicas. Recomendacin (2013) Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica
y Patologa Molecular (seqc) m.a. cuadrado cenzual, e.e. moreno campoy, f.j. otros
Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar que las muestras que estn
siendo procesadas correspondan efectivamente con las que fueron tomadas a los
pacientes correctos.
Disponer de protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de anlisis de laboratorio u otros hallazgos de los anlisis cuando no coincidan con la
historia clnica del paciente.
Fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar su propio

trabajo.
Deteccin de la muestra mal Identificada.

Realizar verificacin cruzada entre la identificacin que
tiene el tubo y la identificacin que figura en su etiqueta
(cuando la muestra es tomada en otra parte diferente al
laboratorio).
Lista de chequeo.
FSICAS
Contar con un espacio adecuado para la preparacin de
las muestras.
61
Contar con un espacio apropiado para la verificacin de

las muestras antes de ser procesadas.
La muestra a ser remitida debe ser chequeada en el momento de su entrega confirmando su identificacin.
Contar con procesos basados en buenas prcticas que garanticen la seguridad,

conservacin, calidad, confiabilidad y la confidencialidad de las muestras cuando se vayan a remitir.
--Manual de Acreditacin Ambulatorio y Hospitalario. Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)
clnicos.
TECNOLGICAS
Contar con sistemas electrnicos de cdigos de barras.
Historia clnica electrnica.
La muestra debe ser identificada en todos los momentos del
proceso analtico de manera nica.
NATURALES
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para el
procesamiento de las muestras.
Espacios adecuados para las reas de recepcin, preparacin y procesamiento de muestras.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
ADMINISTRATIVAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Errores en la entrega de
resultados.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
62
FSICAS
TECNOLGICAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Organizacin y
Gerencia
Sobrecarga laboral.
Deficiencia de programas de
induccin y reinduccin al
personal.
No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen que los resultados estn
siendo entregados a los pacientes correctos.
No contar con programas
de capacitacin ni socializacin de protocolos ni con un
programa de educacin al
personal para la prevencin
de fallas asociadas a la identificacin.
Irregularidades con la consecucin de suministros para la
impresin de resultados y el
mantenimiento de los equipos
de cmputo y/o oficina.
Incorrecta identificacin de
los datos del paciente (edad,
gnero, hora de la toma del
medicamento, toma de muestra en hora diferente a la indicada por el mdico) genera interpretaciones errneas.
--Manual de obtencin y manejo de muestras para el laboratorio clnico. 2009. Plan
de laboratorios clnicos y bancos biolgicos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
Individuo
Paciente
Falta de compromiso con la cultura institucional de seguridad

y adopcin de prcticas seguras.
Desconocimiento por parte del paciente de la importancia de

reclamar sus resultados y de verificar en el momento que los
recibe si los datos demogrficos que figuran en el, son correctos.
Falta de verificacin de los datos demogrficos del paciente.

Falta de experticia del personal que entrega los resultados.

Deficiente comunicacin con el paciente cuando se le debe
informar el tipo de resultados que le quedan pendientes y en
cunto tiempo los debe reclamar.
Equipo
No aplicacin de los criterios para asegurar la confidencialidad de los resultados.
Tarea y tecnologa
No verificacin de los resultados antes de su emisin y entrega

al paciente.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de un protocolo

de entrega de resultados.
No respeto a la privacidad del paciente.
Funcionamiento defectuoso de las impresoras.
Errores de transcripcin.
Errores en el sistema de informacin (cada del sistema, sistemas de informacin obsoletos, sistemas sin filtros de seguridad,
duplicacin de errores en sistemas informticos vinculados que
enmascaran errores de identificacin de pacientes)
Resultados mal interpretados.

Reportar resultados telefnicamente sin ningn tipo de control.
El no informe oportuno cuando quien entrega los resultados
detecta un error.
--Buenas prcticas de laboratorio clnico. Repblica de Cuba. Ministerio de salud pblica
centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos. 2009
Entregar resultados verbales al paciente.

--Manual de Acreditacin Ambulatorio y Hospitalario. Estndar 37. Cdigo: (AsPL16).
Registro de resultados de los anlisis efectuados poco claros,

con ambigedades y tachones.
--Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial.

