Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
de Salud
Indice
Pgina
1. Introduccin....................................................................................................2
2. Presentacin...................................................................................................4
3. Objetivos.........................................................................................................7
Contenido Temtico
4. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y la
Seguridad del Paciente......................................................................................8
5. Conceptos bsicos en Seguridad del Paciente.........................................14
6. Seguridad en Aviacin y Seguridad del Paciente, ayer hoy y maana.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
.................................................................................................................20
7. La importancia de la comunicacin en la Seguridad del Paciente............38
8. Gestin de la Calidad.....................................................................................45
9. Herramientas tiles para analizar procesos..................................................52
10.Importancia del personal facultado para la accin.................................71
11.Diez causas ms frecuentes de inseguridad y diez acciones bsicas para
mejorar la Seguridad del Paciente................................................................76
12.Indicadores en Seguridad del Paciente.......................................................83
13.Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente................................................89
Anexos
Otros
Actualizaciones................................................................................................180
d
de Salu
Secretara
ndice Temtico................................................................................................200
SEGURIDAD Y CONSENSO
Siendo la medicina una ciencia que incorpora una gran dosis de juicio personal
de quien la practica, es evidente que las deniciones de lo que es y no es posible
variarn mucho.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Esta es una caracterstica con dos caras: si se mantiene dentro de ciertos lmites,
permite que el profesional de la salud ejerza sus conocimientos y su ingenio
con el objeto de buscar la atencin ms adecuada para determinado paciente
individual; pero, si se lleva a extremos, lleva a una situacin de heterogeneidad
tan grande que la seguridad del paciente queda en entredicho.
En la bsqueda de soluciones a esta contradiccin, las guas clnicas, la medicina
basada en la evidencia y otros recursos pueden orientar al equipo de salud a
tomar decisiones ms slidas.
ENTORNO HOSPITALARIO
El riesgo es inherente al ambiente hospitalario. El personal de atencin mdica
debe aprender a ver, resaltar y contener los riesgos para brindar una atencin
mdica segura y de calidad.
Citando un ejemplo sencillo, comn y muy peligroso podemos nombrar a las
infecciones nosocomiales: Los hospitales suelen ser lugares de alta concentracin
de agentes patgenos resistentes, y la posibilidad de una infeccin severa es
mayor que en el ambiente hogareo o de una clnica. Por lo tanto, es deber
primero del equipo de salud poner en prctica sus propias medidas para reducir
al mnimo factible este riesgo, lavarse las manos tantas o ms veces de lo
necesario representa el ejemplo ms simple y uno de los ms efectivos.
Resaltamos dentro de este ejemplo nicamente el lavado de manos para nes
didcticos, sin embargo es menester mencionar que dentro del terreno de la
seguridad del paciente el problema en la gran mayora de los casos ser de tipo
multifactorial.
de Salud
3
Presentacin
La primera ley tica, y quizs la ms antigua, que gobierna un sistema de
salud es primero no hacer dao.
Es la mnima expectativa que alberga un paciente al ponerse en manos del
sistema.
Por su tradicin, por los conocimientos que maneja, por su vocacin por la salud,
lo ltimo que podra esperarse de un sistema de salud es que haga dao.
Y, sin embargo, algunos pacientes resultan daados por los sistemas de salud.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
4
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
5
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
6
Objetivos
El presente curso, se propone cumplir con los siguientes objetivos:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
7
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
8
de Innovacin y C
alid
a
El descubrimiento de la calidad
Durante muchos aos los servicios de salud sentan que evolucionaban si
ofrecan ms servicios. En el sector pblico y en la seguridad social los progresos
se han medido generalmente en trminos de cantidad de poblacin cubierta, de
nmero de unidades, de indicadores de productividad (porcentajes de ocupacin,
cirugas por quirfano, etc.).
Esto fue bueno. Se estaba avanzando en el aseguramiento de un derecho
fundamental del ser humano: la salud.
Pero, como todos los conceptos, ste fue madurando; y al ir alcanzando por lo
menos una parte importante de sus objetivos, se fue planteando otros nuevos:
no bastaba con hacer ms, sino que tambin era necesario hacerlo mejor.
De esto se trata la calidad.
La calidad era polifactica, compleja, y los desafos se encontraban en todas
partes.
Para darle orden y forma a los desafos, la Cruzada cre indicadores,
prioridades, estrategias. Pero, en todos ellos encontr un denominador comn:
la seguridad.
Secretara
de Salud
9
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Por una parte, hay factores condicionantes, como el costo del tratamiento, la
relativa lejana o cercana de la instalacin que puede administrarlo, la capacidad
del enfermo o de sus familiares para administrrselo, etc.
En todos estos elementos el factor riesgo surge dominante.
La calidad, por lo tanto, pasa a denirse a travs de tres elementos fundamentales:
benecios, riesgos y costos.
La retrica de la seguridad
Probablemente por constituir el elemento negativo del conjunto, el que obliga
a no hacer o a condicionar ciertos tratamientos de probada ecacia, durante
mucho tiempo el riesgo tendi a pesar menos que los benecios.
As, cuando ocurra un evento adverso, la atencin que se le prestaba se
manifestaba de manera primordial en la retrica:
Esto no debi suceder!
Se hizo todo lo humanamente posible.
Por qu a m, que siempre cuido todo?
Que no se vuelva a repetir!
Para luego rematar en la pregunta ms engaosa de todas:
Quin tuvo la culpa?
Esta retrica cumpli un n: poner de relieve que los eventos adversos s ocurren,
incluso en las circunstancias menos esperadas.
Pero no contribuy en nada a evitar que dichos eventos ocurrieran en el futuro.
Y con su bsqueda de culpable, simplicaba las cosas al extremo de ocultar una
realidad peligrossima: los sistemas de atencin a la salud no son infalibles.
Existen estudios segn los cuales apenas el 25% de los eventos adversos
tenan su causa fundamental en carencias de infraestructura y equipo, mientras
que el 75% restante se deba a fallas de proceso (12). Es importante sealar,
Secretara
de Salud
10
sin embargo, que esas fallas de proceso no suelen ser individuales, sino de
sistemas.
Sin embargo, hay que hacer una aclaracin fundamental: decir que no hay un
culpable no quiere decir que no haya pasado nada.
La falta de seguridad de las unidades de salud es un hecho incontrovertible.
Y un anlisis desde el punto de vista de los sistemas conduce a una conclusin que
deja muy poco margen para las justicaciones: Todo sistema est perfectamente
diseado para producir lo que produce. (Institute for Healthcare Improvement)
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
11
de Innovacin y C
alid
a
de Salud
12
benecio/riesgo/costo.
Como se mencion anteriormente, y para nalizar, cabe recordar el signicado
de las siglas SONRIE:
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
S:
O:
N:
R:
I:
E:
Seguridad
Oportunidad
Necesidades satisfechas
Respeto
Informacin
Empata
R:
I:
E:
Resultados
Indicadores
Efectividad
Secretara
de Salud
13
Conceptos bsicos en
Seguridad del Paciente
Dra. Odet Sarabia Gonzlez
La concepcin general de seguridad del paciente puede parecer demasiado
grande y compleja como para ser abarcada de manera adecuada en un solo
texto.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Conciencia
Es el punto de partida. Saber y reconocer que podemos cometer errores, que las
instrucciones pueden entenderse mal, que las repeticiones de los procedimientos
de rutina transforman en automticos algunos actos que simplemente no pueden
serlo, que las pequeas costumbres reiteradas (como lavarse las manos) son
Secretara
de Salud
14
mucho ms que eso, que la presin y la urgencia obligan a ganar tiempo, pero
no en ciertos pasos fundamentales.
Estos reconocimientos no son difciles, ni dependen de adelantos cientcos
de punta, sino que se fundan en la aceptacin de que el riesgo existe y que es
posible reducirlo mediante actitudes.
Cules?
En un principio, comunicar.
Comunicarse al interior del equipo, reportarse las quasi fallas, comentar
tcnicas defensivas, dialogar la manera en que cada quien realiza algunos
procedimientos.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Comunicarse con los pacientes y sus cuidadores, tomar nota de sus miedos y
sus malas experiencias. Pueden contener advertencias serias.
Una de las crticas que se hacen con ms frecuencia a las prcticas de seguridad
es que agregan tiempos a las labores de los equipos de salud, tiempos que son
incompatibles con la presin intrnseca de cualquier equipo mdico.
En trminos generales, este argumento ha sido refutado por la experiencia: un
evento adverso consume mucho ms tiempo que una precaucin sencilla.
Pero esta hiptesis ha mutado en otra: que las medidas de seguridad mnimas
aceptables han sido adicionadas con otras menos vitales (exageradas es el
trmino ms empleado), que s constituyen una autntica carga en materia de
tiempos y medidas adicionales de cuidado.
El tiempo invertido en medidas de seguridad del paciente nos ahorrar tiempo
empleado para corregir o mitigar errores.
Familiaridad
De la conciencia surge la observacin, y de sta el reconocimiento de que el
riesgo en el contexto de la atencin a la salud no es una masa sin forma sino una
serie de factores que, con el tiempo se vuelven fcilmente detectables, an en
los muchos casos en que no provocan eventos adversos.
Porque el riesgo, como su nombre lo indica, no signica necesariamente un
evento lamentable, sino simplemente el incremento (en ocasiones muy grande)
en la probabilidad de que ste se produzca.
Secretara
de Salud
15
Para quien haya adquirido la conciencia del riesgo y haya observado atentamente
la prctica cotidiana en su unidad, resulta fcil reconocer las prcticas que
aumentan el riesgo. No resulta difcil, tampoco, discernir que dichas prcticas
tienen una relacin ntima con la calidad de la atencin.
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
16
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Error activo es aquel que ocurre en el nivel de la primera lnea del operador
(en contacto directo con el paciente), y sus efectos pueden sentirse
inmediatamente (6).
Error latente es aquel que suele estar removido del control directo del
operador, e incluye un diseo deciente, instalaciones incorrectas,
falta de mantenimiento, mala toma de decisiones, y organizaciones
insucientemente estructuradas (6).
de Salud
17
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Denicin de:
Seguridad
del Paciente
Evento adverso
Evento Centinela
Falla
Quasi falla
Secretara
de Salud
18
de Innovacin y C
alid
a
Evento adverso
Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso
infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.
National Center for Patient Safety de EEUU
Evento centinela
Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o
psicolgica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU.
Para evitar confusin, cabe mencionar que un evento adverso slo en ocasiones
es un evento centinela; en cambio, todo evento centinela es un evento adverso.
El evento centinela es un subconjunto del universo de eventos adversos. Su gran
importancia radica en la oportunidad que ofrece para detectar fallas en los sistemas
de atencin al paciente, y corregirlos de inmediato, aunque el dao provocado por
el evento centinela haya sido reversible en esa ocasin.
Quasi falla
El acontecimiento o la situacin que podra haber tenido como resultado un accidente
o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervencin
oportuna.
