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ENRIQUE PERDIGUERO JOSEP M.a COMELLES (eds.)

MEDICINA Y CULTURA

Estudios entre la antropología y la medicina

A Lluis Mallart

A Luis Garcia Ballester, in memoriam

cultura Libre

Diseño de la cubierta: Joaquín Monclús

© Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles

© Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000

Espronceda,304

08027 Barcelona

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprograña y el tratamiento informático. y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

Impreso en España Printed in Spain

ISBN,84-7290-152-1

Depósito Legal: B. 46.328-2000

Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona

Índice

Notas sobre los autores,

Proemio, Oriol Romaní,

9

17

Introducción, Josep M. a Comelles y Enrique Perdiguero,

21

1. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en sa-

lud. A modo de presentación,

Tullio Seppilli, 33

2. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la demografía y epidemiología históricas, Elena Robles, Enrique Perdiguero y Josep Bernabeu, 45

3. De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores cul- turales, Xavier Allué, 55

4.

Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga,

71

5. Los duelos de la migración: una aproximación psicopatológica y

psicosocial, Joseba Atxotegui,

83

6. Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la

salud, Jesús Armando Haro Encinas,

101

7. Factores culturales: de las definiciones a los usos específicos, Eduardo L. Menénder, 163

8

~Medicina y cultura

8. «La culpa fue de Durkheim- o «el amor al chocolate es cultura».

Para un debate sobre el papel de la antropología de la medicina,

José M. Uribe Oyarbide,

189

9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactancia

materna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban,

207

lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Ote-

gui Pascual,

227

11. Anatomía de una ilusión. El DSM-IV y la biologización de la cultura, Ángel Martine: Hemáez; 249

12. El afecto perdido, José Fernández-Rufete,

277

13. Tecnología, cultura y sociabilidad. Los límites culturales del hos- pital contemporáneo, Josep M. a Comelles, 305

14. Cuarenta años de antropología de la medicina en España (1960- 2000), Enrique Perdiguero, Josep M. a Comelles y Antón Erko- reka, 353

Los autores

JOSEBA ATXÓTEGUI, médico psiquiatra. Es profesor titular de la Uni- versitat de Barcelona, presidente de la Sección Colegial de Psiquia- tras del Colegio de Médicos de Barcelona y director del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicasocial a Inmigrantes y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo el premio «Solidaritat 1998» del Parlament de Catalunya por el tra- bajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado «Salud mental e intervenciones psicológicas con inmigrantes, refugiados y minorías» de la Universitat de Barcelona.

XAVIER ALLUÉ, médico pediatra y doctor en Antropología, actualmen- te jefe del servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Tarra- gana «Juan XXIII». Lleva más de 35 años dedicado a la asistencia sa- nitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realizó su especialización en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Cana- dá (McGill University). Ha trabajado en el País Vasco (Hospital de Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumología Pediátricas.

Es autor de numerosos trabajos científicos y comunicaciones a con-

gresos, y traductor de varios libros médicos del inglés. Colabora ha- bitualmente en los medios de comunicación en temas de divulgación sanitaria en programas de radio y ha publicado más de 700 artículos

periodísticos. Su vinculación con las ciencias sociales data de varios

años, consolidada hace un lustro con el máster en Antropologia de la Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya fa- cultad de Medicina es profesor asociado.

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Medicina y cultura

JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento de

Historia de la Ciencia de la Institución «Mil" i Fontanals» del CSIC en Barcelona. Sus principales líneas de trabajo son la historia de la enfer- medad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedieval

y moderna, y la historia

de las universi~ades,. ~emas sobre los que ha

publicado extensamente a nivel internacional en los últimos años. En- tre sus publicaciones más recientes se encuentran la monografía escri-

ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ. Prcs, 1997); y la cocdición de volúmenes colectivos: con Luis García Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservació de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barce- lona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cun- ningham y Luis García Ballester, Medicine from the Black Death to the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y Andrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Refor- mation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999).

JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia en la Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de his- toria de la salud pública, como Historia de la Enfermería de salud pú- blica en España (/860-/977), realizado en colaboración con Encarna Gascón y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor se ha centrado, fundamentalmente, en la epidemiología histórica, apor- tando al análisis de la población en el pasado herramientas prove- nientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicado numerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografía En- fermedad y población (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, 1994) y el capítulo publicado con David Reher y Vicente Pérez Mo- reda «Childhood mortality patterns in Spain during the demographic transition», publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Decline of Infant Mortality. The European Experience, /750-/990 (Martinus Nijhoff Publishers, La Haya, 1997).

JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropología Social en la Universi- tat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropología por l' École des Hautes Études en Sciences Sociales, y en Medicina y Cirugía por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo-

Los autores

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gía de la Medicina es actualmente codirector del Máster en Antropo- logía de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y nume- rosos artículos y capítulos de libro La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea (Barcelona, PPU, 1988)';'etarlículo «The fear of (ones own) history». On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and His- tory, publicado en Dynamis en 1997; y los capítulos «From ethno- graphy to clinical practice in the construction of the contemporary State», publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Demo- cracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Li- beral States (SUNY Press, Albany, 1998).

MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropología Social de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anterior- mente impartió docencia en la Universidad de León y Universidad Pública de Navarra. Licenciada en Medicina, trabajó como médica de planificación familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y demás

investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con

la salud y el género, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagen corporal. Entre sus publicaciones destacan: el monográfico La aten- ción especifica a las mujeres. /5 años de centros de planificación familiar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artículos: «Rela- ciones entre feminismo y Sistema Médico-Científico», en T. Ortiz y

G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias na-

turales, experimentales y tecnológicas (Granada, Universidad de Gra- nada, 1996) y «Promoción social y exhibición del cuerpo», en T. del Valle, ed., Perspectivas feministas desde la antropología social (Ariel, Barcelona, 2000).

JOSÉ FERNÁNDEZ RUFETE, licenciado en Sociología (especialidad An- tropología) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor en Antropología Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con la tesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en un Ámbito de Atención Hospitalario. En esta universidad también cursó el máster en Antropología de la Medicina. Actualmente es profesor ti- tular de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (Universi- dad Católica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte las asignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simbólicas y

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Medicina y cultura

Antropología de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (UCAM).

JESÚS ARMANDO HARO, médico de familia con Maestría en Ciencias Sociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad de El Colegio de Sonora, México desde 1990. Actualmente estudiante de doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Bar- celona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona. En 1998 coordinó y editó con Benno de Keijzer el libro Participación comunitaria en salud: evaluación de experien- cias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Pro- dussep-OPS) y también coordinó y editó, el sistema local de salud Guarijío-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportación más reciente es la publicación de Para los rincones Antología de métodos cualita5tivos en la investigación social (Hermosillo, El Folegio de Sonora, 2000), que compiló y editó con Catalina Denman (Hermasi- 110, El Colegio de Sonora-CIAD).

ÁNGEL MARTÍNEZ HERNÁEZ, doctor en Antropología Social y máster en Psiquiatría Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido Visiting Scholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-in- vestigador invitado en la Universidad Nacional Autónoma de Méxi- co y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesor asociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Uni-

versitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguien-

tes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993) junto can Josep Maria Comelles; Els métodes de l' etnologia de Franz

Boas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensa- yos de Anropología cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat,

Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat);

¿ Has visto

Cómo llora un cerezo? pasos hacia una antropología de la esquizo- frenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What's Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropologi- cal Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000).

EDUARDO L. MENÉNDEZ, antropólogo con maestría en Salud Pública. Doctor en Antropología, investigador en el CIESAS (México). Espe- cializado en el campo de la Antropología Medica y en particular de-

Los autores

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dicado a investigar el proceso de alcoholización desde el saber popu- lar y el biomédico. Ha publicado numerosos artículos y libros entre los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiación de lo social por la práctica psiquiátrica (Nueva Imagen, México, 1979); Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones sociales y economicas de la enfermedad en Yucatán (México, 1981); YAntro- pología médica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (Mé- xico, 1990),

ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropología Social en la Fa- cultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Complu- tense de Madrid, donde está encargada de la asignatura Antropología de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Univer- sitario de Salud Pública (Madrid) y en dicho Centro directora y coor- dinadora del Taller de Antropología Social. Ha sido docente, asimis- mo, en la Escuela Nacional de Sanidad. Áreas de interés investigador:

las enfermedades crónicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de mujeres que trabajan en la prostitución callejera y la educación para la salud. Temas en los que ha publicado diversos artículos y libros, entre los que destacan el publicado en 1989 «El enfermo de artritis reuma- toide ante las prácticas terapéuticas: una visión desde la Antropología Social», en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en marzo de 1991, «Antropología social y educación para la salud: El uso del preservativo en la prostitución», publicado en el n." 942 de Jano,

ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Alicante. Desde la realización de su tesina sobre rituales diagnóstico-terapéuticos en el sur de la pro- vincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medici- na doméstica en la España ilustrada ha llevado a cabo trabajos de investigación histórico-médica fuertemente inspirados en la Antro- pología de la Medicina. Entre ellos se cuentan «Protomedicato y cu- randerismo», Dynamis (1996), y «Healing alternatives in Alicante, Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries», en M. Gijs- wijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Al- ternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). También ha publicado varios trabajos sobre popularización de la medicina e historia de la salud pública.

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Medicina y cultura

ELENA ROBLES GONZÁLEZ, licenciada en Sociología por la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Salud Pública por el Institut Va- lencia d'Estudis en Salut Pública. Actualmente desarrolla su labor como ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Depar- tamento de Salud Pública de la Universitat d' Alacant. Su investi- gación se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la tran-

sición sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artículos

y capítulos de libro, entre los que sobresalen: «La transición sanitaria en España 1900-1990», Revista Española de Salud Pública, 1996 (en colaboración con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y «La transición sa- nitaria: una revisión conceptual», Boletín de la ADEH, 1996, también

en colaboración con los mismos autores.

ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITa- gona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del máster y del doctorado en Antropología de la Medicina de la Universitat Rovi- ra i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigación dominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, así como las problemáticas asociadas a problemas juveniles y de margi-

nación social. Tiene numerosas publicaciones en revistas españolas y

extranjeras, y ha publicado monografías como A tumba abierta. Auto- biografía de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas. Sueños y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboración con Jau- me Funes, Dejar la heroína (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociación Canaria de Antropólogos-FAAEE, La Laguna, 1993).

TULLIO SEPPILLI, es catedrático de Antropología Social en la Universi- tá degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antro- pologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropología con formación en antropología biológica realizada entre el Brasil e Italia, es el fundador de la Antropología de la Medicina italiana con una tra- yectoria de casi cincuenta años de investigación. Discípulo de Bastide y Gurvitch, trabajó casi una década con Ernesto de Mattino, y ha sido uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanita- ria, así como el inductor en el mismo de la formación antropológica. Entre sus muchas publicaciones reseñamos las siguientes: «Contribu- to alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-

Los autores

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gia», En Atti della XLV Riunione della Societá Italiana per il progres- so delle scienze (1954); «II contributo della antropologia culturale alla educazione sanitaria». L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); «L' ap- proccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e Pato logia Mentalc». Atti del Convegno lntemazionale di studio su-

lla

Milano, 51-54. (1963); «La medicina popolare in Italia: Avvio ad

una nuova fase della ricerca e del dibattito», La Ricerca Folklorica, 8, pp. 3-7 (1983); «Antropologia medica: fondamenti per una strategia. AM», Rivista della Societá italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 7- 22 (1996), Ycomo compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Me- dicine e Magie (Electa, Milán, 1989).

JOSÉ M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropología Social y Profesor de Antropología Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Uni- versidad Pública de Navarra. Premio extraordinario de doctorado en la UCM y primer premio Marqués de Lozoya del Ministerio de Edu- cación y Cultura. Desde hace más de una década su investigación se centra en temas de antropología social y salud con especial énfasis en el impacto sociocultural de la gestión de políticas sanitarias. Entre su publicaciones destaca Educar y cuidar. El diálogo cultural en Atención Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportación más reciente, resultado del VIII Congreso de Antropología, «Antro- pología Aplicada. Momentos para un debate recurrente», en C. Gi- ménez, ed. Mas allá de la Academia. Aplicaciones, contribuciones

prácticas e intervención social (Asociación Galega de Antropoloxía,

Santiago de Compostela, 1999).

Proemio

El libro que aquí empieza es una de las consecuencias concretas de un proyecto que cuajó hace ya unos años en nuestro Departament d' An- tropología Social i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili, con la propuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un máster de Antropología de la Medicina, que se inició en el bienio 1994-1996, con el diseño que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistral del profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bie- nio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber real- mente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que allí con- fluían, estabámos hablando de lo mismo, surgió la idea de realizar un seminario específico sobre la cuestión de "pero, ¿de qué diablos esta- mos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?»; ya que se nos planteaban problemas que no sólo exigían clarificar las elaboraciones teóricas de la antropología, la medicina, la enfermería, la sociología y el trabajo social, principalmente, sino también las im- plicaciones prácticas que para la intervención tenían los distintos dis- cursos disciplinares y sus posibles articulaciones. Así que este tema fue escogido como último módulo, como cierre de este bienio; este li- bro refleja, en gran parte, las aportaciones allí realizadas. El resulta- do fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no al final del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer curso del mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema «Gramsci y la Antropología de la Medicina»; mientras que el seminario final del presente bienio (junio del 2000) versó en torno a «Antropología y

Psiquiatría».

Así pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y

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Medicina y cultura

consolidación de dicho proyecto, que, como toda novedad en medios

institucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticencias

que tenían que ver con la consideración de muchos de los temas que se encuentran en él como temas liminales dentro de la antropología;

así como liminales parecían considerar los guardianes de las esencias

antropológicas las trayectorias académicas de algunos de los que

practicábamos la antropología sin ningún respeto por las fronteras

disciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia so- cial, de la sociología, de la historia de la medicina, de la epidemiolo- gía, de la filosofía, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es no sólo que, como dicen los compiladores en la Introducción, la inter- disciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de las

ciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aquí expuestos se

adentran, a través del amplio campo de la salud y la enfermedad, en aspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto de la Antropología. Estos aspectos, a pesar de su validez teórica general, no podían ser aprehendidos más que desde distintos contextos locales, si que-

ríamos ser coherentes con una de las características generales del

punto de vista antropológico. En relación con ello, una opción que marcó la organización de los dos primeros bienios del máster de An- tropología de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto énfa- sis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunas cuestiones es indiscutible, también es cierto que se plantean desde realidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de con- textos socioculturales específicos. Reconociendo, pues, la riqueza de las aportaciones anglosajonas al tema, nos proponíamos destacar la especificidad de ciertos ámbitos en los que nos movíamos la mayoría de los que estábamos implicados en el máster de Antropología de la Medicina en aquellos momentos: marginales en relación con las ins-

tituciones académicas dominantes en el mundo; «sureños» respecto a las sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar-

co cultural latino. Esto nos permitía, además, ofrecer un perfil clara- mente diferenciado del otro máster de Antropología de la Medicina existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaña). Así que esta obra es también un reflejo bastante significativo de la red de colegas de Antropología de la Medicina que, a través de los últimos veinte años, hemos ido conformando entre todos. Aunque al

Proemio

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ser un producto de un seminario concreto, está claro que no se trata de una representación exhaustiva, pues faltarían colegas franceses, otros

italianos y mexicanos, argentinos y algún otro del conjunto de España; además de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografías utilizadas) incorporaciones de colegas británicos, norteamericanos y

holandeses, una vez consideramos consolidada nuestra «alternativa la-

tina». De todos modos, en mi opinión, el conjunto de la red queda muy bien reflejado en la bibliografía que cierra el volumen.

. Con estas breves indicaciones sobre el contexto histórico e ins-

titucional del que surge el presente libro estamos ya en condiciones de adentrarnos en él: háganlo con todo el sentido crítico del que sean capaces, no les pesará.