Adelman JS, Kalkut GE, Schechter CB, Weiss JM, Berger MA, Reissman SH, Cohen HW,
Lorenzen SJ, Burack DA, Southern WN. 2, Mar - Apr de 2013, J Am Med Inform Assoc. ,
Vol. 20, pgs. 305-310.
--Recomendaciones para la toma segura y manipulacin apropiada de muestras potencialmente infecciosas con agentes altamente patgenos. The Joint Comisin International OMS
No se cuenta con los recursos necesarios para el escaneo de

resultados que son realizados por otros laboratorios.
Ambiente
Uso de valores de referencia inapropiados para el mtodo, la

poblacin, la edad y el gnero
Falta de verificacin del cumplimiento de aspectos bsicos

para ejecucin del procedimiento.
Inadecuadas condiciones del rea de entrega de resultados.

Demoras en la entrega de resultados.
Ausencia y/o fatiga del personal por exceso de trabajo.
Instrucciones poco claras y especficas o falta de las mismas.
63
--Aplicacin del anlisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre analtica de un laboratorio
clnico. Rev Lab Clin. 2010;3(4):161170. A. Gimnez Marn et al.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la identificacin del paciente y muestras de laboratorio que incluya rutas crticas como: admisin, solicitud realizada por el mdico, obtencin de muestras, recepcin de la orden en el laboratorio, recepcin de las muestras,
trazabilidad analtica, validacin del resultado. Identificacin del paciente y sus muestras biolgicas.
--Recomendacin (2013) Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (seqc) m.a. cuadrado cenzual, e.e. moreno campoy, f.j. otros
Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar que los resultados que estn siendo entregados correspondan efectivamente con las pruebas
solicitadas y que sean entregados en su totalidad.
Contar con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de
la informacin.
Contar con un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente que incluya la implementacin, prctica y seguimiento de los
exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultados a los usuarios y a los clnicos.
64
Documentar en qu casos excepcionales se harn reportes telefnicos y cmo.

Contar con polticas claras que permitan identificar aquellos resultados que deben ser entregados directamente al paciente (ambulatorios).
Definir qu tipo de resultados se deben manejar bajo estrictas condiciones de confidencialidad.
Contar con directrices para el manejo de resultados de importancia en la vigilancia de la salud pblica.
Mantener el rea de entrega y el krdex de resultados en completo orden y limpieza.
Incluir los insumos y equipos para la impresin de resultados, como una prioridad en las compras.
Mantener todo el equipo limpio, evitando cualquier acumulacin de polvo, suciedad y derrames que puedan afectar negativamente a la seguridad
del personal o el rendimiento del equipo.
--Global Government and Public Health Services Laboratory, DAIDS Clinical Laboratory Oversight Team. DAIDS Guidelines for Good Clinical Laboratory Practice Standards. 2013.
Fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar su propio trabajo.


Asegurar que los informes de anlisis (resultados) slo se entreguen a las personas autorizadas para ello y se establezcan las instrucciones apropiadas para la comunicacin de los resultados directamente a los pacientes, cuando proceda.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
TECNOLGICAS
Verificacin de los datos demogrficos del paciente antes de ser entregado el

resultado.
Contar con sistemas electrnicos para la entrega de resultados.
Verificacin de los resultados antes de su validacin.
Contar con registros de resultados de los anlisis efectuados

con claridad, sin ambigedades ni tachaduras, en el formato aprobado y estandarizado.
Aplicacin de la lista de chequeo para la validacin y entrega de resultados

--World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases.
Handbook good laboratory practice (glp) Quality practices for regulated non-clinical research and development.
2009:1-309.
Respetar la privacidad del paciente.