National Center for Patient Safety de EEUU
Cabe la reexin del concepto de quasi falla en donde en el momento de dar
la atencin mdica pudimos haber ocasionado dao al paciente. Sin embargo, se
detect oportunamente la falla o el error, evitando el dao. Percibir las quasi fallas es
por dems valioso, ya que aprendemos sin pagar el costo que en este caso puede
ser el dao a la salud o la muerte del paciente. De igual forma, esto nos ensea a
ver los riesgos que estn acechando constantemente nuestro quehacer diario.
Secretara
de Salud
19
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
20
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Las dos industrias son diferentes, es cierto, y las razones y urgencias que motivan
un viaje en avin son distintas de las que urgen una internacin hospitalaria. Pero
los enfoques de seguridad en los dos mbitos tienen muchos criterios comunes
e intercambiables. El trabajo que sigue procura ponerlos en relieve y subrayar
su utilidad.
A travs de ejemplos, comparativos y anlisis de algunas cifras, incidentes,
entornos de los dos medios ambientes y, por ltimo, de lo que se espera de
ambas actividades en el futuro, esperamos conseguir que los individuos en
primera instancia y, por consecuencia las instituciones donde integran su trabajo,
se comprometan a poner en prctica medidas de seguridad para reducir el
nmero de incidentes que vulneran la seguridad de quienes acuden a nosotros
para recuperar la salud.
Similitudes entre atencin a la salud y aeronutica comercial
En ambas actividades se requiere una educacin y adiestramiento
intensivos y constantes, adems de actualizacin prctica que refuerce
los conocimientos tericos, con evaluaciones frecuentes que garanticen la
idoneidad de los profesionales responsables de cada tarea.
Los dos medios son dependientes del trabajo en equipo. No es concebible
en ninguno de ellos un proceso que pueda ser realizado en su totalidad por
una sola persona.
El tiempo es un factor presionado en ambos casos, sea por itinerarios rgidos,
por la urgencia de los procesos de la atencin mdica, por la necesidad de
no ocupar indenidamente las facilidades mdicas, o por costos. La realidad
compartida es que el tiempo no es un recurso del cual se disponga a voluntad,
sino que ejerce una presin permanente.
Tanto en una actividad como en la otra, se vigila celosamente la buena marcha
del trabajo, tanto por las autoridades institucionales como por los medios
de comunicacin. Las consecuencias de los errores pueden convertirse en
Secretara
de Salud
21
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Tabla 1
AVIACIN
ATENCIN A LA SALUD
Expectativas
Llegar al lugar previsto
A la hora prevista
Sin percances
A un costo razonable
Con comodidad
Recuperar la salud
En el tiempo pronosticado
Sin percances
A un costo razonable
Con la mayor comodidad factible
Infraestructura
Secretara
Revisiones escrupulosas.
de Salud
22
AVIACIN
ATENCIN A LA SALUD
Operaciones
Documentacin variada
Personal de atencin
Coordinacin entre servicios
Coordinacin con otros niveles de
atencin
Operaciones
de Innovacin y C
alid
a
Recursos Humanos
Ingenieros
Mecnicos
Meteorlogos
Despachadores / Operaciones
Pilotos
Controladores de trco areo
Sobrecargos
Comisariato
Administracin de la Aerolnea
Otros
Ingenieros biomdicos
Tcnicos
Laboratorio y gabinete
Mdicos familiares y generales
Mdicos
Sin equivalente
Enfermeras
Cocina
Director del hospital
Otros
Este cuadro establece una serie de paralelismos entre funciones clave. Las
pginas que siguen ilustran con casos reales qu tan fuertes pueden ser estos
paralelismos, y qu tan valiosas pueden resultar las enseanzas extradas de un
sector para el otro.
Secretara
de Salud
23
OBJETIVOS
Conocer lo que se ha hecho en la industria aeronutica comercial en
materia de seguridad, y reexionar sobre qu principios o medidas se
podran implementar en la atencin mdica.
Lograr un compromiso personal del lector a favor de la seguridad del
paciente.
Equivalencias entre atencin a la salud y aviacin comercial
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
24
de Innovacin y C
alid
a
Es pan comido.
Signica: con todo esto en mi favor, es un asunto de dicultad menor.
Sumando todo lo anterior, es muy fcil llegar a la conclusin de que: Nada podra
ir mal, cierto?
Sin embargo, no es gratuito que existan tantos dichos, aforismos y consejos
sobre el exceso de conanza:
Al mejor cazador se le va la liebre.
Del plato a la boca se cae la sopa
Aparte de la ley de Murphy: Si hay la posibilidad de que algo funcione
mal, as ser.
Y luego sus innumerables corolarios, que no hace falta enumerar.
Simplemente falta subrayar que la humildad, la duda recurrente y la obsesin por
la calidad constituyen para estos nes una actitud sumamente positiva.
LA SEGURIDAD EN EL TIEMPO
Estas actitudes constituyen algunos de los principios permanentes que se han
mantenido a lo largo de la historia relativamente breve de la seguridad. Porque,
hay que decirlo, mucho ha cambiado en las acciones que se toman para
garantizarla.
Antecedentes
Revisemos datos del pasado para luego establecer algunas comparaciones en
Secretara
de Salud
25
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
de Salud
26
Situacin actual
En aviacin:
En 1997 la proporcin de accidentes baj hasta 0.3 por cada milln de operaciones.
Esto representa una reduccin de 95% en la frecuencia de accidentes, y
debe ponerse en relieve que los esfuerzos no acaban ah, sino que se siguen
implementando medidas para mejorar la seguridad.
Si la reduccin la trasladsemos al medio de la atencin a la salud, y tomando
las cifras bajas, estaramos hablando de reducir de 44,000 muertes al ao a
2,200; es decir, 6 defunciones diarias. No diremos que es lo ideal, an seran
demasiadas vidas perdidas, pero constituira sin duda una meta a perseguir en
trminos de la gran diferencia que implica en costos sociales, econmicos y
morales.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
27
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
28
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
29
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
1) Actualmente en aeronutica
Secretara
de Salud
30
2) Actualmente en aeronutica
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Deseable en medicina
Revisin constante de guas diagnsticas y teraputicas por expertos en
activo, en cada procedimiento, con la nalidad de mantener la vigencia
y adecuacin de las mismas.
3) Actualmente en aeronutica
Actualmente en medicina
Las consideraciones econmicas hacen que, frecuentemente, a los
equipos se les da mantenimiento cuando dan seales de falla. Esto
hace que las revisiones preventivas se hagan con criterios ms laxos.
Deseable en medicina
Colaboracin con proveedores y fabricantes para aportar datos de vida
til y perodos de mantenimiento a satisfacer durante la misma. Estricto
apego a programas de mantenimiento.
4) Actualmente en aeronutica
Se cuenta con una especial atencin a los factores humanos, que estn
implicados en cuatro de cada cinco accidentes, no slo en aviacin sino
en cualquier industria.
Actualmente en medicina
Muchos miembros del equipo de salud trabajan solos. Por otra parte,
la presin de la demanda de servicios genera estrs que no siempre
es tomado en cuenta a la hora de organizar y asignar personal a los
servicios.
Secretara
de Salud
31
Deseable en medicina
Sensibilizacin en torno de los factores humanos para revisar las
condiciones laborales, como son jornadas, salarios, seleccin de
personal, etc.
5) Actualmente en aeronutica
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Actualmente en medicina
Hay discrepancia entre los procedimientos escritos y los aplicados. Con
excesiva frecuencia, slo hay investigaciones en casos de eventos muy
graves.
Deseable en medicina
Fomentar y fortalecer a los comits de las diferentes reas para el anlisis
y mejora de los procesos cuando se ha presentado algn incidente.
6) Actualmente en aeronutica
Actualmente en medicina
Como consecuencia del prrafo inmediato superior, las recomendaciones
y las acciones preventivas de futuros episodios se aplican slo en casos
graves, desperdiciando as muchas oportunidades de introducir medidas
preventivas.
Deseable en medicina
Una vez analizados los incidentes, emitir recomendaciones basadas
en las conclusiones de cada caso, con carcter de norma para todo el
sistema.
Secretara
de Salud
32
7) Actualmente en aeronutica
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Actualmente en medicina
La aplicacin de dispositivos redundantes se diculta por consideraciones
econmicas en primer lugar; adicionalmente, las presiones de la prctica
determinan que, en muchas ocasiones, cualquier recurso redundante
se transforme en candidato a ser usado para otra cosa.
Deseable en medicina
Detectar puntos potenciales de falla para implementar sistemas
redundantes en todo, sean recursos materiales, humanos,
procedimientos, etc.
8) Actualmente en aeronutica
Actualmente en medicina
La evolucin lenta del concepto de trabajo en equipo est permitiendo
que los diferentes integrantes vayan adquiriendo peso propio. Sin
embargo, este proceso no est orientado especcamente a aspectos
de seguridad.
Deseable en medicina
Facultar al personal para la accin en casos en que la seguridad del
paciente se vea amenazada.
9) Actualmente en aeronutica
Secretara
de Salud
33
Actualmente en medicina
Ciertos programas recientes van enfocando este problema. Son notorias
las diferencias entre las prioridades de los sectores pblico y privado.
Deseable en medicina
Escuchar las necesidades de los diferentes actores en el sistema de
salud (con especial atencin a los pacientes) para poder fortalecerlo y
satisfacer dichas necesidades.
Actualmente en medicina
Aplicacin selectiva e irregular de vericaciones, frecuentemente de
acuerdo con la experiencia personal de cada miembro del equipo de
salud.
Deseable en medicina
Fomentar el concepto de duda recurrente y aplicarlo.
En aeronutica comercial
Hacer de la aviacin un medio de transporte aun ms seguro.
Elevar el grado de compromiso con la seguridad por parte de los
involucrados.
Mantener respeto por las normas establecidas.
Uso sensato de las innovaciones tecnolgicas.
Monitoreo y aprendizaje continuo.
Secretara
de Salud
34
En atencin a la salud
Continuar con la estrategia de sensibilizacin de todo el personal de la salud
mediante medidas de amplio espectro, de las cuales el presente CursoTaller constituye un ejemplo.
Identicar los problemas y causas ms frecuentes para desplegar
acciones.
Poner en marcha un sistema de alerta de manera inmediata.
Poner en operacin a gran escala el Sistema Nacional de Registro de
Eventos Centinela.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Aprendizaje continuo.
Se estimul el proceso de adquisicin
de conocimientos y actualizacin
El trabajo en equipo.
Concepto ms amplio y acorde
con los sistemas actuales.
Mejora continua.
Se busca cristalizar el
conocimiento en mejoras
aplicables y concretas.
de Salud
35
Infalibilidad.
Se trabaj con la idea de eliminar la
posibilidad de falla del individuo (meta irreal).
Igualmente, se busc por este medio
infundir conanza a los enfermos.
Conocimiento.
