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Cadernos de Saúde Pública


Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.24 suppl.1 Rio de Janeiro 2008

doi: 10.1590/S0102-311X2008001300017

ARTIGO ARTICLE

O uso do prontuário familiar como


indicador de qualidade da atenção nas
unidades básicas de saúde

Use of the family health record as a quality-of-


care indicator in primary health care units
Ana Tereza da Silva PereiraI; José NoronhaII; Hésio
CordeiroIII; Sulamis DainI; Telma Ruth PereiraIV; Fátima
Teresinha Scarparo CunhaV; Heleno Costa JuniorIV

I
Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
II
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
III
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Estácio
de Sá, Rio de Janeiro, Brasil
IV
Fundação Cesgranrio, Rio de Janeiro, Brasil
V
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, Brasil

Correspondência

RESUMO

A expansão da estratégia do Programa Saúde da Família no


Brasil torna necessária a construção de indicadores que avaliem
a coerência da abordagem efetivamente realizada e os princípios
que regem o programa. Associado ao prontuário familiar, o
familiograma (genograma) possibilita melhoria no
acompanhamento da saúde da clientela e na qualidade da
atenção prestada. A pesquisa utiliza o prontuário familiar com
base na avaliação externa (acreditação) das equipes de saúde
da família e dos gestores. Os resultados mostram uma variação
da conformidade do prontuário com o padrão de acreditação
segundo a natureza da função avaliada. O estudo revela a
importância da avaliação externa como sinalizadora do nível de
conformidade aos padrões requeridos, sugerindo a necessidade
de operar um indicador combinado entre a avaliação interna e
externa das informações familiares como instrumento de
gestão.

Atenção Primária à Saúde; Registros Médicos; Programa Saúde


da Família

ABSTRACT

Expansion of the Family Health Program in Brazil requires


indicators to evaluate the consistency of the approach actually
adopted and the program's underlying principles. Together with
the family health chart, the family health history (medical
genealogy) allows improved follow-up of the clientele's health
and the quality of care provided. This study used the family
health chart based on external evaluation (accreditation) of
family health teams and managers. The results showed variation
in the health charts' conformity to the accreditation standard
according to the nature of the function evaluated. The study
showed the importance of external evaluation to signal the level
of conformity to the required standards, suggesting the need to
operate with a combined indicator, including internal and
external evaluation of family health data as a management
instrument.

Primary Health Care; Medical Records; Family Health Program

Introdução

O Programa Saúde da Família (PSF) brasileiro tinha em seu


cadastro, em 2006, 81.686.812 pessoas ou 44% da população
do país, demonstrando uma resposta significativa à política do
Ministério da Saúde de fortalecimento da atenção básica, e
representando a estratégia principal para mudança de modelo,
sempre integrado ao contexto de reorganização do sistema de
saúde.

Ao adotar os princípios fundamentais da Atenção Básica no


Brasil - integralidade, qualidade, eqüidade e participação social -
as equipes de saúde da família apóiam-se também na adscrição
de clientela para estabelecer vínculo com a população,
possibilitando seu compromisso e co-responsabilidade com os
usuários e a comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas
fronteiras de atuação visando à maior resolubilidade da atenção.

A extensão do PSF tornou necessária a construção de


indicadores para avaliar a coerência da abordagem efetivamente
realizada e a adesão aos princípios que regem o programa,
centrados na incorporação do contexto familiar no processo de
tomada de decisão.

Um dos requisitos fundamentais do programa é o uso do


prontuário familiar enquanto instrumento de trabalho,
garantindo o registro das informações e permitindo, de forma
ágil, o acesso às ações realizadas pela equipe de saúde da
família. É, portanto, elemento decisivo à melhor atenção
prestada à família, reunindo as informações necessárias à
continuidade dos cuidados à saúde de seus membros.
Representa, ainda, um indicador de qualidade da atenção
ofertada, assim como uma ferramenta para avaliar a
necessidade de educação permanente, além de ser um
elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos
legais e éticos.

Neste artigo, dá-se ênfase à verificação do uso do prontuário


familiar sob a ótica da avaliação externa das equipes de saúde
da família e dos gestores. Para tanto, apóia-se em estudo
quantitativo, comparando os resultados obtidos mediante a
aplicação do instrumento de acreditação com as informações
decorrentes da análise de questionários respondidos pelas
equipes de saúde da família e de entrevistas realizadas com a
coordenação municipal do PSF, nos Estados do Maranhão,
Tocantins, Pará e Amapá, no período de 2005 a 2006.

Sobre o tema

Os programas de pós-graduação e de capacitação para


profissionais de saúde destacam a importância do familiograma
(genograma) e do prontuário familiar como parte do
aprendizado necessário para o cumprimento das ações de saúde
estabelecidas para este nível de atenção 1. Essa prioridade
transparece da análise das ementas de curso aprovadas pela
Cumbre Ibero Americana de Medicina Familiar, realizada em
Sevilha, Espanha, em março de 2002.

A medicina familiar tem como princípio centrar-se na atenção da


pessoa como um todo. Para tanto, é necessário contar com
equipes de saúde que vejam a doença no contexto da família, e
que conheçam as premissas da orientação familiar na atenção
primaria, com o propósito de realizar intervenções neste âmbito
de atuação. É fundamental que os profissionais de saúde da
família detectem os indícios ou riscos que uma pessoa e sua
família possam correr na esfera psicossocial, para prevenir
doenças e alterações na funcionalidade familiar. O familiograma
ou genograma é um dos instrumentos, entre outros, que as
equipes de saúde devem utilizar para cumprir tal finalidade.

De forma específica, ao propiciar uma visão gráfica da família e


de suas relações, os instrumentos de registro da atenção à
família permitem desenvolver no profissional de saúde uma
visão integrada dos pontos fortes e das fragilidades da unidade
familiar em sua situação atual, bem como dos aspectos
evolutivos ao longo do tempo que possam influenciar suas
interações presentes. Neste processo de "desenvolvimento de
uma hipótese", os resultados revelados pelos instrumentos de
atenção à família permitirão tanto sua formulação inicial como,
uma vez construída, aportar elementos que possibilitarão
revelar ou reforçar hipóteses, buscando a compreensão do
entorno de modo a melhor contribuir para o desenvolvimento do
núcleo familiar.

Nesse contexto, vários autores definem e explicitam a


importância do genograma no contexto da atenção primária:

Athayde & Rodrigues 2 afirmam ser o genograma a


representação gráfica das principais características de um grupo
familiar ao longo do tempo.

"O familiograma é um instrumento desenvolvido para avaliar o


funcionamento sistêmico da família, sendo útil para a
identificação de famílias cuja estrutura as coloca em alguma
condição de risco de caráter biológico (problemas hereditários
ou de aparecimento familiar), psicológico (tendências a ter uma
funcionalidade familiar inadequada) ou social (família numerosa
e/ou sem recursos, etc.). Assim, ao retratar as características
de três gerações, o familiograma oferece uma perspectiva
longitudinal tendo em conta que as famílias tendem a repetir
seus atributos, característica conhecida como continuidade ou
alternância, se isto ocorre sem interrupção entre pais e filhos ou
irmãos, ou se salta uma geração para aparecer na outra" 3 (p.
49).

"Neste sentido, ainda que seu aprendizado e elaboração


demandem tempo e paciência, com a prática ele se apresenta
elemento indispensável na consulta ambulatorial do primeiro
nível e na atenção primaria de saúde em geral" 3 (p. 49).

Rogers & Cohn 4, em artigo publicado em 1987, afirmavam que


o genograma capturava mais informações sobre a estrutura da
família, os eventos vitais, as doenças e as relações familiares do
que os médicos por si só.

Liossi et al. 5 definem genograma como um formato para


desenhar a árvore familiar com informações sobre membros da
família e suas relações ao longo de pelo menos de três
gerações. O genograma tem sido utilizado amplamente como
uma ferramenta útil para reunir, registrar e expor informações
sobre famílias visando à pratica da assistência à saúde orientada
para a família.

Por outro lado, o uso do genograma enquanto método de coleta,


armazenamento e processamento de informações sobre uma
família complementa o prontuário familiar. Proporciona o acesso
rápido a um grande número de dados sobre a família, incluindo
seu passado hereditário e o risco que oferece aos membros
atuais, juntamente com influências clínicas, sociais e
interacionais. Conhecer a história familiar é importante, mas a
coleta dos dados não deve se restringir a aspectos superficiais.
É esse o papel do genograma, que informa de maneira completa
e objetiva os dados de uma determinada família, fazendo de
forma realista uma revisão do passado familiar e dos problemas
de saúde potenciais, fornecendo, ainda, informações ricas sobre
os relacionamentos, incluindo ocupação, religião, etnia e
migração 6.

Essa ferramenta fornece dados úteis não só para os


profissionais de saúde, que avaliam de forma mais completa seu
objeto de cuidado - a família -, mas também para a própria
família, proporcionando o conhecimento a respeito de seu
desenvolvimento e possibilitando melhor compreensão de sua
situação. O genograma é construído na primeira visita ou
contato com a família e deve ser revisto quando se quer obter
maiores informações 2.

O uso de um protocolo de intervenção familiar é referido em


estudos que realizam abordagem interdisciplinar no âmbito da
família, aplicada em distrito sanitário de Salvador, Bahia, Brasil.
Nesse relato de experiência, o protocolo consiste em um
instrumento metodológico, em experimentação, inspirado no
modelo assistencial cubano que visa a possibilitar uma
abordagem sistêmica da família, valorizando o aspecto
biopsicossocial do indivíduo e sua família. Esse instrumento é
composto pela identificação do usuário, história psicossocial,
condições de moradia e de saneamento, familiograma com
diagrama das relações familiares, história do adoecer, inventário
dos dados da família e do indivíduo, objetivos a curto e médio
prazos, ações propostas com definição dos responsáveis, início e
término das ações, indicadores e periodicidade da avaliação,
bem como resultados alcançados 7.

O Conselho Federal de Medicina, no artigo 1º da Resolução nº.


1.639/2002 8, define prontuário médico como o documento
único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas com base em fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo.

