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1) Fosfomycine
Mode d'action
Aprs pntration dans le cytoplasme de la bactrie, la fosfomycine inhibe
la conversion de lUDP-N-actylglucosamine en acide UDP-N-actylmuramique
en se liant par une liaison covalente un rsidu cystine de la pyruvyltransfrase
(Figure 1).
Son action est bactricide
UDP-N-actyl-muramyl-pentapeptide
(prcurseur prcoce)
Pyruvyl transfrase
Acide UDP-N-actyl-muramique
Phosphonol-pyruvate
Cytoplasme
Membrane
cytoplasmique
Racmase
L-Alanine
D-Alanine
D-Alanine
D-Alanine
N-actyl-glucosamineN-actyl-muramyl-pentapeptide
TRANSGLYCOSYLASES
Priplasme
PARTIE
GLYCANNIQUE
PARTIE
PEPTIDIQUE
Peptidoglycanne
TRANSPEPTIDASES
CARBOXYPEPTIDASES
Spectre d'action
La fosfomycine est active sur les staphylocoques ( l'exception de
Staphylococcus saprophyticus), sur certains bacilles Gram positif comme
Propionibacterium spp., et sur les bacilles Gram ngatif arobies comme les
entrobactries ( l'exception des Klebsiella spp.), Pseudomonas aeruginosa et
Acinetobacter baumannii.
Espces rsistantes (ou prsentant une sensibilit rduite cet antibiotique) : les
bactries anarobies, les entrocoques, les corynbacteries, les lgionelles, les
germes intracellulaires (Chlamydiae, Rickettsies), les mycoplasmes, les
mycobactries.
Indications
Les indications de la fosfomycine sont restreintes : infections urinaires non
compliques en traitement monodose (par voie orale), infections svres germes
rsistants (par voie parentrale et en association avec un autre antibiotique pour
viter l'mergence de rsistance).
2) Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine et ticoplanine) sont des molcules des
grande taille qui ne peuvent pas traverser la membrane externe des bactries
Gram ngatif.
Structure de la vancomycine
Mode d'action
Ils agissent sur les bactries Gram positif en se fixant sur les prcurseurs
du peptidoglycane comportant le dipeptide D-alanyl-D-alanine. Lencombrement
strique induit par la prsence de ces grosses molcules inhibe les
transglycosylases et des transpeptidases.
3
5) !-Lactamines
Structure chimique
Les !-lactamines tirent leur nom du cycle !-lactame qui caractrise leur
structure chimique (Figure 2). En fonction de l'htrocycle associ au cycle !lactame, on distingue le groupe des pnicillines, des cphalosporines, des
carbapnems, et des monobactames.
En fonction des chanes latrales R1 et/ou R2 (Figure 2), on distingue la
pnicilline G, la pnicilline V, les pnicillines M, les aminopnicillines, les
carboxypnicillines, les acyluridopnicillines (Tableau 1), les cphalosporines de
premire, de seconde et de troisime gnrations, et les cphalosporines
zwittrioniques, appeles "abusivement" cphalosporines de quatrime gnration
(Tableau 2).
Mode d'action
Les !-lactamines inhibent
la dernire tape de la synthse du
peptidoglycane. Par analogie structurale avec le dipeptide D-alanyl-D-alanine,
elles inhibent les PLP (protines liant la pnicilline) qui se trouvent sur la face
externe de la membrane cytoplasmique. Les PLP sont des enzymes qui exercent
une activit transglycosylase, transpeptidase, ou carboxypeptidase. Le nombre et
la nature des PLP varient selon les espces bactriennes et elles sont numrotes
en fonction de leurs masses molculaires dcroissantes : PLP 1, PLP 2, ... (une
mme numrotation peut donc correspondre des PLP diffrentes selon les
espces). Chez Escherichia coli on distingue sept PLP : 1A, 1B, 2, 3, 4, 5 et 6 ;
4
cycle !-lactame
R1
OH
R1
N
COOH
cycle pname
caractristique des PENICILLINES
R1
cycle pnme
caractristique des CARBAPENEMES
R1
COOH
N
N
R2
R2
COOH
cycle cphme
caractristiquedes CEPHALOSPORINES
monobactame
caractristique des MONOBACTAMES
Tableau 1. Spectre des principales pnicillines ( l'exception des associations comportant un inhibiteur de !-lactamases) vis--vis des
principales bactries (de phnotype sauvage) rencontres en pathologie humaine.
Groupes de
pnicillines
Molcules
pnicilline G
Benzyl benzathyl
pnicilline
Pnicilline V
Phnyl mthoxy
pnicilline
Pnicillines M
Isoxazollyl
pnicillines :
-mticilline
-cloxacilline
Aminopnicillines :
amoxicilline
ampicilline
Pnicillines A
Pntration au travers de la
membrane des bacilles Gram
ngatif arobies non exigeants
(entrobactries, Pseudomonas
spp., Acinetobacter spp, etc...)
aucune
(Pas de pntration)
Rsistance naturelle
ces pnicillines chez ces
espces
aucune
Rsistance l'hydrolyse
par les pnicillinases des
staphylocoques
aucune
carboxypnicillines
Ticarcilline
Rsistance l'hydrolyse
par les cphalosporinases
produites bas niveau
acyluridopniclline
Pipracilline
Rsistance l'hydrolyse
par les cphalosporinases
produites bas niveau
Tableau 2. Spectre des principales cphalosporines injectables vis--vis des principales bactries rencontres en pathologie humaine.
Cphalosporines
spectre troit
Cphalosporines
spectre tendu
Gnration de
cphalosporines
Molcules
Rsistance aux
!-lactamases e
Cphalosporines
de 1ire gnration
Cfalotine
Cfazoline
Rsistance aux
pnicillinases produites
bas niveau
Cphalosporines
de 2nd gnration
Cfuroxime
Cfoxitine a
Rsistance aux
pnicillinases de bas et
haut niveaux
Cphalosporines
de 3ime gnration
Cfotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime b
Rsistance l'hydrolyse
des cphalosporinases
produites bas niveau
Cfpime
Cefpirome
Rsistance l'hydrolyse
des cphalosporinases
mme produites haut
niveau
1) Les polymyxines
Les polymyxines sont constitues dun polypeptide cyclique et dun acide gras.
Acide gras
lipophile
Mode d'action
Par leur extrmit hydrophobe (acide gras), ces antibiotiques pntrent
lintrieur de la membrane et sincorporent la couche lipidique alors que
lextrmit hydrophile (peptide cyclique) reste oriente vers lextrieur. Il en
rsulte une dsorganisation de la structure membranaire ce qui provoque la mort
de la cellule. Ces molcules agissent tout dabord sur la membrane externe
entranant des modifications morphologiques comme la formation de vsicules
puis, la membrane cytoplasmique est atteinte ce qui provoque la fuite de
substances intracellulaires et la mort des bactries.
Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien des polymyxines est limit aux bactries Gram
ngatif arobies : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
entrobactries ( l'exception des Proteus spp., Morganella morgannii,
Providencia spp., Serratia spp.).
En raison de la similitude entre les membranes des cellules bactriennes et
des cellules eucaryotes, les antibiotiques actifs sur la membrane sont toxiques et
seul un nombre restreint de molcules sont utilises en thrapeutique.