ORIOL ROMANÍ

Mediona, febrero de 2000

Introducción

Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero

Llevar a cabo la publicación de un libro como este, que cruza las ha- bitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidente- mente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territo- rios ajenos y por muchos años de fecundo intercambio interdisciplinar que han permitido que antropólogos, sociólogos, trabajadores socia- les, médicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura. Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropología so- cial son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las es- cuelas de la antropología -y no sólo las biológicas y las filosófi- cas-, el folclore o la etnografía fueron tiempo atrás parte de las ciencias médicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atención han sido temas marginales o claramente subalternos en la antropología social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han lleva-

do a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es antropología que aún resuenan en nuestros aún jóvenes oídos.

Precisamente, la emergencia de la antropología de la medicina durante los años sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de

una generación entera de antropólogos, unos «puros», como Foster,

Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menéndez, Zempléni, Young, Zim- mermann, Augé, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque no pocos de ellos procedan también de otras ciencias sociales o hu- manas; pero también de médicos que transitan de la medicina a la an-

22

Medicina y cultura

tropología, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer, Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros. y ha sucedido lo mismo en nuestro país, donde autoras como Mariluz Esteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libro procedemos de la medicina, mientras que otros antropólogos de la medicina españoles, largamente representados en este volumen, pro- vienen de la antropología social y cultural. Esta presencia, y esta convergencia de múltiples identidades profesionales en el desarrollo de la antropología de la medicina es

inevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futuro

de este campo está en la doble formación, médica y antropológica, de enfermería y antropología (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello,

ni que necesariamente sea bueno. La problemática que desencadena

la reflexión que condujo a la antropología de la medicina procedió de la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo social y de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayoría, desde el sector de la salud, pero también de las preguntas que se hi-

cieron científicos sociales «profanos» en medicina al respecto. Ha-

ciéndose estas preguntas hallamos también a literatos como Susan Sontag o Thomas Mann, o a filósofos como Gadamer. Los historia- dores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xx la disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de la Medicina estaban, han estado y siguen estando en la raíz de esta pers- pectiva de convergencia, añadiendo además la perspectiva temporal. Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen, Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis García Ballester y José M. López Piñero en los primeros setenta en nuestro suelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropo-

logía de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no es

casual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribió su famoso alega- to sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobre lo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que consciente- mente, sobre su doble identidad de médico y de antropólogo. Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de con-

vergencia es un fenómeno que se está planteando como uno de los

grandes desafíos del siglo XXI: destruir los límites corporativos y de conocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado pro-

ceso de especialización que si bien tenía un sentido obvio en las cien-

.

Introducción

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cias «duras» y en la tecnología, carecía de él en las ciencias sociales

o humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panteón de fi- lósofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto de Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampo- co hace ninguna falta. Esta destrucción de límites corporativos surge hoy como una consecuencia de la globalización, a partir de la cual, paradójicamen- te _y si se analiza en serio este concepto ya tópico-, se apunta la necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importan- cia crítica de esto último. Nunca el mundo había sido tan aldea glo- bal, pero a la vez nunca el mundo había estado compuesto de tantas aldeas. La globalización abre un campo en el que el individuo com- parte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exI- ge comprender la articulación de lo local con lo general. Esta misma cuestión es la que se les planteó a los hipocráticos, hace vemucmco siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace cien años a la generación de Malinowski y de Boas, al plantearse la revisión técnica y metodológica de los estudios intensivos de casos y aplicarlo a las sociedades aborígenes. El desafío que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte,

los científicos sociales abominamos cada vez más de unas fronteras artificiales entre la historia, la economía política, la ciencia política,

la sociología, la antropología

salud la enfermería, la salud pública, la promoción para la salud, di-

verso's profesionales y un creciente número de médicos de at~~ción primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~oya lo hicieron

sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del enten- dimiento de la realidad y de su propia identidad.

Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los mé-

y la medicina. Y desde el campo de la

dicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antropólogos o an- tropólogas, o a todos los antropólogos de la medicina en médicos y enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI así lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y como antropólogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una identidad médica a la que jamás hemos renunciado. Pero podemos trabajar como antropólogo el historiador, y como historiador el an-

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~Medicinay cultura

tropólogo. No es una anécdota casual ni el producto de la amistad o

de una antigua colaboración. Es la consecuencia de una convicción

que nos lleva a tratar de reconstruir un diálogo que, inevitablemente:

conducirá a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y a superar la pervivencia de viejas teorías decimonónicas, como el evo- lucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retórica

fenomenológica en antropología, e incorporar los nuevos paradigmas de la ciencia social. Pero también significa para la antropología supe- rar las reticencias de los académicos hacia el trabajo aplicado e in- corporar las dimensiones históricas de los problemas. Por otra parte, la antropología de la medicina ha sido un tre- mendo revulsivo en la antropología social y cultural de los últimos

veinte años, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi-

ficación teórica que ha tenido en la renovación de las polémicas entre cultura y naturaleza, cultura y biología y la importancia del cuerpo y de las emociones en la construcción de la cultura. Por lo tanto, la práctica de la antropología de la medicina, en la medida en que exige un diálogo permanente con el sector de la salud, obliga a ambas partes a un ejercicio autocrítico sobre sus respectivas identidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego de trasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados. Este libro se sitúa en esta perspectiva. Cuando algunos de noso- tros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropo- logía de la medicina en este país, lo pensamos como un campo abier- to, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en la

academia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos ini-

ciales se remontan a casi veinte años ha sido el desarrollo de un pro- yecto de formación interdisciplinar en antropología de la medicina en el que participan antropólogos, sociólogos, historiadores, médicos, enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la génesis de este proyecto. Surgió a partir de los trabajos que se presentaron a las jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI máster de antropología de la medicina, organizado por la Universitat Rovira i Virgili. El tema que allí nos congregó fue «¿De qué hablamos cuan- do hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?». Algunas ponencias de las allí presentadas, reelaboradas, y otras que se han ido añadiendo en el proceso de edición constituyen las páginas que el lec-

tor tiene entre las manos.

Introducción

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El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en el transcurso del encuentro mostró toda su complejidad-, tuvo su origen en la preocupación de algunos de nosotros, que en nuestras in-

vestigaciones sobre epidemiología histórica advertíamos con preocu-

pación la utilización de la expresión factores culturales como un ca- jón de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con otras matrices explicativas más inmediatas y simplistas. La justifica- ción más detallada de este interés se ha mantenido como primer capí- tulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupación en men- te propusimos a los compañeros del Departament d' Antropologia i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual dinamismo esta propuesta fue rápidamente convertida en un par de jornadas frente al Mediterráneo en las que nos reunimos un grupo.

de interesados con aportaciones internacionales.

Decidimos pedir a no antropólogos relacionados con la salud y la enfermedad (fundamentalmente médicos e historiadores de la me- dicina) que nos expusieran cómo consideraban en su propio trabajo asistencial, docente o investigador la cultura. Y que añtropólogos que habitualmente trabajan en el campo de la antropología de la medicina expusiesen su opinión sobre el particular, bien a través del desarrollo del amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a tra- vés de un trabajo de investigación concreto. En las jornadas este es-

quema fue más o menos seguido. Pero los universitarios, seamos de

la disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versiones

escritas de lo que se discutió en Tarragona son en muchos casos libé-

rrimas elaboraciones del material original. Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo originó. En

nuestra opinión, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam-

bién las enormes dificultades que siguen existiendo para el diálogo transdisciplinar. Tullio Seppilli en las páginas que sirven de presenta- ción a este volumen muestra los desafíos del presente y las líneas de investigación de la antropología de la medicina, tanto desde el punto de vista antropológico, como desde el punto de vista sanitario. Es un

panorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que mues-

tran bien a las claras los capítulos que siguen. Además un libro de es-

tas características viene a sumarse al mucho más saneado panorama

de publicaciones sobre antropología de la medicina en las lenguas del

26 -----

Medicina y cultura

Estado español que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando en la década de los ochenta el antropólogo o el profesional de la salud interesado por estos temas buscaba material sobre antropología de la

me~icinaen España tenía como única posibilidad recurrir a la compi-

lación de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinado por Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales a

través de la edición que un historiador de la medicina, Luis García

Ballester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situación comenzó a mejorar mediada la década a través de los trabajos que pu- blicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientemente compilados y reeditados en sendos números de Trabajo Social y Sa- lud-' y de monográficos publicados por revistas como Arxiu d'Et- nografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la biblio- grafía que se publica al final de este libro, la situación no ha hecho

sino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura inter-

nacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en len- guas latinas tienen ahora a sudisposición una literatura amplia, a la que este volumen pretende contribuir. Esta situación es especialmen- te bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docen- tes de cualquier nivel en relación con la ciencias sociales y las cien- cias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lectura para los alumnos del que antes carecíamos. También con este objeti- vo en mente se publican los capítulos de este libro. Como hemos señalado, la estructura ha mantenido el esquema de medicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo,

pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri-

quecer el libro con la transcripción de los debates que se mantuvieron en torno a las contribuciones que originaron los capítulos que siguen. Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre, pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un de- terminado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ello decidimos mantener una estructura más formal de libro colectivo a pe- sar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a los objetivos, la extensión y la profundidad de las diversas contribuciones. Así pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu- \lio Seppil1i, que sitúa el debate actual en el que se engasta la antro-

1. Martínez Hernáez, Comelles, Miranda (1998) y Romaní, Miranda (1998).

Introducción

27

pología de la medicina, especialmente en los países del sur de Euro- pa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical An- thropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teoría y la praxis sanitaria, y la contribución que se puede realizar desde la antropología, tal y como son dibujadas por el antropólogo italia-

no son un magnífico pórtico para entender las contribuciones si-

guientes. Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de la cultura en su propia actividad. Como ya hemos señalado, se ha mantenido el breve capítulo que dio origen a este libro a partir de las explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que la transición sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo. Los «factores culturales», tal y como aparecen en muchos estudios de población, suponen un primer punto de reflexión, en el que aparece

uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condición vicaria que

en algunas tradiciones académicas y profesionales se da a un tema tan

central como la cultura, a la que sólo se recurre cuando la «corriente

principal» de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el ni-

vel crítico de los propios estudiosos o profesionales permite el esca-

pe de los raíles prefijados por el compartimento estanco disciplinar. En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los «fac-

tores culturales», pero en este caso en una práctica asistencial.deter-

minada: la pediátrica, camina el capítulo de Xavier Allue, Interesado por esta problemática, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a

esta materia, el autor analiza a través de tres ejemplos concretos

cómo se ve la cultura desde la pediatría, incidiendo nuevamente en aspectos ya apuntados en el capítulo anterior. Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un conciso pero denso panorama del papel que desempeña la cultura en los estudios histórico-médicos. Evidentemente, desde esta área la tra- dición en la utilización de la cultura como clave explicativa es piedra angular, pues el papel de la historia en la constitución de las áreas de investigación que desde las ciencias sociales se han ocupado de la sa- lud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que

nos unen, el día a día evita que conozcamos aquello que se produce

en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio en- tendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visión que apor-

28

Medicina y cultura

ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científi- cas sitúa adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que

nos podemos encontrar. Joseba Atxótegui desde su experiencia en el trato con inmigran-

tes nos presenta una visión de cómo Se plantea el papel de la cultura algr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque in- tercullural. Escrita desde una visión psicopatológica y psicosocial, esta contribución muestra a la vez la centralidad de la cultura y la ne- cesidad de explicitar más su papel ante determinadas problemáticas. Por último, en esta parte escrita desde los profesionales de la sa- lud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las ciencias sociales-, Jesús Armando Haro, que reúne la condición de médico y antropólogo, presenta una extensa y muy útil revisión de la literatura que en los últimos años se ha preocupado de los cuidados profanos. Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura interna-

cional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este «ambiguo»

sector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistencia ante los problemas de salud de la población. La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los an- tropólogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el pri-

mero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en el

debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilus- tra la pertinencia de la discusión sobre los factores culturales a partir de evidencias empíricas, sean estas de campo, o a partir de análisis bi- bliográficos. El primer bloque lo abre Eduardo L. Menéndez, probablemente uno de los autores más influyentes, si no el que más, en la antropolo- gía de la medicina española. Efectúa una disección magistral del pro- blema a partir de un análisis muy pertinente de los usos de los con- ceptos y las definiciones, y su manipulación, que compartimos sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los contextualiza en América Latina, queremos resaltar que en Europa se podría describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace

que ésta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas.

La aportación de José M. Uribe incide en parte en los temas abordados en el debate que originó este libro y que tienen que ver con el problema de la construcción de la identidad antropológica en un

Introducción

29

dominio en el que la hegemonía del modelo médico parece dejar poco resquicio. Implica el riesgo de disolver la antropología de la medici- na como un paradigma médico una vez la medicina asuma dentro de

su estrategia corporativa la sustitución del viejo evolucionismo deci-

monónico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la Clinícally Applied Anthropology. Este riesgo, implícito también en el texto de Menéndez, ha sido objeto de discusión en múltiples ocasiones, y tie- ne que ver con la posición que la antropología de la medicina ha de ocupar en el seno de la antropología, y nos atrevemos a decir que

también en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganiza-

ción interna e identitaria.

El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos aparta- dos, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se ocupa de tres campos específicos de la problemática de la salud: la salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso siempre algo específico de la psiquiatría. El segundo apartado está constituido por dos aproximaciones desde el hospital. Mari Luz Esteban analiza el ámbito de los discursos culturales sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratégico que de ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el dis- curso médico, el feminista y el de los estudios antropológicos de gé-

nero. Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el do- lor, sobre el cual la antropología ha desarrollado, en la última década, una sustancial reflexión, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la

incorporación de las emociones y los modelos culturales de expresión

de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo, una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida. Ángel Martínez aborda una discusión candente en el mundo psi- quiátrico, asociada al papel hegemónico del DSM-IV en la organiza- ción de la práctica psiquiátrica. Probablemente, sea en la actualidad el ámbito de discusión más viva entre antropólogos y psiquiatras, y también uno de los que ha recibido más atención interdisciplinar en los últimos años: tanto como crítica a las concepciones neokaepeli- nianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha ha- bido que plantear en este texto en el tratamiento de los síndromes de- limitados culturalmente. Los dos últimos textos corresponden a dos trabajos de campo

30

Medicina y cultura

realizados en hospitales y que muestran cómo el espacio hospitalario,

pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formas

culturales en permanente transformación. José Fernández-Rufete nos muestra la aparición de una cultura corporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermos

de sida, a partir de un trabajo de campo clásico por parte de un antro- pólogo que se incorpora al servicio como tal. El énfasis en este caso se hace sobre la construcción de discursos profesionales en la inte- racción con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello

conduce.

Josep M.' Comelles adopta una posición distinta. En su caso, la posición en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la de

un acompañante después. Desde esta posición examina cómo en ser-

vicios tecnológicamente avanzados la fragilidad de los discursos cor- porativos que sostienen la práctica biomédica dan lugar a transaccio- nes con discursos subalternos, como la magia o la religión. El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que sufi- cientemente, la significación de la cultura .en el mundo sanitario y la necesidad de un amplio diálogo para encarrilar adecuadamente las posibilidades prácticas a que conduce. No en el sentido de ser única- mente la ocasión para deslegitimar la práctica de unos o de otros,

sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensión mutua

de las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puede redundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una más certe- ra y profunda comprensión de los procesos de salud, enfermedad y

atención.