Remitir muestras con toda la informacin relativa a ella (tipo, cantidad, exmenes
solicitados) y a los datos demogrficos (nombres completos, tipo de identificacin,
identificacin, nivel de prioridad, fecha de nacimiento, edad, gnero, etc) adems
de los epidemiolgicos cuando aplique.
--Manual de Bioseguridad en el Laboratorio tercera edicin. who. 2005
Estandarizar el formato de entrega de resultados de laboratorio.
NATURALES
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para la
entrega de resultados.
65
Espacios adecuados para el rea de entrega de resultados.
FSICAS
Impresin de los resultados slo en el momento que son reclamados.
Contar con un espacio adecuado para la entrega de stos.
Disponer de infraestructura para el escaneo de resultados que llegan de otros
laboratorios referentes o subcontratados.
En la cadena de custodia se debe mantener una identificacin nica de la muestra que permita la trazabilidad del proceso.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Solicitud u orden de laboratorio mal diligenciada.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
66
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Tarea y tecnologa
Paciente
Inadecuado plan de mantenimiento del sistema de informacin.

un protocolo para la solicitud de rdenes de laboratorio.
Desconocimiento por parte del paciente de la

importancia de que sus rdenes estn correctamente diligenciadas.

2009. Plan de laboratorios clnicos y bancos biolgicos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.

Carencia de formularios para solicitud de pruebas de laboratorio.
Pacientes inconscientes, demasiado jvenes, con

alteracin cognitiva, no hablan el idioma del
pas, nombre del paciente difcil de escribir, sin
acompaante.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

personal temporal o flotante.
Ausencia de programas de capacitacin al personal
asistencial que incluyan evaluacin de la adherencia.
No contar con mecanismos de comunicacin entre el
remitente de la orden y el laboratorio.
Irregularidades con la consecucin de suministros para
la solicitud de las prueba.

Gimnez Marn et al.
Ausencia de estndares para la realizacin de

la solicitud.
Inadecuadas condiciones de los dispositivos o
cantidad insuficiente necesarios para la solicitud.
Contar con protocolos poco claros para identificar pacientes que carecen de identificacin.
Fallas en el sistema de informacin (cada del

sistema, sistemas de informacin obsoletos, sistemas sin filtros de seguridad).
--Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial. Adelman JS, Kalkut GE, Schechter CB, Weiss
JM, Berger MA, Reissman SH, Cohen HW, Lorenzen SJ, Burack DA,
Southern WN. 2, Mar - Apr de 2013, J Am Med Inform Assoc. , Vol.
20, pgs. 305-310.
Ambiente
67

trabajo,.
Gimnez Marn et al.
Individuo
Falta de adherencia del personal al protocolo de
solicitud de pruebas de laboratorio.
Desconocimiento acerca de los criterios para realizar la solicitud.
No contar con historia clnica electrnica.
Equipo
El no informe oportuno cuando el laboratorio en
la fase de recepcin detecta un error en la solicitud de la prueba.

Rapidez en la solicitud de pruebas urgentes a paciente crtico.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Adherencia al protocolo de solicitud de rdenes para laboratorio.
Contar con criterios documentados para la aceptacin y rechazo de solicitudes

de laboratorio.
Verificacin de los datos demogrficos del paciente una vez

se realiza la orden.
Estandarizar el proceso de solicitud y verificar que se est realizando correctamente mediante lista de chequeo.
Comunicacin con el laboratorio frente a cualquier inquietud para la solicitud.
clnicos.
FSICAS
Realizar reinduccin al personal nuevo.

Realizar evaluacin y auditora a la adherencia al protocolo institucional de identificacin.
Contar con los suficientes formularios para la peticin.
68
--(Adelman JS et al. Understanding and preventing wrong-patient electronic orders: a randomized controlled trial. Am
Med Inform Assoc. 2013 Mar-Apr;20(2):305-10(4) calificacin evidencia: MODERATE)
Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las

prcticas seguras.
TECNOLGICAS
Implementar y estandarizar la solicitud electrnica.
Estandarizar el formato de solicitud de pruebas de laboratorio.
Destruccin de la solicitud cuando se ha detectado un error.
Realizacin de una nueva.
Estructurar programas de educacin para la prevencin de fallas en la solicitud

de exmenes.
Incluir la papelera para la solicitud de las pruebas, como una prioridad en las
compras.
NATURALES
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para la prestacin del servicio.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Error en la transcripcin
de resultados.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
69
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo
No contar con mecanismos de comunicacin efectivos

entre el que est registrando el resultado y quien lo realiz.
Lectura e interpretacin de las pruebas de laboratorio por personal no idneo.
Afn por realizar la tarea.
Validacin del examen por un profesional diferente a quien efectu la prueba.
No verificacin de los datos demogrficos del