Indications
Il existe actuellement deux spcialits commercialises contenant des
polymyxines
Polymyxine B : utilise en topique sous forme de collyre ou de solution
auriculaire
Polymyxine E (dnomme colistine) administre par voie injectable (effet
systmique) ou en arosol (dans le traitement des pneumopathies bacilles Gram
ngatif multirsistants).
2) Les lipopeptides
Les lipopeptides constituent une nouvelle classe dantibiotiques
rcemment introduite dans larsenal thrapeutique qui ne comprend actuellement
qu'un seul reprsentant : la daptomycine.
10
Mode daction
La daptomycine, qui ne pntre pas au travers de la membrane externe des
bactries Gram ngatif, agit en se fixant sur la membrane cytoplasmique des
bactries Gram positif. Il en rsulte la formation de canaux ioniques qui sont
responsables dune fuite d'ions potassium et dune dpolarisation membranaire.
La daptomycine a une action bactricide.
Spectre antibactrien et indications
Le spectre de la daptomycine ne comporte que les bactries Gram positif.
Ses indications sont actuellement limites en France au traitement des infections
svres des tissus mous dues des bactries Gram positif multirsistantes.
A) INHIBITION DE LA REPLICATION
1) Quinolones
Structure des quinolones
Les quinolones sont des antibiotiques de synthse. Historiquement, la
premire molcule de cette classe thrapeutique qui a t dcouverte en 1962 est
lacide nalidixique. Cette molcule est devenue le chef de file des quinolones de
premire gnration (Figure ci-dessous). Par la suite, des modifications
structurales ont permis damliorer le spectre antibactrien et les proprits
pharmacocintiques. La principale modification repose sur la substitution dun
atome de fluor en position 6 sur le noyau quinoline. Les molcules obtenues, les
fluoroquinolones, ont une meilleure pntration au travers de la paroi bactrienne
ce qui permet dlargir leur spectre vers les bactries Gram positif.
11
COOH
O
Acide nalidixique
N
O
N
COOH
COOH
O
O
Ofloxacine
Ciprofloxacine
N
N
COOH
O
Moxifloxacine
Mode d'action
Les quinolones entranent une inhibition rapide de la synthse de lADN.
Ces antibiotiques pntrent dans le cytoplasme de la bactrie et inhibent lADN
gyrase (appele aussi topo-isomrase II) et sur la topo-isomrase IV.
LADN gyrase en modifiant la topologie de lADN joue un rle indispensable
lors de la rplication de l'ADN. Au moment de la rplication et de la sparation
des brins, la cration de forces de tension bloque la progression de la fourche de
rplication (Figure 3). LADN-gyrase produit une srie de coupures et de ligations
des brins dADN qui permettent le relchement de la molcule puis son
enroulement. Au moment de la coupure, lADN et la gyrase sont transitoirement
lis de manire covalente. Les quinolones agissent sur ce complexe transitoire en
formant un complexe irrversible ADN-gyrase-quinolone ce qui conduit une
accumulation de brins d'ADN coups qui est ltale pour la bactrie.
Les quinolones sont galement capables dinhiber un autre enzyme, la topoisomrase IV qui prsente des analogies structurales avec lADN gyrase Cet
enzyme intervient dans la sparation des copies dADN noforms prsentes
aprs la rplication.
Les quinolones ont un effet bactricide.
Spectre antibactrien et indications
Les quinolones de premire gnration sont actives principalement sur les
bacilles Gram ngatif. Leurs indications thrapeutiques sont limites au
traitement des infections urinaires basses non compliques.
Les premires Fluoroquinolones (commercialises dans les annes 80s:
ofloxacine, ciprofloxacine, pefloxacine) sont indiques dans le traitement
des infections dues des bacilles Gram ngatif arobies (entrobactries,
12
3'
Brin neosynthtis
ADN polymrase
5'
Hlicase
Brin parental
Fourche de rplication
3'
ADN polymrase
5'
Topoisomrase II
(ADN gyrase)
2) Imidazols
Mode d'action et spectre antibactrien
Les imidazols sont des molcules dont laction ncessite une rduction de
leur groupement NO2 que seules les bactries anarobies sont capables de
raliser. Helicobacter pylori et Gardnerella vaginalis, qui sont des bactries
microarophiles, constituent des exceptions puisqu'elles sont elles aussi capables
d'effectuer cette rduction et sont sensibles aux antibiotiques de ce groupe.
Les drivs rduits sont les produits biologiquement actifs qui se fixent sur
lADN et provoquent une oxydation suivie dune coupure des brins dADN.
L'action des imidazols est bactricide.
Indications
L'excellente pharmacocintique de ces molcules (diffusion dans tous les
tissus : osseux, crbraux, tissus mous etc...) permet leur utilisation dans les
traitement des infections profondes des germes anarobies.
3) Nitrofuranes
Mode d'action
Le mode d'action est nitrofuranes s'apparente celui des imidazols. Leur activit
ncessite une rduction de leur groupement NO2. Cependant, cette rduction est
ralise par les nitrorductases des bactries arobies. Les drivs rduits
provoquent des coupures et des mutations dans lADN et leur effet est
bactriostatique ou bactricide selon la dose.
Spectre antibactrien
Ces molcules agissent sur les cocci Gram positif et les entrobactries
Les indications des nitrofuranes sont limites au traitement de diarrhes
(furazolidone, nifuroxazide) ou aux traitement des infections urinaires basses non
compliques (nitrofurantone, hydroxymthylnitrofurantone).
13
B) INHIBITION DE LA TRANSCRIPTION
1) Les ansamycines
Mode d'action
Les ansamycines se fixent sur la sous-unit ! de lARN polymrase des bactries
et empchent la transcription (synthse des ARNm).
L'action des ansamycines est bactricide
Spectre antibactrien et indications
Il existe trois ansamycines disponibles en thrapeutique actuellement
La rifamycine SV qui nest active que sur les bactries Gram positif et sur
les coques Gram ngatif. Cet antibiotique est utilis sous forme de collyre
dans le traitement de certaines conjonctivites bactriennes.
La rifampicine qui prsente un spectre antibactrien largi vers certains
bacilles Gram ngatif (Brucella, Legionella, Haemophilus) et vers certaines
mycobacytries,
dont
Mycobacterium
tuberculosis.
L'excellente
pharmacocintique de cet antibiotique (absorption et diffusion), son action
bactricide et ses faibles CMI, permettent son utilisation dans le traitement
systmique d'infections svres Staphylococcus spp. et Mycobacterium
tuberculosis. Il doit toujours tre utilis en association pour viter l'mergence
de mutants rsistants.
La rifabutine prsente une pntration amliore au travers des parois trs
lipophiles de certaines mycobactries atypiques, comme Mycobacterium
avium et Mycobacterium intracellulare. Elle est essentiellement utilises dans
la traitement des mycobactrioses atypiques en association pour viter
l'mergence de mutants rsistants.
C) LES INHIBITEURS DE SYNTHESE
Les sulfamides et diaminopyrimidines (trimtoprime) inhibent la synthse de
l'acide ttrahydrofolique qui est un mtabolite intermdiaire dans la synthse de
l'ADN (Figure ci-dessous).