Hubiésemos podido concluir el libro con los casos aludidos,

pero estimamos que en una obra de estas características, como ya su-

cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendría bien también una bibliografía sobre antropología de la medicina en Espa- ña publicada durante los últimos cuarenta años. Por una parte, porque la detección de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980), lo hacía necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volu- men de la misma ha crecido espectacularmente en veinte años. Esta

bibliografía, como explicamos en su presentación, nace con vocación

de iniciar la tarea de recogida sistemática de este tipo de literatura y construir en los próximos años una base de datos sobre la materia que pueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en-

Introducción

31

tre cultura y medicina. Es un intento más, muy mejorable, edificado sobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de la investigación que se ha venido realizando, especialmente en los últi-

mos tres lustros.

El resultado final de las páginas que siguen, en nuestra opinión, es una mezcla de esperanza y dificultad

Bibliografía

Alacant-Creixell, febrero de 2000

Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropología Social, Akal, Madrid. Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saíut, Fundació Caixa de

Pensions, Barcelona. Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge.

Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaíing. An Anthropological perspectíve.

Yale University Press, Cambridge.

Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropología de la Medi-

cina en España, Anagrama, Barcelona.

Martínez

Hernáez,

A.,

J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps.

(1998), Antropologíade la Medicina.Una década de Jano (1985-1995)

(1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociación Española de Trabajo Social

y Salud, Zaragoza. Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Carós (1980), "Una hihliografía co-

mentada sobre antropología médica», en M. Kenny y J. De Miguel, comps., La Antropología Médica en España, Anagrama, Barcelona,

pp. 323-353.

Romaní, O. y M. Miranda, comps. (1998), «Antropología de la Medicina.

Una década de Jano (1985-1995) (11»>, Trabajo Social y Salud, 31,

Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.

1.

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. A modo de presentación"!

Tullio Seppilli

Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantes países la antropología de la medicina se va consolidando, bajo distin- tas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropológicas con un más rápido desarrollo y más extensa utilización operativa. Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenómeno se cons- tató por primera vez, pero también se observa en los países industria- lizados, y en gran parte de América Latina. En la determinación de

este dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factores

contextuales. El desarrollo de investigaciones sIstemáticas en antropología de la medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del si- glo XIX-, a un contexto histórico en el que, pese a los grandes avan- ces cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legal progresivo de toda la actividad preventiva y terapéutica y a la fuerte tendencia a la expansión de la sanidad pública para una cobertura to- tal de la población, persiste en amplios estratos sociales, sobre todo rurales, una evidente y no desdeñable distancia cultural y actitudinal respecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedi- cina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetiva y subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente su lógica y reconocer su única y absoluta competencia con respecto a la

* Traducción de Carmen Colesanto.Revisión de Josep M.' Comelles y Enrique Per- diguero.

1. Publicado en italiano como: «Presentazione», en D. Cozzi y D. Nigris, comps.,

Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996).

34

Medicina y cultura

totalidad de eventualidades del «estar mal». Esta dificultad va mucho más allá de los obstáculos objetivos derivados de una insuficiente ex- tensión de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder a

ellos, o del coste excesi vo de sus prestaciones. Se traduce en un reco- rrido paralelo o alternativo hacia «otras» respuestas preventivas y te-

rapéuticas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los

ministros eclesiásticos-, juzgados por la cultura hegemónica como

puras y simples prácticas supersticiosas carentes de eficacia. En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversi- dad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma

del «estar mal», y por una más general y significativa heterogeneidad en los horizontes culturales de amplios estratos populares y del pro- pio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulación efectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas de los posibles usuarios. Por decirlo sintéticamente, las ofertas y las ex- pectativas -la demanda-, no consiguen superponerse. Por esta razón, las investigaciones sobre la diversidad cultural de los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas de salud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde el punto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos ne- cesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los pre- juicios que están en la base de las dificultades y de las resistencias po-

pulares en su relación con los servicios sanitarios y, por lo tanto, para

proyectar y desplegar políticas de intervención dirigidas a una más

incisiva y extensa expansión de los cánones y los esquemas de con- ducta elaborados por la ciencia médica. En resumen, una inserción

efectiva y orgánica de toda la población como usuaria de la medicina considerada legítima.

Ya en la época positivista, y en fases sucesivas: la constitución

de los nuevos escenarios político-sociales, el desarrollo creciente de la investigación biomédica y de la ciencia antropológica, han supues-

to, un gran número de investigaciones sobre las representaciones y

las prácticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre las causas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimien- tos diagnósticos y terapéuticos, sobre los distintos personajes que de

modos y con razones diversas afrontan el «estar mal», las articulacio- nes y las correlaciones de los usuarios con éstos, con los médicos y

con las estructuras hospitalarias.

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

35

El conocimiento resultante no atañe únicamente a la diversidad

cultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Las investigaciones se han ampliado a otros contextos geográficos de la mano de la creciente globalización de los procesos y de los proble- mas. Se refleja en la planificación sanitaria -y no sólo a escala in-

ternacional en la cual se sitúan numerosas iniciativas de asistencia y de control-, produciendo, más específicamente, dos nuevos terrenos

de intervención: el de los programas de asistencia sanitaria en los paí- ses en vías de desarrollo (la llamada cooperación internacional), y el

de la organización de una respuesta sanitaria adecuada en los países

industrializados a la inmigración creciente de otros países, que con- lleva la formación de extensas áreas multiétnicas y multiculturales con una población de usuarios heterogénea y caracterizada por la multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa. Una situación de significativa disociación entre las orientacio- nes culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la población fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investi- gación en antropología de la medicina, cuya finalidad es verificar e interpretar los procedimientos controlados de la intervención. Por

esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropo-

logía de la medicina dirigido a la programación y el control de la efi- cacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la

red de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado a

cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organización de los servi- cios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el comportamiento de la población en la dirección en la que el estado de la investigación parece poder garantizar una máxima probabilidad de salud (para entendernos, la educación sanitaria, o como hoy se prefiere llamar, la educación para la salud). Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropología de la medicina y su constante puesta al día y ampliación, no disminu- ye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no sólo a causa de la progresiva implicación de nuevos territorios, estratos sociales y grupos étnicos, sino también por la aparición de nuevos riesgos y pro- blemas, y por el mismo desarrollo de la investigación y la práctica biomédicas. En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigación antropológica está destinada a sustentar científicamente la programa-

36 -----

Medicina y cultura

ción de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyar

una conciencia científica de masa y una utilización lo más racional

posible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puede ofrecer a los usuarios. Puede producirse también algo más que un uso racional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los fac- tores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de tra- bajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestacio- nes y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales para la defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsos reivindicativos «desde abajo» dirigidos a conseguir la objetiva re- ducción de los riesgos y la creación de las condiciones objetivas in- dispensables para la adopción de aquel tipo de comportamiento que las intervenciones de educación sanitaria proponen a la población. Pero al mismo tiempo, y a través de una estrategia que se da en el marco de la globalización de la hegemonía urbano-industrial occi- dental, se alienta una política de plena y exclusiva afirmación de los fundamentos, de las opciones históricas, de las contradicciones y de los compromisos con los poderes económicos y políticos, en que se ha venido expresando la biomedicina como institución en Occidente. Por otro lado, la mirada antropológica sobre la salud y la enfer-

medad ha de superar por sí misma su institucionalización inicial,

fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sen- tido, la historia de la constitución de la antropología de la medicina como disciplina científica es la de su tendencia a liberarse de una vi- sión estrechamente eurocéntrica y de una unívoca función de apoyo a una estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simple adhesión de la población a los cánones de la biomedicina y sus insti- tuciones. De ahí el abandono de cualquier forma de diversidad cultu-

ral y conductual en la relación con tales cánones o instituciones. La diversidad era entendida sin matices como prejuicio, superstición,

simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la cultura de clase, hegemónica en la Europa contemporánea. Esta profundización y revisión teórica basada en análisis empí-

ricos cada vez más sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuen-

ta del carácter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones y prácticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la an- tropología de la medicina había indagado desde sus inicios. Así ha aclarado, una y otra vez, los vínculos significativos, la coherencia y

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

37

la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales del mundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisiones una población simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor,

y se coloca operativamente frente a ella, arraigándose a su vez pro-

fundamente en la institución y en las dinámicas del sistema social y, por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hom- bres que la componen. De modo que cada operación dirigida a modi- ficar en un determinado grupo social una creencia etiológica o un ri- tual terapéutico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestión

correlaciones sociales, órdenes ideológicos y equilibrios subjetivos

bastante más profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan, todavía hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustra-

das campañas denominadas «de educación sanitaria».

Pero quizá el salto de calidad más incisivo, aquello que ha afian- zado y transformado radicalmente el conjunto de la antropología de la medicina, ampliando su densidad crítica, modificando sus relaciones con otros ámbitos de investigación y desplazando su significado ope- rativo, ha sido la decidida ampliación de su campo de investigación. Esto ha ocurrido cuando ha ido más allá del estudio de la alteridad -en resumen, el estudio de la medicina folklórica europea o bien de

los sistemas médicos no occidentales o «heterodoxos»-, y ha inicia-

do el abordaje, cada vez más frecuente, de la biomedicina misma, es-

tudiada como uno más de los sistemas médicos que se han constitui-

! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el . método científico (con todos los presupuestos y las implicaciones que esto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas, institución social y estructura de poder, y como los otros, en cada caso, aparato ideológico-cultural y organizativo históricamente de- terminado. El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quizá

aún de forma insuficiente, en un gran número de contextos y de va-

riantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de di- rectrices: las grandes opciones históricas de fondo en que se ubica, el carácter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideo- lógico y sus valores implícitos, sus estrategias de formación y los me-

canismos de promoción profesional, la articulación de los servicios

sanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionales en su relación con los asistidos, la complejidad y la dinámica hetero-

38

Medicina y cultura

génea de la relación entre el médico y el paciente, las dimensiones rituales de los aparatos simbólicos que se manifiestan en el funciona-

miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las insti-

tuciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratifica-

ciones jerárquicas internas y sus «normas», los flujos comunicativos que se estructuran, su carácter sustancialmente totalizador y su im- pacto en la condición existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo

curso clínico de los rehabilitados, las relaciones de la investigación y de la profesión sanitaria con la industria farmacéutica y con otros de-

partamentos industriales, la influencia de la biomedicina como «sis- tema» en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectos

en la cultura de masas y sobre las costumbres. Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobre otra vertiente --en cierto sentido interna al sistema médico de los países desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mis-

mo-, la constituida por los colectivos de usuarios «modernos» que

viven en zonas urbanas. Así, se han explorado los modelos culturales relativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideo- lógico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valores simbólicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades; su etiología y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iill- ness) como su componente esencial incluso desde el punto de vista clínico, a la par que los procesos biológicos que la constituyen en el organismo (disease), la modalidad temático-estructural del «hablar» (illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el médi-

co y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones mate-

riales y los factores socioculturales específicos que inciden sobre todos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad indi-

vidual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza,

los ámbitos de su defensa. No debe infravalorarse la conversión radical de los puntos de vista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campo para el desarrollo de la antropología de la medicina. El antropólogo había observando las representaciones y «las otras» prácticas médicas partiendo del punto de vista de «su» propio sistema médico, asumiéndolo como el indiscutible modelo de refe- rencia y teniendo todavía el reparo de la mirada objetiva de la inves- tigación; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio-

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

39

medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cual- quier otro sistema médico, se sitúa, en tanto que producto histórico,

como objeto posible de la investigación antropológica. Se supera,

pues, la aproximación acrítica y etnocéntrica que veía en la biomedi-

cina el punto de llegada de una única y larga línea evolutiva, mientras que todos los demás sistemas médicos parecían estar detenidos en es- tadios previos. Así pues, se ha modificado radicalmente la perspecti- va de conjunto de todos los sistemas médicos. Y también ha cambia- do el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, ha variado, el sentido y la función operativa de la antropología de la me- dicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige rediseñar profun- damente las perspectivas de las investigaciones, la articulación de los intereses temáticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso so- cial de la investigación, los propios criterios de una comparación de las diferentes respuestas a la patología. Si quisiéramos resumir el sen- tido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podríamos decir que la antropología de la medicina deja de ser una recopilación de da-

tos sobre prejuicios «curiosos» obtenidos en poblaciones ajenas a la

sociedad civil -útil como fuente de información sobre las resisten- cias concretas que se oponían al desarrollo del saber médico-, y se

convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cua-

les proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servi-

cio de su mismo contexto sociocultural. Aún más, supone incluso ex-

tender la perspectiva -con cierto carácter destructivo-, poniendo todo el edificio de la medicina occidental y su lógica institucional

ante la mirada científica y crítica del observador externo.

Este desarrollo de una perspectiva científico-crítica en las rela- ciones de la biomedicina se acompaña y se cruza con el emerger de

elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas re- laciones con los usuarios.

Hacia mediados del siglo xx, en muchos países la biomedicina había alcanzado el punto álgido de su legitimación y de su expansión cultural. Para valorar la importancia del fenómeno hay que recordar que aún a finales del siglo XIX perduraban en Europa, además de los médicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterogé-

nea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empíricas,

sangradores y barberos dedicados a la pequeña cirugía, frailes dispen- sadores de elixires, religiosos empeñados en dar respuestas a los tras-

40

~

Medicina y cultura

y recordar también que este proceso de

centralización y legitimación de toda la actividad preventivo-terapéu- tica bajo el único control de la medicina universitaria ha sido comple- jo, difícil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevas contradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso de

tomos somáticos y psíquicos

una articulada normativa jurídica represiva. En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera-

tivas de la medicina contemporánea en la lucha contra las patologías infecciosas también han jugado su papel respecto a la crisis. Éstas han supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermeda- des, con la casi total desaparición de algunas y el consecuente pro- gresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologías, como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos pre- cedentes, victoriosos con el trabajo científico -basados en la indivi- dualización de un agente agresor y la consecuente puesta a punto de una respuesta farmacológica rápida y adecuada-, pierden gran parte de su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusión de las ex- pectativas de la opinión pública con respecto a la esperanza-certeza de desarrollo sin límites de la medicina fundada sobre aquellos mo- delos. Pero emergen también otros elementos de crisis en el desarrollo

interno del sistema médico occidental en sus relaciones con los usua-

rios. Su hiperespecialización sectorial yel sustancial abandono, des- pués de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recupera- ción de una perspectiva holística que habían emergido tras las dos

guerras en algunos países europeos y, en particular. en la medicina so-

viética de derivación pavloviana, de los cuales sólo las orientaciones psicosomáticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespeciali-

zación, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnósticos ba-

sados en exámenes de laboratorio o en el uso de la tecnología, introdu-

cen en la relación clínica una fuerte «objetivación» o «reificación» del

paciente, una atención sanitaria centrada en el proceso patológico más

que en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalización y un empobrecimiento emocional de la correlación interna entre el médico y el paciente. Al mismo tiempo, en los países en los que la presión de grandes movimientos populares por el derecho a la salud había sido una tarea laboriosa de producción de estructuras de sanidad pública

abiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn-

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

41

pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos pro- cesos de burocratización que entorpecen el funcionamiento y la utili-

zación de servicios. Estos procesos acentúan todavía más la desperso- nalización, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones

directas entre médico y paciente, especialmente en las grandes estruc- turas hospitalarias. Como he apuntado, en todos los países occidentales, --e inclu-

so en los centros urbanos más cosmopolitas-, se van asentando las formas más diversas. yen cierto sentido «nuevas», de las así llama- das medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origen

y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medi- cina occidental, como la homeopatía o la pranoterapia; survivals de

viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones se- miindustriales de instrumentos de «defensa mágica» comercializadas

a través de redes publicitarias y canales de distribución a domicilio; formas actualizadas de sanadores; técnicas de prevención o terapia -como el yoga, la acupuntura, la moxibustión o el shia-tzu- proce- dentes de las grandes culturas médicas del Extremo Oriente. Y tam-

bién nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi-

dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocialización y de fuerte reforzamiento psíquico. Este fenómeno es sostenido por el de- sarrollo de una constelación de valores -de signo no unívoco-, pre- sentes de forma variada en todos los países occidentales: revaloriza- ción de la naturaleza y del ambiente, nostalgia «rural-folklórica», actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandes

alternativas que están en la raíz de la así llamada civilización occi-

dental (la razón, la ciencia, la tecnología), con la consecuente valora-

ción de prácticas-símbolo «invertidas» o provenientes de otra civili-

zación. Y en particular, modelos holísticos y empáticos de relaciones interpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia «no na-

tural», «incisiva», «violenta». Pero es evidente. en relación con esta constelación de valores, que el desplazamiento de crecientes sectores de la población hacia el recurso paralelo o alternativo a las «nuevas» formas de «la otra» medicina, encuentra un fuerte estímulo en la in- tensa carga emocional y en la atención personalizada, que a diferen-

cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relación con el pa-

ciente y con su contexto.