paciente antes de pasar el resultado.
Tarea y tecnologa
Datos de resultados obtenidos de las pruebas
poco legibles.
Tcnicas poco confiables con un alto grado de
incertidumbre.
No contar con un sistema de informacin en red.
Ambiente
Inadecuadas condiciones de iluminacin y de espacios.
70

trabajo,.
Gimnez Marn et al.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar la validacin de la prueba inmediatamente se obtenga el resultado.
Contar con mecanismos de comunicacin entre los responsables de la atencin.
Registrar el dato del resultado obtenido inmediatamente en

un documento formal antes de su validacin (evitando el
uso de papelitos que se van a traspapelar e impidiendo la
trazabilidad)
Contar con personal idneo.
Verificacin de los datos demogrficos del paciente antes
de pasar el resultado.
Interpretar los resultados de laboratorio, en conjunto con
otros resultados de laboratorio.
FSICAS
clnicos.
Estructurar programas de educacin para la prevencin de fallas en la transcripcin de los resultados.
NATURALES
71
Adecuada iluminacin de los ambientes destinados para la transcripcin y/o validacin de los resultados.
Espacios adecuados.
Contar con un formato que permita el registro de los resultados obtenidos antes de su validacin.
Evitar el uso del reporte telefnico de los resultados.
TECNOLGICAS
Contar con equipos que permitan establecer comunicacin con el sistema de
informacin (pasar en lnea el resultado).
Establecer alarmas en el sistema de informacin para que pregunte, en las pruebas que no pasan en lnea, si se est seguro de efectuar la validacin.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN

7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias
transversales que pueden consultarse en el paquete Monitoreo de aspectos claves de la seguridad del paciente.
72
7.4.2 Indicadores
El paquete instruccional la seguridad del paciente y la atencin segura
enumera una serie de actividades que la institucin realiza para prevenir
la ocurrencia de eventos adversos en la identificacin del paciente y las
muestras de laboratorio.
Algunos indicadores en el nivel de monitoria de la institucin para hacer
el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos
para garantizar la correcta identificacin de paciente y las muestras de
laboratorio son:
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE PACIENTES IDENTIFICADOS CORRECTAMENTE.
JUSTIFICACIN
La identificacin incorrecta de los pacientes est determinada como causa fundamental de muchos errores. Por lo que su monitorizacin es importante para los procesos de calidad en la
institucin y para establecer estrategias de seguridad del paciente.
DOMINIO
Gerencia del riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
Nmero de pacientes identificados con mnimo dos datos personales, en el periodo.
DENOMINADOR
Total de pacientes identificados.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se presenta

con una cifra decimal. Numerador/Denominador x 100
73
VARIABLES
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA.
Periodicidad recomendada
(no obligatoria) de generacin de la informacin.
DENOMINADOR
Auditoria en el laboratorio
Mensual
Periodicidad de remisin de
la informacin (obligatoria).
ANLISIS
Consideraciones para el anlisis.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en
condiciones reales de operacin en cuanto al anlisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE MUESTRAS CORRECTAMENTE IDENTIFICADAS.
JUSTIFICACIN
Tanto en servicios ambulatorios como hospitalarios, existe la posibilidad de que sean mal etiquetas o no etiquetadas por completo muestras de laboratorio y en consecuencia mal interpretados e incluso inducir a los profesionales de la salud a establecer diagnsticos y/o tratamientos errados, con el consecuente riesgo para el paciente.
El principal objetivo del indicador: mejorar la seguridad del paciente, aumentando el porcentaje de las muestras
de laboratorio que se han identificado correctamente. Este porcentaje debera aumentar con el tiempo.
DOMINIO
NUMERADOR
Nmero de muestras de laboratorio correctamente etiquetadas, en el periodo.
DENOMINADOR
Nmero total de muestras de laboratorio evaluadas, en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO

