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COAGULACION VASCULAR DISEMINADA

CONCEPTO
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome adquirido
caracterizado por activacin intravascular de la coagulacin sin
localizacin especfica, por mltiples causas posibles. No es una entidad
por s misma, sino que ocurre siempre como complicacin de una
enfermedad subyacente .
Causas que producen CID

Trombosis y hemorragia pueden acontecer en diferentes lugares y con


intensidades variables. El espectro trombtico va desde los signos de
laboratorio de hipercoagulabilidad sin significacin clnica hasta un
extenso depsito intravascular de fibrina que bloquea la circulacin en
los vasos de calibre pequeo y mediano, y se manifiesta por isquemia
tisular. La intensidad de la hemorragia va desde una prdida sangunea
leve en los lugares de lesin hasta la hemorragia masiva con
compromiso vital. En el curso de la CID, como fenmeno secundario, el
sistema fibrinoltico se activa con- comitantemente con la coagulacin

intravascular, y muchas veces es insuficiente para contrarrestar la


formacin de fibrina intravascular.
ETIOPATOGENIA
Dada la diversidad de situaciones que pueden dar lugar al cuadro
heterogneo conocido como CID, se han implicado diferentes y distintos
mecanismos etiopatognicos responsables del mismo. La CID puede ser
generada en el contexto de un cuadro sptico, pro- ceso tumoral,
embolismo de lquido amnitico, feto muerto rete- nido, etc. Por ello, los
mecanismos responsables de la activacin de la coagulacin son muy
diferentes.
Diagnstico
Diagnstico clnico:
Puede dominar el cuadro clnico trombtico o el hemorrgico, o aparecer
ambos simultneamente (sndrome trombohemorragico), lo que no
facilita la eleccin clnica del tratamiento apropiado. La forma de
presentacin ms comn consiste en hemorragias cutneas (petequias,
equimosis) y en los tejidos lesionados por intervenciones quirrgicas o
por una enfermedad subyacente.
Diagnstico biolgico:
No existe una unica prueba de laboratorio que permita establecer o
descartar el diagnostico de CID de manera especfica.
En la prctica el diagnostico se basa en los siguientes datos:
1) Enfermedad subyacente asociada con CID
2) Trombocitopenia inferior a 100 109/L o rpido descenso del
recuento plaquetar
3) Alargamiento del TP y TTPA
4) Presencia de productos de degradacin de la fibrina: dimero D
Diagnstico diferencial:
Se realiza con efermedades similares como:
Hepatopatas
Prpura trombtica trombocitopnica
Hiperfibrinolisis primaria

TRATAMIENTO
Dada su gran heterogeneidad no es de extraar que no existan guas
clnicas basadas en la evidencia cientfica o protocolos concretos de su
tratamiento, sino ms bien recomendaciones en diferentes aspectos.
Tratamiento etiolgico
Es fundamental, pero puede no ser suficiente, ya que una vez instaurada
produce una respuesta inflamatoria sistmica, que puede progresar; es
preciso el tratamiento de apoyo con el fin de reducir su morbimortalidad.
La trombocitopenia intensa y los valores bajos de los factores de la
coagulacin por s solos no deben ser la base del tratamiento sustitutivo,
el cual constituye un acercamiento teraputico racional en pacientes con
hemorragia activa, o en aquellos que vayan a ser sometidos a
procedimientos invasivos, o en el postoperatorio precoz.
La realizacin peridica de las pruebas bsicas de coagulacin ayuda en
la monitorizacin del tratamiento sustitutivo y de la evolucin de la CID.
Tratamiento sustitutivo
Plasma fresco congelado inactivado y concentrados de factores
de la coagulacin
No existe evidencia cientfica de la eficacia del plasma utilizado de forma
profilctica. Se precisan grandes volmenes (10-15 mL/kg) de plasma
para corregir el defecto de la coagulacin. Los concentrados del
complejo protrombnico evitan este obstculo, aunque carecen de
factores esenciales como el factor V. Adems, contienen factores activos
que pueden potenciar la activacin de la hemostasia, por lo que deben
emplearse con precaucin. Los defectos especficos, como la
hipofibrinogenemia, son susceptibles de tratamiento con concentrados
de fibringeno.
Concentrados de plaquetas
Se recomiendan en pacientes con CID, trombocitopenia grave y
hemorragia activa, as como en situaciones de riesgo hemorrgico. En
general se administran a pacientes con hemorragia y recuentos
plaquetares menores de 50 x 101... En pacientes sin ditesis
hemorrgica se recomienda su administracin si la cifra de plaquetas es
inferior a 10-20 X 109/L.
Concentrados de hemates

Pretende mantener una adecuada oxigenacin tisular; se indican cuando


hay marcado descenso de la Hb debido bien a hemorragia o a
angiohemlisis graves.
Tratamiento anticoagulante
El empleo de las heparinas en la CID es an motivo de controversia. No
se ha logrado demostrar su efecto beneficioso en ensayos clnicos
controlados. Se considera contraindicada en pacientes con hemorragia
activa o con lesin del sistema nervioso central. Estn indicadas a dosis
teraputicas ante tromboembolia confirmada, isquemia de partes acras
y en la prpura fulminans. En algunas de estas situaciones puede ser
beneficiosa la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular
(HBPM). En el cncer y en la enfermedad tromboemblica venosa se
recomienda tratamiento a largo plazo con HBPM a dosis teraputicas.
Frmacos
antifibrinolticos
aminocaproico)

(cidos

tranexmico

e-

Rara vez se recomiendan en la CID. La fibrinlisis es necesaria para


eliminar los trombos de la microcirculacin, y por ello su empleo puede
con-solidar la CID para fomentar una trombosis diseminada. Pueden
estar indicados en la hemorragia crtica con evidencia de hiperfibrinlisis
en las pruebas de laboratorio y que no responda a otros tratamientos.
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin
Antitrombina
La antitrombina (AT) suele encontrase disminuida en la CID. Sin
embargo, su efectividad teraputica en CID no ha podido ser
demostrada.
BIBLIOGRAFA
ROZMAN, F. (2012). MEDICINA INTERNA. Espaa: ELSEVIER.