A Secretaria de Estado da Saúde do Ceará 9, em instrumento


criado para avaliar o PSF (Programa de Melhoria da Qualidade -
PROQUALIS 2005), define Prontuário Familiar como instrumento
de integração das informações de saúde dos indivíduos, famílias
e comunidades das áreas de atuação das equipes de saúde da
família. Sua utilização adequada possibilita uma melhoria no
acompanhamento da saúde da clientela e na qualidade da
atenção prestada, e deve ser composto de todas as fichas
clínicas utilizadas pelos profissionais de saúde que atendem
determinada família. Disponibiliza aos profissionais da equipe de
saúde da família uma gama de informações pertinentes ao
paciente e sua família. O compartilhamento e socialização das
informações facilitam aos profissionais envolvidos (médicos,
dentistas, enfermeiros) o diagnóstico, plano de tratamento,
direcionando a uma melhor conduta no tratamento destes
pacientes.

Metodologia

A pesquisa foi parte dos estudos formulados e executados pela


Fundação Cesgranrio para o Projeto de Expansão e Consolidação
do Saúde da Família (PROESF), iniciativa do Ministério da
Saúde. Foram respondidos 469 questionários pelas equipes de
saúde da família, entrevistados 16 coordenadores municipais do
PSF e avaliadas 88 unidades de saúde (30% das unidades de
todos os municípios estudados) sob a lógica da acreditação nos
anos de 2005 e 2006.

Nesse contexto, no estudo avaliativo realizado, entendeu-se que


a adoção da metodologia de avaliação baseada nos padrões de
acreditação internacional se apresentava como instrumento
inovador.
O processo de acreditação tem se consolidado como uma
excelente metodologia de avaliação da qualidade dos serviços
de saúde em todo o mundo. A longa experiência e o sucesso da
implementação desse método nos serviços de saúde dos
Estados Unidos pela Joint Commission on Accreditation of Health
Care Organizations tem sido o principal espelho para expansão
desse processo para vários países do mundo.

Impulsionada pela criação, em 1998, da subsidiária da Joint


Commission on Accreditation of Health Care Organizations, a
Joint Commission International, que desenvolve esse processo
fora dos Estados Unidos, a acreditação ultrapassou as barreiras
territoriais, históricas, culturais e técnicas nas distintas
sociedades existentes nos diferentes continentes e se consolidou
como uma efetiva ferramenta de avaliação. Contribui como um
poderoso instrumento para a melhoria contínua da qualidade
nos serviços de saúde e, ainda, para o aumento da segurança
nos cuidados prestados ao paciente nos diferentes segmentos
da assistência. Atualmente, cerca de 80 instituições de saúde
estão acreditadas pela metodologia da Joint Commission
International no mundo, inclusive no Brasil, compondo assim
uma rede de instituições que estão acreditadas e reconhecidas
como de alta qualidade no desenvolvimento dos processos de
assistência prestada ao paciente e de gestão.

A experiência adquirida no desenvolvimento desse processo tem


demonstrado que esse método de avaliação da qualidade
apresenta um imenso potencial, no sentido de introduzir nas
instituições uma prática de reflexão contínua, tanto sobre os
processos diretamente ligados ao cuidado aos pacientes quanto
nos relativos aos processos gerenciais. Tem revelado também
um ótimo potencial de mobilização dos profissionais na revisão
de processos, métodos e prioridades, por meio de uma ação
organizada, sistematizada e multiprofissional.

Com base nos resultados da avaliação, esse método possibilita


também inovar no processo de planejamento, ao permitir uma
abordagem seletiva para a definição de prioridades e estratégias
de implantação das correções necessárias. Por se tratar de uma
metodologia com forte conteúdo educativo, na qual todo o
processo parte de uma reflexão sobre a prática profissional
referida a padrões de excelência, tem permitido uma nova
maneira de perceber e atuar sobre velhos problemas. Os
padrões internacionais de acreditação, utilizados como base da
avaliação, não são distantes da realidade cotidiana dos
profissionais e das instituições, mas expectativas a serem
alcançadas, relacionadas às boas práticas do cuidado aos
pacientes e do gerenciamento de unidades de saúde.

Uma das abordagens utilizadas na pesquisa foi o uso da


acreditação para avaliar as unidades de saúde da família,
utilizando-se como instrumento de avaliação o Manual
Internacional de Padrões para Unidades de Cuidados Primários
(elaborado pela Joint Commission International, em conjunto
com o Comitê Internacional de Padrões, e ainda não publicado).
A estratégia usada para aplicação do instrumento de avaliação
foi desenvolvida em duas etapas, respectivamente a etapa de
capacitação e a de avaliação das unidades.

Nas cidades de Belém (Pará) e São Luis (Maranhão) foram


treinados os profissionais indicados pelas Secretarias Municipais
de Saúde de cada município avaliado no âmbito do PROESF e
pelas Secretarias Estaduais do Pará, Amapá, Maranhão e
Tocantins. O treinamento visou a promover o conhecimento do
Manual e de sua metodologia, buscando melhor utilização dos
procedimentos de avaliação das unidades de saúde da família
selecionadas.

A partir da capacitação, os profissionais participantes


procederam a avaliação de uma amostra de 30% das unidades
de saúde da família, totalizando 88 unidades.

Um dos critérios previstos para a seleção de unidades era a


existência de no mínimo uma equipe completa de saúde da
família em trabalho contínuo há um ano, sem substituição ou
rotatividade do médico e do enfermeiro da equipe. Esse critério
não foi aplicado em função da acentuada rotatividade de
médicos nessa região.

Para essa atividade de avaliação foram utilizadas Planilhas de


Avaliação, que incluíam todos os padrões do Manual
Internacional de Padrões para Unidades de Cuidados Primários.

Nessas planilhas, para cada padrão, estão indicadas quatro


categorias de situação, que refletem o grau de conformidade da
unidade em relação aos mesmos: conforme, parcial conforme,
não conforme e não se aplica e, ainda, a categoria não avaliado,
usada quando a avaliação do padrão não foi possível. Dessa
forma, a definição da situação está diretamente correlacionada
com as evidências, positivas e negativas, identificadas nos
processos e atividades desenvolvidos nas unidades, sendo: (1)
conforme: para os padrões cujas evidências encontradas
indicam total atendimento aos seus requisitos; (2) parcial
conforme: para os padrões cujas evidências encontradas
indicam que determinados requisitos são atendidos (aspectos
positivos), mas que, no entanto, ainda são necessários ajustes
e/ou melhorias para alcançar a conformidade; (3) não
conforme: para os padrões cujas evidências encontradas
indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; (4) não se
aplica: para os padrões cujos requisitos não são desenvolvidos
como processo ou atividade nos serviços da unidade. Nesse
caso, foi observada variabilidade do quantitativo e do conjunto
de padrões enquadrados nessa categoria entre as unidades,
mesmo aquelas de um mesmo município, em função dos
diferentes conjuntos de serviços, perfil assistencial e modelos de
funcionamento identificados nas unidades. Exemplos são
unidades com serviços de odontologia; unidades com a presença
de estudantes; unidades que não realizam vacinação, entre
outros.
Neste artigo foram destacados: três padrões na função "serviços
voltados aos pacientes" (SVP), em que se busca verificar a
maneira efetiva de organizar esses serviços para dar suporte ao
bom cuidado ao paciente e nos quais o paciente permanece no
centro de cada aspecto da organização; e três padrões na
função "organização e prestação de serviços" (OPS), pelos quais
se pretende verificar a necessidade de uma estrutura clara de
gerenciamento, com boa coordenação do processo de cuidado,
inclusive a prestação de serviços que utilizam equipes. As
equipes trabalham de maneira eficiente quando possuem as
informações necessárias, em geral um prontuário organizado e
completo sobre a saúde do paciente, e trabalham em um
ambiente seguro, com poucos riscos para o corpo profissional e
os pacientes.

Foram também consolidados os questionários respondidos pelas


equipes de saúde da família existentes nos municípios que
integraram a pesquisa e as entrevistas realizadas com as
coordenações municipais do PSF.

Resultados e discussão

Quanto à avaliação externa utilizando-se o manual de


acreditação, verificou-se que em relação ao padrão OPS17: "os
prontuários dos pacientes contêm informação suficiente para
identificar o paciente, orientar o diagnóstico, justificar o
tratamento e documentar a evolução" - os resultados
demonstram 63% de registros parcialmente conforme, como
pode ser visto na Figura 1.

Com relação ao padrão OPS18 sobre tratamento continuado:


"Para pacientes que recebem serviços de cuidado continuado, o
prontuário contém uma lista resumida de todos os diagnósticos
significativos, alergias a medicamentos e medicamentos em
uso", foi identificado um equilíbrio entre as três categorias,
chamando a atenção para o alto grau de não conformidade -
31%. Tal dado é importante pelo fato de que hipertensão e
diabetes são duas patologias de tratamento contínuo e de
responsabilidade inequívoca do PSF (Figura 2).

Quanto ao padrão OPS19: "todos os prontuários dos pacientes


são periodicamente revisados quanto à completude, precisão,
legibilidade e conclusão de toda informação e ações necessárias
para sua melhoria são efetuadas", destaca-se o alto grau de não
conformidade em 66% das unidades avaliadas (Figura 3).

Considerando o padrão SVP19: "a avaliação inicial de


enfermagem é documentada no prontuário do paciente no prazo
estabelecido pela unidade", verifica-se que 52% estão
conforme, com um percentual de 2% de não conformidade
(Figura 4).

Para o padrão SVP28: "o cuidado prestado a cada paciente é


planejado, revisado quando indicado, e é anotado em seu
prontuário e mantido acessível a todos os profissionais que
prestam cuidado ao paciente", verifica-se um grau importante
de parcialmente conforme, 66%, sendo que apenas 30% dos
prontuários se enquadram na categoria conforme (Figura 5).

Constata-se um grau maior de conformidade para o padrão


SVP32: "o cuidado prestado a cada paciente é planejado e
anotado em seu prontuário", apesar de 25% das unidades
estarem situadas na categoria de não conformidade (Figura 6).

Merece ser ainda destacado que, no conjunto de padrões


satisfatórios, há prevalência do status parcial conforme,
evidenciando que são significativas as oportunidades de
melhoria de processos e atividades. Há, portanto, necessidade
de implantação, monitoramento e manutenção de ações de
melhoria da qualidade, para que as unidades possam alcançar
nível de desempenho compatível aos requisitos dos padrões e a
conformidade com os mesmos.