74
VARIABLES
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA.
DENOMINADOR
Mensual
ANLISIS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE ERRORES EN LA IDENTIFICACIN DE LAS MUESTRAS DE LABORATORIO.
JUSTIFICACIN
Tanto en servicios ambulatorios como hospitalarios, existe la posibilidad de que sean mal etiquetadas o no etiquetadas por completo las muestras de laboratorio, y en consecuencia inducir a los profesionales de la salud a
establecer diagnsticos y/o tratamientos errados, que se generan por resultados que no corresponden, con el
consecuente riesgo para el paciente.
El principal objetivo del indicador: mejorar la seguridad del paciente, disminuyendo el porcentaje de las muestras de laboratorio que se han identificadas incorrectamente. Este porcentaje debera disminuir con el tiempo.
DOMINIO
NUMERADOR
Nmero de muestras de laboratorio con errores de identificacin.
DENOMINADOR
Nmero total de muestras de laboratorio evaluadas, en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO

75
VARIABLES
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA.
DENOMINADOR
Mensual
ANLISIS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE EVENTOS ADVERSOS POR ERRORES EN EL INFORME DIAGNSTICO DEL LABORATORIO.
JUSTIFICACIN
La identificacin inadecuada es una causa importante de incidentes y eventos adversos. Estas

complicaciones pueden deberse a errores en los resultados de laboratorio y pueden representar
un problema grave, con una repercusin directa e inmediata y con un posible riesgo para el
paciente.
DOMINIO
NUMERADOR
Nmero de pacientes con eventos adversos asociado a errores en el informe diagnstico, en el periodo.
DENOMINADOR
Nmero total de pacientes atendidos en el laboratorio, en el perodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO

76
VARIABLES
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA.
DENOMINADOR
Historia Clnica
Historia Clnica
Semestral
ANLISIS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
ADHERENCIA DEL PERSONAL AL PROTOCOLO DE IDENTIFICACIN DE MUESTRAS.
JUSTIFICACIN
La adherencia al protocolo de identificacin es una medida simple, econmica y eficaz y permanentemente se debe fomentar en los trabajadores la capacidad para controlar y verificar su
propio trabajo.
DOMINIO
NUMERADOR
Nmero de trabajadores de la salud que toman muestras e incumplen con alguno de los criterios
enunciados en el protocolo, en un periodo.
DENOMINADOR
Nmero total de trabajadores de la salud que toman muestras, en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO

77
VARIABLES
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA.
DENOMINADOR
Lista de chequeo
Cuadros de turnos. Agendas
Trimestral
ANLISIS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PRDIDA O DAO DE LA MUESTRA DE LABORATORIO O ESPCIMEN DE PATOLOGA.
JUSTIFICACIN
Los anlisis clnicos son una parte esencial para el diagnstico, tratamiento, prevencin e investigacin de las enfermedades; si stas se pierden, se daan o se deterioran no se podr contar
con un resultado oportuno. Adicional se debe tener en cuenta que hay muestras de difcil obtencin y hasta irrecuperables.
DOMINIO
NUMERADOR
Nmero de muestras que son tomadas y no se procesaron por prdida o dao, en el periodo.
DENOMINADOR
Nmero total de muestras que son tomadas, en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO

78
VARIABLES
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA.
DENOMINADOR
Historia Clnica.
Registro de toma de muestras.
Registro de recepcin de muestras.
Historia Clnica.
Registro de toma de muestras.
Trimestral
ANLISIS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
79
IR AL NDICE
CASO 1
Paciente de 60 aos que ingresa al servicio de hospitalizacin con diagnstico de
hemorragia de vas digestivas altas y sndrome anmico. Al examen fsico se encuentra palidez cutnea y conjuntival, TA: 100/60 mmHg, FC: 100 por minuto, abdomen
globoso, blando, depresible, leve dolor en epigastrio. Paraclnicos: hemoglobina: 7.5
g/dl. Se inicia transfusin sangunea y manejo mdico.
80
Al tercer da de hospitalizacin se solicitan paraclnicos de control y endoscopia que