Este fenómeno se está desarrollando en el mismo período en que

42

Medicina y cultura

la

propia investigación biomédica está aclarando -a través de la lla-

mada psiconeuroinmunologia-«, la función esencial del sistema ner- vioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en

general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo hu- mano. En este contexto se está produciendo la revalorización de la importancia de los estados emotivos y de las vivencias psíquicas, pro- ducto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como factores patógenos o, viceversa, como factores de defensa orgánica o de auténtica terapia. Una problemática que se dirige -como he indi- cado en otras ocasiones-, al núcleo de las modalidades del trabajo y de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradi- cionales y alternativas, en que la determinación ritual de intensos es-

tados emotivos en las expectativas de curación y, en general, la pro-

funda implicación psíquica del paciente parecen desempeñar un papel esencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso proceso de revisión crítica de las prácticas efectuadas por estas medicinas. La atención en una perspectiva holística orientada al psiquismo

y a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior conside-

ración, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de toda la estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patolo- gías degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidad

y la necesidad de ajustar la práctica de los servicios sanitarios a la

cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los

estilos de vida y los numerosos comportamientos terapéuticos, y so- bre todo preventivos, que lleva a cabo la población en forma de auto-

gestión «participada».

Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estos se vislumbran, el mismo estado actual del saber científico, tienden

hacia una apertura, hacia una profunda revisión teórico-práctica de

nuestra medicina en una dirección sistémica en la que se ha hecho un

gran espacio a una integración orgánica de cuanto proviene de la in-

vestigación biológica, con las múltiples contribuciones provenientes

de las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisión de los mismos fundamentos -incluso biológicos-, de la cultura médica y

de sus expresiones concretas y operativas no será ni fácil ni rápida,

porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun-

damente arraigados en los procesos y los programas de la formación

universitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona-

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

43

les del prestigio y de la carrera, en la organización de la práctica pro- fesional, en el saber y en la lógica compleja sobre el que se rige hoy

el sistema de la medicina como institución y se estructuran sus jerar-

quías y sus relaciones con la economía y el poder. No parece aventurado prever que en este complejo y dinámico

marco cognoscitivo y operativo irá siempre configurándose clara- mente un insustituible rol de «conciencia crítica» por parte de la an-

tropología de la medicina. He indicado al principio que en muchos países la antropología

de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-

pológica con mayor desarrollo y más extensa utilización operativa. Una utilización que va desde la simple puesta a punto de conoci-

mientos funcionales para la conducción y el control de los proyectos

específicos de la intervención sanitaria, hasta llegar, como he obser-

vado, a un posible rol de «conciencia crítica» en la transición hacia un nuevo orden teórico-práctico del conjunto de la biomedicina.

Para Italia o para España esto parece una verdad a medias. En el ámbito de los estudios antropológicos y entre los jóvenes aumenta el interés por las investigaciones de antropología de la medicina y por sus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente al contrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que moti-

va inicialmente la investigación y alimenta las demandas de su cone- xión con las instituciones implicadas en la formación de los sanita- rios, en la gestión de los servicios de prevención o asistencia y en la

planificación de la sanidad pública. El proceso de institucionalización de la antropología de la me-

dicina está bastante más retrasado en las estructuras universitarias, en particular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios, aunque se advierte cierta apertura en sectores médicos tradicional-

mente interesadas en lo social (la salud pública, la psiquiatría, y la educación para la salud), o en lugares e instituciones en las que por cualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de co- laboración. Mientras tanto, una creciente demanda de antropología de la

medicina se está abriendo camino, incluso en nuestros países, en re-

lación con las actividades de cooperación internacional y, sobre todo,

frente a la constitución en el propio estado de nuevas y evidentes si-

tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en

44

Medicina y cultura

las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes mi- graciones desde las más variadas áreas del llamado «sur del mundo», con su correlato de progresiva formación en Europa de una sociedad

multiétnica. Una condición «excepcional» propone de nuevo la cues-

tión del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en rea- lidad es, siempre más claramente, una cuestión de interés general, con-

cerniente no sólo a una minoría, sino a la mayoría de los ciudadanos.

Es una prioridad en todo ello la formación orientada a la promo- ción de la investigación y al uso social de la antropología de la medi- cina. Es preciso aproximar la excelente tradición italiana (y española) de los estudios de medicina popular y folklore médico, y los de la an- tropología italiana aplicada a la educación sanitaria con las problemá-

ticas, los posicionamientos metodológicos, las adquisiciones cogniti-

vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimonio internacional de la antropología de la medicina. Y establecer en torno

a estas conexiones los nuevos marcos de investigación e intervención.

2.

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la demografía y la epidemiología históricas

Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu'

Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en Europa occidental, cuya explicación intenta la teoría de la transición demográfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atención de investigadores procedentes de distintos campos de las ciencias socia- les (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996). La transición puede resumirse, brevemente, en el proceso de transformación del comportamiento de las poblaciones en el terreno de la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones con tasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadas por tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, al

crecimiento económico contemporáneo 0, lo que algunos autores de

un modo más amplio, denominan modernización (Castells, 1987; Car- nero, 1990). El desarrollo de la teoría de la transición demográfica en mate- ria de mortalidad se ha producido en las últimas décadas, cuando el estudio de su declive ha suscitado interés entre los investigadores procedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield et al., 1991). Uno de los motivos de este interés puede ser, a nuestro jui- cio, los intentos de explicación que se vienen realizando de la rela- ción entre el descenso de la mortalidad, la evolución de los patrones epidemiológicos y los procesos de modernización económica. Los cambios producidos en la estructura por edad y causa de muerte, por un lado, y la inclusión de los cambios en los patrones

l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia de

las universidades de Alicante y Miguel Hernández de Elche.

46 --~----~----~-

Medicina y cultura

de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transición epidemiológica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estruc- tura por edad, se considera que ha sido la reducción de la mortalidad infantil y juvenil la que más ha contribuido al descenso de la mortali- dad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejo- ra de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad , la transición epidemiológica señala el cambio en los patrones epide- miológicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gra- dualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, cróni- cas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia). Tradicionalmente han existido dos teorías contrapuestas sobre las razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papel desarrollado por la salud pública (en sentido amplio) y los partidarios de la influencia de los recursos socioeconómicos, sobre todo alimen- tarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda línea ar- gumental es la que desarrolló Thomas McKeown en los años setenta

y generó (y aún genera) un gran debate entre los historiadores de la

población (Livi-Bacci, 1987; Pérez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szre- ter, 1994). Este autor parte de tres hipótesis que va refutando hasta llegar al argumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la acción médica justifique una reducción tan importante de la mortalidad, pues consi- dera que fue ineficaz desde el' punto de vista terapéutico; en segundo lugar, descarta la hipótesis de la reducción en la exposición a factores de riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron efi- caces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel de- cisivo a la capacidad de resistencia frente a la infección, a través de la

mejora de la nutrición, lo que se conoce como hipótesis alimentaria

de McKeown (Bernabeu Mestre, 1991).

En definitiva, las teorías clásicas del descenso de la mortalidad

lo

atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmen-

te

contrapuestos, las mejoras en salud pública o las mejoras en las

condiciones de vida, más concretamente, en la nutrición. Últimamen- te se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es en

favor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de la multiplicidad de factores que están detrás del descenso de la mortali- dad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factores culturales.

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la

47

La consideración de las dimensiones sociales y culturales del descenso de la mortalidad y de las mejora. en salud están en el origen del concepto de transición sanitaria. Este concepto se planteó como

una extensión del de transición epidemiológica: mientras que ésta se

limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbi- lidad de las poblaciones, la transición sanitaria pretende explicar los

cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido

paralelos a los cambios epidemiológicos y que la transición epide- miológica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el buen estado de salud depende de los recursos, valores y comporta- miento de los individuos, familias y comunidades es central para esta

conceptualización y supone, además, su aportación más novedosa

(Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles et al., 1996).

Una de las líneas de investigación en las que viene trabajando el Grup Gadea d'História de la Ciencia es precisamente el descenso de la mortalidad infantil y juvenil y, con especial interés, los factores ex- plicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizado de la mortalidad infantil y juvenil, según hemos constatado, se sitúa en las dos décadas finales del siglo pasado. ¿Qué factores están detrás de este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos as- pectos: desde el cambio en el perfil epidemiológico de las muertes in- fantiles hasta la institucionalización de los cuidados infantiles, pa- sando por las mejoras en las infraestructuras higiénico-sanitarias, las medidas de protección a la infancia, la divulgación científica y la educación de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al., 1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997). Partiendo del concepto de transición sanitaria, hemos tratado de aproximarnos a lo que podría ser un marco conceptual (cuadro 1) que nos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determi- nantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997). Para ello centramos nuestra atención en tres factores de riesgo o elementos que generan problemas de salud infantil y que están rela- cionados: a) con el nacimiento del niño, b) con su alimentación y nu- trición y e) con la atención al niño en los ámbitos familiar y comuni- tario. El primero de estos elementos tendría que ver con los tres momentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para la supervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, así

48

Medicina y cultura

como con ciertos determinantes intermedios que serían algunas ca- racterísticas maternas, como la edad, el número de embarazos pre-

vios, el intervalo intergenésico, etc. El segundo elemento se refiere a

las circunstancias que rodean a la alimentación que se proporciona al niño, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste-

te, la alimentación mixta, etc. Por último, el tercer elemento se refie-

re a tres entornos en los que el niño se desenvuelve y que pueden ser

espacios de salud o de enfermedad: los hábitos higiénicos, la vivien- da y la escuela. Todos estos elementos están constituidos por creencias, actitu-

des y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una dis-

minución de la capacidad de resistencia frente a la infección y/o a un aumento o disminución de las posibilidades de contagio, circunstan- cias ambas que variarían las posibilidades de contraer una infección

y, en última instancia, de morir.

Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualiza-

rían adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo de riesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptuales y metodológicos para profundizar en la investigación explicativa, a través de la elaboración de hipótesis causales que se encuentran tras muchos de los problemas de salud que han afectado a la población europea del pasado y que también afectan a la actual, especialmente las enfermedades crónicas de carácter degenerativo. La utilización de conceptos como «estructura de enfermar» y de sus componentes primarios -agentes etiológicos de diversa natura-

leza, entre los que podríamos considerar agentes «culturales»- y

«elementos de enfermar» (unidades individualizadas que representan el auténtico riesgo de enfermar, como la alimentación, las condicio- nes de trabajo y también todo el «ámbito de lo cultural») pueden ofre- cer una interpretación más globalizadora e integral del proceso de en- fermar (Bernabeu Mestre, 1994).

En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco ex-

plicativo e interpretativo de este tipo. En él la estructura social, polí- tica y económica, o las mismas características culturales que definen

a cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadores

de elementos no cuantificables, en términos de causas no necesarias

pero partícipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episo- dios de enfermar. Más allá de una única exposición al riesgo de en-

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la

49

fermar, habría una sucesión de exposiciones a lo largo del tiempo que podría acabar constituyendo un complejo causal suficiente. Lo cultural quedaría, pues, aquí enmarcado dentro de un esque- ma generador de hipótesis explicativas que ya hemos aplicado a si- tuaciones como la dentición o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdi- guero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995).

Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agus-

to, o lo suficientemente cómodos, con esta utilización de la cultura o los factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, en ocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos hacien- do referencia a la aplicación de todo un conjunto de costumbres rela- cionadas con la crianza y cuidado de los niños y de sus problemas de salud.

Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortalídad infantil

1. Nacimientodel niño: II embarazo, parto y puerperio 2. Alimentación y nutrición del niño 3.
1. Nacimientodel niño:
II
embarazo, parto y
puerperio
2. Alimentación y
nutrición del
niño
3. Atención al niño
en el ámbito
familiar y
comunitario
-casa
-escuela
I
I
I
-Hacínamíento
Morbi-mortalidad
Lactancia
-Destete
Hábitos
-artificial
-Alimentación
-Ausenciade
intrauterina.
higiénicos
congénita y
-mercenaria
mixta
individuales
infraestructuras
Y colectivos
higiénicas
perinatal
-Malformaciones
¡-NUlridÓn insuficiente
congénitas
-Inmadurez
en cantidad y/o calidad
-Malnutrición
-Prematuridad
Disminuciónde la
capacidad de resistencia
frentea la infección
I--i Aumento.dela posibilidadJ
de contagtc
~INFECCI
NI-
-Enfermedades transmitidas por
aguay alimentos: diarrea y enteritis
-Enfennedadestransmitidas poraire:
viruela,sarampión. tos ferina,
bronquitis y pulmonía
MUERTE I

Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).

50

Medicina y cultura

Por tanto, si nuestra utilización de los factores culturales es ade-

cuada, la pregunta que cabría formularse es cómo se han modificado en el tiempo estos determinantes y qué variables han contribuido a

su evolución, tarea ciertamente complicada cuando tratamos épocas

históricas. Pensamos que los factores culturales han desempeñado un papel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidad infantil. Pero ¿qué entendemos por factores culturales?, ¿a qué lla- mamos factores culturales? o, mejor aún, ¿de qué hablamos cuando hablamos de factores culturales?, ¿de todos estos elementos relacio- nados con la alimentación, atención y cuidado del niño?, ¿de las creencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de los hijos? Por ejemplo, ¿en qué sentido la práctica de la lactancia varía de

unos grupos humanos a otros", ¿cómo hemos de considerar en este y

en otros aspectos las variaciones «intraculturales»?

tera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara. Diversos autores han señalado que el recurso a la expresión fac- tores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad para explicar los fenómenos objeto de estudio (Kertzer, 1992):

Yun largo etcé-

Demographers treat «culture» as a grab-bag of non demographic, non economic characteristics that influence behaviour, without themselves being susceptible of economic and demographic explanation. Whene- ver a traditional analysis of infant mortality is conducted where some- thing «inexplicable» remains, as often occurs in the causal chain, a re- sidual or «cultural» label is attached to it. Hcwever, most scholars mention breastfeeding and child care when they talk about culturally

dependentfactors (p. 1),

afirmación que compartimos absolutamente y con la que quisiéramos finalizar esta pequeña aportación desde la demografía y epidemiolo- gía históricas, que tal y como se ha afirmado en la introducción a este libro provocó en cierto modo la elección del tema de la reunión de la que ha partido esta obra.

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la

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3.