Resultados das entrevistas

As respostas das equipes de saúde da família, nos municípios


estudados, mostram, na sua maioria, que o familiograma não é
utilizado como um instrumento de análise de riscos clínicos,
ambientais e sociais. Das 469 entrevistas analisadas verifica-se
que 26% não utilizam o prontuário familiar e 70% desconhecem
o familiograma. Chama a atenção o alto índice de não uso de
prontuário familiar.

Comprova-se nos comentários abaixo relatados a discrepância


entre o que seja a concepção correta de uso de prontuário
familiar e a percepção das equipes ao justificarem o não uso: "a
equipe trabalha com prontuário familiar? Não. Até o momento
só trabalhamos com prontuários individuais". "Sua equipe
trabalha com familiograma? Não. Estamos nos organizando para
trabalharmos com esse método".

Mais preocupante ainda são as alegações de desconhecimento


desse instrumento de centralidade inquestionável: "Desconheço
este método. Trabalhamos com anotações individuais".

Entretanto, nas entrevistas com as Coordenações Municipais de


Saúde da Família, as respostas dadas às perguntas específicas
sobre o tema afirmam que as mesmas equipes que
responderam que familiograma e o prontuário familiar não
constituem métodos de trabalho em saúde, utilizam estes
instrumentos.

"A equipe trabalha com prontuário familiar? Sim. Os prontuários


são de extrema importância para o acompanhamento familiar,
devido à existência da história clínica de cada paciente contida
nos mesmos". "Através do prontuário familiar conseguimos
avaliar a situação socioeconômica da família e com isso
trabalhamos em cima de uma prioridade".
Em um mesmo município, sob a mesma Coordenação do PSF,
encontramos respostas diferentes. "De fato, algumas poucas
Equipes estão utilizando o envelope com caracterização da
unidade domiciliar e servindo mais para o ajuntamento das
fichas individuais, ainda com baixa compreensão do seu papel".
"Sua equipe trabalha com familiograma? Sim. Ainda em fase de
construção. No ano de 2004 tentamos montar o familiograma,
porém não chegamos à conclusão, em virtude do fluxo
constante de muitos familiares". "Desconhecemos o termo
familiograma. Usamos um impresso chamado ficha família onde
é descrita a situação socioeconômica da família, e especifica os
moradores". "Sua equipe trabalha com familiograma? Não.
Utilizamos ficha A, com descrição da situação da família".

De maneira geral, a resposta da maioria dos responsáveis pela


Coordenação do PSF nos municípios informa que as equipes de
saúde da família utilizam o familiograma e o prontuário familiar,
apesar de algumas registrarem as dificuldades de implantação
do instrumento por falta de material e de capacitação: "A
equipe trabalha com prontuário familiar? Sim. Agora
começamos a utilizar este método, antes era individual". "A
equipe trabalha com prontuário familiar? Não. A equipe não
dispõe de impressos e materiais adequados". "Prontuários ainda
são individuais, pelo fato de não termos os impressos
necessários e em quantidade suficiente para a realização da
mudança ". "Sua equipe trabalha com familiograma? Não. Não
fomos capacitados sobre este trabalho".

Conclusões

Apesar de constar de vários currículos de capacitação e de


formação universitária sobre saúde da família, inclusive entre as
normas do próprio Ministério da Saúde, não houve implantação,
de forma coerente e massiva, da norma sobre o uso do
prontuário familiar e do genograma nos municípios estudados
nesta pesquisa. Portanto, os preceitos não se transformaram em
normalização efetiva, em contradição com o princípio básico
ordenador do PSF que articula unidade familiar a unidade
mínima de produção de serviços.

Verifica-se, tanto pelo elevado número de prontuários não


conforme e parcialmente conforme, aliado ao quase
desconhecimento do instrumento familiograma e com elevado
número de equipes que não usam o prontuário familiar, que há
necessidade de capacitação para mostrar as vantagens do uso
destes instrumentos.

O processo de educação continuada das equipes de saúde da


família deve enfatizar a importância da família no contexto do
PSF. A avaliação da saúde familiar deve ser entendida como um
processo dinâmico que inclui a obtenção da informação, sua
análise e identificação de problemas e potencialidades das
famílias para poder realizar ações de promoção da saúde,
prevenção das enfermidades e recuperação da saúde 11.
O cruzamento dessas distintas abordagens, como efetuada
nesta análise, revela a importância da avaliação externa como
sinalizador do nível de conformidade aos padrões requeridos,
uma vez que as equipes do PSF não demonstram domínio da
utilização de prontuários familiares e muito menos do
familiograma na gestão das ações de saúde sob sua
responsabilidade. Na verdade, os resultados sugerem também a
necessidade de operar um indicador combinado entre a
avaliação interna e externa do controle das informações
familiares como instrumento de gestão.

Colaboradores

A. T. S. Pereira e T. R. Pereira foram responsáveis pela revisão


bibliográfica sobre o tema, análise comparativa das duas fontes
de informações abordadas (prontuários e entrevistas) e
elaboração do artigo. H. Cordeiro, J. Noronha e S. Dain se
responsabilisaram pela discussão do tema e revisão do artigo. F.
T. S. Cunha fez a identificação e análise do tema deste artigo
nos questionários aplicados às equipes de saúde da família e
coordenações municipais do Programa Saúde da Família. H.
Costa Junior foi responsável pela identificação e seleção dos
padrões de acreditação utilizados no artigo.

Referências

1. Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Secretaria


de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Ministério da
Saúde. Residência multiprofissional em saúde: experiências,
avanços e desafios. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
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2. Athayde ES, Rodrigues-Gil CR. Possibilidades do uso do


genograma no trabalho cotidiano dos médicos das equipes de
saúde da família de Londrina. Revista Espaço para Saúde 2005;
6:13-22. [ Links ]

3. Alegre-Palomino Y, Bustamante MS. Instrumentos de


Atención a la familia: el familiograma y el Apgar familiar. RAMPA
2006; 1:48-57. [ Links ]

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first encounters in primary care. Fam Pract 1987; 4:291-301.
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7. Lavigne AC, Carvalho CP, Rezende L. Abordagem


interdisciplinar no âmbito da família: relato de experiência. In:
VII Congresso Brasileiro de Ciências Sócias. A produção sobre
Saúde da Família. Brasília: Associação Brasileira de Pós-
graduação em Saúde; 2003. p. 42. [ Links ]

8. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 1331, de 21 de


setembro de 1989. Dispõe sobre o prontuário médico. Diário
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9. Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. Metodologia de


melhoria da qualidade em APS - PROQUALIS. 2ª Ed. Fortaleza:
Secretaria de Estado da Saúde do Ceará; 2005. [ Links ]

10. Soberats F. Salud familiar y desarrollo socio cultural. Rev


Cuba Salud Pública 2000; 26:12-6. [ Links ]

Correspondência:
A. T. S. Pereira
Instituto de Medicina Social
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rua Djalma Ulrich 23, apto. 901
Rio de Janeiro, RJ 22071-020, Brasil
anatsp@gmail.com

Recebido em 14/Mai/2007
Versão final reapresentada em 07/Dez/2007
Aprovado em 26/Dez/2007

© 2010 Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo


Cruz

Rua Leopoldo Bulhões, 1480


21041-210 Rio de Janeiro RJ Brazil
Tel.: +55 21 2598-2511 +55 21 2598-2511 /
+55 21 2598-2508 +55 21 2598-2508
Fax: +55 21 2598-2737 / +55 21 2598-2514

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Ciência & Saúde Coletiva


Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.12 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2007

doi: 10.1590/S1413-81232007000600021

REVISÃO REVIEW

Práticas de saúde em Enfermagem e


Comunicação: um estudo de revisão da
literatura

Healthcare practices in Nursing and


Communication: a review of the literature

Regina Stella SpagnuoloI; Maria Lúcia Toralles PereiraII

I
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho. Distrito de Rubião Júnior, s/n. 18618–000
Botucatu SP. rstella10@yahoo.com.br
II
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. (In
memorian)
ABSTRACT

Changes in nurse healthcare practices, especially for projects


such as Brazil's Family Health Program, prompted us to study
the related communication processes. A review of the literature
from January 1994 through to December 2004 examined 26
papers in Brazilian and international periodicals, four
dissertations, three theses and four books in the BIREME data–
bases (LILACS and SCIELO–Br). Using 'Communication', 'Family
Health Program' and 'Nursing' as key words, 373 mentions were
found for 'Communication' and 'Nursing', twelve mentions for
'Family Health Program' and 'Communication' (LILACS);
eighteen mentions for 'Communication' and 'Nursing'; and no
mentions for 'Family Health Program' and 'Communication'
(SCIELO–Br). In order to analyze these findings, the
publications located through this search were grouped under
four trends in the links between Communication and Nursing
practices: Communication within the Family Health Program
teams; Communication in professional Nursing practice;
Communication as a leadership tool for Nurses; and
Communication in Nursing education. This study showed that
although the most usual communication model for healthcare
practices is still unilinear, there is already a clear trend towards
more dialogue, which poses a challenge for nursing practices in
the Family Health Program.

Key words: Family Health Program, Nursing, Communication

RESUMO

As mudanças na prática de saúde do enfermeiro em programas


emergentes como o Programa Saúde da Família nos levaram a
estudar os processos comunicacionais que se colocam a esta
prática. Mediante estudo de revisão bibliográfica de janeiro de
1994 até dezembro de 2004, investigamos 26 artigos de
periódicos nacionais e internacionais, quatro dissertações, três
teses e quatro livros nas bases de dados da BIREME (LILACS e
SCIELO–Br) a partir dos unitermos "comunicação", "Programa
Saúde da Família" e "enfermagem". Foram identificadas 373
citações com "comunicação" e "enfermagem", 12 citações
usando "programa saúde da família" e "comunicação" (LILACS)
e 18 citações com "comunicação" e "enfermagem" e zero
citações com "programa saúde da família" e "comunicação"
(SCIELO–Br). Para analisar as publicações, buscamos agrupá–
las em quatro tendências acerca da relação comunicação e
práticas na enfermagem: comunicação nas equipes do PSF,
comunicação na prática profissional do enfermeiro, comunicação
como instrumento de liderança do enfermeiro, comunicação no
contexto do ensino da enfermagem. O estudo permitiu observar
que, apesar do modelo hegemônico nas práticas de saúde ser o
unilinear, já é nítido um movimento no sentido de uma prática
comunicacional mais dialógica que aparece como um desafio na
prática do enfermeiro no PSF.