evidencia ulcera pptica en fase cicatricial. Los nuevos exmenes reportan hemoglobina: 8 g/dl, por lo que se solicita nueva transfusin que fue suspendida a los 20
minutos de su inicio, por llamada de la bacteriloga informando hemoglobina de 11
g/dl confirmada, se da de alta para continuar manejo ambulatorio.
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento el referente realiza revisin documental y entrevistas
a las personas del laboratorio, interrogando a la bacteriloga:
Referente: la muestra del paciente se recibi en forma adecuada?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Bacteriloga: no, ese da no haba sistema, se fue la luz por una hora y el camillero
trajo la muestra con una orden hecha en un papelito, con una letra que no se entenda. Tenamos muchos pacientes en sala esperando para la toma de muestras y
la auxiliar recibi la orden y la proceso.
Referente: el valor reportado inicialmente corresponda al paciente?
81
Bacteriloga: no, ese resultado era de un paciente de urgencias que tena el mismo
apellido, por eso al darnos cuenta inmediatamente nos comunicamos con el piso
para avisar el valor que realmente corresponda al paciente.
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo las
posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso
presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ACCIONES INSEGURAS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Entrega de resultados a paciente equivocado.
Deficiencia en las comunicaciones.

Ausencia de supervisin.
Sobrecarga laboral.
Sistema de informacin fuera de servicio por interrupcin en el
fluido elctrico.
Personal insuficiente para la demanda de pacientes en la toma
de muestras.
No contar con un plan de contingencia por cada del sistema.
Solicitud de exmenes en formularios no adecuados.
Falta de asociacin de los resultados con la evolucin clnica del
paciente.
Realizacin de solicitud mdica con letra poco legible.
Fallas en el fluido elctrico sin plan de contingencia.
Inadecuadas condiciones de iluminacin y de espacios.
Falta de planeacin para el reemplazo de personal en vacaciones, licencias e incapacidades.
82
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga click aqu)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
1. Teniendo en cuenta el caso, correlacione las siguientes barreras con la clasificacin

correcta.
BARRERA PROPUESTA
BARRERA PROPUESTA
CORRELACIN
Se implementar una planta de

energa que alimente los servicios crticos como laboratorio,
ciruga, urgencias etc.
Se comprar un lector de cdigo de barras que sea compatible con el software de laboratorio.
Reentrenamiento a los trabajadores de salud en identificacin

con documento de identidad.
Lista de chequeo para el envo

de laboratorios de pacientes
centinela en las contingencias.
)
)
Tecnolgica
Natural
Fsico
Administrativa
Humana
83
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
2. Describa las acciones que desarrollara para resarcir el evento adverso ante los
pacientes:

1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
3. Determine la falla activa principal:

84
____________________________________________________________
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados
CASO 2
Ingresan a la institucin dos pacientes femeninas, con los mismos nombres y primer
apellido. Una de ellas ingresa para ciruga con diagnstico de hemorragia uterina
anormal y la otra ingresa a urgencias por amenorrea. A las dos pacientes se solicit
hormona gonadotropina corinica cuantitativa con resultados de 3 UI/ml y 30.000
UI/ml respectivamente.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Los resultados fueron cambiados en el momento de la entrega a los servicios, por lo

que se suspende la ciruga programada y se decide tomar a las dos pacientes ecografas que evidencian miomatosis en la paciente programada para histerectoma y
embarazo de 6 semanas en la paciente que ingresa a urgencias.
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza revisin documental y
entrevistas al personal de laboratorio preguntando:
Referente: las muestras fueron recibidas en el mismo turno?
85
Bacteriloga: si, estaba posturno, pero contine porque no haba cubrimiento de la

licencia de mi compaera.
Referente: al recibir las muestras se registraron en el sistema?
Bacteriloga: no, en ese turno estuve con la auxiliar nueva, est aprendiendo cmo
funciona y no tuve tiempo ni paciencia para ensearle.
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo las
posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso
presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ACCIONES INSEGURAS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Entrega de resultado a paciente

equivocado.
Incumplimiento de protocolos o no se tenan.