Se buscaba hacer acopio de saber, pero a
menudo faltaba concretar lo aprendido.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Solucin de problemas en
forma multidisciplinaria. El
enfoque ser ahora buscar que
el equipo como sistema,
contenga los errores que los
individuos pueden cometer.
Cambio.
La meta es lograr la evolucin
de los sistemas, de la siembra
de conocimiento, cosechar
mejoras.
Modicado Shine K
Academy Med. January 2002 (5).
CONCLUSIONES.
El problema del dcit de Seguridad del Paciente es serio.
Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas de los
sistemas, y no en culpar a los prestadores del servicio.
Dichos prestadores deben hablar cuando tengan alguna preocupacin
relacionada con Seguridad del Paciente, y tambin deben escuchar cuando
otros la tengan.
Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual trabajamos.
Se necesitan cambios. Ante la identicacin de problemas se deben tomar
medidas de solucin, y gran parte de stas representan esfuerzo individual,
interno, para ponerlas en marcha.
Los recursos materiales son limitados. Es un hecho que no se cuenta
con todos los apoyos para implementar los cambios que otros pases han
podido efectuar; lo bueno es saber, y el ejemplo de la industria aeronutica
lo demuestra, que no son los recursos econmicos la fuente ms importante
de mejora en seguridad.
Compromiso individual e institucional. El individuo debe estar convencido de
comprometerse, y el compromiso que no est arraigado en los individuos no
puede sustituirse con el compromiso institucional; este ltimo slo hace que
los cambios sean ms organizados y rpidos.
Secretara
de Salud
36
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
37
La importancia de la comunicacin
en la Seguridad del Paciente.
Dra. Odet Sarabia Gonzlez
de Innovacin y C
alid
a
Evento centinela se dene por la misma Comisin como hallazgo que involucra
la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo
de que esto ocurra.
Existe la confusin muy difundida de que comunicacin e informacin tienen el
mismo signicado. Sin embargo, es necesario tener claro que informar es emitir
datos a travs de un medio, y que requiere por denicin de un emisor, un medio
y un receptor. La informacin uye en un solo sentido.
EMISOR
MEDIO
RECEPTOR
ACTOR
MEDIO
ACTOR
de Salud
38
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
55%
Cara y
cuerpo
d
38%
Tono de
voz
7%
Contenidos
de las
palabras
Entre las formas fundamentales de la comunicacin se encuentra el dilogo que,
a su vez, es una de las herramientas primordiales de la relacin entre el equipo
de salud y los enfermos, y de los miembros del equipo de salud entre s.
Si dividimos etimolgicamente la palabra dilogo, observamos que proviene de
las races griegas dia (que quiere decir a travs) y logos (que signica palabra).
Con lo que obtenemos a travs de la palabra.
El dilogo comprende tres modalidades: con uno mismo, con otro, y con otros.
En el dilogo nadie trata de ganar, no se juega contra los dems sino con los
dems.
Hagamos algunas consideraciones sobre el dilogo:
Secretara
de Salud
39
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Un objetivo bsico del dilogo es darse cuenta de las opiniones y compartir sus
contenidos comunes, aunque no se est totalmente de acuerdo.
Slo si se logran unir signicados se puede trabajar hacia la coherencia.
La defensa a ultranza de opiniones puede llevar a una gran carga de violencia.
A travs del dilogo se suspenden los aspectos desagradables para iniciar la
fase de camaradera y amistad al participar y compartir.
El dilogo no se ocupa directamente de la verdad (o lo que se entiende
coyunturalmente por verdad), pero s de su signicado.
El dilogo est dirigido a las personas que aceptan que ese es un camino til
hacia la comprensin y los acuerdos.
En todo dilogo pueden encontrarse fracciones con opiniones encontradas
(polarizacin), situacin que puede canalizarse positivamente si una o todas las
partes ceden, aunque sea parcialmente, en sus posiciones en funcin del logro
de acuerdos.
El dilogo es la forma colectiva de apertura de juicios.
La percepcin es un elemento que juega un papel importante dentro de la
comunicacin, dado que forma y condiciona la apreciacin del mensaje que
intenta transmitir un emisor.
Es un ingrediente fundamental de lo que la cultura popular ha denido como
dilogo de sordos.
La percepcin est compuesta por informacin ms experiencias previas ms
expectativas en un lugar y momento dados.
Secretara
de Salud
40
de Innovacin y C
alid
a
1) Placa con
advertencia de uso
anticoagulantes
Secretara
de Salud
41
3) Advertencia de no uso de
medicamento durante
el embarazo
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Todos estos mensajes han sido concebidos de tal manera que deben
necesariamente ser vistos y comprendidos por los distintos miembros del equipo
de salud.
Si no se tomaran estos cuidados, qu podra pasar?
Los diferentes miembros del equipo haran suposiciones, o simplemente
aplicaran los procedimientos de rutina, con lo que aoraran riesgos que, entre
otras consecuencias, podran ocasionar de acuerdo con los ejemplos anteriores,
lo siguiente:
1) Potenciacin de anticoagulante que desencadene un evento vascular
2) Choque analctico
de Salud
42
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
43
a) La verdad de lo sucedido.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
44
Gestin de calidad
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
En materia de seguridad, y de las acciones que es preciso tomar para aanzarla,
la misma riqueza y complejidad de los procesos obliga a apoyarse en sistemas
preestablecidos, que brinden una estructura externa que sirva como gua para
asegurar la disciplina de las iniciativas, la jeza de los objetivos y la permanencia
del seguimiento.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Medicin
Asignar nmeros a
propiedades o eventos
segn ciertas reglas
Evaluacin
Consideracin de:
logros - metas.
Acciones realizadas - programadas.
Obstculos.
Factores factibles.
Anlisis
Descomponer un fenmeno
en partes para identicar
sus relaciones
(en especial causa-efecto).
Decisin
Implementacin
Ejecucin y seguimiento de
acciones.
Establecimiento de metas e
identicacin de acciones.
responsables y plazos para
alcanzarlas (plan de Accin).
(Romero M. 2004)
Secretara
de Salud
45
de Innovacin y C
alid
a
MEDICIN
La medicin consiste en asignar valores numricos bajo reglas y parmetros
conables a las caractersticas y atributos que posee el problema de calidad,
seguridad o tema de mejora. El resultado de dicha medicin se considera un
indicador, que tiene las cualidades de ser comparable y confrontable. Tales
cualidades permiten obtener una base que forma la sustentacin metodolgica
para la intervencin y comprobacin de resultados.
Es de gran importancia considerar que, para medir el problema, se deben
establecer previamente los criterios a tomar en cuenta, mismos que se denen
como las cualidades, rasgos, atributos, caractersticas a propiedades que
toman diferentes valores, magnitudes o intensidades en un grupo de elementos
que describen un objeto o un fenmeno, los cuales forzosamente deben ser
representados en forma numrica.
La secuencia lgica del desarrollo de la fase de medicin comienza con la
identicacin de los actores que intervienen en la ruta del paciente; posteriormente,
se deben denir los indicadores que permiten dimensionar el problema (y que
facilitarn, a la postre, la toma de decisiones); despus se debe disear y validar
el instrumento de medicin mediante grupos focales, pruebas piloto, etctera,
con la nalidad de evitar dicultades en la ejecucin de la medicin basal;
subsiguientemente se debe capacitar al grupo encargado de la medicin para
unicar criterios en la medicin basal y, nalmente, se debern gracar y tabular
los resultados, mismos que podrn ser descriptivos, histricos y/o comparativos
del problema de calidad o tema de mejora.
La secuencia mencionada se encuentra con los elementos mnimos que
metodolgicamente respaldan la fase de medicin. En tal sentido, no son
limitativos en el desarrollo de dicha fase.
Secretara
de Salud
46
ANLISIS
El anlisis de un problema o tema de calidad deber enfocarse a encontrar la
causa que lo genera, as como a identicar los factores internos o externos que
lo promueven o limitan. Para cumplir el cometido de esta fase, se debe pasar de
la concentracin de los datos a la descomposicin de la informacin.
Las herramientas utilizadas con preferencia para que los datos adquieran
signicado son: el diagrama de Pareto, el diagrama de anidad, y el diagrama
causa-efecto. Lo ms importante en la utilizacin de estas herramientas es
lograr que los datos adquieran sentido de una manera en que sirvan para tomar
decisiones.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
DECISIN
En esta fase se determina el plan de accin, de conformidad con el anlisis
del problema; la identicacin de cada rea de oportunidad genera acciones
especcas, armonizadas por el plan, en cada uno de los actores que integran y
participan en la mejora del servicio.
El plan de accin es un documento sinttico que seala explcitamente la
necesidad de mejorar el nivel de calidad con que se realiza el trabajo en las
unidades de salud. Es la expresin de las propuestas de mejora manifestadas y
denidas por los directivos; en ellas se describen las acciones y los cambios que
se pretenden llevar a cabo para lograr el nivel de calidad deseado, y se establece
el tipo de resultados con los cuales se pretende demostrar el efecto benco de
tales acciones y cambios mediante el establecimiento de metas cuanticables.
Igualmente, se establecen fechas compromiso para dar certidumbre al grado de
cumplimiento e implementacin del plan (4).
La decisin entre varias alternativas de accin posibles para construir el plan
ptimo o satisfactorio requiere experiencia, sentido comn e intuicin, por lo
que se recomienda que la decisin sea tomada por la alta direccin en una
sesin colegiada. En ella se evaluarn los mltiples criterios, valores, variables
y benecios, de modo que el plan de accin, construido bajo una sucesin de
Secretara
de Salud
47
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
IMPLEMENTACIN
Despus de haber diseado el plan de accin con el equipo de trabajo y que
ste haya sido aprobado por el personal directivo, ser necesario que arranque
el nuevo esquema de trabajo. Como primer paso de esto ltimo, se sugiere
informar al personal de la unidad mdica y a los usuarios, para as fortalecer su
contribucin a la mejora.
La implementacin es, entonces, la etapa en que las acciones de mejora se
empiezan a ejecutar de acuerdo con el plan previamente establecido. Sin
embargo, es posible que durante la ejecucin sea necesario hacer ajustes a
los lineamientos y las directrices instituidas en la propuesta de mejora. En este
sentido, se recomienda llevar un registro de las modicaciones realizadas, de
los imprevistos y de los hallazgos, ya que esto puede ahorrar una importante
cantidad de recursos en el futuro, cuando se pretenda estandarizar la experiencia
exitosa.
Lo importante en esta fase es el despliegue de liderazgo y trabajo constructivo
en equipo (8).
Es comn que en esta etapa los participantes enfrenten reacciones diversas,
por lo que ser necesario tener presente que es posible encontrar un reducido
grupo de personas que acepte en forma inmediata las propuestas; otro, ms
numeroso, esperar a percibir los primeros benecios para decidirse a participar;
habr un tercer grupo, probablemente igual de numeroso que el anterior, que
manieste abiertamente su opinin contraria a los cambios que se pretende
realizar; y por ltimo, habr un grupo de personas, tambin reducido, que se
muestre completamente refractario a cualquier propuesta nueva.
