FECHA REFERIDO POR

NOMBRE FECHA NAC.

DIRECCIO PROVINCIA Y C.P.
N
E-MAIL TELEFONO Y HORA
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ALTURA CONSTITUCION PESO PESO

IDEAL

¿Qué tipo de leche consume? Tiroides (hipo o hiper)

¿Cantidad de agua? Menopausia
Estreñimiento: Ansiedad, Depresión…
¿Problemas de estomago, gases, Problemas de riñón o
ulcera, ardores, repite la comida, hígado
gastritis
Dolor muscular u óseo: Varices o problemas
circulatorios,¿dolor de
piernas?
Hinchazón de pies o manos Insomnio
Cansancio, se levanta con cansancio. Toma cafeína (cola, te o
café)
Dolor de cabeza, jaquecas, migrañas Toma alcohol
Diabetes Le afecta la cafeína
Tensión (alta, baja o normal) Operaciones
Colesterol o triglicéridos Horas de más hambre.
Ácido úrico Celulitis
Alergias Hace deporte:
Reuma, artrosis o artritis Retención de líquidos:
Problemas de corazón Tipo de piel cara y
problemas (eczemas
estrías, manchas,
psoriasis)
Anemia Problemas de pelo:
Almuerzo Desayuno:
Cena: Media mañana:
Media tarde