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

Xavier Allué

Esta aportación, originada en el simposio que cerró el 1I Máster de antropología de la medicina de la Universitat Rovira i Virgili, preten- de asomarse a una porción de la realidad desde el punto de vista de los profesionales de la asistencia sanitaria, evaluada con tres ejem- plos etnográficos de reciente estudio. La atención a la salud de los niños a lo largo de este siglo que se acaba ha tenido una considerable representación cultural. Al tratarse de un ámbito de la medicina en el que existe una muy notable partici- pación de elementos sociales como son las familias en la atención al niño, el contexto cultural ha tenido un peso relativo muy superior al que pueda tener en la atención sanitaria en otras edades de la vida. En Europa surge como cuerpo de doctrina la puericultura que, sin ánimo de hacer juegos de palabras, I es la «cultura» para los niños y que resumió durante los primeros dos tercios del siglo los principios asistenciales infantiles. La puericultura que sirve inicialmente para que los propios médicos entiendan el cuidado del niño, rápidamente se introduce como un método de educación para la salud, no tanto de los propios pacientes, sino de sus madres, responsables naturales de la salud y los cuidados, y que los científicos, los médicos, los educado- res e incluso los políticos entienden que están faltas de conocimien- tos modernos y cientfficos.'

l. Puericultura tiene su origen en la raíz cultura como cultivo, como en agricultura, piscicultura o apicultura, utilitarista empleo de un término que sitúa a los niños, a los epueri», como un producto más.

2. Aunque a veces, y desde una perspectiva masculina (si no queremos decir ma-

chista), parece existir un interés mayor en que los conocimientos que se exigen o se

ofrecen a las madres tienen más de modernos (por lo de moda) que de conceptos real- mente contrastables o científicos, como ha comentado ampliamente De Miguel (1984).

56 ----~------------

Medicina y cultura

En realidad, la puericultura se establece como el método para introducir los elementos culturales de la biomedicina en la cultura po- pular de la crianza de los niños. Así, los métodos de lactancia, la higiene del recién nacido y en

niño pequeño, la prevención de las enfermedades infecciosas trans-

misibles, la atención y los cuidados del niño enfermo, la vigilaucia del crecimiento y del desarrollo, la atención a los disminuidos psico- físicos y, también, la epidemiología y la demografía infantiles, con-

forman ese cuerpo de doctrina.

En el último tercio del siglo, un cambio de denominación ha in-

Jo que se conoce primero como «Puericultu-

ra social» y posteriormente como «Pediatría social» (Bosch Marín,

1954; Toledo, 1982). La Asociación Española de Pediatría incluye una Sección de Pe- diatría Social de la que el autor es miembro desde 1972. Las reunio-

nes anuales de la sección, generalmente coincidentes con las reuniones

nacionales y los congresos han recogido el pensar y la práctica asis- tencial de varios cientos de pediatras y puericultores en lo que respec- ta a factores sociales y culturales. A la vez, un grupo de publicaciones (García Caballero, 1995; De Paz, 1997, etc.) ha venido a configurar ese ámbito que es la Pediatría Social, que también merece capítulos concretos en los textos académicos de pediatría (Cruz, 1993; Behr- man, 1996, etc.) y que se incluyen en la bibliografía. A la hora de hablar de factores culturales en la práctica pediátri- ca, sin embargo, se topa con algunas dificultades por las imprecisio-

nes que provocan diferentes nomenclaturas o conceptualizaciones. En

ello influyen sobre todo las propias culturas profesionales y académi- cas de los médicos. Los más tecnificados y alejados de las realidades sociales hacen caso omiso de los factores culturales en su práctica

asistencial, mientras que los médicos de asistencia primaria recono-

cluido estas materias en

cen un mayor peso a los elementos que configuran la sociedad en su influencia sobre la salud y la enfermedad. Se me planteó entonces la cuestión de si ofrecer mi opinión, la de un pediatra matizado por mi aproximación a la antropología, o bien

hacer una investigación, aunque fuese modesta, en el entorno próxi-

mo. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que aprendí que los nuer están en la sala de espera y las islas Trobriand justo al final del pasillo. Con todo, mi opinión personal, después de 30 años de dedica-

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

~ 57

ción a la pediatría asistencial no podía quedar soslayada. La obser- vación del entorno viene obligada por un largo período ocupando cargos de gestión clínica en hospitales. A la fuerza, la responsabilidad de la

asignación de recursos, especialmente los recursos humanos, que es el

eufemismo con que se conoce ahora a la gente que trabaja en un hospi- tal, obliga a contemplar factores culturales del personal, individual y co- lectivamente, lo que es la cultura de empresa, o la cultura de los colecti- vos profesionales. Posiblemente, esto forme parte del «conocimiento local», porque, a muchos efectos, en el ámbito hospitalario de la segun- da mitad del siglo xx puedo considerarme un «nativo». Sin embargo, no pretendo perder de vista la necesidad de establecer una cierta distancia epistemológica, soslayando la preocupación de Geertz (1983, p. 56), Y mantener el (o la) verstehen aunque permanezca einfehien. Al haber trabajado en varios países diferentes y, en España, en tres comunidades culturalmente bien diferenciadas como son Euska- di, las islas Baleares y Cataluña, también me ha obligado a mantener una sensibilidad hacia los diferenciales que son, naturalmente, facto- res culturales. Una referencia a esta experiencia que ha constituido mi tesis doctoral (Allué, 1997) se incluye también en este texto.

Una encuesta

Material de estudío

A raíz del simposio «De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales» se pasó un cuestionario simple a un grupo de pediatras en

ejercicio en el entorno de Tarragona. El cuestionario incluía pregun-

tas sobre si reconocían la influencia de factores culturales sobre la sa- lud, la demanda asistencial, la configuración de cuadros clínicos y la terapéutica, así como si tenían en cuenta la diversidad cultural en sus

prácticas asistenciales.

El grupo de pediatras formaba parte del colectivo de profesio- nales de Pediatría Primaria de nuestra área sanitaria, con edades com- prendidas entre los 33 y los 63 años, y con una distribución de géne- ro entre hombres y mujeres al 50 por 100.

La encuesta se pasó en el curso de una reunión científica y los

58

Medicina y cultura

cuestionarios se recogieron al final de la misma, de manera que los

encuestados no tuvieron oportunidad de consultarse entre sí. En cam- bio, sí se recogieron impresiones y algunas precisiones después de

que se hubiesen recogido los cuestionarios.

Resultados

Con todo el sesgo que introduce plantear preguntas que se encabezan

con un «¿Crees que hay factores

etc.?», es fácil obtener una res-

puesta positiva mayoritaria. El respeto que, en general, despierta la palabra cultura entre las personas cultas, obliga al reconocimiento de su trascendencia. En este sentido, la pregunta no tenía más propósito que el introductorio y establecer un compromiso. Obviamente, una

respuesta negativa haría innecesario proseguir con la encuesta.

Factores culturales reconocidos

• La higiene

• La alimentación

• La influencia de los medios de comunicación

• La religión

la ignorancia = falta de cultura

~ demanda injustificada

Los factores culturales más reconocidos fueron «la higiene»

y

«la alimentación», figurando en un plano secundario la influencia de

los medios de comunicación sobre la salud y sobre la imagen del pro- pio cuerpo, y mucho más distante, la religión. En su influencia sobre la demanda asistencial el factor cultural

más invocado fue «la ignorancia», corno representación de la «falta

de cultura» que hace a la gente llevar el niño al médico, a menudo sin

que sea necesario.

Cuando se plantea indicar cuadros clínicos (se intentó evitar el

término «enfermedad» en esta pregunta por el encorsetamiento que la

nomenclatura adjudica a cada diagnóstico) que se adscriben a facto- res culturales aparecen en lugar preeminente los trastornos de la ali-

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

59

mentación, bien sea por exceso, como la obesidad, bien carenciales

como el raquitismo, la malnutrición o la caries dental y, también, la

anorexia en los niños pequeños. Todos estos factores se incluyen

igualmente como resultantes de carencias culturales, dentro de un

discurso que puede enunciarse como; los padres incultos tratan negli-

gentemente a sus hijos y la consecuencia son problemas carenciales

que, en cambio, no suceden entre poblaciones más «cultas».

Cuadros clínicos adscritos a factores culturales

• Trastornos de la alimentación:

en esceso: obesidad

en defecto: malnutrición, raquitismo, caries

• Parasitosis

• Enfermedad de transmisión sexual

• Abuso de drogas

• Trastornos del comportamiento

' ¡y la tuberculosis!

: u un segundo término figuran las parasitosis, las enfermedades de transmisión sexual, el consumo de drogas y los trastornos del comporta- miento. En cambio, llama la atención la inclusión de la tuberculosis como enfermedad o cuadro clínico «cultural», sin que a ellos se pudiese encontrar una explicación que no fuese la adscripción de esta patología

infecciosa a poblaciones también poco «cultas» y descuidadas.

Factores culturales que condicionan la terapéutica

• Eficacia de las vacunas

• Confianzaen las medidasde rehabilitación

• Confianza en los medicamentos

• Automedicación

• Tratamiento del dolor en las culturas orientales

• Tabúes religiosos (musulmanes, Testi- gos de Jehová, etc.)

60 ------------------

Medicina y cultura

En relación con los factores culturales que puedan condicionar la terapéutica las respuestas son más polimorfas, aunque surgen va-

rias referencias a cuestiones religiosas, por ejemplo, la pertenencia a

sectas Como los Testigos de Jehová. Mientras que la experiencia en el

tratamiento de minorías religiosas es escasa, los pediatras tienen pre-

sente que las peculiaridades de comportamiento originadas por creen-

cias religiosas pueden condicionar la aplicación de la terapéutica.

Preguntados sobre si se tiene en cuenta la diversidad cultural en la práctica asistencial, la respuesta es menos mayoritaria, probable- mente por un defecto en el planteamiento de la cuestión, que no dis-

crimina entre quienes, a fuer de buenos profesionales, tienen en cuen-

ta todo y quienes, a fuer de liberales, no establecen diferencias entre

sus pacientes. Así lo expresaron cuando se revisó la pregunta.

Factores de importancia

en la salud infantil

1. 0 Factores

sanitarios

2.o Factores medioambientales 3. 0 Factores educacionales

4. 0 Factores

culturales

5. 0 Factores

económicos

Por último, cuando se pide que ordenen la importancia de dife- rentes factores sobre la salud infantil, los factores culturales aparecen

los cuartos, por encima de los económicos y, en cambio, por debajo

de los puramente sanitarios, los medioambientales o los educacio- nales.

Una visión desde el área de Urgencias

Quizá lo expuesto hasta ahora es sólo lo que dicen los pediatras cuan- do hablan de factores culturales. Si cultura es el fruto de una historia,

un lenguaje, unos conocimientos y unas experiencias comunes, una visión más próxima a las ciencias sociales podría permitir incluir

como factores culturales del entorno de la salud y la atención sanita-

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

61

ria infantil factores culturales históricos como son las costumbres, las tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc. También forman parte de ellos la información y los conocimien-

tos sanitarios del «acervo cultural», la autoatención, el uso de recur-

sos «populares», las diferencias de género, y un amplio etcétera. El segundo ejemplo es mucho más formal, puesto que corres- ponde a una investigación que dio lugar a mi tesis doctoral. Cuando se ha valorado la frecuentación a los servicios de urgencias de una po- blación (Allué, 1997) resulta que la población infantil acaba acudien-

do al servicio de urgencias casi en su totalidad. Durante el primer año

de vida Tonos los niños de la población van por lo menos una vez.

Siendo la asistencia a urgencias una demanda espontánea, es decir,

una decisión que toma la familia autónomamente en la inmensa ma- yoría de las situaciones, entendemos que esta demanda puede incluir- se fácilmente dentro de una actividad de autoatención, de la misma manera que la población puede servirse de fármacos o remedios ad-

quiridos espontáneamente y sin receta' en una farmacia. Puede argu-

mentarse que no es exactamente lo mismo la autoatención que el auto-

servicio, pero que se trata de una actividad autónoma se confirma

desde el campo de las autoridades sanitarias y los médicos, cuando en

épocas de afluencia exagerada a los servicios de urgencias, como su-

cede en el curso de las epidemias de virasis invernales, se habla de

«colapso» de los servicios de urgencias y se hacen llamamientos a la

población desde las autoridades sanitarias pidiendo que se conduzca la demanda espontánea hacia otros centros asistenciales como los dis-

pensarios de atención primaria. La «costumbre» de acudir a Urgencias para recibir atención por

problemas que pueden requerir atención médica inmediata, pero no la

requieren «urgente» según los criterios biomédicos, es ya un fenóme-

no de raíz cultural en las sociedades occidentales. Otro factor a considerar son las diferencias de género que no pue- den pasar desapercibidas cuando a Urgencias acuden más niños (varo- nes) que niñas (hembras) (Allué y Jariod, 1998), una vez se han descar- tado factores clínico-epidemiológicos, al agrupar las diferencias por diagnósticos de alta. Aunque es cierto que los varones son más propen-

3. Estos remedios se conocen ahora con las siglas inglesas OTe, «Over the coun-

ter», despachadas «por encima del mostrador», sin prescripción.

62

Medicina y cultura

sos a padecerprocesos traumáticos, caídas, fracturas o luxaciones, en la

preadolescencia por su mayor actividad física, no parece claro por qué

las diferencias existen entre los menores de 1 año con procesos infec-

ciosos respiratorios o más mayores con asma bronquial.

Perfilar estas diferencias como factores culturales es una tarea

que está aún por concluir, pero existen indicios suficientes como para

darle tal consideración.

Pirámide de edad de los niños atendidos en 1994

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VARONES

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HEMBRAS

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Otros pueden ser factores culturales «urbanos», condicionantes

sociales de grupo o clase social, nivel económico y educacional o bien factores tempoalespaciales, geográficos, laborales, disponibilidad de transporte, etc., que hemos descrito para la demanda de Urgencias.

Urgencias según la hora del día, 1995 "oo,,.¡----------------- ,~,¡¡--------------= --- ~,¡¡-------_jfl_:¡
Urgencias según la hora del día, 1995
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De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

63

La distribución a lo largo del día tiene unas variaciones eviden- temente relacionables con los horarios de sueño y vigilia de la pobla-

ción, pues en las horas nocturnas acuden menos pacientes. Sin embar-

go, la inflexión que sufre la demanda a las horas de la comida y, en cambio, el pico que se corresponde con las 20 horas tienen una raíz cultural: a la hora del mediodía las madres, habituales acompañantes de los niños a Urgencias, tienen otras obligaciones y a la caída de la tarde, en muchas familias coincide con la llegada al hogar del padre, que, aparte de que intervenga o no en la decisión de buscar asistencia

sanitaria, en general es quien dispone de medio de locomoción que

permite el traslado de los niños a Urgencias.

Media de urgencias según los días de la semana, 1995

Media de urgencias según los días de la semana, 1995

La distribución de las urgencias según el día de la semana mues- tra una progresión hacia los días del fin de semana vinculada con bas- tante seguridad a la disponibilidad de otros recursos asistenciales,

concretamente los de asistencia primaria que cierrana partir del vier-

nes. Sin embargo el personal de los servicios de Urgencias se refiere

a menudo a la influencia que tienen algunos acontecimientos que se producen en distintos momentos de la semana, como sucede con la

transmisión televisiva de encuentros de fútbol que tenía lugar los miércoles, antes de multiplicarse varios días a la semana.

La distribución según los meses del año en una zona turística

con una considerable población flotante, que puede incluso duplicar la población estable, determina un incremento de la demanda los me- ses de vacaciones. Este factor demográfico es cultural en cuanto a que

64

Medicina y cultura

las vacaciones y el desplazamiento hacia zonas de playas son un fe- nómeno cultural moderno. Algunos autores no han dudado en calificar de mitos (Pérez-So- ler, 1979) ciertas prácticas o conceptos del conocimiento popular en relación con la atención y la crianza de los niños, aunque se acepta

que tales conocimientos adquieren su carácter mítico por su origen en prácticas y conocimientos de los médicos. aunque provenientes de

otras épocas, como también ha puntualizado Perdiguero (1992). El departamento de Sanidad catalán recoge un buen número de estos

«mitos» y los recalifica de «conceptos equivocados» en sus «Conse-

jos de Puericultura»

(1982).