Mode d'action
a) Sulfamides
Ils inhibent la dihydroptroate synthtase en raison dune analogie structurale
avec l'acide para-aminobenzoque (PAB) (Figure ci-dessous). Les sulfamides sont
bactriostatiques.
b) Trimthoprime
14
+ ptridine
Dihydroptroate
Sulfamides
PAS
synthtase
Acide dihydroptroque
Dihydrofolate
synthtase
Acide dihydrofolique
Dihydrofolate reductase
(DHFR)
Trimtoprime
Acide ttrahydrofolique
ARN
Spectre antibactrien
a) Sulfamides
Les sulfamides ont un spectre large (ils sont cependant inactifs sur Enterococcus
spp., les mycobactries, Pseudomonas aeruginosa, les germes anarobies, les
spirochtes).
b) Diaminopyrimidines
Leur spectre est plus restreint que celui des sulfamides. Parmi les espces
bactriennes rsistantes, on peut citer Pseudomonas aeruginosa, Neisseria,
Campylobacter, les germes anarobies, les mycobactries, les spirochtes.
Indications
Les sulfamides et les diaminopyrimidines sont souvent administrs en association
sous la forme d'un mdicament (le Bactrim TM (DCI = cotrimoxazole) qui contient
le sulfamthoxazole (sulfamide) et le trimthoprime (diaminopyrimidine)).
Lassociation est synergique et souvent bactricide si la souche est sensible aux
deux molcules.
En raison de la bonne diffusion tissulaire de ces antibiotiques et de leur spectre
assez large, cette association peut tre indique dans le traitement des infections
urinaires, digestives, respiratoires, osseuses, crbrales (listriose et nocardiose
15
neuromninge) etc...
1) Aminosides
Mode d'action
Les aminosides (ou aminoglycosides) pntrent dans le cytoplasme au
travers de la membrane cytoplasmique grce aux enzymes qui constituent la
chane respiratoire.
Ces molcules se fixent ensuite sur leur cible qui est constitue par la sousunit 30S des ribosomes. Cette fixation provoque une altration de la structure du
ribosome et la survenue d'erreurs durant la traduction (initiation, longation,
terminaison).
Les aminosides ont une action bactricide
Spectre antibactrien
Les aminosides sont des antibiotiques large spectre : ils agissent sur la
plupart des germes arobies (bacilles Gram ngatif arobies, ex :
entrobactries,
Pseudomonas
aeruginosa,
Acinetobacter
baumannii,
Haemophilus spp, Brucella spp.; sur les bacilles Gram positif arobies, ex :
Listeria monocytogenes ; sur les cocci Gram positif arobies, ex :
staphylocoques ; sur les mycobactries). Par contre, ils sont naturellement inactifs
vis--vis des germes anarobies, qu'ils s'agissent d'anarobies stricts, comme
Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, ou de germes anarobies
arotolrants, comme les streptocoques, qui sont dpourvus de chanes
respiratoires mais possdent des enzymes de dtoxification de radicaux libres
oxygns leur permettant de survivre en prsence d'oxygne. Dans les deux cas,
l'absence de chane respiratoire ne permet pas le transport actif des aminosides
dans le cytoplasme de la bactrie.
Si les aminosides sont inactifs en monothrapie vis--vis des streptocoques
(qui sont des germes anarobie-arotolrants) ils exercent contre ces bactries une
action synergique en association avec des antibiotiques inhibiteurs de la synthse
de la paroi (!-lactamines, glycopeptides). En effet, en dgradant la paroi, les !lactamines et les glycopeptides facilitent la pntration passive des aminosides au
travers de la membrane cytoplasmique.
16
Indications
Les aminosides (gentamicine, tobramycine, kanamycine, streptomycine,
netilmicine, ispamicine, amikacine, spectinomycine) ne sont pas absorbs par
voie digestive. Ils sont utiliss soit par voie locale sous forme de collyre, soit par
voie gnrale sous forme de prparations injectables.
Ils sont indiqus dans le traitement de nombreuses infections (tissus mous,
pulmonaires, abcs crbraux Listeria monocytogenes, infections ostoarticulaires, rnales, abdominales) par contre ils diffusent mal dans la prostate,
dans les tissus ncross mal vasculariss, et n'ont intrinsquement aucune action
sur les infections dues des germes anarobies (voir mode d'action).
Les aminosides ont une toxicit rnale et auditive. Ils sont souvent utiliss
en association avec un autre antibiotique pendant une dure limite.
2) Ttracyclines
La ttracycline est le chef de file de cette classe thrapeutique (figure cidessous). Les autres cyclines actuellement commercialises (doxyclycline,
minocycline) se distinguent de la ttracycline par des substitutions.
OH
OH
OH
OH
9
2 1
3
4
H2N
HO
Ttracycline
OH
OH
OH
OH
N
N
H2N
O
O
N
NH2
Tigcycline
Mode d'action
Les cyclines ont un mode d'action commun. Elles pntrent dans le
cytoplasme des bactries et se fixent sur la sous-unit 30S. Les ttracyclines sont
des antibiotiques bactriostatiques.
Spectre antibactrien
Les ttracyclines ont un large spectre antibactrien comprenant les cocci
Gram positif (streptocoques, staphylocoques), les bacilles Gram ngatif (la plupart
des entrobactries), les bactries intracellulaires (Chlamydia spp., Rickettsia spp.),
les spirochtes et les mycoplasmes.
Par contre ils sont inactifs sur les Pseudomonas aeruginosa, sur la plupart
des mycobactries ( l'exception de certaines mycobactries croissance rapide
17
3) Les glycylcyclines
La tigcycline est le seul reprsentant commercialis appartenant cette classe
d'antibiotiques. Cette molcule drive de la minocycline par la substitution de
l'hydrogne en position 9 par un groupement butylglycylamido(figure ci-dessus), ce
qui lui confre une rsistance certains mcanismes d'efflux auxquels les
ttracyclines sont sensibles.
Mode d'action
Le mode d'action de la tigcycline est identique celui des ttracyclines.
Il s'agit d'un antibiotique bactriostatique.
Spectre d'action
Le spectre d'action de la tigcycline est largi par rapport celui des
ttracyclines, notamment vers certaines bactries multirsistantes qui ont acquis des
mcanismes de rsistance (efflux) contre les ttracyclines. La tigcycline agit sur les
cocci Gram positif (staphylocoques y compris les staphylocoques Mti-R,
streptocoques, entrocoques y compris les entrocoque Vanco-R), sur certains
bacilles Gram ngatif parmi lesquels certaines espces d'entrobactries comme
Escherichia coli (y compris certaines souches productrices de !-lactamases
spectre tendu=BLSE). D'autre part, la tigcycline agit sur les germes anarobies, y
compris Bacteroides fragilis.
Par contre, cette molcule est inconstamment active vis--vis de certaines
espces d'entrobactries, comme Enterobacter spp., vis--vis des Acinetobacter
baumannii, et elle est inactive vis--vis de Pseudomonas aeruginosa et de certaines
espces d'entrobactries, comme Proteus spp.
Indication
La tigcycline est un nouvel antibiotique dont les seules indications
actuellement sont le traitement des infections nosocomiales abdominales ou des
tissus mous dues une flore polymicrobienne comprenant des germes
multirsistants.