Secretara
de Salud
48
OBSEVADORES
CONTRARIOS
de Innovacin y C
alid
a
REFRACTARIOS
etara
sec r
Sub
COLABORADORES
Una estrategia til es apoyarse en las personas que aceptan la propuesta, para
que stas se conviertan en aliadas que promuevan la mejora entre los restantes
miembros. Lo ms que se puede hacer con el grupo refractario es solicitarle que
no interera, aun cuando no participe.
Lo anterior se representa en la siguiente campana:
Es preciso aclarar en este punto que, si entre los refractarios se encuentran los
directivos de la unidad, el riesgo de fracaso de la propuesta es muy elevado.
A favor de nuestros esfuerzos, sin embargo, podra decirse que el tema de la
seguridad tiene una fuerza y coherencia internas tales que resulta muy difcil de
rechazar per se, de modo que la oposicin no ser frontal, sino probablemente
enfocada en aspectos de procedimiento, que ofrecen ms ngulos para la
discusin y, por lo tanto, para la defensa.
Para reducir este riesgo a su mnima expresin posible, se considera que el
desarrollo de la implementacin puede realizarse de acuerdo con cuatro
componentes bsicos.
1. Sensibilizacin. Consiste en presentar la informacin necesaria al personal,
de tal manera que fomente un cambio de actitud ante el problema de calidad,
seguridad, o cualquiera que sea el tema de mejora abordado. Este componente
Secretara
de Salud
49
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
EVALUACIN.
En el ciclo de gestin de calidad, la fase de evaluacin abarca tres aspectos
fundamentales: una medicin, una comparacin de eventos o fenmenos, y una
confrontacin o contrastacin anloga.
En cuanto a lo primero (medicin), se reere a utilizar las mismas categoras de
anlisis y variables empleadas en la primera medicin (la medicin basal), con el
objeto de cuanticar los efectos de la intervencin en pro de la mejora.
Lo segundo (la comparacin de eventos o fenmenos) se reere a resaltar las
diferencias entre el antes (medicin basal) y despus (medicin posterior a la
intervencin).
Y lo tercero (contrastacin anloga) asegura que la tcnica estadstica y el
tamao de la muestra sean anlogos.
Los tres puntos anteriores surgen de la necesidad de sustentar y argumentar
adecuadamente los resultados obtenidos.
Secretara
de Salud
50
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
51
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
52
Antes
1) Reconocer que realizar una reunin no es tan fcil, y que la falta de organizacin
es la causa ms frecuente de su fracaso.
2) Recordar que se hace una reunin porque se espera que sus contribuciones
sean mayores que las que se lograran entrevistando a cada uno de sus
participantes por separado. Hay que fomentar la sinergia.
3) Denir claramente los objetivos y los resultados buscados.
4) Establecer con claridad la hora de inicio y n de la reunin.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
5) Circular previamente entre los participantes una agenda clara de los puntos
que se tocarn.
d
Secretara
de Salud
53
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
54
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
55
de Innovacin y C
alid
a
de Salud
56
6) Se revisa la lista para comprobar que todas las ideas hayan sido bien
entendidas.
7) Se analizan las ideas presentadas, eliminando las duplicaciones, logrando
consensos sobre problemas no centrales, aspectos no susceptibles de
negociacin, y detalles redundantes o triviales.
8) Se decantan conclusiones.
Para la reunin estructurada, se siguen aproximadamente los mismos pasos,
pero siguiendo un orden preestablecido. Por ejemplo, alrededor de la mesa de
izquierda a derecha. Si algn integrante del grupo que no tiene su aportacin
lista en el momento que le toca, se pasa al siguiente en el orden. Puede haber
varias vueltas.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Para la reunin silenciosa, los participantes escriben sus ideas sobre hojas de
papel y las colocan en el centro de la mesa, donde se hace el cambio de hojas,
de modo que todos los miembros del grupo puedan leer las ideas de todos sus
compaeros, agregarles detalles, o enriquecerlas con comentarios.
La ventaja de esta modalidad reside en que evita que una personalidad dominante
inhiba a los otros miembros del grupo.
La extensin sugerida para este tipo de procedimiento es de media hora.
Situaciones que deben evitarse
El objetivo central del conductor de cualquier lluvia de ideas es mantener a los
miembros del grupo concentrados en el tema a tratar, con toda su atencin
puesta en la bsqueda de soluciones.
Dada la diversidad de personalidades de los expertos que participan en este tipo
de reuniones, el riesgo de distracciones, desviaciones del tema, o conictos de
personalidad es considerable.
Para mantener los debates dentro de cauces productivos, se han formulado
muchas recomendaciones. A continuacin se reproducen las que se encuentran
con mayor insistencia en la literatura. Hay que evitar:
Que se juzguen las ideas en el momento en que son propuestas.
Que se omitan consideraciones importantes.
Que algn o algunos participantes se sientan inhibidos.
Que algunos participantes rompan la secuencia establecida y empiecen a
comentar o evaluar ideas antes de que hayan sido expuestas todas.
Secretara
de Salud
57
Que se propongan ideas que desven la atencin del tema central anotado
en el pizarrn o rotafolio.
Que se extraigan conclusiones apresuradas, pensando que son la solucin,
antes de haber analizado todos los detalles del problema y las opciones
propuestas.
Que uno o ms participantes dominen el debate ante el silencio o la pasividad
de los dems.
Que el tamao excesivo de los grupos diculte el orden en la conduccin
del debate. En general, los grupos de tres o cuatro miembros son ideales en
este sentido.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
58
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
59
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
En una hoja de papel grande, pizarra o pared, mostrar el anlisis del problema
con identicacin de reas, subprocesos o actores participantes.
Las tarjetas con los ttulos se debern colocar en la parte superior de cada
grupo de ideas.
Incluir datos generales, como integrantes del equipo, fecha, lugar, hora, versin,
etc.
Secretara
de Salud
60
Secretara
de Salud
61
Ausencia de
notificacin de
pacientes referidas
de clnicas privadas
Ausencia de
derivacin de
pacientes de alto
riesgo en
el 1er Nivel
Demora para la
referencia de
pacientes en el 1er
nivel de atencin
Demoras en
la admisin
por trmites
administrativos
Admisin
No se monitorea
el desempeo
de la calidad en
centros de salud
Centro de
Salud
Ausencia de
regulacin sanitaria
en clnicas privadas
Jurisdiccin
Sanitaria
de Innovacin y C
alid
a
Fallas en atencin
intrahospitalaria
(muerte por
hemorragia)
Demoras en la
transfusin
sangunea
Retraso en
pruebas cruzadas
de compatibilidad
sangunea
Banco de
sangre cerrado
Demoras de
traslados entre
servicios
Mal manejo de
antihipertensivos
Problemas en
manejo de
lquidos
(insuficiente
ministracin)
Toma irregular
de tensin
arterial
Omisin de
exmenes
de laboratorio
escenciales
Atencin
Auxiliares
de DX
Urgencias
Tcnica quirrgica
(histerectoma
parcial
vs completa)
Turnos con
personal de
quirfano
incompleto
Demoras en la
decisin de ciruga
post-sangrado
Manejo por
personal en
formacin por
ausencia de
mdicos adscritos
Tococirugia
y Expulsin
Unidad Hospitalaria
Falta de precisin
en la NOM sobre
el manejo de
medicamentos en
pacientes con
preeclampsia
Fallas por
omisin
en el expediente
clnico (signos y
sintomas de
alarma)
Falta de
seguimiento de
protocolos de
manejo para
pacientes
de alto riesgo
Comites
Hospitalarios
etara
sec r
Sub
Falta de seguimiento de
egresos
Egresos precoces de
cesrea
(antes de 24 horas)
Examenes de laboratorio
sin interpretacin
Sepsis
puerperal
Hospitalizacin
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
62
Secretara
de Salud
63
2o Nivel
Factor 3
1er Nivel
3er Nivel
4o Nivel o
Causa raz
2o Nivel
Factor 4
3er Nivel
Causa raz
3er Nivel
Causa raz
4. Nivel o
3er Nivel
2o Nivel
Factor 5
3er Nivel
Causa raz
4. Nivel
3er Nivel
Causa raz
4o Nivel
4 Nivel
Factor 1
2o Nivel
Factor 2
de Innovacin y C
alid
a
2o Nivel
etara
sec r
Sub
Problema
de Innovacin y C
alid
a
(i)
Preeclampsia
Eclampsia
Falta de interpretacin
del EGO
Secretara
Uso inadecuado de
vasodilatadores
Sin identificacin de
albmina
Falta disponibilidad
de sangre en el 95%
Uso de sulfato de
magnesio en el 20%
Falta valoracin
del medico en
Medicina Critica
Falta cirujano
para cesrea
Inoportuna
deteccin de
riesgos en el
embarazo
Interrupcin
tarda del
embarazo
Demora en el
monitoreo
del parto
Falta del
partograma
Falta de
investigacin de
factores de
riesgo
Sin supervisin
las referencias y
contrareferencias
Supervisi n de
la Jurisdicci n
En el 100% no se registra
la administraci n de
soluciones hipert nicas
Personal
m dico
Urgencias
de Salud
64
Negar la atencin a
la paciente
embarazada
Vena perifrica
no canalizada
Retardo en la
valoracin de
ginecobtetricia
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
65
Secretara
de Salud
66
Disponibilidad
de sangre
Solucines
hipertnicas
previo de
hipertensivos
Sulfato de
magnesio
90
48%
Valoracin
del
internista
85
63%
Realizacin
de tipo
sanguineo
85
77%
Interpretacin
de laboratorio
50
86%
45
93%
Oportunidad
del
Ginecoobstetra
(h)
95
33%
de Innovacin y C
alid
a
100
Oportunidades = 590
etara
sec r
Sub
Atencin
supervisada del
parto
40
100%
Una vez que se tienen los resultados, se deber relacionar con otras herramientas de anlisis para facilitar la decisin.
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
67
Diagrama de rbol
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
68
de Innovacin y C
alid
a
OBJETIVO
Diagrama de rbol
etara
sec r
Sub
Secretara
de Salud
69
Por otro lado, la comprobacin de cada actividad debe realizarse con una lectura inversa (iniciando por la actividad, luego la estrategia, el actor y la meta), de
tal forma que se eviten saltos en la lgica de las ideas y en donde las actividades planteadas estn relacionadas de manera directa con el objetivo-meta que
se ha planteado.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
70
Importancia del
personal facultado para la accin
Dra. Odet Sarabia Gonzlez
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
71
Las barreras que pueden encontrarse con mayor frecuencia son (13):
Las estructuras formales que, con frecuencia, dicultan que personal sin
poder de decisin pueda cambiar prcticas establecidas.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
72
Hacer que las estructuras sean compatibles con la visin es fundamental tambin,
y para ello es preciso contar con la anuencia y cooperacin (y, por lo tanto, el
convencimiento) de los niveles directivos de las organizaciones hospitalarias. Si
se logra esto, los altos directivos integrarn un equipo dedicado y comprometido
(13).