Deficiencias en las comunicaciones en el equipo de trabajo.
Deficiencias en los procesos de supervisin.
Inexperiencia del personal.
Falta de induccin al personal nuevo.
No se cuenta con personal suficiente.
Omisin de registro y verificacin de las muestras al ingreso
Desorden.
Fatiga y/o cansancio del personal.
86
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga click aqu)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
1. Clasifique las causas identificadas segn el caso en cada tipo de factor

contributivo (individuo, etc).
FALLA ACTIVA/LATENTE
TIPO
87

2. Describa la barrera de seguridad que hubieran podido evitar la presencia de
esta falla activa.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
88
IR AL NDICE
CASO 1 (regresar a apropiacin)

Pregunta 1:
Seleccin correcta
a. Se implementar una planta de energa que alimente las reas y procesos
estratgicos (2); corresponde a una barrera natural por cuanto aborda un problema
de servicios pblicos.

b. Se comprar un lector de cdigo de barras que sea compatible con el software de laboratorio (1); corresponde a una barrera tecnolgica que ayuda a mejorar
la identificacin del paciente.
89

c. Reentrenamiento a los trabajadores de salud en identificacin con documento
de identidad (4); corresponde a una barrera administrativa que busca mejorar las
competencias de los trabajadores de salud.
d. Lista de chequeo para el envo de laboratorios de pacientes centinela en las
contingencias (5); corresponde a una barrera humana por cuanto mejora las acciones de los trabajadores de la salud.
Pregunta 2:
Seleccin correcta:
1. Identificar los pacientes afectados, en este caso son dos, el de urgencias y el
de piso.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
2. Reconfirmar resultados o programar toma de nuevas muestras.

3. Asesora a cada paciente de la equivocacin y confirmacin, incluyendo elaboracin de nuevo consentimiento informado.

4. Notificacin del caso y su anlisis con comunicacin al paciente.
Pregunta 3:
Seleccin correcta:
-- Entrega de resultados a paciente equivocado.
-- Se debe tener, en el protocolo, determinada la contingencia para evitar los riesgos
de confusin en el reporte de los resultados de laboratorio.
90
CASO 2.
Pregunta No 1:
FALLA ACTIVA/LATENTE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
TIPO
Incumplimiento de protocolos.
Individuo.
Deficiencias en las comunicaciones.
Equipo de trabajo.
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Deficiencias en los procesos de supervisin.
Equipo de trabajo.
Inexperiencia del personal.
Individuo.
Falta de induccin al personal nuevo.
Organizacin y gerencia.
Asignacin de personal.
Organizacin y gerencia.
Omisin de registro y verificacin de las

muestras.
Individuo.
91
Pregunta No 2:
Verificacin de doble nombre y doble apellido e identificacin en el momento de la
entrega de los resultados.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
92
IR AL NDICE
LABORATORIO CLNICO CONTINENTAL
Correcta identificacin del paciente y muestras de laboratorio

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
93
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
Hace 6 aos el laboratorio implement la metodologa de automatizacin para identificacin del

paciente, en la cual el paciente, una vez se presenta en la recepcin, la auxiliar realiza la toma de
datos demogrficos los cuales son ingresados al sistema y aplica una encuesta de datos clnicos.
El paciente posteriormente es llamado por doble nombre y doble apellido al rea de toma de
muestras en donde el personal encargado del procedimiento marca directamente y dicta los datos
al paciente para su verificacin, luego se toma la muestra en el tubo o los tubos correspondientes
de acuerdo a los exmenes solicitados; esos mismos tubos son los que van a pasar por el o los
diferentes equipos posteriormente.
Una vez procesada la muestra, la bacteriloga del rea realiza una verificacin de los resultados
contra la entrevista hecha en la toma de muestra antes de la validacin del resultado.
Entrega: al paciente se le entrega un cdigo nico generado por el sistema, con este cdigo el paciente puede ingresar a la pgina del laboratorio para la descarga de sus resultados previa personalizacin de contrasea. En el laboratorio se han dispuesto PAC para impresin de resultados
usando el recibo entregado o con usuario y contrasea; los datos tambin los entrega el personal
de atencin al cliente que solicita el recibo o en su defecto el documento de identificacin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Correcta identificacin del paciente y muestras de laboratorio.