Palavras–chave: Programa Saúde da Família, Enfermagem,


Comunicação

Introdução

A comunicação vem se construindo como objeto de


conhecimento de diversos campos do saber, mediante
elaborações teóricas, investigações empíricas e tecnológicas¹.

Investigar as dimensões comunicacionais envolvidas na prática


de enfermagem pode representar um caminho para
compreender as possibilidades e desafios da prática de liderança
do enfermeiro com a comunicação neste momento em que o
Programa Saúde da Família (PSF) coloca um novo modelo de
prática em saúde².

Comunicação: breves reflexões em torno do


conceito

Encontramos na literatura várias definições acerca da


comunicação e apresentamos aqui algumas no sentido de
melhor auxiliar o entendimento das práticas de saúde.

Temos a comunicação como "função vital, por meio da qual


indivíduos e organização se relacionam uns com os outros, bem
como o meio ambiente e com as próprias partes do seu próprio
grupo, influenciando–se mutuamente e transformando fatos em
informação" 3.

Nesse sentido, Freire4 nos diz que a comunicação está no centro


do processo do pensamento: "Todo ato de pensar exige um
sujeito que pensa, um objeto pensado, que mediatiza o primeiro
sujeito do segundo, e a comunicação entre ambos, que se dá
através de signos lingüísticos. O mundo humano é, desta forma,
um mundo de comunicação".

Observamos no cotidiano do fazer em saúde, que as


competências nas práticas comunicacionais exigem que o
"processo de capacitação possibilite que informações sejam
transmitidas e idéias sejam traduzidas em ações"5. As práticas
comunicacionais ganham materialidade a partir de modelos que
expressam ideologias explicando os modos como as
organizações e as pessoas se comunicam. Tomamos como
análise neste trabalho, quatro modelos que se apresentam como
paradigmas de comunicação: Modelo Unilinear, no qual a
comunicação se dá em um único sentido, colocando na condição
de sujeito quem emite a mensagem e na condição de objeto
quem recebe a mensagem; Modelo Dialógico, questionando o
caráter ético do modelo unilinear, propõe o diálogo como
comunicação e coloca emissor e receptor na condição de
sujeitos; Modelo Estrutural, questionando a eficácia do modelo
unilinear, traz a questão da ideologia presente nos meios,
colocando emissor e receptor na condição de objeto; e Modelo
Diagramático, colocando emissor e receptor ambos na condição
de sujeito e objeto do processo comunicacional, traz a imagem
da grande rede².

É dentro deste contexto que se insere o desafio do enfermeiro


no PSF em relação às suas práticas, que são também práticas
comunicacionais. Se percebermos que a comunicação está na
base das práticas de liderança, caberia perguntar que processos
comunicacionais devem ser valorizados pelo enfermeiro no
exercício de sua prática no PSF? Buscando compreender esses
processos, o presente estudo tem como objetivo fazer uma
revisão crítica acerca dos processos comunicacionais que
envolvem o enfermeiro na sua prática de liderança no Programa
Saúde da Família (PSF). Para tanto, buscamos trazer para o
espaço de discussão alguns aspectos que desafiam estas
práticas de enfermagem, procurando compreender e analisar
esses estudos a partir de modelos comunicacionais que possam
contribuir para enfrentar os desafios que se colocam ao
enfermeiro na sua prática no PSF.

Metodologia

Trata–se de um estudo de revisão bibliográfica retrospectiva em


âmbito nacional e internacional envolvendo os processos
comunicacionais do enfermeiro na sua prática de liderança. O
período de referência foi de janeiro de 1994 até dezembro de
2004. Os unitermos – "Programa Saúde da Família",
"enfermagem" e "comunicação" – foram levantados em base de
dados e bibliotecas da área da saúde. Utilizamos a BIREME
(Biblioteca Virtual da Saúde) estando nela compreendidas a
LILACS (Literatura Latino–Americana e do Caribe em ciências da
Saúde) e SCIELO (Scientific Eletronic Library online–Brasil).

Foram identificadas 373 citações na base de dados LILACS com


os unitermos "comunicação" e "enfermagem" e doze citações
usando "Programa Saúde da Família" e "comunicação". Na base
de dados SCIELO–Br, encontramos dezoito referências com o
descritor "comunicação" e "enfermagem" e zero citações com o
descritor "Programa Saúde da Família" e "comunicação".

O material levantado e selecionado foram 26 artigos de


periódicos nacionais e internacionais, três teses, quatro
dissertações e quatro livros, de maneira que pudesse permitir
identificar tendências de atuação do enfermeiro em sua prática
de liderança buscando compreendê–las a partir dos modelos de
comunicação já descritos².
Resultados e discussão

Embora nem todos os artigos levantados e estudados possam


ser considerados efetivamente acerca da liderança e dos
processos de comunicação usados pelos enfermeiros em suas
práticas, a revisão bibliográfica sobre o tema permitiu identificar
uma lacuna referente à comunicação dos enfermeiros em sua
prática de liderança no Programa Saúde da Família a partir dos
descritores "Programa Saúde da Família" e "comunicação". Com
o foco na comunicação e enfermagem foram encontrados
artigos sobre diferentes aspectos da prática do profissional de
enfermagem, que procuramos descrever com base na
identificação de algumas categorias que se evidenciaram
durante a análise.

Vale destacar que, apesar da crescente investigação na área da


comunicação em enfermagem, os artigos quando analisados
abordam aspectos diferentes entre si nos modos dos usos da
comunicação, diminuindo desta forma a relação existente entre
estes unitermos.

Para discutir o tema, identificamos quatro tendências no campo


da prática comunicacional: a comunicação nas equipes do
Programa Saúde da Família, a comunicação na prática
profissional do enfermeiro, a comunicação como instrumento de
liderança do enfermeiro, a comunicação no contexto do ensino
da enfermagem.

A comunicação nas equipes do Programa Saúde da


Família

Nos últimos dez anos, encontramos escassa literatura acerca do


Programa Saúde da Família, mais recentemente chamado de
Estratégia de Saúde da Família (ESF). A temática acerca dos
processos comunicacionais em relação às equipes do referido
programa é pouco encontrada.

Atualmente, existe uma preocupação em estudar o processo


comunicacional entre os Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
e os usuários desse programa, destacando a importância do
desenvolvimento da prática da comunicação como uma nova
visão da realização do trabalho desses agentes6. O
levantamento bibliográfico nas bases de dados citadas mostrou
uma predominância de artigos com abordagem voltada para a
técnica, em que a ação de cada área profissional é apreendida
como um conjunto de atribuições, tarefas ou atividades.
Merecem destaque os processos comunicacionais do trabalho
em equipe convergindo para articulação das ações,
coordenação, integração dos saberes e a interação das pessoas
no trabalho7.

A comunicação entre os profissionais de uma equipe é o


denominador comum da proposta da formação e condução de
uma equipe de trabalho, qualquer que seja ela7. Identificamos
que os usuários do PSF ainda desconhecem a ESF e sua
ideologia. Suas conclusões indicam a necessidade de se verificar
a sistemática de comunicação adotada desde a implantação do
programa, bem como no seu desenvolvimento e ampliar o
debate sobre a instrumentalização da formação das equipes
multidisciplinares em atuação8. Estes artigos nos remetem a
reflexões sobre o uso do modelo unilinear, até recentemente
hegemônico nas práticas de saúde 2. Faz parte de um
paradigma no qual a comunicação se dá em um único sentido e
influencia fortemente as relações verticais e autoritárias nas
práticas de saúde.

Entretanto, nos artigos que tratam da prática cotidiana da


equipe do PSF, encontramos investigações otimistas referentes
à quebra do paradigma unilinear, mostrando profissionais de
enfermagem que buscam algum membro da equipe para troca
de informações visando o esclarecimento de dúvidas e até
mesmo a interação pelo diálogo.

Em recente estudo sobre equipe multiprofissional em saúde,


notamos uma configuração do trabalho coletivo fazendo uma
interface entre a abordagem técnica do trabalho e a interação
dos agentes da equipe onde a articulação das ações
multiprofissionais e a cooperação é pouco problematizada,
podendo a prática comunicativa manifestar–se de diferentes
formas. Essa autora destaca um padrão restritivo de
comunicação entre os profissionais como recurso de otimização
da técnica, porém, permite a introdução de novas abordagens
comunicacionais, ou seja, o trabalho coletivo se configurando
por relações recíprocas nestas múltiplas intervenções técnicas7.
A interação destes atores sociais se faz através da mediação
simbólica da linguagem, levando–nos em direção a um modelo
mais dialógico, onde ambos os interlocutores são sujeitos da
interação2.

A comunicação na prática profissional do enfermeiro

Dentro desta tendência, encontramos vasta literatura acerca dos


processos comunicacionais em diversos contextos da prática
profissional do enfermeiro.

Os autores desses artigos mostram uma grande preocupação no


uso da comunicação em cenários hospitalares e suas diferentes
áreas, tais como as Unidades de Terapia Intensiva,
Maternidades, etc. Destacam uma preocupação com as
comunicações escritas que envolvem os serviços de
enfermagem, como por exemplo, as anotações de enfermagem
em prontuários de pacientes.

Outros autores9, 10 enfatizam que o conhecimento e a utilização


de alguns princípios dos processos comunicacionais
proporcionam uma melhor atuação profissional e ressaltam a
necessidade de usarmos de forma consciente alguns modos de
comunicação verbal e não–verbal para que possamos
estabelecer uma interação terapêutica para o cuidar na prática
do enfermeiro.
A comunicação se apresenta ligada a processos gerenciais e
encontramos esta interface no exercício da liderança: A
comunicação é um recurso para o sucesso da liderança
exercida pelo enfermeiro, pois permite a esse profissional
o desempenho de suas ações através de inter–relações
com o cliente, a instituição, a equipe médica e o pessoal
da enfermagem, buscando a melhoria da qualidade da
assistência prestada11.