A su vez, los mandos medios necesitan estar conscientes de la premura de la
implantacin de acciones tendientes a una visin indiscutiblemente prioritaria.
Como se mencion anteriormente, la percepcin de que la visin en pro del
cambio es sensata ayudar a que se concrete, y de esta manera se lograr
tambin que otros se adhieran a dicha visin (13).
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
73
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
74
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
75
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
2) Manejo de medicamentos.
El manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a graves
fallas en la atencin mdica, Quin no ha sabido de algn caso de equivocacin
en la administracin de insulina por ejemplo?
La mejor manera de resumir este punto es mediante el muy conocido mtodo
mnemotcnico de las 5 C. Esto quiere decir:
Secretara
de Salud
76
Paciente Correcto;
Medicamento Correcto;
Va Correcta;
Dosis Correcta;
Rapidez Correcta.
Uno de los principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo de
medicamentos, ya que un error en la administracin de los mismos puede
traducirse en dao grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manera
de lista de cotejo o letana los siguientes cinco puntos resumidos en las 5 C
podr limitar riesgos y evitar dao.
Para cerciorarnos de que se trata del paciente correcto, debemos hacer una
identicacin del enfermo, como se describi en el prrafo anterior.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
En cuanto a los otros cuatro puntos, debemos hacer uso de la duda recurrente a
manera de sistema redundante.
Por otro lado, tambin es importante considerar el remover de las unidades de
atencin de pacientes electrolitos concentrados como el cloruro de potasio o el
cloruro de sodio, ya que hay casos reportados en los que el dao ha sido letal al
administrarlos en altas concentraciones.
3) Comunicacin clara.
Las fallas de comunicacin son un factor muy frecuente en la gestacin de
eventos adversos. En toda actividad humana, la gama de posibilidades de error
es vasta, por lo que nos enfocaremos a los casos ms vinculados a los procesos
de atencin a la salud.
Esto depende de identicar claramente a la persona a quien se dirige la
comunicacin. Si es un mdico, se podr hablar de cierta manera y con ciertos
trminos; si es enfermera, con otros; y si es paciente, an con otros.
En primer trmino, hable correctamente.
En lo posible, use terminologa estandarizada.
Sea conciso, claro, especco y oportuno.
No utilice abreviaturas, acrnimos o smbolos, al menos que su organizacin
cuente con estandarizacin de los mismos.
Cercirese de que se ha dado a entender (que quien recibe la orden la repita).
Si el tiempo es un factor importante, especique el momento en que requiere
que se efecte la accin.
En caso de rdenes verbales o resultados crticos de exmenes, es recomendable
Secretara
de Salud
77
de Innovacin y C
etara
alid
sec r
ad
b
u
S
Secretara
de Salud
78
6) Cadas de pacientes.
El descuido, el no utilizar las medidas de proteccin, ya sea por olvido o por no
contar con ellas, pueden dar lugar a una cada del paciente, Del mismo modo,
un estado alterado del paciente puede hacer necesaria la toma de medidas
adicionales para contener esta posibilidad.
Como primera medida, ser preciso que los miembros del equipo identiquen
pacientes con alto riesgo de caerse, y luego discutan brevemente las situaciones
en que hay mayor probabilidad de que esto suceda.
Si el paciente est en cama, habr que dejar los barandales de la cama
levantados.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
7) Infecciones nosocomiales.
Tenemos conocimiento de lo frecuentes que son las infecciones nosocomiales,
Si bien son un riesgo implcito en un medio en que se concentran enfermedades
y tratamientos para su cura, no tienen por que ser inevitables muchas de ellas;
es decir, bien podemos reducir su incidencia.
Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y despus de
revisar a cada paciente.
Igualmente, es preciso identicar a los pacientes quienes, por sus condiciones,
tienen mayor riesgo de contraer este tipo de infecciones. Ejemplos de estos
ltimos seran los enfermos geritricos y los que han padecido algn tipo de
terapia invasiva.
Sin duda, lavarse las manos salva vidas. Un adecuado aseo de manos, as
Secretara
de Salud
79
8) Factores humanos.
El factor humano es un componente que, por lo general, esta presente en los
incidentes y eventos adversos, Debemos conocer y admitir nuestros lmites
y carencias para no afectar el funcionamiento de los sistemas de los cuales
formamos parte.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
80
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Sugiera que anote todas sus dudas, con la nalidad de que en el momento de
tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de stas.
d
de Salud
81
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
82
Indicadores en
Seguridad del Paciente
Dra. Sonia Quezada
Dra. Odet Sarabia Gonzlez
Ing. M. Walter Tovar Vera
Qu son los indicadores de Seguridad del Paciente?
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
83
4. OBSTETRICIA
Problemas en la atencin del parto
Traumatismos del nacimiento en el neonato
5. OTROS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ATENCIN
MDICA
Fractura y/o cadas de pacientes en el hospital (f)
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
84
ciruga y ginecoobstetricia.
Reintervenciones quirrgicas durante la estancia del paciente.
Traslado de pacientes de las reas de hospitalizacin a las reas de terapia
intensiva, o a otro hospital.
En el rea de ginecoobstetricia, pacientes a las que se les practic
histerectoma despus de la atencin de un evento obsttrico.
Pacientes que, durante su estancia, desarrollaron:
Infarto agudo del miocardio
Accidente vascular cerebral
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Trombosis-embolismo
Insuciencia renal
Deterioro neurolgico no presente durante la admisin
Muerte inesperada
A travs del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela,
se capta de manera condencial la informacin completa sobre la secuencia de
eventos del incidente reportado. Este reporte se puede hacer por dos vas: a
travs de CALIDATEL en un formato concreto, y a travs de internet en la pag
web de la Secretara de salud: www.salud.gob.mx.
Secretara
de Salud
85
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
86
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Grupo operativo:
Es el personal encargado de la identicacin de eventos adversos en el
trabajo cotidiano.
d
Secretara
de Salud
87
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
88
Manejo de Crisis en
Seguridad del Paciente.
Crisis suele denirse como momento de mxima dicultad en un proceso o
situacin.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
89
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
Convoca a equipo de
atencin inmediata de crisis
de Salud
90
Miembros permanentes
Director del hospital (presidente)
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
91
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
92
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
93
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
94
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
EVENTO MAYOR
EVENTO MODERADO
EVENTO MENOR
Secretara
de Salud
95
de Innovacin y C
alid
a
Cmo?
Cundo?
Con qu?
Dnde?
A partir de lo cual se podr integrar el plan de accin inmediata, de acuerdo con
el siguiente formato.
PASO 5 Proponer los principales mensajes que se quieren transmitir al
personal de la unidad.
La comunicacin debe formularse de acuerdo con los siguientes principios:
1. Derecho a la informacin
2. Rigor cientco
3. Veracidad
4. Transparencia
5. Claridad
6. Participacin informada
De acuerdo con lo anterior, es de particular importancia que se designe a un solo
vocero, que rena las siguientes caractersticas:
Secretara
de Salud
96
de Innovacin y C
alid
a
La funcin principal del vocero ser transmitir con claridad y credibilidad los
mensajes denidos a diferentes grupos blanco (personal hospitalario, enfermos,
familiares y, en su caso, medios de comunicacin), y ser receptor de algunas de
las inquietudes de los diferentes grupos involucrados.
En relacin con el vocero, una segunda prioridad ser identicar a todos los
grupos blanco y las estrategias e instrumentos de comunicacin que se desea
emplear.
Un aspecto importante que siempre deber tenerse en cuenta en la comunicacin
de crisis es que existen diferentes grupos de poblacin que pueden ser afectados
y estar involucrados, por lo que las necesidades de informacin y comunicacin
son diferentes para cada grupo. Por lo tanto, es necesario diferenciar la
informacin de acuerdo con los intereses y atribuciones de cada grupo.
Entre los principales grupos a considerar estn:
1. Personas afectadas o involucradas y sus familiares.
2. Autoridades del Sector Salud.
3. Otras autoridades en los tres niveles de gobierno.
4. Instituciones acadmicas.
5. Medios de comunicacin.
6. Asociaciones y agrupaciones profesionales.
7. Organizaciones no gubernamentales.
Secretara
de Salud
97
8. Partidos polticos.
9. Personal de seguridad pblica (policas).
10. Poblacin en general.
El formato que sigue es una gua til para elaborar este tipo de informacin
diferenciada.
PASO 6 Elaborar un informe ejecutivo.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
98
Conjuntamente con el resto del equipo de manejo de crisis, hay que identicar
los puntos en los que hubo alguna falla y proponer alternativas inmediatas de
solucin.
PASO 9 Determinar las acciones a mediano y largo plazo que permitan
pasar de la crisis a la fase constructiva que evite la presentacin de nuevos
episodios similares.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Las acciones a mediano plazo son aqullas que pueden realizarse con los recursos
propios correspondientes al ao presupuestal y requieren de un tiempo mximo
de seis meses. Las acciones a largo plazo son aqullas que requieren de un
monto presupuestal mayor y que debern ser claramente denidas y justicadas,
considerndolas en el programa presupuestal de administracin para el siguiente
ao, a n de asegurar los recursos que permitan llevarlo a cabo y garantizar su
cumplimiento.
Cumplir con estas acciones reducir de manera importante la probabilidad de
crisis futuras.
PASO 10 Instrumentar las acciones a mediano y largo plazo y evaluar su
impacto.
Es importante instrumentar todas las acciones a mediano y largo plazo que se
hayan identicado, y luego evaluar su impacto en la atencin a la salud. De esta
forma se evitarn futuras crisis y se habr pasado a la fase constructiva que
fortalecer a la unidad hospitalaria. Con el n de compartir la experiencia y las
lecciones aprendidas, es necesario elaborar un informe nal y remitirlo tanto al
superior jerrquico inmediato como a la Unidad de Inteligencia Epidemiolgica y
Sanitaria, en donde se crear un banco de informacin.
Requerimiento mnimos para la atencin de una crisis.
Equipo capacitado y organizado para administrar la crisis.
Capacidad de intercomunicacin interna y externa.
Denicin del plan de manejo de crisis a corto, mediano y largo plazos.
Vocero nico.
Plan de evaluacin.
Actualizacin continua del plan de manejo de crisis.
de Salud
99
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
100
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Estos conceptos son puestos luego a prueba por medio del trabajo analtico
sobre un caso, siguiendo una metodologa estricta segn la cual se esquematiza
el proceso a travs de un diagrama de ujo, se identican los puntos crticos del
proceso en trminos de seguridad, se practica el anlisis causa/efecto de los
principales problemas identicados, el anlisis de la causa raz, la priorizacin de
las causas, la propuesta de tres o cuatro acciones por cada causa y la seleccin
de una o dos de acuerdo con su impacto y factibilidad.