B) ACTION SUR LA SOUS-UNITE 50S DU RIBOSOME
4) Macrolides et apparents
Les macrolides, lincosamides, streptogramines, ktolides, sont apparents
par leur spectre dactivit, leur mcanisme daction et les mcanismes de
rsistance.
18
Structure chimique
Malgr des modes d'action similaires, ces molcules possdent des
structures chimiques diffrentes.
a) Les macrolides
Les macrolides sont constitus par un macrocycle porteur d'une fonction
lactone, sur laquelle viennent se greffer deux ou plusieurs sucres dont l'un
est amin.
O
HO
9
10 8
11
OH
12
13
5
4
O 14
1
3
O O
O
HO
HO
Erythromycine
N
N
N
9
10 8
OH
11
O
12
13
O 14
2
HO
Tlithromycine
19
CHO
O
OH
OH
cycle
16 sommets
O
OH
OR
O
Structure de la spiramycine
Cl
C3H7
N
H
O
OH
OH
SCH3
OH
Clindamycine
(acide hygrique alkyl rattach par une liaison amide
un groupement 6-amino-thio-octopyrannoside)
Dnomination
commerciale
commune internationale
Streptogramine A
Streptogramine B
Voie
d'administration
(DCI)
Pyostacine
TM
Synercid TM
Pristinamycine
-
Pristinamycine II
Pristinamycine I
Dalfopristine
Quinupristine
Orale
Injectable
Mode d'action
Les macrolides, les lincosamides, et la streptogramine B se fixent de faon
rversible sur la sous-unit 50S.
Le mode d'action des ktolides fait intervenir une liaison la sous-unit 50S
du ribosome bactrien comme les macrolides conventionnels, mais il existe
galement un deuxime site d'interaction avec cette mme sous-unit 50S. Cette
seconde liaison explique la persistance de l'activit des ktolides vis--vis des
souches bactriennes qui ont dvelopp des mcanismes de rsistances vis--vis
des macrolides.
L'action de ces composs (macrolides, lincosamides, streptogramine B, ktolides)
est bactriostatique.
La streptogramine A se fixe de faon rversible sur la sous unit 50S et
inhibe la traduction. De plus, la fixation de la streptogramine A augmente
l'affinit entre le ribosome et la steptogramine B, ce qui renforce l'action
antibactrienne de cette molcule.
La streptogramine A et la streptogramine B, pris isolment, entranent une
bactriostase par blocage rversible de la synthse protique. Le mlange des
deux composants inhibe la croissance des concentrations plus faibles et entrane
une bactricidie par blocage irrversible des synthses protiques.
Spectre antibactrien des macrolides, ktolides, lincosamides, synergistines
Le spectre antibactrien de ces molcules regroupe les cocci Gram positif
arobies (staphylocoques, streptocoques), les bacilles Gram positif arobies
(corynbacteries), les cocci Gram ngatif arobies (Neisseria spp.), certains
bacilles Gram ngatif (Legionella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter
spp.), les mycoplames et les bactries intracellulaires (Chlamydia spp. et
Rickettsia spp.).
Les Haemophilus spp. ne sont pas sensibles ces antibiotiques sauf aux
21
synergistines.
Les macrolides et les ktolides ne sont pas utiliss dans le traitement des
infections dues des germes anarobies, alors que les lincosamides
(clindamycine) sont des antibiotiques de choix dans le traitement de ces infections
(la clindamycine est active sur les germes anarobies y compris les bacilles
Gram ngatif comme Bacteroides fragilis).
Les bacilles Gram ngatif non exigeants (entrobactries, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii) sont naturellement rsistants tous ces
antibiotiques ( l'exception de l'azithromycine qui est indique dans le traitement
de certaines diarrhes Salmonelles ou Shigelles).
Indications
Elles sont varies. Globalement, les macrolides et ktolides sont utiliss
dans le traitement des infections des voies respiratoires; certains macrolides sont
utiliss dans le traitement de certaines infections sexuellement transmissibles, la
clindamycine est utilise dans le traitement des infections des tissus mous et
osseux (trs bonne diffusion osseuse de cet antibiotique) notamment lorsque des
germes anarobies sont isols; les synergistines sont utiliss dans le traitement des
infections des voies respiratoires, cutanes, des tissus mous. Le Synercid
constitue une alternative thrapeutique dans le traitement des pneumopathies et
des infections des tissus mous dues des cocci Gram positif multirsistants.
6) Les oxazolidinones
Le linzolide est le premier agent dune nouvelle classe dantibiotiques, les
oxazolidinones. Il sagit dune molcule synthtique.
O
NH
O
N
F
N
Structure du linezolide
Mode daction
Son mcanisme d'action est linhibition de la synthse protique
bactrienne. Celle-ci dbute par lassemblage des deux sous-units ribosomales
30 S et 50 S. Le linzolide se fixerait sur un site de la sous-unit 50 S empchant
22
7) Phnicols
Le chloramphnicol et le thiamphnicol sont les deux seuls reprsentants de cette
classe thrapeutique.
Mode d'action
Le chloramphnicol et le thiamphnicol se fixent sur la sous-unit 50S (site
proche mais diffrent de celui de la clindamycine et des macrolides). L'action des
phnicols est bactriostatique.
Spectre antibactrien
Les phnicols ont un spectre large comprenant la plupart des cocci Gram
ngatif, des bacilles Gram ngatif, des anarobies et des germes intracellulaires.
Indications
En raison de sa toxicit (hmatopotique), le chloramphnicol n'est plus
utilis en France que sous forme de collyre. Le thiamphnicol (qui prsente une
23
9) Acide fusidique
Lacide fusidique est un antibiotique de nature strolique et hydrophobe.
Mode d'action
L'acide fusidique inhibe la phase dlongation des synthses peptidiques en
stabilisant un complexe ribosome-facteur dlongatio.
L'acide fusidique exerce faible concentration un effet bactriostatique,
plus forte concentration un effet bactricide sur les germes Gram positif, en
particulier Staphylococcus aureus.
Spectre
En raison de son caractre hydrophobe, l'acide fusidique ne traverse pas la
membrane externe des bactries Gram ngatif. Cet antibiotique n'est actif que
sur les germes Gram positif.
Indications
L'acide fusidique est utilis comme antistaphyloccique en association avec
un autre antibiotique.
24
I) GENERALITES
A) SUPPORT GENETIQUE DE LA RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
La rsistance est un caractre phnotypique qui peut tre naturel ou acquis. La
rsistance naturelle concerne toutes les souches d'une espce bactrienne. Elle
dtermine un phnotype sauvage. Sur le plan molculaire, les gnes de rsistance
naturelle sont d'origine chromosomique. La rsistance chromosomique est un
caractre permanent qui est transmissible aux cellules filles lors de la rplication
bactrienne.
La rsistance acquise ne concerne qu'une partie des souches d'une espce
bactrienne. L'acquisition d'un nouveau mcanisme de rsistance rsulte soit d'une
mutation dans un gne chromosomique soit de l'acquisition d'un gne
extrachromosomique port le plus souvent par un plasmide conjugatif (Figure 1).