Estes estudos contribuem para reforçar o caráter relacional do


cuidado de enfermagem e a posição do cliente sendo vista como
sujeito deste cuidado expressando suas necessidades e
reivindicações no processo dialógico entre este e a equipe, por
meio da conversa, entendida como cuidado expressivo da
enfermagem12.

Encontramos também artigos preocupados com os problemas de


conteúdo dos registros de enfermagem que acabam
apresentando informações superficiais e incompletas resultantes
da fragmentação do processo de comunicação da equipe
multiprofissional, remetendo–nos novamente a uma crítica ao
uso do modelo unilinear. Estas inquietações estão motivando
capacitações no sentido de se caminhar para mudanças quanto
à percepção da importância de novas estruturações das
anotações de enfermagem que permitam uma estreita relação
com uma prática mais humanizada e que representem o fruto
de uma ação um tanto mais dialogada da prática do
enfermeiro13.

Embora os enfermeiros idealizem, em suas práticas, ações


efetivas, participativas e integralizadoras, há um consenso de
que investimentos acerca de uma discussão mais profunda em
torno de modelos comunicacionais ainda incipientes se fazem
urgentes e necessários.

A comunicação como instrumento de liderança do


enfermeiro

Em alguns trabalhos, encontramos diversos conceitos de


comunicação e liderança segundo diferentes abordagens
teóricas e o papel do líder na comunicação com sua equipe.

Uma das principais habilidades e/ou competências do


enfermeiro é o gerenciamento da assistência de enfermagem e,
para desempenhar este papel, vários autores ressaltam a
importância da liderança aliada à prática da comunicação14, 15, 16,
17
.

De acordo com outro estudo, na enfermagem brasileira existe o


reconhecimento da importância da liderança e do conhecimento
dos processos comunicacionais e seu desenvolvimento na
profissão. Entretanto, existe uma escassez de estudos
orientados para essa temática em nosso meio18.

A literatura apresenta o enfermeiro desenvolvendo uma


gerência mais direcionada para as necessidades do serviço, para
o cumprimento de normas e regulamentos, na maioria do tempo
apenas reproduzindo o que é preconizado pelas organizações
onde atuam e/ou por outros profissionais, especialmente a
equipe médica11. Esta forma de gerenciar vem contribuindo
largamente para o não atendimento das reais necessidades do
paciente e gerando insatisfações na equipe de enfermagem.

Em outro estudo, encontramos o enfoque da dimensão do papel


do enfermeiro líder como elemento essencial de comunicação
nos sistemas organizacionais do cenário da enfermagem. Assim
sendo, liderança em enfermagem é um processo no qual o
enfermeiro passa a influenciar as ações de outros com vistas a
alcançar seus objetivos16. Não existe liderança sem
comunicação. A liderança existe porque no relacionamento
humano do trabalho deve existir sempre um elemento capaz de
conduzir um grupo e, para tanto, a comunicação é a chave3.

Um dos desafios atuais encontrados pela enfermagem é o de


oferecer atendimento de melhor qualidade, mais humanizado,
conciliando variáveis como custo e qualidade em proporções
adequadas. Para enfrentar esse desafio, novos caminhos são
desvelados em estudos que envolvam novos modelos
comunicacionais que sejam facilitadores para aquisição de
habilidades e competências gerenciais de um líder em
enfermagem.

Assim, as experiências profissionais dos enfermeiros revelam


que estabelecer um bom relacionamento com a equipe,
envolver–se com as questões do trabalho, mostrar segurança na
condução e resolução de conflitos e manter uma comunicação
eficaz são condições importantes para o sucesso em sua
liderança19.

Para tanto, estudos têm demonstrado que há caminhos para


uma relação mais dialógica, nos remetendo a novas reflexões
acerca das práticas de saúde nas quais possam permitir a
incorporação das chamadas tecnologias leves, como o ato de
cuidar, o trabalho em equipe, acolhimento e estabelecimento de
vínculos no PSF20.

Apesar dos estudos indicarem que os enfermeiros em sua


trajetória têm utilizado um estilo de liderança mais autoritário e
centralizador, observamos movimentos de mudança dentro das
organizações de saúde onde atuam devido a uma utilização
mais freqüente de novas abordagens comunicacionais, mais
relacionais, melhorando dessa forma suas influências nas
equipes de trabalho que se tornam mais participativas e
descentralizadas21.

É possível constatar que os enfermeiros concordam que na


temática liderança, a variável "comunicação" destaca–se como
ponto forte e passa a esboçar a dimensão do papel do
enfermeiro líder como fonte central de comunicação, isto é, na
direção de um processo comunicativo mais participativo, mais
ao encontro do "outro" como sujeito que interage em seu
contexto, tornando–se a comunicação, dessa forma,
instrumento principal de sua prática16, 19.

A comunicação no contexto do ensino da enfermagem

Dos estudos analisados, nota–se uma crescente preocupação


por parte das instituições de ensino e seu corpo docente e de
pesquisadores em abordar a questão da comunicação no ensino
da enfermagem.

Na interação professor–aluno, o professor tem um papel


importante e seu desempenho está na relação da sua
consciência e habilidade na comunicação verbal e não–verbal.
Segundo esses autores, este fato interfere na interação com os
alunos em seu cotidiano de sala de aula, sendo que o
desenvolvimento das habilidades de comunicação nos alunos
varia em formas no contexto e de acordo com suas percepções
em relação à comunicação desenvolvida com o paciente22, 23, 24,
25
.

A respeito da percepção dos enfermeiros sobre seu modo


comunicacional, especialmente o não–verbal, estudos apontam
que os mesmos são falhos, pouco explorados e indicam a
necessidade de investimentos contínuos na qualidade de ensino
que oferecemos aos alunos de graduação e pós–graduação em
enfermagem, pois é sabido que o comportamento não–verbal,
psicobiológico, determina o ser individual10.

Podemos assim afirmar que existem comportamentos


comunicativos verbais e não–verbais que podem motivar o
aluno a melhorar seu aprendizado.

O uso da comunicação como instrumento para melhorar a


humanização e o cuidado em enfermagem foi cuidadosamente
observado em estudos sobre como os alunos têm aplicado este
instrumento em sua prática escolar, especialmente na
freqüência do uso das técnicas de comunicação terapêutica e do
comportamento oral neste ensino17, 26, 27, 28. Recentemente,
Roncal 29 apresentou uma pesquisa de natureza qualitativa na
qual se preocupava com a competência comunicativa na
formação dos estudantes de enfermagem na Universidade
Nacional do Santa–Peru. Analisou as competências
comunicativas no currículo formal do curso de graduação dos
estudantes de enfermagem, percebendo uma falha nesse
processo, e levantou possibilidades de integrar essas
competências em uma proposta pedagógica a ser implementada
na referida escola.

Outros estudos relacionam essa mesma preocupação com o


comportamento comunicativo do docente de enfermagem e sua
influência na aprendizagem do educando, motivando o aluno a
novas aprendizagens, assim como concluem em seus estudos
que o ensino de habilidades comunicativas deve ser feito ao
longo de todo curso de graduação e não ser da responsabilidade
apenas de uma disciplina ou período30, 31.
Seguindo esta tendência, emerge das salas de aula das
academias e escolas de enfermagem uma expressão
diferenciada e mais preocupada com a temática "comunicação"
que vêm sendo utilizada pelas mesmas de forma mais inovadora
e participativa, incluindo–a cada vez mais em seus currículos
escolares.

O professor quer hoje um aluno mais comprometido e reflexivo


e há encaminhamentos para uma proposta em que ambos,
professor e aluno, desenvolvam uma atitude positiva e de
autoconhecimento como via de amadurecimento pessoal e
profissional, onde a variável comunicação melhorará o
relacionamento interpessoal e terapêutico não importando o
lugar em que estarão atuando32.

Outros estudos33 apresentam como contribuição uma forma de


ensinar–aprender baseada no diálogo a partir do pensamento de
Habermas sobre o agir comunicativo, enquanto que outros
afirmam a existência de comportamentos comunicativos verbais
e não–verbais que motivam o aluno a aprender, bem como
novas maneiras de "como" ensinar o conteúdo sobre
comunicação nas escolas34, 24, 10.

Nas escolas, nos cursos de ciências da saúde, bem como em


outros campos do saber, a comunicação enquanto "disciplina
acadêmica" está fortemente impregnada do modelo unilinear,
considerado o paradigma da "moderna ciência" da
comunicação2.

É possível observar que, apesar da maior parte dos artigos


selecionados serem de autoria de docente–pesquisadores,
também houve registro de trabalhos com autoria de enfermeiros
de campo, revelando uma inadequação no modo como os
enfermeiros usam a comunicação nas suas equipes e na
educação continuada, ao mesmo tempo em que se percebe uma
tendência subjacente na busca de soluções inovadoras e
avanços no conhecimento do processo de comunicação27.

Considerações finais

Estamos vivenciando a busca por um novo modelo assistencial e


este cenário ganha sentido no momento que envida esforços
para dar respostas a estas novas demandas da saúde. É neste
contexto que emerge o Programa Saúde da Família como
estratégia de reorientação do modelo vigente em saúde com
ideologia focada no trabalho em equipe multiprofissional.

Neste novo cenário de trabalho, encontramos o enfermeiro em


sua prática de liderança acessando modelos comunicacionais
diversos, os quais interferem na elaboração de seu processo de
trabalho.

Em todas as considerações, entendeu–se a liderança e a


comunicação como estratégias possibilitadoras ao enfermeiro
para implementar as mudanças tão almejadas neste novo
momento, especialmente em programas de saúde,
oportunizando ainda ao aluno de enfermagem a utilização
destes instrumentos desde o ensino da graduação na intenção
de humanizar este cuidar, corroborando com as reflexões
citadas neste estudo.

Observamos que, apesar dos estudos encontrados e a crescente


preocupação dos enfermeiros nesta temática, ainda existe uma
lacuna em programas emergentes como o Programa Saúde da
Família, envolvendo estudos da comunicação e sua relação com
a liderança do enfermeiro neste contexto.

Constatamos ainda que avanços têm sido realizados acerca de


novas abordagens comunicacionais e apontam um movimento
que permeia todo processo educacional, desde as salas de aulas
até as unidades de serviços de saúde, em torno da insatisfação
no uso do modelo unilinear, o que tem levado os profissionais
de enfermagem a buscar uma reorientação de suas práticas com
a finalidade de enfrentar de forma mais integralizadora os
problemas de saúde 35.