Todas estas acciones, y otras tambin incluidas en el Curso-taller, conducen a la
elaboracin de una nueva visin de la atencin hospitalaria, misma que se da a
conocer a todo el personal, as como planes de accin en materia de seguridad
del paciente para cada organizacin hospitalaria participante.
de Salud
101
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
1) En herida quirrgica,
2) Neumona por uso de respirador
3) Infeccin por tratamiento mdico
B. Complicaciones quirrgicas y post-quirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el procedimiento
7) Complicaciones de la anestesia
C. Eventos adversos en obstetricia
8) Problemas con la atencin del parto
9) Traumatismos del neonato al nacimiento
D. Otros eventos adversos relacionados con la atencin
10) Cadas de pacientes en el hospital.
E. Eventos centinela
11) Reaccin a transfusin
12) Tipo de sangre errneo
13) Errores de medicacin
Secretara
de Salud
102
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
103
de Salud
104
742x
C. extraperitoneal
C. de tipo no especicado
el embarazo
7491
749
743x
744x
intraperitoneal
Extraccin de embrin
741x
C. clsica baja
Otra A.I.
74
4719
A. I. laparoscpica
740x
4711
Apendicectoma incidental
C. clsica
471
Otra A.
Cesrea
4701
4709
A. laparoscpica
470
Apendicectoma
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
105
5123
5124
5121
C. laparoscpica
C. parcial laparoscpica
Otra C. Parcial
437x
4389
al yeyuno
al duodeno
512
Colecistectoma
Gastrectoma
7499
especicado
Otra C de tipo no
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 2
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
106
684x
686x
687x
H. abdominal radical
H. vaginal radical
especicadas
689x
6859
Otra H. Vaginal
6851
por laparoscopa
H vaginal asistida
683x
H. subtotal abdominal
H. total abdominal
Histerectoma
estmago
4469
4399
Otra G. total
Otra reparacin de
4391
intestinal
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 3
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
107
Otra L.
durante el parto
de tercer grado
Desgarro perineal
obsttrico actual
desgarro
Reparacin de otro
esfnter anal
actual de recto y
obsttrico
Reparacin de desgarro
O70.2
7569
7562
5419
L exploradora
Obstetricia
541
5411
Laparotoma
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
Tabla 4
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
hospital.
B. Complicaciones C. Eventos
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
nosocomiales:
A. Infecciones
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
108
Traumatismo obsttrico de
plvicos
Otros traumatismos
obsttrico alto
Desgarro vaginal
Desgarro obsttrico
postparto
el trabajo de parto
especicado
el parto de grado no
O715
O714
O713
O712
O711
O710
O710 O719
O70.9
O70.3
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
Tabla 5
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
hospital.
B. Complicaciones C. Eventos
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
nosocomiales:
A. Infecciones
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
109
trabajo de parto
Eclampsia durante
Preeclampsia grave
Hemorragia postparto
no especicado
O151
O141
O720-O723
O719
O718
especicados
Trauma obsttrico
O717
O716
de la pelvis
Otros traumas obsttricos
Hematoma obsttrico
articulaciones de la pelvis
los ligamentos y
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 6
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
110
R de H inguinal indirecta
R. de H. inguinal indirecta
5303
5301
5302
R de H inguinal directa
R. de H inguinal directa
5300
manera
no especicada de otra
R. unilateral de H. inguinal
530
Otra P
R. unilateral de H. inguinal
6069
P perineal
53
6062
P radical
Reparacin de hernia
6029
605x
Otra P transuretral
Prostatectoma
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 7
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
111
injerto o prtesis
y otra indirecta
R B de H I, una directa
R B de H I indirecta
R B de H I directa
de otra manera
R B de H I no especicada
de H inguinal
Reparacin bilateral
de otra manera
o prtesis no especicada
5314
5313
5312
5311
5310
531
5305
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 8
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
112
5341
5349
5317
5316
5315
con prtesis
R de H umbilical
hernia umbilical
Reparacin bilateral de
de otra manera
prtesis, no especicada
R B de H I con injerto a
injerto o prtesis
R B de H I, una directa
R B de H I indirecta
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 9
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
113
7051
7052
R de R
4562
4573
de intestino delgado
Hemicolectoma derecha
7050
R de C
5351
R de C y R
y rectocele
Reparacin de cistocele
anterior
R de H de pared abdominal
R de H incisional
de hernia
Reparacin bilateral
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 10
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
114
4652
4679
intestino grueso
Cierre de estoma de
4620
4639
Otra enterostoma
4610
4590
4579
de otra manera
Ileostoma, no especicada
de otra manera
Colostoma, no especicada
Anastomosis intestinal no
de intestino grueso
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 11
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
115
streptococcus pneumoniae
Neumonia debida a
Neumonia viral no
J130
J120-J129
086.0
quirrgica obsttrica
infeccin de herida
T81.4
P100 P159
a procedimiento no
Infeccin consecutiva
Traumatismos al
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
116
inyeccin teraputica
infusin, transfusin e
Infeccin consecutiva a
no especicado
en otra parte
enfermedades clasicadas
Neumonia en
microorganismos
otra parte
Neumonia no clasicada en
Hemophilus inuenza
Neumonia debida a
T80.2
J180-J189
J170-J178
J160-J168
J150-J159
J140
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 2
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
117
sistema urinario
implante o injerto en el
dispositivo protsico,
inamatoria debidas a
Infeccin y reaccin
cardiovasculares
implantes o injertos
dispositivos protsicos,
Infeccin y reaccin
inamatoria debida a
Infeccin y reaccin
T83.5
T82.7
T82.6
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 3
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
118
dispositivo de jacin
inamatoria debidas a
Infeccin y reaccin
inamatoria debidas a
Infeccin y reaccin
tracto genital
implante o injerto en el
dispositivo protsico,
inamatoria debidas a
Infeccin y reaccin
T84.6
T84.5
T83.6
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 4
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
119
procedimientos no
Complicaciones de
especicada
Infeccin bacteriana no
Septicemia
dispositivos protsicos,
Infeccin y reaccin
ortopdicos internos
implantes o injertos
dispositivos protsicos,
Infeccin y reaccin
T81X-T819
A49.9
A410.0-A41.9
T85.7
T84.7
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 5
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
120
a la anestesia
anestesia
Choque debido a la
procedimiento, no
o resultante de un
Choque durante
en otra parte
quirrgica no clasicadas
de la atencin mdica y
Otras complicaciones
T88.3
T88.2
T81.1
T888-T889
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
Tabla 6
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
hospital.
B. Complicaciones C. Eventos
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
nosocomiales
A. Infecciones
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
121
incompatibilidad a Rh
Reaccin de
ABO
incompatibilidad al grupo
Reaccin de
y el parto
anestesia administrada
Complicaciones de la
anestesia
Otras complicaciones de la
intubacin
Falla o dicultad de
T804
T803
074.0-074.9
T88.5
T88.4
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 7
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
122
plvicos
Otros traumatismos
alto
cuello uterino
postparto
el trabajo de parto
0715
0714
0713
0712
0711
0710
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 8
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
123
trabajo de parto
0151
0141
Eclampsia durante el
0720-0723
Preeclampsia severa
0719
0718
0717
0716
Hemorragia postparto
especicado
Trauma obsttrico no
especicados
pelvis
Hematoma obsttrico de la
articulaciones de la pelvis
de los ligamentos y
Traumatismo obsttrico
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 9
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
124
de Salud
arteriales
174.0-174.9
126.0-126.9
Embolia pulmonar
Embolia y trombosis
P100-P159
Traumatismo al nacimiento
Tabla 10
nosocomiales
A. Infecciones
1) En herida
quirrgica,
2) Neumona
por uso de respirador
3) Infeccin por
tratamiento mdico
adversos
en obstetricia
quirrgicas
y postquirrgicas
B. Complicaciones C. Eventos
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
adversos
relacionados con la
atencin
D. Otros eventos
10) Cadas de
pacientes en el
hospital.
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
12) Tipo de sangre
errneo
13) Errores de
medicacin
Secretara
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
125
horas consecutivas o ms
Ventilacin mecnica
consecutivas
menos de 96 horas
Ventilacin mecnica
especicada
contnua de duracin no
Ventilacin mecnica
9672
9671
9670
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
126
Z21X
C00X-D489
Tumores y neoplasias
R75X
B20X-B24X
Estado de infeccin
de VIH
Evidencia de laboratorio
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Por esta razn, es preciso analizarlos desde una perspectiva algo distinta.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Con el objeto de tomar medidas que minimicen el riesgo de cadas, es preciso conocer
los factores que pueden incrementar el riesgo de que un enfermo determinado sufra una
cada.
La experiencia nacional e internacional permite confeccionar la lista que sigue:
A) Antecedentes de cadas
B) Enfermedades y problemas de salud subyacentes
C) Medicamentos
Secretara
de Salud
127
i. Antihipertensivos
ii. Vasodilatadores
iii. Diurticos
iv. Antiparkinsonianos
v. Antidepresivos
vi. Depresivos vestibulares
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
E) Estado sensorial
i Grado de visin
ii Sensibilidad en miembros inferiores
F) Estado psicolgico
i. Ansiedad
ii. Delirio
iii. Depresin
G) Factores del medio ambiente
i. Ubicacin y caractersticas del mobiliario
ii. Daos en la estructura de las habitaciones (tipo de piso, reparaciones, etc.)
Secretara
de Salud
128
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Error en la prescripcin:
No se indag sobre alergias a medicamentos.
No se registr la dosis del medicamento.
Se us una nomenclatura poco clara (ml, l, mg, etc.)
Las indicaciones no quedaron claras (problema de mala letra)
Error en la aplicacin:
Sobredosis.
Dosis menor a la requerida.
No aplicacin de la dosis.
Aplicacin de otro medicamento (Medicamento equivocado).
Aplicacin de medicamento no incluido (Paciente equivocado)
Va de administracin equivocada.
Velocidad de aplicacin del medicamento incorrecta.
UN ENFOQUE DIFERENTE
Otra clasicacin que tambin es muy utilizada para el anlisis de situaciones
que involucran errores en el manejo de medicamentos es la siguiente:
Ausencia de error
A) Circunstancias o eventos que tienen la capacidad para inducir errores pero
que no los indujeron.
Error sin causar dao al paciente
B) Un error que ocurri pero no alcanz a afectar al paciente (error por
omisin).
Secretara
de Salud
129
Secretara
de Salud
130
Secretara
Denominador
Ciruga general
Pediatra
Ginecoobstetricia
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
131
Denominador
UCIN
UCIA
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
132
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Denominador
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina Interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
133
2. Complicaciones
Quirrgicas y post quirrgicas
Embolia pulmonar
Numerador
Denominador
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
134
Sepsis postoperatoria
Numerador
Denominador
Ciruga general
Gineco-obstetricia
Fuente
UCIA
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
135
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Denominador
Secretara
Ciruga general
Gineco-obstetricia
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
136
Complicaciones de la anestesia
Total de pacientes que se sometieron a
una intervencin quirrgica y que, como
diagnsticos secundarios, presentaron
complicaciones debidas a la anestesia.