Además hay que considerar los factores sociopolítico-sanitanos. El modelo de seguro médico: público, privado, etc., es determinante de diferencias que tienen una representación cultural. Las peculiari- dades de los sistemas son condicionantes de actitudes y comporta- mientos en relación con la salud, la demanda asistencial o la utiliza- ción de los recursos que se convierten en patrones culturales para los colectivos que los utilizan. Aunque a menudo estos comportamientos

no exceden la categoría de «costumbres» o «hábitos», su reiteración, transmisión de unos a otros y estereotipias hacen que los sanitarios,

los médicos, hablen de sus pacientes tienen «cultura de privados»,

«cultura de mutuas», etc.

Otros factores culturales a tener en cuenta son los factores de la cultura de las profesiones sanitarias y la «cultura» de las instituciones sanitarias. Hasta los espacios tienen su impronta cultural: habitual- mente las puertas de los servicios de Urgencias están en la parte de atrás de los edificios de los hospitales. Finalmente cabe añadir que en el ámbito de la asistencia pediá- trica se producen fenómenos que hemos intentado describir en el ám- bito concreto de la demanda de Urgencias y que, posiblemente, sean extensibles a otros.

Una mirada al otro lado del charco

Los profesionales de la medicina nos hemos acostumbrado a realizar brillantes estudios de campo en la forma de estudios clínico-epide-

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

65

miológicos y aún más brillantes estudios clínico-experimentales que aportan nuevos ladrillos al edificio del conocimiento. Los más mo- destos hablan de su granito de arena, mientras que los más prepoten-

tes creen que su granito es, realmente, un bloque de granito inamo-

vible en la construcción del saber. Sin embargo, unos y otros rara vez son capaces de elaborar doctrinas de componente esencialmente teó-

rico. Se echa de menos, con la excepción de las referencias al me- canismo de las enfermedades de origen puramente biológico, como las que periódicamente aparecen en el New England Joumal of Me-

dicine, aportaciones suficientemente explicativas que definan los

«porqués».

El modelo biomédico continúa poniendo todo su énfasis en el conocimiento de las enfermedades y dedica espacios mínimos al co- nocimiento de los enfermos. Con ello, además, se obvia la posibilidad de entender que junto a los conceptos médicos y biológicos del me- canismo de una enfermedad y los efectos de la misma y de su trata- miento sobre el individuo enfermo porque parte del propio enfermo tenga una apreciación distinta de la médica. En la relación asistencial el esfuerzo explicativo se hace en los aspectos biológicos y rara vez en los aspectos de la relación del indi-

viduo con su padecimiento. En ocasiones, cuando el padecimiento, la enfermedad, tiene unas características o una incidencia que la hacen

extensiva a grupos poblacionales más amplios, como sucede con pa- decimientos crónicos, se cede la tarea de explicar cómo afecta la en- fermedad al individuo a los grupos de autoayuda, asociaciones de fa- miliares de enfermos y demás. En cambio, y en general, con respecto a los problemas agudos

que precisamente son los que con más frecuencia son motivo de con-

sulta, los comunes y habituales, no queda lugar para establecer una

conexión entre el conocimiento médico y el conocimiento popular.

La relativa inmediatez de los problemas y la premura parece que liberan al profesional de muchas consideraciones que no sean la iden- tificación de unos síntomas, la elaboración de un diagnóstico y la prescripción de un tratamiento, procediendo de una forma más o me- nos automatizada y sin tener en cuenta la variedad de los pacientes que acuden y, menos aún, de ocuparse de sus peculiaridades, notable- mente las culturales. Únicamente cuando la diferencia cultural es muy evidente,

66

Medicina y cultura

somo sucede con los extranjeros o los inmigrantes se adquiere una

cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta línea que los pedia- tras americanos han elaborado este concepto de la competencia cul- tural de los médicos. La creciente presencia de antropólogos y hasta sociólogos en las escuelas de medicina y los hospitales universitarios norteamericanos ha ido paralela a la concienciación de la progresión de la variedad étnica de la población de Estados Unidos. Más recientemente, la constatación de que las llamadas minorías representaban un problema asistencial por sus propias peculiaridades ha llevado a los médicos y, más concreta- mente, a los pediatras a considerar los factores culturales de esas mino- rías y su repercusión en la salud de esa población, sus enfermedades, y, la asignación y distribución de los recursos asistenciales. Sin embargo, y por ahora, factores culturales en Estados Unidos significan peculiaridades de las «otras» culturas (Kohlenberg et al., 1995; Pachter, 1996) y no necesariamente considerar que actitudes,

experiencias, relatos y conceptualizaciones de la sociedad americana «anglo», caucásica o «wasp», por querer decir la sociedad mayorita-

ria, son, también, factores culturales que repercuten en la salud y en la enfermedad, y de una forma u otra, las condicionan. De todas maneras son encomiables los esfuerzos que las organi- zaciones médicas más oficiales como la AMA (American Medical As- sociation) (Davis y Voegtle, 1994) o la AAP (American Academy of Pediatrics) (Back, 1999) están haciendo para mejorar la consideración de los factores culturales de las minorías en la salud y en la enferme- dad incluyéndolos en los programas de formación. La AAP define la

asistencia pediátrica culturalmente efectiva como «la asistencia dentro

del contexto de un conocimiento apropiado, comprensivo y que apre- cie las diferencias culturales por parte del médico. Esta comprensión

debe tener en cuenta las creencias, valores, actuaciones, costumbres y

necesidades de cuidados de salud particulares de los diferentes grupos de población». Sin embargo, en mi opinión, la competencia cultural debe al- canzar a todos los profesionales y en todas las ocasiones. Aun enten- diendo que todos nuestros pacientes pertenecen a un grupo cultural homogéneo no debemos olvidar que nuestras conceptualizaciones es- tán mediatizadas por nuestros conocimientos y, sobre todo, por nues- tras peculiaridades y modelos profesionales.

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

67

Cuando los médicos se plantean consideraciones de diversidad cultural, como suele suceder ante emigrantes y extranjeros, adoptan actitudes de comprensión e intentan explicaciones algo más amplias.

Cuando el enfenno marcha, son comunes los comentarios a las parti-

cularidades de su paso por el servicio asistencial. Un ejemplo curioso

es cuando en un servicio de urgencias aparece un paciente pertene-

ciente a un grupo social especialmente privilegiado. El hijo de un ma- trimonio pudiente o, como se dice V1P, con una constelación de exi- gencias, preferencias, teléfonos móviles y llamadas de mediadores

familiares y sociales, nos lleva a menudo a decir algo así como «es un

paciente de consulta privada». En el otro extremo puede estar la atención hospitalaria a un

miembro de alguna minoría étnica, como en nuestro país resulta pa-

radigmática la etnia gitana, con una presencia multitudinaria de fami- liares y deudos, el habitual desprecio por normas y regulaciones y, en general, su notoriedad. Si los médicos y enfermeras son capaces de identificar estas di-

ferencias culturales, deberían ser capaces de tener en cuenta muchas otras.

Una de notable importancia, y en la medida que la atención al adolescente se va incorporando a la pediatría (Allue, 1996), es la sen- sibilidad hacia las interpretaciones de la gente joven del significado de sus problemas de salud. La competencia cultural, tal y como yo la entiendo, es un poco más que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sen- sibilidad es la que han tenido los médicos que nos han precedido en toda la historia de la medicina antes de que la masificación de la asis- tencia, la condición asalariada profesional y la tecnificación nos ha- yan alejado de nuestros pacientes. Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con su- ficiencia requiere un profundo estudio y revisión de las característi- cas culturales de nuestro entorno. Los médicos deben, pues incrementar sus capacidades de comu- nicación interpersonal y, de esta forma, fortalecer la relación médico- paciente y optimizar el estado de salud de los pacientes».' Con ello se presentan en el informe del comité específico profesional (Commit-

4. Traducción del autor.

68

Medicina y cultura

tee on Pediatric Workforce) una serie de recomendaciones de forma- ción para estudiantes de medicina, residentes y formación continua y

para la elaboración de los respectivos programas de educación que in-

crementen la asistencia sanitaria culturalmente efectiva a la medida

de las características culturales de la población o la comunidad en la que se vaya a prestar servicio.

Conclusiones

En la asistencia pediátrica en Cataluña se reconocen factores cultura- les especialmente en el plano de la higiene de los niños y la alimenta- ción, esta última tanto en su insuficiencia, dando lugar a malnutrición y síndromes carenciales corno el raquitismo y la caries, corno en su exceso, determinante de obesidad. Se identifica como factor cultural la ignorancia, como reflejo de la «falta de cultura», incultura. También se reconoce el peso cultural de las influencias religio- sas especialmente en cuanto a que condicionan la aplicación de cier- tos tratamientos, no aceptados por minorías religiosas. Espontáneamente no se consideran otros factores culturales como el recurso a remedios naturales, la automedicación, los condicionan- tes de clase social o nivel económico, los efectos temporal yespacia- les o el modelo sanitario. Los factores culturales ocupan un distante cuarto lugar en im- portancia en la salud infantil por detrás de los factores sanitarios pu- ros, los medioambientales o educacionales. La autoatención en el ámbito de la salud infantil, a la vista de la experiencia de los servicios de Urgencias incluye, también, la de- manda espontánea. La cultura popular en los países occidentales y, en cualquier caso, en España entiende que llevar el niño al servicio de Urgencias es un recurso habitual, justificado y coherente. Las cifras de los últimos años muestran que la mitad de los ni- ños acuden por lo menos en una ocasión al año al servicio de Urgen- cias. Los que acuden en más de una ocasión suelen ser los más pe- queños.

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

69

La competencia cultural se apunta, por ahora en Estados Uni- dos, como un requerimiento en la formación de los médicos en gene- ral y de los pediatras. La competencia cultural debe incluir no sólo la sensibilidad hacia los pacientes que pertenezcan a otras culturas de base étnica, sino también comprender que existe una distancia entre la cultura de los profesionales y la de la población a asistir que debe salvar el propio profesional adquiriendo hábitos y habilidades que le permitan considerar continuadamente las diferencias culturales en su práctica profesional.

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4.

Cultura e historia de la enfermedad

Jon Arrizabalaga

Introducción

Indudablemente, la pregunta «De qué hablamos cuando hablamos de

factores culturales en

originariamente se presentó este trabajo, no tiene en el ámbito de los

estudios históricos sobre la enfermedad -y, a tenor de las interven- ciones de los demás ponentes, parece que tampoco en otros campos- una respuesta sencilla y única: cuando se habla de «factores cultura- les» en la historia de la enfermedad puede hacerse referencia a mu- chas y muy diferentes cosas, en función de qué se entienda por enfer- medad y de qué manera se efectúe el acercamiento al estudio de este fenómeno en el pasado. Tal como Charles Rosenberg (1992, p. XIII) destacó hace ahora

una década, la «enfermedad» es siempre una «entidad esquiva», que constituye al mismo tiempo. «un acontecimiento biológico, un reper-

torio generador específico de constructos verbales que reflejan la his-

toria intelectual e institucional de la medicina, una ocasión de legiti-

mar y la legitimación potencial del sistema público, un aspecto del rol social y de la identidad individual -intrapsíquica-, una sanción de

valores culturales, y un elemento estructurador de las interacciones médico/paciente».

No estoy en condiciones de abordar aquí lo que cabe entender

por «factores culturales» en cada una de las facetas conformadoras de

esta realidad «poliédrica», según calificación del propio Rosenberg. Algunas de ellas ya fueron contempladas por otros participantes en el citado simposio. Por otra parte, la intervención del Grup Gadea

» que sirvió de título al simposio en el que

72

Medicina y cultura

d'Historia de la Ciencia también me exime de considerar las implica- ciones de esta cuestión en el ámbito disciplinario de la Epidemiología

Histórica. Mi atención en esta ocasión se circunscribirá a lo que suele en- tenderse como «factores culturales» en aquellos acercamientos a la historia de la enfermedad comúnmente conocidos como «constructi- vistas» o «socioconstructivistas».' Pese a que comparto la incomodi- dad de Rosenberg (1992, p. XIV) por el uso de la expresión «construc-

ción social de la enfermedad», por cuanto encierra de afirmación tautológica y de verdad de Perogrullo -al fin y al cabo, en las socie- dades humanas todo lo que no es naturaleza es construcción cultu- ral-, me ha parecido conveniente, a falta de una locución más afortu- nada, mantenerla por su expresividad y pese a ser consciente del fuerte rechazo que aún genera en no pocos profesionales de la historia de la

medicina, por razones similares a las que justifican la conocida pre-

vención de muchos médicos y científicos naturales hacia cualquier planteamiento cuestionador de la imagen ideal de la ciencia (raciona- lidad, progreso lineal e indefinido, búsqueda de la verdad, universali- dad, altruismo, beneficencia, etc.) heredada del positivismo científico.

Biología y cultura en la reciente historiografía de las enfermedades humanas

La ciencia y la medicina occidentales modernas son un constructo hu- mano. Por ello, sólo constituyen un sistema de pensamiento y repre-

l. Durante las últimas dos décadas, el constructivismo social ha acabado por im- pregnar en mayor o menor medida una gran parte de los estudios históricos sobre la enfermedad. Pueden verse como muestra: Figlio (1978), Mishner (1981), Wright y Treacher (1982), Latour (1984), Tumer (1987), Gilman (1988), Rosenberg (1988), Arrizaba1aga (1991), Vaughan (1991), Cunningham (1992), Lachmund y Stollberg (1992), Ranger y Slack (1992), y Rosenberg y Golden (1992), entre otros. Los estu- dios sobre el sida constituyen uno de los terrenos donde este tipo de acercamientos ha resultado más fecundo; véanse: Fee y Fax (1988), Crimp (1988), Gilman (1988); Nel- kin, Willis y Parris (1991), y Fee y Fax (1992), entre otros. Finalmente, cabe también destacar la interesante discusión sobre el impacto del socioconstructivismo en el de- sarrollo de la sociología de la medicina, que la revista Sociology 01Health and lllness acogió en sus páginas a finales de los años ochenta (Bury, 1986; Nicolson y McLaughlin, 1987 y 1988).

Cultura e historia de la enfermedad

73

sentación de la realidad, no la realidad en sí misma. Surgidas en Euro- pa durante el siglo XIX, ambas promovieron una transformación pro- funda de los modos dominantes de representación de la naturaleza y sus fenómenos, que fue exportada con éxito al resto del mundo du- rante la expansión imperialista de las potencias occidentales. El marco de comprensión de la realidad impuesto por estas formas de ciencia y medicina ocupa una posición nuclear en el mundo contemporáneo. De ahí, el enorme poder conferido por ambas a los estados, corpora- ciones privadas o públicas y elites sociales que las poseen y/o regulan sus usos. La percepción de los logros científicos y médicos del último siglo ha conducido a muchos occidentales a asumir que sus representaciones de la enfermedad son las más «verdaderas» y genuinas; y que dichas re- presentaciones constituyen la culminación de un proceso histórico de adquisición gradual y progresiva de conocimientos sobre ésta ycual- quier otra realidad natural; -la tradicional imagen de la ciencia como asíntota de la realidad natural es bien expresiva a eSte respecto. Hasta bien entrada la década de 1920 esta idea resultó incontes- table en la historiografía de la enfermedad, en virtud del papel «disci- plinario» y, ante todo, legitimador de la nueva medicina científica, que la Historia de la Medicina había jugado desde que su cultivo comenzó a institucionalizarse en las facultades de medicina germánicas a fina- les del siglo XIX. El enorme impacto que tuvo la nueva medicina de la- boratorio en la reconceptualización de las enfermedades había hecho que la historia de las enfermedades humanas se reconstruyera como un proceso de adquisición de saberes y técnicas conducente al presente de forma lineal, progresiva e inexorable. En los estudios historico-rnédi-

cos de las últimas décadas del siglo XIX y primeras del XX, el laborato- rio era presentado como el escenario donde, definitivamente, la medi- cina había logrado dotarse de un método, el recurso sistemático a la investigación experimental, fiable y rigurosa para objetivar la realidad de la salud y la enfermedad humanas; y la teoría bacteriológica, cuyo desarrollo en ese escenario a partir de la década de 1870 había permi- tido impulsar desde nuevas premisas las investigaciones médicas so- bre las causas, prevención y tratamiento de las enfermedades infec-

ciosas, era considerada como la clave para el logro de una «primera comprensión exitosa de la peste y otras enfermedades terribles, y que reemplazaba viejos, fracasados y equivocados intentos» de los médi-

74 -------------------_Medicina y cultura

Cultura e historia de la enfermedad

75

cos de todos los tiempos por alcanzar este objetivo (Cunningham,

1991,p.58).