Ao tomar os usuários de saúde, trabalhadores de saúde ou


mesmo alunos de graduação como objetos de saberes ou
práticas, estaremos perpetuando um modelo saturado de
comunicação, onde a mera transmissão de informação de forma
linear e vertical já não atende às novas demandas da saúde, a
despeito da emergência de um novo discurso no campo do
"pensar" comunicação2, 35.

Para enfrentar o desafio de agentes transformadores e de


mudanças, reconhecemos a necessidade de abandonar
estratégias comunicacionais informativas e unilineares e, ao
mesmo tempo, de adotar uma prática mais dialogada, das
"conversas", sensível a essas demandas, compartilhando com o
"outro" os novos sentidos dos novos caminhos dos novos
sujeitos.

Colaboradores

As autoras participaram igualmente em todas as fases de


elaboração do artigo, exceto a formatação e revisão final,
realizada pela primeira autora.

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Artigo apresentado em 02/06/2005


Aprovado em 25/07/2006
Versão final apresentada em 31/08/2006

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Cadernos de Saúde Pública


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Cad. Saúde Pública vol.24 suppl.1 Rio de Janeiro 2008

doi: 10.1590/S0102-311X2008001300021

ARTIGO ARTICLE

Registros em saúde: avaliação da


qualidade do prontuário do paciente na
atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil

Health records: evaluation of patient health


charts in primary care, Rio de Janeiro, Brazil
Miguel Murat Vasconcellos; Else Bartholdy Gribel; Ilara
Hammerli Sozzi de Moraes

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação


Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil

Correspondência

RESUMO

Com o objetivo de contribuir para a avaliação da Atenção


Básica, desenvolveu-se estudo que tem por referência a
qualidade de prontuários dos pacientes, considerando os
registros dos atendimentos realizados em quatro municípios
acima de 100 mil habitantes no Estado do Rio de Janeiro, Brasil,
em 2004, esta pesquisa se trata de estudo transversal com base
em dados primários, levantados por verificação direta no
prontuário. Os atendimentos foram sorteados em amostra
probabilística por conglomerado em dois estágios:
estabelecimentos de atenção básica e
atendimentos/prontuários. Verificou-se a completitude de
atributos relativos à identificação dos usuários atendidos, em
todos os prontuários, e a características do processo de
atendimento (como peso, pressão arterial, colpocitologia e
glicemia) nos prontuários de mulheres acima de 19 anos,
hipertensas e diabéticas. Na identificação dos usuários,
encontrou-se baixa presença dos atributos sociais e somente
metade dos prontuários possuía registro da data de abertura.
Os registros de características do processo de atendimento em
mulheres, hipertensas e diabéticas, ficaram longe das
proposições do Ministério da Saúde. A análise da completitude
sugere discutível qualidade na continuidade do cuidado
oferecido, dificuldades para a prática gerencial na Atenção
Básica e para implementação da Estratégia Saúde da Família.

Atenção Primária à Saúde; Qualidade da Assistência à Saúde;


Avaliação de Serviços de Saúde; Registros Médicos

ABSTRACT

With the purpose of contributing to the evaluation of primary


care, a study was conducted based on the quality of patients'
health charts, considering the records for care provided in 4
municipalities with more than 100 thousand inhabitants each in
the State of Rio de Janeiro, Brazil, in 2004. This was a cross-
sectional study based on primary data collected from direct
consultation of patient charts. A two-stage, probabilistic cluster
sample was selected from primary care facilities and
consultations/patient charts. We checked the completeness of
attributes pertaining to the identification of users receiving care
and the characteristics of the care itself (weight, blood pressure,
Pap tests, and blood glucose) on the charts of women over 19
years of age with hypertension and/or diabetes. User
identification showed a low presence of social attributes, and
only half of the charts had recorded the opening date. Records
of process characteristics in care provided to women with
hypertension and diabetes failed to conform to Brazilian Ministry
of Health guidelines. Analysis of completeness suggests dubious
quality in the continuity of the care provided and difficulties in
management practice for primary care and implementation of
the Family Health Strategy.

Primary Health Care; Quality of Health Care; Health Services


Evaluation; Medical Records

Introdução

A importância do registro em saúde teve seu início na prática


clínica, na qual os profissionais de saúde identificaram a
necessidade de recorrer à história clínica e evolutiva para
acompanhamento dos doentes 1. Estratégico para a decisão
clínica e gerencial, para o apoio à pesquisa e formação
profissional, atualmente o registro é considerado critério de
avaliação da qualidade da prestação de serviço de saúde, isto é,
a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da
assistência prestada, sendo ponto chave para informar acerca
do processo de trabalho 2.

Tratado aqui como registro em saúde, prontuário é definido


como o documento único, constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas com base
em fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente
e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo 3,4. Destina-se, ainda, ao subsídio dos
processos de gestão, ao ensino e à pesquisa em saúde; à
formulação, implementação e avaliação de políticas públicas;
além de documentar demandas legais. Os usuários dos
prontuários são, portanto, os profissionais diretamente
envolvidos na prestação do cuidado e na gestão, pesquisadores,
docentes, alunos do campo da saúde e o próprio paciente.
Todos os registros preenchidos e organizados de forma a
permitir sua localização, leitura e identificação de autoria
deverão ser completos, acurados, objetivos e concisos 5. Dessa
forma, potencializam o uso de bases de dados administrativas,
que têm prontuários como fonte de dados, na avaliação da
qualidade da assistência à saúde 6.

Apesar dessa importância, no Brasil, a literatura vem apontando


baixa qualidade do registro em saúde. Nos anos 1980, Lotufo &
Duarte 7, tratando da programação local em Mato Grosso,
constataram elevada freqüência de diagnósticos ilegíveis,
incoerências de registros e ausência de diagnóstico. Da mesma
forma, Modesto et al. 8 observaram elevada proporção (76%) de
prontuários que não possuíam itens considerados básicos, ao
analisarem a Reforma Sanitária na Bahia, por intermédio da
qualidade dos registros médicos. Nos anos 1990, Scochi 9,
estudando a qualidade dos prontuários em serviços
ambulatoriais no Paraná, apontou seu funcionamento precário
como fonte de informação, tanto para acompanhamento dos
pacientes como para avaliação dos serviços. Munhoz Jr. et al. 10
observaram registro inadequado das informações dos pacientes
em mais da metade dos prontuários analisados, avaliando o
Programa de controle da hanseníase no Mato Grosso do Sul.

No Brasil, a principal estratégia proposta pela esfera federal


para organização e fortalecimento da Atenção Básica no Brasil é
o Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
(PROESF) que pretende "a operacionalização de um sistema de
atenção hegemônico apoiado em princípios e características do
Saúde da Família, conceitos de risco social e epidemiológico,
noção de território, fortalecimento de vínculos entre população
e serviços, transformação dos processos de trabalho e nas
práticas dos profissionais de saúde, ações intersetoriais e de
promoção de saúde, além da introdução de sistemas de
avaliação e monitoramento" 11 (p. 7). Em relação à Atenção
Primária à Saúde, Novaes 12 observou que, na literatura
nacional, a abordagem predominante se dá na perspectiva de
programas específicos em que ora se enfatizam dimensões de
gestão e financiamento, ora se analisam alguns indicadores
gerais de desempenho do programa em uma perspectiva
populacional, geralmente sem detalhamento das características
dos serviços e da assistência realizada.

Quando trata de registros na Atenção Primária à Saúde, de


forma um pouco diferenciada da nacional, a literatura
internacional vem privilegiando análises da associação do
Registro em Saúde, em formato eletrônico, em relação à
qualidade de dados do próprio registro, do cuidado prestado ou
ainda da gestão da assistência. Heymann et al. 13 sugerem a
estruturação do registro eletrônico em saúde com campos
obrigatórios para melhorar a efetividade de screening de
pressão arterial. Thiru et al. 14, fazendo revisão sistemática do
escopo e da qualidade de dados dos registros eletrônicos e na
atenção primária em saúde, ponderam que a falta de padrões
dificulta a comparação dos resultados entre os estudos
analisados e apontam a necessidade de adoção de medidas
claras para análise dessa qualidade. Outra revisão da literatura
sobre melhoria da qualidade de dados na Atenção Primária à
Saúde 15 encontrou poucos estudos e, também, ausência de
padrões de métodos de análise, sugerindo que o empenho na
completitude do registro parece ser o primeiro passo na
melhoria de sua qualidade. Sem vinculação com a perspectiva
eletrônica, Lauteslager et al. 16 sugerem a incorporação do
paciente como fonte para melhoria do registro em saúde.

Ao contrário de Adams et al. 17 que, estudando centros de saúde


pediátricos, relataram associação entre uso de registro em
saúde com melhoria da qualidade do cuidado, Linder et al. 18,
mesmo considerando que tecnologias de informação e registro
eletrônico em saúde possam melhorar a qualidade da atenção,
não encontraram associação entre registro eletrônico em saúde
e melhoria da qualidade na atenção ambulatorial. De outro lado,
Wager et al. 19, estudando o impacto da implementação de
registro eletrônico em saúde em clínicas de Atenção Primária à
Saúde, sugerem que ocorrem mudanças não só no
gerenciamento do prontuário do paciente mas também na
estrutura organizacional e como os médicos se comunicam entre
si e com os provedores de serviços. Para Welch et al. 20 é
necessário mais pesquisas para entender as nuances da
implementação de registro eletrônico em saúde em unidades de
Atenção Primária à Saúde, pois o impacto de introdução de
novas tecnologias em processos de trabalho complexos ainda
não está bem esclarecido e não pode ser automaticamente
equiparado tanto para a melhoria da qualidade do cuidado,
quanto para a diminuição dos custos.

Bodenheimer & Grumbach 21 sugerem que a tecnologia


eletrônica tem um grande potencial para aperfeiçoar a Atenção
Primária à Saúde em áreas do registro em saúde, comunicação
entre médicos e pacientes, compartilhamento de informação
entre prestadores de serviços de saúde e rápido acesso à
informação médica confiável. No entanto, assim como afirma
Majeed 22, para que isso aconteça é preciso superar barreiras
como quantidade de tempo e custos da implementação, a
inadequação da informação médica com base na Internet, a
falta de padrões, a necessidade de proteção da privacidade do
paciente e a possibilidade de interferência, pelo computador, na
relação médico-paciente.