Numerador
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
137
3. Eventos centinela
Reaccin a transfusin
Numerador
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
138
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
139
Errores de medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Numerador
Denominador
No aplica.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
140
4. Obstetricia
Problemas con la atencin del parto
Numerador
Denominador
Ginecoobstetricia
UCIA
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
141
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Denominador
Ginecoobstetricia
UCIN
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
142
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Numerador
Denominador
Total de egresos.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina Interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
Secretara
de Salud
143
MAPA DE
SEGUIMIENTO DE INDICADORES
Medicina
interna
Gineco/
Obstetricia
Ciruga
general
Pediatra
Unidades
de cuidados
intensivos
Herida quirrgica
infectada
Neumona por uso de
respirador
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Infeccin por
tratamiento mdico
Embolia pulmonar
postquirrgica, o
trombosis venosa
profunda
Sepsis postoperatoria
Dicultad tcnica con
el procedimiento
Complicaciones de la
anestesia
Reaccin a
transfusin
Tipo de sangre
errneo
Errores de
medicacin
Problemas con la
atencin del parto
Traumatismos del
nacimiento
Cadas de pacientes
Indicadores en Seguridad del Paciente OCDE, traducido y modicado por Dra.
Odet Sarabia G., Dra. Sonia Quezada e Ing. Walter Tovar.
Secretara
de Salud
144
Bibliografa
1. BMJ 2002;324:1044 (27 April) How the US news media made patient safety a
priority
2. Quality and Safety Health Care 2002;11:246-251 Lessons from the Australian
Patient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillance
system. Is this the right model?
3. Quality and Safety Health Care 2002;11:352-354 Runciman WB. Lessons from
the Australian Patient Safetu Foundation.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
145
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
146
Ejercicio 1-A
Primera parte
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Descripcin
1. Fecha en que ocurri el evento
adverso.
2. Servicio en el que ocurri el
evento adverso.
3. Turno
Matutino
Otro
Vespertino
Cul?
Nocturno
Das festivos
Fines de semana
4. Edad del paciente.
5. Sexo del paciente.
Hombre
Mujer
6. Diagnstico de ingreso.
7. Diagnstico de egreso.
8. El paciente y sus familiares
estaban al pendiente de su
padecimiento y tratamiento.
Secretara
de Salud
147
SI
NO
Descripcin
9. Evento adverso que se present.
Nombre el evento adverso que
ocurri y describa cmo se present,
quines estaban presentes, todo el
entorno y bajo qu circunstancias se
present el caso.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
1)
2)
3)
4)
Secretara
de Salud
148
Descripcin
12a. Cmo se manej la
comunicacin con el paciente y su
familiar respecto al evento adverso
ocurrido?
SI
NO
SI
NO
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
149
Descripcin
15. Con qu frecuencia cree Ud.
que este caso pueda volverse a
presentar? :
a. Varias veces en un ao
b. Varias veces entre uno y dos aos
c. Existe la posibilidad de que ocurra
entre dos y 5 aos
d. Poco probable que ocurra en los
prximos 2 a 5 aos
Secretara
de Salud
150
Ejercicio 1-A
segunda parte
Para elaborar en equipo.
Formato para medicin de riesgos en casos en que la
Seguridad del Paciente se haya visto comprometida.
Modicado del frame mode effect analysis (fmea) de Veteran`s
Affairs (VA de los EEUU) (d)
INSTRUCCIONES:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
151
Ejercicio 1-A
tercera parte
Evento Adverso
GRAVEDAD
Presentado:
Probabilidad
Secretara
Catastrco
Mayor
Moderado
Menor
Frecuente
16
12
Ocasional
12
Poco comn
Remota
de Salud
152
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
CATASTRFICO
EVENTO MAYOR
EVENTO MODERADO
EVENTO MENOR
ESCALA DE PROBABILIDAD
FRECUENTE
OCASIONAL
POCO COMN
REMOTA
Secretara
de Salud
153
Ejercicio 1-B
Para elaborar en casa.
Gua para el desarrollo de una nueva visin en
que la Seguridad del Paciente sea un punto
fundamental.
La visin actual del hospital en donde usted labora es:
............................................................................................................................
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................
Qu agregara usted a esta visin para incorporar el tema de seguridad del
paciente como un elemento fundamental dentro de la visin?
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................
Traiga consigo por escrito esta nueva visin desarrollada por usted, para
compartirla con su equipo de trabajo.
Secretara
de Salud
154
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
155
Ejercicio 2
CASO PRCTICO
Trabajo en equipo
INSTRUCCIONES A
REPRESENTANTE DEL EQUIPO
1. Divida al grupo de asistentes al taller en cinco equipos.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
b.- Pedir al responsable del taller que le proporcione el caso prctico del
staff mdico y de los familiares.
c.- Dividir al equipo en dos subgrupos de acuerdo con los roles:
Staff mdico y familiares del paciente.
d.- Asignar los siguientes roles a cada integrante del equipo:
Subequipo 1
A) Staff mdico:
Cirujano (rol 1)
Enfermera circulante (rol 2)
Enfermera instrumentista (rol 3)
Jefa de enfermera de quirfano (rol 4)
Jefe de servicio de ciruga (rol 5)
Director del hospital (rol 6)
Representante jurdico del Hospital (rol 7)
Secretara
de Salud
156
Subequipo 2
B) Familiares de la paciente:
Esposo de la paciente (rol 8)
Hijo mayor de la paciente de 12 aos de edad (rol 9)
e.- Pedir a cada participante que anote un nombre cticio y su rol asignado
en la etiqueta del reverso de su gafete y lo ponga a la vista.
f.- Indicar a cada subgrupo que lea el caso prctico que le corresponda.
g.- Indicar a cada subgrupo que, de acuerdo con el caso prctico, debern
elaborar un consenso de la manera en la cual abordarn el tema del evento
adverso ocurrido al tener un acercamiento con el otro subgrupo (staff
mdico con paciente y familiares, o bien familiares con staff mdico).
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
157
Secretara
de Salud
158
Ejercicio 2
CASO PRCTICO
INSTRUCCIONES A
STAFF MDICO
Paciente femenino de 47 aos de edad quien acude al hospital por sangrado
transvaginal de tres meses de evolucin que no cedi al tratamiento mdico; se
le hizo diagnstico de miomatosis uterina de medianos elementos por ultrasonido,
se program para histerectoma total abdominal en una semana.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
159
Qu se debe decir?
Existe informacin que no se deba decir a los familiares? En caso
armativo,
Cul?
3- Los errores deben comunicarse o no?
4- Este caso rene los criterios de mala prctica mdica? 5- Se debe o no
tomar una accin disciplinaria contra la enfermera?
6- Qu espera cada miembro del staff mdico de los otros miembros del staff?
ara de Innovacin y Ca
ecret espera cada miembro
lida del
sQu
b
7u
d
S
Secretara
de Salud
160
Ejercicio 2
CASO PRCTICO
INSTRUCCIONES A
FAMILIARES DEL PACIENTE
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
161
sec r
Sub
Secretara
de Salud
162
Ejercicio 2
CONTINUACIN DE LA HISTORIA
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
163
CONCLUSIONES
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
An hay mucho que hacer, que decir, reexionar y aprender, pero la actitud abierta
del Hospital ante el riesgo de que ocurran errores en el proceso de la atencin
que pueden ocasionar dao a los pacientes es admirable, pues lo ms difcil se
logr reconocer que estos errores ocurrieron en donde yo trabajo. Esto habla
de humildad ante la realidad de la falibilidad de los profesionales de la salud, as
como de todo el Sistema de Atencin Mdica.
de Salud
164
Ejercicio 3
Trabajo en equipo
INSTRUCCIONES:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
Anotar la nueva visin del Hospital con las ideas de todos los participantes en
un rotafolio. Esta nueva visin la dar a conocer ms tarde en la clausura.
165
Ejercicio 4
Trabajo en equipo
INSTRUCCIONES:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
166
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
SERVICIO
DESCRIPCIN
Lugares estratgicos
en dnde sern
colocados los carteles
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Nmero de carteles
necesarios para el
servicio
Responsables de
1)
2)
3)
Secretara
de Salud
167
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
SERVICIO
DESCRIPCIN
Responsables de
vigilar que los carteles
permanezcan en su
lugar
1)
2)
3)
Secretara
de Salud
168
Secretara
de Salud
169
Reguimiento
Responsable
Forma
Acciones
Causas
Problema
NOMBRE DE PROCESO:
NOMBRE DE LA UNIDAD:
PLAN DE ACCIN
PLAN DE ACCIN
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
EVENTOS ADVERSOS
Incidentes desfavorables, percances teraputicos, lesiones iatrognicas u otros
sucesos adversos que ocurren directamente asociados con la prestacin de
atencin.
National Center for Patient Safety, EEUU
Secretara
de Salud
170
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
171
No Aplica
Totalmente
de acuerdo
Parcialmente
de acuerdo
Neutral
la siguiente escala:
Parcialmente
desacuerdo
Totalmente
desacuerdo
10.-Recibo
retroalimentacin
adecuada
acerca
de
mi
desempeo.
11.- Me sentira seguro al ser
tratado como paciente en este
hospital.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
12.- Si se modica un
procedimiento (en quirfano,
banco de sangre, laboratorio,
Rx etc) se instruye al personal
antes de hacer el cambio.
13.- El personal en esta rea
clnica est dispuesto a:
13.1 Reconocer errores
13.2 Reportar errores
13.3 Corregir errores
14.1 .- Los Mdicos...
14.2 .-Las enfermeras...
14.3 .- Los directivos...
...estn abiertos a tomar el
liderazgo en Seguridad del
Paciente
15.- Esta institucin est
haciendo ms por Seguridad
del Paciente (prevenir y no
ocasionar dao a los pacientes)
ahora que hace un ao.
16.- Creo que la mayora de los
eventos adversos (incidentes
desfavorables ocasionados a
los pacientes) ocurren como
resultado de mltiples fallas en
el sistema, no son atribuibles a
la accin de un individuo.
Secretara
de Salud
172
No Aplica
Totalmente
de acuerdo
Parcialmente
de acuerdo
Neutral
Parcialmente
desacuerdo
la siguiente escala:
Totalmente
desacuerdo
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
No Aplica
Totalmente
de acuerdo
Parcialmente
de acuerdo
Neutral
Parcialmente
desacuerdo
la siguiente escala:
Totalmente
desacuerdo
Secretara
Menos de 6 meses
6-12 meses
3-7 aos
8-12 aos
21-30
31 aos o ms
de Salud
173
1-2 aos
13-20 aos
6-12 meses
3-7 aos
8-12 aos
21-30
31 aos o ms
1-2 aos
13-20 aos
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Menos de 6 meses
6-12 meses
3-7 aos
8-12 aos
21-30
31 aos o ms
24- Edad
aos:
1-2 aos
13-20 aos
25-Sexo:
Masculino
si
no
si
no
Femenino
Ma
Mi
De
Hrs.