Dans certains cas, les gnes de rsistance nouvellement introduits dans le
cytoplasme de la bactrie peuvent s'intgrer dans son chromosome grce des
phnomnes de recombinaison homologue ou de transposition (Figure 1).
25
Pntration du plasmide
par conjugaison
Nouveau gne de
rsistance
Chromosome
bactrien
Plasmide c onjugatif
Division cellulaire
Division cellulaire
porine
Membrane externe
Systme defflux
5
Membrane cytoplasmique
Cytoplasme
Inactivation
enzymatique
de
l'antibiotique
4
Cible protge
2
3
Cible modifie
de l'antibiotique
Cible normale
de l'antibiotique
(1) la perte de porines entrave la pntration de l'antibiotique dans la bactrie ; (2) L'antibiotique peut tre inactiver par l'action
d'une enzyme; (3) La modification de la cible empche la fixation de l'antibiotique; (4) La protection de la cible empche la
fixation de l'antibiotique; (5) les systmes d'efflux provoque une excrtion de l'antibiotique hors de la cellule.
b) Systmes d'efflux
Les systmes d'efflux sont constitus de protines jouant le rle de pompes
capables d'expulser l'antibiotique prsent dans l'espace priplasmique ou dans le
cytoplasme hors de la cellule.
Les systmes d'efflux peuvent tre spcifiques d'un antibiotique ou d'une classe
thrapeutique (ex : protine CmlA qui excrte les phnicols) ou se comporter
comme des systmes de rsistance multiple confrant une rsistance plusieurs
groupes d'antibiotiques. En rgle gnral, les systmes d'efflux spcifiques sont
acquis par la bactrie et n'apporte rien d'autre qu'une rsistance de haut niveau vis-vis de l'antibiotique excrt, tandis que les systmes d'efflux multiples (non
spcifiques) sont des systmes naturellement prsents dans l'espces bactrienne
et dont le rle initial consiste excrter les molcules toxiques prsentes dans
l'environnement de la bactrie. Ces systmes peuvent tre surexprims en raison
de mutations dans des gnes rgulateurs ce qui conduit une rsistance de bas
niveau certains antibiotiques (ex : chloramphnicol, ttracycline, rifampicine,
certaines fluoroquinolones hydrophiles comme la norfloxacine et la
ciprofloxacine, le trimthoprime, !-lactamines).
La plupart des systmes d'efflux dcrits chez les bacilles Gram ngatif
appartiennent la famille RND (resistance-nodulation-division). Ce sont des
systmes d'efflux multiples composs d'une protine enchsse dans la membrane
cytoplasmique agissant comme une pompe excrtrice. La protine RND est
couple une protine de fusion membranaire qui se trouve dans l'espace
priplasmique, elle mme en contact avec une protine incluse dans la membrane
externe appele facteur de la membrane externe (Figure 3). La protine de fusion
et le facteur de la membrane externe servent de canaux permettant le passage de
l'antibiotique excrt par la protine RND vers l'extrieur de la cellule.
Les systmes d'efflux de type RND sont naturellement exprims bas niveau
chez de nombreuses espces de bacilles Gram ngatif comme Escherichia coli
(systme AcrAB-TolC (Figure3)) ou Pseudomonas aeruginosa. Dans cette
espce, les protines de type RND sont MexB, MexD, MexF, les protines de
fusion sont MexA, MexC, MexE et les facteurs membranaires sont OprM, OprJ,
OprN formant les systmes MexAB-OprM, MexCD-OrpJ et MexEF-OprN.
Chez les bactries Gram positif, les systmes d'efflux sont composs d'une
seule protine qui confre, dans la majorit des cas, une rsistance spcifique un
antibiotique (ex : CmlA qui confre une rsistance aux phnicols, NorA qui
confre une rsistance aux quinolones).
2) La modification de la cible
a) Modifications quantitatives
L'absence de paroi chez les bactries du genre Mycoplasma est responsable de
leur rsistance naturelle aux !-lactamines. L'hyperproduction de dihydroptroate
synthtase et de dihydrofolate rductase confre une rsistance aux sulfamides et
aux diaminopyridines, respectivement.
26
marR mut
marA
MarR inactiv
(rpresseur transcriptionnel)
MarA
(Activateur transcriptionnel)
ARNm de micF
Activation de la transcription
des gnes codant pour les
protines AcrA, AcrB, TolC
micF
ARNm de ompF
TolC
Porines membranaires et efflux
Porine OmpF
Membrane externe
AcrA
Membrane cytoplasmique
Antibiotique
AcrB
(pompe d'efflux de la famille RND)
b) Modifications qualitatives
La modification de la structure de la cible peut diminuer son affinit pour
l'antibiotique. C'est un phnomne de rsistance acquise frquent qui concerne la
rsistance aux !-lactamines (PLP modifies du pneumocoque), la rsistance aux
fluoroquinolones (mutations des topoisomrases II et IV), la rsistance aux
ansamycines (mutations de la sous unit ! de l'ARN polymrase), la rsistance
aux macrolides et antibiotiques apparents (mthylation de la sous-unit 50S des
ribosomes), la rsistance aux glycopeptides (modification de la structure du
prcurseur du peptidoglycane).
c) Protection de la cible
Il s'agit d'une protection rversible de la cible. Ce type de mcanisme est illustr
par la rsistance de type Qnr aux quinolones. Ces protines protgent les
topoisomrases II et IV en empchant la fixation ultrieure des quinolones.
3) Inactivation de l'antibiotique
C'est un mcanisme frquemment dcrit parmi les souches cliniques.
L'inactivation de l'antibiotique est catalyse par des enzymes qui peuvent soit
hydrolyser la molcule dantibiotique (ex : !-lactamines) soit modifier sa
structure en substituant de nouveaux groupements chimiques (ex : aminosides).
Cette liste n'est pas exhaustive. D'autres exemples seront dtaills dans les
chapitres ci-dessous.
27
b) Rsistance acquise
Rsistance acquise par hyperproduction d'une PLP sans affinit pour les !lactamines. Ce mcanisme est dcrit chez Enteroccus faecium.
L'hyperproduction de sa PLP5, qui prsente naturellement une faible affinit
pour les !-lactamines, confre une rsistante de haut niveau pour toutes les
!-lactamines.
Rsistance acquise par modification des PLP. Ce mcanisme est dcrit
principalement chez Streptococcus pneumoniae. La modification des PLP
correspond l'acquisition, par transformation, de fragments d'ADN codant
pour des PLP appartenant des espces commensales du rhynopharynx (ex :
Steptococcus sanguis, Streptococcus mitis). Une recombinaison homologue
permet ensuite lintgration des fragments dADN dans le gnome de la
souche rceptrice ce qui donne naissance un gne mosaque comportant
des fragments du gne sauvage de l'espce (par exemple Streptococcus
pneumoniae) et du gne d'espces voisines commensales de la flore
rhinopharynge intrinsquement moins sensibles la pnicilline. Le gne
28
mosaque code pour une PLP hybride d'affinit diminue la pnicilline, qui
se traduit par une augmentation des CMI des pnicillines (pnicilline G,
amoxicilline) et, plus rarement, des CMI des cphalosporines (cfotaxime,
ceftriaxone).