Diante desse quadro, este artigo pretende contribuir para o


avanço tanto do processo de trabalho, quanto do processo
avaliativo de serviços básicos em saúde, ao analisar
características dos registros dos atendimentos realizados por
esses serviços, considerando a completitude de componentes
fundamentais do prontuário do paciente.

Materiais e método

Inserido no contexto da pesquisa Desenvolvimento de Estudo de


Linhas de Base nos Municípios Selecionados do Projeto de
Expansão e Consolidação da Saúde da Família - Região Sudeste
2 (ELB-PROESF) 23, que avaliou a Atenção Básica de Saúde nos
22 municípios de mais de 100 mil habitantes no Estado do Rio
de Janeiro, o presente artigo consiste em estudo transversal
com base em dados primários, levantados mediante verificação
direta no prontuário por pesquisador treinado especificamente
para tal fim. De forma articulada com dados de inquérito em
estabelecimentos de saúde 23, foram analisados os registros dos
atendimentos de profissionais de saúde de nível superior
realizados em 2004, em quatro municípios. Selecionados como
objetos de estudo de caso, esses municípios foram escolhidos
por suas características singulares, quase sempre distintas,
quanto ao contexto político, porte populacional, renda per
capita, cobertura do Programa Saúde da Família (PSF), Índice
de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) e à estrutura
assistencial na atenção básica. A Tabela 1 detalha esses
indicadores, alguns com dados aproximados para que o
município não seja identificado, além de apontar os municípios 1
e 2 como aqueles com maiores indicações de pobreza e os
municípios 3 e 4 como aqueles com maiores indicações de
riqueza.

Tendo como base o delineamento amostral definido por Silva &


Reis 24 e conceitos tratados por Cochran 25, os atendimentos
foram sorteados em amostra probabilística por conglomerado
em dois estágios de estabelecimentos e
atendimentos/prontuários em cada um dos quatro municípios. O
primeiro estágio referiu-se aos estabelecimentos de saúde da
atenção básica (unidades primárias de amostragem) e o
segundo estágio consistiu nos atendimentos realizados por
profissional de saúde de nível superior nesses estabelecimentos,
em 2004, junto com os prontuários em que tais atendimentos
foram registrados.

O universo de estabelecimentos foi obtido no Cadastro Nacional


de Estabelecimentos de Saúde (CNES), considerando-se aqueles
classificados como ambulatoriais. A lista dos estabelecimentos
foi submetida às equipes gestoras das Secretarias Municipais de
Saúde para confirmação da existência e definição daqueles
estabelecimentos como inseridos na atenção básica. Assim,
foram feitas as adaptações para definição final do universo de
estabelecimentos da atenção básica em cada um dos quatro
estudos de caso. Os estabelecimentos foram selecionados
aleatoriamente, de forma proporcional ao número existente em
cada um dos municípios, assegurando-se o número mínimo de
trinta estabelecimentos em cada município. Adotando-se um
intervalo de 95% de confiança e um erro máximo de
amostragem de 15%, obteve-se uma amostra de 122
estabelecimentos (Tabela 1).

O tamanho mínimo da amostra de atendimentos foi de 500


atendimentos em cada município, determinado pelos mesmos
critérios para o tamanho da amostra de estabelecimentos e
modificando-se o erro máximo de amostragem para 5%. Os
atendimentos realizados em 2004 foram listados para cada
estabelecimento sorteado. A seguir, foram selecionados
sistematicamente vinte atendimentos em cada um dos
estabelecimentos amostrados. Portanto, os achados relativos às
condições de registro dos atendimentos são representativos
para cada um dos municípios e não para cada estabelecimento.
Foram analisados 2.291 registros de atendimentos realizados
nos 4 municípios e seus prontuários. Dos atendimentos
sorteados não foram encontrados 149 prontuários
correspondentes nos estabelecimentos de saúde que estavam
distribuídos de maneira praticamente uniforme entre os quatro
municípios (Tabela 1).

Diante da dificuldade em listar os atendimentos realizados em


2004, em cada estabelecimento, necessário para o sorteio
sistemático dos atendimentos, optou-se por utilizar as planilhas
diárias em que os profissionais de saúde de nível superior listam
os atendimentos realizados. Tais planilhas vão constituir o
Boletim de Produção Ambulatorial e o Sistema de Informação
Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS).
Preenchidas manualmente pelos profissionais individualmente,
as planilhas estão disponíveis por município, por
estabelecimento, por profissional, por data e contêm os nomes
dos pacientes atendidos (Secretaria de Estado de Saúde do Rio
de Janeiro. http://www.saude.rj.gov.br, acessado em
20/Jan/2005). Permitiram gerar as listas dos atendimentos que
constituíram a base para o cálculo do intervalo aleatório dos
atendimentos e do número aleatório inicial. Também permitiram
a identificação do usuário que levou à localização, nos
estabelecimentos de saúde, dos prontuários correspondentes.
Com base na listagem com o nome do usuário, profissional de
saúde e data do atendimento, fornecida pelos pesquisadores de
campo, os funcionários dos estabelecimentos de saúde
separaram os prontuários. Em alguns casos foi feita busca em
todos os prontuários, pois sendo a lógica de armazenamento por
família e/ou por endereço, não foi possível localizar diretamente
o prontuário pelo nome do usuário. Também foram encontrados
estabelecimentos que armazenavam prontuários por programa,
apesar de seus gerentes ou responsáveis relatarem utilizar
prontuário único, sendo necessário recuperar as partes em mais
de um arquivo.

O Inquérito em Estabelecimentos de Saúde teve como


referência principal a caracterização gerencial elaborada por
Lima et al. 26, adaptada para serviços básicos, além de proposta
de monitoramento do Ministério da Saúde 27. Os responsáveis
pelos estabelecimentos do primeiro estágio da amostra
responderam a questionário fechado, aplicado pelo mesmo
pesquisador que analisou os prontuários, abordando diversos
aspectos como a relação com o território onde está localizado e
com a rede de serviços de saúde, capacidade instalada, modelo
organizacional, práticas de saúde e qualidade assistencial. Tal
inquérito deu origem aos dados detalhados na Tabela 2 e sobre
a existência de comissão de avaliação ou de revisão de
prontuários utilizados como contraponto de indicadores de
perspectiva gerencial.

Indicadores de avaliação e classificações utilizados

Entre os critérios propostos por Romero & Cu-nha 28 para avaliar


a qualidade das variáveis do Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) encontra-se a completitude, medida pela
proporção de informação ignorada no preenchimento de
determinada variável. Criaram um escore com os seguintes
graus de avaliação: excelente (menor de 5%), bom (5%-10%),
regular (11%-20%), ruim (21%-50%) e muito ruim (mais de
50%).

De forma análoga, para efeito de análise no presente trabalho,


foi considerada a presença dos atributos nos prontuários,
conforme Resolução do Conselho Federal de Medicina 4, que
define prontuário médico, e Portaria GM nº. 3.947/98 29, do
Ministério da Saúde, que define os atributos comuns a serem
adotados, obrigatoriamente, por todos os sistemas de
informações de saúde. Assim, para a caracterização da
completitude da identificação do prontuário e do indivíduo
atendido foram considerados os seguintes atributos: nome
completo; data de nascimento; sexo; naturalidade; endereço
completo; data de abertura do prontuário; situação familiar
(vive só, convive somente com esposa, convive com esposa e
filhos, entre outras); escolaridade e ocupação (situação no
mercado de trabalho).

Em relação à completitude de características do processo de


atendimento foram selecionados aqueles realizados em
mulheres acima de 19 anos e em portadores de hipertensão
arterial e/ou diabetes mellitus. Nos primeiros foi considerada a
presença, no registro do atendimento sorteado e nos três
atendimentos anteriores, caso existissem, do peso, da pressão
arterial, da realização e do resultado do exame colpocitológico
(Papanicolaou). No caso da colpocitologia, o registro tanto da
realização, quanto do resultado, teve sua presença verificada
em toda extensão do prontuário. Nos prontuários dos
hipertensos e/ou diabéticos foi verificada a presença, no registro
do atendimento sorteado e nos três atendimentos anteriores,
caso existissem, do peso, da pressão arterial, da glicemia e do
perímetro da cintura.

A seleção dos prontuários de mulheres acima de 19 anos deve-


se à utilização, pelo ELB-PROESF, de condições marcadoras
como um dos métodos de avaliação 30. Entre elas destaca-se o
controle do câncer de colo uterino, abordado sob diversas
perspectivas nos instrumentos aplicados, sendo enfatizada a
análise das ações desenvolvidas no âmbito da Atenção Básica. O
Ministério da Saúde recomenda que a periodicidade para
realização do preventivo ginecológico seja de três anos 31. A
relevância da análise dos prontuários dos pacientes hipertensos
e diabéticos justifica-se pelas doenças cardiovasculares
constituírem-se na principal causa de morbimortalidade na
população brasileira. A hipertensão arterial e o diabetes são dois
dos principais fatores de risco para essas doenças. Para
acompanhamento dos portadores de hipertensão arterial e
diabetes, o Ministério da Saúde 32,33 preconiza a verificação e
registro da pressão arterial, peso, altura e glicemia em todos os
atendimentos.

Dessa forma, no município 1 foi realizada análise de 580


atendimentos: 313 foram atendimentos em mulheres acima de
19 anos e 163 em pessoas portadoras de hipertensão arterial
e/ou diabetes. No município 2, dos 568 atendimentos
levantados, 313 eram referidos a mulheres acima de 19 anos e
183 foram relativos a pessoas portadoras de hipertensão arterial
e/ou diabetes. No município 3, foram analisados 568
atendimentos, sendo 278 realizados em mulheres acima de 19
anos e 125 em pessoas portadoras de hipertensão arterial e/ou
diabetes. No município 4, foram analisados 575 atendimentos,
sendo 226 realizados em mulheres acima de 19 anos e 113 em
pessoas portadoras de hipertensão arterial e/ou diabetes.