Si
No
35- Cules?
de Salud
174
NOTAS
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
175
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
176
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
177
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
178
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
179
Actualizacin A1
INDICADORES DE ENFERMERA
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Comisin Interinstitucional de Enfermera.
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tiene como objetivo
elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles de aceptacin
claramente percibidos por la poblacin. Por ello resulta de primordial importancia
que las acciones que se emprendan para alcanzar el nivel de calidad deseado,
deben estar vinculadas necesariamente con la Seguridad del Paciente.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
180
1.
Sentar las bases para que el personal de enfermera aceptara la
evaluacin de la calidad de sus intervenciones, no con propsitos punitivos, sino
como una forma de identificar reas de oportunidad para mejorar la atencin
que brinda a los usuarios de los servicios de salud.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
2.
Identificar vacos en cuanto a normatividad respecto a prcticas de
carcter preventivo para que con base en esta identificacin se trabajaran las
guas o protocolos que aseguren prcticas seguras que eviten la ocurrencia de
dao a los pacientes.
Otros criterios aplicados para iniciar con el proceso de medicin fueron seleccionar
aquellos procedimientos:
Secretara
de Salud
181
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Fig.1
Fig. 2
Secretara
de Salud
182
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Fig. 3
Fig. 4
Secretara
de Salud
183
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
184
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Medida de seguridad
Identificacin del paciente
Trascripcin de la indicacin en forma clara y verificada
Identificacin de posibles errores de prescripcin
Uso de terminologa estandarizada (nombres genricos)
2. Verifica el nombre
y presentacin del
medicamento.
Medicamento correcto
Va de administracin correcta
Uso de terminologa estandarizada (nombres genricos)
Dosis correcta
Hora correcta
Secretara
de Salud
185
Criterios
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
Medida de seguridad
Clima de seguridad
Comunicacin efectiva enfermerapaciente (relacin emptica)
Hay
continuidad
en
los
cuidados de enfermera las 24
horas del da.
de Salud
186
Criterios
de Innovacin y C
etara
alid
sec r
ad
b
u
S
Secretara
1. La solucin
instalada tiene
menos de 24
horas.
2. La solucin
cuenta con
el membrete
elaborado
conforme a la
normatividad.
Paciente correcto
Prescripcin correcta
Rapidez correcta
Evidencias concretas
3. La venoclisis
y el equipo
tienen menos
de 72 horas
de instalado.
4. El equipo de
la venoclisis
se encuentra
libre de
residuos.
Proteccin contra
originada por:
detritus
precipitados
sedimentos
5. El sitio de la
puncin y rea
perifrica de
la venoclisis
se encuentran
sin signos de
infeccin.
6. El catter se
encuentra
instalado
firmemente
y la fijacin
est limpia.
7. La solucin
parenteral
se mantiene
cerrada
hermticamente.
de Salud
187
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
Medida de seguridad
2. Establece, en el plan
de cuidados, las
intervenciones de
enfermera de acuerdo al
riesgo de cada.
4. Informa al paciente,
familiar sobre el riesgo de
cada.
6. Revalora y ajusta de
acuerdo el estado
del paciente, las
intervenciones de
enfermera establecidas
en el plan de cuidados.
7. Registra presencia o
ausencia de incidente o
accidente que presente
el paciente.
de Salud
188
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
Medida de seguridad
1. La bolsa colectora se
mantiene por debajo del
nivel de la vejiga.
3. La sonda se encuentra
con
membrete
de
identificacin.
sistema
de
4. El
drenaje
se
mantiene
permanentemente
conectado.
Paciente correcto.
Prescripcin correcta.
7. Reporta
presencia
o
ausencia de signos y
sntomas que evidencien
infeccin de vas urinarias.
de Salud
189
ANEXO VII. CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL
INDICADOR:
PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE SE APLICAN
Criterios
Medidas de seguridad
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
2. Establece el plan de
cuidados
y
ejecuta
las
intervenciones
de
enfermera de acuerdo al
riesgo.
los
elementos Uso de aditamentos de tipo preventivo.
3. Utiliza
disponibles y necesarios Proteccin contra factores externos que propicien la extensin
y/o infeccin.
para prevenir la aparicin
de lceras por presin.
4. Orienta al paciente y/o Comunicacin efectiva enfermera-paciente-familiar.
familiar sobre las formas
de prevenir las lceras por
presin.
5. Revalora y ajusta de Identifica problemas reales o potenciales nuevos o agregados.
acuerdo al estado del Continuidad en la atencin del paciente.
paciente las intervenciones Comunicacin efectiva inter e intraprofesional.
de enfermera establecidas
en el plan de cuidados.
Secretara
de Salud
190
Actualizacin A2
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
191
Factor Humano
Partes
Mantenimiento
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
INSTALACION
DISPOSITIVO
Factor Humano
Partes / Circuitos
Mantenimiento
PACIENTE
Activo / Pasivo
AMBIENTE
Interno
Uso inadecuado
Atencin Redirigida
OPERADOR
Externo
Figura 1
El cuadro grande representa el proveedor de servicios de salud
(hospital, clnica, etc.). En el centro se encuentra un cuadro
sombreado con los trminos operador, instalacin, dispositivo,
ambiente y paciente, esto representa un minisistema relacionado
con un dispositivo. Cada uno de estos componentes llega a
otros cuadros que contienen los subcomponentes de los cinco
componentes principales. Estos componentes se encuentran en el
extremo donde el paciente recibe el cuidado. Las deficiencias en los
subcomponentes pueden ocasionar fallas en los componentes, es
decir, que el minisistema funcione fuera de sus lmites aceptables o
que causen dao al paciente.
Secretara
de Salud
192
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
193
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
194
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
195
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
196
Definicin
Responsabilidad
Administrativa
durante el incidente
Preguntas Genricas
relacionadas con la causa raiz
Caractersticas de
Operador
Dispositivo
Diseo de Factor Humano
de Innovacin y C
etara
alid
sec r
ad
b
u
S
factores humanos
aceptables, estandares,
dispositivos?
Diseo electrnico/partes
Falla impredecible y
repentina del equipo,
parte o circuito.
Fabricante
Deterioro
Cambios lentos y
predecibles en la
exactitud, precisin y
confiabilidad del
dispositivo
Mantenedor
Mantenimiento
Mantenedor
Secretara
de Salud
197
Definicin
Responsabilidad
Administrativa
durante el incidente
Preguntas Genricas
relacionadas con la causa raiz
Caractersticas de
Operador
Instalacin
Diseo de Factor Humano
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
factores humanos
aceptables, estandares,
instalaciones?
la caracterstica antes de la
contratacin?
Diseo electrnico/partes
Falla impredecible
y repentina de la
instalacin o sus
sistemas
Fabricante
Deterioro
Cambios lentos y
predecibles en las
instalaciones
Mantenedor
Mantenimiento
Mantenedor
Secretara
de Salud
198
Definicin
Responsabilidad
Administrativa
durante el incidente
Preguntas Genricas
relacionadas con la causa raiz
Paciente
Paciente
Activo
Educado
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
accin daina
d
No-educado
Operador
Pasivo
Condicin o
sensibilidad del
paciente
Operador
Operador
Uso inadecuado
Atencin redirigida
Accin o inaccin
debida a la falta de
capacitacin que
resulta en resultados no
deseados
Operador
Accin o inaccin de
un operador capacitado
bajo circunstancias que
resultan en resultados
no deseados
Horarios largos?
Muchos pacientes?
Personal inadecuado?
Problemas con el personal?
Recortes en presupuesto?
Muchas juntas?
Ambiente
Externo
Interno
Secretara
Dispositivo Inseguro
o ineficaz fuera del
control del proveedor
de cuidado de salud
Naturaleza o
comunidad
Dispositvo inseguro
o ineficaz debido
a la interaccin
con otros sistemas
o minisistemas
controlados por el
proveedor de cuidado
de salud
Operador
de Salud
199
ndice temtico
A
Accidente: .....................................................................................................4 - 19
Aeronutica comercial: ...............................................................................20 a 37
Anidad, diagrama de: ........................................................52 58 a 60 73 - 74
Anlisis: .......................................................................................................47 - 51
Antibioticoterapia: .......................................................................................11 12
rbol, diagrama de: ....................................................................................59 67
B
Benchmarking: ...................................................................................................28
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
C
Calidad, deniciones de: ....................................................................................16
CALIDATEL:................................................................................................29 85
Capacitacin:......................................................................................................50
Causa-efecto, diagrama de: ................................................................62 63 - 94
Causa raz: .........................................................................................62 64 94
Ciclo de gestin de calidad: .......................................................................45 a 51
Comunicacin: ............................................................38 a 44 - 92 93 94 97
Comunicacin de riesgos: ..................................................................41 42 - 43
E
Error activo: .......................................................................................................17
Error latente: ..............................................................................................17 - 18
Error por accin: ................................................................................................17
Error por omisin: ..............................................................................................17
Espina de pescado, diagrama de: .....................................................Ver Ishikawa
Eventos adversos: ..........................................................5 - 8 9 10 19 170
Evento centinela:..................................................18 19 38 102 104 a 126
Expediente clnico: .............................................................................................86
F
Flujo, diagrama de: ....................................................................................54 55
G
Grupo de Respuesta Federal: ...........................................................................99
I
INDICA, sistema: 58
Infeccin nosocomial: ............................................................................3 5 87
Informacin: ...............................................................................38 86 88 98
Ishikawa, diagrama de: ......................................................................................62
L
Lavado de manos: .......................................................................................3 14
Lineamientos clnicos: .......................................................................................12
Lluvia de ideas: ..........................................................................................56 a 58
Secretara
de Salud
200
M
Mala prctica mdica: .....................................................................4 157 159
Manejo de crisis: .......................................................................................89 a 99
Medicina basada en evidencias: ..................................................................3 9
Medicin: ...................................................................................................46 - 50
Medicin basal: .................................................................................................50
Mortalidad materna:...........................................................................................87
O
OMS, Alianza Global para Seguridad del Paciente: .........................................35
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
P
Pareto, diagrama de:........................................................................ 65 66 96
Participacin:............................................................................................. 48 - 49
Principio:.............................................................................. 80 20: (Ver Pareto)
Q
Quasi falla: ................................................................................................18 19
R
RHOVE: ............................................................................................................62
Riesgo: ................................................................................................3 16 - 17
S
Seguimiento: ............................................................................................53 98
Seguridad del Paciente, denicin de: .......................................................2 - 19
Sensibilizacin: .........................................................................................49 - 50
Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH):........................84 - 86
Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela: 29 35 85
SONRIE:..............................................................................................9 10 - 13
U
Unidad de Inteligencia Epidemiolgica y Sanitaria:...........................................99
Secretara
de Salud
201