Conforme a esta «perspectiva bacteriológica», la historia de la

medicina era «presentada como la historia de la lucha de la evidencia

yel sentido comú~contra la teoría y laestupidez»; una contienda que finalmente se habla ganado merced al laboratorio. Para reafirmar sus

posiciones, los historiadores «bacteriólogos» inventaron su propia ge-

nealogía reivindicando los nombres de Fracastoro, Leeuwenhoek, R:di, Spallanzani, Semmelweis y otros, como microbiólogos y bacte-

nologos avant-Ia-Iettre; y se presentaban a sí mismos como los «suce-

sores de estos hombres clarividentes cuyo inevitable sino había sido el de no haber sido apreciados en su propio tiempo» (Cunningham, 1991, pp. 58-59).

La medicina y la ciencias occidentales modernas reforzaron su

condición de columnas vertebrales del nuevo orden mundial resul- tante de la segunda guerra mundial, pero la «edad de la inocencia» de una y otra se disipó para siempre tras esta contienda. Ambas dejaron de ser consideradas actividades libres de valores, neutrales, cuya evo- lución fuera independiente del contexto sociocultural donde tenía lu- gar su cultivo y sólo obedeciera a la lógica interna del conocimiento científico. Aunque el impacto de una nueva historia cultural (Kultur- geschíchte) y social había comenzado a dejarse sentir en la historio- grafía de la medicina ya en los años veinte (Winau, 1983, pp. 114- 116), fue a partir de la década de 1940 cuando se incrementó de forma significativa el número de historias de la enfermedad que en mayor o menor medida subrayaban la especificidad sociocultural inherente a las enfermedades humanas, a la par que disminuía de forma gradual el interés por las ya aludidas historias «bacteriológicas». Sin olvidar la aportación pionera en esta línea del padre de los Annales, Marc Bloch (1924), son bien ilustrativos de este cambio de rumbo en la his- toria de la enfermedad algunos de los trabajos que Henry Sigerist (1943) y sus discípulos George Rosen (1943,1958 y 1968), Oswei Temkin (1945) y Edwin Ackerknecht (1951, 1963 y 1971) publicaron a parnr de los años cuarenta.

Desde los años sesenta, cobró un peso creciente en los estudios histórico-médicos la idea de que los fenómenos etiquetados como en- fermedades no son sólo realidades biológicas «ahistóricas», esencial- mente continuas en el espacio y el tiempo o, a lo sumo, susceptibles

(en el caso de las afecciones infecciosas) de experimentar cambios de carácter evolutivo biológico ligados a la interacción huésped-parási- to, sino también y sobre todo construcciones humanas producto de contextos socioculturales concretos y, como tales, sólo comprensibles desde las coordenadas específicas de los mismos. Esta perspectiva

«constructivista», que subraya la naturaleza dual, biológica y cultu- ral, de la enfermedad, abrió la puerta a un sinfín de encarnizadas dis- cusiones en torno al papel que corresponde a cada término del bino- mio biología-cultura en la génesis y desarrollo de las enfermedades humanas en diferentes contextos sociales pasados o presentes, así

como al carácter necesario o negociado de la relación entre ambos

términos (Rosenberg, 1988, p. 12). Surgidos de diferentes disciplinas (sobre todo, la sociología mé- dica, la antropología de la medicina, la historia social y los estudios

sociales sobre la ciencia), todos los acercamientos «constructivistas»

tienen en común su énfasis en la premisa de que la enfermedad es un fenómeno social y, por ello, sólo puede comprenderse plenamente en el seno del preciso contexto sociocultural donde se percibe como tal. Ahora bien, mientras que en los estudios procedentes de las tres pri- meras disciplinas, por lo general, se ha conferido un papel adicional más o menos importante a los procesos biológicos del cuerpo objeti- vables mediante el conocimiento biomédico y no se ha problematiza- do la existencia real de los mismos sociales (Lachmund y Stollberg, 1992, pp. 9-14), en los estudios sociales sobre la ciencia -y a partir de los años ochenta también.en algunas corrientes de la antropología de la medicina-, se viene negando el carácter neutral de los conoci- mientos médicos sobre los fenómenos biológicos, que pasan así a ser igualmente contemplados como construcciones sociales. Esta última posición se ha extremado entre quienes niegan la supuesta dualidad ob- jeto vs. representación inherente al conocimiento científico y que de-

nuestan como «ideología de la representación», argumentando que un

objeto del conocimiento científico -en nuestro caso, la enfermedad- no puede ser considerado como una entidad real, objetiva y preexis- tente a su representación al estar, en realidad, constituido por ella.'

2. Para esta cuestión he seguido como principal fuente de información la revisión de

los debates actuales en el seno de la sociología del conocimiento científico efectuada por Steve Woolgar (1988).

76 -----------------

Medicina y cultura

Hasta la década de 1980, cobraron un peso creciente las inter-

pretaciones «relativistas» que en mayor o menor medida (según la

corriente interpretativa, la naturaleza de la enfermedad estudiada y/o el contexto sociocultural de la misma) enfatizaban el peso de lo cul- tural en la conceptualización de la enfermedad. Se veían alentadas por una emergente contestación social y progresaban al abrigo del consenso político liberal-conservador que había caracterizado a los gobiernos del Occidente desarrollado, comenzando por Estados Uni- dos y Gran Bretaña, durante más de veinte años.

Ahora bien, a comienzos de los años ochenta, este consenso se

rompió de modo drástico can el ascenso al poder de una Nueva Dere- cha que alzó la bandera del neoliberalismo y que ha visto reforzada su hegemonía mundial con el Nuevo Orden Internacional surgido de la Caída del Muro de Berlín. En las nuevas circunstancias, asistimos a

una sorda ofensiva frente a las interpretaciones «relativistas» acerca

de las enfermedades humanas pasadas o presentes, y al reverdeci- miento de las tesis deterministas en línea con los supuestos del neo- darwinismo social y de la sociobiología, según las cuales las leyes de la biología se bastan por sí solas para explicar tanto las enfermedades

como la propia naturaleza y organización social humanas (Lewontin,

Rose y Kamin,1984, pp. 13-28). La nueva situación de los últimos lustros se refleja tanto en las

líneas de investigación sobre las enfermedades humanas dominantes

como en su apabullante eco mediático. En efecto, por una parte, se ha disparado en el ámbito de la política científica el apoyo a las opcio-

nes reduccionistas y tecnocráticas, a expensas de un discurso cientí-

fico-socia cada vez más domesticado y sometido a la llamada doctri- na del «pensamiento único» (Ramonet, 1995) o pura y simplemente

evanescente. Por la otra, los resultados de estas investigaciones se di-

funden de forma acrítica en los medios de comunicación de masas,

que con demasiada frecuencia nos martillean con descubrimientos

pretendidamente definitivos acerca de las bases genéticas de realida- des sociales tan dispares como la esquizofrenia, la homosexualidad,

los comportamientos «antisociales» o la supuesta inferioridad inte- lectual de las minorías étnicas, o con promesas absolutamente des-

mesuradas sobre los beneficios que reportarán a la humanidad las

investigaciones sobre el gen ama humano. Todo ello no hace sino

frendar el dominio asfixiante que el más radical reduccionismo bio-

re-

Cultura e historia de la enfermedad

77

logicista ejerce en las investigaciones sobre la enfermedad, la salud, la conducta y la inteligencia humanas (Lewontin, 1993). A las puertas del siglo XXI, sólo un fenómeno planetario de las dimensiones y con las peculiaridades del sida parece haber logrado,

siquiera en parte, poner coto a la pretensión actualmente dominante

de explicar las enfermedades humanas presentes y pasadas en térmi-

nos estrictamente biológicos. Es más, como ha señalado Rosenberg (1988, pp. 13-14), el sida ha contribuido a crear, más que cualquier

otro acontecimiento específico, un nuevo consenso «postrelativista»

en relación con las enfermedades, en el cual vuelve a haber espacio

tanto para los factores biológicos como para los factores sociocultu-

rales, a la vez que se subrayan las complejas y «equívocas» relacio- nes existentes entre ambos grupos de factores.

A

modo de conclusión: «factores culturales» en la historia de

la

enfermedad

Volvamos, después de todo lo dicho, a la cuestión del principio: ¿qué entendemos por «factores culturales» en el ámbito de los estudios his- tóricos sobre la enfermedad? Desde el ángulo «constructivista», po-

demos entender por «factores culturales» todos aquellos que no son

estrictamente biológicos; -si consideramos lo biológico como no problemático, algo sobre lo cual ya hemos visto que no existe un ab-

soluto consenso. Así pues, se trataría del conjunto de factores tam-

bién llamados socioculturales o simplemente sociales, en el sentido más amplio de este calificativo. Quizás se entienda mejor a qué me

refiero, si examinamos de forma sucinta el modo cómo se «descubre» una enfermedad 0, dicho de otra manera, su proceso de construcción

social.

Tanto si surge ex novo (<<enfermedad emergente»), corno si re-

sulta de la reconceptualización de otra entidad previa, una enferme- dad se construye socialmente a partir de las variadas percepciones y

reacciones que un fenómeno o conjunto de fenómenos juzgados anó-

malos desde una determinada idea de salud, suscitan en uno o más

grupos sociales en el marco de un contexto sociocultural específico.

Se trata de un proceso determinado por distintos agentes sociales, así

78

Medicina y cultura

como por los conflictos potenciales entre ellos, que puede y suele fre- cuentemente dilatarse en el tiempo y cuyo cierre, nunca totalmente de- finitivo, está sujeto a procesos de negociación social entre las partes.

En este proceso, conviene distinguir una primera fase de cristalización

de la enfermedad como entidad específica, por la cual ésta cobra legi- timidad intelectual y moral en nuestra cultura, de otra subsiguiente a ella, en la que la enfermedad se convierte por sí misma en un factor

reestructurador de situaciones sociales, en un actor y mediador social

(Rosenberg, 1992, p. XVIll). En la «construcción» de una enfermedad intervienen habitual- mente agentes sociales de índole muy variada. Circunscribiéndonos al occidente europeo, se encuentran, en primer lugar, los prácticos

pertenecientes a las diversas ocupaciones sanitarias, un colectivo he-

terogéneo en su composición e intereses, que a partir del siglo XIll ex- perimentó una gradual estratificación social bajo la hegemonía del nuevo modelo médico surgido de las universidades. Si los médicos

universitarios alcanzaron en las sociedades del antiguo régimen una

progresiva legitimación de sus saberes y prácticas por parte de las autoridades políticas, en las sociedades industriales del siglo XIX se

convirtieron en «expertos» exclusivos e inapelables en materia de sa-

lud y enfermedad. Aun así, los prácticos carentes de formación uni- versitaria y/o aquellos que aun poseyéndola cultivan sistemas alter-

nativos a la medicina científica moderna continúan desempeñando en

la actualidad un papel frecuentemente relevante en la definición de la enfermedad y sus causas incluso en las sociedades desarrolladas; mu- cho más en las correspondientes a los países en vías de desarrollo. Además, habitualmente el proceso de construcción de la enfer- medad es modulado en todo tipo de sociedades por la intervención de agentes sociales ajenos a las prácticas sanitarias, como los poderes políticos, sus instrumentos de coerción social y grupos de presión de diversa índole (económicos, mediáticos, científicos, religiosos y cul- turales, entre otros). Por último, aunque no por ello en menor medida, intervienen también en este proceso los propios individuos directa- mente afectados por la enfermedad, y sus allegados. Sobra insistir en la importancia del papel que pueden jugar en el desarrollo y resulta- dos de este proceso, los conflictos surgidos tanto entre los distintos grupos de agentes sociales como en el seno de cada uno de ellos. No obstante, vale la pena subrayar que, como en todo proceso social, en

Cultura e historia de la enfermedad

79

éste confluyen y coluden no sólo argumentos derivados de la estricta racionalidad científica, sino también otros reflejo de los heterogéneos intereses, individuales o colectivos, propios de los distintos agentes sociales implicados, incluidos en un plano primerísimo los de los mé- dicos y científicos.

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5.

Los duelos de la migración: una aproximación psicopatológica y psicosocial

Joseba Atxotegui

Introducción

Considero que en el marco de unas jornadas como las que dieron ori- gen a este libro, en las que se abordó la temática de la cultura en rela- ción con la salud y la enfermedad, es imprescindible hacer referencia a los aspectos psicológicos y psicosociales que constituyen una parte fundamental tanto de la cultura como de la salud y la enfermedad. En este capítulo abordaremos lo psicológico y lo psicosocial desde un ángulo específico; el de la perspectiva de la migración y la intercul- turalidad, dos realidades cada vez más presentes en el mundo actual. Pocos cambios, de entre los muchos a los que debe adaptarse un ser humano a lo largo de su vida, son tan amplios y complejos como los que tienen lugar en la migración. Prácticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cam- bia; desde aspectos tan básicos como la alimentación o las relaciones familiares y sociales, hasta el clima, la lengua, la cultura, el estatus podemos decir que alrededor de la persona que emigra pocas cosas

son ya como antes.

El estudio y la investigación de tantos cambios. lógicamente re- quiere el concurso de numerosas disciplinas. Entre ellas se encuen- tran la psicología y la psiquiatría. Desde esta perspectiva considero que profundizar en la comprensión psicológica del hecho migratorio y de los aspectos psicopatológicos y psicosociales vinculados a él puede ayudar a introducir elementos de racionalidad en una temática que tiende a conducirse habitualmente ~tanto entre los inmigrantes como entre los autóctonos- por cauces excesivamente pasionales e

84

Medicina y cultura

irracionales que no contribuyen precisamente al buen entendimiento entre unos y otros.

Aspectos del duelo migratorio

Como todo acontecimiento de la vida (lije event), la migración es una

situación de cambio que no sólo da lugar a ganancias y beneficios,

sino que también comporta toda una serie de tensiones y pérdidas a las que se denomina duelo.

Se entiende por duelo el proceso de reorganización de la perso-

nalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo para el sujcto. En el caso de la emigración tendría que ver con la re- elaboración de los vínculos que la persona ha establecido con el país

de origen (personas, cultura, paisajes

Vínculos que se han consti-

tuido durante las primeras etapas de la vida y que han desempeñado un papel muy importante en la estructuración de su personalidad.