Remarque : un mcanisme similaire a t dcrit pour des souches cliniques de
mningocoques et de gonocoques. Il se traduit par une augmentation modre des CMI des
pnicillines sans rpercussion (pour linstant) sur le plan thrapeutique.
Rsistance acquise par production d'une nouvelle PLP sans affinit pour les
!-lactamines. Cest le mcanisme de rsistance exprim par les souches de
staphylocoques rsistantes la mticilline (souches Mti-R). Par
transposition, ces souches ont acquis le gne mecA qui code pour une
nouvelle PLP, dnomme PLP2a. Cette protine, sans affinit pour les !lactamines, confre une rsistance de haut niveau pour toutes les
pnicillines, cphalosporines et carbapnems.
30
Classe de
Ambler
Inhibition par
l'acide
clavulanique
OUI
Activit enzymatique
Pnicillinases
NON
Carbapnmases
NON
Cphalosporinases
(!-lactamases AmpC)
NON
31
Principales implications
cliniques
Rsistance naturelle ou
acquise
Rsistance acquise
principalement chez les
entrobactries
Rsistance naturelle : ex
Bacteroides fragilis
Rsistance naturelle
(Stenotrophomonas
maltophilia) et Rsistance
acquise principalement chez
Pseudomonas aeruginosa
Carboxypnicilline
Pnicillinases de
a
classe A
Cphalosporines
Acyluridopnicilline
Ticarcilline+
acide
clavulanique
Pipracilline
Pipracilline+ Cfalotine
tazobactam
(C1G)
Cfuroxime
(C2G)
Monobactame Carbapnem
Cfoxitine
Cfotaxime
(C2G et
(C3G)
cphamycine)
Ceftazidime
(C3G)
Cfpime
Aztronam
(cphalosporine
zwittrionique)
Imipnem
(Carbapnem)
I/S
I/S
I/R
I/S
S/I/R
Cphalosporinases
(AmpC) produites
a
bas niveau
I/R
Cphalosporinases
(AmpC) produites
a
haut niveau
I/R
I/R
I/R
I/R
I/R
I/R
I/R
!-Lactamases
spectre tendu
a
(BLSE)
I/R
I/R
I/R
I/R
I/R
Carbapnmases
(metallo !lactamases de
c
classe B)
I/R
I/R
I/R
I/R
Oxacillinases
(Classe D)
a,b
, phnotype de rsistance observe lorsque l'enzyme est exprime par une entrobactrie
, le phnotype de rsistance correspond OXA-1 (oxacillinase la plus rpandue).
c
, Phnotype confr par une carbapnmase de classe B chez une souche de Pseudomonas aeruginosa
b
32
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Escherichia
coli, Shigella
spp.,
Salmonella
enterica,
Proteus
mirabilis
Klebsiella
Enterobacter
pneumoniae,
aerogenes,
Citrobacter koseri Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundii,
Morganella morganii,
Hafnia alvei
Yersinia
enterocolitica
Aucune
Pnicillinase
Pnicillinase +
cphalosporinase
de classe C
Exemples :
Type de !lactamase
produite
Cphalosporinase de
classe C (ces enzymes
sont rgules et
produites naturellement
bas niveau ; elles sont
donc inductibles)
!) La rsistance acquise
La rsistance acquise provient soit de l'acquisition de gnes exognes codant pour une
!-lactamase, soit de mutations dans des gnes chromosomiques provoquant une
modification du spectre d'hydrolyse (largissement) ou une modification du niveau
d'expression de la !-lactamase (hyperexpression).
33
35
Membrane
externe
Paroi
Membrane
cytoplasmique
AmpD =Amidase
Anhydromuropeptides
AmpR
AmpD mute
non fonctionnelle
ampC
ampC
-35 -10
-35 -10
Promoteur
Promoteur
Panel A
, les produits de dgradation de la paroi, les anhydromuropeptides, pntrent dans le cytoplasme. Dans une souche
sauvage qui possde un systme de rgulation de la synthse du gne ampC (codant pour une cphalosporinase), les
anhydromuropeptides sont immdiatement dgrads sous l'action d'une amidase appele AmpD. Dans cette situation, la protine
AmpR n'est pas complexe aux anhydromuropeptides. Elle se fixe sur le promoteur et se comporte comme un rpresseur
transcriptionnel du gne ampC. La c phalosporinase est produite bas niveau (c f Tableau 1).
Panel B , il s'agit d'une souche mutante qui prsente un dficit en protine AmpD (absence de synthse de la protine AmpD ou
protine non fonctionnelle). Les anhydromuropeptides, qui ne sont plus dgrad, s'accumulent dans le cytoplasme. L'excs de ces
catabolites se fixent sur la protine AmpR. Le complexe form se comporte comme un activateur transcriptionnel du gne ampC
lorsqu'il se fixe sur son promoteur. La c phalosporinase est hyperproduite (cf Tableau 1).
36
Par exemple, chez les bactries Gram ngatif, l'AAC (6')-I et l'AAC (6')-II modifient
le mme groupement NH2 (groupement en position 6 sur le cycle prime). Cependant,
ces deux enzymes ne possdent pas le mme spectre dactylation. L'ACC (6')-I actyle
(et donc confre une rsistance) la tobramycine, la ntilmicine, l'amikacine, par contre
elle pargne la gentamicine. L'ACC (6')-II actyle la gentamicine, la tobramycine,
ntilmicine, par contre elle pargne l'amikacine.
AAC (6')
6
CH2-NH2
(cycle "prime")
4
ANT (4') (4'')
OH 1
3 2
OH
NH2
APH (3')
AAC (3)
NH2
O
OH
4 3
5
2
6 1
AAC (2')
O
OH
1
APH (2")
ANT(2")
2
3
NH2
NH2
ANT (4') (4'')
O
OH 5
4
CH2-NH2
6
(cycle "seconde")
Figure64. Structure d'un aminoside et sites de modification par les enzymes ANT, APH, et AAC
Figure
sauvage
K(A) a
KT(A) a
KTG(A)
b
Enzymes
APH 3' III
ANT 4' 4''
a, APH 2''AAC 6'
Kanamycine
Amikacine
Tobramycine Gentamicine
Netilmicine
S
R
R
R
S
R
R
R
S
S
R
R
S
S
S
R
S
S
S
R
, Les enzymes qui confrent une rsistance la kanamycine confre une rsistance
associe l'amikacine.
b
, l'enzyme APH 2''-AAC 6' est une enzyme bifonctionnelle.
b) Rsistance acquise aux aminosides chez les streptocoques et les entrocoques
L'acquisition d'enzymes inactivatrices permet de confrer une rsistance de haut
niveau aux aminosides empchant leur utilisation mme en bithrapie. Les enzymes
identifies dans les souches de streptocoques sont identiques celles observes dans les
souches de staphylocoques (APH (3') III, ANT (4') (4''), APH (2'')-ACC(6')).
c) Rsistance aux aminosides chez les entrobactries
Les phnotypes de rsistance aux aminosides chez les entrobactries sont varis en
raison de la grande diversit des enzymes inactivatrices acquises et de la coproduction
possible de plusieurs enzymes par une mme souche.