Este estudo foi apresentado ao Comitê de Ética da Escola


Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo
Cruz, com parecer favorável nº. 23/05 - CAAE no 0075.0.031.
000-05.

Resultados

Neste trabalho a análise dos dados foi realizada de duas


perspectivas. A primeira tratou da completitude da identificação
do indivíduo nos prontuários correspondentes aos atendimentos
sorteados. A segunda perspectiva considerou algumas
características do processo de atendimento registradas no
prontuário. Realizou-se, ainda, análise comparativa entre os
quatro municípios e articulações com resultados do Inquérito em
Estabelecimentos de Saúde do ELB-PROESF.

Detalhada na Tabela 3, a avaliação da completitude da


identificação nos prontuários apontou, segundo a classificação
de Romero & Cunha 28, presença do nome do usuário entre
excelente e bom nos quatro municípios. Dois municípios (1 e 4)
apresentaram registro apenas regular do endereço completo. O
registro da data de abertura do prontuário mostrou-se ruim e
muito ruim nos municípios 1, 3 e 4 e apenas regular no
município 2. Quanto ao registro do sexo, os municípios 1 e 4
classificaram-se como ruim, o município 3 como regular e,
somente o município 2 pode ser classificado como bom.

Foi verificado registro muito ruim dos atributos sociais como


situação familiar, escolaridade e ocupação nos prontuários de
todos os quatro municípios. Foram encontrados percentuais de
presença extremamente baixos no registro da escolaridade
(1,4%) e situação familiar (5,1%) no município 2.

Em relação às características do processo de atendimento


registradas nos prontuários das mulheres acima de 19 anos
(Tabela 4) como peso, pressão arterial, realização e resultado
da colpocitologia, somente uma delas (realização do exame
colpocitológico), mesmo assim em apenas dois municípios, foi
registrada em pouco mais da metade dos atendimentos. Todas
as outras importantes características mostraram presença de
seus registros classificada como muito ruim. Em relação à
anotação da realização e do resultado do exame colpocitológico
deve ser notado que sua verificação foi realizada em todo
prontuário, pelo pesquisador de campo, e não apenas no
atendimento sorteado.
Referentemente às características do processo de atendimento
registradas nos prontuários dos portadores de hipertensão e/ou
diabetes (Tabela 5), observou-se que o registro do peso, cuja
verificação é preconizada em todas as consultas 32, é muito
ruim, com todos os municípios apresentando completitude
abaixo de 50%. Note-se que, em dois deles, o não-registro
ocorre em torno de 90% dos atendimentos. A completitude do
registro da pressão arterial, apesar de ser maior do que no caso
do peso, é ruim em todos os municípios, pois se espera que
100% dos usuários tenham sua aferição e registro no momento
da consulta. O registro da glicemia é muito ruim de forma
homogênea nos quatro municípios. O registro da verificação do
perímetro da cintura é praticamente inexistente nos municípios
pesquisados, ainda que seja um sinal importante na
continuidade do cuidado prestado tanto ao paciente hipertenso
quanto ao diabético.

A Tabela 2 detalha indicadores construídos mediante inquérito


em estabelecimentos de saúde e do inquérito domiciliar, do ELB-
PROESF, selecionados para análise complementar neste estudo
23
. Os dois primeiros referem-se à capacidade dos
estabelecimentos da amostra de trabalharem com população
adscrita. É preciso levar em conta a possibilidade de influência
da cobertura do PSF, em cada município, por privilegiar o
vínculo entre a equipe de saúde e a população coberta. Embora
grande parte dos responsáveis pelos estabelecimentos da
amostra relate operar com população adscrita em todos os
municípios estudados, somente o município 4 apresentou
percentual de estabelecimentos acima de 50%, cujos
responsáveis ou gerentes foram capazes de informar a
quantidade de pessoas residentes no território sob sua
responsabilidade. Entretanto, o maior percentual de
estabelecimentos cujos responsáveis ou gerentes foram capazes
de informar a quantidade de pessoas cadastradas não passou de
30% e foi encontrado no município 3. De outro lado, chama a
atenção que em somente 6,5% dos estabelecimentos do
município 2 foi possível obter informação sobre o total da
população cadastrada. O inquérito domiciliar mostrou a grande
adesão das mulheres à realização do exame preventivo do
câncer cérvico-uterino (em torno de 90% daquelas que fizeram
exame ginecológico) em todos os quatro municípios.
Finalmente, em torno de 70% dos estabelecimentos
pesquisados tiveram o mobiliário do setor de arquivo de
prontuários considerados inadequados.

Discussão

Evidentemente não se pretende uma análise do desempenho do


sistema de saúde dos municípios analisados na medida em que
seria necessária a utilização de matriz de indicadores complexa,
como sugere a PRO-ADESS: Metodologia de Avaliação do
Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro 34. No entanto,
mesmo considerando suas possíveis limitações, a análise dos
dados permite discussões de três perspectivas: da clínica ou do
cuidado prestado, da gestão dos serviços de Atenção Básica e
da própria Estratégia da Saúde da Família.

Supondo que a qualidade dos registros efetuados seja reflexo da


qualidade da assistência prestada e que os registros médicos
são fundamentais para informar acerca do processo de trabalho,
como considera Donabedian 2, os achados do presente estudo
apontam para uma prática clínica e do cuidado prestado
precários em todos os municípios estudados. Tal precariedade
independe das características do município, seja o valor do IDH-
M, seja o tamanho da população ou a extensão da cobertura do
PSF. A pequena presença de registro de características do
processo de atendimento na amostra, como peso, pressão
arterial ou glicemia sugere dificuldades na continuidade da
prestação do cuidado e baixa qualidade técnico-científica. Note-
se que essa continuidade relaciona-se a arranjos dos serviços
para que a atenção oferecida apresente uma sucessão
ininterrupta de eventos, incluindo mecanismos que caracterizam
o prosseguimento da assistência, como o registro em
prontuários 35, e que aquela qualidade técnico-científica
corresponde à adequação das ações ao conhecimento vigente.
Registre-se que somente dez estabelecimentos informaram
possuir comissão de avaliação ou revisão de prontuário, sendo
oito deles no município 3 e dois localizados no município 4 23.

Além disso, o baixo registro da data de abertura nos prontuários


analisados impediu a identificação dos prontuários abertos
recentemente, prejudicando uma análise mais ampla da
continuidade do cuidado, conforme preconizado nos protocolos
dos programas do Ministério da Saúde. Desse modo, não foi
possível analisar a data dos três últimos atendimentos
realizados e as condições do registro de suas características,
coletadas na aplicação do instrumento.

O registro ruim e muito ruim nos municípios 1, 3 e 4 e apenas


regular no município 2 da data de abertura do prontuário sugere
problemas na estruturação de processos de trabalho nos
estabelecimentos da amostra. De outro lado, determinou
dificuldades para o estudo da periodicidade do atendimento à
população objeto de programas de saúde, como mulheres em
idade fértil e portadores de doenças crônicas. Da mesma forma,
dificulta o uso de instrumentos gerenciais pelos responsáveis
dos estabelecimentos de saúde estudados para geração de
indicadores, com base no prontuário, no acompanhamento de
metas das ações dos programas de saúde. A essas dificuldades
na utilização de instrumentos gerenciais ou da própria gestão
dos serviços de saúde da Atenção Básica devem ser
acrescentados problemas na operação com o conceito de
população adscrita.

Os responsáveis pelos estabelecimentos pesquisados tiveram


dificuldades de quantificar tanto os dados relativos à população
residente, quanto dados relativos à população cadastrada em
seu território de abrangência. Como o registro das
características do processo de atendimento pesquisadas (por
exemplo: registro da realização da colpocitologia) foi muito
ruim, cabe levantar a hipótese de que os estabelecimentos
pesquisados não trabalham com acompanhamento de metas de
cobertura. Tal fato ocorre em qualquer um dos municípios
pesquisados, independente da cobertura de implementação da
Estratégia Saúde da Família. Chama a atenção que o inquérito
domiciliar do ELB-PROESF mostrou grande adesão das mulheres
à realização do exame preventivo do câncer cérvico-uterino
(maior de 80% em cada um dos 4 municípios 30) em contraste
com o relativamente baixo registro tanto da realização, quanto
do resultado desse exame no prontuário. Ainda em relação aos
aspectos gerenciais, dois municípios (1 e 4) apresentaram
registro apenas regular do endereço completo, fato que,
certamente, prejudica os processos de busca ativa de casos,
monitoramento de ações de programas de saúde e visitação
domiciliar.

Deve ser notada a pequena presença do registro das condições


de situação familiar que, além de ser variável fundamental
também para acompanhamento clínico individual, é estratégica
em áreas de atuação de programas que têm a família como
objeto. Considerando a análise dos dados apresentados pelos
estabelecimentos de saúde da amostra, transformações como
adoção na práxis de conceitos de risco epidemiológico,
território, fortalecimento de vínculos entre população e serviços,
inovações nos processos de trabalho e nas práticas dos
profissionais de saúde, pretendidas pela Estratégia Saúde da
Família parecem ainda distantes de se efetivarem.

A melhoria da qualidade do registro em saúde, mediante


incentivo à sua estruturação com campos obrigatórios 2,13,21, de
forma padronizada, com ou sem a incorporação de sistemas
eletrônicos, tem um potencial inequívoco como infra-estrutura
necessária para uma adequada atenção à saúde e uma
organização dos serviços capaz de aproximar-se da
integralidade do cuidado, com eqüidade e acesso universal.

A discussão dos resultados com os gestores de saúde vem


possibilitando a compreensão mais clara dos problemas
encontrados e o desenho de possíveis soluções para sua
superação.
Colaboradores

M. M. Vasconcellos e E. B. Gribel contribuíram com o desenho


do estudo, a coordenação do trabalho de campo, análise dos
dados, discussão dos resultados e redação do texto. I. H. S.
Moraes contribuiu na análise dos dados, discussão dos
resultados e redação do texto.

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Correspondência:
M. M. Vasconcellos
Departamento de Administração e Planejamento em Saúde
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Fundação Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhões 1480, sala 727
Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil
miguel@ensp.fiocruz.br

Recebido em 14/Mai/2007
Versão final reapresentada em 26/Fev/2008
Aprovado em 05/Mar/2008

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