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
94
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Implementacin de un sistema de identificacin institucional basado en: escaneo del documento de identidad, verificacin de la identificacin del paciente desde el ingreso de los
datos, sistema de seguimiento de errores, retroalimentacin institucional, implementacin
de etiquetas e identificacin del paciente homnimo con una alerta.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
95
IR AL NDICE
Es de vital importancia detectar, prevenir y reducir los errores

asociados a fallas en la Identificacin del paciente y muestras
de laboratorio debido a su gran impacto sobre la seguridad
del paciente.
Definicin
La mayora de los errores en la identificacin de las muestras

se pueden prevenir con la aplicacin de medidas simples,
econmicas y eficaces como lo son la adherencia del personal al protocolo de identificacin y a la educacin de los
pacientes sobre los riesgos relacionados con la identificacin
incorrecta.
96
Diseo
Implementacin
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
La aplicacin de listas de chequeo estn asociadas con la reduccin en los errores de identificacin porque aunque cualquier proceso que implique una intervencin humana est
sujeto a error y, aunque tengamos tecnologas avanzadas en
la identificacin del paciente y sus muestras, como la identificacin mediante pulseras, la radiofrecuencia, los cdigos de
barras, etc., siempre debemos estar atentos a la desviacin
de los puntos crticos de posible error.
Definicin
97
Diseo
Implementacin
Fomentar una cultura de la seguridad del paciente centrada

en el aprendizaje a partir de incidentes y eventos adversos,
incorporando en los programas de formacin continuada de
todo el personal, la seguridad del paciente y la gestin de los
riesgos.

IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
98
IR AL NDICE
ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario de TRMINOS)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

99
Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
100
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO - Antecedentes)

PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
101
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5- ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
(regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
102
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Expe-
riencias exitosas)
PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
103
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
104
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS

Garantizar Correcta Identificacion Del Paciente

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

MARA INS TORRES CAYCEDO

LABORATORIO CLNICO CONTINENTAL

Este pdf es interactivo.

El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

-- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

b. Revisin sistemtica de la literatura que a su vez se realiz con dos enfoques:

- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

bibliogrfico que a criterio de los expertos tcnicos no hay evidencia conocida

PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin,

y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De

El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir la ocurrencia de errores

Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la prctica de

INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente

FALLO DEL SISTEMA: es un defecto, interrupcin o disfuncin en los mtodos operativos,

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

A veces, en nuestra prctica diaria, confiamos excesivamente en nuestra memoria

residencia habitual y su nmero telefnico. En el proceso de identificacin deben ser

Como la identificacin incorrecta de los pacientes est determinada como causa

incidentes y casi prdidas relacionadas con el extravo de pulseras o pulseras con

El Colegio Americano de Patlogos, CAP, en el ao 2006, realiz un estudio sobre

Se debe destacar una prctica segura impulsada por la Organizacin Mundial de

centrado en el paciente y por ende en la mejora de su seguridad, porque la misin

nisterio de Proteccin Social, asociaciones mdicas, agremiaciones de profesionales

-- Existencia de protocolos claros de identificacin de paciente y de las muestras

-- La persona que ha realizado la obtencin de las muestras ha identificado

CFR 493.1101. La organizacin debe asegurar la integridad ptima del espcimen

La seccin de educacin (EMD) de la Federacin Internacional de Qumica Clnica

La Norma ISO 15189:2014 Laboratorios Clnicos: Requisitos Particulares para la

En materia de Gestin de riesgos para la Seguridad de Paciente, la norma UNE

Por qu es importante detectar, prevenir y reducir los errores asociados a la

Por qu es importante contar con una identificacin de pacientes y muestras de

Si los pacientes se identifican incorrectamente cuando las muestras se obtienen para

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

Muestra mal identificada

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Polticas institucionales poco claras para la

Falta de adherencia del personal

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de un protocolo de identificacin

Falta de verificacin de los datos

Ausencia de criterios documentados para la aceptacin y rechazo de muestras.

Inadecuado plan de mantenimiento de las

Desconocimiento acerca del uso

--The Joint Comisin International OMS

Inadecuadas condiciones de los dispositivos o cantidad insuficiente necesarias

Falta de compromiso con la cultura institucional de seguridad y

Marcacin de las muestras posterior a la toma en otro sitio diferente

Errores en el sistema de informacin (cada del sistema, sistemas de informacin

Marcacin de tubos sin verificacin de datos del paciente.

Error de identificacin de muestra

Rapidez en la toma de muestras