!) Rsistance acquise
Le tableau ci dessous rsume les principaux phnotypes de rsistance acquise
observs
Phnotypes
Enzymes
Gentamicine
Tobramycine
(G)a
G(T) a
GT(N) a
Ntilmicine
AAC (3)-I
I
S
S
ANT (2'')-I
I/R
I
S
AAC (3)-II ou
I/R
I/R
I
AAC (3)-IV
TN(A) a
AAC (6')-I
S
R/I
R/I
a
, la rsistance indique entre parenthse est souvent exprime bas niveau.
38
Amikacine
S
S
S
I
Enzymes
G
GT
GTN
AAC(3)-I G
ANT(2'')-I R
AAC(6')- R
II
S
R
R
S
S
R
S
S
S
2,3%
13,3%
18,9%
La rsistance de bas niveau tous les aminosides est lie une impermabilit
membranaire alors que la rsistance haut niveau rsulte de la combinaison d'une
impermabilit membranaire avec la production de l'enzyme AAC (6')-II.
e) Rsistance aux aminosides chez Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii est naturellement sensible aux aminosides. La majorit des
souches cliniques de Acinetobacter baumannii ont acquis plusieurs gnes de rsistance
aux aminosides parmi lesquelles APH(3)-I, APH(3)-VI, ACC(3)-I, ACC(6)-I,
ANT(2 )-I. Il est donc impossible de dduire le gnotype partir du phnotype.
Daprs une tude franaise publie en , 85%, 71%, 49%, et 72% des souches de
Acinetobacter baumannii sont rsistantes la gentamicine, la tobramycine, la
netilmicine et lamikacine, respectivement.
premire gnration, cette espce est sensible in vitro aux fluoroquinolones, comme la
norfloxacine, lofloxacine, la lvofloxacine, la ciprofloxacine. Cependant les CMI
modales des souches sauvages de Pseudomonas aeruginosa sont leves pour la
norfloxacine, lofloxacine, et la lvofloxacine (environ 1 mg/L). Leur utilisation est
donc impossible in vivo en raison du risque lev de slectionner un mutant rsistant.
Les CMI modales sont basses pour la ciprofloxacine (0,125 mg/L) qui reste la seule
fluoroquinolone utilisable dans le traitement des infections P. aeruginosa.
Acinetobacter baumannii est rsistant naturellement la norfloxacine en raison de sa
faible permabilit membranaire.
2) Les mcanismes de rsistance acquis
Les mcanismes de rsistance acquis aux quinolones sont trs varis. Ils rsultent soit
d'une perte de permabilit membranaire, soit d'une excrtion de l'antibiotique due des
phnomnes d'efflux, soit la protection rversible de la cible par des protines de type
Qnr, soit une modification irrversible de la cible, soit une inactivation enzymatique
de l'antibiotique.
Il est important de noter que chaque mcanisme confre individuellement un bas
niveau de rsistance aux fluoroquinolones (quelques fois indtectable sur un
antibiogramme classique). La rsistance de haut niveau aux fluoroquinolones provient
de la combinaison de plusieurs mcanismes.
a) Rsistance acquise aux quinolones par perte de permabilit membranaire
Les quinolones trs lipophiles, comme la pefloxacine, peuvent traverser directement la
membrane externe des bactries Gram ngatif sans passer par les porines. Toutes les
autres quinolones ncessitent ce mode de transport. La perte de plusieurs porines
membranaires provoque une rduction modre de la sensibilit aux quinolones
(rsistance de bas niveau).
b) Rsistance acquise aux quinolones par phnomnes d'efflux
La majorit des systmes d'efflux dcrits chez les bacilles Gram ngatif sont des
systme de rsistance multiple appartenant la famille RND (resistance-nodulationdivision) (voir chapitre gnralit sur la rsistance aux antibiotique). L'hyperexpression
de ces systmes d'efflux, conscutive des mutations dans les gnes rgulateurs, conduit
une rsistance de bas niveau aux quinolones hydrophiles, comme la norfloxacine et la
ciprofloxacine.
Chez les bactries Gram positif, il existe des systmes d'efflux spcifiques, comme
NorA, capables de confrer une rsistance aux quinolones.
c) Rsistance acquise aux quinolones par modification de la cible
Cest le mcanisme de rsistance aux quinolones le plus frquemment dcrit. Il rsulte
de mutations dans des rgions particulires de la topoisomrase II ou de la
topoisomrase IV, dnommes QRDR (pour quinolone resistance determining region),
qui constituent le site de fixation des quinolones. Ces mutations surviennent
prfrentiellement dans la sous-unit GyrA de la topoisomrase II et dans la sous-unit
ParC de la topoisomrase IV. Les substitutions dacides amins diminuent la fixation
des quinolones sur leurs cibles. Gnralement, les premires mutations surviennent dans
40
la topoisomrase II (ADN gyrase) chez les bactries Gram ngatif, alors quelles
apparaissent en premier dans la topoisomrase IV chez les bactries Gram positif.
Une seule mutation dans le QRDR conduit habituellement une rsistance de haut
niveau aux quinolones de premire gnration chez les bactries Gram ngatif. Par
contre, elle ne confre quune rsistance de bas niveau aux fluoroquinolones chez les
bactries Gram ngatif ou Gram positif. La combinaison de plusieurs substitutions
dans les topoisomrases, ou de plusieurs mcanismes de rsistance diffrents (ex :
phnomne defflux associ une mutation dans une topoisomrase) ont un effet additif
sur llvation des CMI et confrent une rsistance de haut niveau aux fluoroquinolones.
d) Rsistance acquise aux quinolones par protection de la cible
Il sagit dun mcanisme de rsistance rcemment dcouvert dans des souches
dentrobactries qui repose sur la production de protines appeles Qnr (pour
quinolone resistance) dorigine plasmidique. Il existe trois grands groupes de protines
de type Qnr, QnrA, QnrB et QnS qui possdent toutes une structure tertiaire
pseudohlicodale similaire celle de lADN. Ces protines vont se fixer sur les
topoisomrases II et IV en comptition avec lADN empchant la fixation ultrieure des
quinolones. Les protines de type Qnr confrent toutes un haut niveau de rsistance aux
quinolones de premire gnration, alors quelles confrent un bas niveau de rsistance
aux fluoroquinolones.
e) Rsistance acquise aux quinolones par inactivation enzymatique
Certaines fluoroquinolones, comme la norfloxacine ou la ciprofloxacine, possdent un
noyau piperazinyl en position 7 dont latome dazote nest pas substitu (voir cours sur
le mode daction des antibiotiques). Cet atome dazote constitue la cible dun variant
enzymatique de lactylase en 6 (AAC (6)-Ib). Ce variant, dnomm AAC (6)-Ib-cr
(pour ciprofloxacin resistance), se distingue de lenzyme parentale par une double
substitution dacides amins et par un spectre dactylation largi vers la norfloxacine et
la ciprofloxacine. Il confre un bas niveau de rsistance ces antibiotiques.
41
d'entrocoques est dnomme VanC. Elle confre un bas niveau de rsistance pour la
vancomycine (environ 8 mg/L) et elle pargne la ticoplanine.