Al marchar, el emigrante tiene que mantener esos vínculos, por-

).

que a través de ellos se expresa su personalidad y su identidad como persona y, a la vez, para adaptarse al país de acogida, debe poner en

marcha nuevos vinculas -por las nuevas relaciones que tiene que es-

tablecer en su nueva patria-, que en parte sustituirán a los que deja atrás (Grinberg, 1984). Sin embargo, el duelo -como proceso de reorganización de la

personalidad tras una pérdida- es un proceso natural y frecuente en

la vida psíquica dé todo ser humano: todo cambio supone una parte de duelo, porque, aunque ganemos nuevas cosas, siempre dejamos atrás, también, algo con lo que nos hemos vinculado afectivamente y que forma ya parte de nuestra propia historia, de nosotros mismos. Por eso la elaboración del duelo constituye una parte esencial del contacto adaptativo y creativo con la realidad, que es la base del equi- librio psíquico de todo ser humano (Bowlby, 1985 y 1993). Hay que aceptar, pues, que en la vida existen duelos por las co- sas que vamos dejando atrás y no tratar de eliminar a cualquier precio toda sombra de preocupación y de nostalgia quitando importancia a las pérdidas, negándolas o, incluso, como se hace desde cierta con- cepción de la medicina, dando rápidamente fármacos para que la per-

Los duelos de la migración

85

sona no sienta en ningún momento tensión, preocupación, tristeza,

añoranza, pena

vivencias que en cierta medida forman parte esen-

cial de la experiencia de la vida y de la adaptación al medio. Creo que

esta idea está muy bien expresada en Pío Baroja, cuando en Las in-

quietudes de Shanti Andía pone en boca de un marino, abierto al

mundo incierto del océano, la reflexión de que «a veces me embarga una tristeza tan extraña que me parece que sería muy desgraciado si

no la sintiera alguna vez». De todos modos, tampoco se ha de caer en

el extremismo del denominado «calvinismo farmacológico» que de-

nuncian Dolores Avia y Carmelo Vázquez (1998) y se debe facilitar el tratamiento psiquiátrico y psicológico en los casos en que haya un sufrimiento psíquico patológico. Decía que en la emigración hay un duelo por lo que el emigran- te deja atrás. Pero, ya de entrada, podemos hacer constar que no todo lo que se deja atrás cuando alguien marcha a otro país es bueno. Los

vínculos que el ser humano establece en su vida nunca son entera-

mente positivos, porque la familia y el ambiente nunca han propor- cionado a cada ser humano todo lo que éste ha podido necesitar: hay defectos, problemas y limitaciones en las familias y en la sociedad, y también hay, muchas veces, desajustes en las necesidades de cada persona que tanto puede plantear demandas excesivas o imposibles de satisfacer como puede tener dificultades para tolerar las limitacio- nes del ambiente en el que ha vivido. La existencia de problemas y limitaciones en el país de origen, unida a la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades da lugar a que la emigración suponga también la posibilidad de estructurar en el

país de acogida una nueva vida y unas nuevas relaciones mejores.

Mientras que, por un lado, hay sentimientos de pena y dolor por lo que de valioso se deja atrás -y tanto más cuanto la migración se ha- lle más condicionada por aspectos externos a la persona-, por otro lado, al emigrar, el ser humano tiene también una sensación de fuer- za, de verse capaz de abordar el control del propio destino. La sensa- ción de ballarse poseído por el dios de la libertad. Así pues, en la emigración habría una parte de duelo, pero se ha- llaría enmarcada dentro de un proceso más general de cambio que in- cluye aspectos positivos, ya que la emigración también permite la po- sibilidad de acceder a nuevas oportunidades, sobre todo cuando las condiciones son favorables.

86

Medicina y cultura

En relación con la capacidad de tolerar este duelo por lo que se deja atrás en la emigración habría que señalar que el ser humano no está, ni mucho menos, incapacitado para ello (la capacidad de motili-

dad y de orientación nos lo facilitan). De suyo, la humanidad ha sido nómada durante la mayor parte de su historia y tan sólo desde el Neo- lítico se establece la tendencia a habitar permanentemente en el mis- mo territorio (y aún hoy perviven grupos nómadas como los gitanos,

los tuaregs, etc

Hace, pues, relativamente poco tiempo que los hu-

).

manos SOfiOS sedentarios. Y en esta etapa de sedentarismo han sido

muy frecuentes los desplazamientos de poblaciones, exploraciones, etc. (se ha llegado a decir que la historia de la humanidad es la histo- ria de las migraciones). Así pues, hay que suponer que estamos dota- dos para hacer frente a las vivencias de la migración, aunque desde luego no se trata de un proceso sencillo, dado que tenemos asimismo poderosas tendencias al arraigo. Como sostiene Enzensberger (1992), en el relato de Caín y Abel los textos bíblicos recogerían -entre otros aspectos- este conflicto entre la parte nómada y la parte sedentaria del ser humano, entre el Abel nómada y el Caín sedentario: de hecho, hoy en día el sedentaris- mo continúa siendo obligatorio: a pesar de que en la Declaración Uni- versal de los Derechos Humanos está reconocido el derecho a cambiar de residencia, en la práctica el derecho no se ejerce. Está reconocido

el derecho a salir de un país, pero no está reconocido el derecho a ser

admitido en otro, competencia que se deja en manos de los estados. Decía que en la emigración había un duelo por lo que se dejaba atrás: los problemas psicológicos surgirían de las dificultades en la elaboración de ese duelo. Estas dificultades se acentúan cuando la migración se realiza en malas circunstancias: por problemas del am- biente (políticas de exclusión, explotación laboral, graves carencias sanitarias, de vivienda, etc.) o por problemas de la personalidad del individuo que emigra (Morrison, 1973). Habitualmente suelen pre- sentarse cuadros de tipo psicosomático y ansioso-depresivo. Por otra parte, la experiencia en el Servicio de Atención Psico- patológica y Psicosocial a los Inmigrantes y Refugiados (SAPPIR) nos ha mostrado que a menor consistencia y elaboración del proyec- to migratorio, más difícil será la elaboración del duelo. Un ejemplo de esta situación la tendríamos en el caso de los refugiados, personas que se ven obligadas a huir a otro país sin poseer un proyecto migra-

Los duelos de la migración

87

torio. Su único proyecto es regresar cuanto antes a su país, del que

nunca desearon salir. De ahí que, como es sabido, la mayoría de los refugiados permanezca lo más cerca posible del país de origen, con la

idea de regresar a él cuanto antes.

Los siete duelos de la migración Y.1a interculturalidad

Considero que el conjunto de duelos de la migración se puede agru- par en siete aspectos o duelos específicos:

1) el duelo por la familia y los amigos; 2) el duelo por la lengua; 3) el duelo por la cultura; 4) el duelo por la tierra; 5) el duelo por el estatus; 6) el duelo por el contacto con el grupo étnico; 7) el duelo por los riesgos físicos.

El duelo por la separación respecto de los familiares y amigos

Desde las ciencias de la salud mental se considera que el mundo afec- tivo de una persona se centra fundamentalmente en el ámbito de la fa- milia y los amigos. Y es por ello que situaciones como la migración, en las que un ser humano se separa de los seres queridos, dan lugar a profundas repercusiones psicológicas. Pero estas repercusiones son complejas, porque ya he señalado que en algunos casos las relaciones con los familiares y amigos po- drían haber sido problemáticas (yen todos los casos es seguro que han tenido uno u otro aspecto problemático), con lo cual el sujeto tie-

ne, a través de la emigración, la oportunidad de estructurar unas nue-

vas relaciones más satisfactorias, con personas que puede elegir. Por otra parte, la emigración puede suponer también la posibilidad de re-

estructurar, a través de un período de separación o manteniendo más

distancia, algunas relaciones conflictivas con personas significativas que residen en el país de origen.

88

Medicina y cultura

A pesar de esas limitaciones en la calidad de las relaciones en el

país de origen, no poder contar con el afecto y el apoyo de los seres queridos es siempre penoso, pero muy especialmente cuando el inmi-

grante atraviesa situaciones de necesidad o se encuentra enfermo, ya

que en estos casos no cuenta con una red familiar y social de apoyo (a diferencia de los autóctonos), con todo lo que esta carencia conlleva de ansiedad, soledad y miedo al futuro. Otra situación que afecta profundamente a los inmigrantes es la

separación de unos hijos pequeños que reclaman muchas veces dra-

máticamentesu presencia (<<mamá me levanto cada mañana y veo que

estuve enfermo y no me cuidaste») o la distancia respecto

a unos padres ancianos y enfermos. Ambas situaciones movilizan a

nivel psicológico sentimientos de culpa muy difíciles de elaborar. Otra área importante del ámbito familiar hace referencia a la si- tuación de los hijos de los inmigrantes. Y aquí, ya de entrada, nos en- contramos con un primer problema de tipo terminológico. Existe mu-

no estás

cha polémica acerca de si debe utilizarse, o no, el término «segunda generación». Mi opinión es que, a no ser que queramos caer en la hi-

pocresía que supone el lenguaje políticamente correcto (que,

por

ejemplo, denomina a los pobres «personas económicamente poco efi- cientes»), realmente, los hijos de los inmigrantes existen como se-

gunda generación cuando no se acepta la cultura de los inmigrantes como cultura que forma ya parte del país de acogida. En este sentido, el uso del lenguaje políticamente correcto puede servir de tapadera para ocultar (y no abordar) los problemas de discriminación que pa-

decen estas personas, problemas que con este tipo de planteamientos nunca se resuelven y acaban por pasar de una a otra generación.

A nivel psicológico uno de los problemas más graves que sufren

los hijos de los inmigrantes es la ausencia del grupo familiar extenso

(abuelos, primos

ciones familiares y las posibilidades de encontrar figuras de identifi-

cación que puedan actuar como modelos de desarrollo personal. De ahí la importancia de la reivindicación de la reagrupación familiar, uno de los derechos que más se han exigido desde los servicios de apoyo psicológico a los inmigrantes. Sin embargo, muchas veces la propia reagrupación familiar se halla imposibilitada por razones le- gales, pero aun en el caso de que pueda tener lugar, hemos de pensar

que volver a unir a una familia separada es como volver a pegar los

).

Esta carencia disminuye la riqueza de sus rela-

Los duelos de la migración

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trozos de un jarrón que se ha roto: los sentimientos de abandono, la culpa, la regresión que efectúan los hijos, las frustraciones acumula- das, etc., requieren tiempo, paciencia, madurez para poder ser elabo- rados. Es por ello que con frecuencia este proceso requiere el apoyo

de los servicios psicosociales.

.

La migración también puede afectar negativamente a los hi-

jos de los inmigrantes de otro modo: con frecuencia hem?s podid~ ver que las familias emigrantes tienden a cerrarse dem~sladoen SI

de excesiva dependencIa en~re sus

mismas, generando

problemas

miembros, de culpabilidad por los sentimientos de nutononua. etc. En SAPPIR vemos con frecuencia, por ejemplo, divorcios que se ponen en marcha por las tensiones que surgen de las dificultades

de la convivencia en un contexto n.llevo Y muchas veces proble-

mático.

Desde la perspectiva de la integración de los hijos de los inmi- grantes se ha de señalar que los padres. son el principal modelo al que acuden a la hora de afrontar su propio duelo mtgratorro. El grado de elaboración del duelo migratorio que efectúen los padres, la actitud que tomen hacia el país de acogida es un punto de referencia básico para conformar las actitudes de los hijos. Si los padr~smuestran difi- cultades importantes en el contacto con el nuevo país (bien por pro- blemas personales o porque se les excluye y margina) es más fácil que alguno de sus hijos mantengan esas actitudes. De todos modos,

en este punto habría que tener en cuenta que existe una tendencia na-

tural a la diferenciación de los roles entre los diferentes hermanos (para evitar de este modo el fracaso en la competición por los mismos roles). Así, si alguno de los hijos sigue el camino de los padres de re- chazo a la integración, otro hijo podría seguir el camino opuesto -y

también problemático- de caer en posturas de asimilació~radical en

la cultura del país de acogida, rechazando la cultura de ongen de los

padres. Con frecuencia también hemos podido ver que los hijos de los inmigrantes tienden a abandonar precozmente los estudios para po-

nerse a trabajar. En esta decisión intervendrían varios factores: en pn-

mer lugar, la dificultad de elaborar el duelo por el fracaso escolar (es

muy penoso estar permanentemente en inferioridad d.e condiciones

respecto a otros compañeros); en segundo lugar, la actitud de los pa- dres (en parte por razones culturales, pero sobre todo por la necesidad

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Medicina y cultura

material de ingresos familiares); y en tercer lugar, porque estos ado- lescentes viven muy dolorosamente verse privados de los medios ma-

y del dinero fácil que manejan -y

teriales (motos, ropa de marca

)

exhiben- sus compañeros autóctonos.

Todos estos aspectos ayudan a comprender por qué, tal como

constatamos en nuestro servicio, los hijos de los inmigrantes tienen

un mayor riesgo de padecer trastornos mentales que sus padres. Ob- servamos que los adultos poseen un modelo de referencia psicocultu- ral más estructurado a pesar del choque cultural que pueden vivir. Pero los hijos de los inmigrantes ya han nacido en el nuevo país y pa- decen la ausencia de puntos de referencia claros, más aún si en el país de acogida se sienten excluidos. Esta problemática se expresa

con frecuencia a través de conductas psicopáticas en el caso de los

chicos y de cuadros depresivos y somatizados en el caso de las chicas. En muchas ocasiones la situación de los hijos de los inmigrantes es especialmente penosa al acumularse problemas como los mencio- nados de las dificultades para la reagrupación familiar o la desestruc- turación familiar fruto de las tensiones a los que se hallan sometidos, el elevadísimo índice de fracaso escolar (más del 40 por 100 en Fran- cia; aquí el porcentaje sin duda será aún mayor, pero aún no posee- mos estudios), así como el que estos jóvenes vivan en ambientes de exclusión social. Todo ello conforma un panorama especialmente preocupante en relación con la inserción social de estos colectivos. Porque si estos nuevos ciudadanos no entran en el mercado laboral y en la dinántica social en igualdad de condiciones que los hijos de los

autóctonos, se estará estructurando una sociedad fraccionada, una so-

ciedad que funciona «a dos velocidades». En relación con la exclusión de los hijos de los inmigrantes con-

sidero que existe en nuestra sociedad una gran tendencia a la pasivi-

dad y al fatalismo cómodo a la hora de abordar este grave problema social. Es observable una fuerte tendencia a buscar excusas que justi- fican la inactividad, a pasarse la pelota entre las numerosas adminis-

Pero las

excusas no valen para nada ante la realidad social que, como toda rea-

lidad, es muy testaruda y considero que no tardará en pasar factura (con sus correspondientes intereses por el tiempo de demora).

traciones implicadas

y a poner muy pocos medios reales

Los duelos de la migración

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El duelo por la lengua materna

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Desde el psicoanálisis se sostiene que la lengua, la cultura, la tierra, etc., aspectos a los que haré referencia en los siguientes apartados, se hallarían vinculados, representándolas, simbolizándolas, a las rela- ciones más íntimas que el niño establece con el grupo familiar, fun- damentalrnente con las figuras de los padres: por esa se habla de la lengua materna, la cultura materna, la madre tierra, la patria, etc. La adquisición de una nueva lengua (o de más de una, como ocurre por ejemplo en el caso de los emigrantes a Cataluña, Quebec, el País Vasco, Bélgica, etc.) comporta un gran esfuerzo por parte del inmigrante, tanto más cuanto más radical sea el grado de exigencia de

su conocimiento. Hasta tal punto esto es así que, especialmente en el caso de «la primera generación» de inmigrantes que realizan agota-

doras jornadas de trabajo y se hallan sumidos en graves problemas de acomodación en el nuevo país (incluso de supervivencia), las posibi- lidades de cumplir con dichos requisitos se hacen muy difíciles. Ade- más, hay que tener en cuenta que no todas las personas poseen gran- des habilidades lingüísticas. y aún podríamos añadir que la gramática y la ortografía siempre puntúan en el más bajo lugar en las simpatías de los alumnos. (García Márquez proponía recientemente, y sin éxito por desgracia, racionalizar algo más dichas normas.) Para los hijos de estos inmigrantes el manejo de la lengua, ob- viamente, mejora, pero se bailan en medio de fuertes tensiones lin- güística: los adolescentes franceses de origen magrebí han llegado a

inventarse un nuevo lenguaje en respuesta a hallarse «entre dos fue-

gos», entre las presiones lingüísticas tanto de su propio medio cultu- ral como del país receptor. En todos los casos es muy importante potenciar en la adquisi- ción y uso de una nueva lengua los aspectos «lúdicos» del