2) La rsistance acquise
Il faut distinguer la rsistance acquise enzymatique qui concerne essentiellement des
souches d'entrocoques (appeles souches ERV = Entrocoques Vancomycine
Rsistants) et la rsistance non enzymatique qui concerne certaines souches de
staphylocoques (ex: souches GISA = Glycopeptides intermediate Staphylococcus
areus).
a) Rsistance acquise enzymatique
C'est un mcanisme de rsistance complexe qui rsulte de l'expression de plusieurs
gnes organiss sous la forme d'un opron (srie de gnes orients dans le mme sens
dont l'expression dpend d'un unique promoteur et qui forment une unit
transcriptionnelle). Cet opron est localis dans un transposon (systme de mobilisation
de gnes de rsistance) qui peut tre port par un plasmide conjugatif, ce qui amplifie le
risque de dissmination de ces marqueurs de rsistance.
Il existe 5 types de mcanismes de rsistance enzymatiques acquis, VanA (le plus
frquent), VanB, VanD, VanE, et VanG, qui possdent globalement des structures
gntiques et un mode d'action similaires. Ces caractristiques sont rsums par la
description du marqueur VanA. Les diffrences qui permettent de distinguer VanA des
autres marqueurs seront voqus ensuite.
42
Figure 7. Reprsentation schmatique du transposon Tn1546 contenant l'opron vanA et de son effet sur les
tapes de la synthse du peptidoglycanne
vanR
Gnes permettant la
dgradation du
prcurseur normal
Gnes permettant la
synthse du nouveau
prcurseur
Gnes de rgulation
vanS
vanH
vanA
vanX
vanY
5
Protine VanX
Protine VanA
(Ligase)
Protine VanS
1
Protine VanR
(non phosphorylle)
site catalytique de
l'activit kinase
D-Ala-D-Ala
4
D-Ala-D-Lac
D-Lactate
Destruction du prcurseur
normal avant son incorporation
dans la paroi
Pyruvate
Protine VanR
(active par phosphorylation)
D-Ala-D-AlaPrcurseur normal
D-Ala
Membrane
cytoplasmique
Protine VanY
(carboxypeptidase)
(dipeptidase)
Vancomycine
VanH =Deshydrognase
Apparition au niveau de la paroi d'un
nouveau prcurseur (N-actylmuramyl-pentapeptide) possdant le
motif D-Ala-D-Lac.
La protine transmembranaire VanS se comporte comme un 'sensor' qui dtecte la prsence de v ancomy cine au niv eau de la paroi (1). La f ixation du
gly copeptide sur VanS prov oque la phosphory lation de son site histine kinase, prsent dans sa partie cy toplasmique, et permet la phosphory lation
(activ ation) ultrieure de la protine rgulatrice VanR. VanR activ e se comporte comme un activ ateur de la transcription des gnes v anH, v anA,
v anX et v anY (2). La protine VanH est une deshy drognase qui cataly se la rduction du py ruv ate en lactate (3), la protine VanA est une ligase qui
combine la D-alanine et le D-lactate pour f ormer le motif terminal du nouv eau prcurseur du peptidogly canne (4). Les protines VanX et VanY se
comportent comme une dipeptidase (5) et une carboxy peptidase (6), respectiv ement, qui hy droly sent les prcurseurs normaux (comportant
spcif iquement le motif D-Ala-D-Ala) du peptidogly canne.
VanA
VanB
VanD
de Niveau modr
VanG
VanE
Bas niveau de Bas niveau de
rsistance
rsistance
Rsistance naturelle
de type VanC
(bas
niveau
de
rsistance)
CMI
vancomycine
(mg/L)
CMI
ticoplanine
(mg/L)
Expression
"64
4 1000
64 128
16
16
2 32
"16
0,5 1
4 64
0,5
0,5
0,5 1
Inductible
Inductible
Constitutive
Inductible
Inductible
Localisation
des gnes de
rsistance
Modification
du prcurseur
(motif Cterminal)
Espces
concernes par
le mcanisme
de rsistance
plasmidique
plasmidique
Constitutif ou
Inductible
chromosomique chromosomique chromosomique chromosomique
D-Ala-D-Ala
D-Ala-D-Ala
D-Ala-D-Ala
D-Ala-D-Ser
D-Ala-D-Ser
D-Ala-D-Ser
Enterococcus
Enterococcus
spp.
et spp.
Staphylococcus
aureus
Enterococcus
spp.
Enterococcus
spp.
Enterococcus
spp.
Enteroccus
gallinarum,
Enterococcus
casseliflavus,
Enterococcus
flavescens
!) Caractristiques des rsistances acquises de type VanB, VanD, VanE, VanG (voir
tableau 5)
La rsistance de type VanB se distingue du type VanA par labsence de sensibilit de
la protine VanS pour la ticoplanine. Les souches possdant l'opron vanB ont une
sensibilit variable pour la vancomycine (CMI de 4 1000 mg/L) et restent sensibles
la ticoplanine. La rsistance de type VanD se distingue du type VanA par des
mutations dans les gnes vanS ou vanR responsables d'une expression de la rsistance
constitutive et non inductible. Les niveaux de rsistance aux deux glycopeptides sont
modrs (voir tableau 5). Les rsistances acquises de type VanE et VanG sont plus
proche de la rsistance de type VanC (rsistance naturelle chez Enterococcus
gallinarum) que de la rsistance acquise de type VanA. Le motif C-terminal du
prcurseur modifi du peptidoglycanne est le dipeptide D-Ala-D-Ser. Les niveaux de
rsistance sont faibles pour la vancomycine (environ 16 mg/L) tandis que les souches
restent sensibles la ticoplanine.
43
45
gnes de
rsistance
Modification erm
C14,
C15
Mthylase
de la cible
MLSB
C16 a
Linco
Clinda
SA a
SB a
SAB a
inductible
erm
Mthylase
MLSB
lnu
Nuclotidyltransfrase L
vat, vgb
Actyltransfrase,
constitutive
Inactivation
Hydrolase
Efflux
msr(A)
Pompe efflux
MSB
R/I
vga
Pompe efflux
LSA
probable
, C14, C15, C16 dsignent les macrolides possdant 14, 15, 16 atomes de carbone dans leur structure
cyclique respectivement; Linco, Clinda dsignent la lincomycine, la clindamycine, respectivement; SA,
SB, SAB dsignent la streptogramine A, la streptogramine B et la pristinamycine, respectivement.
b
, la catgorisation inscrite entre parenthse correspond la lecture interprtative du rsultat.
a
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6) Rsistance la Fosfomycine
La rsistance acquise la fosfomycine est lie dans la majorit des cas des mutations
chromosomiques qui affectent les systmes de transport membranaires de l'antibiotique.
Cette rsistance est slectionne haute frquence ce qui justifie l'utilisation de la
fosfomycine, dans le cas des infections svres, en association avec un autre
antibiotique.
La rsistance la fosfomycine peut aussi rsulter dune inactivation enzymatique. Les
enzymes, FosA, FosB, ont t dcrites dans des souches dentrobactries ou de
staphylocoques (rsistance acquise) tandis que lenzyme FosX est naturellement
produite par Listeria monocytogenes. Ces enzymes catalysent louverture du cycle
poxyde de la fosfomycine.
7) Rsistance lacide fusidique
La rsistance lacide fusidique est lie des mutations dans de gne fusA
chromosomique qui code pour le facteur EF-G.
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